Вторичная асимметрия молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики

Саратовцева, Галия Юрьевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Вторичная асимметрия молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Саратовцева, Галия Юрьевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Вторичная асимметрия молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики

На правах рукописи

Саратовцева Галия Юрьевна

4844669

ВТОРИЧНАЯ АСИММЕТРИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПОСЛЕ МАСТОПЕКСИИ И РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

Москва 2011

4844669

Работа выполнена в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии Российский научный центр хирургии им. академика Б.В.Петровского Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.О. Миланов ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор А.А. Вишневский

Доктор медицинских наук C.B. Гагарина

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в 15 часов на заседании

диссертационного совета К.001.027.02 Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН.

Адрес: 119992, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Г.Аганесов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Любые отклонения в размерах и форме молочной железы от эстетического идеала могут приводить к тяжелым психоэмоциональным нарушениям, которые проявляются снижением самооценки и, соответственно, ухудшением качества жизни (Baker J.L., Kolin I.S., Bartlett E.S., 1974; Howrigan P.J, 1994; Shipley R.H., О' Donnell J.M., Bader K.F., 1997).

Изменение социального положения женщины, стремление к ощущению не только психологического, но и физического комфорта, во многом зависящих от привлекательного вида внешних форм, привело к значительному развитию пластической эстетической хирургии в последние десятилетия.

Особенно стремительно развивалась пластическая эстетическая хирургия молочной железы. К сожалению, статистические данные, касающиеся маммопластик по России, на сегодняшний день отсутствуют, однако, по данным ASPS (American Society of Plastic Surgeons) в 2008г. в США было выполнено 117354 мастопексий и 139926 редукционных маммопластик. Это связано с тем, что мастопексия и редукционная маммопластика приносят пациенткам не только эстетическое удовлетворение, но и устраняют физический дискомфорт. Мастопексия направлена на устранение дефектов молочной железы, которые неизбежно возникают в результате прямохождения, со временем, под воздействием сил гравитации, после родов, особенно повторных, и кормления ребенка. Пациентки обращаются за редукционной маммопластикой по причине болей в спине, шее и плечах, образование желобка от бюстгальтера, опрелости и неспособности быть физически активными (Вишневский A.A., 1987, Фришберг И.А, 1997, Elenie В. et al. 2001, Piza-Katzer Н. 2003, O'Blenes, Debridge C.L. et al. 2006).

В силу методологической схожести мастопексии и редукционной маммопластики, проблемы, возникающие после них также схожие.

Большинство хирургов, анализирующих результаты своих вмешательств, не разделяют мастопексию и редукционную маммопластику. Однако спектр возможных послеоперационных проблем и осложнений после редукционной маммопластики шире, так как добавляются проблемы, связанные с резекцией железы. Наиболее частые из них заключаются в отсроченном заживлении раны, сероме, гематоме, инфекции, некрозе ареолы и соска, липонекрозе, лигатурных абсцессах, расхождении швов, снижении чувствительности ареолы и соска. Многие авторы выделяют в отдельную категорию осложнений асимметрию молочных желез после данных операций. Так, по мнению многих авторов, асимметрия, практически всегда, становится результатом вышеперечисленных осложнений (Jose Juri, 1989, А. Агасо 1991, Amleto Gliosci 1994). Результат мастопексии и редукционной маммопластики во многом определяется наличием или отсутствием асимметрии молочных желез в исходе, которая в норме имеет место практически у всех женщин, а также наличием или отсутствием асимметрии после них.

Необходимость углубленного изучения данной проблемы, с учетом индивидуального подхода к каждой конкретной клинической ситуации, для выявления причин, улучшения послеоперационных результатов и удовлетворения ими пациенток, побудило нас к проведению исследований в данной области на основе анализа клинического материала.

Цель исследования: определить тактику ведения пациентов с вторичной асимметрией молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики, направленную на улучшение эстетического результата первичного хирургического вмешательства.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: 1. Разработать определение и критерии вторичной приобретенной асимметрии молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики.

2. Провести анализ клинических наблюдений пациенток с вторичной приобретенной асимметрией молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики.

3. Изучить причинно-следственные факторы развития вторичной приобретенной асимметрии молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики.

4. Определить показания к повторным операциям и выбору различных видов корригирующих операций на молочных желез с вторичной приобретенной асимметрией после мастопексии и редукционной маммопластики.

5. Дать сравнительный анализ результатов хирургической коррекции вторичной приобретенной асимметрии молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской Академии Медицинских Наук.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

на третьей Всеукраинской международной научно-практической конференции «Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии» Киев. 2008.

- Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван. 2009.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из них в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа написана на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источника, из которых 16 отечественных и 177 зарубежных авторов. Цифровой материал собран в 19 таблицах, иллюстрации представлены 49 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН эстетическая маммопластика, связанная с тем или иным вмешательством собственно на тканях молочной железы, была выполнена у 159 пациенток. При этом в 66 клинических наблюдениях вмешательство на тканях молочной железы сопровождалось использованием эндопротезов, а в 93 наблюдениях - вмешательство было выполнено только на мягких тканях. То есть этим пациенткам была выполнена либо кожная мастопексия, либо редукционная маммопластика. Методологическая схожесть кожной мастопексии и редукционной маммопластики послужила основанием выделения этих пациенток из общего числа наблюдений эстетической маммопластики и положить их в основу настоящего исследования.

Таким образом, в основу настоящего исследования вошли две группы пациенток. Первую группу составили 49 пациенток, которым была выполнена кожная мастопексия (53% от общего числа анализируемых пациенток). Вторую группу составили 44 пациентки, которым была выполнена редукционная маммопластика (47% соответственно).

В нашем отделении была разработана систематизация асимметрий молочных желез (Миланов Н.О. и Ли А.Г.), которая представлена в таблице №1.

Таблица № 1. Систематизация асимметрий молочных желез.

i. вровденная асимметрия.

1.1. Амастия.

1.2. Микромастия.

1.3. Гипермастия.

1.4. Эстетическая.

ii. приобретенная асимметрия.

2.1. Первичная приобретенная асимметрия.

2.1.1. Возрастная инволюционная асимметрия.

2.1.2. Постлактационная инволюционная асимметрия.

2.2. Вторичная приобретенная асимметрия.

2.2.1. После лечебных операций.

2.2.1.1. Мастэктомия.

2.2.1.2. Секторальная резекция.

2.2.1.3. Мастит.

2.2.1.4. Операции на органах грудной клетки.

2.2.1.5. Операции на сердце.

2.2.1.6. Операции по поводу врожденной патологии в области молочных желез (ангиомы, лимфомы, нейрофибромы и др.).

2.2.1.7. Лучевая терапия.

2.2.1.8. Прочие.

2.2.2. После эстетических операций.

2.2.2.1. Мастопексия.

2.2.2.2. Редукционная маммопластика.

2.2.2.3. Увеличивающая маммопластика с помощью эндопротезов.

2.2.2.3.1. С капсулярным фиброзом.

2.2.2.3.2. Без капсулярного фиброза.

2.2.2.4. Увеличивающая маммопластика с помощью ПААГ.

2.2.2.5 Реконструкция молочной железы.

2.2.2.6 Сочетанные эстетические операции.

2.2.2.7. Хирургические осложнения после эстетической маммопластики.

Объективное состояние молочных желез, определяемое для выполнения любых эстетических операций, классически характеризуется рядом метрических параметров. Такими как - расстояние от рукоятки грудины до соска, расстояние от соска до субмаммарной складки, расстояние

от соска до средне-стернальной линии по контуру железы и ширина основания молочных желез.

Именно эти параметры лежат в основе выявления асимметрий молочных желез, как до, так и после операций.

Таким образом, диагноз асимметрии молочных желез мы ставили на основании несоответствия одного или нескольких вышеперечисленных параметров в различных комбинациях при их сравнении относительно обеих молочных желез.

Для стандартной дооперационной оценки состояния молочных желез, а также послеоперационного выявления асимметрий мы используем цифровое несоответствие метрических параметров. Хотим отметить, что для клинического использования мы ввели понятие «степень асимметрии», искусственно сведя все варианты асимметрий к 4 степеням, что облегчает использование наличия асимметрии в клиническом диагнозе:

физиологическая асимметрия - разница одного или нескольких параметров обеих молочных желез не превышает 1 см;

легкая степень асимметрии - разница одного или нескольких параметров

обеих молочных желез от 1 см до 2 см; средняя степень асимметрии - разница одного или нескольких

параметров обеих молочных желез от 2 см до 5 см; выраженная степень асимметрии - разница одного или нескольких параметров обеих молочных желез превышает 5 см.

Мы отдаем себе отчет в несовершенстве используемой нами системы по определению степени асимметрии, однако она вполне подходит для клинического использования. Более же детальное уточнение степени асимметрии сделает всю систему настолько громоздкой, что она потеряет клинический смысл и будет иметь чисто академический интерес.

Так как наша работа выполнена на основании анализа имеющихся данных, мы провели визуальную и метрическую экспертизу наших пациенток, используя для этого фоторяд и метрические данные, занесенные в специальную карту, которую мы заполняем на всех пациенток, идущих на эстетическую маммопластику.

Исходя из выбранных нами критериев, пациенток, планируемых на мастопексию и редукционную маммопластику, мы разделили на подгруппы А, В, С и Э в зависимости от степени асимметрии. В подгруппу А -симметричные пациентки мы включили и пациенток с физиологической асимметрией, т.к. физиологическую асимметрию считаем вариантом нормы.

Асимметрия той или иной степени выраженности отмечена у 69,7% пациенток, из тех, которые идут на мастопексию и редукционную маммопластику. При этом в 65,2% наблюдений выявлена легкая и средняя степень асимметрии.

Первую группу составили 49 пациенток, которым была выполнена кожная мастопексия. В связи с тем, что в нашей клинике первично оперированы 45 пациенток, а 4 пациентки были оперированы в других лечебных учреждениях, подробно проанализировать мы смогли только пациенток, оперированных в нашей клинике.

Пациенток с исходной асимметрией было 33, что составили 73,3% и 12 пациенток - 26,7% исходной асимметрии не имели. При этом надо отдавать себе отчет в том, что мы ставили диагноз асимметрии молочных желез ретроспективно, на основании данных метрических измерений и оценки видеоряда. В жизни, как правило, пациентки с легкой степенью асимметрии жалоб собственно на асимметрию не предъявляют. Даже если при осмотре, обратить их внимание на наличие легкой степени асимметрии, они утверждают, что либо это состояние их не волнует, либо они этого не замечали. У этих пациенток на первом, и единственном, месте стоит форма молочных желез, то есть следствие инволюционной гипотрофии в виде птозирования и «запустевания» молочных желез. То есть 25 пациенток из 33,

что составляет 75,6% от пациенток с асимметрией 1 группы, в своих жалобах асимметрию не упоминают или не ставят на первое место и соглашаются на ее наличие только после указания на нее хирурга. В то же время пациентки со средней и выраженной степенью асимметрии, как правило, последнюю ставят в своих жалобах на первое место. Таких пациенток было 8, что составило 24,4% от числа пациенток с асимметрией в 1 группе.

Таким образом, с исходной асимметрией мы наблюдали 33 пациентки из числа тех, кому первичная мастопексия была выполнена в нашем отделении и 4 пациентки, оперированные в других лечебных учреждениях.

После мастопексии почти в два раза увеличилось число пациенток с отсутствием асимметрии, то есть 26,7% и 48,9% соответственно. В 2,5 раза сократилось число пациенток со средней степенью асимметрии, то есть 15,6% и 6,7% соответственно. После мастопексии не было ни одной пациентки с выраженной степенью асимметрии, но уменьшилось число пациенток с легкой степенью асимметрии - 55,5% и 44,4% соответственно. Но это общие цифры. Куда важнее и интересней следующие факты.

Из 12 пациенток, которые в исходе до мастопексии не имели асимметрии, у 5 (41,7%) возникла легкая степень асимметрии, а у 7 пациенток молочные железы были симметричны (58,3%).

Из 25 пациенток с легкой степенью асимметрии до мастопексии, асимметрия легкой степени сохранялась у 12 (48%) пациенток, у 13 (52%) пациенток асимметрия была устранена.

Из 7 пациенток со средней степенью асимметрии до мастопексии, асимметрия средней степени сохранялась у 3 (42,8%) пациенток, 2 (28,6%) пациентки перешли в подгруппу пациенток без асимметрии и 2 (28,6%) в подгруппу пациенток с легкой степенью асимметрии.

Одна пациентка с выраженной асимметрией перешла в подгруппу пациенток с легкой степенью асимметрии.

Таким образом устранить асимметрию удалось у 15 пациенток из 33, у которых асимметрия была в исходе, то есть у 45,4%. Уменьшить степень

асимметрии удалось у 3 пациенток, что составляет 9,2%, а у 15 (35,4%) -осталась без изменений, то есть корригирована не была. При этом, к сожалению, необходимо отметить, что у 5 пациенток из 12 пациенток подгруппы с симметричными молочными железами до операции после операции появилась асимметрия легкой степени.

Вторую группу составили 44 пациентки, которым были выполнены различные виды редукционной маммопластики.

Пациенток с исходной асимметрией было 29, что составило 65,9% и 15 пациенток - 34,1% исходной асимметрии не имели. Так же как и в случаях кожной мастопексии, диагноз асимметрии у пациенток, которым была выполнена редукционная маммопластика, мы анализировали ретроспективно, на основании данных метрических измерений и оценки видеоряда.

В отличие от первой группы, во второй группе мотивации у пациенток различались в соответствии с возрастом. Как правило, пациентки с легкой степенью асимметрии (20,5% от общего числа пациенток, которым была выполнена редукционная маммопластика и 31% от числа пациенток с асимметрией II группы) в любой возрастной категории жалоб собственно на асимметрию не предъявляли. При этом пациентки в возрасте до 40 лет на первое место в жалобах ставили эстетический вид молочных желез без упоминания о наличии легкой асимметрии, а затем уже «... неудобно и мешает жить». Пациентки в возрасте старше 40 лет на первое место ставили чрезмерный размер молочных желез и последствия этого в виде мацераций, болей в шейном и поясничном отделе позвоночника и других клинических проявлений. То есть симптомокомплекс «... неудобно и мешает жить» стоял на первом месте, а затем уже шел разговор об эстетическом виде молочных желез. На легкую степень асимметрии эти пациентки никогда внимания не обращали и очень удивлялись, когда об этом шел разговор. В то же время пациентки со средней и выраженной степенью асимметрии, обращали на нее внимание. Пациентки со средней степенью асимметрии составили 38,6% от

общего числа пациенток, которым была выполнена редукционная маммопластика и 58,6% от числа пациенток с асимметрией II группы. Что касается пациенток с выраженной степенью асимметрии, то они составили 6,8% от общего числа пациенток, которым была выполнена редукционная маммопластика и 10,4% от числа пациенток с асимметрией II группы.

Пациентки II группы старше 40 лет со средней степенью асимметрии упоминали о ней как бы между прочим, заранее предполагая, что при редукционной маммопластике эта асимметрия будет либо устранена, либо станет меньше, что, в принципе, их не очень волновало, так как в первую очередь они хотели устранить гипертрофию как понятие «... неудобно и мешает жить». В то же время пациентки II группы со средней степенью асимметрии моложе 40 лет асимметрию ставили на первое место в жалобах. При выраженной степени асимметрии последнюю, как повод к операции, ставили на первое место все. Особенностью является то, что при обсуждении операции все пациентки с гипертрофией молочных желез выбирали вариант редукционной маммопластики и практически никогда не ставили задачу увеличения «малой» молочной железы.

Таким образом, с исходной асимметрией мы наблюдали 29 пациенток из числа тех, кому первичная редукционная маммопластика была выполнена в нашем отделении.

После редукционной маммопластики количество «симметричных» пациенток увеличилось с 15 до 18 (с 34,1% до 40,0%). Ровно в 2 раза увеличилось количество пациенток с легкой степенью асимметрии, то есть 20,5% и 40,9% соответственно. Что касается пациенток со средней степенью асимметрии, то их количество после редукционной маммопластики сократилось в 2 раза, то есть с 38.6% до 18,2% соответственно. После редукционной маммопластики не было ни одной пациентки с выраженной степенью асимметрии. Но это также общие цифры. Куда важнее и интересней следующие факты.

Так из 15 пациенток, у которых до редукционной маммопластики молочные железы были симметричными, симметрия после операции сохранилась лишь у 8 (53,3%), а у 7 (46,7%) появилась легкая степень асимметрии. Это достаточно грустный результат.

Из 9 пациенток с легкой степенью асимметрии до редукционной маммопластики, асимметрия легкой степени сохранялась у 7 (77,8%) пациенток, а у 2 (22,2%) пациенток асимметрия была устранена.

Из 17 пациенток со средней степенью асимметрии до редукционной маммопластики, асимметрия средней степени сохранялась у 5 (29,4%) пациенток, 8 (47,1%) пациенток перешли в подгруппу пациенток без асимметрии и 4 (23,5%) в подгруппу пациенток с легкой степенью асимметрии.

Три пациентки с выраженной асимметрией перешли в подгруппу пациенток со средней степенью асимметрии.

Таким образом устранить асимметрию удалось у 10 пациенток из 29, у которых асимметрия была в исходе, то есть у 34,5%. Уменьшить степень асимметрии удалось у 7 пациенток, что составляет 24,1%, а у 12 (41,4%) -осталась без изменений, то есть корригирована не была. При этом, к сожалению, необходимо отметить, что у 7 пациенток из 18 пациенток подгруппы с симметричными молочными железами до операции после операции появилась асимметрия легкой степени.

Оценка эстетического вида молочной железы, по нашему мнению, после операции проводится по субъективным данным - визуальная оценка формы молочной железы, а также по объективным данным в виде анторопометрических измерений. Как мы уже писали, многие пациентки до операции не имеют представления о наличии у них асимметрии молочных желез (чаще легкой степени) и узнают об этом впервые во время осмотра и антропометрических измерений. Однако в послеоперационном периоде, практически все указывали на асимметрию молочных желез, если она имела место. Это объясняется тем, что в послеоперационном периоде внимание

пациенток к собственным молочным железам всегда более пристальное, их багаж знаний по проблеме после правильного разговора с хирургом повышается и раньше не бросающиеся в глаза изъяны, после операции уже кажутся заметными.

Эстетический эффект от операции характеризует степень выполнения задачи, поставленной пациенткой перед операцией и согласием хирурга на его достижение.

При субъективной оценке результатов мы отметили три уровня удовлетворенности пациентки и хирурга эстетическим видом молочных желез после операции и рассматривали их с позиции симметрии -асимметрии. В целом, учитывая всю нашу клиническую деятельность, мы отметили относительность восприятия пациентками асимметрии молочных желез. Например, пациентки, перенесшие мастэктомию, с тотальным дефектом молочной железы, после любой операции направленной на восстановление объема, всегда оценят результат как хороший, не оценивая симметричность вообще. Лишь на последующих этапах лечения этот контингент пациенток становится более требовательным. Противоположная ситуация с пациентками после эстетических операций, таких как кожная мастопексия и редукционная маммопластика, у которых критерии оценки асимметрии после операции становятся намного выше, чем до операции. С другой стороны, вторичная асимметрия, особенно легкой степени, часто нивелируется хорошей формой молочной железы, правильно сформировавшимися рубцами, облегчением физического состояния и т.д. Этим объясняется низкая частота обращений пациенток с целью коррекции асимметрии.

В связи с тем, что основной жалобой пациенток, обратившихся к нам за повторными операциями, была жалоба на асимметрию молочных желез, после коррекции мы просили пациенток оценивать результат на наличие или отсутствие асимметрии. В свою очередь мы оценивали результат, исходя из формы и антропометрических параметров молочных желез, учитывая

наличие асимметрии перед операцией, а также наличие вторичных осложнений. Но, при оценке результатов, для нас наиболее важным и окончательным является мнение пациентки, что и легло в основу нашего деления уровней оценки результатов на хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Мы считаем, что результат расценивается как хороший, когда мнение пациентки и хирурга совпадали в том, что полученный результат эстетической операции не требует хирургической коррекции и мы достигли максимально возможной формы и симметрии молочных желез.

Удовлетворительным мы оценивали результат, когда, по мнению пациентки, мы достигли желаемого результата, но, по мнению хирурга, результат мог бы быть и лучше, что можно достигнуть еще одной хирургической коррекцией. В этом случае, более выраженная асимметрия приняла вид менее выраженной, или нивелировалась другими положительными субъективными ощущениями пациентки, связанными с операцией.

Неудовлетворительными признаны результаты, когда как пациентка, так и хирург считают необходимым выполнение повторного хирургического вмешательства. В данной ситуации асимметрия может быть любой степени, не зависимо от исходного состояние. Наличие неудовлетворительного результата для хирурга означает необходимость корригирующего вмешательства. Однозначно неудовлетворительным считали результат при отсутствии асимметрии в исходе и наличии средней и выраженной степени асимметрии после операции.

Если оценка результата хирургом и пациенткой совпадает, это свидетельствует о хорошем взаимопонимании между врачом и пациенткой и адекватном понимании возможностей данного хирургического вмешательства пациенткой. Если оценка не совпадает, то окончательный результат трактуется в пользу мнения пациентки. То есть хирург не может настаивать на коррекции, если пациентка считает результат

удовлетворительным, а хирург плохим; и наоборот, если пациентка настаивает на повторной операции, результат эстетической операции оценивается, однозначно как плохой, даже если хирург так не считает.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АСИММЕТРИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПОСЛЕ МАСТОПЕКСИИ.

У 45 пациенток, оперированных в нашем отделении первично была выполнена «Т»-обр. кожная мастопексия. Что касается пациенток, оперированных в других лечебных учреждениях, то у 3 была выполнена «Т»-обр. кожная мастопексия и у одной пациентки - периареолярная мастопексия. Всем пациенткам, оперированным в нашем отделении «Т»-обр. мастопексия была выполнена с перемещением сосково-ареолярного комплекса на верхней медиальной ножке.

Пациенток с асимметрией молочных желез после мастопексии было 23 из 45, что составляет 51,1%. Подавляющее большинство, а именно 87%, составляют пациентки с легкой степенью асимметрии. Пациентки со средней степенью асимметрии составили 13%, а пациенток с выраженной степенью асимметрии не было.

Распределение пациенток по степени послеоперационной асимметрии сразу определяет количество пациенток, которые обращаются для повторной коррекции именно по поводу асимметрии. То есть из 23 пациенток с послеоперационной асимметрией из числа оперированных в нашем отделении на корригирующую операцию пошли только три пациентки. Все остальные 20 пациенток не пошли к другим хирургам, а наблюдаются в нашем отделении, считая, что необходимости коррекции имеющейся асимметрии нет. Подобное отношение пациенток к послеоперационной асимметрии, в принципе, на наш взгляд, обосновано у 19 пациенток с легкой степенью асимметрии.

Таким образом, из 45 пациенток, которым в нашем отделении была выполнена кожная мастопекеия, послеоперационная асимметрия сохранилась и/или возникла у 23 пациенток. При этом у 20 пациенток она была легкой степени, а у 3 - средней степени. Повторно были оперированы 3 пациентки, причем у двух из них была легкая степень, а у одной - средняя степень асимметрии. Обе пациентки с легкой степенью асимметрии были оперированы в связи с жалобами, не связанными с асимметрией. Поводом к операции у них были грубые кожные рубцы, которые, тем не менее, можно признать за причину развития легкой степени асимметрии. Лишь одна пациентка из трех с вторичной асимметрией средней степени была оперирована повторно именно по поводу асимметрии на фоне ремастоптоза.

С целью коррекции вторичной асимметрии у 4 пациенток, оперированных в других лечебных учреждениях, была выполнена ремастопексия. У трех этих пациенток в анамнезе была «Т»-обр. кожная мастопексия и у одной - периареолярная мастопекеия.

Повторно, после кожной мастопексии, мы оперировали 7 пациенток с асимметрией молочных желез из 49, подвергнутых анализу в данной работе. Это составило 15,5%. Асимметрия молочных желез после выполненной кожной мастопексии была выявлена нами у 27 пациенток. Таким образом, количество повторно оперированных пациенток составило практически 26%.

Для коррекции асимметрии только иссечением кожных рубцов мы ограничились в одном наблюдении, а в 6 наблюдениях была выполнена повторная кожная ремастопексия, причем в одном наблюдении -вертикальная. В 5 наблюдениях была выполнена «Т»-обр. кожная мастопексия, причем в 4 наблюдениях с перемещением сосково-ареолярного комплекса на верхней медиальной ножке и в одном клиническом наблюдении со свободной кожной аутопластикой сосково-ареолярного комплекса.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АСИММЕТРИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ.

Редукционная маммопластика была выполнена у 44 пациенток. У 28 пациенток была выполнена редукционная маммопластика с перемещением сосково-ареолярного комплекса на верхней медиальной ножке. У 8 пациенток сосково-ареолярный комплекс был перемещен на верхней центральной ножке. 5 пациенткам была выполнена редукционная маммопластика со свободной пересадкой сосково-ареолярных комплексов. 3 пациенткам была выполнена односторонняя редукционная маммопластика, одной из них с мастопексией с противоположной стороны. Пациенток, оперированных в других лечебных учреждениях, в нашем исследовании не было.

Пациенток с асимметрией молочных желез после редукционной маммопластики было 26 из 44, что составляет 59%. Большую часть пациенток, а именно 69%, составляют пациентки с легкой степенью асимметрии. Пациентки со средней степенью асимметрии составили 31%, а пациенток с выраженной степенью асимметрии не было.

Распределение пациенток по степени послеоперационной асимметрии сразу определяет количество пациенток, которые обращаются для повторной коррекции именно по поводу асимметрии. То есть из 26 пациенток с послеоперационной асимметрией на корригирующую операцию пошли 10 пациенток. Все остальные 16 пациенток не пошли к другим хирургам, а наблюдаются в нашем отделении, считая, что необходимости коррекции имеющейся асимметрии нет. Подобное отношение пациенток к послеоперационной асимметрии, в принципе, на наш взгляд, обосновано у 14 пациенток с легкой степенью асимметрии.

Таким образом, из 44 пациенток, которым в нашем отделении была выполнена редукционная маммопластика, послеоперационная асимметрия сохранилась и/или возникла у 26 пациенток. При этом у 18 пациенток она была легкой степени, а у 8 - средней степени. Повторно были оперированы

10 пациенток, причем у четырех из них была легкая степень, а у шести -средняя степень асимметрии. Три пациентки с легкой степенью асимметрии были оперированы в связи с жалобами, не связанными с асимметрией. Поводом к операции у них был ремастоптоз, который, тем не менее, можно признать за причину развития легкой степени асимметрии. Одна пациентка из четырех с вторичной асимметрией легкой степени была оперирована повторно именно по поводу асимметрии. Шесть пациенток со средней степенью вторичной асимметрии были оперированы в связи с ремастоптозом и непосредственно асимметрией.

Подводя итоги анализу клинических наблюдений пациенток с асимметрией молочных желез после редукционной маммопластики можно заключить следующее. Подавляющее большинство составляют пациентки с легкой степенью асимметрии - 69%. Пациентки с более выраженной степенью асимметрии составляют 31%, при этом это только асимметрия средней степени. Выраженной асимметрии после редукционной маммопластики в наших наблюдениях мы не встретили. Вряд ли она может возникнуть даже при небольшой случайной погрешности в предоперационной разметке или в ходе самой операции. На наш взгляд, причиной асимметрии выраженной степени после редукционной маммопластики могут быть лишь серьезные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

Повторно, после редукционной маммопластики, мы оперировали 10 пациенток с асимметрией молочных желез из 44, подвергнутых анализу в данной работе. Это составило 22%. Асимметрия молочных желез после выполненной редукционной маммопластики была выявлена нами у 26 пациенток. Таким образом, количество повторно реоперированных пациенток составило практически 38%.

С целью коррекции асимметрии только иссечением кожных рубцов мы ограничились в одном наблюдении. В 8 наблюдениях была выполнена «Т»-

образная рередукционная маммопластика. В 1 наблюдении рередукция была выполнена с одной стороны.

Мы считаем, что легкая степень асимметрии, после мастопексии и редукционной маммопластики, сама по себе не может являться показанием к хирургической коррекции. В таких случаях показаниями к реоперации являются грубые рубцы, прогрессирование инволюционных изменений в тканях молочных желез и, как результат, ремастоптоз.

Средняя степень асимметрии, несомненно, является показанием к операции, так как она всегда развивается на фоне прогрессирующей инволюции тканей молочной железы и ремастоптоза.

Средняя и тяжелая степень асимметрии, связанные с ближайшими послеоперационными осложнениями всегда являются показаниями к реоперации.

Таким образом, при легкой и средней степени асимметрии, показаниями к реоперации, в основном, являются инволюционные изменения тканей молочных желез, которые сопровождаются такими эстетическим недостатками, как птоз молочных желез и развитие асимметрии.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ АСИММЕТРИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПОСЛЕ КОЖНОЙ МАСТОПЕКСИИ И РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ.

Сравнивая результаты мастопексии и редукционной маммопластики

мы основывались на методологической схожести данных операций. Разница заключается в том, что у пациенток первой группы операция выполняется, в основном, на кожном чехле и часто вторичная асимметрия связана с асимметрией кожного чехла. У пациенток второй группы операция выполняется как на чехле, так и на тканях железы, с удалением достаточно большого объема. В связи с этим вторичная асимметрия после редукционной маммопластики часто это асимметрия за счет «наполнителя».

12 пациенток до мастопексии и 15 до редукционной маммопластики имели симметричные молочные железы. В I группе пациенток с легкой степенью асимметрии было в 2,5 раза больше, чем во II группе и составило 25 к 9, со средней степенью наоборот, больше оказалось во II группе 7 и 17 соответственно. И наконец, выраженная асимметрия была у 1 пациентки первой группы против 3 второй группы. Следовательно, пациенток с асимметрией молочных желез до мастопексии было 33, до редукционной маммопластики 29, что составляет 73,3% и 66% соответственно.

После первично выполненных операций мы получили следующие результаты: симметричных пациенток было больше в первой группе 22, чем во второй 18. Также больше пациенток в первой группе и с легкой степенью асимметрии 20 и 18 соответственно. Наоборот, со средней степенью в 2,5 раза больше пациенток во второй группе и составило 8 пациенток, в первой их всего 3. И пациенток с выраженной асимметрией молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики в нашем исследовании не было.

За повторной операцией к нам обратилось 7 пациенток первой группы, 4 из которых первично были оперированы в других лечебных учреждениях, и 10 пациенток второй группы, все первично оперированы нами. Среди повторно обратившихся, в I группе, было 4 пациентгЬ с легкой степенью асимметрии, во II группе также 4 пациентки. Со средней степенью 3 и 6 соответственно.

Причиной вторичной асимметрии у пациенток первой группы в 86% наблюдений стал ремастоптоз в сочетании с другими причинами, во второй группе ремастоптоз также стал самой частой причиной асимметрии и составил 89%.

Всем пациенткам, обратившимся с вторичной асимметрией молочных желез, была выполнена повторная операция. Что касается вида выполненной операции, то у 5 пациенток из 7 (71%) I группы для коррекции асимметрии была выполнена повторная кожная мастопексия. Во II группе также 8

пациенткам из 10 (80%) была выполнена повторная редукционная маммопластика. В обеих группах одной пациентке была выполнена коррекция рубцов с попутной коррекцией асимметрии.

В результате коррекции, нам удалось достичь полной симметрии молочных желез у 5 пациенток с вторичной асимметрией после мастопексии. 2 пациентки в результате повторной операции имели легкую степень. Пациенток с более тяжелой степенью асимметрии молочных желез не было.

Что касается результатов коррекции вторичной асимметрии после редукционной маммопластики, то здесь результаты несколько хуже, симметрии удалось достичь только у 2 пациенток, остальные 8 пациенток имели легкую степень асимметрии.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная систематизация асимметрий молочных желез позволила разработать критерии выявления и оценки как врожденной, так и приобретенной асимметрии молочных желез, а также определить роль асимметрии в оценке эстетического состояния молочных желез после перенесенных лечебных и эстетических операций.

2. Собственно наличие асимметрии молочных желез и степень ее выраженности строится на сравнительной оценке четырех классических параметров, принятых для определения размеров молочной железы.

3. Критерием степени выраженности асимметрии молочных желез должны служить сопоставления метрических данных четырех классических параметров сопоставляемых молочных желез. При этом целесообразно выделять три степени выраженности асимметрии молочных желез, основанные на количественной разнице классических параметров, определяющих размер молочных желез.

редукционных маммоплаетик), чем после мастопексии (41% от общего числа выполненных мастопексии).

5. Оценка результата коррекции вторичной асимметрии, возникшей после мастопексии, была более высокой, чем после редукционной маммопластики. Это связано с тем, что при мастопексии асимметрия обусловлена только состоянием наружного компонента, то есть кожей, что проще учесть при предоперационной разметке. При редукционной маммопластике асимметрия обусловлена еще и состоянием внутреннего компонента, то есть железистой, соединительной и жировой ткани, а рассчитать точный объем резецируемых тканей не всегда возможно.

6. Легкая степень как первичной, так и вторичной приобретенной асимметрии молочных желез как единственное самостоятельное состояние, явившееся причиной обращения к пластическому хирургу, не должна служить показанием к ее хирургической коррекции и может быть корригирована только при выполнении маммопластики, направленной на изменение размеров и формы молочных желез.

7. Оптимальный выбор хирургических приёмов при коррекции вторичной асимметрии базируется на индивидуальных параметрах молочных желез, степени асимметрии и является результатом компромисса между желаниями пациентки и возможностями хирургии, между широким выбором и строгими ограничениями, между ожидаемой пользой и неизбежными последствиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная клиническая систематизация асимметрий молочных желез может быть использована в широкой клинической практике, так как она позволяет не только учитывать этиологические факторы возникновения асимметрий, но и определить хирургическую тактику индивидуально для каждой пациентки.

2. В качестве прикладного и объективного критерия степени выраженности асимметрии молочных желез, надо использовать метрические параметры и их сопоставления правой и левой молочных желез. Определение степени асимметрии необходимо на этапе постановки диагноза, выбора метода хирургической коррекции, предоперационного планирования и объективной оценки результатов.

3. Результат мастопексии и редукционной маммопластики, в первую очередь, зависит от правильной предоперационной разметки и от того, насколько хирург позволяет себе обосновано или необоснованно нарушать предоперационную разметку в ходе операции.

4. Выбор метода коррекции вторичной приобретенной асимметрии надо строить на оценке состояния наружного и внутреннего компонентов молочных желез.

5. Необходимо всегда помнить, что отдаленные результаты мастопексии и редукционных маммопластик зависят, как от продолжающейся инволюции молочных желез, так и от стабильности веса. При выполнении редукционной маммопластики невозможно оставить одинаковое количество железистой, соединительной и жировой ткани. Неравномерное распределение жировой ткани в молочных железах может сказаться на возникновении вторичной приобретенной асимметрии при изменении веса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хирургическая коррекция асимметрии молочных желез // 3 Всеукраинская международная научно-практическая конференция «Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии». Сборник тезисов Киев-2008.-с.26.

2. Реконструкция молочной железы после мастэктомии по поводу злокачественных новообразований. // Международный конгресс по онкохирургии. Онкохирургия №1 2008. сборник тезисов-М.2008.-с.88-89.

3. Систематизация, возможности коррекции асимметрии молочных желез. // Первая международная конференция «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы» Спб-2008.-с.17.

4. Реэндопротезирование молочных желез. Анализ причин. // Первая международная конференция «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы» Спб-2008.-с.17.

5. Причины реэндопротезирования молочных желез. // II международный конгресс пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии. Тбилиси, Грузия. 2008г.

6. Вторичная асимметрия молочных желез. // Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Медицинский вестник «Эребуни» №3 (39) Ереван 2009.-С.36-37.

7. Хирургическая коррекция асимметрии молочных желез. // Анналы пластической, реконструкции и эстетической хирургии, Москва, 2010-с.55-60.

Оглавление диссертации Саратовцева, Галия Юрьевна :: 2011 :: Москва

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Характеристика клинических наблюдений.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристика клинических наблюдений пациенток с кожной мастопексией.

2.3. Характеристика клинических наблюдений пациенток с редукционной маммопластикой.

2.4. Форма оценки результатов кожной мастопексии и редукционной маммопластики.

Глава III. Клинические аспекты асимметрии молочных желез после кожной мастопексии.

Глава IV. Клинические аспекты асимметрии молочных желез после редукционной маммопластики.

Глава V. Сравнительная оценка результатов повторных операций по поводу асимметрии молочных желез после кожной мастопексии и редукционной маммопластики.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Саратовцева, Галия Юрьевна, автореферат

Любые отклонения в размерах и форме молочной железы от эстетического идеала могут приводить к тяжелым психоэмоциональным нарушениям, которые проявляются снижением самооценки и, соответственно, ухудшением качества жизни (Baker J.L., Kolin I S., Bartlett E.S., 1974; Howrigan P.J., 1994; Shipley R.H., CT Donnell J.M., BaderK.F., 1997).

Изменение социального положения*, женщины, стремление к ощущению не только психологического, но и физического комфорта, во многом зависящих от привлекательного вида внешних форм, привело к значительному развитию пластической эстетической хирургии в последние десятилетия.

Особенно стремительно развивалась пластическая эстетическая хирургия молочной железы. К сожалению, статистические данные, касающиеся маммопластик по России, на сегодняшний день отсутствуют, однако, по данным ASPS (American Society of Plastic Surgeons) в 2008г. в США было выполнено 117354 мастопексий и 139926 редукционных маммопластик. Это связано с тем, что мастопексия и редукционная маммопластика приносят пациенткам не только эстетическое удовлетворение, но и устраняют физический дискомфорт. Мастопексия направлена на устранение дефектов молочной железы, которые неизбежно возникают в результате прямохождения, со временем, под воздействием сил гравитации, после родов, особенно повторных, и кормления ребенка. Пациентки обращаются за редукционной маммо-пластикой по причине болей в спине, шее и плечах, образование желобка от бюстгальтера, опрелости и неспособности быть физически активными (Вишневский A.A., 1987, Фришберг И.А., 1997, Elenie В. et al. 2001, Piza-Katzer Н. 2003, O'Blenes, Debridge C.L. et al. 2006).

В силу методологической схожести мастопексии и редукционной мам-мопластики, проблемы, возникающие после них также схожие. Большинство хирургов, анализирующих результаты своих вмешательств, не разделяют мастопексию и редукционную маммопластику. Однако спектр возможных послеоперационных проблем и осложнений после редукционной маммопла-стики шире, так как добавляются проблемы, связанные с резекцией железы. Наиболее частые из них заключаются в отсроченном заживлении раны, серо-ме, гематоме, инфекции; некрозе ареолы и соска, липонекрозе, лигатурных абсцессах, расхождении швов, снижении чувствительности ареолы и-соска. Многие авторы выделяют в отдельную категорию осложнений) асимметрию молочных желез после данных операций. Так, по мнению-многих авторов, асимметрия, практически^ всегда, становится результатом вышеперечисленных осложнений« (Jose Juri, 1989, А. Агасо 1991, Arnleto Gliosci 1994). Результат мастопексии и редукционной маммопластики во многом определяется наличием или отсутствием асимметрии молочных желез в исходе, которая в норме имеет место практически у всех женщин, а также наличием или отсутствием асимметрии после них.

Необходимость углубленного изучения данной проблемы, с учетом индивидуального подхода к каждой конкретной клинической ситуации, для выявления причин, улучшения^ послеоперационных результатов и удовлетворения ими?пациенток, побудило^нас к проведению исследований вранной области на основе анализа клинического материала.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать определение и критерии вторичной асимметрии, молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики.

2. Провести анализ пациенток с вторичной асимметрией молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики.

3. Изучить причинно-следственные факторы развития вторичной асимметрии молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики.

4. Определить показания к выбору различных видов корригирующих операций на молочных; железах с вторичной: асимметрией после мастопексии и редукционной маммопластики.

5. Дать сравнительный анализ результатов хирургической коррекции вторичной асимметрии: молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Научные положения и рекомендации, содержащиеся, в диссертации, внедрены в. практическую деятельность отделения пластической? и челюстно-лицевой хирургии Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В1 Петровского Российской академии медицинских наук.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной; работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- третьей* Всеукраинской международной научно-практической конференции «Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии» Киев. 2008. .

- Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван. 2009.

По.теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из них в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Вторичная асимметрия молочных желез после мастопексии и редукционной маммопластики"

выводы

4. Вторичная приобретенная асимметрия молочных желез после эстетической маммопластики в наших наблюдениях чаще встретилась после редукционной маммопластики (59% от общего числа выполненных редукционных маммо-пластик), чем после мастопексии (41% от общего числа выполненных масто-пексий).

5. Оценка результата коррекции вторичной асимметрии, возникшей после мастопексии, была более высокой, чем после редукционной маммопластики. Это связано с тем, что при мастопексии асимметрия обусловлена только состоянием наружного компонента, то есть кожей, что проще учесть при предоперационной разметке. При редукционной маммопластике асимметрия обусловлена еще и состоянием внутреннего компонента, то есть железистой, соединительной и жировой тканью, а рассчитать точный объем резецируемых тканей не всегда возможно.

6. Легкая степень как первичной, так и вторичной приобретенной асимметрии молочных желез как единственное самостоятельное состояние, явившее ся причиной обращения к пластическому хирургу, не должна служить пока занием к ее хирургической коррекции и может быть корригирована только при выполнении маммопластики, направленной на изменение разМеРов и формы молочных желез.

7. Оптимальный выбор хирургических приёмов при коррекции вторичной асимметрии базируется на индивидуальных параметрах молочных желез, степени асимметрии и является результатом компромисса между желаниями пациентки и возможностями хирургии, между широким выбором и сТрогими ограничениями, между ожидаемой пользой и неизбежными последстзЛями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Необходимо всегда помнить, что отдаленные результаты мастопексий и редукционных маммопластик зависят, как от продолжающейся инволюции молочных желез, так и от стабильности веса. При выполнении редукционной маммопластики невозможно оставить одинаковое количество железистой, соединительной и жировой ткани. Неравномерное распределение жировой ткани в молочных железах может сказаться на возникновении вторичной приобретенной асимметрии при изменении веса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Саратовцева, Галия Юрьевна

1. Адамян A.A. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов- М.: ОПТС «Мир искусств». 1994г.

2. Адамян A.A., Ю.В. Ромашов, A.A. Копыльцов. Маммопластика при постлактационной инволюции. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии № 4, 1997г.

3. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998.-744с.

4. Боровиков A.M. Птоз молочной железы. Избранные вопросы пластической хирургии. Т.1 №2. 2005.

5. Бурдин В.В., Беляев М.В. К вопросу о выборе способа оперативного вмешательства при постлактационной инволюции молочной железы. Анналы пласт, рекостр. и эстетич. хирургии. №2. 2001.

6. Бурдин В.В., Перкин Э.М. К вопросу о маммопластике при асимметрии молочных желез. Анналы пласт, рекостр. и эстетич. хирургии. №4. 2008.

7. Вишневский A.A., Кузин М.Н., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. М.; Медицина, 1987.

8. Геодакян В. А. Эволюционные теории асимметризации организмов, мозга и тела. Успехи физиологических наук. 36 № 1. с. 24-53, 2005.

9. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы. Будапешт: Академия наук Венгрии, 1989.

10. Копыльцев A.A. Хирургическая коррекция постлактационной инволюции молочных желез. Автореферат. М.- 1996.

11. Крайник И.В. К вопросу и хирургическом лечении асимметрии грудных желез. Анналы пласт, рекостр. и эстетич. хирургии. №4. 2006.

12. Кукин H.H. Диагностика и лечение заболеваний молочной железы. М. Медицина. 1972.

13. Миланов Н.О., ПятовТ.В. Увеличивающая маммопластика.- Симпозиум «Актуальные вопросы современной эстетической хирургии». С-Петербург.- 1995.

14. Миланов Н.О:, ЛиА.Г. Асимметрия молочных желез. К вопросу о хирургической систематизации. Анналы пласт, рекостр. и эстетич. хирургии. №2. 2006.

15. Михальченко В.А., Мещеринов А.А. Исторический образ реконструк-тивно-восстановительных операций на молочных железах. В кн. « Хирургическая коррекция объема и формы молочных желез».- М. 1981.

16. Патлажан Г.И. Наш опыт коррекции асимметрии молочных желез. Анналы пласт, рекостр. и эстетич. хирургии. №4. 2006.

17. Тимербулатов В.М., Попов О.С., Плечев В.В., Попова О.В. Маммопластика при нарушениях объема и формы молочной железы. М. Триада-Х. 2002. с.15-18.

18. Фришберг И.А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди. М. 1997.

19. Шилов Б.Л. Редукционная маммопластика. Москва. 1997. с.2-4.

20. Эль-Саид А.Х. Корригирующая пластика молочных желез. Дисс. На соиск. учен. ст. докт. мед. наук.- М.- 1995.-е. 142.

21. Albucasis. In. Arabian medicine and its influence on the middle ages. 1926.

22. Araco A., M.D. Gravante G., M.D., Araco F, M.D. Breast Asymmetries:"A Brief Review and Our Experience. Aesth. Plast. Surg. 2006 30:309,319.

23. Arijan S. Reduction mammaplasty with the nipple — areola carried on a single narrow inferior pedicle. Plast. Reconst. Surg. 1980 V.5 P. 167.

24. Arie G. A new technique of mammaplasty. Rev latinoam Cir Plast. 1957. v.3:23.

25. Armstrong R.W., Bercowitz R.L. Bolding F. Infection following beast reconstruction. Ann. Plast. Surg.- 1989.- V. 23.(4). P. 284-288.

26. Arthur G. Ship, M.D., D.M.D., Paul R.Weiss, M.D., and Alan M. Engler, M.D. Dual-pedicle dermoparenchymal mastopexy. Plast Reconst Surg 1989; 83:2. p. 281-290.

27. Aston S.J., Rees T.D. Mammary augmentation, correction of asymmetry and gynecomastia. Aesthetic and plastic surgery, ed. by T.D. Rees, W.B. Saunders Company, Philadelphia- London-Toronto. 1980. P. 954-996.

28. Auclair E, Mitz V. Repair of mammary ptosis by insertion of an internal absorb support and periareolar scar. Ann. Chir Plast Esthet. 1993 Feb; 38(1): 107-1

29. Beisenberger A. Deformitäten und kosmetisher Operationen der weiblichen brüst. W. Madrich, Wien 1931.

30. Baker JL. Jr, Kolin IS, Bartlett Es. Psychosexual dynamics of patients undergoing mammary augmentation. Plast. Reconstr. Surg. 53(6): 652-659, 1974.

31. Barnes H.O. The correction of pendulous breast. Am.J.Surg., 1930, V.10,p

32. Baran CN., Peker F.,Ortak T., Sensoz O., Baran NK. Unsatisfactory results of periareolar mastopexy with or without augmentation and reduction mammaplasty: enlarged areola with flattened nipple.Aesthetic plast. Surg . 2001 jul- aug 25(4).p. 286-9.

33. Bartels R., Strickland D., Douglas W. A new mastopexy operation for mild or moderate breast ptosis. . Plast. Reconst. Surg. 1976. V.57.P. 687-691.

34. Basile R.d. Mammaplasty: large reduction with short inframammary scars. Plast. Reconst. Surg. 1985. v. 76.p. 130-135.

35. Benelli L. A new peri-areolar mammaplasty: the « round block» technique. Aesthetic Plast. Surg. 1990. V. 14. P.93-100.

36. Beer, G.M.Morgenthaler, W., Spicher, I., Meyer, V.E. Modifications in vertical scar breast reduction. Br. J. Plast. Surg. 2002:54; 341.

37. Benito J., Sanza I.F. Peri- areolar technique for mammary reduction and elevation. Aesthetic Plast. Surg. 1993. v. 17. P.311-316.

38. Biesenberger H. Eine neue Methode der mammaplastik. Zentralbl. Chir. 1931.V.55. p. 2382.

39. Bouman F.G. Modification of the Strombeck mammaplasty to reconstruct an agenetic breast. Brit. J. PIC Surg., 1970.V. 23. n. 3.- P.265-268.

40. Bostwick J. III. Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. St. Louis: Mosby, 19831 -p.742

41. Bostwick J. III. Aesthetic breast surgery. In Plastic and Reconstructive Breast Surgery. St. Louis, 1990. Quality medical.

42. Bouman F.G. Modification of the Strombeck mammaplasty to reconstruct an agenetic breast.- Brit. J. PI. Surg.,1970v. 23 n.3 p.265-268.

43. Bryan J. Michelow Foard Nahai. Mastopexy.- Plastic Surgery. Indication. Operations and outcomes. Bruce M. Achauer, Elot Ericson, Bahman Guyuron. Vol.5 Aesthetic Surgery 2000. USA.p. 2769.-2781.

44. Caldeira A.M., lucas A.,and Grigalek G. Mastoplasty: The triple flap interposition technique. Aesthetic. Plast. Surg. 1999. v. 23.p.51.

45. Cardenas-Camarena L. et al. Augmentation /Mastopexy: how to select and perform the proper technique. Aesthetic. Plast. Surg. 2006. Jan-Feb ; 30(1): 21-33.

46. Cardona- Loya O. et al. Toroidal breast reduction. An unsatisfactory procedure." Plast. reconst. Surg. 1982. V. 70(1). P. 46-49.

47. Cervelli V, Araco F, Araco A, Grimaldi M, Cervelli G. New view in the mammary asymmetry treatments. Minerva Chir, 2009 Apr; 60(2):91-8.

48. Conway H. Mammaplasty. Analises 110 consecutive cases with and result. Plast. Reconst. Surg. 1952. 10. P.303.

49. Cowie A.T. Overview of the mammary gland.- J. Invest.,Dermatotol.,1974, V.63, n. 1, p. 1-9.

50. Gruber R., Jones H. The « donut» mastopexy ; indications and complications. Plast. Reconst. Surg. 1980. V.65(l). P.34-38.

51. DaSilva, G. Mastopexy with dermal ribbon for supporting the breast and keeping it in shape. Plast. Reconstr.Surg. 1964;34:4.

52. Davidson B. Concentric cicle operation for massive gynocomastia to excise redundant skin. Plast. Reconstr.Surg. 1979. V.63. P.350-354.

53. De la Fuente A, Martin del Yerro J. Peri-areolar mastopexy with mammary implants. Aesthetic. Plast. Surg. 1992. v.16. P. 337-341. .

54. Deconinck C, de Greef C, Walravens C, Calteux N. Vertical mammaplasty: analysis of the result and technical. Ann.Chir. Plast Esthrt. 2002 Dec; 47(6): 623-3

55. Dickson M.G. Sharpe D.T. The complications of tissue explansion in breast reconstruction : a review of 75 cases. Brit. J. Plast. Surg. 1987. V.40(6).p. 629635.

56. Dinner M, Artz J,Foglietti M. Application and modification of the circularIskin excision and pursestring procedures. Aesthetic. Plast. Surg. 1993. V. 17. P. 301-309.

57. Dowden RV, Dinner MI, Labandter HP: Breast reduction for asymmetrical hypertrophy. Plast Reconstr Surg 73:928, 1984

58. Dufourmentel L., Mouly R. Plastic mammary par la method oblique. Ann Chir. Plast. Esthet. 1961. V. 6. P.45.

59. Dufourmentel, C., and Mouly, R. Modification of « periwinkleshell operation» for small ptotic breast. Plast. Reconst. Surg. 1968, 41:523.

60. Durston W., Concerning a very sudden and excessive swelling of a woman's breasts. Philosophical Transactions. January 1, 1669, V. 4,p. 45-56.

61. Elliott RA, HoehnJG, Greminger RF (1975) Correction of asymmetrical breast. Plast Reconstr Surg 56: 260-265

62. Elsahay NJ (1976) Correction of asymmetries of the breast Plast Reconstr Surg 57:700-703

63. Enves F.F., Bostwick J., Mahai F. et.al. Endoscopic techniques in aesthetic breast surgery. Chirurgia Plastic Surgery. 1983 V. 22(4).P.683.

64. Erczy M., Zoltan J. Plastic surgery. Medicina. Budapest. 1958.

65. Felicio Y. Peri- areolar reduction mastopexy. Plast. Reconst. Surg. 1991.88(5)., 789-798.

66. Erol, O.O., and Spira, M. A mastopexy technique for mild to-moderate ptosis. Plast. Reconstr.Surg. 1980;65:603.

67. FerreiraMC. Evaluation of results in aesthetic plastic surgery: preliminary observation on mammaplasty. Plast. Reconst. Surg 2000 Dec; 106(7): 1630-5.

68. Figallo, F. Surgical treatment of mammary ptosis with out hypertrophy. Plast. Reconstr.Surg. 1977; 60:189.

69. Flowers RS, Smith EM Jr. « Flip- flap» mastopexy. Aesthetic Plast. Surg. 1998. Nov.-Dec; 22(6): 425-9.

70. Gallent IM., Pons MR., Drever M. Vertical scar mastopexy with an implant. Aesthetic plast. Surg . 2003. Sep-Oct; 27(5): 406-10.

71. Gayou R.M. A histological comparison of contracted and non-contracted capsules around-silicone breast implants. Plast. Reconst. Surg. 1979.- Vol. 63(5).-P.700-707.

72. Georgiade N.G. et al. Is there a reduction mammaplasty for « all seasons»?. Plast. Reconst. Surg. 1979. V. 63(6). P. 765-793.

73. Gillies H., Marino H. The «perywinkleshall» principle in rhe treatment of the small ptotic breast. Plast Reconst Surg. 1958, V.21, p.l

74. Gliosci A, Presutti F. Asymmetry of the breast: some uncommon cases. Aesthetic Plast. Surg. 1994 Fall; 18(4): 399-403.

75. Goes J. Peri-areolar mammaplasty: double skin technique with application of polyglactin 910 mesh. Rev. Soc. Bras. Chir. Plast. 1992. v.l., P. 1-3.

76. Goldwyn R.M., Courtiss E. H. Reduction mammaplasty by the inferior pedicle technique.-Reduction mammaplasty/Ed. Goldwin R.M.,1990, p.255-276.

77. Goulian D. Jr. Dermal mastopexy. Clin Plast. Surg. 1976. V.3: p.171-175. 125. Goulian D. Jr. Ptosis and its correction. In: GoldwynR.M. editor: Plastic and reconstructive surgery of the breast. Boston. 1976. Little. Brown.

78. Goulian D. Jr: Mastopexy. In Courtiss EH, editor: Aesthetic surgery: trouble how to avoid it and how to treat it, St. Louis. 1974, Mosby.

79. Giraldes C.L. A. Considerations sur anatomic chirurgical de la region mammaire. Bull. Soc. Chir.(Paris) 2, 1851.

80. Grazer F.M. et al. Aesthetic concepts in reduction mammaplasty. In: Sym-posum on Aesthetic surgery of the breast. Ed. Owsley J.Q., Peterson R.A., 1978.P.30-41.

81. Gruber R.P., et.al Breast reconstruction following mastectomy: a comparison of submuscular and subcutaneous techniques. 1982. -67.p. 312

82. Gruber R., Jones H. The «donut» mastopexy: indication and complications. Plast. Reconst. Surg. 65(1): 34-38,1980

83. Hartley J.H. Specific applications of the double-lumen prostheses. Clin. Plast. Surg. 1976. V.3(2). P. 247-263.

84. Hausner R.J., Schoen F.J., Mendez-Fernandez M.A., Henly W.S. Migration of silicone gel to auxiliary lymph nodes after mammaplasty. Arch. Pathol. 1981.-v. 105(7).p. 371-372.

85. Hirshowitz B., Moscona A.R. Modification of the bipedicle vertical dermal flap technique in reduction mammaplasty. Ann .PI. Surg., 1982 V.8(5) 363-369.

86. Hidalgo, D.A. Update on vertical mammaplasty (discussion). Plast Reconst Surg 1999; 104:2303.

87. Hinderer U.T. The dermal brassiere mammaplasty. Clin Plast. Surg. 1976. V.3. P. 349-370.

88. Hinderer U.T. Mammaplasty : the dermal brassiere technique. Aesthetic. Plast. Surg. 1978. 2:1.

89. Hinderer U.T. Circumareolar dermo-glandular plication: a new concept for correct of breast ptosis. Aesthetic plast. Surg . 2001, Nov-Dec; 25(6) 404-20.Мадрид, Испания.

90. Hoffman S. (1986) Recurrent deformities following reduction mamma-plasty and correction of breast asymmetry. Plast Reconstr Surg 78 : 55-60

91. Hammond D.C. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29. 2009

92. Hoflehner H., Pierer G., Renak P. « Mammacompliance»: An objctive Te-chique for meashuring capsular fibrosis. Plast. Reconst. Surg. 1993. V.92(6).p.349-370.

93. Hall-Findlay E. J. Pedicles in vertical breast reduction and mastopexy. Clin Plastic Surg 29 (2002) 379- 391.

94. Howrigan PJ. Reduction and augmentation mammoplasty. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 3:539-549,1994.

95. Hrivnakova. J. A new modification of Bigg's operation for the correction of ptotic breast. Acta Chir. Plast. 1980; 22:93.

96. Hueston JT: Surgical correction of breast asymmetry. Aust N Z J Surg. 38:112, 116, 1968.

97. Junior AC. The L short-scar mammaplasty : a new approach. Plast Reconst Surgl992;90:233-246.

98. Jonhson, G.W. Central core reduction mammaplasties and Marlex suspension of breast tissue. Aesthet. Plast.Surg. 1981; 5:77.

99. Jose Juri, M.D. Mammary Asymmetry: A Brief Classification Aesth. Plast. Surg. 13:47-53, 1989

100. Kapper P. Vertical mammaplasty with a clamp technique. Ann.Plast. Surg. 2002 Jun; 48(6); 622-7.

101. Kahn,S., Hoffman, S. and Simon, B.E. Correction of nonhypertrophic ptosis of the breast. Plast. Reconstr.Surg 1968;41:244.

102. Kay S.P., Saad M.N. Parafinoma of the male breast: a case report. Brit. J. Plast. Surg.- 1983.- V. 36(4).-p. 522-533.

103. Kossowsky N., Neggers J.P., Parsons R.W., Robson M.C. Analysis of the surface morphology of recovered silicone mammary prostheses. Plast. Recost. Surg.- 1983-V. 71(6).- P. 975-802.

104. Kraske, H. Die Operation der Atrophischen und hypertrophischen hangebrust. München Med. Wochenschr. 1923,70:672.

105. Kronberger D. Wechen Platz nimmt die Derma-Fett-Trans-plantation heute in der Plastischen Chirurgien. Munich. 1974.p.264-265.

106. Krupp S. Modification of « periwinkleshell operation» for involution and ptosis of the breast. Chir. Plast. 1980,5:249.

107. Krupp S. Mastopexy: modification of periwinkle shell operation. Ten years of experiens. Aesthetic Plast. Surg 1990 Winter; 14(1); 9-14.

108. Kuzbari R., Deutingen M., Todoroff B.P., Schneider B., Freilinger G. Surgical Treament of Developmental Asymmetry of the Breast// Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. Sep;27(3):203-7. 1993.

109. Labandter H.P. et.al. The inferior segment technique for breast reduction. Ann Plast. Surg. 1982. V.8. n.6. P. 493-503.

110. Lalonde H. D. et al. The No Vertical Scar Breast Reduction: How to

111. Delete the Vertical Scar of the Standard T-Scar Breast Reduction and Produce an Excellent Breast Shape. Perspectives in Plastic Surgery, Volume 15, Number 2, 2001.

112. Lamote I, Meyer E, massart-leen AM, Bürvenich C.Sex steroids and* growth factors in the regulation of mammary gland proliferation, differentiation, and involution. Steroids 2004 Mar, 69(3): 145-59.

113. Lassus C. A 30-year experience with vertical mammaplasty. Plast Reconst Surg 1996;97(2):373-380.

114. Lassus ,C Vertical scar breast reduction and mastopexy without undermining. Surgery of the breast; Principles and art. PhiladelphiaLippincott-Raven, 1998.

115. Letterman G, Schurter M: History of surgical correction mammary ptosis. In Owsley JQ, Peterson RA, editors .-Symposium aesthetic surgery of the breast, St Louis, 1978, Mosby.

116. Lejour M. Vertical mammaplasty for breast reduction and mastopexy. Surgery of the breast; Principles and art. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1998.

117. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast. Plast Re-const Surg 1994; 94:100-114.

118. Lejour M. Vertical mammaplasty for breast reduction and mastopexy. In S.L. Spear (Ed.), Surgery of the breast: principles and Art. Philadelphia: Lippin-cott-Raven.1998.

119. Leone MS, Franchelli S, Berrino P, Santi PL. Vertical mammaplasty: a personal approach. Aesthetic Plast. Surg. 1997 Sep-Oct; 21(5): 356-61.

120. Lockwood T.E. superficial fascial system of the trunk and extremities: A new concept. Plast. Reconst. Surg. 1991.- V.87, N.6.-p. 1019-1021.

121. Lotsch Uber Hangebrustplastic. Zenttralbl. Chir. 50: 1241, 1943.

122. Malbec E.F. Plasticas mammarias, technique operatoria.-Dia Med., 1948, v. 20, p.390.

123. Maliniac, J. Breast deformities and their repair. New York; Grune and Strat-ton, 1950.

124. Maliniac, J.W. Asymmetrical Breast Deformities Ann Surg. 1934 May; 99(5): 743-752.

125. Marconi F, Gallucci A, Marra M, Pistorale T, Sideri M. Idiopatic unilateral hypoplasia of the breast. Minerva Chir. Oct; 49(10):971-5. 1995

126. Mathes S.J. et.al. Avoiding the flat breast in reduction* mammaplasty.-Plast. Reconst. Surg. 1980. V. 66(1).P. 63-68.

127. Marchac D. Vertical'mammaplasty with a shot horizontal scar. In S.L. Spear (ed)., Surgery of the breast: principles and Art. Philadelphia Lippincott- raven, 1998.

128. Marconi F. The dermal pursestring suture. A new tecnique for a shot in-framammary scar in reduction mammaplasty and dermal mastopexy. Ann Plast Surg 1989;22:484.

129. Mclndoe A., Rees T.D. Mammaplasty: indications, technique and complications. Brit. J. Plast. Surg., 1958, v. 10, n. 4, p: 307-320.

130. Mir y Mir L. Reduction mammaplasty.- Plast. Reconst. Surg. 1968. V.41. n. 4. P.352-355.

131. Muller F.E. Late results of Strombeck's mammaplasty. Plast. Reconst. Surg. 1974. V. 54(6),p 664-666.

132. Nicolai P.A, Limpens M. Breast asymmetry: an objective analysis of postoperative results Eur J Plast Surg (1991) 14:173-176.

133. Nicolle F., Chir M. Improved standards in reduction mammaplasty and mastopexy. Plast. Reconst. Surg. 1982. v.69.p.453.

134. Nilsen-Hamilton M, Lui Q, Ryon J, Bendickon L, Lepont P, Chang Q. Tissue involution and the acute phase response. Ann. N Y Acad Sei. 2003 May; 995:94-108.

135. North J.F. Mammary heperinvolution and ptosis. Br. J.Plast. Surg. 28:310,1975.

136. Ohana J,Selinger R. What do we control in mammaplasty for hypertrophic and/or ptotic breast. Ann Chir Plast Esthet 2003 Oct;48(5):371-88.

137. Olbrisch R. Gibt es noch indicationen zur subcutanen mastectomy?. Chirurg. 1981. V.52(7). P. 467-471.

138. Paulus Aegineta. On male breast resembling the female. In: The seven Books of Paulus Aegineta, V.12. book 6.,P. 334.

139. Parenteau JM, Regnault P. The Regnault «B» technique in mastopexy and reduction: a 12-year review. Aesthetic Plast. Surg. 1989 Spring; 13(2):75-9.

140. Parsons R.W. et. AI. The versatile mammaplasty pattern of Wise.- Plast. Reconst. Surg. 1975. V. 55.n.85. P. 156.

141. Peixoto G: The infra- areolar longitudinal incision in reduction mammaplasty. Aesthetic Plast Surg 1985; 9:1-5.

142. Peixoto G. Reduction mammaplasty: a personal technique. Plast. Reconst Surg. 1980 v.65. P. 217-255.

143. Perrin E.R. The use of soluble steroids with inflatable breast prostheses. Plast. Reconst. Surg. 1976.-V.57(2).-p.l63-166.

144. Planas J, Mosely LH (1980) Improving breast shape and symmetry in reduction mammaplasty. Ann Plast Surg 4:297-303

145. Pickford MA, Boorman JC. Early experience with the Lejour vertical scar reduction mammaplasty technique. Br J Plast Surg 1993 ;46:516-522.

146. Pitanguy I. Surgical treatment of breast hypertrophy. Br. J. Plast. Surg. 20: 78,1967.

147. Ragnell A.Operative correction of hypertrophy and ptosis of the female breast. Acta Chir. Scand. 1946, v.94, p.l.

148. Radlauer B, Charles M. and Bowers G. Treatment of severe breast asymmetry Plastic and Reconstructive Surgery. 47(4):347-350, April 1971.

149. Ramsden C.H. An Interesting case of mammary gigantism. Brit.Plast.Surg. 1963. V.2. P. 177.

150. Regnault P. The hypoplastic and ptotic breast: a combined operation with prosthwtic augmentation. Plast. Reconst. Surg. 1966. V. 37.P. 31-37.

151. Regnault P. Breast ptosis: definition and treatment. Clinplast Surg. 1976. V3(2). P. 193-203.

152. Regnault. P., Daniel R.K. Breast reduction: B technique. Reduction mam-maplasty /Ed. Goldwin R. 1990, p: 274-290.

153. RegnaultP. Breast reduction,and mastopexy, an old love story: B technique update. Aesthetic Plast Surg 1990;14:101-6.

154. Ress T.D. Plastic surgery of the breast.- Reconstructive Plastic Surgery/Ed. Converse J.M.,1964, v. 49, n.2, p.220-226.

155. Rees T.D., Guy G.L., Coburn R.J. The use of inflatable breast im-plants.Plast. Reconstr. Surg. 1973. V. 52(50). P.609-625.

156. Rees T.D. Mammary asymmetry Clin. Plast. Surg. 1975 Jul: 2(3): 371-4.

157. Richard J. Restifo M.D. Erly experience with SP AIR mammaplasty: a useful alternative to vertical mammaplasty. Ann. Plast. Surg. V. 42(4). 1999.

158. Richard C. Hagerty, M.D. External mastopexy with imbrication following explantation. Plast. Reconst. Surg. 1998. Vol. 103(3). 976-977.

159. Richard A. J. Restifo, M.D. Early experience with SP AIR mammaplasty: a useful alternative to vertical mammaplasty. Ann Plast Surg 42; Vol 4, April 1999:428-434.

160. Rintala AE, Nordstrom RE. Treatment of severe developmental asymmetry of the female breast. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1989; 23(3): 231-5.

161. Rod J. Rohrich M.D. et al. The limited scar mastopexy: current concepts and approaches to correct breast ptosis. . Plast. Reconstr. Surg 2004 v. 114(6). P. 16221630.

162. Sadove AM, van Aalst JA: Congenital and acquired pediatric breast anomalies: A review of 20 years experience. Plast. Reconstr. Surg. 115:10391050, 2005*.

163. Schechter D.C. Breast mutilation in the Amazons. -Surgery 1962, v. 51, n. 4, p. 554-560.

164. SchwarzmanE. Die Technik der Mammaplastik -Chirurg 1930V 2.P 932.

165. Shin KS, Lee HK, Chung S, lew JK. Reduction mammaplasty with the short, inframammary scar technique. Aesthetic Plast Surg 1992;16:109-115.

166. Soriec G., Bertoglio C., Torelli I. Reconstructive of the breast: critical evaluation o<surgical technics. Chir. Ital. 1987. V.39(2). P. 156-165/

167. Spear S.L. Concentric mastopexy revisited; Plast. Reconst. Surg. 2000. V. 107.P. 1294.

168. Spear, S.L. A simplified vertical reduction mammaplasty: Shortening the learning curve, (discussion). Plast Reconst Surg,1999;104:762.

169. Spear SL, Pelletiere CV, Lee ES, Grotting JC. Anterior thoracic hypoplasia: a separate entity from Poland syndrome. Plast Reconst Surg. 2004 Jan; 113(1): 6977; discussion.

170. Spear S., Kassan M., Little J. guidelines in concetric mastipexy. Plast. Reconst. Surg. 1990. v. 85(6). P.961-966.

171. Scoog T. F technique of breast reduction (transposition of the nipple on a cutaneous vascular pedicle). Acta Chir. Scand. 1963. V. 126. n. 4. P. 453-465.

172. Shipley R.H., CT Donnell JM, Bader K.F. Personality characteristics of woman seeking breast augmentation, comparison to small-busted and average -busted controls. Plast. Reconstr. Surg. 60(3): 369-376,1997.

173. Stark R.B. Modified Ragnell mammaplasty for the hypertrophic of ptotic breast. In: Symposium on aesthetic surgery of the breast/Ed. Owsley J., Peterson R.A., 1978; p 47-52.

174. Stark G.B., Gobel M., Jaeger K. Intraluminal cyclosporine A reduces capsular thickness aroundsilicone implants in rats. Ann. Plast. Surg.- 1990. V.24 (2). p. 156-161.

175. Stark B., Olivari N. Breast asymmetry: an objective analysis of postoperative results Eur J Plast Surg. 1991 14:173-176

176. Stewens W.M., Burdon J.G., Niall J.F. pleural effusion after rupture of silicone bag mammary prosthesis. Thorax. 1987.V. 42(10). P. 825-826.

177. Strombeck J. Macromastia in women and its surgical treatment. Acta Chir. Scand. 1964. 341:1.

178. Strombeck, J.O. Mammaplasty: Report of a new technique based on the two-pedicle procedure. Br. J. Plast.Surg. 13:79; 1960.

179. Strombeck J.O. The Strombeck procedure for reduction mammaplasty.-Reduction mammplasty.Ed. GoldwinR.M., 1990,p.131-148.

180. Tamerin, J.A. the Lexer-Kraske mammaplasty: A reaffirmation. Plast. Re-constr.Surg. 1963;31:442.

181. Tapia A, Blanch A, Salvador J, Prat J, Albert I. Evolution over vertical scar in Lejour's mastoplasty technique. Aesthetic Plast. Surg. 1996 Sep-Oct; 20(5): 377-84.

182. Testut J. Traite d'anatomie topographique. Paris. 1906.

183. Thorek M. Possibilities in the reconstruction of the human form. New York Med Journal. 116, 572. 1922.

184. Trier W.C. Complete breast absence. Plast. Reconst. Surg. 1965. 36., p.430.

185. Van Thienen CE., Areolar vertical approach (AVA) mammaplasty: Lejour s technique evolution. Clin. Plast. Surg.2002 Jul; 29(3): 365-77.

186. Vandenbussche F. Asymmetries of the breast: a classification system. Aesthetic Plast Surg.7(3): 139-44. 1983.

187. Versacl A.D. Reconstructon of a pendulous breast utilizing a shaped expander. Ann. Plast. Surg.-1989.-V.23(6).-p.469-478.

188. Velpeau A.A. Trite des maladies du sein-et de la region mammaire. Paris. 1854.

189. Vilain R. Modification of the Biesenberger procedure. In Plastic and Reconstructive Surgery of the breast. Ed. GoldwinR.M., 1976. P. 155-163.

190. Watson J. Some observations on free fat grafts: with reference to their use in mammaplasty. Brit.J.Plast.Surg.-1959. V.12(2), P.263

191. Wickman M. Comparison between Rapid and Slow Tissue expansion in breast reconstruction. Plast. Reconst. Surg. 1993. V. 91(4).-P.663-670.

192. Wintch K., Helaly P., Meuly C., Schiffman I. 10 years results following aug-mentatio-plasty. -Helv.Chir. Acta.- 1989. V.55(6).-P. 879-886.

193. Wise R.J., Cannon J.P., Hill J.R. Further experimented with following reduction mammaplasty. Plast. Reconst. Surg. 1963. V.32. P. 12.

194. Wise RJ. A preliminary report on the planning of the mammaplasty. Plast Reconst Surg 1956; 17:367-375.

195. Woods J.E.,Irons G.B, Arnold P.G. The case for submuscular implantation of prostheses in reconstructive breast surgery. Ann. Plast. Surg. 1980.5:115.

196. Worton E.W., Seifert L.N., Sherwood R. Late leakage of inflatable breast prostheses. Plast. Reconst. Surg. 1980. v. 65(3). P. 302-306.

197. Wray R.C., Jr., Holtman B., and Weeks P.M. Factors in the production of inconspicuous scars. Plast. Reconstr.Surg. 1975;56:86.

198. Zarzynska J, Gajewska M, Motyl T. J. Effects of hormones and growth factors on TGF-betal expression in bovine mammary epithelial cells. Daily Res. 2005 Feb.; 72(l):39-48.1