Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор хирургической тактики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по данным ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукоп иси

Ои-З"-"""

ЧУРГУЛИА Маманти Зурабович

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД 2007

003059963

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Борисов Александр Евгеньевич Геннадий Николаевич Андреев

Уханов Александр Павлович Котив Богдан Николаевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «

2007 г в К асов

на заседании диссертационного совета Д 212 168 10

при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173020, Великий Новгород, ул. Державина, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имен Ярослава Мудрого (173020, Великий Новгород, ул Державина, 6)

Автореферат разослан « » (р/Т/Р^.^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Копина М.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой серьезную проблему и имеет ряд особенностей, характерных для современного этапа В результате широкого применения высокоэффективных противоязвенных препаратов во всем мире снизилось количество операций, выполняемых в плановом порядке. Встречаемость гастродуоденальных язв во взрослой популяции достигает б - 10% (Лапина Т JT и соавт, 1996; Correa Р, Schmidt В А., 1995), ежегодные финансовые потери, связанные с заболеванием, только в США достигают 5,65 млрд. долл (Sonnenberg A., Everhart J.E, 1997) Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в терапии ЯБ, в нашей стране отмечается рост заболеваемости и числа осложнений (Кузин Н.М, 2001).

В России количество больных с ЯБ в начале XXI века остается стабильным - порядка 162,5 на 100 тыс. населения (Федоров В Д, 2003) Несмотря на прогресс, достигнутый при консервативном лечении, до настоящего времени не существует метода, исключающего операцию у всех пациентов (Черноусов А.Ф и соавт., 1996, Millat В., et al., 2000). В России отмечается тенденция увеличения количества операций, выполняемых по абсолютным показаниям, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, операционная летальность возросла на 20-30% (Кузин М И, 2001) Рекомендации по хирургическому лечению больных ЯБ были сформулированы на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995) и Всероссийской научной конференции хирургов России и стран СНГ (Саратов, 2003), среди которых необходимо отметить новые подходы и методы функциональных органосохраняющих операций, позволяющие качественно улучшить результаты

Часто выбор тактики достаточно субъективен, так как эффективность доступных методов обследования имеет свои пределы (Логунов К В., 1999) Высока значимость ранней диагностики ЯБ болезни и критериев ее неблагоприятного течения.

Остается нерешенным вопрос о динамическом наблюдении за морфофункциональным состоянием гастродуоденальной зоны у больного при консервативном лечении, определении показаний к оперативному вмешательству и оценка состояния после оперативного вмешательства. Современный стандарт диагностики - эндоскопическое исследование -инвазивный метод с опасностью Н.р. контагиозности, минимальными условиями комфортности Диагностика состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК сложна, в обычных условиях часто недоступна, при использовании эндоскопии или рентгеноскопического исследования - оценка основана на косвенных признаках. " Пределы эффективности рентгенологического изучения морфо-функционального состояния верхних отделов ЖКТ не превышают 80 - 85%, при осложненных формах уровень ошибочных заключений возрастает (Кишковский А Н, 1984).

Последние 15 лет отмечен резкий рост публикаций по применению УЗИ желудочно-кишечного тракта (Лемешко ЗА, 1989, Лемешко ЗА, Пиманов СИ., 2003, Матвеев Е.А., 2000., Бейг К, 1992, БаиегЬге! Е.Е. 1992). Однако при этом.

1. не оценена достоверность метода при диагностике местного морфологического состояния желудка и ДПК, функционального состояния гастродуоденального комплекса, как в норме, так и при патологии

2. не верифицированы ультразвуковые критерии тяжести течения ЯБ, как у неоперированных, так и у оперированных больных

3. не дана сравнительная оценка эффективности ультразвуковой диагностики при решении ряда важных тактических вопросов с оценкой глубины язвы (агрессивность течения болезни), таких осложнений как перфорация и пенетрация язвы, стеноза и его компонентов (отек, рубец), качества заживления язвы, нарушения работы клапанных структур

4. малоизученными остаются вопросы оценки эффективности УЗИ в динамическом наблюдении за процессами патогенеза и саногенеза язвенного дефекта, диагностики дуодено-гастрального рефлюкса и хронических нарушений дуоденальной проходимости.

Это диктует необходимость стратификации методического решения диагностических и тактических задач при язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста с использованием УЗИ желудка и ДПК. Изложенное предопределяет актуальность цели и задач выполненной работы

Цель исследования: разработать алгоритм ультразвуковой диагностики желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении язвенной болезни для обоснования выбора лечебной тактики

Задачи исследования:

1. Изучить информативность ультразвукового исследования при выявлении морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

2 Дать сравнительную оценку ультразвукового исследования и референтных методов исследования (рентгенологического и эндоскопического методов) в верификации хирургической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

3 Усовершенствовать методики ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки на основе улучшения визуализации ультразвуковой картины.

4. Разработать рациональный алгоритм выбора хирургической тактики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом результатов ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки

Научная новизна.

1. Дана оценка эффективности ультразвуковой диагностики морфо-функцио-нального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки при неблагоприятном течении язвенной болезни, и выявлены ультразвуковые критерии при различных формах патологии

2 Усовершенствованы методики ультразвуковой диагностики состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, разработан способ ультразвуковой диагностики демпинг-синдрома после резекции желудка.

3 Разработан алгоритм трансабдоминальной сонографии желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении язвенной болезни в плане выбора лечебной тактики.

Практическая значимость работы.

Внедрение в диагностический процесс УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет повысить эффективность обследования больных язвенной болезнью Разработанные модификации визуализации и изучения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки облегчают диагностику. Выбор способа оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей течения язвенного процесса и данных трансабдоминальной сонографии желудка и двенадцатиперстной кишки в динамическом контроле за результатом лечения позволяет оптимизировать лечебную тактику в ургентной и плановой хирургии язвенной болезни

Положения, выносимые на защиту.

1. УЗИ - эффективный метод исследования морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий достоверную интерпретацию местных морфологических и функциональных изменений, соответствующий эффективности референтных методов диагностики, позволяющий в динамике оценивать течение язвенного процесса, эффективность лечебных мероприятий, дифференцировать характер патологических изменений и определять дальнейшую тактику в плановой и ургентной хирургии

2. Выбор лечебной тактики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должен проводиться с учетом выявления УЗ критериев агрессивности процесса (симптомов нарушения целостности полого органа, низкого качества рубцевания язвы и периульцерозной зоны, соотношения рубцового и отечного компонентов при формировании пилородуоденального стеноза) и функционального состояния гастродуоденального сегмента ЖКТ (анатомической и функциональной целостности привратника, наличия и степени дуодено-гастрального рефлюкса).

3 Стойкие нарушения гастродуоденальной моторики: дуодено-гастральный рефлюкс 3 степени, нарушение замыкательной функции привратника, исключают проведение ваготомии, в этом случае операция выбора - резекция

желудка с выключением ДПК Превалирование отечного компонента при формировании стеноза позволяет проводить дифференцированную терапию - на первом этапе эффективна консервативная терапия

Вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы и включал' основные идеи планирования исследования, сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, участие в разработке методик ультразвукового исследования, статистическую обработку полученных материалов, внедрение результатов в лечебный процесс

Апробация работы.

Основные положения диссертациии и результаты изложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им НД Монастырского СПб МАПО (2006), XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005), Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007», (Санкт-Петербург, 2007) По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ Александровская больница (Санкт-Петербург), ФГУЗ ЦМСЧ № 122 (Санкт-Петербург) Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПБ МАПО

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение с выводами и практическими рекомендациями Указатель литературы содержит 194 работ отечественных и 94 работы зарубежных авторов Текст иллюстрирован 18 таблицами, 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования.

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 293 больных, госпитализированных в Александровскую больницу Санкт-Петербурга в 1999 -2005 гг. по поводу ЯБ желудка и ДПК, язва желудка - 132 больных, язва ДПК -161 (табл 1) Из них оперированы 210 (средний возраст - 43,5±б,2 года), получил консервативное лечение 91 больной (средний возраст 39±4,5 лет)

Соотношение мужчин и женщин 196 к 97 Контрольная группа - 56 здоровых добровольцев Выделенные группы репрезентативны относительно всей выборки (критерий Фишера) Исключались из исследования пациенты с малигнизированными язвами (4 человека) и первичным раком желудка (6 человек)

Таблица 1

Структура пациентов, включенных в исследование

Параметры Пациенты, включенные в исследование Контрольная группа

Язвенная болезнь желудка Язвенная болезнь ДПК Вся группа

Число 132 161 293 56

Муж 95 101 196 39

Средний возраст, лет 42,5±5,5 40,2±4,2 41,2±4,2 43,1±5,1

Средняя длительность язвенного анамнеза, лет 9,5±2,2 7,8±1,5 8,6±2 -

Хирургическое лечение, из них 83 127 210 -

Резекция желудка 22 18 40 -

в т ч пилоросохраняющая резекция желудка 5 3 8 -

Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы - 9 9 -

Иссечение язвы 21 34 55 -

Ушивание перфоративной язвы 35 63 98 -

Всем включенным в исследование больным, а также субъектам контрольной группы проводилось ультразвуковое исследование желудка и ДПК, все оперированные больные обследованы сонографически до и после оперативного вмешательства.

Исследование выполнялось на сонографах «БопоБсор-ЗО» (Германия), и «А1ока 880-260» (Япония) с конвексным датчиком 5 МГц в В-режиме реального времени. Применяли методику В Г Сапожникова (1992), С И Пиманова (1996) с водной нагрузкой Контрастом служил рис, желток яйца, а также газированная вода (Веселов Ю Е и соавт , 2001) Фиксируемые точки: 1) размеры желудка, ДПК, состояние слоев стенки, характеристика язвенной ниши и периульцерозной зоны, 2) перистальтическая активность желудка и ДПК (частота, скорость, амплитуда перистальтической волны), время сомкнутая и открытия пилорического жома, направление движения потока жидкости, период полувыведения содержимого желудка (Т^); 3) состояние желчного пузыря, поджелудочной железы и протоковой системы, 4) аорто-мезентериальный угол, расстояние Результаты сопоставляли с данными фиброгастродуоденоскопии, контрастной рентгеноскопии, биохимического метода

Трансабдоминальную сонографию желудка и ДПК проводили натощак после трехдневной подготовки с целью уменьшения метеоризма Положение пациента при исследовании менялось лежа на спине, на правом боку, в положении полусидя с опорой на выставленные назад руки Кожу передней брюшной стенки обрабатывали стандартным звукопроводящим гелем. Нахождение полости желудка проводили натощак. Оценивали толщину стенок, наличие и степень секреции После водной нагрузки до 1 литра 5% раствора глюкозы проводили мониторинг На поперечных, косых, и продольных эхотомограммах в эпигастрии оценивали локализацию и работу пограничных образований, клапанных систем, перистальтические движения стенки, состояние стенок и их слоистость, волновое движение слизистой.

Оценку размеров образований и толщины стенки органов проводили по критериям Р.А Биссет, А Г Хан (1997), В А. Максимова (1999) Для стимуляции желудочной секреции применен пентагастриновый тест с подкожным введением пентагастрина в стандартной дозе бмг/кгп - 25 больных Дополнительно фиксировали время заполнения выходного отдела желудка, период полувыведения (Т1/2) и полной эвакуации (Т) из желудка, частоту перистальтики - количество сокращений антрума и луковицы ДПК за 1 мин, количество забросов дуоденального содержимого в полость желудка за 30 мин, скорость перистальтики (мм/сек) Скорость перистальтических волн вычисляется после регистрации времени прохождения перистальтической волной установленных а экране меток стандартного расстояния (20 или 30 мм) Амплитуду сокращений рассчитывали как соотношение площади поперечного сечения антрального отдела при минимальном и максимальном расслаблении, выраженном в процентах -(Smin/Smax) х 100%. Оценку поперечных сечений производили в момент максимального расслабления сегмента Арбитражное время нахождения 500 мл физиологического раствора 25-35° С (Т)-45 минут

Визуализацию исследуемой структуры (органа) оценивали как хорошую, если удавалось полностью определить размеры органа и структуру стенки (все 5 слоев), удовлетворительную - ориентировочные размеры органа (по смежным органам), и выявление внутренних и наружных контуров стенки без ее слойной дифференцировки, неудовлетворительную - при полной невозможности ее выполнения.

Оценка степени ДГР и степени тяжести рефлюкс-гастрита проводилась по критериям А И Горбашко, H.H. Иванова (1988), ульразвуковым критериям С И Пиманова (1991), а также биохимическим способом по Г Г. Иванову (1978) - определением уровня желчных кислот в желудочном содержимом За норму принята концентрация холевой кислоты 0-0,01 ммоль/л, 1 степень рефлюкса - 0,01 - 0,2 ммоль/л, 2 степень - 0,2-0,4 ммоль/л, 3 степень (тяжелая) - более 0,4 ммоль/л (Касумьян С.А, Алибегов Р А , 1997)

Оценка стеноза выходного отдела желудка и ДПК проводилась по критериям Н.У. Шнигер (1990), ЕС Рысс (1995) При оценке демпинг-синдрома использовалась классификации Ю.М Панцырева (1973). Выделение вариантов течения ЯБ проведено по классификации

В.П. Морозова (1995) с разделением течения на благоприятное и неблагоприятное Объем и характер рутинных исследований соответствовал нормативным документам (Стандарты диагностики и лечения, МЗ РФ, 1998) Биопсия краев и дна язвы, периульцерозной зоны и слизистой желудка выполнена 110 больным по стандартной методике (Некачалов В В , 1997) Морфологическое состояние слизистой описывали согласно системе Сидней-Хьюстон. Исследование на обсемененность Н pylon произведено 137 больным, применялись уреазный тест (Jatrox-HP-test, Германия), цитологическая диагностика (Аруин ЛИ и соавт., 1998). Изучение кислотопродукции проводили методом рН-метрии - 113 больных, с оценкой согласно рекомендациям ЮЯ Лея (1987) Применяли пентагастриновый, щелочной и атропиновый тесты Оценка отдаленных результатов лечения проведена по градации Visick в модификации Ю М Панцырева (1979), с учетом снижения абсолютного и относительного риска Лечебные протоколы соответствуют требованиям нормативных документов (Приказ Минздрава Российской Федерации №125 от 17 04 98 г) Показания к оперативному вмешательству соответствовали классификации А Ф Черноусова (1996) с оценкой состояния больных по шкале APACHE И, ASA. Организация и проведение исследования соответствовали современным этическим требованиям (Geneva, 1993) С учетом анализируемых точек сформирована карта исследования с последующим занесением информации в бланки формализованной карты в электронной форме

На этапе анализа использована стратифицированная рандомизация с формированием контрольных групп, сравнимых по важнейшим характеристикам Для обработки результатов исследования использованы процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 2000 Помимо элементов дискриптивной статистики, использованы корреляционный и факторный анализ Характеристики диагностических методик (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность результата) рассчитывали традиционным построением латинского квадрата из соотношения результатов диагностики оцениваемым и референтным методами (Власов В В , 1988), на основании чего построены ROC-кривые -характеристические кривые зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов, - с использованием теории принятия решений (Касаткин Ю.Н., Видюков В И, 1983) В силу особенности методологии исследования процедура «ослепления» вмешательства произведена только при изучении характеристик УЗИ ЖКТ. Арбитражный уровень ошибки первого рода был принят 0,05.

Результаты собственных исследований

1.1. Методические особенности УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 156 пациентов (77,2%) визуализировалась нижняя треть пищевода и открытие кардии в момент проглатывания жидкости Точность выявления морфологических образований и изменений при сопоставлении с диагнозами, известными до УЗИ, составила 91±1,7 %. Толщина стенки желудка вне обострения составила 3,9±1,5 мм, с визуализацией 5 слоев. В стадии рецидива язвенной болезни у 188 (64,1%) обнаружены явления гастрита, утолщение стенки до 5,8±0,4 мм за счет отека слизистой и подслизистого слоя (р<0,01, критерий Манна-Уитни) Отмечалось снижение эффекта волновой подвижности слизистой

По мере заполнения полости ДПК жидкостью визуализация возрастает с 76+2,7% до 97±1Д %, она начиналась на 5 - 7 минуте после заполнения желудка, максимальный эффект получали на 13 - 15 минуте. У здоровых лиц луковица имела неправильную треугольную форму, с трехслойной стенкой с ровными контурами, толщиной 3,0 ±1,9 мм. Деформация стенки пилородуоденальной зоны выявлена у всех больных, у которых она была диагностирована эндоскопически и рентгенографически. В 34,8% случаях отмечалась выраженная деформация стенки, в 22,5% - в сочетании с деформацией пилорического жома При этом в 9 случаях имело место неполное смыкание стенок жома и сдвиг одной из них проксимально или дистально, приводя к стойкому ДГР. Толщина стенки жома при вовлечении в рубцово-язвенный процесс составляла 4,1±0.3 мм, что статистически значимо по сравнению со здоровыми - 2,5±1,2 мм (р<0,05, критерий Манна-Уитни) Просвет пилоруса уменьшался до 4,3±1,2 (норма - 7,4+2.2 мм) (р<0.05) Контроль ФГДС выявил эту картину только в 41% случаев

Деформация контуров пилоробульбарной зоны, связанная с физиологическим изменением тонуса, устранялась путем приема таблетки аэрона под язык — это позволяло дифференцировать рубцово-язвенную деформацию от физиологической. При обострении или в фазе неполной ремиссии отмечалось утолщение стенки кишки на 32±4 %, потеря слоистости, стенка становится однородной, гипоэхогенной структуры

Постязвенный рубец ДПК в 100% случаев представлен в виде гиперэхогенного участка, дающего плотную эхотень Размеры рубца в среднем 9±3,5 мм на 8,5+4,5 мм Периульцерозная инфильтрация стенки желудка представлена гипоэхогенной структурой с нарушением слоистости. Динамика интенсивности эхосигнала зависела от стадии воспалительного процесса при рецидиве- по мере купирования процесса размеры нарушенной слоистости вокруг рубца уменьшалась, интенсивность самого рубца увеличивалась, он «уплотнялся», давая интенсивную эхотень

В целом размеры и форма рубцово-язвенных и инфильтративных изменений соответствовала эндоскопическим данным Имелась корреляция площади рубцовой деформации со степенью нарушения функции жома и ДГР. при превышении площади деформации и рубца более 1,1±0,5 см2

регистрировался ДГР 1-И степени (г=0,77). Также размеры рубцовой ткани и отека стенки соответствуют размерам склерозирования подслизистого слоя, то есть качеству регенерации рубца и периульцерозной зоны, что подтверждено сопоставлением с данными биопсии периульцерозной зоны.

Визуализация язвенной ниши была возможной, если размер по плоскости ее превышал 4,0 мм. При размерах язвы до 4 мм процент выявления составил 12±3,5 %, 4,0 мм - 74±2,5 %, 5,6 - 6 мм - 92+1,2 %, 1- 8 мм - 96±1,7 %. Таким образом, разрешающая способность выявления язвенной ниши составила 4,0 мм (р<0,05, критерий Манна-Уитни). Ультразвуковым критерием нахождения язвенной ниши было нарушение чередования слоев и дефицит слоя, при дефекте мышечного слоя следующим этапом исследования был поиск признаков пенетрации. Язвенный кратер был заполнен гипоэхогенным содержимым. В 24% диагностирована пенетрация язвы в печень, печеночно-двенадцатиперстную связку, в 39% - пенетрация в поджелудочную железу.

При распространении периульцерозного воспаления до серозной оболочки появлялись признаки первисцерита с ассиметричным утолщением стенки. При пенетрации язвы в поджелудочную железу дополнительно появлялся очаг низкой эхогенности в самой железе.

В 5 случаях истончение захватило всю толщу мышечного слоя стенки, что позволило предсказать высокую вероятность перфорации. При подозрении на перфорацию язвы в 3 случаях сонография показала нарушение чередования слоев в проекции язвенного дефекта и наличие воздуха в проекции печени (рис.1).

Рис. 1, Ультразвуковое изображение желудка больного В., 31 год, № 574/34. Перфораций язвы передней стенки ДПК.

Ультразвуковая картина язв желудка и ДПК различалась мало, однако имелась статистически незначимая тенденция увеличения среднего размера язв по плоскости (на 25±2,5 %) и по глубине (на 28±3,5 %), Также отличительным признаком явился факт наличия 5 слоев стенки периульцерозной зоны при язве желудка и 3 слоев стенки периульцерзной зоны при локализации язвы в стене ДПК. Важным критерием дифференциации топической диагностики язвы явилось нахождение и визуализация границ пилорического жома.

Изучение МЭФ желудка производится по определению периода полувыведения содержимого желудка сразу после приема 450-500 мл деаэрированной жидкости. Измеряют площадь поперечного сечения

антрального отдела в наиболее широкой части (Б1), площадь поперечного сечения тела желудка (Б2) и высоту стояния столба жидкости тела желудка (Ь), как указано на схеме (рис. 2).

Ультразвуковыми признаками гастроэзофагеального рефлкжса явились расширение абдоминального отдела пищевода в течение 9,5±1,2 мин от начала эхокошрастного исследования и увеличение диаметра просвета пищевода более 0,35+0,06 см на 3-й мин. Критериями в пользу данного диагноза являются также тупой угол Гиса, неоднородность и нечеткость структуры слоев стенки абдоминального отдела пищевода (рис 15)

У 37% пациентов имелась недостаточность кардии, проявляющаяся тем, что в момент глотания при УЗИ определялся обратный заброс содержимого желудка в пищевод

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Для выявления дуоденогастрального рефлкжса после приема жидкости осуществляли продольное сканирование пилороантральной облает с визуальной регистрацией обратного потока содержимого в дистальный отдел желудка при сокращении ДПК в течение 10 минут. Для определения направления тока жидкости (анте - или ретроградного) применяли в качестве ультразвукового маркера пищевой продукт (желток яйца, рис) (Сапожников В Г., 1992, Пиманова С.И , 1996) ДГР регистрировали у 38+3,2% больных с благоприятным течением болезни, и у 89+4,1% (р=0,001, критерий Манна-Уитни). Оценка степени ДГР по ультразвуковым критериям, предложенным СИ Пимановым (1991 г), показала, что 1 степень выявляется в среднем в 35±1,2% , 2 степень (умеренно выраженный) - в 41±2,3%, 3 степень (резко выраженный) - с явлениями дуоденостаза - в 24 +1,9% (р<0,05, критерий Манна-Уитни). Эта методика оценки дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) эффективна при отсутствии выраженных местных изменений В случае выраженной деформации стенки, стенозирования, или после оперативного вмешательства, эффективность выявления ДГР с использованием завтрака (рис, желток) снижалась до 44% от диагностированного эндоскопическим, биохимическим методом

Рис 2 Схема определения показателя объема желудка.

У 18+0,9% здоровых обследуемых наблюдается редкий незначительно выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Антродуоденальная координация.

При непрерывном сканировании в течение 180с продольного сечения антрального отдела желудка подсчитывают перистальтические волны, после чего датчик перемещают под нижний край печени в зону проекции верхнегоризонтальной части ДНК и аналогичным образом регистрируют количество перистальтических волн за 180с последующим определением коэффициента ангродуоденальной координации по формуле К = Ра/Рс1, где К -коэффициент антродуоденальной координации, Ра - число перистальтических волн в антральном отделе желудка, Р<1 - число перистальтических волн в начальных отделах ДНК.

В норме коэффициент антродуоденальной координации составил 0,260,32. Эхографическими критериями гипокинетического варианта нарушений антродуоденальной координации является значение его коэффициента более 0,32 Для гиперкинетического варианта нарушений антродуоденальной координации характерно значение коэффициента менее 0,26

При обострении язвенной болезни преимущественно наблюдался гипокинетический вариант антродуоденальной дискоординации (65,4%), гиперкинез верифицирован у 29,9% пациентов и у 4,7% пациентов -констатирована сохраненная антродуоденальная координация.

Оценка стадии хронических нарушений дуоденальной проходимости.

Определение стадии ХНДП имеет клиническое значение: компенсированная поддается коррекции введением прокинетиков, при декомпенсации медикаментозно восстановить замыкательную функцию привратника нельзя Только констатация ДГР не позволяет оценить стадию ХНДП Для этого внедрен способ (рац предложение № 1357 от 14.04.03, СПб МАПО), основанный на проведении медикаментозной стимуляции желудочной секреции во время УЗИ с использованием газосодержащего контраста. Стимуляция секреции обеспечивает включение желудочно-двенадцатиперстнокишечного тормозного рефлекса, сопровождающегося замыканием привратника в ответ на поступление в ДПК кислого желудочного содержимого. После визуализации ДГР с применении газосодержащего наполнителя вводят стандартную дозу пентагастрина (6 мкг/кг) и повторно оценивают состояние пилородуоденальной зоны. При компенсированной стадии ХНДП происходит полное восстановление замыкательной функции привратника и исчезновение рефлюкса При декомпенсации восстановить полностью замыкательную функцию привратника не удается, наблюдается сохранение или нарастание интенсивности ретроградного тока жидкости и сохранение зияния привратника

Способ применен у 25 больных Стадия компенсации верифицирована у 15 больных, стадия декомпенсации - у 10 больных. Результаты

сопоставлены с данными релаксационной дуоденографии, поэтажной манометрии и биохимического метода (табл. 2)

Таблица 2

УЗ диагностика ХНДП с помощью пентагастриновой стимуляции

Параметры Стадия ХНДП

Компенсированная Декомпенсированная

Число больных 15 10

Концентрация холевой кислоты (ммоль/л)

До введения пентагастрина 0,4±0Д 1,2±0,3

После введения пентагастрина 0,2+0,04 2,3+0,01

Градиент концентрации холевой кислоты 2 0,5

Поэтажная манометрия 198 56

Релаксационная дуоденография 14(93,3) 8(80)

*-р<0,05

Заключение о декомпенсированной стадии ХНДП подтверждается градиентом концентрации холевой кислоты менее 1, а также данными дуоденографии и поэтажной манометрии

Определение индекса функциональной активности привратника проводили по методике Г К. Жерлова (2005) по формуле ЮО-^гхЮО)^! где 1г индекс функциональной активности привратника, -площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, Бг - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника. Норматив индекса степени функциональной активности привратника (1^ составляет 92,5+3,4 %

Из 57 пациентов с локализацией рубцово-язвенного процесса в пилородуоденальной области у 3 больных (5,2+1,4%) имело место сохранение сократительной способности пилорического жома, индекс его функциональной активности в среднем составил 88,3±2,7 % В 5 случаях (8,6±1,1%) имело место нарушение функциональной активности привратника I степени, со снижением индекса в пределах 77,4±1,4%. У 26 больных (45,4±0,7%) с пилородуоденальными язвами - нарушение сократительной способности привратника II степени, со снижением индекса степени функциональной активности привратника до 57,2±4,8 %, а в 23 случаях (40,1+0,4 %) - нарушение сократительной способности привратника III степени в виде снижения индекса степени функциональной активности привратника до 25,б±5,1 %

Корреляционный анализ показал наличие прямой зависимости между степенью нарушения функциональной активности привратника и интенсивностью дуоденогастрального рефлюкса, верифицированной посредством определения концентрации желчных кислот в желудочном соке: при уровне значимости 0,05 коэффициент корреляции составил у

пациентов с нарушением сократительной способности привратника I степени - 0,89; II степени - 0,91; III степени - 0,97

На основании полученных данных можно выделить ультразвуковые варианты ДГР- а) по форме: 1. на фоне сохраненной анатомии: активный, пассивный, 2. на фоне измененной анатомии: активный, пассивный, смешанный, б) по стадии ХНДП: компенсированный, декомпенсированный (дуоденостаз)

Качество заживления язвы. Имелась корреляция площади рубцовой деформации со степенью нарушения функции жома и ДГР при превышении площади деформации и рубца более 1,1 см2 всегда регистрировался ДГР 1-П степени (г=0,67) Также размеры рубцовой ткани и отека стенки соответствуют размерам склерозирования подслизистого слоя, то есть качеству регенерации рубца и периульцерозной зоны, что подтверждено сопоставлением с данными биопсии периульцерозной зоны

Ультразвуковыми признаками реабилитации пилородуоденальной зоны при заживлении язвы по типу реституции (хорошее качество) служили следующие критерии:

1) уменьшение или устранение деформации луковицы ДПК или пилорического канала (г=0,87, р<0,05), 2) восстановление сонографической ультраструктуры стенки - появление всех эхопозитивных и эхонегативных слоев стенки при площади рубцовой ткани не более 1,1 см2 (г=0,б7), 3) восстановление нормальной МЭФ гастродуоденального комплекса

В группе с благоприятным течением болезни все указанные признаки отмечены в 58,8% случаев, отдельные критерии фиксированы у 37,7%. Функциональные изменения коррелировали с сонографическими признаками местных морфологических изменений

1.2. Информативность УЗИ в диагностике морфо-функционального состояния гастродуоденальной зоны.

Для оценки информативности УЗИ произведено сравнение результатов диагностики (табл 4,5). Верификация диагноза проводилась на основе данных референтных методов. рентгеноскопии, эндоскопии и морфологического исследования В целом УЗИ показало довольно высокий процент истинно положительных результатов, достаточно высокую чувствительность и специфичность при диагностике функционального состояния системы. Чувствительность выявления морфологических образований и изменений неодинакова и достигает максимума в пилородуоденальной зоне (табл 5). Методики определения ДГР с помощью риса и желтка достаточно эффективны лишь при отсутствии выраженной деформации и стеноза пилородуоденальной зоны

Таблица 4

Результаты анализа изображений УЗИ (функциональные показатели), %

Параметры Чувствительность Специфичность Точность

Тип гиперсекреции

Циклический 0,91 0,96 0,96

Непрерывный 0,92 0,97 0,96

Перистальтика

Снижена 0,90 0,97 0,94

Ускорена 0,90 0,98 0,93

ДГР- 0,76 0,81 0,79

Активный 0,76 0,81 0,80

Пассивный 0,74 0,80 0,78

Дуоденостаз 0,83 0,88 0,87

Дистальный перидуоденит 0,91 0,96 0,96

Проксимальный периеюнит 0,90 0,95 0,93

Бульбодуоденальный рефлкжс 0,95 0,98 0,98

Гастроспазм 0,93 0,98 0,98

Пилороспазм 0,92 0,98 0,98

Среднее значение 0,88 0,94 0,90

Специфичность ультразвуковых признаков язвенной болезни желудка снижалась по мере увеличения глубины и диаметра язвенного кратера, которые при глубине язв более 1,5 см и диаметре 2,5 см отмечена только в 50% случаев Данные язвы значительно чаще приходилось дифференцировать от злокачественных изъязвлений желудка По мере прогрессирования рубцово-язвенного стенозирующего процесса эффективность диагностики снижается в силу того, что контраст имеет объем и даже при наличии рефлюкса фиксируется к стенке ДПК и пилорическому жому и не может быть заброшен анте- или ретроградно Этим можно объяснить несоответствие результатов выявления рефлюкса УЗИ данным поэтажной манометрией и биохимического метода и более низкими результатми

Таблица 5.

Результаты анализа изображений УЗИ (морфометрические показатели), %

Параметры Чувствительность Специфичность Точность

Пищевод 0,76 0,89 0,84

Желудок 0,85 0,92 0,89

ДПК. 0,81 0,91 0,89

Проксимальные отделы 0,85 0,94 0,91

Дистальные отделы 0,78 0,84 0,85

БДС 0,82 0,96 0,93

Секреция 0,82 0,90 0,89

Язвенный дефект 0,79 0,89 0,86

Язвенная ниша, мм2

1,21 - - -

2,3 -

5,1 - - -

6,5 - - -

8,8 0,78 0,91 0,89

9,5 0,82 0,93 0,92

16 0,88 0,97 0,97

20 0,87 0,96 0,96

25 0,88 0,97 0,97

30 0,89 0,97 0,97

36 0,90 0,97 0,97

Дефект мышечного слоя 0,76 0,92 0,90

Рубец 0,92 0,97 0,97

Отек 0,89 0,95 0,92

Атрофия 0,78 0,89 0,86

Деформация 0,92 0,97 0,97

Стеноз 0,91 0,96 0,96

АМ угол 0,89 0,92 0,91

Среднее значение 0,84 0,92 0,89

1.3.Контрастирование при УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Известно, что качество визуализации при допплерографии повышается при использовании патентованных синтетических газосодержащих контрастов в силу присоединения гармонической составляющей в ультразвуковом изображении, что ведет к усилению амплитуды отраженного сигнала Данный эффект использован в исследовании МЭФ верхних отделов ЖКТ (Патент РФ № 2228210) - в качестве наполнителя желудка и контрастной среды используют 300-500 мл средне- или сильно газированной воды, насыщенной углекислым газом Данная контрастная среда содержит усиливающий агент в виде растворенного углекислого газа в форме множества микропузырьков диаметром 0,01 - 1,0 мм, носителем является вода. Пузырьки С02 служат ясным маркером анте - или ретроградного направления тока жидкости при прохождении перистальтической волны. При ДГР ясно визуализируется ретроградный синхронный ток пузырьков из полости кишки в полость желудка Методика улучшает качество формируемого ультразвукового изображения в силу присоединения гармонической составляющей стимулированного акустического сигнала Наличие рефлюкса подтверждено определением уровня желчных кислот в желудочном соке, который составил 0,52 мг/мл

Способ применен у 112 пациентов после ушивания перфоративной язвы, 35 неоперированных больных и у 25 здоровых субъектов. Удалось диагностировать или подтвердить наличие рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита, верифицировать язву, периульцерозную зону, что коррелировало с результатами эндоскопического и рентгенологического исследования. Во всех случаях диагностированный сонографически ДГР подтвержден лабораторными и инструментальными исследованиями Во всех случаях имелось улучшение качества изображения, чувствительность составила 91%, специфичность - 95% Общая эффективность УЗИ при выявлении морфологического и функционального состояния повышается на 26+2,3%

(р<0,05), эффективность выявления ДГР - на 53% (снижение ОР ошибки= 0,48)

Сравнение ROC- кривых, построенных по результатам предлагаемого способа контрастирования, показывает приемлемые показатели динамики чувствительности и специфичности, повышающих информативность УЗИ (рис 3) Таким образом, УЗИ желудка и ДПК - высокоэффективный метод диагностики морфо-функционального состояния гастродуоденальной системы, обеспечивающий достоверную интерпретацию местных морфологических и функциональных изменений, соответствующий эффективности референтных методов диагностики

""" ROC-кривая диагностики морфологического состояния,контраст без газа

ROC-кривая диагностики функционального состояния,контраст без газа

- - - ROC-кривая диагностики морфологического состояния, контрас с газом " ■ ROC-кривая диагностики функционального _состояния,контраст с

ЛПФ (%)

Рис.3. ЫОС-кривые трансабдоминальной сонографии желудка и ДПК. (р<0,05, критерий Манна-Уитни)

ЛПФ-фракцнп ложноположительных результатов.

ИПФ-фракция истинноположительных результатов.

На основании использования газосодержащей жидкости, разработана методика сонографии при исследовании демпинг-синдрома, которая предусматривает использование в качестве наполнителя и контрастной среды 80-100 г сырого риса и 300-500 мл средне- или сильногазированной воды, насыщенной углекислым газом (заявка на изобретение № 2005102063/14(00635), приоритет 31.01.2005). Оценку демпинг-синдрома и его степень тяжести производят на основании изучения скорости распространения перистальтической волны, размеров ГЭА и величины амплитуды его сокращений (градиента сократимости) Данный способ позволил выявить ультразвуковые критерии демпинг-синдрома и его тяжесть у 17 пациентов после резекции желудка по Бильрот-И, и у 5 больных после резекции желудка по Бильрот-1. При этом установлена прямая зависимость между амплитудой сокращений, скоростью перистальтической волны и тяжестью течения демпинг-синдрома. При размерах ГЭА до 1,9 см, амплитуде сокращений от 45 до 55%, скорости перистальтической волны не

более 2мм/с демпинг-синдром не определяется Размеры ГЭА от 1,9 до 2,5см, амплитуда сокращений от 55 до 65%, скорость перистальтической волны от 2,1 до Змм/с - соответствуют демпинг-синдрому легкой степени. Размеры ГЭА от 2,5 до 3,5см, амплитуда сокращений от 65 до 75%, скорость перистальтической волны от 3,1 до 4мм/с - соответствуют демпинг-синдрому средней степени тяжести Размеры ГЭА от 3,5см и выше, амплитуда сокращений от 75 до 90%, скорость перистальтической волны от 4 мм/с и выше - соответствуют демпинг-синдрому тяжелой степени Во всех случаях отмечено значительное улучшение качества ультразвукового изображения, чувствительность метода составила 90%, специфичность - 91% Во всех случаях, диагностированные эхографически, признаки демпинг-синдрома подтверждены лабораторными и инструментальными исследованиями Сравнительные исследования чувствительности, специфичности и точности УЗИ, рентгеноскопии и эндоскопического исследования показали высокую точность УЗИ в определении наличия и тяжести демпинг-синдрома.

1.4.Ультразвуковые критерии течения язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки

В группе неоперированных больных МЭФ желудка и ДПК представлена многочисленными, непрерывно сменяющимися секреторно-эвакуаторными циклами длительностью 27±5,3 мин каждый, для которых характерны обильная желудочная секреция, резкая перистальтическая волна, ускоренная эвакуация (Т1Л<18 мин), укорочение времени раскрытия и сомкнутая привратника В группе ушитых язв превалировал непрерывный тип желудочной секреции, достоверно (р<0,05) различались показатели моторики, с тенденцией к стазовым нарушениям (Т1/й=43,3±1,8), что соответствует ранее полученным результатам Степень рубцовых деформаций, их размер прямо коррелировали (г=0,72) с появлением пассивного рефлюкса и усилением интенсивности активного рефлюкса, о чем свидетельствуют увеличение числа забросов дуоденального содержимого за 10 мин, времени раскрытия привратника, тонуса пилородуоденального сегмента (р<0,05). При определении тяжести течения болезни до развития осложнений возможно выявить ультразвуковые критерии агрессивности процесса (симптомов нарушения целостности полого органа, низкого качества рубцевания язвы и периульцерозной зоны, соотношения рубцового и отечного компонентов при формировании пилородуоденального стеноза) и функционального состояния гастродуоденального сегмента ЖКТ (анатомической и функциональной целостности привратника, наличия и степени дуодено-гастрального рефлюкса)

2. Выбор хирургической тактики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом результатов ультразвукового исследования

Выбор тактики определялся развитием хирургического осложнения

1.Состояние язвенного процесса, рубцевание язвы.

За основные ультразвуковые критерии, учет которых позволяет оценить выявленное изъязвление, приняты- диаметр и глубина язвенного дефекта, симметричность, толщина и протяженность воспалительного (периульцерозного) отека по отношению к язвенному дефекту, а также четкость дифференцировки на слои и нормальное соотношение слоев стенки желудка в месте язвенного дефекта и за его пределами Во всех случаях пенетрирующие язвы с выявленными критериями рубцевания низкого качества с формированием грубого рубца (237 больных) прямо коррелировали с часторецидивирующим, рефрактерным течением болезни, развитием осложнений (210 больных оперировано, из них 146 больных по экстренными показаниям) В процессе интенсивного консервативного противоязвенного лечения и рубцевания язвы серозный слой постепенно восстанавливался в 35% случаев и начинал визуализироваться по мере уменьшения глубины язвенного кратера и уменьшения воспалительного отека Размеры язвенного кратера в совокупности с воспалительным отеком при ультразвуковом исследовании, как правило, превышали в 1,5 и более раза размеры язвенного дефекта, выявляемого посредством рентгенологического и эндоскопического методов исследования Данный факт объясняется тем обстоятельством, что при ультразвуковом исследовании в отличие от эндоскопического и рентгенологического методов удавалось более точно визуализировать внутристеночные изменения, сопутствующие язвенному дефекту, размеры которого в совокупности с размерами язвенного кратера давали наиболее точное представление о размерах язвы желудка.

Отсутствие признаков реабилитации язвонесущей зоны в ходе интенсивного лечения позволил в 12 случаях при отсутствии жалоб рекомендовать оперативное лечение в плановом порядке. В 3 случаях рекомендации были проигнорированы. В течение месяца больные поступили с клиникой перфорации язвы (1 больной), и язвенного кровотечения.

2. Перфорация язвы. Обследовано 78 больных поступавших с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы. В 19 случаях диагноз верифицирован с помощью УЗИ, в 34 случаях диагноз отвергнут. Первый этап УЗИ при подозрении на перфоративную язву желудка заключался в выявлении патологии со стороны гепатобилиарной системы и поджелудочной железы При отсутствии эхографических признаков заболеваний указанных органов, а также при несоответствии клинической картины и данных исследования переходили ко второму этапу - выявлению в ходе ультразвукового исследования патологии со стороны желудка. У 14 пациентов зафиксирована классическая ультразвуковая симптоматология неосложненной хронической язвы желудка, которая включает два основных признака язвенный дефект (ниша) и околоязвенное инфильтративное утолщение стенки желудка (рис 1) Гипоэхогенная область вокруг язвы желудка при эхографии соответствует воспалительному валу.

Язвенный дефект обычно заполнен эхогенным содержимым, состоящим из фибриноидно-некротического детрита, грануляционной ткани и микропузырьков газа.

Ультразвуковая картина в месте перфорации язвы характеризовалась наличием ниши язвенного дефекта с определением соответствующей перестройки рельефа слизистой, проявляющейся конвергенцией складок желудка к участку изъязвления, с инфильтрацией самой стенки желудка с нарушением структуры слоев и с отечностью тканей за ее наружным контуром Собственно язвенный дефект при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании может не визуализироваться

Нарушение целостности стенок желудка на любом уровне приводит к первой стадии - формированию параорганноого затека содержимого желудка и газа из желудка в брюшную полость. Первая стадия при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании выявлена у 11 (61,1%) из 18 обследованных нами пациентов Далее следует стадия сформированного затека содержимого желудка и перифокальных тканевых проявлений. Для этой стадии характерно наличие фиксированных анэхогенных включений разной формы и размеров в проекции повреждения участка стенки желудка и за ее пределами, а также формирование воспалительного инфильтрата брюшной полости в месте перфорации. Ультразвуковые симптомы второй стадии выявлены у 7 пациентов (38,9%). Патогномоничный симптом перфорации язвы - перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, заполненного высокоэхогенным содержимым и расположенного в утолщенном гипоэхогенном участке стенки

Свободный газ в брюшной полости выявлялся в 66,3%

Чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования по совокупности признаков в сравнении с данными оперативного вмешательства в диагностике перфоративной язвы желудка составила 91,2 %, специфичность -84,3%, точность - 87,4 %

3. Язвенный стеноз выходного отдела желудка.

При органическом стенозе привратника содержимое негомогенно, так как, кроме жидкости, в нем имеются кусочки пищи. Наблюдается также увеличение размеров желудка1 привратник определяется правее среднеключичной линии справа, дно ниже пупка УЗИ позволяет выделять рубцовый и воспалительный компоненты стеноза В случае рубцового процесса патологическая зона определяется как участок гиперэхогенного образования, дающего плотную эхотень с потерей слоистости. Наличие отека констатируется при утолщении стенки свыше 4-5 мм за счет слизистого и подслизистого слоя и сохраненной слоистости С помощью УЗИ из 35 человек с субкомпенсированным стенозом выделено 15 с выраженным воспалительным компонентом, 10 из которых после 8-недельного лечения удалось достичь разрешения стеноза, у 2 - с сохранением стеноза I степени

В 3 случаях лечение оказалось неэффективным, УЗИ показало выраженный рубцовый компонент, в 2 из них произведена резекция желудка

5. Функциональное состояние антропилородуоденального комплекса

УЗИ позволяет не только выявить факт недостаточности пилорического жома, изменение тонуса гастродуоденальной зоны, но и оценить возможную причину и стадию ХНДП. Так, выявленные УЗИ проксимальный перидуоденит и деформация пилородуоденальной зоны послужили причиной ДГР в 83% случаях, дистальный перидуоденит и трейцит - в 43%, артериомезентериальная компрессия - 12% случаев При наличии пассивного рефлюкса можно с высокой долей уверенности думать о дуоденостазе Подтверждение диагноза с помощью релаксационной дуоденографии и поэтажной манометрии было в 98%

Ультразвуковое определение стадии ХНДП позволяет дифференцировать нарушение замыкательной функции привратника, что важно при выборе характера повторного вмешательства. Независимо от причины, механической - пилородуоденальная и жомная деформация, или функциональной, выявление декомпенсированной стадии ХНДП и нарушение замыкательной функции привратника после фармнагрузки исключает проведение ваготомии без дренирующей желудок операции, а также резекцию желудка с сохранением пассажа по ДПК, в том числе ПСРЖ Определение индекса функциональной активности привратника у 45 больных с верификацией компенсации у 20, декомпенсации - у 25 больных, подтвержденных референтными методами, позволило решить тактические вопросы В 15 случаях выявленные нарушения замыкательной функции привратника при отсутствии механической причины исключило выполнение ПСРЖ, и в 13 случаях - при наличии механической причины - резекцию желудка Б-1

Полученные результаты позволили сформулировать ряд принципиальных положений использования трансабдоминальной сонографии желудка и ДПК при язвенной болезни (рис 4). Для диагностики язвенной болезни желудка и мониторинга ее рубцевания целесообразно использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование (в совокупности с данными методами исследования) как наиболее доступное, простое в исполнении и в то же время привносящее дополнительную информацию о внутристеночных изменениях Только комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволит с учетом специфических возможностей каждого из них своевременно не только обнаружить язвенный дефект стенки желудка, но и проследить процесс ее рубцевания.

Чрескожное УЗИ органов брюшной полости в большинстве случаев может быть первичным и достаточным методом инструментальной диагностики перфорации язвы желудка и ДПК Возможно применение ультразвукового метода в качестве уточняющего при отрицательных рентгенологических данных. Если рентгенологические и ультразвуковые данные не свидетельствуют о перфорации, целесообразно применить

эндоскопические методики исследования При формировании стеноза верификация отечного и рубцового компонента после консервативного лечения обязательна при определении показаний к оперативному лечению В случае выявления морфо-функциональной несостоятельности привратника выбор оперативного вмешательства должен включать выключение ДПК из пассажа

Таким образом, возможности УЗИ в выборе тактики определяются характером ситуации в ургентном случае УЗИ важный дополнительный метод диагностики, позволяющий уточнить диагноз, в остальных случаях включение TAC желудка и ДПК позволяет не только оценить морфо-функциональный статус вехних отделов ЖКТ, но и облегчить решение вопроса выбора лечебной тактики

Рис. 4. Алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики при ЯБ с использованием TAC желудка и ДПК

выводы

1. УЗИ - эффективный метод исследования морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий достоверную интерпретацию местных морфологических и функциональных изменений, соответствующий эффективности эндоскопического и рентгенологического методов диагностики, позволяющий в динамике оценивать течение язвенного процесса, эффективность лечебных мероприятий, дифференцировать характер патологических изменений и определять дальнейшую тактику в плановой и ургентной хирургии. 2 Чувствительность ультразвукового выявления морфологического статуса желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни достигает 84%, специфичность - 92%, точность - 89%. Чувствительность ультразвукового выявления функциональных параметров работы желудка и ДПК составила 88%, специфичность 94%, точность - 90%.

3. Применение газосодержащей жидкости в качестве наполнителя при УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить качество изображения, повысить чувствительность до 91%, специфичность - до 95% Общая эффективность УЗИ повышается на 26±2,3%

4. Выбор лечебной тактики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должен проводиться с учетом выявления ультразвуковых критериев агрессивности процесса (симптомов нарушения целостности полого органа, низкого качества рубцевания язвы и периульцерозной зоны, соотношения рубцового и отечного компонентов при формировании пилородуоденального стеноза) и функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (анатомическая и функциональная целостность привратника, наличие и степень дуодено-гастрального рефлюкса)

5. Стойкие нарушения гастродуоденальной моторики, в виде таких ультразвуковых критериев как дуодено-гастральный рефлюкс 2- 3 ст, нарушение замыкательной функции привратника, исключают проведение ваготомии, в этом случае операцией выбора является резекция желудка с выключением ДПК Превалирование отечного компонента при формировании язвенного стеноза выходного отдела желудка позволяет провести на первом этапе и обеспечить эффективность консервативной терапии

б Для диагностики язвенной болезни желудка и мониторинга ее рубцевания целесообразно использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование (в совокупности с эндоскопическим и рентгенологическим методами исследования) как наиболее доступное, простое в исполнении и в то же время, дающее дополнительную информацию о внутристеночных изменениях Комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволяет с учетом специфических возможностей каждого из них своевременно не только обнаружить язвенный дефект стенки желудка, но и проследить процесс ее рубцевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для анализа состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, определения формы дуодено-гастрального рефлюкса, размеров рубцовой трансформации стенки, верификации отечного или рубцового компонента стеноза целесообразно использовать трансабдоминальную сонографию желудка и двенадцатиперстной кишки

2 Для улучшения визуализации изображения и диагностики рефлюкса в качестве контрастной среды целесообразно использовать газосодержащий контраст, в частности газированную воду.

3 Дифференциация стадии хронических нарушений дуоденальной проходимости может быть основана на применении пентагастриновой стимуляции в стандартных дозах с последующей ультразвуковой верификацией сократительной способности пилорического жома

4 При острой хирургической патологии органов брюшной полости в качестве дифференциально-диагностического теста целесообразно использовать УЗИ желудка без наполнения и с наполнением его жидкостью до 300 мл Выявление симптома нарушения целостности полого органа служит показанием к экстренной операции

5 Выявление на УЗИ при перфорации критериев каллезной язвы (размер патоморфологической перестройки более 1 см) служит противопоказанием для выполнения лапароскопического вмешательства Операцией выбора является иссечение язвы

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Борисов А.Е.,Ультразвуковая диагностика моторно-эвакуаторной функции у больных демпинг-синдромом / Борисов А.Е , Акимов В П., Веселов Ю Е , Чургулиа М 3 , Пикин И В /Сборник материалов XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия Петрозаводск 2-4 июня, 2005г. -С.89-90

2 Borisov A Resection with pyloric retention as a method for prophylaxis of damping syndrome/ Borisov A., Akimov V., Dvaladze L., Churgulia M. // Georgian medical news. - 2005 - Vol 120 -P.7-11.

3. Чургулиа M. Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки при оценке тяжести язвенной болезни и выборе лечебной тактики /Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения - Т 13 - Межвузовский сборник стран СНГ //Великий Новгород-Алматы, 2005 - С.271-273

4 Сергеева MJI Ультразвуковые критерии качества заживления язвы и периульцерозной зоны после ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы /Сергеева М Л., Чургулиа МЗ// Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы

клинической и экспериментальной медицины -2007», Санкт-Петербург, 2007 -С 264-266.

5. Чургулиа М.З. Ультразвуковая оценка морфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью в плане выбора лечебной тактики/ Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -2007», Санкт-Петербург, 2007 -С 261-264 6 Веселов Ю Е Возможности трансабдоминальной сонографии желудка и двенадцатиперстной кишки в выборе хирургической тактики при язвенной болезни / Веселов Ю Е, Чургулиа М 3 , Сергеева М Л, Шубин А В / Здравоохранение Таджикистана - 2007, № 1-2 - С 3-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМК - артериомезентериальная компрессия

Б-1 - резекция желудка Бильрот-1

Б-П- резекция желудка Бильрот-П

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГДЯ - гастродуоденальная язва

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

Мм рт ст. - миллиметры ртутного столба

Мм вод. ст - миллиметры водного столба

МЭФ - моторно-эвакуаторная функция

ПСРЖ - пилоросохраняющая резекция желудка

РДП - радикальная дуоденопластика

СТВ - стволовая ваготомия

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

ТАС- трансабдоминальная сонография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХНДП - хронические нарушения дуоденальной проходимости ЯБ - язвенная болезнь Н.р.- Helicobacter pylori Qol - качество жизни

Отпечатано ООО «Типография «Виконт», В Новгород, тел 8 (8162) 677894 Заказ № 1248 от 24 апреля 2007 г