Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор лечебной тактики при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ргр ОД

БУДАЕВ " 8 »¡ЮР, Ш

Баясхалан Бадмацыренович

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Плотников

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Ткаченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.М. Лазарев

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Стойко

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия.

Защита диссертации состоится "_"_2002 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01

ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук,

доцент М.С. Команденко

л

Актуальность темы. В разработке индивидуализированного подхода при лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии приняли участие лучшие представители отечественной и зарубежной хирургии (Финстерер Г., Лыт-кин М.И., Юдин С.С., Горбашко А.И., Ерюхин И.А.). Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК), казалось бы, является образцом для применения этой тактики.

В настоящее время в мировой хирургической практике происходит переход от активной хирургической тактики к индивидуализированной тактике, основанной на современных возможностях медикаментозного и хирургического лечении кровотечения из язвы ДПК.

Летальность при кровотечении из язвы ДПК до сих пор достигает уровня 10% (Оноприев В.И., 1999; Королев М.П., 1999; Branicky, 1991). Особенно высока летальность после экстренных операций -16±1% (Абу-Обейд А.Н., 1989). Большое значение имеет выбор способа лечения у пожилых и старых людей, у которых летальность в 3-5 раз выше. Это тем более актуально, что за последние годы состав больных в европейских странах изменился. Среди больных с подтвержденным желудочным кровотечением больные 60 лет и старше составляют более 2/3 (Masson а.о., 1995; Loffeld а.о., 1996).

Появление новых взглядов на этиологию язвы ДПК, оценка роли Helicobacter pylori, а особенно эффект новых противоязвенных и ан-тигеликобактерных средств, изменили отношение к выбору хирургической тактики при этом заболевании. Схемы медикаментозного лечения основываются на положениях консенсуса Маастрихт-2, 2000, принятого 21-22.09.2000 года.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки путем создания системы принятия решения, основанной на прогнозе исхода кровотечения и применения современных методов медикаментозной терапии.

Для этого последовательно решались следующие задачи.

1. Создать компьютерную базу данных о больных.

2. На основании базы данных изучить факторы риска кровотечения и возможности прогнозирования необходимого объема крови для гемотрансфузии, вероятности продолжения или рецидива кровотече-

ния, летального исхода как в результате хирургического, так и медикаментозного лечения.

3. Апробировать и изучить результаты применения современных схем медикаментозного лечения язвенной болезни в терапии кровотечения.

4. Разработать алгоритм решения вопроса о выборе лечебной тактики при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста, включающий разработанную компьютерную программу.

Научная новизна. Новизна исследования заключается в том, что впервые в расширенном объеме изучены факторы риска различных исходов кровотечения из язвы ДПК у больных пожилого и старческого возраста.

Впервые научно обоснована возможность выбора тактики оперативного или медикаментозного лечения с использованием компьютерной программы и учета возможностей современных методов оперативного лечения и медикаментозной терапии.

Практическая значимость. Практическое значение работы состоит в том, что систематическое применение разработанной методики позволяет добиться значительного снижения летальности и уменьшения объемов переливания крови.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности больных пожилого и старческого возраста с острым кровотечением из язвы ДПК заставляют разрабатывать лечебную тактику именно для этой группы больных.

2. Применение разработанной тактики приводит к существенному снижению объема гемотрансфузий.

3. На основании исследования индивидуального сочетания факторов риска оказалось возможным прогнозировать различные исходы кровотечения.

4. Разработанная схема медикаментозной терапии кровотечения, основанная на современных представлениях, улучшает результаты лечения.

5. Применение разработанной схемы принятия решения о выборе тактики, основанной на учете показаний к экстренной операции, а также на сравнении риска медикаментозного и оперативного лечения, позволило достигнуть значительного снижения летальности.

Апробация работы. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник и отделений ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Гатчинской ЦРБ, Дорожной больницы Октябрьской железной дороги. Материалы исследования используются в циклах лекций и семинарских занятий на базе кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописи; состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, содержит 25 таблиц и 6 рисунков. В библиографическом указателе 363 источников: 140 отечественных и 223 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа проводилась в клинике кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии (зав. - проф. Э.Г. Топузов) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

В работе исследована группа из 107 больных. Все они поступали в связи с кровотечением или оно возникло в клиниках СПбГМА им. И.И. Мечникова.

В нее вошло 53 мужчины и 54 женщины (соответственно 50% и 50%;1:1). Средний возраст больных составил 68+1 год. Большинство больных доставлено в порядке оказания скорой помощи. Кровотечение возникло вне стационара у 77 больных (72%); в стационаре, во время лечения язвы или ее осложнений, у 9 (8%), другого заболевания у 21 (20%). Рвоты без крови не было у 66 (78%) больных, она была до рвоты с кровью у 11 (13%), вместо рвоты с кровью у 8 (9%). Таким образом, рвота без крови при кровотечении из язвы ДПК встречается у каждого четвертого больного. Рвота с кровью отсутствовала у 44 человек (45%), была однократной у 17 (17%), повторной у 38 (38%). Итак, рвота с кровью была у половины больных, у 38% - повторной. Кал нормального цвета и консистенции был при поступлении у 12 больных (13%), черный плотный у 17 (18%), черный (крас-

ный) жидкий у 63 (69%). Из этого следует, что патологический кал (черный плотный или жидкий) был у 87% больных. Обморок при поступлении был у 23 (27%). Болевой синдром различной интенсивности был у 66 больных (92%). 81 больной (76%) не принимал перед возникновением кровотечения никаких лекарств; 15 (58%) - принимали ульцерогенные препараты (НВПС, кортикостероиды, антикоагулянты), сочетание 1 (1,5%), прочие - 10 (38%). Срок от начала кровотечения до поступления в стационар составил менее 24 часов у 38 больных (38%), 25...47 часов - 15 (15%), 48 и более - у 48 (48%). Отсутствовал анамнез какого-либо потенциального источника кровотечения у 8 (10%) больных. Желудочные жалобы (боли, рвота, изжога, отрыжка) без определенного диагноза ввиду того, что больные не исследовались ("желудочный" анамнез), имелись у 12 (16%), "язвенный" анамнез (ранее язва диагностировалась инструментальными или рентгеновскими методами) у 46 (60%), диагноз рака желудка или желтухи, цирроза печени или гепатита ранее был установлен у 3 (4%), сочетание у 3 (4%), прочие у 8 (10%). Длительность анамнеза была различной: он отсутствовал, (кровотечение было первым проявлением болезни) у 9 человек (13,4%), был коротким, менее 6 недель - у 4 . (6%), 6 недель ... менее 1 года у 3 (4%), 1...3 года - у 8 (12%), 4...5 лет - у 3 (4%), 6...9 - у 4 (6%), 10 и более - у 36 (54%). Потеря массы тела, значительное похудение отмечено у 15 человек (14%). Сочетание кровотечения и перфорации язвы было у 12 больных (11%). Операция в брюшной полости в прошлом была у 8 больных (7%). У значительного числа больных были сопутствующие заболевания: они отсутствовали только у 3 (3%) человек, были компенсированными у 37 (36%), декомпенсированными у 62 (60%). Средняя частота пульса (без учета больных с аритмией) составила 106+1 в мин. За время лечения пульс не изменился у 34 больных (10%), улучшился у 27 (32%), ухудшился у 23 (27%). Отсюда среднее АД у больных было 114±2 мм рт. ст. За время наблюдения АД не изменилось у 54 (61%), улучшилось у 10 (11%), ухудшилось у 24 (27%). Объективные признаки патологических процессов: увеличение печени или селезенки, желтуха, прощупывалась опухоль в брюшной полости, отеки, асцит, гидроторакс, анасарка, нарушение сознания, одышка в покое, симптомы перитонита или сочетание отмечены у 10% больных. Температура тела ниже 37°С была у 28 (52%), 37°...37,9° - у 13 (24%), 38°С и выше -у 13 (24%) больных. Среднее значение гемоглобина 92 ±2 г/л, эритро-

цитов 3,0+0,1 х1012/л. Средний уровень дефицита ОЦК (%) 17±1%. Динамика гематологических показателей за время наблюдения: отсутствовала у 16 (21,6%), они улучшились у 14 (19%), ухудшились у 44 больных (59%). Нарушение свертываемости крови отмечено у 6 больных (6%). Патологические величины биохимических показателей (билирубин, креатинин, альбумин) были обнаружены у 17 больных (16%). Кровотечение остановилось до поступления в стационар у 10 больных (9%), в стационаре у 36 (33,6%), продолжалось у 28 (26%), возобновилось у 33 (31%). При зондировании желудка следов крови не было обнаружено у 8 (25%) больных, кровь была у 24 (75%). При срочной гастроскопии признаки кровотечения были у 49%. Среди признаков кровотечения описаны сгустки - у 4 (6%), "подтекание" -у 7 (10%), активное кровотечение, жидкая кровь в желудке, "тампонада желудка" у 21 больных (31%). Обычная локализация язвы была у 84 (92%) больных, постбульбарная у 5 (5%). Язва локализовалась: на передней стенке у 19 (23%), задней у 35 (42%), на малой кривизне у 35 (42%), большой кривизне - у 3 (4%), сочетание с задней стенкой у 9 (11%), с передней у 7 (8%), была множественной у 8 (10%) больных. Сочетание язвы с другими источниками кровотечения (острая язва или эрозия, синдром Mallory-Weiss, язва желудка, варикозное расширение вен пищевода) было у 21 (20%) больных. Средний размер язвы составил 16+1 мм. Глубокая или осложненная пенетрацией язва была у 28 больных (26%). Стеноз желудка был у 19 больных (18%). Сочетание перфорации язвы и кровотечения было у 12 больных (11%). Язва представлялась неудалимой у 16 больных (15%). В среднем одному больному переливалось 1100±100 мл крови. Не оперировано 48 больных (45%), оперировано 59 (55%): планово 8 (7%), экстренно 51 (48%). При операции вмешательство на язве не производилось у 6 (10%), язва прошита у 18 (30%), унесена у 35 (59%). Только прошивание язвы произведено у 3 больных (5%), иссечение (как правило, с пилоропластикой) у 5 (8%). Стволовая ваготомия произведена у 5 (8,4%) больных. Основной операцией оставалась резекция желудка -34: по Бильрот-1 - 13 (38%), с анастомозом на короткой петле (по Гофмейстеру-Финстереру) - 17 (50%), с анастомозом на длинной петле - 4 (12%). Осложнений операций не было у 31 больных (53%), кровотечение у 13 (22%), прочие (острый инфаркт миокарда, пневмония, нарушение эвакуации, эвентрация, гнойные осложнения, и др.) - у 15 (25%). Выздоровели 57 больных (53,2%), умерли 50 (47%). В генезе

смерти основной причиной явилось кровотечение у 23 (46%) больных, осложнения операции - 5 (10%), сочетание с кровотечением - 17 (34%), роль кровотечения (тяжелое основное заболевания) полностью отвергнута у 5 (10%).

Методика прогнозирования. В основных чертах методика, первоначально основанная на последовательной процедуре А. Вальда (1960), в дальнейшем значительно упрощена и модифицирована в последующих работах (Плотников Ю.В., 1989; Нейлор К., 1991; Анохин А.Н., 1996; Бахвалов Л., 1997; Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000). Схема расчета включает в себя три этапа:

1) поиск отдельных факторов прогноза;

2) составление списка факторов, связанных с прогнозируемым событием;

3) проверка соответствия количества или суммарной оценки факторов и прогнозируемого исхода.

В результате составлена программа, позволяющая оценить:

- ППК - показанность и требуемый объем переливания крови;

- РРК - величина риска продолжения или рецидива кровотечения в %;

- СТ - степень тяжести - вероятность летального исхода без учета примененного лечения;

- ПЭО - показанность экстренной операции в %;

- РМЛ - риск медикаментозного лечения (вероятность летального исхода при неоперативном лечении) в %;

- РЭО - риск экстренной операции в %.

Схема принятия решения о выборе метода лечения и оперативного приема

Разработанная схема ведения больных пожилого и старческого возраста с кровотечением из язвы ДПК представляется следующим образом(рис. 1).

Сразу после поступления больного с ОЖК в стационар ему производятся необходимые исследования. При возможности делается экстренная эндоскопия с проведением лечебных мероприятий. Если это сделать нельзя (ночное время, выходные дни), то обязательно исследуется содержимое желудка с помощью зонда и отмечается, есть кровь в промывных водах или нет.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ГАСТРОСКОПИЯ

I

КОМПЬЮТЕР

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РЕЦИДИВ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ

ч ВЫПИСКА""!*-

Рис. 1. Схема выбора лечебных мероприятий при кровотечении из язвы ДПК у больных пожилого и старческого возраста

После получения максимально возможного объема информации производится оценка прогноза больного согласно разработанной нами компьютерной программе согласно алгоритму таблицы 1. Разъяснение по безмашинной оценке таблицы 1.

Таблица 1

Оценка кровотечения из язвы ДПК у больных пожилого и старческого возраста

№ Показатель Градации Ш1К РРК ст пэо РМЛ РЭО

1. Кровотечение возникло в стационаре при лечении другого заболевания + + + +

2. Рвота без крови не было, была до рвоты с кровью + +

3. Рвота с кровью (+) повторная + + + +

Кал N, не было, черный жидкий черный жидкий + + + +

4. Обморок (+) + + +

5. Срок от начала кровотечения 25-48 час +

6. Анамнез: язвенный язвенный, сочетание, отсутствие любой, кроме (-) любой, кроме желудочного рак, желтуха, цир-роч-гепатит, (-) + + + + +

7. Длительность анамнеза Более 6 недель 6 недель - 5 лет, 10 лет и более + +

8. Сопутствующие заболевания декомпенсирован-ные + +

9. Пульс 110 и чаще 90 и чаще, аритмия 120 и чаще 100 и чаще, аритми? + + 4- + + +

Динамика пульса (+) ухудшился + + + + + +

10. АД мм рт. ст. ниже 130 ниже 100 + + + + +

И. Динамика АД (+) ухудшилось + + + + + +

12. Температура тела (°С) 38,0 и выше +

13. Объективные признаки (+) + + + +

Продолжение таблицы 1

№ Показатель Градации ППК РРК ст пэо РМЛ РЭО

14. Кровотечение продолжается рецидивировало + + + + +

15. Кровь по зонду (+) + + +

16. Стенка кишки задняя или сочетание с ней, сочетание с передней, множественная задняя, сочетание с задней задняя задняя, сочетание с передней + + + +

17. Стеноз (-) +

18. Размер язвы (см) 1,0 и более 2,0 и более + + + + +

19. Эндоскопические признаки кровотечения (+) + + + +

20. Перелито крови (+) 2 л и более + + + + +

21. Эритроциты (101г/л) 3,4 и менее 2,4 и менее + + + +

22. Гемоглобин (г/л) 116 и ниже 99 и ниже 66 и ниже + + + + + + +

23. Красная кровь изменилась ухудшилась + + + +

24. Свертываемость крови нарушена + + + +

Биохимические показатели изменены + + + +

25. Операция планируется +

26. Язва может быть унесена, прошита +

27. Факторов ППК 4 и более 10 и более + + + +

Окончание таблицы 1

№ Показатель Градации ППК РРК СТ ПЭО РМЛ РЭО

28. Факторов РРК 6 и более 7 и более 9 и более + + +

29. Факторов СТ 9 и более 12 и более - + + +

30. Факторов ПЭО 8 и более +

31. Факторов РМЛ 7 и более +

ППК - показания к переливанию крови. Объем перелитой крови может быть рассчитан по формуле у=150*ППК - 300 (мл), где у -объем переливаемой крови в мл, ППК - число факторов ППК в пределах 4... 17. Если число факторов менее 4 или более 17, оно приравнивается к ним. Для приблизительного безмашинного расчета требуемого объема крови можно умножить 125 мл на число факторов ППК в пределах от 4 до 17. Объем кровезаменителей должен быть в 3 раза больше.

РРК - риск рецидива кровотечения. Формула расчета у=8+7*РРК (%), где у - вероятность рецидива кровотечения в %, РРК - число факторов РРК в пределах 1 ...13. Если число факторов 2 и менее, вероятность продолжения или рецидива кровотечения 11%, 3...11 -53%, 12 и более-96%.

СТ - степень тяжести (риск летального исхода без учета предпринятой тактики). Формула расчета у=5СТ-4%, где у - предполагаемая вероятность летального исхода, СТ - число факторов СТ в пределах от 2 до 20. 10 и менее - 24%, 11 и более - 80%.

ПЭО - показания к экстренной операции. Формула расчета у=4*ПЭО+5(%), где у - показанность экстренной операции в %, ПЭО - количество факторов ПЭО в пределах 1...19. При числе факторов ПЭО 7 и менее - 8%, 8 и более - 80%. Средний уровень - 48%.

РМЛ - риск медикаментозного лечения. Формула расчета у=12+7*РМЛ, где РМЛ - число факторов РМЛ в пределах 0...12, у -предполагаемый уровень летальности в процентах. 5 и менее - 6%, 5 и более - 81%.

РЭО - риск экстренной операции. Формула расчета у=15х, где х -

число факторов РЭО в пределах 1-6, у - возможная послеоперационная летальность в процентах. 5 и менее - 32%, 6 и более - 96%.

Оценку можно проводить вручную. Подведя листок бумаги, лучше с вертикальными линиями графления, в столбик выписывают факторы риска для каждой цели прогноза. В конце получаемые количества факторов оцениваются согласно представленной схеме, и принимается решение о выборе лечения. Более удобным является пользование компьютерной программой, составленной по представленному алгоритму. Главным опорным пунктом решения является показанность. экстренной операции. Считаем опорной точкой решения об операции превышение уровня ПЭО, соответствующего 50% оперативной активности - это 8 и более факторов. При большом количестве показаний к операции сравнение риска медикаментозного лечения и экстренной операции имеет смысл, так как приходится сравнивать летальность наивысшую - 81% при медикаментозном и 96% при оперативном лечении.

Медикаментозное лечение больного пожилого и старческого возраста с кровотечением из язвы ДПК проводится следующим образом. В первые сутки запрещается прием жидкости и пищи через рот. При поступлении больного и проведения гастроскопии, подтверждения диагноза язвы ДПК, сразу же, вне зависимости от выбора дальнейшей тактики, больному начинается проведение семидневной или десятидневной схемы лечения язвенной болезни. Назначается ингибитор протонной помпы и два антигеликобактерных препарата. Из секрето-литиков предпочитаются препараты омепразола (рабепразол, пантоп-разол, лансопразол, лосек, гастрозол, зероцид, омизак, омез и др. 2 раза в день по 20-40 мг), из антигеликобактерных препаратов - амок-сициллин 500-1000 мг 2 раза в день (или кларитромицин, флемоксин, солутаб, хиконцил и др. синонимы) и метронидазол 500 мг 2 раза (или трихопол, тинидазол) в течение 7-10 дней. При плохой переносимости метронидазола на фоне приема амоксициллина назначается кларитромицин 500-1000 мг 2 раза в сутки. До перехода на энтераль-ное питание препараты вводятся парентерально (квамател 20-40 мг 2 раза в сутки внутривенно или ранисан 300 мг 2 раза). В последующем (в том числе и после выписки) больному рекомендовался прием ранитидина (зантак и др синонимы) по 1 таблетке в день (300 мг), либо фамотидин (квамател) 40 мг, или пилорид 400 мг в 19-20 часов в течение 5-7 недель. Антигеликобактерная терапия проводится и по-

еле операции. В дальнейшем больной выписывается под наблюдение гастроэнтеролога.

То же лечение проводится с первого дня после операции.

При решении об оперативном лечении сразу перед операцией рекомендуем вводить больному антибиотики широкого спектра, учитывая большой риск гнойных осложнений.

Ход операции при кровотечении из язвы ДПК представляется следующим образом. В настоящее время локализация язвы с помощью гастроскопии становится известной до операции. При сомнениях в диагнозе мы широко пользуемся гастроскопией на операционном столе. Большинство хирургов клиники отдают предпочтение резекции желудка. Мы не рекомендуем мобилизацию ДПК по Кохеру, но тщательно выделяем 1-1,5 см верхней горизонтальной ветви ДПК ниже привратника. В сложных случаях производим гастродуодено-томию с обязательным прошиванием или иссечением язвы. При прошивании язвы используем "правило трех лигатур" (наименьшее число лигатур на дне язвы). Линия проведения иглы должна быть параллельной ходу главного панкреатического протока и перпендикулярна гастродуоденальной артерии. После прошивания обязательно производим провокацию кровотечения с помощью проведения марлевым шариком по дну язвы или сдавления брюшной аорты. Если решено отказаться от резекции желудка, то закрытие гастродуоденотомиче-ского отверстия производим с помощью гастродуоденопластики по Финнею. Иногда в таких случаях производим стволовую ваготомию. Для резекции желудка пересечение ДПК производим ниже язвы. "Трудную" культю чаще всего зашиваем по способу Знаменского, при котором не прошивается ткань поджелудочной железы. Желу-дочно-дуоденальную непрерывность по возможности восстанавливаем по способу Б-1.

Рис. 2. Зашивание культи ДПК по способу Знаменского

Для этого создаем термино-латеральный анастомоз ниже зашитой культи (рис. 3). При этом задняя стенка желудка прикрывает культю. Как правило, дренируем трансназально ДПК или ее культю при ре-

культи ДПК

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Для более четкого представления о клинических особенностях больных пожилого и старческого возраста с кровотечением из язвы ДПК мы сравнили данные наших больных со сведениями о пациентах моложе 60 лет с той же локализацией язвы, взятыми из диссертации Викас Кумара Чаухана (2001 год). Обнаружены 24 критерия клинических различий больных разного возраста с кровотечением из язвы ДПК. В группе пожилых и старых больных женщины встречаются почти в 2 раза чаще (50% против 24%). У них кровотечение возникает в стационаре в 2,6 чаще. Кровотечение более обильное, поэтому черный жидкий (красный) кал отмечается чаще (68% против 50%). В связи с более выраженными морфологическими изменениями язв чаще отмечается болевой синдром (92% против 80%). Зато эти больные реже поступают после приема алкоголя (4% против 32%). У них значительно дольше протекает язвенная болезнь (10 лет и больше 58% против 28%). В старших возрастах в 6 раз чаще отмечаются деком-пенсированные сопутствующие заболевания (61% против 10%). Чаще отмечается аритмия (11% против 1%). У пожилых и стариков, несмотря на кровотечение, выше уровень артериального давления (АД 130 и выше у 52% против 36%). Чаще отмечается высокая температура - 38°С и выше (24% против 7%). То же относится к объективным признакам патологических процессов (26% против 4%). Кровотечение у пожилых и стариков более активное: оно реже останавливается спонтанно (43% против 67%), при зондировании желудка чаще получают кровь (75% против 49%), при эндоскопии - признаки кровотечения (49% против 31%). У более молодых пациентов язва располагается на передней стенке, что более удобно для оперативных манипуляций, в частности, для иссечения язвы. У пожилых и старых людей язвы чаще встречаются на других стенках, к которым интимно прилегают кровеносные сосуды и желчные протоки, поджелудочная железа, что создает трудности для хирургических манипуляций. Соотношение частоты язв передней стенки у стариков и молодых 23% против 38%. У пожилых больных чаще в течение заболевания включается перфорация (35% против 11%). В два раза чаще у пожилых и старых больных встречаются крупные язвы - 1 см и более (59% против 29%). Чаще отмечается сочетание с другими источниками кровотечения (50% против 24%). Показатели красной крови снижаются в

большей степени (гемоглобин 116 г/л и ниже 66% против 33%; дефицит ОЦК 10% и более 39% против 7%), тем более при наблюдении (78% против 55%). Чаще изменяется свертываемость крови (20% против 6%), биохимические показатели (44% против 23%).

Для практической оценки разработанной тактики лечения больных с кровотечением из язвы ДПК, осложненной кровотечением, мы разделили весь клинический материал на две части. Контрольную группу составили больные, прослеживавшиеся с 1990 по 1995 включительно. В основную группу включены больные, наблюдавшиеся с 1996 по 2001 год, когда началось систематическое применение разработанных положений. При сравнении распределения больных в группах по полу и возрасту, проявлениям кровотечения, обнаружению эндоскопических признаков кровотечения, частоте встречаемости де-компенсированных сопутствующих заболеваний обе группы оказались идентичными (таблица 3).

Таблица 3

Результаты применения разработанной тактики

Группа (б-х) Контрольная Основная Всего Р

Всего 50 57 107 -

Пол (м:ж) 26:26 27:28 53:54 >0,05

Средний возраст 68±1 70+1 69+1 >0,05

Декомпенсированные заболевания 28 34 62 >0,05

Кровь при зондировании желудка 10 14 24 >0,05

Эндоскопические признаки кровотечения 16 17 33 >0,05

Кровотечение в стационаре продолжалось 12 16 28 >0,05

Кровотечение в стационаре возобновилось 23 10 33 <0,05

Кровь переливалась (б-х) 42 35 77 <0,05

Средний объем трансфузии (л) 1,2+0,1 0,7+0,1 1,0+0,1 <0,05

Экстренно оперировано (б-х) 30 21 51 <0,05

Планово оперированы 6 2 8 >0,05

Умерло больных 29 21 50 <0,05

Из таблицы 3 видно, что главное, за счет чего значительно улучшились результаты лечения (летальность) в основной группе больных - значительное уменьшение частоты рецидивов кровотечения. Часто-

та рецидивов уменьшилась за счет факторов, своевременно предпринятых операций и уменьшения частоты рецидивов у не оперированных больных за счет эффекта медикаментозной терапии. Вследствие этого резко снизилась оперативная активность в остром периоде. Более консервативно мы стали относиться к плановым операциям. В плановом порядке оперировали только тех больных, у кого имелись признаки стенозирования. Значительно уменьшился объем переливаемой крови.

Улучшение результатов нельзя связать с изменением оперативной техники. Как сказано выше, преимуществ какой-либо операции не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Острое кровотечение из хронической язвы двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста представляет собой сложную задачу для хирурга в связи с сохраняющейся достаточно высокой послеоперационной летальностью. Основной причиной летальности как у оперируемых, так и не оперируемых сохраняется кровотечение и анемия. Выбор тактики лечения может основываться на прогнозе исхода, учете риска кровотечения для жизни больного.

2. При прогнозировании исходов вполне возможно планировать объем переливаемой крови, риск рецидива кровотечения, летальность без учета лечебной тактики, показанность экстренной операции, риск медикаментозного и оперативного лечения.

3. Выбор тактики лечения должен основываться на показанности экстренной операции и сравнении риска медикаментозного и оперативного лечения. Как беспочвенное расширение показаний к операции, так и безосновательный отказ или затягивание времени для произведения операции способствуют повышению послеоперационной летальности.

4. При отказе от операции и выжидательной тактики лечение должно проводиться на фоне современных медикаментозных средств антисекреторной и антигеликобактерной терапии согласно Маастрихт 2-2000.

5. Применение разработанной тактики позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения: снизить летальность и уменьшить объемы переливаемой крови при сравнении основной и контрольной групп за счет снижения частоты ранних рецидивов кровотечения в стационаре.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные пожилого и старческого возраста, поступившие в стационар по поводу острого желудочного кровотечения, требуют полноценного исследования по показаниям интенсивной терапии.

В экстренные исследования обязательно включается гастроскопия, выполняются возможные лечебные мероприятий по остановке кровотечения или профилактике кровотечения. При невозможности сделать гастроскопию производится зондирование желудка и проверяется, есть ли кровь в полости желудка, и продолжается ли кровотечение.

С самого первого момента поступления, несмотря на выбранный вариант тактики экстренной операции или выжидательной тактики, проводится медикаментозное лечение на основе применения современных антисекреторных и антигеликобактерных средств. Выбор их поддерживается рекомендациями Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (консенсус Маастрихт-2-2000).

После проведения экстренных исследований решение о выборе дальнейшей терапии принимается с учетом выводов предлагаемой компьютерной программы. Выбор тактики лечения основывается на показанности операции и сравнении риска экстренной операции и медикаментозного лечения. Если не достигнут средний уровень показанности экстренной операции, решение об операции принимается в зависимости от результатов сравнения риска оперативного и неоперативного лечения.

Выбор операции в каждом лечебном учреждении зависит от той методики, при которой достигнуты наилучшие результаты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Васильев А.Н., Будаев Б.Б. Лечение острого желудочного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста // В кн.: Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях. - СПб, 1999. - С. 276.

2. Плотников Ю.В., Али А.Х., Васильев А.Н., Викас К., Будаев Б.Б. Прогнозирование в хирургии // В кн.: Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии. - СПб, 2000. - С.87-88.

3. Плотников Ю.В., Али А.Х., Будаев Б.Б. Современная тактика

лечения кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки у больных 60 лет и старше II Гастробюллетень. - 2001. - № 23. - С. 67.

4. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Чаухан В.К., Будаев Б.Б. Стандарты и индивидуализированный подход к выбору лечебной тактики при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки // В кн.: Науч-но-практ. конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.- СПб, 2001.-С. 194-196.

5. Плотников Ю.В., Кумар Амриш, Будаев Б.Б. Современные тенденции трансфузионной терапии при остром желудочном кровотечении Н В кн.: VI Международный конгресс "Парентеральное и энте-ральное питание".- М., 2002. - С. 178.