Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор анестезиологического пособия при деструкции узла тройничного нерва

На правах рукописи

ПОТАНИН Александр Юрьевич

ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ДЕСТРУКЦИИ УЗЛА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор, Николаев Эдуард Константинович доктор медицинских наук, Шершевер Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Кон Екатерина Михайловна доктор медицинских наук, профессор, Журавлев Валерий Петрович

Ведущая организация:

Южно-Уральский научный центр РАМН Челябинский государственный институт лазерной хирургии, г. Челябинск

Защита диссертации состоится «У-В» мая 2005 г. в ^^ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрав России (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Познание сущности боли и изыскание методов борьбы с ней - одна из актуальнейших задач медицины. Особое место занимают лицевые боли, часто обусловленные поражением ветвей тройничного нерва (ТН). Со времени первого описания невралгии тройничного нерва (НТН) прошло более 200 лет, но вопросы ее лечения, как терапевтического, так и хирургического, не решены пока в полной мере, хотя в последние десятилетия проведено множество исследований, заложивших основу понимания этиологии, патогенеза, клиники и лечения НТН (Гречко B.E. с соавт., 1997; Мегдятов Р.С.; 1997; Журавлев В.П., 2001).

При выполнении любых хирургических вмешательств при болевых синдромах основным фактором, влияющим на ход операции и правильность ее выполнения, является сам болевой синдром, его выраженность. Поэтому адекватное обезболивание является залогом удачно выполненной процедуры. Анестезиологическое пособие, исходя из современных концепций, должно быть минимально инвазивным, максимально щадящим и обеспечивать достаточную степень аналгезии. Важным моментом при выполнении операции разрушения Гассерова узла при НТН является, кроме того, сохраненное сознание пациента и достаточный его вербальный контакт с оперирующим хирургом.

В нашей клинике с 1995 года по 2004 год было проведено более 250 анестезиологических пособий у больных с НТН во время проведения операции деструкции Гассерова узла, и анестезиологическое обеспечение этих операций при сохраненном сознании всегда было одним из наиболее трудных моментов. Исходная сопутствующая соматическая патология, нарушения гомеостаза, значительные колебания артериального давления (АД) вследствие выраженного болевого синдрома ограничивают применение рутинных методик анестезии; необходимость мощной вегетативной коррекции очевидна.

С указанных позиций особый интерес представляет методика, предусматривающая использование фентанила в сочетании с клофелином, представляющим собой адреноагонист. Считается, что такое сочетание обеспечивает выраженный вегетостабилизирующий эффект. Основной эффект фентанила, препарата опиоидной группы - болеутоляющий, и развивается он при сохранении сознания. Под влиянием фентанила изменяются субъективная оценка боли и отношение к ней, наблюдается изменение ряда параметров, характеризующих болевую реакцию: увеличивается порог восприятия боли, удлиняется период ее переносимости, ослабляются эмоционально-поведенческие реакции на боль. Клофелин же, помимо гипотензивного эффекта, обладает достаточно выраженным аналгетическим свойством, которое по интенсивности сопоставимо с эффектом морфина (Геодакян О.С., Цыган Л.Е., 2000), и использование клофелина позволяет уменьшить дозу опиатов и избежать таких побочных эффектов опиоидных аналгетиков, как задержка мочеиспускания и угнетение дыхания.

Учитывая вышеизложенное, можно говорить о дальнейшей необходимости поиска новых способов обезболивания и комбинаций препаратов для проведения анестезии при деструкции образований ТН.

Цель исследования: подбор комбинации аналгетических препаратов, обеспечивающих анестезиологическое пособие с сохранением сознания для улучшения качества и эффективности малоинвазивньгх нейрохирургических вмешательств при деструкции узла тройничного нерва.

Задачи исследования.

1. Оценить адекватность анестезии «фентанил плюс клофелин» при сохраненном сознании и сохраненном спонтанном дыхании при деструкции тройничного нерва.

2. Определить время восстановления психомоторных функций у пациентов, которым была выполнена операция деструкция Гассерова узла.

3. Провести сравнительную оценку предлагаемой комбинации препаратов («фентанил плюс клофелин») с общепринятыми методами аналге-зии, основываясь на объективных данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

4. Определить дозы фентанила и клофелина для проведения анестезиологической защиты во время деструкции Гассерова узла.

Научная новизна работы. Впервые использована комбинация препаратов фентанила и клофелина во время разрушения Гассерова узла в условиях сохраненного спонтанного дыхания и ясного сознания (приоритетная справка № 2004137254 от 21 декабря 2004 г.).

Практическая значимость работы заключается в оптимизации анестезиологической помощи больным с НТН во время операции; разработанная комбинация препаратов фентанила и клофелина базируется на принципах превентивности, краткосрочности и достаточном уровне анал-гезии, а также учитывает психоэмоциональное состояние пациента. Благодаря применению данной комбинации: 1) создается достаточный уровень аналгезии за счет потенцирующего действия препаратов; 2) обеспечивается адекватная защита организма от хирургической агрессии во время оперативного вмешательства; 3) сокращается в 2 - 2,5 раза период послеоперационного восстановления в сравнении с больными, у которых применялась моноаналгезия фентанилом; 4) сокращается койко-день.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинация препаратов «фентанил плюс клофелин», применяемая при деструкции Гассерова узла, надежно защищает организм пациента от хирургической травмы, адекватно обезболивает и стабилизирует гемоди-намические показатели пациента.

2. Применяемая схема «фентанил плюс клофелин» позволяет качественно улучшить послеоперационное состояние и сократить срок послеоперационного наблюдения за пациентами, которые перенесли деструктивную операцию по поводу НТН.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 5 печатных работ и получена приоритетная справка на изобретение №2004137254 от 21.12.2004г.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Обществе анестезиологов и реаниматологов Свердловской области (2002-2004 гг.). Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и реаниматология» Уральской государственной медицинской академии (2004).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты научной работы и разработанная схема комбинированного анестезиологического пособия «фентанил плюс клофелин» внедрены в медицинскую практику Уральского межобластного нейрохирургического центра имени Д.Г. Шефера на базе Свердловского областного научно-практического центра «Онкология», городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга, используются в преподавании на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах и включает введение, обзор литературы, 3 главы описания собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, приложение. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 18 таблицами. Список литературы содержит 30 работ отечественных и 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клинический раздел работы включал анестезиологическое обеспечение 76 пациентам (34 мужчины, 42 женщины) с НТН, находившимся на лечении в Уральском межобластном нейрохирургическом центре имени проф. Д. В. Шефера, которым была выполнена деструкция Гассерова узла баллоном-катетером Фогарти. Наблюдения проводились с 2000 по 2003 гг.. Возраст пациентов - от 37 до 82 лет (т=59,5±1,9 лет). Длительность заболевания НТН - от 3 месяцев до 15 лет(т=12,4±5,1 лет).

В контрольную, 1-ю группу включен 21 пациент, в основную, 2-ю группу - 55. В основу формирования данных групп положен метод рандомизации в соотношении 1:2. По мере поступления в отделение больные сразу же определялись в ту или иную группу, причем первый пациент - в контрольную, два последующих — в основную. Больным основной группы проводилось специальное анестезиологическое пособие с применением а2-адреноагониста клофелина, которое не использовалось в контрольной группе. Клофелин позволяет стабилизировать системное АД, не вызывая гипотензивного эффекта, и увеличить эффективность наркотического анальгетика, не повышая его дозы. Обе выделенные группы наблюдений являются статистически сравнимыми. Состав контрольной группы идентичен основной по характеру патологии, объему проводимых оперативных

вмешательств, полу (р=0.42), возрасту (р=0.78). Различий в возрастном составе в зависимости от пола также не выявлено ни в 1-й (р=0.67), ни во 2-й группе (р=0.78).

Показанием для направления пациентов в специализированный стационар послужило прогрессирующее течение заболевания и отсутствие эффекта от консервативного лечения. Вариантом выбора метода хирургического вмешательства была баллонизация Гассерова узла.

Самыми частыми клиническими симптомами были сильные боли в области верхней челюсти как при жевании, так и в покое. Боли отмечались в любое время суток, характеризовались как «ноющие», «стреляющие», с иррадиацией в область уха и без таковой. Усиливаясь при жевании, боли часто заставляли пациентов отказываться от твердой пищи. Пациенты становились эмоционально истощенными, лабильными, возникновение болевого синдрома провоцировалось даже первичным осмотром врача.

Сопутствующая соматическая патология у больных обеих групп была практически аналогичной. Не более 2% пациентов страдали хроническими заболеваниями органов дыхания, 57,9% - хроническими заболеваниями системы кровообращения, в основном гипертонической болезнью.

Подготовка пациентов к операции как в основной, так и в контрольной группах была одинаковой и начиналась за день до операции. Она включала в себя следующее: клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи); определение показателя гематокрита, групповой и резус-принадлежности крови; биохимические исследования (определение содержания общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, сахара, активность трансаминаз, электролитов); электрокардиографию (ЭКГ) с последующей консультацией терапевта; рентгенографию органов грудной клетки; электроэнцефалографию (ЭЭГ). Регистрацию ЭЭГ выполняли на фоне выраженного болевого синдрома.

Необходимой являлась психотерапевтическая подготовка, в ходе которой пациенту разъяснялись все основные этапы предстоящей процедуры и возможность и необходимость его «присутствия» на собственной операции. Перед сном пациенты принимали препарат, который они употребляют в своей обычной дозировке; дополнительно назначался фенобарбитал 0,10,2 г или бензодиазепин (реланиум) 10 мг в/м, что способствовало достижению психоэмоционального комфорта ночью. Выбор седативного препарата зависел от исходного эмоционального состояния больного, чаще применялся фенобарбитал.

У всех наблюдавшихся больных не было отмечено отклонений от нормы во время обследования, имевшаяся сопутствующая соматическая патология была в стадии компенсации.

Оценку выраженности боли как в покое, так и при манипуляции проводили с помощью 4-балльной авторской шкалы вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боли нет; 1 балл - слабая боль при манипуляции; 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при манипуляции; 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при манипуляции; 4 балла - сильная боль в по-

кое и очень сильная боль при манипуляции. Уровень болезненности при манипуляции определялся во время самых болезненных периодов, а именно в момент прокола мембраны «овального окна» и компрессии узла ТН.

Использование данной шкалы - весьма субъективный метод оценки адекватности анальгезии, но в то же время для анестезиолога является очень важной диагностической информацией, так как именно она позволяет определить, достаточен ли уровень анестезии, и для манипуляций, выполняющихся в ясном сознании, является «золотым стандартом».

Всем больным проводился мониторинг АД, как систолического (САД), так и диастолического (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с использованием прикроватного монитора «Alterna» (Дания). Также проводился мониторинг ЭЭГ («Nicolet Bravo», США), уровня сахара в сыворотке крови. Все показатели фиксировались до манипуляции, во время проведения операции после нее.

Особое значение мониторинг ЭЭГ имеет после окончания операции. ЭЭГ используется в качестве чувствительного и не требующего внешних раздражений индикатора состояния сознания пациента. При визуальном анализе ЭЭГ составлялось представление о диффузных и локальных изменениях биоэлектрической активности головного мозга, характеризовались морфология волн, их частота, амплитуда, характер распределения по коре мозга, отслеживалась реакция пациента на тот или иной раздражитель. В качестве критерия, позволяющего судить об эффективности обезболивания, использовался условный коэффициент - |3-ИВДекс (БИ), который измеряется в условных единицах и рассчитывается по формуле: БИ=В х А/100, где В - количество Р-волн за секунду, А - средняя амплитуда р-активности. Для оценки динамики БИ до и после введения фентанила применялось соотношение БИ2 / БИ1, где БИ1 - БИ до обезболивания, БИ2 -БИ после обезболивания. Увеличение БИ в 2 и более раз является косвенным признаком адекватности обезболивания. При возникновении стрессовой реакции в виде мощного болевого стимула на ЭЭГ отмечались: а) нарушение а-ритма и постепенное его замещение быстрой активностью; б) появление медленных форм активности наряду с частыми колебаниями; в) снижение амплитуды биопотенциалов, нерегулярная медленная активность фоновой амплитуды. В целом эти изменения можно расценить как неспецифическую реакцию активации на болевой раздражитель.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием методов вариационной статистики. Данные по количественным признакам представлены в виде среднего (М), стандартного (среднеквадратичного) отклонения (s), 95% доверительного интервала для среднего (95% ДИ) и медианы (Me). Нормальность распределения количественных признаков оценивалась по критериям согласия Шапиро-Уилка и Андерсон-Дарлинга. Гипотеза о нормальности была отклонена для всех изучаемых признаков (в связи с небольшим объемом каждой из групп), поэтому для анализа использованы непараметрические статистические критерии. При сравнении двух групп по качественному признаку использован

точный критерий Фишера, для сравнения обеих групп по количественным признакам использованы двухвыборочный критерий Уилкоксона-Манна-Уитни и критерий Колмогорова-Смирнова, для сравнения нескольких групп по качественному признаку использован критерий квадрат, для сравнения нескольких групп по количественному признаку использован непараметрический дисперсионный анализ по Крускалу-Уоллису с последующим применением критерия множественных сравнений Z Крускала-Уоллиса. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Методика проведения анестезии. Перед началом манипуляции хирурга анестезиолог устанавливает контакт с пациентом, помогает ему настроится на позитивное сотрудничество. Во время подготовки устанавливается периферический венозный катетер v. cubitalis, подключается монитор динамического контроля АД, ЭКГ и уровня насыщения крови кислородом. Пациент укладывается на спину с подложенной под голову подушечкой. Производится запись ЭЭГ.

За 5 минут до начала работы хирурга измеряется АД и в/м вводится клофелин в дозе 1,5 мкг/кг. Внутримышечное введение клофелина позволяет избежать резкого снижения АД. На первом этапе работа хирурга начинается с выполнения местной анестезии раствором лидокаина 0,25% в объеме 3,0 мл. В дальнейшем во время выполнения операции все действия хирурга контролируются визуально с помощью рентгенографической установки «ЭОП» (модель Philips SV 3000). Пациент находится в ясном сознании и при необходимости контактирует с медицинским персоналом. При адекватной местной анестезии пациенты не испытывают болевой реакции, на начальном этапе, при ранении мягких тканей. Во время второго этапа происходит прокол мембраны f. Ovallae (овальное окно), в меккелевой пазухе, что является весьма болезненной процедурой. Именно на данном этапе, точнее за 1 - 2 минуты до прокола мембраны превентивно вводится фентанил 1 - 2 мкг/кг внутривенно. При этом сознание пациента остается ясным, лишь появляется легкая эйфория и приятное головокружение. Пациент достаточно «четко» отвечает на все вопросы хирурга, что является важным критерием для правильности выполнения деструкции. Уровень сознания пациента соответствует 14-15 баллам по шкале Глазго. Хирург дополнительно обезболивает лидо каином 0,25% через овальное окно в меккелеву пазуху, вводя 0,2 - 0,3 мл, после чего продолжает манипуляцию.

На фоне введенного фентанила действие, которого продолжается в среднем 15-20 минут проходит самый болезненный третий этап деструкции - введение и раздутие баллона в меккелевой пазухе. Под давлением раздутого баллона происходит компрессия Гассерова узла. Диаметр баллона - до 1,8 мм, и в раздутом состоянии время экспозиции составляет около 1,5 — 2 минут. На протяжении этого времени, особенно в первые секунды компрессии, пациент испытывает очень сильную боль и, как показывает практика, применения анестетиков для местной анестезии недостаточно. Боль, прежде всего, связана с механической травмой I ассерова узла, когда сдавление вызывает ишемию и некроз нервных клеток в нервном сплете-

нии. Более 70% пациентов, особенно в возрасте старше 65 лет и особенно с сопутствующей соматической патологией, на данном этапе операции могут давать различные осложнения - от подъема АД, переходящего в гипертонический криз до гипотонии, вызванной болевым шоком. Нам удалось подобрать адекватную схему анестезиологической помощи, при которой, не угнетая сознания пациентов, возможно добиться хорошей аналгезии и эмоционального комфорта.

Результаты исследований. Исходные регистрируемые параметры в исследуемых группах, за исключением уровня ДАД, были сходными. Статистически значимые различия в уровне ДАД между группами составили всего 4 мм рт. ст. и не имели клинической значимости в рамках работы, так как на практике эта разница не представляет трудностей для коррекции.

Основным этапом сбора информации в группах наблюдения был наиболее болезненный этап проведения операции - компрессия Гассерова узла. На данном этапе оценивались те же самые показатели, что и на этапе предоперационной подготовки. В табл. 1 представлены данные АД в момент компрессии (баллон находится в раздутом состоянии).

Таблица 1

Группы на- Изменение САД Изменение ДАД

блюдений М^) 95% ДИ Ме М^) 95% ДИ Ме

Группа 1 13,3 4,9-21,7 19 5,2 0,1-10,3 6

(п=21) (18,39) (11,18)

Группа 2 -0,3 -2,3- 2 -0,8 -2,9- -2

(п=55) (7,47) + 1,7 (7,15) +1,1

Примечание: М (8) - средний возраст; 95% ДИ - доверительный интервал; Ме -медиана. Изменения рассчитаны как разница между интраоперационным и исходным уровнем АД, выявлены статистически значимые различия в изменении САД (р<0,0001) и ДАД (р<0,0001) между группами.

По тем же принципам рассчитывались данные ЧСС, которые приведены в табл. 2.

Таблица 2

Группы наблюдений Изменение ЧСС

М^) 95% ДИ Ме

Группа 1 (п=21) 12,9(6,99) 9,7-16,1 10

Группа 2 (п=55) -0,6(5,08) -2,1 - +0,7 1

Примечание: М (8) - средний возраст, 95% ДИ - доверительный интервал; Ме -медиана. Изменения рассчитаны как разница между интраоперационным и исходным, значением ЧСС; выявлены статистически значимые различия в изменения ЧСС (р<0.0001) между группами.

Мониторинг уровня сахара не проводился, так как вся процедура занимает 15 минут, поэтому различия показателей выявлялись уже в раннем послеоперационном периоде.

Послеоперационные данные включали те же параметры, которые исследовались на предыдущих этапах, и отображали не только параметры в конце операции, но и состояние пациента, в котором он транспортировался из операционной в отделение. В табл. 3 и 4 представлены данные АД и ЧСС в ближайшем послеоперационном периоде, где М (8) - средний возраст; 95% ДИ - доверительный интервал; Ме - медиана.

Таблица 3

ИзменениеАД после операции в

Группы Изменение САД Изменение ДАД

наблюдений М(8) 95% ДИ Ме 95% ДИ Ме

Группа 1 -3,1 -7,2- -3 -0,5 -4,3- 1

(п=21) (8,99) 4 0,9 (8,29) +3,3

Группа 2 -8,7 -11,0- -7 -6,9 -8,9- -8

(п=55) (8,68) -6,3 (7,77) -4,8

группах наблюдения

Примечание: изменения рассчитаны как разница между послеоперационным и исходным уровнем АД; выявлены статистически значимые различия в изменении САД

(р=0.0007) и ДАД (р=0.001) между группами.

Таблица 4

_Изменение ЧСС после операции в группах наблюдения_

Группы наблюдений Изменение ЧСС

М(8) 95% ДИ Ме

Группа 1 (п=21) 3,1 (5,99) 0,4-5,8 4

Группа 2 (п=55) -1,7(4,99) -6,1-3,4 -5

Примечание: изменения рассчитаны как разница между послеоперационным и исходным значением частоты пульса; выявлены статистически значимые ралличия в изменении частоты пульса (р<0.0001) между группами.

Стресс-реакция оценивалась в обеих группах по изменению уровня сахара крови как разница между послеоперационным и исходным, и, как показали расчеты, не была выраженной в обеих группах (табл. 5). Статистически значимых различий по уровню сахара не выявлено (р=0.13). В дальнейшем эти исследования также не имели особой значимости.

Таблица 5

Изменение уровня сахара крови после операции в группах наблюдения

Группы наблюдения

Изменение уровня сахара

_ММ_

95% ДИ

Ме

Группа 1 (п=9)

1,0 (0,64)

0,5-1,5

0,8

Группа 2 (п=8)

0,6 (0,32)

0,3-0,8

0,6

Важным моментом в выполнении данной работы явилась оценка качества анестезии самими пациентами. Больному предлагалось ответить на вопрос "терпима ли боль?" по 4-бальной шкале ШВО (табл. 6).

Таблица 6

Самооценка боли в группах наблюдения во время манипуляции по ШВО

Группы наблюдений

Самооценка боли по ШВО Группа 1 (п=21) Группа 2 (п=55)

п % п %

0 - нет боли - - - -

1 - слабая боль при манипуляции 2 9,5 51 92,7

2 - слабая боль з покое и умерен- 2 9,5 4 7,3

ная при манипуляции

3 - умеренная боль в покое и 13 61,9 -

сильная при манипуляции

4 - сильная Соль Е покое и очень 4 19,1 - -

сильная боль при манипуляции

Из данных, представленных в табл. 6, очевидно, что в 1-й группе подавляющее большинство пациентов (81%) оценивали боль в 3 и 4 балла, во 2-й большинство больных (51%) отметили умеренную боль при манипуляции. Для того чтобы оценить, как перенесли боль пациенты каждой из групп, вычислены средние данные в группах наблюдения по ШВО. Средний балл самооценки боли по ШВО в 1-й группе составил 2,9 балла, а во 2-й - 2,1 балла. Различия средних балльных оценок между группами являются статистически значимыми (р<0,0001).

Об? группы больных были объединены с целью проведена анализа связи балльной самооценки боли с количественными показателями. Это делалось с целью определения реакции на болевой раздражитель каждого из пациентов. Данные приведены в табл. 7.

Таблица 7

Сценка боли п=76 Возраст, годы

по ШВО М^) 95% ДИ Ме

1 балл 2 62 (16,9) - 62

2 балла 53 61(11,1) 59-65 64

3 балла 17 65(11,9) 58-71 65

4 балла 4 53(16,4) - 52,5

Примечание: различия в возрасте у лиц с разной самооценкой боли не выявлены

(р=0,42).

Большинства пациентов отмечали боль на 2 и 3 балла, и средний возраст этих пациентов составляет соответственно 64 и 65 лет. Из этого следует, что реакция на болевой раздражитель при компрессии Гассерова

узла в обеих группах является выраженной, и в адекватной анестезии нуждаются все категории пациентов.

На рис. 1 показана болевая реакция пациентов (в баллах) по отношению к возрасту. Для пациентов, которые отмечали болевую реакцию на 2 и 3 балла, определен 95% ДИ.

Возраст

♦ 62

♦ 53

Балл 1 Балл 2 Балл 3 Балл 4

♦ Возраст

Рис. 1. Болевая реакция пациентов по отношению к их возрасту.

В табл. 8-10 представлена связь самооценки боли по шкале ШВО с АД и ЧСС во время операции, где М (8) - средний возраст; 95% ДИ -доверительный интервал; Ме - медиана.

Согласно полученным данным, различия в изменении САД во время операции у лиц с различной самооценкой боли статистически значимы (р<0.0001). При анализе множественных сравнений выявлено, что статистически значимо отличаются друг от друга объединенные группы 1-2 балла и 3-4 балла, при этом группы с 1 и 2 баллами, а также группы с 3 и 4 баллами друг от друга статистически значимо не отличаются.

Различия в изменении ДАД во время операции у лиц с различной самооценкой боли также статистически значимы (р<0.0001). При анализе множественных сравнений выявлено, что статистически значимо отличаются друг от друга объединенные группы 1-2 балла и 3-4 балла, при этом группы с 1 и 2 баллами, а также группы с 3 и 4 баллами друг от друга статистически значимо не отличаются.

Различия в изменении ЧСС во время операции у лиц с различной самооценкой боли статистически значимы (р<0.0001). При анализе множественных сравнений выявлено, что статистически значимо отличаются друг от друга объединенные группы 2 балла и 3-4 балла, при этом группы с 3 и

4 баллами друг от друга статистически значимо не отличаются, а группа 1 статистически значимо не отличается ни от одной из указанных групп.

Таблица 8

Связь самооценки боли с изменением САД во время операции

Оценка боли по ШВО п=76 Изменение САр

95% ДИ Ме

1 бапл 2 -40,5(0,71) - -40,5

2 балла 53 0,64(8,10) -1,6-+2,9 2

3 балла 17 13,3 (11,21) 7,5-19,1 19

4 балла 4 20,8 (3,30) - 21

Таблица 9

Связь самооценки боли с изменением ДАД во время операции

Оценка боли по ШВО п=76 Изменение ДАД

М(8) 95% ДИ Ме

1 балл 2 ^ -23 (9,89) | -23

2 бал та 53 -0,1 (7,38) -2,1 - +1,9 -1

3 балла 17 4,9(8,71) 0,5-9,4 6

4 балла 4 7,8(2,63) - 8

Таблица 10

Связь самооценки боли с изменением ЧСС во время операции

Оценка боли по ШВО

п=76

Изменение ЧСС

M(s)

95% ДИ

Me

1 балл

15 (9,89)

15

2 балла

53

-0,8(5,18)

-2,2 - +0,7

3 балла

17

10,8(7,43)

7,0-14,6

4 балла

15,8 (4,03)

17

2

1

9

4

Примечание за основу приняты исходные показатели ЧСС (дооперационный уровень)

Таким образом, самооценка боли оказалась достоверно связана с такими интраоперационными изменениями, как изменения АД и ЧСС, что свидетельствует о том, что применение клофелина в комплексе с местной анестезией и фентанилом способствует уменьшению болевых ощущений и более комфортному состоянию пациентов во время операции.

При выполнении работы были отмечены три осложнения, все - в 1-й, контрольной группе. В 2-х случаях отмечено снижение САД до 95 мм. рт.ст. у пациентов с исходной гипертонической болезнью II Б стадии. В 1-м случае отмечено >тяетение сознания до глубокого оглушения, при котором был нарушен контакт с хирургом, что было результатом введения повышенной дозы фентанила вследствие недостаточного уровня анальгезии во время операции. Во 2-й, основной группе осложнений не

во время операции. Во 2-й, основной группе осложнений не было. Различия в частоте осложнений между группами наблюдения статистически значимы (р=0,02).

Таким образом, мы сопоставили полученные результаты применения комбинации клофелина с наркотическими аналгетиками (в нашем случае с фентанилом) при выполнении анестезиологического пособия у пациентов с НТН с использованием для этих же целей только фентанила. При этом были определены некоторые весьма существенные преимущества предлагаемой комбинации «фентанил плюс клофелин». Во-первых, удается добиться уменьшения используемой для анестезии дозировки фентанила, что представляется важным для минимизации развития осложнений, развивающихся при передозировках наркотических анальгетиков. Оказалось, что собственные аналгетические свойства клофелина позволили снизить дозу используемого фентанила при сочетании этих двух препаратов. Во-вторых, как показала результативность сравнительного анализа, эффективность аналгезии не только не снижается, но увеличивается. В-третьих, практически все осложнения анестезии, которые были отмечены при проведении исследования, касались контрольной группы и первично являлись следствием выраженного болевого синдрома, который соответственно требовал дополнительной дозы фентанила, что и послужило причиной двух случаев гипотонии у пациентов с исходной ГБ II Б стадии и одного случая угнетения сознания до степени глубокого оглушения. В данных случаях пациенты предъявляли жалобы на сильную боль, при этом отмечалась отчетливая реакция гемодинамических показателей в виде подъема АД, увеличения ЧСС, появления характерных изменений на ЭЭГ; дополнительно возникали трудности у оперирующего хирурга, в частности вследствие повышения двигательной активности пациента. Выраженный болевой синдром, двигательное возбуждение больного не позволяли хирургу установить баллон-катетер для дальнейшей компрессии Гассерова узла, что, разумеется, требовало дополнительного введения наркотического аналгети-ка. В ситуациях, когда к схеме анестезиологического пособия подключали клофелин, отмечали отчетливый эффект стабилизации гемодинамики. Это наглядно подтверждается с помощью шкалы вербальных оценок. Пациенты контрольной группы оценивали боль чаще всего на 3 (61,9%) и 4 (19,1%) балла, а основная группа больных при проведении аналогичных манипуляций хирурга отмечала боль на 2 (92,7%) и 3 (7,3%) балла (р<0,01). На рис. 2 наглядно проиллюстрированы гемодинамические изменения, наблюдавшиеся во время самого болезненного этапа операции; на рис. 3 представлены гемодинамические показатели пациентов, которым была выполнена деструкция узла ТН, в ближайшем послеоперацинном периоде, через 10-15 минут после произведенного вмешательства.

О 13,3 * ►5,2 ^ 12,9

■ И3

ичм САД изм ДАД ким пульса

♦ Группа 1 ШГруппа Т|

Рис. 2. Интраоперационные изменения САД, ДАД и пульса в группах наблюдения. Данные представлены в виде средних величин и 95% ДИ.

т

Ь Т ■ -12,1 ' -0,5 и

изм САД изм ДАД изм пульса

♦ Группа! Труппа2

Рис. 3. Послеоперационные изменения САД, ДАД и пульса в группах. Данные представлены в виде средних величин и 95% ДИ.

Достаточно низкие дозировки наркотических анальгетиков при применении схемы анестезии «фентанил плюс клофелин» позволяют пациентам проявлять высокую активность уже в ближайшем послеоперационном периоде. Нормализация системных гемодинамических показателей, мне-стических и мыслительных процессов дает возможность пациентам достаточно комфортно себя чувствовать после операции; кроме того, сохраняется их способность к самообслуживанию в ближайшие после вмешательства часы. Эти данные подтверждаются результатами ЭЭГ исследования, при котором отчетливо видно, что спустя 10-15 минут после завершения операции картина ЭЭГ пациента возвращается к исходной, дооперационной.

На рис. 3 обращают на себя внимание значения ЧСС в I контрольной, 1-й группе. Все значения представлены в сравнении с исходными показателями. В группе пациентов, которым в анестезиологическое пособие не включался клофелин, отмечалось учащение пульса, что может свидетельствовать об остаточных явлениях интраоперационных переживаний. Эти же данные подтверждаются и сохраняющимися изменениями на ЭЭГ. В контрольной группе восстановление ЭЭГ картины отмечалось через 2535 минут. Все это означает, что у пациентов, которым была применена схема анестезии «фентанил плюс клофелин» восстановление когнитивных процессов происходит в 2-2,5 раза быстрее, чем в группе контроля, и более комфортно переносится ближайший послеоперационный период.

Таким образом, проведенные сравнительные исследования свидетельствуют об отчетливых преимуществах предлагаемой схемы анестезии при деструкции ТН. Указанные преимущества видятся в использовании меньших, чем при стандартном варианте анестезии, дозах использованных наркотических анальгетиков, в нашей ситуации — фентанила, в оптимизации основных гемодинамических показателей как в процессе проведения хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде, з отсутствии периода выключенного сознания, а также в минимизации возможности возникновения осложнений обезболивания.

Нами проведен фармакоэкономический анализ, исходя из расчета стоимости послеоперационного койко-дня. Средняя стоимость койко-дня пациентов с НТН составляет 500 рублей. Во 2-й группе больных (основная группа; анестезиологическое пособие «фентанил плюс клофелин») средний послеоперационный койко-день составил 2 дня, в 1-й (контрольная группа) - 3 дня. Уменьшение послеоперационного койко-дня на 1 день приводит не только к экономии денежных средств, но и более быстрому обороту койки, следовательно, к возможности оказания данного вида медицинской помощи большему числу больных.

Таким образом, схема анестезиологического пособия «фентанил плюс клофелин» полностью оправдала себя при выполнении деструкции Гассерова узла у больных, страдающих НТН.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод анестезиологической защиты при деструкции тройничного нерва «фентанил плюс клофелин» при сохраненном сознании и спонтанном дыхании отвечает всем требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию. Отмечено выраженное стабилизирующее действие на системную гемодинамику, достаточный уровень аналге-зии с хорошим седативным эффектом при сохраненном сознании.

2. Изменения на электроэнцефалограмме, выражающие характерный переход с а-ритма в высокоамплиту^ршйс расчетом бета-индекса, указывают на адекватность аналгезии.

3. При применении схемы «фентанил плюс клофелин» послеоперационное восстановление контакта с больным происходит в период от 15 до 20 минут, что подтверждается шкалой вербальных оценок.

4. Минимальное число побочных эффектов и быстрое восстановление психофизиологических и когнитивных функций после использования схемы «фентанил плюс клофелин» позволяет сократить время, необходимое для послеоперационного наблюдения и обеспечения безопасной транспортировки пациентов в отделение.

5. Для достижения вегето-сосудистой стабилизации у пациентов с невралгией тройничного нерва за 5-10 минут до деструкции внутримышечно необходимо вводить клофелин в дозе 1,5 мкг/кг. Для адекватного обезболивания при деструкции Гассерова узла индукционная доза фента-нила составляет 1-2 мкг/кг. Сочетанное использование схемы «фентанил плюс клофелин» позволяет ограничить введение повышенных дозировок наркотических аналгетиков, которые могут вызвать угнетение сознания и угнетение витальных функций человека,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В анестезиологическом пособии больным с невралгией тройничного нерва с сохраненным сознанием показано использование схем «фен-танил плюс клофелин».

2. Для достижения вегето-сосудистой стабилизации у пациентов с невралгией тройничного нерва за 5-10 минут до деструкции внутримышечно необходимо вводить клофелин в дозе 1,5 мкг/кг. Для адекватного обезболивания при деструкции Гассерова узла индукционная доза фента-нила составляет 1-2 мкг/кг.

3. При необходимости поддержания анальгезии во время деструкции тройничного нерва внутривенная доза фентанила 1,5-2 мкг/кг/ч является вполне адекватной.

4. Поддержание анестезии при деструкции тройничного нерва обеспечивается внутривенной дозой клофелина 0,5-1 мкг/кг/ч.

5. Быстрая элиминация и распад препаратов предлагаемой схемы позволяют использовать данную схему анестезиологического пособия в амбулаторной практике.

Список публикаций по теме диссертации

1. Потанин А.Ю. Выбор анестезиологического пособия во время лечения тригеминальной невралгии [текст] / А.Ю. Потанин, А.С. Шершевер, СА. Лаврова, Э.К. Николаев, А.О. Дубских // III съезд нейрохирургов России: материалы съезда. - СПб., 2002.- С. 432.

2. Шершевер А.С. Сравнительная оценка эффективности хемодест-рукции и микрокомпрессии Гассерова узла в лечении тригеминальной невралгии [текст] / А.С. Шершевер, А.О. Дубских, С.А. Лаврова, АЮ.Потанин // III съезд нейрохирургов России: материалы съезда. — СПб., 2002.-С. 490.

3. Потанин А.Ю. Современный этиологический подход к лечению невралгии тройничного нерва [текст] / А.Ю. Потанин, Э.К. Николаев, А.С.Шершевер // Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов скорой медицинской помощи и их решение в крупном городе: V Всероссийская конференция, посвященная 80-летию станции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга: Екатеринбург, 15-17 октября 2003. - Екатеринбург, 2003. - С. 98.

4. Потанин А.Ю. Выбор анестезиологического пособия во время лечения тригеминальной невралгии методами малоинвазивной хирургии [текст] / А.Ю. Потанин // Сборник научных работ молодых онкологов Уральского Федерального округа. - Челябинск, 2003. - С. 61.

5. Потанин А.Ю. Анестезиологическое пособие у больных с повышенными цифрами артериального давления при нейрогенной патологии [текст] / А.Ю. Потанин, Э.К. Николаев, А.С. Шершевер, СА. Лаврова // Госпитальный вестник. - Екатеринбург, 2004. - № 3. - С. 45.

6. Способ анестезиологического пособия при малоинвазивных операциях у пациентов с лицевыми болями [текст] / А.С. Шершевер, А.Ю. Потанин // Приоритетная справка Российской Федерации на изобретение: №2004137254; опубликована 21 декабря 2004.-20 с.

Потанин Александр Юрьевич ВЫБОР АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ДЕСТРУКЦИИ УЗЛА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Автореферат рекомендован к изданию ученым советом при ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии МЗ РФ

Сдано в набор 04.04.2005. Подписано в печать 05.04.2005. Усл. а л. 1,0. Формат 60x84 1/16. Бумага типографская № 1. Заказ 98 Тираж 100. Отпечатано с готового оригинала в типографии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии МЗ РФ, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. Бесплатно. ЛР 020452 от 04.03.1998.

ж

у

Актуальность исследования. Познание сущности боли и изыскание методов борьбы с ней является одной из актуальнейших задач современной медицины. Среди лицевых болей ведущее место занимают синдромы, обусловленные поражением ветвей тройничного нерва. Несмотря на то, что со времени первого описания невралгии тройничного нерва (НТН) прошло более 200 лет, вопросы ее этиологии, патогенеза и лечения нельзя считать полностью решенными.

В нашей стране в последние десятилетия издано множество трудов, заложивших основу понимания этиологии, патогенеза, клиники и лечения невралгии тройничного нерва [16,18], и, тем не менее, до настоящего времени нет единой точки зрения на патогенез заболевания. В то же время, несмотря на несомненные успехи в лечении данной патологии, эта проблема далека от разрешения.

Современный этап лечения НТН характеризуется интенсивными междисциплинарными исследованиями как фундаментальных механизмов, так и клинических аспектов боли и обезболивания. Международная (IASP) и Российская Ассоциации по изучению боли включают специалистов самых разных теоретических и клинических специальностей: физиологов, фармакологов, химиков, психологов, неврологов, терапевтов, анестезиологов и др. Болевые синдромы в разных областях медицины различаются определенными особенностями, требующими соответствующих патогенетических подходов к их терапии.

Большинство данных о заболеваемости и распространенности НТН получены в США. Показатели ежегодной заболеваемости скорректированы по возрастному распределению. Чаще НТН наблюдается у людей старше 40 лет. Заболеваемость НТН несколько выше у женщин и увеличивается с возрастом. У мужчин, при тех же тенденциях, в возрасте старше

80 лет заболеваемость НТН составляет 45,2 на 100 ООО. В 1980 г. в США НТН составляла 5,9 на 100 000 женщин и 3,4 на 100 000 мужчин. В других работах указывается распространенность НТН от 3 до 15,5 человек на 100 000 взрослого населения [7]. Многие исследования, материалы которых были опубликованы, слишком малы. Так, при анализе распространенности неврологических заболеваний по результатам анкетирования в одной из французских деревень среди 993 жителей был выявлен всего 1 больной с НТН [6].

Академик А.А. Бунятян, открывая II Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 1981 г.), особо указал на роль анестезиологии в обезболивании хронических болевых синдромов, дающих громадное число дней нетрудоспособности у работающего населения. Так как именно НТН является наиболее частым проявлением болей в области лица, именно его адекватное консервативное и оперативное лечение представляет достаточные трудности [7].

В нашей клинике с 1995 года по 2004 годы было проведено более 250 анестезиологических пособий у больных с НТН во время операций деструкций Гассерова узла. Анестезиологическое обеспечение операций при сохраненном сознании всегда было одним из наиболее трудных разделов специальности. Исходная соматическая патология, нарушения гомеостаза, значительные колебания артериального давления (АД) из-за выраженного болевого синдрома ограничивают применение рутинных методик анестезии. При данных манипуляциях необходимость мощной вегетативной коррекции особенно очевидна.

При выполнении любых операций при патологии, сопровождающейся болевым синдромом, основным фактором, влияющим на ход операции, правильность ее выполнения и наличие последующих осложнений, является сама боль. Адекватное обезболивание в таких условиях становится залогом удачно выполненной процедуры. Исходя из современных концепций об оказании анестезиологической помощи, пособие должно быть минимальноинвазивным, максимально щадящим и обладать достаточной степенью аналгезии. Особо важным моментом при выполнении операции разрушения Гассерова узла является сохраненное сознание пациента и достаточный контакт с хирургом.

Принимая во внимание все выше изложенное, появляется необходимость поиска новых способов обезболивания и поиска новых комбинаций препаратов для оказания анестезиологической помощи при деструкции тройничного нерва.

С этих позиций особый интерес представляет методика, предусматривающая использование фентанила в сочетании с а2-адреноагонистом клофелином. Фентанил является препаратом опиоидной группы. Его основной эффект - болеутоляющий - развивается при сохраненном сознании пациента. Считается, что такой аналгезии присущ выраженный вегетостабилизирующий эффект. Под влиянием фентанила изменяется субъективная оценка боли и отношение к ней. При этом наблюдается изменение ряда параметров, характеризующих болевую реакцию: увеличивается порог восприятия боли, удлиняется период ее переносимости, ослабляются эмоционально-поведенческие реакции на боль. Клофелин также, помимо гипотензивного эффекта, обладает достаточно выраженным аналгетическим свойством, которое по интенсивности сопоставимо с эффектом морфина [4]. Это позволяет в ряде случаев исключить применение опиатов и избежать таких нежелательных побочных эффектов опиоидных аналгетиков, как задержка мочеиспускания и угнетение дыхания.

Цель исследования: подбор комбинации аналитических препаратов, обеспечивающих анестезиологическое пособие с сохранением сознания для улучшения качества и эффективности малоинвазивных нейрохирургических вмешательств при деструкции узла тройничного нерва.

Задачи исследования.

1. Оценить адекватность анестезии «фентанил плюс клофелин» при сохраненном сознании и сохраненном спонтанном дыхании при деструкции тройничного нерва.

2. Определить время восстановления психомоторных функций у пациентов, которым была выполнена операция деструкция Гассерова узла.

3. Провести сравнительную оценку предлагаемой комбинации препаратов («фентанил плюс клофелин») с общепринятыми методами аналгезии, основываясь на объективных данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

4. Определить дозы фентанила и клофелина для проведения анестезиологической защиты во время деструкции Гассерова узла.

Научная новизна работы.

Впервые использована комбинация препаратов фентанила и клофелина во время разрушения Гассерова узла в условиях сохраненного спонтанного дыхания и ясного сознания (приоритетная справка №2004137254 от 21 декабря 2004 г.).

Практическая значимость.

Практическая значимость работы заключается в оптимизации анестезиологической помощи больным с НТН во время операции. Разработанная комбинация препаратов фентанила и клофелина базируется на принципах превентивное™, краткосрочности и достаточном уровне аналгезии, а так же учитывает психо-эмоциональное состояние пациентов. Благодаря данной комбинации:

- создается достаточный уровень аналгезии за счет потенцирующего действия препаратов;

- обеспечивается адекватная защита организма от хирургической агрессии во время оперативного вмешательства; сокращается в 2—2,5 раза период послеоперационного восстановления в сравнении с больными, у которых применялась моноаналгезия фентанилом;

- сокращается койко-день.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинация препаратов «фентанил плюс клофелин», применяемая при деструкции Гассерова узла, надежно защищает организм пациента от хирургической травмы, адекватно обезболивает и стабилизирует гемодинамические показатели пациента.

2. Применяемая схема «фентанил плюс клофелин» позволяет качественно улучшить послеоперационное состояние и сократить послеоперационное наблюдение за пациентами, которые перенесли деструктивную операцию по поводу НТН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на обществе анестезиологов и реаниматологов Свердловской области (2002-2004 гг.). Работа обсуждена на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и реаниматология» Уральской государственной медицинской академии (2004).

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты научной работы и разработанная схема комбинированного анестезиологического пособия «фентанил плюс клофелин» внедрены в медицинскую практику Уральского межобластного нейрохирургического центра имени Д.Г. Шефера на базе Свердловского областного научно-практического центра «Онкология», городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга, используются в преподавании неврологии и нейрохирургии на кафедрах Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).

Публикации.

По материалам исследований опубликовано 5 печатных работ и получена приоритетная справка на изобретение № 2004137254 от 21 декабря 2004 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах и включает введение, обзор литературы, описание методов обследования и лечения, изложение результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, приложение со списком пациентов. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 18 таблицами. Список литературы содержит 30 работ отечественных и 119 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод анестезиологической защиты при деструкции тройничного нерва «фентанил плюс клофелин» при сохраненном сознании и спонтанном дыхании отвечает всем требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию. Отмечено выраженное стабилизирующее действие на системную гемодинамику, достаточный уровень аналгезии с хорошим седативным эффектом при сохраненном сознании.

2. Изменения на электроэнцефалограмме, выражающие характерный переход с а-ритма в высокоамплитудный |3-ритм с расчетом бета-индекса, указывают на адекватность аналгезии.

3. При применении схемы «фентанил плюс клофелин» послеоперационное восстановление контакта с больным происходит в период от 15 до 20 минут, что подтверждается шкалой вербальных оценок.

4. Минимальное число побочных эффектов и быстрое восстановление психофизиологических и когнитивных функций после использования схемы «фентанил плюс клофелин» позволяет сократить время, необходимое для послеоперационного наблюдения и обеспечения безопасной транспортировки пациентов в отделение.

5. Для достижения вегето-сосудистой стабилизации у пациентов с невралгией тройничного нерва за 5-10 минут до деструкции внутримышечно необходимо вводить клофелин в дозе 1,5 мкг/кг. Для адекватного обезболивания при деструкции Гассерова узла индукционная доза фентанила составляет 1-2 мкг/кг. Сочетанное использование схемы «фентанил плюс клофелин» позволяет ограничить введение повышенных дозировок наркотических аналгетиков, которые могут вызвать угнетение сознания и угнетение витальных функций человека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В анестезиологическом пособии больным с невралгией тройничного нерва с сохраненным сознанием показано использование схем «фентанил плюс клофелин».

2. Для достижения вегето-сосудистой стабилизации у пациентов с невралгией тройничного нерва за 5-10 минут до деструкции внутримышечно необходимо вводить клофелин в дозе 1,5 мкг/кг. Для адекватного обезболивания при деструкции Гассерова узла индукционная доза фентанила составляет 1-2 мкг/кг.

3. При необходимости поддержания анальгезии во время деструкции тройничного нерва внутривенная доза фентанила 1,5-2 мкг/кг/ч является вполне адекватной.

4. Поддержание анестезии при деструкции тройничного нерва обеспечивается внутривенной дозой клофелина 0,5-1 мкг/кг/ч.

5. Быстрая элиминация и распад препаратов предлагаемой схемы позволяют использовать данную схему анестезиологического пособия в амбулаторной практике.