Выбор метода хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клентки у детей

Дюков, Андрей Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клентки у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дюков, Андрей Анатольевич 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клентки у детей

На правах рукописи

дюков

Андрей Анатольевич

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003068309

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на кафедре детской хирурги, на базе Областной государственной детской клинической больницы г. Иркутска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Стальмахович Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Скворцов Моисей Борисович кандидат медицинских наук Юрков Павел Сергеевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава, г Барнаул

Защита состоится » 2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по зравоох-ранению и социальному развитию (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

Автореферат разослан «

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент, заслуженный врач РФ

Желтовский Ю.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС - группа клинического сравнения

ГЛ I - группа лечения один

ГЛII - группа лечения два

ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

ГРК - грудино-реберный комплекс

ЧИК - частота исходов в контрольной группе

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ОР - относительный риск

СОР - снижение относительного риска

САР - снижение абсолютного риска

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода

ДИ — доверительный интервал

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) представляет собой разное по форме и глубине искривление груцины и передних отделов ребер, приводящее к уменьшению объема грудной клетки, к сдавле-нию и смещению органов средостения, вызывающее функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проявляющееся различной степенью выраженности косметическим дефектом.

ВДГК - это наиболее часто встречающийся порок развития передней стенки грудной клетки, который по данным ряда авторов встречается у 1 % детей (Баиров Г.А., 1968; Кондрашин Н.И., 1973; Урмонас В.К., 1983; Рудаков С.С., 1986; Тимощенко В.А., 1995; Не§етапп О. ег а1., 1962) и составляет 91 % от всех врожденных деформаций грудной клетки ^Шка1 в-Н. е1 а1., 1981). Данный порок развития грудной клетки нередко входит в син-дромокомплекс отдельных генетических заболеваний как, например, синдром Поланда (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996).

Характерной особенностью ВДГК является склонность к прогресси-рованию заболевания, тесно связанная с ростом и возрастом ребенка. Дальнейшее развитие деформации приводит к более выраженным нарушениям функции легких, смещению и ротации сердца, что, в конечном итоге, проявляется декомпенсацией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Га-фаров Х.З., 1996; Тимощенко В.А., 1997; Виноградов А.В., 1999; Жила Н.Г.,

1999; Разумовский А.Ю., 2001; ШамикВ.Б, 2003; Cahili J.L. et al., 1984; Kane A. et al., 1997; Kowalewski J. et al., 1998, 1999; Shamberger R.C. et al., 1988, 2000; Gene A. et al., 2000; Haller J.A. et al., 2003; Jiang X. et al., 2004).

В настоящее время разработано и применяется более 100 различных способов и модификаций для оперативной коррекции ВДГК. Тем не менее, процент удовлетворительных и плохих результатов остается довольно высоким - от 5 до 20 % (Тимощенко В.А. с соавт., 2000; Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Stefani A. et al., 1998; Saxena А.К. et al., 1999; Tjan T.D. et al., 1999; Willekes C.L. et al., 1999; Fonkalsrud E.W. et al., 2000; Miller K.A., 2002; Erdogan A. et al., 2005).

Большинство предлагаемых методов хирургической коррекции ВДГК эффективны в плане нивелирования кардиореспираторных расстройств, но они обладают общим недостаткам - большой травматичностью, с относительно высоким риском интра- и послеоперационных осложнений (Разумовский А.Ю., Павлов А.А., 2005).

В последние годы наиболее распространенной операцией для лечения ВДГК считается методика D. Nuss, являющаяся минимальнотравма-тичной. Однако в данной методике имеется ряд недостатков: у 24 % детей отмечаются интраоперационные осложнения, включая повреждения органов средостения (Разумовский А.Ю., 2006; Serafm J. et al., 2003; Ostlie D.J. et al., 2005), длительная иммобилизация грудино-реберного комплекса металлоконструкцией (2-4 года) приводит к вторичной деформации ребер и нарушает развитие грудной клетки.

Травматичность традиционных открытых методов торакопластики и широкий перечень осложнений «Nuss-процедуры», побудили нас к поиску новых путей в решении вопроса коррекции ВДГК с учетом эстетических требований пациента.

Цель работы

Улучшение результатов оперативного лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей с использованием разработанного способа торакопластики.

Задачи работы

1. Оценить результаты лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки по методу Ravitch-Баирова с иммобилизацией гру-дино-реберного комплекса шиной Маршева.

2. Оценить результаты оперативной коррекции врожденной воронкообразной деформации грудной клетки по методу Ravitch-Баирова с использованием накостного металлоостеосинтеза.

3. Разработать, обосновать и внедрить новый видеоассистированный метод торакопластики для лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки.

4. Оценить эффективность торакопластики авторским способом в ранние иотдаленные сроки лечения в сравнении с торакопластикой по ЯауксЬ-Баирову с различными способами фиксации грудино-реберного комплекса.

Научная новизна

Разработан новый способ торакопластики для лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей с оценкой его эффективности по отношению к двум наиболее распространенным методикам открытого оперативного лечения и впервые на основании анализа результатов лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей показано преимущество пластики грудной клетки под эндоскопическим контролем.

Новым является мобилизация грудино-реберного комплекса, позволяющая уменьшить инвазивность операционного вмешательства путем рассечение грудины и хрящевой части ребер, с последующим проведением загру-динно моделирующей титановой пластины под эндоскопическим контролем, что исключает опасность повреждения органов и сосудов грудной клетки.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику новый способ оперативного лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей (патент РФ № 2283052от 10.09.06 г.), позволяющий эффективно выполнять торакопластику за короткий операционный промежуток времени, с минимальной интраоперационной кровопотерей за счет уменьшения операционного доступа к грудино-реберному комплексу и использования эндовидеохирурги-ческих технологий.

Приемы способа торакопластики позволили сократить сроки стационарного лечения.

В отдаленном послеоперационном периоде достигнуты хорошие косметические результаты, снижен процент рецидива заболевания с 9,82 до 1,64 %.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный новый видеоассистированный способ торакопластики уменьшает общую длину операционного доступа, значительно снижает объем кровопотери, сокращает время выполнения операции.

тивным способом оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющим получить хороший косметический результат.

3. Авторский способ торакопластики в отдаленные сроки позволяет снизить частоту рецидива заболевания.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения общей хирургии Иркутской государственной областной детской клинической больницы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получен патент РФ на изобретение № 2283052 от 10.09.06 г. «Способ хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей».

Апробация работы

Материалы исследования доложены на конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2005), на XIII съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Иркутского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Иркутск, 2006), на региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), на выставке « Сиб-здравоохранение - 2006» (Иркутск, 2006)

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 108 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы, включающего 268 источников (из них 107 на русском и 161 - на иностранных языках), иллюстрирована 36 рисунком и 15 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИ

Характеристика материала

Клиническое исследование выполнено на анализе результатов обследования и хирургического лечения детей с врожденной воронкообразной

деформацией грудной клетки в отделении общей хирургии Иркутской государственной областной детской клинической больницы (главный врач -Заслуженный врач России В.М. Селиверстов) и первого хирургического отделения Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы г. Иркутска (главный врач - д.м.н. В.А. Новожилов).

Особенностью организации работы данных отделений является концентрация больных из регионов области с различной торакальной патологией, в том числе с врожденными аномалиями развития передней грудной стенки.

В Иркутской государственной областной детской клинической больнице за период с 1989 по 2006 годы и городской Ивано-Матренинской детской клинической больнице с 1980 по 2000 годы было прооперировано 244 пациента с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки в возрасте от 3 до 15 лет, среди которых было 175 (71,73 %) мальчиков и 69 (28,27 %) девочек.

В зависимости от метода проведенного лечения, для анализа результатов пациенты разделены на 3 группы.

1. Группа клинического сравнения (ГКС).

2. Группа лечения один (ГЛI).

3. Группа лечения два (ГЛ II).

В группе клинического сравнения (ГКС) было 112 пациентов, что составило 45,9 % от всех торакопластик, выполненных в клиниках. В группу вошли 79 мальчика (64,75 %) и 33 девочки (29,46 %).

Всем пациентам группы клинического сравнения выполняли торакопластику по КауксЬ-Баирову с использование внешней фиксации шиной Маршева.

Дети этой группы находились на лечении во временном интервале с января 1980 г. по декабрь 2000 г.

В первой группе лечения прооперирован 71 пациент, что составило 29,09 % от всех торакопластик, выполненных разными методами. В группу вошли 51 мальчик (71,83 %) и 20 девочек (28,16 %). Всем пациентам данной группы выполняли торакопластику по ЯауИсЬ-Баирову с использованием накостного металлоостеосинтеза.

Дети из этой группы находились на лечении и оперированы во временном интервале с января 1997 г. по февраль 2002 г.

Вторую группу лечения составил 61 пациент (25 % от всех торакопластик). В группу вошли 16 девочек (26,23 %) и 45 мальчиков (73,77 %). Всем пациентам второй группы лечении выполняли торакопластику по авторской методике.

Дети данной группы находились на лечении и оперированы во временном интервале с марта 2002 г. по февраль 2006 г.

Клиническое обследование всех детей проводилось по общепринятой схеме, по стандартной методике. Контрольное обследование после проведенного лечения осуществлялось через один год.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту в ГКС, ГЛ 1,ГЛ II

Группы Пол и возраст Всего %

3-5 лет 6-8 лет 9-11 лет 12-15 лет

девоч. мальч. девоч. мальч. девоч. мальч. девоч. мальч.

ГКС 9 24 12 27 7 10 5 18 112 45,9

ГЛ I 3 8 3 9 6 14 8 20 71 29,09

ГЛ II 4 8 1 10 2 3 9 24 61 25

Всего 16 40 16 46 15 27 22 62 244 100

Всего по возрасту 56 62 42 84

% 22,95 25,4 17,21 34,42

Из данных представленных в табл. 1 видно, что самой малочисленной оказались группы детей в возрасте от 3 до 5 лет - 56 человек (22,95 %) и с 9 до 11 лет-42 пациента (17,21 %). Основную часть прооперированных больных составили дети в возрасте от 6 до 8 лет - 62 пациента (25,4 %) и от 12 до 15 лет - 84 пациента (34,42 %). В процентном соотношении возрастная группа от 12 до 15 лет (34,42 %) преобладала над остальными детьми.

Характерной особенностью воронкообразной деформации грудной клетки являлась склонность к прогрессированию, тесно связанная с ростом и возрастом ребенка. Именно в период после 12 лет происходил бурный рост и развитие ребенка, что влекло за собой прогрессирование деформации.

Таблица 2

Распределения больных в группах по степени деформации

Степень деформации и возраст

Группы 3-5 лет 6-8 лет 9-11 лет 12-15 лет Всего

Ист. III ст. Ист. III ст. Ист. III ст. Ист. III ст.

ГКС 11 22 9 30 3 14 5 18 112

ГЛ I 1 10 3 9 4 16 5 23 71

ГЛ II 3 9 1 10 5 2 31 61

Всего 15 41 13 49 7 35 12 72

% 26,78 73,21 20,96 79,03 16,66 83,33 14,28 85,71 244

Из табл. 2 видно, что в возрастной группе с 3-х до 5 лет больных со второй степенью деформации было 15, а в возрастной группе от 12 до 15

лет - 12 пациентов со значительным увеличением больных с третьей степенью деформации с 41 в возрасте 3-5 лет до 72 больных в возрастной группе 12-15 лет.

Средний возраст детей в ГКС составил 8 ± 0,34, в ГЛ1 9,95 ± 0,4, а в ГЛ II 10,65 ± 0,58 лет. Достоверных различий по возрастному составу и полу в группах не выявлено (р > 0,05). Это позволило считать их равноценными выборками и использовать для дальнейшего сравнения.

Методы обследования

Клинический метод исследования включал в себя выяснение жалоб, изучение анамнеза заболевания. При изучении последнего выявляли сроки появления деформации передней стенки грудной клетки и темпы ее про-грессирования. Изучение семейного анамнеза предусматривало выяснение отягощенной наследственности как в отношении ВДГК, так и других заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Объективный клинический осмотр детей проводился по общепринятой методике обследования ортопедического больного, с использованием физикальных и инструментальных методов.

Обращали внимание на изменение грудной клетки - форму и степень деформации, ее симметричность, занимаемую площадь, наличие синдрома «парадокса вдоха»; изучали особенности статики больного (состояние оси позвоночника, признаки скошенности таза, асимметрия положения частей туловища и конечностей), наличие другой ортопедической патологии. Проводили антропометрические измерения роста, веса, фотографирование: стоя спереди и сбоку.

Основным методом исследования особенностей анатомо-функциональ-ного состояния грудной клетки и позвоночного столба являлся рентгенологический, заключающийся в проведении рентгенографии в двух стандартных проекциях (переднезадней и боковой).

Рентгенографию проводили при поступлении больного, в раннем послеоперационном периоде, а также при изучении отдаленных результатов. При этом оценивали степень воронкообразной деформации грудной клетки.

При рентгенологическом исследовании для определения степени ВДГК применяли индекс Гижицкой (Gyzicka, 1962), который рассчитывали как отношение наименьшего поперечного размера грудной клетки к наибольшему. Эти расстояния вычисляли на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в боковой проекции. Полученное при делении частное 0,8-1,0 характеризовало деформацию I степени, от 0,7 до 0,5 - II степени, менее 0,5 - III степени.

Обработка результатов компьютерной томографии позволила уточнить форму (симметричная, ассиметричная) и степень воронкообразной деформации, размеры грудной клетки, анатомо-топографические взаимоотношения органов грудной полости и средостения до и после оперативного лечения.

Исследование функции внешнего дыхания производилось 199 больным. Спирографию выполняли на спирографе Schiller Sp-1 (Австрия) в условиях основного обмена при дыхании воздухом в положении лежа. Полученные данные приводили к стандартным условиям. Анализировали два наиболее информативных показателя - жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и максимальную вентиляцию легких (MBJI).

Всем больным проводили электрокардиографическое исследование с использованием одноканального чернильно-пишущего электрокардиографа по общепринятой методике. С целью исключения органической патологии со стороны сердца, с 1996 года выполняли эхокардиографическое исследование.

Результаты исследований анализировались методом вариационной статистики. Показатели приводили в их среднем значении (M), со средней квадратичной ошибкой (m)

Вариационные ряды сравнивались по Т-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). За доверительную значимость принята величина р = 0,05.

Для оценки клинической эффективности различных методов оперативного лечения применяли рекомендации CONSORT. При этом использовались показатели свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: ОР (относительный риск), СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ «Statistica for Windows».

Методы лечения

В группе клинического сравнения 112 пациентам выполнена торакопластика по Ravitch-Баирову с внешней иммобилизацией ГРК шиной Маршева.

Операция предусматривала широкий поперечный доступ к грудино-реберному комплексу и его мобилизацию путем клиновидной резекции реберных хрящей на вершине их деформации в сочетании с Т-образной стернотомией. Иммобилизация грудино-реберного комплекса осуществлялась шиной Маршева в течение 30-35 дней. У детей старше 12 лет вытяжение осуществляли не только за грудину, но и за деформированные ребра. С целью купирования пневмо-гематоракса при повреждении костальной плев-

ры и кровотечения с области хондротомии и стернотомии, через отдельный прокол кожи в области мечевидного отростка загрудинно устанавливался дренаж с активной аспирацией по Редону.

Учитывая травматичность операции, сопровождающей кровопотерей от 150-350 мл, наряду с лекарственной терапией, во время операции с заместительной и гемостатической целью проводилась гемотрансфузия эрит-роцитарной массы, криоплазмы и их заменителей. В раннем послеоперационном периоде в течение 3-5 суток обезболивали пациентов наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Дренаж из загрудинного пространства удаляли на 2-3 сутки.

Ввиду наличия входных ворот через проколы кожи в местах выведения тракционных лигатур, с целью предупреждения гнойных осложнений назначали антибактериальную терапию сроком на 7-10 дней. В комплексе общеукрепляющего лечения назначали лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж, витамины с микроэлементами.

В первой группе лечения оперирован 71 пациент по методике Кау11сЬ-Баирова с накостным металлостеосинтезом.

Основные этапы оперативного вмешательства соответствовали выше изложенному. Иммобилизацию ГРК осуществляли при помощи титановой пластины, расположенной перед грудиной и фиксированной лавсановыми лигатурами к подлежащим ребрам, грудине. Второй этап операции (удаление металлоконструкции) при данном виде торакопластики выполняли через 6 месяцев. Иссекали послеоперационный рубец на всем протяжении, рассекались лигатуры и после удаления титановой пластины рана на передней грудной стенке ушивалась.

Во второй группе лечения 61 пациенту выполнена торакопластика по авторской методике (патент РФ № 2883052).

Разработанный способ торакопластики включал в себя мобилизацию грудино-реберного комплекса под эндоскопическим контролем, которую осуществляли в два этапа.

Первым этапом проводилось создание подкожной эмфиземы с пнев-мопрепаровкой кожи в проекции грудины. Троакар для оптики 5 мм устанавливали подкожно, ниже мечевидного отростка. Второй троакар манипулятора устанавливался по средней линии в области рукоятки грудины.

Под контролем оптики выполняли рассечение электроножом надкостницы с последующим Т-образным рассечением наружной кортикальной пластинки грудины (рис. 1 а, б). Вторым этапом выполнялась торакоскопия и крючком электроножа последовательно рассекали реберные хрящи на вершине их деформации со стороны грудных полостей с обеих сторон (рис. 1в). Проведение загрудинно титановой пластины, смоделированной

индивидуально по переднебоковому профилю грудной клетки, также осуществляли под контролем оптики, что исключало повреждение органов средостения.

Рис. 1. Иммобилизация ГКР а,б-схемы Т-образиой стернотомии под контролем оптики; в - схема торакоскопии с хондротомией ребер

В последующем осуществляли разворот пластины по своей оси на 180° с элевацией грудины, исправляя одномоментно воронкообразную деформацию (рис. 2а).

Мобилизация грудино-реберного комплекса при помощи хондротомии ребер и Т-образной частичной стернотомии позволяла интраоперационно корригировать деформацию без последующего выраженного давления грудины на пластину и, тем самым, на ребра, снижая вероятность их атрофии и деформации в точке опоры (рис. 26).

Рис. 2. а - разворот пластины по своей на 1800 с устранением воронкообразной деформации, б - схема загрудинного расположения металлоконструкции.

Исправление деформации грудины с заполнением регенератом клиновидного дефекта в области проведенной стернотомии препятствует ее рецидивному западению. Фиксацию металлоконструкции к ребрам осуществляли индивидуально только у пациентов старших возрастных групп. Вышеперечисленные факторы приводили к быстрому и правильному формированию грудной клетки, что позволяло нам удалять металлоконструкцию через 8-12 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для оценка клинической эффективности результатов оперативного лечения, нами проведен сравнительный анализ лечения между больными в ГКС, ГЛI и ГЛII интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки через один год.

Оценка результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде проводилась по следующим критериям: продолжительность операции; объем кровопотери; срок стационарного лечения (учитывалась общая продолжительность стационарного лечения при выполнении первого и второго этапов лечения); общая длина послеоперационного доступа (как показатель траматичности и косметичности).

Оценка отдаленных результатов проводилась по критериям: хороший; удовлетворительный; неудовлетворительный.

К хорошему клиническому результату мы отнесли больных с полной коррекцией деформации, с отсутствием гипертофических послеоперационных рубцов и гиперкоррекции передней грудной стенки.

К удовлетворительным результатам отнесли пациентов с частичным рецидивом деформации грудины до 1-й степени, а также больных с полной коррекцией воронкообразной деформации, но с наличием гиперкоррекции грудины или с присутствием реберного горба с одной из сторон от грудины, а также сочетание одного из данных изменений с гипертрофическими или келоидными послеоперационными рубцами

К неудовлетворительному послеоперационному отдаленному результату мы отнесли пациентов с полным рецидивом воронкообразной деформации, которые в последующем подверглись повторному оперативному вмешательству.

Оценка результатов торакопластики в раннем послеоперационном периоде произведена каждой группы лечения с ГКС и между собой.

Результаты лечения по продолжительности оперативного вмешательства, сроку стационарного лечения, общей длине операционного доступа в ГКС и ГЛ I представлены в табл. 3.

Показатели критериев сравнения ГКС и ГЛ I в раннем послеоперационном периоде

Критерии сравнения ГКС (л =112) ГЛ 1 (л = 71) Т-кр. Р

Продолжительность операции (мин) 70,49 ± 1,9 76,12 ±2,61 1,74 <0,1

Срок стационарного лечения (койко-день) 31,49 ± 1,01 30,25 ± 0,68 1,02 <0,5

Общая длина опер доступа (см) 14,91 ± 0,34 16,35 ±0,39 2,78 <0,01

Продолжительность оперативного вмешательства в ГЛ I с учетом второго этапа хирургического лечения составила 76,12 ± 2,61 мин, тогда как в ГКС 70,49 ± 1,9 мин. Срок стационарного лечения в ГЛ I с учетом время повторной госпитализации на 7-8 дней для проведения второго этапа оперативного вмешательства (удаление металлоконструкции) также примерно одинаков с ГКС, где срок стационарного лечения обусловлен самой методикой торакопластики и составил 30,25 ± 0,68 к 31,49 ± 1,01 койко-дню.

Объем кровопотери в данных группах, с учетом возраста (табл. 4), примерно равный и составил в ГЛ I 252,39 ± 10,86 мл, а в ГКС 258,66 ± 10,29 мл, что говорит об одинаковой травматичности данных видов оперативных вмешательств.

Таблица 4

Операционная кровопотеря в ГКС и ГЛ I в зависимости от возраста

Возраст (лет) Вес (кг) ГКС ГЛ I Т-кр. Р

л объем кровопотери(мл) л объем кровопотери(мл)

3-5 15-19 33 220,96 ±17,00 11 209,09 ± 20,02 0,45 >0,5

6-8 20-26 39 204,47 ± 11,72 12 187,5 ±21,43 0,69 >0,5

9-11 27-32 17 273,68 ± 20,00 20 235,0 ±15,91 1,51 <0,2

12-15 >32 24 383,33 ±17,97 28 317,3 ± 16,39 2,72 <0,02

Среднее значение 112 258,66 ± 10,29 71 252,39 ± 10,86 0,42 >0,5

Представленные показатели в табл. 3 и 4 не имеют статистически значимых различий (р <0,\;р> 0,5;р < 0,5), за исключением общей длинны операционного доступа (р < 0,01), и кровопотери в возрастных группах с 12 до 15 лет (р< 0,02).

Показатели критериев сравнения между ГЛ II и ГКС представлены в табл. 5.

Продолжительность оперативного вмешательства, с учетом второго этапа хирургического лечения, в ГЛ II составила 34,24 ± 0,93 мин, тогда

как в ГКС 70,49 ± 1,9 мин. Данный показатель в группе ГЛ II практически в половину меньше чем в ГКС, что говорит не только о сниженном операционном времени, но и об уменьшение общего наркозного времени. Срок стационарного лечения в ГЛ II, с учетом времени повторной госпитализации на 7-8 дней для проведения второго этапа оперативного вмешательства (удаление металлоконструкции) в среднем на девять дней меньше и составил 22,03 ± 0,33 к 31,49 ± 1,01 в ГКС.

Таблица 5

Показатели критериев сравнения ГКС и ГЛ II в раннем послеоперационном периоде

Критерии сравнения ГКС (п= 112) ГЛН (л = 61) Т-кр. Р

Продолжительность операции (мин) 70,49 ± 1,9 34,24 ± 0,93 17,14 « 0,0001

Срок стационарного лечения (койко-день) 31,49 ± 1,01 22,03 ± 0,33 8,9 « 0,0001

Общая длина опер доступа (см) 14,91 ± 0,34 8,91 ± 0,23 14,62 « 0,0001

Общая длина операционного доступа в ГЛ II составила 8,91 ± 0,23 см, что в среднем на 6 см меньше чем, в ГКС 14,91 ± 0,34 см и свидетельствует о меньшей операционной травме и более лучшем косметическом результате авторского метода торакопластики.

Объем кровопотери, с учетом возраста (табл. 6), примерно в семь раз меньше в ГЛ II 37,13 ± 1,69 мл, чем в ГКС 258,66 ± 10,29 мл, что свидетельствует о значительно меньшей травматичности данного вида оперативного вмешательства.

Таблица б

Операционная кровопотеря в ГКС и ГЛ II в зависимости от возраста

Возраст (лет) Вес (кг) ГКС гли Т-кр. Р

л объем кровопотери(мл) п объем кровопотери(мл)

3-5 15-19 33 220,96 ± 17,00 12 28,33 ± 1,66 11,28 < 0,0001

6-8 20-26 39 204,47 ±11,72 11 34,37 ± 2,36 14,23 < 0,0001

9-11 27-32 17 273,68 ± 20,00 5 33,0 ± 6,24 11,49 < 0,0001

12-15 >32 24 383,33 ± 17,97 33 41.06 ±2,54 18,86 <0,0001

Среднее значение 112 258,66 ± 10,29 61 37,13 ±1,69 21,24 « 0,0001

По всем критериям сравнения разработанный нами способ лечения лучше, чем использованный у детей в ГКС. Представленные показатели в табл. 5 и 6 имеют статистически значимые различия (р « 0,0001).

Результаты оперативного лечения по критериям сравнения в ГЛ I и ГЛ II представлены в табл. 7.

Показатели критериев сравнения ГЛI и ГЛII в раннем послеоперационном периоде

Критерии сравнения ГЛ 1(п ■ 71) ГЛ II (п = 61) Т-кр. Р

Продолжительность операции (мин) 76,12 ±2.61 34,24 ± 0,93 15,12 « 0,0001

Срок стационарного лечения (койко-день) 30,25 ± 0,68 22,03 ± 0,33 10,88 « 0,0001

Общая длина опер доступа (см) 16,35 ±0,39 8,91 ± 0,23 16,43 « 0,0001

Продолжительность оперативного вмешатёльства с учетом второго этапа хирургического лечения составила в ГЛ II 34,24 ± 0,93 мин, тогда как в ГЛ 176,12 ± 2,61 мин. Данный показатель в ГЛ II практически в половину меньше чем в ГЛ I, что свидетельствует также об уменьшение операционного и наркозного времени.

Срок стационарного лечения в ГЛ II с учетом времени повторной госпитализации на 7-8 дней значительно меньше и составил 22,03 ± 0,33 к 30,25 ± 0,68 в ГЛ I.

Общая длина послеоперационного доступа на передней грудной стенке в ГЛ II составила 8,91 ± 0,23 см, что в среднем на 9 см. меньше чем в ГЛ I (14,91 ±0,34), что говорит за меньшую операционную травму и более лучший косметический результат оперативного вмешательства по авторскому методу.

Объем кровопотери, с учетом возраста (табл. 8), в шесть раз меньше в ГЛ II 37,13 ± 1,69 мл, чем в ГЛ I 252,39 ± 10,86 мл, что указывает на значительно меньшую травматичность авторского метода оперативного лечения воронкообразной грудной клетки у детей, чем выполненные торакопластики по методу НауксЬ-Баирову с иммобилизацией гру-дино-реберного комплекса титановой пластиной, расположенной перед грудиной.

Таблица 8

Операционная кровопотеря в ГЛ I и ГЛ II в зависимости от возраста

Возраст (лет) Вес (кг) ГЛ1 ТЛИ Т-кр. Р

п объем кровопотери(мл) п объем кровопотери(мл)

3-5 15-19 11 209,09 ± 20,02 12 28,33 ± 1,66 9,0 < 0,0001

6-8 20-26 12 187,5 ±21,43 11 34,37 ± 2,36 7,1 < 0,0001

9-11 27-32 20 235,0 ± 15,91 5 33,0 ±6,24 11,82 < 0,0001

12-15 >32 28 317,3 ± 16,39 33 41,06 ±2,54 16,67 < 0,0001

Среднее значение 71 252,39 ±10,86 61 37,13 ±1,69 19,59 « 0,0001

По всем критериям сравнения разработанный нами способ лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей лучше, чем использованный у детей в ГЛ I. Представленные показатели в табл. 7 и 8 имеют статистически значимые различия (р « 0,0001).

Результаты лечения пациентов ГКС и ГЛ I по критериям сравнения в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 9.

Таблица 9

Результаты лечения ГКС и ГЛ I в отдаленном послеоперационном периоде

Отдаленный ГКС (л= 112) ГЛ 1 (п = 71) Т-кр.

клинический результат абс. V. абс. % Р

хороший 93 83,04 ± 3,55 62 87,32 ± 3,95 0,81 <0,5

удовлетворительный 8 7,14 ±2,43 3 4,23 ± 2,39 0,85 <0,5

неудовлетвортельный 11 9,82 ± 2,81 6 8,45 ± 3,30 0,32 >0,5

Представленные показатели не имеют статистически значимых различий (р < 0,5; р > 0,5) и свидетельствуют об одинаковых отдаленных результатах в данных группах, не выделяя преимущества того или иного метода оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки.

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛ I по развитию рецидива воронкообразной деформации грудной клетки представлено в табл. 10.

Таблица 10

Показатели клинической эффективности в ГКС и ГЛ I по развитию рецидива воронкообразной деформации

Исход чик чил ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГКС и ГЛ I 9,82 % 8,45 % 0,86 13,96 % (13,61-14,30) 1,37% 72,95 (68,88-77,03)

При сравнении показателей по развитию рецидива воронкообразной деформации в ГКС и ГЛ I существенных преимуществ в методе оперативного лечения применяемого ГЛ I не определилось. Снижение относительного риска (СОР) составило всего 13,96 % при 95% ДИ (13,61-14,30 %); снижение абсолютного риска (САР) 1,37 %; и ЧБНЛ - 72,95 при 95% ДИ (68,88-77,03 %).

Результаты лечения пациентов ГКС и ГЛ И по критериям сравнения в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 11.

Результаты лечения ГКС и ГЛ II в отдаленном послеоперационном периоде

Отдаленный клинический результат ГКС (л = 112) ГЛН (л = 61) Т-кр. Р

абс. абс. %

хороший 93 83,04 ± 3,55 58 95,08 ± 2,77 2,67 <0,01

удовлетворительный 8 7,14 ±2,43 2 3,28 ± 2,28 1,16 <0,5

неудовлетвортельный 11 9,82 ±2,81 1 1,64 ± 1,63 2,52 <0,02

Хороший клинический результат отмечался в ГЛ II у 95,08 ± 2,77 % больных, тогда как в ГКС у 83,04 ± 3,55 %. Пациенты с удовлетворительным отдаленным клиническим результатом в ГЛ II составили 3,28 ± 2,28 %, а в ГКС 7,14 ± 2,43 %. С неудовлетворительным в ГЛ II 1,64 ± 1,63 %, в то же время в ГКС 9,82 ± 2,81 %.

Представленные показатели имеют статистически значимые различия (р < 0,01;р < 0,02), за исключением удовлетворительного результата и свидетельствуют об лучших отдаленных клинических результатах в ГЛ II.

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию рецидива воронкообразной деформации грудной клетки представлено в табл. 12.

Таблица 12

Показатели клинической эффективности в ГКС и ГЛII по развитию рецидива воронкообразной деформации

Исход чик чил ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГКС и ГЛ 1 9,82 % 8,45 % 0,86 13,96 % (13,61-14,30) 1,37% 72,95 (68,88-77,03)

Эти показатели более ярко отражают высокую клиническую эффективность торакопластики при врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей по авторской методике. Снижение абсолютного риска (САР) составило 8,18 %. Снижение относительного риска (СОР) составило 83,31 % при 95% ДИ (82,46-84,15 %). Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода (ЧБНЛ) - 12,22 - низкое, при 95% ДИ (10,54-13,91 %), что свидетельствует о повышенной ее эффективности.

Результаты лечения пациентов ГЛI и ГЛII по критериям сравнения в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 13.

Таблица 13

Результаты лечения ГЛ I и ГЛ II в отдаленном послеоперационном периоде

Отдаленный клинический результат Г/11 (л = 71) ГЛН (л=61) Т-кр. Р

абс. % абс. %

хороший 62 87,32 ± 3,95 58 95,08 ± 2,77 1,61 <0,2

удовлетворительный 3 4,23 ± 2,39 2 3,28 ± 2,28 0,29 >0,5

неудовлетвортельный 6 8,45 ± 3,30 1 1,64 ±1,63 1,85 <0,1

В табл. 13 отмечается, что показатели в ГЛ II и ГЛ I по всем критериям не имеют статистически значимых различий {р < 0,2; р> 0,5; р<0,1).

Они не выделяют преимущества авторского метода торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки у детей в отдаленном послеоперационном периоде.

Сравнение клинической эффективности в ГЛ I и ГЛ II по развитию рецидива воронкообразной деформации представлено в табл. 14.

Таблица 14

Показатели клинической эффективности в ГЛ1 и ГЛ II по развитию рецидива воронкообразной деформации

Исход чик ЧИП ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГКС и ГЛ II 9,82 % 1,64% 0,17 83,31 % (82,46-84,15) 8,18% 12,22 (10,54-13,91)

Снижение абсолютного риска (САР) составило 6,81 %. Снижение относительного риска (СОР) составило 80,60 % при 95% ДИ (13,49-15,88). Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода (ЧБНЛ)- 14,68 - также низкое при 95% ДИ (13,49-15,88 %), что свидетельствует о хорошей эффективности данного метода лечения.

В итоге, суммируя все результаты нашего исследования, очевидны преимущества разработанного нами метода хирургической коррекции ВДГК с использованием эндовидеохирургической технологии мобилизации гру-дино-реберного комплекса в сочетании со стабильной фиксацией его металлоконструкцией, расположенной загрудинно.

выводы

1. Разработанный нами метод видеоассистированной торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки относится к менее травматичному виду оперативного лечения. Операция выполняется за короткий срок (34,24 ± 0,93 мин), с минимальной кровопотерей (37,13 ± 1,69 мл), при суммарной длине операционного доступа 8,91 ± 0,23 см.

2. Использование авторской методики в лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей позволило в отдаленном послеоперационном периоде получить хорошие результаты у 95,08 ± 2,77 % пациентов, удовлетворительные у 3,28 ± 2,28 %, а рецидивы заболевания возникли только у 1,64 ± 1,63 % детей.

3. Методика оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки по КауксЬ-Баирову с иммобилизацией грудино-реберного комплекса шиной Маршева продолжительна по времени (70,49 ±1,9 мин), сопровождается значительной кровопотерей (258,66 ± 10,29 мл) и длительным сроком стационарного лечения (31,49 ±1,01 койко-день).

4. Методика оперативного лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки по НауксЬ-Баирову с иммобилизацией грудино-реберного комплекса накостным металлоостеосинтезом также продолжительна по времени (76,12 ± 2,61 мин), сопровождается значительной кровопотерей (252,39 ± 10,86 мл).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Видеоассистированная торакопластика у детей с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки должна выполняться бригадой врачей, имеющих подготовку по торакальной и эндоскопической хирургии.

2. Первый этап операции (мобилизация грудино-реберного комплекса) должен состоять из последовательных действий:

• пневмопрепаровка кожи над грудиной, электрокоагуляция надкостницы и кортикотомия с неполной Т-образной стернотомией;

• торакоскопия с хондротомией деформированных ребер справа;

• торакоскопия с хондротомией деформированных ребер слева.

3. Второй этап операции (элевация грудины и передних отделов ребер с иммобилизацией грудино-реберного комплекса) включает:

• проведение и установку загрудинно металлоконструкции справа налево под контролем монитора;

• ротация титановой пластины на 180°;

• страховочное дренирование плевральных полостей по Бюлау на 1 сутки.

4. Удаление металлоконструкции у детей до 10-летнего возраста проводится через 8 месяцев. В возрасте старше 10 лет - через 12 месяцев.

5. С целью уменьшения операционной травмы удаление пластины проводится из одного левого доступа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стальмахович В.А. Опыт лечения воронкообразной деформации грудной клетки в Иркутске / В.Н. Стальмахович, В.А. Урусов, В.М. Мороз, A.A. Дюков и др. // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста: Сб. научн. тр. под ред. д.м.н. В.Н. Стальмаховича. — Иркутск, 2005.-С. 124-126.

2. Дюков A.A. Модифицированный метод Насса в лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей / A.A. Дюков, В.Н. Стальмахович // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер, конгр. - М., 2006. - С. 492.

3. Дюков A.A. Новый метод лечения воронкообразной деформации грудной клетки / A.A. Дюков // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Матер, межрегион, научно-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 143-145.

4. Стальмахович В.Н. Лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей / В.Н. Стальмахович, В.А. Урусов, A.A. Дюков и др. // Гнойная хирургическая инфекция у детей: Матер. Респуб. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Самарканд, 2006. - С. 112-113.

5. Дюков A.A. Новый метод лечения воронкообразной деформации грудной клетки / A.A. Дюков, В.Н. Стальмахович // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: Матер, сиб.-амер. научно-практ. конф.

- Иркутск, 2006. - С. 175-176.

6. Дюков A.A. Лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей / A.A. Дюков, В.Н. Стальмахович // Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Мат. научно-практич. конф. - Улан-Удэ, 2006.

- С. 62-65.

7. Дюков A.A. Хирургическая коррекция врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей / A.A. Дюков, В.Н. Стальмахович // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 4. - С. 299-304.

8. Дюков A.A. Способ лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей/ A.A. Дюков, В.Н. Стальмахович, A.B. Стальмахович // Патент РФ № 2283052. - 2006. - Бюл. № 25. - С. 1-6.

Подписано в печать 20.03.2007. Бумага офсетная Формат 60х841/16 Гарнитура Тайме. Уел печ л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 053-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail. arleon@rol ru)

Оглавление диссертации Дюков, Андрей Анатольевич :: 0 ::

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общие сведения о больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клиническое исследование.

2.2.2. Рентгенологическое исследование

2.2.3. Исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2.2.4. Статистическая обработка клинического материала

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

3.1. Хирургическое лечение по методу Ravitch-Баирова, . иммобилизация ГРК шиной Маршева (ГКС)

3.2. Хирургическое лечение по методу Ravitch-Баирова, иммобилизация ГРК накостным металлоостеосинтезом (ГЛI)

3.3. Хирургическое лечение авторским методом (ГЛ II)

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ.

4.1. Критерии оценки результатов лечения детей с врожденной деформацией грудной клетки

4.2. Результаты лечения врожденной деформации грудной клетки в раннем послеоперационном периоде.

4.3. Результаты лечения врожденной деформации грудной клетки в отдаленном послеоперационном периоде

Введение диссертации по теме "Хирургия", Дюков, Андрей Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) представляет собой разное по форме и глубине искривление грудины и передних отделов ребер, приводящее к уменьшению объема грудной клетки, к сдавлению и смещению органов средостения, вызывающее функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проявляющееся различной степенью выраженности косметическим дефектом.

В ДГК - это наиболее часто встречающийся порок развития передней стенки грудной клетки, который по данным ряда авторов встречается у 1 % детей (Баиров Г.А., 1968; Кондрашин Н.И., 1973; Урмонас В.К., 1983; Рудаков С.С., 1986; Тимощенко В.А., 1995; Hegemann G. et al., 1962), и составляет 91 % от всех врожденных деформаций грудной клетки (Willital G.H. et al., 1981). Данный порок развития грудной клетки нередко входит в синдромо-комплекс отдельных генетических заболеваний как, например, синдром По-ланда (Ашкрафт К.У., Холдер TJVL, 1996).

Характерной особенностью В ДГК является склонность к прогрессиро-ванию заболевания, тесно связанная с ростом и возрастом ребенка. Дальнейшее развитие деформации приводит к более; выраженным нарушениям функции легких, смещению и ротации сердца, что, в конечном итоге, проявляется декомпенсацией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Гафаров Х.З., 1996; Тимощенко В.А., 1997; Виноградов А.В., 1999; Жила Н.Г., 1999; Разумовский А.Ю., 2001; ШамикВ.Б, 2003; Cahili J.L. et al., 1984; Kane A. et al., 1997; Kowalewski J. et al., 1998, 1999; Shamberger R.C. et al., 1988, 2000; Gene A. et al., 2000; Haller J.A. et al., 2003; Jiang X. et al., 2004).

5 до 20 % (Тимощенко В.А. с соавт., 2000; Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Ste-fani A. et al., 1998; Saxena A.K. et al., 1999; Tjan T.D. et al., 1999; Willekes C.L. et al., 1999; Fonkalsrud E.W. et al., 2000; Miller K.A., 2002; Erdogan A. et al., 2005).

В последние годы наиболее распространенной операцией для лечения ВДГК считается методика D. Nuss, являющаяся минимальнотравматичной. Однако в данной методике имеется ряд недостатков: у 24 % детей отмечаются интраоперационные осложнения, включая повреждения органов средостения (Разумовский А.Ю., 2006; SerafmJ. et al., 2003; Ostlie D.J. et al., 2005); длительная иммобилизация грудино-реберного комплекса металлоконструкцией {2-Л года) приводит к вторичной деформации ребер и нарушает развитие грудной клетки.

Исходя из вышеизложенного, определена цель исследования:

Улучшение результатов оперативного лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки детей с использованием разработанного способа торакопластики.

Для разрешения цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить результаты лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки по методу Ravitch-Баирова с иммобилизацией грудино-реберного комплекса шиной Маршева.

3. Разработать, обосновать и внедрить новый видеоассистированной метод торакопластики для лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки.

4. Оценить эффективность торакопластики авторским способом в ранние и отдаленные сроки лечения в сравнении с торакопластикой по Ravitch-Баирову с различными способами фиксации грудино-реберного комплекса.

Научная новизна

Новым является мобилизация грудино-реберного комплекса, позволяющая уменьшить инвазивность операционного вмешательства путем рассечение грудины и хрящевой части ребер, с последующим проведением за-грудинно моделирующей титановой пластины под эндоскопическим контролем, что исключает опасность повреждения органов и сосудов грудной клетки.

Практическая значимость работы

1. Разработан и внедрен в практику новый способ оперативного лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей (патент РФ № 2283052 от 10.09.06 г.), позволяющий эффективно выполнять торакопластику за короткий операционный промежуток времени, с минимальной интраоперационной кровопотерей за счет уменьшения операционного доступа к грудино-реберному комплексу и использования эндовидеохирургических технологий.

2. Приемы способа торакопластики позволили сократить сроки стационарного лечения.

3. В отдаленном послеоперационном периоде достигнуты хорошие косметические результаты, снижен процент рецидива заболевания с 9,82 до 1,64 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Видеоассистированная мобилизация грудино-реберного комплекса в сочетании с загрудинным расположением металлоконструкции позволяет устранить воронкообразную деформацию грудной клетки и является эффективным способом оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющим получить хороший косметический результат.

3. Авторский способ торакопластики в отдаленные сроки позволяет снизить частоту рецидива заболевания.

Внедрение

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получен патент РФ на изобретение №2283052 от 10.09.06 г. «Способ хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей».

Апробация

Материалы исследования доложены на конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2005), на XIII съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Иркутского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Иркутск, 2006), на региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), на выставке «Сибздравоохранение - 2006» (Иркутск, 2006).

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клентки у детей"

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами метод видеоассистированной торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки относится к менее травматичному виду оперативного лечения. Операция выполняется за короткий срок (34,24 ±0,93 мин), с минимальной кровопотерей (37,13 ± 1,69 мл), при суммарной длине операционных доступов 8,91 ± 0,23 см.

3. Методика оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки по Ravitch-Баирову с иммобилизацией грудино-реберного комплекса шиной Маршева продолжительна по времени (70,49 ±1,9 мин), сопровождается значительной кровопотерей (258,66 ± 10,29 мл) и длительным сроком стационарного лечения (31,49 ± 1,01 койко-день).

4. Методика оперативного лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки по Ravitch-Баирову с иммобилизацией грудино-реберного комплекса накостным металлоостеосинтезом также продолжительна по времени (76,12 ± 2,61 мин), сопровождается значительной кровопотерей (252,39 ± 10,86 мл).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• пневмопрепаровка кожи над грудиной, электрокоагуляция надкостницы и rp f— U и кортикотомия с неполной I -образной стернотомиеи;

• торакоскопия с хондротомией деформированных ребер справа;

• торакоскопия с хондротомией деформированных ребер слева.

• проведение и установку загрудинно металлоконструкции справа налево под контролем монитора;

• ротация титановой пластины на 180°;

• страховочное дренирование плевральных полостей по Бюлау на 1 сутки.

4. Удаление металлоконструкции у детей до 10 летнего возраста проводится через 8 месяцев. В возрасте старше 10 лет - через 12 месяцев.

5. С целью уменьшения операционной травмы удаление пластины проводится из одного левого доступа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Дюков, Андрей Анатольевич

1. А.С. № 8060005 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ исправления воронкообразной деформации грудной клетки и устройство для его осуществления / Ю.Ф. Исаков, В.И. Гераськин, С.С. Рудаков, Г.С. Васильев, O.K. Фролов,

2. A.Н. Герберг, Г.И. Баринов, С.Б. Мухо, Н.И. Кондрашин, Г.Л. Бесядовская (СССР). №2596346/28-13; заявл. 28.03.1978; опубл. 28.06.1981, Бюл. №7. -С. 10.

3. Абальмасова Е.А. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения / Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина // Ташкент: Медицина, 1976. 178 с.

4. Абдрахманов А.Ж. Определение степени воронкообразной деформации-грудной клетки и техника фиксации грудины / А.Ж. Абдрахманов // Ортопед., травматол. и протез. 1989: — № 4. - С. 14-17.

5. Аврунин А.С. Структура местной реакции организма — информационно-зависимый процесс / А.С. Аврунин, Н.В. Корнилов // Ортопед., травматол. и протез. 1991. - № 6. - С. 59-62.

6. Агаджанян В.В. Наш опыт диагностики и хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков /

7. B.В. Агаджанян, Н.С. Синица, А.Н. Корнев // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2002. — С. 176-178.

8. Арташенко С.П. Характеристика сердечных поражений у детей с врожденными деформациями грудной клетки / С.П. Арташенко // Теоретические и клинические вопросы детской кардиологии: Тез. докл. Украинской науч.-практ. конф. Харьков, 1993. - С. 14.

9. Архангельский П.А. О регенерации гиалинового хряща / П.А. Архангельский // Мед. вестник. 1968. -№ 41. - С. 18-29.

10. Атаханов П.К. Хирургическая коррекция врожденной воронкообразной деформации грудной клетки с помощью многопрофильных костных ксено-фиксаторов: Дис. канд. мед. наук. Фрунзе, 1989. - 150 с.

11. АшкрафтК.У. Детская хирургия. Том 1. / К.Ч. Ашкрафт, М. Холдер. -СПб., 1996.-С 168-184.

12. Баиров Г.А. Воронкообразная грудь / Г.А. Баиров // Хирургия пороков развития у детей. Л.: Медицина, 1968. - Гл. 9. - С. 116-132.

13. Баиров Г.А. Отдаленные результаты оперативного лечения детей с ВДГК / Г.А. Баиров, Д.У. Джумбаев, И.А. Маршев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. - № 4. с. 96-98.

14. Баиров Г.А. Расщепление грудины/Баиров Г.А., ФокинА.А.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1984.- Т133, -№ 9. - С. 109-115.

15. Баиров Г.А. Хирургическое лечение при синдроме Полаида у детей / Г.А. Баиров, А.А. Фокин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1994. -№ 1-2. -С. 70-72.

16. Барт B.C. О регенерации гиалинового хряща / B.C. Барт // Журн. нормальной и патологической гистологии, фармакологии и клинич. медицины. — 1870.-Т. 1.- С. 40-47.

17. Биезинь А.П. Модификация пластики воронкообразной груди у детей / А.П. Биезинь, Я.В. Волколанова, Я.К. Гуен // Хирургия. 1967. -№ 6. - С. 8-11.

18. Бойко Л.И. Хирургическая и аппаратная коррекция деформации грудной клетки у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1992. — 26 с.

19. Васильев Г.С. Влияние субтотальной резекции реберных хрящей на основные размеры грудной клетки при ее воронкообразной деформации у детей / Г.С. Васильев С.А. Полюдов, Т.А. Горицкая // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1992. - № 7-8. - С. 49-51.

20. Васильев Н.В. К вопросу о регенерации гиалинового хряща (гистологическое исследование): Дис. д-ра мед. наук. СПб., 1994. - 97 с.

21. Веровский В.А. Синдромальный подход в разработке критериев про-грессирования ВДГК I степени у детей / В.А. Веровский, С.С. Рудаков // Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии: Респ. сб. науч. тр. М., 1989. - С. 55-60.

22. Виноградов А.В. Хирургическое лечение редких врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей: Дис. канд. мед. наук. — М., 1999.- 138 с.

23. Виноградов А.В. Модификация торакопластики по Nuss при воронкообразной деформации грудной клетки у детей / А.В. Виноградов, А.Е. Тиликин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — М., 2001. — С. 230.

24. Виноградова Т.П. Пересадка хряща у человека / Т.П. Виноградова. — М.: Изд-во АМН СССР, 1950. 68 с.

25. Воронцов Ю.П. Изменения легочных функций при воронкообразной деформации грудной клетки у детей / Ю.П. Воронцов, А.А. Ручкин, Б.Г. Розин // Анестезиология и реаниматология. 1982. - № 4. - С. 19-21.

26. Гафаров Х.З. Лечение врожденных деформаций грудной клетки / Х.З. Гафаров, Ю.А. Плаксейчук, А.Ю. Плаксейчук. Казань: ФЭН, 1996. -142 с.

27. Горбунов А.В. Методика лечебной физкультуры у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки в предоперационном периоде: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1993. - 24 с.

28. Горбунов А.В. Некоторые показатели центральной гемодинамики у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки при использовании лечебной физкультуры в стационаре в пред- и послеоперационном периоде /

29. A.В. Горбунов, Б.А. Поляев // Тез. докл. I междунар. науч. практ. конф. Дубна, 1992.-С. 181.

30. Давлетшин Р.И. Результаты торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей / Р.И. Давлетшин, М.Ш. Сабиров // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей. JL, 1989. — С. 26-27.

31. Деформации грудной клетки после торакопластики у детей /

32. B.А. Тимощенко, В.А. Виноградов, А.Е. Тиликин и др. // Детская хирургия. — 2000.-№2. -С. 9-13.

33. Дольницкий О.В. О реконструкции грудной клетки при врожденной воронкообразной деформации у детей / О.В. Дольницкий, JI.H. Дирдовская // В кн.: Ортопедия, травматология и протезирование. Киев, 1977. - Вып. 7.1. C. 31-34.

34. Дольницкий О.В. Врожденные деформации грудной клетки у детей / О.В. Дольницкий, Л.Н. Дирдовская. Киев: Здоров'я, 1978. - 117 с.

35. Елистратов С.М. Лечение детей с врожденной воронкообразной де~ формацией грудной клетки // Ортопед., травматол. и протезирование. 1991. -№ 8. - С. 45-46.

36. Жила Н.Г. Хирургическое моделирование формы грудной клетки у детей и подростков при врожденных и приобретенных деформациях // Дальневосточный мед. журнал. — 1999. — № 4. — С. 79-93.

37. ЗападюкИ.П. Лабораторные животные / И.П. Западюк, В.И. Западюк, И.А. Захария. Киев: Госмедиздат УССР, 1974. - 302 с.

38. Зарецков В.В. Сравнительная характеристика рентгенологических методик измерения грудного кифоза у детей / В.В. Зарецков, И.А. Артемьева // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 1997. — №3. -С. 58-59.

39. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э.В. Земцовский. СПб.: Политекс, 2000. - 115 с.

40. Иванов Г.И. К усовершенствованию оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки / Г.И.Иванов7/ Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. М., 1976. — С. 48-50.

41. Иммунологические нарушения у детей с дефектами развития грудной клетки / С.А. Самсыгин, Е.Н. Дольгина, С.В.Лукьянов и др. // Хирургия. -1990. -№ 8. -С. 85-89.

42. Иммунологический анализ синдрома Марфана и фенотипические сходных форм врожденной дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, А.Н. Горяев, Г.И. Нечаев и др. // Иммунология. 1992. - № 1. — С. 54-57

43. Инструкции по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей / Р.Ф.Клемент, А.А. Лаврушин, П.А. Тер-Погосян и др. Л., 1986. - 90 с.

44. Исаков Ю.Ф. Руководство по торакальной хирургии у детей / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, В.И. Гераськин. -М.: Медицина, 1978. 421 с.

45. К вопросу о хирургическом лечении больных с воронкообразной деформацией грудной клетки / В.Б. Арсеньевич, И.А. Норкин, И.В. Горемыкин и др. // Способы контроля процессов остеогенеза в очагах костеобразования. -Курган, 2000.-С. 137.

46. КатощукГ.И. ЭКГ при врожденной воронкообразной деформации грудной клетки / Г.И. Катощук, В.И. Виноградов, А.Н. Гордеев // Кардиология.- 1986. Т. 26, № 6. - С. 98-100.

47. Кишковский А.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях / А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин, Г.Н. Есиновская. Л.: Медицина, 1987.- 520 с.

48. Конов В.С.Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у детей/ В.С.Конов, Г.К. Астаханов // Здравоохранение Кирги-зии-1988.-№1.-С.34-37.

49. Кондрашин Н.И. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей: Дисд-ра мед. наук. М., 1968. - 321 с.

50. Кондрашин Н.И. Оперативное лечение больных с воронкообразной грудной клеткой / Н.И. Кондрашин // Ортопед., травматол. и протезирование. — 1973. № 5. - С. 34—36.

51. Кондрашин Н.И. Клинические и функциональные проявления воронкообразной деформации грудной клетки / Н.И. Кондрашии, А.Н. Гордеев, Л.С. Успенский // Хирургия. 1989. - № 9. - С. 119-123.

52. Кондрашин Н.И. Врожденные деформации грудной клетки / Н.И. Кондрашин // Травматология и ортопедия: рук-во для врачей / Ред. Ю.Г. Шапошников. М.: Медицина, 1997. - Т. 3. - С. 108-130.

53. Корнилов Б.М. Особенности хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у подростков / Б.М. Корнилов, С.Б. Микичев. // Травматология и ортопедия России. — 1996. № 2. — С. 52—54.

54. Краснов А.Ф. Новое в хирургии воронкообразной деформации грудной клетки / А.Ф. Краснов, В.Н. Степнов // Анналы травматологии ортопедии. 1996.-№3.-С. 79-82.

55. Курицин В.М. Патоморфология реберного хряща при воронкообразной грудной клетке: Дис. канд. мед. наук. — Калинин, 1985. — 205 с.

56. ЛебедевВ.А. Различия в строение грудины и ее сосудов: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1970. 13 с.

57. Лукьянов С.В. Анестезиологические и послеоперационные осложнения торакопластики при синдромальных формах дефектов развития грудной клетки / С.В. Лукьянов // Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. М., 1989. - С. 175-179.

58. Лукьянов С.В. Функциональное состояние коры надпочечников у детей с соединительнотканными синдромами и воронкообразной деформацией грудной клетки / С.В. Лукьянов, В.Б. Мищенко, Т.С. Яблоновская // Педиатрия. 1991.-№ 5.-С. 61-66.

59. Лукьянов СВ. Анестезиологические и послеоперационные осложнения у детей с изолированными формами воронкообразной деформации грудной клетки / С.В. Лукьянов, С.С.Рудаков // Клинич. хирургия. 1991. - №6. — С. 23-25.

60. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки / В.И. Гераськин, С.С. Рудаков, Г.С. Васильев и др. — М.: Медицина, 1986. -143 с.

61. Малахов О.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение / О.А. Малахов, С.С. Рудаков, К.А. Лихотай // Вестн. травматологии ортопедии. -2002.-№4.-С. 63-67.

62. Маркосян А.А. Вопросы возрастной физиологии / А.А. Маркосян. — М., 1974.-10 с.

63. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / В.О. Маркс. Минск: Наука и техника, 1978. - 511 с.

64. Модификация способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки / В.Я. Фищенко, В.М. Левицкий, A.M. Соколюк и др. // Ортопед., травматол. и протез. 1982. - № 6. - С. 64-65.

65. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование / С.М. Козлова, А.Л. Семанова, Е.С. Демикова и др. // Справочник. Л., 1987. — С.54-56.

66. Некачалов В.В. Патология костей и суставов / В.В. Некачалов. СПб.: Сотис, 2000. - 288 с.

67. Некрасов Е.Г. Лечение врожденных деформаций грудной клетки у детей / Е.Г. Некрасов, И.А. Виноградова, О.В. Казакова // Проблемы современной детской хирургии: науч. тр. детских хирургов России. — Челябинск, 1999. — С. 59.

68. Нечаева Г.И. Клинико-функциональные изменения клапанного аппарата сердца, кардио- и гемодинамики при воронкообразной деформации грудной клетки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 1986. - 25 с.

69. Новые способы лечения и диагностики врожденных деформаций грудной клетки у детей / Г.И. Чепурной, В.Б. Шамик, М.В. Фоменко и др. // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. -Т. 1.-С. 499-500.

70. Оперативное лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей с применением полимерных имплантатов / О.А. Малахов, Н.А. Корначев, О.В. Кожевников и др. // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. -Казань, 1994.-С. 56-57.

71. Патогистология реберного хряща и иммунологическая характеристика коллагена при воронкообразной груди / В. М. Курицын А.М.Шабанов, Б.В. Шехонин и др. // Арх. Патологии. 1987. - № 1. — С. 20-25.

72. Плаксейчук Ю.А. Новый метод оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки / Ю.А. Плаксейчук, Х.З. Гафаров,

73. A.Ю. Плаксейчук // Казанский мед. журн. 1991. - № 6. - С. 404-407.

74. Показания к операции и методы хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей / Г.С.Васильев, С.С.Рудаков,

75. B.А. Веровский и др.//Вестник РАМН.- 1994.-№ 4. С. 3-5.

76. Полиморфизм синдрома Поланда / Н.А. Морова, С.А. Шуголь, Г.Н. Стефаненко и др.//Сов. медицина. 1987. - № 2. - С.112.

77. Полюдов С.А. Дифференцированный подход к методу стабилизации грудины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 31 с.

78. Разумовский А.Ю. Хирургические методы лечения воронкообразной деформации грудной клетки / А.Ю.Разумовский, А.А.Павлов // Детская хирургия. 2005. -№ 3. - С. 44^17.

79. Ранняя диагностика прогрессирования воронкообразной деформации грудной клетки у детей / С.С. Рудаков, В.А. Веровский, Н.Н. Прозоровская и. др. // Ортопед., травматол. и протез. 1990. - № 11. - С. 10-17.

80. Результаты эхокардиографического исследования у детей с изолированными и синдромальными формами воронкообразной деформации грудной клетки / С.М. Степаненко, С.С. Рудаков, И.А. Исмаил-Заде и др. // Педиатрия. 1988.-№12.-С. 15-18.

81. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. -М.: Медицина, 1964. Т. 1. - 530 с.

82. Розин Б.Г. Дыхательные функции и легочное кровообращение при воронкообразной деформации грудной клетки у детей: Дис. канд. мед. наук. -М., 1982.-101 с.

83. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальыые дефекты развития грудной клетки и их лечение: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1988. - 309 с.

84. Рудаков С.С. Осложнения торакопластики у детей с синдромами соединительнотканного дисгистогенеза /С.С. Рудаков, С.В. Лукьянов, М.К. Ра-зуваев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - Т. 145, № 11. - С. 85-86.

85. Рудаков С.С. Синдромные формы деформации грудной клетки и их лечение / С.С. Рудаков, Ю.П. Воронцов, В.Г. Солониченко // Хирургия. 1986. -№ 8. - С. 92-96.

86. Рудаков С.С. Хирургическая коррекция ранних форм воронкообразной деформации грудной клетки у детей с синдромами Марфана и Элерса-Данло / С.С. Рудаков, В.А. Веровский, Т.А. Горицкая // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. -№ 4. - С. 40-44.

87. Селиванова Г.М. Лечение воронкообразных деформаций грудной клетки у детей до 4-х лет / Г.М. Селиванова // Тез. докл. науч. конф. травматологов-ортопедов. Львов, 1990.-С. 121-122.

88. Слуцкий Л.И. Современные представления о коллагеновых компонентах хрящевой ткани (обзор) / Л.И. Слуцкий // Вопр. мед. химии. 1985. - № 3. -С. 10-17.

89. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки / О.А. Тимощенко, А.С. Долецкий, В.А. Тимощенко и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1991. Т. 146, № 3. -С. 65-67.

90. Степнов В.Н. Экспериментальное обоснование оптимальной торакопластики при воронкообразной груди: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Куйбышев, 1983. 26 с.

91. Стоков Л. Мускулносухожильная пластика при оперативном лечении воронкообразной груди / Л. Стоков, В. Фищенков // Ортопед., травматол. (Болг.). 1987. - Т. 24, № 3. - С. 9-13.

92. Структурные характеристики коллагенов кожи и реберного хряща больных с синдромом Элерса-Данло II типа / Б.П. Соколов, Б.М. Шер, Е.А. Козлов и др. // Вопр. мед. химии. 1990. - Т. 3, № 1. - С. 90-93.

93. Сягайло П.Т. Управляемая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки / П.Т. Сягайло, Л.И. Бойко, Л.Н. Тихая // Ортопед., травматол. и протез. 1987.-№ 1. - С. 43-44.

94. Тактика хирургического лечения больных с различными видами деформации грудной клетки / И.И. Жаденов, И.А. Норкин, Н.Н. Павленко и др. // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. -Т. 1.-С. 135-136.

95. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика при врожденных и приобретенных деформациях грудной клетки у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1995. - 38 с.

96. Тимощенко В.А. Металлостернохондропластика при воронкообразных и килевидных деформациях грудной клетки у детей / В.А. Тимощенко // Детская хирургия. 1997. - № 2. - С. 17-22.

97. Тихая Л.Н. Управляемая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки: Дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1990. — 192 с.

98. Торакопластика при врожденных пороках грудной клетки у детей /

99. A.Ю.Разумовский, А.В. Романов, С.С. Рудаков и др. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. докл. М., 2001. - С. 278-279.

100. Урмонас В.К. Воронкообразная грудная клетка / В.К. Урмонас, Н.И. Кондрашин. Вильнюс: Мокслас, 1983. - 115 с.

101. Урмонас В.К. Воронкообразная деформация грудной клетки (хирургические и кардиологические аспекты): Дис. д-ра мед. наук. Каунас, 1975. — 305 с.

102. Фищенко В.Я. Особенности хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки в сочетании с искривлением позвоночника /

103. B.Я. Фищенко, В.А. Улещенко, Л.Д. Стоков // Клинич. хирургия. 1985. - № 6. -С. 31-34.

104. Функциональное состояние кардиореспираторной системы у больных с воронкообразной деформацией грудной клетки / Ю.А. Плаксейчук,

105. И.В. Клюшкин, Т.А. Гайсина и др. // Казанский мед. журн. 1993. - № 2. — С.119-123.

106. Хрящ / В.Н. Павлова, Т.Н. Копьева, ЛИ. Слуцкий и др. М.: Медицина, 1988. - 320 с.

107. Цветкова Т.А. Влияние аскорбиновой кислоты на синтез коллагена фибробластами из кожи детей с воронкообразной деформацией грудной клетки / Т.А. Цветкова, Т.А. Горохова, А.А. Дельвиг // Вопр. мед. химии. 1990. — Т. 36, №4.-С. 53 -55.

108. Чаклин В.Д. Сколиозы и кифозы / В.Д. Чаклин, Е.А. Абальмасова. -М.: Медицина, 1973. 255 с.

109. Юб.Шамик В.Б. Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков: Дис. д-ра. мед. наук. Ростов н/Д, 2003. - 321 с.

110. Яковлев В.М. Кардио- и гемодинамика у взрослых больных с воронко образной деформацией грудной клетки / В.М. Яковлев, А.Н. Горячев, Г.И. Нечаева // Ортопед., травматол. и протез. 1987. - № 5. - С. 20-23

111. Actis-Dato A. Clinical terapia chirurgica del pectus excavatum / A. Actis Dato, R.R. Gentilli, P. Colderini // Minerva Chirurgica. 1962. - Vol. 17, N 18. -P. 377-390.

112. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum / D. Nuss, R.E. Kelly, D.P. Croitoru et al. // J. Pediatr. Surg. -1998. Vol. 33, N 4.- P. 545-552.

113. A 13-year-old male with a funnel chest treated by sternal elevation / H. Nomori, H. Horio, T. Hasegawa et al. // Kyobu Geka. 1998. - Vol. 51, N 10. -P. 835-838.

114. A fresh approach in the treatment of pectus excavatum. Indication, operative technique, results / J.C. Bruck, C.H. Hortung, M. Bauer et al. // Chir. Plast. -1982.-N6.-P. 263-274.

115. A new plastic operation for pectus excavatum: sternal turnoversurgical procedure with preserved internal mammary vessels / K. Taguchi, T. Mochizuki, M. Nakagaki et al. // Chest. 1975. - Vol. 67, N 5. - P. 606-608.

116. Adkins P.C. A stainless steel for correction of pectus excavatum / P.C. Adkins, B. Blades // Surg. Gynecol. Obstet. 1961. - Vol. 13. - P. I l l- 113.

117. Albrecht A. Spatergebnisse der operativen Trichterbrustkorrektur. Beurtei-lung mit subjektiven und objektiveb Kriterien einschlie|31ich der Moire-Topographie / A. Albrecht, M. Horst // Z. Orthop. 1985. - Bd. 123. - S. 365-373.

118. Al-Soufl A. Traitement du thorax en entonnoir par implant en RTV-silastic / A. Al-Soufi, G. Xemperle, K. Exner // Am. Chir. Plast. Esthet. 1985. - Vol. 30, N3.-P. 279-282.

119. An evaluation of operative out come in patients with funnel chest diagnosed by means of the computed tomogram / K. Nakaharu, K. Ohno, Sh. Higoshi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol. 93, N 4. - P. 577-582.

120. Anestesia and Pain Control Lawson / M.L. Lawson, T.F. Cash, R. Akers et al.//J. Pediatr. Surg.-2003. Vol. 38, N 6.-P. 916-918.

121. Anterior chest wall; frequency of anatomic variations in children / L.F. Donnelly, D.P. Frush, J.N. Foss et al. // Radiology. 1999. - Vol. 212, N 3. -P. 837-840.

122. Biochemtsche, morphologische und physikalische sowie tierex-perimentelle Untersuchungen zur Pathogenese der Trichterbrust / H. Geisbe, E. Buddecke, A. Flach et al. // Langenbecks Arch. Klin. Chir. 1967. - Bd. 319. -S. 536-541.

123. Breath-hold MRI in evaluating patients with pectus excavatum / N. Raichura, J. Entwisle, J. Leverment et al. // Br. J. Radiol. 2001. - Vol. 74. -P. 701-708.

124. Brodkin H.A. Congenital anterior chest wall deformity of diaphragmatiec origin / H.A. Brodkin // Dis. Chest. 1953. - Vol. 24. - P. 259.94 . ■

125. Brown A.L. Pectus excavatum (funnell chest) / A.L.Brown // J. Thor. Surg. 1939. - N 9. - P. 164—184.

126. Brunner A. Zur operativen Behandlung der Trichterbrust / A. Brunner // Chirurg. 1954. - Bd. 25. - S. 303-305.

127. Cahili J.L. A summary of preoperative and postoperative cardiorespiratory performance in patients undergoing pectus excavatum and carinatum repair / J.L. Cahili, G.M. Lees, H.Th. Robertson // J. Pediatr. Surg. 1984. - Vol. 19, N 4. -P. 430-433.

128. Chien H.F. Simultaneous Bentall's procedure and sternal turnovein a patient with'Marfan syndrome / H.F. Ghien, S.H. Chu // J. Cardiovasc. Surg. 1995. -Vol. 36, N 6. - P. 559-562.

129. Chuang J.H. Evaluation of pectus excavatum with repeated CT scans / J.H. Chuang, Y.L. Wan // Ped. Radiology. 1995. - Vol. 25, N 8. - P. 654-656.

130. Comparison of minimally invasive and modifies Ravitch pectus excavatum repair / E.W. Fonkalsrud, S. Beanes, A. Hebra et al. // J. Pediatr. Surg. 2002. -Vol. 37, N 3. - P. 413^417.

131. Complications "NUSS Repair" / H. Hernandez, A. Varela, M. Cordoba et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2003. - Vol. 126, N 6. - P. 2081-2082.

132. Complex anomalies of the anterior chest wall. Personalized surgical treatment / L. Bento, M.A. Martinez, J. Conde et al. // Cir. Pediatr. 1999. - Vol. 12, N 1. -P. 26-29.

133. Correction of anterior thoracic wall deformities: improved planning by means of 3 D-spiral-computed tomography / J.M. Albes, M.D. Seemann, M.K. Heinemann et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 49, N 1. - P. 41-44.

134. Correction of pectus excavatum with aselfretaining seagullwing prosthesis. Long-term follow-up / G.M. Actis-Dato, R. DePaulis, A. Actisbato et al. // Chest. -1995. Vol. 107, N 2. - P. 303-306.

135. Crump H.W. Pectus excavatum / H.W. Crump // Amer. Family Physician. 1992. - Vol. 46, N 1. - P. 173-179.

136. De Ugarte D.A. Surgical correction of pectus excavatum/ D.A. De Ugarte,

137. E. Choi, E.W. Fonkalsrud // Am. Surg. 2002. - Vol. 68, N 12. - P. 1075-1079.

138. Dees J. Enfoncement thoracique essai de ruducation cher un jeune enfant / J. Dees // Kinesithrapie scientifique. 1988. - Vol. 273, N 10. - P. 43-48.

139. Di Fabio D. Correzione chirurgicadel pectus excavatum / D. Di Fabio, D. Bonora Ottoni, G. Mombelloni // Minerva Chirurgica. 1995. - Vol. 50, N 4. -P. 343-348.

140. Discussion and live Operations "NUSS-Repair " transmitted from OR / D.J. Ostlie, J.K. Marosky, T.L. Spilde et al. // J. Pediatr. Surg. 2003. - Vol. 38, N 6. - P. 953-956.

141. Early and long-term results of surgical repair of pectus excavatum / A. Erdogan, A. Ayten, N. Oz et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2002. -Vol. 10, N 1. — P. 39-42.

142. Early experience with the Nuss minimally invasive correction of pectus excavatum in adults / D. Coin, T. Gunning, M. Ramsay et al. // Wld. J. Surg. 2002. -Vol. 26, N10.-P. 1217-1221.

143. Ellis .G. The 're-do1 chest wall deformity correction / D.G.Ellis, C.L. Sny-der, C.M. Mann // J. Pediatr. Surg. 1997. - Vol. 32, N 9. - P. 1267-1271.

144. Engum S. Is the grass greener early results of the Nuss procedure / S. Engum,

145. F. Rescorla, K. West // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35, N 2. - P. 246-251.

146. Epstein W. Uber die Trichterbrust / W. Epstein // Dtsch. Arch. Klin. Med. 1882.-Bd. 30.-S. 411-428.

147. Erfahrungen mit Trichter- und Kielbrustkorrekturen nach der modifizierten Methode nach Ravitch / H.G. Dietz, I. Joppich, R. Greber et al. // Langenbecks Arch. Chir. Kongr. 1992. - Suppl. - S. 410^114.

148. Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients / J.A. Haller, L.R. Scherer, Ch.S. Turner et al. // Ann. Surg. 1989. - Vol. 209, N 5. - P. 578-583.

149. Exercise cardiorespiratory function in adolescents with pectus excavatum / S.R. Wynn, D.I. Driscoll, N.K. Oston et al. // J. Torac. Cardiovasc.Surg. 1990. -Vol. 99, N 1.-P. 44-47.

150. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients / D.P. Croitoru, R.E. Kelly, M.J. Goretsky et al. // J. Pediatr. Surg. 2002. - Vol. 37, N 3. - P. 437^145.

151. Eyres K. Bone loss after tibial fracture / K. Eyres, J. Kanis // J. Bone Jt Surg. -1995. Vol. 77, N 3. - P. 473^478.

152. Fonkalsrud E:W. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients /E.W. Fonkalsrud, J.C. Dunn, J.B. Atkinson // Ann. Surg. 2000. - Vol. 231, N 3. - P. 443-448.

153. Frick S.X. Scoliosis in children with anterior chest wall deformities / S.X. Frick // Ghest. Sugr. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 10, N 2. - P. 427^136.

154. Fonkalsrud E.W. Repair of peclus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients / E.W.Fonkalsrud, J.C.Y. Dunn, J.B.Atkinson // Ann. Surg. 2000.-Vol. 231. - P.443-8.

155. FukunagaT. Anesthetic management for the correction of pectus excavatum using pectus bar under videoassistance / T. Fukunaga, S. Kitamura, K. Kinouchi //Masui. 2001. - Vol. 50, N 2. - P. 171-174.

156. Funnel chest: treatment strategy and follow-up / S. Suita, T. Taguchi, K. Masumoto et al. // Pediatr. Surg. Int. 2001. - Vol. 17, N 5-6. - P. 344-350.

157. Gene A. Polytetralmoroethylene bars in stabilizing the reconstructed sternum for pectus excavatum operations in children / A. Gene, C. Mutaf // Plast. Re-constr. Surg. 2002. - Vol. 110, N 7. - P. 54-57.

158. Gotia D.G. Rezultate dupa tehnica Ravitch-Sutherland pentru corectia chirurgicala in pectus excavatum / D.G. Gotia, S.G. Aprodu, B. Savu // Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din Iasi. 1996. -Vol. 100, N3-4.-P. 169-172.

159. Gotzen L. Funnel chest correction by use of AO implants and instruments / L. Gotzen, D. Dragojevic // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - Vol. 27, N 1. -P. 61-64.

160. Gross R.E. The Surgery of infancy and childhood / R.E. Gross // Its principles and techique: Vol. 24. Philadelphia - London: Sauenders, 1958. - 476 p.

161. Haje S.A. Growth disturbance of the sternum and pectus deformities: imagingstudies and clinical correlation / S.A. Haje, H.T. Harcke, J.R. Bowen // Pe-diatr. Radiol. 1999. - Vol. 29, N 5. - P. 334-341.

162. Holler J.A. Use of CT scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a prelim inary report / J.A. Holler, S.S. Kramer, S.A. Lietman // J. Pediatr. Surg. 1987. - Vol. 22. - P. 904-906.

163. Haller J.A. Chest wall constriction after too extensive and too early operations for pectus excavatum / J.A. Haller, P.M. Colombani, C.T. Humphries // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61, N 6. - P. 1618-1624.

164. Haller J.A. Cardiorespiratory function is significantly improved following corrective surgery for severe pectus excavatum. Proposed treatment guidelines / J.A. Haller, G.M. Loughlin // J. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 41, N 1. - P. 125-130.

165. Haller J.A. Complications of surgery for pectus excavatum / J.A. Haller // Chest. Surg. Clin. Nortfr. Am. 2000. - Vol. 10, N 2. - P. 415-426.

166. Haller J.A. History of the operative management of pectus deformities / J.A. Haller // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 10, N 2. - P. 227- 235.

167. Holler J.A. Minimally invasive endoscopic repair of pectus excavatum / J.A. Holler, G.M. Loughlin // J. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 41, N 1. - P. 125130.

168. Hawkins J. Repair of pectus excavatum by sternal eversion / J.A. Hawkins, J.X. Ehrebaft, D.B. Doty // Ann. Thorac. Surg. 1984. - Vol. 38, N 4. - P. 368-373.

169. HebraA. Minimally invasive pectus surgery / A. Hebra // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 10, N 2. - P. 329-339.

170. Hebra A. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases / A. Hebra, B. Swoveland, M. Egbert // J. Pediatr. Surg. -2000: Vol. 35, N 2. - P. 252-257.

171. Hecker W.Ch. Trichterbrust und Kielbrust / W.Ch. Hecker, U. Poschl, W. Billinger // Mtinch. Med. Wschr. 1977. - Bd. 119, H. 17. - S. 559-564.

172. Hecker W.Ch. Ergebnisse operativer Korrektur von Kiel und Trichterbrust nach eiraer modifizierten Operationstechnik von Ravitch und Haller / W.Ch. Hecker, G. Procher, H.G. Dietz // Z. Kiderchiz. 1981. - Bd. 34, H. 3. - S. 220-227.

173. Hecker W.Ch. Operative Behandlung der Kiel und Trichterbrust / W.Ch. Heoker, V. Happ // Chir. Prax. 1986. - Bd. 35, H. 3. - S. 455^162.

174. Hegemann G. Ertohrungen bei 100 Trichterbrust operationen /

175. G. Hegemann, R. Leutschaft, H. Schoberth // Dtsch. Med. Wschr. 1962. - Bd. 8,1. H. 16.-S. 2003-2004.

176. Hirayama T. A new surgical method for repair of funnel chest / T. Hirayama, M. Nozaki, S. Wakamatsu // Ann. Plast. Surg. 1985. - Vol. 14, N 3. -P. 213-223.

177. HisanoK. Operative corrections of funnel chest depend on age group / K. Hisano, M. Okada // Kyobu. Geka. 1996. - Vol. 49, N 1. - P. 4-7.

178. Hodgkinson D.J. Chest wall implants: their use for pectus excavatum, pec-toralis muscle tears, Poland's syndrome, and muscular insufficiency / D.J. Hodgkinson // Aesthetic. Plast. Surg. 1997. - Vol. 21, N 1. - P. 7-15.

179. Hougaard G. Casting the implant for reconstruction of pectus excavatum / G. Hougaard, H. Svensson, K.G. Holmqvist // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1995. - Vol. 29, N 3. - P. 227-231.

180. Ни Т. Regeneration of costal cartilage by pectus excavatum and thoracic cageremodeling / Т. Ни, W. Liu, F. Wei // Chung. Kuo Hsiu Fu Chung. Chien. Wai KoTsaChih.-1998.-Vol. 12, N3.-P. 156-158.

181. Hummer H.P. Ein neues Verfahren zur Standardisierung des Submam-marschnittes bei der Trichterbrustkorrektur / H.P. Hummer, R. Konig, G.H. Willital // Chirurg.-1981.-Bd. 52, H. 2.-S. 104-107.

182. Hummer H.P. Attpische Thoraxdeformitaten: Beurteilung imd operative Konsequenzen / H.P. Hummer, H. Rupprecht // Z. Orthop. 1985. - Bd. 123. -S. 913-917.

183. Importance of morphological findings in the progress and treatment of computed tomography, echocardiography and stereophotogrammetry / A. Clausner, G. Clausner, M. Basche et al. // Europ. J. Pediatr. Surg. 1991. -Vol. I, N 5. -P. 291-297.

184. Indications for surgical treatment of funnel chest by chest radiograph / K. Ohno, M. Nakahira, C. Shiokawa et al. // Pediatr. Surg. Int. 2001. - Vol. 17, N8.-P. 591-595.

185. Instrumentation surgery for funnel chest / T. Nakamura, T. Ikeda, H. Senda et al,,// Intrumentation Surg. 1995. - Vol. 80, N 3. - P. 235-238.

186. Janecec M. Biochemische Unter suchngen an Ripperknorpeln von Patien-tenmit Trichterbrust / M. Janecec, H. Heilmann, M. Hanschke // Beitr. Orthop. -1974.-H. 9.-S. 568-578.

187. Johnson P.E. Refining silicone implant correction of pectus excavatum through computed tomography / P.E. Johnson // Plast. Reconstr. Surg. — 1996. — Vol. 97, N 2. P. 445-449.

188. Kaaktinen E. Intramedullary nailing and cortical bone mineral content / E. Kaaktinen, L. Keskisaari, T. Holmstrom // Acta Radiol. 1993. - Vol. 34, N 5. -P. 464-467.

189. Klinke F. Diagnostische Kriterien fur die Indikation der Trichterbrust Operation / F. KHnke, H. Dittrich, R. Kujat // Z. Kinderchiz. 1981. - Bd. 33, H. 3. -S. 237-243.

190. Kobayashi S. Correction of pectus excavatum and pectus carmatum assist-edby the endoscope / S. Kobayashi, S. Yoza, Y. Komuro // Plast. Reconstr. Surg.1997. Vol. 99, N 4. - P. 1037-1045.

191. Kowalewski J. Cardiorespiratory function before and after operation for pectus excavatum: medium-term results / J. Kowalewski, S. Barcikowski, M. Brocki // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - Vol. 13, N 3. - P. 275-279.

192. Kowalewski J. Long-term observation in 68 patients operated on for pectus excavatum: surgical repair of funnel chest / J. Kowalewski, M. Brocki, K. Zolynski // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67, N 3. - P. 821-824.

193. Kowalewski J. Pectus excavatum: increase of right ventricular systolic, dia-stolic, and stroke volumes after surgical repair / J. Kowalewski, M. Brocki, T. Dryjanski // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 118, N 1. - P. 87-92.

194. KrauseJ. Korrectur der Trichterbrust 20 jahriger Erfahrungabericht / J. Krause, B. Paplow // Pediat. Granzgeb. - 1977. - Bd. 16, H. 3. - S. 119-123.

195. Lacquet L.K. Long-term results after correction of anterior chest wall deformities / L.K. Lacquet, W.J. Morshuis, H.T. Folgering // J. Cardiovasc. Surg.1998. Vol. 39, N 5. - P. 683-688.

196. LamK.H. Healing between cartilage end bone ends. An experimental study / K.H. Lam, W.F. Lau, W.I. Wei //Amer. J. Surg. 1987. - Vol. 154, N 3. -P. 389-393.

197. Le malformazioni condrocostali della parete anteriore del torace: indicazi-oni operatorie e tecnica chirurgica / C. Battaglia, D. Divisi, M. Daidone et al. // Giorn. Chir. 1998. - Vol. 19, N 5. - P. 207-210.

198. Le malformazioni congenite dellaparete toracica. Trattamento chirurgico / V. Jasonni, P.L. Lelli-Chiesa, P. Repetto et al. // Minerva Pediatr. 1997. - Vol. 49, N9.-P. 407-413.

199. Le traitement chirurgical du thorax en entonnoir par la sterno-chondroplastie de relevement. A propos de 7 cas operes cherl adulte / J.P. Gamondes, A.M. Elkirat, Ch. Devolfe et al. // Lyon Chir. 1983. - Vol. 79, N 2. - P. 108 - 111.

200. Les modifications electrocardiographiques au cours des deformations thoraciques. A propos de 20 cas chez des sujets de race noire / A. Kane, M. Diao, I.B. Diop et al. // Ann. Cardiol. Angeiolog. 1997. - Vol. 46, N 10. - P. 650- 656.

201. Liu W. A study of relation of cardiac function and deformity degree in children with pectus excavatum / W. Liu, T. Hu, F. Wei // Chin. J. Surg. 1995. -Vol. 33,N8.-P. 473-475.

202. Maneke M. Untersuchungen zur Pathogenese der Brustkorbverformunge / M. Maneke // Dtsch. Med. Wsch. 1959. - Bd. 84. - S. 504.

203. Meyer L. Zur chirurgischen Behandlung der angeborenen Trichterbrust / L. Meyer // Berl. Klin. Wschr. 1911. - Bd. 34. - S. 1563.

204. Migration of pectus excavatum correction bar into the left ventricle / M.J. Dalrymple-Hay, A. Calver, R.E. Lea et al. // Europ. J. Cardiothorac. Surg. -1997. Vol. 12, N 3. - P. 507-509.

205. Minimally invasive bar repair for "redo" correction of pectus excavatum / K.A. Miller, D.J. Ostlie, K. Wade et al. // J. Pediatr. Surg. 2002. - Vol. 37, N 7. -P.1090-1092.

206. Minimally invasive video tlioracoscopic coitection of pectus excavatum / N. Santa Rodriguez, H.H. Rodriguez, P.G. Garcia et al. // Arch. Broncopneumol. -2002. Vol. 38, N 8. - P. 392-395.

207. Minimally invasive repair of pectus excavatum-the Nuss procedure. A European multicentre experience / S. Hosie, T. Sitkiewicz, C. Petersen et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. 2002. - Vol. 12, N 4. - P. 235-238.

208. Minimally invasive endoscopic repair of pectus excavatum / J.P.Jacobs, J.A. Quintessenza, V.O. Morell et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 21, N5.-P. 869-873.

209. Modified sternal elevation for children with pectus excavatum / T. Hu, J. Feng, W. Liu et al. // Chin. Med. J. 2000. - Vol. 113, N 5. - P. 451-454.

210. Moretto G. Surgical repair of pectus excavatum by internal metal strut fixation. Clinical experience in 51 cases / G. Moretto, G.P. Pollini, F. Pellini // Minerva Chir. 2000. - Vol. 55, N 12. - P. 835-840.

211. Moss R.L. Major complications after minimally invasive repair of pectus excavatum: case reports/ R.L. Moss, C.T. Albanese, M. J. Reynolds// Pediatr Surg 2001.-Vol. 36.-P.155-8.

212. Motoki D.S. The healing of bone and cartilage / D.S. Motoki, J.B. Mulliken // Clinic. Plast. Surg. 1990. - Vol. 17, N 3. - P. 527-544.

213. NakajimaH. A new method of reconstruction for pectus excavatum that preserves blood supply and costal cartilage / H. Nakajima, H. Chang // Plast. Re-constr. Surg. 1999. - Vol. 103, N 6. - P. 1661-1666.

214. NowakH. Die erbliche Trichterbrust / H. Nowak // Dtsch. Med.Wsch. -1936.-Bd. 61. S. 2003-2004.

215. Operative Behandlung des Pectus excavatum durch "Turn over" des ster-nums / T. Toth, I. Szots, J. Forgon et al. // Zbl. Ghir. 1986. - Bd. Ill, H. 24. -S. 1515-1518.

216. Pectus excavatum in children: Pulmonary scintigraphy before and after corrective surgery / J.G. Blickman, P.R. Rosen, K.J.Welch et al. // Radiology. -1998. Vol. 156, N 9. - P. 781-782.

217. Pectus excavatum repair: Experience with standard and minimal invasive techniques / K.A. Molik, S.A. Engum, F. Rescorla et al. // J. Pediatr. Surg. 2001. — Vol. 36, N 2. - P. 324-328.

218. Pectus excavation / Y.T.Kim, W.S.Cho, W.K.Bae et al.// J Korean Radal Soc. 2002. - Vol. 46,№5. - P. 55-60.

219. Peri- and postoperative management in one stages operation of cardiac disease combined with pectus excavatum / T. Adachi, T. Itaoka, J. Kei et al. // J. Jap. Surg. Soc. 1993. - Vol. 94, N 6. - P. 621-624.

220. Рока L. Uber dia Vererblichkeit der vorderen Thoraxdeformitaten / L. Рока, T. Boros // Zbl. Chir. 1966. - Bd. 46. - S. 1716-1719.

221. Potter E.L. Classification and pathology of congenital anomalies / E.L. Potter // J. Obst. Gynec. 1964. - Vol. 90, T 7. - P. 985-993.

222. Pre-and postoperative respiratory findings / О J. Muensterer, D.S. Schenk, M. Praun et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. 2003. - Vol. 13, N 3. - P. 206-208.

223. Preoperative Diiagnostics / B. Swoveland, C. Medvick, M. Kirsh et al. // AORN J. 2001. - Vol. 74, N 6. - P. 828-850.

224. Psychological considerations in patients with funnel; Chest / M: Ninkovic, A. Schwabegger, A. Gardetto et all // Plast. Reconstr. Surg.,- 2003: Vol. 112, N5. -P. 1355-1361.

225. Ravitch M.M. The operative treatment of pectus excavatum / M.M: Ravitch// Ann. Surg. 1949: - Vol. 129. - P: 429-439.

226. Ravitch M.M. Congenital deformities of the chest wall and their operative correction / M.M. Ravitch. Philadelphia: Saundars,. 1977. - 357 p.

227. Repab of pectus excavatum deformities in childen: a new perspective of treatment using minimal access surgical technique. / P.C. Wu, E.M: Knauer, G.E. McGowan et al://Arch. Surg. 2001. - Vol. 136, N 4. - P. 419-424.

228. Re vascularization of turnover sternum: A definitive treatment for intractable funnel chest/ Y.B. Tang Chen, J.S. Chen, Y.C. Lee et al. // Microsurgery. -1999. Vol. 19, N 6. - P. 296-302.

229. Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair / D. Nuss, D.P. Croitoru, R.E.Jr. Kelly et al. // Eur. J: Pediatr. Surg. 2002.- Vol. 12, N 4.- P. 230-234.

230. Ribal J.P. Resultats a distance du traitement chirurgica! du thorax en entonnoir par la methode de Jung. A propos de 32 cas / J.P. Ribal, G. Glanddier, L. RJacquemet// J. Chir. 1985. - Vol: 122, N 2. - P. 117-120.

231. Sakurai T. Mini mid-line: skin incision a more cosmetic challenge for surgery of funnel chest: report of a case / T. Sakurai, Y. Naito, S. Oura // Kyobu Geka. - 2000. - Vol. 53, N10.-- P. 831-833.

232. Shamberger R.C. Cardiopulmonary function in pectus excavatum / R.C. Shamberger, K.J. Welch // Surg. Gynecol; Obstet. 1988. - Vol: 166. — P. 383-391.j. ■

233. Shamberger R.C. Cardiopulmonary effects of anterior chest wall"deformities./ R.C. Shamberger // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 10, N2. -P. 245-252.

234. Stockwell R.A. Biology of cartilage cells./ R.A. Stockwell. Cambridge-New York: Cambridge. Univ. Press, 1979; - 487 p.

235. Stockwell R.A. Metabolism of cartilage / R.A. Stockwell // Cartilage (N.Y.). 1983.-Vol. 1,-P. 253-280.

236. Surgery of chest wall deformities / A C. De Matos, J.E. Bernardo, L.E. Fernandes et al. // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - Vol.Л2, N 3. -P. 345-350.

237. Surgical correction of pectus excavatum: the Munster experience / A.K. Saxena, K. Schaarschmidt, J. Schleef et al. //Langenbecks. Arch. Surg. 1999. -Vol. 384, N2.-P. 187-193.

238. Takagi K. A new modified operution for funnel chest using the zimmer os-teosynthetic plate / K. Takagi, M. Yamaga // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1986. -Vol. 105.-P. 154-157.

239. The " Nuss Procedure" and Alternative; Techniques / J. Serafm, J; Swiatkowski, R. Majkusiak et al. // Acta Chir. Orthop. Traumatol: Cech. 2003. -Vol. 70, N4.-P. 207-213.

240. The Nuss Technique / H. Till, I. Joppich, M. Lehner et al. // Wien. Med. -2003.-Bd 153, N 1-2.-S. 34-36.

241. Thevenet A. Traitement chimrgical du thorax en entonnoir / A. Thevenet, H. Mary//Ann. Chir. 1977. - Vol: 31, N 3 . - P. 189-191.

242. Tischer W. МофЬо^1зсЬе veranderungen der Rippenknoфd bei Trich-ter-brust / W. Tischer, G. Leuter // Orthop. Traum. 1968. - Bd. 2. - S. 65-66.

243. TjanT.D: Pectus excavatum: special surgical technique, perioperative management and; long-term results / T.D. Tjan, M. Semik, H. Rotering // J. Cardiovasc. Surg. 1999; - Vol. 40, N 2. - P. 289-297.

244. Too large resection of pectus excavatum in young patients: a reason to worry? / G.M. Actis-Dato, M. Cavaglia, A. Actis-Dato et al. // Ann. Thorac. Surg. -1996. Vol. 62, N 4. - P. 1242-1243.

245. Traitment orthopedique des deformutions thoraciques vers Pavant / J. Vidal, R. Perdrioll, H. Connes et al. // Rev. Chir. Orthop. —1977. Vol. 63. -P. 595-608.

246. Treatment of pectus excavatum with bioabsorbable polyactide plates: Preliminary results / S. Lansman, W. Serlo, O. Linna et al. // J. Pediatr. Surg. -2002. -Vol. 37, N 9.-P. 1281-1286.

247. Treatment of pectus excavatum: bioabsorbable or metal Strut? / G.M. Actis-Dato, M. Di Summa, A. Actis-Dato et al. // J. Thorac. Car-.Surg. 1995. -Vol. 110, N1.- P. 277-279.

248. Tschirkov A. Simultaneous pectus and open heart surgery / A. Tschirkov, B. Baev, R. Jliev // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 10, N 2. - P. 405413.

249. Uber die chirurgische behandlung der trichterbrust. Die gestielte umwen-dungs-plastik / A. Jung, G. Long, P. Kehr et al. // Z. Orthop. 1975. - Bd. 113, H. 4. -S. 830-833.

250. WadaJ. Turnover procedure / J. Wada, W.R. Ade // Chest. Surg. Clin. North. Am. 2000.-Vol. 10, N 2.-P. 317-328.

251. Welch K.J. Chest wall deformities / K.J. Welch // Pediatric Surgery. -Phila: W.B. Sannders, 1980.-P. 162-182.

252. Wert des Trichterbrust index nach Hummer zur Objektivierung des Schwe-regrades der Trichterbrust vor und nach chirurgisccher Korrektur / F. Pinterit, F. Grabenwoger, W. Dock et al. // Acta Chir. Austriaca.- 1988 Bd. 20, Piol. -S. 8-10.

253. Willekes C.L. 26-year review of pectus deformity repairs, including simultaneous intracardiac repair / C.L. Willekes, C.L. Backer, C.A. Mavroudis // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67, N 2. - P. 511-518.

254. Willital G.H. Operationsindikation Operationstechnik bei Brustkorbdefo-rmierungen / G.H. Willital // Z. Kinderchir. — 1981. - Bd. 34. - S. 220-227.

255. ZippelH. Ergebnisse der operativen Behandlung der Trichterbrust / H. Zippel, M.L. Lange I I Beitr. Orthop. Traum. -1978. Bd. 9. - S. 481-488.