Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор гемостаза при видеолапароскопическом лечении острого холецистита (клинико-экспериментальное исследование)

11-2

3980

На правах рукописи

(

Степанов Юрий Александрович

ВЫБОР ГЕМОСТАЗА ПРИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Михаил Федорович

доктор медицинских наук, профессор Каркищенко Владислав Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Макляков Юрий Степанович

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится «18» мая 2011 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «16» апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

v д а р с í 0ь:;-1ная »ИВЛ ПОТЕКА 2011

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) неуклонно увеличиваются, ее доля на сегодняшний день достигает 40% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (Ермолов A.C. 2005). В Европе и в том числе в России холелп-тиазом страдают более 20 млн. человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн. человек (Луцевич О.Э., 2007).

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала «золотым стандартом» в лечении острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностыо и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (Даненков A.C., 2007).

Каждый год в мире производят 2,5 млн. операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, среди них увеличивается удельный вес миниинвазивных вмешательств, особенно видеолапароскопических холецистэктомий (Токин А.Н., 2007, 2008).

В гепатобилиарной хирургии одной из важнейших задач, требующих новых подходов к решению, являются надежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперационного периода. Описано множество методов остановки кровотечения при операциях на печени, однако, проблема до настоящего времени остается нерешенной (Борисов А.Е., 2007). Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причии конверсии при ЛХЭ (Галлингер Ю.И., 2007).

Наиболее серьезные проблемы с гемостазом возникают, как правило, при выполнении экстренных холецистэктомий (Багненко С.Ф., 2006, Malik А., 2007), а также у больных с сопутствующей патологией приводящей к нарушениям в свертывающей системы крови (Toda К., 2007). К таким патологиям относятся заболевания печени (Доскалиев Ж.А., 2006, Agarwal S., 2005): цирроз, гепатиты различных этиологий которые нарушают синтез факторов свертывания и приводят к повышенной кровоточивости при оперативных вмешательствах, особенно это актуально в условиях воспаления (McCormack L., 2007). «Искусственное» нарушение свертываемости наблюдается у больных с кардиальиой и сосудистой патологией (Маньков A.B., 2008, Toda К., 2007), а также у больных с заболеваниями органов дыхания (Damiani G., 2008). Данные нарушения характеризуются необходимостью приема у этой категории больных антикоагуляитов, дезагрегаитов, а также гормоносодержащих препаратов (Ганков В.А., 2009, Bhattachrjec Р.К., 2005). Частота интра- и послеоперационных кровотечений у этих больных в несколько раз превышает частоту данных осложнений у лиц без нарушения в системе гемостаза и составляет от 7 до 46% (Назыров Ф.Г., 2007). Также неблагоприятным фактором для развития интраоперационного кровотечения служит наличие менструации у женщин во время выполнения оперативных вмешательств (Шевченко Ю.Л., 2005). Неблагоприятным фактором, ведущим к нарушению системы гемостаза, является сам карбоксиперитонеум (Уразов И.Х., 2005, Черепапин А.И., 2010).

Цель к задачи исследования Целыо настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с острым холециститом (ОХ) путем разработки и клинического использования новых методов гемостаза при видеолапароскопическом лечении.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) Обосновать показания и противопоказания к выбору варианта гемостаза при лапароскопических вмешательствах по поводу ОХ.

2) Обосновать индивидуальный выбор методов гемостаза в зависимости от состояния свертывающей системы крови пациента.

3) В эксперименте на животных изучить в динамике морфологические изменения в области ложа желчного пузыря при применении отечественного гемостати-ческого препарата «Гемостоп».

4) Изучить результаты клинического использования препарата «Гемостоп» при лапароскопических холецистэктомиях.

5) Изучить результаты клинического использования разработанного устройства для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря у больных ОХ с нарушениями свертывающей системы крови.

6) Провести сравнительный анализ клинического использования различных видов гемостаза при лапароскопических операциях у больных с ОХ и у больных с нарушением свертывающей системы крови.

Научная новизна исследования

Диссертационная работа представляет клинико-экспериментальное исследование.

1) В эксперименте на животных изучены морфо-функциональные изменения в ложе желчного пузыря после применения гемостатического препарата «Гемостоп».

2) Разработано и применено оригинальное «устройство для гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря» (патент РФ №91279 от 10.02.2010).

3) Разработана и применена техника гемостаза с использованием отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» при паренхиматозных кровотечениях из ложа желчного пузыря в ходе лапароскопических операции по поводу ОХ.

4) Новым является достижение эффективного гемостаза при паренхиматозных кровотечениях из пузырного ложа у больных ОХ во время лапароскопических операции с использованием гемостатического препарата «Гемостоп» у больных с нарушением системы гемостаза.

5) Впервые по данным клинических исследований проведено сравнение эффективности различных способов гемостаза с выявление преимуществ использования препарата «Гемостоп» у больных с нарушением свертывающей системы крови.

Практическая значимость исследования

Разработай и внедрен в клиническую практику способ обработки ложа желчного пузыря с использованием отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» позволяющий уменьшить нежелательное термического повреждение пе-

чени, ускорить репаративные процессы в ложе желчного пузыря, снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений при ЛХЭ.

В результате использования отечественного препарата «Гемостоп» при паренхиматозном кровотечении из ложа желчного пузыря удалось улучшить результаты ЛХЭ у больных ОХ, а также снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных с нарушение системы гемостаза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) В настоящее время проблема интрапоперационного гемостаза во время хо-лецистэктомии является весьма актуальной ввиду высокой частоты как самих оперативных вмешательств, так и риска развития как интра-, так и послеоперационных осложнений. Существующие на сегодняшний день метода локального гемостаза не позволяют выделить доминантный. На основе собственных исследований нами предложен метод гемостаза с использованием препарата «Гемостоп» при паренхиматозном кровотечении из пузырного ложа.

2) Использование отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» для обработки ложа желчного пузыря вместо электрокоагуляции при ЛХЭ приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

3) На основе собственных результатов доказана клиническая эффективность препарата «Гемостоп» в достижении окончательного гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря у больных с острым калькулезным холециститом (ОКХ) и нарушением свертывающей системы крови.

Апробация работы и публикации

Результаты научных исследований доложены на конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Россия, г. Геленджик, 3 - 5 ноября 2010); заседаниях Ростовского областного Научного общества хирургов (2010, 2011).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 6 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получен патент РФ на полезную модель №91279 от 10.02.2010.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения клиники РостГМУ, хирургических отделений ГУЗ ОБ №2 и БСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере Hewlett-Packard Pavilion dv5 - 1048 er с использованием операционной системы Windows 7 и Microsoft Office Exel 2007, состоит из «ведения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (216 источников, в том числе 120 отечественных и 96 иностранных авторов), приложений (2). Работа иллюстрирована 64 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы экспериментального исследования

В эксперименте на 25 мини-свиньях светлогорской породы в возрасте 6 месяцев с массой 20 - 22 кг проведены исследования по изучению морфофункцио-мальиых изменений в области ложа желчного пузыря после применения препарата «Гемостоп» во время выполнения холецистэктомии. Экспериментальные исследования выполнялись в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом Министерства Здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года. Эксперимент предусматривал моделирование условий операции холецистэктомии, в котором после удаления желчного пузыря, обработка пузырного ложа проводилась препаратом «Гемостоп». Порошок в количестве 20 - 25 граммов засыпали в ложе желчного пузыря, тампонировали марлевой салфеткой и через 5 минут удаляли тампон и вымывали остатки порошка для контроля гемостаза. Гемостаз считался достигнутым, когда после удаления остатков порошка не наблюдалось видимого паренхиматозного кровотечения. Отметим, что во всех случаях после применения препарата, дополнительного гемостаза не понадобилось. По завершении операции брюшная полость ушивалась послойно наглухо. Кровопотеря во время операции составляла 50 - 100 мл. Животные выводились из эксперимента на 1-е (5 особей), 3-и (5 особей), 5-е (5 особей), 7-е (5 особей) и 14-е (5 особей) сутки после операции. Морфологическое исследование осуществлялось сразу после выведения животных из эксперимента. Проводилось макроскопическое описание ложа желчного пузыря и окружающих тканей и органов. Для микроскопического исследования забирались фрагменты ложа желчного пузыря, обработанные препаратом «Гемостоп». Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, который после стандартной парафиновой проводки и изготовления парафиновых срезов толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону п оригинальным методом по Маллори (специализированные окраски соединительной ткани). Аргирофильные волокна выявлялись методом серебрения по Футу, эластические - окраской по Вейгерту, для определения углеводных соединений использовалась ШИК-реакция.

Результаты экспериментально исследования и их обсуждение

Обзорная световая микроскопия гистологических препаратов печени экспериментальных животных (мини-свиней) спустя сутки после хирургического уда-

ления желчного пузыря и обработки его ложа препаратом «Гемостоп» свидетельствует, прежде всего, о сохранности дольковой организации органа, в котором классические пяти-шестигранные печеночные дольки разделены топкими прослойками рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани. В просвете междольковых сосудов обычно обнаруживаются конгломераты из утративших форму и сконцентрировавшихся в сплошную массу эритроцитов. Характерные для междольковых кровеносных сосудов проявления подобного «застоя» эритроцитов также распространяются и во внутридольковые кровеносные капилляры (обычно расширены, особенно в центре дольки), центральные вены и поддолько-вые вены. В их просветах весьма типично присутствие сгустков склеившихся и измененных по форме эритроцитов. Очагово отмечается мутное набухание или зернистая дистрофия гепатоцитов, не являющаяся тяжелым повреждением клеток. На поверхности и вне среза ткани печени, а также в просвете сосудов определяются одиночные, разной величины (размером от гепатоцита до лимфоцита), чаще круглые, малопрозрачные, опалесцирующие, ШИК-положительныс чужеродные структурные элементы «Гемостопа» с Х-образным или звездообразным дефектом в центре, которые могут фрагмеитироваться по протяжении этих дефектов и давать клиновидные, округлые или другой формы, но чаще овальные малкпе осколки. В просвете сосудов, точнее - синусоидов они могут лежать внахлест, по чаше становятся гомогенными, слабобазовильными. Массы этих структур эмболизиру-ют просвет синусоидов на большем или меньшем протяжении, прижимают к стенке имеющиеся в просвете синусоидов эритроциты провоцируя их агрегацию или агглютинацию, нарушая или прерывая микроциркуляцию. Агппотипаты эритроцитов обычно прижаты к стенке синусоида гомогенными почти бесцветными массами «Гемостопа». Пространства Диссе не определяются. Вены триад содержат эритроциты с выраженным отмежеванием плазмы. Центральные вены чаще пусты, или содержат плазму, или небольшое количество эритроцитов, изредка - полнокровны. Поддольковые вены пусты или содержат эритроциты, плазму со следами «Гемостопа». При гистологическом исследовании ткани печени животных на 3-й сутки эксперимента, в отличие от описанного более раннего срока экспериментального исследования, наблюдались следующие изменения: синусоиды чаще были расширены, что является компенсаторно - адаптивной реакцией на гипоксию; очагово выражен лизис агглютинированных эритроцитов и деструкция «Гемостопа» способствовали улучшению реологических показатели крови. Локально определявшиеся в синусоидах единичные неизмененные эритроциты, ПЯЛ и лизирующиеся агглютинаты эритроцитов и их фрагменты отражали положительную динамику реологических показателей крови, несмотря на еще часто определявшиеся очаги агрегации и агглютинации эритроцитов. Появление в просвете не только синусоидов, но и других сосудов (особенно в зоне триад), а также в окружающей соединительной ткани единичных ПЯЛ пли их групп свидетельствует об активации микроциркуляцпи (явления ПЯЛ - инфильтрации пери-портальной соединительной ткани преимущественно в зоне триад). Эти изменения идут на фоне очагового лизиса эритроцитов и деструкции «Гемостопа».

Таким образом, проведенные гистологическое исследование печени в течение первых трех суток после экспериментальной холецистэктомпн и применения

«Гемосгопа» свидетельствуют об обнаружении проявлений нарушения микроциркуляции в прираневых (поврежденных) участках органа в связи с блокирование прохождения крови по синусоидам. Последние (на этот срок исследований) заполнены «Гсмостопом», который очагово не только заполняет просвет синусоидой, но и прессует имеющиеся в нем эритроциты. Эти изменения локально нарушают микроциркуляцию и в некоторых других сосудах (полнокровие вен триад или наличие только плазмы в некоторых поддольковых венах). Поскольку нарушение микроцнркуляции в печени не является тотальным, поэтому дистрофические изменения гепатоцитов носят очаговый и нерезко выраженный характер и относятся, вероятно, к гипоксическим. Как показали гистологические исследования печени экспериментальных животных на 3-й сутки выраженность патологических изменений ее гепатоцитов типа зернистой дистрофии и мелкоочагового некроза с ПЯЛ-инфильтрацией существенно не нарастает и обусловлена, как и к концу 1-х суток, состоянием микроциркуляции в органе. Наблюдавшееся ее улучшение, вероятнее всего связано с лизисом агглютинированных эритроцитов и деструкции «Гемостоп-эмболов».

Фрагменты печени экспериментальных животных, взятые на 3-й и 5-е сутки после холсцистэктомии, в принципе имеют близкое к нормальному строение ее стромы и паренхимы. Прежде всего это относится к кровеносным сосудам и желчным протокам междольковон соединительной ткани. Некоторое исключение составляют реактивные изменения эндотелиальных клеток артерии, приобретающих шарообразную форму, гиперхромию ядер, более выраженную плотность цитоплазмы; свои шнпообразиые отростки (1-3) они обычно направляют к внутренней эластической мембране интимы. Ядросодержащие участки эндотелия выступают в просвет артерии, обуславливая выраженный бугристый вид ее внутренней поверхности. Эритроциты в просвете сосудов практически все имеют форму дисков и лишь в венах изредка обнаруживаются их мелкие конгломераты. Внутри-дольковыс капилляры имеют просвет в виде щели в участках, прилежащих к центральной вене, а ближе к овалу - на периферии печеночных долек. Междольковая соединительная ткань в виде тонких ее прослоек обуславливает четкое контури-ровапие границ между смежными печеночными дольками. В природной конструкции последних сохранено наличие радиальио расположенных между капиллярами печеночных балок, образованных гепатоцитами.

При гистологическом исследовании печени на 7-е сутки у экспериментальных животных нами отмечено, что в органе еще продолжается лизис агглютинированных эритроцитов и «Гемостоп-эмболов» в синусоидах печени; очевидна ПЯЛ - инфильтрация некротизированных гепатоцитов; возможно обнаружение нейтрофилов и в просвете венозных синусов и синусоидов; вокруг отдельных атрофированных или единичных некротизированных гепатоцитов идентифицируются мелкие лимфоидиые инфильтраты.

На 14-е сутки эксперимента в печени подопытных животных также отмечены: более тщательная ликвидация расстройств реологических свойств крови на фоне восстановленной микроциркуляции в синусоидах печени, поскольку мелкие агрегаты эритроцитов и остатки «Гемостоп-эмболов» еще сохранены в просвете синусоидов; обнаружение участков печеночной паренхимы с более плотным рас-

положением двуядерных и полиплоидных гепатоцитов; готовность к полноценному участию в кровоснабжении печени, кроме синусоидов, гораздо большего количества прочих венозных сосудов.

Проведенные гистологические исследования показали, что «Гемостоп» вызывает мозаичную эмболию синусоидов и сладжирование крови вплоть до агглютинации эритроцитов. Мозаичная блокада синусоидов (очаговый тромбоз при сладжировании крови и «Гемостоп-эмболия») обеспечивают не только гемостати-ческий эффект, но и удовлетворительную сохранность гепатоцитов. По ходу эксперимента очевиден положительный эффект в восстановлении микроциркуляции и в репарации структуры печени, ее гепатоцитов.

Материал и методы клинического исследования

В настоящей работе представлены наблюдения за 144 больными, оперированными по поводу ОХ в возрасте от 17 до 83 лет. Возрастной состав пациентов представлен на рис. 1.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Рис. 1. Распределение больных по возрасту Наибольшее количество больных - 82 (56,9%) наблюдалось в возрасте от 51 до 70 лет. Средний возраст больных составил 53,4±4,2 года. Распределение больных по полу представлено на рис. 2.

/

И

/

л

т-у

у

16

У

40

л

42

ir, Н чо h г- Н

Ш Женщины Мужчины

пола.

Рис. 2. Распределение больных острым холециститом по полу Как следует из рис. 2 большинство больных - 115 (79,86%) были женского

В наши клинические исследования были включены 53 больных острым холециститом с нарушениями свертывающей системы крови. Характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных острым холециститом по состоянию системы ге-

мостаза.

Состояние свертывающем системы крови Количество

Пациенты без нарушений системы гемостаза 91 (63,19%)

Пациенты с нарушениями системы гемостаза 53 (36,81%)

Итого 144(100%)

На основании состояния свертывающей системы крови и способа остановки кровотечения из ложа желчного пузыря все больные были разделены на четыре группы клинических наблюдений.

Первую группу клинических наблюдений составили 46 пациентов без нарушений функции свертывающей системы крови, остановка кровотечения из ложа желчного пузыря у которых производилась электрокоагуляцией.

Во вторую группу клинических наблюдений были включены 45 пациентов без нарушении функции свертывающей системы крови, остановка кровотечения из ложа желчного пузыря у которых производилась при помощи препарата «Ге-мостоп».

Третью клиническую группу клинических наблюдений составили 27 больных с нарушениями системы гемостаза, остановка кровотечения из ложа желчного пузыря у которых производилась электрокоагуляцией.

В четвертую клиническую группу были включены 26 пациентов с нарушениями системы гемостаза, остановка кровотечения из ложа желчного пузыря у которых осуществлялась при помощи препарата «Гемостоп» и оригинального «устройства для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря» (патент РФ №91279 от 27.09.2009).

У 29 (63,04%) пациентов I и у 24 (53,33%) пациентов II клинических групп имели место сопутствующие заболевания, что обусловлено большим числом лиц пожилого и старческого возраста. Среди сопутствующей патологии превалировали болезни сердечно-сосудистой системы.

У всех пациентов третьей и четвертой клинических групп имелась сопутствующая патология, так как в этих группах рассматривались пациенты с нарушениями функции свертывающей системы крови. Большая часть больных, 13 (48,15%) III группы и 12 (46,15%) IV группы страдали ишемической болезнью сердца и се осложнениями. На фоне приема антикоагулянтов (варфарин, фенилин) п дезагрегантов (аспирин, аспирин-кардио, тромбо-асс и др.) у данной категории больных при исследовании коагулограммы определялось повышенное значение международного иормализованнного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ). У больных с сопутствующими заболеваниями печени (цирроз, гепатит), ввиду нарушения функции печени, при анализе показателей коагулограммы определялось пониженное содержание фибриногена. У больных с сопутствующим ревматоид-

ным артритом и хронической почечной недостаточностью, на фоне приема гормональных препаратов (преднизолон), так же отмечалось увеличение АЧТВ и ТВ.

Наиболее информативными для постановки диагноза острого холецистита и дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости являются дополнительные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, эзофаго-гастродуоденоскопия. По показаниям, у больных с подозрением на нарушение пассажа желчи по желчевыводящим путям, выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Лабораторное исследование заключалось в определении показателей OAK, ОАМ, группы крови и резус-фактора, уровня глюкозы, электролитов крови (К, Na, Са, С1). Из биохимических анализов определяли уровень общего, прямого и непрямого билирубина, креатинина и мочевины, AJ1T, ACT, амилазы, общего белка. Состояние гемостаза оценивалась по показателям коагулограммы MHO, фибриноген, АЧТВ, ТВ).

У 80 пациентов (55,56%) оперативные вмешательства были проведены в сроки от 24 до 72 часов с момента заболевания, 29 (20,14%) пациентов были оперированы в сроке до 24 часов от момента заболевания и 35 (24,3%) больных оперированы позднее 72 часов от момента заболевания.

Кровотечение из ложа желчного пузыря в первой и третьей группах клинических наблюдений останавливалось при помощи электрокоагуляции.

Во второй и четвертой группах клинических наблюдений для остановки кровотечения использовался отечественный препарат «Гемостоп».

Порошок в количестве 20 - 25 граммов засыпали в ложе желчного пузыря, тампонировали марлевой салфеткой и через 5 минут удаляли тампон и вымывали остатки порошка для контроля гемостаза. С целыо контроля достигнутого гемостаза и профилактики рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде использовалось оригинальное разработанное нами «Устройство для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря» (патент РФ №91279 от 27.09.2009).

Результаты клинического исследования и их обсуждение

Во время ЛХЭ у больных I группы интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря наблюдалось у 5 (10,8%) больных. Во всех случаях причиной кровотечения стало повреждение электродом-крючком печеночных вен диаметром 4-5 мм, расположенных в ложе желчного пузыря. Дополнительная коагуляция сосудов приводила к большему повреждению стенки вены и усилению кровотечения. Ввиду невозможности осушения поверхности, при попытке аппликации гемостатической губки, последняя быстро пропитывалась кровыо и не выполняла своих функции. У всех больных окончательный гемостаз был достигнут только подведением к ложу желчного пузыря марлевых тампонов. Кровопотсря в 4 случаях составляла от 150 до 200 мл и в одном случае 350 мл. Рецидивов кровотечения из ложа желчного пузыря в послеоперационном периоде у данных больных не было. После воздействия элекрокоагуляции в ложе желчного пузыря появлялся

плотный темно-коричневый струп с неровной, тусклой поверхностью и участками обугливания черного цвета.

Во II группе ход операции, а также сложности, возникавшие во время работы на отечных инфильтрированных тканях не отличались от таковых в I группе клинических наблюдений, исключение составлял способ гемостаза, заключающийся в тампонировании источника кровотечения марлевым тампоном, а после отделения желчного пузыря и его извлечения, убирался марлевый тампон и ложе обрабатывалось 20 - 25 граммами препарата «Гемостоп» с экспозицией 5 минут, после чего остатки порошка санировались и удалялись из брюшной полости при помощи аспиратора-ирригатора, у 7 (15,6%) больных с интенсивным интраопера-ционным кровотечением, а гак же у 6 (13,3%) пациентов с риском развития рецидива кровотечения в ложе желчного пузыря через лапаропорт 10 мм в проекции дна желчного пузыря устанавливалось оригинальное «устройство для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря».

У пациентов III группы интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря наблюдалось у 8 (29,6%) больных. Причинами кровотечения являлось повреждение электродом-крючком печеночных вен в 3 (11,1%) случаях, расположенных в ложе желчного пузыря и в 5 (18,5%) случаях имелось интенсивное паренхиматозное кровотечение при отделении желчного пузыря от печени. Дополнительная коагуляция сосудов приводила к большему повреждению стенки вены и усилению кровотечения. У 2 (7,4%) больных окончательный гемостаз был достигнут подведением к ложу желчного пузыря марлевых тампонов, в 5 (18,5%») случаях потребовалась дополнительная аппликация гемостатического материала Surgicel fibrillar, а в 1 (3,7%) случае развившееся паренхиматозное кровотечение стало причиной конверсии. После перехода на лапаротомию, кровотечение было остановлено прошиванием ложа желчного пузыря, что увеличило травматичность операции и пролонгировало оперативное вмешательство на 40-50 минут. Крово-потеря во всех случаях составляла от 150 до 350 мл.

В IV группе способ гемостаза, заключался в тампонировании источника кровотечения марлевым тампоном, а после отделения желчного пузыря и его извлечения, убирался марлевый тампон и ложе обрабатывалось 20 - 25 граммами препарата «Гемостоп» с экспозицией 5 минут, после чего остатки порошка санировались и удалялись из брюшной полости при помощи аспиратора-ирригатора, а в ложе желчного пузыря через лапаропорт 10 мм в проекции дна желчного пузыря устанавливалось оригинальное «устройство для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря». Интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря наблюдалось у 5 (19,9%) больных. У всех больных отмечалось интенсивное паренхиматозное кровотечение. Окончательный гемостаз был достигнут описанным ранее способом. Кровопотеря составила от 150 до 250 мл. Рецидивов кровотечения из ложа желчного пузыря в послеоперационном периоде у данных больных не было.

При анализе послеоперационного периода пациентов I и II клинических группы по некоторым параметрам были выявлены существенные различия.

Гипертермия у пациентов с использование электрокоагуляции и препарата «Гемостоп» в первые сутки послеоперационного периода не имела достоверных

различии и составила 38,4±0,19°С и 38,3±0,14°С соответственно. Динамика температурной реакции представлена на рисунке 3.

12 3 4 5

Сутки

Рис. 3. Температурная реакция у пациентов I и II групп после ЛХЭ

Однако, как следует из рис. 3, в дальнейшем у первой группы клинических наблюдений гипертермия была достоверно больше (р<0,05), составив на 2-е сутки у первой группы и у второй. Продолжительность гипер-

термии также была достоверно больше (р<0,05) после ЛХЭ с использованием электрокоагуляции, составив в среднем 3,26±0,28 суток, во второй группе -2,1 ±0,14 суток.

Количество отделяемого по дренажу из области ложа желчного пузыря в обеих группах колебалось в широких пределах (от 10 до 100 мл). Статистически достоверной зависимости между количеством отделяемого и способом обработки ложа желчного пузыря мы не обнаружили.

Однако, сроки дренирования ложа желчного пузыря в первой группе клинических наблюдений были достоверно (р<0,05) больше чем во II группе и составили 3,7±1,1 суток и 1,87±0,46 суток соответственно. Это было связано с сохраняющимся лейкоцитозом, гипертермией, а также использования в первой группе у 5 пациентов марлевого тампона Пенроуза.

При сравнительном анализе уровня гемоглобина, количества эритроцитов, уровня билирубина, амилазы, мочевины и креатинина достоверных различий в группах оперированных больных нами получено не было. Данные показатели до и после операции у всех пациентов находились в пределах нормы.

Сравнительная динамика изменения количества лейкоцитов в периферической крови представлена на рисунке 4.

1—/ ■

4,-1

я

5,8

ОI группа РП группа

Рис. 4. Сравнительная динамика изменения количества лейкоцитов в периферической крови у I и II групп клинических наблюдений Анализируя динамику изменения количества лейкоцитов в периферической крови, как следует из рис. 4, мы не обнаружили достоверно значимых различий в данном показателе на первые сутки послеоперационного периода, однако стоит отметить, что в обеих группах данный показатель был выше верхней границы нормы (8,8-10У/л), составив 17,3±2,14-109/л у больных первой группы и 16,9±2,18-109/л у пациентов II группы клинических наблюдений. На 3-й сутки отмечается достоверно значимая разница количества лейкоцитов в первой и второй группах, 14,4±0,76-109/л и 9,8±0,16- 109/л (р<0,05), при этом во второй группе. В первой группе снижение количества лейкоцитов происходит только на 5-е сутки послеоперационного периода.

Динамика изменения количества палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови, представлена на рисунке 5.

7.4

4,6

ШI группа □ II группа

Сутки

Рис. 5. Сравнительная динамика изменения количества палочкоядерных нейтрофилов после

лхэ

Как следует из рис. 5 в обеих группах клинических наблюдений на 1-е сутки отмечается достоверно (р<0,05) значимое увеличение палочкоядерных нейтрофилов относительно нормы (до 8%) до 18,3±1,34% в первой группе и до 15,1±1,28% во второй группе клинических наблюдений. Однако уже на третьи сутки у II группы больных отмечается снижение данного показателя до 6,8±0,62% ни в одном случае не превышая норму, тогда как в первой группе уровень палочкоядер-

ных нейтрофилов по-прежнему остается высоким и составляет 13,2±1,26% и нормализуется только к 7-ым суткам после ЛХЭ составляя в среднем 5,2±0,82% (р<0,05).

Значительно менее выраженная воспалительная реакция в периферической крови после ЛХЭ с использованием препарата «Гемостоп» связана, по нашему мнению, с минимальной воспалительной реакцией тканей в ложе желчного пузыря после воздействия препарата «Гемостоп».

На рисунках 6 и 7 представлена активность АЛТ и ACT после выполнения ЛХЭ у I и II группы наблюдений.

Рис. 6. Показатели активности АЛТ после ЛХЭ

Сутки

3 5 7

Сутки

□ I группа

□ II группа

□ I группа О II группа

Рис. 7. Показатели активности ACT после ЛХЭ Показатели активности аминотрансфераз сыворотки крови пациентов обеих групп, как представлено на рис. 6, 7, в первые сутки у 1 группы больных значительно превысили норму (до 0,19 мкмоль/л), АЛТ в 4,8 раза, составив 0,86±0,1 1

мкмоль/л, и ACT в 4,5 раза, составив 0,72±0,09 мкмоль/л, в то время как во второй группе активность АЛТ составила 0,28±0,07 мкмоль/л и ACT - 0,27±0,06 мкмоль/л превысив норму в 1,65 и в 1,68 раза соответственно (р<0,05). Следует отметить, что показатели активности трансаминаз в первой группе клинических наблюдений оставались достоверно выше нормальных показателей на 3-й, 5-е сутки составляя для АЛТ 0,74±0,08 и 0,46±0,09 мкмоль/л, а для ACT 0,61±0,09 и 0,32±0,08 соответственно, нормализуясь только к 7-м суткам (р<0,05). У пациентов второй группы показателей нормализация активности трансаминаз наблюдалась на 5-е сутки послеоперационного периода.

На рис. 6 и 7 видно, что показатели активности АЛТ и ACT в первой группе превышает аналогичные показатели второй группы на первые и третьи сутки в 3,1 раза и 2,55 раза соответственно, что свидетельствует об обширном термическом повреждении печени в первой группе при использование электрокоагулятора и об иптактности на функцию печени препарата «Гемостоп» во второй.

Продолжительность стационарного лечения после ЛХЭ с использованием препарата «Гемостоп» была достоверно меньше (р<0,05), составив 7,34±0,23 суток во второй группе и 8,86±1,1 суток в первой группе клинических наблюдений.

Применение препарата «Гемостоп во второй группе позволило сократить сроки стояния трубчатого дренажа в брюшной полости до 1,87±0,46 суток по сравнению с больными в первой группе - 3,7±1,1 суток, также позволило сократить сроки пребывания в стационаре: 8,86±1,1 суток в первой группе и 7,34±0,23 суток во второй группе за счет:

1. Менее выраженной воспалительной реакции (количество лейкоцитов и па-лочкоядерных нейтрофилов во второй группе не выходило за границы физиологической нормы уже на 3-й сутки после ЛХЭ, а в первой группе снижение данных показателей наблюдалось только к 5-м суткам) и менее длительная гипертермия после операции, не требующая более длительной антибактериальной терапии и наблюдения за пациентами.

2. Незначительного повышение АЛТ и ACT с нормализацией на 5-е сутки после операции, в то время как в первой группе спустя сутки после ЛХЭ активность АЛТ и ACT возросла в 4,8 и 4,5 раза соответственно и только на 7-е сутки послеоперационного периода активность трансаминаз не превышало физиологическую норму.

При анализе послеоперационного периода у пациентов III и IV клинических группы по некоторым параметрам были выявлены существенные различия.

Гипертермия у пациентов с использование электрокоагуляции была достоверно выше чем в группе больных с использованием препарата «Гемостоп» и составила 38,9±0,08°С и 38,1±0,19°С соответственно (р<0,05). Дальнейшая динамика температурной реакции представлена на рисунке 8.

Сутки

Рис. 8. Температурная реакция у пациентов III и IV групп после ЛХЭ

Как следует из рис. 8, в дальнейшем у третьей группы клинических наблюдений гипертермия была достоверно больше (р<0,05), составив на 2-е сутки 38,0±0,М°С у III и 37,2±0,08°С у IV групп. Продолжительность гипертермии также была достоверно больше (р<0,05) после ЛХЭ с использованием электрокоагуляции, составив в среднем 3,31 ±0,19 суток, в четвертой группе -2,24±0,17 суток.

Количество отделяемого по дренажу из области ложа желчного пузыря в обеих группах колебалось в широких пределах (от 10 до 120 мл). Статистически достоверной зависимости между количеством отделяемого и способом обработки ложа желчного пузыря мы не обнаружили.

Сроки дренирования ложа желчного пузыря в третьей группе клинических наблюдений были достоверно (р<0,05) больше чем в четвертой группе и составили 4,06±0,62 суток и 1,3±0,56 суток соответственно. Это было связано с сохраняющимся лейкоцитозом, гипертермией, а также использования в третьей группе у 2 пациентов марлевого тампона.

При сравнительном анализе амилазы, мочевины и креатинина достоверных различий в группах оперированных больных нами получено не было. Данные показатели до и после операции у всех пациентов находились в пределах нормы.

Динамика изменения уровня гемоглобина у больных III и IV групп наблюдений представлена на рисунке 9.

! 50 120 90 60

зо| о

/Г

I 12,2

—----

'I

21,6

III I рупии QIV группа

Рис. 9. Динамика уровня гемоглобина у больных III и IV групп

При анализе динамики изменения уровня гемоглобина у рассматриваемых групп, представленной на рис. 9, следует отметить достоверно (р<0,05) меньший уровень гемоглобина у больных третьей группы во все сроки послеоперационного периода составив на 1-е сутки 112,2±2,8 г/л для больных III группы и 121,6±2,56 г/л для IV. В последующие сроки также отмечается достоверно значимая разница уровня гемоглобина, однако ни в одном случае данный показатель не спускался ниже допустимой нормы 110 г/л.

Изменение количество эритроцитов в периферической крови в сравнении у больных III и IV групп представлены на рисунке 10.

-V

Olli ipyiuia OIV группа

3 5

Cvtkii

Рнс.Ю.Сравнительная динамика изменения количества эритроцитов у больных III и IV

групп

Как видно из рис. 10, на 1-е сутки послеоперационного периода отмечается достоверно значимая разница количества эритроцитов у больных сравниваемых групп 3,1 ±0,24-10|2/л у III группы и 3,8±0,12- 10|2/л у пациентов IV группы (р<0,05). При дальнейшем анализе на 3-й, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода у больных третьей группы отмечается достоверно (р<0,05) меньшее количество эритроцитов в сравнении с пациентами четвертой группы 3,3±0,17-10|2/л, 3,9±0,22- 1012/л, 3,8±0,2М012/л и 4,2±0,13-1012/л, 4,7±0,18-1012/л, 4,6±0,1 М012/л соответственно, однако с 5-х суток данный показатель не выходил за границы физиологической нормы (3,4-5,6-10|2/л) ни в одной из групп.

Сравнительная динамика изменения количества лейкоцитов в периферической крови представлена на рисунке 11.

---

Olli группа ОIV группа

Рис. 11. Сравнительная динамика изменения количества лейкоцитов в периферической крови у больных III и IV групп клинических наблюдений

Анализируя динамику изменения количества лейкоцитов в периферической крови, как следует из рис. 11, мы не обнаружили достоверно значимых различий в данном показателе на первые сутки послеоперационного периода, однако стоит отметить, что в обеих группах данный показатель был выше верхней границы нормы (8,8-10%), составив 17,8± 1,94-10% у больных третьей группы и 17,6±1,67-10 /л у пациентов четвертой группы клинических наблюдений. На 3-й сутки отмечается достоверно значимая разница количества лейкоцитов в III и IV группах, 15,2±1,06-10% и 11,8±0,45-10% (р<0,05). В дальнейшем у больных IV группы уровень лейкоцитов в периферической крови на 5-е сутки снизился до 9,2±0,52- 10%, в то время как в III группы снижение данного показателя происходит только на 7-е сутки послеоперационного периода - 10,1 ±0,34-10% (р<0,05).

Динамика изменения количества палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови, представлена на рисунке 12.

~1ВДмИИ

20,4 '-/ Ш

15,2

ьтш

□ 111 группа

□ IV группа

Сутки

Рис. 12. Сравнительная динамика изменения количества палочкоядерных нейтрофилов после

лхэ

Как следует из рис. 12 в обеих группах клинических наблюдений на 1-е сутки отмечается достоверно (р<0,05) значимая разница палочкоядерных нейтрофилов 20,4± 1,48% в третьей группе и 17,8±1,16% в четвертой группе клинических наблюдений. Однако уже на третьи сутки у IV группы больных отмечается снижение данного показателя до 10,6±0,82% в то время как в третьей группе данный показатель остается достоверно выше 18,7±0,84% и нормализуется только к 7-ым суткам после ЛХЭ составляя в среднем 10,1 ±0,24% (р<0,05).

Значительно менее выраженная воспалительная реакция в периферической крови после ЛХЭ с использованием препарата «Гемостоп» связана с минимальной воспалительной реакцией тканей в ложе желчного пузыря после воздействия препарата «Гемостоп».

На рисунке 13 представлена сравнительная характеристика уровня билирубина в послеоперационном периоде у больных III и IV клинических групп.

□ III группа QIV группа

13 5 7

Сутки

Рис. 13 Сравнительная динамика уровня билирубина у больных III и IV групп наблюдений Оценивая динамику уровня билирубина, представленную на рис. 13, на 3-й сутки послеоперационного периода мы получили достоверно значимую (р<0,05) разницу данного показателя у больных III и IV групп 32,4± 1,67 мкмоль/л и 26,2± 1,64 мкмоль/л, а также стоит отметить что дальнейшее снижение уровня билирубина у больных IV группы происходит быстрее и уже на 5-е сутки составляет 17,3±0,72 мкмоль/л, что не выходит за пределы физиологической нормы 20,25 мкмоль/л, в то время как у больных III группы на 5-е сутки данный показатель составляет 29,2± 1,25 мкмоль/л, а на 7-е 24,3± 1,12 мкмоль/л что достоверно выше аналогичных показателей больных четвертой группы 17,3±0,72 мкмоль/л и 14,2±0,23 мкмоль/л соответственно (р<0,05).

На рисунках 14 и 15 представлена активность AJIT и ACT после выполнения ЛХЭ у III и IV группы наблюдений.

□ III группа

□ IV группа

Сутки

Рис. 14. Показатели активности AJ1T после ЛХЭ

ui^HB

0,2

я I il I У

□ III группа ОIV г руппа

I 3

Сутки

Рис. 15. Показатели активности ACT после ЛХЭ

Показатели активности аминотрансфераз сыворотки крови пациентов обеих групп, как представлено на рисунках 14, 15, в первые сутки у III группы больных значительно превысили норму (до 0,19 мкмоль/л), AJTT в 3,6 раза, составив 1,34±0,09 мкмоль/л, и ACT в 3,7 раза, составив 1,27±0,11 мкмоль/л, в то время как в IV группе активность AJIT составила 0,46±0,09 мкмоль/л и ACT - 0,52±0,07 мкмоль/л, что достоверно ниже полученных показателей в III группе (р<0,05). Следует отметить, что показатели активности грансаминаз в III группе клинических наблюдений оставались достоверно выше аналогичных показателей у больных IV группы на 3-й, 5-е и 7-е сутки, составляя для AJ1T 1,03±0,11 мкмоль/л; 0,82±0,1 мкмоль/л; 0,51±0,09 мкмоль/л и 0,42±0,09 мкмоль/л; 0,18±0,07 мкмоль/л; 0,13±0,08 мкмоль/л соответственно, а для ACT 1,17±0,12 мкмоль/л; 0,84±0,11 мкмоль/л; 0,46±0,09 мкмоль/л и 0,44±0,09 мкмоль/л; 0,19±0,08 мкмоль/л; 0,14±0,06 мкмоль/л соответственно (р<0,05).

Достоверно значимое повышение уровня билирубина, активности транса-миназ у больных третьей группы с целью гемостаза у которой использовалась электрокоагуляция в сравнении с аналогичными показателями у больных IV группы для достижения гемастаза у которых применялся препарат «Гемостоп», свидетельствует об обширном термическом повреждении паренхимы печени электрокоагуляцией.

Продолжительность стационарного лечения после ЛХЭ с использованием препарата «Гемостоп» была достоверно меньше (р<0,05), составив 8,44±0,14 суток в IV группе и 12,64±1,12 суток в III группе клинических наблюдений.

Использование препарата «Гемостоп» у больных с ОКХ и с нарушением системы гемостаза во время ЛХЭ в сравнении с больными ОКХ и коагулопатией с целью гемостаза у которых использовалась электрокоагуляция позволило сократить время оперативного вмешательства: 59,3±3,72 минуты у больных IV группы и 71,7±4,42 минуты у больных III группы (р<0,05), сократить сроки дренирования подпеченочного пространства 1,3±0,56 и 4,06±0,62 суток (р<0,05) соответственно, уменьшить сроки пребывания больных в условиях стационара 8,44±0,14 суток и

12,64±1,12 суток (р<0,05) соответственно за счет менее выраженной воспалительной реакции, связанной с интакгностыо действия препарата «Гемостоп» на паренхиму печени и гладкое течение послеоперационного периода.

Выводы

1. Проведенные гистологические исследования показали, что «Гемостоп» вызывает мозаичную эмболию синусоидов и сладжирование крови вплоть до агглютинации эритроцитов, обеспечивает не только гемостатический эффект, но и удовлетворительную сохранность гепатоцитов. По ходу эксперимента очевиден положительный эффект в восстановлении микроциркуляции и в репарации структуры печени, ее гепатоцитов.

2. При возникновении кровотечения из ложа желчного пузыря высокой и средней интенсивности, в условиях воспаления и резкого ухудшения визуализации, возникновения опасности повреждения сосудисто-дуктальных структур, показано применение отечественного гемостатичсского препарата «Гемостоп».

3. Четкое соблюдение правил и техники применения препарата «Гемоспот» позволяет с большой долей вероятности достигать окончательного гемостаза при кровотечениях высокой и средней интенсивности из ложа желчного пузыря в ходе видсолапароскопнческих операций.

4. Применение гсмостатического препарата «Гемостоп» совместно с разработанным нами «устройством для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря» позволяют добиться окончательного гемостаза при выраженном кровотечении из пузырного ложа у больных острым калькулезным холециститом, а также у больных с коагулопатией.

5. Совершенствование и оптимизация способа применения отечественного препарата «Гемостоп» в сравнении с электрокоагуляцией, позволяющая сократить длительность оперативного вмешательства, достоверно снизить степень интрао-перационной «травмы» паренхимы печени и явлений контактного цитолиза в раннем послеоперационном периоде и предупредить развитие возможных интра-н послеоперационных осложнений при видеолапароскопических вмешательствах на бнлиарном тракте.

Практические рекомендации

1. У больных ОКХ с сопутствующей патологией требующей приема антикоа-гуляптов, дезагрегантов и вспомогательной гормонотерапии перед оперативным вмешательством необходимо исследовать свертывающую систему крови, что позволит избежать интра- и послеоперационных осложнений.

2. Для достижения тщательного гемостаза из ложа желчного пузыря у боль-пых с ОКХ без нарушения свертывающей системы крови перспективно использование нового отечественного гсмостатического препарата «Гемостоп». При развитии интенсивного кровотечения из ложа желчного пузыря при ЛХЭ производится тампонирование источника кровотечения марлевым тампоном, затем, после отделения желчного пузыря, его ложе обрабатывается 20 - 25 граммами препарата «Гемостоп» с экспозицией 5 минут, после чего остатки порошка санируются и удаляются из брюшной полости при помощи аспиратора-ирригатора.

3. У больных ОКХ с нарушением свертывающей системы крови при развитии интенсивного кровотечения из ложа желчного пузыря во время ЛХЭ производится тампонирование источника кровотечения марлевым тампоном, после удаления желчного пузыря, его ложе обрабатывается 20 - 25 граммами препарата «Гсмо-стоп» с экспозицией 5 минут, после чего остатки порошка санируются и удаляются из брюшной полости, а в ложе желчного пузыря через лапаропорт 10 мм в проекции дна желчного пузыря устанавливается оригинальное «устройство для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря» (патент РФ №91279 от 10.02.2010).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Степанов Ю.А., Черкасов М.Ф., Атоян Н.К. Устройство для гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря. Патент РФ на полезную модель №91279 от 10.02.2010.

2. Степанов Ю.А. Анализ осложнений лапароскопической холецнстэкто-мии при остром холецистите // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №3 - 4 (117 - 118). - С.174 - 178.

3. Степанов Ю.А., Каркищенко H.H., Черкасов М.Ф., Каркищенко В.И., Капанадзе Г.Д., Бояринцев В.В., Назаров В.Б. Изучение эффективности препарата «Гемостоп» в эксперименте на животных // Биомеднцина. -2010. - №5. - С.50 - 57.

4. Степанов Ю.А., Атоян Г.Н., Павлов О.В., Сулима С.К. Новые возможности гемостаза в лапароскопической хирургии желчно-каменной болезни // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - №3. -С.116.

5. Степанов Ю.А., Еремеев C.B., Сулима С.К., Павлов О.В. Первый опыт использования отечественного препарата «гемостоп» у больных с циррозом печени // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. -№3. -С.116-117.

6. Степанов Ю.А. Этапы становления гемостаза в гепатобилнарной хирургии (обзор литературы) // Московский хирургический журнал. -2010. - №6 (16). - С.40 - 47.

7. Степанов Ю.А., Каркищенко H.H., Черкасов М.Ф., Каркищенко В.Н., Капанадзе Г.Д. Морфологические изменения в области ложа желчного пузыря после воздействия препарата «Гемостоп» в эксперименте // Биомедицина. - 2011. - №1. - С.75 - 83.

8. Степанов Ю.А., Черкасов М.Ф. Остановка кровотечения с помощью препарата «Гемостоп» в лапароскопической хирургии желчно-каменной болезни // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. -Т.6. -№1(1). - С.88 - 89.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2147 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

8 495

IVO

2010200256

2010200256

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) неуклонно увеличиваются, ее доля на сегодняшний день достигает 40% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [47]. В Европе и в том числе в России холелитиазом страдают более 20 млн. человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн. человек [45, 67].

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала «золотым стандартом» в лечении острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [41].

Каждый год в мире производят 2,5 млн. операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, среди них увеличивается удельный вес миниинвазивных вмешательств, особенно видеолапароскопических холецистэктомий [103,104].

В гепатобилиарной хирургии одной из важнейших задач, требующих новых подходов к решению, являются надежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперационного периода. Описано множество методов остановки кровотечения при операциях на печени^ однако проблема остается нерешенной [12, 183]. Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причин конверсии при ЛХЭ [26]. Наибольшее количество осложнений возникает, как правило, во время операций по поводу деструктивного холецистита [19].

Несмотря на прогрессивность и повсеместное внедрение лапароскопических технологий в лечении ЖКБ, частота геморрагических осложнений при видеоэндохирургических вмешательствах составляет от 0,04% до 22%. На сегодняшний день сохраняет актуальность проблема интраоперационной остановки паренхиматозного кровотечения при лапароскопических холецистэктомиях [110]. 5

Существующие в настоящее время методы гемостаза при кровотечениях из печени, в частности, ложа желчного пузыря, можно разделить на четыре группы: механические, биологические, химические, физические [8, 34].

Несмотря на указанное выше разнообразие методик и методов [160], вопрос гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря, а также часто сопутствующем желчеистечением сохраняет свою актуальность и требует новых, свежих решений, а также доработки старых, «рутинных» и, на первый взгляд, давно изученных методов гемостаза ложа желчного пузыря особенно при малоинвазивных оперативных методах лечения ЖКБ [129].

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с острым холециститом (ОХ) путем/ разработки и клинического использования новых методов гемостаза ' при видеолапароскопическом лечении. • Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) Обосновать показания и противопоказания к выбору способа интраоперационного гемостаза при лапароскопических вмешательствах по поводу ОХ.

2) Обосновать индивидуальный выбор способа интраоперационного гемостаза в зависимости от состояния свертывающей системы крови пациента.

3) В эксперименте на животных исследовать динамику морфологических изменений в области ложа желчного пузыря при применении отечественного гемостатического препарата «Гемостоп».

4) Выполнить анализ результатов клинического применения препарата «Гемостоп» при лапароскопических холецистэктомиях.

5) Выполнить анализ результатов клинического применения разработанного устройства для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря у больных ОХ с нарушениями свертывающей системы крови. 6

6) Провести сравнительный клинико-экономический анализ применения различных способов интраоперационного гемостаза при лапароскопических операциях у больных с ОХ при наличии и отсутствии в анамнезе нарушений свертывающей системы крови.

Научная новизнаисследования

Диссертационная работа представляет клинико-экспериментальное исследование.

1) В эксперименте на животных впервые изучены морфофункциональные изменения в ложе желчного пузыря после применения препарата «Гемостоп».

2) Разработано и внедрено оригинальное устройство для гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря (патент РФ №91279 от 10.02.2010).

3) Разработана и внедрена инновационная техника интраоперационного гемостаза с применением отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» при паренхиматозных кровотечениях из ложа желчного пузыря в ходе лапароскопических операции по поводу ОХ.

4) Впервые выполнен эффективный гемостаз при паренхиматозных кровотечениях из пузырного ложа у больных ОХ во' время лапароскопических операций с применением гемостатического препарата «Гемостоп» у больных с нарушением системы гемостаза.

5) Впервые проведено сравнительное клинико-экономическое исследование эффективности различных способов интраоперационного гемостаза с выявлением преимуществ использования препарата «Гемостоп» у больных с нарушением свертывающей системы крови в отношении качества жизни (КЖ).

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику способ обработки ложа желчного пузыря с использованием отечественного гемостатического препарата «Гемостоп», позволяющий уменьшить нежелательное термического повреждение печени, ускорить репаративные процессы в ложе 7 желчного пузыря, снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений при ЛХЭ.

В результате применения отечественного препарата «Гемостоп» при паренхиматозном кровотечении из ложа желчного пузыря удалось улучшить результаты ЛХЭ у больных ОХ, а также снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных с нарушение системы гемостаза.

Выполнение клинико-экономического анализа позволило обосновать необходимость внедрения инновационного способа интраоперационного гемостаза в практику хирургического стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

1) В настоящее время проблема интрапоперационного гемостаза во время холецистэктомии является весьма актуальной ввиду высокой частоты как самих оперативных вмешательств, так и риска развития как интра-, так и послеоперационных осложнений. Существующие на сегодняшний день способы локального гемостаза не позволяют выделить доминантный. На основе собственных исследований нами предложен, способ гемостаза с использованием препарата «Гемостоп» при паренхиматозном кровотечении из пузырного ложа.

2) Использование отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» для обработки ложа желчного пузыря вместо электрокоагуляции при ЛХЭ приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

3) На основе собственных результатов доказана клиническая и экономическая эффективность препарата «Гемостоп» в достижении стабильного гемостаза при кровотечениях из ложа желчного пузыря у больных с острым калькулезным холециститом (ОКХ) и нарушением свертывающей системы крови.

Апробация работы

Результаты научных исследований доложены на конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Россия, г. Геленджик, 3-5 ноября 2010); заседаниях Ростовского областного Научного общества хирургов (2010, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 6 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны ; быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получен патент РФ на полезную модель №91279 от 10.02.2010:

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения клиники РостГМУ, хирургических отделений ГУЗ ОБ №2 и БСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону), работу лабораторий, ГУ «Научный центр биомедицинских технологий»- РАМН. Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере Hewlett-Packard Pavilion-dv5 - 1048 er с использованием операционной системы Windows 7 и Microsoft Office Exel 2007, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов^ практических рекомендаций, списка литературы (223' источника, в том числе 120 отечественных и 103 иностранных авторов), приложений (2). Работа иллюстрирована 65 рисунками и 31 таблицей.

Выводы

1. Доказано, что «Гемостоп» вызывает мозаичную эмболию синусоидов и сладжирование крови вплоть до агглютинации эритроцитов, обеспечивает не только гемостатический эффект, но и удовлетворительную сохранность гепатоцитов. Показан положительный эффект в восстановлении микроциркуляции и в репарации структуры печени, еегепатоцитов.

2. Показано применение отечественного гемостатического препарата «Гемостоп» при возникновении кровотечения из ложа желчного пузыря высокой и средней, интенсивности, в условиях воспаления и резкого ухудшения визуализации, возникновения опасности повреждения сосудисто-дуктальных структур.

3. Выявлено, что четкое соблюдение правил и техники применения препарата «Гемоспот» позволяет с большой долей вероятности достигать окончательного гемостаза при кровотечениях высокой и средней интенсивности из ложа желчного пузыря в ходе видеолапароскопических операций.

4. Доказано, что применение гемостатического препарата «Гемостоп» совместно с разработанным нами «устройством для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря» позволяют добиться окончательного гемостаза при выраженном кровотечении из пузырного ложа у больных острым калькулезным холециститом, а также у больных с коагулопатией.

5. Выявлена доминирующая экономическая альтернатива в выполнении интраоперационного гемостаза в условиях видеолапароскопической операции, которая предполагала применение препарата «Гемостоп» и «Устройства для остановки кровотечения» и позволила сократить длительность оперативного вмешательства, достоверно снизить степень интраоперационной «травмы» паренхимы печени и явлений контактного цитолиза в раннем послеоперационном периоде, предупредить развитие возможных интра- и послеоперационных осложнений при видеолапароскопических вмешательствах на билиарном тракте, компенсировать рост расходов на лекарственные препараты, расходные материалы, анестезию и госпитализацию.

Практические рекомендации

1. У больных ОКХ с сопутствующей патологией требующей приема антикоагулянтов, дезагрегантов и вспомогательной гормонотерапии перед оперативным вмешательством необходимо исследовать свертывающую систему крови, что позволит избежать интра- и послеоперационных осложнений.

2. Для достижения тщательного гемостаза из ложа желчного; пузыря у больных; с ОКХ без нарушения свертывающей' системы крови перспективно использование нового отечественного гемостатического препарата «Гемостоп». При развитии интенсивного кровотечения из ложа желчного пузыря при ЛХЭ производится тампонирование источника кровотечения марлевым- тампоном, затем, после отделения желчного пузыря, его ложе обрабатывается 20 - 25 граммами препарата; «Гемостоп» с экспозицией 5 минут, после: чего остатки порошка санируются и удаляются из брюшной : полости при помощи аспиратора-ирригатора.

3. У больных ОКХ с нарушением свертывающей? системы крови при: развитии интенсивного .кровотечения из ложа- желчного пузыря во время ЛХЭ1 производится тампонирование источника; кровотечения марлевым тампоном, после удаления желчного пузыря^ его ложе обрабатывается 20 — 25 граммами препарата «Гемостоп» с экспозицией 5 минут, после чего остатки порошка санируются и удаляются: из брюшной полости, а в ложе желчного пузыря через лапаропорт 10 мм в проекции дна желчного пузыря устанавливается- оригинальное «устройство для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря» (патент РФ №91279 от 10.02.2010):