Научное обоснование мероприятий по профилактике туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста

Глазкова, Ирина Викторовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование мероприятий по профилактике туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Глазкова, Ирина Викторовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование мероприятий по профилактике туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

□03490 Мб

Глазкова Ирина Викторовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 БНВ 2910

Москва 2009

003490746

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор Долгинцев Валерий Иванович

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»

Защита состоится «__» _2010г. на заседании диссертационного

совета Д218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотреб-надзора, по адресу. 125438, г.Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ П «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспо-требнадзора, по адресу: 125438, г.Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1

Автореферат разослан « » _2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В последнее десятилетие распротранен-ность туберкулеза определяет уровень социально-экономической напряженности в обществе вне зависимости от социального состава населения (А.Г. Хо-менко, 1998, И.Г. Урсов, 1990, В.И. Долгинцев, H.A. Ряхина, 2009). Показатель заболеваемости этой патологией в Российской Федерации за период с 1999г. по 2006г. увеличился с 70,6 до 86,3 на 100 тыс. населения. Аналогичные тенденции характерны и для Удмуртской Республики. При этом почти 70% впервые выявленных больных приходится на экономически активный возраст. Максимум заболеваемости среди женщин отмечен в возрасте 25-34 года.

Для совершенствования мероприятий по профилактике, раннему выявлению, диагностике и контролируемому лечению туберкулеза в республике была разработана целевая программа «Туберкулез» на 2010-2015 годы. Однако в разделе профилактических мероприятий данной программы социальная профилактика туберкулеза среди населения, и в частности среди женщин репродуктивного возраста, была представлена недостаточно.

В настоящее время важная роль в здравоохранении отводится повышению гигиенической грамотности и медицинской активности населения, и в том числе женщин репродуктивного возраста. По данным ряда исследований (Л.Ф. Молчанова, 1990, Е.А. Кудрина, 2002, Г.М. Злобина, 2004 и др.) уровень гигиенических знаний и умений пациентов как здоровых, так и больных находится на низком уровне, что делает необходимым совершенствование системы обучения населения с использованием инновационных технологий.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и предложениями ряда отечественных ученых, крайне важно учитывать региональные особенности социальных, экологических, эпидемиологических условий, опыт работы противотуберкулезных служб при разработке и экономическом обосновании системы профилактических мер для конкретной территории (О.В. Гращенкова, 2000, Е.С. Иванова, 1991, М.И. Перельман, 2000). Мероприятия по профилактике туберкулеза невозможны также без глубокого знания различных факторов, обус-

лавливающих развитие данного заболевания в отдельных социальных группах (М.И. Перельман, 2000, С.А. Исаков, 2002г.). В доступной литературе, посвященной изучению туберкулеза, мы не встретили сведений о проведении организационных мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом с учетом социальных и региональных особенностей Удмуртской Республики (Д.Н. Голубев, 2007, С.Е. Борисов, 2007).

В связи с вышеизложенным представляется актуальной разработка адекватных механизмов по оптимизации профилактики туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста с учетом факторов риска и региональных особенностей, что и стало темой настоящего исследования.

Цель. На основе комплексного социально-гигиенического и клинико-статистического исследования разработать рекомендации по совершенствованию мероприятий социальной профилактики туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста в рамках республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2010-2015гг.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику и дать прогноз заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста.

2. Изучить социально-экономические, социально-гигиенические условия, образ жизни, гигиеническую грамотность и медицинскую активность данной категории населения с определением факторов риска заболеваемости туберкулезом.

3. Организовать и дать оценку эффективности обучающих программ, используемых в «Школах пациентов» по повышению гигиенической грамотности и медицинской активности.

4. Разработать организационный механизм выявления женщин с риском развития туберкулеза на основе скрининговой прогностической таблицы и рекомендации по оптимизации их диспансерного наблюдения.

5. Дать социально-экономическое обоснование республиканской целевой программы «Туберкулез» на период 2010-2015гг.

Научная новизна. Впервые на уровне региона проведено комплексное социально-гигиеническое и клинико-статистическое исследование заболеваемости туберкулезом женщин оптимального репродуктивного возраста.

Получены новые материалы, характеризующие особенности заболеваемости туберкулезом женщин в современных условиях, ее зависимости от условий, образа жизни, их гигиенической грамотности и медицинской активности.

Установлены факторы риска, что позволило разработать скрининговую прогностическую таблицу для выявления женщин с риском заболевания туберкулезом.

Дано социально-экономическое обоснование республиканской программы «Туберкулез» на 2010-2015 гг. по разделу «Профилактические мероприятия по туберкулезу среди различных категорий населения».

Научно - практическая значимость. Выявленные особенности течения туберкулеза у женщин репродуктивного возраста и факторы риска позволили разработать организационный механизм для раннего выявления туберкулеза и своевременного осуществления диспансерной работы.

Проведенное математическое моделирование распространенности туберкулеза при повышении медицинской активности и гигиенической грамотности позволило выявить резервы улучшения здоровья и снижения заболеваемости этой патологией.

Для врачей общей практики (семейных врачей) и врачей женских консультаций разработаны рекомендации по профилактике данной патологией.

Разработанные мероприятия по повышению эффективности социальной профилактики туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста в рамках республиканской программы «Туберкулез», включая организацию «Школ здоровья», позволили улучшить их информированность по проблеме туберкулеза, повысить гигиеническую грамотность и активизировать профилактическое направление в укреплении здоровья и снижения заболеваемости туберкулезом.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные в процессе выполнения материалы использованы при разработке:

- республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2010-2015 годы и ее социально-экономическом обосновании;

- подготовке приказа Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 07.07.2008г. №378 «Организация своевременного выявления туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики».

Материалы исследования используются в учебном процессе с врачами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фтизиатрии, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» и на занятиях школ по профилактике туберкулеза.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены на XIII межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров (г. Оренбург), Ш Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью мико-бактерий у больных ВИЧ - инфекцией» (г. Москва), межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно - профилактической деятельности (г. Ижевск), межрайонной конференции по туберкулезу в г. Сарапуле, сертификационном цикле повышения квалификации врачей фтизиатров «Избранные вопросы фтизиатрии», на 2 заседаниях Президиума Правительства Удмуртской Республики по разработке проекта и утверждению республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2010-2015 гг., на постоянной комиссии Государственного Совета Удмуртской Республики по агропромышленному комплексу, земельным отношениям, природопользованию и охране окружающей среды и 2-х заседаниях постоянной комиссии Государственного Совета Удмуртской Республики по здравоохранению, демографической и семейной политике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Заболеваемость туберкулезом женщин детородного возраста характеризуется рядом особенностей, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.

2. Влияние факторов риска развития туберкулеза может быть нивелировано при совместных усилиях медицинского персонала и самих женщин, повышении их приверженности к здоровьесберегающему поведению.

3. Организационным инструментом для идентификации женщин с риском развития туберкулеза является проведение скрининг-опроса, позволяющего своевременно осуществлять дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия и проводить обучение пациенток в процессе диспансерного наблюдения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 - в рецензируемых ВАК изданиях и 2 информационных письма.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, материалов внедрения в практику и приложения. Списки использованной литературы включают 249 источников, в том числе 48 иностранных авторов. Работа изложена на 163 листах компьютерного текста, содержит 29 рисунков и 20 таблиц.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, его научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, а также уровни апробации и внедрения результатов исследования.

В первой главе представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный анализу сложившейся эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации и в зарубежных странах, изложены медико-социальные аспекты изучения туберкулеза, обоснована социально-экономическая значимость исследования туберкулеза.

Во второй главе изложены программа и методы, дана характеристика материала и источников информации. Исследование проводилось с 2006 по 2009гг. и состояло из четырех этапов (табл. 1).

Таблица 1.

Информационная база и этапы исследования.

Этапы Методы Материалы и объем

1. Анализ заболеваемости туберкулезом органов дыхания среда женщин детородного возраста за период действия Республиканской целевой программы «Туберкулез» с 2000 — 2006 гг. и до ее внедрения на территории республики (1993—1999гг.) Метод сплошного исследования (ретроспективное и проспективное наблюдение) Форма №12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных в районе обслуживания», ф.№8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», ф.№33 «Сведения о больных туберкулезом», Ф. №030-4/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», Ф.№ 081/у «Медицинская карта больного туберкулезом», Ф. № 081-1/у «Карта антибактериального лечения», Ф. № 089/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фа-вуса, чесотки, трахомы, психического заболевания»-1127 единиц наблюдения

2. Медико-социальная, медико-биологическая и социально-экономическая характеристика женщин репродуктивного возраста, оценка их гигиенической грамотности и медицинской активности - клинико-статистическое исследование; - аналитический; - статистический; - социологический опрос Женщины в возрасте от 25 до 34 лет, практически здоровые и заболевшие туберкулезом - 334 единицы наблюдения.

3. Организация «Школ профилактики туберкулеза» и оценка эффективности программ - анкетирование; - сравнительного анализа; - аналитический Женщины детородного возраста, заболевшие туберкулезом - 184 единицы наблюдения; Практически здоровые женщины соответствующего возраста - 150 единиц наблюдения.

4. Оценка социально-экономической эффективности от реализации республиканской целевой программы «Туберкулез» в период 2001-2009 гг. и обоснование - на 2010-2015 гг. - метод сопоставления затрат и предотвращенного ущерба; - статистический - экономический Республиканские целевые программы «Туберкулез» на 2001-2004гг., 2005г., 2006-2009гг.

В соответствии с целью объектом исследования явились женщины детородного возраста, больные туберкулезом. Объект исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок.

На первой ступени проведено ретроспективное и проспективное изучение заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди женщин детородного возраста с 1993-2008 гг.

Основной задачей второй ступени исследования являлась комплексная социально-гигиеническая оценка социального статуса, условий и образа жизни, факторов риска развития туберкулеза, частоты сопутствующей патологии, гигиенической грамотности и медицинской активности женщин 25-34 лет, возраста в котором зарегистрировано наибольшее число случаев туберкулеза (75,8% всех заболевших женщин). Для этого была разработана специальная «Карта социально-гигиенического исследования условий жизни, состояния здоровья, гигиенической грамотности и медицинской активности женщин в оптимальном репродуктивном возрасте». Карта состояла из 8 блоков, включающих социально-экономическую характеристику условий жизни и трудовой деятельности, сведения о состоянии здоровья женщин, тест на знание основных мер по предупреждению распространения и профилактике туберкулеза, источниках получения информации о туберкулезе и характеристику медицинской активности женщин.

На третьей ступени исследования была проведена комплексная оценка эффективности работы организованной «Школы профилактики туберкулеза» и дано социально-экономическое обоснование республиканской целевой программы «Туберкулез» на период с 2010 по 2015 гг.

Статистическая обработка полученного материала проведена с помощью современных компьютерных средств с применением альтернативного, вариационного, корреляционного и факторного анализа, расчета величин относительного риска (ОР), а также математического моделирования по теореме гипотез (формула Байеса).

В третьей главе представлена характеристика заболеваемости туберкулезом женщин детородного возраста и прогноз до 2012 г., оценка факторов риска развития заболевания в этом возрасте, оценка гигиенической грамотности и медицинской активности пациенток.

В процессе исследования установлено, что социально-экономическая нестабильность в 1993-1999гг. привела к увеличению заболеваемости туберкулезом с пиком ее в 2001 г., среди всех слоев населения. При прогнозировании методом трендового моделирования к 2012 г. может снова наблюдаться рост заболеваемости туберкулезом, в том числе и женщин детородного возраста, если не будут приняты меры по предупреждению распространения туберкулеза и совершенствованию противотуберкулезной службы (рис.1).

Рис. 1. Динамика и прогноз заболеваемости туберкулезом в Удмуртской Республике (на 100 тыс. соответствующего населения) Среди заболевших женщин сельские жительницы составляли 56,1%. Социальный состав женщин, больных туберкулезом представлен в табл. 2, из которой видно, что из года в год, возрастает доля социально адаптированного населения. Образовательный уровень заболевших был довольно высоким: незаконченное среднее образование имели лишь 15,4%, среднее и среднеспециальное — 79,6%, высшее - 5,0%. Из 100 заболевших 32,2 проживали в неблагоустроенных

квартирах, 16,4 - в общежитиях, 2,0 - в различное время находились в местах лишения свободы. Злоупотребляла алкоголем каждая десятая женщина, курила - каждая четвертая. Более 2 лет не проходили флюорографическое обследование на туберкулез 37,9 из 100 заболевших женщин. Бессимптомно туберкулез протекал у каждой третьей женщины.

Таблица 2.

Социальный состав женщин, заболевших активными формами туберкулеза,

на территории УР (%).

Контингент 1993г. 1999г. 2000г. 2006г. 2007г. 2008г.

Неработающие 72,3 68,5 58,6 45,4 44,9 43,3

Работницы ЛПУ 12,4 13,5 15,3 17,7 17,6 18,4

Работницы ДОУ, школ 4,1 3,2 5,4 5,6 4,3 5,8

Работницы предприятий общественного питания 1,4 2,9 5,4 7,1 8,6 3,2

Студентки 2,4 3,1 3,4 2,2 1,9 3,3

Работницы ООО, ОАО и др. - - 2,1 8,3 12,5 17,2

Работницы сферы обслуживания 3,1 4,7 5,1 6,2 5,3 4,0

Работницы заводов, промышленных предприятий 3,3 4,1 4,7 4,6 4,9 3,4

Работницы УФСИН (МВД) 2,7 0 0 2,9 0 1,4

Обращает на себя внимание низкая санитарная грамотность и невнимательное отношение к своему здоровью значительной части заболевших женщин. Из них 27,2% обратились в лечебно профилактические учреждения в срок более 3 месяцев после возникновения симптомов. Установлено, что около 5,0% женщин имели выраженную симптоматику, но за медицинской помощью не обращались и были выявлены лишь при профилактическом флюорографическом обследовании. При этом оказалось, что женщины подозревали наличие у них заболевания, но боялись потерять работу или работали на частных предприятиях, в которых работодатель листок нетрудоспособности не оплачивал.

При выявлении заболевания основная часть (79,2%) заболевших женщин жаловались на повышенную утомляемость, слабость, потливость, субфеб-рильную температуру тела, кашель с мокротой. Кровохарканье и легочное кровотечение были у 3,5% больных женщин. Преимущественно (в 96,5-98,0% случаев) женщины имели туберкулез органов дыхания. В нелегочная локализация туберкулеза представлена туберкулезом женских половых органов. В анализируемой группе ежегодно регистрировались случаи несвоевременно выявленного распространенного туберкулеза, хотя у 56,3% больных изменения в гемограмме носили типичный для активного туберкулеза характер, что облегчало диагностику (рис.2).

диспротеинемия увеличение СОЭ лимфоцитоз лимфопения моноцитоз

сдвиг лейкоцитарной формулы влево лейкоцитоз

0,0%

] 65,2%

10.0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

Рис. 2. Характеристика изменений гемограммы больных туберкулезом женщин.

У каждой четвертой женщины к 1999 г. обнаруживалось бактерио-выделение, но лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза к антибактериальным препаратам не было выявлено. Всем больным проводилась этиотропная и патогенетическая терапия. Уровень эффективности лечения туберкулеза, выше среднероссийского показателя (табл. 3).

Таблица 3.

Эффективность противотуберкулезного лечения (на 100 женщин репродуктивного возраста).

Наименование индикатора Результаты лечения

1. Закрытие полостей распада 75,3

2. Прекращение бактериовыделения 84,6

3. Инвалидизация 8,6

За период 2000 - 2008 гг. заболеваемость всеми формами туберкулеза снизилась на четверть и стабилизировалась на уровне 60 - 63 случаев на 100 тыс. женщин детородного возраста, но в эпидемическом отношении прогноз стал более неблагоприятным:

- снижается доля туберкулеза органов дыхания (до 88,0% в структуре клинических форм), чаще стали выявляться внеторакальные формы;

- среди впервые заболевших активным туберкулезом бацилловыделители составляли половину, у 66,0 из 100 женщин была деструкция легочной ткани;

- среди случаев лекарственной устойчивости (34,2% случаев) мультирезис-тентность была выявлена более, чем у половины женщин, монорезистентность у 11,0%;

- более 70,0% женщин обращались за помощью в лечебно-профилактические учреждения с жалобами на похудание, повышение температуры до 38°С, кашель с мокротой, кровохарканье;

- ежегодно имеет место 1 - 3 случая посмертного выявления туберкулеза;

- каждая четвертая женщина имела обострение туберкулезного процесса;

- в 1,7 раза увеличилось количество рецидивов.

Для выявления факторов риска развития туберкулеза и разработки комплекса мероприятий социальной профилактики был проведен опрос по разработанной нами анкете среди женщин в возрасте 25 - 34 года.

При оценке влияния условий и образа жизни на возникновение болезни статистически достоверная зависимость установлена по 16 признакам из 22

изученных (табл.4). Анализ показал, что подавляющее большинство больных туберкулезом женщин были выявлены из групп риска возникновения заболевания (91,8%). Развитие туберкулеза из 100 опрошенных связано с наличием одного фактора риска у 22,4, двух факторов риска - у 28,9, трех - у 26,3, четырех - у 11,1, более четырех факторов риска было у 11,3 из 100 опрошенных женщин.

Таблица 4

Факторы риска развития туберкулеза у женщин репродуктивного

возраста в величинах относительного риска (ОР)._

Наименование риск - факторов X2 с? ОР

Социально-экономические

1. Низкая материальная обеспеченность 9,83 0,44 2,78

2. Неблагоприятные жилищные условия 8,27 0,39 1,83

3. Ненормированный рабочий день 6,73 0,26 1,44

Социально-психологические

4. Плохие межличностные 12,07 0,31 2,29

взаимоотношения в семье

5. Частые стрессы и переживания 9,24 0,25 2,17

Социально-гигиенические

6. Нерациональное питание 4,77 0,21 1,45

7. Злоупотребление алкогольными 17,49 0,26 2,72

напитками

8. Курение 9,95 0,36 2,51

9. Малоподвижный образ жизни 7,55 0,40 2,35

10. Пассивный ежегодный отдых 13,03 0,32 2,78

Медицинские

11. Невнимательное отношение к своему 14,81 0,28 1,78

здоровью

12. Позднее обращение к врачу при заболевании 8,37 0,49 3,79

13. Невыполнение рекомендаций врача по 11,19 0,36 2,79

совершенствованию образа жизни

14. Низкий уровень информированности по туберкулезу 5,63 0,42 2,57

15. Низкий уровень гигиенической 6,22 0,39 2,60

грамотности и медицинской активности

16. Отсутствие посещений поликлиники с 5,44 0,26 2,11

профилактической целью

Оценка гигиенической грамотности и медицинской активности респон-денток показала, что практически каждая пятая женщина из группы

наблюдения и каждая десятая - из группы сравнения имели самые минимальные знания по профилактике туберкулеза, при этом только 8,7 из 100 опрошенных получали информацию о туберкулезе из компетентных источников (рис.3). Установлена прямая связь средней силы между уровнем знаний по профилактике туберкулеза и источником информации.

мед, работники журналы и телевидение радио знакомые и не дали ответа ЛГТУ газеты родственники

Рис. 3 Частота получения информации по туберкулезу из различных источников (на 100 опрошенных женщин)

При оценке вкладов, анализируемых групп факторов в формирование феномена развития туберкулеза у населения в целом и у женщин репродуктивного возраста, полученных с помощью факторного анализа (рис.4), также видно, что они сопоставимы, причем на долю управляемых или частично управляемых со стороны медицинских работников факторов приходится более половины вкладов (соответственно 56,4 и 57,8%).

При математическом моделировании по формуле Байеса установлено, что при повышении медицинской активности и гигиенической грамотности, включая уровень знаний по туберкулезу, заболеваемость женщин республики снизилась бы на 61,8%. Снижение совокупного влияния всех перечисленных факторов имеет большую медицинскую и социально-экономическую эффективность, при этом для оптимизации характеристик медицинской

функции не требуется особых материальных затрат, а основано на совместных усилиях медицинского персонала и самих женщин по изменению отношений к себе, к своему здоровью.

Все население Группа Женщины

факторов репродуктивного

возраста

43,6 Социально-экономические 42,2

35,8 Социально-гигиенические и социально-психологические 31,7

20,6 Медицинской активности и гигиенической грамотности 26,1

Рис. 4. Вклад факторов, формирующих здоровье в структуру феномена развития

туберкулеза, в%

На основании выявленных факторов риска нами разработана скрининговая прогностическая таблица для раннего выявления женщин с риском возникновения туберкулеза, представленная в диссертации и информационном письме.

Применение скрининговых методов позволяет уже на доврачебном этапе выделить группы риска, осуществить полноценное обследование, выработать индивидуальную тактику их наблюдения. Предложенная методика относиться к неинвазивным, легко выполнима и анализируема, не требует дополнительных материальных затрат и создания особых условий.

В четвертой главе представлена комплексная оценка эффективности работы организованной «Школы профилактики туберкулеза» и дано социально-экономическое обоснование республиканской целевой программы «Туберкулез» на период действия с 2010 по 2015 гг.

Пропаганде здорового образа жизни в Программе посвящен целый раздел, разработанный с учетом результатов диссертационного исследования, который будет финансово обеспечен. В нем особое место занимают мероприятия по

повышению гигиенической грамотности и медицинской активности женщин репродуктивного возраста. Для этого, основываясь на опыте работы школ для пациентов с другими заболеваниями, была организована «Школа профилактики туберкулеза». Для «Школы профилактики туберкулеза» были разработаны и апробированы Программы как для больных туберкулезом, так и здоровых женщин. Результаты обучения представлены в табл.7 и 8.

Таблица 7

Динамика уровня информированности по проблемам туберкулеза здоровых

женщин в «Школе профилактики туберкулеза» (на 100 опрошенных).

Контрольный вопрос До занятий Р±ш После занятий Р±ш

Пути заражения туберкулезом 25,7 ±3,7 84,5 ± 6,5

Факторы риска развития туберкулеза 28,4 ±3,5 80,7 ±2,1

Первые признаки заболевания 40,5 ± 3,5 82,4 ± 6,8

Методы ранней диагностики 40,1 ±3,8 92,2 ±3,4

Профилактика туберкулеза 26,7 ± 4,5 60,7 ± 4,5

Таблица 8

Динамика уровня информированности по проблемам туберкулеза больных

женщин в «Школе профилактики туберкулеза» (на 100 опрошенных).

Контрольный вопрос До занятий Р±ш После занятий Р±ГП

Излечим ли туберкулез 60,6 ± 2,7 86,7 ± 4,3

Принимать противотуберкулезные препараты необходимо до полного излечения 50,1 ±4,8 83,1 ±6,6

Предпочтение лечиться «народными средствами» 65,4 ±3,5 26,1 ±2,8

Насколько правильно выполняете меры профилактики 68,3 ±3,9 87,2 ± 3,5

Желание делиться полученными знаниями 20,2 ± 6,3 78,9 ± 6,7

Анализ результатов обучения показывает, что занятия в «Школе профилактики туберкулеза» у здоровых пациенток формируют основы гигие-

нической грамотности, а у больных туберкулезом - повышают приверженность к лечению и уверенность в благополучном исходе заболевания при выполнении рекомендаций врача, помогают осуществлять формирование гигиенической грамотности и медицинской активности данной категории населения.

Реализация республиканской целевой программы «Туберкулез» позволит несколько улучшить ряд эпидемиологических показателей по туберкулезу: снизить на 8,0% общую заболеваемость населения активным туберкулезом, на 11,8% смертность и на 20,0% уровень инвалидности от туберкулеза. Для этого необходимо: усовершенствование нормативно-правовой базы на региональном уровне; совершенствование диагностики, лечения и комплексной программы медико-социальной реабилитации; укрепление материально-технической базы противотуберкулезной службы; решение кадровой проблемы, научное обеспечение деятельности противотуберкулезной службы.

Социально-экономическая значимость Программы для населения УР определяется ее целями (улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Удмуртской Республике, совершенствование профилактики туберкулеза и организации оказания медицинской помощи населению) и задачами (совершенствование диагностики, лечения и комплексной программы медико-социальной реабилитации для больных туберкулезом, проведение лечебно-оздоровительных, санитарно-просветительных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости на основе улучшения материально-технической базы противотуберкулезной службы, а также формирование общественного сознания об ответственности каждого человека за состояние своего здоровья.

Общие затраты на реализацию мероприятий Программы, с учетом прогноза цен на соответствующие годы составят 1286,6 млн. рублей. Экономическая эффективность будет выражаться в снижении ущерба, причиняемого обществу этой патологией, а также в снижении затрат на лечение больных активными формами туберкулеза при своевременном их выявлении специалистами общей сети. Бюджетная эффективность от реализации Программы за период с 2010г. по 2015г. составит 845,2 млн. руб., экономическая -378,9 млн. руб.

Выводы

1. На основании многолетнего мониторинга установлено, что заболеваемость туберкулезом женщин репродуктивного возраста за последнее десятилетие возросла в 1,5 раза и показатель достигает среднереспубликанского уровня. Среди заболевших преобладают социально адаптированные женщины с достаточно высоким образовательным уровнем (среднее и среднеспециальное образование имели 79,6 из 100 женщин). Бессимптомно туберкулез протекал у каждой третьей женщины, бацилловыделение определялось у половины заболевших; у 66,0 из 100 женщин констатирована деструкция легочной ткани. Прогностически с 2012г. возможен новый рост заболеваемости среди данной категории населения.

2. Установлено, что из 100 женщин 66,0 проживали в тесных жилищных условиях, 83,5 - имели низкий материальный достаток, 63,7 - имели ненормированный рабочий день, следовательно, низкие ресурсы для сохранения и восстановления здоровья. Установлен низкий уровень гигиенических знаний и медицинской активности у женщин детородного возраста: злоупотребляли алкоголем 9,6 из 100, курила каждая четвертая женщина. Математическое моделирование по формуле Байеса показало, что при повышении медицинской активности и гигиенической грамотности, включая уровень знаний по туберкулезу, заболеваемость туберкулезом женщин республики снизилась бы на 61,8%. Развитие туберкулеза из 100 опрошенных связано с наличием одного фактора риска у 22,4, двух факторов риска - у 28,9, трех - у 26,3, четырех - у 11,1, более четырех факторов риска было у 11,3 из 100 опрошенных женщин.

3. Обучение в организованной нами «Школе профилактики туберкулеза» у здоровых пациенток формирует гигиенически обоснованный образ жизни, а у больных туберкулезом - повышает приверженность к лечению, уверенность в благополучном исходе заболевания при выполнении рекомендаций врача и помогает осуществлять формирование гигиенической грамотности и медицинской активности данной категории населения.

4. Разработанный организационный механизм идентификации с риском

заболевания туберкулеза на основе скрининговой прогностической таблицы позволяет выявлять их уже на доврачебном этапе, осуществить раннее полноценное обследование и индивидуальную тактику их наблюдения с учетом условий и образа жизни.

5. В процессе реализации республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2010-2015гг. планируется:

- снижение числа случаев туберкулеза и затрат на лечение больных распространенными формами всех локализаций, в том числе и женщин в возрасте 25-34 лет, за счет своевременного выявления специалистами общей лечебной сети (бюджетная эффективность - 845,2 млн. руб., экономическая -223,1 млн. руб.);

- снижение уровня инвалидности от туберкулеза и затрат на выплату пенсий по инвалидности данной категории (экономическая эффективность - 155,8 млн. руб.).

В целом бюджетная эффективность Программы - 845,2 млн. рублей, экономическая - 378,9 млн. рублей.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать Министерству здравоохранения Удмуртской Республики:

1.1. внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений методику раннего выявления туберкулеза у женщин репродуктивного возраста и их диспансерного наблюдения.

2. Рекомендовать муниципальным органам управления:

2.1. разработать и принять региональные программы «Туберкулез» на 2010-2015гг. и считать данную программу приоритетной при реализации всех социальных программ.

3. Рекомендовать начальникам Управлений здравоохранения администраций городов и районов, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения:

3.1. использовать в практической работе участковым врачам - терапевтам (врачам общей практики, семейным врачам) лечебно-профилактических учреждений, гинекологам женских консультаций прогностическую таблицу для выявления женщин репродуктивного возраста группы риска на туберкулез и проводить целенаправленную социальную профилактику и диспансеризацию:

3.2. включить участковым врачам-терапевтам (врачам общей практики, семейным врачам)

лечебно-профилактических учреждений в ежегодную диспансеризацию проведение скрининг-опроса для раннего выявления женщин группы риска на туберкулез с последующим приоритетным обследованием согласно приказа МЗ УР от 07.07.2008г. №378 «Организация своевременного выявления туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республике».

3.3. осуществлять медицинским сестрам участкового врача - терапевта (врача общей практики, семейного врача) лечебно-профилактических учреждений обучение женщин репродуктивного возраста вопросам здорового образа жизни, здоровьесберегающего поведения и ухода, а также принимать активное участие в работе школ здоровья, организуемых фтизиатрической службой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Глазкова И.В. Республиканская целевая программа «Туберкулез» на 2001-2004 годы: ход реализации, итоги / Газизуллина Р.В., Шайнуров И.И., Глазкова И.В. // Современные проблемы туберкулеза в Удмуртии: Сборник научных работ / Под ред. Е.Е. Полушкиной. -Ижевск, 2005. - С. 7- 14.

2. Глазкова И.В. Организационно-методическая работа в ГУЗ «Республиканская клиническая туберкулезная больница МЗ УР» / Газизуллина Р.В., Глазкова И.В, Шайнуров И.И. // Современные проблемы туберкулеза в Удмуртии: Сборник научных работ / Под ред. Е.Е. Полушкиной. - Ижевск, 2005. - С. 14 - 18.

3. Глазкова И.В., Выявление больных туберкулезом среди пациентов группы риска / Глазкова И.В., Полушкина Е.Е.// Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе: Сборник научных работ/ под ред. Е.Е. Полушкиной. - Ижевск, 2007. -С. 19-23.

4. Глазкова И.В. Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу в Удмуртской Республике: Материалы XIII межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров / Полушкина Е.Е., Данилова В.В., Глазкова И.В. // - Оренбург, 2007. - С.22- 24.

5. Глазкова И.В. Эффективность реализации республиканской целевой программы по туберкулезу в Удмуртской Республике / Волкова E.H., Глазкова И.В. //Актуальные вопросы фтизиопульмонологии на современном этапе: Сборник научных работ / под ред. Е.Е. Полушкиной - Ижевск, 2009. - С. 7- 11.

6. Глазкова И.В. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста в Удмуртской Республике /Глазкова И.В.//Актуальные вопросы фтизиопульмонологии на современном этапе: Сборник научных работ / под ред. Е.Е. Полушкиной - Ижевск, 2009. - С. 42 - 46.

7. Глазкова И.В. ВИЧ - инфекция и туберкулез у женщин репродуктивного возраста в Удмуртской Республике: Материалы Ш Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ - инфекцией» /Глазкова И.В.// - Москва, 2009 - Бюллетень №7.-С. 24-26.

8. Глазкова И.В. Меры борьбы с туберкулезом в Удмуртской Республике /Глазкова И.В.// Медицина и здоровье: научно-практический журнал - Екатеринбург, 2009 - №2, - С. 18-19.

9. Глазкова И.В., Волкова E.H., Молчанова Л.Ф. Факторы риска развития туберкулеза у женщин репродуктивного возраста / Туберкулез и болезни легких: научно-практический журнал - Москва, 2009 -№ 12, - С. 14-16

10. Глазкова И.В., Полушкина Е.Е., Динамика смертности от туберкулеза в трудоспособном возрасте в Удмуртской Республике: Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно -профилактической деятельности» /Глазкова И.В.// - Ижевск, 2009. - С.39- 40.

1. Глазкова И.В. Организация и эффективность работы школы по профилактике туберкулеза (информационное письмо Министерства здравоохранения Удмуртской Республики). -Ижевск, 2009г. - 9с.

2. Глазкова И.В. Методика раннего выявления туберкулеза у женщин репродуктивного возраста (информационное письмо Министерства здравоохранения Удмуртской Республики). - Ижевск, 2009г. - 11с.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 25.12.2009. Формат 60x84 '/16. Тираж 50 экз. Заказ № 2125.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Глазкова, Ирина Викторовна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ 2

Глава I Проблема туберкулеза в России и за рубежом

1.1. Туберкулез как социальная проблема 9

1.2. Традиционные группы риска заболевания туберкулезом 16

Глава II Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных больных 22

2.2. Методы исследования и статистическая обработка полученных результатов 24

2.3. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике 32

Глава III Оценка динамики и прогноз заболеваемости туберкулезом у женщин репродуктивного возраста

3.1. Общая характеристика женщин детородного возраста заболевших туберкулезом в последние 10 лет 65

3.2. Комплексная оценка факторов риска развития туберкулеза у женщин репродуктивного возраста 77

3.3. Разработка и использование прогностической таблицы на выявление группы риска 87

Глава IV Реализация республиканской целевой программы «Туберкулез» в Удмуртской Республике

4.1. Эффективность реализации республиканской целевой Программы по туберкулезу до 2009 года 93

4.2. Социально экономическая значимость

Программы для населения Удмуртской Республики 98

4.3. Оценка социальной, экономической, бюджетной эффективности Программы 109

4.4. Технико-экономическое обоснование республиканской целевой программы

Туберкулез» на 2010-2015гг. 113

4.5. «Школа профилактики туберкулеза» как инструмент повышения медицинской активности и гигиенической грамотности населения 121

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Глазкова, Ирина Викторовна, автореферат

Заболеваемость туберкулезом определяет уровень социально-экономической напряженности в обществе вне зависимости от социального состава групп населения. Негативные экологические изменения и социально — экономические проблемы влияют на привычный уклад жизни большинства населения, провоцируя изменения иммунного статуса практически всех членов общества (А.Г. Хоменко, 1998, И.Г. Урсов, 1990).

Социально-экономический ущерб, наносимый туберкулезом, можно оценить на основе абсолютного числа заболевших в той или иной возрастной категории населения (М.И. Перельман с соавт., 2003, М.В. Шилова, 2007).

Невозможно осуществлять мероприятия по профилактике туберкулеза без глубокого знания различных факторов, обуславливающих развитие данного заболевания для каждого отдельного случая в социальной группе. Противотуберкулезные мероприятия также малоэффективны без оценки медико-социальных особенностей формирования заболеваемости среди определенных групп (М.И. Перельман, 2000).

Почти 70% впервые выявленных больных приходится на экономически активный возраст 25-54 года, что составляет почти 60 000 случаев туберкулеза в год. Максимум заболеваемости среди женщин приходится на репродуктивный возраст 25-34 года. Значение показателя в этой возрастной группе растет из года в год. С 1999 года по 2006 год показатель увеличился с 70,6 до 86,3 на 100 тыс. населения, а доля случаев туберкулеза, регистрируемых в этой группе по отношению ко всем заболевшим женщинам увеличилась с 23% до 26% (Е.М. Белиловский, 2003, М.В. Шилова, 2006). Аналогичные тенденции на территории Удмуртской Республики отмечает Е.Е. Полушкина с соавт. (2009г.).

Проблема туберкулеза - это, прежде всего, социальная проблема, требующая совместных усилий и стабильного достаточного финансирования.

Целью внедрения республиканской целевой программы «Туберкулез» на территории Удмуртии было совершенствование организации мероприятий по выявлению, диагностике, профилактике и контролируемому лечению туберкулеза, использование компьютерных технологий. Она должна обеспечивать рациональное использование ресурсов здравоохранения и объединение усилий органов власти, неправительственных организаций, медицинской общественности и средств массовой информации.

Изучение эффективности реализации программ «Туберкулез», проведенное рядом исследователей, свидетельствует о том, что основные финансовые вложения предусмотрены для мероприятий Программы, направленных на качество диагностики и адекватное лечение туберкулеза (М.Т. Чернов, 2006; С.Е. Борисов, 2006г.; Д.Н. Голубев, 2005г.; В.В. Пунга, 2007). Однако, опубликованные работы не раскрывают в достаточной мере реализацию одного из основных разделов Программы «Профилактические мероприятия по туберкулезу среди различных категорий населения», а именно эффективность проведения социальной профилактики по туберкулезу.

В течение последних лет большое внимание уделяется реализации целого ряда программ, которые в итоге должны внести свой вклад в улучшение медико-демографической ситуации, но в доступной нам литературе опубликованы единичные работы, посвященные оценке особенностей заболевания, условиям и образу жизни женщин, больных туберкулезом органов дыхания (JI.A. Горбач, И.И. Солонко, 2006, Е.В. Гнездилова,2002) и реализации программы «Туберкулез» (В.В. Пунга, 2007). При этом не изучалась эффективность реализации программы «Туберкулез» в разделе профилактики туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста.

В настоящее время важная роль в здравоохранении отводится повышению гигиенической грамотности и медицинской активности населения, и в том числе женщин репродуктивного возраста. По данным ряда исследований (Л.Ф. Молчанова, 1990, Е.А. Кудрина, 2002, Г.М. Злобина, 2004 и др.) уровень гигиенических знаний и умений пациентов как здоровых, так и больных находится на низком уровне, что делает необходимым оптимизацию системы обучения населения с использованием инновационных технологий.

В доступной литературе, посвященной изучению туберкулеза, мы не встретили сведений о проведении организационных мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом с учетом социальных и региональных особенностей Удмуртской Республики (Д.Н. Голубев, 2007, С.Е. Борисов, 2007). Принимая во внимание рекомендации ВОЗ и предложения отечественных ученых, крайне важно учитывать региональные особенности социальных, экологических, эпидемиологических условий, опыт работы противотуберкулезных служб и определять социально-значимую и экономически обоснованную систему профилактических мер для конкретной территории (О.В. Гращенкова, 2000, Е.С. Иванова, 1991, М.И. Перельман, 2000).

Цель настоящей работы. На основе комплексного социально-гигиенического и клинико-статистического исследования разработать рекомендации по совершенствованию мероприятий социальной профилактики туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста в рамках республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2010-2015гг.

В соответствии с этим решались следующие задачи:

• Оценить динамику и дать прогноз заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста.

• Изучить социально-экономические, социально-гигиенические условия, образ жизни, гигиеническую грамотность и медицинскую активность данной категории населения с определением факторов риска заболеваемости туберкулезом.

• Организовать и дать оценку эффективности обучающих программ, используемых в «Школах здоровья» по повышению гигиенической грамотности и медицинской активности.

• Разработать организационный механизм выявления женщин с риском развития туберкулеза на основе скрининговой прогностической таблицы и рекомендации по оптимизации их диспансерного наблюдения.

• Дать социально-экономическое обоснование республиканской целевой программы «Туберкулез» на период 2010-2015гг.

Научная новизна

Впервые на уровне региона проведено комплексное социально-гигиеническое и клинико-статистическое исследование заболева-емости туберкулезом женщин оптимального репродуктивного возраста.

Практическая значимость работы:

Выявленные особенности течения туберкулеза у женщин репродуктивного возраста и факторы риска позволили разработать организационный механизм для раннего выявления туберкулеза и своевременного осуществления диспансерной работы.

Для врачей общей практики (семейных врачей) и врачей женских консультаций разработаны рекомендации по профилактике данной патологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в процессе выполнения материалы использованы при разработке:

- республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2010-2015 годы и ее социально-экономическом обосновании;

Апробация работы:

Основные положения и материалы диссертации до-ложены на XIII межрегиональной научно-практической конференции фти-зиатров (г. Оренбург), Ш Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью мико-бактерий у больных ВИЧ — инфекцией» (г. Москва), межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно — профилактической деятельности (г. Ижевск), межрайонной конференции по туберкулезу в г. Сарапуле, сертификационном цикле повышения квалификации врачей фтизиатров «Избранные вопросы фтизиатрии», на 2 заседаниях Президиума Правительства Удмуртской Республики по разработке проекта и утверждению республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2010-2015 гг., на постоянной комиссии Государственного Совета Удмуртской Республики по агропромышленному комплексу, земельным отношениям, природопользованию и охране окружающей среды и 2-х заседаниях постоянной комиссии Государственного Совета Удмуртской Республики по здравоохранению, демографической и семейной политике.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 - в рецензируемых ВАК изданиях и 2 информационных письма.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Заболеваемость туберкулезом женщин детородного возраста характеризуется рядом особенностей, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.

• Влияние факторов риска развития туберкулеза может быть нивелировано при совместных усилиях медицинского персонала и самих женщин, повышении их приверженности к здоровьесберегающему поведению.

• Организационным инструментом для идентификации женщин с риском развития туберкулеза является проведение скрининг-опроса, позволяющего своевременно осуществлять дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия и проводить обучение пациенток в процессе диспансерного наблюдения.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, материалов внедрения в практику и приложения. Списки использованной литературы включают 249 источников, в том числе 48 иностранных авторов. Работа изложена на 169 листах компьютерного текста, содержит 29 рисунков и 20 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование мероприятий по профилактике туберкулеза среди женщин репродуктивного возраста"

выводы

4. Разработанный организационный механизм идентификации с риском заболевания туберкулеза на основе скрининговой прогностической таблицы позволяет выявлять их уже на доврачебном этапе, осуществить раннее полноценное обследование и индивидуальную тактику их наблюдения с учетом условий и образа жизни.

5. В процессе реализации республиканской целевой программы «Туберкулез» на 2010-2015гг. планируется:

- снижение числа случаев туберкулеза и затрат на лечение больных распространенными формами всех локализаций, в том числе и женщин в возрасте 25—34 лет, за счет своевременного выявления специалистами общей лечебной сети (бюджетная эффективность - 845,2 млн. руб., экономическая — 223,1 млн. руб.);

- снижение уровня инвалидности от туберкулеза и затрат на выплату пенсий по инвалидности данной категории (экономическая эффективность — 155,8 млн. руб.).

В целом бюджетная эффективность Программы - 845,2 млн. рублей, экономическая - 378,9 млн. рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать Министерству здравоохранения Удмуртской Республики:

2. Рекомендовать муниципальным органам управления:

2.1. разработать и принять региональные программы «Туберкулез» на 20102015гг. и считать данную программу приоритетной при реализации всех социальных программ.

3.1. использовать в практической работе участковым врачам — терапевтам (врачам общей практики, семейным врачам) лечебно-профилактических учреждений, гинекологам женских консультаций прогностическую таблицу для выявления женщин репродуктивного возраста группы риска на туберкулез и проводить целенаправленную социальную профилактику и диспансеризацию:

3.2. включить участковым врачам-терапевтам (врачам общей практики, семейным врачам) лечебно-профилактических учреждений в ежегодную диспансеризацию проведение скрининг-опроса для раннего выявления женщин группы риска на туберкулез с последующим приоритетным обследованием согласно приказа МЗ УР от 07.07.2008г. №378 «Организация своевременного выявления туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республике».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Глазкова, Ирина Викторовна

1. Абдаее, Б.У. Особенности выявления туберкулеза среди лиц с асоциальным поведением. //Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М — 1989. 28с.

2. Агеев, B.C. Взаимоотношение групп с неравным социальным статусом и психологические последствия несправедливости. //Психол. журн. 1990. — Т.2. -№6. — С. 16—19.

3. Агзамова, Р. А. Факторы риска рецидивов туберкулеза. //Сборник трудов 111 съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. М. Медицина, - 1997. -24с.

4. Алексеева, JI.A. Основные методы статистического исследования: Методические указания для студентов, клинических ординаторов и аспирантов /Под ред. Н.И. Вешнякова, СПб., 1997. - 101с.

5. Алиев, Н.А. Роль социально-психологических факторов в причинной взаимосвязи алкоголизма и туберкулеза/Пробл. туб. — 1989. — №2. — С.9-12.

6. Александрова Е.Н. Заболеваемость туберкулезом детей в Саратовской области и ее связь с общей эпидемиологической ситуацией. Автореферат дисс. канд. мед. наук. С.-Петербург. - 1992. - 18с.

7. Ананченко В.Г., Сергеев В.А., Чирков А.С. Алкогольные висцеропатии. //Грудная хир. -1986. -N6. С.68-72.

8. Аргунов А. Д„ Сагалович В. Я. и др. Медицинский и экономический эффекты сокращенных дифференцированных сроков лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких //XI съезд фтизиатров: Сборник резюме, С- Петербург. — 1992. — С. 25 - 26.

9. Байбородова Т.И., Копылова И.Ф. Особенности состава и клинических проявлений туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в современных условиях. //Проблемы туберкулеза. — 1997. — №1. — 44с.

10. Баталова М. И., Колачевская Е. Н., Крайненко Е. В., Мухина Е. В. Значение кольпоскопии в диагностике туберкулеза женских половых органов // Проблемы туберкулеза 1989. - № 5. - С. 51-53.

11. Батыров Ф.А. Эффективность стационарного лечения туберкулеза легких у лиц без определенного места жительства в условиях многопрофильной туберкулезной больницы: Автореф. дисс. канд. мед. наук — М., — 1995. 21с.

12. Батыров Ф.А., Дорожкова И.Р., Корнилова З.Х. Биологические особенности возбудителя у больных туберкулезом легких без определенного места жительства //Проблемы туберкулеза. 1996. - № 6. -С.40-42.

13. Батяп О.Н., Титов Л. П. Пути повышения эффективности иммунохимиотерапии у больных туберкулезом легких //XI съезд фтизиатров: Сборник-резюме. С-Петербург. - 1992. - С. 342.

14. Бейли, Н. Математика в биологии и медицине / Пер. с англ. Е.Г. Коваленко. — М.: Мир, 1970.-326с.

15. Беленький, M.JI. Элементы количественной оценки фармакологического эффекта — М.: Медгиз, 1963. 152с.

16. Березовский Б. А., Солобай Р. Ю., Марчак В. В. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом //Проблемы туберкулеза. -1991. -№ 12. -С. 5-7.

17. Бернер Г., Юнссон Л. Теория социально-психологической работы. —М., — 1991. С.21- 27

18. Борисенко К. К. Концепция охраны репродуктивного здоровья России на период 2000-2004 г // Планирование семьи. 1998. - № 3. - С. 20-23

19. Борщевский В.В., Капечиц О.М., Богомазова А.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в республике Беларусь. //Проблемы туберкулеза. — 1999.-№6.-С. 4-6.

20. Брусиловский B.JI., Бакалинский A.M. Современная эпидемиологическая ситуация туберкулезной инфекции в Еврейской автономной области. /ЯV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. -Тезисы докладов. 1999. - с.9.

21. Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н. Экономический кризис в обществе как причина реверсии туберкулеза. //IV (XII) съезда ассоциации фтизиатров. -Тезисы докладов. — Йошкар-Ола. 1999. - с.9

22. Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н., Еловских И.П. Клинико-морфологическая характеристика летальных случаев у больных туберкулезом. //Проблемы туберкулеза. 1999. - №6. - С.50-53.

23. Бурухина Л.В., Золотовская Е.А, Прудникова З.А. Причины рецидивов туберкулеза легких, ближайшие и отдаленные результаты лечения. //Проблемы туберкулеза. 1995. -N3. - С.29-32.

24. Ваганов Н.Н. Перинатальная медицина в России. Состояние, проблемы, перспективы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии—1993.— №1- С. 5-9

25. Васильев А. В., Гришко А.Н., Гульелъми JI.A., Листвина И. Г. II Внелегочный туберкулез — актуальная проблема здравоохранения. — СПб, 1997.-С. 15-16.

26. Васильев А.В. Медико-социальные аспекты распространения туберкулезной инфекции в характерных территориях России // II (XII) съезд фтизиатров: Сборник резюме. Саратов. — 1994. - С. 12.

27. Васильев А.В., Гришко А.Н. Медико-социальные аспекты бациллярного туберкулеза в динамике за последние 5 лет (1991 1995 гг.) // VII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 1997, - С. 441.

28. Визель А. А., Арасланов Ш.Ш., Якушев М.Ф. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких на стационарном этапе лечения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1996. — №3 - С.16-18

29. Винник Л. А. Влияние экологического прессинга на туберкулез и неспецифические заболевания легких в Астраханской области. //Проблемы туберкулеза. -1997. -№1. С.27-30.

30. Волковинская Л. С. Роль социально-гигиенических факторов в возникновении туберкулеза органов дыхания и развития его рецидивов. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., - 1990. - 22 с.

31. Гаврилова Л.В. Влияние факторов риска на формирование репродуктивной функции девочек// Вестник ассоциации акушеров-гинекологов 1997. - № 3-4. - С. 3-8.

32. Гавриленко B.C. Теоретические аспекты реформ во фтизиатрии. // IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. — 1999. -c.l 1.

33. Гавриленко B.C., Хрулева Т.С. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных взрослых больных. //Проблемы туберкулеза. -1997. №5. - С.36-69.

34. Гарбуз А.Е. Туберкулез и город: проблемы профилактики, диагностики и лечения. СПб, - 1996. - С. 127-131.

35. Гветадзе Н.Ш. Тактика выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания у мигрантов. IIY4 (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. 1999. - С. 12.

36. Гветадзе Н.Ш. Туберкулез органов дыхания у мигрантов. //Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 1998. — 29с.

37. Гилъмияров Р.Ф., Аминев Х.К., Мелкумов Г.А., Глебова В.Б. и др. Клинико-эпидемиологические тенденции туберкулеза в Республике Башкортостан // В кн. IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (тезисы докладов), 1999, - С. 12.

38. Гнездилова Е.В. Самооценка больными туберкулезом легких социального статуса. //Сб. трудов VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания М. - 2000. - С. 176.

39. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из контингентов повышенного риска, сформированных с помощьюкомпьютерной технологии. // Автореф. дисс. докт. мед. наук М., - 1999, -38с.

40. Голубева Т.М. Туберкулез сельского населения как проблема здравоохранения в период организационной перестройки медицинской помощи. //Проблемы туберкулеза. — 1992. -№11. — С.7-10.

41. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 2006 году. (Ред. Субботин С.П., Стрелков Н.С., Гасников В.К. и др.) Ижевск. - 2007. - 266 с.

42. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Удмуртской Республики», г. Ижевск, - 2003г. - 258с.

43. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Удмуртской Республики», г. Ижевск, - 2004г. — 255с.

44. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Удмуртской Республики», г. Ижевск, - 2005г. - 261с.

45. Голышевкая В.И. Микробиологическая диагностика туберкулеза в условиях роста эпидемических показателей в России. // IV (XII) съезд ассоциации , фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. - 1999, — С. 14

46. Гращенкова О.В., Васильев А.В. Биологические свойства МВТ как проявление социально-экологических процессов в обществе. //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. - 1999 - С.208.

47. Гринберг Л.М., Казак Т.Н. Проблема патоморфоза туберкулеза в современных условиях. // IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. - 1999 - С.2-7.

48. Гринина О.В. Здоровье основной раздел программы медико-социальной характеристики семьи /О.В. Гринина, Д.Н. Кига, Т.В. Волкова, Е.В. Хило //здравоохранение Российской Федерации. - 1997. -№1 - С. 19-21.

49. Гришко А.Н. Пути формирования и медико-социальная характеристика контингентов бактериовыделителей противотуберкулезных диспансеров крупного города // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 1994. — №2 -С.8-10

50. Группы риска: Доклад ВОЗ по эпидемии туберкулеза, Женева. - 1996., 28с.

51. Гусейнов Г.К. , Ханалиев В.Ю., Гимбатов М.М. Принципы формирования групп риска заболевания туберкулезом в сельских районах. // Проблемы туберкулеза. 1988. - №3. - С.5-8.

52. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, — 1978. — 290с.

53. Гусейнов Х.Ю. Распространенность хронического бронхита (по материалам эпидемиологических исследований).// Проблемы туберкулеза. — 2000. №5. — С.54-56.

54. Денисова JI.B. Лечение инфильтративного туберкулеза легких с учетом реактивности организма и ее коррекции. //Автореф. диссерт. канд. мед. наук. -Л- 1990.-21с.

55. Джунусбеков АД, Хажибаева АД., Даметов У.С. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в республике Казахстан. //Проблемы туберкулеза. -1997. -№1. -С.25-27.

56. Дорошенкова А.Е., Жамборов XX. Эволюция деструктивного туберкулеза легких в современных условиях. //Проблемы туберкулеза. -1999. №2. - С.6-7.

57. Ерохин В.В., Земскова З.С., Подолянко П.Н., Рыбка JI.H. Патологоанатомические особенности туберкулеза, не выявленного при жизни, в ГКБ г. Москвы. // IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. — 1999. - С. 16

58. Ерохина М.В., Ставровская А.А., Рыбалкина Е.Ю., Ерохин В.В. Лекарственная устойчивость культуры клеток к противотуберкулезным препаратам. // IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. 1999. - С.209.

59. Зайцев, В.Г. Лифлянский, В.И. Маринкин. Спб: ООО «Изд-во Фолиант», — 2003.- 432с.

60. Жамборов XX. Особенности течения и эффективность лечения прогрессирующего и остропрогрессирующего туберкулеза легких. Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М. — 1999. 35с.

61. Жамборов Х.Х. Прогрессирующий туберкулез среди бездомных и мигрирующего населения в КБР. //Проблемы туберкулеза. — 1998. — №4 — С.64

62. Жамборов Х.Х. Социальные проблемы во фтизиатрии в современных условиях.//Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар. — 1999. — С.60-61.

63. Жученко О.Г., Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье женщин с легочным и урогенительным туберкулезом // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - №7 - С.58-62

64. Завалев В.И. Организация и выявление туберкулеза в Саратовской области. //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. -Йошкар-Ола. -1999.-С. 18

65. Завалев В.И. Пути повышения эффективности методов выявления туберкулеза в современных социально-экономических условиях. //Дисс. докт. мед. наук. Саратов. - 2001.

66. Здравоохранение и некоторые социально-значимые заболевания в

67. Удмуртской Республике: проблемы, особенности и перспективы развития. (Ред.

68. Субботин С.П., Стрелков Н.С., Харина Н.А., Ромаданова Т.В. Гасников В.К. ) —1. Ижевск. 2007. - 44 с.

69. Зуев В. М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и комплексная терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы // Дисс. докт. мед. наук. Москва. — 1998.

70. Иванова Е.С., Рудой Н.М. Задачи противотуберкулезного диспансера в современных условиях. //Проблемы туберкулеза. — 1994. №4. — С.36-81

71. Иванова JI.A., Павлова М.В., Арчакова Л.И. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких у лиц разных возрастных групп. // IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. — 1999. - С.20.

72. Ивановский В. Б., Стеклова Л. Н. Туберкулез как социальная проблема// Проблемы туберкулеза 1993. -№ 2. - С. 42-44.

73. Ильина Т.Я., Муминов Т.А., Калдыбаев С.К Туберкулез органов дыхания и эффективность его лечения в некоторых группах повышенного риска. //Проблемы туберкулеза. — 2000. №4. - С. 9-11.

74. Ильичева Е.Ю. Экономические аспекты выявления туберкулеза в группах риска, сформированных на основе анкетного скрининга. //Проблемы туберкулеза. 1996. -№2. - С.3-6.

75. Ильичева Е.Ю., Кучеров А.Л. Роль общей лечебной сети в активном выявлении больных туберкулезом. // В кн. IV(XII) съезд ассоциации фтизиатров (тезисы докладов), Москва - 1999, - С.21

76. Казимирова НЕ. Эпидемиология и особенности течения туберкулеза в регионах с разной степенью экологического неблагополучия. //Автореф. дисс. докт. мед. наук, — Москва, 2000, -35с.

77. Казимирова Н.Е. Роль промышленных ксенобиотиков в нарушении противоинфекционной защиты у больных туберкулезом легких. //Сб. трудов VIII Конгресса по болезням органов дыхания. -2000. С.267.

78. Калечиц О.М., Богомазова А.В. Организация работы противотуберкулезного диспансера в современных социально-экономических и экологических условиях. // Проблемы туберкулеза -1994. №2. - С. 36-44

79. Каминская Г. О. Роль лаборатории биохимии ЦНИИТ РАМН в эволюции представлений о патогенезе туберкулеза и формировании современных подходов к его лечению. //Проблемы туберкулеза 1997. - №5. - С.60-63.

80. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом. /ЯУ (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. — Йошкар-Ола. — 1999. — С.23

81. Капков Л.П., Корнилов В.Н., Горовенко Л.И. Причины роста посмертного выявления туберкулеза. // Сб. резюме IV(XVI) Съезда фтизиатров. —Йошкар-Ола, 1999., - С.22.

82. Карачунский М.А., Комлякова Е.Г., Поспелов Л.Е. Особенности течения туберкулеза легких у больных инсулинозависимым сахарным диабетом в зависимости от различного HLA-фенотипа. //Проблемы туберкулеза. -1997. -№5. С.23-25.

83. Карпов А.В. Применение нетрадиционных методов анализа при изучении распространенности бациллярного туберкулеза. //Туберкулез и экология. — 1996. -№1.-С.З 7-40.

84. Каспарова Т.Ю. Статистические методы в эпидемиологическом анализе. — Москва, 1994.-38с.

85. Квашенников А.П., Голанов B.C. Бактериологическая характеристика очага туберкулезной инфекции при различной степени социальной дезадаптации больных. // Сб. резюме IV(XVI) Съезда фтизиатров. Йошкар-Ола, - 1999., -С.54.

86. Кибрик Б.С., Писарев В.Ф., Соловьев Е.О. Формирование групп риска заболевания туберкулезом при совместной работе учреждений здравоохранения, МВД и бюро по трудоустройству населения. //Проблемы туберкулеза. 1994. - №2. - С.14-15

87. Княжеский С.М. Сборник руководящих материалов попротивотуберкулезной работе. JL, «Медицина». — 1977. — 482с.

88. Колачевская Е. И., Антипова Н. Б., Ржавсков М. Ю. Пути выявления туберкулеза/ЯТроблемы туберкулеза 1994. -№ 6. - С. 26-29.

89. Колесников А.В. Профилактика и пути повышения эффективности лечения туберкулеза легких у социально дезодаптированных лиц. //Автореф. дисс. докт. мед. наук Краснодар, - 1990, - 35с.

90. Колесников В.В., Дорогиенкова А.Е., Фоменко В.И., Брагина В.В. Туберкулез органов дыхания среди социально дезадаптированного населения Краснодарского края. // Сб. резюме IV(XVI) Съезда фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999., - С.23.

91. Кононенко В.Г., Тенъковская Т.Г., Peibcpyd В.М. и др. Социальные черты современного туберкулеза. // Сб. резюме П(ХП) Съезда фтизиатров. — Саратов, 1994.,-С.58.

92. Кононенко В.Г., Шкурупий В.А. Туберкулез легких у социально-дезадаптированные лиц. //В кн: IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (тезисы докладов), — 1999, — С.24

93. Копылова И.Ф., Медников Н.Г., Жуйкова Г.М. Противотуберкулезная работа общей лечебной сети в условиях бюджетно-страховой медицины. //Проблемы туберкулеза. 1992. - №11.- С.4-7.

94. Корецкая Н.М., Москаленко JI.B. Клинико-социальная характеристика больных инфильтративным туберкулезом легких. //Проблемы туберкулеза. -1997. -№5. С.15-17.

95. Корецкая Н.М., Москаленко JI.B. Эволюция впервые выявленного туберкулеза легких. //Проблемы туберкулеза. 1991. - №2. - С.15-16

96. Кочеткова Е.Я. Туберкулез в Москве (эпидемиологическая ситуация). //В кн. IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров (тезисы докладов). — Йошкар-Ола, -1999, С.28

97. Кочнова И.Е. Развитие и течение первичного туберкулеза у лиц молодого возраста в современных условиях // Первичный туберкулез. М. - 1972. - С. 72-85.

98. Краснов В. А., Мурашкина Г.С., Взаимосвязь эпидемиологии и эпизоотологии туберкулеза в Западной Сибири // Проблемы туберкулеза. -1998 №5 - С.8-11.

99. Краснов В. А., Мурашкина Г.С, Новикова. Н.М., Ревякина О.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири в 19911995 гг. //Проблемы туберкулеза. 1997. - №1. - С. 13-14.

100. Краснов В.А., Поташова В.А., Белявский В.Е., Нарышкина С.Л., Жукова Е.М. Клиническое течение и исходы туберкулеза легких у жителей эпизоотически неблагополучных районов. //Проблемы туберкулеза. — 1991. -№7- С.44-46.

101. Куфакова Г.А. Туберкулез у детей и подростков из групп социального риска (выявление, организация лечения). //Автореф. дисс. докт. мед. наук — М., 1998.-30с.

102. Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю. Новый подход к организации выявления больных туберкулезом. //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола, 1999. - С.26-29.

103. Кучеров A.JI., Ильичева Е.Ю. Формирование групп риска по туберкулезу из декретированных контингентов. // Проблемы туберкулеза. — 2001. №6. — С. 19-22.

104. Ламбаев Т.П. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом в Забайкалье. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Москва, 2000. — 19с.

105. Леванов С.В. Об организации фтизиатрической помощи спецконтингенту исправительно-трудовых учреждений Кировской области // В кн. IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (тезисы докладов), — 1999.-С.27.

106. Литвин А. В. Туберкулез у мигрирующего населения // Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1982. -13с.

107. Литвинов В.П., Плавунов Н.Ф., Сельцовский П.П., Свистунова А.С. Овсянкина Е.С, Кочеткова Е.Я. Туберкулез в Москве (эпидемиологическая ситуация). //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. — Йошкар-Ола, 1999. -С.28

108. Ловачева О.В. Бронхоальвеолярный лаваж в диагностике и оценке эффективности лечения у больных туберкулезом легких. //Автореф. дисс. докт. мед. наук. — Москва, 1993. — 31с.

109. Ломаченков В.Д., Макеенкова Л.И., Кондратьева З.А., Соболева Г.М., Аргунов А.Д. Дневной стационар как этап основного курса лечения впервыевыявленных больных туберкулезом органов дыхания. //Проблемы туберкулеза. 1997. - №5. - С.29-30.

110. Миграционная ситуация в странах СНГ // В кн. Материалы Женевской региональной конференции по проблемам миграции в странах СНГ, — Москва, 2000. С. 17-24.

111. Милеева JI.M. Клинико-иммунологические и иммуногенетические особенности инфильтративного туберкулеза легких у лиц молодого возраста. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Москва,1998. — 26с.

112. Модестов А.А. Здоровье мигрантов в крупном промышленном центре // Тезисы докл. респ. конф. " Совр. пробл. и метод, подходы к изучению влияния факторов производственной и окружающей среды на здоровье человека. -Ангарск, 1993. С. 80-82.

113. Молчанова Л.Ф. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований: Учебное пособие / Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина, М.М. Муравьева, М.В. Жарина; под ред. Л.Ф. Молчановой. Ижевск, 2004. -96с.

114. Молчанова Л.Ф. Научное обоснование концепции первичной профилактики заболеваний на уровне семьи // Автореф. дисс. . докт. мед. наук / Молчанова Л.Ф. М., 1990. - 38с.

115. Морозова Т.Н., Панкратова Л.Э., Табакова И.Н. Применение препарата феназида для лечения туберкулеза легких. //Сб. трудов VIII Конгресса по болезням органов дыхания. — 2000. — С.293.

116. Морозова Т.П., Завалев В.И. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Саратовской области. //IV (XII) съезда ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола, 1999. - С.30

117. Морозова Т.Н., Худзик Л.Б., Ребров А.П. Иммунологическая и неспецифическая реактивность у больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. //Пробл. туб. 1995. - N4. - С. 14-17.

118. Мурашкина Г.С, Донченко А.С. Влияние эпизоотического неблагополучия на основные эпидемиологические показатели по туберкулезу. //Проблемы туберкулеза. 1992. - №11 - С. 12-15.

119. Несис Л.И., Скобелев Е.П., Коровкин B.C. Профилактика и своеобразие диагностики у «угрожаемых» контингентов. //Проблемы туберкулеза. —1994. №2.-С.22-23.

120. Нечаева О.Б., Шарикова Л.И., Ватолина В.А., Мордовской Г.Г., Кондрашин А.Г. Влияние групп риска и заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними. //Проблемы туберкулеза. — 1997. — №5. — С.17-19.

121. Овсянкина Е.С., Заховываева Е.Н., Куфакова Г.А., Касимцева О.В., Стахеева Л.Б. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу. //Проблемы туберкулеза. 2001. - №6. - С.9- 12.

122. Овсянкина Е.С., Прошин В. А. Проблемы и перспективы противотуберкулезной работы среди детей и подростков г. Москвы. //TV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. - Йошкар-Ола. - 1999. - С. 145

123. Соколов В.А., Голубев В.А., Милицина Н.С., Колмакова Т.И. Факторы риска у впервые выявленных больных туберкулезом в промышленном регионе // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1997. — Приложение - С.20

124. Одинец В. С., Иоффе Л. А., Кикотъ О. К. Влияние миграционныхпроцессов на эпидемиологию туберкулеза в Ставропольском крае // Проблемы туберкулеза. 1997. -№1. - С. 33-34.

125. Пантюк И. В. Оказание медицинской помощи беженцам и призрение их сирот в Белоруссии в годы первой мировой войны // Здравоохр. Белоруссии -1992. -№ 12. С.60 - 62.

126. Патологическая анатомия туберкулеза //под ред. В.В.Ерохина, З.С. Земсковой. М., 1998. - 112с.

127. Перелъман М. И. Хирургия туберкулеза легких: состояние и перспективы // Тезисы докл. Московской международной конференции "Хирургия туберкулеза"-М, 1997.-С. 14-16.

128. Петренко В. М. Лечение больных фиброзно кавернозным туберкулезом легких с сопутствующей язвенной болезнью // Врачебное дело. — 1988. — №1. -С. 15-19.

129. Погооюева Л.М., Иванов В.П., Суховейко Л.Ф. и др. Основные причины инвалидизации больных туберкулезом в Новосибирской области. // Сб. резюме IV(XVI) Съезда фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С.35.

130. Поливахо В.В., Шарабурова О.Е. Экономические аспекты системы организации противотуберкулезных мероприятий в Томской области. //Проблемы туберкулеза. 2000. — №5. - С.32-35.

131. Попова Г.Н. Влияние социально-гигиенических факторов на течение туберкулезного процесса // В кн.: Научные работы молодых ученых Каз. ССР по фтизиатрии. — Алма-Ата, 1970. С.39-41.

132. Приймак А.А. Миграция и туберкулез // Тезисы докладов конференции "Массовая миграция и здоровье населения".- М., 1993. С. 5.

133. Приймак А.А., Кучеров А. Л. Концепция организации противотуберкулезной помощи населению России // Проблемы туберкулеза, 1995. - №6. - С.2-5.

134. Приймак А.А., Шестерина М. В., Сагалович В. Я. Предварительные результаты исследования ни сокращению сроков лечения и временнойнетрудоспособности больных туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза, 1989. - №10. - С. 15-18.

135. Приймак А.А., Кучеров A.JI. Концептуальные подходы к разработке проекта закона "О противотуберкулезной помощи и защите населения от туберкулеза". /ДУ(Х11) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. -Йошкар-Ола, 1999. С.36

136. Пулъкис А. В., Затворницкий В. А. Туберкулез: социальная болезнь -сущность понятия //VII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 444.

137. Пунга В.В., Алексеева Л.П., Рыбка Л.Н., Дудин С.И., Федоров Л.П., Атамановская К.М. Влияние туберкулеза у бездомных и их социально-психологическая характеристика. //Проблемы туберкулеза. — 1996. №6. -С.29-31.

138. Пунга В.В., Ковалева С.И., Жукова М.П., Худушина Л.Н., Рыбка Л.Н., Стариков А.Н., Алексеева Л.П.и др. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом. //Проблемы туберкулеза. 1997. - №5. - С. 7-9.

139. Ревякина О.В., Мурашкина Г.С, Алексеева Т.В., Новикова И.М. Динамика и структура смертности больных от туберкулеза в Западной Сибири // В кн. IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (тезисы докладов), 1999.-С.38.

140. Россия в окружающем мире: 1998 (Аналитический ежегодник). Отв. ред. Н.Н. Марфенин /Под общей редакцией: Н.Н. Моисеева, С.А. Степанова. М.: Изд-во МНЭПУ- 1998, 316с.

141. Рудой Н.М., Джохадзе В.А., Чубаков Т.Ч. Состояние и перспективы стационарного лечения больных туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем. //Проблемы туберкулеза. -1994. №4. - С.8-10.

142. Рудой Н.М., Иванова Е.С., Фишер Ю.Я., Юкелис Л.И., Маслакова М.Г. и др. Диспансеризация групп повышенного риска заболевания туберкулезом. //Проблемы туберкулеза. 1994. - №2. - С. 17-18.

143. Руководство по процедурам и критериям определения статуса беженцев. -Женева., 1992.- С. 96.

144. Русакова Л.И., Гергерт В.Я., Овсянкина Е.С. Эффективность иммунодиагностики лекарственной непереносимости у подростков, больных туберкулезом и имеющих сопутствующие заболевания. //Проблемы туберкулеза. 1997. - №5. - С. 39-40.

145. Рыбка Л.Н., Земскова З.С., Ерохин В.В. Туберкулез, выявленный посмертно в общесоматических стационарах. //IV (XII) съезда ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. -Йошкар-Ола., 1999. — С.39.

146. Сагоян И.Л., Стамболцян Е.П., Маркарян Н.П., Тоноян Н.Г. Эпидемиология туберкулеза в Армении в различных социальных условиях. //W (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. -Йошкар-Ола., 1999.- С.40.

147. Самусевич Л. И. Организация противоэпидемических мероприятий в окружении больных активным туберкулезом легких с неустановленным бактериовыделением. //Проблемы туберкулеза. 1995. - № 3. - С. 2-4.

148. Санитарные правила и нормы. Устройство, оборудование и содержание центров временного размещения иммигрантов иностранных граждан,- лиц без гражданства и беженцев,- Госкомсанэпиднадзор России. -М. - 1995. -46с.

149. Свистунова А. С. Туберкулез в крупнейшем мегаполисе России Москве // Сборник трудов III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. — Екатеринбург.— 1997.-С. 19.

150. Сием Г. Влияние массовых миграций на здоровье // Тезисы докладов конференции "Массовая миграция и здоровье населения". М., 1993. - С. 2.

151. Соколов В. А., Голубев Д.Н., Чу гаев Ю.П. Ситуация и неотложные задачи по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на территориях Уральского и Волго-Вятского регионов // Проблемы туберкулеза. 1997. -№1. - С. 15-17.

152. Соловьев Е.О., Писарев В. Ф. Организация выявления больных туберкулезом в районах области при обследовании социально дезодаптированных категорий населения // III съезд Научно Медицинской Ассоциации фтизиатров — г.Екатеринбург, — 1997. — С. 20.

153. Стрелис А.К., Шарабурова О.Е., Языева В.Г. и др. Краткосрочная химиотерапия туберкулеза в Томской области // Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях // Тезисы докладов, — Якутск, 1995. - С. 60-61.

154. Стрелис А.К., Янова Г.В., Петрова Л.Е., Шведова С.Г. и др. Остропрогрессирующий туберкулез новая категория больных в практике современной фтизиатрии / Проблемы туберкулеза. - 1999. — №2. -С.4-5.

155. Сухов В.М., Федорин И.М., Марченко Г.Р. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Самарской области. // Сб. трудов VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. 2000 - С.385.

156. Тарасов А.С., Поташова В.А., Жукова Е.М. и др. Комбинированная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких сочетанной патологией желудочно кишечного тракта и печени // Советская медицина. - 1990. - №2. -С.81-83.

157. Теория и методология социальной работы. Под редакцией Григорьева С.И. М. - Наука - 1994. - 185с.

158. Типплъ М. Туберкулез у мигрирующего населения. Тезисы докладов конференции "Массовая миграция и здоровье населения" М.,1993. — С. 4.

159. Таченко С. О. Динамика социально демографического портрета больного с впервые выявленным туберкулезом легких — жителя крупного промышленного центра // В кн. IV (XIV) съезд научно — медицинской ассоциации фтизиатров (тезисы докладов) - 1999. - С.43.

160. Томашевский А.Ф., Васильев А.В., Безруков А.Е., Лебедев А.А., Безруков Е.А. Распространенность "групп риска" по туберкулезу в изолированных поселках Крайнего Севера. //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров Тезисы докладов. - Йошкар-Ола., 1999. - С.43.

161. Торопов Н.Я. Характеристика впервые заболевших туберкулезом органов дыхания // В кн. IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров (тезисы докладов) 1999 — С.44

162. Тырыпгин М. А. Современные социально- эпидемиологические и организационные основы активного выявления туберкулеза в регионе Якутии: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- СПб. 1994. — 46 с.

163. Тяк Е.П., Розенфелъд Н.Я., Лобина З.С., Рабко Т.А. и др. Роль общей лечебной сети в выявлении туберкулеза в изменившихсяэпидемиологических условиях. //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров

164. Тезисы докладов. Йошкар-Ола., 1999. - С.44.

165. Угрюмое А.И. Роль фактора табакокурения в прогрессировании вторичного туберкулеза легких //Тезисы 2 съезда Междунар. Союза Ассоциации Патологоанатомов. -М. 1999. - С.307-308.

166. Урсов И.Г., Боровинская Т. А., Краснов В. А. Новые подходы к этиотропному лечению туберкулеза.- осложненного сопутствующими заболеваниями // 1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания — Киев.-1992.-С. 414.

167. Федоров Л.П., Иванова Е.С., Фишер Ю.Я., Юкелис Л.И., Сахнова Л.А. Влияние туберкулеза органов дыхания среди лиц без определенного места жительства, находящихся в приемниках распределителях Москвы. //Проблемы туберкулеза. - 1997. - №5. - С. 21-23.

168. Фишер Ю.Я., Маслакова М.Г., Федоров Л.П., Зайцев Б.А., Хаджибаева З.И., Гуторова В.А. Роль групп с риском заболевания туберкулезом в формировании контингентов противотуберкулезных диспансеров// Проблемы туберкулеза. 1991. - №4. - С. 16-19.

169. Фишер Ю. Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д., Капков Л.П. Выявление туберкулеза в больницах общего профиля // Сборник трудов III съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург. — 1997. — С. 22.

170. Халлилулина А. С., Ясинский А.А., Грачева Л.Д. Обеспечение санитарно -эпидемиологического благополучия беженцев и вынужденных переселенцев в рамках Федеральной миграционной программы// Здравоохранение Российской Федерации. 1997, - №4. - С. 36-39.

171. Ханин А. Л., Карпинский Б. А. и соавт. Смертность от туберкулеза и проблемы его выявления в социально дезодаптированных группах населения // VII Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М, 1997.-С. 445.

172. Ханин А.Л., Чистякова Н.В., Малык Л.А. Казеозная пневмония у жителей крупного индустриального центра Кузбасса. //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. -Йошкар-Ола., 1999. С. 76.

173. Хоменко А. Г. Туберкулез органов дыхания М. - Медицина. — 1988. -576с.

174. Хоменко А.Г. Концепция организации борьбы с туберкулезом в конце XX и начале XXI века. //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. -Йошкар-Ола., 1999.- С.5-6.

175. Хоменко А.Г. Туберкулез как международная и национальная проблема. //Проблемы туберкулеза. — 1994. -№2. С.2-4.

176. Хоменко А.Г. Туберкулез сегодня и завтра проблемы и пути решения.// Проблемы туберкулеза. —1995. — №1. -С. 4-8.

177. Хрулева Т.С. Резервуар туберкулезной инфекции. // Проблемы туберкулеза. -2001.-№6-С. 11-14.

178. ХуадемоваГ. Т. Особенности течения впервые диагностированного туберкулеза среди социально дезодаптированных лиц. // Проблемы туберкулеза. - 1992. -№ 4. - С. 39-41.

179. Худзик Л.Б., Лупалова И.Р., Морозова Т.Н., Иванова Л.С. Туберкулез и хронические бронхиты.//Проблемы туберкулеза. 1994.— №2.-С.24-26.

180. Худушина ТА. Социальные вопросы фтизиатрии // Проблемы туберкулеза. -1994.-№4.-С. 10-11.

181. Худушина Т. А., Маслакова М.Г., Волошина Е.П., Серебров Е.Ф. Современная клинико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких. //Проблемы туберкулеза. — 1999. №2. -С.20 -22.

182. Челнокова О.Г. Диагностика и течение казеозной пневмонии в современных эпидемиологических условиях. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва,2001. - 33с.

183. Чуканов В.И. Проблемы лечения больных туберкулезом легких/ЯТроблемы туберкулеза. 1997. -№ 4. - С. 17-19

184. Чуканова В.П., Сергеев А.С., Поспелов Л.Е., Собкин А.Л. Эпидемиологический и иммуногенетический анализ взаимосвязи туберкулеза и сахарного диабета. //Проблемы туберкулеза. 2000. - №4. — С.11-14.

185. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные заболевания легких. //М.: ЗАО "Издательство БИНОМ",- 1999. 512с.

186. Шестерина М.В., Селицкая Р.П. Механизмы бронхо легочной защиты у больных туберкулезом и другими заболеваниями легких. //Туберкулез и экология. - 1994. - №4. - С.8-10.

187. Шик А.Р., Ханин А. Л. И др. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в период переходной экономики в экологически неблагополучном городе Кузбассе // VII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1997. — С. 446.

188. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века. // Проблемы туберкулеза. 2001. - №5. - С.8-13.

189. Шилова М.В., Сон И.М. Особенности течения эпидемического процесса туберкулеза в России в настоящее время. //IV (XII) съезд ассоциации фтизиатров . Тезисы доклада. Йошкар-Ола.,1999. - С.48.

190. Шмелев Н.А., Степанян Э.С. Побочное действие противотуберкулезных препаратов. //М.; Медицина. 1977. - С. 280.

191. Шомахов А.О., Кибишев В.М., Тхабисимов И.К., Тилова Л.А. Медико-социальные особенности впервые выявленных больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. — №4 — С. 14-16

192. Шпрыков А. С, Жадное В.З., Лазовская А.Л. Влияние курения на некоторые характеристики возбудителя туберкулеза. //IV (XII) съезд ассоциациис/фтизиатров. Тезисы докладов. -Йошкар-Ола., 1999. — С.220

193. Шульгина З.Л. Система резервуаров туберкулезной инфекции // VII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1997. — С. 446.

194. Эхше К.А. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом медицинских работников на современном этапе. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2000. 24 с.

195. Юкелис Л. И. Место флюорографии в раннем выявлении туберкулеза у взрослых в современных условиях // Проблемы туберкулеза. —1996. №3. -С. 32-34.

196. Ященко Б.П. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у клинически излеченных от туберкулеза лиц пожилого и старческого возраста // Проблемы туберкулеза — 1987. №3. - с. 3-5.

197. R. Aidamirova, О. Zhuchenko, A. Grabarnik, I. Gulua. The condition of theendometrium in women with pulmonary tuberculosis // International Union against

198. Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region. M.-2004.-P. 113.

199. Alland D., Kalkut G.E., Moss A.R., McAdam R.A., Hahn J.A., Bosworth W., Drucker П., Bloom B.R. Transmission of tuberculosis in New York City an analysis by DNA fingerprinting and conventional epidemiologie methods //NE JM33 0(24): 1710

200. Annas G.J. Control of Tuberculosis the Law - and the Publish Health // N.Engl J.Med. -1993. -Vol.328, N.8. -P.585-588.

201. Bajan A. Aktualnye problemy a ulohy na useku tuberkulosy u Sloenskej socialistickey republikc. // Stud. Pneumol. Phtiseol. Cech. 1986. - v.46 - N 112. -P.5-10.

202. Barnes P. F., El Hajj H. et al. Transmission of tuberculosis among the urban homeless // JAMA 1996, V. 275 ( 4). - P. 305- 307.

203. Barclay D. M. -3-rd.- Richardson J. P. Et al. Tuberculosis in the homeless // Arch. Fain. Mad. 1995, - June. -V. 4 (6). - P. 541- 546.

204. Barr R. G., Menzies R. The effect of war on tuberculosis // Tubercle & Lung Diseases. 1994. -V. 75. -N4. - P. 251-259.

205. Bass J. B. Jr. Tuberculosis in the 1990s // Alcohol. Clin. Exp. Res. 1995. - V.19.-N1.-P. 3-5.210 . Bemaschek G., Deutinger J. И Obstet. and Gynecol. 1989. - Vol. 74. - P. 817820.

206. Bhatia R. S. et al. Tuberculosis present approach in management // Curr.med.Pract. — 1992. — V.36. - N6. - P. 168-170.

207. Billo N.E. Epidemiologie trends in tuberculosis // Rev. Prat. 1996 Jun 1; 46(11); 13332-1335.

208. Blumberg H. M., Miller L. P., et al. The epidemiology of tuberculosis (ТВ) at an inner-city hospital in the USA. 1991- 1995 // Tubercle & Lung Diseases. Conf. On Global Lung Health and 1996 Ann. Meeting of the IUATLD2-5/X - 1996. - P. 123.

209. Bouayad Z., Laaboudi L. et al. La tuberculose pulmonare a Casablanca// Tubercle & Lung Diseases.- Conf. On Global Lung Health and 1996 Ann.MeetmgoftherUATLD2-5/X— 1996. P. 122.

210. Braun M.M.,Cote T.R.,Rabkin C.S. Trends in death with tuberculosis during the AIDS era. II. Amer.med.Ass. 1993. - Vol.269.N22. - P.2865-2868.

211. Bull World Health Organization. Geneva. - 1959. -V. 37- N1- P. 94-96.

212. Casal M. M., Casal M. Multicenter surveillance of tuberculosis drug resistance in some European countries // Tubercle & Lung Diseases.-Conf. On Global Lung Health and 1997 Ann. Meeting of the JUATLD 1- 4/ X-1997. P. 27.

213. Centers for Disease Control. Prevention and Control of Tuberculosis in Migrant Farm Workers. Recommendations of the Advisory Council for the elimination of Tuberculosis. Mortality and Morbidity Weekly Report. V.4L- P. 10.

214. Chemtob D., Ginsberg G.M. et al. Cost- effectiveness analysis of a new national ТВ policy in Israel // Tubercle & Lung Diseases. Conf. On Global Lung Health and 1997 Ann. Meeting of the IUATLD 1-4/ X-1997. P. 137.

215. Chretien J. Tuberculosis today.//Eur.Resp.J. 1995.Vol.8,Suppl.20. - P.617 -619.

216. Conf. On Global Lung Health and 1997 Ann. Meeting of the IUATLD 1- 4/ X-1997.-P. 141.

217. Coninx R, Pfyffer G E, Mathieu C, Savina D, Debacker M, Jafarov F, Jabrailov I, Ismailov A, Mirzoev F, Haller R de, Portaels F Drug resistant tuberculosis in prisons in Azerbaijan: case study BMJ 1998. 316: 1423-1425.

218. Cowie R.L. Tuberculosis in agriculture, mining and other occupations: risk factors and prevention 11 Tubercle & Lung Diseases. Conf. On Global Lung Health and 1997 Aim. Meeting of the IUATLD 1- 4/ X-1997. P. 14.

219. D1 Andrea., Quinti G., Tabolli S., Rossi A. Immigration and Health Services // Migration Medicine.- A seminar of the Int. Organ. Of Migration and WHO. -Geneva, 1990,-P. 9-6.

220. Didilescu С, Palaghianu Т. Aspects concerning the evolution of the tuberculosis endemicity in Bucharest during 1989-1995 // Pneumoftiziologia.- Rev. Soc. Romanede Pneumoftiz. 1996. -V. XLV. - N2. - P.2.

221. Farmer P. Social inequalities and emerging infectious diseases// Emerg.infect Dis. 1996. Oct-Dec.,2(4) — P.259-269.

222. Fineberg H. V., Wilson M.E. Social vulnerability and death by infection //NEJM 334 (13):859-Editorial

223. Frexinet J., Canalis E. et al. Current role of surgery in the management of pulmonary tuberculosis // Moscow Int. Conf.' Surgery of Tuberculosis Moscow. - 1997. -P.136-138.

224. Gibson J. Unrecognized pulmonary ТВ: community clinic serving persons at risk // Tubercle & Lung Diseases Conf. On Global Lung Health and 1997 Ann. Meeting of the IUATLD 1- 4/ X-1997 - P. 144.

225. Godlee F. Tuberculosis "A global emergency"//Brit.med.J. —1993 -Vol.306.N6886. - P.l 147-1148.

226. A. Grabarnik, O. Zhuchenko. Features of ovarian function in women with pulmonary tuberculosis // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region. M. - 2004. - P. 119.

227. Hardie R. M. et al. Screening migrants at risk of tuberculosis // BMI 1993 -Dec.ll; 307 (6918)-P. 39-40.

228. Health dimensions of economic reform. Geneva: WHO, -1992.

229. Hershfield E. S. Tuberculosis and migration // Newsletter.-rUATLD 1997 -N3.-P. 13.

230. Hortoneda M.,Saiz C, Alfonso J.I. A Prevention and early defection of tuberculosis //Eur. J.Epidemiol. 1996. Aug., 12(4) - P.413-419.

231. Iseman M.D., Starke J. Immigrants and tuberculosis control. N. Engl. J. Med.1995-V. 332-P. 1094- 1095.

232. Iseman M.D., Goble M, Correa da Silva LC, Correa da Silva LM, Di Perri G, Vento S, Concia E, Cazzadori A, Telzak EE, Sepkowitz K, Turett G Multidrug-resistant tuberculosis //NEJM 334 (4):267 Correspondence

233. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization // Tubercle. 1991. - V. 72, - P.l - 6.

234. Leowsky J. Role of the social committee against tuberculosis and lung diseases and the program for prevention of tuberculosis.//Pneumonol-Allergol. Pol. 1993; 61(5-6) — P.315-317.

235. Mangtani P, JolleyD J, Watson J M, Rodrigues L С Socioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during 1982-91 BMJ- 1995- P. 963-966.

236. Maria L. Antunes. A. Migration and Tuberculosis // Tubercle & Lung Diseases -Conf. On Global Lung Health and 1996 Ann. Meeting of the IUATLD 2- 5/ X1996-P. 19.

237. McKenna M. Т. McCray E. Onorato 1. The epidemiology of tuberculosis among foreign- born persons in the United States 1986 - 1993. N. Engl. J Med - 1995 -V. 332 - P. 1071 - 1076.

238. Miller B. Tuberculosis in Noncitizens Entering the United States // Migration Medicine. A seminar of the Int. Organ, of Migration and WHO Geneva - 1990 — P. 1-6.

239. Patel A. M. Migration and tuberculosis- approaches to prevention // Tubercle & Lung Diseases Conf. On Global Lung Health and 1996 Ann. Meeting of the IUATLD 2-5/X-1996 - P. 20.

240. Richard J.R. ТВ in migrant farmworkers//1 AM A. 1994. - V. 23- 30; N 271 (12).-P. 905-906.

241. Rodrigez E.M., Steinbart S., Shaulis G. Pulmonary tuberculosis ig a high school student and a broad contact investigation: lessons relerned // Md Med J.I996 Dec.,45(12): 1019-1022.

242. Statacor: Stata Statistical Software: Release 8.0. College Station, 2003.