Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор хирургической тактики при опухолевой толстокишечной непроходимости

На правах рукописи

ЛУЗИН Валерий Викторович

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (клинико-эксиеримеитальное исследование)

14 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

ХАНЕВИЧ

Михаил Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ Доктор медицинских наук, профессор

ПЕТРОВ

Валентин Павлович

Доктор медицинских наук, профессор

САЦУКЕВИЧ Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук

УРСОВ

Сергей Васильевич

Ведущая ор! антация: Российская Военно-медицинская академия им С М.Кирова

Защита состоится "5" апреля 2005 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан ",5" марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Писаренко Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Рост заболеваемости раком толстой кшпки за последние годы отмечается во всех экономически развитых странах мира. Среди злокачественных новообразований заболеваемость колоректальным раком прочно занимает третье место и составляет около 10% (Петров В.П и соавт, 1989; Федоров В Д. и соавт, 1994; Саламов К.П. и соавт,

1996, Кныш ВН., 1997; Ханевич M Д. и соавт., 2003; Абуладзе Т и соавт., 2005; Wolmark N et al., 1990; Lindenmann F et al., 1995; Audisio R.A. et al, 1996; Longo W.E et al, 2000).

Как причина онкологической смертности рак толстой кишки уступает лишь раку легкого (Ривкин В JI. и соавт., 1990; Аксель ЕМ и соавт., 1993; Султанов Г А. и соавт, 1996, Шулутко A.M. и соавт., 2000; Гарин А.М и соавт., 2003; Anselmenti G.C., 1992)

В структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта колореггальный рак также выходит на первые позиции, твердо занимая второе место (Федоров ВД и соавт, 1994; Барчук А Г., 1997; Audisio R.A. et al., 1996) Ежегодно в мире рсгастрируется около 600 000 случаев заболевания колоректальным раком В России ежегодно заболевает около 42 000 человек, а в США-130 000 (Кш.пп ВИ, 1997; Гарин A M и соавт, 2003; Ханевич M Д и соавт , 2003; Lynn A G. et al, 1995; Landis S M. et al., 1999)

Несмотря на значительные успехи лучевой и химиотерапии, хирургический метод лечения больных колоректальным раком по-прежнему остается основным. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком связаны со многими объективными факторами Прежде всего, это обусловлено значительным ростом удельного веса экстренных операций, которые, как правило, выполняются в общехирургических стационарах У 50% больных первым проявлением онкологического заболевания толстой кшпки являются неотложные состояния, вызванные самой опухолью (острая кишечная непроходимость, перитонит, кишечное кровотечение) (Мошкова Т.А. и соавт., 1996; Симонов Н.Н. и соавт., 1996, Габриелян М.А., 2003; Башенко С Ф. и соавт., 2004; Васильев C.B. и соавт., 2005; Wrnawer S J et al, 1985; Lindenmann F. et al., 1992; Motwani B.T. et al,

1997, Mainar A. et al., 1999; Lindenmann F et al., 1992).

Кроме того, прослеживается факт "старения" колоректального рака. Больные старше 60 лет в этой группе составляют 72,5%, а они, как правило, имеют тяжелую сопутствующую патологию (Ефимов В.Г, 1990; Попов M Ю., 1995; Кирьянова И В и соавт., 1996; Султанов Г А и соавт., 1996; Орлов В.К, 2000; Алиев С А., 2001; Борота А В. и соавт., 2005; Georgiev G et al, 1991 ; Die/ M et al, 1994)

MC, НАЦйСЖАДЬНАЯ BVt,40TFK4

808 ffi?

Следует отметить неудовлетворите чьное состояние диагностики этого заболевания Так опухолевый процесс 111, 1Y стадии выявляется у 81,6% больных, среди которых лишь 50% может быть оперировано, а каждый пятый признается инкурабельным (Двойрин В В и соавт, 1995, Овчинников В А и соавт, 1996; Одарюк Т С и соавт, 1996, Хансон К П и соавт, 1999; Гарин А.М и соавт, 2003; Ханевич М Д и соавт , 2003, Шапошников В И, 2005, Weiss L et al, 1986, Newland R et al, 1987, Martenson J et al., 1999).

Особенно актуальным в последпие годы становится выбор завершения хирургического вмешательства на толстой кишке при кишечной непроходимости Появившиеся в литературе сведения о возможности наложения первичного межкишечного анастомоза при операциях на левой половине толстой китпки при ее непроходимости, в большинстве своем не подкреплепы объективными критериями (Акопян А.С и соавт, 2005; Алиев С А. и соавт, 2005; Петров В П и соавт., 2005, Тотиков В.З. и соавт, 2005).

В тоже время появление новых технологий позволяет более объективно оценивать патофизиологические процессы, происходящие в кишечной стенке в условиях кишечной непроходимости Одним из таких перспективных методов является оценка состояния микрогемоциркуляции в кишечной стенке с помощью контактной флюориметрии При впедрении ее в широкую клиническую практику возможен и конструктивный пересмотр некоторых положений при выборе хирургической тактики у больных толстокшпечной непроходимостью опухолевого генеза.

Цель работы.

Оптимизация выбора хирургической тактики при толстокишечной непроходимости и улучшение результатов лечения больных колоректальным раком.

Задачи исследования

1 Провести анализ результатов хирургического лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.

2 На основании применения современных клинико-диагностических тестов усовершенствовать клиническую классификацию толстокшпечной непроходимости опухолевого генеза.

3 Используя клинические и экспериментальные исследования с созданием модели толстокишечной непроходимости, оценить возможность применения контактной флюориметрии для определения степени нарушения микроциркуляции в толстой и тонкой кишках и провести корреляцию этих нарушений с морфофункциональным состоянием структур кишечной стенки.

4 Предложить наиболее оптимальную классификацию микроциркуляторных нарушений в стенке тонкой и толстой кишок, позволяющей делать патогенетически обоснованный выбор объема и характера хирургического вмешательства у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью

5 Разработать наиболее оптимальные варианты завершения хирургических вмешательств на толстой кишке при опухолевой толстокишечной непроходимости

6 Обосновать условия и установить критерии для выполнения первичного межкишечного анастомоза больным с непроходимостью левой половины толстой кишки.

I 7 Определить наиболее оптимальный способ дренирования тонкой кишки при толстокишечной непроходимости и дать обоснование характера послеоперационной внутрикишечной детоксикационной терапии.

8 Разработать рациональную, патогенетически обоснованную схему интенсивной терапии больным с опухолевой толстокишечной непроходимостью с определением возможности включения в состав базовых инфузионных сред антигипоксантных растворов мафусола и полиоксифумарипа

Научная новизна.

В результате анализа проведенных современных исследований (эндоскопических, рентгенологических, морфологических,

экспериментальных и клинических исследований микроциркуляции в стенке кишки). усовершенствована классификация опухолевой толсто кишечной непроходимости

При помощи флюоресцептной ангиографии изучены и обобщены различные степени микроциркуляторных нарушений в стенке толстой и тонкой кишок, которые развиваются при опухолевой толстокишечной непроходимости Результаты исследования микро циркуляции проанализированы и сопоставлены с характером морфофункциональных нарушений в стенке толстой кишки

Обобщены и сформированы показания к выполнению различного вида оперативных вмешательств на толстой кишке при опухолевой толстокишечной непроходимости

Обоснованы показания к наложению первичных толстокишечных анастомозов при острой кишечной непроходимости обусловленной опухолью левой половипы толстой кишки

Разработаны различные варианты дренирования тонкой кишки при толстокишечной непроходимости Определены показания для антеградных и ретроградных способов дренирования. Разработана рациональная схема внутрикишечной детоксикационной терапии в послеоперационном периоде Обоснованы время и характер проведения

коррекции шмеостаза путем введения в просвет тонкой кишки растворов и питательных смесей.

Изучен лечебный эффект применения в качестве базовых инфузионных сред при лечении болыплх опухолевой толстокишечной непроходимостью антигипоксантных растворов мафусола и полиоксифумарина Разработана схема пред-, интра- и послеоперационной инфузионно-трансфузионно-детоксикационной

терапии

Практическая значимость работы.

Для выбора адекватной лечебной тактики при опухолевой толстокишечной непроходимости предложена усовершенствованная классификация непроходимости, которая включает легкую или начальную форму, среднюю или развернутую форму и тяжелую или запущенную форму кишечной непроходимости

На основании эксиерименталып.тх и клинических исследований доказано, что метод контактной флюориметрии для определения степени микроциркуляторных нарушений в кишечпой стенке может успешно использоваться в клинической практике С его помощью целесообразно выделение 4 степеней нарушения микроциркуляции умеренно выраженной, выраженной, значительно выражеппой и критической Основываясь на данных констант флюориметрии, можно определять характер завершепия хирургических вмешательств на толстой кишке при опухолевой толстокиптечпой непроходимости

Анализ результатов лечения больных показал, что наиболее сложным в определении хирургической тактики являются случаи острой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки, при которых может быть рассмотрено три варианта завершения оперативного вмешательства' операция по Гартману или Микуличу, субтотальная колэктомия и резекция толстой кишки с формированием первичного толсто-толстокишечного анастомоза

Разработаны способы дренирования тонкой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости

Определены показания к пазогастроингестинальной интубации и дренированию топкой кишки через цекостому.

Установлено, что оптимальным при проведении внутрикишечной детоксикационной терапии является фракционный кишечный диализ и энтеросорбция Введение в тонкую кишку ппокозо-электролитных смесей и питательных веществ целесообразно начинать на вторые -третьи сутки послеоперационного периода при усвояемости более 50% введенного в просвет кишки нутриентов Для улучшения функции энтероцитов доказана целесообразность чреззондовой внутрикишечной коррекции с помощью пгутамина и пектина

Доказано, что при проведении ипфузионной терапии в программу пред-, итттра- и послеоперационной терапии больным обтурационной толстокишечной непроходимостью включение атггигипоксантпого раствора мафусола и полиоксифумарина улучшает функцию клеток с наработкой дополнительных субстратов энергии в условиях гипоксии

Материалы диссертации легли в основу трех учебно-методических рекомендаций и учебно-методического пособия для хирургов и онкологов лечебных учреждений МО РФ и МЗ РФ

Выводы и практические рекомендации используются в лечебной работе и учебном процессе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г Москва), клинике хирургии Саратовского военно-медицинского института. Городской клинической больнице №2 г Саратова, больнице скорой медицинской помощи и Областном онкологическом диспансере г Энгельса

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Усовершенствование клинической классификации опухолевой толстокишечной непроходимости позволяет оптимизировать выбор хирургической тактики у больных колоректалъным раком

2 Формирование первичного толсто-толстокигпечного анастомоза при опухолевой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки, возможно не более чем у 15% больных Основным критерием наложения меж кишечного анастомоза является состояние микроциркуляции в стенке толстой кишки

3 Объективная оценка степени нарушения микроциркуляции в условиях толстокишечной непроходимости возможна с помощью контактной флюоресцеиновой апгиографии на основании данных констант и параметров кинетики флюоресцеина натрия в стенке кишки.

4 При критической степени нарушения микро циркуляции в стенке толстой кишки у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью патогенетически обоснованным является субтотальная колэктомия с наложением илео- или илеоректоанастомоча

5 Устранение гипоксии кишечной стенки при толстокишечной непроходимости и восстановление ее физиологических функций достигается включением в комплекс интенсивной терапии инфузионных препаратов антигипоксантной направленности - мафусола и/или полиоксифумарина, а также проведением внутрикишечной терапии

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрайонной конференции хирургов (г Энгельс, 2003), заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, ноябрь 2004 г, протокол №12), Итоговых научно-практических конференциях слушателей Саратовского военно-

медицинского института (апрель 2002, 2003 и 2004), на заседании кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института (Саратов, ноябрь 2004) и на межкафедральном совещании кафедр хирургии и воешго-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, декабрь 2004)

Предложенные методы хирургического лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью используются в практической работе хирургических отделений Городской клинической больницы №29 им Н.Э Баумана "Утоли моя печали" г Москвы, клинических базах кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургаи Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, клиниках хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, Городской клинической больнице №2 им В И Разумовского г Саратова, больнице скорой медицинской помощи и Областном онкологическом диспансере г Эштгльса.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 4 в редактируемых журналах Издано 3 учебно-методических рекомендации, одно учебно-методическое пособие Получено два удостоверения на рацпредложения №587, №589 от 08.09 2000 г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 229 машинописных страницах и состоит

из введения, обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений,

обсуждения полученных результатов, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы из 382 источников (204

отечественных и 178 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 41 рисунком и 55 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура и анализ лечения больны* опухолевой толстокишечной непроходимостью.

В основу работы легли результаты лечения 614 больных с острой кишечной непроходимостью, поступивших в отделения неотложной хирургической помощи стационаров г Москвы и г Саратова в период с 1999 по 2004 год

Опухолевая толстокшпечная непроходимость выявлена в 287 наблюдениях, что составляет 97,0% от всех больных, которые были госпитализированы по поводу непроходимости опухолевого генеза. В структуре толстокишечной непроходимости ее удельный вес составил 89,1% (табл 1).

Таблица 1

Структура кишечной непроходимости среди поступивших больных

Вид непроходимости Число больных 1

абс % 1

Неопухолевая непроходимость 318 51,8 1 1

• тонкокишечная 283 89,0 1

• толстокишечная 35 11,0 1

Опухолевая непроходимость 296 48,2 !

• тонкокишечная 9 3,0 !

• толстокишечная 287 97,0 |

Всего 614 юо ;

В 223 (77,7%) случаях опухоль локализовалась в левой половипе ободочной и прямой кишке При этом из 46 болып.тх с локализацией опухоли в прямой кишке, в 33 (71.7%) случаях опа располагалась в ректосигмоидном отделе и внебрюшинной части верхнеампулярного отдела и, лишь в 13 (18,3%) случаях - в нижне - и среднеампулярном отделах прямой кишки (диагр.1)

Диаграмма 1

Локализация опухолей толстой кишки

□Слепая В Восходящая

□ Пвчоноч изгиб

□ Попереч. отдел ■Селезен угол

□ Нисход.отдол ВСигновидн.

□ Прямая

В правой половине ободочной и слепой кишках опухоль локализовалась у 64 (22,3%) больных. Возраст больных колебался от 28 до 93 лет Наибольшую группу составили пациенты пожилого возраста-138 (48,1%). Мужчин было 107 (37,3%), женщин-180 (62,7%)(диагр.2)

Диаграмма 2

Распределение больных по возрасту

21% 2% 8%

021-40 041-60 В 61-75 □ 76-90 В старше 91

48%

Большой удельный вес больных пожилого и старческого возраста повлиял и на структуру сопутствующей патологии У 184 (64,1%) больных была установлена патология со стороны сердечно-сосудистой системы. Причем число больных с гипертопической болезнью достигло 124 (43,2%) человек, различного вида нарушений сердечного ритма - 86 (30,0%) человек, постинфарктным кардиосклерозом - 63 (21,0%) человека.

Таким образом, на 287 больных, поступивших с клиникой острой голсюкишсчной непроходимости, имели место 664 заболевания со стороны органов и систем При эюм более чем половши из пих требовала коррекции, как в дооперагщонном, так и во время операции и в послеоперационном периоде.

Особые грудности имели пациенты с наличием двух и более заболеваний, а таких было 165 (57,5%) человек. Лишь у 31 (10,8%) больного не было выявлено сопутствующей патологии

Сроки поступления больных от начала проявлений симптомов острой кишечной непроходимости показаны в таблице 2

Чаще всего (в 61,4% случаев) больные поступали на третьи-четвертые сутки и, лишь только в 4,3% случаев - в первые сутки от начала проявлений симптомов непроходимости.

Таблица 2

Данные о времени начала кишечной непроходимости до поступления в стационар (левосторонняя локализация опухоли)

Время от начала заболевания Число больных

до госпитализации абс %

В первые сутки 9 4,3

В течете двух суток 20 9,5

В течение трех суток 51 24,3

В течение четырех суток 78 37,1

В течение пяти суток 25 11,9

Шесть и более суток 27 12,9

Всего 210 100

В своей работе мы применили Международную классификацию опухолей 1985 года (табл 3)

Таблица 3

Классификация опухолей Комитета при Международном союзе борьбы против рака (1985)

1 ' Стадия рака Призпаки*

Т N М

' I Т,-Т2 N0 Мо

! н Т3-Т4 N0 Мо

ш т,-т4 N,-N3 М0

1 IV 1 Т1-Т4 N(,-N3 М] и более

*Т - глубина прорастания опухоли;

N - отсутствие или наличие пораженных лимфатических узлов, М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Среди поступивших больных опухолей первой стадии выявлено не было Вторая стадия была установлена у 27,5% больных, третья - у 44,6%. Больных с IV стадией опухолевого процесса было 27,9% (табл.4).

Таблица 4

Характеристика больных по степени распространенности опухолевого процесса

Стадия поражения ! Число больных

опухолевым процессом ! абс %

II 79 27,5

III 1 128 44,6

IV , 80 27,9

Всего 287 100

Клинические огличия толстокишечной непроходимости в группах больных с право- и левосторонней локализацией опухоли пами были дополнены классификацией по степени тяжести течения заболевания Представляется целесообразным выделение трех степеней течения юлстокишечной непроходимости 1) легкая степень или начальная форма непроходимости, 2) средняя степень или развернутая форма; 3) тяжелая степень или запущенная форма непроходимости

Легкая степень юлстокишечной непроходимости характеризуется следующими клиническими признаками- а) сроки развития заболевания не превышают трех суток; б) состояние на момент поступления больного по основному заболеванию расценивается как удовлетворительное, в) жалобы на вздутие живота, тошноту, отсутствие стула и отхождения газов в течение всего периода заболевания; г) при колонофиброскопии возможен осмотр до уровня опухолевой стриктуры, д) на ирригоскопии -отсутствие признаков пассажа бариевой взвеси через опухолевую стриктуру; е) на обзорной рентгенограмме живота определяется пневмотизация толстой кишки с расширением ее просвета до 6-8 см. Особенностью начальной стадии толстокишечной непроходимости является возможность успешного проведения консервативных мероприятий по разрешению ее при условии, если опухоль расположена в левой половине толстой кишки.

Средняя степень толстокишечной непроходимости характеризуется развернутой клинической картиной- а) сроки развития непроходимости составляют от четырех до шести суток; б) состояние больных по основному заболеванию средней тяжести или тяжелое, в) жалобы на вздутие живота, задержку стула и отхождения газов, возможно периодическое послабление жидким стулом с кровью или слизью; боли в животе могут быть постоянными или носить схваткообразный характер, тошнота, возможпа рвота; имеются клипические признаки интоксикации и нарушения водно-электролитного баланса организма: г) на обзорной

рентгенограмме живота отмечается выраженное перерастяжение просвета толстой кишки газом с расширением диаметра до 8-10-15 см с наличием толстокишечных уровней жидкости, возможны единичные уровни жидкости в тонкой кишке; д) на ирригоскошш отсутствуют признаки пассажа бариевой взвеси через опухолевую стриктуру Проведение консервативных мероприятий по разрешению непроходимости чаще всего неэффективны.

При тяжелой степени толстокишечная непроходимость носит запущенный характер а) сроки развития непроходимости более шести суток, однако у ослабленных больных, лиц старческого возраста могут составлять четыре - пять суток, б) состояние больных тяжелое или крайне тяжелое; в) жалобы на значительное вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов, тошноту, рвоту желудочным или даже кишечным содержимым; могут возникать схваткообразные боли, однако чаще они посят постоянный распространенный характер; г) при обследовании - выраженные признаки эндогенной интоксикации и водно-электролитных расстройств, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, возможны явления местного или распространенного перитонита; д) па обзорной рентгенограмме живота - увеличение диаметра толстой кишки до 15см, множественные уровни жидкости, в тонкой кишке также газ и множество тонкокишечных уровней жидкости; высокое стояние левого купола диафрагмы; возможен выпот в плевральных полостях и застойные явления в легких; е) ирригоскопичес-кое и фиброколоноскопическое исследования могуг увеличить время обследования больного и утяжелить его состояпие, поэтому не проводятся

Представленная классификация толстокишечной непроходимости по тяжести клинических признаков способствовала более рациональному выбору тактики лечения больных, определяла характер предоперационной подготовки (табл 5)

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от степени тяжести кишечной непроходимостью

Локализация опухоли в толстой кишке

Степень Правая половина Левая половина Прямая кишка

тяжести Количество больпых

абс % абс % абс %

Легкая 8 12,5 74 35,2 - -

Средняя 24 37,5 88 41,9 - -

Тяжелая 32 50,0 48 22,9 13 100

Всего 64 100 210 100 13 100

Консервативные мероприятия по разрешению толстокитттечной непроходимости выполнены у 131 (45,6%) больного (табл 6), а результаты хирургического лечения - в табл 7

Таблица 6

Результаты консервативного лечения опухолевой толстокишечной непроходимости в зависимости от локализации опухоли

Локализация опухоли в толстой кишке Результаты лечения непроходимости

Разрешена ' Временный . Отсутствие ] эффект ' эффекта

Правая половина - 8 22

Левая половина 41 21 31

Прямая кишка - 2 6

Всего (31,3%) (23,7%) (45,0%) :

Таблица 7

Характер выполненных хирургических вмешательств у болышх с острой толстокишечной непроходимостью

Характер оперативных вмешательств Число больных

Абс %

При правосторонней локализации опухоли 64 26,0

правосторонняя гемиколоктомия 43 17,5

наложение обходного анастомоза 13 5,3

цекостомия, илеостомия 8 3,3

При левосторонней локализации опухоли 169 68,7

резекция кишки по Тартану, по Микуличу 80 32,5

операция Гартмана 23 9,3

резекция кишки с межкишечным анастомозом 22 8,9

трансверзо- или сигмостомия 27 11,0

наложение обходного анастомоза 7 2,9

субготальная колэктомия с илеосигмо -илеоректоанастомозом 10 4,1

При локализации опухоли в прямой кишке 13 5,3

трансверзостомия 4 1,6

сигмостомия 5 2,0

операция Гартмана 4 1,6

Всего 246 100

При консервативном лечении положительный результат был достигнут у 41 (31,3%) больного. У этих пациентов вопрос решался о плановом хирургическом вмешательстве Временный эффект получен у 31 (23,7%) больного Отсутствовал эффект от проводимого лечения у 59 (45,0%) больных (табл. 6). Эти пациенты были оперированы не позже двух - трех часов после окончания попыток разрешить непроходимость консервативно.

Было выполнено 246 оперативных вмешательств по поводу острой толстокиптечной непроходимости Среди них 169 - по поводу обтурационной непроходимости, обусловленной левосторонней локализацией опухоли (табл 7)

С целью определения критериев для наложения первичного межкишечного анастомоза при обтурационной кишечной непроходимости были проведены экспериментальные исследования

Состояние микроциркуляции л морфофункциональные изменения в степкс толстой кишки при экспериментальной толстокишечной непроходимости.

Экспериментальная часть работы выполнена на базе медицинского научно-исследовательского отделения Саратовского военно-медицинскою института Все исследования проводились в соответствии с "Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей"

Для изучения состояния микроциркуляции и морфофункциональных изменений в кишечной стенке, а также исследования возможности формирования межкитпечных анастомозов в условиях кишечной непроходимости создавалась модель острой толстокиптечной непроходимости Исследования были выполнены на 39 беспородных собаках обоего пола массой тела от 5 до 10 кг Предоперационная подготовка животных заключалась в том, что за 1012 часов до операции им не давалась вода и ишца Под внутривенпым тиопенталовым наркозом из расчета 5 мг/кг массы животного вскрывалась брюшная полость В 40 см дистальнее рудиментарного отростка капроновой питью перевязывался просвет кишки Кишечник погружался в брюшную полость, которая зашивалась наглухо Животных наблюдали в обычпом режиме до появления клинических признаков кишечной непроходимости После появления клиники непроходимости все животные получали обезболивающие препараты (анальгин или баралгин в дозе 10 мг на 1 кг массы тела)

С момента появления признаков непроходимости животные были распределены на две группы В первую группу вошло тридцать собак, которым повторную лапаротомию с забором материала для исследований и изучение характера микроциркуляции осуществляли через 18-24 ч от появления клинических признаков развернутой формы

острой кишечной непроходимости Во вторую группу вошли девять животных, у которых имела место запущенная форма острой кишечной непроходимости или клинические данные, свидетельствующие о перитоните (сухость языка, адинамия, более чем двукратное учащение дыхания и пульса) У четырех собак такие явления были установлены через 36-48 ч после появления признаков острой кишечной непроходимости, у трех - через 52-72 ч Две собаки погибли до повторного вмешательства.

После повторной лапаротомии оценивали состояние тонкой и толстой кишок, характер выпота в брюшной полости, состояние брюшинного покрова Для изучения микроциркуляции в кишечной стенке был использован метод флюоресцеиновой ангиографии (Лазаренко Д Ю, 2002) Метод основан на внутривенном введении раствора флюоресцеина натрия и измерении интенсивности накопления и выведения препарата из тканей. Для измерения характера микроциркуляции был применен контактный микрофлюориметр с штграоперационным щупом. Использовался раствор флюоресцеина натрия фирмы Н Fare (Франция) в дозе 5 мг/кг. Применение малых доз препарата обусловлено сравнительно быстрым вымыванием его из тканей, что позволяет вводить раствор повторно и избегать артефактных результатов, связанных с интенсивным накоплением его в тканях (Барский И Я., 1991)

Состояние микроциркуляции исследовали в стенках тонкой, приводящего и отводящего отделов толстой кишки Оценивали интенсивность накопления и скорость элиминации флюоресцеина натрия в гечение 10 мин от момента окончания его внутривенного введения По полученым результатам строили кривые изменения интенсивности флюоресцеина

Рис 1 Схема люминесцентного щупа

1 - источник света; 2 - итггерфериционный теплозащитный светофильтр, 3 - возбуждающий светофильтр; 4 - осветшельная часть волокоппо-оптического жгута; 5 - защитное кварцевое стекло; 6 - объект исследования; 7 - воспринимающая часть волоконно-оптического жгута,

8 - запирающий светофильтр; 9 - фотоприемное устройство, 10 -волокна для передачи возбуждающего света; 11 - волокна для передачи флюоресцентного излучения

Расчет производился на основе математического моделирования С помощью световой и электронной микроскопии, а также гистохимических методов исследования оценивали структурные изменения в стенке кишки Были применены методики, описанные в работах Г П Титовой, ТС Поповой (1981, 1983, 1991); В А Попова (1982); М.Д Ханевича (1993).

После забора материала для морфологического исследования у тридцати собак производилась резекция 10 см толстой кишки в месте непроходимости и наложение толсто-толстокишечного анастомоза Методом "'сдаивания" проксимальный отдел толстой кишки опорожнялся от содержимого Дистальный конец утаивался аппаратом УКЛ-40, и накладывался межкишечный анастомоз по типу "конец в бок" Анастомоз был выполнен в 10-15 см от ушитою дистального конца с использованием двухрядного шва одиночными синтетическими нитями па атравматических иглах Брюшная полость после завершения формирования анастомоза санировалась 0,02% водным раствором хлоргексидина Лапаротомная рана ушивалась двухрядным швом Исследование состояния анастомоза производили на седьмые сутки послеоперационного периода путем повторной релапаротомии. В случае если животные погибали раньше, то осуществлялась аутопсия с последующим исследованием трупного материала

Динамика параметров флюоресцеина натрия показана в табл. 8.

Таблица 8

Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в проксимальном отделе толстой кишки в группе животных с толегокишечной непроходимостью

Параметры Степень нарушения микроциркуляции

Умеренная Выраженная Значительная

Начальная концентрация (С0, ед) 113,5+10,9 90,4±8,7 35,6+8,5

Константа скорости поступления (а), мин"1 1,15±0,03 0,91 ±0,02 0,46±0,01

Константа скорости выведения ф), мин"1 0,94+0,04 1.31 ±0,03 2,60±0,05

Величина максимальной концентрации (Стах>), ед 433,5±19,8 340,4±17,5 236,7+16,6

Время достижения максимальной концентрации (tm^), мин"1 1,38±0,07 2,68±0,05 3,17±0,04

Среднее время удержания индикатора (MRT), мин 2,84+0,05 5,48±0,07 9,21 ±0,07

Анализ полученных данных кинетики флюоресцеина натрия в стопке толстой кишки покатал, что по мере парастапия явлений кишечной непроходимости происходят изменения в микроциркуляторном русле кишечной стенки (табл.8).

Во всех группах показатели нарушения микроциркуляции достоверно отличались от исходных данных Достоверная разница полученных данных была и между степенями нарушения микроциркуляции.

Таким образом, при изучении состояния микроциркуляции в стенке кишечника в условиях экспериментальной толстокишечной непроходимости, была установлена неоднородность изменений в микроциркуляторном русле Наибольшие изменения были выявлены в стенке толстой кишки в 5-10 см проксимальнее места непроходимости. Ухудшение микроциркуляции в стенке топкой кишки наступало значительно позже - при запущенных формах непроходимости и присоединении перитонита В меньшей степени микроциркуляторные нарушения возникали в стенке толстой кишки дистальнее места непроходимости

Морфологические и электронно-микроскопические исследования показали, что изменения в кишечной стенке и нарушения микроциркуляции в ней были взаимосвязанными При этом изменения в микроциркуляторном русле в значительной степени опережали структурные изменения Во всех случаях наибольшей деструкции подвергалась слизистая оболочка.

При исследовании стенки толстой кишки у животных с клиническими и морфологическими признаками перитонита в целом отмечались изменения 'того же характера, что и в группе, где имела место значительно выраженная степень нарушения внутристеночной микроциркуляции. Налицо были признаки транслокапии микробных тел и токсинов из просвета тонкой кишки в кровеносное и лимфатическое русла.

Из тридцати собак, которым производилась резекция толстой кишки в месте непроходимости и формировался толстокишечный анастомоз, выздоровело девятнадцать.

При повторном хирургическом вмешательстве, которому подверпшсь двадцать две собаки, дожившие до седьмых суток послеоперационного периода, несостоятельность межкишечного анастомоза была установлена у трех животных. Еще у трех собак имелись межнетельные абсцессы без признаков несостоятельности межкишечных швов У восьми животных смерть наступила в раннем послеоперационном периоде Из них у трех - вследствие несостоятельности анастомоза и распространенного перитонита, у четырех - вследствие интоксикации, еще одна собака погибла от

пневмонии. Причина смерти и окончательный диагноз были установлены на основании аутопсии животных

В группе животных, где при исследовании была установлена умеренно выраженная степень нарушепия микроциркуляции в стенке толстой кишки, умерших животных не было.

Осложнение в виде межпетельного абсцесса брюшной полости возникло в одном случае После релапаротомии и санации брюшной полости наступило выздоровление животного.

В группе с выраженной степенью нарушения микроциркуляции погибло три из десяти животных (табл.9).

Таблица 9

Результаты ликвидации кишечной непроходимости и наложения юлстокишечных анастомозов в эксперименте

Исходы операций Степень нарушения микроциркуляции

Умеренная Выраженная Значительная

Выздоровление без осложнений 9 5 2

Выздоровление после формирования абсцесса 1 2 -

Гибель вследствие несостоятельности анастомоза и перитонита 6

Гибель вследствие интоксикации - 2 2

Гибель вследствие нневмонии - 1 -

Всего 10 10 10

Несостоятельность межкитпечпого анастомоза в этой группе животных была у одной собаки У двух собак после повторной операции были выявлены абсцессы брюшной полости. Санация брюшной полости 0,02% водным раствором хлоргексидина дала положительный результат Наступило выздоровление Одна собака погибла вследствие пневмонии и две - от интоксикации и обезвоживания.

В группе, где имела место значительная степепъ нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки, осложнений не было только у двух животных У шести возникла несостоятельность межкишечнош анастомоза Животные погибли после повторного вмешательства вследствие интоксикации

В группе животных, где наряду с кишечной непроходимостью развился перитонит, несостоятельность межкитпечного анастомоза возникла у трех собак из семи. Четверо животных погибли в первые сутки послеоперационного периода от интоксикации

Приведенные данные свидетельствуют, что наличие перитонита при острой кишечной непроходимости в эксперименте, значительно отягощает течение послеоперационного периода и, несмотря на радикальность хирургического вмешательства, не дает шансов па выживание животных

Таким образом, среди одиннадцати погибших животных, семь умерли вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза. Все они входили в группы, г де была установлена выраженная и значительно выраженная степень нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки Это свидетельствует о том, что состояние гемоциркуляции в стенке кишки играет решающую роль в исходе оперативного вмешательства

Выбор способа завершения операций у больных толстокишечной непроходимостью при лока.шзации опухоли в левой половипе толстой кишки.

Для оценки состояния микроциркуляции в стенках толстой и тонкой кишок, как и в эксперименте, был применен контактный микрофлюориметр с интраоперационным щупом Степень изменения микроциркуляции изучалась па основании динамики накопления и выведения из микрососудистого русла 10% раствора флюоресцеина натрия в 8-10 см проксимальное визуально определяемого опухолевого поражения, а также в зависимости от локализации опухоли - в ешмовидной кишке, нисходящем, поперечном, восходящем отделах ободочной кишки, слепой кишке.

Кроме того, микроциркуляция исследовалась в подвздошной и тощей кишках Всего было обследовано 106 больных

В левой половипе толстой кишки опухоль локализовалась в 89 (84,0%) случаях, в правой - в 17 (16,0%).

Контрольную группу составили 40 больных, оперированных в плановом порядке по поводу рака толстой кишки, без признаков кишечной непроходимости

Во всех случаях была установлена П-1П стадии опухолевого процесса

Возраст больных колебался от 40 до 75 лет

Константы и параметры кинетики флюоресцеина в стенке толстой кишки у больных контрольной и обследуемых групп имели достоверные отличия (табл 10-11)

Таблица 10

Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в стенке толстой кишки больных контрольной группы (10 - 15см проксимальнее опухоли)

Параметры Отделы толстой кишки

Восходящий Поперечный Нисходящий Сигмовидная

Со, ед 221,3±38,9 273,2±30,3 269,2±26,5 261,3±28,1

а, мин"1 2,19±0,14 1,94±0,10 1,88±0,11 1,83±0,22

Р, мин"1 0,94±0,07 0,81±0,12 0,78±0,08 0,75±0,07

Cmax? ед. 539,4±19,3 563,2±14,2 570,4±12,3 572,5±14,5

Tmax, МИН 1,02±0,04 1,11±0,08 1,18±0,04 1,11±0,12

MRT, мин 2,77±0,06 2,81±0,03 2,90±0,02 2,88±0,04

Таблица 11

Константы и параметры кинетики флюоресцеина натрия в стенке толстой кишки при выражешюй степени нарушения микроциркуляции (10-15 см проксимальнее опухоли)

Параметры Отделы толстой кишки

Восходящий Поперечный ¡Нисходящий Сигмовидная

Со, ед. 169.8±15,3 178,3±18,9 | 187,3±14,0 183,5±10,2

а, мин1 2,63±0,09 2,65±0,07 2,51±0,04 2,58±0,03

ß, мин"1 ЗД7±0,07 3,17±0,04 3,05±0,02 3,01 ±0,05

Сщах? еД 307,1±11,2 314,1±9,8 329,5±7,3 343,8±8,4

Тпих, МИН 3,52±0,04 3,41±0,03 3,18±0,06 3,05±0,08

MRT, мии 5,45±0,08 5,37±0,05 5,07±0,08 5,12±0,05

Анализ результатов проведенных исследований у больных острой толстокишечной непроходимостью показал необходимость выделения дополнительно еще одной степени нарушения микроциркуляции -критической или запредельной. Данные морфологических изменений и биохимических показателей в кишечной стенке подтвердили такую необходимость Критическое нарушение микроциркуляции было установлено у 17 (16,0%) пациентов (табл.12)

Таблица 12

Распределение больных острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от степени нарушения микроциркуляции

Степень нарушения микроциркуляции вблизи опухоли (в 10-15 см) Число больных

Абс %

Отсутствуют 7 6,6

Умеренно выраженная 22 20,8

Выраженная 30 28,3

Значительно выраженная 30 28,3

Запредельная или критическая 17 16,0

Всего 106 100

Следует отметить, что константы и параметры кинетики фшооресцеина натрия в стенке толстой кишки коррелировали как со степенью микроциркуляторных, так и морфологических нарушений в кишечной стенке

Так. начальная концентрация индикатора в восходящем отделе ободочной кишки была достоверно выше, чем в других отделах (р>0,05) Это же касалось и констант скорости поступления и выведения.

Время достижения максимальной концентрации и ее максимальная величина были выше, чем в нисходящей и сигмовидной кишках (р>0,05) Среднее время удержания флюоресцеина натрия в микрососудистом русле во всех отделах толстой кишки оказалось одинаковым. В стенке гощей и подвздошной кишок показатели накопления и выведения флюоресцеина натрия достоверностью не отличались (табл 13)

Таблица 13

Нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки в зависимости от тяжести клинических признаков толстокишечной непроходимости

Степень нарушения микроциркуляции в кишечной стенке Степень тяжести кишечной непроходимости

легкая средняя тяжелая

Отсутствуют 7 - "

Умеренно выраженная 2 20

Выраженная 4 21 5

Значительно выраженная 1 6 23

Запредельная или критическая - 2 15 _|

Всего 14(13,2%) 49 (46,2%) 43 (40,6%)

Анализ полученных результатов показал, что степень тяжести клинических проявлений толстокигаечной непроходимости не всегда соответствует степени нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки Это свидетельствует о том, что при решении вопроса о характере оперативного вмешательства и, в первую очередь, возможности наложения межкишечного соустья, необходимо оценивать степень нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, как вблизи опухоли, так и в более проксимальных отделах толстой кишки.

Межкишечный анастомоз при толстокишечной непроходимости, обусловленной левосторонней локализацией опухоли, был сформирован 32 больным. В структуре оперированных больных при левосторонней локализации опухоли их удельный вес составил 18,9% (табл 14)

Таблица 14

Виды межкишечных анастомозов при острой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки

Вид анастомоза

Локализация опухоли Толсто- Илео- Илео-

толстокишечныи сигмоидальный ректалышй

Сигмовидная кишка 10 - 4

Ректосигмоидный отдел 5 - -

Нисходящий отдел 3 2 1

Селезеночный изгиб 2 1 -

Поперечный отдел 2 2 -

Всего 22 5 5

Решение вопроса о формировании толсто-толстокишечного анастомоза и субтотальной резекции кишки и формировании тонко-толстокишечных анастомозов принималось на основании исследования состояния микро циркуляции в стенке толстой кишки

Непременным условием к наложению толсто-толстокишечпого анастомоза было отсутствие или умеренно выраженная степень нарушения микроциркуляции, а также возможность иптраоперационного опорожнения проксимальных отделов толстой кишки от содержимого

Субтотальная колпктомия производилась 10 больным при значительно выраженной или критической степени нарушения микроциркуляции, когда имели место признаки некробиотических процессов в стенке кишки Кроме того, состояние пациентов позволяло произвести такое обширное вмешательство Предпочтение при

наложении межкишечных анастомозов отдавалось методу "конец в бок" с обязательным использованием двухрядного шва и дренирования через прямую кишку

Таким образом, у 32 (18,9%) пациентов с острой толстокишечной непроходимостью при локализации опухоли в левой половине толстой кишки, был не только удален пораженный участок кишки, но и сформирован межкишечный анастомоз без летальных исходов

Выбор способа завершспия операций у больных юлстокишечной непроходимостью при локализации опухоли в правой половине толеюй кишки.

Из 64 больных, оперированных по поводу острой юлстокишечной непроходимости с локализацией опухоли в правой половине толстой кишки, в 56 (87,5%) случаях был сформирован межкишечный анастомоз При этом у 43 (67,2%) больных было произведено радикальное хирургическое вмешательство в виде правосторонней Iемиколэктомии В 13 (20,3%) случаях был сформирован обходной илеотрансверзо- или илеосигмоанастомоз

При выполнении правосторонней гемиколэктомии предпочтение отдавалось созданию илеотрансверзоанастомозу по типу "конец в бок" (табл 15) Он был создан в 31 (72,1%) случае.

Таблица 15

Виды анастомозов при выполнении правосторонней гемиколэктомии у больных острой толстокишечпой непроходимостью

Вид межкишечного соустья Количество больных

абс %

"Конец в бок" 31 72,1

"Бок в бок" 8 18,6

"Конец в конец" 4 , 9,3

Всего 43 ] 100

Такой вид анастомоза позволяет наиболее точно воспроизвести вид илеоцекального угла Кроме того, требуется значительно меньшее количество швов на кишку, чем при анастомозе "бок в бок" Отпадает необходимость сложных модификаций кошдов тонкой и ободочной кишки, как при формировании анастомоза "конец в конец".

Формирование кишечных стом при правосторонней локализации опухоли выполнено лишь у восьми пациентов В трех случаях имела место запущенная форма толстокигаечной непроходимости с критическими нарушениями микроциркуляции в стенке слепой и восходящем отделе ободочной кишки.

Таким обратом, при операциях по поводу толсвдкишечной непроходимости вследствие опухоли правой половины толстой кишки, возможны как минимум два варианта хирургических вмешательств радикальные (правосторонняя гсмиколэктомия или субтотальная колэктомия) и паллиативные операции (наложение обходного межкишечного анастомоза, формирование разгрузочных цеко- или илеостом) При этом наложение обходных анастомозов и разгрузочных стом при отсутствии запущенности опухолевош процесса пе отвергает в последующем проведения радикальных хирургических вмешательств.

Дренирование тонкой кишки при острой юлегокишечпой непроходимости.

Модель острой толстокишечной непроходимости, созданная у тридцати девяти беспородных собак для изучения морфофункциональных изменений в стенке толстой кишки и состояния интрамурального кровотока, была использована и для исследования эндотоксемии и бактериемии

Забор крови осуществлялся из вен портальной системы, расположенных в брыжейке тонкой и толстой кишок, а также кавальной крови из магистральной вены задней конечности В составе крови определяли уровень среднемолекулярных пей гидов, а также количественный и видовой состав микрофлоры Среднемолекулярные пептиды выделяли из сыворотки крови методом гельфильтрации на сефадексе 6-25 (Хапевич М Д , 1993).

Детекцию элюируемых веществ производили методом спектрофотометрии при длине волны 210 пм Содержание пептидных компонентов определяли методом Лоури

Для определения биологических свойств среднемолекулярных пептидов гельфильтрацию осуществляли с использованием колонок 90x2,6 см При этом объем элюируемой сыворотки был 10 мл, скорость фильтрации - 0,3 мл/мин, объем фракции - 4 мл Полученные для стендовых исследований среднемолекулярные пептиды

лиофилизировали и хранили при 1=+4°С в герметичных флаконах по 50 мг вещества.

Обработка и культивирование материала для бактериологического исследования выполнялись по стандартным схемам в бактериологической лаборатории (Лызиков А Н, 1993).

Проведенные исследования показали прямую коррелятивную связь между степенью нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и уровнем токсемии и бактериемии как в портальной, так и кавальной крови (табл. 16).

Таблица 16

Содержание среднемолекулярпых пептидов в крови, полученной из пор!альной и кавальной систем при экспериментальной толстокишечной

непроходимости

Степень нарушения микроциркуляции в толстой кишке Концентрация среднемолекулярных пептидов в портальной и кавальной системах, мкг/мл

Бедренная вена п „ Вепы Вены брыжейки _ „ 5 брыжейки тонкой кишки г „ толстой кишки

Исходные показатели 348,5±26,3 408,3±33,5 1 386,5±41,8

Умеренно выраженная 432,6±73,5* 436,6±64,8* 1 418,8±37,3

Выраженная 582,4±39,7 933,7±71,7 , 668,5±42,3

Значительно выраженная 953,5±87,3 1839,5±94,5 ! 889,5±61,5 1

Недостоверно по отношению к исходным показателям.

При эхом наиболее выраженные изменения наблюдались в крови, забранной из вен брыжейки тонкой кишки Так, при умеренно выраженных изменениях микроциркуляции в стенке толстой кишки и отсутствии их в тонкой кишке, изменение концентрации среднемолскулярных пептидов было незначительным по сравнению с показателями здоровых животных При умерепно выраженной степени нарушения микроциркуляции концентрация среднемолекулярных пептидов становится достоверно выше, чем в исходных показателях. При этом уровень среднемолекулярных пептидов, полученных из крови вен брыжейки топкой кишки, возрастает более чем в два раза, достигая 933,7±71,7 мкг/мл (р<0,001) При значительно выраженной степени нарушения микроциркуляции уровень среднемолекулярных пептидов в крови, оттекающей от тонкой кишки, увеличивается более чем в четыре раза по сравнению с исходными данными и в два раза по сравнению с данными, полученными при выражештой степени нарушения в стенке толстой кишки При этом в значительной степени повышается концегирация среднемолекулярных пептидов в крови вен брыжейки толстой кишки и бедренной вены В кавальной системе уровень среднемолекулярных пептидов превосходит уровень их в венах брыжейки толстой кишки

Другая картина наблюдалась при исследовании уровня бактериемии кавальной и портальной крови При умеренно выраженной степени нарушения микроциркуляции, высеваемость бактерий в гемокультурах была незначительной Наибольшая их концентрация была установлена в венозной крови сосудов брыжейки толстой кишки По мере нарастания патоморфологических и микро циркуляторных нарушений общее

количество микроорганизмов увеличивалось Так. при выраженной степени нарушения микроциркуляции микроорганизмы высевались во всех пробах крови (табл 17)

Таблица 17

Уровень концентрации бактериальных тел в крови, полученной из портальной и кавальной систем при экспериментальной толстокишечной непроходимости

Степень нарушения микроциркуляции в толстой кишке Концентрация бактериальных тел в портальной и кавальной системах, КОЕ/мл

Бедренная вена Вены брыжейки1 Вены брыжейки тонкой кишки | толстой кишки

Исходные показатели - 0,8Т02 1,8-102

Умеренно выраженная - 2,9-102 3,4-102

Выраженная 1,3-102 8,8-102 0,7-103

Значительно выраженная 3,5Т02 0,1-103 0,3-104

Таким образом, при толсг окишечной непроходимости в формировании бактериемии портальной крови принимает участие большой спектр микроорганизмов, которые при запущенных формах острой кишечной непроходимости поступают как из просвета тонкой, так и толстой кишки.

Угнетающее действие среднемолекулярных пептидов на иммунокомпетентные клетки корригировало с оценкой их токсических свойств (табл 18) Продолжительность жизни тетрахимен достоверно снижалось с 21,3±2,5 до 14,4±3,0 мин (р<0,001) уже при добавлении 100 мкг/мл лиофилизата, полученного из крови вен брыжейки тонкой кишки При увеличении концентрации пептидов до 300 мкг/мл продолжительность жизни простейших уменьшалась до 7,0±2,1 мин (р<0,001), при увеличении до 600 мкг/мл - до 3,5±0,8 мин (р<0,001), при увеличении до 900 мкг/мл - до 1,1 ±0,2 мин (р<0,001), ггри увеличении до 1200 мкг/мл наступало мгновенное обездвиживание и гибель тетрахимен. В то же время во всех пробах со среднемолекулярными пептидами, полученными из крови вен брыжейки юлстой кишки и бедренной вены, простейшие сохраняли свою жизнеспособность. Хотя продолжительность их жизни снижалась при добавлении лиофилизата из крови вен брыжейки толстой кишки с 23,6±1,8 до 7,3±0,7 мин (р<0,001), при добавлении лиофилизата из крови бедренной вены - с 19,7±2,1 до 9,5±0,3 мин (р<0,001).

Таблица 18

Влияние среднемолекулярных пептидов, выделенных из кропи животных с экспериментальной толстокшпечпой непроходимостью, на продолжительность жизни грушевидпых тетрахимен при выраженной степени нарушения микроциркуляции

Продолжительность жизни тетрахимен

Концентрация нептидров, МК1'/МЛ Портальная кровь, из брыжейки толстой кишки Портальная кровь, из брыжейки тонкой кишки Кавальная кровь

0 (контроль) _23,6±1,8 21,3±2,5 19,7±2,1

100 20,8±3,4* 14,5±3,0 19,1±3,5*

300 14Д±1,5 7,0±2,1 18,7±3,3*

600 10,3±1.8 3,5±0,8 13,6±2.5

900 7,5±0,9 1,1±0,2 10,8±1,9

1200 7,3±0,7 - 9,5±0,3

♦Недостоверно по отношению к контрольным данным

Таким образом, по мере нарастания толстокишечной непроходимости и вовлечения в патологический процесс других отделов кишечника, происходит увеличение токсичности крови Более выраженный токсический эффект получен у среднемолекулярных пептидов, выделенных из крови вен брыжейки тонкой кишки Поэтому при запущенных формах толстокшпечной непроходимости с массивной контаминацией тонкой кишки толстокишечной микрофлорой, нарушением процессов пристеночною пищеварения и всасывания, а также защитных свойств слизистой оболочки, происходит активное поступление токсических продуктов из просвета кишечника в кровеносное русло Кишечник в таких условиях становится одним из основных источников эндотоксикоза и токсемии. Поэтому одним из условий адекватной патогенетически обоснованной терапии толстокишечной непроходимости является опорожнение тонкой и толстой кишки от содержимого, дренирование кишечной трубки и проведение внутрикишечной детоксикационной терапии.

Дренирование тонкой кишки при острой толстокишечной непроходимости было осуществлено 58 из 246 оперированпых, что составило 23,6% (табл.19) Кроме того, 44 (17,9%) больным устанавливался интестинальпый зонд за связку Трейца для энтерального питания и коррекции гомеостаза введением растворов в начальные отделы тонкой кишки.

Таблица 19

Показания к дренированию тонкой кишки при острой толстокшпечпой непроходимости

1 Показания к дренированию 1 Количество больных

абс. %

| Паретическое состояние ! тонкой кишки 24 41,4

' Заполнение просвета тонкой ■ кшпки толстокишечным \ содержимым 18 31,0

1 11рофилактика несостоятельности 1 межкишечных анастомозов 10 17,2

1 11рофилактика ранней спаечной 1 непроходимости 6 10,4

Всего [ 58 100

В 41 (70,7%) случае интубация тонкой кишки осуществлялась назогастроэнтеральпым способом, в 17 (29,3%) - через цекостому

Способом выбора дренирования тонкой кишки являлся назогастроэнтеральный способ

Показанием к открытому ретроградному дренированию тонкой кишки через цекостому были запущенные формы кишечной непроходимости с критической или значительно выраженной сопенью нарушения микроциркуляции Кишечный зонд использовался для проведения энтеральной детоксикации Максимальный эффект внутрикишечной детоксикации достигался при проведении пяти сеансов кишечного лаважа в промежутках от полутора до двух часов и одноразовым объемом введения в зонд 150 мл жидкости Во всех случаях выполнялся фракционный способ, когда через зонд в просвет кишки интенсивно шприцем Жане вводился сорбционный препарат с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого после десятиминугного пережатия зонда

Дренирование тонкой кишки, с ранним применением фракционного кишечного лаважа и энтеросорбции, способствовало быстрому восстановлению физиологических функций тонкой кишки, уменьшению эндотоксикоза, купированию поступления токсических продуктов и микробгшх тел из просвета кишки в лимфатическое и кровеносное русло Кроме тою, полноценная внутрикишечная дегоксикационная терапия, способна подготовить переваривающую и всасывательную функцию слизистой оболочки к поступлению пищевых ингредиентов В качестве тестируемых субстратов для определения переваривающей и

всасывательной функции кишечника использовали

глюкозоэлектролитшлй раствор, олигомерную питательную смесь "Пептамен" и полисубстратпую смесь "Т Ктриэн стандарт" Энгеральпос питание начинали при усвояемости более 50% от вводимого объема тестируемых растворов

В целом объемы введения глюкозоэлектролитных растворов и питательных смесей колебались от 50 мл/кг/сут - в первые сутки, до 130 мл/кг/сут - па шесше - седьмые сутки Применялись 5%, 10% и 20% концентрации нутриентов В первые двое суток энтерального питания использовали 5% смеси, в последующие двое суток - 10% и далее - 20% смеси При низкой переваривающей и всасывательной способности слизистой оболочки тонкой кишки оказалось эффективным внутрикишечное введение нутрицевтика глутамина и пребиотика пектина Сравнительная оценка характера и динамики изменения основных показателей метаболическою статуса в группе больных юлегокишечпой непроходимоеттло, у которых интенсивная терапия была осуществлена традиционным способом, с группой больных, у которых в состав интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности добавляли фармаконутриенты и олигопептидные смеси, позволила выявить явное преимущество последних

Полученные данные свидетельствуют о том, что кишечник доя восстановления своей функциональной активности, нуждается в шггралюминальном потоке веществ и, кроме обязательного компонента интенсивного лечения в виде интраоперационной интубации топкой кишки, лаважа и энтеросорбции, необходимо раннее введение специфических фармаконутриептов Комплексное применение нутрицевтика (глутамина) и пребиотика (пектипа) в составе интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности, способно уменьшить количество патогенной микрофлоры, активно восстанавливать функциональную активность тонкой кишки и создавать благоприягтле условия для перехода на ранние энтсральные инфузии питательными смесями В условиях частично восстановленных функций тонкой кишки их применение являлось подготовкой кишки к применению сбалансированной полисубстратной смеси.

Тем не менее, ранние эптеральные инфузии глюкозоэлектролитного раствора и 5-10-20% пептидных смесей пе удовлетворяют полным потребностям организма в энергии, поэтому требуется сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия

Интенсивная терапия больпмх толстокишсчпой пепротодимостью

Терапия больных острой толстокишечной непроходимостью была направлена на устранение водно-электролитных нарушений, интоксикации, анемии, восполнение энергетических и пластических потребностей организма Программа ее состояла из трех этапов

дооперациотпгого, интраоперациошгот и послеоперационного Проводилась инфузионная, ипфузионно-детоксикациоппая. инфузионно-трансфузионная, инфузионно-трансфузионно-детоксикационная терапия Всего в интенсивной терапии нуждалось 268 (93,4%) больных (табл.20)

Таблица 20

Общая характеристика интенсивной терапии больных толстокишечной непроходимостью

Вид интенсивной терапии Количество больных

абс %

Инфузионная 96 35,8

Инфузионно-детоксикационная 82 30,6

Инфузионно-трансфузионная 52 19,4

Инфузионно-трансфузионно-детоксикационная 38 14Д

Наряду с традиционными инфузионными растворами, в программу инфузионной терапии больным толстокишечной непроходимостью применялся мафусол и полиоксифумарин

Ипфузионно-трансфузионная терапия включала переливание препаратов донорской крови. Она была осуществлена 52 (19,4%) больным. Показаниями к ее проведению была анемия вследствие длительно существующего опухолевого процесса толстой кишки, интраоперационная кровопотеря и послеоперационная анемия Наиболее многокомпонентной интенсивной терапией была ипфузионно-трансфузиронно-детоксикационная терапия Она осуществлялась 38 (14,2%) больным.

Среди полифункционалъных растворов, способных повысить лечебную эффективность инфузионной терапии, наибольшие перспективы имеют препараты, содержащие аптигипоксические вещества, механизм действия которых реализуется за счет инверсивных превращений в системе сукцинат-фумарат-малат, когда появляется возможность дополнительной наработки АТФ, особенно в условиях гипоксии (Слепнева Л.В., Алексеева Н.Н, 1999; Старокога, ПМ, 2003; Ханевич М Д. с соавт., 2004)

Среди инфузионных полифункциональных растворов, содержащих аптигипоксические вещества, механизм действия которых осуществляется за счет инверсивных превращений системы сукцинат-фумарат-малат и сопровождающийся генерализацией АТФ, наибольшей

эффективноехью обладают мафусол и полиоксифумарин В состав мафусола входят натрия хлорид - 6,0; калия хлорид - 0,3; магния хлорид -0,1, натрия фумарат - 14,0; вода для инъекций - 1000 мл Состав полиоксифумарина полиэтиленгликоль (20000) - 15,0, натрия хлорид -6,0, калия хлорид - 0,5, натрия фумарат - 14,0: вода для инъекций - 1000 мл

Фармакологическим компонентом антигипоксантпой

направленности в обоих препаратах является фумарат натрия -промежуточный субстрат цикла трикарбоновых кислот

Ранее были проведены и опубликованы результаты исследований фармакологического действия мафусола в эксперименте на моделях геморрагическою шока и перитонита (Селиванов RA с еоавт, 1999, Слшнева JIB, Алексеева IUI, 1999, Ханевич МД. с соавт, 1999, Староконь П М, 2003) Полученные данные подтвердили высокий антигипоксашный и аптиоксидантный эффекты препарата Лечебная эффективность мафусола изучена у семидесяти двух больных юлстокишечной непроходимостью. Препарат вводился внутривенно, в интенсивном темпе (разовый объем - 400 мл в течение 30-40 мин) Суточный обьем составлял от 800 до 1600 мл Длительность применения сю колебалась от трех до семи суток

В ipynny сравнения вошли пятнадцать больных толстокишечной непроходимостью, которым вместо мафусола в комплекс инфузионно-детоксикационной терапии включали аналогичные объемы лактасола.

Эффективность терапевтического действия антигипоксанта оценивали по общеклипическим данным До и после введения мафусола исследовали биохимические показатели крови и ее ионный состав Производили анализ кислотно-основного состояния (КОС) крови Исследовали pH крови, напряжение кислорода, углекислого газа, буферные основания, дефицит буферных оснований капиллярной крови Определяли уровень продуктов перекиспого окисления липидов (диеновых конъюгат, малонового диальдегида) и молекул средней массы сыворотки крови.

Наибольший терапевтический эффект от введения мафусола был получен на фоне проведения детоксикационной терапии с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроиркуляцию (реополшлюкин, реоглюмап, гемодез, гепарип, трептал). Включение от 800 до 1200 мл мафусола в программу инфузионной терании способствовало быстрейшему улучшению состояния больных Уменьшалась одышка, стабилизировались гемодинамические показатели, улучшался психический статус Как видно из представленных в табл. 21 данных, после инфузий мафусола отмечены значительно более выраженные изменения, характеризующие степень метаболических нарушений

Так, через шесть часов от начала введения мафусола установлено достоверное повышение стандартного бикарбоната (ВВ) капиллярной крови, уменьшение дефицита буферных оснований (ВЕ), снижалась токсичность крови (МСМ) Положительное влияние инфузии мафусола оказывало на процессы перекисного окисления липидов Об этом свидетельствовало двукратное уменьшение концентрации в крови диеновых конъюгатов (ДК) с 7,0±0,2 до 3,5±0,1 Е232/мл (р<0,001), а также малонового диальдегида (МЛА) - с 15,8±0,6 до 7,5 ммоль/л (р<0,001) Об улучшении функции почек свидетельствовало достоверное уменьшение в крови уровня мочевины и креатинина.

Таблица 21

Изменения кислотно-основного состояния крови и ее биохимических показателей при введении мафусола и лактасола

Показатели Исходные данные Через 6 часов после введения

Мафусола 1 Лактасола

рн 7,30±0,04 62,3 ±0,3 7,36±0,02* ! 7,34±0,02*

р02, мм рт.ст. 69,8±0,6* 68,4±0,4*

ВЕ, мм рг.ст 64,5±0,7 47,3±0,3* 50,5±0,2*

ВВ, ммоль/л 34,5±0,4 42,4±0Д 37,4±0,3

ДК,Е^7мл 7,0±0,2 3,5±0Д 5,8±0,6

МДА, моль/л 15,8±0,6 7,5±0,8 10,5±0,5

МСМ, уел ед. 0,92±0,03 0,68±0,02 | 0,77±0,04

Мочевина, моль/л 12,8±0,4 9.3±0,3 10,8±0,5

Креатинин, моль/л 6,2±0,3 3,9±0,4 ( 5,4±0,

*Недостоверно между показателями групп.

Критериями для окопчапия инфузий мафусола считали' полное устранение эндогенной интоксикации и токсемии, нормализацию показателей кислотно-основного состояния и уровня продуктов пероксидации в сыворотке крови; ликвидацию печеночной и почечной недостаточности, компенсацию функций жизненно важных органов и систем организма

Проведенные клинические исследования препарата у больных толстокишечной непроходимостью показали, что благодаря удачному совмещению химических ингредиентов полиоксифумарин, наряду с

антигипоксантной и антиоксидантной активностью, обладает значительным гемодинамическим эффектом, что особенно ценно при лечении больных, находящихся в критическом состоянии. Так, при сравнительном анализе полученных результатов установлено, что введение 400-800 мл полиоксифумарина позволяет поддерживать стойкий гемодипамический эффект в течение двенадцати-шестнадцати часов от момента инфузии При этом из 28 больных, которым он был применен, у восемнадцати стабилизировалась гемодинамика и не требовалось дополнительного введения вазопрессоров (табл 22)

При сохраняющихся или вновь повторяющихся нестабилыплх показателях гемодинамики введение препарата осуществляли через шесть-восемь часов Было установлено, что влияние внутривенных инфузий нолиоксифумарина и полиоксидина на состояние гемодинамических показателей наступает с одинаковой быстротой и продолжительностью. Однако антигипоксантный эффект полиоксифумарина оказался более выраженным

Таблица 22

I кжазаюли гемодинамики больных толстокшпечной непроходимостью при инфузиях полиоксифумарина и полиоксидина*

Время измерения показателей

Показатели До введения полиоксифумарина До введения полиоксидина Через 3-4 часа после введения

Полиоксифумарина Полиоксидина

Пульс, в мин 118,3±12,4 116,0±14,9 98,3±8,6** 102,4±7,0**

АД(тах), 78,3±21,5 84,8±16,3 109,6±10,3** 113,4±17,5**

мм рг СТ.

ЦВД,мм рг с г. 7,5±4,8 9,8±6,3 58,7± 11,3** 55,4±15,7**

♦Обследованию подверглись 48 больных толстокишечной непроходимостью (28 - вводился полиоксифумарин, 20 - полиоксидин) "Недостоверно между показателями групп

Уровень диеновых конъюгатов после введения нолиоксифумарина снижался с 9,5±0,7 до 5,0±0,6 Е232/мл (р<0.001), а малонового диальдегида - с 16,4±0,6 до 8,1±0,9 ммоль/л (р<0.001) В то же время изменения показателей перекисного окисления липидов при введении полиоксидина были менее выражены и в большинстве наблюдений оказались недостоверными по отношению к исходным данным (табл.23).

Таблица 23

Показатели иерекисного окисления липидов у больпых толстокишечной непроходимостью при инфузиях полиоксифумарина и

полиоксидина*

Показатели В, эемя измерения показателей

До введения полиоксифумарина До I Через 3-4 часа после введения | введения

полиокси- Полиоксидина фумарина Полиоксидина

ДК, 1Г'7мл 9,5±0,7 8,8±0,4 5,0±0,6** 7,8±0,3**

МДА,мо'[ь/л 16,4±0,6 15,4±0.5 ' 8,1 ±0,9** 13,2±0,6**

♦Обследованию подверглись 48 больных толстокишечной непроходимостью (28 - вводился полиоксифумарин, 20 - полиоксидин) **Не достоверно но отношению к исходным показателям

Проведешпле исследования показали, что оптимальными в качестве базовых инфузионных препаратов при проведении интенсивной терапии больным толстокишечной непроходимостью следует считать внутривенные инфузии мафусола и полиоксидина. При этом мафусол целесообразно вводить во всех случаях кишечной непроходимости, сопровождающейся явлениями эндотоксикоза, нарушением микроциркуляции и реологических свойств крови Полиоксифумарин показан в случаях ухудшения состояния больных при необходимости коррекции гемодинамики и быстрого восстановления объема циркулирующей крови

Таким образом, патогенетически обоснованный выбор хирургического вмешательства при обтурационной толстокиптечной непроходимости опухолевого генеза с рациональным проведением внутрикишечной и инфузионной терапии позволил стабилизировать показатели послеоперационной летальности па уровне 14-17%, а число осложнений уменьшить до 12%.

выводы

1 При радикальном удалении опухоли у больных с непроходимостью правой половины толстой кишки операцией выбора является правосторонняя гемиколтктомия (17,5%), при непроходимости левой половины толстой кишки - операция по Гартману (38,6%). В наложении декомпрессивных колостом нуждается 17,9% больных В случае отсутствия отдаленных метастазов этот вид вмешательства следует рассматривать как превентивный с последующим радикальным удалением пораженного опухолью участка кишки в плановом порядке

2 На основании примененных клинико-диагностических тестов, целесообразно дополнить классификацию толстокишечной непроходимости опухолевого генеза, выделив легкую или начальную форму (28,6%), среднюю или развернутую форму (39,0%) и тяжелую или запущенную форму (32,4%).

3 Особенностью легкой или начальной формы толстокжпечной непроходимости является возможность успешного проведения консервативных мероприятий по разрешению ее при условии, если опухоль расположена в левой половине толстой китпки, с последующим оперативным вмешательством в плановом порядке При средней или развернутой форме толстокишечной непроходимости проведение консервативных мероприятий по ее разрешению успешны в 19,6% случаях. У 62.8% больных операции проводятся в течете суток от момента поступления в стационар Больные с тяжелой или запущенной формой непроходимости нуждаются в операции в срочном порядке после проведения предрцерациошгой интенсивной терапии в условиях реанимации.

4 Экспериментальные и клинические исследования применения метода контактной флюориметрии для оценки микроциркуляции в кишечной стенке показали ее высокую информативность и возможность интраоперационного применения в качестве экспресс - метода.

5 На основании полученных данных констант и параметров кинетики флюоресцеина натрия в стенке тонкой и толстой кишок, целесообразно выделять умеренно выраженную степень нарушения микроциркуляции, выраженную, значительно выраженную и запредельную или критическую. При этом установленная корреляционная связь между степенью нарушения микроциркуляции и глубиной морфологических нарушений в кишечной стенке, является одним из главных факторов, определяющих объем и вид оперативного вмешательства.

6. Наиболее безопастной степенью нарушения микроциркуляции при наложении толсто-толстокитечтгх анастомозов в левой половине толстой кишки является отсутствие ее или умеренно выраженный характер При запредельной или критической степени нарушения

микроциркуляции у больных с локализацией опухоли в левой половине толстой кишки предпочтительным является субтотальная колэктомия с формированием илеосигмо- или илеоректоанастомоэа. В остальных случаях при рсзектабельности опухоли - операция по Гартману.

7 При запущенных формах толстокишечпой непроходимости, а также при наличии стойкого пареза тонкой кишки следует выполнять ее дренирование В дренировании тонкой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости нуждается 23,6% больных При этом может быть осуществлена как назогастроинтестипальная интубация, так и интубация кишки через цекостому

8 Дренирование тонкой кишки при толстокишечной непроходимости в первые двое суток после операции носит декомпрессионно-детоксикациопный характер В дальнейшем кишечный зопд используется для осуществления энгеральной коррекции гомеостаза.

9 Особенностью инфузионно-детоксикационной терапии при лечении тяжелых форм толстокишечной непроходимости является включение в качестве базовых инфузионных сред препаратов антигипоксантной направленности (мафусола, полиоксифумарина)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Начальную и развернутую форму толстокишечной непроходимости следует начинать разрешать консервативно, особенно в тех случаях, когда опухоль расположена в левой половине толстой кишки При постановке сифонных клизм больным со слабостью анального сфинктера целесообразно использование ирригационного зонда При отсутствии положительного результата операцию пеобходимо выполнять в течение сугок от момента поступления больного в стационар Больных с тяжелой или запущенной формой непроходимости следует оперировать в срочном порядке после предоперационной интенсивной терапии в условиях реанимации

2 Объективную оценку степени нарушения микроциркуляции в стенке толстой и тонкой кишок при опухолевой толстокишечной непроходимости следует осуществлять с помощью кошактпого микрофлюориметра и интраоперационнош щупа, анализируя динамику накопления и выведения из микрососудистого русла 10% раствора фчюоресцеина натрия Оценять параметры кинетики флюоресцеина натрия при изучении состояния микроциркуляции в стенке кишки, следует по показателям констант скорости поступления и выведения ипдикатора, характера изменения концентрации, времени удержания его в микрососудистом русле

3 При опухолевой непроходимости левой половины толстой кишки операциями выбора продолжают оставаться операция по Гартману или

Микуличу, которые следует выполнять у больных с выраженной или значительно выраженной степенью нарушения микроциркуляции, либо ко1 да расширение объема и увеличение продолжительности оперативного вмешательства становится опасным для жизни больного

4 При выборе завершения радикального оперативного вмешательства у больных обтурационной кишечной непроходимостью вследствие опухоли левой половины толстой кишки пеобходимо рассматривать как минимум три варианта вмешательств- наложение первичного межкишечпош анастомоза, субтоталытая колэктомия и операция по Гаршану или по Микуличу При этом наложение первичного толсто-толсгокишечпого анастомоза следует осуществлять после шпраоперационной очистки толстой кипгки от содержимого при отсутствии или умеренно выраженной степени нарушения микроциркуляции в се стенке Субтотальная колэктомия осуществляется при критической степени нарушения микроциркуляции в кишечной стенке

5 Больпым с запущенными формами опухолевого процесса, а также пациентам пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и в случае выраженных и критических микроциркулэторных нарушений в кишечной стенке и кишечной непроходимости тяжелой степени, следует ограничиваться наложением разгрузочной колостомы

6 Преимущество при выборе дренирования топкой кишки при годстокишечпой непроходимости следует отдавать назогастроинтестинальной интубации с использованием двухпросветного зонда для раздельпого дренирования желудка и тонкой кишки. При дренировании гонкой кишки через цекостому в начальные отделы тощей кишки следует заводить назогастроинтестиналъпый зонд для введения растворов и питательпых смесей

7 В первые двое-трое суток послеоперационного периода больным с дренированной тонкой кишкой пеобходимо осуществлять впутрикишечную детоксикационную терапию, фракционно вводя лаважные растворы и этеросорбепты. После восстановления моторики китттечпика следует проводить внутрикишечную коррекцию гомеостаза с поэтапным введением глюкозоэлектролитных растворов и питательных смесей "Пептамен" и "Нутриэн стандарт" При снижении всасывающей способности кишки менее 50% от вводимого объема необходимо осуществлять коррекцию внутрикишечной среды нутрицевтиком гаугамином и пребиотиком пектином.

8 Инфузионные антигишжеангные растворы мафусол и полиоксифумарин следует рассматривать в качестве базовых средств интенсивной терапии на всех этапах лечения больных толстокишечной непроходимостью При этом среднесуточные объемы этих растворов должны составлять от 800 до 1600 мл

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Патогенетическое обоснование применения энтеросгеля в комплексном лечении разлитого перитонита // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи - Энгельс, 1998 - С 93-95 (соавт А Н.Гринин, Е.И Асташов, Г В Карпухин)

2 Определение величины кровопотери в неотложной хирургии (клинический опыт) // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи - Энгельс, 1998. - С 95-% (соавт П М Староконь, И В Умрихин. В.И Сазонов)

3 Декомпрессия тонкой кишки в комплексном лечении разлитого перитонита // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи - Энгельс. 1998 - С 36-37 (соавт П М Старокопь, С М Шкода, Е И.Асташов, А А Гладкова, II А.Гладкова)

4 Радикал!,ные операции в экстренной хирургии при опухолях толстой кишки // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития) - Тезисы докл пауч. - практ конф -М- 1998 - С 48-49 (соавт С М Шкода. П М Староконь, Е И Асташов, А В Ковальчук, А Л Политова)

5 Коррекция инфузионной терапией метаболических нарушений при острых хирургических заболеваниях, осложненных эндотоксикозом // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития) - Тезисы докл науч - практ. конф. - М. 1998. - С 142-143 (соавт ПМ Староконь, МДХаневич, Е А Селиванов, ЛВСлепнева, Н Н Алексеева, С М Шкода, Е И Асташов, О.В Силаева).

6 Экстренные операции при опухолях толстой кишки // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования -Тезисы докл науч - практ. конф - Саратов, 1999. - С. 69-70. (соавт С М Шкода, П М Староконь, Е И Асташов, О С Салманов)

7 Комплексный подход к лечению разлитого перитонита // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. - Тезисы докл науч - практ конф.- Саратов, 1999 - С 7980 (соавт П М Староконь, С М Шкода, Е И Асташов, Ф В.Джанаева, А.А.Керимов, АВ.Прохоров)

8 Место антигипоксантных препаратов в комплексном лечении хирургических эндотоксикозов // Достижения клинической фармакологии - М. 1999. - С 135-136 (соавт. П М Староконь, М.Д Ханевич, Е.И Селиванов)

9 Алгоритмы неотложной диагностики в хирургии // Методические рекомендации. - Саратов, 2001 - 30 с (соавт. Д А Александров, В Л.Хацкевич, А А Кулаков, А Н Колемагин, В П.Кудряков, Е.И.Асташов).

10 Оптимизация инфузиоиной терапии при разлитом перитоните // Современные технологам в общей хирургии - Тезисы докл науч - практ конф -М. 2001 -С 140-141 (соавт ПМСтароконь,МДХаневич)

11 Реабилитация пациентов, перенесших разлитой перитонит // Материалы 1 Российского научного форума "Технологии восстановительной медицины XXI века" - Москва, 2001 - С 200-201. (соавт ПМСтароконь)

12 Алгоритмы неотложной диагностики в хирургии // Учебно-методические рекомендации для слушателей СарВМИ - Энгельс, 2002 -29 с (соавт. А.А.Кулаков, Д.А Александров, ВЛХацкевич, А Н Колемагин, В.П Кудряков, Е И.Асташов).

13 Клиническая картина и стандарты тактики у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости // Учебпо-мето дичее кие рекомендации для слушателей - Саратов, 2002. - 41 с (соавт А А Кулаков, С.М.Шкода, Е И Асташов).

14 Новые подходы к оптимизации ипфузионно-детоксикационной терапии // Научная книга. - Саратов, СарВМИ, 2003 - С 138-149. (соавт П М Староконь)

15 Резулыагы лечения больных пожилого и старческого возраста с обту рационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза в общехирургическом стационаре // Тезисы докладов VII Российского онкологического конгресса - М 2003 - С 250-251 (соавт А.А Кулаков, С.М Шкода).

16 Водно-электролитный обмеп с позиции клинициста // Учебно-методическое пособие - Саратов, СарВМИ, 2004 - 44 с (соавт П М.Староконь, В.Р.Грицеигер)

17 Кишечный диализ при хирургических эндотоксикозах // Материалы V Российского науч форума "Хирургия 2004" - М 2004 -С 183-184 (соавт ПМСтароконь, СМШкода, НВ Дмитриев, Д.Е.Ежов, Н.Н.Гладкова)

18 Обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевого генеза // Рос науч -практ журнал "Скорая медицинская помощь" - М • 2004 -№3.-С 103 (соавт ПМСтароконь, СМ Шкода, С. А.Рябец)

19 Внутрикишечная детоксикация // Рос. науч -практ журнал "Скорая медицинская помощь". - М 2004 - №3. - С 253-254 (соавт П.М.С гароконь, С.М Шкода).

20 Анализ лечения больных острой толстокишечной непроходимостью // Воен -мед журн. - 2005 - №3 - С 50-51. (соавт М.Д.Ханевич, М.А Шаталин)

21 Дренирование тонкой кишки и внутрикишечная детоксикационная терапия при толстокишечной непроходимости // Воен -мед журн - 2005 -№3 -С. 51-52 (соавт М.Д.Ханевич,М.А.Шашолин)

22 Лечение рака прямой кишки передней резекцией // Материалы науч конференции "Актуальные проблемы колопроктологии" Под

редакцией академика РАМН, проф Г И Воробьева, ИЛ Халифа - М ИД МНДПРАКТИКА-М - 2005 - С 315-316 (соавт МДХаневич, М. А Шашолин, А А Зязин)

23 Передняя резекция как способ выбора хирургического лечения рака прямой кишки // Вестн хирургии - 2005 - №1 (принята к печати) (соавт М Д.Ханевич, М. А Шашолин, А А Зязин)

24. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости // Вестн хирургии. - 2005. - №1 (принята к печати) (соавт М Д.Ханевич, М АШашолин, А А Зязин)

ЛУЗИН Валерий Викторович

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (клинико-эксперимептальное исследование)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии ТД «Белфорт» Заказ № 367 Кол-во 200 экз Печать Riso

г Саратов, ул Радищева, 19/2], Тел (8452) 2] 1 -111

t

I

1

РНБ Русский фонд

2005-4 47502

$ Ï

2 7 '/о ¿«iß

809

Актуальность работы

Рост заболеваемости раком толстой кишки за последние годы отмечается во всех экономически развитых странах мира. Среди злокачественных новообразований заболеваемость колоректальным раком прочно занимает третье место и составляет 10% (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Саламов К.Н. и соавт., 1996; Кныш В.И., 1997; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Абуладзе Т. и соавт., 2005; Петров В.П. и соавт., 2005; Wolmark N. et al., 1990; Lindenmann F. et al., 1995; Audisio R.A. et al., 1996; Longo W.E. et al., 2000). Как причина онкологической смертности рак толстой кишки уступает лишь раку легкого (Ривкин B.JI. и соавт., 1990; Аксель Е.М. и соавт., 1993; Шулутко A.M. и соавт., 2000; Гарин A.M. и соавт., 2003; Anselmenti G.C., 1992). •

В структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта колоректальный рак выходит на первые позиции и в настоящее время твердо занимает второе место (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Барчук А.Г., 1997; Audisio R.A. et al., 1996). Ежегодно в мире регистрируется около 600000 случаев заболевания колоректальным раком. В России ежегодно заболевает около 42000 человек, а в США-130000 (Кныш В.И., 1997; Гарин A.M. и соавт., 2003; Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Lynn A.G. et al., 1995; Landis S.M. et al., 1999).

Несмотря на значительные успехи лучевой и химиотерапии, хирургический метод лечения больных колоректальным раком по-прежнему остается основным. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком связаны со многими объективными факторами. Прежде всего, это обусловлено значительным ростом удельного веса экстренных операций, которые выполняются, как правило, в общехирургических стационарах. У 50% больных первым проявлением онкологического заболевания толстой кишки являются неотложные состояния, вызванные самой опухолью (острая кишечная непроходимость, перитонит, кишечное кровотечение) (Мошкова Т.А. и соавт., 1996; Симонов Н.Н. и соавт., 1996; Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Васильев С.В. и соавт., 2005; Winawer S.J. et al., 1985; Motwani B.T. et al., 1997; Mainar A. et al., 1999).

Кроме того, прослеживается факт "старения" колоректального рака. Больные старше 60 лет в этой группе составляют 72,5%, а они, как правило, имеют тяжелую сопутствующую патологию (Ефимов В.Г., 1990; Попов М.Ю., 1995; Кирьянова И.В. и соавт., 1996; Султанов Г.А. и соавт., 1996; Орлов В.К., 2000; Алиев С.А., 2001; Борота А.В. и соавт., 2005; Georgiev G. et al, 1991; Diez M. et al, 1994).

Следует отметить неудовлетворительное состояние диагностики этого заболевания. Так опухолевый процесс III, IY стадии выявляется у 81,6% больных, среди которых лишь 50% может быть оперировано, а каждый пятый признается инкурабельным (Двойрин В.В. и соавт, 1995; Овчинников В.А. и соавт, 1996; Одарюк Т.С. и соавт, 1996; Хансон К.П. и соавт, 1999; Ханевич М.Д. и соавт, 2003; Шапошников В.И, 2005; Weiss L. et al, 1986; Newland R. et al, 1987; Martenson J. et al, 1999).

He удовлетворяют и результаты лечения больных после радикальных операций из-за необходимости проведения многоэтапных оперативных вмешательств, частых рецидивов опухоли и послеоперационных осложнений (Васильев С.В. и соавт, 1996; Саламов К.Н. и соавт, 1996; Султанов Г.А. и соавт, 1996; Габриелян М.А, 2003; Иванов М.А, 2004; Янчук Н.А. и соавт, 2005; Lindenmann F. et al, 1992).

Особенно актуальным в последние годы становится выбор завершения хирургического вмешательства на толстой кишке при кишечной непроходимости. Появившиеся в литературе сведения о возможности наложения первичного межкишечного анастомоза при операциях на левой половине толстой кишки при ее непроходимости в большинстве своем не подкреплены объективными критериями (Акопян А.С. и соавт, 2005; Алиев

С.А. и соавт., 2005; Петров В.П. и соавт., 2005; Тотиков В.З. и соавт., 2005). В то же время появление новых технологий позволяет более объективно оценивать патофизиологические процессы, происходящие в кишечной стенке в условиях кишечной непроходимости. Одним из таких перспективных методов является оценка состояния микрогемоциркуляции в кишечной стенке с помощью контактной флюориметрии. При внедрении ее в широкую клиническую практику возможен и конструктивный пересмотр некоторых положений при выборе хирургической тактики у больных толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.

Цель работы

Оптимизация выбора хирургической тактики и улучшение результатов лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов хирургического лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.

2. На основании применения современных клинико-диагностических тестов усовершенствовать клиническую классификацию толсто кишечной непроходимости опухолевого генеза.

3. Используя клинические и экспериментальные исследования с созданием модели толстокишечной непроходимости, оценить возможность применения контактной флюориметрии для определения степени нарушения микроциркуляции в толстой и тонкой кишках и провести корреляцию этих нарушений с морфофункциональным состоянием структур кишечной стенки.

4. Предложить наиболее оптимальную классификацию микроциркуляторных нарушений в стенке тонкой и толстой кишок, позволяющую делать патогенетически обоснованный выбор объема и характера хирургического вмешательства у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.

5. Уточнить наиболее оптимальные варианты завершения хирургических вмешательств на толстой кишке при опухолевой толстокишечной непроходимости.

6. Обосновать условия и установить критерии для выполнения первичного межкишечного анастомоза больным с непроходимостью левой половины толстой кишки.

7. Определить наиболее оптимальный способ дренирования тонкой кишки при толстокишечной непроходимости и дать обоснование характера послеоперационной внутрикишечной детоксикационной терапии.

8. Разработать рациональную, патогенетически обоснованную схему интенсивной терапии больным опухолевой толстокишечной непроходимостью с определением возможности включения в состав базовых инфузионных сред антигипоксантных растворов мафусола и полиоксифумарина.

Научная новизна исследования

В результате анализа проведенных современных исследований (эндоскопических, рентгенологических, морфологических, экспериментальных и клинических исследований микроциркуляции в стенке кишки), усовершенствована классификация опухолевой толстокишечной непроходимости.

При помощи флюоресцентной ангиографии изучены и обобщены различные степени микроциркуляторных нарушений в стенке толстой и тонкой кишок, которые развиваются при опухолевой толстокишечной непроходимости. Результаты исследования микроциркуляции проанализированы и сопоставлены с характером морфофункциональных нарушений в стенке толстой кишки.

Обобщены и сформированы показания к выполнению различного вида оперативных вмешательств на толстой кишке при опухолевой толстокишечной непроходимости.

Обоснованы показания к наложению первичных толстокишечных анастомозов при острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины толстой кишки.

Изучены различные варианты дренирования тонкой кишки при толстокишечной непроходимости. Определены показания для антеградных и ретроградных способов дренирования. Разработана рациональная схема внутрикишечной детоксикационной терапии в послеоперационном периоде. Обоснованы время и характер проведения коррекции гомеостаза путем введения в просвет тонкой кишки растворов и питательных смесей.

Обоснован лечебный эффект применения в качестве базовых инфузионных сред при лечении больных опухолевой толстокишечной непроходимостью антигипоксантных растворов мафусола и полиоксифумарина. Разработана схема пред-, интра- и послеоперационной инфузионно-трансфузионно-детоксикационной терапии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 229 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 382 источников (204 отечественных и 178 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 41 рисунком и 55 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. При радикальном удалении опухоли у больных с непроходимостью правой половины толстой кишки операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия (17,5%), при непроходимости левой половины толстой кишки - операция по Гартману (38,6%). В наложении декомпрессивных ко-лостом нуждается 17,9% больных. В ряде случаев этот вид вмешательства следует рассматривать как превентивный с последующим радикальным удалением пораженного опухолью участка кишки в плановом порядке.

2. На основании примененных клинико-диагностических тестов, целесообразно дополнить классификацию толстокишечной непроходимости опухолевого генеза, выделив легкую или начальную форму (28,6%), среднюю или развернутую форму (39%) и тяжелую или запущенную форму (32,4%).

3. Особенностью легкой или начальной формы тол сто кишечной непроходимости является возможность успешного проведения консервативных мероприятий по разрешению ее при условии, если опухоль расположена в левой половине толстой кишки, с последующим оперативным вмешательством в плановом порядке. При средней или развернутой форме толстокишечной непроходимости проведение консервативных мероприятий по ее разрешению успешны в 19,6% случаях. У 62,8% больных операции проводятся в течение суток от момента поступления в стационар. Больные с тяжелой или запущенной формой непроходимости нуждаются в операции в срочном порядке после проведения предоперационной интенсивной терапии в условиях реанимации.

4. Экспериментальные и клинические исследования применения метода контактной флюориметрии для оценки микроциркуляции в кишечной стенке показали ее высокую информативность и возможность интраоперационного применения в качестве экспресс метода.

5. На основании полученных данных по измерению констант и параметров кинетики флюоресцеина натрия в стенке тонкой и толстой кишок, целесообразно выделять умеренно выраженную степень нарушения микроциркуляции, выраженную, значительно выраженную и запредельную или критическую. При этом установленная корреляционная связь между степенью нарушения микроциркуляции и глубиной морфологических нарушений в кишечной стенке, является одним из главных факторов, определяющих объем и вид оперативного вмешательства.

6. Наложение анастомозов в левой половине толстой кишки возможно при отсутствии или умеренно выраженной степени нарушения микроциркуляции в стенке толстой кишки. При запредельной или критической степени нарушения микроциркуляции предпочтительным является субтотальная ко-лэктомия с формированием илеосигмо- либо илеоректоанастомоза. В остальных случаях при резектабельности опухоли — операция по Гартману.

7. При запущенных формах толстокишечной непроходимости, а также при наличии стойкого пареза тонкой кишки следует выполнять ее дренирование. В дренировании тонкой кишки при острой толстокишечной непроходимости нуждается 23,6% больных. При этом может быть осуществлена как назогастроинтестинальная интубация, так и интубация кишки через цекостому.

8. Дренирование тонкой кишки при толстокишечной непроходимости первые двое суток после операции носит декомпрессионно-детоксикационный характер. В дальнейшем кишечный зонд используется для осуществления энтеральной коррекции гомеостаза.

9. Особенностью инфузионно-детоксикационной терапии при лечении тяжелых форм толстокишечной непроходимости является включение в качестве базовых инфузионных сред препаратов антигипоксантной направленности (мафусола, полиоксифумарина).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начальную и развернутую форму толстокишечной непроходимости следует начинать разрешать консервативно, особенно в тех случаях, когда опухоль расположена в левой половине толстой кишки. При постановке сифонных клизм больным со слабостью анального сфинктера эффективно использование ирригационного зонда и оперативные вмешательства целесообразно проводить в плановом порядке. При отсутствии положительного результата операцию необходимо выполнять в течение суток от момента поступления больного в стационар. Больных с тяжелой или запущенной формой непроходимости следует оперировать в срочном порядке после предоперационной интенсивной терапии в условиях реанимации.

2. Объективную оценку степени нарушения микроциркуляции в стенке, толстой и тонкой кишок при опухолевой толстокишечной непроходимости следует осуществлять с помощью контактного микрофлюориметра и интрао-перационного щупа, анализируя динамику накопления и выведения из микрососудистого русла 10% раствора флюоресцеина натрия. Оценивать параметры кинетики флюоресцеина натрия при изучении состояния микроциркуляции в стенке кишки, следует по показателям констант скорости поступления и выведения индикатора, характера изменения концентрации, времени удержания его в микрососудистом русле.

3. При опухолевой непроходимости левой половины толстой кишки операциями выбора остаются операции по Гартману или Микуличу, которые следует выполнять у больных с выраженной или значительно выраженной степенью нарушения микроциркуляции.

4. При выборе завершения радикального оперативного вмешательства у больных острой кишечной непроходимостью обусловленной опухолью левой половины толстой кишки, необходимо рассматривать как минимум три варианта вмешательств: наложение первичного межкишечного анастомоза, субтотальная колэктомия и операции по Гартману или по Микуличу. Наложение первичного толсто-толстокишечного анастомоза следует осуществлять после интраоперационной очистки толстой кишки от содержимого при отсутствии или умеренно выраженной степени нарушения микроциркуляции в ее стенке. Субтотальная колэктомия выполняется при критической степени нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и угрозе ее жизнеспособности.

5. Больным с запущенными формами опухолевого процесса, а также пациентам пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией жизненно важных систем следует ограничиваться наложением разгрузочной колостомы.

6. Преимущество при выборе дренирования тонкой кишки при толстокишечной непроходимости следует отдавать назогастроинтестинальной интубации с использованием двухпросветного зонда для раздельного дренирования желудка и тонкой кишки. При дренировании тонкой кишки через цекостому в начальные отделы тощей кишки следует заводить назогастроинтестинальный зонд для введения растворов и питательных смесей.

7. В первые двое-трое суток послеоперационного периода больным с дренированной тонкой кишкой необходимо осуществлять внутрикишечную де-токсикационную терапию, фракционно вводя лаважные растворы и энтеро-сорбенты. После восстановления моторики кишечника следует проводить внутрикишечную коррекцию гомеостаза с поэтапным введением глюкозоэлек-тролитных растворов и питательных смесей "Пептамен" и "Нутриэн стандарт". При снижении всасывающей способности кишки менее 50% от вводимого объема необходимо осуществлять коррекцию внутрикишечной среды нутрицевтиком глутамином и пребиотиком пектином.

8. Инфузионные антигипоксантные растворы мафусол и полиоксифума-рин наряду с традиционной инфузионной терапией, следует рассматривать в качестве базовых средств интенсивной терапии на всех этапах лечения больных толстокишечной непроходимостью. При этом среднесуточные объемы этих растворов должны составлять от 800 до 1600 мл.

9. Интенсивная терапия больных толстоктишечной непроходимостью в послеоперационном периоде включает в себя также проведение инфузионно-трансфузионной и детоксикационной терапии и комплексного консервативного лечения, направленного на восстановление гомеостаза и поддержание функции органов и систем.