Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности проведения эпидуральной анестезии у больных сахарным диабетом прия тяжелой гнойной хирургической инфекции нижних конечностей

На правах рукописи.

п и 0;.

> 3 .

Чистов Александр Сергеевич.

Особенности проведения эпидуральной анестезии у больных сахарным диабетом при тяжелой гнойной хирургической инфекции нижних

конечностей.

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации нц.соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва -1997

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Научный руководитель - доктор медицинских наук Звягин A.A.

Научный консультант - профессор, доктор медицинских наук Светухин A.M.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Буров Н.Е.

- доктор медицинских наук, профессор Федоровский Н.М.

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 'ßQ 1997г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (113811, г. Москва, Б.Серпуховская ул., 27).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института хирургии им. A.B. Вишневского.

Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

Актуальность проблемы.

Эпидуральная анестезия используется в клинической практике более полувека и в последние годы, находит все большее распространение в современной анестезиологии (Королев В.В.1991г., Цибуляк В Н. 1996г., Светлов В.А.1996г., Standi Т.1995г., Youngstrom Р.1996.). Большое внимание уделяется применению эпидуральной анестезии у больных с сахарным диабетом, которым, по данным ВОЗ страдает около 6% взрослого населения земного шара (Бородянский B.C. 1990г.).

Госпитализация 20% больных диабетом связана с поражением стопы (Hant J.A. 1992г.). Длительность госпитализации больных с инфекционными осложнениями при диабетической стопе превышает сроки госпитализации при других осложнениях диабета (Hant J.A. 1992г.). Среди больных, которым была выполнена ампутация нижней конечности, не связанная с травмой, страдало сахарным диабетом от 45 до 75% больных (Morell В. 1990г., Bell D.S.H. 1991г., Kaufman I.L. et al. 1991г.).

Большинство авторов (Стрелец Б.Н. 1991г., Королев В В., Kehlet H.H. 1979г., Gold M.S. 1994г.), исследовавших применение эпидуральной анестезии у больных сахарным диабетом не отмечают ее существенного влияния на концентрацию глюкозы, инсулина и кортизола и инсулинпродуцирующую функцию поджелудочной железы. Привлекательность эпидуральной анестезии у диабетиков при операциях на нижних конечностях в значительной мере связана с возможностью отказа от необоснованного применения ИВ/1 у больных с тяжелыми соматическими нарушениями. (Светлов В.А.,Козлов С.П.1996г.).

В то же время ряд авторов (Щелкунов B.C. 1976г.,Цибуляк В Н. 1994г., Кулешов Е.В. 1996г.) рекомендуют относиться с осторожностью к эпидуральной анестезии у больных сахарным диабетом, в связи с большей склонностью их к снижению давления во время анестезии и большей вероятностью возникновения гнойных осложнений на фоне имеющейся иммуносупрессии.

Зарубежные ученые (Stuart Z. 1990., Sharrock N.E. et al. 1994, Yorgensen B.G., Holm H.E. 1996., Koltun W. 1996.) с успехом применяют эпидуральную анестезию как у больных с сахарным диабетом, так и при иммунодефицитных состояниях (онкологические больные, Вич инфекция), отмечая незначительное влияние эпидуральной анестезии на иммунную систему, изменение давления и вероятность возникновения гнойных осложнений.

з

В доступной литературе работ посвященных применению эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета в литературе не найдено.

Цель исследования: разработать оптимальную методику проведения эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета с целью улучшения результатов хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1.Изучить возможность применения эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета тяжелого течения.

2.Подобрать оптимальные дозы местного анестетикам разработать тактику проведения эпидуральной анестезии у данной категории больных.

3.Исследовать влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику и углеводный обмен у больных с гнойной хирургической инфекцией.

4.Определить меры профилактики возможных осложнений эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией.

Научная новизна.

Впервые изучена возможность проведения ' эпидуральной анестезии у больных с сахарным диабетом при тяжелой гнойной инфекции нижних конечностей. Выработана оптимальная методика проведения эпидуральной анестезии у данной категории больных. Доказано, что методика дробного, двухэтапного введения основной дозы местного анестетика обеспечивает адекватное обезболивание и позволяет избежать значительных колебаний гемодинамики во время анестезии. Определены оптимальные дозы местного анестетика у больных сахарным диабетом при тяжелой гнойной хирургической инфекции. Выявлено влияние эпидуральной анестезии на углеводный обмен, обоснованы меры профилактики возможных осложнений у данной категории больных.

Практическая значимость.

Проведенные исследования во время эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета позволили предложить оптимальную методику проведения эпидуральной анестезии и уменьшить риск анестезии за счет снижения дозы вводимого местного анестетика

в среднем на 30%. Это позволяет создать адекватное обезболивание при оперативных вмешательствах и сохранить адаптационные механизмы регуляции углеводного обмена и гемодинамики. При этом, определены меры профилактики возможных осложнений эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией.

Внедрение результатов работы.

Разработанная методика проведения эпидуральной анестезии у больных с сахарным диабетом при тяжелой гнойной хирургической инфекции нижних конечностей внедрена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, городской больнице N 56.

Апробация диссертации.

Основные положения доложены и обсуждены на:

- научной конференции молодых ученых посвященной 50-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, Москва, 24 ноября 1995 года,

- 5-ом Всероссийском Съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2528 июня 1996 года,

- научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом", Москва, 26-27 ноября 1996 года,

- заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН 19 октября 1997 года.

Объем и*структура диссертации.

Диссертация изложена на 98 листах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, характеристики групп больных и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Литературный указатель состоит из 54 наименований отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 графиками и 12 таблицами. Имеется указатель используемых сокращений.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика групп.

С целью изучения особенностей течения эпидуральной анестезии исследования были выполнены у 58 пациентов с тяжелой гнойной хирургической инфекцией. Больные были распределены на две группы. Основную группу составили 28 больных с сахарным диабетом при тяжелой гнойной инфекции нижних конечностей. Группу сравнения составили 30 больных, которым были выполнены длительные и травматичные оперативные вмешательства на нижних конечностях в условиях эпидуральной анестезии и которые по риску анестезии были сравнимы с больными основной группой.

Группа сравнения.

Группу сравнения составили 30 больных в возрасте от 18 до 87 лет, средний возраст - 43 года. Мужчин было 19, женщин-11. Длительность анестезии от 1 часа до 5 часов. Средняя длительность- 3 часа 22 минуты. Оценка физического состояния по ASA: 1ст.-2 человека, Ист.-12 человек, Шст.-16 человек. Больным проводили эпидуральную анестезию в поясничном отделе позвоночника по поводу оперативных вмешательств на нижних конечностях.

Табл.1 Распределение больных по диагнозу и виду оперативного вмешательства (сравнительная группа).___

ДИАГНОЗ ОПЕРАЦИИ

остеомиелит костей голени и стопы 18 остеосинтез костей голени и бедра • 12

ПТФС 4 костно-пластические операции 7

гангрена стопы 3 флебэктомии с кожной пластикой 4

ложный сустав голени 2 ампутации нижней конечности 4

гнойная рана стопы 3 пластики ран местными тканями 3

ИТОГО 30 ИТОГО 30

В описываемой группе большинство больных имели тяжелые сопутствующие заболевания, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой

системы.

табл.2. Сопутствующие заболевания (сравнительная группа)._

ИБС, коронарокардиосклероз 9

гипертоническая болезнь 7

заболевания сосудистой системы 5

заболевания почек 2

язвенная болезнь желудка 1

заболевания ЦНС 1

Основная группа.

Эпидуральная анестезия была проведена 28 больным с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета, из них мужчин было 17, женщин-11. Возраст больных был от 33 до 80 лет, средний возраст составил 56 лет. Из 28 больных сахарным диабетом II типа (инсулиннезависимым) было 23 человека, инсулинзависимым (I тип) - 5 человек.

Длительность анестезии составляла от 30 минут до 3 часов 50 минут, средняя длительность анестезии -1 час 50 минут. Оценка физического состояния по АБА: Пст.-10 человек, Шст,-17.человек,IV ст.-1 человек. Все больные страдали сахарным диабетом в стадии декомпенсации, и имели осложнения сахарного диабета и сопутствующие заболевания.

табл.3 Осложнения сахарного диабета и сопутствующие заболевания.

Сопутствующие заболевания Осложнения сахарного диабета

ИБС, коронарокардиосклероз 16 микро- и макроангиопатия 22

гипертоническая болезнь 10 полинейропатия 20

заболевания легких 3 остеоартропатия 9

заболевания ЦНС 2 нефропатия 7

табл. 4 Распределение больных по диагнозу и виду оперативного вмешательства (основная группа).

ДИАГНОЗ ОПЕРАЦИИ

гангрена стопы 11 ампутации нижних конечностей 11

гнойная рана стопы 13 пластики ран местными тканями 10

остеомиелит костей голени, стопы 2 хирургические обработки ран 4

другие заболевания 2 другие операции 3

ИТОГО 28 ИТОГО 28

7

Методика эпидуральной анестезии.

За 30 минут перед операцией больным проводили премедикацию, которая включала внутримышечное введение атропина 0,5 мг и реланиума 10 мг. Всем больным в предоперационном периоде выполняли пункцию и катетеризацию центральной или периферической вены.

В асептических условиях пунктировали эпидуральное пространство в положении больного лежа на боку, срединным доступом в поясничном отделе на уровне L1-L2-L3-L4-L5. После идентификации эпидурального пространства методом "потери сопротивления" и убедившись в отсутствии повреждения вены или менингиальной оболочки вводилась "тест доза" анестетика (50 мг лидокаина) и при отсутствии побочных эффектов производилась катетеризация эпидурального пространства.

Эпидуральную анестезию выполняли только одноразовыми наборами "Epidural minipack" фирмы Портекс с бактериальным фильтром. В качестве

анестетика, всем больным использовали 2% раствор лидокаина, без добавления

«

вазопрессоров.

Основная доза анестетика всем больным вводилась дробно в два этапа. Это позволяло анестезиологу более точно подобрать основную дозу анестетика, своевременно восполнить ОЦК и избежать значительного снижения артериального давления.

Больным группы сравнения вначале вводили лидокаин из расчета 5мг\кг., а через 15-20 минут добавляли дозу обеспечивающую достаточное обезболивание.

Больным страдающим сахарным диабетом на первом этапе вводилась доза лидокаина из расчета 2.5 мг\кг., а затем, при необходимости, дозу увеличивали добиваясь надежного обезболивания.

Адекватность анестезии перед операцией оценивали путем проверки потери кожной чувствительности и субъективным ощущениям самого больного. Наступление аналгезии происходило через 7-25 минут (в среднем 17 минут) в сравнительной и через 5-20 минут (в среднем 14 минут) в основной группе.

Во время операции адекватность анестезии оценивали при помощи объективных критериев: ЧСС , артериальное давление, ударный объем и общее периферическое сопротивление сосудов, уровень гликемии, а так же по ощущениям самого больного во время операции.

В фуппе сравнения эпидуральный катетер был удален после окончания операции у 22 больных в связи с тем, что рана во время операции была полностью закрыта и дальнейшие перевязки не требовали обезболивания. Катетер был оставлен с целью послеоперационного обезболивания и анестезии во время перевязок 8 больным. Время нахождения эпидурального катетера составило от 1 до 5 суток (в среднем 42 часа).

В основной группе эпидуральный катетер извлечен непосредственно после операции у 21 больного. У 7 больных катетер находился в эпидуральном пространстве в течении 1-3 суток (в среднем 32 часа).

Во всех случаях, после извлечения катетера, его фрагмент, находившийся в эпидуральном пространстве направляли на бактериологическое исследование.

Торможение психического восприятия больного во время анестезии достигалось введением реланиума.

Противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией являлись воспалительные изменения и расположение очагов гнойной инфекции в поясничной области.

Статистический анализ материала состоял в вычислении параметров вариационных рядов основных показателей (Гублер Е.В. 1978г.).

Вычисление этих характеристик позволило произвести наиболее точный учет разброса величин вокруг границы области распределения значений и выявить распределение величин отличное от распределений Гауса (нормальное распределение). В связи с этим, достоверность различий вариационных рядов определялась с помощью непараметрического критерия Вилкинсона - Манна -Уитни для ненормального распределения.

Для оценки достоверности различий, рассчитывалось максимальное число инверсий для-двух сравниваемых рядов II (0,01 < Р^ < 0,05), при котором различия между группами наблюдения можно считать значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Дозы анестетиков.

Проведенные исследования на четырех этапах анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета и у больных не страдающих сахарным диабетом (сравнительная группа) выявили некоторые закономерности.

Проведенные исследования показали, что у больных группы сравнения основная доза лидокаина составила от 4,7 до 10 мг\кг. (в среднем 6.5 мг\кг. или 1.2 мл\сегмент) в дальнейшем лидокаин вводили по мере необходимости в среднем 100 мг\час. У больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета, основная доза лидокаина составила от 2,5 до 6 мг\кг.( в среднем 4,3 мг\кг. или 0.9 мл\сегмент). Поддерживающая доза составляла 50 мг\час.

табл.5 Дозы вводимого лидокаина.

Дозы лидокаина Основная группа Группа сравнения

основная доза мг/кг 2,5-6,0 4,7-10,0

средняя основная дбза мг/кг 4,3 6,5

поддерживающая доза мг/ч 50 100

Введение значительно меньших доз лидокаина в основной группе обусловлено снижением болевой чувствительности в результате периферической полинейропатии м лучшим проникновением лидокаина в демиелинизированные нервные волокна. Большая длительность действия лидокаина связана также с нарушением его всасываемости и элиминации, в результате нарушения микроциркуляции на фоне микро- макроангиопатии.

Точная дозировка вводимого лидокаина и своевременное восполнение объема циркулирующей жидкости позволили предупредить развитие гипотонии, что важно при проведении эпидуральной анестезии у больных сахарным диабетом.

Инфузионная терапия.

Инфузионную терапию начинали сразу после постановки эпидурального катетера. До начала оперативного вмешательства больным внутривенно вводили 600-700 мл. раствора Рингера со скоростью 1240-1320 мл/ч., далее, после стабилизации артериального давления и начала оперативного вмешательства скорость инфузии уменьшали до 522-543 мл/ч. В связи с тем, что кровопотеря во время операции составляла 150-400 мл.(в среднем 230 мл.) гемотрансфузионная и плазмозамещающая терапия не проводилась.

Табл. 6. Инфузионная терапия.

Раствор Рингера Основная группа Группа сравнения

скорость инфузии на первом этапе 1320 мл/ч 1240 мл/ч

скорость инфузии в течении анестезии 543 мл/ч 522 мл/ч

На всех этапах анестезии у больных обеих групп отмечали достоверное урежение ЧСС, не выходящее за пределы физиологической нормы. Это связано с усилением влияния парасимпатической нервной системы на фоне симпатической блокады в результате эпидуральной анестезии.

Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, снижалось в обеих группах. Снижение было статистически достоверным, в среднем на 12% в группе сравнения и на 10% в основной. Возникающая при эпидуральной анестезии гипотония объясняется уменьшением ударного и минутного объемов в группе сравнения, снижением общего периферического сопротивления - в основной группе.

табл.7 Динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Этапы основная группа достоверность по отношению группа сравнения достоверность по отношению

А/Д I 147,9 а=22,5 к I этапу 142,2 а=23,2 к I этапу

С И II 133,0 а=21,6 0,0007 125,0 а=16,8 0,0001

С т III 124,9 ст=19,4 2,71*10"® 122,8 0=16,8 0,001

мм Hg IV 128,0 а=17,1 0,0002 125,0 ст=17,8 0,001

А/Д " I _ 81,9 о=11,5 79,0 о=11,1

Д И II 74,4 а=11,8 0,0014 73,0 а=9,4 0,007

А С III 71,8 а=11,9 0,0010 69,1 а=7,0 0,001

т мм Hg IV 72,5 о=11,4 0,0020 71,7 а=8,0 0,008

ЧСС I. 90,7 о=11,7 86,5 о=12,4

уд/ II 87,2 а=15,5 0,0790 85,4 а=16,8 0,77

мин III 85,2 о=15,9 0,0280 82,1 а=13,7 0,07

IV 83,9 ст=14,5 0,0060 80,6 о=12,8 0,01

г.

Исследование центральной гемодинамики.

На первом этапе исследования (до катетеризации эпидурального пространства) у больных группы сравнения показатели насосной и сократительной функции сердца: были несколько ниже нормы, что связано с ИБС, коронарокардиосклерозом, имевших место у 30% пациентов. ДНЛЖ было в пределах нормы на всех этапах анестезии.

табл.8 Изменения МО, СИ при эпидуральной анестезии.

Этапы основная группа

группа достоверность по отношению сравнения достоверность по отношению

МО 1 2,74 о=1,19 к I этапу 4,12о=1,57 к I этапу

л/ II 2,97 о=1,50 0,05 3,54 о=1,09 0,02

мин III 2,52-о=1,14 0,14 3,30 о=1,12 0,04

IV 2.56 0=1,12 0,06 3,43 0=1,02 0,11

СИ 1 1,40 а=0,51 2,24 о=0,89

л/ II 1,48 о=0,54 0,12 1,91 0=0,58 0,02

мин/ III 1,29 о=0,46 0,1 1,76 0=0,59 0,005

м2 • IV 1,33 0=0,46 0,12 1,82 о=0,56 0,009

Показатели насосной и сократительной функции сердца у больных основной группы до операции были значительно и статистически достоверно ниже, чем у больных группы сравнения. Это объясняется большей частотой кардиосклероза и ИБС в основной группе (57%), а также поздними осложнениями сахарного диабета в виде кардиомиопатии, полинейропатии и микро- и макроангиопатии.

На II этапе анестезии (после введения лидокаина) у больных группы сравнения отмечали достоверное снижение показателей насосной и сократительной функций миокарда, что связано с симпатической блокадой и снижением АД, урежением ЧСС. ДНЛЖ при этом практически не изменилось.

У больных с сахарным диабетом (основная группа) показатели насосной и сократительной функции сердца достоверно увеличились на 8%, несмотря на то, что ЧСС и артериальное давление снижалось одинаково в обеих группах. ДНЖЛ незначительно повысилось.

Поражение сердца в результате диабетической кардиомиопатии и вегетативной полинейропатии имеет немаловажное значение, что подтверждается анализом диаграмм Франка-Старлинга.

При непораженном сердце МОС и СИ больше зависят от венозного притока, чем от артериального сопротивления. При совместном пропорциональном

Диаграмма Франка - Старлинга

Давление наполнения Давление наполнения

Этапы анестезии - I п ш 1У

уменьшении венозного притока и АД, ударный объем снижается. Поэтому при эпидуральной анестезии в группе

сравнения, где у больных не было кардиомиопатии и меньше больных с ИБС, по сравнению с основной группой, на фоне снижения венозного притока и АД, снижались показатели насосной и сократительной функции миокарда.

В основной группе при поражении сердечной мышцы и в условиях сердечной недостаточности, когда "диастолический резерв" ограничен, сердце становится более чувствительным к изменению артериального давления, чем к изменению притока. В связи с этим повышается насосная и сократительная функция сердца в ответ на периферическую вазодилатацию, возникающую после введения лидокаина в эпидуральное пространство. При периферической вазодилатации неизбежно возникает и относительная гиповолемия, к которой больные сахарным диабетом также более чувствительны.

На III этапе анестезии у больных сравнительной и основной групп показатели насосной и сократительной функций миокарда снижались.

Начиная с травматичного момента операции (III этап) и до конца операции (IV этап) показатели центральной гемодинамики стабилизировались и начинали возрастать к концу операции одинаково в обеих группах, однако оставались ниже предоперационного уровня.

Изменение ОПС и УПС после введения лидокаина в группе сравнения были незначительными. При низкой эпидуральной анестезии блокируется небольшое количество сегментов, а в неблокированных сегментах возникает компенсаторный спазм, поэтому, ОПС и УПС не изменяются или изменяются незначительно.

табл.9 Изменения ОПС при эпидуральной анестезии.

Этапы основная группа достоверность по отношению группа сравнения достоверность по отношению

ОПС 1 3613,0 а=1930,3 к I этапу 2276,0 о=822,8 к I этапу

дин/ 11 3116,9 о=1696,1 0,02 2208,7 о=731,9 0,30

с/ см"5 III 3438,9 а=1712,9 0,05 ' 2487,0 о=1252,5 0,81

IV 3282,5 а=1696,1 0,04 2482,3 о=1286,6 0,23

У больных основной группы ОПС и УПС были исходно выше, чем в группе сравнения, что связано с большим распространением атеросклероза, наличием микро- и макроангиопатии, периферической полинейропатии. После введения

лидокаина общее и удельное периферическое сопротивление значительно снизились в отличии от больных группы сравнения.

У больных сахарным диабетом в результате периферической полинейропатии, микро- и макроангиопатии механизм адаптации сосудистой системы нарушен. В связи с этим у данных больных происходит большее снижение ОПС, а компенсаторный спазм в неблокированных сегментах, в ответ на снижение АД и ОПС происходит медленнее.

На III этапе анестезии показатели ОПС и УПС у больных сравнительной и основной групп одинаково возрастали по сравнению со II этапом.

На IV этапе общее и удельное сопротивление в сравнительной группе осталось прежним, в основной снизилось на 4% по сравнению с III этапом.

Изменение концентрации глюкозы крови в течении анестезии является одним из показателей адекватности анестезии и равновесия обменных процессов организма, что важно при сахарном диабете.

табл.10 Динамика гликемии при эпидуральной анестезии.

Этапы основная достоверность группа достоверность

группа по отношению сравнения по отношению

Глю 1 7,60 а=2,57 к I этапу 4,11 ст=0,89 к I этапу

коза 2 7,35 ст=2,37 0,19 4,25 ст=0,71 0,21

ммоль 3 7,39 а=2,45 0,50 4,31 ст=0,82 0,72

/л 4 7,25 а=2,68 0,13 4,41 (т=0,97 0,24

Стабильный уровень гликемии сохранялся на протяжении всей анестезии в обеих группах.

В группе сравнения гликемия изменялась в пределах нормы на всех этапах анестезии, изменения были незначительными и статистически недостоверными, (от 4.1 до 4.4 ммоль/л).

У больных основной группы гликемия в течении анестезии колебалась от 7.6 до 7.2 ммоль\л. Статистически значима была лишь тенденция к снижению гликемии после введения лидокаина и в конце операции.

В течении анестезии не потребовалось введения инсулина ни одному больному.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой анестезиологической защите больного от операционного стресса, сохранении адаптационных механизмов регуляции углеводного обмена.

Показатели гемоглобина и гематокрита в группе сравнения были исходно выше, чем у больных основной группы, у которых в предоперационном периоде отмечали умеренно выраженную анемию.

табл.11 Динамика концентрации гемоглобина.

Этапы основная достоверность группа достоверность

группа по отношению сравнения по отношению

1 113,2 а=16,9 к I этапу 135,9 а=25,7 к I этапу

Hb II 109,4 а=16,1 0,08 128,0 а=27,4 0,05

г/л III 105,6 а=13,3 0,02 128,1 0=21,9 0,08

IV 102,1 о=13,3 0,01 120,2 о=17,1 0,008

Снижение гемоглобина и гематокрита было связано с интраоперационной кровопотерей и проводимой во время анестезии умеренной гемодилюцией, которая способствовала улучшению перфузии тканей кислородом, стабилизации показателей гемодинамики.

Парциальное давление кислорода капиллярной крови в группе сравнения достоверно повышалось, что связано с улучшением условий перфузии тканей кислородом.

В основной груг1пе не было отмечено достоверных изменений КОС и газов крови, что связано с диабетической микро- и макроангиопатией, затрудняющих микроциркуляцию (78% больных).

При бактериологическом исследовании фрагмента эпидурального катетера, находящегося в эпидуральном пространстве, роста микрофлоры не обнаружено в обеих группах больных.

Строгое соблюдение правил асептики при пункции и катетеризации эпидурального пространства, применение одноразовых наборов для эпидуральной анестезии, обязательное использование бактериальных фильтров и использование антибиотиков при лечении основного заболевания, предупреждает инфицирование эпидурального катетера.

Таким образом, результаты исследований проведенных при эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией, позволяют считать, что эпидуральная анестезия обеспечивает адекватную защиту от хирургической агрессии, сохраняя при этом рациональное проявление адаптационных механизмов.

У больных сахарным диабетом, в связи с диабетической полинейропатией, основная доза местного анестетика для эпидуральной анестезии снижается на

30%, а поддерживающая на 50%. Введение основной дозы местного анестетика в два этапа позволяет избежать значительных нарушений гемодинамики во время анестезии.

ВЫВОДЫ.

1. Для повышения эффективности и безопасности эпидуральной анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией нижних конечностей на фоне сахарного диабета, целесообразно дробное двухэтапное введение основной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство.

2. Предложенная методика обеспечивает адекватное обезболивание и позволяет избежать значительных колебаний гемодинамики во время анестезии. У больных с гнойной хирургической инфекцией артериальное давление снижается в среднем на 12%, а у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета на 10% от исходного.

3. У больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета, основная доза лидокаина для эпидуральной анестезии ниже на 30%, а поддерживающая доза ниже на 50%, по сравнению с больными не страдающими сахарным диабетом, без снижения надежности обезболивания.

4. Стабильные показатели гликемии при применении данной методики эпидуральной анестезии у больных сахарным диабетом свидетельствуют об адекватности анестезии и сохранении адаптационных механизмов регуляции углеводного обмена.

5. У больных с гнойной хирургической инфекцией положительных бактериальных посевов из эпидуральных катетеров не получено, что связано с соблюдением правил асептики, применением одноразовых наборов для эпидуральной анестезии с бактериальным фильтром и использованием антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности и безопасности эпидуральной анестезии при длительных и травматичных операциях на нижних конечностях у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета целесообразно дробное, двухэтапное введение основной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство.

2. Введение основной дозы местного анестетика в два этапа обеспечивает адекватное обезболивание и позволяет избежать значительного снижения артериального давления во время анестезии и своевременно восполнить ОЦК.

3. У больных с гнойной хирургической инфекцией при операциях на нижних конечностях основная доза лидокаина составляет от 4,7 до 10 мг/кг. (в среднем 6.5 мг/кг.), а поддерживающая доза - 100 мг/час. У больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета, начальная доза лидокаина составляет от 2,5 до 6 мг/кг.( в среднем 4,3 мг\кг.), что ниже на 30%, а поддерживающая доза составляет 50 мг/час, что ниже на 50%, по сравнению с больными не страдающими сахарным диабетом, без снижения надежности обезболивания.

4. Эпидуральная анестезия применяется у больных с гнойной хирургической инфекцией при условии строгого соблюдения асептики и использовании одноразовых наборов для эпидуральной анестезии с бактериальным фильтром и использовании антибиотиков.

5. Интраоперационный мониторинг у больных с сахарным диабетом должен дополнительно включать контроль уровня гликемии и контроль изменений показателей центральной гемодинамики, у больных с сердечной недостаточностью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности проведения интенсивной терапии и анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета. В кн: Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом (труды научно-практической конференции), Москва, 1996, с.86-91.(соавт.Звягин A.A., Оруджева С.А., Лебедева А.Н., Сашурина Л.П.).

2. Предоперационная и послеоперационная интенсивная терапия у больных с хирургической инфекцией при реконструктивных операциях. Тезисы докладов Всероссийской конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах", Москва, 1994, с. 26-28.(соавт. Звягин A.A., Сашурина Л.П.).

3. Выбор метода анестезии у больных с раневой инфекцией. Тезисы докладов научной конференции молодых ученых, посвященной 50-летию

Института хирургии им. A.B. Вишневского "Актуальные проблемы хирургии", Москва, 1995, с. 27. (соавт Звягин A.A., Сашурина Л.П.).

4. Выбор метода анестезии у больных сахарным диабетом при лечении гнойных ран. Тезисы докладов 5-ого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Москва, 1996, т. 1, с. 57. (соавт. Звягин A.A., Оруджева C A., Сашурина Л.П.).

5. Особенности течения анестезии у больных сахарным диабетом на фоне гнойной хирургической инфекции. Вестник интенсивной терапии. Принято к печати, (соавт. Звягин A.A., Оруджева С.А., Лебедева А.Н., Сашурина Л.П.).