Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Вторичная имплантация иол

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи УДК 617.741-007.21-089:617.713-089.844

1РАМКО ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ВТОРИЧНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ИОЛ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1990

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском

институте глазных болезней Минздрава СССР (директор - академик АМН СССР профессор М.И.Краснов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук Двали Мераб Леон

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Аветисов С.Э.

заседании специализированного совета ДО 74.21.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте глазных болезней Минздрава СССР /ул.Россолимо, II/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

доктор медицинских наук Быков В.П.

Ведущее учреждение: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится

1990г. на

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Ю.К.Ширшиков

fti fCTBERHir!' - 2 -

IS OftKA

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

к..ТДЙЛ

Актуальность проблемы. Экстракция катаракты, по образному выражению, считается "жемчужиной" глазной хирургии н, вместе с тем, была и является само! распространенной операцией в офтальмологии. В последние 30 лет зтот вид хирургии глаза претерпел небывалый прогресс - были апробированы и досконально изучены разнообразные методики экстракции катаракты, создано бесчисленное множество хирургических инструментов, приборов и систем. Все эти новшества попутно способствовали развитию глазной хирургии в целом. Тем не менее, с сегодняшних позиций следует признать, что самым значительным достижением последних десятилетий на пути совершенствования хирургии катаракты было внедрение интраокулярных линз.

Сегодня в развитых странах мира более 90$ экстракций катаракт выполняется с одномоментной имплантацией ИОЛ /stark, 1987/. Такая популярность ИОЛ в коррекции афакии характерна лишь для последнего пятилетия /с началом подъема в конце 70-х годов/ и обусловлена значительным совершенствованием и многообразием моделей ИОЛ и самой техники экстракции катаракты.

Поскольку на рубеже 60-70-х годов еще доминировала простая экстракция катаракты /в чистом виде без имплантации ИОД/, к настоящему времени сохраняется значительный массив больных с афакией /как односторонней, так и двухсторонней/, нередко испытывающих трудности с адаптацией к очковой и контактной коррекции.

Немалую долю случаев с односторонней афакией составляют больные с внутриглазными изменениями после проникающих ранений и соответствующих хирургических вмешательств /Либман Е.С., 1975, Гун-дорова P.A., 1983/. Среди инвалидов по зрению, преимущественно молодого трудоспособного возраста, около 70$ составляют лица с монокулярной афакией и катарактой /Андерсон В.А., 1975/. Коррек-

ция афакии у этих больных нехирургическими методами./очки, контактные линзы/ и их профессиональная и социальная реабилитация сопряжены со значительными трудностями и зачастую невозможны /Martin, 1983, Киваев, 1989/.

Попытки коррекции афакии путем изменения кривизны роговицы хирургическими способами /кератофакия, кераторафия, эпикерато-фавия/ нашли лишь ограниченное применение вследствие трудности дозирования редакционного эффекта, проблемы тканевой несовместимости, дефицита донорского материала и др. /Kauffman, 1980, Краснов М.М., 1986/.

Вопрос об интраокулярной коррекции в подобных случаях не получил своей детальной и сколько-нибудь целенаправленной разработки.

Все вышеперечисленные обстоятельства свидетельствуют об объективных предпосылках к изучению возможностей использоваяия вторичной имплантации ИОЛ постэкстракционной и посттравматичес-коЯ афакии.

Вопрос о целесообразности вторично! имплантации ИОЛ сопряжен с решением ряда проблем, заключающихся в разработке четких показаний и противопоказаний к повторному оперативному вмешательству, выборе оптимальной конструкции ИОЛ и определении рациональной методики ее имплантации, обеспечивающей надежную фиксацию линзы и минимальную травматизацию тканей глаза.

В связи с этим, по предложению академика АМН СССР, профессора Краснова М.М., было начато настоящее исследование, основной цедью котодргр явилась разработка и изучение клинической эффективности методики вторичной имплантации ангулярной ИОЛ в коррекции афакии.

При этом решались следующие задачи:

I. Разработка и апробация в клинике технических вариантов

операции вторичной имплантации ИОЛ е зависимости от исходного анатомического состояния переднего отрезка глаза и определение практических рекомендаций для их использования.

2. Обоснование выбора конструкции ИОЛ для вторичной имплантации в афакичный глаз.

3. Выявление критериев отбора пациентов для вторичной имплантации ИОЛ.

4. Анализ осложнений, разработка способов профилактики и борьбы с ними при вторичной имплантации ИОЛ.

5. Изучение анатомического состояния структур заднего эпителия роговицы, радукно-роговичного угла и офтальмотонуса после вторичной имплантации ИОЛ.

Научная новизна.

- Разработана и апробирована в клинике простая, малотравматичная и эффективная методика вторичной имплантации аягулярной ИОЛ в афакичныИ глаз.

- Предложена конструкция аягулярной ИОЛ для коррекции афакии, которая может быть фиксирована в углу передней или в задней камере глаза в зависимости от степени сохранности его анатомических параметров, используемой методики экстракции катаракты и течения операционного процесса.

- Обоснованы критерии отбора афакичных глаз для вторичной имплантации ИОЛ на основании ряда анатомических и функциональных показателей.

- Показана высокая эффективность применения методик имплантации аягулярной ИОЛ в сочетании с трансцилиарным и экстракапсуляр-ным способами удаления хрусталика при лечении травматических повреждений глаза.

Практическая ценность работы.

- Предложена простая я эффективная методика вторичной имплантации ангудярно* ИОЛ, которая позволяет получить высокие функциональные результаты с минимальное травматизацвей тканей глаза и незначительный риском осложнений.

- Строгое соблюдение предложенных критериев отбора афакичных глаз для вторичной имплантации аягулярной ИОЛ позволяет избежать риска возникновения тяжелых осложнений и определяет стабильность функциональных результатов.

- Эффективность разработанных методик имплантации ангулярной ИОЛ в коррекции афакии дает возможность достижения полноценной остроты зрения, способствует восстановлению бинокулярного зрения, что в свою очередь обеспечивает медико-профессиональную реабилитацию пациентов.

Вредр^ние результатов работы в практику. Апробированная методика имплантации ангулярной ИОЛ внедрена в клиническую практику во ВНШ глазных болезней ,яа кафедрах глазных болезней I ММН им. Сеченова и 2 МОЛГШ им.Пирогова, в МНИИ глазных болезней им. Гельы-гольца, в глазных отделениях 52 городской клинической больницы г.Москвы, в городской больнице скорой медицинской помощи им. Семашко г.Гулы.

УГОрб^я работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных офтальмологических обществ Москвы /1987/, Тулы /1938/, на международных симпозиумах: " Имплантация ИОЛ и рефракционная хирургия" /Москва, 1986/, "Внскоэластичные материалы в офгальмохирургии" /Москва, 1988/, "Новое в диагностике а лечения в офтальмохирургнн" /НРБ, г.Правец, 1989/, "Имплантация интраокулярных линз. Рефракционная хирургия" /Киев, 1989/, на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых

"Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии" /Москва, 1990 /.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ /из них в центральной печати - 4/, получено I положительное решение на изобретение и 5 удостоверений на рационализаторские предложения, выпущены методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 82 источников отечественной литературы и 404 - зарубежной. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 54 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

. - Вторичная имплантация ИОЛ - альтернативный метод коррекции для афакичных глаз при непереносимости очковых и контактных линз.

- Ангулярная ИОЛ - эффективное средство коррекции афакии, используемое при операциях вторичной имплаятации и хирургии травматических повреждений хрусталика.

- Вторичная имплантация аягулярной ИОЛ обеспечивает восстановление бинокулярного зрения и профессиональную реабилитацию при монокулярной афакии различной этиологии.

Работа проведена в период с 1985 по 1989 гг. в отделении микрохирургии глаза ВНИИ глазных болезней МЗ СССР при участии зав.отделением ст.н.с. Бочарова В.Е. на базе городской клинической больницы Я 52.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала.методы исследования

Интраокулярная коррекция афакии произведена 106 пациентам на 114 глазах в основном молодого трудоспособного возраста, при этом в 74 случаях - вторым этапом в афакичный глаз и в 40 случаях - одномоментно при удалении поврежденного хрусталика.

Таблица 3

Характеристика операционных и послеоперационных осложнений

Осложнение

Вид операции

вторичная имплантация ИОД

экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ

кол-во случаев

кол-ео случаев

Разрыв задней капсулы хрусталика

Выпадение стекловидного тела

Гифема I

Гемофтальм

Иридоциклит 1-П ст. 4 Витреит

Наложения на ИОЛ

"сальные" 5

"пигментные" I

Десцеметит I-П сг. 4

Макулярный отек 2

" iris-tuck" I

Коллапс глазного яблока

Вторичная катаракта 3 ЭЭД роговицы I

1,4 5,4

6,8 1,4 5,4 2,7 1,4

4,1 1.4

2 2

1 4 I'

3 10

7 6

2

8 6

Ю

5 5

2,5 10 2,5

7,5 25

17,5 15 -5

20 15

Восстановление бинокулярного зрения является одной из основных задач интраокулярной коррекции при односторонней катаракте

или афакии. Наличие бинокулярного зрения после имплантации ангу-яярной ИОЛ отмечено у 96 больных /90,8$/. У 8 пациентов характер зрения был монокулярно-альтернирующим. В 2 случаях при отсутствии бинокулярного зрения наблюдали расходящееся косоглазие в пределах 10-15°, которое не поддавалось ортоптическому лечению и потребовало впоследствве хирургического вмешательства. У всех 8 пациен-

4

I_2_3

Дефекты радужки /отрыв, разрыв, мидриаз/ 18 15,8

Децентрация зрачка 21 18,4

Передние синехии II 9,6

Задние синехии 42 36,9

Грыжа стекловидного тела

неосложненная 9 7,9

осложненная 7 6,1

передняя витреофиксация 3 2,6

Остроту зрения исследовали без коррекции, а также с помощью пробных сферических и цилиндрических линз, определяя, таким образом, степень клинической рефракции и астигматизма субъективным способом.

На комбайне модели "OAP-2IO" фирмы " carl Zeiss" /ГДР/ измеряли редакцию роговицы и клиническую рефракцию глаз.

При афакии для пробной контактной коррекции использовали контактные линзы из набора фирмы " ТШш8"/ФРГ/.

Состояние периферического зрения оценивали на проекционном периметре "Carl Zeiss" /ГДР/, используя минимально еидимый в каждом конкретном случае объект белого цвета.

Бинокулярное зрение исследовали с помощью четнрехточечного цветотеста.

Биомикроскопию на фотощелевой лампе "Opton" /ФРГ/ проводили для оценки степени анатомических нарушений различных отделов глазного яблока.

При отсутствии предметного зрения для прогнозирования исхода операции применяли такие'методики, как ультразвуковая эхография /эхоофтальмометр "Kratz Technick", Австрия/, электрофизиологические исследования, лазерретиновизометрия /ретинометр " Boden-

stock," ФРГ/, аутоофгальыоскопия.

Состояние заднего эпителия роговицы /ЗЭР/ оценивали с помощью зеркального микроскопа "Hejer-Sbulte" /США/. Об изменениях

о

ЗЭР судили по количеству клеток на I мм , их форме и величине.

Измерение внутриглазного давления проводили 10,0 г грузом по методике Маклакова.

Состояние анатомических структур угла передней камеры исследовали с помощью гониоскопа Гольдмаяа с одномоментной фоторегистрацией на фотощелевой лампе "Opton" /ФРГ/.

Для флюоресцентной ангиографии глазного дна использовали фундус-камеру фирмы "Optод" /ФРГ/.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением численных методов на ЭВМ СМ-1420.

Сроки наблюдения за оперированными глазами составили от 1/2 до 6 лет.

Конструкция ангулярной ИОЛ

Искусственнный хрусталик глаза /авторское свидетельство на изобретение М.Л.Двали, Jf I37708S от 4.11.86 г./ состоит из оптической части и опорных элементов в виде двух пар гибких нитей из биологически нейтрального материала /ПММА или пролена/ симметричных относительно вертикальней оси линзы, вогнутые части которых обращены к "телу" линзы и пересекаются между собой в ее горизонтальной плоскости.

Общий диаметр ИОЛ составляет 13,5 мм, во фронтальном сечении она представляет собой одноплоскостную линзу.

Сжатие опорных элементов ИОЛ /до 2-2,5 мм/, благодаря особенностям конструкции, вызывает дистальное смещение точек фиксации опорных нигей, при этом сила давления их на структуры

угла передней или задней камеры глаза остается прежней, а величина "прогиба" минимальной.

С целью упрощения техники имплантации аягулярной ИОЛ в заднюю камеру и снижения операционного травматизма нами предложена ее модификация, при этом в 1-1,5 мы от конца дуги опорного элемента имеется выемка глубиной 0,5-0,7 мм, обращенная кверху, которая способствует более надежному захвату его манипулятором /рац.предложение № 419 от 13.1.89 г./.

Требуемую оптическую силу ИОЛ при имплантации в переднюю камеру глаза измеряли, исходя из данных величины рефракции роговицы и длины оптической оси глаза на основании номограммы Бинкхорста для стандартной глубины передней камеры 3 мм. При имплантации ИОЛ в заднюю камеру к полученной силе линзы прибавляли 2 дптр.

Вторичная имплантация аягулярной ИОЛ

Показания и противопоказания к интраокулярной коррекции устанавливали на основании суммарной оценки результатов предоперационного обследования.

Одним из осноеных критериев отбора патентов для вторичной имплантации ИОЛ служили высокие функциональные показатели афа-кичных глаз, острота зрения которых е нашем материале составляла с максимальной очковой или контактной коррекцией в 27 случаях /36,5$/ -0,9-1,0, в 39 случаях /52,7£/ -0,5-0,8 и в 8 случаях /10,8^/ -0,4. Анизометропия еысокой степени имела место в большинстве случаев и была основной причиной непереносимости очковых линз. В 61 случае /82,4%/ наши пациенты были Еынувдены отказаться от ношения контактных линз вследствие непереносимости или профессиональных противопоказаний.

На основании литературных данных о потере клеток ЗЭР после экстракции катаракты, экстракции катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ, вторичной имплантации ИОЛ в афакичный глаз, о частоте эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы после этих операций / ,1982, Еао, 1981, Д1раг 1986,1934-, БЬашвав 1983/ нами разработаны количественные и качественные критерии клеток ЗЭР.

Допустимой нижней границей количества клеток ЗЭР, при которых могло быть произведено повторное оперативное вмешательство, считали 900-1000 клеток на I ш^ при использовании биопротекторов и 1300 и вше - без их использования. Выраженные качественные изменения клеток ЗЭР /полиморфизм, полимегатизм/ являлись противопоказанием для операции.

Согласно приведенным нормам нами в ходе 32 вторичных имплантаций аягулярной ИОЛ был использован биопротектор " неа!оп". Анатомическое состояние переднего отрезка афакичного глаза определяло объем и тактику хирургического вмешательства. Большинство вторичных имплантаций аягулярной ИОЛ было произведено в переднюю камеру глаза /60 случаев/, что объяснялось повреждением целостности задней капсулы хрусталика или наличием выраженных задних плоскостных синехий, рассечение которых было связано с большим риском интраоперационных осложнений. Необходимым условием для вторичной имплантации ИОЛ в заднюю камеру /14 случаев/ считали наличие неповрежденной задней капсулы хрусталика.

Состояние переднего отдела стекловидного тела афакичных глаз являлось одной из основных характеристик для определения объема хирургического вмешательства. В случаях неосложненной грыжи стекловидного тела /9 глаз/ гипотония глазного яблока во время операции, использование вискоматериалов или силиконового глайдера обеспечивали возможность репозиции грыжи стекловидного тела за

плоскость радужки без применения дополнительных хирургических манипуляций. В дальнейшем оптическая часть ИОЛ обтурировала зрачок и служила преградой для выхода еочэкон стекловидного тела в переднюю камеру. На 10-ти глазах послеоперационная афакия была осложнена грыжей стекловидного тела с витреокорнеальным контактом или передней витреофиксацией. Для уменьшения риска ущемления витреальных фибрилл опорными элементами ИОЛ и возникновения тяжелых послеоперационных осложнений вторичная имплантация ангуляр-ной ИОЛ сочеталась с трансцилиарной передней витрэктомией.

Техника вторичной имплантации ангулярной ИОЛ в переднюю камеру глаза

Вторичная имплантация ИОЛ является хирургической процедурой, которая требует от хирурга еысокой квалификации и тщательной предоперационной подготовки, обеспечивающей гипотонию глазного яблока.

Перед имплантацией ИОЛ зрачок медикаментознэ суживали с помощью инстилляциЗ &% раствора пилокарпина. При необходимости производили синехиотомию тонким шпателем или ножницами Ваннаса. Длина роговичного разреза не превышала 6-3,5 мм. Переднюю камеру заполняли стерильным Еоздухом или биопротектором. Ангулярную ИОЛ вводили в переднюю камеру до упора нижней пары опорных элементов в область угла передней камеры. Слегка приподнимая одной рукой склеральную губу разреза тонким пинцетом, другой рукой заправляли поочередно /начиная с нижележащей/ Еерхние опорные нити с помощью специального манипулятора /рац.предложение Я 405 от 9.П.88 г./ После формирования базальной иридэктомии и ушивания разреза прикорневую часть радужки освобождали от тракций для достижения /по возможности/ круглой формы зрачка. Операцию завершали замещением

пузырька воздуха ила биопротектора раствором 0,9^ каС1.

Техника вторичной имплантации ангулярной ИОЛ в заднюю камеру глаза.

Зрачок медикаментозно расширяли субконъюнктивальной инъекцией 0,2-0,3 мл 1% раствора ыезатона в сочетании с 4-х кратными инсталляциями 0,25^ раствора гоматропина с интервалами в 15-20 минут перед операцией. Протяженность роговичного разреза составляла не более 6,5-7 мм. Переднюю камеру заполняли стерильным воздухом или биопротектором. При необходимости разделяли единичные синехии тонким шпателем. ИОЛ имплантировали через зрачок в заднюю камеру в пространство между задней капсулой хрусталика и радужной оболочкой. Пружинящим действием опорных элементов линзы проверяли отсутствие ущемления корня радужки /при его возникновении производили обратное движение ИОЛ с последующим повторением манипуляций/. Для фиксации верхней пары опорных элементов каждую из нитей, начиная с нижележащей, захватывали манипулятором и .осторожно надавливая книзу и кзади, помещали под радужку. При недостаточном мидриазе эти действия дополняли подтягиванием радужки к разрезу с помощью пинцета. Окончательной фиксации ангулярной ИОЛ в цилиарной борозде достигали движениями шпателя вдоль радужки по направлению от корня к зрачковому краю радужки при одновременном оттягивании верхней склеральной губы. На заключительных этапах операции производили базальную иридэкгомию, ушивание разреза, замещение пузырька воздуха или биопротектора раствором 0,9% НаС1 и суживание зрачка введением раствора ацетилхолина е переднюю камеру глаза /е разведении 1:1000/.

Возможности одномоментной имплантация ангулярной ИОЛ при удалении травматических катаракт с различней степенью абсорбции хрусталика и нарушения его положения

Особенности травматических катаракт, заключающиеся в многообразии клинических форм помутнений хрусталика, наличии сопутствующих изменений других отделов глазного яблока являются ведущими условиями при выборе рациональной методики удаления хрусталика и возможности имплантации ИОЛ.

Оперативные вмешательства при травматических катарактах должны обеспечивать минимальную травматизацию тканей глаза, восстановление прозрачности преломляющих сред, правильных анатомических соотношений внутриглазных структур и создание оптимальных условий для надежной фиксации ИОЛ.

Техника удаления пленчатых и полурассосавшихся катаракт через плоскую часть цилиарного тела с одномоментной имплантацией ангулярной ИОЛ

Выбор трансцилиарного подхода для удаления пленчатых и полурассосавшихся катаракт объяснялся выраженной деструкцией стекловидного тела, уплотнением и сращением его волокон мевду собой и с остатками хрусталика, что увеличивало вероятность тракционно-го синдрома и возникновении пнгра- и послеоперационных осложнений /выпадение стекловидного тела, отслойка сетчатки, гемофтальм, макулярный отек и др./.

Трансцилиарная факофагия с одномоментной имплантацией ангулярной ИОЛ в переднюю камеру была произведена на 10 глазах с пленчатой катарактой и на 6 глазах с полурассосавшейся катарактой. Для трансцилиарного удаления травматических катаракт использовали портативный Еитреотом конструкции Г.Е.Столяренко.

Перед операцией расширяли зрачок гго описанной выше методике. Ирригационный наконечник вводили в переднюю камеру через рого-вичный разрез длиной I мм в верхне-внутреннем квадранте. На расстоянии 3,5-4 мм от лимба в верхне-наружном квадранте производили разрезы конъюнктивы, склеры и цилиарного тела длиной 2 мм. Количество жидкости, поступающей в глаз, обеспечивало поддержание легкой гипертензии. При наполненной передней камере ножом Сато, введенном через склеральный разрез, е центре катаракты выполняли прокол. Затем через тот же разрез ееодили наконечник факофрагментатора в полость глаза и, приеодя в контакт с веществом хрусталика, нажатием ножной педали производили его удаление. Синхронную аспирацию проводил ассистент при помощи обратного хода шприца, соединенного силиконовой трубкой с системой факофрагментатора. Важное значение для исхода операции имело тщательное проведение передней Еитрэктомии, что обеспечивалось бимануальной техникой операции. Достаточность объема передней витрэкто-мии определяли визуально, при этом критериями являлись появление иридодонеза и восстановление центрального положения зрачка. После завершения факофагии ушивали склеральный разрез 1-2 узловыми швами, а роговичный разрез расширяли до 6 мм и заполняли переднюю камеру стерильным воздухом или биопротектором. В I случае при выраженной колобоме радужки на края зрачка накладывали I узловой шов /пролен 10-0/. Имплантацию аягулярной ИОЛ производили соответственно описанной выше методике в переднюю камеру глаза.

Предшествующая факофагии имплантация ангулярной ИОЛ е переднюю камеру глаза/3 случая/ создавала условия для механической обтурации зрачка, что уменьшало риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Техника удаления полных травматических катаракт с одномоментной имплантацией ангулярной ИОЛ в переднюю или заднюю камеры глаза

Полные травматические катаракть: /с сохранением формы и объема хрусталика/, как правило, являются следствием тупых травм глазного яблока, при этом можно наблюдать помутнения всевозможных форм и размеров, а также дислскацги хрусталика различней степени.

а) Техника ленсэктомии

Эктопии различной степени наблвдали у 5 пациентов / бглаз/, при этом в 1-ом случае имела место полная дислокация хрусталика в стекловидное тело /в эту же группу нами был включен I пациент с синдромом Морфана/.

Подготовительные этапы ленсвитрэктомии аналогичны таковым при факофагии. Перед введением ленсэктома в полость глаза ножом Сато формировали тоннель в толще хрусталика, одновременно при этом определяя плотность его ядра /учитывая молодой контингент пациентов в большинстве случаев отмечали мягкое ядро хрусталика/. После этого приступали к факофрагментацик ядра и хрусталиковых масс. Завершающими этапами являлись удаление передней и задней капсулы хрусталика и передних отделов стекловидного тела.

При удалении люксироЕанного в стекловидное тело хрусталика с твердым ядром /I глаз/ производили частичную витрэктомию для освобождения хрусталика от вигреальных тяжей. Затем наконечник ленсэктома подводили к месту дислокации хрусталика, с помощью аспирации фиксировали его к всасывающему отверстию, постепенно выводили в переднюю камеру глаза и через дополнительный корнео-склеральный разрез удаляли из глаза.

После ушивания склерального разреза переднюю камеру заполняли стерильным воздухом или биопрогектором, роговичный разрез

расширяли до 6 мм /при ленсэктомии подвывихнутых хрусталиков с мягкими ядрами/ и имплантировали ангулярную ИОЛ в переднюю камеру по вышеописанной методике.

б) Техника экстракалсулярной экстракции катаракты

Экстракапсулярная экстракция катаракты произведена на 18 глазах с полной травматической катарактой, при этом метод фиксации ИОЛ зависел от хода течения операции и определялся степенью пов-ревдения задней капсулы хрусталика.

Зрачок медикаментозно расширяли по описанной методике. С помощью лимбального разреза длиной 1,0-1,5 мм вскрывали переднюю камеру. Тонким шпателем или ножом Сато выполняли при необходимости синехиотомию. Одноразовой моделированной иглой, соединенной силиконовой трубкой со шприцом с раствором 0,9^НаС1 /глубина передней камеры обеспечивалась манипуляциями ассистента, который осуществлял подачу ирригационного раствора из шприца/. После завершения калсулотомии протяженность разреза увеличивали до 9 мм. Ядро удаляли методом экспрессии в сочетании с умеренной компрессией склеры. При недостаточном мидриазе /выраженные плоскостные задние синехии, ригидный зрачок/ в 2-х случаях производили полную иридотомию, которую по завершении экстракции катаракты ушивали 1-2 узловыми швами /пролен 10-0/. Для удаления кортикальных масс использовали ручную систему ирригации-аспирации, состоящую из набора деойных канюль с различным диаметром аспирационного отверстия /от 0,3 до 0,5 мм/ /рац.предложение Jf 407 от 9.П..88 г./ и одноразового шприца с пружиной на поршне. Аспирационную канюлю соединяли с одноразовым шприцом, а ирригационную - через силиконовую трубку со шприцом с раствором 0,9$ NaCl. Конфигурация канюль позволяла достаточно легко удалять кортикальные массы экваториальной зоны хрусталика, в том числе из наиболее труднодоступного для хирурга участка - в мери-

диане 12-и часоЕ. Поддерживание объема передней камеры обеспечивали синхронными действиями хирурга, производящего аспирацию хруста-ликовых масс одноразовым шприцом с пружиной и ассистента, выполняющего ирригацию.

После завершения экстракции катаракты в 10 случаях ангулярная ИОЛ была имплантирована в заднюю камеру глаза /в цилиарную борозду/. В 8 случаях /при значительных дефектах задней капсулы хрусталика травматического генеза или ее повреждении в ходе операции, выраженных задних синехиях /ИОЛ была фиксирована в углу передней камеры.

Функциональные результаты клинических исследований , лечение и профилактика осложнений

Острота зрения оперированных глаз в группе Еторичных имплантаций составила 0,5 и выше в 93,3^ случаев.

Причинами низкой остроты зрения являлись амблиопия - 2 случая, макулярный отек - 2 случая, ЭЭД роговицы - I случай. Воспалительная реакция глаз, перенесших вторичную имплантацию ангулярной ИОЛ, была незначительна /ирит легкой степени отмечен на 4-х глазах/,что объясняется минимальной травматизацией тканей глаза во время операции /небольшой разрез.использование биологических и механических протекторов, простота фиксации линзы/ и возможностью использования мидриатиков в раннем послеоперационном периоде без риска смещения ИОЛ.

Несмотря на высокий уровень функциональных результатов, полученных в группе травматических повреждений хрусталика /92,5$ случаев острота зрения достигала 0,5 и выше/, отмечалось более медленное восстановление зрительных функций, особенно при проникающих ранениях глаза, что несомненно связано с тяжестью и характером травмы /таблица 3/.

Таблица 3

Характеристика операционных и послеоперационных осложнений

Вид операции

Осложнение —------— - —

вторичная экстракция травмати-

иыплантация ческой катаракты с

ИОЛ имплантацией ИОЛ

кол-во случаев % кол-во случаев %

Разрыв задней капсулы хрусталика 4 10

Выпадение стекловидного тела _ 2 5

Гифема I 1.4 2 5

Гемофтальм - I 2,5

Иридоциклит 1-П ст. 4 5,4 4 10

Витреит - Г 2,5

Наложения на ИОЛ

"сальные" 5 6,8 3 7,5

"пигментные" I 1,4 10 25

Десцеметит 1-П ст. 4 5,4 7 17,5

Макулярный отек 2 2,7 6 15 •

" 1г1а-Ъиск" I 1.4 2 5

Коллапс глазного яблока _ 8 20

Вторичная катаракта 3 4,1 6 15

ЭЭД роговицы I 1.4 -

Восстановление бинокулярного зрения является одной из основных задач интраокулярной коррекции при односторонней катаракте

или афакии. Наличие бинокулярного зрения после имплантации ангу-лярной ИОЛ отмечено у 96 больных /90,8$/. У 8 пациентов характер зрения был монокулярно-альтернирующим. В 2 случаях при отсутствии бинокулярного зрения наблюдали расходящееся косоглазие в пределах 10-15°, которое не поддавалось ортоптическомУ лечению и потребовало впоследсгвие хирургического вмешательства. У всех 8 пациен-

I 2 3

Дефекты радужки /отрыв, разрыв, мидриаз/ 18 15,8

Децеятрация зрачка 21 18,4

Передние синехии II 9,6

Задние синехии 42 36,9

Грыжа стекловидного тела

не осложненная 9 7,9

осложненная 7 6,1

передняя витреофиксация 3 2,6

Остроту зрения исследовали без коррекции, а также с помощью пробных сферических и цилиндрических линз, определяя, таким образом, степень клинической рефракции и астигматизма субъективным способом.

На комбайне модели "OAP-2IO" фирмы " Carl Zeiss" /ГДР/ измеряли рефракцию роговицы и клиническую рефракцию глаз.

При афакии для пробной контактной коррекции использовали контактные линзы из набора фирмы " Titmus''/ФРГ/.

Состояние периферического зрения оценивали на проекционном периметре "Carl Zeiss" /ГДР/, используя минимально еидимый е каждом конкретном случае объект белого цвета.

Бинокулярное зрение исследовали с помощью четнрехточечного цветотеста.

Биомикроскопию на фотощелевой лампе "Opton" /ФРГ/ проводили для оценки степени анатомических нарушений различных отделов глазного яблока.

При отсутствии предметного зрения для прогнозирования исхода операции применяли такие методики, как ультразвуковая эхография /эхоофтальмометр "xratz Technick", Австрия/, электрофизиологические исследования, лазерретиновизометрия /ретинометр " Hoden-

раза меньше, чем е группе пациентов, которым вторичная имплантация произведена без его применения /разница статистически достоверна, оС ± 0,01/.

Потеря клеток ЗЭР в группе с травматическими повреждениями хрусталика в среднем составила 18,5л.

Развитие ЭЭД роговицы в I случае у 7б~летнего пациента явилось следствием, на наш взгляд, технических погрешностей операции и возрастным снижением устойчивости эндотелиальных клеток к травме. В результате проведения сквозной кератопластики острота зрения пациента была восстановлена до 0,6.

Лечение макулярного отека на артифакичных глазах с переднекамерной фиксацией ангулярной ИОЛ

Макулярный отек /МО/, диагносцироЕанный в 8 случаях, имел клинические проявления в виде снижения остроты зрения от 0,06 до 0,3 и был подтвержден путем ФАГ сетчатки.

Во всех случаях ангулярная ИОЛ была имплантирована в переднюю камеру глаза, при этом основной причиной МО, на наш взгляд, являлось ущемление волокон стекловидного тела опорными элементами ИОЛ в углу передней камеры. В I случае "витреальный" синдром сочетался с ущемлением корня радужки опорными нитями и деформацией зрачка, что клинически проявлялось вторичной гипертензией и вялотекущим иридоциклитом.

Консервативная терапия е 7 случаях была безуспешна и для устранения тракционного синдрома нами была произведена трансцилиарная передняя вирэктомия по вышеописанной методике с восстановлением остроты зрения в 85,7$ случаев до 0,4 и выше в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет.

Состояние радужно-роговичного угла при имплантации ангулярной ИОЛ в переднюю камеру глаза

Для уменьиения вероятности осложнений, достижения высоких функциональных результатов при имплантации ИОЛ в переднюю камеру глаза весьма существенным моментом является правильная локализация опорных элементов ИОЛ в радужно-роговичном углу /РРУ/. Оптимальным местом их расположения считают склеральную шпору / Kraff, 1987/, так как при этом, во-первых, исключается повреждение эндотелия роговицы и ее дистрофия, а во-вторых - ущемление радужки, сопровождающееся длительно текущими иридоциклитами, рецидивирующими гифе-мами, гипертёнзией и МО, что может привести к необходимости повторного хирургического вмешательства.

Нами был проведен анализ состояния структур РРУ у 37 пациентов в сроки наблюдения от I до 4 лет после имплантации ангулярной ИОЛ в переднюю камеру глаза.

В ходе обследования учитывали: локализацию опорных элементов, пигментацию трабекулярной зоны, ширину ресничного тела, наличие и степень выраженности гониосинехий.

В результате проведенных гониоскопических исследований было установлено, что крепление опорных элементов ангулярной ИОЛ в углу передней камеры обеспечивает надежную фиксацию ИОЛ, как правило, в области склеральной шпоры /в 73$ случаев для нижних опорных элементов и 56,7% - для верхних/, реже к передней части ресничного тела /в 24,3$ и 16,2$ случаев соответственно/. Фиксация опорных элементов ангулярной ИОЛ в области прикорневой части радужки малохарактерна и отмечена только в 10,8% случаев для верхних опорных элементов.

Нежные гониосинехии на небольшом протяжении опорных элементов ИОЛ в местах их соприкосновения с радужкой, выявленные в большинстве случаев /36 глаз/, на наш взгляд, обеспечивали дополнительную фиксацию линзы и не влияли на уровень ВГД и функциональный исход

операции. В I случае ущемление радужки на значительном протяжении было достаточным для нарушения функции дренажной зоны глаза и потребовало повторного хирургического вмешательства - трасцилиарной витрэктомии с одновременным устранением " 1г1в^ис1с".

ВЫВОДЫ

I. Разработана малотравматичная и эффективная методика вторичной имплантации ангулярной ИОЛ /произведено 74 операции/, которая является методом выбора в случае непереносимости очковой и контактной коррекции и обеспечивает достижение высоких функциональных результатов /в 93,3$ случаев острота зрения после операции равнялась 0,5 и выше/.

2. Критериями пригодности для возможной вторичной имплантации ИОЛ являются следующие функциональные и анатомические характеристики афакичного глаза:

а) острота зрения при очковой или контактной коррекции не менее 0,4;

б) непереносимость очковой и контактной коррекции;

в) предельно допустимое минимальное число клеток ЗЭР не ниже

о

1300 на I мм и отсутствие их качественных изменений /полиморфизм, полимегатизм/.

3. Оригинальная конструкция апробированной ангулярной ИОЛ позволяет в зависимости от степени сохранности анатомических структур афакичного глаза, течения и тактики операции фиксировать ее в углу передней или в задней камере глаза, что расширяет диапазон применения интраокулярной коррекции афакии.

4. Рациональное сочетание трансцилиарной и экстракапсулярной методик удаления хрусталика с имплантацией ангулярной ИОЛ при пост-

травматических изменениях глаза обеспечивает адекватность хирургического вмешательства характеру и степени травматического повреждения и высокий уровень функциональной реабилитации этой категории больных /произведено 40 операций, острота зрения 0,5 и выше достигнута в 92,5$ случаев/.

5. Фиксация ангулярной ИОЛ, при условии технически правильной имплантации, достигается за счет упора ее гаптической части в области склеральной шоры или передней части цилиарного тела /в 97$ случаев для нижних и в 77$ случаев для верхних опорных элементов/, что позволяет исключить повреждение заднего эпителия роговицы и не влияет на гидродинамику глаза.

6. Малотравматичность разработанных методик хирургического вмешательства по повода' афакии и травматических повреждений хрусталика подтверждается данными зеркальной биомикроскопии заднего эпителия роговицы:

а) потеря клеток ЗЭР при вторичной имплантации ангулярной ИОЛ с использованием вискоэластичного препарата "неа1оа " составила

в среднем 4,15$, без его использования - 8,8$ /разница статистически достоверна - ^ 0,01/;

б) траясцилиарная и экстракалсулярная методики удаления хрусталика с одномоментной имплантацией ангулярной ИОЛ в среднем вызвали уменьшение количества клеток ЗЭР на 18,5$.

7. Принцип вторичной имплантации ИОЛ в условиях современной технологии офгальмохирургии полностью отвечает требованиям безопасной и эффективной коррекции аномалий рефракции, характерных для афакии й посттравматических изменений глаз, и создает условия для достижения высоких зрительных функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О профилактике и лечении послеоперационного макулярного отека

у больных с аргифакией /Вест.офгальмол. - 1984. -» 2 - С.69-70 совмест. с Двали М.Л., Елисеевой Э.Г., Гудис Э.Д./.

2. Роль простаглаядинов в патогенезе артифакичного кистозного отека макулярной области сетчатки /Вест.офгальмол.-1985- К 5 -С.31-34 совмест. с Двали М.Л./.

3. Вторичная имплантация переднекамерной ИОЛ с гибкими опорными элементами для коррекции афакии /Вест.офгальмол. - 1989 - Ji 3 -С.16-19 /соЕмест. с Двали М.Л., Бочаровым В.Е.Ермаковым Н.В., Варнаковым С.И./.

4. Состояние радужно-роговичного угла после имплантации передне-камерной ИОЛ с гибкими опорными элементами /Вест.офгальмол. -1989 - К 5 - С.24-27/ соЕмест. с Сидоровым Э.Г., Двали М.Л., Нахикяном Р.И./.

5. Ручная ирригационно-аспирационная система для экстракапсулярной экстракции катаракт //Тез.докл.научной конф. "Эффективные методы диагностики и лечения катаракт",Одесса.-I987-C.153-154 /совмест. с Бочаровым В.Е..Двали М.Л. .Ивановым М.Н..Варнаковым С.И./.

6. Возможности интраокулярной коррекции афакии и миопии высокой, степени переднекамерной ИОЛ с ангулярной фиксацией /Тез.докл. международ.симпозиума "Имплантация интраокулярных линз. Рефракционная хирургия", Киев.-1989.-С.34-35 /совмест. с Бочаровым

B.Е., Двали М.Л.,Ивановым Ы.Н./

7. Вторичная имплантация переднекамерной интраокулярной линзы с гибкими опорными элементами для коррекции афакии /Тез.докл. Всероссийской научно-практической конф.молодых ученых "Офтальмохи-рургия и применение лазеров в офтальмологии",Москва.-1990. -

C.24-26/.

8. Способ экстракапсулярной экстракции катаракты.

Заявка на изобретение # 4454724/30-14 103270 с положительным решением от 16.1У.89 г./ совмест. с Двали М.Л., Полуниным Г.С., Ивановым М.Н..Федоровым A.A./.

9. Методические рекомендации "Имплантация передне-заднекамерной модели искусственного хрусталика" / совмест. с Двали М.Л.,