Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода анестезии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце

На правах рукописи

ЛЕНЬКИН АНДРЕЙ ИГОРЕВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ АОРТОКОРОНАР-НОМ ШУНТИРОВАНИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2007

003054762

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (СГМУ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Киров Михаил Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Козлов Игорь Александрович Никифоров Юрий Владимирович

Ведущая организация:

ГУ Гематологический научный центр РАМН

Защита состоится "15" марта 2007 г. в "14:00" часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии РАМН (г. Москва) по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2).

Автореферат диссертации разослан " А<£- " 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В современном мире патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место по заболеваемости и смертности. С каждым годом возраст больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью, атеросклеротическим поражением магистральных сосудов, становится моложе. При этом важно, что большая часть больных находится в трудоспособном возрасте [Тажиев М.С. и соавт., 2004].

Помимо консервативной терапии ИБС, в последнее время широкое распространение получила техника хирургической реваскуляризации миокарда - операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В западном мире операции АКШ являются наиболее часто проводимыми кардиохирургическими процедурами [Branca Р. et al., 2001], растет их количество и в России [Боке-рия JLA. и соавт., 2004].

Возрастающий интерес к АКШ на работающем сердце вызван их сравнением с операциями, проводимыми с искусственным кровообращением (ИК). Исключая целый ряд побочных эффектов ИК, АКШ на работающем сердце сопровождается улучшением клинического исхода и уменьшением общих расходов лечения [Angelini G.D. et al., 2002; Ascione R. et al., 1999; Chassot P.G. et al., 2004].

Для адекватного анестезиологического обеспечения АКШ в ходе инт-раоперационного и послеоперационного периода необходим комплексный мониторинг функций всех систем организма и, в первую очередь, сердечнососудистой системы. В последние годы активно развивается одна из новых методик гемодинамического мониторинга - технология PiCCOplus, основанная на транспульмональной термодилюции и анализе формы пульсовой волны. Эта методика позволяет определить общие характеристики сердца, объём крови в грудной полости, количество жидкости в интерстиции лёгких, постнагрузку сердца и сократительную способность миокарда [Киров М.Ю. и соавт., 2004; Козлов И.А. и соавт., 2004]. Тем не менее, транспуль-мональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны практически не были изучены при АКШ на работающем сердце.

Одной из возможностей улучшения клинического исхода при кардиохи-рургических вмешательствах, в частности при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце, является выработка оптимальной стратегии анестезиологического пособия при данных операциях. В современной литературе имеются данные, подтверждающие, что ингаляционные анестетики, в частности, изофлюран, обладают определенными преимуществами перед внутривенными препаратами при проведении анестезиологи-

ческого пособия во время кардиохирургических вмешательств [ВиЬге XV. й а1., 2001; Ое НеП в-в. е! а1„ 2003; Ре11аЫ IX. Л а!., 2004; Ьее М.С. * а1., 2006]. Так, галогенизированные препараты (галотан, изофлюран, севофлюран) могут оказывать кардиопротективный и нейропротективный эффекты при их использовании до развития ишемии [Ег^екИагс! К. ег а!,, 1999; Тота1 Е е! а1., 1999]. Однако до сих пор нет однозначного мнения о том, какие анестетики целесообразно использовать при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Гемодинамические эффекты анестетиков (мидазолам, пропофол, изофлюран), использующихся при этих хирургических вмешательствах, изучены недостаточно. Это определило цели и задачи нашего исследования.

Цели исследования: улучшение результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце путем внедрения транспульмональной тер-модилюции для более тщательной коррекции нарушений гемодинамики.

Задачи исследования:

1. Оценить с помощью метода транспульмональной термодилюции изменения показателей центральной гемодинамики в ходе операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Изучить с помощью анализа формы пульсовой волны характер нарушений гемодинамики при реваскуляризации миокарда наработающем сердце.

3. Определить динамику показателей сократимости миокарда в послеоперационном периоде с помощью транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны.

4. Оценить и сравнить влияние препаратов для поддержания анесте- | зии (мидазолам, пропофол, изофлюран) на степень нарушения гемодинамики при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

5. Изучитьтечениеинтраоперационногоипослеоперационногопериода прихирургическойреваскуляризациимиокарданаработающемсердцеспомо-щью транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новый метод инвазивного мониторинга центральной гемодинамики - транспульмональная термодилюция - в ходе операций хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет отслеживать показатели преднагрузки, сократимости миокарда, проницаемости сосудов легких и постнагрузки.

2. Анализ формы пульсовой волны и непрерывный мониторинг сердеч- 1

ного выброса позволяют своевременно выявлять нарушения гемодинамики при дислокации сердца и формировании дистальных коронарных анастомозов, что дает возможность целенаправленно корригировать эти нарушения.

3. Анестезиологическое пособие при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце целесообразно проводить с использованием изофлюрана, который обеспечивает необходимую стабильность показателей кровообращения, достаточную управляемость анестезии и миокарди-альную защиту от ишемического повреждения.

4. Комплексный мониторинг центральной гемодинамики при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце позволяет своевременно диагностировать ухудшение показателей гомеостаза в ходе вмешательства и в раннем послеоперационном периоде и предпринимать меры по их коррекции.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике изучены возможности нового метода мониторинга центральной гемодинамики - транспульмональной термоди-люции - при операциях АКШ на работающем сердце и в раннем послеоперационном периоде.

Оценены возможности анализа формы пульсовой волны и непрерывного мониторинга сердечного выброса при дислокации сердца и формировании дистальных коронарных анастомозов.

Впервые на основании данных транспульмональной термодшпоции определен характер нарушений гемодинамики на различных этапах хирургической реваскуляризации миокарда, выявлены пути их коррекции.

Впервые с помощью транспульмональной термодшпоции и анализа формы пульсовой волны произведена оценка гемодинамических эффектов мидазолама, пропофола и изофлюрана, использованных в качестве базисных анестетиков при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Доказано, что применение изофлюрана при АКШ на работающем сердце дает возможность улучшить показатели сократимости миокарда как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

На основании полученных результатов выявлено влияние комплексного мониторинга системы кровообращения в ходе АКШ на работающем сердце из. эффективность коррекции нарушений гемодинамики и течение интра-операционного и раннего послеоперационного периода. Выяснено, что целенаправленная коррекция нарушений гемодинамики позволяет сократить длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии.

Научно-практическая значимость

На основании полученных данных доказана целесообразность применения транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны при АКШ на работающем сердце. По результатам исследования определены основные механизмы нарушений гемодинамики при этих вмешательствах. Целенаправленная коррекция данных нарушений в ходе операции и в послеоперационном периоде приводит к уменьшению длительности респираторной поддержки в послеоперационном периоде и позволяет проводить раннюю активизацию больных, что в конечном итоге, сократит их период пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Продемонстрирована необходимость более широкого внедрения галоге-низированных анестетиков, в частности, изофлюрана при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

Внедрение разработок исследования в клиническую практику позволяет повысить безопасность хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Это в свою очередь, улучшает клинический исход у данной категории больных.

Апробация работы

С 2004 по 2006 гг. результаты работы были доложены и обсуждены в ходе выступлений на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, российских симпозиумах (Москва, 2004; Архангельск, 2005), в том числе на всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (С.-Петербург 2006) и международных конгрессах (Вена, Австрия, 2005; Рейкьявик, Исландия, 2005; Тромсе, Норвегия, 2006).

Внедрение результатов работы

Научно-практические разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ОАРИТ лечебных учреждений Архангельской области. Результаты исследования широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультетах усовершенствования врачей.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 17 отечественных и 91 зарубежный источник, и 1 приложения. Работа изложена на 117 страницах, содержит 12 таблиц и иллюстрирована 10 рисунками.

Материалы и методы исследования

После получения разрешения этического комитета СГМУ, в исследование были включены 136 больных, оперированных в плановом порядке по поводу ИБС и поступивших в кардиохирургическое отделение МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска с 2004 по 2005 гг. Всем больным была выполнена операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, в зависимости от характера поражения наложено от 1 до 5 коронарных анастомозов. Критериями включения в исследование были возраст старше 18 лет, плановые.вмешательства, отсутствие выраженного атеросклероза бедренных артерий, компенсированный характер сопутствующей патологии - сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких и др., отсутствие выраженной сердечной недостаточности (фракция изгнания > 40%), информированное согласие больного на проведение исследования.

В зависимости от степени интенсивности гемодинамического мониторинга все больные были разделены на две группы. 36 больных были оперированы в условиях развернутого гемодинамического мониторинга с использованием аппарата PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Мюнхен, Германия) и включены в исследуемую группу (проспективное рандомизированное исследование). В контрольную группу вошли 100 человек, которым также была выполнена операция АКШ на работающем сердце в условиях стандартного мониторинга гемодинамики. Эти больные были проанализированы ретроспективно на основании информации, содержащейся в наркозных и реанимационных картах.

У всех больных использовался стандартный протокол предоперационного обследования. В течение 3-5 дней перед операцией оценивались показатели общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Всем пациентам проводилась рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, фиброгастродуоденоскопия; коро-нароангиография, на основании которой уточнялось предполагаемое количество накладываемых анастомозов. Больным с сопутствующей патологией

(гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и т.д.) при необходимости проводился курс медикаментозной терапии, направленной на компенсацию предоперационного состояния (коррекция доз инсулинотерапии, подбор схемы гипотензивных препаратов, курс муколитической и бронхолитической терапии). Всем назначалась пре-медикация с использованием бензодиазепинов, наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов.

В ходе операции и после нее у всех больных осуществлялся стандартный мониторинг витальных функций с использованием монитора AS/3 Datex (Ohmeda, Хельсинки, Финляндия), включающий электрокардиографию в двух отведениях с анализом сегмента ST, инвазивное и неинвазивное измерение артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), сатурацию гемоглобина крови кислородом.

Индукция в анестезию у всех обследуемых проводилась с использованием мидазолама 0,07-0,1 мг/кг и фентанила 5-7 мкг/кг. Миорелаксация в ходе операции осуществлялась введением пипекурония бромида 0,1 мг/кг для проведения интубации трахеи и 0,015 мг/кг каждые 60 мин для поддержания релаксации.

Поддержание анестезии у больных контрольной группы проводилось с использованием постоянной внутривенной инфузии пропофола 3-5 мг/кг/ час и дробного внутривенного введения фентанила 4-5 мкг/кг/час.

В исследуемой группе, используя метод конвертов, больные были ран-домизированы в три подгруппы, по 12 человек в каждой, в зависимости от методики поддержания анестезии:

1. Подгруппа мидазолама - мидазолам 0,08-0,12 мг/кг/час и фентанил 10-15 мкг/кг/час;

2. Подгруппа пропофола - пропофол 3-5 мг/кг/час и фентанил 4-5 мкг/кг/час;

3. Подгруппа изофлюрана - изофлюран в концентрации 1,2-1,8 об% и фентанил 4-5 мкг/кг/час.

ИВЛ в операционной проводилась по полузакрытому контуру наркозно-дыхательным аппаратом Drager Fabius (Германия) с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 50%, дыхательным объемом 7-8 мл/кг, частотой дыхания 12-14 в мин, положительным давлением в конце выдоха 4 см Н20 и потоком свежего газа 1 л/мин. После хирургического вмешательства ИВЛ проводилась респиратором Puritan Bennett 760 (США). В раннем послео- ! перационном периоде через режимы вспомогательной вентиляции больных переводили на спонтанное дыхание и экстубировали при четкой тетраде Гейла и удовлетворительном газовом составе крови.

Инфузионная терапия в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде проводилась с использованием растворов Рингера-лактата, 5% глюкозы с электролитными добавками и инсулином, при необходимости осуществлялась инфузия коллоидных препаратов.

У всех больных использовалась вазоактивная терапия, целью которой было поддержание среднего артериального давления (АДсред.) 70-90 мм рт. ст., частоты сердечных сокращений (ЧСС) 60-90 в мин., сердечного индекса (СИ) > 2 л/мин/м2. С целью коррекции артериальной гипертензии и профилактики ишемии миокарда проводилась постоянная инфузия нитроглицерина 0,3-3 мг/час, для предотвращения спазма кондуитов - инфузия верапами-ла 0,5-1 мг/час. При развитии гипотензии и брадикардии во время операции использовалось болюсное внутривенное введение эфедрина по 5-10 мг.

У всех больных проводилась постоянная регистрация АД и ЦВД инва-зивным способом. После индукции в анестезию катетеризировали одну из центральных вен (подключичная, внутренняя яремная) венозным катетером 7F (B.Braun, Германия). Больным контрольной группы производили катетеризацию лучевой артерии.

В исследуемой группе использовали бедренную артерию с установкой термодилюционного катетера 5F (Pulsiocath PV2015L20, Pulsion Medical Systems, Мюнхен, Германия). Данный катетер соединялся с монитором PiCCO plus (Pulsion Medical Systems), который использовался для проведения транспульмональной термодилюции и определения СИ, индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), индекса внутригруд-ного объема крови (ИВГОК), индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), индекса функции сердца (ИФС) и глобальной фракции изгнания (ГФИ). Измерения с помощью транспульмональной термодилюции в исследуемой группе проводились в начале и в конце операции, через 2 и 6 ч после окончания вмешательства. Термодилюция осуществлялась трехкратным введением охлажденного до 4-8 °С раствора 5% глюкозы в центральный венозный катетер (рис. 1).

После проведения термодилюции начинался анализ формы пульсовой волны с определением СИ, вариаций ударного объема (ВУО), ударного индекса (УИ), индекса сократимости левого желудочка (ИСЛЖ) и индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС). Запись полученных данных осуществлялась с использованием персонального компьютера, оснащенного программным обеспечением (PiCCO Win). Данные, полученные на основании анализа формы пульсовой волны, фиксировались после индукции анестезии, стернотомии, перикардиотомии, во время наложения дис-тальных анастомозов, после дислокации и фиксации сердца стабилизатором

«Octopus)) и «Starfish», После восстановления кровотока по анастомозам, в конце операции, через 2, 4, 6 часов после операции.

10Л. КАБЕЛЬ

КАБЕЛЬ СЕНСОРА

ТЕМПЕРАТУРЫ . ИНЖЕКТАТА

СОЕДИНИТЕЛЬНЫЙ HASEltb ТРАНСДЮСЕРА

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ SEHOÎHblH КАТЕТЕР

МОНИТОР

ДАТЧИК ТЕМПЕРАТУРЫ ВВОДИМОГО РАСТВОРА. ТЕРМ О ИНДИКАТОРА

АДАПТЕРА

СОЕДИНИТЕЛЬНЫЙ КАБЕЛЬ

ТРАНСДЮСЕР ДАВЛЕНИЯ

i APTЕРИАЛЬНЫЙ ТЕРМОДИПЮЦИОННЫЙ КАТЕТЕР

КАБЕЛЬ СИНХРОНИЗАЦИИ С ПРИКРОВАТНЫМ МОНИТОРОМ

Рис, 1 Методика приведения тракспульмональной термодилюции.

Помимо показателей гемодинамики производились лабораторные исследования показателей красной крови, коагулограммы, кислотно-основного состояния (в начале и в конце операции, через 2 и 6 ч после операции).

В дополнение к вышеперечисленным измерениям, производилась регистрация длительности оперативного вмешательства, продолжительности послеоперационной ИВЛ, количества накладываемых анастомозов, летальность на 28 день после операции. Кроме того, фиксировались такие параметры больных как возраст, пол, рост, вес, предоперационная фракция изгнания (ФИ), сопутствующая патология.

Результаты исследования обрабатывали а соответствии с правилами вариационной статистики [Гланц С. и соавт., 1999]. Для обработки данных использовали программы Microsoft Excel 2000, Биостатистикз 4.03 и SPSS for Windows 11,0, Вычисляли значения средних величин (М), среднее каадра-тическое отклонение (о), ошибки средних величин (m), доверительную вероятность признаков (Р) и уровень значимости (р). Характер распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Анализ дискретных данных выполняли путем оценки критерия %2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5). Сравнения количественных 10

данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюден-та. Статистическую обработку количественных данных в трех подгруппах осуществляли посредством дисперсионного анализа (ANOVA) и post hoc критерия Тьюки. Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовали тест контрастов. Результаты представлены как М ± т. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Общие показатели для всех больных, участвовавших в исследовании, суммированы в таблице 1.

Таблица 1.

Основные характеристики обследованных больных (п = 136)

Показатель Значения показателей

Мужчины/женщины 118/18

Возраст, лет 54,0 ± 0,7

Вес, кг 80,4 ± 1,6

Роет, см 170 ± 1

Фракция изгнания (ФИ), % 58,0 ±0,78

Количество выполненных анастомозов 2,93 ± 0,09

Длительность операции, мин 141 ±3

Длительность послеоперационной ИВЛ, мин 234 ±8

Длительность пребывания в ОАРИТ, ч 63,4 ±2,4

Среди обследованных больных превалировали мужчины (87%). Женщины были несколько старше: так, средний возраст мужчин составил 53,6 ± 0,9 лет, женщин 58,9 ± 1,2 лет. У большинства больных отмечалась избыточная масса тела (средний индекс массы тела составил 27,5 кг/м2. Демографические характеристики в целом соответствуют результатам других авторов, исследовавших больных с ИБС [Тажиев М.С. и соавт., 2004]. У большинства на фоне удовлетворительной ФИ было выполнено три коронарных анастомоза, что говорит о мультисосудистом поражении, требующем АКШ [Боке-рия Л.А. и соавт., 2004]. Все больные исследуемой группы были выписаны из стационара, в контрольной группе умер 1 человек на фоне периопераци-онного инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности.

При изучении показателей исследуемой группы мы не нашли достоверных отличий в общих характеристиках больных (возраст, вес, рост, исходная эхокардиографическая ФИ) среди подгрупп мидазолама, пропофола и изоф-

11

люрана. Длительность оперативного вмешательства в подгруппах также достоверно не различалась. Общие характеристики больных исследуемой группы представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Общие характеристики больных

Показатели Значения показателей по методу анестезии

Мидазолам Пропофол Изофлюран

Возраст, годы 54,0 ±2,6 49,9 ±2,1 54,0 ± 2,4

Рост, см 170 ±2 169 ±2 170 ±1

Вес, кг 86,0 ±3,4 80,6 ±3,8 80,8 ± 3,3

Фракция изгнания, % 56,0 ± 3,0 60,0 ±2,0 59,0 ± 3,0

Длительность операции, мин 150 ±7 172± 12 150 ± 7

Длительность послеоперационной ИВЛ, мин 246 ± 19'+ 173 ±16 165 ±22

Длительность пребывания в ОАРИТ, часы 68,0 ±7,1 78,3 ± 9,2 58,0 ± 6,9

* р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и пропофола; + р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и изофлюрана.

Однако были обнаружены достоверные отличия в продолжительности послеоперационной ИВЛ. После центральной анестезии (подгруппа мидазолама) требовалась более длительная ИВЛ, чем при анестезии пропофо-лом или изофлюраном (р<0,05). Продолжительность послеоперационной интенсивной терапии достоверно не различалась, хотя отмечалась тенденция к тому, что больные подгруппы изофлюрана в среднем находились в ОАРИТ менее продолжительное время, чем прооперированные в условиях центральной или пропофоловой анестезии. Продленная ИВЛ в подгруппе мидазолама может быть связана не только с более длительным периодом полувыведения этого препарата по сравнению с пропофолом и изофлюраном, но и с длительной посленаркозной депрессией дыхания на фоне интраопе-рационного введения больших доз наркотических анальгетиков [Бунятян А.А. и соавт., 2005; Buhre W. et al., 2001; De Hert S.G. et al., 2003; Tarnow J. et al., 1986]. Это имеет определенное влияние на послеоперационный исход, так как длительная послеоперационная ИВЛ удорожает стоимость лечения, увеличивает количество дыхательных осложнений и ухудшает общий исход заболевания [Бокерия Л.А., 2004; Ascione R., 2000; Branca P., 2001; Cheng D.C., 1996].

После индукции в анестезию у всех больных исследуемой группы от-

мечались снижение СИ, индекса сократимости левого желудочка (dPmax), индекса функции сердца и брадикардия, а также повышение ИССС (табл. 3, рис. 2, 3). Угнетение функции миокарда обусловлено кардиодепрессивным воздействием внутривенных анестетиков, использованных для индукции в анестезию. Периферический вазоспазм, который возникает на этом фоне, является компенсаторным механизмом поддержания системной гемодинамики [De Hert S.G. et al„ 2003; Higgins M.J. et al., 2003].

В ходе операции при наложении дистальных анастомозов у больных подгруппы изофлюрана отмечались более высокие значения показателей СИ и dPmax по сравнению с подгруппами мидазолама и пропофола (р<0,05). Ухудшение сократимости миокарда при наложении дистальных анастомозов обусловлено дислокацией сердца и использованием стабилизирующих устройств. При этом миокардиальная депрессия обусловлена ухудшением венозного возврата, нарушением локальной сократимости миокарда и изменением геометрии камер сердца, прежде всего правого желудочка [Рубин-чик В.Е. и соавт., 2005; Ngaage D.L. et al., 2003; Nierich A.P. et al., 2000].

У больных подгрупп мидазолама и пропофола в конце вмешательства отмечалось статистически достоверное снижение ГФИ при сравнении с начальным этапом на 20-25 % (р<0,05). Менее выраженная депрессия миокарда в подгруппе изофлюрана может быть объяснена его кардиопротективным эффектом и более управляемым воздействием на гемодинамику в целом и на сократимость миокарда в частности [Lee М.С. et al., 2006; Buhre W. et al., 2001; De Hert S.G. et al., 2002; De Hert S.G. et al., 2003; Higgins M.J. et al., 2003; Ross S.etal., 1998].

Улучшение контрактильности миокарда и центральной гемодинамики в конце операции и в раннем послеоперационном периоде (см. рис. 2, 3, табл. 3) обусловлены прекращением кардиодепрессивного действия анестетиков, пробуждением пациентов в послеоперационном периоде и улучшением кровоснабжения миокарда [Ascione R. et al., 1999].

После AKI1I в подгруппе пропофола степень вазоспазма была достоверно выше, чем в подгруппах мидазолама и изофлюрана (р<0,05). Кроме того, у больных с пропофоловой анестезией после операции развивалась тахикардия, чего не отмечалось после анестезии изофлюраном. Эти эффекты пропофола могут быть обусловлены венозной вазодилатацией, приводящей к снижению венозного возврата, уменьшению диастолического наполнения желудочков, и, соответственно, снижению АД и увеличению ЧСС. При этом компенсаторным механизмом поддержания системного давления является периферический вазоспазм [De Hert S.G. et al., 2002; De Hert S.G. et al., 2003; Higgins M.J. et al., 2003; Ross S. et al., 1998].

Рис. 2 Динамика значений индекса сократимости левого желудочка на различных этапах АКШ без ИК и в послеоперационном периоде.

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия; ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия; ВТК - ветвь тупого края; * р<0,05 при сравнении с начальным этапом, + р<0,05 при сравнении подгрупп пропофола и изофлюрана, 1- р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и изофлюрана

нач опер

кон опер

2 ч п/о

6 ч П/Ь

♦ Пропофол - в -Изофиоран А. Миазолам

Рис. 3 Динамика значений индекса функции сердца во время операции V з послеоперационном периоде.

* р<0,05 при рнутригрупповом сравнении с начальным этапом.

Показатели волемического статуса и сократимости миокарда в ходе операции и в послеоперационном периоде у больных исследуемой группы 14

показаны в таблице 5. У всех больных трех исследуемых подгрупп в послеоперационном периоде развивалась гиповолемия, причинами которой являются интраоперационная и послеоперационная кровопотеря, а также потери жидкости в третье пространство [Berkenstadt Н. et al., 2005; Buhre W. et al., 1999; Goedje O. et al., 1998; Kubitz J.C. et al., 2006].

Таблица 3.

Показатели центральной гемодинамики у больных в послеоперационном периоде

Время после операции Подгруппы Значения показателей на этапах исследования

Показатели 2ч 4ч 6ч

АД сред., мм рт. ст. Мидазолам Пропофол Изофшоран 96 ± 5 108 ±4 99 ±4 93 ±4* 110±6 95±4f 92 ±3' 107 ±6 96 ±4*

ЧСС, уд/мин Мидазолам Пропофол Изофлюран 91,4 ±5,5 89,2 ± 5,4 84,0 ±4,0 94,0 ±4,5 94,2 ± 4,9 86,4 ±3,2 95,0 ±4,7 96,9 ±4,8 88,2 ± 3,3'

СИ, л/мин/м2 Мидазолам Пропофол Изофлюран 3,2 ± 0,2 2,8 ± 0,3 3,1 ±0,2 3,1 ±0,2 2,8 ±0,3 3,1 ±0,2 3,3 ± 0,2 2,9 ±0,3 3,2 ± 0,2

УИ, мл/мин/м2 Мидазолам Пропофол Изофлюран 35,1 ±2,1 32,1 ± 3,4 36,3 ± 2,6 31,8 ± 1,8 29,6 ±2,8 36,3 ± 2,2 35,0 ±3,0 29,8 ± 3,5 36,5 ± 1,9

ИССС, дин-сек'см-'/м2 Мидазолам Пропофол Изофлюран 2341±199' 3236 ±454 2431 ±167' 2365 ± 192' 3146 ±283 2289 ±175т 2155± 177 3224 ±433 2212±137'

лд — вреднее арасриальнис давление, — чаунла*;срдсщыл ължращенпи, г-п — сердечный индекс; УИ - ударный индекс; ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления. * р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и пропофола, + р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и изофлюрана; ■)• р<0,05 при сравнении подгрупп изофлюрана и пропофола.

Значения ИВСВЛ и ИПСЛ оставались в пределах физиологической нормы, хотя и было отмечено статистически достоверное снижение этих показателей во всех подгруппах в послеоперационном периоде (р<0,05). Подобные изменения обусловлены повышением сократимости левого желудочка, улучшением легочной микроциркуляции, прекращением ИВЛ и снижением темпа инфузионной нагрузки [Bindels AJ.G.H. et al., 1999; Buhre W. et al., 1999; Dalen J.E. et al., 1996; Kirov M.Y. et al., 2005; Sakka S.G. et al., 2000].

Показатели центральной гемодинамики в ходе операции у больных исследуемой группы.

Показатели Подгруппы Значения показателей на этапах исследования

Кожный разрез Перикардио-томия Шунтирование ПМЖА Шунтирование ЗМЖА Шунтирование ВТК Конец операции

АД сред, мм рт сг Мидазолам Пропофол Изофлюран 86,0 ±3,8 98,5 ±5,7 82,8 ±3,8 89,7 ± 3,9* 96,0 ± 3,8 90,7 ± 3,3 82,5 ±4,8 95,4 ±6,7 74,2 ±3,7'« 77,5 ± 5,2 94,3 ±4,8 87,7 ±4,1 74,2 ±4,6' 94.0 ±5,1 80.1 ±5,3 95,3 ± 3,5 100,7 ±2,0 89,8 ±1,9

ЧСС, уд/мин"1 Мидазолам Пропофол Изофлюран 56,3 ±3,6 53,3 ±2,4 49,8 ±2,5 66.2 ±3,1' 60,6 ± 3,9 66.3 ±3,7' 72,1 ±2,9' 74,9 ± 6,2 72,6 ±3,7' 77,9 ± 4,3' 75,9 ±6,8 73,6 ±6,5' 78.0 ± 4,6' 71,7 ±6,6' 70.1 ±4,7' 82,7 ±3,7* 80,4 ±3,7' 74,1 ± 3,6*

СИ, л/мин/м2 Мидазолам Пропофол Изофлюран 2,2 ±0,3 2,0 ±0,1 2,2 ±0,3 2,5 ± 0,2*+ 2,1 ±0,1* 2,5 ± 0,2 " 2,3 ± 0,2 2,5 ±0,3' 2,3 ± 0,2 2.5 ± 0,2 2.6 ±0,3 2,5 ± 0,2' 2,1 ±0,2 2,3 ±0,1 2,1 ±0,2 2.3 ± 0,2 2.4 ±0,2 2,3 ± 0,2

УИ, мл/мин/м2 Мидазолам Пропофол Изофлюран 37,5 ±2,4 37,5 ±3,3 34,4 ±1,5 36,9 ±2,1 35,7 ±2,7 36,5 ± 1,0 31.6 ±2,5 32.7 ±2,2 33,4 ±2,1 31,6 ±2,8 34,0 ±3,0 28,5 ± 3,0 27,3 ±2,3* 32,6 ±2,7 28,5 ±2,7' 28,1 ±2,1' 30,2 ±2,7 32,8 ± 2,4

ИССС, дин'сек'см"5/м2 Мидазолам Пропофол Изофлюран 2876±187* 3692±278 3418±184 2578±160+ 3324±181 2694± 2709 ±215' 2889 ±227' 2142 ±156" 2430 ±255 2734 ±222' 3146± 341 3134 ±692 2835±110* 2570 ± 294* 3247±304 3257-1-296 2780±290

ёРтах, мм рт ст Мидазолам Пропофол Изофлюран 451 ±39 430 ±56 493 ±29 541 ±38* 432 ±54 584 ±42 485 ± 52 384 ±33 514 ± 36 364 ±31 373 ±54 502 ±48» 357 ±21 458 ± 94 387 ±27' 521 ±51 539 ±88 585 ±42

* р<0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом, + р<0,05 при сравнении подгруппы мидазолама и пропофола, + р<0,05 при сравнении подгруппы мидазолама и изофлюрана, $ р<0,05 при сравнении подгруппы изофлюрана и пропофола

Показатели волемического статуса на этапах исследования у больных исследуемой группы

Показатели Подгруппы Значения показателей на этапах исследования

Начало операции Конец операции 2 ч после операции 6 ч после операции

ИГКДО, мл/м2 Мидазолам Пропофол Изофлюран 710±53 688 ± 79 675 ±31 645 ± 28 657 ± 46 620 ±23 694 ±45 618 ± 49 694 ±22 689 ±42 683 ±41 730 ±36

ИВГОК, мл/м2 Мидазолам Пропофол Изофлюран 887 ±67 860 ±99 843 ± 39 806 ±36 821 ± 58 775 ± 28 868 ±56 773 ±61 868 ± 28 861 ± 52 854 ±51 913 ±45

ВУО, % Мидазолам Пропофол Изофлюран 10,0 ± 1,0 9,3 ± 1,3 9,1 ± 1,2 19,8 ± 2,0" 17,6 ± 1,8' 13,5 ± 1,7" 15,0 ±2,0 13,7 ±2,1 14,8 ±2 17,6 ±2,0 15,5 ±2,1 17,8 ±1,7'

ЦВД мм рт. ст. Мидазолам Пропофол Изофлюран 13,2 ±0,9 10,6 ±0,7 11,1 ±1,1 11,1 ± Г 10,0 ±0,8 11,4 ± 1 6.3 ± 1,Г 10,3 ±0,9 7.4 ± 1,3' 7,2 ±1,7' 8,4 ± 1,4 9,0 ±1,2

ГФИ, % Мидазолам Пропофол Изофлюран 22,5 ± 1,3 24,1 ± 1,9 20,5 ±1,0 17,4 ± 1,0' 20,2 ± 2,0' 20,7 ± 1,5 20,3 ± 1,3 20,2 ± 1,7 20,6 ± 1,6 20,1 ± 1,2 21,4 ± 1,7 20,0 ± 1,6

ИВСВЛ, мл/кг Мидазолам Пропофол Изофлюран 7,8 ±1,0 6.6 ±0,9 6.7 ±0,3 7,1 ± 0,7 6,1 ±0,7 6,8 ±0,3 6.3 ± 0,9* 4,8 ± 0,6' 5.4 ± 0,2' 6.8 ±1,3 4,7 ± 0,4' 5.9 ±0,6

ИПСЛ Мидазолам Пропофол Изофлюран 1,9 ±0,1 1,7 ±0,1 1,6 ±0,1 1,8 ±0,1 1,6 ±0,1 1,8 ±0,1 1,5 ±0,2' 1,4 ±0,Г 1,3 ±0,Г 1,5 ±0,2' 1,2 ±0,Г 1,2 ±0,1'

(I ик - индекс внутригруд-ного объема крови; ВУО - вариации ударного объема; ЦВД - центральное венозное давление; ГФИ - глобальная фракция изгнания; ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких; ИПСЛ -индекс проницаемости сосудов легких; * р<0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом; + р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и пропофола

В подгруппе мидазолама индекс оксигенации Ра02Яч02 достоверно снижался к концу операции и в послеоперационном периоде по сравнению с исходным значением (табл. 6, р<0,05). В подгруппах пропофола и изофлю-рана статистически достоверное снижение индекса оксигенации отмечалось только через 2 ч после операции (р<0,05). Нарушения оксигенации в конце операции и в послеоперационном периоде обусловлены микроателектази-рованием и вентиляционно-перфузионными нарушениями, возникшими на

фоне хирургического вмешательства и ИВЛ [Bindels A.J.G.H. et al., 1999; Branca P. et al., 2001; Cheng D.C. et al., 1996]. В послеоперационном периоде метаболический ацидоз был выражен больше в группе пропофола, что может отражать ухудшение тканевой перфузии [De Hert S.G. et al., 2002; De Hert S.G. et al, 2003; Ross S. et al, 1998].

Таблица 6.

Показатели Pa02/Fi02, pH и BE артериальной крови на этапах исследования.

Показатели Подгруппы Значения показателей на этапах исследования

Начало операции Конец операции 2 ч после операции 6 ч после операции

Pa02/Fi02 Мидазолам Пропофол Изофлюран 503 ± 49 435 ±35 516 ± 32 309 ± Л2' 414 ± 40 331 ±43 336 ±28' 273 ± 24' 322 ± 19' 352 ±25" 370 ±44 392 ± 59

рн Мидазолам Пропофол Изофлюран 7.43 ±0,01 7.44 ±0,02 7,42 ±0,01 7,4 ±0,01' 7,41 ± 0,02* 7,39 ±0,0 Г 7,38 ± 0,0 Г* 7,33 ±0,01' 7,36 ±0,01' 7,32 ±0,01' 7,32 ±0,01' 7,35 ±0,0 Г

BE, ммоль/л Мидазолам Пропофол Изофлюран -0,9 ±0,2 -1,6 ±0,4 -1,1 ±0,3 -2,5 ± 0,4' -3,7 ± 1,0 -3,0 ±0,4' -6,8 ± 1,3' -11,1 ± 1,3' -6,4 ± 1,3'« -5,5 ± 0,8' -7,9 ± 1,6' -4,3 ± 0,7'

* р<0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом; + р<Х1,05 при сравнении подгрупп мидазолама и пропофола; t р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и изофлюрана; р<0,05 при сравнении подгрупп изофлюрана и пропофола

Объемы кровопотери и инфузии кристаллоидов и коллоидов достоверно не отличались между подгруппами как в ходе вмешательства, так и после операции. Отсутствие достоверных различий в объемах инфузионной терапии связано с тем, что программа инфузионной терапии строилась на основании объективных данных волемического статуса, полученных при проведении транспульмональной термодилюции. Основой для составления такой программы являются показатели ИГКДО, ИВГОК, ВСВЛ, ВУО и ЦВД [1лс1Л\уагск-АбсйоГГМ. ег а1, 1992; ЫсЬ^агск-АзсУюйМ. а а1, 1996].

В то же время, в ходе операции потребность в эфедрине в подгруппе изофлюрана была достоверно меньше по сравнению с подгруппой пропофола (р<0,05). Мы связываем этот эффект с кардиопротективным воздействи-

ем изофлюрана и его более управляемым влиянием на гемодинамику [Lee М.С. et al., 2006; Buhre W. et al., 2001; De Hert S.G. et al., 2003; Ross S. et al., 1998; Tamow J. et al., 1986]. Интраоперационная потребность в нитратах была выше в подгруппе мидазолама по сравнению с пропофолом и изофлю-раном (р<0,05), что обусловлено вазоконстрикторным эффектом центральной анестезии [Chassot RG. et al., 2004].

Таблица 7.

Интраоперационные дозы вазоактивных препаратов в подгруппах.

Препараты Подгруппы Дозы препаратов

Мидазолам 9,0 ± 6,2

Эфедрин, мг Пропофол 9,2 ± 2,3

Изофлюран 3,3 ± 1,3'

Мидазолам 14,1 ± 2,7+г

Нитроглицерин, мг Пропофол 3,0 ±1,0

Изофлюран 2,9 ±0,9

* р<0,05 при сравнении подгрупп изофлюрана и пропофола, + р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и пропофола; | р<0,05 при сравнении подгрупп мидазолама и изофлюрана.

При сравнении больных контрольной группы, получавшей обычный мониторинг гемодинамики и исследуемой группы, у которой использовались транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны, мы не обнаружили статистически достоверных различий по большинству показателей (табл. 8). В то же время, хотя количество коронарных анастомозов и длительность операции были несколько выше у пациентов исследуемой группы, продолжительность ИВЛ в ней была достоверно меньше. Это может быть обусловлено использованием целенаправленных, дифференцированных мер коррекции гемодинамики и волемического статуса, что в конечном итоге позволило снизить время ИВЛ после операции [Branca R et al., 2001; Cheng D.C. et al., 2006; Schoemaker W.C. et al., 1990].

Действительно, после АКШ объем инфузии кристаллоидных растворов в исследуемой группе был выше, чем в контрольной (р<0,05), при этом объемы коллоидных препаратов, дренажная кровопотеря и дозировки вазоактивных препаратов достоверно не различались. Больший объем инфузи-онной терапии в послеоперационном периоде в группе с использованием транспульмональной термодилюции вызван объективной оценкой волемического статуса (ИВГОК, ИГКДО, ВУО), и недооценкой уровня гиповоле-мии в контрольной группе, где ориентировались лишь на ЦВД [Berkenstadt Н. et al., 2005; Buhre W. et al., 1999; Godje O. et al., 1998; Lichtwarck-Aschoff M. et al., 1992; Reuter D.A. et al., 2002].

При сравнении в начале операции показателей кислотно-основного состояния было выявлено, что у больных исследуемой группы показатель pH был достоверно выше, чем у больных в контрольной группе (соответственно, 7,43 ±0,01 и 7,40 ±0,01; р<0,05), хотя параметры ИВЛ у них были идентичными. Это может быть связано с более выраженной гиповолемией в контрольной группе [Buhre W. et al., 1999; Godje О. et al., 1998; Lichtwarck-Aschoff M. et al., 1992; Reuter D.A. et al., 2002].

Таблица 8.

Общие характеристики больных исследуемой и контрольной групп.

Показатели Значения показателей

Контрольная группа Исследуемая группа

Возраст, годы 54,4 ±0,8 52,8 ±1,4

Мужчины/женщины 85/15 33/3

Вес, кг 79,6 ± 1,4 82,4 ±2,0

Рост, см 170 ± 1 170 ±1

Фракция изгнания, % 58,0 ±0,9 59,0 ±1,0

Количество выполненных анастомозов 2,8 ±0,1' 3,3 ±0,1

Длительность операции, мин 135 ± 4' 157 ±6

Длительность послеоперационной ИВЛ, мин 248 ± 10' 195 ±13

Длительность пребывания в ОАРИТ, ч 61,7 ±2,9 68,0 ± 4,6

Объем инфузии кристаллоидов в интраоперационном периоде, мл 1672 ±27 1686 ±43

Объем инфузии коллоидов в интраоперационном периоде, мл 129 ±36 130 ±21

Объем инфузии кристаллоидов в послеоперационном периоде, мл 1246 ± 27' 1635 ±75

Объем инфузии коллоидов в послеоперационном периоде, мл 160 ±45 193 ±28

Дренажная кровопотеря, мл/6 ч 310 ± 23 352 ± 15

* р<0,05 при сравнении контрольной и исследуемой групп.

Кроме того, в начале операции индекс оксигенации Ра02/РЮ2 бки также достоверно выше в исследуемой группе (483 ± 24 против 355 ±13 мм рт. ст. в контрольной группе; р<0,05), что может быть обусловлено более адекватным контролем легочной гемодинамики и своевременным назначением 20

диуретиков при повышенных показателях ИВСВЛ [Buhre W. et al., 1999; Godje О. et al., 1998; Reuter D.A. et al., 2002].

В целом, можно отметить, что использование мониторинга гемодинамики с использованием транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны при операциях АКШ без ИК позволяет целенаправленно корригировать нарушения гомеостаза (гемодинамики, кислотно-основного состояния, газообмена) как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В свою очередь, это дает возможность сократить продолжительность послеоперационной ИВЛ и меняет тактику инфузионной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, по данным транспульмональной термодилюции, сопровождаются миокар-диальной депрессией - снижением показателей сердечного выброса и сократимости левого желудочка на 15-20%. Компенсаторным механизмом поддержания системной гемодинамики является периферический вазоспазм.

2. Нарушения гемодинамики в ходе операции, при дислокации сердца и формировании дистальных анастомозов, диагностированные с помощью анализа формы пульсовой волны, носят преходящий характер и проявляются снижением показателей преднагрузки и сердечного выброса, а также нарастанием периферического вазоспазма.

3. В послеоперационном периоде реваскуляризации миокарда на работающем сердце, при сравнении с началом операции, отмечается улучшение показателей сократимости миокарда: сердечного индекса на 60—70 %, индекса функции сердца на 55-65 %, индекса сократимости левого желудочка на 20-40 %.

4. Изофлюран повышает сократимость миокарда, снижает предна-грузку и обеспечивает более управляемую анестезию и кардиопротекцию по сравнению с внутривенными анестетиками пропофолом и мидазоламом, что положительно влияет на производительность работы сердца.

5. Улучшение показателей оксигенации и метаболизма, более адекватное возмещение послеоперационной гиповолемии, сокращение длительности послеоперационной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии могут быть обеспечены применением комплексного мониторинга центральной гемодинамики - транспульмональной термодилюции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце для получения объективных показателей преднагрузки, сократимости миокарда и постнагрузки целесообразно использование транспульмональной

термодилюции.

2. Для адекватного мониторинга сердечного выброса и гемодинами-ческих параметров при дислокации сердца во время наложения дистальных коронарных анастомозов в ходе аортокоронарного шунтирования на работающем сердце следует применять анализ формы пульсовой волны.

3. Анестезиологическое пособие в ходе хирургической реваскуляри-зации миокарда на работающем сердце целесообразно проводить с использованием ингаляционного анестетика изофлюрана, так как он позволяет обеспечивать адекватную и управляемую анестезию, кардиопротекцию и раннюю активизацию больных.

4. Для дифференцированной коррекции нарушений гемодинамики и улучшения клинического исхода аортокоронарного шунтирования на работающем сердце необходимо использовать транспульмональную термодилю-цию и анализ формы пульсовой волны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киров М.Ю. Транспульмональная термодилюция при аортокоро-нарном шунтировании на работающем сердце / М.Ю. Киров, В.В. Кузьков, А.И. Ленькин, В.Ю. Сластилин, В.В. Бородин, С.А. Заволожин, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин // Материалы 10-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября. - 2004. - С. 232.

2. Киров М.Ю. Транспульмональная термодилюция и волюметричес-кий мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии / В.В. Кузьков, Е.В. Суборов, А.И. Ленькин, Э.В. Недашковский // Методические рекомендации. Архангельск. -2004. С. 24.

3. Kuzkov V. Single transpulmonary thermodilution during off-pump coronary arteiy bypass grafting / V. Kuzkov, M. Kirov, A. Lenkin, E. Suborov, V. Slastilin, V. Borodin, I. Chernov, A. Shonbin, L. Bjertnaes // Eur. J. of Anaesthesiology. - 2005. - Vol. 22, suppl. 34. - P. 19-20.

4. Ленькин А.И. Применение методики транспульмональной термодилюции во время аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях различных вариантов анестезии / А.И. Ленькин, В.В. Кузьков, Е.В. Суборов, В.Ю. Сластилин, В.В. Бородин, С.А. Заволожин, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин, М.Ю. Киров // Беломорский симпозиум. Сборник докладов. Архангельск, 23-24 июня. - 2005. - С. 18-19.

5. Kirov М. Single transpulmonaty thermodilution during anesthesia in off-pump coronary artery bypass grafting / M. Kirov, V. Kuzkov, A. Lenkin, E. Suborov, V. Slastilin, V. Borodin, I. Chernov, A. Shonbin, L. Bjertnaes // Acta

Anaesthesiologica Scandinavica. - 2005. - Vol. 49, suppl. 117. - P. 29-30.

6. Ленькин А.И. Изолированная транспульмональная термодилюция при различных вариантах анестезии во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце / А.И. Ленькин, В.В. Кузьков, Е.В. Суборов, В.Ю. Сластилин, В.В. Бородин, С.А. Заволожин, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин, М.Ю. Киров // Материалы III съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-запада России. С-Петербург, 28-30 сентября. - 2005. - С. 154.

7. Киров М.Ю. Применение транспульмональной термодилюции при анестезиологическом обеспечении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце / М.Ю. Киров, А.И. Ленькин, В.В. Кузьков, Е.В. Суборов, В.Ю. Сластилин, В.В. Бородин, Э.В. Недашковский // Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 4-5 октября. - 2005. - С. 53.

8. Lenkin A.I. Single transpulmonary thermodilution used to compare haemodynamic effects of anesthetics used in off-pump coronary artery bypass grafting/ A.I. Lenkin, M.Y. Kirov, V.V. Kuzkov, E.V. Suborov, V.Y. Slastilin, V.V. Borodin, I.I. Chernov, A.N. Shonbin, L.J. Bjertnaes // NAForum. - 2005. - Vol. 18, suppl. 3.-P. 72.

9. Киров М.Ю. Применение волюметрического мониторинга на основе транспульмональной термодилюции при кардиохирургических вмешательствах / М.Ю. Киров, А.И. Ленькин, В.В. Кузьков // Общая реаниматология. - 2005. - № 6. - С. 70-79.

10. Ленькин А.И. Транспульмональная термодилюция при анестезии во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце / А.И. Ленькин, В.В. Кузьков, Е.В. Суборов, В.Ю. Сластилин, В.В. Бородин, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин, М.Ю. Киров // Экология человека. - 2006. - приложение 1.-С. 70-71.

11. Ленькин А.И. Использование транспульмональной термодилюции при различных вариантах анестезии во время аортокоронарного шунтирования на работающем сердце / А.И. Ленькин, В.В. Кузьков, Е.В. Суборов, В.В. Бородин, В.Ю. Сластилин, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин, В.М. Авалиани, М.Ю. Киров // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 1. - С. 10-12.

12. Ленькин А.И. Транспульмональная термодилюция при аортокоро-нарном шунтировании на работающем сердце / А.И. Ленькин, М.Ю. Киров, В.В. Кузьков, К.В. Паромов, В.В. Бородин, В.Ю. Сластилин // Материалы X Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. С-Петербург, 1922 сентября. - 2006. - С. 247-248.

13. Kirov M.Y. Single transpulmonary thermodilution in off-pump coronary artery bypass grafting: haemodynamic changes and effects of different anaesthetic

techniques / M.Y. Kirov, A.I. Lenkin, V.V. Kuzkov, E.V. Suborov, V.Y. Slastilin, V.V. Borodin, I.I. Chernov, A.N. Shonbin, L.J. Bjertnaes //ActaAnaesthesiologica Scandinavica. - 2007. - Vol. 51. - P. 1 - 8.

Подписано в печать 18.01.2007. Формат 60х84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 200 экз Заказ № 130

ООО «Издательский центр СГМУ»

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 2331 Телефон (8182) 20-61-90

Патология сердечно-сосудистой системы в последние годы занимает лидирующие позиции по показателям смертности и ннвалидизаини в экономически развитых странах (Бокерия Л.Л. и соавт., 2004). В основном, подобный рост заболеваемости связан с распространением ншемнческой болезни сердца (ИБС)- При этом возраст страдающих ИБС, становится моложе, большая часть больных находится в трудоспособном возрасте. Распространенность к-орондрной патологии увеличивается с возрастом- Снндром стенокардии напряжения (СН) наблюдается у большинства больных ИБС. Во всех регионах СН гораздо чаще определяется у мужчин, чем у женщин, ей распространенность также увеличивается с возрастом (Тажиев МС. и соавт., 2004

Помимо медикаментозной терапии данной патологии« в последние годы широко используется техника хирургической реваскуляризацнн миокарда, или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В западном мире операции АКШ являются наиболее часто проводимыми кардиохирург гическимн процедурами [Вгапеа Р. е1 а!., 2001]. растет нх количество н в России [Бокерия Л.А. и соавт.» 2004].

На заре развития кардиохирургии метод искусственного кровообращения I ИК) дал мощный толчок к развитию данной специальности. Но наряду с положительными сторонами этот метод имеет опасные недостатки |\£аа£с ет а!., 2003; ^УемаЬу 5. е! н]., 1997]. В последнее время появились данные о том, что операции АКШ на работающем сердце сопровождаются меньшей послеоперационной легальностью н снижением общих расходов по сравнению с вмешательствами на фоне ИК (СЬаяиИ Р.б. е£ а1,, 2004, Angeliлi Си, ее а1.» 2002; А&с1опе К. ег а1, 1999], Вероятно, это обусловлено уменьшением выраженности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), нарушений коагуляции н развития полиоргаиной недостаточности (ПОН) ОДшда 0.1-. е! а!-, 2003; Си УХ е» а!. 1999].

Несмотря на совершенствование хирургической техники и улучшение аппаратного обеспечения, смертность при операциях на сердце остаётся знаанестетиков связывают с активацией мембранной К*-АТФазы н протеинки-назы с [ВеНютше О. « а!-, 1999; Ьее М-С, е1 &]„ 2006].

Несмотря на вышеизложенное, транспул ьмональная термодклюцня н анализ формы пульсовой волны практически не были изучены при АКШ без ИК, Гемодниамнческие эффекты анестетиков {мидазолам, пропофол. изо-флюраи), использующихся при этих хирургических вмешательствах, изучены недостаточно. Все это определило цели и задачи настоящей работы.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов аорто-коронлрного шунтирования на работающем сердце путем внедрения транспуль метальной термоднлюции для более тщательной коррекции нарушений гемодинамики.

В связи с этим, нами были поставлены следующие задачи:

1, Оценить с помощью метода транспульмональной термодилюпии изменения показателей нейтральной гемодинамики в ходе операций аорто-коронврного шунтирования на работающем сердце.

2. Изучить с помощью анализа формы пульсовой волны характер нарушений гемодинамики при реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Определить динамику показателей сократимости миокарда в послеоперационном периоде с помощью транспул ьмоналыюй термоднлюции и анализа формы пульсовой волны.

4. Оценить н сравнить влияние препаратов для поддержан на анестезин (мндаэолам, пропофол. изофлюран) на степень нарушения гемодинамики при аортокароиарном шунтировании на работающем сердце

5. Изучить течение интраоперацнонного и послеоперационного периода при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце с помощыо транспульмоналыюй термоднлюции и анализа формы пульсовой волны

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной практике Изучены возможности нового метода мониторинга центральной гемодинамики - транспульмональной термо-днлюции - при операциях АКШ на работающем сердце и в раннем послеоперационном периоде.

Оценены возможности анализа формы пульсовой волны н непрерывного мониторинга сердечного выброса при дислокации сердца и формировании листальных коронарных анастомозов

Впервые на основании данных транс пульмональной термоднлкщнн определен характер нарушений гемодинамики на различных этапах хирургической реваскулирнншнн миокарда, выявлены пути их коррекции

Впервые с помошыо транспульмональной термоднлюшш и анализа формы пульсовой волны произведена оценка гемодинамнческнх эффектов мндазолама, пропофола и изофлюрана, использованных в качестве базисных анестегоков прн реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Доказано, что применение нзофлюрана при АКШ на работающем сердце дает возможность улучшить показатели сократимости миокарда, как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

На основании полученных результатов выявлено влияние комплексного мониторинга системы кровообращения в ходе АКШ на работающем сердце на эффективность коррекции нарушений гемодинамики и течение ин-траоперационного и раннего послеоперационного периода. Выяснено, что целенаправленная коррекция нарушений гемодинамики позволяет сократить длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании полученных данных доказана целесообразность применения транспульмональной термоднлюцнн и анализа формы пульсовой волны при АКШ из работающем сердце. По результатам исследования опрелслены основные механизмы нарушений гемодинамики при этих вмешательствах, Целенаправленная коррекция данных нарушений о холе операции и в послеоперационном периоде приводит к уменьшению длительности респираторной поддержки в послеоперационном периоде и позволяет проводить раннюю активизацию больных» что в конечном итоге, сократит их период пребывания в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Продемонстрирована необходимость более широкого внедрения га-логенизнрованных анестетиков, в частности, нзофлюрана прн аортокоронар-ном шунтировании на работающем сердце.

Внедрение разработок исследования а клиническую практику позволяет повысить безопасность хирургической реваскуляриэдцнн миокарда на работающем сердце. Это в свою очередь, улучшает клинический исход у данной категории больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ» ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Новый метод инвазивного мониторинга центральной гемодинамики -транспульмональная термодилюцкя - в ходе операций хирургической рева-скулярнзацин миокарда на работающем сердце позволяет отслеживать показатели прели агрузкн, сократимости миокарда, проницаемости сосудов легких и постнагрузкн,

2. Анализ формы пульсовой волны и непрерывный мониторинг сердечного выброса позволяют своевременно выявлять нарушения гемодинамики при дислокации сердца и формировании листальных коронарных анастомозов, что дает возможность целенаправленно корригировать эти нарушения.

3. Анестезиологическое пособие прн аортокоронарном шунтировании на работающем сердце целесообразно проводить с использованием нзофлюрана, который обеспечивает необходимую стабильность показателей кровообращения, достаточную управляемость анестезин и мнокардиальную защиту от ншемического повреждения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Днсссргацкх состоит нз введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и метолы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 17 отечественных н 91 зарубежный источник, и I приложения. Работа изложена на 117 страницах, содержит 12 таблиц и иллюстрирована Юрнсуикамн.

Автор приносит искреннюю благодарность своим учителям, доктору медицинских наук Кирову \1 Ю и доктору медицинских наук, профессору Нсдашкопскому Э.В. за их неоценимую помощь и советы в ходе подготовки данной диссертационной работы. и

выводы

1. Операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, по данным транспульмональной термоднлюцин, сопровождаются мнокарднальной депрессией - снижением показателей сердечного выброса и сократимости левого желудочка на 15 - 20 %. Компенсаторным механизмом поддержания системной гемодинамики является периферический вазоспазм

2. Нарушения гемодинамики в ходе операции, прн дислокации сердца и формировании дистальиых анастомозов, диагностированные с помощью анализа формы пульсовой волны, носят преходящий характер и проявляются снижением показателей преднагрузки и сердечного выброса, а также нарастанием периферического вазоспазма.

3. В послеоперационном периоде реваскулярнзаини миокарда на работающем сердце, прн сравнении с началом операции, отмечается улучшение показателей сократимости миокарда: сердечного индекса на 60 - 70 индекса функции сердца на 55 — 65 индекса сократимости левого желудочка на 20 -40%,

4. Иэофлюран повышает сократимость миокарда, снижает пред нагрузку и обеспечивает более управляемую анестезию и кардиопротекцию по сравнению с внутривенным и анестетиками пропофолом и мидазоламом, что положительно влияет на производительность работы сердца,

5. Улучшение показателей оксигенаини и метаболизма, более адекватное возмещение послеоперационной гиповолемии, сокращение длительности послеоперационной искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии MOiyr быть обеспечены применением комплексного мониторинга центральной гемодинамики - транспульмонзльной термоднлюцин

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I При операциях реваскуляризацин миокарда на работающем сердце для получения объективных показателей прел нагрузки, сократимости миокарда и посгнагрузкн целесообразно использование гранспульмоналыюй термоли-люции.

2. Для адекватного мониторинга сердечного вьсброса и гемодннамнческнх параметров при дислокации сердца во время наложения днетальных коронарных анастомозов в ходе аортокорокарного шунтирования на работающем сердце следует применять анализ формы пульсовой волны,

Анестезиологическое пособие в ходе хирургической реваскуляризацин миокарда на работающем сердце целесообразно проводить с использованием ингаляционного анестетика нзофлюрана, так как он позволяет обеспечивать адекватную и управляемую анестезию, кардиопротекцию и раннюю активизацию пациентов

4. Дня дифференцированной коррекции нарушений гемодинамики н улучшения клинического нехода аортокоронарного шунтирования на работающем сердце необходимо использовать транспульмональную термодилю-цню и анализ формы пульсовой волны,