Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Выбор места имплантации электрода в правом желудочке и оптимальная терапевтическая тактика у больных с электрокардиостимуляцией

На правах рукописи

ии34БО155

ШОРОХОВ Константин Николаевич

ВЫБОР МЕСТА ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОДА В ПРАВОМ ЖЕЛУДОЧКЕ И ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г^А

„ ,. о I

п Г. ^ и

I °

Санкт-Петербург 2008

003460155

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук Никифоров Виктор Сергеевич, доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович,

доктор медицинских наук профессор Лазарев Сергей Михайлович.

Ведущая организация -

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Защита состоится 09 февраля 2009 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 30 декабря 2008 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Единственным методом лечения симптомной брадикардии и профилактики внезапной смерти вызванной асистолией, вследствие синдрома слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярной (AB) блокады, является элекгрокардиостимуляция (ЭКС) (Ардашев A.B. и др., 2007). Основными задачами для эффективной работы постоянного электрокардиостимулятора (ГСЭКС) долгое время оставались профилактика AB блокады и частотная адаптация (Benditt D.G. et al., 1987; Leung S.K. et al., 2000).

Для нормальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) требуется определенная последовательность электрической активации, которую обеспечивает специализированная проводящая система сердца (система Гиса-Пуркинье). Однако имплантация желудочкового электрода, традиционно устанавливаемого в верхушку правого желудочка (ВПЖ), приводит к тому, что при ЭКС изменяется последовательность и замедляется скорость проведения электрического импульса через миокард. Активация желудочков происходит справа налево и с верхушки к основанию сердца.

В 1925 году в экспериментах на животных было показано, что ЭКС из ВПЖ приводит к замедлению проведения импульса, к асинхронной активации и, как результат к ухудшению гемодинамики (Wiggers С., 1925). В последние годы накоплено много доказательств того, что ЭКС из ВПЖ может приводить к уменьшению времени диастолического наполнения и изгнания, снижению фракции выброса (ФВ) ЛЖ и другим неблагоприятным гемодинамическим эффектам, что в итоге отрицательно влияет на общую насосную функцию сердца. Проведенные исследования показали, что ЭКС из ВПЖ изменяет структурно-морфологическое строение ЛЖ (Nahlawi М. et al., 2004), уменьшает регионарную перфузию тканей, увеличивает тканевую катехоламиновую активность (Lee М.А. et al., 1994) и сопровождается негативными инотропными эффектами (Prinzen F.W. et al., 2002; Lieberman R. et al., 2006). Все это в конечном результате приводит к нарушению как систолической, так и диастолической функции (Tantengeo M.V. et al., 2001), кроме того, на фоне ЭС ВПЖ увеличивается риск развития фибрилляции предсердий (ФП) (Sweeney М.О. et al., 2003). Наиболее вероятно, что основной причиной ухудшения. насосной функции сердца является асинхронная активация желудочков (Sweeney М.О. et al., 2003).

Для уменьшения патологического влияния стимуляции ВПЖ на сократительную функцию ЛЖ используется ЭКС среднего отдела межжелудочковой перегородки (МЖП) в области ВТПЖ (Deshmukh Р. et al, 2000; De Cock C.C. et al., 2003; Lieberman R. et al., 2006; Vardas P.E. et al., 2007). В то же время существуют противоречивые данные о влияния ЭС МЖП на гемодинамику и внутрисердечный асинхронизм (ВСА) (Victor F. et al., 1999; Mera F. et al., 1999; Kypta A. et al., 2008). Другой важной проблемой клинической электрофизиологии является наблюдение больных после имплантации ПЭКС и подбор адекватной терапии (Лазебник Л.Б. и др., 2006).

В то же время возможности коррекции нарушений систолической и диастолической функций путем медикаментозной и немедикаментозной терапии изучены недостаточно.

Таким образом, проблемы выбора места имплантации электрода в ГОК, медикаментозной и немедикаментозной терапии больных с длительной ЭКС являются актуальными, что и послужили основой для настоящей работы.

Цель исследования

Изучить результаты имплантации желудочкового электрода в альтернативные позиции при нарушениях проводимости и обосновать подбор оптимальной атриовентрикулярной задержки и применение лекарственных средств для коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка на фоне постоянной электрокардиостимуляцией в режиме ОЭО/К.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, гемодинамическяе и электрофгаиологические результаты длительной электрокардиостимуляции при имплантации электрода в различные отделы правого желудочка у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка;

2. Определить критерии доя выбора места имплантации электрода в правом желудочке;

, 3. Изучить возможности подбора оптимальной атриовентрикулярной задержки у пациентов с нарушением атриовентрикулярного проведения на фоне длительной электростимуляции;

4. Определить способы медикаментозной коррекции сердечной недостаточности на фоне электростимуляции правого желудочка.

Научная новизна исследования

Сопоставлены техника имплантации желудочкового электрода, осложнения, электрофизиологические показатели и клинические результаты электрокардиостимуляции в режиме ТЛЖ/И из верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Выполнена комплексная оценка систолической, диастолической функции и внутрисердечного асинхронизма на фоне длительной элекгрокардиостимуляции в режиме ОБО/Я в области верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегороди! у лиц с сохраненной систолической функцией.

Определены и обоснованы критерии выбора альтернативной позиции электрокардиостимуляции правого желудочка в режиме БОБ/Я у лиц с сохраненной систолической функцией.

Изучены возможности применения показателя АоУП, см, для подбора оптимальной атриовентрикулярной задержки при элекгрокардиостимуляции в режиме ГЯЮЖ у лиц с сохраненной систолической функцией.

Разработана и обоснована оптимальная терапевтическая тактика у лиц с сохраненной систолической функцией с длительной электростимуляцией правого желудочка в режиме ШЮ/Я, направленная на профилактику сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы

Полученные в результате исследования данные позволяют: более эффективно лечить больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, используя критерии отбора для имплантации желудочкового электрода в альтернативные места в правом желудочке; использовать наиболее эффективные методы оптимизации атриовентрикулярпой задержки; проводить медикаментозную терапию для профилактики и лечения сердечной у больных с длительной элекгрокардиостимуляцией правого желудочка в режиме DDD/R.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Имплантация электрода в межжелудочковую перегородку технически сопоставима с имплантацией в верхушку правого желудочка Электростимуляция межжелудочковой перегородки такая же стабильная, как и верхушки правого желудочка. При длительном наблюдении не зарегистрировано различий в элетрофизиологических показателях в зависимости от области элекгрокардиостимуляции правого желудочка.

2 Электрокардиостимуляция мезкжелудочковой перегородки у лиц с сохраненной систолической функцией в режиме DDD/R не приводит к развитию выраженного вцутрисердечного асинхронизма, и в меньшей степени ухудшает систолическую и диастолическуто функцию левого желудочка, в сравнении с электростимуляцией верхушки правого желудочка.

3 При выборе места имплантации электрода для хирургического лечения нарушений проводимости у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка целесообразно учитывать показатели систолической функции, значения внутрижелудочкового и межжелудочкового асинхронизма, длительность комплекса QRS.

4 С целью подбора оптимальной атриовентрикулярпой задержки при электрокардиостимуляции правого желудочка в режиме DDD/R у лиц с сохраненной систолической функцией следует использовать показатель AoVTI см. Максимальное значение AoVTI для данного пациента свидетельствует об оптимальной атриовентрикулярной задержке.

5 Применение лизиноприла и метопролола сукцината обеспечивает уменьшение диастолической дисфункции левого желудочка в отдаленные сроки у лиц с электрокардиостимуляцией межжелудочковой перегородки в большей степени, чем у лиц на фона электрокардиостимуляции верхушки правого желудочка.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 г.), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 г.), на VII международном симпозиуме общества по искусственным органам, иммунологии и трансплантологии (Санкт-Петербург, 2005 г.) в рамках 15-го Всемирного конгресса международного общества грудной и сердечнососудистой хирургии (Вильнюс, 2005 г.), на VI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006 г.), на 55-м симпозиуме Европейского общества

сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006 г.), на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием "Пушковские чтения" (Санкт-Петербург, 2005 г.), на Втором Всероссийском. съезде аритмологов (Москва, 2007 г.), на VII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2008 г.), на XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2008 г.).

Публикации Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 21 печатной работе.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, который содержит 16 рисунков, 32 таблицы. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, "содержащего 170 источников (23 отечественных и 147 иностранных).

Проведение диссертационного исследования утвервдено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова от 23 сентября 2008 года, протокол №84,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал и методы исследования

Для реализации задач исследования в клинике I кафедры (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А.Куприянова с 2005 по 2007 годы было обследовано 104 пациента в возрасте от 56 до 73 лет (средний возраст 64,9±8,1). 84 больным был имплантированы электрокардиостимуляторы. Из них было 18 женщин и 66 мужчин. Группу контроля составили 20 пациентов без нарушения функции синусового узла и АВ проведения в возрасте 45-66 лет (средний возраст 55,5±10,5), из которых было 16 мужчин и 4 женщины. Основными показаниями для имплантации постоянного электрокардиостимулятора были синдром бинодальной слабости в 37% случаев, нарушения АВ проводимости в 63% случаев. В исследование не включались больные с нарушениями ритма и проводимости на фоне активного воспалительного процесса в сердце. Больные ИБС по результатам комплексного стационарного обследования на момент включения в исследоваше не нуждались в выполнении операций реваскуляризации миокарда. В соответствии с задачами исследования были сформированы группы больных, сопоставимые по полу, возрасту и проявлениям сердечной недостаточности, в зависимости от области имплантации желудочкового элегарода (табл. 1).

Таблица 1

Группы больных в зависимости от области имплантации электрода

Группы больных Число, чел.

Постоянная ЭКС с имплантацией электрода в ВПЖ 43

Постоянная ЭКС с имплантацией электрода в МЖП 41

Контрольная группа 20

Оперативное вмешательство осуществлялось в лаборатории катетеризации сердца, оснащенной цифровым ангиографическим комплектом CAS-1 OA (Toshiba, Япония), системой мониторного наблюдения Sirecust (Siemens, Германия), электрофизиологической системой "Prucka Cardiolab 4000" (General Electric, USA), программатора 2090 (Medtronic, USA) с анализатором. Для ЭС ПЖ использовались электроды с пассивной фиксацией (Slimtine S, Crystalline Vitatron, Netherland) и активной фиксации (Pirouet S+, Crystalline ActFix Vitatron, Netherland). В качестве мест ЭС ПЖ использовались МЖП и ВПЖ. Имплантация электрода в ВПЖ выполнялась по стандартной методике (Диденко М.В., 2005). Имплантация электрода в МЖП выполнялась с использованием изогнутого с большим радиусом стилета с дистальной кривизной кзади по малому радиусу. Критерием адекватного расположения электрода служило сочетание анатомических признаков, ширина и морфология стимулированного комплекса QRS при регистрации 12-канальной ЭКГ, положение электрода при рентгеноскопическом исследовании. В случае удовлетворительного положения электродов подключалось необходимое стимулирующее устройство (Vitatron C50D, Vitatron C60DR, Netherland). ПЭКС после имплантации были перепрограммированы в режим DDD(R), с минимальной частотой 60 импульсов в минуту, алгоритмы избирательной ЭКС желудочков были отключены. У пациентов с высоким риском развития ФП был активирован алгоритм переключения режимов ЭС (Mode switch).

Всем пациентам программировалась оптимальная АВ задержка. При оптимизации АВ задержки мы стремились достичь временных параметров, позволяющих максимально наполнить левый желудочек, обеспечить сокращение желудочков сразу после сокращения предсердий. Определение оптимальной АВ задержки выполнялось во время первого контрольного программирования ПЭКС под контролем допцлерография с помощью ультразвукового аппарата "Sequoia 512" (Acuson-Siemens, USA). Для определения оптимальной АВ задержки использовались методика оценки интеграла скоростей (Velocity Time Integral или VTT) трансаортального кровотока (Lane R.E. et al., 2004) и методика расчета формулы Риттера (Kindermann M. et al., 1997; Ritter P., et al. 1999; Dupuis J.M., et al. 2003; Melzer C. et al. 2004). Интеграл скоростей трансаортального кровотока оценивался на фоне Р-управляемой стимуляции желудочков (VDD) при значениях АВ задержки 200, 180, 160, 140, 120, 100, 80 и 60 мс, программируемы?: через 20 кардиоциклов. Оптимальной считалась АВ задержка, при которой определялось максимальное значение AoVTI. Для определения оптимальной АВ задержки с помощью формулы Риттера программировалась короткая АВ задержка (AV short) и измерялась продолжительность интервала от зубца Q ЭКГ до окончания усеченной волны позднего диастолич^еского шшолнения (QA short). Затем программировалась длинная АВ задержка (AV long;) и измерялась продолжительность интервала от зубца Q ЭКГ до окончания волны позднего диастолического наполнения (QA long). Полученные значения подставлялись в формулу для расчета оптимальной АВ задержки:

AVopt = AVshort + [(AVlong + QAlong) - (AVshort + QAshort)]

Дальнейшему исследованию подвергались пациенты, у Которых процент стимуляции желудочков составлял 90% и более.

Контрольный осмотр и программирование выполнялось на 1-2 сутки, через 3 и 12 месяцев после имплантации ПЭКС.

Через 3 месяца после контрольного обследования, в соответствии с задачами исследования были сформированы группы больных, сопоставимые по полу и возрасту, в зависимости от области имплантации желудочкового электрода и проводимой консервативной терапии. При этом проследить динамику показателей через 12 месяцев удалось у 39 пациентов с ЭКС ВПЖ и у 40 пациентов с ЭКС МЖП группы (табл. 2).

Таблица 2

Группы больны): Кол-во, чел.

ЭКС ВПЖ с терапией "по требованию" 20

ЭКС МЖП с терапией "по требованию" 19

ЭКС ВПЖ с постоянной терапией 19

ЭКС МЖП с постоянной терапией 21

Для постоянной терапии использовались лизиноприл и метопролола сукцинат. Подбор дозы лизиноприла осущесталялся методом медленного титрования, начиная с 2,5 мг с постепенным увеличением дозы (титрационный шаг одна неделя) до 10-20 мг в сутки под контролем АД (не ниже 100/70 мм.рт.ст.) и при условии хорошей переносимости. Средняя доза лизиноприла составила 8 ±2,5 мг. Для метопролола сукцината (шаги титрования одна неделя) составляли: - 25 мг -50 мг - 100 мг - 150 мг- 200 мг. Средняя доза метопролола сукцината составляла 71 ± 6,9 мг. Кроме того, в до- и послеоперационном периоде больные получали медикаментозную терапию, направленную на уменьшение проявлений ИБС и СИ: статины, цитопротекторы, нитраты, диуретики, а также препараты для профилактики и лечения сопутствующей патологии.

При клиническом обследовании больных с нарушениями ритма и проводимости стояла задача установить клинический диагноз, тяжесть основного заболевания, оценить степень влияния сопутствующей патологии на течение и прогноз основного заболевания, определить динамику обратного развития после оперативного лечения. Комплексное обследование включало: оценку клинических данных, лабораторные и инструментальные исследования. Результаты вносились в разработанную автором формализованную истерию болезни. Клиническое состояние пациентов оценивалось по балльной шкале оценки клинического состояния (ШОКС). Толерантность к физической на1рузке в динамике оценивалась с помощью теста 6-ти минутной ходьбы. Лабораторию исследования проводились по стандартным методикам в Центральной клинико-диагностической лаборатории Военно-медицинской академии.

Всем пациентам выполняли рентгенограммы и двух стандартных проекциях (прямой и левой боковой). Интраоперационно всем пациентам выполнялся рентгенологический контроль положения желудочкового электрода с помощью цифрового этнографического комплекса CAS-1 OA (Toshiba, Japan). Использовались переднезадняя, левая и правая косые рентгенологические проекции с углом 40°. В 12 случаях (29%), при имплантации в 1ИЖП была использована левая боковая позиция. Эхокардиографию (ЭхоКГ) и тканевую допплерографию (ТД)

миокарда в имцульсноволновом режиме проводили на ультразвуковом аппарате "Sequoia 512" (Acuson-Siemens, USA). Все ультразвуковые изображения были синхронизированы с ЭКГ. ЭхоКГ выполнялось в соответствии с общепринятыми рекомендациями. На основании допплерографии трансмитрального кровотока оценивались параметры диастолической функции ЛЖ. Изучение ВСА выполнялось с помощью эхокардиографии с тканевой допплерографией миокарда. Измеряли внутрижелудочковую механическую задержку (ВЖМЗзс-мжп). межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗ), межжелудочковую механическую задержку (ШСМЗтда), индекс внутрижелудочкового асинхронизма (ИВЖА), а также дисперсию внутрижелудочкового асинхронизма (А ЭМЗдж). Программирование ЭКС осуществлялось на 1-2 сутки после имплантации, через 3 и 12 месяцев с помощью программатора 2090 (Medtronic).

Для оценки КЖ пациентов использовали опросник SF-36v2 - "Short Form".

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического отклонения (М), среднестатистической ошабки среднего, стандартного отклонения среднего значения изучаемого признака. Для оценка межгругтовых различий применяли t-критерий Стьюдента и Ц-1сритерий Вилкоксона. Проверка нормальности распределения проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Использовались также метода линейного корреляционного анализа (г-критерий Пирсона и r-критерий Спирмена). При распределениях, отличающихся от нормального, Использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05. Из методов многомерного статистического анализа использовались корреляционный и регрессионный виды анализа Полученные количественные параметры были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с помощью программ прикладного статистического анализа "Excel" и "Statistica" v.6.0.

2, Результаты исследования

2.1. Выбор места имплантации электрода в правом желудочке

Изучены результаты имплантации электрода в альтернативные позиции правого желудочка. Обследованные пациенты были разделены на две группы, сопоставимых по возрасту, полу и проявлениям сердечной недостаточности, которым электрод был имплантирован в ВПЖ (43 чел.) и в МЖП (41 чел.).

Анализ выполненных оперативных вмешательств показал, что применение изогнутого стилета с дополнительной кривизной кзади по малому радиусу при имплантации электрода в область МЖП сделало процедуру более легкой. Эта техника сравнима с имплантацией в область ВПЖ с использованием прямых и изогнутых стилетов. Методика легко воспроизводима и позволяет позиционировать электрод в области МЖП с первого раза, исключая его позиционирование в другие отделы ВТПЖ (в область боковой стенки ПЖ). Использование стилета особой формы позволило эффективно имплантировать электрод в область МЖП в 62% случаев с первой попытки. Эффективность имплантации повышается при

применении флюороскопии с использованием прямой, левой и правой косых проекций. Среднее время флюороскопии при позиционировании и фиксации электрода в область МЖП достоверно не отличается от времени при имплантации в ВПЖ (7,4±5,4 мин против 7,3±6,7 мин, рХ),05).

ЭКС из МЖП приводит к нормализации направления возбуждения (сверху вниз) и приводит к ранней активации ЛЖ, но не всегда существенно уменьшает длительность QRS. При анализе длительности комплекса QRS мы получили достоверную разницу в средних значениях, так ЭКС из МЖП ассоциируется с коротким временем активации желудочков по сравнению с ЭКС из ВПЖ (153,2±1,3 мс против 173,4±1,9 мс; р<0,01). Морфология комплекса QRS при ЭКС го различных отделов ПЖ также существенно различается и может быть использована в качестве дополнительного критерия успешной имплантации желудочкового электрода 6 МЖП. При ЭКС из ВПЖ в нижних стандартных отведениях (П, Ш, aVF) регистрируется отрицательный комплекс QRS, потому что деполяризация начинается в нижних отделах (верхушка) ПЖ и затем распространяется кверху. Электрическая ось направлена кверху и резко отклонена влево, при этом значение а составляет [-65]±4,7°. При ЭКС из МЖП электрическая ось нормальная, угол а равен 82,5±2,3°. Комплекс QRS в нижних отведениях положительный. ЭКС МЖП характеризуется негативным или изоэлектричным QRS комплексом в I отведении. При этом, несмотря на то, что отрицательный или изоэяекгричный QRS в I отведении -не является высокочувствительным маркером положения электрода в МЖП (чувствительность 48%), его специфичность составляет 92%. Полученные нами данные подтверждают более физиологичное распространение электрического импульса при ЭКС МЖП по сравнению с ЭКС ВПЖ.

При имплантации электрода в МЖП интраоперационная репозиция в связи с неэффективной ЭКС при определении порога стимуляции потребовалась 3 пациентам (7%), в ВПЖ-2 пациентам (4,6%). Случаев дислокации электродов, перфорации в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Представленные данные свидетельствуют о сопоставимости по сложности и безопасности техники имплантации электрода в ВПЖ и МЖП.

Оценка внутрисердечного сигнала показала, что его амплитуда из области ВШК была достоверно выше, чем из области МЖП (13,4±1,8 мВ против 12,0±2,5 мВ, р<0,05). Более высокие значения амплитуды из области ВПЖ сохранялись и при дальнейшем наблюдении, однако достоверно значимого различия не выявлено (12,9+2,1 мВ против 11,9+2,8 мВ, р>0,05). При анализе значений порога ЭКС, импеданса было установлено, что при ЭКС из ВПЖ значение порога ЭКС составляло 0,61+0,22 В, при ЭКС из МЖП 0,71 ±0,24 В (р 0,05), импеданс желудочкового электрода был также достоверно выше при ЭС из МЖП ПЖ, чем при ЭКС из ВПЖ (750±33 Ом против 678±35 Ом, р value <0,05). Дпигельное наблюдение при ЭС ВПЖ не выявило статистического различия между значениями острого порога ЭКС и. в отдаленные сроки после операции (интраоперационно 0,61±0,22 В, через 1 год 0,6410,12 В, р>0,05). При ЭКС из МЖП значение порога ЭС достоверно снизилось (интраоперационно 0,71 ±0,24 В, через 1 год 0,65±0,31 В, р<0,05). Следует отметить, что при длительном наблюдении значимого различия в значениях порога ЭКС ПЖ не отмечалось и через 1 год

составляло: 0,64+032 В при ЭС из ВПЖ и 0,65±0,31 В при ЭКС из МЖП, (р>0,05). Полученные данные не отличаются от результатов, опубликованных в 2005 году (Res J.C., Bokern M.J., Vos D.H., 2005). Среди пациентов обеих ipynn регистрировалось увеличение значений порога ЭКС через 7 суток после операции. Это указывает на необходимость проведения мероприятий по профилактике развитая блока выхода. Пациентам с более высокими значениями порога ЭКС назначались нестероидные противовоспалительные препараты в терапевтической дозе (диклофенак 100 мг/сут.). Следует отметить, что значения порога чувствительности и порога ЭКС в обеих группах были допустимыми, что свидетельствует об одинаковой безопасности по электрофизиологическим параметрам стимуляции ВПЖ и МЖП.

Таблица 3

Сравнительная характеристика пациентов по степени тяжести СН

Контрольная группа п=20 I группа п=43 II группа п=41 Р1-2 Р1-3

1 2 3

I ФК п(%) 12(60) 11(27) 10(23) >0,05 >0,05

II ФК п(%) 4(20) 21(48) 25(60) >0,05 >0,05

Среднее значение ФКСН 1 ± 0,14 1,48 ±0,16 1,53 ±0,14 <0,05 <0,05

Тест 6-ти минутной ходьбы, м 490,2 ± 12,3 454,2 ±8 461,3 ± 8,5 <0,05 <0,05

ШОКС, баллы 6,2 ± 0,7 6,6 ± 0,8 6,7 ±0,7 <0,05 <0,05

Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от степени тяжести СН представлены в таблице 3. Из таблицы следует, что число пациентов с П ФК и ниже составило 21(48%) в I группе и 25(60%) во II группе. Средние значения СН составили 1,48 ± 0,16 в I группе и 1,53 ± 0,14 во П группе.

Таблица 4

Динамика сердечной недостаточности

I группа п=43 II группа п=41

I ФК (%) 19(44) 16(39)

ПФК(%) 14(32) 15(39)*

III ФК (%) 9(20) 1(2)*

IV ФК (%) - -

Среднее значение ФК СН 1,76±0,11 1,19±0,12*

Тест 6-ти минутной ходьбы, м 429,5±7,5 472±9,7*

ШОКС, баллы 6,7±0,6 6,3±0.3*

Примечание: * - различие в сравниваемых группах статистически значимо р<0,05.

Динамика тяжести СН показывает, что при ЭКС из области ВПЖ увеличилось число больных с высоким ФК СН (табл. 4)

Число больных с II и более значимым ФК СН составило 23 пациента (52%), из которых 9 пациентов (20%) имели III ФК СН. Увеличилось среднее

значение ФК СН (1,76±0,11 против 1,48±0,16, р>0,05), уменьшилась Переносимость физических нагрузок. При этом наибольшее изменение этих показателей было выявлено в группе с более низкими показателями систолической функцией ЛЖ. При ЭКС из области МЖП отмечалась противоположная динамика. Число больных с П и более выраженным ФК СН составляло 16 человек (41%), из которых 15 человек (39%) имели II ФК СН. У 1 человека (5%) имелась 1П ФК СН. Число пациентов I ФК увеличилось за счет уменьшения выраженности проявлений СН. Среднее значение ФК СН составило 1,2±0,21. Уменьшение проявлений СН сопровождались увеличением переносимости физических нагрузок, уменьшением показателей ШОКС.

Таким образом, пациенты с выраженным нарушением АВ проведения, несмотря на отсутствие хронотропной недостаточности и оптимальную АВ задержку, при ЭКС ВПЖ имели сниженную переносимость физических нагрузок и более высокий ФК СН,

При анализе влияния ЭКС различных отделов ПЖ были получены новые представления о развитие В СА при стимуляции из области ВПЖ. Исходные значения основных маркеров ВСА представлены в таблице 5.

Из таблицы следует, что признаков ВСА до имплантации желудочкового электрода не наблюдалось ни в контрольной группе, ни среди пациентов I и II групп. Однако средние значения ВЖМЗзс-мжп! А ЭМЗлж были достоверно выше среди пациентов I и II группы. Так средние значения ВЖМЗзс-мжп составляли среди пациентов I группы 61,8 ± 3,5 мс, среди пациентов II группы 65,8 ± 3,6 мс, контрольной группы 57,9 ±4,19 мс (р < 0,05), среднее значение А ЭМЗлж в I группе составляло 45,8 ± 1,5 мс, во П группе - 46,2 ± 1,6 мс, в контрольной группе -41,3 ± 1,5 мс (р < 0,05).

Таблица 5

Исходные показатели внутрисердечного асинхронизма (ВСА)

Показатели Контрольная группа п=20 1 группа п=43 II группа п=41 Р1-2 Р1-3

1 2 3

ОИБ.мс 94 ±2,3 100,3 ±2,9 97,3 ±2,3 >0,05 >0,05

МЖМЗ, мс 31,4 ±1,3 29,1 ± 1,7 29,2 ±1,9 >0,05 >0,05

МЖМЗтдм, мс 32,2 ±1,4 30,5 ± 1,4 30,3 ±1,6 >0,05 >0,05

ВЖМЗзс-мжп^ мс 57,9 ±4,1* 61,8 ±3,5 65,8 ±3,6 <0,05 <0,05

Д ЭМЗлж, мс 41,3 ±1,5* 45,8 ±1,5 ' 46,2 ± 1,6 <0,05 <0,05

ИВЖА, мс 27,2 ±1,7-* 31,5 ± 1,9 28,8 ±1,3 <0,05 <0,05

Длительная ЭС ВПЖ приводила к возникновению значимого внутрюкелудочкового асинхронизма (ВЖА), с выраженными различиями в электромеханической активации сегментов ЛЖ (табл. 6).

Таблица 6

Показатели ВСА на фоне ЭС различных участков ПЖ_

Параметры I группа п==43 ' II группа п=41

QRS, мс 173,4±1,9 153,2±1,3**

МЖМЗ, мс 49,8±1,8 33,4±2,1*

МЖМЗтдм, мс 48,4±1,6 29,4±1,9**

ВЖМЗзс-мжп, мс 88,3±5 64±3,6**

А ЭМЗлж, мс 93±1,6 47,9±1,5**

ИВЖА, мс 72,2±3,7 - 34,4±2,2**

Примечание: *- различие в сравниваемых группах статистически значимо р<0,05, **- различие в сравниваемых группах статистически значимо р<0,01.

Среднее значение ВЖМЗзсмжп при ЭКС из ВПЖ составляло 88,3±5 мс. Значение ВЖМЗзс-мжп более 130 мс зарегистрировано у 8-пациентов (18,6%). ЭКС из ВПЖ сопровождалась увеличением дисперсии электромеханической задержки ЛЖ, которая составляла 93±4,6мс. Кроме того, среднее значение ИВЖА увеличилось до 72,2±3,7 мс. При ЭКС из области МЖП среднее значение ВЖМЗзс-мжп составило 64±3,6 мс. Пациентов с выраженным ВЖА выявлено не было. Показатели межжелудочкового ¿синхронизма (МЖА) были достоверно выше среди пациентов с ЭКС из ВПЖ. Так показатели МЖМЗ при ЭКС ВПЖ составляли 49,8±1,8 мс, при ЭКС МЖП- 35,4±2Д мс (р<0,01), значения МЖШгдц48,4±1,6 мс, против 35,4±1,9 мс (р<0,01). Кроме того, МЖА имел место у больных с выраженным ВЖА.

До имплантации ПЭКС число пациентов в группе с признаками МЖА составляло 3 человека (6%), с признаками ВЖА 8 пациентов (18%), у & пациентов (18%) были признаки и межжелудочкового и внутрижелуДочкового асинхронизма. При ЭКС из области ВПЖ, у 33 пациентов (76%) с ВЖА имелись признаки МЖА При этом лишь у 5 человек (11%) отмечалось увеличение значений МЖА, при нормальных значениях Д ЭМЗлж, ИВЖА До ЭС МЖП 3 пациента (7%) имели признаки только МЖА; у 11 больных (26%) были выражены проявления ВЖА и 6 человек (14%) имели признаки как МЖА, так и ВЖА. При ЭС из МЖП число пациентов с признаками МЖА и ВЖА составляло 5 человек (13%). При этом общее количество пациентов с ВСА во П группе составили 11 человек (26%). На основании сравнительного анализа установлено, что ЭС из ВПЖ приводит к развитию ВСА, и значительному увеличению числа пациентов с'ВСА.

До имплантации ПЭКС у больных I и И группы КСР, КСО не отличались, а КДР и КДО были несколько повышены в сравнении с контрольной группой, при этом значения этих показателей соответствовали нормальным показателям. Тенденция к увеличению полостей ЛЖ сопровождалась снижением систолической функции миокарда ЛЖ Так среднее значение ФВ в контрольной группе составляло 54,1 ± 0,4%, в I - 52Д ± 0,5%, во П - 52,9 ± 0,6 (р < ОД).

Оценка сократительной способности миокарда ЛЖ при ЭКС из различных участков ПЖ показала (табл. 7), что при ЭКС ВПЖ происходило выраженное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ по сравнению с ЭКС МЖП

(48,7±0,7%, против 52,2±0,5%, р<0,05) и увеличение конечных диастолических показателей (дилатация ЛЖ).

Таблица 7

Оценка сократительной способности миокарда ЛЖ на фоне ЭС

Параметры I группа п=43 II группа п=41

ФВ ЛЖ % 48,7±0,7 52,8±0,5

КДРЛЖмм 60,8±0,8 55,5±0,5*

КСР ЛЖ мм 33,7±0,5 31,7±0,5*

КДО ЛЖ мл 169,9±2,9 149±3**

КСО ЛЖмл 87,3±3,4 47,4±1,4**

Примечание: *-. различие в сравниваемых группах статистически значимо р<0,05, ** - различие в сравниваемых группах статистически значимо р<0,01.

Достоверно увеличились КДР ЛЖ (60,8±0,8 мм против 55,5±0,5 мм, р<0,05) и КДО ЛЖ (169,9±2,9 мл против 14DZ3 мл, р<0,01). Кроме этого, произошло увеличеше КСР ЛЖ и КСО ЛЖ (33,7±0,5 мм против 28,9±0,2 мм, р<0,05; 87,3±3,4 мл против 45,3±1,6 мл, р<0,01). Среда пациентов с ЭКС МЖП достоверного изменения ФВ ЛЖ не выявлено, и средние значения составили 52,9±0,6% до и 52,8±0,5% на фоне длительной ЭКС ПЖ (р>0,05), При оценке остальных параметров выявлено достоверное увеличение КДО ЛЖ (149±3 мм против 141,5±1,8 мм, р<0,05) и незначительное увеличение КСО ЛЖ (47,4±1,4 мл против 46,6±1,4 мл, рХ),05).

Дальнейший анализ результатов исследования показал, что к ухудшению систолической функции приводил ВС А, возникавший на фоне ЭКС ПЖ.

На основании проведенного корреляционного анализа, было доказано, что увеличение длительности комплекса QRS приводило к более значимому снижению сократительной способности миокарда ЛЖ. Длительность комплекса QRS имела положительную связь с показателями ВСА при ЭКС ВПЖ ((ИВЖА, г=0,80, р<0,01, МЖШ, г=0,73, р<0,01; МЖМЗ тдм, г=0,55, р<0,01, Д ЭМЗлж, г=0,66, р<0,01) Со значениями ФВ ЛЖ длительность QRS имела значительную, отрицательную связь (г=-0,68, р<0,01). Между длительностью комплекса QRS и степенью межжелудочкового и выраженностью внутрижелудочкового асинхронизма при ЭКС МЖП установлена низкая корреляционная связь. ЭКС МЖП у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ не приводит к возникновению выраженного межжелудочкового и ■ внутрижелудочкового асинхронизма на фоне увеличения длительности QRS. Таким образом, ' при ЭКС ВПЖ увеличение длительности комплекса QRS сопровождается выраженным ВСА, который в свою очередь, является независимым предиктором высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Bader H., Garrigue S., Lafitte S., et al., 2004). При этом для возникновения ВСА имеет значение не только длительность комплекса QRS, но и расположение желудочкового электрода.

Полученные данные отличаются от результатов исследования, в котором не выявлено существенных различий при ЭС из различных отделов ПЖ (Victor F. et al., 1999), но сопоставимы с результатами другого исследования, в котором было показано, что у пациентов с более короткой длительностью комплекса QRS при ЭС МЖП наблюдалось улучшение систолической функции ЛЖ в 77% случаев (Schwaab В. et al., 1999).

При оценке диастоличеекой функции ЛЖ у больных I и П групп до имплантации ЭКС были выявлено ее нарушите по типу замедленной релаксации. Так, у этих пациентов отмечено уменьшение максимальной скорости раннего диастолического наполнения и увеличение скорости шзднсго диастолического наполнения, в результате чего отношение Е/А составляло 1,25 ± 0,04, по сравнению с группой сравнения 1,47 ±0,04 (р <0,01). При этом у больных была увеличена продолжительность время замедления потока раннего наполнения (ВЗПРН) до 212,6 ±2,5 мс против 195,2 ±3,2 (р<0,05) и время изоволюметрического расслабления {ВИВР) 84,3 ± 1,4мс против 73,8 ± 3,1 мс (р < 0,05) в контрольной группе.

Таблица 8

Оценка диастоличеекой функции ЛЖ на фоне ЭС

__различных; участков ПЖ_

Параметры I группа п=43 П'группа п=41

ВЗПРН, мс 230,5±2,9 219,2±2,7*

ВИВРмс 92,6±1,5 87,8± 1,24**

Е м/с 0,55±0,01 0,57±0,01**

А м/с 0,59±0,01 0,58±0,01*

Е/А 1,08±0.03 1,1±0,03*

Примечание: *- различие в сравниваемых группах статистически значимо р<0,05, **-различие з сравниваемых группах статистически значимо р<0,01.

Анализ диастоличеекой функции ЛЖ у пациентов при ЭС различных отделов ПЖ, показал, что ЭС ПЖ сопровождается нарушением релаксации ЛЖ (табл. 8). При этом ЭКС В ГОК сопровождается более выраженным нарушениями диастоличеекой функции ЛЖ, которые в свою очередь коррелирирует со степенью ВСА. В то же время, ЭКС МЖП характеризуется Менее выраженным ВСА и нарушениями диастоличеекой функции ЛЖ. Полученные данные сопоставимы с результатами исследования 1?озегк}у151М. й а1. (1996) в котором было показано, что параметры изоволюметрической релаксации не зависели от преднагрузки ЛЖ, но были чувствительны к изменению распространения возбуждения при ЭКС из - различных отделов ПЖ.

Исследование КЖ продемонстрировало, что в отдаленные сроки после имплантации ПЭКС при ЭКС МЖП большинство показателей КЖ были достоверно выше, чем при стимуляции ВПЖ. В то же время по шкалам психического состояния значимых различит выявлено не было. Результаты оценки КЖ отличаются от исследования ШЭУА, в котором не было выявлено

достоверного отличия КЖ на фоне ЭКС различных участков ПЖ у пациентов со сниженной фракцией выброса и фибрилляцией предсердий (81атЫег В.8., ЕИепЫ^еп К. А., 7Ьаа% X., 2003).

Для определения признаков, способных максимально точно предсказывать развитие неблагоприятного исхода был произведен ретроспективный анализ результатов наблюдения пациентов с ЭС ВПЖ. Методом пошагового регрессионного анализа была получена модель для прогноза ФВ ЛЖ на фоне ЭС ПЖ, состоящая из 6 признаков:

У = 53,84 + 0,42Хб - 0,08Х7 - 0,ЗХ14 - 0,11X17 - 0ДЗХ4 + 0,16Х13,

где Х6 - исходная ФВ ЛЖ, Х7 - (ДО, Х14 - МЖМЗхдм, Х17 - А ЭМЗ ЛЖ, Х4 -КСОЛЖ,Х13-МЖМЗ.

Из уравнения следует, что при выборе места имплантации желудочкового электрода необходима оценивать ФВ ЛЖ Частота ухудшения сократительной функции ЛЖ у пациентов с исходно сниженной ФВ составляла 20 пациентов (46%), против 8 пациентов (18%) с исходно нормальной ФВ ЛЖ. Очевидно, что увеличение количества наблюдений приведет к появлению достоверных отличий, поэтому принятие в расчет данного показателя при выборе мест имплантации желудочкового электрода по-прежнему является обязательным. Следующими факторами, которые необходимо учитывать при выборе области имплантации электрода являются показатели ВСА. Исходные значения показателей внутрижелудочкового и межжелудочкового асинхронизма имеют значение, так как при длительной ЭКС ВПЖ возникает ВСА. Немаловажную роль при выборе места имплантации желудочкового электрода играет исходная длительность С^Ш». Проведенный анализ продемонстрировал, что Длительность ОКБ достоверно коррелировала, с послеопфационным снижением сократительной способности миокарда ЛЖ. Высокая информативность (82%) и статистическая значимость (р<0,01) модели обеспечивает достаточную точность прогноза.

На основании расчета прогнозируемых и наблюдавшихся значений параметра У оценки его точности и надежности определен 95% доверительный интервал для прогнозируемого значения: У=46,9 ± 3,4%. В случае получения прогнозируемого значения ФВ ЛЖ Менее 46,9% больному целесообразно выполнить имплантацию желудочкового электрода в МЖП.

2.2. Терапевтическая тактика у больных с электрокардиостимуляцией правого желудочка

2.2.1. Определение оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции правого желудочка с помощью эхокарднографических методик

До настоящего времени при подборе параметров ЭКС используются стандартные усредненные значения длительности АВ задержки. В нашем исследовании было показано, что подбор оптимальной АВ задержки привел к увеличение ударного объема (УО) ЛЖ в среднем на 19,4±13,4% в сравнении с

исходными значениями. При этом максимальное улучшение отмечалось при стимуляции из области МЖП. Значения оптимальной АВ задержки широко варьировали во всех группах и составляли от 80 до 140 мс. Наибольшее значение оптимальной АВ задержки отмечалось при ЭС ВПЖ и наименьшее при ЭС МЖП. Анализ методов определения оптимальной АВ задержки показал, что использование метода оценки АоУП для определения оптимальной АВ задержки у больных, которым проводится ЭКС ПЖ, приводит к более выраженному увеличение УО ЛЖ по сравнению с методом Ритгера. Наши результаты отличаются от работы, в которой оптимизация АВ задержки и тем и другим методом в одинаковой степени улучшала сердечный выброс (СВ) у пациентов с полной АВ блокадой (ШОег Р., Шэ 1С., ЬеПеуге Т. е1 а1., 1994). На основании прямого сравнения обоих методов было установлено, что использование метода определения АоУП позволяет осуществлять более эффективный индивидуальный подбор оптимальной АВ задержки. Значения АоУП 3(Ш,4 см у пациентов с элекгрокардиостимуляцией МЖП и 29±1,4 см с электрокардиостимуляцией ВПЖ свидетельствуют об оптимальной атриовентрикулярной задержке. Кроме того, в исследовании было показано, что максимальное увеличение ударного объема ЛЖ при оптимальной АВ задержке достигается при ЭКС МЖП. Доказано, что подбор оптимальной АВ задержки, улучшая показатели СВ и трансмитрального потока, положительно влияет на систолическую и диастолическую функцию пациентов с ЭКСПЖ.

2.2.2. Медикаментозная терапия диастолической дисфункции левого желудочка при элею-рокардиостимуляцин правого желудочка

Анализ динамики СН на фоне постоянной ЭКС ВПЖ показал, что при длительном приеме лизиноприла и метопролола сукцината отмечалось достоверное уменьшение числа пациентов с П и более высоким ФК СН по сравнению с терапией "по требованию" (8 пациентов (44%) против 10 пациентов (50%), р<0,05). Кроме того, достоверно увеличилось среднее значение дистанции при оценке теста 6-ти минутой ходьбы; при оценке клинического состояния по ЩОКС также наблюдалось уменьшение проявлений СН. Снизился ФК СН (1,65±0,2 против 1,26±0,2, (р<0,05). Прием препаратов на фоне длительной ЭКС МЖП сопровождался уменьшением общего числа больных с I ФК СН (7 пациентов(35%) против 8(42%), р<0,05). Кроме того, значительно уменьшилось число больных с II и более высоким ФК СН (7(36%) против 5(25%), р<0,05). Среднее значение ФК СН через 12 месяцев после назначения лекарственных препаратов составила 0,8±0,2, что было достоверно ниже, чем в группе, где лекарственные препараты назначались "по требованию" 1Д±0,2, (р<0,05). Применение лизиноприла и метопролола сукцината на фоне ЭКС МЖП белее эффективно по сравнению с их применением на фоне ЭКС ВПЖ.

Использование медикаментозной терапии не влияло на показатели ВСА (табл. 9). Однако через 12 месяцев отмечалось недостоверное увеличение показателей межжелудочковой задержки.

Таблица 9

Параметры ЭКС ВПЖ с терапией "по требованию"' ЭКСМЖПс терапией "по требованию" ЭКС ВПЖ с постоянной терапией ЭКСМЖПс постоянной терапией

1 2 3 4

МЖМЗ 52,1 ±1,6 33,4 ±2,1 49,6 ±1,6 32,3 ±2,3

МЖМЗ-гдм 49,3 ±1,8 29,2 ±2 46,4 ± 1,6 27,9 ±1,4

ВЖМЗзс-мжп 84 ±4,6 63 ±3,6 82,3 ± 5 60,5 ± 2,8

АЭМЗлж 92,7 ±4,5 46,9 ±1,7 93 ± 1,4 46,8 ± 1,4

ИВЖА 71,7 ±3,5 35,1 ± 2,2 72,2 ±3,5 33,4 ± 1,9

Примечание: различие В сравниваемых группах (1-3), (2-4) статистически не значимо, р > 0,05.

Таблица 10

Динамика показателей систолической и диастолической функции в

Параметры ЭКС ВПЖ с терапией "по требованию" ЭКС МЖП с терапией "по требованию" ЭКС ВПЖ с постоянной терапией ЭКСМЖПс постоянной терапией

1 2 3 4

ФВЛЖ% 47,7 ±0,6 49,6 ±0,6 52,6 ±0,4 53,2 ±0,5

КДР ЛЖмм 59,8 ±0,8 59,3 ± 0,8 55,5 ± 0,5 54,3 ± 0,5

КСРЛЖмм 34,7 ±0,5 32,4 ±0,6 30,7 ± 0,5 30,1 ± 0,5

КДОЛЖмл 169,9 ±2,9 165,5 ±3,2 149 ±3 145,3 ±2,1

КСОЛЖмл 86,4 ± 3,4 85,5 ±1,3 46,7 ± 1,4 46,6 ± 1,3

ВЗПРН мс 230,3 ±2,7 215,1 ±2,3 218,2 ± 2,4* 198±2,3**

ВИВР ме 92,6 ±1,5 90,3 ± 1,4 86,8 ± 1,2* 81,5 ±1,5**

. Ем/с 0,55 ±0,01 0,64 ±0,01 0,61 ±0,01** 0,68 ±0,01*

А м/с 0,59 ± 0,01 0,55 ±0,01 0,58 ±0,01** 0,54 ±0,01*

E/A мк 1,08 ±0,03 1,25 ±0,04 1,25 ±0,03** 1,45 ±0,02**

Примечание: *- различие в сравниваемых группах (1-3), (2-4) статистически значимо р < 0,05; **- различие в сравниваемых группах (1-3), (2-4) статистически значимо, р < 0,01.

По данным ЭхоКГ лизиноприл и метопролола сукцинат, применяемые у больных на фоне длительной ЭКС ПЖ, оказывают сопоставимое действие на КСО и КДО ЛЖ, но достоверного уменьшения этих параметров не происходит (табл. 10).

Применение лизиноприла и метопролола сукцината значительно улучшает диастолическую функцию ЛЖ, позитивно влияет на проявления СН (табл. 10). Через 12 месяцев наблюдалось достоверное изменение показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ: уменьшились продолжительность ВЗПРН, ВИВР. Достоверное увеличение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ и уменьшение скорости позднего диастолического наполнения привело к увеличению отношения E/A, что

свидетельствовало об увеличении скорости активной релаксации ЛЖ. Выявленные изменения свидетельствуют об улучшении трансмитрального кровотока под действием проводимой терапии на фоне постоянной ЭКС ПЖ. Более значимое улучшение диастолической функции ЛЖ происходило у пациентов с ЭКС МЖП.

Так же, как и у пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ и ■диастолической СН (Wang .1. et al-, 2007) применение фармакологических средств на фоне ЭКС ПЖ может значительно снижать проявления диастолической дисфункции ЛЖ, улучшая релаксацию ЛЖ, не оказывая влияния на показатели систолической функции ЛЖ.

При повторной оценке КЖ через 12 месяцев было установлено, что на фоне применения лизиноприиа и метопролола сукцината основные показатели КЖ были достоверно выше, чем при первичном исследовании после имплантации ЭКС. Однако также как и при первичном обследовании не было выявлено статистически значимых различий по таким шкалам психического состояния, как "жизненная сила" и "психическое здоровье" (р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. Имплантация электрода в межжелудочковую перегородку сопоставима с имплантацией в верхушку правого желудочка. При длительном наблюдении не зарегистрировано различий в электрофизиологических показателях электростимуляции в режиме DDD/R в зависимости от области стимуляции правого желудочка. Количество осложнений при имплантации электрода в область межжелудочковой перегородки крайне -мало и не отличается от осложнений при имплантации электрода в область верхушки правого желудочка.

2. Сократительная функция левого желудочка при электрокардиостимуляции верхушки правого желудочка в режиме DDD/R зависит от исходных значений фракции выброса левого желудочка, показателей внутрижелудоч кового и межжелудочкового асинхронизма, длительности комплекса QRS, функционального класса сердечной недостаточности.

3. Электрокардиостимуляция межжелудочковой перегороди! в режиме DDD/R у лиц с сохраненной систолической функцией не приводит к развитию выраженного внутрисердечного асинхронизма, и в меньшей степени ухудшает систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, в сравнении с электрокардиостимуляцией верхушки правого желудочка.

4. Оптимизация атриовентрикулярной задержки более эффективно улучшает сердечный выброс у пациентов с нарушением атриовентрикулярной проводимости при электростимуляции в режиме DDD/R межжелудочковой перегородки, чем при электростимуляции верхушки правого желудочка.

5. Применение лизиноприла и метопролола сукцината обеспечивает уменьшение диастолической дисфункции левого желудочка в отдаленные сроки у лиц с электрокардиостимуляцией межжелудочковой перегородки в

большей степени, чем у лиц на фоне электрокардиостимуляции верхушки правого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование изогнутого стилета с дополнительной дистальной кривизной кзади улучшает позиционирование и фиксацию электрода в области межжелудочковой перегородки.

2. При выборе места имплантации желудочкового электрода у лиц с сохраненной систолической функцией рекомендуется использовать математическую модель для прогноза фракции выброса левого желудочка на фоне электрокардиостимуляции Правого желудочка в режиме DDD/R:

Y = 53,84 + 0,42Хб - 0,08Х7 - 0,ЗХм - 0,11Х!7 - 0,13X4 + 0,16Xi3, где Хб - исходная ФВ ЛЖ, Х7 - QRS, Хи - МЖМЗтдм, Х,7 - А ЭМЗ ЛЖ, X, -КСОЛЖ,Х13-МЖМЗ.

В случае получения прогнозируемого значения фракций выброса левого желудочка менее 46,9%, больному целесообразно выполнить имплантацию желудочкового электрода в МЖП.

3. Имплантировать желудочковый электрод в межжелудочковую перегородку целесообразно в случае снижения фракции выброса левого желудочка, увеличении конечно-систолического объема левого желудочка, межжелудочковой механической задержки по разнице потоков в аорте и легочной артерии, • межжелудочковой механической задержки по тканевой допгшерографии миокарда левого и правого желудочков, дисперсии электромеханической задержки левого желудочка, а также при увеличении длительности комплекса QRS.

4. С целью определения оптимальной атриовентрикулярной задержки при электрокардиостимуляции правого желудочка следует использовать показатель трансаортального интеграла скорости (Ао VH, см). Максимальные значения Ао VTI у пациентов с электрокардиостимуляцией правого желудочка свидетельствуют об оптимальной атриовентрикулярной задержке.

5. Для лечения диастолической дисфункции левого желудочка и коррекции сердечной недостаточности на фоне электростимуляции правого желудочка в режиме DDD/R целесообразно использовать препараты лизиноприл и метопролола сукцинат.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Диденко М.В., Шорохов К.Н., Скигин И.О. Современные подходы к элекгрокардиотерапии // Сердечно-сосудистые заболевания. — 2008. — Т. 9, № 6, прил.: тез. докл. и сообщ. Четырнадцатого Всерос. съезда: сердечно-сосудистых хирургов. - С.91.

2. Диденко М.В., Старчик Д.А., Лажарасв З.М., Шорохов К.Н., Хубулава. Г.Г. Анатомия венозной системы сердца для электрофизиологов // Вестн. Аритмологии. - 2008. - Приложение А: VIII Мсждунар. славян, конгр. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" ... .-С.37 [№] 4.

3. Диденко М.В., Хубулава Г.Г., Голубева Л.В., Шорохов К.Н., Агасиян АЛ., Скишн И.О., Абрамов М.Л., Петрова CJ3. Нефармакологические метода лечения нарушений ритма сердца // Веста. Воен.- мед. акад. - Приложение. - 2005. -№1(13): VII Вссрос. Науч.- практ. конф. "Актуальные вопросы клинки диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: материалы конф. - С.339-340.

4. Диденко М.В., Хубулава Г.Г., Шорохов К.Н., Скигин И.О. Современные методы лечения нарушений ритма сердца и профилактики внезапной смерти И Веста. Воен.- мед. акад. - Приложение. - 2007. - М» 1(17), ч. 1: Vtfl Bcepóc. Нзуч.-рракт. конф. "Аюуальные вопросы клинки диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: материалы конф. С.28-36.

5. Диденко М.В., Хубулава Г Р., Скигин И.О., Шорохов К.Н., Никифоров

B.C., Куликов А.Н. Клинический опыт применения электрокардиостимуляции у больных сердечной недостаточностью // Сердечно-сосудистые заболевания. — 2008. - Т. 9, № 6, прил.: тез. докл. и сообщ. Четырнадцатого Всерос. съезда: сердечно-сосудистых хирургов. - С.90.

6. Диденко М.В., Шорохов К.Н., Барсуков А.В., Хубулава Г.Г. Имплантировать электрокардиостимулятор или нет? Имплантируемый монитор ЭКГ дает ответ. Описание клинического случая. // Вестн. Аритмологии. — 2008. -Приложение A: VTII Междунар. славян, конгр. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" .... — С.237-240.

7. Диденко MJB., Шорохов КЛ, Скигин И.О., Абрамов А.Л., Хубулава Г.Г. Опыт клинического применения цифровых кардиостимуляторов // Вестн. Аритмологии. - 2007. - Т.48. - С.39-42.

8. Диденко М.В., Шорохов К.Н., Скигин И.О., Никифоров B.C., Хубулава Г.Г. Сравнительный анализ качества жизни пациентов при кардиостимуляции из межжелудочковой перегородки и верхушки правого желудочка // Вестн. Аритмологии. - 2008, — Приложение А: VIII Междунар. славян, конгр. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" .... - С.94 [№] 230.

9. Диденко МБ., Шорохов К.Н., Скигин И.О., Никифоров B.C., Хубулава Г.Г. Сравнительный анализ стимуляции из верхушки и межжелудочковой перегородки в области выходного тракта правого желудочка по данным эхокардиографии // Вестн. Аритмологии. - 2008. - Приложение А: VIII Междунар. славян, конгр. по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" ... . -

C.86 [№] 198.

10. Диденко М.В., Шорохов К.Н., Скигин И.О., Хубулава Г.Г. Возможности осуществления максимально физиологичной электротерапии // Вестн. Аритмологии. - 2008. — Приложение А: VIII Междунар. славян, конгр. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" ... . - С.93 [№] 227.

11. Диденко М.В., Шорохов К.Н., Скишн И.О., ХубулаваГ.Г. Особенности техники имплантации желудочкового электрода в межжелудочковую перегородку в области выходного тракта правого желудочка // Вестн. Аритмологии. - 2008. -

Приложение A: VHI Междунар. славян, контр, по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" .... - С.86 [№] 197.

12. Диденко М.В., Шорохов К.Н., Скигин И.О., ХубулаваГ.Г. Предсердная элекгрокардиостимуляция из области пучка Бахмана // Вестн. Аритмологии. -2008. - Приложение А: VIII Междунар. славян, контр., по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим*'.... -С.102 [№] 264.

13. Диденко МБ., Шорохов К.Н., Хубулава Г.Г. Современные принципы физиологической электрокардиостимуляции // Вестн. Аритмологии. - 2007. -Т.48.-С.58-65.

14. Хубулава ГГ., Диденко М.В., Шорохов К.Н., Ашсиян А.Д., Скигин И.О., Абрамов МЛ. Первый опыт применения цифровых электрокардиосгамуляторов у лиц пожилого возраста // Пушковские чтения: тез. докл. I науч. - практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С. Пушковой. - СПб., 2005. -С.124-135.

15. Хубулава Г.Г., Диденко М.В., Шорохов К.Н., Скигин И.О. Хирургическая и интервенционная аритмология (клиническая электрофизиология сердца): метод. Пособие для слушателей, ординаторов и интернов, обучающихся по программе хирургической и интервенционной аритмологии. - СПБ. Роза мира, 2008. - 76 с.

16. Хубулава ГГ., Никифоров В.С., Шорохов К.II Анализ методов оптимизации атриовентрикулярной задержки у пациентов с электростимуляцией в режиме DDD/R // Сердечно-сосудистые заболевания. - 2008. — Т.9, № 6, прил.: тез. довел, и сообщ. Четырнадцатого Всерос. съезда: сердечно-сосудистых хирургов, -С.92.

17. Хубулава ГГ., Никифоров В.С., Шорохов K.FL Оценка систолической фугасции левого желудочка при элекгростимуляции из различных отделов правого желудочка // Сердечно-сосудистые заболевания. - 2008. - Т.9, № 6, прил.: тез. докл. и сообщ. Четырнадцатого Всерос. съезда: сердечно-сосудистых хирургов. - С.92.

18. Хубулава Г.Г., Шорохов К.Н., Диденко МБ., Скигин И.О. Оценка эффективности постоянной физиологичной электрокардиостимуляции у лиц пожилого возраста // Пушковские чтения: тез. докл. I науч. — практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С. Пушковой. — СПб., 2005. -С.129-130.

19. Шорохов К.Н. и др. Использование специально изогнутого стилета для позиционирования желудочкового электрода в область межжелудочковой перегородки выходного тракта правого желудочка: удостоверение на рац. Предложение № 10820/8; утв. 12.12.2007 / м-во обороны Рос. Федерации, Воен.-мед. акад. - 1с,

20. Шорохов КН. и др. Новая методика стимуляции пучка Бахмана для профилактики фибрилляции предсердий: удостоверение на рац. Предложение № 10821/8; утв. 12.12.2007 / м-во обороны Рос. Федерации, Воен.-мед. акад. - 1с.

21. Шорохов К.Н., Никифоров В.С., Диденко МБ. Динамическое наблюдение за пациентами с электрокардиостимуляторами в процессе реабилитации // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2008. - Т.7, № 4, прил. 2: Всерос. конф. с междунар. участием "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008: материалы конф.-С.56.

Подписано в печать 29.12,08 Формат 60x84 У(6.

Объем 1 пл._Тираж юо экз._Заказ № Ю39

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6