Выбор лечебной тактики при раке гортаноглотки

Шарипов, Акмат Амирбекович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор лечебной тактики при раке гортаноглотки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шарипов, Акмат Амирбекович Бишкек 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор лечебной тактики при раке гортаноглотки

На правах рукописи

Шарнпов Акмат Амирбекович

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНОГЛОТКИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003453225

Бишкек-2008

003453225

Работа выполнена на базе кафедры онкологии Центра последипломного медицинского образования г. Ош

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук Жумабаев А. Р.

доктор медицинских наук Бойков В.П.

Официальные оппоненты:

доктор

медицинских наук, профессор Бебезов Б.Х.

доктор медицинских наук, профессор Шаимбетов Б. О.

Ведущее учреждение:

Радиологический научный центр РАМН (г. Обнинск).

Защита состоится » 2008 г. в /5?" часов на

заседании Диссертационного v совета ' Д—730.001.03 в Кыргызско-Российском Славянском университете (720040, Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Киевская. 44). E-mail: dissovetkrsu@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета.

Автореферат разослан <.<JС » ¿.'¿cfjs__2008

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Вопросам клиники, диагностики и лечения больных раком гортаноглотки посвящено немало как отечественной, так и зарубежной литературы. Эта наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой характерна неспецифичность ранних клинических проявлений, сложность анатомо-топографического строения, распространенность поражения, высокая частота регионарного метастазирования, низкая эффективность применяемых методов лечения, калечащий характер комбинированных и расширенно-комбинированных операций.

Общепринят комбинированный метод лечения больных раком гортаноглотки, при котором пятилетняя выживаемость не превышает 30% (Пачес А.И., 2000; Давыдов М.И., 2006; ЭпбсоП \V.G- с соавт., ¡983). Однако до конца нерешенным остается вопрос о последовательности этапов лучевого и хирургического компонентов комбинированного метода, эффективности хирургического метода лечения, эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования, о возможных путях улучшения отдалённых результатов лечения с помощью учета индивидуальных особенностей больных, наличия сопутствующих заболеваний органов дыхания и кровообращения и ряда других факторов.

Для распространенного рака гортаноглотки характерен высокий риск регионарного метастазирования. В последние годы появился ряд работ, посвященных проблеме прогнозирования регионарных метастазов, направленного на отбор больных с высокой вероятностью регионарного метастазирования и проведение им профилактических мероприятий (Бойков В.П.. 2003; Ольшанский В.О.. 1988; Трофимов Е.И. с соавт., 1995). Это перспективное направление позволяет выявлять регионарные метастазы на доклиническом уровне. Однако при раке гортаноглотки эта проблема не изучена.

Поиск путей улучшения отдаленных результатов лечения, а также возможности избежать калечащей операции привел к применению комбинированной химиотерапии и ее сочетания с лучевым методом. Возможности химиолучевого метода лечения мало изучены. Нерешенность перечисленных проблем явилась основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Целью исследования является улучшение отдаленных результатов лечения больных раком гортаноглотки с помощью выбора индивидуально обоснованных лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности двух вариантов комбинированного метода лечения (с пред- и послеоперационной лучевой терапией).

2. Изучить эффективность хирургического метода лечения.

3. Сравнить эффективность превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования.

4. Изучить онкологическую эффективность щадящего варианта иссечения клетчатки шеи, выполняемого с превентивной целью.

5. Оценить эффективность химиолучевого метода лечения.

Научная новизна. На большом клиническом материале (256 пациентов) дана сравнительная оценка двух вариантов комбинированного метода лечения (с пред- и послеоперационной лучевой терапией), изучена эффективность хирургического и химиолучевого методов лечения.

1. Впервые проведен анализ отдалённых результатов комбинированного метода лечения больных раком гортаноглотки. Выявлено, что последовательность лучевого и хирургического этапов метода не влияют на отдалённые результаты лечения.

2. Изучены результаты хирургического метода лечения у больных раком гортаноглотки с регионарными метастазами. Применение хирургического метода возможно только у пациентов с распространённостью поражения Тч^оМо при условии выполнения им расширенно-комбинированных операций.

3. Дана сравнительная оценка эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирсвания.

4. Предложен щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, не уступающий в радикализме классическому варианту.

5. Показана возможность применения химиолучевого метода лечения у больных раком гортаноглотки, отказавшихся от калечащей операции, или при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Научно-практическая значимость. Представленная работа позволит создать объективную научную основу для выбора варианта лечения больных раком гортаноглотки в зависимости от распространенности первичной опухоли, наличии регионарных метастазов, сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей организма пациента.

1. На основе сведений об эффективности комбинированного метода лечения, врачи-онкологи имеют возможность выбрать последовательность лучевого и хирургического этапов лечения в каждом индивидуальном случае.

2. Результаты хирургического метода лечения больных раком гортаноглотки дают возможность рекомендовать врачам-онкологам выполнять расширенно-комбинированные операции только с распространенностью поражения Т,_41ЧоМо.

3. Владея данными анализа результатов превентивных операций на шее и элективного облучения при раке гортаноглотки Т3.4М0Мо, практическое здравоохранение может разработать современные программы лечения рака гортаноглотки.

4. Щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, предложенный для превентивных операций, высокоэффективен, менее травматичен и может быть использован в практическом здравоохранении.

5. В соответствии с принципиальной возможностью применения химиолучевого метода лечения у больных раком гортаноглотки, практическое здравоохранение может выработать соответствующие меры по организации онкологической помощи больным раком гортаноглотки, отказавшимся от калечащей операции, или при наличии тяжёлых сопутствующих заболевании.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комбинированный метод лечения больных раком гортаноглотки T3.4N0.3M0 является наиболее эффективным, должен выбираться индивидуально с той или иной последовательностью этапов.

2. У больных раком гортаноглотки Т-,.4Мо-|М0 возможно выполнение расширенно-комбинированной операции.

3. При раке гортаноглотки Т;.4Ц)М0 превентивные операции на шее или комбинированное воздействие на регионарные зоны эффективнее элективного облучения.

4. Щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, предложенный для превентивных операций, имеет высокую эффективность и менее травматичен.

5. Химиолучевой метод лечения с применением препаратов платины, 5-фторурацила и блеомицетина может применяться у больных раком гортаноглотки.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в разработке цели и постановке задач исследования. Для решения поставленных задач автором самостоятельно проведен анализ ретроспективного материала и отбор больных раком гортаноглотки за 1987-2007 годы. Полученные данные проанализированы с применением современных методов статистической обработки, сделаны соответствующие выводы и разработаны практические рекомендации лично автором.

Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены на Ежегодной научной конференции студентов и преподавателей Кыргызско-Российского Славянского Университета (2007, г. Бишкек, Кыргызская Республика); XI Российском онкологическом конгрессе (2007, Москва, Российская Федерация); научно-практической конференции «Развитие науки и образования в современном обществе» (2007, Ошский государственный университет, г. Ош); V съезде онкологов и радиологов СНГ (2008, г. Ташкент, Республика Узбекистан); I международной научно-практической конференции молодых ученых Центра последипломного медицинского образования (ЦПМО) г. Ош и медицинского института Ошского государственного университета «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2008, г. Ош, Кыргызская Республика), межкафедральной конференции кафедры онкологии, кафедры хирургии, кафедры урологии ЦПМО г. Ош и кафедры онкологии, офтальмологии и оториноларингологии, кафедры общей хирургии и хирургических болезней медицинского института Ошского государственного университета (Ош ГУ) (2008, г. Ош, Кыргызская Республика).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем н структура диссертации. Работа состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 154 источника, из них 90 - дальнего зарубежья. Диссертация изложена на 117 страницах электронного набора шрифтом Times Mew Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5), иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками.

Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач использованы сведения о 256 больных раком гортаноглотки, находившихся на лечении в отделении опухолей головы и шеи НИИКО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН РФ и в Ошском межобластном центре онкологии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

В анализируемой группе больных изучены анамнестические, клинические и некоторые морфологические показатели. При установлении распространенности процесса и особенностей клинического проявления заболевания учтены данные операционного материала и комплексного обследования больных, включающие прямое исследование органа (фиб-роларингофарингоскопию), компьютерную томографию гортани и гортаноглотки и ультразвуковое исследование шеи, характеризующее состояние регионарных лимфатических узлов. В результате обследования устанавливалась опухолевая природа заболевания, степень ее выражен-

поста, распространенность поражения. В комплексное обследование включали рентгено-томографию гортани и гортаноглотки, исследование глотки с контрастом. Полученная до лечения информация позволяла судить также о функциональном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, наличии сопутствующей патологии жизненно-важных органов и систем, воспалительных изменений гортаноглотки.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди больных было 245 мужчин (95,7%) и 11 (4,3%) женщин, что подтверждает общепринятое мнение о том, что рак гортаноглотки встречается преимущественно у мужчин (соотношение 23:1). Абсолютное большинство больных было в возрасте старше 40 лет (таб. 1).

Таблица 1

Распределение больных раком гортаноглотки по возрасту

Возраст Абсолютное число %

До 29 лет 2 0,8

30-39 лет 15 5,8

40-49 лет 72 28,1

50-59 лет 99 38,6

60 лет и старше 68 26,5

Итого 256 100

В результате комплексного обследования больных раком гортаноглотки установлена распространённость поражения, которая согласно международной классификации злокачественных опухолей определена как: Т2Ыо.3М0 в 14, Т.чЫолМо в 132, Т4Мо.:,М0 в 110 наблюдениях (таб. 2). Абсолютное большинство пациентов (98,4%) поступили на лечение с распространёнными поражениями. Среди них метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи реализовались в половине наблюдений (51,2%), что подтверждает высокую агрессивность опухолей этой локализации. Необходимо отметить распространённость метастатического поражения: размеры метастазов были в 26.1% более 3 см, а в 23 % - более 6 см.

Основной локализацией опухолей были стенки грушевидного синуса -219 (85,5%) наблюдений. Значительно реже встречались поражения заперстневидной области - 33 (12,9%) наблюдений и крайне редко - задней стенки гортаноглотки -4 (1,6%) наблюдения.

Таблица 2

Распределение больных раком гортаноглотки по распространённости поражения

Распространённость

Распространённость - метастатического про- Итого

первичной опухоли Т цесса N

N0 N. N2 N3

т2 4 4 - 6 14

Т3 65 36 8 23 132

т4 56 24 - 30 110

Всего 125 64 8 59 256

Всего в % 48,8 25 3,1 23 100

Первичные опухоли гортаноглотки распределились следующим образом: плоскоклеточный ороговевающий рак выявлен у 130 (50,8%) больных, плоскоклеточный неороговевающий рак у 77 (30%), недифференцированный рак у 18 (7%), высоко- и умереннодифференцированный рак у 31 (12,1%) пациента.

В последние три десятилетия преимущество отдавалось комбинированному методу лечения с различной последовательностью его этапов. Поиск путей, направленных на избавление пациента от калечащей операции, привёл к активному изучению в последние годы химиолуче-вого метода лечения, при котором сочетается комбинированная химиотерапия и дистанционная гамматерапия (таб. 3).

Таблица 3

Распределение больных раком гортаноглотки по распространённости поражения и методам лечения

Распространённость поражения по ТММ Метод лечения Всего

Комбинированный Хирургический Химиолучевой

Т21\0.3Мо ' 1 J 10 14

Тз^зМо 72 22 38 132

Т41Ч0.3М0 58 19 110

Итого 131 58 67 256

Оперировано 189 пациентов, 131 из них проведено комбинированное лечение. Кроме того, изучен химиолучевой метод лечения у 67 больных раком гортаноглотки, при котором комбинированная химиотерапия сопровождалась дистанционной гамматерапией по радикальной программе. Эта группа пациентов позволила представить современные

возможности консервативного метода лечения при отказе пациента от радикальной калечащей операции.

Комбинированный метод лечения больных раком гортаиоглотки

Комбинированному методу лечения с предоперационной лучевой терапией подверглись 55 больных раком гортаиоглотки. Лечение у всех начато с дистанционной гамматерапии на область первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования. Лучевая терапия проводилась по общепринятой методике: разовая очаговая доза 2 Грей 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 45 - 50 Грей. Через 3-4 недели после облучения и стихания лучевой реакции выполнялась радикальная операция, объем которой зависел от распространенности поражения (таб. 4).

Таблица 4

Объем хирургических операций в зависимости от распространенности поражения у больных раком гортаиоглотки с предоперационной лучевой терапией

Распространенность поражения по Т^ Объем выполненных операций Итого

Резекция гортаиоглотки + операция Краила Комбинированная ла-рннгэктомия Комбинированная ла-рингэктомия + фасци-ально-футлярное иссечение клетчатки шеи Комбинированная ла-рингэктомия + операция Крайла

Т21Ч2Мо Т,1ЧоМ0 Т,1Ч,Мо Т4^М0 Т4[Ч,М0 т4^.3м0 1 - 13 11 11 6 6 7 1 13 11 6 11 6 7

Всего 1 24 17 13 55

Объем выполненных операций зависел от распространенности поражения. Резекция гортаиоглотки выполнена только одному больному. В остальных случаях резекция гортаиоглотки различного объема со-

провождалась ларингэктомией (24 наблюдений), а в 31 наблюдениях (56,4%) также и одним из вариантов иссечения клетчатки шеи.

Функционально-сохранный вид операции удалось выполнить только в 17 случаях при распространенности метастазов, соответствующих символу N1, а операцию Крайла - в 14 наблюдениях при распространенности метастазов, соответствующих символу N2.3. Выполненные объемы хирургических вмешательств подтверждают распространенность поражения у данной группы больных и неблагоприятный прогноз заболевания.

Лечение по комбинированному методу с послеоперационной лучевой терапией выполнено 76 больному раком гортаноглотки. Лечение начинали с выполнения радикальной операции. Объем операции зависел от распространенности поражения (таб. 5).

Таблица 5

Объем выполненных операций у больных раком гортаноглотки, в зависимости от распространенности поражения, получивших послеоперационную лучевую терапию

Распространённость поражения поТОМ Объём выполненных операций Итого

Комбинированная ларингэк-томия Комбинированная ла-рингэктомия + фасци-ально-футлярное иссечение клетчатки шеи Комбинированная ла-рингэк-томия + операция Крайла

Т3М0Мо - 21 - 21

Т;,Ы,Мо - 10 - 10

Т,ИЫМ0 - - 11 11

Т4К0М0 5 15 - 20

Т41Ч,М0 - 6 - 6

Т4%зМ0 - - 8 8

Всего 5 | 52 19 76

Выполнить только резекцию гортаноглотки не удалось ни в одном случае. Во всех наблюдениях резекция гортаноглотки различного объема сопровождалась ларингэктомией. Кроме того, в 41 случае дополнительно резецировались, по показаниям, корень языка, ротоглотка, щитовидная железа или несколько пораженных органов. Выполнены 3 операции с круговой резекцией гортаноглотки и устья пищевода. В связи с выявленными до операции метастазами в лимфатические узлы шеи

одномоментно выполнена операция Крайла в 19 случаях, в 57 - выполнена функционально-сохранная операция - фасциалычо-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Особо следует зыделить группу пациентов с распространенностью поражения Т-,.41^оМо, которым проведена превентивная операция на зонах регионарного метастазирования (36 наблюдений) на стороне наибольшего поражения гортаноглотки. Выполнялся щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи.

Комбинированный метод лечения с различной последовательностью хирургического и лучевого этапов проведен 131 больному раком гортаноглотки (таб. 6).

Таблица 6

Эффективность комбинированного метода лечения с различной последовательностью выполнения его этапов в зависимости от распространённости метастатического поражения

Результаты лечения Комбинированный метод лечения Всего

Облучение + операция Операция + облучение

о О г О гЛ г т Г-1 н О ч. о г ь о о Ь о £ к. 2 Т н

Количество больных 41 14 55 57 19 76 131

Живы 5 лет 31 4 35 44 8 52 87

5-летняя выживаемость (%) 75,6 28,5 61,8 77,2 42,1 68,4 66,4

Частота рецидивов (%) 7,3 57,1 20 15,8 21 17,1 36,6

Частота регионарных метастазов (%) 4,9 57,1 18,2 12,3 47,4 21 39,7

Частота отдалённых метастазов (%) - 42,8 10,9 12,3 26,3 15,8 27,5

Пятилетняя выживаемость для всей группы составила 66,4±2,9%. Анализ эффективности метода в зависимости от последовательности выполнения его этапов показал, что при предоперационной лучевой терапии выживаемость составляет 61,8±3,0%, а при послеоперационной лучевой терапии - 68,4±2,9%. Разница между результатами статистически недостоверна (р>0,05).

Таким образом, оказалось, что широко тиражируемое преимущество варианта лечения с послеоперационной лучевой терапией не имеет под собой оснований. Тем не менее, многие отечественные и зарубежные исследователи подхватили идею послеоперационной лучевой терапии, продолжая выполнять лечение больных по общепринятой методике.

Кроме того, мы считаем, что сравнивать результаты лечения этих двух групп больных нельзя без учёта распространённости метастатического процесса. В группах больных с клинически неувеличенными лимфатическими узлами шеи, а также регионарными моастазами. соответствующими символу Мь предоперационная лучевая терапия с последующей радикальной операцией позволили излечить 75,6±9.2%. а при выполнении операции на первом этапе комбинированного лечения - 77.2±16,0%. Пятилетняя выживаемость в двух группах больных статистически недостоверна (р>0,05). Регионарные метастазы в срок до 1,5 лет возникали в 18,2% и 24%, рецидивы в 20% и 17,1% наблюдений соответственно, т.е. примерно одинаково. Пятилетняя выживаемость в сравниваемых группах при распространении метастатического процесса М^ неудовлетворительна -28,5±14,0% и 42,1±11,3%, соответственно. Высока частота регионарных метастазов - 57,1% и 47.4%. соответственно, которые возникают преимущественно на контрлатеральной стороне шеи. У каждого второго больного регионарные метастазы сочетались с рецидивом заболевания и отдалёнными метастазами (чаще всего поражались лёгкие, лимфатические узлы средостения, печень), что и являлось причиной гибели пациентов. Эти результаты в 2-3 раза ниже, чем у больных без регионарных метастазов.

Полученные результаты показывают, что ни один из вариантов сочетания радикальной операции и лучевой терапии не имеют преимуществ. Комбинированный метод лечения должен иметь индивидуальные показания. При отказе больного от операции на первых этапах лечения должна проводиться лучевая терапия. Недостаточная эффективность проводимого консервативного лечения позволяет более аргументированно убеждать больного в бесперспективности продолжения лечения и необходимости выполнить радикальную операцию. В эту группу необходимо включать пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими коррекции функциональных нарушений довольно

продолжительное время. При обследовании обычно у пациентов старше 60 лет выявляются функциональные изменения дыхательной - в 75%, сердечно-сосудистой системы - в 60%, возникают воспалительные явления, вызванные различной патогенной флорой - в 58% случаев (Огольцова Е.С.. Маяткин Е.Г., 1989). Чтобы не терять темп специального лечения, возможно параллельно с лучевой терапией проводить предоперационную терапевтическую подготовку больного.

При согласии больного на операцию может выполняться радикальная операция на первом этапе комбинированного лечения. Учитывая высокую частоту опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов шеи и при отсутствии клинически увеличенных лимфатических узлов шеи целесообразно выполнение расширенной операции: радикальной операции на первичном очаге и превентивном иссечении клетчатки шеи на стороне наибольшего поражения гортаноглотки. Эта рекомендация свя$ана с высокой частотой (41.7%) обнаружения метастазов в удаленной клетчатке шеи.

Хирургический метод лечения больных раком гортаноглотки

Радикальная операция выполнена 58 больным раком гортаноглотки. По распространённости поражения больные раком гортаноглотки распределены следующим образом: TiNoMo - у 3, T3N0.3M0 - у 22, T4N0. зМ0- у 33 пациентов. В эту группу вошли три пациента с ограниченным поражением гортаноглотки Т2Т%М0, которым запланировали и выполнили хирургический метод лечения. Только расширенно-комбинированные операции выполнены 28 больным раком гортаноглотки T3.4N0M0. Этим пациентам послеоперационная лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования не проводилась, что обосновывалось достаточностью превентивной операции на лимфатических путях шеи. Комбинированный метод лечения мы запланировали остальным 27 больным с распространенным раком гортаноглотки. Однако им проведен только хирургический этап лечения. Из-за послеоперационного нагноения раны (19 больных), обострения сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде и необходимости длительной коррекции возникших нарушений (8 пациентов) проведение элективного облучения регионарных зон оказалось невозможным. С учётом общего количества больных, которым планировалось комбинированное лечение с выполнением операции на первом этапе (158 наблюдений), первоначальный план лечения не реализован в 17,1% случаев, что характеризует метод «операция + лучевая терапия» как недостаточно универсальный, который должен иметь своп показания. Объём выполненных операций в анализируемой группе представлен в таб. 7.

Таблица 7

Объем выполненных операций у больных раком гортаноглотки, получивших хирургический метод лечения

Распространенность поражения по ПЧМ Объем, выполненных операций итого

Резекция горгга- но-глопгки Комб. ларингэк томия Комбин. ларингэк-томия + фасц..-фугляриое иссечение клетчатки шеи Комбин. ларин-гэктомия + операция Крайла

Т21\оМо 3 " 3

т31Ч0м0 - 16 - 16

ТзГЧ.Мо - 5 - 5

Т31Х3М0 - - 1 1

Т41Ч0М0 - 8 12 - 20

Т41Ч2М0 - - 3 3

Т4^М0 - - 10 ТО

Только в трех случаях удалось выполнить резекцию гортаноглотки и краевую резекцию гортани при ограниченном опухолевом поражении. После операции у больных восстановились все функции - глотания, дыхания, речи. У остальных 55 больных резекция гортаноглотки различного объема сопровождалась удалением гортани, и у 33 пациентов (56,9%) дополнительно операцией на шее: фасциально-футлярное иссечением клетчатки шеи на стороне наибольшего поражения гортаноглотки с превентивной или лечебной целью осуществлена у 5 больных, а операция Крайла в связи с распространенностью метастатического процесса у 14 пациентов.

После проведенного хирургического метода лечения получены следующие результаты (таб.8). Общая выживаемость в группе составила 58,6±3,1%, что хуже, чем при комбинированном методе лечения (66,4±2,9%). Таким образом, результаты хирургического метода лечения в целом неудовлетворительные. Удалось вылечить лишь тех пациентов (82,9±2,3%), у которых радикальная операция на первичном очаге сочеталась с превентивной операцией на шее или иссечением клетчатки шеи с лечебной целью при выявленных регионарных метастазах, соот-

ветствуюших распространённости N1. При метастатическом поражении не выжил ни один пациент.

Таблица 8

Результаты хирургического метода лечения у больных раком гортаноглотки

Результаты лечения Распространенность поражения по TNM Всего

Тг Т3 Т4

No No N, N2-3 No N2.3

Количество больных -V J 16 5 1 20 13 58

Живы 5 лет - 15 2 - 17 - 34

Частота Рецидивов 1 - - 3 4 8

Частота регионарн. метастазов 2 1 3 1 6 9 19

Частота отдалённ. Метастазов - - - - 4 6 10

Щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, выполняемый с превентивной целью

С 1983 года в отделении опухолей головы и шеи РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН РФ применяется щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с превентивной целью на зонах регионарного метастазирования (авторское свидетельство № 1769420 от 15.06.92). Техника операции заключается в следующем. Фартукообраз-ный разрез кожи с основанием на уровне подъязычной кости применяется при двусторонней операции на шее. При операции на одной из сторон шеи достаточен Т-образный разрез кожи, который на стороне удаляемой клетчатки шеи продлевается до сосцевидного отростка. Из фас-циального футляра выделяется только передний край и внутренняя поверхность грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до наружного ее края. Задний край и наружная поверхность мышцы не обнажаются и остаются покрытыми фасцией и кожей. При этом сохраняется наружная яремная вена. Мышцу отводят максимально кнаружи вместе с прилежащей к ней кожей, обнажают клетчатку надключичной области, медиальных отделов бокового треугольника шеи, клетчатку вдоль сосудисто-

го пучка шеи и акцессорной области. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, которое отводят кверху. Через образовавшееся операционное поле мобилизуют клетчатку указанных областей путем последовательной препаровки, выделяют из фасциалыюго футляра внутреннюю яремную вену.

По предложенному способу оперировали 89 больных раком гор-таноглотки Т^^Мо, заживление раны первичным натяжением отмечено у 77,5% пациентов. При морфологическом исследовании удаленной клетчатки шеи у 37 пациентов обнаружены метастазы, размеры которых не превышали 1,5 см (41,6%). В процессе пятилетнего наблюдения за больными рецидивные метастазы на стороне удаленной клетчатки шеи не обнаружены. Таким образом, выполнение расширенно-комбинированных операций у больных распространенным раком горта-ноглотки с использованием щадящего варианта превентивного иссечения клетчатки шеи позволило уменьшить число местных послеоперационных осложнений на 48% (первичное заживление ран 77,5% по сравнению с 29,5% по данным Е.С.Огольцовой, 1989). Радикальность предложенной операции не уступает общеизвестному классическому варианту. Это позволяет расширить показания к выполнению операций такого объема.

Таким образом, изменение техники хирургических вмешательств, применение ряда хирургических приемов, широкое внедрение щадящего варианта фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи для предупреждения регионарного метастазирования у больных раком гортаног-лотки, позволило свести к минимуму частоту местных послеоперационных осложнений, исключить образование фарингостомы, расширить показания для выполнения расширенно-комбинированных операций, существенно улучшить отдаленные результаты лечения.

Сравнительный анализ эффективности превентивных

мероприятий на зонах регионарного метастазирования

Полученные результаты комбинированного и хирургического методов лечения 101 больного раком гортаноглотки Тч.4М0Мо с выполнением операций различного объема, в зависимости от разной лечебной тактики по отношению к зонам регионарного метастазирования, позволили нам разделить пациентов на 3 группы и привести данные об эффективности превентивных мероприятий (таб. 9).

Больным раком гортаноглотки, получившим комбинированное лечение (29), провели элективное облучение зон регионарного метастазирования (до лечения или после радикальной операции на гортаноглот-ке). Среди них рак гортаноглотки Т3Ы0Ма установлен у 13 больных,

Т4М0М0 - у 16 пациентов. В течение 1,5 лет после операции опухолевое поражение лимфатических узлов шеи выявлено у 6 больных, что составило 20,7%. Это высокие показатели частоты опухолевого поражения лимфатических узлов шеи. У 5 пациентов регионарные метастазы сочетались с рецидивом рака в области первичного очага.

Таблица 9

Эффективность превентивных мероприятий на зонах регионарного ме-тастазирования у больных раком гортаноглотки Т\_4М0Мо

Результаты превентивных мероприятии на регионарных зонах Распространенность поражения по Т1ММ Всего

Т31Ч0М0 Т41Ч0М0

Элективное облучение Превентивные операции Превентивные операции + лучевая терапия Элективное облучение Превентивные операции Превентивные операции + лучевая терапия

Кол-во больных 13 16 21 16 20 15 101

Живы (чел.) 9 15 17 9 17 14 81

Живы в % 69,2 93,7 80,9 56,2 85,0 93,3 80,2

Частота рецидивов 1 1 - | з 4 - 1 9

Частота регионарных метастазов 3 1 1 3 2 - 10

Таким образом, общее количество больных с регионарными метастазами, выявленными, в том числе и во время превентивных операций, составило 51,5%. Эту цифру поражения лимфогенных зон следует считать истинной. Все пациенты с регионарными метастазами и рецидивами, выявленными после лечения, погибли.

Остальным 72 больным раком гортаноглотки выполнили превентивные операции - иссечение клетчатки шеи на стороне наибольшего поражения. Среди них 16 пациентов с распространенностью поражения Т^0М0 и 20 больных - с Т41ч!оМо. Живы 32 пациента без признаков рецидива и регионарных метастазов. В удаленной клетчатке шеи морфологически у 15 больных (41,6%) обнаружены метастазы, размер которых не превышал 1,5 см. Частота рецидивных метастазов составила 8,3%.

У 36 больных превентивное иссечение клетчатки шеи на стороне наибольшего поражения гортаноглотки дополнили дистанционной гам-матерапией на регионарные зоны шеи с двух сторон через 3-4 недели после операции в суммарной очаговой дозе 45-50 Грей. Следует подчеркнуть, что в 15 случаях в удаленной клетчатке шеи морфологически обнаружено опухолевое поражение лимфатических узлов (метастазы)- У 10 больных распространенность поражения соответствовала Т^0М0, а у 5 пациентов - Т4^рМ0. Частота рецидивных метастазов составила 2.7%.

Таким образом, из 72 пациентов, которым выполнены превентивные операции на шее, у 30 больных (41,6%) в удалённой клетчатке шеи морфологически обнаружены метастазы. Это очень высокий показатель, подтверждающий правильность тактического подхода к этой группе больных и необходимость выполнения расширенной операции при не-увеличенных клинически лимфатических узлах шеи.

Обшее количество регионарных метастазов, возникших после лечения. составило 20,7%±4,0%после элективного облучения, 8,3% после превентивных операций и 2,7% в случаях сочетания превентивной операции и элективного облучения. Всего в группе больных после превентивной операции и комбинированного воздействия назоны регионарного метастазирования частота выявления регионарных метастазов составила 5.5±2,2%. Т.е. эти мероприятия по отношению регионарным зонам в 4 раза эффективнее элективного облучения.

Эффективность химиолучевого метода лечения рака гортаноглотки

Радикальное лечение больных раком гортаноглотки предполагает выполнение комбинированной или расширенно-комбинированной операций. при которых резецируется большой массив тканей шеи, ряда органов и удаляется гортань. Это приводит к социальной неполноценности пациентов, ухудшению качества их жизни. Поэтому среди больных раком гортаноглотки всегда имеется группа отказавшихся от операции. Кроме того, выполнение хирургического вмешательства на первом этапе лечения не позволяет оценить радиочувствительность опухоли, т.е. определить возможность излечения больного консервативным методом и избежать калечащей операции.

Химиолучевой метод лечения провели 67 больным раком горта-ноглотки. В результате комплексного обследования распространенность поражения определена как ТЛМолМ,, - у 10, Т^о^Мо - у 38 и Т4М0лМ0 -у 19 больных (таб.10). Большинство пациентов (57 - 85,1%) имели распространенные опухоли гортаноглотки, причем у 46 больных (68,6%) выявлены метастазы рака в лимфатические узлы шеи до начала лечения. Таким образом, анализируемая группа больных имела неблагоприятный прогноз заболевания.

Таблица 10

Распространенность поражения у больных раком гортаноглотки, получивших химиолучевой метод лечения

Распространённость поражения по TNM Количество наблюдений

Т^мМ« 10

Тз1ЧмМ0 38

Т41Чо.3Мо 19

Всего 67

Всем больным проведено 2-3 курса комбинированной химиотерапии по трем схемам: РР, РРВ и СРРВ. В схему РР включалось внутривенное введение препарата цисплатин - 100 мг/ м" поверхности тела в I-й день введения. Инфузии 5-фторурацила осуществлялись в дозе 800 -1000 мг/м" поверхности тела в 1 - 5-й дни в течение шести часов, непрерывно, капельно. При использовании схемы РРВ пациентам, кроме препаратов цисплатина, 5-фторурацила в указанных выше дозах, вводили в 1 - 3-й дни блеомицетин (блеоиин) по 5-7,5 мг/м2 поверхности тела. Схема СРРВ включала в себя, кроме цисплатина в дозе до 30 мг/м-поверхности тела в первый день курса лекарственного лечения, внутривенное введение карбоплатина (параплатина) в дозе до 120 мг/м" поверхности тела.

Оценку результатов неоадьюванктной химиотерапии у пациентов раком гортаноглотки проводили после окончания каждого курса в соответствии с рекомендациями ВОЗ по стандартизации результатов лечения онкологических больных.

Сравнительные результаты эффективности указанных режимов химиотерапии показали идентичность терапевтических эффектов. Полной регрессии опухоли, или прогрессирования заболевания не было ни в одном наблюдении. Уменьшение опухоли менее 50% отметили у 64,2% больных, причем ни одна из схем химиотерапии не имела преимуществ. В то же время уменьшение опухоли более 50% у 35,8% пациентов показывало высокую эффективность комбинации данных препа-

рагов. Создавалось впечатление о преимущественной регрессии опухоли после первого курса комбинированной химиотерапии и о меньшей эффективности последующих курсов лечения. Мы склонны отнести это за счет существенного уменьшения воспалительного компонента опухоли и окружающих ее тканей. Достоверно эффективно уменьшалась первичная опухоль по сравнению с регионарными метастазами. Нередко выявлять первичную опухоль было трудно, а размеры регионарных метастазов практически не менялись.

Оценка токсического действия химиотерапии выполнялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ по оценке острых и подострых побочных и токсических проявлений лечения. В процессе проведения комбинированной химиотерапии у больных раком гортаноглотки отмечены побочные проявления (II степень), потребовавшие коррекции: лейкопения у 25 пациентов (37,3%), тромбоцитопения у 23 (34,3%) и неф-ротоксичность в 11 (16,4%) наблюдениях. Реже встречалась диарея (3 пациента - 4,5%), стоматит (3 пациента - 4,5%), повышение температуры до 38°С (5 больных - 7,5%).

В ряде наблюдений возникли осложнения, потребовавшие активного симптоматического лечения и отсрочки лечения (Ш степень). Наиболее часто имел место гипертонический криз (7 наблюдений - 10,4%), возникающий у тучных больных, страдающих гипертонической болезнью. Обычно криз сопровождал водную нагрузку и развивался в начале введения цисплатина. Нередко отмечался флебит периферических вен к концу лечебного курса (6 больных - 8,9%). У четырех пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью на фоне алкоголизма. зарегистрирована почечная и печеночная недостаточность (6%).

Побочные действия химиопрепаратов IV степени мы не наблюдали. Все побочные проявления и осложнения не являлись причиной для прекращения лечения, но дозы вводимых препаратов мы уменьшили. Лечение побочных явлений и осложнений проводили по общепринятым методикам.

Через 7-10 дней после проведения 2 - 3-х курсов комбинированной химиотерапии больным проводили дистанционную гамматера-пию по расщеплённой программе и доводили лечение до суммарной очаговой дозы 65-70 Грей при стандартном фракционировании (разовая очаговая доза - 2 Грей 5 раз в неделю). Эффект на каждом этапе лечения оценивали по результатам комплексного обследования. Для окончательной оценки результатов химиолучевого метода комплексное обследование пациентов повторяли через 2 месяца после окончания лечебных мероприятий. Облучение проводилось на аппаратах Со60, «Рокус» и «Агат - Р». Методика облучения определялась локализацией новообразования.

Поля облучения захватывали не только первичный очаг, но и обязательно зоны регионарного метастазирования.

Для окончательной оценки результатов химиолучевого метода комплексное обследование повторяли через 2 месяца после окончания лечебных мероприятий. Из общего числа больных (67), в результате химиолучевого метода лечения живы 29 пациентов (43,3%). Полученная трехлетняя выживаемость зависела от распространенности метастатического процесса.

В группе больных (21) с клинически не увеличенными лимфатическими узлами выздоровело 11 пациентов (52,4%). Несколько ниже результаты при наличии метастазов на шее (26), размеры которых не превышают 3 см - 12 пациентов (46,1%). Для обеих групп больных с размерами метастазов, соответствующих символам Ни, удалось добиться выздоровления в 48,9% (23 пациента из 47). Эти показатель в 2 раза хуже, чем при проведении комбинированного лечения. В то же время при размерах регионарных метастазов более 3 см выживаемость составила (30%), т.е. только 6 из 20 пациентов. Поэтому у пациентов с размерами метастазов, соответствующих N2.3, методом выбора могут быть оба вида лечения.

Необходимо обратить внимание на частоту остаточных опухолей, которые выявлены у 28 больных (41,8%) в результате комплексного обследования пациентов через 2 месяца после окончания лечения. Это очень высокая цифра, говорящая о неэффективности используемой методики лечения, а также неправильной оценке результатов лечения на разных этапах терапии По-видимому, только почти полная регрессия опухоли после проведения 2-3 курсов химиотерапии и последующей дистанционной гамма-терапии в суммарной очаговой дозе 40-45 Грей могут служить основанием для продолжения лучевой терапии в полной лечебной дозе. При выявлении остаточной опухоли на этом этапе оценки эффективности лечения необходимо выполнять радикальное лечение. Информация о наличии регионарных метастазов рака должна трактоваться в пользу хирургического вмешательства. Причем, чем больше регионарные метастазы, тем больше показаний для выбора в пользу радикальной операции.

Невысокая частота рецидивов и регионарных метастазов объясняется высокой частотой остаточных опухолей после радикального курса химио-лучевого метода лечения. Эти показатели в совокупности позволили добиться довольно низкой трехлетней выживаемости для всей группы больных - 43,2±6,0%.

Таким образом, проведение радикального курса химиолучевого лечения, не должны являться основанием для отказа пациенту в радикальной операции при обнаружении остаточной опухоли. Естественно.

что резко возрастает вероятность местных послеоперационных осложнений. Однако выполнение по показаниям комбинированной ларингэк-томии с резекцией гортаноглотки и щадящего варианта иссечения клетчатки шеи при ограниченных размерах регионарных метастазов, а также возможность применения ряда хирургических приемов, вплоть до оформления плановой фарингостомы, могут заметно уменьшить степень местных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированный метод лечения больных раком гортаноглотки T3.4N0.3M0 является наиболее эффективным и позволяет добиться пятилетней выживаемости в 66,4±2,9% случаев. Последовательность этапов не влияет на отдалённые результаты лечения - при предоперационной лучевой терапии выживаемость составила 61,8±3,0%; при послеоперационной - 68,4±2,9%. Разница между результатами статистически недостоверна (р>0,05).

2. Комбинированный метод лечения с той или иной последовательностью этапов должен выбираться индивидуально. При отказе больного на первых этапах лечения от операции, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, требующих длительной предоперационной подготовки, распространённости метастатического процесса N2-3 показана предоперационная лучевая терапия. Радикальная операция на первом этапе лечения возможна у больных раком гортаноглотки T3.4N0.1M0 при условии выполнения им расширенно-комбинированного вмешательства.

3. Результаты хирургического метода лечения в целом неудовлетворительные, пятилетняя выживаемость составила 58,6±3,1%. Только у больных раком гортаноглотки Т3.4Ыо.|М0 возможно выполнение расширенно-комбинированной операции (выживаемость 82,9±2,3%).

4. При раке гортаноглотки Т-,^0М„ превентивные операции на шее или комбинированное воздействие на регионарные зоны в 4 раза эффективнее элективного облучения (5,5±2.2% по сравнению с 20,7±4,0%. Разница статистически достоверна (р<0,001)). В удалённой клетчатке шеи обнаружены метастазы у 41.7% больных.

5. Щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, предложенный для превентивных операций, показал высокую эффективность: отсроченной реализации метастазов рака на оперированной стороне шеи не выявлено. Предложенная методика удаления клетчатки шеи менее травматична, сохраняет анатомическое соотноше-

ние тканей, функционально сохранна. Заживление ран первичным натяжением после расширенных операций такого объёма составляет 77,5%.

6. Химиолучевой метод лечения с применением препаратов платины, 5-фторурацила и блеомицетина может применяться у больных раком гортаноглотки. Трёхлетняя выживаемость составила 43.2±6,0% и зависела от распространённости метастатического поражения: при N« -52.4%, при N| - 46,1%, при N2.3 - 23,1%. Частота остаточных опухолей -41,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты комбинированного метода лечения дают возможность практическим врачам выбрать последовательность лучевого и хирургического этапов лечения у каждого пациента индивидуально.

2. Результаты превентивных операций на шее и элективного облучения при раке гортаноглотки T3.4N0M0 дают практическому здравоохранению возможность разработать современные программы лечения.

3. Предложенный щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения для превентивных операций может быть использован в практическом здравоохранении как высокоэффективный и менее травматичный метод операции.

4. При отказе больного от калечащей операции пли при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний возможно применение химиолу-чевого метода лечения у больных раком гортаноглотки в практическом здравоохранении.

5. Руководящим органам и учреждениям здравоохранения необходимо провести меры по повышению онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети:

• Систематически повышать квалификацию врачей в вопросах диагностик» рака гортаноглотки.

• При преподавании курса онкологии в медицинских вузах и учреждениях повышения квалификации и переподготовки кадров, обратить внимание на проблему гортаноглотки.

6. Проводить санитарно-просветительскую работу в целях повышения онкологической грамотности населения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Шарипов A.A. Выбор лечебной тактики при раке гортаноглотки ! Шарипов A.A., Бойков В.П., Жумабаев А.Р. // Ежегодн. сборник научных

статей мед. факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». - Вып.7.- Бишкек, 2007. -С. 326-329.

2. Бойков В.П. Эффективность хирургического метода лечения рака гортаноглотки / Бойков В.П., Жумабаев А.Р., Шарипов A.A. // Ежегодн. сборник научных статей мед. факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». -Вып.7,- Бишкек, 2007. - С. 279-281.

3. Шарипов A.A. Сравнительный анализ эффективности двух методов комбинированного лечения рака гортаноглотки // Вестник Ошского Государственного университета. - Ош, 2007.-№ 4. - С. 131-133.

4. Жумабаев А.Р. Современные методы лечения рака гортаноглотки // Жумабаев А.Р., Шарипов A.A., Самиева Н.М. // Вестник Ошского Государственного университета. - Ош, 2007. - № 4. - С. 133-137.

5. Бойков В.П. Эффективность превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования при раке гортаноглотки T3.4NoM0/ Бойков В.П., Жумабаев А.Р., Шарипов A.A. // Материалы XI Российского онкологического конгресса. - Москва, 2007,- С. 176-177.

6. Шарипов A.A. Рак гортаноглотки - выбор лечебной тактики // Центрально-Азиатский медицинский журнал. -2008. - Т. 14, Прил. 1. - С. 62-

7. Шарипов A.A. Эффективность хирургического метода лечения больных раком гортаноглотки / A.A. Шарипов, А.Р. Жумабаев // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008.-С. 173-174.

8. Жумабаев А.Р., Шарипов A.A. Сравнительный анализ эффективности двух методов комбинированного лечения больных раком гортани глодки. Вестник КРСУ - №6. - С. 176-179.

64.

Шарипов A.A.

Подписано в печать 18.10.08. Формат 60х84'/,6 Офсетная печать. Объем 1,75 пл. Тираж 100. Заказ 159.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, Бишкек, ул Горького 2.

Оглавление диссертации Шарипов, Акмат Амирбекович :: 2008 :: Бишкек

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАКЕ ГОРТАНОГЛОТКИ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНОГЛОТКИ.

3.1. Эффективность комбинированного метода лечения с предоперационной лучевой терапией.

3.2. Эффективность комбинированного метода лечения с послеоперационной лучевой терапией.

3.3. Сравнительный анализ эффективности двух методов комбинированного лечения.

Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНОГЛОТКИ.

4.1. Особенности хирургической техники при выполнении расширенно-комбинированных операций.

4.2. Разработка варианта фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, выполняемого с превентивной целью.

4.3. Сравнительный анализ эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования.

Глава 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОЛУЧЕВОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

РАКА ГОРТАНОГЛОТКИ.

Введение диссертации по теме "Онкология", Шарипов, Акмат Амирбекович, автореферат

Актуальность работы. Вопросам клиники, диагностики и лечения больных раком гортаноглотки посвящено немало как отечественной, так и зарубежной литературы. Эта наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой характерна неспецифичность ранних клинических проявлений, сложность анатомо-топографического строения, распространенность поражения, высокая частота регионарного метастазирования, низкая эффективность применяемых методов лечения, калечащий характер комбинированных и расширенно-комбинированных операций.

Общепринят комбинированный метод лечения больных раком гортаноглотки, при котором пятилетняя выживаемость не превышает 30% [26, 39, 42, 75, 147]. Однако до конца нерешенным остается вопрос о последовательности этапов лучевого и хирургического компонентов комбинированного метода, эффективности хирургического метода лечения, эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования, о возможных путях улучшения отдалённых результатов лечения с помощью учета индивидуальных особенностей больных, наличия сопутствующих заболеваний органов дыхания и кровообращения и ряда других факторов.

Рандомизированные исследования склонили большинство исследователей к выбору комбинированного метода лечения с выполнением операции на первом этапе, что позволило добиться выживаемости в 56% случаев [75]. Тем не менее, во многих отечественных и зарубежных клиниках применяется комбинированный метод с предоперационной лучевой терапией [123, 134]. С онкологических позиций такая методика лечения более приемлема, так как операции после лучевой терапии выполняются в более абластичных условиях.

Нередко контингент больных бывает отягощен сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов и систем, которые встречаются преимущественно у пациентов старше 60 лет и обусловлены возрастными изменениями дыхательной, сердечно-сосудистой систем (эмфизема легких, пневмосклероз, кардиосклероз). При обследовании у больных выявляют в 75% функциональные изменения дыхательной, в 68% - сердечно-сосудистой системы, в 58% -' воспалительные явления, вызванные различной патогенной флорой [33]. Обострение сопутствующих заболеваний может возникать как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде. Таким больным показано проведение соответствующей предоперационной подготовки, направленной на предупреждение общих осложнений [13].

Для распространенного рака гортаноглотки характерен высокий риск регионарного метастазирования. Однако правомочность и эффективность превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования у этой группы больных в литературе не обсуждается. В последние годы появился ряд работ, посвященных проблеме прогнозирования регионарных метастазов, направленного на отбор больных с высокой вероятностью регионарного метастазирования и проведение им профилактических мероприятий [5, 32, 36, 51]. Это перспективное направление позволяет выявлять регионарные метастазы на доклиническом уровне. Однако при раке гортаноглотки эта проблема не изучена.

Поиск путей улучшения отдаленных результатов лечения, а также возможности избежать калечащей операции привел к применению комбинированной химиотерапии и ее сочетания с лучевым методом. Возможности химиолучевого метода лечения малоизучены. Нерешенность перечисленных проблем явилась основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы

Целью данного исследования является улучшение отдаленных результатов лечения больных раком гортаноглотки с помощью выбора индивидуально обоснованных лечебных мероприятий.

Задачи исследования

2. Изучить эффективность хирургического метода лечения.

3. Сравнить эффективность превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования.

5. Оценить эффективность химиолучевого метода лечения.

Научная новизна

На большом клиническом материале (256 пациентов) дана сравнительная оценка двух вариантов комбинированного метода лечения (с пред- и послеоперационной лучевой терапией), изучена эффективность хирургического и химиолучевого методов лечения.

2. Изучены результаты хирургического метода лечения у больных раком гортаноглотки с регионарными метастазами. Применение хирургического метода возможно только у пациентов с распространённостью поражения Тз^ЫоМо при условии выполнения им расширенно-комбинированных операций.

3. Дана сравнительная оценка эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования.

Научно-практическая значимость

Представленная работа позволит создать объективную научную основу для выбора варианта лечения больных раком гортаноглотки в зависимости от распространенности первичной опухоли, наличии регионарных метастазов, сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей организма пациента.

1. На основе сведений об эффективности комбинированного метода лечения, практические врачи-онкологи имеют возможность выбрать последовательность лучевого и хирургического этапов лечения в каждом индивидуальном случае.

3. Владея данными анализа результатов превентивных операций на шее и элективного облучения при раке гортаноглотки Т3.4М0М0, практическое здравоохранение может разработать современные программы лечения рака гортаноглотки.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. У больных раком гортаноглотки T3.4N0.1M0 возможно выполнение расширенно-комбинированной операции.

3. При раке гортаноглотки Т34^М0 превентивные операции на шее или комбинированное воздействие на регионарные зоны эффективнее элективного облучения.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимал непосредственное участие в разработке цели и постановке задач исследования. Для решения поставленных задач автором самостоятельно проведен анализ ретроспективного материала и отбор больных раком гортаноглотки за 1987-2007 годы. Полученные данные проанализированы с применением современных методов статистической обработки, результаты интерпретированы лично автором. Сделаны соответствующие выводы и разработаны практические рекомендации, что позволяет не сомневаться в личном участии автора в выполнении исследований.

Степень обоснованности научных положений, рекомендаций и выводов, полученных соискателем

Применяемые методы исследования и обследованный контингент больных полностью соответствуют поставленным целям и задачам исследования. Результаты исследования, проведенные соискателем, получены при использовании корректных методик исследования. Работа выполнена на высоком методологическом уровне и достаточном материале. Анализ полученных результатов осуществлен на основании изучения и сравнения их с литературными данными по изучаемой проблеме. Проверка первичного материала показала его соответствие данным, приведенным в диссертации. Выводы и практические рекомендации обоснованы и логически вытекают из результатов исследования.

Наиболее существенные научные результаты, полученные лично автором, и их новизна

Автором проведен анализ результатов лечения больных раком гортаноглотки. Выявлено, что комбинированный метод лечения больных раком гортаноглотки T3.4N0.3M0 является наиболее эффективным. Изучено влияние последовательности его этапов на отдаленные результаты лечения. Получены результаты анализа хирургического метода лечения. Изучен щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. Изучен химиолучевой метод лечения с применением препаратов платины, 5-фторурацила и блеомицетина.

Полученные результаты имеют несомненную научную новизну и практическую значимость.

Апробация результатов диссертации

Основные положения и результаты исследования доложены на Ежегодной научной конференции студентов и преподавателей Кыргызско-Российского Славянского Университета (2007, г. Бишкек, Кыргызская Республика); XI Российском онкологическом конгрессе (2007, Москва, Российская Федерация); научно-практической конференции «Развитие науки и образования в современном обществе» (2007, Ошский государственный университет, г. Ош); V съезде онкологов и радиологов СНГ (2008, г. Ташкент, Республика Узбекистан); I международной научно-практической конференции молодых ученых Центра последипломного медицинского образования (ЦПМО) г. Ош и медицинского института Ошского государственного университета «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2008, г. Ош, Кыргызская Республика), межкафедральной конференции кафедры онкологии, кафедры хирургии, кафедры урологии ЦПМО г. Ош и кафедры онкологии, офтальмологии и оториноларингологии, кафедры общей хирургии и хирургических болезней медицинского института Ошского государственного университета (Ош ГУ) (2008, г. Ош, Кыргызская Республика).

Опубликованность результатов

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения; двух глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования; трех глав собственных наблюдений; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка использованных источников (154), из которых 64 на русском и 90 на иностранном языках, иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор лечебной тактики при раке гортаноглотки"

выводы

2. Комбинированный метод лечения с той или иной последовательностью этапов должен выбираться индивидуально. При отказе больного на первых этапах лечения от операции, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, требующих длительной предоперационной подготовки, распространённости метастатического процесса N2.3 показана предоперационная лучевая терапия. Радикальная операция на первом этапе лечения возможна у больных раком гортаноглотки T3.4N0.1M0 при условии выполнения им расширенно-комбинированного вмешательства.

3. Результаты хирургического метода лечения в целом неудовлетворительные, пятилетняя выживаемость составила 58,6±ЗД%. Только у больных раком гортаноглотки T3.4N0.1M0 возможно выполнение расширенно-комбинированной операции (выживаемость 82,9±2,3%).

4. При раке гортаноглотки Тз^оМо превентивные операции на шее или комбинированное воздействие на регионарные зоны в 4 раза эффективнее элективного облучения (5,5±2,2% по сравнению с 20,7±4,0%. Разница статистически достоверна (р<0,001)). В удалённой клетчатке шеи обнаружены метастазы у 41,7% больных.

6. Химиолучевой метод лечения с применением препаратов платины, 5-фторурацила и блеомицетина может применяться у больных раком гортаноглотки. Трёхлетняя выживаемость составила 43,2±6,0% и зависела от распространённости метастатического поражения: при N0 — 52.4%, при N1 — 46,1%, при N2-3 - 23,1%. Частота остаточных опухолей — 41,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Результаты превентивных операций на шее й элективного облучения при раке гортаноглотки Т3^К0М0 дают практическому здравоохранению возможность разработать современные программы лечения.

4. При отказе больного от калечащей операции или при наличии тяжелых' сопутствующих заболеваний возможно применение химиолучевого метода лечения у больных раком гортаноглотки в практическом здравоохранении.

• Систематически повышать квалификацию врачей в вопросах диагностики рака гортаноглотки.

6. Проводить санитарно-просветительскую работу в целях повышения онкологической грамотности населения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шарипов, Акмат Амирбекович

1. Алексеева С. И. Рентгенотерапия с применением решёток при осложнённых формах рака гортани / С.И. Алексеева, Т.Г. Лариощенко // Вестник отоларингологии. — 1966. № 3. - С. 94-96.

2. Алферов B.C. Органосохраняющие методы лечения рака гортани / B.C. Алферов : Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1993. - 40 с.

3. Балеева Н.З. Химиотерапия в сочетании с функционально-щадящей хирургией рака гортани / Н.З. Балеева // Опухоли головы и шеи: диагностика, лечение. Материалы всероссийской конференции. Томск, 1994.-С. 15-19.

4. Битюцкий П. Г. Причины раневых осложнений после ларингофарингоэктомий по поводу рака гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода и пути их устранения / П.Г. Битюцкий : Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1973. - 29 с.

5. Бойков В.П. Рак гортани (клинико-морфологические особенности, эффективность лечения и индивидуальный прогноз) / В.П. Бойков : : Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1989. — 33 с.

6. Борисевич Н. В. Некоторые вопросы лечения рака гортаноглотки / Н.В. Борисевич, С.Ш. Баймаканова, Т.Т. Турекулов // Труды Казанского научно-исследов. ин-та онкологии и радиологии. — 1975. т. 10. - С. 96-99.

7. Вавилов В.Н. Восстановление глотки и шейного отдела пищевода тонкой кишкой или стенкой желудка у больных раком гортаноглотки / В.Н. Вавилов, B.C. Ушаков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997. № 1. — С. 48-56.

8. Виткус М. Микрохирургическая пересадка тонкой кишки / М.

9. Виткус, К. Виткус // Проблема микрохирургии: Тезисы 4 Всесоюзного симпозиума, 8-9 октября. М., 1991. - С. 15-16.

10. Воробьев Ю.И. Лучевая терапия распространенного рака гортаноглотки / Ю.И. Воробьев // Медицинская радиология. 1991. — Т. 36. -С. 51-52.

11. Втюрин Б. М. Применение дельто-пекторального кожного лоскута с медиальным основанием для закрытия обширной фарингоэзофагостомы / Б.М. Втюрин, К.И. Клим // Вестник отолариногологии. 1976. - № 2. - С. 96-97.

12. Гарин А. М. Проблемы современной химеотерапии опухолей /А.М. Гарин, Н.И. Переводчикова // Вестник АМН СССР. 1982. - № 12. - С. 55-60.

13. Голосков Н. П. Влияние премедикации дроперидолом, атропином и промедолом на основные показатели кровообращения у больных опухолями головы и шеи / Н.П. Голосков // Вестн. АМН СССР. 1974. - № 7.-С. 65-68.

14. Давыдов И.Е. Гисто-топография и клиника рака гортани. Дисс.докт.мед.наук. Харьков, 1940.-248 с.

15. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. 2006. - Т. 17, №3 (Прил. 1). - 132 с.

16. Двойрин В.В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых стран СНГ в 1993 году / В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, H.H. Трапезников -М.: ОНЦ РАМН, 1995.-231 с.

17. Елинек Р. Лечение рака преддверия гортани и корня языка / Р. Елинек // Вестник отоларингологии. 1972. - № 3. - С. 89-91.

18. Забазный Н.П. Одномоментная пластика при операциях по поводу рака глотки и верхнего отдела пищевода / Н.П. Забазный, И.Ф. Чумаков, A.C. Бурлаков // Новое в онкологии. 1995. - № 1. - С. 70-75.

19. Иванов C.B. Реабилитация голосовой функции у больных, перенесших органосохраняющие операции по поводу злокачественных опухолей / C.B. Иванов : Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2000. - 18 с.

20. Канаев C.B. Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи / C.B. Канаев // Практическая онкология. 2003. - т. 4, № 1.-е. 15-24.

21. Константинова М.М. Химиотерапия плоскоклеточного рака головы и шеи / М.М. Константинова // Практическая онкология. 2003. - т. 4, № 1. — с. 25-30.

22. Кропотов М.А. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи / М.А. Кропотов // Практическая онкология. 2003. - т. 4, № 1.-е. 1-8.

23. Кропотов М.А. Срединная манднбулотомия как средство оперативного доступа у больных местнораспространенным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки / М.А. Кропотов // Рос. онкол. журн. 2002. -№2. - С.34-37.

24. Лечебная тактика при раке гортаноглотки / В.П. Бойков, И.А. Гладилина, Д.Ю. Павлюк, ИГ. Струков // Практическая онкология. 2003. -Т. 4, № 1-С. 51-55.

25. Матякин Е. Г. Анализ пластики дефектов лица и шеи после удаления злокачественных опухолей / Е.Г. Матякин, А.И. Неробеев // Труды ЦНИС. «Экспериментальная и клиническая стоматология». М., 1978. -т.8, ч. 2.-С. 76-78.

26. Матякин Е. Г. Особенности хирургических вмешательств при регионарных метастазах злокачественных опухолей некоторых опухолей некоторых органов головы и шеи / Е.Г. Матякин : Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1972. 18 с.

27. Матякин Е. Г. Пластика дефектов полости рта и глотки после расширенных операций / Е.Г. Матякин, А.И. Неробеев // Вопр. онкол. -1982.-№ 1.-С. 17-20.

28. Меламед М. Показания и результаты при субтотальной ларингэктомии / М. Меламед // Отоларингология. 1984. - т. 21, № 2. - С. 48-51.

29. О возможности применения математических методов для прогнозирования регионарных метастазов рака гортани / Э.М.

30. Браверманн, В.П. Демидов, Н.Е. Киселева и др. // Журн. ушн., носов, и горловых болезней. 1981.- № 1. - С. 1-5.

31. Огольцова Е.С. Тактические ошибки при определении показаний к лечению больных раком гортани / Е.С. Огольцова, Е.Г. Маяткин // Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М.: Медицина, 1989.-С. 100-130.

32. Одномоментное восстановление гортаноглотки и шейного отдела пищевода свободным комбинированным желудочно-сальниковым аутотрансплантатом с применением микрохирургической техники / А.И.

33. Антохий, Г.Н. Цыбырне, И.С. Сухарский, Марина С.И. // Хирургия. 1995. -№6.-С. 58.

34. Ольшанский В.О. Функционально-щадящая хирургия рака гортаноглотки / В.О. Ольшанский, Е.И. Трофимов // Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями. Сб. науч. трудов. М., 1991. - С.27-32.

35. Ольшанский В.О. Рак гортани / В.О. Ольшанский // В кн.: Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М., Мед., 1988. — С. 162-283.

36. Оценка результатов лечения рака гортаноглотки / Т.Т. Турекулов, Н.В. Борисевич, С.Ш. Баймаканова, А.У. Рахметова // Труды Каз. НИИ онкологии и радиологии. 1978. - вып. 14. - С. 70-76.

37. Павлов А. С. Эффективность профилактического облучения лимфатических узлов шеи при злокачественных опухолях носоглотки и гортаноглотки / A.C. Павлов // Вопр. онкологии. 1983. - т. 29, № 6. - С. 11-17.

38. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. М.: "Медицина", 2000. - 480 с.

39. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. М., 1997 - 467 с.

40. Платинский Л.В.Возможности химиотерапии злокачественных опухолей головы и шеи в амбулаторных условиях / JI.B. Платинский // Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей головы и шеи. -М., 2001. С. 11-42.

41. Погосов В. С. Хирургическое лечение больных с обширными раковыми опухолями задней стенки рото- и гортаноглотки / B.C. Погосов, В.А. Гасыров // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1981.-№ 1.-С. 30-32.

42. Подвязников С.О. Опыт применения таксола в химиотерапии плоскоклеточного рака головы и шеи / С.О. Подвязников, М.Ю. Бяхов // Соврем, онкол. 2002. - Т.4, №3. - С. 126-130.

43. Противораковая борьба в странах-членах СЭВ / Под ред. Н.П.

44. Напалкова, Ш. Экхарда. М., Мед., 1980. - С.313-348.

45. Профилактическое удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи у больных раком гортани и гортаноглотки / М.Г. Барадулина, Ю.Л. Гамбург, Л.Е. Воронова, B.C. Калина // Вестник отоларингологии. — 1971. -№ 4. С. 55-60.

46. Рак в крупных городах стран-членов СЭВ / Под ред. A.B. Чаклина, З.И. Штраус, И. Плешко. ЧССР: Изд-во Освета, 1986. - С.125-127.

47. Рак гортани: современные возможности и перспективы / B.C. Ушаков, C.B. Иванов / Практическая онкология. 2003. - Т, 4, № 1 - С. 56-60.

48. Решетов И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия опухолей головы и шеи / И.В. Решетов // Практическая онкология. 2003. - т. 4, № 1. -с. 9-14.

49. Сендульский И. Я. Хирургическое лечение злокачественных опухолей гортаноглотки и шейной части пищевода / И.Я. Сендульский // Тезисы докладов научной сессии Центрального онкологического института. -М., 1950.-С. 23-24.

50. Современные методы хирургического лечения больных раком гортани и гортаноглотки / Е.И. Трофимов, В.О. Ольшанский, П.Г. Битюцкий и др. // Новое в онкологии. Сборник научных трудов. 1995. - №1. -С. 4-21.

51. Соколов З.Н. Лучевая терапия рака гортани и гортаноглотки / З.Н.

52. Соколов // Материалы 32-й и 33-й годичных научных сессий. Сверловск, 1970. - стр. 404.

53. Состояние онкологической помощи населенню Российской Федерации / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалев и др.// Рос. онкол. журн. 2000. — № 1. - С. 5-12.

54. Старинский В.В. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. //Росс, онкол. жур. — 2002. — №3. С. 39-44.

55. Тетеркин А. С. Предупреждение и лечение рубцовых сужений пищевода после расширенных онкологических операций на гортани и глотке / A.C. Тетеркин : Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1985. - 18 с.

56. Трапезников H.H. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 г. / H.H. Трапезников, Е.М. Аксель, Н.М. Бармина. М., 1997.- 192 с.

57. Турекулов Т. Т. Некоторые вопросы лучевого лечения злокачественных опухолей гортаноглотки / Т.Т. Турекулов : Автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1979. - 26 с.

58. Фейгин Г.А. Органосохраняющая хирургия рака гортаноглотки /

59. Г.А. Фейгин, К.К. Джунушалиев // Здравоохранение Киргизии. 1989. - №2. -С. 48-54.

60. Цыбырнэ Г.А. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении злокачественных новообразований головы и шеи / Г.А. Цыбырнэ, Н.И. Антохий // Вопр. онкол. 1992. -Т.38. - С.470-475.

61. Цыганов А. И. К вопросу о лечении больных раком гортани и гортаноглотки / А.И. Цыганов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1971. - № 3. - С. 27-31.

62. Цыганов А.И. Причины запущенности рака верхних дыхательных путей и возможности их устранения / А.И. Цыганов, И.П. Китюх // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. - № 1. - С. 7-11.

63. Чаклин А.В. Эпидемиологические исследования в онкологии / А.В.

64. Чаклин // В кн.: Развитие онкологии в СССР в 1971-1975 гг.; Под ред. Н.Н. Блохина и Н.П. Напалкова. М., 1977. - С. 136-165.

65. Чиж Г.Н. Наш опыт повышения эффективности выявления и диспансеризации больных со злокачественными опухолями JIOP-органов головы и шеи / Г.Н. Чиж // Журн., ушн., носов., горловых болезней 1990. -№1. - С. 8-11.

66. A prospective phase II trial of concomitant chemotherapy and radiotherapy with delayed accelerated fractionation in unresectable tumors of the head and neck / L.B. Harrison, A. Raben, D.G. Pflster, et al. // Head Neck. -1998.-Vol. 20.-P. 497-503.

67. Accelerated concomitant boost radiotherapy and chemotherapy for advanced nasopharyngeal carcinoma / S.L. Wolden, M.J. Zelefsky, D.H. Kraus, et al. // J Clin Oncol.-2001.-Vol. 19.-P. 1105-1110.

68. Adult soft tissue sarcomas of the head and neck treated by radiation and surgery or radiation alone: patterns of failure and prognostic factors / H.

69. Willers, E. Hug, I.J. Spiro, et al. // Int J Radiat Oncol. 1995. - Vol. 33. - P. 585593.

70. An assessment of prognostic factors in soft tissue sarcoma of the head and neck / J. Le Vay, B. O'Sullivan, C. Catton, et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 981-986.

71. Association between expression of glutathioneassociated enzymes and response to platinumbased chemotherapy in head and neck cancer / T.

72. Nishimura, K. Newkirk, R.B. Sessions, et al. // Chem Biol Interact. — 1998. Vol. 111.-P. 187-198.

73. Bocca E. Supraglottic laryngectomy: 30 years of experience / E. Bocca, O. Pignataro, C. Oldini // Ann. Otol. 1983. - Vol. 92, № I. - P. 14-18.

74. Cancer of the larynx. 5 years survival / E. Merino, D. Hellin, L.M. Amoros, J. Pemas // An Otorinolaringol Ibero Am. 1994. - Vol. 21. - No 4. - P. 357-368.

75. Cancer of the oral cavity and pharynx in nonsmokers who drink alcohol and in nondrinkers who smoke tobacco / R. Talamini, C. La Vecchia, F. Levi, et al. // J Natl Cancer Inst. 1998. - Vol. 90. - P. 1901-1903.

76. Carcinoma of the pyriform sinus: Analysis of 102 cases / W.G. Driscoll, M.J. Nagarsky, R.W. Cantrell, M.E. Johns // Laryngoscope. 1983. - Vol. 93, № 5.-P. 556-560.

77. Cervella G. Biologia e clinica della adenopatie metastatiche del collo / G.

78. Cervella // Societa Italiana Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Fasciale. Atti del LXXII Congresso nazzionale. Pisa. 1985. - P. 187.

79. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: Phase III randomized Intergroup study / M. Al

80. Sarraf, M. LeBlanc, P.G. Giri, et al. // J Clin Oncol. 1998. - Vol. 16. - P. 13101317.

81. Combined treatment of advanced cancer of the laryngopharynx and cervical esophagus / G.L. Schechter, J.W. Baker, A.M. Elmahdi, J.T. Bumatay 11 Laryngoscope. 1982. - Vol.92, № 1.-P. 11-15.

82. Concomitant chemotherapy-radiation therapy followed by hyperfractionated radiation therapy for advanced unresectable head and neckcancer / L. B. Harrison, D.G. Pfister, D.E. Fass, et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991. - Vol. 21. - P. 703-708.

83. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer / A.A. Forastiere, H. Goepfert, M. Maor, et al. // N Engl J Med. 2003. - Vol. 349. - P. 2091-2098.

84. Cox J.D. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) / J.D. Cox, J. Stetz, T.F. Pajak // Int J Radiat Oncol Biol Phys.- 1995. Vol. 31.-P. 1341-1346.

85. Deaths from oral cavity and pharyngeal cancer—United States, 1987 /

86. Centers for Disease Control // Morbidity and Mortality Weekly Report. 1990. -Vol. 39.-P. 457-460.

87. Discussing adjuvant cancer therapy / N. Leighl, M. Gattellari, P. Butow, et al.// J Clin Oncol. -2001. -Vol. 19.-P. 1768-1778.

88. Drug metabolizing enzymes in pharyngeal mucosa and on oropharyngeal cancer tissue / D. Ullrich, P.A. Munzel, S. Beck-Gshaidmeier, et al.//BiochemPharmacol. 1997.-Vol. 54.-P. 1159-1162.

89. Eating and weight changes following chcmoradiation therapy for advanced head and neck cancer / L.A. Newman, F. Vieira, V. Schwiezer, et al. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998. - Vol. 124. - P. 589-592.

90. Effects of head and neck radiation therapy on vocal function / K. Fung, J. Yoo, H.A. Leeper, et al. // J Otolaryngol. 2001. - Vol. 30. - P. 133-139.

91. EI0 J. Die. Bedeutung des Malignitata-grades und der Proliferationsaktivität des Laryngskarcinoms für regionäre Lymphknotenmetastases / Elo J. Die // Laring. Rhinol. Otol. 1983. - s. 62, № 6.- S. 244-245.

92. Factors associated with recurrence and voice quality following radiation therapy for T1 and T2 glottic carcinomas / M.S. Benninger, J. Gillen, P. Thieme et al. // Laryngoscope. 1994. - Vol. 104. - P. 294-298.

93. Functional ncck dissection: an evaluation and review of 843 cases II E.

94. Bocca, O. Pignataro, C. Oldini, C. Cappa // Laryngoscope. 1994. - № 7. - P. 942945.

95. Gottesman M.M. Multidrug resistance in cancer: Role of ATPdependent transporters / M.M. Gottesman, T. Fojo, S.E. Bates // Nat Rev Cancer. 2002. -No 2.-P. 48-58.

96. Gudziol H. Uber die Häufigkeit regionärer Metastasen beim supraglottishen karcinom / H. Gudziol, E. Beleites // Laring. Rhinol. Otol. — 1982. Vol. 6, No 1. -P. 35-37.

97. Harrison D.F. Radical resection for cancer of the hypopharynx and cervical oesophagus with repair by stomach transposition / D.F. Harrison // Br. J. Surg. 1981. - Vol. 68, № 11. - P. 781-783.

98. Head and neck sarcomas: prognostic factors and implications for treatment / R.A. Eeles, C. Fisher C, R.P. A'Hern, et al. // Br J Cancer/ 1993. -Vol. 68.-P. 201-207.

99. Head and Neck Soft Tissue Sarcomas: A Multivariate Analysis of Outcomes / B.G. Bentz, B. Singh, J. Woodruff, et al. // Annals of Surgical Oncology. 2004. - Vol. 11, No 6. - P. 619-628.

100. Heidelbach J.G. Zum Problem der Neckdissection bei Tumoren mit oder ohne klinisch nachweisbarer Halslymphknoten -Beteiligung / J.G. Heidelbach // HNO Prax. 1980. - Vol. 5, № 3. - P. 170-175.

101. Influence of late side-effects upon daily life after radiotherapy for laryngeal and pharyngeal cancer / A.B. Jensen, O. Hansen, K. Jorgensen, et al. // Acta Oncol. 1994. - Vol. 33. - P. 487-491.

102. Jounaidi Y. Combination of the bioreductive drug tirapazamine with the chemotherapeutic prodrug cyclophosphamide for P450/P450-reductase-based cancer gene therapy / Y. Jounaidi, D.J. Waxman // Cancer Res. 2000. - Vol. 60. -P. 3761-3769.

103. Khan F.M. Treatment planning I: Isodose distributions / in Khan F.M. (ed): The physics of radiation therapy (ed 2) . Maryland, PA, Williams & Wilkins, 1994. - P. 226-259.

104. Kleane T.J. Carcinoma of the hypopharynx / T.J. Kleane // J. Otolaryng. -1982. Vol. 11, № 4. - P. 227-231.

105. Kowalski L.P. Prognostic factors in head and neck soft tissue sarcomas: analysis of 128 cases / L.P. Kowalski, C.I. San // J Surg Oncol. 1994. - Vol. 56. -P. 83-88.

106. Krespi Y.P. Voice preservation in-pyriform sinus carcinoma by hemicrico laryngopharyngectomy / Krespi Y.P., Sisson G.A. // Ann. Otol. -1984. Vol. 93, No 4. - P. 306-309.

107. Laser capture microscopy / S. Curran, J.A. McKay, H.L. McLeod, et al. // Mol Pathol. 2000. - Vol. 53. - P. 64-68.

108. Laur P. Utilisation du lambeau myo-pectoral dans la reconstruction des pertes de substanse, oropharyngees en cancerologie cervlcofaciale / P. Laur, J. Verhuist, D. Portmann // Rev. Laryng. Otol. Phlnol. 1984. - Vol. 105, № 2. - P. 93-100.

109. Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study / J. Lees // Eur J Cancer Care. 1997. - No 6. -P. 45-49.

110. Les adenopathies des epitheliomas du sinus piriforme. A propos de ÎOO cas. / J.M. David, D. Bonnafous, J.J. Pessey, Y. Lacomme // Rev. Laryng. Otol. Phinol. 1984. - Vol. 105, № 3. - P. 275-278.

111. Liebowitz D. Nasopharyngeal carcinoma: The Epstein-Barr virus Association /D. Liebowitz// Semin Oncol. 1994. - Vol. 21. -P. 376-381.

112. Limited penetration of anticancer drugs through tumor tissue: A potential cause of resistance of solid tumors to chemotherapy / I.F. Tannock, C.M. Lee, J.K. Tunggal, et al. // Clin Cancer Res. 2002. - No 8. - P. 878-884.

113. Маламов M. Върху метастазите на рака грокляне в шийните мемрии възме и резултатите от оперативного им лечения / М. Маламов // Оториноларингология. София, 1974. - № 2. - С. 76.

114. Management of unresectable malignant tumors at the skull base using • concomitant chemotherapy and radiotherapy with accelerated fractionation /

115. B. Harrison, D.G. Pfister, D.H. Kraus, et al. // Skull Base Surgery. 1994. - No 4.-P. 127-131.

116. Marcus R. Pediatric tumours of the head and neck / R. Marcus, J.C. Post, A.A. Manusco // In: Million R.R., Cassisi N.J. (eds) Management of head and neck cancer/: a multidisciplinary approach. JB Lippincott, Philadelphia. - 1994. - P. 811-839.

117. Million R.R. Radical irradiation for carcinema of the pyriform sinus / R.R. Million, N.J. Cassisi // Laryngoscope. 1981. - Vol. 91, № 3. - P. 439-450.

118. Mllani F. Indications for radiotherapy in carcinoma of the hypopharynx and the cervical esophagus / F. Mllani // Rays. 1981. - Vol. 6, № 2. - P. 77-82.

119. Monitoring the expression profiles of doxorubicin-induced and doxorubicin-resistant cancer cells by DNA microarray / K. Kudoh, M. Ramanna, R. Ravatn, et al. H Cancer Res. 2000. - Vol. 60. - P. 4161-4166.

120. Oldini C. Reconstruction of the hypopharynx following loss of mucosa / C. Oldini, G. Sambataro, R. Mazzola // Laryhgoscope. 1984. - Vol. 94, № 5. - P. 671-675.

121. Oral- and pharyngeal-cancer patients' perceived symptoms and health /

122. A. Langius, H. Björvell, M. Lind. CancerNurs. - 1993. - Vol. 16. -P. 214-221.

123. Oral cavity and pharyngeal cancer among Department of Veteran's Affairs hospital discharges / D.J. Fedele, R. Adelson, L.C. Niessen, K. Harrison // J Public Health Dent. 1995. - Vol. 55. - P. 143-147.

124. Oral cavity, pharynx, and larynx / J-L. Lefebvre, E. Lartigau, A. Kara, J. Sarini // In: M.K. Gospodarowicz, D.E. Henson, R.V. Hutter, et al. (eds) Prognostic factors in cancer. Wiley-Liss, New York, 2001. - P. 151-165.

125. Patel S.G. Soft tissue sarcomas of the head and neck: an update / S.G. Patel, A.R. Shaha, J.P. Shah // Am J Otolaryngol. 2001. - Vol. 22, No 2. - P. 18.

126. Persky M.S. Combined therapy us curative radiation in the treatment of pyriform sinus carcinoma / M.S. Persky, J.F. Daly // Otolaryngol. Head and Neck. Surg. 1981.-Vol. 85, № l.-P. 87-91.

127. Pesavento G. Management of squamous cell carcinoma of the pyriform sinus / G. Pesavento, A. Ferlito // Acta oto-rhyno-laryng. Belg. 1984. - Vol. 38, №2.-P. 156-163.

128. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck / J.S. Cooper, T.F. Pajak, A.A. Forastiere, et al. // N Engl J Med. 2004. - Vol. 350. - P. 1937-1944.

129. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer / J. Bernier, C. Domenge, M. Ozsahin, et al. // N Engl J Med. 2004. - Vol. 350. - P. 1945- 1952.

130. Quality of life after parotid-sparing IMRT for head-and-neck cancer. A prospective longitudinal study / A. Lin, H.M. Kim, J.E. Terrell, et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003. - Vol. 57. - P. 61-70.

131. Race differences in the risk of oral and pharyngeal cancer: alcohol, tobacco and other determinants / G.L. Day, W.J. Blot, D.F. Austin, et al. // J Natl Cancer Inst. 1993. - Vol. 85. - P. 465^73.

132. Ramaswamy S. DNA microarrays in clinical oncology / S. Ramaswamy, T.R. Golub // J Clin Oncol. 2002. - Vol. 20. - P. 1932-1941.

133. Randomized trial of antioxidant vitamins to prevent acute adverse effects of radiation therapy in head and neck cancer patients / I. Bairati, F. Meyer, M. Gelinas,et al. // J Clin Oncol. 2005. - Vol. 23. - P. 5805-5813.

134. Remade M. Cancers du laryngx. Etudu retrospective a propos de 214 cas. / M. Remade // Acta oto-rhino-laryngol. Belg. 1982. - Vol. 31, № 2. - P. 243-296.

135. Retrospective analysis of 5037 patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: Overall survival and patterns of failure / A.W. Lee, Y.F. Poon, W. Foo, et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992. - Vol. 23. - P. 261-270.

136. Revaluation of treatment result of carcinoma of the hypopharynx using guantification 11 of multivariata analisis / T. Inoue, K. Hata, M. Chatanl, et al. // Strahlentherapie. 1983. - Vol.159. - № 4. - P. 203-207.

137. Richter E. Prognose und Therapie beim Hypopharynxkarzinom / E.

138. Richter // Strahlentherapie. 1981. - Vol. 157, № 7. - P. 446-449.

139. Roh J. Xerostomia Following Radiotherapy of the Head and Neck Affects Vocal Function / Roh J., Kim A., Cho M.J. // J Clin Oncol. 2005. - Vol. 23.-P. 3016-3023.

140. Sabri J.A. Reconstruction of pharyngoesophagua using mucosa of epiglottis / J.A. Sabri // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1981. - Vol. 89, № 5. - P. 746-749.

141. Selective cytoprotection with amifostine in concurrent radiochemotherapy for head and ncck cancer / J. Buntzel, K. Kuttner, D. Fröhlich, et al. // Ann Oncol. 1998. - No 9. - P. 505-509.

142. Silver C.E. Surgical treatment of hypopharyngeal and cervical esophageal cancer / C.E. Silver II World J. Surg. 1981. - Vol. 5, № 4. - P. 499507.

143. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer / W.J. Blot, J.K. McLaughlin, D.M. Winn, et al. // Cancer Res. 1988. - Vol. 48. - P. 3282-3287.

144. Soft tissue sarcoma of the head and neck in children and adolescents / A.T. Lyos, H. Goepfert, M.A. Luna, et al. // Cancer. 1996. - Vol. 77. - P. 193200.

145. Soft tissue sarcomas of the head and neck: outcome and prognostic factors / T. Shouman, M. Gameel, A. Attia, et al. // Int J Clin Oncol. 2000. - No 5.-P. 269-275.

146. Stell P.M. Surgery for radiation-induced carcinoma of the hypopharynx /P.M. Stell // Amer. J. Otolaryng. 1984. - Vol. 5, No 3. - P. 203-205.

147. The prognostic significance of metastatic cervical lymp nodes / D.E. Schuller, W.F. Me Guirt, B.F. Me Cabs, D. Joung // Laryngoscope. 1980. - Vol. 90, №4.-P. 557-570.

148. The voice handicap index (VHI): Development and validation / B.H.

149. Jacobson, A. Johnson, C. Grywalski, et al. // Am J Speech-Lang Pathol. 1997. -Vol. 6.-P. 66-70.

150. Traitement chirurgical du cancer du sinus periforme. Experience comjointe de deux servicas dfO.R.L. / C. Perrin, F.X. Long, Ph. Mariel, et al. // Cah. oto-rhino-laryngol. 1982. - Vol.17, № 9. - P. 649-666.

151. Treatment of early and moderately advanced vocal cord carcinoma with 6-MV X-rays / J.T. Parsons, B.D. Greene, T.W. Speer, et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. - Vol. 50. - P. 953-959.

152. Trends and differentials in mortality from cancers of the oral cavity and pharynx in the United States, 1973-1987 / H.I. Goldberg, S.A. Lockwood, S.W. Wyatt, L.S. Crossett. Cancer. - 1994. - Vol. 74. - P. 565-572.

153. Uberlebensrate und Funktion bei Kehikopfhorizontal — und Kehikopftotalresektion / W. Mann, C. Dtch, M. Wannermacher, M. Fuchs M. // Laringol. Rhinol. Otol. 1986. - Vol. 65, № 5. - P. 282-286.

154. Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group: Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer // N Engl J Med. 1991. - Vol. 324. -P. 1685-1690.

155. Vocal function following radiation for non-Iaryngeal versus laryngeal tumors of the head and neck / K. Fung, J. Yoo, H.A. Leeper, et al. // Laiyngoscope. 2001. -Vol. 111.-P. 1920-1924.

156. Von Lieven H. Radiation therapy of tumors of the hypopharynx / H. Von1.even, J. Lias Rer (Ger.) / Laryngol. Rhinol. Otol. 1981. - Vol. 60, № 5. - P. 278-280.