Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия

На правах рукописи

Петренко Анна Борисовна

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ЖЕНЩИН В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

02 онт 2008

Новосибирск — 2008

003447581

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кононенко Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никонов Сергей Данилович

кандидат медицинских наук

Жукова Елена Михайловна

Ведущая организация: Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Екатеринбург)

Диссертационного совета Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан < года

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится

года в

часов на заседании

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблемы туберкулеза у женщин в последние годы привлекают все больше внимания ведущих специалистов многих стран мира не только в связи с ростом показателей заболеваемости и смертности от этого заболевания [Raviglione M. С., Snider D. Е., Kochi А. 1995; Conolli M. 1996; Macher D. 1999; Johansson E„ Long N. G., Divan V. К. с соавт. 2000; Somma I. D. 2005]. Меньшая социальная защищенность и меньший уровень доходов женщин, больший психологический гнет самого факта выявления туберкулеза, высокий процент среди заболевших лиц молодого возраста с сохраненной репродуктивной способностью и наличие тесного контакта с детьми — вот некоторые из особенностей, определяющие важность данной проблемы. Значимость туберкулеза женщин высока еще и потому, что социально-экономическая структура многих стран строится на активном привлечении женщин в самые различные сферы общественной и производственной жизни. На женщин зачастую ложится двойная и тройная нагрузка: заботы по дому, уходу за детьми и престарелыми членами семьи сочетаются с видами деятельности, приносящими семье материальный достаток. Таким образом, социально-экономический ущерб, наносимый обществу туберкулезом женщин, определяется не только потерями рабочей силы, но и реализуется через ухудшение материального положения, частое разрушение семей, более высокую вероятность заболевания членов семьи ввиду тесного контакта с больными женщинами. Стремление сохранить работу и семью зачастую приводит к нарушениям больничного режима, нерегулярному приему противотуберкулезных препаратов и отказу от лечения в стационаре, что самых неблагоприятным образом отражается на результатах лечения [Корецкая H. М., Москаленко J1. В., 1997; Кононенко В. Г., 1998; Holmes С. В., Hausier H., Nunn H. P., 1998; Uplecar M. W„ Rangdan S., Weiss M. G. с соавт., 2001; Caracta С. F, 2003; Корецкая H. M., 2002].

Рост заболеваемости женщин в условиях напряженной эпидемической обстановки по туберкулезу в г. Новосибирске, высокая социальная значимость туберкулеза женщин, необходимость повышения эффективности стационарного этапа лечения определили актуальность данного исследования.

Цель исследования: установить клинические особенности впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин в условиях

эпидемиологического неблагополучия и разработать методику по повышению приверженности лечению на стационарном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения, структуру клинических форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин различных возрастных периодов в зависимости от напряженности эпидемиологической ситуации.

2. Установить возрастные периоды женщин с наиболее высоким риском развития распространенных, прогрессирующих форм туберкулеза органов дыхания.

3. Выявить основные неблагоприятные медико-биологические и социальные факторы и оценить их влияние на эффективность стационарного этапа лечения женщин в современных условиях.

4. Оценить приверженность пациенток проводимому лечению и предложить методику ее коррекции на стационарном этапе лечения.

Научная новизна. Впервые показано, что клиническая характеристика впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин отражает напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу: рост эпидемиологических показателей соответствовал ухудшению клинической структуры, более острому и прогрессирующему течению болезни. Впервые дана клиническая характеристика туберкулеза органов дыхания у женщин различных возрастных периодов в зависимости от эпидемической ситуации, выделены основные группы риска по развитию распространенного прогрессирующего туберкулеза легких. Установлено, что значительный рост частоты и ухудшение структуры лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в современных условиях произошли преимущественно у пациенток первого и второго зрелого возрастов с инфильтративной формой и казеозной пневмонией. Проведен комплексный анализ медико-биологических и социальных факторов и выявлены наиболее часто встречаемые их сочетания, способствующие неудовлетворительным результатам стационарного этапа лечения у женщин в современных условиях. Доказана тесная связь эффективности противотуберкулезной терапии с приверженностью лечению у женщин. Впервые оценена действенность повторных индивидуальных разъяснительных бесед на приверженность стационарному лечению у пациенток с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.

Практическая значимость. Учет выявленных возрастных особенностей, неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов и их сочетаний позволяет выделить группы риска по прогрессирующему течению впервые выявленного туберкулеза легких у женщин, прогнозировать результаты лечения, а также проводить профилактические мероприятия для своевременного выявления процесса. Применение системы ранжирования рентгенологических изменений дает возможность более точной оценки протяженности туберкулезного поражения легочной ткани, способствует выбору оптимальной тактики лечения больной. Предложенная доступная и не требующая дополнительных экономических затрат методика повторных индивидуальных разъяснительных бесед с пациентками позволяет повысить приверженность проводимому стационарному лечению и улучшить показатели эффективности противотуберкулезной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия характеризуется распространенностью поражения легочной ткани, наклонностью к деструктивным изменениям, обильным бактериовыделением, ростом полирезистентной и множественной устойчивости микобактерий.

2. Женщины в возрасте 18 — 34 лет (первый зрелый возраст) являются группой риска не только по развитию, но и по остро прогрессирующему течению туберкулеза. Лица в возрасте 35 — 54 лет (второй зрелый возраст) и старше — группой риска по развитию деструктивного специфического процесса, обусловленного несвоевременным выявлением и лекарственной устойчивостью микобактерий у женщин второго зрелого возраста, а у женщин пожилого и старческого возраста — наличием сопутствующих заболеваний.

3. В современных условиях наиболее существенное влияние на результаты стационарного лечения женщин оказывает сочетанное воздействие негативных медико-биологических и социальных факторов: большая протяженность поражения легочной ткани, полирезистентная и множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, низкая приверженность пациенток проводимому лечению.

4. Повторные индивидуальные разъяснительные беседы, проводимые с больными с первых дней стационарного лечения, повышают приверженность пациенток проводимому лечению и способствуют улучшению результатов противотуберкулезной терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе Специализированных туберкулезных больниц № 2 и № 3 г. Новосибирска. Полученные автором диссертационного исследования теоретические и практические сведения применяются в педагогическом процессе на кафедре фтизиопульмонологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002), юбилейной научно-практической конференции фтизиатров г. Новосибирска (2005), врачебных конференциях на базе Специализированной туберкулезной больницы № 2 (2004, 2007), на кафедре фтизиопульмонологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (2004,2007).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в научном журнале, рецензируемом высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора. Весь клинический материал исследования собран, обработан и проанализирован лично автором. Повторные индивидуальные разъяснительные беседы с больными «группы вмешательства» (52 чел.) также проведены лично автором.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Материал иллюстрирован 29 таблицами и 26 рисунками. Библиография включает 210 источника, из них 140 отечественных и 70 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на материалах анализа 428 историй болезни женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, находившихся на лечении в Специализированной туберкулезной больнице № 2 г. Новосибирска: 1990 г. - 95, 2001 г. - 178, 2005 г. - 155 человек. 1990 и 2001 годы были выбраны как наиболее и наименее благополучные в отношении основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в г. Новосибирске.

В 2005 г. была отмечена тенденция к замедлению темпов роста эпидемиологических показателей. Критериями включения в исследование являлись: наличие впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, возраст пациенток 18 лет и старше. Обследование больных проводилось по единой методике, включавшей лабораторный (общеклинические методы исследования), лучевой (рентгенологическое и томографическое исследования органов грудной клетки), бактериоскопический и бактериологический (исследование мокроты на микобактерии туберкулеза с определением спектра и степени лекарственной чувствительности) методы.

В зависимости от результатов рентгенологического обследования пациентки были отнесены к одному из 15-ти рангов признака, обозначенному нами как «протяженность поражения легочной ткани». Ранжирование проводилось по следующей схеме: 1 ранг — рентгенологические признаки плеврита, 2 — единичные очаговые тени в пределах 1 сегмента в одном легком, 3 — единичные очаговые тени в 2-х сегментах одного легкого, 4 — единичные очаговые тени в 3-х сегментах одного легкого, 5 — множественные очаговые тени в 1 сегменте одного легкого, 6 — множественные очаговые тени в 2-х сегментах одного легкого, 7 — участок инфильтрации в 1 сегменте одного легкого, 8 — инфильтративные изменения в 2-х сегментах, 9 — инфильтративные изменения в 3-х сегментах, 10 — множественные очаги, ограниченные 2-мя сегментами в обоих легких или множественные очаги тотально в одном легком, 11 — субтотальная диссеминация в легких, 12 — тотальная диссеминация в легких, 13 — казеозные изменения верхней доли правого легкого, 14 — казеозные изменения нижней доли правого или левого легкого, 15 — казеозные изменения верхней доли левого легкого или долей легких с наличием очаговых теней в другом легком или других долях пораженного легкого. Процесс расценивался как распространенный включительно с 10 ранга.

Комплексное лечение женщин осуществлялось с применением не менее трех противотуберкулезных препаратов в сочетании с патогенетическими средствами, методами коллапсотерапии. Эффективность проведенной терапии оценивалась по следующим критериям: клиническому (уменьшение или исчезновение симптомов туберкулезной интоксикации и локальных симптомов), клинико-лабораторному (улучшение или нормализация показателей гемограммы), микробиологическому (частота и средние сроки негативации мокроты), рентгенологическому (динамика воспалительных и

деструктивных изменений в легочной ткани). При исчислении процента больных с ликвидированными деструктивными изменениями не учитывались больные с фиброзно-кавернозной формой процесса.

Для выявления неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов и оценки их влияния на эффективность стационарного лечения были изучены следующие подгруппы больных в каждом из анализируемых годов: 1-я - с прекратившимся бактериовыделением и ликвидированными деструктивными изменениями в легочной ткани и 2-я - с сохранившимся бактериовыделением и деструктивными изменениями в легких.

Приверженность лечению оценивалась по следующим критериям: отказ пациенток от стационарного лечения, нарушение регулярности приема противотуберкулезных препаратов, злоупотребление алкоголем в период стационарного лечения.

Для повышения приверженности лечению проводились повторные индивидуальные разъяснительные беседы с пациентками, составленные с учетом личностных особенностей, уровня образования, социального статуса и клинической формы туберкулезного процесса. С каждой больной за время лечения в стационаре проведено от 5-ти до 8-ми бесед. Основная задача бесед — через формирование доверительных отношений между больной и лечащим врачом добиться осознанного отношения женщины к лечению и состоянию своего здоровья. Влияние повторных индивидуальных разъяснительных бесед на приверженность стационарному лечению оценено у 52-х пациенток, находившихся на лечении в 2005 г. - группа «вмешательства». Отбор пациенток в группу «вмешательства» проводился методом случайной выборки.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2003 с помощью критериев Стьюдента, с поправкой Йейтса, точного критерия Фишера в зависимости от характера признака, нормальности распределения совокупности и равенства дисперсий. Анализ взаимосвязи между показателями проводился с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Статистически значимыми различия считались при величине р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больных по формам туберкулеза органов дыхания представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по формам туберкулеза органов дыхания

Форма туберкулеза 1990 г. 2001 г. 2005 г.

органов дыхания (п = 95) (п = 78) 'з* и

абс. % абс. % абс. %

Туберкулез внутригрудных 1 1,0 - - - -

лимфатических узлов

Первичный туберкулезный 1 1,0 - -

комплекс

Туберкулезный плеврит 10 10,5 18 10,1 11 7,1

Очаговая 22 23,2 25* 14,0 11* 7,1

Инфильтративная 42 44,2 83 46,6 76 49,0

Диссеминированная 10 10,5 36* 20,2 37* 23,9

Казеозная пневмония 5 5,3 7 3,9 13 8,4

Туберкулема 1 1,0 3 1,7 - -

Фиброзно-кавернозная 3 3,2 6 3,4 7 4,5

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с данными 1990 г. (Р < 0,05)

Наиболее часто встречавшейся клинической формой туберкулеза органов дыхания в каждом из анализируемых годов была инфильтративная (таблица 1). Обращает на себя внимание рост в 2001 г. и 2005 г. числа больных с распространенными формами процесса, прежде всего, с впервые выявленной диссеминированной — в 1,9 и 2,3 раза, а также уменьшение очаговой формы в 1,7 и 3,3 раза соответственно.

Более чем у половины женщин в анализируемые годы туберкулез был выявлен при обращении с жалобами на состояние здоровья в учреждения общей лечебной сети (58,9 %, 64,6 % и 60 %). При этом наиболее часто встречавшимися симптомами туберкулезной интоксикации у больных были слабость во второй половине дня и субфебрильная температура тела. Среди симптомов локального поражения преобладали кашель и одышка при незначительной физической нагрузке. Дефицит массы тела значимо чаще выявлялся у женщин в 2001 и 2005 гг. (28,7 % и 28,4 % против 13,7 % в 1990 г., р < 0,05). У каждой третьей пациентки (36,5 % и 29,7 %) в 2001 и 2005 гг. имелся зарегистрированный бытовой контакт с больным туберкулезом, что свидетельствует о росте заболеваемости в очагах туберкулезной инфекции и о влиянии суперинфекции на развитие заболевания.

Таблица 2. Частота выявления бактериовыделения и деструктивных изменений в легочной ткани

1990 г. 2001 г. 2005 г.

Признак (п = 95) (п = 178) (п= 155)

абс. % абс. % абс. %

Бактериовыделение 40 42,1 82 46,1 85* 54,8

- из них с ЛУ МБТ 5 12,5 25* 30,5 22 25,9

Бактериовыделение в т.ч.

- умеренное 12 30,0 30 36,6 £** 9,4

- обильное 11 27,5 36 43,9 46* 54,1

Наличие полостей распада 30 31,6 76 42,7 76* 49,0

- в т. ч. поликаверноз 3 10,0 19 25,0 16 21,1

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с данными 1990 г. (р < 0,05), ** — статистически значимые различия по сравнению с данными 1990 и 2001 гг. (р < 0,05)

Деструктивные изменения в легочной ткани значительно чаще отмечались у пациенток в 2001 и 2005 гг. (таблица 2). Процент бактериовыделителей был наибольшим в 2005 г. (54,8 %), при этом у каждой второй женщины бактериовыделение характеризовалось как обильное (54,1 %). У каждой третьей пациентки в 2001 г. и у каждой четвертой в 2005 г. выявлена лекарственная устойчивость МБТ (30,5 % и 25,9 % против 12,5 % в 1990 г., р < 0,05), при этом рост лекарственной устойчивости отмечен преимущественно у больных с инфильтративной формой процесса (29,2 % и 23,1 % против 7,7 % в 1990 г.) и казеозной пневмонией (42,9 % и 25 % против 0 % в 1990 г.). У больных с диссеминированной формой в каждом из анализируемых годов процент выявления ЛУ МБТ оставался стабильно высоким (33,3 %, 33,3 % и 35,7 %).

Структура лекарственной устойчивости МБТ в 2001 и 2005 гг. значительно ухудшилась за счет полирезистентной и множественной устойчивости (рисунок 1). Изучение спектра и степени лекарственной устойчивости показало, что в 77,8 % в 2001 г. и в 100 % в 2005 г. степень устойчивости к изониазиду была незначительной, к рифампицину и канамицину в 100 % случаев — выраженной. В 96,0 % в 2001 г. и в 81,8 % случаев в 2005 г. отмечалась устойчивость к стрептомицину, при этом в 2001 г. в 75 % выявлена выраженная степень устойчивости, в 2005 г. в 100 % — незначительная степень.

*

60 54,6

* * *

2« 22,7 22,7

0 0

1990 г. n=5 2001 г. n=25 2005 г. n=22

И Монорезистентность □ Полирезистентность

□ Множественная устойчивость

Рисунок 1 - Структура лекарственной устойчивости микробактерий туберкулеза

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с данными 1990 г. (р < 0.05)

Структура лекарственной устойчивости МБТ в 2001 и 2005 гг. значительно ухудшилась за счет полирезистентной и множественной устойчивости (рисунок 1). Изучение спектра и степени лекарственной устойчивости показало, что в 77,8 % в 2001 г. и в 100 % в 2005 г. степень устойчивости к изониазиду была незначительной, к рифампицину и канамицину в 100 % случаев — выраженной. В 96,0 % в 2001 г. и в 81,8 % случаев в 2005 г. отмечалась устойчивость к стрептомицину, при этом в 2001 г. в 75 % выявлена выраженная степень устойчивости, в 2005 г. в 100 % — незначительная степень.

Таблица 3. Распределение больных по протяженности туберкулезных

изменений в легочной ткани

Ранги 1990 г. (п = 95) 2001 г. (п = 178) 2005 г. (п = 155)

абс. % абс. % абс. %

1 11 11,6 18 10,1 11 7,1

2-4 16 16,8 15* 8,4 11* 7,1

5-7 21 22,1 39 21,9 31 20,0

8-9 31 32,6 58 32,6 42 27,1

10-12 11 11,6 37 20,8 45* 29,0

13-15 5 5,3 11 6,2 15 9,7

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с данными 1990 г. (р < 0,05)

1 1

Из приведенных в таблице 3 данных видно, что в 2001 и 2005 гг. на фоне существенного уменьшения процента женщин с ограниченными процессами в легочной ткани (ранги со 2 по 4) отмечается значительный рост числа больных с распространенными процессами (ранги с 10 по 15). Проведенный нами анализ выявил прямую, умеренно выраженную и высоко статистически значимую корреляционную связь между протяженностью туберкулезных изменений в легочной ткани и наличием выраженных симптомов интоксикации: г = +0,58 в 1990 г., г = +0,55 в 2001 г. и г = +0,71 в 2005 г. (р < 0,001). Аналогичный характер зависимости был установлен между протяженностью туберкулезных изменений и симптомами локального поражения: г = +0,55 в 1990 г., г = +0,55 в 2001 г. и г = +0,68 в 2005 г. (р < 0,001).

Более чем у половины пациенток в каждом анализируемом году туберкулез органов дыхания протекал на фоне различной сопутствующей патологии (52,6 %, 50,0 % и 65,2 % соответственно). При этом каждая третья больная в 2005 г. имела сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (37,6 % против 20,0 % в 1990 г. и 21,3 % в 2001 г., р < 0,05).

Таким образом, впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия характеризуется большей протяженностью поражения с наклонность к деструктивным изменениям в легочной ткани, обильным бактериовыделением, ростом полирезистентной и множественной лекарственной устойчивости микобактерий. На фоне неуклонного роста диссеминированной формы наиболее часто встречающейся клинической формой остается инфильтративная.

Таблица 4. Распределение пациенток по возрастным периодам

Возрастной Период 1990 г. (п = 95) 2001 г. (п= 178) 2005 г. (п= 155)

абс. % абс. % абс. %

Первый зрелый (18-34 лет) 53 55,8 81 45,5 73 47,1

Второй зрелый (35-54 лет) 22 23,2 68* 38,2 62* 40,0

Пожилой и старческий (55 лет и старше) 20 21,0 29 16,3 20 12,9

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с данными 1990 г. (р < 0,05)

Обращает на себя внимание изменение возрастной структуры пациенток: в период эпидемиологического неблагополучия значимо возросла доля больных второго зрелого возраста при уменьшении количества пациенток пожилого и старческого возраста. При этом лица в возрасте 18-34 лет составляют большинство независимо от эпидемиологической ситуации по туберкулезу (таблица 4).

Туберкулез легких у женщин первого зрелого возраста (18 - 34 лет) в условиях эпидемиологического неблагополучия характеризовался острым началом заболевания у каждой пятой больной, у каждой третьей отмечался дефицит массы тела (35,8 % в 2001 г. и 32,9 % в 2005 г. против 18,9 % в 1990 г., р < 0,05). В структуре клинических форм туберкулеза легких у молодых женщин доля очаговой уменьшилась к 2005 г. до 8,2 % (в 1990 г. 22,6 %, р < 0,05) при росте диссеминированной формы с 1,9 % в 1990 г. до 14,8 % в 2001 г. и 15,0 % в 2005 г. (р < 0,05). По сравнению с 1990 г. в 2005 г. в 5,8 раза возросло число больных с распространенным поражением легочной ткани (32,9 % против 5,7 %, р < 0,05 ) и в 2,4 раза - с обильным бактериовыделением (54,3 % против 22,2 %, р < 0,05). Таким образом, женщины в возрасте 18-34 лет являются группой риска как по развитию туберкулеза легких, так и по остро прогрессирующему течению специфического процесса. В современных условиях, учитывая отмеченные особенности туберкулеза у женщин молодого возраста, возрастает роль профилактического флюорографического, а также клинического методов выявления туберкулеза органов дыхания у данной категории женщин.

У пациенток второго зрелого возраста (35 - 54 лет) заболевание чаще развивалось постепенно. Число больных с наличием деструктивных изменений в легочной ткани возросло с 18,2 % в 1990 г. до 50,0 % в 2001 г. и 54,8 % в 2005 г., (р < 0,05). Процент же больных с обильным бактериовыделением увеличился в 2,5 и в 2,8 раза соответственно (45,3 % и 51,4 % против 18,2 %, р < 0,05), при этом в 2,5 и 3,4 раза чаще выявлялась лекарственная устойчивость МБТ (22,9 % и 31,0 % против 9,1 % в 1990 г., р < 0,05). В структуре клинических форм доля очаговых процессов снизилась к 2005 г. до 8,1 % против 27,3 % в 1990 г. Произошедшие неблагоприятные изменения обусловлены несвоевременным выявлением туберкулеза легких у пациенток, поскольку только у 1/3 больных процесс был выявлен при профилактическом флюорографическом обследовании, при этом половина пациенток в 2001 и 2005 гг. длительно профилактически не обследовалась.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у женщин первого и второго зрелого возрастов в 2001 и 2005 гг. были хронические обструктивные болезни легких (у каждой пятой) и заболевания желудочно-кишечного тракта (у каждой третьей больной). В 2005 г. среди пациенток в возрасте 18-34 лет отмечен высокий процент алкогольной и наркотической зависимости (20,5 % против 5,9 % в 1990 г., р < 0,05). По сравнению с женщинами первого зрелого возраста среди пациенток 35 - 54 лет в 2001 и 2005 гг. существенно возросла доля больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (24,2 % и 34,9 % против 6,1 % и 7,7 %, р < 0,01). Каждая вторая пациентка второго зрелого возраста в 2001 и 2005 гг. курила (50 % и 56,5 %). По результатам нашего исследования не выявлено значимой корреляционной связи между развитием туберкулеза органов дыхания у женщин и предшествовавшими в течение ближайшего года беременностью или родами, а также количеством находившихся на иждивении детей.

% 80 70 60 50 40 30 20 10 О

„...6.6,7

18,7

ТЗХ

1,3

41

12,7

11,4

-54тв-

38,5

*

1,5

1990 г.

2001 г.

2005 г.

□ Учащиеся И Работающие □ Неработающие □ Инвалиды

Рисунок 2. Социальное положение пациенток трудоспособного возраста с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с данными 1990 г. (р < 0,05), ** — статистически значимые различия по сравнению с данными 2001 г. (р < 0,05)

Группа женщин пожилого и старческого возраста была наименьшей в каждом анализируемом году. Несмотря на своевременное выявление, туберкулез органов дыхания у данной категории женщин характеризовался ростом в 1,5 раза в 2005 г. числа больных с распространенным поражением легочной ткани (60,0 % против 40,0 % в 1990 г., р < 0,05) и бактериовыделением у каждой третьей больной. Среди сопутствующих заболеваний в 2001 и 2005 гг. преобладали хронические обструктивные болезни легких (43,5 % и 36,8 %) и патология сердечно-сосудистой системы (39,1 % и 57,9 %). Каждая третья пациентка в анализируемые годы страдала сахарным диабетом второго типа.

Социальный портрет пациенток оказался следующим: подавляющее большинство больных в анализируемые годы имели среднее образование (77,9 %, 83,7 % и 83,9 %), при этом каждая третья — среднее специальное образование.

Из числа работающих лица рабочих специальностей составили 38 %, 27,9 % и 28,9 % соответственно. В 2001 и 2005 гг. значительно возросло число пациенток, занятых в сфере обслуживания (29,5 % и 25,0 % против 14,0 % в 1990 г., р < 0,05) и здравоохранения (18,0 % и 17,3 % против 4,0 % в 1990 г., р < 0,05). К 2005 г. доля неработающих женщин трудоспособного возраста увеличилась в 4 раза (рисунок 3).

у90

/о

80 70 60 50 40 30 20 10 0

• 66,7 *

*

34 3

¿0,4

1990 г.

2001 г.

2005 г.

□ Прекращение бактериовыделения

□ Ликвидация деструктивных изменений

Рисунок 3. Показатели эффективности стационарного этапа лечения женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с данными 1990 г. (р < 0.05)

Более половины больных в анализируемые годы имели удовлетворительное материальное положение (по собственной оценке) и жилищно-бытовые условия. По сравнению с 1990 г. в 1,5 и 1,3 раза соответственно возросло число женщин, проживавших в неполной семье (51,7 % в 2001 г. и 51 % в 2005 г. против 37,9 % в 1990 г., р < 0,05).

К моменту завершения стационарного этапа лечения симптомы туберкулезной интоксикации и локального поражения не определялись у подавляющего большинства пациенток в каждом из анализируемых годов (81,1 %, 71,3 % и 72,3 % соответственно).

Основные показатели эффективности стационарного этапа лечения женщин в 2001 и 2005 гг. оказались значительно хуже по сравнению с 1990 г. (рисунок 3). Анализ эффективности лечения по возрастам показал, что у пациенток 18-34 лет независимо от эпидемиологических условий прекращение бактериовыделения и ликвидация деструктивных изменений в легочной ткани к моменту завершения стационарного лечения наблюдались с одинаковой частотой. Среди пациенток 35 - 54 лет негативация мокроты отмечалась почти в 2 раза реже, чем в 1990 г. (47,6 % в 2001 г. и 45,7 % в 2005 г. против 81,8 %, р < 0,05), а ликвидация деструктивных изменений в 3,3 и 3,9 раза реже (22,6 % в 2001 г. и 19,4 % в 2005 г. против 75 % в 1990 г, р < 0,05). У пациенток пожилого и старческого возраста частота прекращения бактериовыделения также уменьшилась почти в 2 раза (58,3 % в 2001 г. и 2005 г. 53,3 % против 90,9 % в 1990 г., р < 0,05), ликвидация деструктивных изменений в легких в 1990 и 2001 гг. наступила с одинаковой частотой (50% и 44,4 %). В 2005 г. ни у одной пациентки деструктивные изменения в легочной ткани к моменту завершения стационарного этапа лечения не были ликвидированы. Таким образом, в условиях эпидемиологического неблагополучия основные показатели эффективности лечения у пациенток второго зрелого, пожилого и старческого возрастов по сравнению с 1990 г. статистически значимо снизились.

Существенное ухудшение эффективности стационарного лечения определило необходимость изучения неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов и их сочетаний у пациенток неудовлетворительными результатами терапии, а также поиск возможных путей воздействия на них. Для осуществления поставленной задачи нами проведен сравнительный анализ частоты выявления неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов и их сочетаний в каждом году в подгруппах больных: 1-я - с

прекратившимся бактериовыделением и ликвидированными деструктивными изменениями и 2-я - с сохранившимся бактериовыделением и деструктивными изменениями в легочной ткани.

Сравнение между названными подгруппами пациенток в 1990 г. не выявило статистически значимых различий в частоте встречаемости как отдельных неблагоприятных факторов, так и их сочетаний. Анализ данных 2001 и 2005 гг. показал не только количественный рост числа неблагоприятных факторов и их сочетаний, но и значительное увеличение процента больных с наличием неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов.

Таблица 5. Частота выявления неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов и их сочетаний у пациенток в 2001 г.

Бактериовыделение и деструктивные

Неблагоприятные факторы изменения

сохранились ликвидированы

(п = 85) (п = = 67)

абс. % абс. %

Отказ от стационарного лечения 58 68,2 8* 11,9

Нарушение регулярности приема ПТП 51 60,0 17* 25,4

Отказ от стационарного лечения + 48 56,5 8* 11,9

нарушение регулярности приема ПТП

Большая протяженность поражения + 14 16,5 4* 6,0

нарушение регулярности приема ПТП

Большая протяженность поражения + 27 28,2 5* 7,5

отказ от стационарного лечения

Нарушение регулярности приема ПТП

+ отказ от стационарного лечения + 9 10,6 1* 1,5

ЛУ МБТ

Нарушение регулярности приема ПТП

+ отказ от стационарного лечения + 18 21,2 2* 3,0

злоупотребление алкоголем

Примечание: * — статистически значимые различия (р < 0,05)

Из приведенных данных видно, что у пациенток с неудовлетворительными результатами лечения в 2001 г. значимо чаще

встречались социальные неблагоприятные факторы, связанные с нарушением стационарного режима лечения и отказом от лечения. Среди медико-биологических неблагоприятных факторов преобладали большая протяженность поражения легочной ткани, полирезистентная и множественная лекарственная устойчивость МБТ. Анализ данных 2005 г. также показал существенное преобладание социальных неблагоприятных факторов над медико-биологическими (таблица 6).

Таблица 6. Частота выявления неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов и их сочетаний у пациенток в 2005 г.

Бактериовыделение и

Неблагоприятные факторы деструктивные изменения

сохранились ликвидированы

(п = 88) (п = 66)

абс. % абс. %

Отказ от стационарного лечения 54 61,4 6* 9,1

Большая протяженность поражения 48 54,5 5* 7,6

Большая протяженность поражения + ЛУ МБТ 13 14,7 3* 4,5

Отказ от стационарного лечения + длительное 17 19,3 1* 1,5

отсутствие ФЛГ

Отказ от стационарного лечения + большая 34 38,6 2* 3,0

протяженность поражения

Большая протяженность поражения + 24 27,3 4* 6,1

длительное отсутствие ФЛГ

Отказ от стационарного лечения + 14 15,9 2* 3,0

злоупотребление алкоголем

Нарушение регулярности приема ПТП + отказ 13 14,7 1* 1,5

от стационарного лечения

Отказ от стационарного лечения + ЛУ МБТ 13 14,7 1* 1,5

Нарушение регулярности приема ПТП + отказ 10* 11,4 - -

от стационарного лечения + ЛУ МБТ

Примечание: * — статистически значимые различия (р < 0,05)

Таким образом, по данным нашего исследования, в числе статистически значимо чаще встречавшихся медико-биологических факторов в современных условиях были: большая протяженность поражения легочной ткани,

полирезистентная и множественная лекарственная устойчивость микобактерий. Среди социальных неблагоприятных факторов — длительное отсутствие профилактического флюорографического обследования, отказ от стационарного лечения, нарушение регулярности приема противотуберкулезных препаратов, злоупотребление алкоголем в период стационарного лечения, то есть показатели, характеризующие низкую приверженность пациенток проводимому лечению.

Анализ приверженности пациенток стационарному лечению выявил существенное ухудшение ситуации в 2001 г. по сравнению с 1990 г.: значительно чаще женщины злоупотребляли алкоголем в период лечения (33,1 % против 5,3 %, р < 0,05) и нарушали режим приема противотуберкулезных препаратов (32,6 % против 21,1 %, р <0,05).

Тот факт, что низкая приверженность лечению оказалась преобладающим среди выявленных нами неблагоприятных социальных факторов, позволил нам предложить способ ее коррекции - повторные индивидуальные разъяснительные беседы лечащего врача и заведующей отделением с больными туберкулезом женщинами. Влияние проведенных индивидуальных бесед на приверженность лечению было оценено нами у 52-х пациенток (группа «вмешательства»), лечившихся в стационаре в 2005 г. и показало значительное улучшение ситуации по всем критериям, характеризующим приверженность проводимому лечению (рисунок 4).

25,2 26,"2"

Группа вмешательства (п = 52)

Группа сравнения (п = 103)

Ш Преждевременная выписка из стационара ■ Нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов □ Злоупотребление алкоголем

Рисунок 4. Показатели приверженности проводимому лечению в группах пациенток с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в 2005 г. Примечание: * — статистически значимые различия с группой сравнения (р < 0,05)

Повышение приверженности стационарному лечению благоприятно повлияло и на результаты химиотерапии: доля женщин с прекратившимся бактериовыделением в группе «вмешательства» оказалась значимо выше, чем в группе сравнения: 72,0 % против 45,0 % соответственно (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. В условиях резкого ухудшения эпидемической ситуации впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин характеризуется распространенностью микобактериального воспаления в легочной ткани с наклонностью к деструктивным изменениям, обильным бактериовыделением, ростом полирезистентной и множественной лекарственной устойчивости микобактерий. Неблагоприятные изменения в структуре клинических форм обусловлены ростом диссеминированной формы по сравнению с 1990 г. в 2 раза и уменьшением очаговой в 3,3 раза.

2. Женщины в возрасте 18 - 34 лет в неблагоприятных эпидемиологических условиях являются группой риска по развитию и остро прогрессирующему течению туберкулеза, в возрасте 35 лет и старше - по формированию деструктивного специфического процесса с выделением лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий, связанного с несвоевременным выявлением и наличием сопутствующей патологии.

3. В современных условиях основными неблагоприятными факторами, ухудшающими результаты стационарного лечения женщин являются: большая протяженность поражения легочной ткани, полирезистентная и множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, низкая приверженность проводимому лечению.

4. Предложенная методика повторных индивидуальных разъяснительных бесед с больными, не требующая дополнительных экономических затрат позволяет повысить приверженность лечению и улучшить результаты противотуберкулезной терапии на стационарном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно применять ранговую оценку протяженности поражения легочной ткани при выборе тактики лечения больного туберкулезом органов дыхания и оценке прогноза заболевания.

2. С целью повышения приверженности пациентов противотуберкулезной химиотерапии врачам-фтизиатрам следует проводить повторные индивидуальные разъяснительные беседы, построенные с учетом личностных особенностей больного и конкретных задач каждого этапа лечения.

3. Считать женщин в возрасте 18-34 лет группой риска по туберкулезу и использовать весь комплекс современных клинических и рентгенологических методов обследования в целях своевременного выявления у них специфического процесса; повысить контроль над регулярностью профилактического флюорографического обследования женщин в возрасте 34 - 54 лет.

4. В условиях эпидемиологического неблагополучия рекомендовать для медицинских работников общей лечебной сети, а также женщин, работающих в сфере обслуживания, проведение профилактического флюорографического обследования каждые 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петренко А. Б. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у женщин старших возрастных групп в период эпидемиологического неблагополучия / А. Б. Петренко, А. П. Дунтау, В. Г. Кононенко // Актуальные проблемы современной медицины : Тезисы докладов ХП-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 255 - 256.

2. Петренко А. Б. Особенности социального статуса женщин с деструктивными формами впервые выявленного туберкулеза органов дыхания в период эпидемиологического неблагополучия / А. Б. Петренко, А. П. Дунтау, В. Г. Кононенко // Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию санатория «Мочище». - Новосибирск, 2002. - С. 46 - 47.

3. Петренко А. Б. Характеристика лекарственной устойчивости микобактерий у женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания / А. Б. Петренко, А. П. Дунтау, В. Г. Кононенко // Актуальные проблемы современной медицины : Тезисы докладов ХШ-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 213.

4. Петренко А. Б. Влияние чувствительности микобактерий на эффективность стационарного лечения женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания / А. Б. Петренко, А. П. Дунтау, В. Г. Кононенко // Актуальные проблемы современной медицины : Тезисы докладов ХШ-й

научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 227 -

5. Петренко А. Б. Клинические и социальные аспекты деструктивного туберкулеза легких у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия / А. Б. Петренко, А. П. Дунтау, В. Г. Кононенко // Туберкулез сегодня : Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 24 - 25.

6. Петренко А. Б. Приверженность к лечению у женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в период эпидемиологического неблагополучия / А. Б. Петренко, А. П. Дунтау, В. Г. Кононенко // Актуальные вопросы современной медицины : Тезисы докладов XIV-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 15 - 16.

7. Петренко А. Б. Анализ факторов, негативно влияющих на эффективность лечения женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания на стационарном этапе / А. Б. Петренко, В. Г. Кононенко, А. П. Дунтау // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции фтизиатров. -Новосибирск, 2005. - С. 49.

8. Петренко А. Б. Эволюция впервые выявленного туберкулеза легких у женщин в современных условиях / А. Б. Петренко, В. Г. Кононенко // Туберкулез в России год 2007 : Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. -Москва, 2007.-С. 182.

9. Петренко А. Б. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия / А. Б. Петренко, В. Г. Кононенко // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8 [63]. - С. 73 - 74.

10. Петренко А. Б. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин в современных условиях / А. Б. Петренко, В. Г. Кононенко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 9.

МБТ - микобактерии туберкулеза

ФЛГ - флюорографическое исследование органов грудной клетки ЛУ МТБ - лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза ПТП - противотуберкулезные препараты

228.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ

Подписано в печать 19 09 2008 Формат 60x84/16 Уел печ л 1,25 Тираж 100 экз Заказ № 168п

Отпечатано в Издательском центре НОУ «Социальный колледж НГМД» 630075, г Новосибирск, ул Медкадры, 6

Актуальность исследования

Напряженная ситуация с заболеваемостью и смертностью от туберкулеза в России хорошо известна. При этом обращает на себя внимание, что общий уровень заболеваемости туберкулезом мужчин превышал заболеваемость женщин в 2001 г. в 3,4 раза, в 2003 г. — в 3 раза. В последние годы максимальный уровень показателя заболеваемости туберкулезом регистрируется в возрастной группе 25-34 лет как у мужчин, так и у женщин [136]. Однако снижение данного показателя последние 4 года наблюдается только среди мужской части населения, а заболеваемость среди женщин увеличилась за этот период на 7,2 %. В 2005 г. соотношение заболевших мужчин и женщин в возрасте 18-24 лет составило уже 1: 2,8, в возрасте 24-34 - 1 : 1,2 [94].

Проблемы туберкулеза у женщин в последние годы привлекают все больше внимания ведущих специалистов многих стран мира не только в связи с ростом показателей заболеваемости и смертности от этого заболевания [146, 158, 167, 196]. Меньшая социальная защищенность и меньший уровень доходов женщин, больший психологический гнет самого факта выявления туберкулеза, высокий процент среди заболевших лиц молодого возраста с сохраненной репродуктивной способностью и наличием тесного контакта с детьми — вот некоторые из особенностей, определяющие важность данной проблемы. Социальная значимость туберкулеза женщин крайне высока, поскольку социально-экономическая структура многих стран строится на активном привлечении женщин в самые различные сферы общественной и производственной жизни. При этом на женщин ложится двойная и тройная нагрузка: заботы по дому, уходу за детьми и престарелыми членами семьи сочетаются с видами деятельности, приносящими семье материальный достаток. Таким образом, ущерб, наносимый туберкулезом, реализуется не только через потери рабочей силы, но и через ухудшение материального положения и разрушение семей, более высокую вероятность заболевания детей и близких ввиду тесного контакта с больными женщинами [51, 56, 107, 148, 196].

Значительные затруднения сохраняются в последнее десятилетие в области химиотерапии туберкулеза, обусловленные выявлением распространенных форм заболевания, возросшей лекарственной устойчивостью микобактерий [65, 77, 91]. При этом нередко проходится сталкиваться с нежеланием пациентов находиться в условиях противотуберкулезного стационара. Особенно это касается женщин, пытающихся продолжить выполнение своих семейных и производственных обязанностей. Зачастую это приводит к нарушению больничного режима, отказу от лечения и, как результат, к низкой эффективности стационарного лечения.

Исследования, касающиеся изучения туберкулеза у женщин, посвящены в основном проблемам материнства и детства, репродуктивному здоровью женщин с легочным и урогенитальным туберкулезом [42, 49, 60]. Работы отечественных авторов по проблеме впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин в современных условиях не столь многочисленны [54, 55, 56].

Таким образом, напряженная эпидемическая обстановка по туберкулезу в г. Новосибирске, рост заболеваемости женщин, высокая социальная значимость туберкулеза женщин, потребность в организации дифференцированного подхода к выявлению туберкулеза и повышению эффективности лечения в современных условиях продиктовали актуальность данного исследования.

Цель исследования: установить клинические особенности впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия и разработать методику по повышению приверженности лечению на стационарном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения, структуру клинических форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин различных возрастных периодов в зависимости от напряженности эпидемиологической ситуации.

2. Установить возрастные периоды женщин с наиболее высоким риском развития распространенных, прогрессирующих форм туберкулеза органов дыхания.

3. Выявить основные неблагоприятные медико-биологические и социальные факторы и оценить их влияние на эффективность стационарного этапа лечения женщин в современных условиях.

4. Оценить приверженность пациенток проводимому лечению и предложить методику ее коррекции на стационарном этапе лечения.

Научная новизна работы

Впервые показано, что клиническая характеристика впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у женщин отражает напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу: рост эпидемиологических показателей соответствовал ухудшению клинической структуры, более острому и прогрессирующему течению болезни. Впервые дана клиническая характеристика туберкулеза органов дыхания у женщин различных возрастных периодов в зависимости от эпидемической ситуации, выделены основные группы риска по развитию распространенного прогрессирующего туберкулеза легких. Установлено, что значительный рост частоты и ухудшение структуры лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в современных условиях произошли преимущественно у пациенток первого и второго зрелого возрастов с инфильтративной формой и казеозной пневмонией. Проведен комплексный анализ медико-биологических и социальных факторов и выявлены наиболее часто встречаемые их сочетания, способствующие неудовлетворительным результатам стационарного этапа лечения у женщин в современных условиях. Доказана тесная связь эффективности противотуберкулезной терапии с приверженностью лечению у женщин. Впервые оценена действенность повторных индивидуальных разъяснительных бесед на приверженность стационарному лечению у пациенток с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.

Практическая значимость работы

Учет выявленных возрастных особенностей, неблагоприятных медико-биологических и социальных факторов и их сочетаний позволяет выделить группы риска по прогрессирующему течению впервые выявленного туберкулеза легких у женщин, прогнозировать результаты лечения, а также проводить профилактические мероприятия для своевременного выявления процесса. Применение системы ранжирования рентгенологических изменений дает возможность более точной оценки протяженности туберкулезного поражения легочной ткани, способствует выбору оптимальной тактики лечения больной. Предложенная доступная и не требующая дополнительных экономических затрат методика повторных индивидуальных разъяснительных бесед с пациентками позволяет повысить приверженность проводимому стационарному лечению и улучшить показатели эффективности противотуберкулезной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия характеризуется распространенностью поражения легочной ткани, наклонностью к деструктивным изменениям, обильным бактериовыделением, ростом поливалентной и множественной устойчивости микобактерий.

2. Женщины в возрасте 18-34 лет (первый зрелый возраст) являются группой риска не только по развитию, но и по остро прогрессирующему течению туберкулеза. Лица в возрасте 35-54 лет и старше — группой риска по развитию деструктивного специфического процесса, обусловленного несвоевременным выявлением и наличием сопутствующих заболеваний.

3. В современных условиях наиболее существенное влияние на результаты стационарного лечения женщин оказывает сочетанное воздействие негативных медико-биологических и социальных факторов: большая протяженность поражения легочной ткани, поливалентная и множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, низкая приверженность пациенток проводимому лечению.

4. Повторные индивидуальные разъяснительные беседы, проводимые с больными с первых дней стационарного лечения, повышают приверженность пациенток проводимому лечению и способствуют улучшению результатов противотуберкулезной терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе Специализированных туберкулезных больниц № 2 и № 3 г. Новосибирска. Полученные автором диссертационного исследования теоретические и практические сведения применяются в педагогическом процессе на кафедре фтизиопульмонологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002), юбилейной научно-практической конференции фтизиатров г. Новосибирска (2005), врачебных конференциях на базе Специализированной туберкулезной больницы № 2 (2004, 2007), на кафедре фтизиопульмонологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (2004, 2007).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в научном журнале, рецензируемом высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора

Весь клинический материал исследования собран, обработан и проанализирован лично автором. Повторные индивидуальные разъяснительные беседы с больными «группы вмешательства» (52 чел.) также проведены лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Материал иллюстрирован 30 таблицами и 26 рисунками. Библиография включает 204 источника, из них 134 отечественных и 70 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В условиях резкого ухудшения эпидемической ситуации и социальной ситуации впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин характеризуется распространенностью микобактериального воспаления в легочной ткани с наклонностью к деструктивным изменениям, ростом поливалентной и множественной лекарственной устойчивости микобактерий. Неблагоприятные изменения в структуре клинических форм обусловлены ростом диссеминированной формы по сравнению с 1990 г. в 2 раза и уменьшением очаговой в 3,3 раза.

2. Женщины в возрасте 18-34 лет в неблагоприятных эпидемиологических условиях являются группой риска по развитию и остро прогрессирующему течению туберкулеза, в возрасте 35 лет и старше — по формированию деструктивного специфического процесса, связанного с несвоевременным выявлением и наличием сопутствующей патологии.

3. В современных условиях основными неблагоприятными факторами, ухудшающими результаты стационарного лечения женщин, являются: большая протяженность поражения легочной ткани, поливалентная и множественная устойчивость микобактерий туберкулеза, низкая приверженность проводимому лечению.

4. Предложенная методика повторных индивидуальных разъяснительных бесед с больными, не требующая дополнительных экономических затрат, позволяет повысить приверженность лечению и улучшить результаты противотуберкулезной терапии на стационарном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно применять ранговую оценку протяженности поражения легочной ткани при выборе тактики лечения больного и оценке прогноза заболевания. При формировании оптимальной стратегии лечения женщин с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания необходимо учитывать медико-биологические и социальные факторы, ухудшающие результаты стационарного лечения.

2. С целью повышения приверженности пациентов противотуберкулезной химиотерапии врачам-фтизиатрам следует проводить повторные индивидуальные разъяснительные беседы, построенные с учетом личностных особенностей больного и конкретных задач каждого этапа лечения.

3. Считать женщин в возрасте 18-34 лет группой риска по туберкулезу и использовать весь комплекс современных клинических и рентгенологических методов обследования в целях своевременного выявления у них специфического процесса; повысить контроль над регулярностью профилактического флюорографического обследования женщин в возрасте 34-54 лет.

4. В условиях эпидемиологического неблагополучия рекомендовать для медицинских работников общей лечебной сети, а также женщин, работающих в сфере обслуживания, проведение профилактического флюорографического обследования каждые 6 месяцев.