Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Вторичная профилактика и терапия стабильной стенокардии в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы (Фармакоэпидемиологическое исследование)

На правах рукописи

004603229

ЖУРАВЛЕВ Роман Игоревич

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ТИПА г. МОСКВЫ (ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология 14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮН 2010

Москва-2010

004608229

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».

Научный руководитель:

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»

Защита состоится Ш&шя-гш г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Российском университете дружбы народов 117292, г. Москва, улица Вавилова, дом 61, ГКБ № 64.

Лепахин В.К. Фитилев С.Б.

Кобалава Ж.Д. Прохорович Е.А.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор П.П. Огурцов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АКШ аорто-коронарное шунтирование

ВНОК Всероссийское Научное Общество Кардиологов

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ДАД диастолическое артериальное давление

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

ИРК индивидуальная регистрационная карта

лпвп липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

ЛПУ лечебно - профилактическое учреждение

нк недостаточность кровообращения

охс общий холестерин

РФ Российская Федерация

САД систолическое артериальное давление

ссз сердечно - сосудистые заболевания

тг триглицериды

ФК функциональный класс

ФЭ фармакоэпидемиология

хсн хроническая сердечная недостаточность

чсс частота сердечных сокращений

ЧТКА чрескожная транслюминальная ангиопластика

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

АСС Американский колледж кардиологов

AHA Американская ассоциация сердца

ATP Angina Treatment Pattern

EHS Euro Heart Survey of Stable Angina

EUROASPIRE I, II, III European Action on Secondary Prevention through

Intervention to Reduce Events I, II, III

HbAlc гликозилированный гемоглобин

WHO World Health Organization

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сегодня в большинстве стран мира сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности населения. Среди ССЗ основная доля случаев смерти приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания, от которых умирают около 12 млн человек, еще 20 млн переживают острые эпизоды, многие из них нуждаются в постоянном дорогостоящем лечении (Оганов Р.Г., 2007; Leal J et al., 2006; WHO, 2005). Если в 1990 году, по данным ВОЗ, ИБС и цереброваскулярные заболевания в ряду 10 ведущих причин инвалидности и смертности населения занимали соответственно 5-ю и 6-ю позиции, то по прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году ИБС станет первой, наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей (Murray C.J. et al., 1997).

Конец XX и начало XXI века ознаменовались значительным ростом заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний населения Российской Федерации. Повышаясь с 60-х годов, показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время достигли уровней, намного превосходящих соответствующие показатели в экономически развитых странах. Если в странах Западной Европы, США, Канаде и Австралии за последние 20-30 лет отмечается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ, то в нашей стране она неуклонно возрастает, и эти различия нельзя объяснить только экономическими факторами. Так, среди многих стран с одинаковой и даже более низкой долей валового национального продукта на душу населения (Болгария, Румыния, Армения, Грузия, Албания и др.) общая смертность значительно ниже, чем в России (Оганов Р.Г., 2001, 2007; AHA, 2004).

В настоящее время общепризнанно, что эпидемия ССЗ во многом связана с образом жизни и появлением вследствие этого физиологических факторов риска, снижение повышенных уровней которых сопровождается уменьшением заболеваемости и смертности от ССЗ (Погосова Г.В., 2007).

Опыт стран, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость заниматься не только терапией, но и активной коррекцией факторов риска ССЗ, что входит в задачи вторичной профилактики. При этом результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что осуществление вторичной профилактики больных ССЗ в соответствии с принципами, изложенными в общепринятых стандартах, позволяет добиться значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также инвалидности и смертности (Оганов Р.Г., 2000).

К сожалению, внедрение в практику рекомендаций по лечению тех или иных заболеваний остается проблемой во всех странах. Не стала исключением и Россия, где проблема соответствия реальной клинической практики международным рекомендациям и рекомендациям Всероссийского Научного общества кардиологов (ВНОК), а также оценка приверженности специалистов этим рекомендациям изучалась не столь широко и последовательно, как в европейских странах.

Ряд международных фармакоэпидемиологических исследований, таких как Euro Heart Survey of Stable Angina (EHS) и Angina Treatment Pattern (ATP) уже выявили низкую приверженность специалистов к выполнению рекомендаций по лечению ИБС, однако все они были проспективными и не учитывали региональных особенностей, а значит не позволяли выявить «настоящее» положение дел в российских ЛПУ.

Действительно реальную клиническую практику могут показать ретроспективные фармакоэпидемиологические исследования, причем проведенные не только на общенациональном, но и на региональных уровнях, включая как федеральные округа, так и крупные мегаполисы. Несмотря на очевидную пользу и высокую значимость ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для всех участников рынка медицинских услуг, относительно низкую стоимость и простоту их проведения, в России проводится небольшое количество подобных исследований и большинство из них не относятся к широкомасштабным и их результаты не достаточно широко освещаются (Перова Н.В., 2004). Цель исследования

Оценить степень соответствия реальной клинической практики международным и отечественным рекомендациям в области диагностики, выявления и коррекции основных факторов риска, а также медикаментозного и немедикаментозного лечения у больных стабильной стенокардией в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы. Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности основных факторов риска ИБС в исследуемой популяции.

2. Оценить степень внимания врачей к факторам риска, а также к необходимости фиксировать их в медицинской документации.

3. Оценить уровень проводимой вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией в ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы.

4. Изучить особенности антиангинальной фармакотерапии - частоту применения основных групп препаратов и особенности комбинированной терапии.

5. Оценить частоту применения инвазивных методик при диагностике и лечении ИБС.

6. Изучить динамику фармакоэпидемиологических характеристик вторичной профилактики и терапии ИБС в сравнении с Российскими и международными исследованиями (ATP, Euro Heart Survey of Stable Angina, EUROASPIRE I, EUROASPIRE II, EUROASPIRE III).

Научная новизна

Проведенное исследование является одним из первых ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных вопросам оценки диагностики, выявления и коррекции факторов риска, а также использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения ИБС в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы.

Впервые проведен сравнительный анализ качества диагностики, выявления факторов риска, фармакотерапевтической вторичной профилактики и

терапии больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях, позволяющий в динамике оценить истинное состояние вопроса ведения больных ИБС в реальном звене практической медицины.

Подтвержден низкий уровень выявления и фиксации в медицинской документации факторов риска, требующих медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

Полученные результаты подтвердили не только различие в уровне оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, но также низкую степень соответствия отечественным и зарубежным рекомендациям диагностики, выявления факторов риска, вторичной профилактики и терапии больных стабильной стенокардией.

Наше исследование подтвердило значимость проведения ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для выявления объективных показателей существующей практики лечения ИБС в амбулаторных условиях на примере отдельного региона Российской Федерации.

Практическая значимость

Анализ результатов, полученных в исследовании, выявил низкую степень соответствия реальной клинической практики существующим отечественным и зарубежным рекомендациям по ведению больных стабильной стенокардией в ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы.

Это позволит выработать, а главное, тщательно обосновать новые, а также скорректировать малоэффективные на данный момент административные меры для оптимизации лечебного процесса как в специализированном, так и в неспециализированном амбулаторном звене.

Сравнительный характер нашего исследования показал необходимость пересмотреть существующие требования к ведению специалистами медицинской документации, а также принять более эффективные законодательные решения в отношении соблюдения врачами существующих руководств по ведению больных стабильной стенокардией, максимально упростив и оптимизировав процедуру ведения пациентов в ЛПУ амбулаторного типа.

Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Внедрение в практику

С целью устранения несоответствия между современными стандартами вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных стабильной стенокардией и их выполнением в реальной клинической практике, нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента, который содержит основной алгоритм ведения подобных больных, и, на наш взгляд,

способствует оптимизации работы практических врачей с данной категорией пациентов в их повседневной практике. Разработанная форма внедрена в практику Кардиологического диспансера №2 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. В популяции больных стабильной стенокардией установлена низкая степень выявления факторов риска ИБС, а также низкий уровень соответствия диагностических мероприятий международным и отечественным руководствам по ведению больных стабильной стенокардией.

2. Врачи специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы более чем в половине случаев не фиксируют в медицинской документации информацию о факторах риска ИБС.

3. Качество антиангинальной терапии и вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией остается на низком уровне. Целевые уровни основных значений факторов риска были достигнуты менее чем у трети пациентов: ИМТ в 14,36%, АД в 26,95% случаев, а ОХ и ЛПНП в 17,56% и 17,37% случаев соответственно. Установлено необоснованно редкое использование инвазивных методик с целью диагностики и терапии ИБС.

4. В сравнении с результатами Российских и международных исследований, за последние 5 лет наметилась положительная тенденция в повышении качества вторичной профилактики и терапии ИБС, однако общая ситуация с ведением больных стабильной стенокардией остается на низком уровне. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста и иллюстрирована 42 таблицами и 11 рисунками. Основные разделы: введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и . методы, результаты исследования, обсуждение), выводы, практические рекомендации, приложения. Список литературы представлен 307 источниками (76 отечественных и 231 зарубежный).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование было спланировано как ретроспективное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование.

Моделью специализированного лечебно-профилактического учреждения амбулаторного типа был выбран кардиологический диспансер (КД) одного из крупных городов Российской Федерации. На момент проведения исследования (с 1 марта по 30 ноября 2006 г.) данный КД являлся единственным в городе специализированным ЛПУ амбулаторного типа.

В ходе настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов кардиологического диспансера на предмет отражения в них информации об основных модифицируемых факторах риска ИБС, нуждающихся в фармакотерапевтической коррекции, а также применения медикаментозных средств, рекомендованных для терапии и вторичной профилактики ИБС у пациентов со стабильной стенокардией.

Амбулаторные карты пациентов КД отбирались случайным образом.

В настоящее исследование было включено 2915 карт пациентов, удовлетворяющих следующим критериям:

• Возраст старше 30 лет;

• Посещение КД в период исследования;

• Отсутствие информации об участии в клинических испытаниях в течение 2005-2006 гг.;

• Наличие диагноза «стабильная стенокардия» в амбулаторной карте пациента.

При изучении амбулаторных карт анализировались следующие данные:

• Общая информация о пациенте: возраст, пол, антропометрические данные, трудоспособность;

• Сопутствующие заболевания;

• Основные факторы риска: индекс массы тела (ИМТ), артериальная гипертензия, показатели липидного профиля, курение, уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак;

• Проводимая терапия: антиагрегантами и антикоагулянтами, гиполипидемическими средствами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами, антагонистами кальция и другими группами лекарственных препаратов.

На основе полученной информации на каждого пациента была заполнена стандартизированная индивидуальная регистрационная карта (ИРК). ИРК содержит четыре раздела:

1. Социально-демографические данные: социальное положение, трудовая занятость, наличие группы инвалидности.

2. Информация об основных факторах риска: пол, возраст, антропометрические данные, соблюдение диеты, физическая активность, отношение пациента к курению и употреблению алкоголя, показатели липидного профиля, наличие сопутствующих заболеваний.

3. Анамнестические данные и результаты инструментально-лабораторных методов обследования.

4. Медикаментозная терапия, принимаемая пациентом до обращения в КД и терапия, назначенная пациенту врачами КД.

О качестве проводимых мер по вторичной профилактике, терапии и коррекции модифицируемых факторов риска ИБС у пацентов со стабильной стенокардией судили по степени соответствия международным и отечественным рекомендациям:

• Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Forcé of the European Society of Cardiology (ESC - 1997 год)

• European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (ESC-2003r.)

• ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina (ACC/AHA - 2002 год)

• Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК (2004 год)

За избыточную массу тела принимали ИМТ > 25,0 кг/м2, за ожирение -ИМТ > 30,0 кг/м . При этом вычисление ИМТ, если он не был указан в амбулаторной карте пациента, проводили по формуле: Вес (кг) / Рост2 (м).

Внимание врачей к факторам риска, нуждающимся в фармакотерапевтической коррекции, оценивались по фиксации в амбулаторной карте информации о данных факторах риска: рост и вес пациента и/или индекс массы тела, текущие значения АД, значения показателей липидного профиля и глюкозы крови натощак.

Медикаментозная вторичная профилактика анализировалась с точки зрения частоты назначения и режимов дозирования основных профилактических групп препаратов: антиагрегантов и антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и статинов. Таким же образом изучались особенности антигипертензивной, антиангинальной и сахароснижающей терапии, назначаемой пациентам со стабильной стенокардией. Полученные данные о частоте назначения сердечно-сосудистых препаратов сравнивались с международными и отечественными рекомендациями.

С целью изучения особенностей фармакотерапии на уровне неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа по имеющимся данным в амбулаторных картах была проанализирована предшествующая терапия, рекомендованная врачами городских поликлиник, направивших пациентов в кардиологический диспансер.

Методы статистической обработки данных

Вся информация, внесенная в ИРК, вводилась в электронную базу данных Microsoft Access для Windows 2000/2003.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета компьютерных программ SPSS-6.0. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей, в зависимости от типа переменной: при анализе качественных показателей определялась частота и доля (в %) от общего числа случаев, при анализе количественных переменных - среднее арифметическое, минимальное и максимальное значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка. Статистические значимые отличия считали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные характеристики популяции пациентов со стабильной стенокардией

Всего в исследование было включено 2915 пациентов со стабильной стенокардией. В их числе оказались - 1936 (66,42%) женщин и 976 (33,48%) мужчин. В трёх ИРК пол пациента указан не был. Средний возраст пациентов составил 65,7±9,1 (медиана 67) лет. Большинство пациентов - 1138 (39,04%) находились в возрастной группе от 60 до 69 лет. Следует отметить, что пациентов старше 80 лет было 4,46%, а младше 50 лет немного более 5%.

В исследуемой популяции преобладали пациенты со стабильной стенокардией II ФК - 84,12% (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в соответствии с функциональным классом стабильной стенокардии.

ФК стабильной стенокардии Количество пациентов Процент

1 ФК 91 3,12

2 ФК 2452 84,12

ЗФК 305 10,46

4 ФК 3 0,10

Нет данных 64 2,20

Представлял интерес также год постановки диагноза стабильная стенокардия. Дата постановки этого диагноза была указана только в 116 амбулаторных картах (3,98%).

Учитывая специфику изучаемой популяции, во всех амбулаторных картах пациентов, включенных в настоящее исследования, был отражен диагноз ишемическая болезнь сердца.

Распространённость других сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД), в изучаемой популяции больных стабильной стенокардией показана в таблице 2.

Таблица 2. Распространенность основных ССЗ и СД в изучаемой популяции _пациентов._

Заболевание Количество пациентов Процент

Перенесенный ИМ 640 21,95

АГ 2674 91,73

ХСН 1562 53,58

Атеросклероз сосудов головного мозга 601 20,86

ОНМК 152 5,21

Атеросклероз сосудов нижних конечностей 51 1,75

Нарушение ритма сердца 650 22,3

СД 400 13,72

Диагностика стабильной стенокардии Основные клинические признаки

Важной характеристикой состояния пациента со стабильной стенокардией является среднее число приступов стенокардии в неделю и среднее число принимаемых доз короткодействующих нитратов в неделю (или в любой другой промежуток времени). Данные об этом практически отсутствуют в амбулаторных картах. О приступах стенокардии есть информация только в 7, а о приеме нитроглицерина - только в 5 амбулаторных картах. Физикалъное обследование

Информация о росте и массе тела внесена амбулаторные карты всего 383 пациентов (13,14%). Текущие значения САД и ДАД отмечены в амбулаторных картах 2809 пациентов (96,36%). Информация о частоте сердечных сокращений содержится в амбулаторных картах 2757 пациентов (94,58%). Лабораторные исследования

Более чем в половине амбулаторных карт отсутствовала запись об исследовании хотя бы одного из параметров липидного профиля. Информация об уровне ОХС присутствовала в амбулаторных картах 1293 пациентов (44,36%). Данные о содержании триглицеридов были внесены в амбулаторные карты 1042 пациентов (35,75%), данные о содержании ЛПНП и ЛПВП были внесены в амбулаторные карты 495 (16,98%) и 441 (15,13%) пациентов соответственно.

Определение уровня глюкозы натощак проводилось всего лишь 535 пациентам (18,35%). Следует отметить, что показатель уровня гликозилированного гемоглобина был отмечен в амбулаторных картах всего лишь 2 пациентов (0,07%). Инструментальная диагностика Электрокардиография в покое

Информация о проведении ЭКГ имеется в амбулаторных картах 2768 пациентов (94,96%). Из них очагово - рубцовые изменения, подтверждающие наличие у пациента ИБС, имеются лишь в 10,60% случаев. Пробы с физической нагрузкой

Информация о проведении каких-либо нагрузочных тестов имелась в амбулаторных картах 1028 пациентов (35,26%), из которых 1,92% приходится на Эхо-стресс тест. Несмотря на то, что чувствительность и специфичность эхо-стресс теста в диагностике ИБС достаточно высока (80 - 85% и 84 - 86% соответственно), исследование было проведено всего лишь 56 пациентам (1,92%). Согласно записям в картах, у 114 пациентов нагрузочные тесты подтвердили у них диагноз ИБС. Эхокардиография в покое

Информация о проведении эхокардиографии имеется в амбулаторных картах 2028 пациентов (69,57%). Информация о проведении эхокардиографии по Допплеру имеется в амбулаторных картах 1916 пациентов (65,73%). Холтеровское мониторирование

Информация о проведении СМ ЭКГ имелась в амбулаторных картах всего 208 пациентов, что составляет 7,14% общей выборки. Коронарная ангиография

Несмотря на то, что КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла, запись о проведении данного исследования имелась в амбулаторных картах всего лишь 76 пациентов (2,61%).

Распространенность немодифицируемых факторов риска ИБС

Пол

В исследуемой нами популяции преобладали женщины - 1936 (66,42%). Возраст

Большая часть пациентов со стабильной стенокардией находилась в возрастной группе от 60 до 70 лет - 1138 человек (39,04%). Средний возраст для женщин составил 64,4 лет, для мужчин - 59,9 лет. Наследственный анамнез

Запись лечащего врача о наследственности пациента присутствует лишь в 327 амбулаторных картах (11,22%). Среди них отягощенную наследственность по ИБС имели 113 пациентов (3,88%).

Распространенность модифицируемых факторов риска ИБС

Курение

В подавляющем большинстве проанализированных амбулаторных карт (97,74%) не было записи о принадлежности пациента к курению. Данная информация была зафиксирована лишь в 66 амбулаторных картах (2,26%). Курящие составили немного менее половины от их числа (32 человека). Показатели артериального давления и ЧСС

Подавляющее большинство пациентов имело повышенные показатели АД. Несмотря на то, что при рутинном измерении у большинства пациентов уровень САД превышал 140 мм рт ст и/ или уровень ДАД - 90 мм рт ст, суточное мониторирование артериального давления было проведено всего 35 пациентам (1,20%) рассматриваемой популяции.

В исследуемой популяции 1, 52% имели ЧСС более 100 сокр/мин и 3,41% менее 60 сокр/мин.

Показатели липидного спектра крови и глюкозы

Уровень ОХС выше 5,0 ммоль/л и ЛПНП выше 3,0 ммоль/л составлял 92,21% и 85,96% общей выборки соответственно. Уровень триглицеридов выше 1,7 ммоль/л составил 78,11% общей выборки.

Уровень глюкозы натощак более 6,0 ммоль/л имели 31,40% пациентов. Сахарный диабет

Сахарный диабет отмечен в амбулаторных картах 400 пациентов (13,72%). У подавляющего большинства больных (93,50%) был зафиксирован СД II типа. Артериальная гипертония

91,72% исследуемой популяции страдает артериальной гипертонией. У 68,28% больных была выявлена 3 степень артериальной гипертензии. Стадия АГ была указана только в 229 амбулаторных картах пациентов, страдающих данным заболеванием (8,56%). У большинства больных (70,23%) зафиксирована 4 степень риска АГ. Избыточная масса тела

Избыточную массу тела и ожирение имеют 34,99% и 49,61% пациентов исследуемой популяции. Нормальный индекс массы тела имеют всего 14,36% пациентов. Следует отметить, что среднее значение ИМТ в исследуемой популяции составило 30,5 кг/см2 (медиана - 30,0 кг/см2). Физическая активность и злоупотребление алкоголем

Информация об этих факторах риска отсутствует более, чем в 99% амбулаторных карт.

Медикаментозная вторичная профилактика Международные руководства по вторичной профилактике ИБС, в частности стабильной стенокардии, к медикаментозным средствам профилактики относят следующие группы лекарственных препаратов: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, гиполипидемические средства, антиагреганты и антикоагулянты. Нами была проанализирована частота назначения данных фармакологических групп в изучаемой популяции больных с диагнозом «стабильная стенокардия» (табл. 3).

Таблица 3. Вторичная профилактика ИБС.

Группа препаратов Поликлиника Кардиодиспансер

п % п %

Антиагреганты 430 14,75 1648 56,53

Бета-блокаторы 947 32,48 1853 63,56

Ингибиторы АПФ 1339 45,92 2056 70,53

Статины 106 3,64 469 16,08

Оральные антикоагулянты 12 0,38 21 0,69

Обращает на себя внимания частота назначений основных профилактических групп препаратов в поликлиниках, которая была значительно ниже, чем в кардиологическом диспансере. Полученные данные указывают на более низкий уровень мероприятий по вторичной профилактике ИБС в неспециализированных ЛПУ. Антиагреганты

В кардиодиспансере данная группа лекарственных препаратов применялась в 4 раза чаще, чем в поликлиниках. В подавляющем большинстве случаев в качестве антиагреганта использовалась ацетилсалициловая кислота: 14,48% в поликлиниках и 56,12% в кардиодиспансере. Такие препараты, как Тиклопидин и Клопидогрель использовались в ЛПУ крайне редко. Антикоагулянты

Крайне малое число пациентов находилось на терапии антикоагулянтами, причем производные кумарина были назначены только 11 пациентам в поликлиниках и 20 пациентам кардиологического диспансера. Гиполипидемическая терапия

В исследуемой популяции лишь 3,64% пациентам поликлиники и 16,08% пациентам кардиодиспансера была назначена гиполипидемическая терапия.

При назначении статинов врачи поликлиник достоверно чаще назначали симвастатин (69,81%). В кардиологическом диспансере специалисты чаще всего отдавали предпочтение симвастатину и аторвастатину, что составило 53,1% и 46,25% от числа пациентов, которые получали статины (табл 4).

Таблица 4. Прием статинов.

Лекарственный препарат Поликлиника Кардиодиспансер

п % п %

Симвастатин 74 2,54 248 8,51

Аторвастатин 27 0,93 216 7,41

Ловастатин 5 0,17 3 0,10

Флувастатин 0 0,00 1 0,03

Розувастатин 0 0,00 1 0,03

Все статины 106 3,64 469 16,08

Ингибиторы АПФ

Как в поликлиниках, так и в кардиологическом диспансере данная группа препаратов использовалась наиболее часто.

Во всех исследуемых ЛПУ наиболее часто назначаемым препаратом был эналаприл. Обращает на себя внимание тот факт, что более новые представители

группы ингибиторов АПФ, такие как рамиприл, моэксиприл, квинаприл и спираприл назначались врачами всех ЛПУ крайне редко. Комбинированные препараты специалисты кардиодиспансера назначали более чем в 2 раза чаще врачей поликлиник (23,31% против 10,66% соответственно), (табл 5).

Таблица 5. Прием ингибиторов АПФ.

Лекарственный препарат Поликлиника Кардиодиспансер

п % п %

Эналаприл 604 20,72 522 17,91

Фозиноприл 151 5,18 413 14,17

Эналаприл+гидрохлортиазид 73 2,50 371 12,73

Периндоприл 137 4,70 319 10,94

Квинаприл И 0,38 108 3,70

Лизиноприл 45 1,54 88 3,02

Каптоприл 246 8,44 68 2,33

Нолипрел (периндоприл+индапамид) 11 0,38 68 2,33

Рамиприл 0 0,00 48 1,65

Другие ингибиторы АПФ 61 2,08 51 1,75

Все ингибиторы АПФ 1339 45,92 2056 70,53

Бета-адреноблокаторы

Согласно международным и отечественным рекомендациям данная группа лекарственных препаратов (без внутренней симпатомиметической активности) показана всем пациентам со стабильной стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда.

Бета-адреноблокаторы применялись в 32,48% случаев в поликлиниках и в 63,56% случаев в кардиологическом диспансере, то есть в целом данная группа препаратов в 2 раза активнее использовалась врачами специализированного учреждения.

Лечение артериальной гипертензии

Многочисленными клиническими исследованиями было доказано, что наибольшей эффективностью обладают пять групп антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Частота назначения указанных групп показана в табл. 6. Следует отметить наиболее частое использование следующих групп препаратов как в кардиодиспансере, так и в поликлинике: ингибиторы АПФ (69,61% и 45,35%), бета-блокаторы (63,36% и 32,32%) и диуретики (46,72% и 17,05% соответственно). Интересно также, что разброс частоты назначений некоторых групп препаратов в кардиодиспансере и поликлиниках составляет от 2 до 5 раз в пользу специализированного ЛПУ.

Таблица 6. Антигипертензивная терапия.

Группа препаратов Поликлинка Кардиодиспаисер

л % л %

Бета-адреноблокаторы 941 32,28 1847 63,36

Ингибиторы АПФ 1322 45,35 2029 69,61

Диуретики 497 17,05 1362 46,72

Антагонисты кальция 469 16,09 1142 39,18

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 56 1,92 282 9,67

Лечение сахарного диабета

Особенности назначения пероральных сахароснижающих препаратов как в поликлиниках, так и в кардиодиспансере описаны в таблице 7.

Таблица 7. Пероральные сахароснижающие препараты.

Лекарственный препарат Поликлиника Кардиодиспаисер

п % и %

Глибенкламид 48 1,65 10 0,34

Гликлазид 25 0,86 7 0,24

Глимеиерид 10 0,34 4 0,14

Метформин 13 0,45 13 0,45

Все препараты 96 3,3 34 1,17

Установлено, что производные сульфонилмочевины назначались в 2,85% случаев в поликлиниках и в 0,72% - в кардиодиспансере. Чаще других использовался глибенкламид. Из гипогликемических бигуанидов фигурировал метформин, который применялся в общей сложности у 13 пациентов. Ингибиторы альфа-гликозидазы не назначались ни одному пациенту. Также не было зафиксировано использование комбинаций гипогликемических препаратов.

Немедикаментозная вторичная профилактика

Рекомендации по отказу от курения

Рекомендации по отказу от курения присутствуют лишь в 4 амбулаторных картах.

Рекомендации по снижению массы тела

Диета была рекомендована 1459 пациентам, что составляет 50,05% общей выборки. На момент исследования, согласно записи в амбулаторных картах, диету соблюдали всего 23 человека. Рекомендации по физической активности

Рекомендации по физической активности были даны 684 пациентам (23,46%).

Коррекция психосоциального дискомфорта и лечение депрессии

В единичных случаях пациентам был рекомендован прием седативных препаратов или транквилизаторов.

Также нами было проанализировано насколько часто в ходе проведения вторичной профилактики удается достигнуть целевых показателей основных

факторов риска; как видно из таблицы 8 у большинства пациентов эти значения достигнуты не были.

Таблица 8. Достижение целевых значений основных показателей липидного обмена, ИМТ и АД у пациентов со стабильной стенокардией.

Исследуемый показатель Процент от общего числа пациентов со стабильной стенокардией

ИМТ < 25,0 кг/м2 14,36

САД < 140 мм рт ст 29,98

ДАД < 90 мм рт ст 49,80

САД <140 и ДАД <90 мм рт ст 26,95

ОХС <5 ммоль/л 17,79

ХС ЛПНП < 3 ммоль/л 14,04

Медикаментозная терапия стабильной стенокардии

Согласно рекомендациям ВНОК 2004 года, в качестве терапии стабильной стенокардии рекомендованы следующие группы препаратов: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты, а также миокардиальные цитопротекторы. Бета-адреноблокаторы

Частота назначения данной группы препаратов составила 32,48% в поликлиниках и 63,56% в кардиодиспансере. Наиболее часто как в поликлиниках, так и в кардиодиспансере назначался метопролол (12,28% и 27,48% соответственно). Такие препараты, как карведилол, бетаксолол и небиволол, а также комбинированные препараты, включающие в себя бета-адреноблокаторы назначались крайне редко во всех ЛПУ (табл. 9)

Таблица 9. Прием бета-адреноблокаторов.

Лекарственный препарат Поликлиника Кардиодиспансер

п % п %

Метопролол 358 12,28 801 27,48

Бисопролол 100 3,43 610 20,93

Атенолол 365 12,52 158 5,42

Карведилол 27 0,93 110 3,77

Бетаксолол 22 0,75 103 3,53

Небиволол 11 0,38 38 1,30

Другие бета-адреноблокаторы 64 2,19 33 1,13

Все бета-адреноблокаторы 947 32,48 1853 63,56

Антагонисты кальция

Данная группа препаратов в кардиодиспансере назначается достоверно чаще, чем в поликлиниках - 39,67% против 16,44%. Врачами поликлиник чаще всего назначался нифедипин (55,01%), в то время как в кардиологическом диспансере наибольшей популярностью пользовался амлодипин (17,29%). Комбинированные препараты, такие, как Теночек и Тарка врачами исследуемых ЛПУ назначались в единичных случаях (табл. 10)

Таблица 10. Прием антагонистов кальция.

Лекарственный препарат Поликлиника Кардиодиспансер

п % п %

Амлодипин 102 3,50 504 17,29

Нифедипин 258 8,85 354 12,14

Верапамил 95 3,26 163 5,59

Фелодипин И 0,38 72 2,47

Дилтиазем 9 0,31 52 1,78

Другие антагонисты кальция 4 0,14 12 0,40

Все антагонисты кальция 479 16,44 1157 39,67

Нитраты и нитратоподобные препараты

Результаты нашего исследования показали, что прием нитратов короткого действия, также как и количество ангинозных приступов, крайне редко фиксируется в амбулаторных картах врачами исследуемых ЛПУ. Частота назначения пролонгированных нитратов показана в таблице 11.

Таблица 11. Прием пролонгированных нитратов.

Лекарственный препарат Поликлиника Кардиодиспансер

п % п %

Изосорбид динитрат 487 16,71 531 18,22

Изосорбид мононитрат 77 2,64 375 12,86

Все пролонгированные нитраты 564 19,35 906 31,08

Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии. Как в поликлиниках, так и в кардиологическом диспансере молсидомин назначался в единичных случаях (4 и 17 пациентам соответственно). Миокардиальные цитопротекторы

Из известных на момент исследования миокардиальных цитопротекторов, наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин. Частота назначения триметазидина в поликлиниках и кардиодиспансере составила 7,10% и 24,84% соответственно.

Типы медикаментозной антиангинальной терапии Около половины пациентов неспециализированных ЛПУ при наличии диагноза «стабильная стенокардия» не получали никакой антиангинальной терапии. Как в кардиодиспансере, так и в поликлиниках, из получающих лечение пациентов, значительное число находилось на монотерапии, причем врачи специализированного ЛПУ отдавали предпочтение монотерапии бета-адреноблокаторами (табл. 12).

Таблица 12. Типы стандартной антиаигиналыюй терапии.

Тип антиангинальной терапии Поликлиника Кардиодиспансер

п % п %

Нет антиангинальной терапии 1481 50,81 331 11,36

Монотерапия ПН 193 6,62 171 5,87

Монотерапия ББ 525 18,01 806 27,65

Монотерапия АК 222 7,62 430 14,75

Всего монотерапия 940 32,25 1407 48,27

ББ+Н 217 7,44 466 15,99

АК+Н 107 3,67 135 4,63

ББ+АК 127 4,36 442 15,16

Всего комбинированная терапия двумя препаратами гемодинамичеекого типа 451 15,47 1043 35,78

ББ+АК+Н 43 1,48 134 4,60

Всего комбинированная терапия 494 16,95 1177 40,38

Сокращения, принятые в таблице:

АК - антагонисты кальция ББ - бета-адреноблокаторы Н - нитраты

ПН - пролонгированные нитраты

Инвазивные методики в лечении и диагностике ИБС

Информация о частоте использования инвазивных вмешательств как для диагностики, так и для лечения стабильной стенокардии представлена в таблице 13. Несмотря на то, что 10,5% пациентов имеют 3 и 4 ФК стабильной стенокардии, а 640 пациентов (21,95%) перенесли 1 и более инфарктов миокарда, инвазивная терапия ИБС была назначена всего 2,02% пациентам кардиологического диспансера.

Таблица 13. Инвазивная диагностика и инвазивная терапия ИБС.

Вид вмешательства л %

Коронарная ангиография 76 2,61

Коронарное шунтирование 37 1,27

Коронарная ангиопластика 22 0,75

Установка электрокардиостимулятора 22 0,75

ВЫВОДЫ

1. Среди общеизвестных факторов риска ишемической болезни сердца в популяции пациентов со стабильной стенокардией наиболее распространены артериальная гипертония (91,73%), избыточная масса тела и ожирение (34,99% и 49,61% соответственно), а также нарушение липидного обмена: повышение уровня общего холестерина крови (92,21%) и ЛПНП (85,96%).

2. Врачи специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы более чем в половине случаев не фиксируют в медицинской документации информацию о факторах риска ишемической болезни сердца.

3. Выявлена крайне низкая эффективность проводимой вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Целевые уровни основных значений факторов риска были достигнуты менее чем у трети пациентов: ИМТ в 14,36%, АД в 26,95% случаев, а ОХ и ЛПНП в 17,56% и 17,37% случаев соответственно.

4. В области медикаментозной терапии стабильной стенокардии отмечается крайне низкая частота применения гиполипидемических лекарственных средств и аитиагрегантов. Комбинированная антиангинальная терапия использовалась врачами-кардиологами часто и не всегда обоснованно.

5. Зафиксирована необоснованно низкая частота использования рекомендованных международными и отечественными руководствами инвазивных методик в целях диагностики и терапии стабильной стенокардии. Коронароангиография была проведена у 2,61%, коронарное шунтирование у 1,27%, коронарная ангиопластика у 0,75% пациентов.

6. За период исследования установлена положительная динамика в улучшении качества терапии и вторичной профилактики стабильной стенокардии в сравнении с Российскими и международными фармакоэпидемиологическими исследованиями ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа должны в обязательном порядке подтверждать диагноз стабильной стенокардии (ИБС) соответствующими инструментальными методами исследования при отсутствии противопоказаний.

2. Врачам специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа необходимо тщательно выявлять, оценивать и обязательно фиксировать в медицинской документации все факторы риска ИБС.

3. Врачи специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа должны надлежащим образом использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные способы коррекции имеющихся факторов риска ИБС.

4. Современные группы препаратов как для вторичной профилактики, так и для терапии стабильной стенокардии должны назначаться пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС в соответствии с отечественными и международными руководствами независимо от их стоимости.

5. Врачам специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа необходимо более рационально использовать возможности современных групп лекарственных средств для монотерапии, используя эффективные терапевтические дозы, прибегая к комбинированной терапии лишь при наличии документированных и подтвержденных показаний.

6. Врачи специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа должны максимально использовать возможности инвазивных методов лечения стабильной стенокардии при отсутствии противопоказаний.

7. Необходимо максимально сократить письменную нагрузку на специалистов, применив более оптимальную организацию амбулаторных карт.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Контроль показателей липидного профиля, достижение целевых уровней и гиполипидемическая терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда / Фитилев С.Б., Левин A.M., Возжаев A.B., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., -2009. - С. 593.

2. Отношение врачей специализированных и неспециализированных лечебно-профилактических учреждений города Москвы к корригируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Фитилев С.Б., Левин A.M., Возжаев A.B., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2009. - С. 593.

3. Медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда, на уровне специализированных и неспециализированных ' лечебно-профилактических учреждений города Москвы / Фитилев С.Б., Левин A.M., Возжаев A.B., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2009. - С. 581.

4. Оценка гиполипидемической терапии статинами как компонента медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (фармакоэпидемиологическое исследование) / Фитилев С.Б., Возжаев A.B., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю., Сычева Е.А., Журавлев Р.И. // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - №3(18). - С. 95-96.

5. Сравнение особенностей медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в амбулаторных условиях за 2001-2006 гг. (Фармакоэпидемиологическое исследование) / С.Б. Фитилев, A.B. Возжаев, И.И. Шкребнева, Ю.Ю. Титарова, Е.А. Сычева, Р.И. Журавлев // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - №3 - С. 34-36.

ЖУРАВЛЕВ РОМАН ИГОРЕВИЧ (РОССИЯ) Вторичная профилактика и терапия стабильной стенокардии в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы.

(Фармакоэпидемиологическое исследование)

В ходе ретроспективного исследования впервые проведен сравнительный анализ выполнения действующих национальных и международных рекомендаций в области диагностики, выявления и коррекции факторов риска, а также медикаментозного и немедикаментозного лечения у больных стабильной стенокардией в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы. Было проанализировано 6000 амбулаторных карт пациентов, 2915 из которых были включены в исследование.

Подтвержден низкий уровень выявления и фиксации в медицинской документации факторов риска, требующих медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

Полученные результаты подтвердили различие в уровне оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, а также низкую степень соответствия отечественным и зарубежным рекомендациям диагностики, выявления факторов риска, вторичной профилактики и терапии у больных стабильной стенокардией.

Roman I. Zhuravlev (Russia) Secondary prevention and treatment of patients with stable angina pectoris in

specialized and non-specialized outpatient medical facilities in Moscow, (a pharmacoepidemiology study)

The major aims of this retrospective study were to carry out comparative analysis of compliance with the national and international guidelines for management of patients with chronic stable angina in specialized and non-specialized outpatient medical facilities in Moscow. Outcomes included use of diagnostic techniques, detection of risk factors, secondary prevention, pharmacological treatment and invasive interventions in patients with stable angina pectoris. 6000 medical charts were analyzed and 2915 patients were included into this study.

The low rate of entering in the medical records of coronary risk factors needs to be treated was revealed.

The results of the study have confirmed differences in the quality of medical care in specialized and non-specialized outpatient medical facilities and the most discrepancy between national and international guidelines for the management of stable angina pectoris (diagnostics, detection of risk factors, secondary prevention pharmacological treatment and invasive interventions).

Заказ №241 Тираж 150 экз. Подписано в печать 19 мая 2010 г. Отпечатано в «Копировальные центры «В ПЕЧАТЬ!» Москва, ул. Маросейка, д. 15 www.vp24.ru

Актуальность темы

Сегодня в большинстве стран мира сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности населения. Среди ССЗ основная доля случаев смерти приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания, от которых умирают около 12 млн человек, еще 20 млн переживают острые эпизоды, многие из них нуждаются в постоянном дорогостоящем лечении. Если в 1990 году, по данным ВОЗ, в ряду 10 ведущих причин инвалидности и смертности населения ИБС и цереброваскулярные заболевания занимали соответственно 5-ю и 6-ю позиции, то по прогнозам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) к 2020 году ИБС станет первой, наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей [53, 57, 200, 222, 301].

Повышаясь с 60-х годов, показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время достигли уровней, намного превосходящих соответствующие показатели в экономически развитых странах. Распространенность ССЗ приняла в России характер эпидемии - на их долю приходится более половины общей смертности. Если в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии за последние 20-30 лет отмечается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ, то в нашей стране она неуклонно возрастает, и эти различия нельзя объяснить только экономическими факторами. Так, среди многих стран с одинаковой и даже более низкой долей валового национального продукта на душу населения (Болгария, Румыния, Армения, Грузия, Албания и др.) общая смертность значительно ниже, чем в России [45, 53, 79, 120].

В настоящее время общепризнано, что эпидемия ССЗ во многом связана с образом жизни и появлением вследствие этого физиологических факторов риска, снижение повышенных уровней которых сопровождается уменьшением заболеваемости и смертности от ССЗ [67].

Опыт стран, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость заниматься не только терапией, но и активной коррекцией факторов риска ССЗ, что входит в задачи вторичной профилактики. При этом результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что осуществление вторичной профилактики больных ССЗ в соответствии с принципами, изложенными в общепринятых стандартах, позволяет добиться значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также инвалидности и смертности [54].

К сожалению, внедрение в практику рекомендаций по лечению тех или иных заболеваний остается проблемой во всех странах. Не стала исключением и Россия, где проблема соответствия реальной клинической практики международным рекомендациям и рекомендациям Всероссийского Научного общества кардиологов (ВНОК), а также оценка приверженности специалистов этим рекомендациям изучалась не столь широко и последовательно, как в европейских странах.

Ряд международных фармакоэпидемиологических исследований, таких как Euro Heart Survey of Stable Angina (EHS) и Angina Treatment Pattern (ATP) уже выявили низкую приверженность специалистов к выполнению рекомендаций по лечению ИБС, однако все они были проспективными и не учитывали региональных особенностей, а значит, не позволяли выявить «настоящее» положение дел в российских лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

Действительно реальную клиническую практику могут представить ретроспективные фармакоэпидемиологические исследования, причем проведенные на региональных уровнях, включая как федеральные округа, так и крупные мегаполисы. Несмотря на очевидную пользу и высокую значимость ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для всех участников рынка медицинских услуг, относительно низкую стоимость и простоту их проведения, в России проводится небольшое количество подобных исследований и их результаты не достаточно широко освещаются [68].

Цель исследования

Оценить степень соответствия реальной клинической практики международным и отечественным рекомендациям в области диагностики, выявления и коррекции основных факторов риска, а также медикаментозного и немедикаментозного лечения у больных стабильной стенокардией в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности основных факторов риска ИБС в исследуемой популяции.

2. Оценить степень внимания врачей к факторам риска, а также к необходимости фиксировать их в медицинской документации.

3. Оценить уровень проводимой вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией в ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы.

4. Изучить особенности антиангинальной фармакотерапии - частоту применения основных групп препаратов и особенности комбинированной терапии.

5. Оценить частоту применения инвазивных методик при диагностике и лечении ИБС.

6. Изучить динамику фармакоэпидемиологических характеристик вторичной профилактики и терапии ИБС в сравнении с Российскими и международными исследованиями (ATP, Euro Heart Survey of Stable Angina, EURO ASPIRE I, EUROASPIREII, EUROASPIRE III).

Научная новизна

Проведенное исследование является одним из первых ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных вопросам оценки диагностики, выявления и коррекции факторов риска, а также использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения ИБС в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы.

Впервые проведен сравнительный анализ качества диагностики, выявления факторов риска, фармакотерапевтической вторичной профилактики и терапии больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях, позволяющий в динамике оценить истинное состояние вопроса ведения больных ИБС в реальном звене практической медицины.

Подтвержден низкий уровень выявления и фиксации в медицинской документации факторов риска, требующих медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

Полученные результаты подтвердили не только различие в уровне оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, но также низкую степень соответствия отечественным и зарубежным рекомендациям диагностики, выявления факторов риска, вторичной профилактики и терапии больных стабильной стенокардией.

Наше исследование подтвердило значимость проведения ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для выявления объективных показателей существующей практики лечения ИБС в амбулаторных условиях на примере отдельного региона Российской Федерации.

Практическая значимость

Анализ результатов, полученных в исследовании, выявил низкую степень соответствия реальной клинической практики существующим отечественным и зарубежным рекомендациям по ведению больных стабильной стенокардией в ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы.

Это позволит выработать, а главное, тщательно обосновать новые, а также скорректировать малоэффективные на данный момент административные меры для оптимизации лечебного процесса как в специализированном, так и в неспециализированном амбулаторном звене.

Сравнительный характер нашего исследования показал необходимость пересмотреть существующие требования к ведению специалистами медицинской документации, а также принять более эффективные законодательные решения в отношении соблюдения врачами существующих руководств по ведению больных стабильной стенокардией, максимально упростив и оптимизировав процедуру ведения пациентов в ЛПУ амбулаторного типа.

Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».

Внедрение в практику

С целью устранения несоответствия между современными стандартами вторичной фармакологической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных стабильной стенокардией и их выполнением в реальной клинической практике, нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента (Приложение 1), который содержит основной алгоритм ведения подобных больных, и, на наш взгляд, способствует оптимизации работы практических врачей с данной категорией пациентов в их повседневной практике. Разработанная форма внедрена в практику Кардиологического диспансера №2 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. В популяции больных стабильной стенокардией установлена низкая степень выявления факторов риска ИБС, а также низкий уровень соответствия диагностических мероприятий международным и отечественным руководствам по ведению больных стабильной стенокардией.

2. Врачи специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы более чем в половине случаев не фиксируют в медицинской документации информацию о факторах риска ИБС.

3. Качество антиангинальной терапии и вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией остается на низком уровне. Целевые уровни основных значений факторов риска были достигнуты менее чем у трети пациентов: ИМТ в 14,36%, АД в 26,95% случаев, а ОХ и ЛПНП в 17,56% и 17,37% случаев соответственно. Установлено необоснованно редкое использование инвазивных методик с целью диагностики и терапии ИБС.

4. В сравнении с результатами Российских и международных исследований, за последние 5 лет наметилась положительная тенденция в повышении качества вторичной профилактики и терапии ИБС, однако общая ситуация с ведением больных стабильной стенокардией остается на низком уровне. Структура и объем диссертации

выводы

1. Среди общеизвестных факторов риска ишемической болезни сердца в популяции пациентов со стабильной стенокардией наиболее распространены артериальная гипертония (91,73%), избыточная масса тела и ожирение (34,99% и 49,61% соответственно), а также нарушение липидного обмена: повышение уровня общего холестерина крови (92,21%) и ЛПНП (85,96%).

2. Врачи специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы более чем в половине случаев не фиксируют в медицинской документации информацию о факторах риска ишемической болезни сердца.

3. Выявлена крайне низкая эффективность проводимой вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Целевые уровни основных значений факторов риска были достигнуты менее чем у трети пациентов: ИМТ в 14,36%, АД в 26,95% случаев, а ОХ и ЛПНП в 17,56% и 17,37%. случаев соответственно.

4. В области медикаментозной терапии стабильной стенокардии отмечается крайне низкая частота применения гиполипидемических лекарственных средств и антиагрегантов. Комбинированная антиангинальная терапия использовалась врачами-кардиологами часто и не всегда обоснованно.

5. Зафиксирована необоснованно низкая частота использования рекомендованных международными и отечественными руководствами инвазивных методик в целях диагностики и терапии стабильной стенокардии. Коронароангиография была проведена у 2,61%, коронарное шунтирование у 1,27%, коронарная ангиопластика у 0,75% пациентов.

6. За период исследования установлена положительная динамика в улучшении качества терапии и * вторичной профилактики стабильной стенокардии в сравнении с Российскими и международными фармакоэпидемиологическими исследованиями ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа должны в обязательном порядке подтверждать диагноз стабильной стенокардии (ИБС) соответствующими инструментальными методами исследования при отсутствии противопоказаний.

2. Врачам специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа необходимо тщательно выявлять, оценивать и обязательно фиксировать в медицинской документации все факторы риска ИБС.

3. Врачи специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа должны надлежащим образом использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные способы коррекции имеющихся факторов риска ИБС.

4. Современные группы препаратов как для вторичной профилактики, так и для терапии стабильной стенокардии должны назначаться пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС в соответствии с отечественными и международными руководствами независимо от их стоимости.

5. Врачам специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа необходимо более рационально использовать возможности современных групп лекарственных средств для монотерапии, используя эффективные терапевтические дозы, прибегая к комбинированной терапии лишь при наличии документированных и подтвержденных показаний.

6. Врачи специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа должны максимально использовать возможности инвазивных методов лечения стабильной стенокардии при отсутствии противопоказаний.

7. Необходимо максимально сократить письменную нагрузку на специалистов, применив более оптимальную организацию амбулаторных карт.