Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Врачебно-трудовая экспертиза больных раком желудка в зависимости от клинических и морфологических критериев прогнозов

-тле.-: ОРДЕНА. ТРУДОйОГО КРАСНОГО ЗйАЖНИ НАУЧкЮ-ЛХВДОВ&ТЕЛЫЖИЙ

f p7i-'! астшт анкодогая и*.проф.н.й.пнроаА

На права* тзукопяси

ЗАХАРЬЯН Александр Гарьевич

УSit 616.33-006:616-08

BP АЧЕЕНО-ТРУДО GAfí ЭгХГЕРТИ2Д. БОЛЬШХ РАКОЫ ЕЕЛУДКА 3 ЗАЕЙСШСТИ ОТ КЛ/ШЧЕСКИХ И ГШЮЛОГКЧЕСШ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА

Спепиальность - 14.00.14 - онкология;

14.00.15 - пат.енатоняя

Автореферат

дяссэртзстя на соискание ученой степени кандидата медаганекях наук

Санкт-Петербург 1592

Работа выполнена в отделении общей онкологии НИИ онкологии лм.проф.H.H.Петрова, кафедре патологической анатомии филиала ilT.'.ä"! в г.Кирове, на базе Новосибирской онкологической ЗГЭК, Новосибирского городского онкологического диспансера, Новосибирского областного онкологического диспансера.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Б.И.Столяров доктор медицинских наук А.Е.Колосоз

Научный консультант: доктор мздеданских наук Е.Б.Дзмин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.В.Мартынш доктор медицинских наук О.Ф.Чепик

Ведущее научное учреждение: Центральный научно-исследовательский рентгено-с«даологическиЯ институт

Защита диссертации состсктся__________1392 г.

на заседании Ученого Совете ОТКЗ Научно-исследовательского института иы.нроф.Н.Н.Петроза (189646, Санкт-ПвтерЗург, Песочннй-2» ул.Лзнинградская, д.68).

С диссертацией ыояно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослал___ 1992" г.

Ученый секретарь специализированного Со&зта, доктор чгдишшских наук

:..3. Демин

Актуальность теуы« Век желудка относится я наиболее распространенным форумы злокачественных опухолей и занимает Егэрое место в структуре онкологической заболеваемости в СССР (15,4?), уступая только р&*у легкого (Двойрин В.В., Церковный Г.5., 1968). Поражается, б осмоеноч, население в актишом тр;/доспособном возрасте (Напалков Н.Л., 1986; Пирогов А.И., 1987; Двойрин З.В., 1983; Самсонов З.А., 1989; ОгиЬпег V.?.., 1988; Ез-Л:! У 1990; ковекп Т., 19-ЭЗ).

3 лечеюш болида р^яом келудиЕ за последнее время достигнуты определенные успеха, в то ге время появляется рад проблем, связанных с психологической дезадаптацией этих лиц, изменением их социального статуса. Нет единого гиеная относительно сроков возвращения радтаально сперг-гро ванных пациентов к трудовой деятельности и вопроеоз врачебно-трудозой экспертизы.

Ряд авторов (Горелое 5.И., 1933; ЯблоксгиЯ З.Г., Довгалик

A.З., 1389) считают, что радикально леченное Сольные в ранних стадиях среднего возраста я с высокой степень» диф^еретрфовхя опухоли ногут приступать в первгй* год после проведенного лечения к прежней работе. Срок компенсации и адаптации у таких л::ц составляет 3-5 кесяцёв после операции, а трудовая деятельность в соответствии с кх физиологическими возможностями является лс— чпбким, етт-улируягдам и оздоравливаппгнм средством. Другое мнению отстаивает С.Г.Резников (1986). По его дакнш, срез! онкологических больных, возвратившихся к труду в течение первого' года после лечения, пятилетняя выживаемость и 3 раза нлга, чем у приступивших к работе в более поздние срСЕй» Различия в ваекосги автор объясняет тем, что пзркьгЛ год яьеле сдерз::ии является реаагмрм для восстановления зггигнзд? еял ергэнпзма, поэтому возвратите к систематическому труду э угаг.чнлеи йер'лО-дз, особенно для болг!>их раком желудка, кецолссоосрас'г'о.

B.П.Фесенко (1982) убет.ден, что патента, радикально

по поводу рахз зталудта, независимо от степени ЕКр&хеннг-сгк оо лг*нений к профессиональной принадлежности при гервачне» осв;;-детельсч'эозания ео ВТБК долтаы признаваться по кеньд-зЯ «"¿ра ;г-> валидзкя 2 групш.

В то зге время отмечается, что в ряде случаев, оссберко для больных епбеобнкх работать', вопрос профессионально"- ры^/дчте-

ши стоит на первом месте (Ganz latilcia А., 1990; Keilette Susan J., 1989), хотя и наблюдается тенденция к изменению социальной ориентации, связанная с повышенным вниканием к своему здоровье, депрессией и еутизацией (уходом в мир собственных переживаний) больных (Friedman G., 1989; Katäol е., 1990).

Таким образом, до сих пор нет единого мнения относительно степени информативности различных критериев прогноза больных раком желудка, а сведения об экспертизе трудоспособности этих лиц немногочисленны и противоречивы.

Цель и задачи исследования. Целью работы является изучение особенностей врачебно-трудовой экспертизы больных раком желудка в зависимости от клинико-морфологических критериев прогно-.за и результатов реабилитационных мероприятий.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выбрать необходимые клинико-морфологические критерии, позволяйте ЗТЭК составить точный клинический прогноз для каждого освидетельствуемого больного раком желудка.

2. Оценить влияние онкологических критериев при первичном к повторных освидетельствованиях во ВТЗК.

3. Определить степень воздействия трудовой деятельности оперированных больных на клинический прогноз.

Научная новизна. В работе на большом клинико-экспертном .материале представлена информативная значимость основных 3 групп факторов клинико-трудового прогноза, характеризующих биологические свойства оцухоли, объем проведенного лечения и социально-биологические особенности пациента.

Объективизировано влияние на экспертное заключение каждой этой группы при первичном и повторных освидетельствованиях во

PT'V

Определено необходимое число клинических и морфологически?: критериев прогноза, которое должно представляться при напр?,йД?~ нки на врачебно-трудовую экспертную комиссию.

Впервые разработана единая натсметическая модель индивидуального кликико-трудового дрогнозб больных. оперированных по поводу рака желудка.

Практическая значимость. . Палучепнуе в результате данного :!осг.е:.:'5ЕНИя сведения позволят не только улучшить К5«остго gpj-

чебно-трудовой экспертизы больше: раком желудка, но к на основании точного прогнозирования установить действительно необходимую для каждого пациента группу инвалидности, избежать необоснованно длительного пребывания на 2 группе инвалидности. Все это в целом будет способствовать улучшении непосредственных и отдаленных результатов медицинской и социально-трудовой реабилитации больных раком желудка и более раннему возвращение их я активной социальной жизни.

Для повседневной онкологической практики разработана методическая основа построения индивидуального клинино-трудозого прогноза, установлена информативная значимость онкологического и социального факторов при первичном и повторных освидетельствованиях в экспертных комиссиях.

Структура диссертации. Диссертация изложена на . страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения и выводов, прилагается составленная для ЭВ!1 программа и инструкция к ее применении. Работа иллюстрирована рисунками, содержит таблиц. В библиографический указатель включены источников отечественных и иностранных авторов.

Материалы работы докладывались на 359 заседании научного общества онкологов Ленинграда и области 29 карта 1990 г.

По теш диссертации опубликовано 2 работы.

Результаты работы внедрены в практику ряда иедипинских учреждений: ШИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, Новосибирского городского онкологического диспансера, Новосибирского областного ' онкологического диспансера, Новосибирской межрайонной онкологической ВТ®.

Апробация работы проведена на совместной научной конференции отдаления общей онкологии, патологоанатомической лабораторий, отделения диспансеризации и восстановительного лечения НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова 15 ноября 1991 г.

СОДЕРЖАНИЕ-. ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И ЬЕТОде ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходными материалами для исследования служили уточненные данные о 1139 больных раком желудка, первично освидетельствованных в онкологической ВТ ЭК г.Новосибирска за период с 1984 по 1988 гг. и результаты иг последующ;« переосвидетельствований. Использовались архивные штериалы городского и областного онкологических диспансеров г.Новосибирска.

В результате ретроспективного анализа этой категории пациентов получены показатели выживаемости в зависимости от степени выраженности отдельных клинико-морфологических прогностических признаков а их сочетания. Расчет производился прямым методом за I, 2, 3, 4 и 5 лет, с вычислением стандартной ошибки по формулам:

Достоверность различий определялась с повдздо критерия Стыэден-та (при сравнении 2 показателей) или показателя соответствия

Проведена оценка влияния факторов, характеризующих биологические свойства опухоли, объем проведенного лечения, социально-биологические особенности пациентов и их трудовой прогноз.

Удельные веса степеней выраженности критериев, определяющих клинический к трудовой прогноз оперированных больных рассчитан с использованием метода максимального правдоподобия (ызтод Неймана-Пирсона) (Березнин Д.П., 1989). С помог?« этого математического метода созданы математические модолв индивидуального клинико-трудовогс прогноза ддя пациентов, получивших лечение по поводу рака желудка.

Динамика инвалидности оценивалась по таким критериям, как медицинская и профессиональная реабилитация (полная, частичная и суммарная), утяжеление и стабильность каждой из 3 групп инвалидности (Маккавейский П.А., 1981). Исходным материалом для вычисления этих показателей послужили данные о 888 Сольных раком келудка, переосвидетельствованных в онкологической 8ГЗК г.Новосибирска за период с 1984 по 1988 гг.

Обработка полученных сведений произведена на персональной ЭВМ типа I ЗМУРС-ХТ/АТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И 0БСУ2ЩЕНИЕ

Изучение распространенности злокачественных опухолей в Новосибирской области за 1984-1988 гг. показало, что на долю раке желудка приходится 15+0,2* от общего числа выявленных больных. Зо ВТЗК за этот период освидетельствовано первично 1139 пациентов (22,6+0,6$ от диагностированных карцином этой локализации). На протяжении от двух до пяти лет прослежено 1122 чел., 17 больных' исчезли из-под наблюдения я дальнейшая их судьба не известна.

I. клинический прогноз

' Ретроспективно оценивалось влияние яа выживаемость различных факторов, определяющих биологические свойства опухоли. В их

Выживаемость больных раком желудка в зависимости от клинической стадии оцухолевого процесса (573 наблюдения)

- б -

Выполнение радикальных операций при I стадии рака желудка позволяло получить пятилетнюю выживаемость 72,2+9,5$. Наличие Ш стадии существенно ухудшало клинический прогноз и снижало 5-летнюю выживаемость до 31,9+3,9% (р< 0,001). Лица со П стадией занимали промежуточное положение (67,7+8,4%). Саше плохие результаты наблюдались при 1У стадии рака желудка, при которой даже проведение паллиативных операций не вызывало увеличения продолжительности жизни (через I год были живы II,6+4,95» оперированных больных).

' Состояние регионаоннх лимфатических узлов желудка существенно влияло на результаты лечения. Яри гистологически доказанных метастазах пятилетний рубея пережило только 25,5+6,1% оперированных больных, з то время как при интактных лимфатических узлах 5-летняя выживаемость возрастала до 66,7+7,3% (р< 0,001).

' По гистологическому строению опухоли подразделялись так:

1) аденокарцинока, в т.ч.:

а) высокодифференцированная,

б) умеренно дифференцированная;

2) железисто-солидаый и солидный рак;

3) низкодифференцированный рак, в т.ч.:

а) коллоидный и перстневидно-клеточный рак,

б) диффузный рак или скирр.

Результаты лечения ранжировались соответственно данному распределению в убывающей последовательности. При высокодифферен-цированной аденокарциноые 4-летняя выживаемость составила 61,5+9,?^, при умеренно дифференцированной - 56,7+9,1«, при железисто-солидном и солидном раке - 45,8+10,4%, при низкодифферен-цированном - 37,1+3,956 (р<Г0,005).

Топография опухоли в желудке. Выполнение радикальных операций при антрально-пилорическом раке позволяет достигнуть 5-летней выживаемости 54,5+5,35?,.при локализации опухоли в верхней трети желудка этот показатель снижался до 14,8+7,0$ (р<0,005).

. Анатомическая борма роста опухоли. После операций по поводу экзофитного рака желудка через 5 лет были живы 55,9+6,5% больных, наличие блюдцеобразной карциномы (смешанный тип роста) ухудзало результаты лечения (50+12,1%), а самые низкие показатели отмечались при диффузно-инфильтративной (20+4,6%) и язвенно-инфильтративной (28,6+6%) форме роста опухоли (р <0,0005).

3 самостоятельные группы выделены малигнизировакные поллпы л хронические язвы желудка с краевой ыалигнизацией, поскольку выполнение радикальных операций при этих анатомических фермах давало наилучшие результаты (5-летняя выживаемость составила соответственно 70+15,355 и 75+16,4£ (р>0,5)^

Среда прогностических факторов» характеризующих особенности лечебного воздействия, следует отметить тип оперативного вмешательства. Сравнивая динамику выживаемости больных раком желудка после субтотгльных резекций по Бильрот-1 и Еильрот-2 за 5 лет, с достоверностью более 99,5^ (р< 0,005), полнены белее высокие результаты лечения после операций первого типа. Пятилетняя выживаемость составила 54,3+7»3^ я 39,3+4,5? соответственно (р<.0,01). После гастрэктсмии отмечался более низкий процент выживших по сравнению с вышеуказанными двумя типами операций (5-летняя- выживаемость — 33,9+6,2^).

Пол оперированных больных не оказывал значительного воздействия на показатели наблюдаемой выживаемости.

В противоположность полу, возраст пациентов существенно элиял на результаты лечения начиная с 3 послаоперационного года. Пятилетняя выживаемость для больных в возрасте от 30 до' 44 лет составила 50+7,8$, а для более старшего возраста всего 34,4+3,5^ (р<0,005К ~ ~

Этот критерий прогноза неодинаково оценивается различными авторами. Существует игение, чта прогноз при раке зелуяка хуге а ыолодш возрасте (Коауг. Г.Д., 1990) или что.этот фактор эоой-ц2 на ¡штат на результата лечения. С ЗтеЫ ?.Д969).

Значения удельных весов степеней выраженности факторов клинического прогноза (метод лейыана-Яирсона) дал каждого из 5 лет наблвде.тя представлены в табд,Г. Прогноз считается•благоприятным при величине итогового прогностического индекса/2/ С, при его меньших значениях — неблагоприятным.

П. Трудовой прогноз

Для выяснения информативной значимости критериев, определяющее трудовой прогноз больные раксм жеяудхз, из всего мзссиэя наблюдений бглла зкдзлена группа патентен, условно ¿зрепективньт: з плане трудовой реабилитации и хазэ^тестуг^зяся следую?7.1гл сс-нознкми признака;.«: а) возраст ганкой аатегерия обелилованных не

Таблица I

С по Д) ¡ля таблица удельных весов степеней выраженности клинико-морфологических факторов индивидуального клинического прогноза больных раком желудка (1122 наблюдение, обработанное на ЭВМ Д.ВМ/РС-ХТ/АТ)

Фактор (признак) Удельные веса

I год 2 года 3 года 4 года 5 лет

т . X 2 3 4 5 6

Пол

I. Мужчина 0,005 -0,027 -0,040 0,269 -0,081

2. Женщина -0,015 0,077 0,111 0,120 0,200

Возраст

I. До 29 лет -0,648 -0,141 0,419 1,099 1,110

2. От' 30 до 44 лет -0,111 0,123 0,527 0,490 0,822

3. От 45 лет и старше 0,040 т0,025 -0,112 -0,128 -0,228

Место проживания больного

I. Город Новосибирск ; -0,036. 0,014 0,085 -0,004 0,07?

2. Новосибирская область | 0,045 -0,017 -0,111 0,005 -0,094

Стадия рака желудка

I стадия 1,709 1,565 1,799 1,638 1,580

П стадия, в т.ч.: 1,661 1,669 1,396 1,435 1,138

ПА стадия 1,870 2,376 1,901 1,386 0,416

[}{> стадия 1,289. 0,780 0,938 0,652 1,110

ID ! о s CVÍ CV О О ю со я rv, от СП CV со о t—I S £ .-Si ГЭ rr 0? \5 5

00 о t 1—' Mi ч? л со т t—t CV CM г^

о 1 о о 1 F-1 »—1 о 1 1 о о i о о о Сз 1 -з > о о t

о к-н г- с^ ст. 43 s СМ со CV ю f—« in о ,

Ю -3- 1—1 t> ю о> О СО s Q CJ to ч in & л

od о со С\! о l-t »—: РЗ о со о

о 1 о о 1 г-1 1—1 1 О о ! о о о о о о 1 о с 1

í—Í о см CV CV cu о го to 030 1 СП rv to (О со г*. г-

■ч* т "Ч* со о о Й Н-4 ■с СГ> о О! а ю о <x> 3 s er. S c\í ю CV ч? ¿5

о 1 о 1 о i о i О о CJ t о о о о о ( о о 1

о а о C\f 'О »—< Ol Й чг со о» cû сл о

со н-1 m s о со л 8 iO п ю s ю о CV со

со ID f-i rj* иэ г> со --3" О Сч со U">

о 1 О о 1 ? ►-t О 1 о о о CVJ 1 о о •—I о О 1 о 1 о о i

о тО t- S- О tú с\г СП СУ> 8 со ■5Í1 о r^ со о

* »—< ( о CV сг> о см гИ 8 T Й cv »-M ф о

CVÎ (V сэ «3« аз Í.V «D h—1 <ß ?¿) СМ f—« о у—i W СО

о 1 о с\г i с" о 1 О 1 о о о 1 о о »—1 о о о о 1

çç

•и

X ra и. §« а "г» О

с s s Ô

ъ ч a m ч

Ч о я 5 Ж

г: О tí а g а Т

> s Й Q, о

о tí с Ж ч

> о • • Cl СО о я

ь Г; • Д ш о Э Я;

ST Е- г g ' а о о ю гт ж о m

С! Р >j ¡É ä ä CS 3 s . CP a s о

Pi m ä Ч s о s я г а.

V» ш Ei а i». N СЗ œ о Z3 r; а f" f-

й ^ и ч ч >, ч « о а £• X ï о CJ s

£ о s <и аг ч о a с s. § а. cu ÏX

a н >1 ч к К (S к Si с* » Е; © с

i—1 СП >» и о к ч О СЗ — S-1 a с

• - с s X Л ■й s CD £ CI >9- ч s

¡у о н а. > ь- н ■о er К CÏ о a. •€>• о си s ч

■ ^ о с: с & о> H о — t ж' S; и Í-M 5;

f- EL, о а. ф 5; et 1 Ä se

О 3 г fr" н а< ¡3 f; О о ¡s d

с tí с C¡ rj в: t- g а Ä ^ О H

s: а 05 я к в: Ч J7 а Ci о § ч.

V ci et с а е- H с: к « >! д О й; s ^

к а Я s 2; CJ О СО M с ч С* 5 к Ш с: о о

s н í-* — (3 « г: к 3. к es О з: о a. с ч »fc'

с О е з; е- fc* а а g H К Ч о о Oî ч п ч

с ta ь О о О ч & с- о О 3 о Л о S

н g о 03 о — Е- CL. с4 <с m >1 S; ¡S 5

о О к О

>» О • ♦ о a • * • SI * »

нн »—i О ы су M с\г со m и. CV со

I

Форма роста опухоли

1. Малигниэированный полип

2. Малигниэированная язва

3. Энзофитный рак

4. Блюдцеобраэный рак (смешанный)

5. Язвенно-инфильтративный

6. Диффуэно-инфильтративный

Объем лечения

1. Субтотальная реэекиия по Бильрот-1

2. Субтотальная резекция по Бильрот-2

3. Проксимальная резекция желудка

4. Гастрэктомия

5. Комбинированные операции

6. Комплексное лечение (+ химиотерапия)

Продолжение таблицы I

2,161 1,492 0,809 0,058 -0,544 -0,621

0,591 0,086 -0,460 -0,536 -О,109 -0,495

1,854 1,700 0,764 0,166 -0,556 -0,733

0,630 0,038 -0,698 -0,458 0,008 -0,680

1,569 2,128 0,858 0,118 -0,547 -0,842

0,765 0,047 -1,117 -0,463 0,039 -0,090

--л» 55 лет у хзнлии и 50 лет у цдогин, б) во всех случаях бы,;!? радикальные операции.

3 результате проглденной выборки особенности трудоустройства исл;"идоБ8нн у 531 чел., что составило 47,3+1,5? от общего «.♦о* г первично освидвтбльствованяах в оико-ВТЭК г.Новосибирска . 2:) I с 1984 по 1588 гг.

В различнее сроки после операции к труду вернулось 146 чел., пли выделенной группы и 13+15? от общего тесла освиде-ч

т?,-ьстЕОггшкх (рис.2).

Рис.2. Распределение больных раком желудка с учетом

клинического и трудового прогноза (198наблвдений)

Характер труда. К категории ведущих, определяющих трудоспособность и трудонЕправленнссть больных раком яелудка, относится характер трудовой деятельности, выполняемой до я после проведенного лечения. Были выделены 2 основные группы: я) лица, занятые преимущественно фязкчесхим трудом, б) пациенты, выполнявшие труд интеллектуального характера. К концу I года после окончания лечения работало 5,1^1,3!? (14 чел.) из оставшихся в яивых больных

Н.ТГЫ "¡ЗЛЧЗСКШ! ТРУДОМ ■ СП Г;ЕГ:1!2,П0СЛ2 ОПНРАХГЛ КЗ РАБО-

ТАЛИ

- к

первой группы и 31,5+4,8% (29 чел.) - из второй. Подобная особенность прослеживалась и в более отдаленные сроки.

После операции по поводу рака желудка произошло значительное (в 4 раза) сокращение числа лиц, занятых физическим трудом с выраженным напряжением с 8,2+2,3% до 2,3+1,2% (р<0,05). Вместе с тем отмечается увеличение численности пациентов, выполнявшие легкий физический труд с 15,1+3% до 23,3+3,5% (р<£ 0,1) обувщик, швея, уборщица и т.п.), то есть произошел заметный сдвиг в сторону облегчения условий физического труда.

Среди работников умственного труда снижения численности лиц, труд которых был связан с выраженным нервно-психическим напряжением, не наблюдалось, а переход к менее напряженному труду отмечался у больных, выполнявших до операции работы с умеренным нервно-психическим напряжением. (бухгалтер, кассир, экономист

Оценивая занятость пациентов в отдельных видах труда до и после лечения обращает на себя внимание снижение числа работников квалифицированного и, в меньшей степени, неквалифицированно го физического труда и возрастание более чем в 2 раза (с 4,1+ 1,6% да 10,3+2,5%, р4.0,05) численности лиц, занятых в сфере бытовых услуг к обслуживающего персонала (парикмахер» мастер по ремонту бытовой техники). Также наблюдается снижение числа административно-хозяйственных работников (руководитель коллектива, зав.хоз). Практически без изменения остались такие профессиональные категории, как инженерно-технические, преподавательские и медицинские работники.

Основным отличием результатов трудовой реабилитации в зави слмости от пола оперированных больных было более раннее возвращение к труду женщин (е- первый год после лечения на работу вьжл 45,5+7,5%, тогда как у иужчт этот показатель составил 25,5+5,3 p-c0.CS).

Темпы трудового устройства выше среди пациентов е воаозсте от 30 до 44 лет (через I год после операции работало 18,7+4,5%, а через 5 лет - 87,5+6,9% оставшихся в живых). Среди больных последнего предпенсионного пятилетия эти показатели соответственно составили 7,4+2,5% и 9,5+6,6% (р<: 0,0005).

Роль места прозвания больного при трудорой рэвбюгатвцяи. Сравнивая особенности трудоустройства среди жителей' г.яовосибиг ска и районов области следует отметить, что городские пациенты

выходили на работу в более ранние срокй пойла проееденного лечения, больший процент составляли лица интеллектуального труда (соответственно 39,3+5,^ и ¿8*1+6,0$, р<0*2), хотя им чазце выполнялись операции болызёго объема (гастрэктоти).

Анализ трудозрй реабилитации .з..зависймости от типа хирургического вмешательства. Тип произведенной операции оказывал существенное влияние кйк на выживаемость больных раком желудка, так и на выживаемость больных раком желудка. Так и на результаты трудовой реабилитации. Через I год после субтотальной резекции по Еильрот-1 работало 13,1+3,4? оставйихся в живых, после резекции по Еилърот-2 - 14,6+2,7$ (р>0,5). К концу 5 года наблюдения отмечались значительно лучше результаты после операции первого типа (соответственно 81,8+8,2% и 57,8+7,4%, р<0,05). Трудовой прогноз после гастрэктомии был намного хуже в течение всего периода наблюдения, особенно в первый ябслеопераиисннкй год (4,7+2,3%, р<0,01). ' .

Анализ трудовой реабилитации ■, в зависимости от лсуалкгации опухоли. В первый год после операции наиболее высокий процент реабилитации (15,6+2,5%) отмечался при опухолях антрально-пило-рического отдела, в то врекя код у бЬльных с поражением верхней трети желудка он но прееттад 5,1+3,5% (р<0,02). Пациенты с локализацией карциномы'в сродаэй трети желудка занимали промежуточное положение (10»0. Через 5 лет по-прежнему наиболее благоприятной в плане трудозой реабилитации оставалась антрально-пилорическая локализация рака (74,4+6,7%).

Анализ трудовой резбилятаиии в зависимости от клинической" стадии .-заболевания. При I стадии рака желудка к концу первого года после лечения работало 39+6,3% оставшихся в живых, при Ш стадии - 4,3+1,4% (р<0,001). Лица со П стадией рака занимали среднее положение (13,7+4%). Через 3 года эти показатели составили соответственно 74,5+6,4%, 35,6+4,7% и 50+6,8% (р<0,001). Через 5. лет дднные различия были менее существенным! (при I стадии работало 75+11,2%, при Ш стадии - 62,8+7,4% (р<"0,5).

Состояние регионарных лимфатических узлов гелудкз оказывало косвенное влияние на результаты трудовой реабилитации. В первый ¡??д ™слз ггроведенного лечения к труду вернулось 45,8+5,9%-ла-сшнтов с татакткыми ли?,**юузлами и 27,3+9,7% с метастазами в них (р^0,2).

Гистологическое строение опухоям имело наибольшее влияние на трудоустройство больных в перв>$ год после проведённого лечения.

При высокодифференцированной аденокарцинсме работало 2В,6+

из оставшихся в жиапс и 6,1+4,2%, - ара скиррозном типе поражения желудка (р<0,01). Через 5 лот достоверность различий резко снижалась (р<0,2).

Анатомическая Фзрма роста опухоли сказывала наибольшее ёййк-иие на трудовой прогноз больных раком желуде в пйраые 3 года после проведенного лечения. При этом лучшие результаты наблайэ-лись после радикальных операций по поводу иаяигкиэиро ваннах полипов и язв. Из оставшихся в живых к концу I года наблюдения работало соответственно 38,1+10,9% и 50+9,1% (р<С,5). наиболее низкий процент реабилитации получен при язвенно- а диффуэно-ин-фильтративных (4+1,9%, р>0,8) раках. Зкзофиткьге я блмаеобразные карциномы занимали среднее положение (соответственно 9,5+3% и 13,3+6,2%, р>0,5). С 4 послеоперационного года достоверность различий не превышала 70-80% (р> 0,2), тогда как в первый год она была более 99,95% (р<0,0005)..

Случаи летальных исходов больных раком желудка, после операции возобновлявших своп трудовую деятельность. Всего таких наблюдений зарегистрировано 12 из 146 (8,2+2,3%). Среди неработавших за этот же период умерло 62,6+2,5% больных (р^ 0,001). Из 12 умерших 10 чел. погибли в первые 3 года после установления диагноза, т.е. время, наиболее неблагоприятное в плане развития рецидивов й метастазов опухоли. Определить каксе-либо отягощающее клинический прогноз влияние труда не представляется возмогшим. Наблюдаемые случаи летальных исходов подчинялись общим закономерностях течения опухолевого заболевания и определялись, прежде всего» биологическими свойствами опухоли, которые были рассмотрены выше.

Результаты первичного освидетельствования ?о ЗТ5К

При первичном освидетельствовании а онко-ЗТЭК п.ЯовссиСлр-ска за 1984-1388 гг. из 1139 больных раком .телудха 37,2+1,4% была определена I группа инвалидности, 57,6+1,5% - 2 группа, 0,7+0,2% - 3 группа инвалидности, призняны аременко нетрудоспособными (продленке больничного листа) 3,8+р.с% больных. Интенсив-

нь-й пся^сатель первичной инвалидности (число признанных инвалиды« на 10000 рабочих и служащих) составил 1,3-1,5. Среди больных з 50с-р-1сте о? 20 до 44 лет больничный лист продлялся в 8$ случаев, в ?олсе старкеЯ возрастной группе этот показатель не превышал 2,6%. <

3 выделенной группе условно перспективных в плане трудовой-реабилитации больных (531 чел.) э первый год после операции 2 группа инвалидности определена у 86,9+1,5^. Между 2 и 3 года-'•г.! наблюдения число инвалидов 2 и 3 групп составило около 40? • (рис.3) каядой. Такого же значения.к отому времени достигло и тесло возобновивших трудовую деятельность. Имея 2 группу инва-яидности, на работу зшло 10 чел. (6,8+2,1!? от всего числа реа-Зилитиро ванных больных).

инвалиду 2-1 гротш

---;шважды з-П группы

■== ¡жажды 1-2 группы

- кз пгизнанпье инвалидами

раеотащие

5т*

Рис.3. Соотношение групп инвалидности и трудоустройства больных раком желудка (531 наблюдение)

После определения 3 группы инвалидности или признания во ГЭК трудоспособной с ограничениями в труде по лян-гп ВКК в темпе года и более не работало 12,2+1,4% (65 чел.), в том числе

9,1+1,5% (35 чел.) - в течение всего периода наблюдения. Чаще (52 чел.) ке выходили на. работу лица физического труда по сравнению с выполнявшими Интеллектуальные виды работ (13 чел.).

Следует еще раз подчеркнуть важность такого критерия, как трудонапразленность пациентов. Положительная установка на труд отмечалась у 80,6+3,3% трудоустроившихся больных и 36,3+2,1% перспективных в плане трудовой реабилитации (р< 0,001). Как видно, большая часть оперированных реализует свое желание трудиться. Трудонаправле.чность была выве среди работников интеллектуального труда (р<0,02) и высококвалифицированных работников (р<0,05), а также сред» проживающих а г«Бовссиб1фске по сравнению с жителями районов области (р< 0,1)»

Значения удельных- веса» (метод Неймана-Пирсона) степеней выраженности факторов- трудового прогноза представлены в табл.2. При'- трудовой- прогноз может- быть определен как благо-

приятный, пр» — неблагоприятный.

СоростааяенивЕ клинического, трудового прогнозов и трудов к а ара влвнноети больных, позлоляет определить целесообразность и наиболее опггималлжа сроки: доя возвращения пациентов к: активной трудовой деятельности, а характер труда и наличив- псслЕошра-ццоннызс- осложнений обоснуют соответствующие трудешыа- рааометда— ЦИЙ. ■

Таблица 2

Сводная таблица удельных весов, степеней внваненноеги нлинико-морфологичееких факторов индкЕидулляога трудового прогноза, больных: раком^желтдва С531 найнвдэниа,. обработанное на ЗВМ ^ Ш/^-Ш&В,

Чйслшносиь людей

Всего наблюдалось Благоприятный исход • Неблагоприятный иехэд

1 ! ' 531 » 146 385

Продолжение таблицы 2 •

¿актор: Тип труда.

Степени выраженности Всего наблюдалось Благоприятный исход Удельные веса

Преимущественно физический 397 95 -0,187

Преимущественно интеллектуальный 134 51 0,483

Фактор: Пол. •

Степени выраженности Всего наблюдалось Благоприятный исход Удельные веса

Женщина 145 44 0,139

Муэтина 386 102 - -0,054

Фактор: Возраст.

Степени " выраженности Всего наблюдалось Благсц- приятный исход Удельные веса

Дс 29 лет 9 . 4 0,746

От 30 до 45 лет ПО 45 0,602

От 45 до 50/55 лет 264 85 0,225

От 5Г/55 до 55/60 лат 148 12 -1,458

Фактор: Место проживания.

Степени выраженности Всего . наблюдалось . Благоприятный исход Удельное веса

Город Новосибирск 233 69 0,140

Новосибирская область 228 57 -0,186

Продолжение таблицы 2 5актор: Объем операций. ч

! Степени 1 ■ выраженности Всего наблюдалось Благоприятный исход Удельные веса

Субтотальная резекция, по Бильрот-1 123. 46 0,454

Субтотальная резекция по Бильрот-2 239 75 0,187

Гастрэктомия 147 23 . -0,715

Фактор: Стадия болезни.

Степени выраженности Всего наблюдалось Благоприятный исход Удельные веса

I стадия 64 46 1,908

П стадия 81 36 0,746

Ш стадая 325 58 -0,557 1

Фактор: Состояние регионарных лимфоузлов

Степени выраженности Всего наблюдалось Благоприятный исход Удельные веса

Метастазы отсутствуют 166 72 0,703

Метастазы присутствуют 143 22 -0,735

Фактор: Гистология.

Степени выраженности Всего наблюдалось Благоприятный исход Удельные веса

Высокодафференцированная 175 56 0,216

Низкодифференцированная 282 72 -0,101

Продолжение таблицы 2

Фактор: Локализация оггухоли.

! Степени ! вьгоа?:енности Всего наблюдалось Благоприятный исход Удельные 1 веса . 1

Рак верхней трети келудке 87 13 -0,769 |

Рак средней трети яселудка 97 * 15 -0,729 1

Рак нияней трети желудка . 257 102 0,551 !

Фактор: Форма роста опухоли.

! Степени выраженности Всего наблюдалось Благоприятный исход Удельные веса

.Чалигнизированный полил 22 16 1,950

Малягнизитювгнная язв.? 33 23 . 1,803

Зкзофитнкй рак ИЗ 35- 0,209

Бдюдиеобразный рак 41 8 -0,447

Лзвенно-инфильтрзтирный рак 130 26 -0,417

ДиЗйузно-инфиль?рэти5нмй ран 172 32 -0,506

ВЫВОДЯ.

1. При первичном освидетельствовании во ВТЗК больных ралом желудка основным в определении экспертного решения является клинический прогноз, при этом ведущее значение имеет стадия заболевания, анатомическая форма роста и локализация опухоли в желудке.

2. Результаты лечения наилучшие после дистальной субтотальной резекции по Бильрот-1 (через 5 лет после операции работали В1,8±8,2% оставшихся в живых, р<0,05).

Наличие регионарных метастазов существенно огфачает прогноз пациентов с Ш стадией рака и оказывает меньпэе воздействие при П стадии.

3. Гистологическое строение опухоли имеет наибольшее влияние на трудоустройство больных в перг.ый год после проведенного лечения (при высокодифференцировакнсП аденОкарцияомз раб'^тало

26,6+6,1% оставшихся в живых, при низкодифферекцированноы раке -6,1+4,2%, р¿0.01).

4. Активная трудовая деятельность определяется следующими фактораци: а) возраст пациента, б) его трудонаправленность,

в) положительное заключение ВГЗК о трудоспособности.

Совпадение заключений ВГЗК с фактическим трудоустройством наблюдалось в 1047 из 1122 случаев (93,3^0,7%). Большая часть (76,5+5,9%) работников умственного труда вышла на работу в течение первых 2 лет после операции, тогда как среди лиц физического '•РУДД к этоиу сроку трудоустроилось всего 42,1+5,1% (р<0,001).

5. Положительная трудонаправленность наблюдалась у 50,8+3,3% ьерцувпихся к труду и 36,3+2,1% (р<0,001) условно перспективных в плаке трудовой реабилитации. Лучшие результаты трудового устройства отмечены среда пациентов в возраста от 30 до 44 лёт. Б этой возрастной группе через 5 лет работало 67,5+6,9% оставшихся в екшх, в то время как среди лиц последнего предпенсионного пятилетня всего 9,5+6,6% (р< 0,001).

6. В профилактике инвалидности ъчтае значение шезт продление лечения по больничному листу (о^рсь-гивносгь продления больничного листа составила 95,3+3,2%).

Почти 80% реабилЕТировзн!йпс больных возвращается к сисге:.:з-тачогкему труд/ з пэрвнз 3 года после операции. О увеличением сроков пребывания на 2 группе инвалэдюстл возмездостк трудовой реабилитации становятся дожительньми.

7. Сопоставление еяииячзскогэ, трудового прогнозов и трудо-направкенности г.ацг.антос- позволяет о;гредслить целесообразность

и наиболее оптимадьнш ером.' длн вояврздгкия больных к ективной трудовой деятельности. Причем значение клинического прогноза нз терязт ейоей актуальности и ггр>. повтогиих переосвидетельствованиях во ВГЗК.

8. Работа в показанных условие труде, т.е. соответствующих состоянию здоровья и отьечаюя?« еялочясгтяы и голгкиям пациента, не узсдаает клинического прогноза рад«г:ально сгзрированньх по поводу рока гелудка болмпо: (взтельность среди работавшие 8,2+2,3%, а нерзйотгвгш: - й?.,6+2,5Й; р< 0,001).

9. Алели-; «ягагдосюге к к^рфалоп<чосх&:»" критериев прогноза позволяет угверздзть, что да." ус гране:ал сабйогсгого соясодб ЗТ2К в оценке трудоспособное™ богаяк: рнг.см кядудкь и секр-иения сро-

ков необоснованного пребывания юс на 2 группе инвалидности необходимо использовать ЭВМ и разработанную нага сводную таблиэд" удельных весов степеней выраженности прогностических факторов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Анализ первичной инвалидности больных саксч хелудкз

(по данным онко-ЗГЗК'г.Новосибирска за 19В4-86 гг.) //Вопр.онкологии. - 1991. - № 3. - С.369-370.

2. Динамика первичной инвалидности больных раком желудка

(по материалам онко-ВТЗК г.Новосибирска за 1984-58 гг.) //Здразг— охранение РСФСР..- 1992.

/