Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор лечебной тактики при тяжелом течении язвенного колита с учетем закономерностей синдрома эндогенной интоксикации

□03473211

На правах рукописи

КОРОТАЕВА Наталия Сергеевна

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА С УЧЕТОМ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8М!0Н 2003

Иркутск - 2009

003473211

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в научном отделе клинической хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук НЦРВХ СО РАМН, на базе отделения колопроктологии Иркутской государственной областной ордена «Знак Почета» клинической больницы.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Пашкова Елена Юрьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН Григорьев Евгений Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич

(Иркутская государственная областная ордена «Знак Почета» клиническая больница)

доктор медицинских наук, профессор Власов Борис Яковлевич (ГОУ ВПО «Иркутская государственная сельскохозяйственная академия»)

Ведущее учреждение:

Федеральное Государственное Учреждение «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий» (г. Москва)

Защита диссертации состоится ~><г"гсг''/ 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 664003, Иркутск ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1)

Автореферат разослан «

»

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Проблема язвенного колита обусловлена постоянным ростом заболеваемости в странах Европы, США, Канаде, России. Распространенность ЯК составляет 21-268 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость-5-15 пациентов на 100 тыс. населения в год, в зависимости от географического положения (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2006; Irvine E.J. et al., 2001; Marshall J. et al., 2003). Болеют молодые трудоспособные люди детородного возраста и это остается одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем в современной колопроктологии

Молниеносное течение болезни в 80-100 % случаев требует хирургического лечения и сопровождается высокой летальностью: при развитии кишечного кровотечения - 12 %, токсической дилатации - 25 %, перфорации - 50 %. Частота развития абдоминальных осложнений (кишечное кровотечение, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки, перитонит) составляет от 12,0 до 45 % и не имеет тенденции к снижению. Плановому хирургическому лечению, согласно статистическим данным, подлежат 10-35 % больных. Послеоперационные гнойно-септические осложнения составляют по данным литературы 19-90 % (Воробьев Г.И, Халиф И.Л. и соавт., 2008; Bellolio R.F. et al., 2008; Hoda K.M. et al., 2008; Костенко H.B., 2009; Fazio V.W., Oaley J.R., 1997; Ecker K.W. et al., 1998; Walker L.R. et al., 2008).

Этиологический агент ЯК до сих пор не найден, и патогенез до конца не ясен. Не известны причины тканевого повреждения, иммунного ответа, а также механизмы, ограничивающие развитие воспалительной реакции и активации процессов репарации в слизистой оболочке толстой кишки. Непонятно, являются ли иммунные нарушения первичными, или они возникают в ответ на хроническое воспаление. (Белоусова Е.А., 2002; Лоранская И.Д., 2004; Воробьев Г.И., Халиф И.Л. и соавт., 2008; Комаров Ф.И. и соавт. 2008; Sartor R.B., 1994; Gaffney P.R. et al., 1997;Birrenbach T. et al., 2004).

Хирургические вмешательства, как правило, представлены расширенными резекциями толстой кишки вплоть до колпроктэктомии. Удаление органа-мишени не избавляет пациента от дальнейшего развития внекишечных проявлений, и впоследствии нередко развивается первично-склерозирующий холангит, возникают неопластические процессы, приводящие к фатальному исходу (Воробьев Г.И. и соавт., 2008; Hurst R.D., 1995; Ozuner G. et al., 1995; Fazio V.W. et al., 1997; Breen E.M., Schoetz D.J., et al., 1998; McRecod R.S. et al., 1998; Mylonakis E. et al., 1999; Hoda K.M. et al., 2008; Walker L.R. et al., 2008).

Хирургия язвенного колита - это хирургия осложнений. Не существует общей точки зрения в выборе показаний к плановому оперативному лечению и объему хирургического вмешательства. Также остаются дискутабельными и вопросы ур-гентной хирургии ЯК (Булгаков А.В. и соавт., 1994; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Каншин Н.Н., 2004; Воробьев Г.И. и соавт., 2008; Mylonakis Е. et al., 1999; Hoda K.M. et al., 2008; Walker L.R. et al., 2008). До сих пор нет объективных критериев для определения сроков оперативного вмешательства у пациентов с длительно текущим процессом.

Костенко Н.В. и соавт. (2009) в своих исследованиях показали, что неэффективность консервативной терапии при тяжелом течении ЯК необходимо констатировать не позднее чем через 2 недели от начала лечения на основании подсчета индекса тяжести (предложена балльная оценка шкалы тяжести ЯК). Неэффективность терапии определяется сохранением исходных показателей шкалы либо их увеличением.

Фибринозно-гнойные наложения, микроабсцессы, инфицированные сгустки крови на пораженной слизистой оболочке толстой кишки являются источником реинфицирования и поддержания эндогенной интоксикации при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Накопление в крови токсических веществ низкой и средней молекулярной массы усугубляет течение патологического процесса, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов (Головенко О.В. и соавт. 1990; ЧашковаЕ.Ю., 2000; Халиф И.Л., Лоранская И.Д., 2004; ЬуазИиаЕ. е! а1., 1998; 5. е( а1., 2006). Однако роль их в развитии токсемии и механизмы

воздействия на организм при этой патологии до конца не изучены.

В доступной литературе мы не нашли данных о повреждающем воздействии соединений токсического пула на клеточные мембраны и прогностической значимости уровня веществ катаболического пула на исход острой атаки ЯК, что послужило побудительным мотивом для проведения диссертационного исследования.

Цель работы

Обосновать целесообразность хирургического лечения пациентов с тялсе-льт течением язвенного колита с учетом закономерностей развития синдрома эндогенной интоксикации и повреждения клеточных мембран.

Задачи исследования:

1. Определить роль микрофлоры толстой кишки, обладающей нитратредуктаз-ными свойствами, в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом течении язвенного колита.

2. Разработать рациональную комбинацию антибактериальных препаратов, основанную на чувствительности микрофлоры, играющей ключевую роль в формировании интестиногенной интоксикации.

3. Изучить особенности повреждения клеточных мембран при язвенном колите на модели эритроцита в зависимости от клинических, морфологических и эндоскопических проявлений патологического процесса в толстой кишке и выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

4. Выявить ранние признаки системного повреждения клеточных мембран (печени и почек) в период острой атаки язвенного колита.

5. Определить прогностическую значимость показателей повреждения клеточных мембран и маркеров эндогенной интоксикации для оценки эффективности консервативной терапии язвенного колита в ретроспективном анализе и на этом основании разработать критерий выбора хирургической тактики при язвенном колите.

6. Оценить результаты лечения больных при тяжелом течении язвенного колита, определить эффективность разработанного критерия.

Научная новизна исследования

Получены данные, дополняющие представления о патогенезе язвенного колита, в частности - выявлена роль микрофлоры толстой кишки, обладающей нитратре-дуктазными свойствами в развитии интестиногенной интоксикации.

Доказано достоверное накопление повреждающих соединений на цитоплаз-матической мембране в период острой атаки язвенного колита, обусловливающее эндотоксемию и определяющее высокий уровень сорбционной способности эритроцита (ССЭ). Установлено, что уровень ССЭ является интегральным показателем, характеризующим тяжесть острой атаки язвенного колита и повышение ССЭ более 56 % прогностически неблагоприятно для продолжения консервативной терапии.

Идентифицированы конкретные области повреждения клеточных мембран эритроцитов посредством .ЯМР-спектроскопии (на фосфорных и протонных ядрах) у пациентов, страдающих ЯК. Выявленные повреждения липидного бислоя и белковой компоненты клеточной мембраны сложным комплексом токсических соединений, составляющих катаболический пул, носят хронический характер и значимо выражены в период обострения. В период ремиссии показатели структурно-функциональных характеристик клеточных мембран до нормальных значений не восстанавливаются, что свидетельствует о хронической эндогенной интоксикации у пациентов, страдающих язвенным колитом.

Разработан показатель, характеризующий энергетический дефицит клетки и ее подверженность гемолизу - «показатель устойчивости эритроцита».

Доказано, что повреждения клеточных мембран носят системный характер и проявляются обратимыми функциональными изменениями органов детоксикации (печени в 100 % случаев, почек - в 35,8 %) в период острой атаки.

Практическая значимость работы

Предложена рациональная, патогенетически обоснованная схема антибактериальной терапии в период острой атаки язвенного колита, основанная на чувствительности выделенной аэробной и анаэробной микрофлоры, способствующая устранению вегетации условно-патогенных микроорганизмов в слизистой оболочке толстой кишки.

Полученные данные о закономерности проявления синдрома эндогенной интоксикации у пациентов, страдающих язвенным колитом, являются новыми в понимании патогенетических механизмов развития язвенного колита.

Обоснована целесообразность определения уровня сорбционной способности эритроцитов для оценки эффективности консервативной терапии и необходимости оперативного лечения.

Внедрение в практику

Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и кафедре хирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей».

Результаты исследования внедрены в работу клиники НЦРВХ СО РАМН, отделения колопроктологии Иркутской государственной областной ордена «Знак Почета» клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту:

1. В формировании синдрома эндогенной интоксикации при язвенном колите ключевая роль принадлежит условно-патогенной микрофлоре, вегетирующей в слизистой оболочке толстой кишки и обладающей нитратредуктазными свойствами.

2. Стабильность повреждения клеточных мембран при язвенном колите вне зависимости от характеристик патологического процесса и проводимой консервативной терапии позволяет использовать показатель сорбционной способности эритроцита в качестве интегрального критерия тяжести заболевания, прогноза его исхода и выбора метода лечения.

3. Применение хирургического метода в комплексном лечении больных, страдающих тяжелой формой язвенного колита, приводит к уменьшению проявлений синдрома эндогенной интоксикации и улучшению состояния клеточных мембран.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены в виде докладов на:

• 15-й объединенной европейской гастронеделе, 27-31 октября, 2007 г. (Париж, Франция);

• XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов 6-8 мая, 2008 г. (Москва, Россия);

• научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, 29-30 октября 2008;

• V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», с международным участием, Минск, республика Беларусь, 5-6 ноября 2008;

• на президиуме ВСНЦ СО РАМН 24 декабря 2008.

• на совместном заседании Ученого Совета НЦРВХ СО РАМН и кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 25.04.2009.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, реферируемых ВАК, получено положительное решение о выдаче патента от 26.03.2009 «Способ оценки устойчивости эритроцита» по заявке № 2008124439/15 от 16.06.2008.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текст диссертации изложен на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 таблицами, 36 рисунками и фотографиями. Библиография включает 185 источников, из них 108 - на русском и 77 - на иностранных языках. 6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на проспективном нерандомизированном исследовании и ретроспективном сравнительном анализе результатов наблюдения, обследования и лечения 63 пациентов в разные периоды болезни ЯК (острая атака, неполная ремиссия), госпитализированных в отделение колопроктологии и состоящих на диспансерном учете в поликлиническом отделе ГУЗ ИОКБ в период с сентября 2006 по февраль 2009 гг. Средний возраст исследуемых - 38,3 ±1,83. Критерием включения считали подтвержденный (клиническими, эндоскопическими, гистологическими методами) диагноз ЯК, тяжелое и средне-тяжелое течение заболевания. Критерии исключения - возраст до 16 и старше 80 лет; недифференцированный неопределенный колит; язвенный колит, осложненный раком толстой кишки; болезнь Крона. Пациенты, включенные в исследование, разделены на 2 группы: консервативного (п = 55) и оперативного лечения (п = 8), 12,5% от всех пациентов.

Первая группа - пациенты, получавшие стандартную базисную терапию с положительным клиническим и эндоскопическим эффектом (мужчин -29, женщин - 26, средний возраст -38,47 ± 1,97 года). С острой атакой впервые выявленного ЯК - 18 человек, с обострением хронического рецидивирующего течения - 37. Тотальное поражение толстой кишки отмечалось у 33 (60,0 %) пациентов, левостороннее - у 14 (25,5 %), дистальное - у 8 (14,5 %).

Группу оперативного лечения (средний возраст пациентов - 37,4 ± 5,1 года, 5 мужчин и 3 женщины) составили пациенты с тяжелым течением ЯК и тотальным поражением толстой кишки. 2 пациента - впервые выявленный язвенный колит, осложненный кишечным кровотечением, 3-е тяжелым течением хронического рецидивирующего язвенного колита, осложненного кишечным кровотечением (в настоящее обострение), 2-е тяжелым непрерывно-рецидивирующим гормоно-резистентным течением ЯК, 1 - с тяжелым непрерывно-рецидивирующим гормо-нозависимым течением ЯК, внекишечные проявления: первичносклерозирующий холангит и дерматит.

Оперативные вмешательства выполнены в период от 4 до 21 суток от начала комплексной инфузионной терапии (доза глюкокортикостероидов из расчета 1- 2 мг/кг/сутки), на фоне проведения которой не отмечалось положительной клинической и эндоскопической динамики (табл. 1).

Таблица 1

Виды выполненных оперативных вмешательств

Виды операций Формы течения ЯК

ЯК, осложненный кровотечением (па 5) гормонорезистент-ная форма ЯК (п = 2) гормонозависи-мэя форма ЯК (п = 1)

колпроктэктомия с наложением концевой илеостомы по Бруку 5 2

Субтотальная резекция толстой кишки с наложением прямого двурядного илеоректоанастомоза 1

Обе группы по полу и возрасту значимо не различались (р > 0,1).

Для оценки степени тяжести острой атаки ЯК использовали индекс Мейо (Schroeder K.W., Tremaine W.J. Ilstrup D.M., 1987), с балльной оценкой клинической и эндоскопической картины заболевания: ремиссия < 2 баллов, легкая форма ЯК 3-5 баллов, среднетяжелая форма 6-10 баллов, тяжелая форма 11-12 баллов.

В обеих группах преобладали пациенты с выраженной степенью эндоскопической и гистологической активности процесса в слизистой оболочке толстой кишки; тяжелым и средней степени тяжести течением язвенного колита (р > 0,1).

Группа сравнения составила 30 волонтеров, не имеющих патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, сопоставимых по полу и возрасту с группами оперативного и консервативного лечения (р > 0,1).

Эндоскопические исследования (рекгороманоскопия, фиброколоноскопия) выполняли с полифокальной биопсией и оценкой гистологической активности. О ее выраженности судили по: наличию воспалительного инфильтрата в строме слизистой оболочки, его плотности и клеточному составу (плазматические клетки, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы), глубине поражения, наличию крипт-абсцессов.

Бактериологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки проводилось с помощью автоматизированного комплекса «Autospector» фирмы Becton Dickinson (США), который позволяет одномоментно идентифицировать вид возбудителя и количественно, в мкг/мл, определить минимальную ингибирующую концентрацию антимикробных средств. Тестирование выделенных грамотрицательных микроорганизмов проводили в панелях Enteric, Pseudomonas/Resistant, грамполо-жительных микроорганизмов - в панелях Streptococcus MIC/ID, Staphylococcus MIC/ ID на способность восстанавливать нитраты в нитриты (нитрат-редуктазный тест).

Тяжесть эндогенной интоксикации оценивали по следующим показателям: общему метаболическому пулу плазмы крови, индексу интоксикации, суммарному метаболическому пулу суспензий эритроцитов, содержанию окисленных аденило-вых нуклеотидов в суспензии эритроцитов, суммарной оптической плотности мочи. Для определения содержания ВНиСММ снимали обзорную УФ-спектрограмму (спектрофотометр СФ-46м) плазмы крови, суспензии эритроцитов, мочи в интервале длин волн 210-300 нм по методике М.Я. Малаховой (1995 г.).

Идентификацию качественного состава метаболического пула плазмы крови, суспензии эритроцитов и мочи проводили посредством физико-химических методов: высокоэффективной тонкослойной и реакционной бумажной хроматографии, мембранной ультрафильтрации (Моррилл Т., 1983).

Структурно-метаболические свойства мембраны эритроцитов оценивали на основании изучения: сорбционной способности эритроцитов (Тогайбаев A.A., 1988) по отношению к витальным красителям, мембранно-связанного гемоглобина (Токтамысова З.С. и др., 1990; Рогов O.A., 2003), ЯМР-спектроскопии эритроцитов на фосфорных (3,Р) и протонных (!Н) ядрах (Кручинина М.В. и др., 2003). Основные фосфорные ядра: НФ, МФ, 2,3-ДФГ, а-АТФ, ß-АТФ, у-АТФ. Оценивали подверженность эритроцитов гемолизу, нарушение энергообмена в мембране (положительное решение о выдачи патента от 26.03.09. по заявке № 2008124439/15 от 16.06.2008. «Способ оценки устойчивости эритроцитов»):

Показатель устойчивости эритроцитов - ПУЭ. ПУЭ = 2,3-ДФГУНФ х Нв/100.

На 'Н ЯМР-спектрах важными областями спектра являются алифатическая -диапазон 0,2—4,0 мд (сигналы от гликолипидов и фосфолипидов), ароматическая - диапазон 6,5-8,0 мд (сигналы от гликопротеидов, содержащих ароматический фрагмент) и пик воды от 4,0 до 6,0 мд (в этой области сигналы эфирных групп и полисахаридов).

По результатам антипиринового теста (в модификации В.Г. Гороховой, Э.Э. Кузнецовой и др., 2004) оценивали детоксикационную функцию печени (состояние монооксигеназной ферментативной системы).

Методом сканирующей электронной микроскопии проводили изучение поверхностной архитектоники эритроцитарных мембран (сканирующей электронный микроскоп фирмы «Philips' SEM» 525-М). Форму эритроцитов характеризовали согласно классификации Г.И. Козинец, Ю.И., Симоварта (1984).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0. с применением непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, корреляционного анализа с применением коэффициента ранговой корреляции Слирмена. Полученные данные математически обработаны и представлены в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили).

Диагностическую значимость предложенного критерия (неэффективности консервативного лечения) оценивали в соответствии с требованиями CONSOR7', с оценкой точности, чувствительности, специфичности и прогностической значимости положительного и отрицательного результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика качественно-количественного состава микрофлоры

слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с язвенным колитом

Бактериальная контаминация представлена условно-патогенной аэробной и анаэробной флорой, в концентрациях, превышающих физиологические значения (в биоптатах нормальной слизистой оболочки толстой кишки lg КОЕ/г составил 3,0 (0,0-3,5)) (табл. 2).

Выявление энтеротоксигенных штаммов Е. Coli в достаточно высокой концентрации 6,4 (5,0-8,0) lg(KOE/r) характеризует тяжелые деструктивные процессы в слизистой оболочке толстой кишки, способствующие ее колонизации. Е. Coli с измененными ферментативными свойствами встретилась в 57 % наблюдений, гемолитическая Е. Coli -в 34 % случаев. Концентрация Е. Coli достоверно снизилась у пациентов группы консервативной терапии к 21 суткам лечения (4,4 (4,0-4,7) Ig(KOE/r), р = 0,003). У тех пациентов, кто подвергся оперативному лечению, концентрация Е. Coli значимо не изменилась и составила 5,3 (5,0-6,5) lg(KOE/r). Контаминация слизистой оболочки микроорганизмами семейства Enterobacteri-aceae выявлена в 100 % наблюдений. В процессе исследования резистентности микроорганизмов этого семейства к антимикробным препаратам наибольшая чувствительность выявлена к амикацину (96 ± 1,32), ципрофлоксацину (85 ± 2,41), имипинему (91 ± 1,93), цефотетану (90 ± 2,02).

Таблица 2

Качественно-количественный состав микроорганизмов в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки (п = 104) у пациентов в период острой атаки ЯК

Микроорганизм При поступлении (Ig KOE/r) (n = 57) При выписке (Ig KOE/r) (n = 47) P

Общее кол-во E.coli 6,4 (5,0-8,0) 5,75 (4,5-7,5) >0,1

Acinetobacter Baumannii 6,0 (0,0-8,5) 3,5 (0,0-4,0) <0,05

Pseudomonas aeruginosa 4,8(0,0-6,0) 0,5 (0,0-2,0) < 0,005

Proteus Mirabilis 5,5 (0,0-6,5) 3,0 (0,0-5,5) <0,05

Proteus Vulgaris 6,5 (2,0-7,0) 3,0 (0,0-3,5) <0,05

Morganella Morganii 5,0 (0,0-6,0) 6,0 (0,0-7,0) >0,1

Klebsiella oxytoca 2,0 (0,0-6,5) 3,0 (0,0-5,5) >0,1

Klebsiella pneumonia 6,5 (0,0-8,5) 7,0 (0,0-8,5) >0,1

Enterobacter Aerogenes 6,0 (0,0-7,5) 5,5 (0,0-6,5) >0,1

Serratia Marcesens 4,0 (0,0-4,0) 2,0 (0,0-5,0) <0,05

Staphylococcus epidermidis 5,0 (0,0-7,5) 4,5 (0,0-5,0) >0,1

Staphylococcus aureus 3,0 (0,0-5,0) 1,5 (0,0-2,0) < 0,001

Streptococcus spp 8,5 (6,0-9,0) 5,5 (0,0-8,5) <0,1

Enterococcus faecalis. 6,0 (0,0-9,0) 5,5 (2,5-6,5) >0,1

Candida spp 4,5 (0,0-5,5) 1,5 (0,0-3,5) >0,1

Bifidobacterium 3,0 (0,0-5,0) 3,5 (0,0-5,0) >0,5

Lactobacillus 3,0 (0,0-6,0) 5,0 (2,0-6,0) >0,1

Bacteroides fragilis 7,5 (5,0-8,0) 6,0 (3,0-6,0) >0,5

Bacteroides Ovatus 5,5 (0,0-7,5) 4,5 (0,0-5,5) > 0,5

Clostridium spp 5,0 (0,0-8,0) 2,0 (0,0-3,5) <0,05

Примечание: р - значимость различий при поступлении и при выписке.

Аэробная флора в исследуемых биопсийных образцах представлена нефермен-тирующими грамотрицательными микроорганизмами (Acinetobacter Baumannii и Pseudomonas aeruginosa), и грамположительными кокками (встречаемость 27 %). Данные по чувствительности аэробной микрофлоры к антибиотикам различных групп представлены в таблице 3.

Отмечена высокая резистентность рассматриваемых аэробных микроорганизмов к современным антибактериальным средствам. Entemcoccusfaecalis оказался устойчивым практически ко всем включенным в исследование антимикробным средствам.

Анализ чувствительности выделенных бактероидов к антибактериальным препаратам показал высокую резистентность Bacteroides fragilis к группам пеницилли-нов, цефалоспоринов и тетрациклинов. 100%-ная чувствительность определена к клиндамицину; 50%-ная - к метронидазолу. Анализ чувствительности Bacteroides Ovatus установил слабую чувствительность ко всем указанным группам.

К метронидазолу оказались чувствительными 75 % выделенных штаммов анаэробов.

Концентрация представителей облигатной анаэробной микрофлоры (Bifidobacterium и Lactobacillus) в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки не изменилась у пациентов группы оперативного лечения. У пациентов первой группы при

купировании острых воспалительных проявлений со стороны толстой кишки выявлено достоверное (р = 0,002) возрастание концентрации облигатной микрофлоры: бифидобактерии- 3,5 (2,0-5,0) ^ КОЕ/г, лактобактерии - 5,25 (2,0-6,0) ^КОЕ/г.

Таблица 3

Чувствительность аэробной микрофлоры, выделенной у больных ЯК со слизистой оболочки толстой кишки, к антибактериальным средствам

Микроорганизмы n Чувствительность % ± Sp /антибактериальные препараты

SAM TIM AN IPM CIP CTT CTX CRO GM

Acinetobacter Baumannii 40 46 ± 6,18 27 ± 5,50 97 ± 2,11 92 ± 3,36 49 ± 6,20 6± 2,95 7 ± 3,16 7 ± 3,16 4 ± 2,43

Pseudomonas aemginosa 37 25 ± 3,78 29 ± 3,83 87 ± 2,84 69 ± 3,91 46 ± 4,21 3± 1,44 7 ± 3,16 3 ± 1,44 31 ± 3,91

Staphylococcus aureus 19 78 ± 5,22 - - - 77 ± 5,30 - - 50 ± 6,30 58 ± 6,22

Staphylococcus epidermidis 55 83 ± 6,98 - - - 76 ± 7,93 - - 56 ± 9,22 46 ± 9,25

Streptococcus spp 61 - - - - 32 ± 8,82 - - 78 ± 7,69 -

Enterococcus faecalis 68 - - - - 2 ± 2,11 - - -

Примечание: SAM - ампициллин/сульбактам; TIM - тикарциллин/клавуланат; AN -амикацин; IPM - имипенем; CIP - ципрфлоксацин; СТТ - цефотетан; СТХ - цефотаксим; CRO - цефтриаксон; GM - гентамицин; «-» - для данного вида микроорганизмов антибиотик не применяется.

Развитие тяжелого дисбиоценоза у пациентов, страдающих ЯК, который проявляется колонизацией слизистой оболочки толстой кишки энтеротоксигениыми штаммами Е. Coli, ее заселением несвойственными микроорганизмами, проявляющими свои патогенные свойства, появлением и вегетацией Acinetobacter spp на фоне резкого угнетения облигатной анаэробной микрофлоры, требует адресного применения антибактериальных препаратов.

Нитратредуктазная способность микроорганизмов, выделенных из бпоптатов слизистой оболочки пораженной толстой кишки у больных ЯК, в период острой атаки

Оказалось, что большая часть аэробной микрофлоры толстой кишки (семейства Enterobacteriaceae) обладает нитратредуктазной способностью. Из неферменти-рующих грамогрицательных микроорганизмов этим признаком обладает только Ps. Aeruginosa. Все выделенные штаммы микроорганизмов в 100 % случаев отличались данным фактором патогенности. Восстановления до нитрогенных газов ни в одном случае не наблюдалось (табл. 4.).

С нашей точки зрения, в патогенезе токсемии у пациентов с язвенным колитом важную роль играет взаимодействие микроорганизмов с секвестрированной в просвет пораженной кишки кровью. Проведенные исследования показали, что микроорганизмы, обладающие нитратредуктазной активностью, индуцируют превращение гемоглобина крови в метгемоглобин и гем-NO, образовавшийся комплекс во много раз превосходит действие бактериальных токсинов (рис. 1).

Таблица 4

Аэробные микроорганизмы, выделенные из слизистой оболочки пораженной толстой кишки, обладающие нитратредуктазной способностью

Вид микроорганизмов n Нитратвосстанавливающие свойства (%)

Е. coli 70 100

Proteus ssp. 63 100

Klebsiella ssp. 48 100

Enterobacter aerogenes 57 100

Serratia marcesens 19 100

Ps. Aeruginosa 37 100

Enterococcus faecalis 68 100

■^с ли1истая оболочка толстой кишки ^

микроорганизмы обладающие нптратредуктлзнон активностью

Е. Coli spp

Pseudomonas aeruginosa Proleus mirabilis Proteus vulgaris Morganella morganii Klebsiella oxytocica Klebsieila pneumonia Serratia marcsens Enterobacter aerogenes Streptococcus spp Enterococcus faecalis

кровь

транслокация

бактериальных

»ндотоксинов

(системный

лимфо-кровоток)

возрастание пула

высокотоксичных

веществ

{системный

лимфо-кровоток)

Рис. 1. Концептуальная схема развития интестиногенной интоксикации при язвенном колите.

Таким образом, в патогенезе токсемии при язвенном колите большое значение имеет образование продуктов метаболизма гемоглобина под влиянием сложных биохимических процессов, индуцированных кишечной микрофлорой, обладающей нитратвосстанавливающими свойствами.

Особенности проявления эндотоксикоза у пациентов

с язвенным колитом

При анализе УФ-спектрограмм плазмы крови отмечены значимые изменения в диапазоне длин волн 230-260 нм, характеризующие катаболический пул (КП) (рис. 2а) и обусловленные накоплением в крови комплекса токсических веществ молекулярной массой менее 1000 Д. В основном это низкомолекулярные пептиды

и фракции неустойчивых компонентов фенольного характера, которые обладают высокой повреждающей способностью на клеточные мембраны.

УФ-спектрсграммы плазмы крсви УФ-спэарсграммысуэте^ийоригроцигсв

220 240 260 280 300 220 240 260 280 300

-О- группа консервативного лечения группа оперативного лечения

-Л" группа сравнения

Рис. 2. УФ-спектрограммы крови.

Процентное содержание КП в общем метаболическом пуле отражает индекс эндогенной интоксикации, значимые различия получены между группами пациентов и группой сравнения (табл. 5).

Таблица 5

Показатели общего метаболического пула плазмы крови

Группа оперативного лечения Группа консервативного лечения Группа сравнения (п = 30)

до операции (п = 6) при выписке (п = 6) до лечения (п = 44) при выписке (п = 35)

общий метаболический пул (Vе) 6,99 (5,89-8,98) 6,60 (5,08-9,17) 6,99 (5,56-8,78) 7,12 (5,47-8,17) 6,91 (6,06-8,03)

катаболический пул (У.е.) 2,2 (1,84-4,1) Ри 2,2 (1,40-3,60) 2,51 (1,68-3,06) Р„ 2,30 (1,69-3,f6j Pu 1,8 (1,52-2,23)

индекс интоксикации (%) 37,17 (30,24—40,92) Ри Р„ 33,78 (28,47-38,20) Р..Р» 31,88 (27,47-36,96) Р„ 32,27 (28,01-39,33) Р. 25,81 (23,94-27,89)

Примечание: ри- р < 0,05 при сравнении групп пациентов с группой сравнения, по критерию Манна-Уитни, р„-р < 0,05 при сравнении групп пациентов до лечения и в процессе лечения, по критерию Вилкоксона.

Увеличение оптической плотности в интервале 270-280 им (рис. 2а, б) обусловлено накоплением в крови веществ пептидной структуры с ароматическими фрагментами (окисленные продукты метаболизма триптофана (индол, скатол и др.). В больших количествах они образуются в результате микробного протеолиза в

просвете толстой кишки. Получена положительная корреляционная связь степени тяжести острой атаки ЯК от индекса интоксикации (К = 0,32, р = 0,03) и от уровня катаболического пула (Я=0,293,р = 0,03). В группе оперативного лечения отмечено достоверное снижение индекса интоксикации после хирургического вмешательства, в то время как у пациентов, не достигших полной клинической ремиссии, тенденции к снижению этого показателя нет, что характеризует толстую кишку как источник поддержания эндогенной интоксикации (табл. 5).

Уровень суммарного метаболического пула суспензии эритроцитов превышал нормальные значения в 2-3 раза (табл. 6) у пациентов в период острой атаки ЯК.

Таблица б

Показатели метаболического пула суспензии эритроцитов

Группа оперативного лечения (п = 71 Группа консервативного печения (п = 55) Группа сравнения (п = 29)

до операции (П = 7) при выписке (п = 7) до лечения (п = 49) при выписке (п = 43)

Суммарный метаболический пул (у.е.) 4,34 (2,09-5,01) Р„ 5,60 (3,01-6,55) Ра 4,11 (2,44-5,51) Р„ 3 91 (2,61-5,65) Ри 1,52 (0,93-4,456)

Окисленные адениловые нуклеотиды (у.е.) 0,204 (0,169-0,437) Р„ 0,234 (0,072-0,372) Р" 0,165 (0,090-0,300) Р. 0,142 (0,043-0,263) Р„ 0,053 (0,027-0,139)

Примечание: ри- р < 0,05 при сравнении групп пациентов с группой сравнения, по критерию Манна-Уитни, р„- р < 0,05 при сравнении групп пациентов до лечения и в процессе лечения, по критерию Вилкоксона.

Выявленные различия в области волн 220-240 нм (рис. 26) обусловлены накоплением низкомолекулярных соединений пептидной структуры, неустойчивых веществ хинонной природы и белково-углеводных комплексов (регуляторные пептиды, биологически активные амины, белки острой фазы). Фракции белково-углеводных комплексов в 50-60 % представлены молекулами массой более 3000 Д, состоящими из гексозаминов кислых мукополисахаридов (фрагменты молекул премембранного слоя эритроцита). Значимые изменения в области длин волн 260-290 нм обусловлены накоплением на цитоплазматической мембране эритроцита окисленных форм адениловых нуклеотидов (табл. 6) — источником их является резорбция токсических соединений из пораженной толстой кишки.

Полученные данные обзорной УФ-спектроскопии свидетельствуют о перераспределении веществ средней и низкой молекулярной массы между плазмой и эритроцитами, с преимущественным накоплением их на цитоплазматической мембране эритроцитов не только с количественными, но и с качественными изменениями состава.

Функциональная несостоятельность органов детоксикации в период

острой атаки язвенного колита

Результаты антипиринового теста у пациентов, страдающих ЯК, показали увеличение клиренса и уменьшение времени полувыведения антипирина почти в 2 раза, как в период острой атаки, так в период реконвалесценции (табл. 7).

Таблица 7

Показатели состояния монооксигеназной системы печени

Показатели Пациенты с ЯК при поступлении (п = 17) Пациенты с ЯК при выписке (п = 8) Группа сравнения (п = 16)

Клиренс антипирина (мл/мин) 103,7 (93,4-157) р„ 86,6 (55,6-113,5) р„ 50,3 (46,2-55,3)

Период полувыведения антипирина (час) 4,3 (2,7-5,1) р„ 4,6 (1,4-5,3) р„ 8,1 (7,4-9,7)

Примечание: рц- р < 0,05 при сравнении групп пациентов с группой сравнения, по критерию Манна-Уитни, рж- р < 0,05 при сравнении групп пациентов до лечения и в процессе лечения, по критерию Вилкоксона.

Выявленные изменения фармакокинетшси антипирина и его метаболитов характеризуют нарушение каталитической активности цитохрома Р-450, основного микро-сомального фермента, и отражают раннюю функциональную несостоятельность гепатоцитов. Оказалось, что при проведении общепринятых лабораторных исследований показатели печеночных проб (билирубин, АЛТ, ACT, ГГГ, щелочная фосфатаза и др.) на этой стадии еще не выходят за пределы референтных значений.

При исследовании состава суточной мочи отмечено появление билирубина а 26,8 % случаев, уробилина-в 19,3 %, глюкозы - в 40,3 %, кетоновых тел-в 14,8%, белка - в 28,8 % и эритроцитов - в 35,8 % случаев. В норме данные вещества в моче не регистрируются.

Анализ УФ-а/ектрограмм мочи по отдельным оптическим областям (рис. 3) выявил значимые изменения в диапазоне длин волн 220-230 нм, обусловленные повышенным содержанием промежуточных соединений - метилированных аминокислот и серосодержащих продуктов, которые не прошли стадию полного превращения в печени и в повышенном количестве выводятся с мочой. В диапазоне длин волн 270-290 нм (область поглощения продуктов триптофана и фенольных

УФ- спектрограммы мочи

Рис. 3. УФ-спектрограммы мочи.

соединений) регистрируется снижение уровня оптической плотности мочи у пациентов (р = 0,009), при повышенном уровне этих метаболитов в крови (получена корреляционная связь R = -0,36, р = 0,034). Полученные данные исследования мочи свидетельствуют о ранней функциональной несостоятельности почек, проявляющейся в нарушении их экскреторной функции.

Структурно-функциональные характеристики клеточной мембраны эритроцита у пациентов с язвенным колитом

О достоверном повреждении белковой компоненты мембраны эритроцита у пациентов в период острой атаки свидетельствует повышение уровня мембранно-связанного гемоглобина (у здоровых лиц- 5-6 %) (табл. 8), значимое снижение отмечается при эффективной консервативной терапии.

Таблица 8

Показатели структурно-функционального состояния мембраны эритроцита

Показатели Группа оперативного лечения Группа консервативного лечения Группа сравнения (п = 18)

до операции (л = 8) при выписке (п = 8) до лечения (п = 28) при выписке (п = 28)

Мембранно-связзнный гемоглобин (%) 8,25 (5,0-11,5) Рч 6,0 (4,95-7,55) 10,0 (7,75-12,40) Pu Pw 6,45 (5,95-10,0) Pu Pw 4,90 (3,90-6,10)

Сорбционная способность эритроцитов(%) 59,85 (56,25-60,95) Pu,Pw*Pu 50,20 (42,35-58,30) Put PW 47,10 (39,60-51,20) Pu*Pu 41,5 (37,15-49,5) Pu 32,80 (30,20-38,40)

Примечание:рц-р < 0,05 при сравнении групп пациентов с группой сравнения, по критерию Манна-Уитни, *ри-р < 0,05 при сравнении групп пациентов между собой, по критерию Манна-Уитни, р^ - р < 0,05 при сравнении групп пациентов до лечения и в процессе лечения, по критерию Вилкоксона.

Показатель сорбционной способности эритроцита, характеризующий состояние премембранного слоя и липидного бислоя мембраны у пациентов обеих групп значимо отличался от нормальных значений (табл. 8).

В группе оперативного лечения в предоперационном периоде установлено значимое повышение уровня сорбционной способности эритроцита по сравнению с пациентами группы консервативной терапии и достоверное его снижение (р = 0,04) в послеоперационном периоде.

Повреждения премембранного слоя, белковой и липидной компоненты клеточной мембраны, обусловленные избыточным накоплением в крови токсических соединений, сохраняются в разные периоды болезни и свидетельствуют о хронический интоксикации у пациентов, страдающих ЯК.

Исследование клеточной мембраны на фосфорных и водородных ядрах

(ядерно-магнитная спектроскопия эритроцитов)

У пациентов обеих групп в период острой атаки ЯК, по данным ЯМР-спектроскопии на фосфорных ядрах, выявлено значимое снижение суммарного А'ГФ (£А'ГФ) за счет достоверного изменения уровня а-АТФ, 0-АТФ, у-АТФ по сравнению со здоровыми людьми. На фоне проводимого лечения сохраняется сниженное содержание суммарного пула АТФ (табл. 9).

Таблица 9

Показатели 31РЯМР-спектра эритроцитов пациентов оперативного и консервативного лечения

Группа оперативного лечения Группа консервативного лечения Группа сравнения (л = 21)

Показатели до операции (п - 8) при выписке (п = 8) при поступлении (п-24) при выписке (П - 18)

НФ (%) 10,72 (10,36-13,34) *Р 11,13 (9,39-15,35) 15,75 (12,42-22,36) Р„*Р 14,07 (12,90-16,14) Р. 12,31 (11,00-12,76)

2,3-ДФГ (%) 59,20 (57,43-62,83) р„. *Р 58,40 (55,25-61,03) Р». 51,76 (47,59-56,71) *Р 55,62 (51,20-59,13) 55,00 (54,35-56,64)

МФ (%) 2,90 (2,49-3,41) •р„ 2,59 (2,30-3,14) *Ри 2,25 (1,70-2,35) *Ри 1,96 (1,56-2,63) *Ри 2,36 (2,15-2,57)

а-АТФ (АТФ) <%) 12,61 (11,29-13,21) Р„ 12,33 (11,44-14,87) 13,46 (12,38-14,35) Ри 13,78 (12,89-14,56) Ри 14,09 (13,79-14,51)

Р-АТФ (АДФ) (%) 4,73 (4,60-6,51) 5,18 (4,56-5,80) Р„ 4,63 (4,30-5,83) Р. 5,21 (4,16-5,83) Ри 6,00 (5,68-6,21)

у-АТФ (АМФ) (%) 8,47 (7,36-9,25) Ри 8,74 (7,78-10.55) 9,13 (8,59-9,96) Ри 9,06 (8,26-10,11) Ри 9,70 (9,40-10,69)

£АТФ (%) 25,26 (23,41-29,05) Р„ 26.25 (23,78-31,22) 27,02 (25,31-30,78) Р. 27,70 (25,73-30,23) Ри 30,00 (29,64-31,72)

ПУЭ (2,3-ДФГ/НФхНв /100) 5,00 (3,12-5,40) Р", Р- — 5,89 (3,87-6,69) Р. 3,99 (3,03-5,73) Ри 4,34 (3,45-4,95) Ри 6,41 (5,7-6,92)

Примечание: ри~ р < 0,05 при сравнении групп пациентов с группой сравнения, по критерию Манна-Уитни, *р - р < 0,05 при сравнении групп пациентов между собой, по критерию Манна-Уитни, -р < 0,05 при сравнении групп пациентов до лечения и в процессе лечения, по критерию Вшжоксона.

Достоверное увеличение уровня неорганического фосфата в этой группе пациентов (рис. 4, табл. 9) свидетельствует о снижении ферментативной активности 2,3-ДФГ как основного аниона уравновешивающего внутриклеточные катионы.

В группе оперативного лечения значимо увеличен уровень 2,3-ДФГ, что объясняется активацией 2,3-дифосфоглициратного шунта, направленного на стабилизацию концентрации АТФ (Я = -0,48, р < 0,001 между концентрацией АТФ и уровнем 2,3-ДФГ) и компенсаторной реакцией эритроцита в условиях развития анемии (Нв - 85,6 (83,0-99,0) г/л), (Я = -0,4, р < 0,01)

Нами предложен «показатель устойчивости эритроцита» (ПУЭ = 2,ЗДФГ/НФ * Нв/100), характеризующий функциональную нестабильность клеточной мембраны эритроцита и нарушение его кислородно-транспортной функции. В острый период ЯК в обеих группах ПУЭ оказался достоверно ниже, чем в группе волонтеров (р = 0,002) (табл. 9).

По данным протонной ('Н) ЯМР-спектроскопии пики алифатической области у пациентов представлены неразрешенными гауссовыми кривыми (рис. 5), в отличие от спектрограмм здоровых лиц, где регистрируются четко чередующиеся пики, которые свидетельствуют о подвижности молекулярных группировок мембраны и характеризуют их текучесть и вязкость.

>• А £

Рис. 4. Типичная 3,Р ЯМР-спектрограмма пациента группы консервативной терапии.

ЛЛНФЛТиЧРГКЛК

омлсть

Рис. 5. Типичная 1Н ЯМР-спектрограмма пациента с язвенным колитом.

В результате меняются форма, размеры эритроцитов, наблюдается анизоци-гоз, который сохраняется и вне периода обострения. Клинически это проявляется анемией, не связанной с кровотечением (токсического характера). Таким образом,

Рис. 7. Электронная микрофотография эритроцитов периферической крови здорового человека. Эритроцитарный пул в норме представлен функционально полноценными двояковогнутыми дискоцитами с симметричными углублениями и составляет в среднем 86,0 (85,3-90,4) %.

выявленные изменения приводят к увеличению жесткости мембраны и обусловливают способность эритроцита к деформируемости (Я = -0,344, р < 0,01 между уровнем суммарного АТФ и анизоцитозом, наблюдаемым постоянно у пациентов с ЯК (14,7 (14,0-16,2) %, у здоровых лиц - 12,8 (12,5-13,1) %,р < 0,05).

При исследовании эритроцитов с помощью электронной микроскопии оказалось, что у пациентов с ЯК значимо снижено процентное содержание нормальных дискоцитов в крови 77,8 (73,2-81,4) % (рис. 6) по сравнению со здоровыми людьми 86,0 (85,3-90,4) %,р < 0,05 (рис. 7). Достоверно увеличено число необратимо трансформированных эритроцитов: сферических 4,8 (1,1-5,3) % и дегенеративно-

измененных 1,7 (0,8-2,2) % (в группе сравнения 0,4 (0,1-0,8) % и 0,2 (0,10,2) % соответственно^ < 0,05).

Рис. 6. Электронная микрофотография эритроцитов периферической крови пациента с впервые выявленным язвенным колитом, тяжелое течение, тотальное поражение (группа оперативного лечения). Преобладают куполообразные формы, сферические, в виде «спущенного мяча», с выростами (дегенеративно-измененные).

Клиническая характеристика пациентов группы оперативного лечения

Тяжесть острой атаки всех пациентов группы оперативного лечения составила 11-12 баллов по индексу Мейо. В предоперационном периоде проводили инфузионно-коррегирующую терапию, глюкокортикостероидные препараты (доза по преднизолону - 1-2 мг на кг/сутки в/в, в/м), антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью миикрофлоры (комбинация двух препаратов метронидазол + абактал/ ципрофлоксацин/ амикацин)), а также назначали микроклизмы с гидрокортизоном и метрогилом, препараты 5АСК (2-3 г/су гки per os и 2-4 гр. per rectum).

У трех пациентов в сроки от 4 до 7 суток от начала госпитализации выполнена колпроктэктомия по поводу тяжелого течения язвенного колита, осложненного кишечным кровотечением (1 пациент с острой атакой впервые выявленного язвенного колита и 2 - с обострением хронического рецидивирующего течения болезни).

Пациенту 22-х лет на 21-е сутки от начала госпитализации выполнена субтотальная резекция толстой кишки с наложением прямого двурядного илеоректоана-стомоза. В предоперационном периоде пациенту начата антицитокиновая терапия препаратом Ремикейд (5 мг/кг), две инфузии по стандартной схеме), что позволило добиться эндоскопической и гистологической ремиссии в прямой кишке и выполнить органосохраняющую операцию. Через 1,5 года после операции, несмотря на минимальную эндоскопическую активность в прямой кишке и периодически возникающую потребность в локальном применении базисных препаратов, ССЭ у пациента 36,5%, т.е. в пределах нормальных значений.

Остальные больные оперированы в сроки от 8 до 20 дней от момента госпитализации. Повод для неотложных вмешательств у двух пациентов - угрожающее жизни кровотечение, которое возникло на 9 и 12-е сутки после поступления.

Частота послеоперационных осложнений составила 25 % (в одном случае возникло кровотечение из остаточной полости малого таза, потребовавшее повторного тампонирования, в другом - абсцесс малого таза). Летальных исходов не было.

В послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение уровня индекса интоксикации и показателя сорбционной способности эритроцитов, но референтные значения при этом не достигнуты. По остальным показателям эндогенной интоксикации и энергообмена клетки отмечалась тенденция к нормализации.

Оценка эффективности показателя сорбционной способности

эритроцита для выбора тактики лечения

Показатель сорбционной способности эритроцита, характеризующий выраженность эндогенной интоксикации и степень повреждения мембраны эритроцита в предоперационном периоде составил 59,85 (56,25-60,95) % и значимо превышал значения у пациентов группы консервативного лечения (47,10 (39,60-51,20) %) и здоровых лиц (32,80 (30,20-38,4) %)р < 0,001(табл. 8).

Выявленные положительные корреляционные связи между сорбционной способностью эритроцита и степенью тяжести острой атаки ЯК (Я=0,53,р = 0,000002), протяженностью поражения толстой кишки (Я = 0,32, р = 0,03), эндоскопическими проявлениями (Я=0,25,р = 0,034), гистологической активностью (Я=0,27,р = 0,03), индексом интоксикации (Я=0,44,р - 0,0006), уровнем суммарного метаболического пула (Я = 0,3, р = 0,023), уровнем окисленных адениловых нуклеотидов (Я = 0,48, р = 0,00003), позволили рассматривать сорбционную способность эритроцита как интегральный показатель оценки тяжести эндогенной интоксикации, активности патологического процесса и маркер эффективности консервативной терапии.

Достоверное снижение ССЭ в послеоперационном периоде до 48,5 (47,555,5) % на 5-7 сутки (р = 0,03), свидетельствует о снижении уровня эндогенной интоксикации после удаления пораженной кишки. Достоверность различий предложенного показателя между пациентами оперативного и консервативного лечения

по критерию х2 составила р = 0,0034. При этом 95 % доверительный интервал находится в пределах 53,42-68,82 %.

Для определения точности разработанного критерия неэффективности консервативной терапии (сорбционной способности эритроцита более 56 %) провели расчет операционных характеристик предложенного критерия. Точность разработанного критерия составила 90,91 ± 5,46 %, чувствительность - 75,0 ±9,16%, специфичность - 96,0 ± 4,98 %, прогностическая ценность положительного результата - 85,71 ± 3,65 %, прогностическая ценность отрицательного результата -92,31 ±6,2 %.

Таким образом, интегральный показатель оценки эндогенной интоксикации и повреждения клеточных мембран у пациентов в период атаки язвенного колита - сорбционная способность эритроцита более 56 % (доверительный интервал 53,42-68,82 %) определяет неблагоприятный прогноз консервативной терапии и необходимость удаления толстой кишки как источника интоксикации до развития тяжелых гнойно-септических осложнений. Учитывая прогностическую ценность положительного и отрицательного результата, необходимость проведения оперативного лечения при сорбционной способности эритроцита более 56 % возникает в 85,71 ± 3,65 % случаев в сроки от 1 до 3 недель от начала консервативной терапии. При показателе сорбционной способности эритроцита < 56 % в 92,31 ± 6,2 % случаев консервативная терапия дает положительный эффект. Полученные операционные характеристики позволяют достоверно прогнозировать исход острой атаки и эффективность проводимой терапии, а также выставлять сроки для проведения оперативного лечения до развития хирургических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Источником перманентного реинфицирования и поддержания эндогенной интоксикации при язвенном колите является условно-патогенная микрофлора, обладающая нитратредуктазными свойствами.

2. Ключевая роль в формировании источника интестиногенной интоксикации принадлежит микроорганизмам семейства ЕШегоЬас1епасеае. Выделенные патогены проявляют устойчивость к группам пенициллинов, цефалоспоринов и тетрациклинов. Высокая чувствительность к метронидазолу, фторхинолонам, амикацину, имипинему, клиндамицину определяет целесообразность включения этих препаратов в комплексную терапию язвенного колита.

3. Основная особенность повреждения клеточных мембран при язвенном колите - хронические изменения белковой и липидной компонент вне зависимости от клинических, морфологических и эндоскопических проявлений патологического процесса в толстой кишке, выраженности синдрома эндогенной интоксикации и длительности консервативной терапии. При достижении ремиссии показатели структурно-функционального состояния клеточных мембран имеют тенденцию к нормализации значений, но не достигают их.

4. Интестиногенная интоксикация при язвенном колите является независимым фактором поддержания анемии за счет повышенной адсорбционной функции эритроцитов.

5. Показатель устойчивости эритроцита характеризует энергетический дефицит клетки и нестабильность клеточной мембраны. Достоверное улучшение состояния клеточных мембран при язвенном колите достигается удалением толстой кишки.

6. Повреждение клеточных мембран при язвенном колите носит системный характер, что подтверждается функциональной несостоятельностью печени и почек. Повреждение гепатоцитов при язвенном колите манифестирует нарушением моноок-сигеназной системы печени и регистрируется при проведении антипиринового теста в 100 %. Функциональная несостоятельность почек проявляется нарушением экскреторной функции и регистрируется по данным УФ-спектроскопии в 35,8 % случаев.

7. Увеличение показателя сорбционной способности эритроцита в период острой атаки язвенного колита более 56 % определяет неблагоприятный прогноз консервативной терапии и необходимость удаления толстой кишки. Послеоперационная летальность при тяжелом течении язвенного колита составила 0 %, частота послеоперационных осложнений - 25 %.

8. Точность разработанного критерия (сорбционной способности эритроцита) составила 90,91 ± 5,46 %, чувствительность - 75,0 ± 9,16 %, специфичность -96,0 ±4,98 %, прогностическая ценность положительного результата- 85,71 ± 3,65 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 92,31 ± 6,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адресное применение антибактериальных препаратов при острой атаке язвенного колита позволяет снизить уровень микроорганизмов, обладающих нитра-тредуктазными свойствами. С учетом чувствительности к современным антибактериальным средствам, предпочтение следует отдавать метронидазолу в комбинации с фторхиналонами и/или амикацином, имипинемом, клиндамицином.

2. Полученные данные свидетельствуют о хроническом течении эндогенной интоксикации и повреждении клеточных мембран требуют включения в комплексное лечение эфферентных методов детоксикации и пожизненного применения базисных препаратов в адекватной дозировке, коррекции хронической анемии, а также проведения полифокального гистологического контроля за активностью процесса в слизистой оболочке толстой кишки.

3. Применение показателя «сорбционной способности эритроцита» целесообразно для оценки эффективности консервативной терапии и определения сроков оперативного лечения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Физико-химические исследования биосубстратов у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки / Е.Ю. Пашкова, В.Г. Горохова, Э.Э. Кузнецова, Н.С. Коротаева [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6. - С. 122-125.

2. Исследование метаболического пула биосубстратов у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки / Н.С. Коротаева [и др.] // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с между-нар. участием, г. Уфа, 30 мая - 1 июня 2007. - Уфа, 2007. - С. 445-446.

3. Состояние клеточных мембран у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки / Коротаева Н.С. [и др.] // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН - 2007. -№ 1.-С. 178-179.

4. The special features of cell membrane damage in patients with ulcerative colitis at a period of acute attack / E.Yu. Chashkova, V.G. Gorokhova, E.E. Kuznetsova, N.S. Korotaeva [et al.] //An International Journal of Gastroenterology and Hepatology/ Endoscopy. - Paris, 2007. - Vol. 56, N 3. - P. 115.

5. Структурно-функциональные характеристики мембран эритроцитов у пациентов, страдающий язвенным колитом, в период острой атаки / Н.С. Коротаева // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 4. - С. 117-118.

6. Характеристика физико-химических показателей мембран эритроцитов у пациентов в период острой атаки язвенного колита / В.Е. Пак, Н.С. Коротаева [и др.] // Актуальные вопросы колопроктологии: диагностика, лечение. Материалы V Республиканской науч.-практ. конф. колопроктологов Беларуси с международным участием, Минск 5-6 ноября 2008. - Минск, 2008. - С. 108.

7. ЯМР-спектроскопия эритроцитов у пациентов с болезнью Крона /Н.С. Коротаева [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 77, № 2. - С. 13-16.

8. Peculiar features of cell membrane damage in patients with ulcerative colitis at a period of acute attack / E.Yu. Chashkova, V.G. Gorokhova, E.E. Kuznetsova, N.S. Korotaeva [et al.] // Proktologia NR. - Warsaw, Poland, 2008. - Vol. 9, N 1. - P. 43.

Список используемых сокращений

y-атф - АМФ-7-аденозинтрифосфат

Р-АТФ - АДФ-р-аденозинтрифосфат

а-АТФ - АТФ-а-аденозинтрифосфат

ВНиСММ — вещества средней и низкой молекулярной массы

ИИ - индекс интоксикации

кп - катаболический пул

МФ - монофосфат

НФ - неорганический фосфат

омп -общий метаболический пул плазмы крови

ПУЭ - показатель устойчивости эритроцита

емп - суммарный метаболический пул суспензии эритроцитов

СОАН - содержания окисленных адениловых нуклеотидов

ссэ - сорбционная способность эритроцита

УФ-спектроскопия - ультрафиолетовая спектроскопия

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЯМР-спектроскопия - ядерномагнитно-резонансная спектроскопия

ЯК - язвенный колит

5-АСК - 5-аниносалициловая кислота

2,3-ДФГ - 2,3-дифосфоглицерат

Подписано в печать 13.05.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84У16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 136-09._

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность работы

Проблема язвенного колита обусловлена постоянным ростом заболеваемости в странах Европы, США, Канаде, России и др. Распространенность ЯК составляет 21—268 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость — 5—15 пациентов на 100 тыс. населения в год в зависимости от географического положения (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2006; Irvine E.J. et al., 2001; Marshall J. et al., 2003). В нашей стране не проводились фундаментальные эпидемиологические исследования по этой проблеме. По данным МОНИКИ (Белоусова Е. А.), распространенность ЯК в Московской области в^ 1997 г. составляла 20,6 на 100 тыс. населения, в 2005 г. - 28,3 на 100 тыс., заболеваемость — 0,951,7 на 100 тыс. В Красноярском крае распространенность ЯК составляет 12,6 на 100 тыс. (Николаева H.H. с соавт., 2004), в Новосибирске — 22 на 100 тыс., в Нижнем Новгороде — 13,3 на 100 тыс., в Ростове-на-Дону - 14,6 на 100 тыс. (Косенко В .А., Ткачев A.B., 2005).

Заболевание преимущественно поражает молодых людей трудоспособного возраста, хотя ЯК может манифестировать в любом возрасте. Мужчины и женщины болеют ЯК с одинаковой частотой (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2006; Воробьев Г.И. с соавт., 2008; Комаров Ф.И., 2008; Lasher В.А. et al., 1994; Yurkov M.Y., 1999; Marion J.F., 2000).

Молниеносное течение болезни в 80-100 % случаев требует хирургического лечения и сопровождается высокой летальностью (при развитии кишечного кровотечения летальность достигает 12 %, при токсической дилатации — 25 %, при1 перфорации - 50 %). Частота развития абдоминальных осложнений (кишечное кровотечение, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки, перитонит) составляет от 12,0 до 45 % и не имеет тенденции к снижению. Плановому хирургическому лечению, согласно статистическим данным, подлежат 10-35 % больных. Послеоперационные гнойные осложнения составляют, по данным литературы, 19—90% (Воробьев Г.И., Халиф И.JL с соавт., 2008; Костенко Н.В., 2009; Fazio V.W., Oaley J.R., 1997; Ecker K.W. et al., 1998; Bellolio R.F. et al, 2008; Hoda K.M. et al., 2008; Walker L.R. et al., 2008).

Язвенный колит до сих пор остается одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем в современной колопроктологии.

Общепринятая стандартная медикаментозная терапия, включающая препараты с антибактериальным, противовоспалительным, антицитокиновым, ан-тиагрегантным и иммуномоделируюгцим действием, не всегда эффективна. До сих пор нет четкой позиции в отношении гормонотерапии, что нередко приводит к разногласиям между исследователями и нежелательным последствиям для пациентов. При этом оказалось, что антицитокиновая терапия, на которую возлагались надежды как на адресную, не всегда оправдывает ожидания: либо результаты имеют временный эффект, либо терапия неэффективна вовсе (Бело-усова Е.А., 2002; Лопатина Т.Н., 2007; Воробьев Г.И., Халиф И.Л. с соавт., 2008; Yurkov M.Y. et al, 1999; Targan S.R., 2000; Lewis J.D. et al, 2000; Faubion W.A. et al, 2001; Sands B.E. et al, 2001; Rutgeerts P. et al, 2004; Van Assche G, 2008).

Медикаментозное лечение не решает проблему стабилизации процесса, поскольку существуют пациенты, резистентные к любому виду консервативной терапии. Хирургические же вмешательства представлены сложными операциями, в том числе расширенными резекциями вплоть до колпроктэктомии. Удаление органа-мишени — толстой кишки — не избавляет пациента от дальнейшего развития внекишечных проявлений, и впоследствии нередко развивается пер-вично-склерозирующий холангит, возникают опухоли, ситуация носит фатальный характер (Воробьев Г.И. с соавт, 2008; Hurst R.D, 1995; Ozuner G. et al, 1995; Fazio V.W. et al, 1997; Breen E.M. et al, 1998; McRecodR.S. et al, 1998; Mylonakis E. et al, 1999; Hoda K.M. et al, 2008; Walker L.R. et al, 2008).

Хирургия язвенного колита — это хирургия осложнений. Не существует единогласия в выборе показаний к плановому оперативному лечению и объему выполняемого вмешательства. Также остаются дискутабельными и вопросы ургентной хирургии у данной категории пациентов (Булгаков А.В. с соавт., 1994; Федоров В.Д. с соавт., 1994; Каншин Н.Н., 2004; Воробьев Г.И. с соавт., 2008; MylonakisE. et al, 1999; HodaK.M. et al, 2008; Walker L.R., et al., 2008), до сих пор не существует объективных критериев для определения сроков оперативного вмешательства у пациентов с длительно текущим процессом. Костенко Н.В. с соавт (2009) в своих исследованиях показали, что неэффективность консервативной терапии при тяжелом течении ЯК необходимо констатировать не позднее чем через 2 недели от начала лечения на основании подсчета индекса тяжести (предложена бальная оценка шкалы тяжести ЯК). Неэффективность терапии определяется сохранением исходных показателей шкалы либо их увеличением.

Основным признаком острой атаки ЯК является некротизирующее воспаление слизистой» оболочки толстой кишки с фибринозно-гнойными наложениями, язвенными дефектами, микроабсцессами. Патологический субстрат на пораженной слизистой оболочке толстой кишки является источником реинфи-цирования и поддержания эндогенной интоксикации (Головенко О.В. с соавт., 1990; Чашкова Е.Ю., 2000; Халиф И.Л., Лоранская И.Д., 2004; IwashitaE. et al.,

1998; Zeissing S. et al., 2006). Сложное взаимодействие крови и продуктов жиз недеятельности нитратобразующих микроорганизмов при гнойно-воспалительных процессах брюшной полости, приводит к возрастанию пула высокотоксичных мет-Hb и гем-NO. Образовавшийся комплекс обладает выраженным токсическим действием, во много раз превосходя действие бактериальных токсинов, что обусловливает один из механизмов токсемии (Садохи-на Л.А., Сайфутдинов Р.Г., Фадеева Т.В., 1995, 1996). Однако роль их воздействия на организм при воспалительных заболеваниях кишечника не изучена.

В настоящее время интоксикацию организма рассматривают как один из наиболее важных критериев, определяющих тяжесть состояния больных. Эндогенная интоксикация - неспецифический синдром, который развивается при острых и хронических заболеваниях, т.е. практически при любой патологии и любом неблагоприятном (стрессовом) воздействии на организм. Активация процессов свободно-радикального окисления приводит к накоплению токсических веществ - эндотоксинов (молекулы низкой и средней молекулярной массы), накопление их в дальнейшем усугубляет течение патологического процесса, оказывая влияние на жизнедеятельность всех систем и органов (Би-ляковН.А. с соавт., 1995; Марусанов В.Е. с соавт., 1995; ГавриловВ.Б. с со-авт., 1999; Малахова М.Я., 2000; Келина Н.Ю. с соавт., 2002; Карякина Е.В. с соавт., 2004; Афанасьева А.Н. с соавт., 2007).

В доступной литературе мы не нашли данных о повреждающем воздействии соединений токсического пула на клеточные мембраны и прогностической значимости уровня веществ катаболического пула на исход острой атаки ЯК, что послужило побудительным мотивом для проведения диссертационного исследования.

Цель работы

Обосновать целесообразность хирургического лечения пациентов с тяжелым течением язвенного колита с учетом закономерностей развития синдрома эндогенной интоксикации и повреждения клеточных мембран.

Задачи исследования:

1. Определить роль микрофлоры толстой кишки, обладающей нитратре-дуктазными свойствами, в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом течении язвенного колита.

2. Разработать рациональную комбинацию антибактериальных препаратов, основанную на чувствительности микрофлоры, играющей ключевую роль в формировании интестиногенной интоксикации.

3. Изучить особенности повреждения клеточных мембран при язвенном колите на модели эритроцита в зависимости от клинических, морфологических и эндоскопических проявлений патологического процесса в толстой кишке и выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

4. Выявить ранние признаки системного повреждения клеточных мембран (печени и почек) в период острой атаки язвенного колита.

5. Определить прогностическую значимость показателей повреждения клеточных мембран и маркеров эндогенной интоксикации для оценки эффективности консервативной терапии язвенного колита в ретроспективном анализе и на этом основании разработать критерий выбора хирургической тактики при язвенном колите.

6. Оценить результаты лечения больных при тяжелом течении язвенного колита, определить эффективность разработанного критерия.

Научная новизна

Получены данные, дополняющие представления о патогенезе язвенного колита, в частности выявлена роль микрофлоры толстой кишки, обладающей нитратредуктазными свойствами, в развитии интестиногенной интоксикации.

Доказано достоверное накопление повреждающих соединений на цито-плазматической мембране в период острой атаки язвенного колита, обусловливающее эндотоксемию и определяющее высокий уровень сорбционной способности эритроцита (ССЭ). Установлено, что уровень ССЭ является интегральным показателем, характеризующим тяжесть острой атаки язвенного колита, и повышение ССЭ более 56 % прогностически неблагоприятно для продолжения консервативной терапии.

Идентифицированы конкретные области повреждения клеточных мембран эритроцитов посредством ЯМР-спектроскопии (на фосфорных и протонных ядрах) у пациентов, страдающих ЯК. Выявленные повреждения ли-пидного бислоя и белковой компоненты клеточной мембраны сложным комплексом токсических соединений, составляющих катаболический пул, носят хронический характер и значимо выражены в период обострения. В период ремиссии показатели структурно-функциональных характеристик клеточных мембран до нормальных значений не восстанавливаются, что свидетельствует о хронической эндогенной интоксикации у пациентов, страдающих' язвенным колитом.

Разработан показатель, характеризующий энергетический дефицит клетки и ее подверженность гемолизу — «показатель устойчивости эритроцита».

Доказано, что повреждения клеточных мембран,носят системный характер и проявляются обратимыми функциональными изменениями! органов детокси-кации (печени - в 100 % случаев, почек — в 35,8 %) в период острой атаки.

Практическая значимость работы

Предложена рациональная, патогенетически обоснованная схема антибактериальной терапии* в период острой атаки язвенного колита, основанная на чувствительности выделенной аэробной и анаэробной микрофлоры, способствующая устранению вегетации условно-патогенных микроорганизмов в слизистой оболочке толстой кишки.

Полученные данные о закономерности проявления синдрома эндогенной интоксикации у пациентов, страдающих язвенным колитом, являются новыми в понимании патогенетических механизмов развития язвенного колита.

Обоснована целесообразность■> определения уровня сорбционной способности эритроцитов для оценки эффективности консервативной терапии и необходимости оперативного лечения.

Внедрение в.практику

Полученные данные исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и на кафедре хирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей».

Результаты исследования внедрены в работу:

- клиники НЦРВХ СО РАМН; отделения колопроктологии Иркутской государственной областной ордена «Знак Почета» клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту:

1. В формировании^ синдрома эндогенной интоксикации при язвенном колите ключевая роль принадлежит условно-патогенной микрофлоре, вегети-рующей в слизистой оболочке толстой кишки и обладающей нитратредуктаз-ными свойствами.

2. Стабильность повреждения, клеточных мембран при язвенном колите вне зависимости от характеристик патологического процесса и проводимой консервативной терапии позволяет использовать показатель сорбционной способности эритроцита в качестве интегрального критериям тяжести заболевания, прогноза исхода острой атаки и выбора метода »лечения.

3. Применение хирургического метода в комплексном лечении больных, страдающих тяжелой формой язвенного колита* приводит к уменьшению проявлений синдрома эндогенной интоксикации и улучшению состояния клеточных мембран.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены в виде докладов на:

15-й объединенной европейской гастронеделе (27—31 октября 2007 г.; Париж, Франция);

XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (6—8' мая 2008 г.; Москва, Россия); научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ PBX ВСНЦ СОР АМН (29-30 октября 2008; Иркутск, Россия);

V Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (5-6 ноября 2008 г.; Минск, Белоруссия);

- Президиуме ВСНЦ СО РАМН (24 декабря 2008 г., Иркутск);

- совместном заседании Ученого Совета НЦРВХ СО РАМН и кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава (25 апреля 2009 г., Иркутск).

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, двух глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников.

ВЫВОДЫ

1. Источником перманентного реинфицирования и поддержания эндогенной интоксикации при язвенном колите является условно-патогенная микрофлора, обладающая нитратредуктазными свойствами.

2. Ключевая роль в формировании источника интестиногенной интоксикации принадлежит микроорганизмам семейства ЕЫегоЪас1ег1асеае. Выделенные патогены проявляют устойчивость к группам пенициллинов, цефалос-поринов и тетрациклинов. Высокая чувствительность к метронидазолу, фтор-хинолонам, амикацину, имипинему, клиндамицину определяет целесообразность включения этих препаратов в комплексную терапию язвенного колита.

3. Основная особенность повреждения клеточных мембран при язвенном колите — хронические изменения белковой и липидной компонент вне зависимости от клинических, морфологических'и эндоскопических проявлений патологического процесса в толстой кишке, выраженности синдрома эндогенной интоксикации и длительности консервативной терапии. При достижении ремиссии показатели структурно-функционального состояния клеточных мембран имеют тенденцию к нормализации значений, но не достигают их.

4. Интестиногенная интоксикация при язвенном колите является независимым фактором поддержания анемии за счет повышенной адсорбционной функции эритроцитов.

5. Показатель устойчивости эритроцита характеризует энергетический дефицит клетки и нестабильность клеточной мембраны. Достоверное улучшение состояния клеточных мембран при язвенном колите достигается удалением толстой кишки.

6. Повреждение клеточных мембран при язвенном колите носит системный характер, что подтверждается функциональной несостоятельностью печени и почек. Повреждение гепатоцитов при язвенном колите манифестирует нарушением моноокеигеназной системы печени и регистрируется при проведении антипиринового теста в 100 %. Функциональная несостоятельность почек проявляется нарушением экскреторной функции и регистрируется по данным УФ-спектроскопии в 35,8 % случаев.

7. Увеличение показателя сорбционной способности эритроцита в период острой атаки язвенного колита более 56 % определяет неблагоприятный прогноз консервативной терапии и необходимость удаления толстой кишки. Послеоперационная летальность при тяжелом течении язвенного колита составила 0 %, частота послеоперационных осложнений - 25 %.

8. Точность разработанного критерия (сорбционной способности эритроцита) составила 90,91 ± 5,46 %, чувствительность - 75,0 ± 9,16 %, специфичность - 96,0 ± 4,98 %, прогностическая ценность положительного результата - 85,71 ± 3,65 %, прогностическая ценность отрицательного результата -92,31 ± 6,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адресное применение антибактериальных препаратов при острой атаке язвенного колита позволяет снизить уровень микроорганизмов, обладающих нитратредуктазными свойствами. С учетом чувствительности к современным антибактериальным средствам, предпочтение следует отдавать мет-ронидазолу в комбинации с фторхиналонами и/или амикацином, имипинемом, клинд амицином.

2. Полученные данные свидетельствуют о хроническом течении эндогенной интоксикации и повреждении клеточных мембран и требуют включения в комплексное лечение эфферентных методов детоксикации и пожизненного применения базисных препаратов в адекватной дозировке, коррекции хронической анемии, а также проведения полифокального гистологического контроля за активностью процесса в слизистой оболочке толстой кишки.

3. Применение показателя «сорбционной способности эритроцита» целесообразно для оценки эффективности консервативной терапии и определения сроков оперативного лечения.