Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Возрастные особенности костной прочности у новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста (факторы риска, диагностика, профилактика, коррекция нарушений)

На правах рукописи

КРУТИКОВА НАДЕЖДА ЮРЬЕВНА

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ ПРОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО

ВОЗРАСТА

(факторы риска, диагностика, профилактика, коррекция нарушений)

/

14.01.08 — педиатрия

1 7 МАЙ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2012

005044204

005044204

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ольга Витальевна доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « »_2012 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» МЗ СР РФ по адресу 117198, Москва, ул. Саморы Машела, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» МЗ СР РФ

Автореферат разослан « ¿Г» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Актуальность проблемы

Рост ребенка является одним из главных индикаторов здоровья. Наиболее интенсивные процессы роста приходятся на первые годы жизни. Именно в этот период жизни целесообразно обеспечить контроль за состоянием развития «здоровой кости». «Здоровая кость» - термин, который характеризует нормальное для каждого конкретного возраста анатомическое строение, соотношение кортикальной и губчатой кости, полноценную минерализацию скелета и обеспечивает прочность кости в условиях возрастного развития и жизнедеятельности ребенка (Л.А.Щепляпгаа, 2010). Интегральным показателем «здоровья кости» является костная прочность. Данные о возрастных показателях костной прочности в России появились относительно недавно. Проведенные широкомасштабные исследования в РФ практически здоровых детей в возрасте 5-16 лет показали, что снижение костной прочности в зависимости от пола и возраста имеют до 30% детей (Л. А. Щеплягина, Е.О.Самохина, 2007-2010).

Максимальное количество минеральных веществ в кости накапливается в периоды

быстрого роста, которые совпадают с ранним и дошкольным возрастом (Н.Н.Архииова,

Л.А.Щеплягина, Е.АЛебедева, Е.О.Самохина, 2006, 2007, 2009). Именно в раннем и

дошкольном возрасте закладывается прочность кости, на которую большое влияние

оказывают внешнесредовые факторы. Высокая скорость роста детей на протяжении

первых лет жизни в условиях несбалансированного рациона может являться также

фактором риска для накопления максимальной пиковой костной массы в более старшем

возрасте. Из большого числа факторов, которые могут влиять на ростовые процессы

ребенка, питание занимает одно из ведущих мест (C.M.Weaver, 2007; P.R.Fischer,

T.D.Thacher, 2008; С.Г. Грибакин, Л.А.Щеплягина, О.К.Нетребенко, 2011). Известно, что

макронутриенты обеспечивают организм строительным материалом и энергией,

необходимой для роста и развития ребенка. В то же время микронутриенты являются

незаменимыми для реализации процессов линейного роста. Особое значение для

линейного роста имеет кальций, без которого невозможны метаболические и

биохимические процессы, влияющие на формирование и увеличение размеров скелета.

Кальций является для скелета эссенциальным минералом. Темпы роста ребенка прямо

пропорциональны содержанию кальция в кости (K.D.Cashman, 2002; S.A.Bowden, 2008;

Л.А.Щеплягина, 2009). У большинства населения России, включая беременных женщин и

кормящих матерен, нарушено полноценное питание (H.A. Агаджанян и соавт., 2001; И.М.

Воронцов, 1999, 2004; В.Б.Спиричев, 2002). Вместе с тем, отсутствуют работы о влиянии

3

питания и витаминно-минеральной поддержки во время беременности на формирование костной прочности новорожденных. На протяжении первых 3 лет жизни сбалансированное рациональное питание детей обеспечивает формирование адекватной костной прочности, гарантируя достижение генетически детерминированного конечного роста (J.M.Pettifor, 2008; R.Rizzoli, 2008; С.М.Weaver, 2009).

Нарушение костного метаболизма и фосфорно-калышевого обмена на первых месяцах жизни часто сопровождаются изменениями скелета, которые могут длительно протекать бессимптомно или манифестировать с первых лет жизни (Л.А.Щеплягина, И.Н. Цветная, Н.Ю.Кругикова, 2005, 2007). За последние годы появились работы, в которых обсуждаются эффективные методы мониторинга «здоровья» кости, различные технологии коррекции дефицита кальция в рационе детей, однако, в практике эти методы применяются недостаточно (JDamilakis, E.Galanakis, D.Mamoulakis, 2004; Л.А.Щеплягина, Т.КШоиссева, И.В.Круглова, 2005-2010).

Определение прочности кости у детей на современном этапе диагностики возможно с использованием количественного ультразвукового исследования. Применение данного метода в клинической практике зависит от наличия нормативных данных измерений среди здорового детского населения отдельно по полу и возрасту. Кроме того, для правильной интерпретации результатов костной ультрасонометрии у детей, необходимо знание возрастных изменений изучаемых показателей костной прочности. Во многих зарубежных и отечественных публикациях по изучению использования количественного ультразвукового исследования кости показана необходимость создания национальных референтных баз данных для каждой отдельно взятой страны (M.H.Lequin, 2000; B.Bagni, 2001; G.I. Baroncelli, 2002; Л.А.Щеплягина, 2007). Отсутствие отечественных данных о возрастных показателях прочности кости, полученных при ультразвуковом исследовании, препятствует внедрению метода в педиатрическую практику, так как данный метод практически широко не применялся в России. Исследования, посвященные анализу накопления костной прочности, проводились у детей РФ школьного и подросткового возраста (Л.А. Щеплягина, Е.О.Самохина, 2007-2010). Однако, имеющиеся работы не внесли достаточной ясности в проблему диагностики костной прочности у детей раннего возраста и особенно новорожденных детей.

Исходя из вышеизложенного, эффективность профилактики и коррекции дефицита

потребления минеральных веществ у детей раннего возраста требуют знаний возрастной

физиологии костной прочности, особенностей диагностики и выявление групп риска

детей по снижению прочности кости. Несмотря на очевидность проблемы и имеющийся

4

опыт зарубежных стран по организации профилактики нарушений минерализации скелета у детей, в нашей стране нет подобных работ, касающихся новорожденных и детей раннего возраста. Кроме того, не определены принципы выбора средств и методов диагностики и профилактики дефицита потребления минеральных веществ в зависимости от возраста и фактической обеспеченности детей нутриентами.

Цель: научно обосновать комплекс мероприятий по оптимизации ранней диагностики, профилактики и коррекции снижения прочности кости у детей раннего и дошкольного возраста, в том числе новорожденных детей.

Задачи исследования:

1. Изучить возрастные особенности костной прочности и выявить критические периоды

минерализации кости у детей раннего возраста;

2. Выявить факторы риска и изучить их роль в нарушении прочности кости у

новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста;

3. Разработать алгоритм формирования групп риска детей по снижению прочности кости

и обосновать показания для включения количесгвенного ультразвукового исследования костей скелета в стандарт профилактических осмотров детей раннего возраста;

4. Разработать региональные нормативные базы скорости ультразвуковой волны для

количественного ультразвукового исследования прочности кости у детей от 0 до 3 лет;

5. Изучить фактическое питание (потребление макронутрнентов, микронутриентов)

детей 1-го года жизни и проанализировать взаимосвязь характера питания с показателями костной прочности, разработав соответствующую программу коррекции дефицитных состояний;

6. Изучить показатели костной прочности детей шестилетнего возраста в зависимости от

состояния фосфорно-кальциевого обмена.

Научная новизна:

• впервые с использованием неинвазивного количественного ультразвукового

исследования проведена оценка качества кости у детей в критические периоды

роста и выделены возрастные особенности костной прочности, в том числе у

новорожденных и детей первого года жизни;

5

впервые определены возрастные показатели прочности кости у здоровых доношенных новорожденных детей и установлено, что при рождении до 10% детей имеют показатели прочности кости ниже 10% перцентиля, а около 2,5 % -снижение прочности кости ниже 3% перцентиля;

впервые определены возрастные показатели прочности кости у здоровых детей раннего возраста и установлено, что костная прочность уменьшается к 4 месяцу жизни, в дальнейшем происходит увеличение показателей скорости звука в кости к 1 году и более интенсивное увеличение показателей костной прочности в возрасте от 1 до 2 лет;

впервые установлено влияние факторов риска на прочность кости у новорожденных н детей 1 года жизни: патологическое течение беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода) повышает риск снижения костной прочности к концу 1 года жизни на 37%; неадекватная витаминно-минеральная поддержка беременной - на 45%; масса тела при рождении более 4 кг - на 34%, нерациональное питание детей на 1 году жизни -на 63%;

впервые определена взаимосвязь прочности кости новорожденных и детей 1 года жизни с основными антропометрическими параметрами (выявлены корреляции между длиной тела (ri), массой тела ¡д), индексом массы тела ;гз) и скоростью ультразвуковой волны (,i=0,72, г2=0,80, гз=0,58 р<0,05); антенатальной обеспеченностью ребенка кальцием ге= 0,32, р<0,05; количеством потребляемого кальция с пищей (reos=0,48, р<0,05; rz=0,5, р<0,05); степенью физической активности ребенка раннего возраста (отрицательная средней степени корреляционная связь с показателями количественной ультрасонометрии (г=-0,43, р<0,05); уровнем потребления кальция с питанием у детей первого года жизни (ROS=0,48, р<0,05);

впервые разработан алгоритм диагностики нарушения <одоровья кости» у новорожденных и детей раннего возраста, суть которого - проведение скрининга в установленные возрастные сроки (4, 8, 12, 18, 24, 36 мес.) и определение групп риска новорожденных и детей раннего возраста по нарушению костного метаболизма и снижению прочности кости;

впервые определено, что в возрасте 4 месяцев происходит физиологическое снижение прочности кости (снижение SOS до 2776 м/с), однако, показатель скорости звука менее 2776 м/с в данном возрасте свидетельствует уже о возможном

патологическом снижении прочности кости. В возрасте 8 месяцев таким порогом является скорость звука менее 2970 м/с, 12 месяцев - не менее 3223 м/с, в 24 месяца - не менее 3235 м/с, а в 36 мес. - 3227 м/с;

• впервые разработан план диспансерного наблюдения за детьми из группы риска по нарушению костного метаболизма и снижению прочности кости в течение первых лет жизни, суть которого - мониторинг поступления нутриентов с питанием, оценка физического развития, костной прочности и показателей костного ремоделировання и минерального обмена;

• впервые разработаны перцентильные таблицы для количественного ультразвукового исследования, с целью наиболее корректного определения костной прочности у детей раннего возраста;

• впервые применена коррекция недостаточности минеральных веществ и витаминов у детей первого года жизни белково-витаминно-минеральным комплексом;

• впервые разработана программа для подсчета макронутриентов, микронутриентов в питании и их коррекция у детей первого года жизни, представленная на электронном носителе.

Практическая значимость:

• установлены наиболее значимые факторы, влияющие на костную прочность

новорожденных и детей раннего возраста, что позволяет определить группы риска детей по нарушению формирования кости;

• с целью профилактики снижения прочности кости рекомендуется внедрение в практику

педиатра, разработанного алгоритма наблюдения детей раннею возраста из группы риска по снижению прочности кости;

• с целью ранней диагностики снижения костной прочности у детей раннего возраста

рекомендуется проведение количественного ультразвукового исследования кости в декретированные сроки (4, 8,12, 18,24, 36 мес.);

• с целью мониторинга качества кости у детей раннего возраста, целесообразно при

проведении количественного ультразвукового исследования использование, разработанных в ходе исследования, региональных нормативов показателей скорости ультразвуковой волны в кортикальном слое кости;

• при недостаточном потреблении минеральных веществ и витаминов ребенком первого

года жизни целесообразно использовать белково-витаминно-минеральный комплекс, по

разработанной в ходе исследования схеме.

• внедрение разработанной программы для подсчета макронутрнентов, микронутриентов

и витаминов, получаемых с питанием, у детей первого года жизни позволит повысить

эффективность первичной профилактики снижения прочности кости.

Основные положения, выносимые на защиту

• Среди практически здоровых детей раннего возраста распространено снижение прочности кости (до 10% у новорожденных; до 12,5% у детей раннего возраста), которое тесно взаимосвязано с пренаталъной обеспеченностью кальцием ребенка, антенатальными факторами, алиментарной недостаточностью поступления микроэлементов и витаминов, а также с физическим развитием ребенка на первом году жизни.

• Наиболее объективным и информативным методом для скрининга ранней диагностики снижения костной прочности у новорожденных и детей раннего возраста является количественная ультрасонометрия трубчатых костей голени.

• Определена динамика увеличения костной прочности и физиология накопления минеральных веществ у новорожденных и детей раннего возраста.

• Целесообразно использование региональных отечественных нормативов для интерпретации результатов количественной ультрасонометрии у детей.

• Количественная ультрасонометрия отражает эффективность пищевой коррекции при дефиците минеральных веществ у детей раннего возраста.

• Состояние фосфорно-кальциевого обмена и прочности кости у детей первого года жизни определяется антенатальной обеспеченностью минеральными веществами и витаминами ребенка, наличием антенатальных факторов риска снижения прочности кости (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия), гестационным возрастом новорожденного при рождении, особенностями темпов роста на первом году жизни, поступлением витаминно-минеральных веществ с питанием и физической активностью ребенка.

• Целесообразно использование белково-витаминно-минерального комплекса (усилитель грудного молока) у детей первого года жизни для коррекции костного

метаболизма с минимальным фоком введения в рацион ребенка в течение 2-х месяцев.

• Установлен дефицит потребления с питанием ребенка 1 года жизни минеральных веществ н витаминов (дефицит потребления кальция - 76,9 %, фосфора - 52,1%, магния - 43,4%, цинка - 53,2%, витамина Б - 87,9%). Целесообразно использовать в практике врача-педиатра, разработанную в ходе исследования электронную программу «Система калькуляции 1гутриентов в питании детей грудного возраста (Диета грудничка)». Внедрение в практику

По теме диссертационной работы получено 8 актов внедрения от практического здравоохранения (городские детские поликлиники, областная детская больница, детский реабилитационный центр, областная детская консультативная поликлиника) гор. Смоленска и гор. Калуги.

Разработанные информационные письма о современной диагностике, профилактике и коррекции нарушения костного метаболизма используются в работе лечебно-профилактических учреждений гор. Смоленска.

Разработанный алгоритм ведения детей с низкой прочностью кости на педиатрическом участке изложен в учебно-методическом пособии и внедрен в работу практического здравоохранения Смоленской области и в учебный процесс ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ.

Разработанная в процессе исследования компьютерная программа для калькуляции получаемых с питанием ребенка микроэлементов, витаминов и коррекции данных нарушений ( «Диега грудничка»), используется в лечебно-профилакшческих учреждениях гор. Смоленска.

Результаты научного исследования излагаются прп проведении занятий со студентами, ординаторами и аспирантами кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на Межрегиональной

научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград,

2009, 2010 гг.), 4-ом Евроконгрессе педиатров (Москва, 2009 г.), 4-ом Всероссийском

конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009 г.), на научно-

практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Калуга, 2009 г.),

9

Конгрессах педиатров России (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012 гг.), Российском Конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010 г.), X Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011 г.), XII, XIII Всероссийских Конгрессах диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье» (Москва 2010, 2011), областных конференциях врачей-педиатров (Смоленск, 2009,2010,2011,2012 гг.).

Основные положения диссертации представлены на совместном совещании сотрудников ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» МЗ СР РФ (2012 г.).

Результаты научного исследования были представлены на конкурсах молодых ученых: научно-практическая конференция «Актуальные проблемы педиатрии» г. Калуга (2009 г.); XIV Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» г. Москва (2010 г.); «Областной ежегодный конкурс молодых ученых 2011 года» г. Смоленск (2011 г.), где были отмечены призовыми местами.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 52 печатные работы, в том числе 14 статей в научных рецензируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, а также 7 публикаций в рецензируемых сборниках и журналах, 18 публикаций в сборниках тезисов, научных трудов и материалах конференций. Издано 4 учебно-методических пособия и рекомендаций для врачей-педиатров. Опубликована авторская монография «Возрастные особенности костной прочности у детей» (2012). По материалам научной работы опубликована глава «Основные причины снижения прочности кости у детей первого года жизни» в коллективной монографии «Актуальные вопросы педиатрии» под редакцией Федорова Г.Щ2011), а также главы в 3 руководствах, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для вузов России: «Руководство участкового педиатра» (2008), «Питание здорового и больного ребенка в амбулаторных условиях» (2010), «Реабилитация детей с хронической патологией» (2011).

Опубликовано и используется в учреждениях здравоохранения области информационно-методическое пособие для врачей-педиатров участковых «Современная диагностика нарушений формирования кости у новорожденных и детей раннего возраста методом количественного ультразвукового исследования на педиатрическом участке» (утверждена Департаментом Смоленской области по здравоохранению).

Получены удостоверения на два рационализаторских предложения (№ 1556 и № 1557 от 29.08.2011 г.): «Алгоритм ранней диагностики и профилактики снижеиия прочности кости у детей раннего возраста (до 3 лет) в амбулаторных условиях», «Региональные референтные базы скорости ультразвуковой волны в трубчатой кости для количественной ультрасонометрии новорожденных детей и детей раннего возраста».

Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам выданы 2 патента на изобретения: «Способ ранней диагностики нарушения формирования кости у детей грудного и раннего возраста» (МПК А61В8/00) и «Система калькуляции нутриентов в питании детей грудного возраста (Диета грудничка)» (№ 2012611469,2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, основных выводов по работе, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 311 источников, из которых 124 отечественных и 187 иностранных авторов, приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Набор материала проводился в период 2005 - 2010 гг. включительно и состоял из нескольких этапов. Всего обследовано 2519 детей от 0 до 6 лет включительно. Из них 2454 ребенку проведено скрининговое обследование трубчатых костей голени и предплечья, в том числе 173 ребенка осмотрены проспективно в течение 1 года. У 65 детей дошкольного возраста проведено катамнестическое наблюдение с рождения до 6 лет.

Первый этан включал проведение одномоментного исследования у новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста методом количественного ультразвукового исследования (всего 2454 ребенка), с целью расчета средневозрастных показателей костной прочности по возрастам, сравнении полученных данных с аналогичными значениями референтной базы прибора, составлении региональных перцентильных таблиц показателей скорости ультразвуковой волны в кости с учетом возраста и пола.

Второй этап исследования - проспективное наблюдение 173 доношенных новорожденных детей в течение первого года жизни. Проведена комплексная оценка состояния костной системы ребенка (анамнестическое, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование) с определением групп риска и тактики ведения данной группы детей.

Третий этап - катамнестическое наблюдение за 65 детьми дошкольного возраста, которые наблюдались проспективно с рождения до 6 лет.

Научные исследования проводились на базах: ОБГУЗ «Перинатальный центр» гор. Смоленска; ОБГУЗ «Клиническая больница №1» (Родильный дом №2) гор. Смоленска; ОБГУЗ «Детская клиническая больница» гор. Смоленска (детские поликлиники № 1,2,3,4,5,6,7); дошкольные образовательные учреждения гор. Смоленска (детский сад №062 «Каравай», №026 <0Кемчужинка», №033 «Радуга», №014 «Алиса», №042 «Чайка», №038 «Ягодка», №048 «Дошкольная прогимназия», №001 «Смоляночка», №017); ОБГУЗ ОДКБ (Смоленская областная детская клиническая больница).

Лабораторные исследования выполнялись в биохимической лаборатории ОБГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», биохимической лаборатории ОБГУЗ «Детская клиническая больница» гор. Смоленска, медицинской лаборатории «ИНВИТРО» гор. Москва.

Проведено клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование детей от 0 до 6 лет всего - 2519 детей, из них 173 ребенка прослежено в динамике первого года жизни, кроме того, 65 детей в динамике первых шести лет жизни.

В исследование были включены дети от одноплодной беременности, матери, которых не имели хронических болезней, которые в силу патогенеза могли привести к нарушению костного метаболизма и минерального обмена, снижению прочности кости у детей.

Критерии исключения из исследования: недоношенная беременность, парентеральное питание, тяжелая асфиксия в родах, гемолитическая и геморрагическая болезнь новорожденного, соматическая патология ребенка, врожденные пороки органов и систем, нежелание матери участвовать в исследовании.

1 этапом исследования явилось проведение одномоментного исследования

новорожденных, детей раннего и дошкольного возрастов методом количественной

ультрасонометрии (всего 2454 ребенка) за период 2008-2009 гг., с целью расчета

средневозрастных показателей костной прочности по возрастам, сравнении полученных

12

данных с аналогичными значениями референсной базы прибора, составлении региональных перцентильных таблиц показателей костной прочности с учетом возраста и пола.

Обследование детей проведено по единому протоколу, который предусматривал проведение антропометрии, осмотра ребенка и ультразвукового исследования трубчатых костей голени и предплечья. Физическое развитие оценивали по абсолютным значениям длины и массы тела с использованием перцентильных графических стандартов, рекомендованных ВОЗ для детей европейской расы (National Center for Health Statistics, 1987). Длина тела новорожденных и грудных детей измерялась на ростомере «SECA» («Seca», Германия) с точностью до 0,1 см; масса тела - на электронных весах «Moment 6425» («Moment», Венгрия) с точностью до 0,1 кг (табл. 1).

Таблица 1.

Количество обследованных детей по возрастам на 1 этапе (п=2454)

Возраст Мальчики Девочки Всего в группе

0-7 дней 100 104 204

1 мес 46 52 98

2 мес 43 39 82

3 мес 39 46 85

4 мес 53 56 109

5 мес 47 52 99

6 мес 67 79 146

7 мес 79 85 164

8 мес 92 82 174

9 мес 46 65 111

10 мес 36 42 78

11 мес 48 43 91

12 мес 78 98 176

1 г 3 мес 47 42 89

1 г 6 мес 55 64 119

1 г 9 мес 38 46 84

2 года 45 47 92

2 г 6 мес 53 57 110

3 года 31 33 64

4 года 33 37 70

5 лет 48 39 87

6 лет 64 58 122

Физическое развитие детей дошкольного возраста оценивали по абсолютным значениям длины и массы тела. Массу ребенка измеряли на напольных весах «SOEHNLE RIVA SILVER («Soehnle», Германия), с точностью до 0,1 кг; длину на вертикальном

13

ростомере TANITA HR-001 («Tanita», Великобритания), с точностью до 0,1 см. Полученные данные сравнивали с существующими региональными нормативами. Длину конечности измеряли с помощью линейки или сантиметровой ленты, прилагаемой к прибору «Omnisense 7000S» («Sunlight Medical Ltd», Израиль), на котором проводили обследование прочности кости, с точностью до 0,1 см. Гармоничность физического развития оценивали по соотношению длины и массы тела с использованием региональных таблиц (Авдеева Т.Г., Косенкова Т.В., Шестакова В.Н., 2002). Костную прочность оценивали методом количественной ультрасонометрии на ультразвуковом денситометре «Omnisense 7000S» ("Sunlight Medical Ltd", Израиль) по скорости ультразвуковой волны (м/с) и интегральному показателю Z-score, который выражается в единицах стандартного отклонения (SD) скорости ультразвуковой волны (SOS) по отношению к средневозрастной норме детей того же пола и возраста. SOS измеряли в дисталыюм отделе левой лучевой кости и средине диафиза левой большеберцовой кости. У новорожденных и детей раннего возраста определяли костную прочность большеберцовой кости обеих голеней. Исследование проводили в соответствии с требованиями инструкции, прилагаемой к прибору. У детей применяли специальный датчик и педиатрическую программу. Продолжительность измерения одного участка скелета составляла не менее 1 минуты. Ежедневно перед началом работы осуществляли калибровку прибора с фантомом. Полученные данные сравнивали с референсной базой прибора. Снижение костной прочности диагностировали при снижении SOS ниже 10 перцентиля (Z-score <-1 SD).

2 этапом исследования явилось проспективное наблюдение 173 доношенных

(гестационный возраст 38-41 нед.) новорожденных детей, рожденных в летний период с

июня по август 2009 г. В группу включены дети от одноплодной беременности, без

грубых нарушений в состоянии здоровья, способных влиять на состояние костного

обмена. Дети прослежены от периода новорожденное™ в течение первого года жизни.

Контрольные точки наблюдения: ранний неонатальный период, 4 мес., 8 мес., 10 мес. и 12

мес. Проведена комплексная оценка состояния костной системы ребенка. Изучена

медицинская документация (формы: № 097/у - история развития новорожденного ребенка

и № 112/у - история развития ребенка), где анализировалось течение беременности и

родов, вскармливание ребенка на первом году жизни, физическое развитие, перенесенные

заболевания за истекший период, проведение профилактики витамином D.

Общеклиническое обследование включало анализ ежемесячных прибавок длины и массы

тела детей и оценку состояния костно-мышечной системы (форма черепа, размеры

14

большого родничка, форма грудной клетки и трубчатых костей), а также наличие и количество зубов. Лабораторное обследование проводили в рекомендованные нами возрастные точки, с определением содержания остеотропных микроэлементов (общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, магния, меди и цинка) и щелочной фосфатазы. Показатели определяли на биохимическом анализаторе Clima МС-15 («Ral», Испания), стандартными наборами («Ольвекс Диагностикум», Россия, Санкт-Петербург). За норму общего кальция в сыворотке крови детей принимали значения 2,05-2,8 ммоль/л, ионизированного кальция 1,05-1,37 ммоль/л, фосфора - 1,2-2,62 ммоль/л., магния - 0,620,91 ммоль/л, меди - 3,14-11,0 мкмоль/л, цинка - 10,7-22,9 мкмоль/л. Проведено обследование гормонального фона у детей (кальцитонин и паратгормон) методом иммунохимической с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA) на анализаторе «Cobas 6000» (е 601 модуль), тест-системы «Roche Diagnostics» (Швейцария). За нормативные значения у детей до 6 мес. принимали показатели кальцитонина менее 40 пг/мл, от 6 мес. до 3 лет - менее 15 пг/мл; от 3 лет до 10 лет - до 8,4 пг/мл; паратгормона - от 1,3 до 10 пмоль/л.

В моче определяли уровень кальция, фосфора и креатинина. Рассчитывали кальций -креатининовый и фосфор - креатининовый коэффициенты. За норму у грудных детей считали: менее 1,5 - калышй-креатининовый коэффициент, менее 20 - фосфор-креатнниновый коэффициент. Инструментальное обследование: количественная ультрасонометрия (КУС) большеберцовых костей на приборе Omnisense 7000S ("Sunlight Medical Ltd", Израиль). На основании данных количественной ультрасонометрии детей разделили на две группы:

1 группа - 77 детей второго полугодия жизни с показателями скорости звука в кости менее 10% перцентпля (основная группа);

2 группа - 96 детей второго полугодия жизни с нормальными показателями (25%-75% перцентпля) скорости звука в кости (группа контроля)

Особенностью исследования явился анализ фактического питания детей грудных детей. Анализ питания проведен методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания в течение 5 суток. Компонентный состав потребляемого рациона рассчитывали при помощи разработанной компьютерной программы. Изучали характер вскармливания, время и вид введенного прикорма. Рассчитывали потребление белка, жира, углеводов, минеральных веществ (кальций, фосфор и др.) и витамина D. Поступление на уровне 5070% от нормы рассматривали как умеренный дефицит, менее 50% - как выраженный дефицит.

Из 1 группы были отобраны дети (п=40; основная группа) с низкими показателями прочности кости для введения в рацион питания белково-витаминно-минерального комплекса и витамина D, с целью обогащения питания минеральными веществами и витаминами, который имеет оптимизированный по соотношению состав витаминов и минеральных веществ. Остальные дети 1 группы (п=37; группа сравнения) не получали данный комплекс.

При выборе витаминно-минерального комплекса для детей первого года жизни мы столкнулись с трудностью выбора препарата. Многие комплексные витаминно-минеральные препараты не рекомендуются производителем детям первого года жизни или имеют узкий спектр витаминов и/или минеральных веществ. Наш выбор пал на белково-витаминно-минеральный комплекс фирмы «Friso» («Фрнзленд Фудс», Нидерланды), который имеет оптимизированный по соотношению комплекс витаминов и минеральных веществ и рекомендован к использованию производителем с рождения. Данный белково-витаминно-минеральный комплекс назначали по 1 пакетику 2 раза в день в течение 2 мес. В дальнейшем проводили контроль лабораторных и инструментальных методов исследования у данной группы детей.

На 3 этапе исследования проведено углубленное обследование 65 детей дошкольного возраста (средний возраст 6±0,25 лет), которые наблюдались с рождения до 6 лет совместно с участковым педиатром.

Контрольные «временные» точки наблюдения: ранний неонатальный период, 1 год, 6 лет. Осуществлялась комплексная оценка состояния здоровья (с использованием шести критериев оценки), с акцентом на осмотр костно-мышечной системы и оценки физического развития. Родители детей заполняли анкету, целью которой было выявить характер вскармливания ребенка на первом году жизни, вид и время введения прикормов, нарушений со стороны вегетативной нервной системы у ребенка, а так же применение лекарственных препаратов или витаминов матерью и ребенком в период наблюдения. Рост и развитие ребенка, анализировали на основании истории развития ребенка - учетная форма № 112/у; с целью изучения минерального обмена определялся кальций, фосфор, щелочная фосфатаза. Определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови проводили на аппарате «Stat fax» с использованием набора реагентов «Диаком-ВИЦ МДЛ» (Россия). За норму принимали показатель 80-295 Ед/л, у новорожденных 80-310 Ед/л.

По результатам обследования детей выделено 3 группы:

■ 1 группа - детн с нарушением фосфорно-кальциевого метаболизма и клиническими проявлениями рахита на первом году жизни;

" II группа - дети с нарушением фосфорно-кальциевого метаболизма, но без клинических проявлений рахита;

■ III группа - дети, без нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма.

В возрасте 6 лет детям проводили инструментально-лабораторное обследование: биохимическое исследование крови (кальций, фосфор, магний, медь), изучение гормонального статуса (паратгор.чон, калыштонин), биохимическое исследование мочи (кальций, фосфор, креатинин), количественное ультразвуковое исследование трубчатых костей (левой лучевой и болыиеберцовой); компьютерную проекционную фотометрическую стереоплантоподографию на АПК «Плантовизор» (Россия), консультирование ортопедом.

Комплектация компьютерной проекционной фотометрической

стереоплантоподографии включает: зеркальный подоскоп (плантоскоп), позиционный модуль («Сиэтл-Г») с механическим приводом, цифровые фото-видео-камеры, лазерный корректор оптической оси камер. Метод фотометрического анализа абсолютно безвреден и точен - это обычная фотография, обработанная уникальной компьютерной программой "Плантовизор", создающей цифровой "слепок" ступней. Фотографии стоп, лодыжки, голени, коленей заносятся с особых цифровых камер плантовизора в компьютер, графически обрабатываются и сравниваются с параметрами нормальных (здоровых) ног.

Статистическую обработку результатов проводили в программах MS Excel for Windows 2000 и STATISTICA 6.0 (StatSoft, США), Statgraphics Plus версия 2.1. Количественные признаки, соответствующие нормальному распределению описывались в виде минимальной, максимальной и средней величины исследуемых показателей (М), их стандартного отклонения (т), ошибки средней. Признаков, отличающихся от нормального распределения в виде медианы (Me), перцентилей. Для статистической оценки уровня достоверности (р) различий значений параметров в группах в работе использовался t-критерий Стьюдента. Определение тесноты корреляционной взаимосвязи между результатами исследований проводили по расчету линейного коэффициента корреляции Браве-Пирсона (г) и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Вклад дефицита потребления кальция в снижение скорости звука в кости оценивали путем расчета атрибутивного (AR) и относительного рисков (RR). Анализ характера влияния факторов

риска на снижение скорости звука в кости проводили методом вероятной статистики с помощью непараметрических критериев с определением суммарной информативности фактора (СИФ). Проведен регрессионный анализ с определением линии тренда.

Результаты исследования и их обсуждения

1 этап. Изучение прочности кости методом количественного ультразвукового исследования у здоровых детей раннего н дошкольного возраста

Всего обследовано 1680 детей. Из них: 267 новорожденных детей - 204 доношенных новорожденных детей (гестационнын возраст от 38 до 41 недели) и 63 недоношенных ребенка (гестационный возраст от 32 до 37 недель) и 1413 детей первого года жизни.

Количественное ультразвуковое исследование составило основу для изучения прочности кости у детей. Снижение костной прочности диагностировали при уменьшении скорости звука в кости ниже 10% перцентиля (Z - score < -1SD). Значения скорости ультразвуковой волны ниже 10% перцентиля являются нижней границей популяционной варианта коридора нормы. По результатам количественного ультразвукового исследования трубчатых костей скелета всех новорожденных детей (п=268) распределили на 2 группы, в зависимости от показателей прочности кости при рождении:

I группа - новорожденные с показателями костной прочности более 10% перцентиля (п=185);

П группа - новорожденные с показателями костной прочности менее 10% перцентиля (п=83).

Установлено, что в группе с низкой прочностью кости 63 (75,9%) ребенка были недоношенными (1, 2 степень). Таким образом, дети, рожденные менее 37 недели гестации, являются группой риска по нарушению формирования скелета. Кроме того, установлено, что чем ниже степень гестации ребенка, тем ниже прочность кости (SOS в 32 недели - 2925 м/с, 35 недель - 3066 м/с, 40 недель - 3158 ± 138 м/с). Исследование показало, что при рождении 20 (9,8%) из 204 доношенных новорожденных детей имели показатели прочности кости ниже 10 перцентиля (-1SD), в том числе 5 (2,5%) детей имели снижение прочности кости ниже 3 перцентиля (-2SD). Показатели скорости звука (SOS) большеберцовой кости детей первого года жизни отличались незначительной вариабельностью в зависимости от пола и возраста. При анализе данных, рассчитанных с учетом пола, средневозрастных показателей скорости звука большеберцовой кости,

установлено, что снижение показателей SOS голени происходит от 1 мес. к 4 мес.

18

максимально и в дальнейшем увеличивается к 1 году, как у мальчиков, так и у девочек. Кроме того, обращает на себя внимание и «второй пик» снижения прочности кости в возрасте 8-9 месяцев (рис.1, 2).

505, м/с

Рисунок 1. Показатели костной прочности большеберцовой кости у мальчиков в зависимости от возраста (м/с).

Рисунок 2. Показатели костной прочности большеберцовой кости у девочек в зависимости от возраста (м/с).

505,м/с

3200 3150 3100 3030 3000 2950 2900 2850 2800 2750 2700

0123456789 10 11 12

-скорость ультразвуковой волны в кости

-линия тренда

257,4х + 3278,9 Д2 - 0,828

К концу первого года жизни у 18 (10,2%) детей выявлено снижение прочности кости

ниже референсных значений. В периоде новорожденное™ средневозрастные значения скорости звука большеберцовой кости составили 3065±124 м/с а, к 12 мес. показатели скорости звука большеберцовой кости в среднем составляли 3157±125 м/с. Рассчитанный процент накопления костной прочности за первый год жизни составил 3,5%. Данные представлены полиноминальной линией тренда с величиной достоверности аппроксимации равной в среднем 0,9, что свидетельствует о хорошем совпадении расчетной линии с данными.

Изучение прочности кости методом количественного ультразвукового исследования

у здоровых детей раннего возраста Установлено, что довольно быстрое увеличение прочности кости происходит на 2 году жизни. Так, если в 12 мес. показатели скорости звука большеберцовой кости в среднем составляли 3160±125 м/с, то на 2 году - 3530±110 м/с, и в течение следующего года остаются практически без изменений (к 3 годам - 3540±98 м/с). Рассчитанный процент накопления костной прочности за 2 год составил 10,5% и 0,3% за 3 год жизни.

Декретированный срок наблюдения на 2 году составил 3 мес., на 3-ем - 6 мес. Достоверно чаще показатели прочности кости ниже 10% перцентиля диагностировали у девочек до 3 лет (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели скорости звука в большеберцовой кости голени детей оті до 3 лет включительно, в зависимости от пола и возраста (п=734)

Возраст, мсс. Мальчики Девочки

п (чел.) вОБ (М±ш, м/с) п (чел.) 508 (М±т, м/с)

1 год 78 3159±125 98 3161±103

1 г 3 мес. 47 3221±76* 42 3113±58*

1 г 6 мес. 55 3322±81* 64 3283±71*

1 г 9 мес 38 3441±56* 46 3338±105*

2 года 45 3538± 110 47 3533± 79

2 г 6 мес. 53 3540±95 57 3519±115

3 года 31 3533 ±153 33 3525 ±179

*достоверность между группами по полу (р<0,05)

Изучение прочности кости методом количественного ультразвукового исследования у здоровых детей дошкольного возраста

У детей старше 3 лет показатели прочности большеберцовой кости увеличиваются с возрастом незначительно н к 6 годам в среднем скорость звука составляет 3660 ± 30 м/с.

По результатам количественного ультразвукового исследования дистального отдела лучевой кости левой конечности и средины диафиза левой большеберцовой кости установлено, что значения SOS по лучевой и большеберцовой костям в различных возрастных группах не имеют достоверных различий. Изучение средневозрастных показателей SOS по предплечью и голени показал, что показатели SOS увеличиваются с возрастом, как у мальчиков, так и у девочек.

Рассчитанный процент увеличения костной прочности за четвертый и пятый год составил 0,5%, тогда как за шестой год - 3,5%. Установлено, что в 5-6 лет, показатели скорости звука в трубчатых костях ниже 10% перцентиля достоверно чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек (табл. 3).

Декретированный срок наблюдения у детей дошкольного возраста измеряли одним

годом.

Таблица 3.

Показатели скорости звука в большеберцовой кости голени и лучевой кости предплечья детей дошкольного возраста, в зависимости от пола и возраста (п-279)

Возраст, лет Мальчики Девочки

п (чел.) предплечье SOS (M±m, м/с) голень SOS (M±m, м/с) п (чел.) предплечье SOS (M±m, м/с) голень OS (M±m, и/с)

4 года 32 3532 ±123 3536 ±143 38 3530 ± 250 3532 ±135

5 лет 46 3586±132* 3543 ±213** 41 3634 ±250* 3654 ±214**

6 лет 53 3660±125* 3680±130 69 3765±150* 3699 ±89

*, ** достоверность между группами по полу (р<0,05)

Увеличение прочности кости по годам, по результатам проведенного количественного ультразвукового исследования у детей от рождения до 6 лет, представлено на рисунке 3.

за 1 год за 2 год за 3 год жизни жизни жизни

Рисунок 3. Процент увеличении прочности кости по годам.

Рассчитанный тренд накопления минеральных веществ в кости за период от 1 до 6 лет, описываемый линейной зависимостью, показал, что скорость звука в кости при количественной ульграсонометрии увеличивалась с возрастом. Данные представлены линейной линией тренда с величиной достоверности аппроксимации равной 0,84 у мальчиков и 0,9 у девочек, что свидетельствует о хорошем совпадении расчетной линии с данными (рис.4,5).

SOS,м/с

1г ІгЗмес lrfiiwec 1г9ллес 2г 2г9мес Зг

годы

Рисунок 4. Показатели костной прочности болыиеберцовои кости у мальчиков і зависимости от возраста (м/с).

3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200 3100 3000 2900 2800

3654 ^" —в—скорость ультразвуковой волны в кости -линия тренда у= 63,15х + 3088, R2- 0,906

32

3161

3113

Ir 1гЗмсс 1г6мес 1г9мес 2г 2г9мес Зг 4г 5л 6л

годы

Рисунок 5. Показатели костной прочности болыиеберцовой кости у девочек в зависимости от возраста (м/с).

Региональные таблицы перценткльного распределения скорости звука в кости у детей

Референсные базы ультразвуковых денситометров созданы на основе исследования детского населения стран - производителей этой аппаратуры. В тоже время отмечается (ISCD), что точность результатов, полученных на любом приборе, требует использования национальных референсных баз.

В ходе научной работы в период с 2009 по 2010 гг. включительно, с применением прибора «Omnisense 7000S» для количественного ультразвукового исследования, были разработаны возрастные показатели костной прочности у детей раннего возраста и обоснованы показания к их применению в педиатрической практике.

Всего обследовано 2175 практически здоровых детей раннего возраста (1043 мальчика и 1132 девочки). Все дети обследованы по единому протоколу.

В ходе исследования при сравнении полученных данных прочности болыиеберцовой коста голени с референсной базой прибора «Omnisense 7000S», созданной на основании обследования израильских детей, установлено, что при скрининговом обследовании практически здоровых российских детей часто выявляется снижение костной прочности ниже 10% перцентиля, что привело к мысли о завышении показателей скорости звука в кости. Так, при обследовании костной прочности 204 практически здоровых доношенных новорожденных детей по базам данных прибора выявлено, что 65 (31,9%) детей имели показатели прочности кости ниже 10 % перцентиля

(-1 SD), из них у 11 детей (16,9%) ниже 3% перцентиля (-2 SD). У обследованных соматически здоровых детей в возрасте 1 года (п=176) показатели прочности кости ниже 10% перцентиля выявлены у 34 (19,3%) детей, из них ниже 3% перцентиля - у 7 (20,6%) детей. В возрасте 2 лет обследовано 92 ребенка, из которых у 19 (20,7%) детей показатели прочности кости ниже 10% перцентиля, из них 4 (21,0%) ребенка ниже 3% перцентиля. В группе детей 3-х летнего возраста (п=64) снижение скорости звука (SOS) кости ниже 10% перцентиля установлено у 13 (20,3%) детей, из них у 3 (23,1%) детей - менее 3% перцентиля. При сопоставлении средневозрастных и индивидуальных показателей скорости ультразвука кости обследованных детей с соответствующими величинами референсной базы прибора и разработанными нами перцентилыгыми таблицами, выявлены достоверные различия. По результатам исследования, разработаны региональные периентильные таблицы SOS в большеберцовой кости голени в зависимости от пола и возраста у детей до 3 лет (табл. 4, 5).

Таблица 4.

Перцентильное распределение скорости звука в дольшеоерцовой кости у мальчиков (м/с)

Возраст, мес. Перцентили %

1 3 10 25 50 75 90 97 99

Омес. 2822 2892 2917 2988 3065 3156 3234 3312 3339

1 мес 2965 2702 2744 2800 2897 2975 2998 3102 3110

2 мес 2500 2580 2695 2800 2919 2945 2966 2975 2980

3 мес 2680 2696 2752 2783 2876 3029 3051 3087 3100

4 мес 2767 2768 2772 2780 2880 2956 ЗОЮ 3118 3200

5 мес 2770 2779 2845 2880 2929 3003 3132 3158 3198

6 мес 2760 2860 2935 2964 3029 3102 3141 3172 3205

7 мес 2904 2912 2931 2957 3037 3095 3153 3174 3314

$ мсс 2937 2954 2959 2977 3018 3102 3133 3172 3369

9 мес 2880 2913 2923 2988 3020 3049 3119 3170 3217

10 мес 2910 2923 2993 3081 3102 3181 3222 3292 3529

11 мес 2994 2996 3016 3041 3112 3184 3202 3256 3358

12 мес 2911 2980 ЗОЮ 3093 3144 3235 3306 3332 3432

1 г 3 мес 3120 3122 3126 3146 3202 3321 3325 3328 3450

1 г 6 мес 3188 3219 3223 3279 3316 3351 3421 3445 3507

1 г 9 мес 3120 3125 3256 3331 3454 3568 3606 3677 3680

2 года 3161 3204 3233 3354 3473 3526 3638 3674 3722

2 г 6 мес 3220 3330 3419 3450 3511 3598 3652 3766 3800

3 года 3180 3288 3371 3500 3558 3632 3675 3677 3700

Таблица 5.

Перцентилыюе распределение скорости звука в бопьшеберцовой кости у девочек (м/с)

Bojpacr, мес. Нерцетплн %

1 3 10 25 50 75 90 93 99

0 мес. 2811 2887 2924 2987 3040 3120 3200 3270 3397

1 мес 2800 2881 2908 2935 2951 3042 3092 3121 3128

2 мес 2700 2752 2792 2848 2888 3029 3211 3218 3222

3 мес 2685 2705 2743 2826 2917 3020 3051 3120 3180

4 мес 2666 2767 2776 2788 2884 2928 2957 3010 3118

5 мес 2757 2779 2850 2887 2940 3059 3158 3199 3200

6 мес 2938 2964 2978 3020 3060 3122 3169 3232 3256

7 мес 2865 2899 2913 2947 3014 3061 3113 3169 3228

8 мес 2937 2965 2974 3003 3049 3102 3121 3134 3369

9 мес 2880 2891 2923 3005 3035 3055 3121 3187 3217

10 мес 2910 2923 3007 3022 3096 3181 3211 3222 3389

11 мес 2904 2994 2996 3041 3112 3184 3202 3220 3256

12 мес 2911 2971 3016 3084 3136 3247 3301 3332 3432

1 г 3 мес 3122 3125 3127 3144 3202 3321 3325 3340 3435

1 г 6 мес 3150 3183 3223 3283 3316 3354 3432 3440 3507

1 г 9 мес 2970 3050 3115 3279 3288 3486 3510 3530 3566

2 года 2974 3203 3235 3315 3388 3477 3562 3587 3691

2 г 6 мес 3280 3390 3415 3439 3509 3590 3607 3652 3724

3 гола 3157 3227 3371 3430 3506 3604 3656 3690 3780

В ходе исследования при сравнении полученных данных прочности большеберцовои кости голени с разработанными перцентильными таблицами распределения скорости звука в большеберцовои кости, установлено, что у новорожденных детей показатели прочности кости ниже 10% перцентиля отмечались у 20 (9,8%) детей, что достоверно ниже, чем при сравнении с базой прибора «Omnisense 7000S» (31,9%; р<0,05). У детей первого года жизни показатели SOS ниже 10% перцентиля выявлены у 18 (10,2%), второго года жизни - у 10 (10,8%) детей, и у трехлетних детей у 8 (12,5%), тогда как, согласно базы прибора «Omnisense 7000S», показатели ниже 10% перцентиля выявлены достоверно выше: у детей 1 года - 19,3%; 2 года - 20,7%; 3 года - 20,3% (рис. 6).

* - достоверность между данными группами р< 0..05

Рисунок 6. Частота снижении прочности болыиеберцовой кости в зависимости от метода оценки (% от числа обследованных).

2 этап. Изучение показателей костной прочности у детей 1 года жизни (факторы риска, диагностика, профилакт ика, коррекция нарушений)

В проспективное исследование было включено 173 ребенка 1 года жизни, разделенных на группы в зависимости от показателей прочности кости во втором полугодии жизни:

• 1 группа - 77 детей второго полугодия жизни с показателями скорости звука в косги менее 10% перцентиля (основная группа).

• 2 группа - 96 детей второго полугодия жизни с показателями скорости звука в кости 25-75% перцентиль (группа сравнения).

В 1 группе - 37 (48,0%) девочек; во 2 группе - 39 (40,6%) девочек.

Изучение влияния антенатальных факторов и внешнесредовых факгоров именно на прочность кости у новорожденных и детей первого года жизни практически не проводилось из-за отсутствия отечественных нормативных показателей скорости ультразвуковой волны для количественных ультразвуковых приборов и узкого применения данных приборов в практике педиатра.

В результате проведенного анкетирования матерей по оценке социального статуса выявлено, что практически все дети имели семьи со средним социально-экономическим статусом 170 (98,3%), лишь 3 (1,7%) матери отметили социальный статус выше среднего уровня. Витамнно-минеральные комплексы, содержащие достаточное количество кальция, во время беременности принимали 70 (40,5%) женщин, но только в третьем триместре беременности. По данным анамнеза обследованные дети не имели наследственной предрасположенности к нарушениям развития скелета и болезням опорно-двигательного аппарата. Определено, что все дети получали профилактическую дозу витамина Оз (500 МЕ), начиная с сентября месяца ежедневно круглогодично. В структуре факторов риска снижения костной прочности рассматривали: патологическое течение беременности (гестозы, анемии, воспалительные заболевания плаценты, фетоплацентарная недостаточность); хроническую внутриутробную гипоксию (ХВУГ) плода, курение матери до и во время беременности, возраст беременной старше 35 лет, отсутствие витаминно-минеральной поддержки во время беременности (табл. 6).

Таблица 6.

Факторы риска нарушения формирования костной прочности у детей 1 года жизни

Факторы риска 1 группа п=77 (п / %) 2 группа п=96 (п / %) Р

Гестоз 12/30,0 4/4,5 р< 0,01

Фетоплацентарная недостаточность 14/18,2 9/9,4 р< 0,05

ХВУГ плода 15/37,5 14/14,6 р< 0,05

Возраст матери старше 35 лет 31/40,2 29/30,2 р< 0,05

Курение матери 11 /14,3 19/19,8 р> 0,05

Отсутствие приема ВМК матерью 27/67,5 76 / 79,2 р> 0,05

Воспалительные заболевания плаценты 6/15 11/11,5 р< 0,05

Анемия 7/17,5 17/17,7 р>0,05

При анализе факторов риска и снижения скорости звука в кости в соответствии с суммарным индексом информативности (СИФ), выявлена следующая i-радация: на первом месте в порядке убывания значимости гестоз, ХВУГ, фетоплацентарная недостаточность (СИФ 31%); на втором месте - возраст, отсутствие витаминно-минсральной поддержки во время беременности и курение матери (СИФ 28%); на третьем месте - анемия и воспалительные заболевания плаценты (СИФ 13%).

Анализ физического развития детей первого года жизюг

Обследование детей проводилось в возрасте 8 мес. жизни. В ходе исследования 173 обследованных детей, у большинства (п=128, 73,9%) отмечался гармоничный тип физического развития.

Среднее гармоничное физическое развитие (показатели длины и массы тела находятся в диапазоне 25-75% перцентиля) выявлено у 57 (44,5%) детей. Выше среднего гармоничное физическое развитие (значения длины и массы тела находятся в диапазоне 75% - 90% перцентиля) отмечено у 47 (36,7%) детей от числа детей с гармоничным развитием. Высокое и очень высокое гармоничное физическое развитие (значения длины и массы тела находятся в диапазоне 90% - 97% перцентиля) отмечалось у 24 детей (18,8%).

Число мальчиков и девочек в этой группе достоверно не различалось. Дисгармоничное развитие (избыток или недостаток массы или длины тела) встречалось достоверно чаще в первой группе, чем в группе сравнения (3,9% - 1 группа и 18,8% - 2 группа).

При проведении количественной ультрасонометрии установлено, что скорость звука в большеберцовой кости голени достоверно выше у детей со средним уровнем физического развития, а также имеющих высокое дисгармоничное физическое развитие (р<0,01).

Дети с избыточной массой тела (SOS - 2930 м/с), очень высоким гармоничным (SOS - 2938 м/с) и низким гармоничным (SOS - 2950 м/с) уровнем физического развития имели показатели прочности кости ниже 10% перцентиля (SOS менее 2959 м/с).

Самые низкие показатели скорости звука (менее 3% перцентиля) в косги наблюдаются у детей со средним дисгармоничным развитием с избытком массы тела выше 97% перцентиля (SOS - 2930 м/с) (рис. 7).

1-низкое гармоничное

2-среднее гармоничное

3-высокое гармоничное

4-очень высокое гармоничное

5-высокое дисгармоничное

6-дисгармоничное с избытком массы

7-низкое дисгармоничное

8-дисгармоничное с недостатком массы

Рисунок 7. Показатели скорости звука в большеберцовой кости голени в зависимости от типа физического развития.

Установлено, что достоверно низкие показатели скорости звука в кости отмечались у детей с длиной тела ниже 10% перцентиля и выше 97% перцентиля (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели скорости ультразвуковой волны в большеберцовой кости в

зависимости от роста у детей

Группа Міп вОБ Мах Среднее значение зов Среднее значение г^соге Медиана г-5соге

Высокое физ.развитие 2500 3247 3043±96* -0,75 -0,9

Среднее физ.развитие 2935 3959 3127±28** -0,3 -0,3

Низкое физ.развитие 2654 3227 3026±92 -1,3 -1,4

*р<0,05 между 1 и 2 группами,**р<0,01 между 2 и 3 группами

Клинико-лабораторная характеристика состояния костной системы детей первого года жизни С целью изучения состояния костной системы у детей определялись клинические и биохимические изменения фосфорно-кальииевого обмена. Установлено, что в I группе изменения костного скелета выявлены у 24 (31,2%) детей, клинически проявлявшихся симптомами остеоидной гиперплазии теменных и/или лобных бугров или остеомаляцией

БОБ, м/с

(скошенный затылок). Отмечено позднее прорезывание зубов у данной группы детей - к 8 мес. лишь у 24 (31,2%) детей имелось 2 средних нижних резца. Со стороны вегетативной нервной системы изменения (повышенная потливость, возбудимость, отчетливо ярко-красный дермагрофизм) отмечались более, чем у 70% детей (54 ребенка).

Изучение состояния здоровья детей 2 группы показало, что изменения вегетативной нервной системы отмечались у 29 детей (30,2%), что достоверно ниже, чем в 1 группе. Изменения же со стороны костной системы выявлены у 32 (33,3%) детей, что не имеет достоверных отличий от 1 группы. В данной группе к 8 мес. два нижних резца имели уже 64 (66,7%) ребенка, что достоверно выше, чем в первой группе.

Для изучения минерального обмена детей 1 года жизни были выбраны 3 временные точки: 1 - при рождении, 2 - четыре месяца и 3 - восемь месяцев (табл. 9).

Таблица 9.

Биохимические показатели крови детей первого года жизни

Показатели I группа II группа

новорожд. п=77 4 мсс. п=65 8 мес. п=54 новорожд. п=96 4 мес. п=74 8 мес. п=68

Кальций общ., (1,9-2,85 ммоль/л) 2,63±0,86 2,45±0,76 1,87±0,6 2,42±0,64 2,43±0,72 2,05±0,24

Кальций ионизир., (1,05-1,37 ммоль/л) 1,23±0,26 1,25±0,76 1,01±0,6 1,24±0,37 1,15±0,2 1,15±0,42

Фосфор, (1,2-2,62 ммоль/л) 2,82±1,2 1,83±0,6 1,92±0,45* 1,74±0,8 1,45±0,76 1,47±036*

Магний, (0,62-0,91 ммоль/л) 0,92±0,34 0,72±0,64 0,57±0,8* 0,86±0,47 0,75±0,35 0,71±0,62*

Медь, (3,14-11,0 мкмоль/л) 10,44±5,17 5,63±2,76 5,46±2,86 8,94±6,12 5,74±2,52 6,67±3,65

Цинк, (10,7-22,9 мкмоль/л) 18,29±5,96 11,3±2,6 9,26±3,92* 16,4±2,87 14,5±3,32 15,6±2,75*

*р<0,05 между 1 и 2 группами

Установлено, что среднее значение общего и ионизированного кальция в крови находятся в пределах нормы в течение первого полугодия жизни и не различаются по группам. Снижение ионизированного кальция наблюдается в 1 группе (1,01±0,6, р<0,05) в сравнении со второй группой (1,15±0,2) детей концу первого года жизни. Показатели фосфора в крови в течение всего первого года находились в пределах референсных значений и достоверных различий не имели по группам. Остеотропные элементы (магний, медь и цинк) определялись в пределах референсных значений при рождении и в первые 4 месяца жизни в обеих группах, однако, во втором полугодии отмечены достоверные отличия по содержанию данных микроэлементов в крови.

Кальцийрегулирующие гормоны, обеспечивающие фосфорно-кальциевый гомеостаз имели разнонаправленную динамику.

Показатель паратгормона (ПТГ) повышался к концу 1-го года в обеих группах, однако, в первой группе данный показатель вышел за пределы референтных значений по сравнению со второй группой. Показатель кальцитоишта (КТ) в течение всего 1-го полугодия значительно не изменялся в обеих группах. К концу 1-го года отмечалось снижение КТ достоверно не различаемое по группам (19,2 пг/мл и 16,2 пг/мл).

Достоверное повышение концентрации щелочной фосфатазы отмечено у детей в 1 группе, по сравнению с группой сравнения (табл. 10).

Таблица 10.

Показатели кальцийрегулирующих гормонов и щелочной фосфатазы в крови у

детей первого года жизни

Показатель, норма I группа II группа

новорожд. п=23 4 мес. п=18 8 мес. п=17 поворожл. п=20 4 мес. п=18 8 мес. п=18

КТ, пг/мл (Me) норма 25.7 <40 28,7 <40 19.2 <15 32.2 <40 29,2 <40 16,2 <15

ПТГ, 1,3-10 пмоль/л (Me) 4,8 5,2 10,7* 3,7 4,8 7,8*

Щелочная фосфатаза, Ед/л (М±т) 229±30 325±31 468±45* 232±14 238±37 365±24*

*р<0,05 между 1 и 2 группами

В возрасте 4 мес., когда мы видим снижение прочности кости у детей по КУС, изменения со стороны гормональной системы и фосфорно-кальциевого обмена не наблюдалось. Возможно, данный феномен может быть отнесен к физиологическому снижению прочности кости, за счет быстрого роста в данном возрастном периоде. Тогда как, во втором полугодии жизни, заметны изменения со стороны, как гормональной системы ребенка, так и фосфорно-кальциевого обмена (таблица 9, 10,11).

Таблица 11.

Показатели кальций-креатининового и фосфор-креатининового соотношения в

моче у детей первого года жизни

Показатели I группа II группа

новорожд. п=77 4 мес. п=77 8 мес. 11=76 новорожд. 11=96 4 мес. п=90 8 мес. п=89

Са/креат (М±га) 0,99±1,09 0,93±0,8 1,5±1,2 0,93±0,6 0,89±0,6 1,2±0,9

Р/креат (М±т) 10,5±12,5 9,8±10,2 18,0±10,1* 9,69±8,62 9,7±9,2 10,4±5,9*

*р<0,05 между 1 и 2 группами

Оценка потребления ребенком макронутриентов. микронутриентов и витаминов с питанием

В ходе научного исследования разработана и внедрена в практику врача педиатра участкового компьютерная программа «Система калькуляции микроэлементов и витаминов у детей грудного возраста (Диета грудничка)».

В автоматическом режиме с помощью программы рассчитывали, получаемые с продуктами питания витамины и дшнеральные вещества, а также их соответствие нормам потребления в данном возрастном периоде; после чего проводится подбор диеты согласно нормам потребления и рекомендациям Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ (2009 г.).

Установлено, что лишь 40 (23,1%) детей потребляли достаточное количество кальция (норма во втором полугодии жизни - более 600 мг в сутки), остальные дети 133 (76,9%) испытывали умеренный (50-75% от суточной нормы) или выраженный (менее 50% от суточной нормы) дефицит потребления данного минерального вещества (табл. 12).

Таблица 12.

Процент потребляемого кальция от суточной нормы с продуктами питания детьми первого года жизни

Процент потребляемого кальция 1 группа (п=77) 2 группа (п=96)

чел. %% чел. %%

Достаточное потребление кальция с продуктами питания (75-100%) 11 14,3* 29 30,2*

Умеренный дефицит потребления кальция (50-75% от возрастной нормы) 48 62,3 55 57,3

Выраженный дефицит потребления кальция (менее 50% от возрастной нормы) 18 23,4* 12 12,5*

* - достоверность между данными группами р< 0,05

Как показал проведенный регрессионный анализ между скоростью прохождения ультразвука в большеберцовой кости голени у детей первого года жизни и количеством потребления кальция с питанием отмечается зависимость, определяемая формулой у=59х2-320х+3381 и коэффициентом аппроксимации И2 = 1 (рис. 8).

505, м/с

* достоверность между данными группами р< 0,05

Рисунок 8. Скорость прохождения ультразвука (м/с) в большеберцовой кости голени у детей в зависимости от количества потребления кальция с питанием.

Скорость звука в кости при достаточном потреблении кальция (75-100% суточной нормы) составила 3120±250 м/с; при умеренном дефиците потребления кальция (50-75% суточной нормы) составила 2977±198 м/с; при выраженном дефиците потребления (менее 50% суточной нормы) - 2952±213 м/с. На основании расчета атрибутивного риска доказано, что недостаточное потребление кальция с питанием повышает риск снижения прочности кости на 68% (АЯ=68% при р<0,05).

В ходе исследования установлено, что экскреция кальция с мочой у детей, потреблявших кальций на уровне менее 50% суточной нормы, была ниже по сравнению с детьми, получавшими более 75% суточной нормы кальция с продуктами питания. Эти изменения протекали на фоне общей гипокальциурии (рис.9).

1 ?.

достоверность между данными группами р< 0,05

Рисунок 9. Экскреция кальция с мочой у детей с разным уровнем поступления кальция с пищей.

Кроме того, 78% обследованных детей недополучали минеральные вещества (кальций, фосфор, магний, цинк) с продуктами питания, что несомненно требовало коррекции рациона с дополнительным введением микроэлементов, с целью компенсации их дефицита (табл. 13).

Изучение показателей микроэлементов и витаминов при расчете поступления с питанием может позволить проводить профилактику значимых отклонений в содержании конкретных микроэлементов.

Таблица 13.

Минеральные вещества, потребляемые с продуктами питания детьми первого года жизни (173 ребенка 8мес. жизни)

___Нормы потребления Процент —_ потребляемого кальция кальций (600-800) фосфор (400-500) магний (60-70) цинк (5-6)

чел. %% чел. %% чел. %% чел. %%

Достаточное потребление с продуктами питания (75-100%) 40 23,1 83 47,9 98 56,6 81 46,8

Умеренный дефицит потребления (50-75% от возрастной нормы) 103 59,5 52 30,1 56 32,4 43 24,9

Выраженный дефицит потребления (менее 50% от возрастной нормы) 30 17,4 38 22,0 19 11,0 49 28,3

Таким образом, результаты проведенного обследования детского населения Смоленской области выявили наличие дисбаланса поступления микроэлементов и витаминов в организм детей первого года жизни, что является неблагоприятным преморбидным фоном, который способствует формированию клинических признаков прогрессировшшя заболеваний костно-мышечной системы, более выраженных у детей с антенатальными факторами риска.

Коррекция питания детей с ннзкнми показателями прочности кости Для оптимизации питания данных детей был рекомендован белково-витаминно-минеральный комплекс (БВМК), содержащий оптимальное соотношение минеральных веществ и витаминов, необходимых для костного обмена и минерализации скелета.

Коррекцию питания недостаточного поступления минеральных веществ проводили во втором полугодии жизни в течение 2 мес. витаминно-минеральным комплексом («Friso», Фризеленд Фудс, Голландия), в составе которого содержится три вида солей кальция, минеральные вещества и витамины. Кроме того, данный обогатитель не содержит в своем составе железо, которое, как известно, ухудшает всасывание кальция.

Из 1 группы (показатели КУС ниже 10% лерцентиля) отобраны дети 8 мес. жизни в количестве 40 (основная группа) для введения в рацион питания белково-витаминно-минерального комплекса и витамина D3 (1000 МЕ), с целью оптимизации рациона вскармливания минеральными веществами и витаминами. Остальные дети первой группы (п=37) вошли в ipynny сравнения и получали только витамин Dj в дозе (1000 МЕ). Группу контроля составили дети с нормальный прочностью кости по показателям КУС (п=96) и получавшие витамин Dj (500 МЕ).

При анализе показателей SOS и фосфорно-кальциевого обмена детей из 1 группы (получавших коррекцию БВМК), установлен факт увеличения скорости звука в кости (с 2772±94 до 3113±81 м/с), что обусловлено как естественным накоплением минеральных веществ в кости, так и вкладом в этот процесс применяемого комплекса. В группе сравнения скорость звука в кости увеличилась незначительно (с 3066±96 до 3096±53 м/с), видимо за счет только естественного процесса накопления минеральных веществ в кости, что достоверно ниже, чем в основной группе. В группе контроля (дети с нормальной прочностью кости, получавшие только профилактическую дозу витамина D) показатели КУС в среднем имели незначительную тенденцию к увеличению (табл. 14).

Таблица 14.

Показатели прочности кости и минерального обмена у детей первого года жизни на фоне коррекции БВМК

Показатель Основная группа (п=40) Группа сравнения (п=37) Группа контроля (п=9б)

1 исслед. (8 мес.) 2 исслед (10 мес.) 1 исслед. (8 мес.) 2 исслед. (10 мес.) 1 исслед. (8 мес.) 2 исслед. (10 мес.)

SOS (голень), м/с М±ш 2772±94* 3113±81 3066±96* 3096±53 3109±15 3166±96

Z-score (голень) -1,7* -0,5 -1,3 -0,9 -0,5* -0,6

Кальций-креатининовое соотношение, М±ш 1,2±0,5 1,3±0,4* 0,6±0,5 0,7±0,5* 1,2±0,7 0,6±0,5

Фосфор-креатининовое соотношение, М±тп 10,5±12,4 9,4±8,4* 10,7±14 11,2±9* 10,2±11 12,4±10,5

■"достоверность между данными группами р< 0,05

По результатам количественного ультразвукового исследования установлено, что использование белково-витаминно-минералыюго комплекса вместе с витамином D3 в дозе (1000 МЕ) у детей с низкой прочностью кости (ниже 10% перцентиля), оказывает благоприятное влияние на формирование прочности кости у детей первого года жизни. Двухмесячный срок коррекции определялся исходя из минимального периода ремоделирования трабекулярной части кости, в течение которого у детей вероятны определяемые при количественном ультразвуковом исследовании изменения скорости звука в кости. При оценке SOS и Z-критерня у детей 1 группы на фоне коррекции БВМК выявлено, что у 6 (15,0%) пациентов показатели скорости звука в кости восстановились до показателей 25-75% перцентилыюго коридора, уменьшились клинические симптомы рахита, повысился мышечный тонус, исчезли проявления вегетативной дисфункции. Именно эти дети исходно имели значения скорости ультразвуковой волны в кости по КУС менее 10% перцентиля. У остальных пациентов данной группы - 34 (85,0%), несмотря на значимое увеличение SOS, произошедшее при коррекщга, скорость ультразвуковой волны до показателей 25-75% перцентиля не восстановилась. Полученные данные свидетельствуют о том, что двухмесячный срок, является минимально допустимым для контроля и недостаточен для полного восстановления прочности кости, особенно при значительном еС снижении.

Зависимость прочности кости от факторов риска у детей 1 года жизни Установлены корреляционные взаимосвязи между показателями прочности кости и факторами риска у детей первого года жизни:

•антенатальные (гестоз rs= 0,72, р<0,05; фстоплацентарная недостаточность rs= 0,58, р<0,05; хроническая внутриутробная гипоксия rs= 0,42, р<0,05; антенатальная обеспеченность ребенка кальцием rs= 0,32, р<0,05),

•постнатальныс (физическое развитие ребенка на первом году жизни (выявлены корреляции (р<0,05) между длиной тела (ri), массой тела fa), окружностью грудной клетки (гз), индексом массы тела (гд) и скоростью ультразвуковой волны (ri=0,72, Г2=0,80, гз=0,58, Г4=0,63); физическая активность ребенка (ползание, прямохождение) имеет отрицательную корреляционную связь с показателями количественной ультрасонометрии (г= -0,43, р<0,05). •установлена прямая корреляция между количеством потребления кальция с питанием и увеличением SOS и z-score (соответственно rsns=0,48, р<0,05; rz=0,5, р<0,05), повышением кальциурии rs=0,4, р<0,05 и кальций/креатининового соотношения в моче rs=0,44, р<0,05,

биохимическими показателям! крови: общей щелочной фосфатазой (г = - 0,33, р=0,03), ГПТ (г= - 0,31, р<0,05), ионизнрованным кальцием крови (i=0,35, р<0,05) (рис. 10).

rs

Рисунок 10. Корреляционная зависимость скорости ультразвуковой волны от внешнесредовых факторов у детей первого года жизни.

Результаты проведенного клишжо-лабораторного исследования и корреляционный анализ у соматически здоровых детей первого года жизни выявили возрастную вариабельность параметров фосфорно-кальциевого обмена, что взаимосвязано с показателями скорости ультразвука в кортикальном слое трубчатых костей, отражающего накопление минеральных веществ в кости.

Таким образом, возраст 8-12 мес. является наиболее уязвимым периодом для дестабилизации фосфорно-кальциевого гомеосгаза. В этом периоде жизни у детей первого года наблюдается снижение кальцитонина на фоне значительных колебаний дотации кальция н повышение уровня параггормона с привлечением «костного пула кальция» для решения гомеостатических задач. Данное обстоятельство приводит к замедлению нарастания костной прочности, что ожидаемо без должной минеральной коррекции.

3 этап. Катамнестнческое наблюдение за детьми с рождения до 6 лет

В динамике наблюде1шя (2005-20011 гг.) за состоянием здоровья 65 детей 6-ти летнего возраста, установлены изменения костно-мышечной системы и прочности кости.

Детей распределили на 2 группы в зависимости от показателей фосфорно-кальциевого обмена на 1 году жизни:

• I группа (основная) - дети с нарушением фосфорно-кальциевого обмена на первом году жизни (п=28);

• II группа (сравнения) - без нарушений фосфорно-кальциевого обмена на первом году жизни (п=37).

Контрольные точки осмотра: 6 месяцев, 1 год и 6 лет.

На 1 году жизни проведено клиническое обследование данных детей, исследованы биохимические маркеры костного ремоделирования: остеокальцин, щелочная фосфатаза, определен уровень обеспеченности организма ребенка витамином Б (25(0Н)Р), исследованы показатели кальция и фосфора в крови и моче. На основании полученных данных проведено распределение детей на обследуемые группы.

В возрасте 6 лет детям проводили инструментально-лабораторное обследование: биохимическое исследование крови (кальций, фосфор, магний, медь), изучение гормонального статуса (паратгормон, кальцитонин), биохимическое исследование мочи (кальций, фосфор, креатинин), количественное ультразвуковое исследование трубчатых костей (левой лучевой и большеберцовой); компьютерную проекционную фотометрическую стереоплантоподографшо на АПК «Плантовизор» (Россия), консультирование ортопедом.

При сравнении антропометрических показателей детей на 1 году жизни установлено, что дети, имевшие нормальные показатели кальциевого обмена при рождении, имели достоверно более высокие приросты массы и роста в течение первого полугодия жизни (табл. 15). Средние значения антропометрических данных (масса и длина) у грудных детей в шесть месяцев с уровнем сывороточного кальция при рождении менее 2,05ммоль/л были достоверно ниже соответствующих значений у младенцев с нормальными показателями этого микроэлемента (длина - 63,3±1,73 см и 65,5±1,38 см; масса - 7270±179 гр. и 7644+329 гр., р <0,05). Полученные результаты согласуются с данными современной литературы и позволяют считать, что запасы кальция плода во внутриутробном периоде имеют большое значение для реализации ростовых процессов на первом году жизни, а недостаточное потребление кальция - отрицательно сказывается на

линейном росте, что позже может сопровождаться уменьшением костной прочности.

39

Таблица 15.

Антропометрические показатели грудных детей в зависимости от сывороточного кальция при рождении

Группа Масса (г) в 6 месяцев Длина (см) в 6 месяцев

I группа (Са < 2,05 ммоль/л) при рождении 7270±179 63,3±1,73

11 группа (Са > 2,05 ммоль/л) при рождении 7644±329* 65,5±1,38*

Примечание: достоверность различий между I и II группами * - при р< 0,05

Нарушения со стороны вегетативной нервной и мышечной систем (потливость (85%), облысение затылка (85%), мышечная гипотония (85%), срыгивания (85%), повышенная возбудимость (75%) и сниженный аппетит (65%) достоверно чаще встречались у детей, имевших при рождении нарушения минерального обмена, что и способствовало, скорее всего, более тяжелой дисфункции со стороны вегетативной нервной системы при появлении симптомов рахита в первые шесть месяцев после рождения.

Изменения со стороны костной системы наблюдались в 1 группе у 60% детей («краниотабес», податливость краев большого родничка, деформации костей черепа в виде гиперплазии теменных и лобных бугров, нарушения в сроках прорезывании зубов). Все дети данной группы принимали витамин Б с двухмесячного возраста в профилактической дозе (500 МЕ). У детей 2 группы (без нарушения фосфорно-кальциевого обмена) нарушения со стороны костной системы при осмотре были выявлены лишь у 18% (табл. 16).

Таблица 16.

Клинические симптомы при нарушении фосфорно-кальциевого обмена у обсчедованных детей 1 года жизни

I группа п=28 II группа п=37

Клинические СИМПТОМЫ %% %%

Нарушения со стороны

вегетативной нервной системы:

- повышенная потлпвость 85 55*

- повышенная возбудимость 75 40*

- снижения аппетита 65 40

- срыгивания 85 50*

- вытертость волос па затылке 85 55*

Нарушения со стороны 1состной

системы:

- краниотабес 50 20*

- разрастание остеондной ткани в 25 0*

точках окостенения плоских

костей черепа (лобные и теменные

бугры)

- размягчение краев большого 50 20*

родничка

Нарушения со стороны мышечной

системы:

- мышечная гипотония 85 35*

-слабость связочного аппарата 85 35*

Примечание: достоверность различий между I и П группами при р*< 0,05

Учитывая выше изложенное, можно утверждать, что новорожденные, имевшие нарушения фосфорно-кальциевого обмена при рождении, уязвимы по развитию рахита, более раннему началу этого заболевания и более тяжелому его течению, с проявлениями вегетативной дисфункции, мышечной гипотонии, изменениями костной системы, слабостью связочного аппарата и поздним прорезыванием зубов.

При лонгитудиальном изучении состояния здоровья детей к 6 году жизни выявлены факторы риска, оказывающие влия1ше на «здоровье» кости. Так, в 1 группе детей в 100% случаев отмечалось неблагоприятное течение беременности у матерей (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, анемия, угроза прерывания), тогда как во 2 группе - у 8 (21,6%) детей (р < 0,05). Установлено, что неблагоприятное течение

беременности повышает риск снижения костной прочности на 37% (АЯ 37%, р < 0,05; ЯЯ 3,8,95% ДИ 2,09-14,32).

При анализе медицинской документации выявлено, что 18 (64,3%) детей основной группы перенесли рахит в грудном возрасте, из них у 12 (42,9%) детей рахит был 2-й степени. В контрольной группе только 2 (5,4%) ребенка перенесли рахит I на первом году жизни (р < 0,01). Перенесенный рахит на первом году жизни повышает риск нарушения формирования кости на 58% (АЛ 58%,р< 0,01; ЯЯ 1,8,95% ДИ 2,09-4,12).

Анализ фактического питания детей выявил, что необходимое количество кальция (800 мг в сутки) не получал ни один ребенок как в группе контроля, так и в основной группе. В основной группе более 50% кальция от суточной нормы получали ежедневно 3 (10,7%) ребенка. Остальные 25 (89,3%) детей ежедневно с рационом питания получали не более 50% суточной нормы кальция с пищей. В группе контроля 21 (56,8%) ребенок испытывал умеренный дефицит кальция, а 7 (18,9%) детей ежедневно недополучали около 400 мг кальция.

В результате клинического обследования детей 6-летнего возраста установлены изменения косгно-мышечной системы: нарушение осанки, пониженный свод стопы, вальгусные или варусные расположения стоп. По результатам компьютерной стереоплантоподографии малая ортопедическая патология встречалось у 18 (64,3%) детей I группы, в группе сравнения - у 4 (10,8%) детей.

В связи с тем, что при количественном ультразвуковом обследовании прочности кости у детей 6 летнего возраста достоверных различий установлено по группам обследования не было (3774±218 м/с - 1 группа, 3724±131 м/с - 2 группа). Однако, показатели скорости звука ниже 10% перцентиля встречались у 32 (49,2%) детей из 65 осмотренных.

Учитывая высокий процент детей с низкими показателями прочности кости, более детально изучены анамнез и проявления нарушений косгно-мышечной системы. В результате установлена корреляционная связь (г.=0,64 при р<0,05) между показателями количественной ультрасонометрией и наличием клинических изменений костей скелета. При проведении регрессионного анализа данная зависимость описывается уравнением: у=1,025х2-4,525х+3,45, при коэффициенте аппроксимации Я2 = 1 (рис. 12).

1-дети без патологии костно-мышечной системы

2- дети с клиническими изменениями костно-мышечной системы

3 - дети с нарушением фосфорно-кальциевого обмена в анамнезе

5СЙ, м/с ЗЭОО

3800

3700

3600

3500

3400

3300

1 2 3

Рисунок 12. Взаимосвязь установленных нарушений костно-мышечной системы с прочностью кости у детей 6 лет.

Установлено, что из всех обследованных (п=65) детей у 27 (41,5%) детей с изменениями костно-мышечной системы (нарушение осанки, пониженный свод стопы, вальгусные или варусные расположения стоп) показатели общего и ионизированного кальция в сыворотке крови были ниже нормативных значений (2,08±0,017 ммоль/'л и 0,9±0,02 ммоль/л соответственно). Вместе с тем, у их сверстников с нарушением фосфорно-кальциевого обмена в анамнезе и у здоровых детей снижение данных показателен не выявлено.

При биохимическом исследовании крови показатели ионизированного кальция были достоверно ниже в 1 группе (дети с нарушением фосфорно-кальциевого обмена при рождении), чем в группе контроля (0,94±0,025 ммоль/л, 1,21±0,073 ммоль/л соответственно но группам, р< 0,05). Биохимические показатели крови и минерального обмена (кальций общий, фосфор, магний, медь) оставались в среднем в пределах возрастной нормы, однако, индивидуальные колебания показателей фосфорно-кальциевого обмена, выходящие за пределы нормы регистрировались чаще в основной группе.

Показатели паратгормона достоверно различались по группам (1 группа - 10,2 пмоль/л; 2 группа - 5,7 пмоль/л, р< 0,05). При сравнении показателей кальцитонина крови достоверных различий не отмечалось. Показатели щелочной фосфатазы досговерно выше нормы и показателей группы контроля (336±121 Ед/л) отмечены в основной группе 563±97 Ед/л (табл. 17).

Таблица 17.

Биохимические показатели крошу детей 6лет по группам наблюдения

Показатели крови 1 группа (основная группа) п=25 2 группа (сравнения группа) п=23

Калышй общ., (М±ш) (1,9-2,85 ммоль/л) 2,2±0,5 2,7±0,6

Кальцин ион., (М±гп) (1,05-1,37 ммоль/л) 0,94±0,025* 1,21±0,073*

Фосфор, (М±ш) (1,2-2,62 ммоль/л) 1,63 ±0,1 1,28 ±0,5

Магний, (М±т) (0,62-0,91 ммоль/л) 0,75±0,025 0,82±0,02

Медь, (М±т) (3,14-11,0 мкмоль/л) 11,02±0,5 19,02± I

ПТГ, (1,3-10 пмоль/л) (М±ш) 10,2±3,1* 5,7±2,6*

KT, (<8,4 пмоль/л) (М±ш) 3,8±0,5 3,8±0,4

Щелочная фосфатаза (0-500 Ед/л) (М±т) 563±97* 336±121*

Примечание: достоверность между 1 и 3 группами р< 0,05

В анализах мочи у детей с изменениями костно-мышечной системы отмечалась гипокальциурия. Так, экскреция кальция у обследованных составила 0,56±0,04 ммоль/л, что достоверно (р<0,01) отличалось от показателей ровесников в группе детей без патологии костно-мышечной системы (2,2±0,03 ммоль/л). Кальций/креатининовый коэффициент составил более 0,5, а уровень экскреции неорганического фосфора у обследованных детей с плоскостопием был выше, чем у ровесников контрольной группы (фосфор/креатишшовый коэффициент - 15±5).

Учитывая, что в возрасте 6 лет у детей идет активное накопление костной прочности, влияние анте- и постнатальных факторов (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, рахит на 1 году жизни, недостаточное поступление минеральных веществ и витаминов с питанием) отрицательно сказываются на «здоровье» кости.

Таким образом, возможно, что нарушение фосфорно-кальциевого обмена, которое имеется еще антенатально и на протяжении первого года жизни, приводит к снижению мышечного тонуса, что, в свою очередь в процессе активного роста ребенка, приводит к нарушению формирования здорового скелета и может проявляться клиническими изменениям костно-мышечной системы и снижением прочности кости.

С целыо ранней донозологической диагностики отклонений в состоянии «здоровья кости», интегральный показатель скорости ультразвука при количественном ультразвуковом исследовании кости позволяет выявить детей, имеющих функциональное напряжение фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма, и провести разграничение группы здоровых и больных детей. Показатели прочности кости могут быть использованы для определения степени выраженности сдвигов фосфорно-кальциевого обмена у конкретного ребенка.

Выводы

1. Определены возрастные особенности костной прочности у новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста:

• при рождении до 10 % соматически здоровых доношенных новорожденных детей

имеют показатели прочности кости ниже 10% перцентиля (SOS менее 2920 м/с), около 2,5% детей имеют снижение прочности кости ниже 3% перцентиля (SOS менее 2890 м/с);

• показатель костной прочности снижается к 4 месяцу жизни (SOS с 3055 м/с при

рождении до 2870 м/с к 4 мес. жизни), что является физиологической особенностью у детей 1-го года;

• установлено увеличение показателя скорости звука в кости от 4 мес. к 1 году (SOS с

2870 м/с до 3160 м/с) и более интенсивное увеличение прочности кости происходит в возрасте от 1 до 2 лет (SOS с 3160 м/с до 3535 м/с);

• установлено снижение костной прочности у детей раннего возраста до 12,5%

• возраст от 3 до 5 лет является периодом незначительного увеличения костной

прочности (SOS с 3530 м/с до 3550 м/с);

• установлено значительное увеличение показателя скорости звука в кости на 6 году

жизни (период активного накопления костной прочности) - SOS с 3550 м/с до 3680 м/с.

2. Установлено, что критическими периодами минерализации на 1 году жизни ребенка является возраст 4 и 8 месяцев. Кроме того, активное увеличение прочности кости

45

происходит на 2-ом и 6-ом году жизни ребенка (процент увеличения костной прочности на 1 -ом году составил - 3,5%, втором - 10,5%, 3-ем - 0,3%, 4-ом и 5-ом году - по 0,5%, на 6-ом году - 3,5%).

3. Установлены факторы риска, влияющие на костную прочность кости у новорожденных и детей раннего возраста: антенатальные (гестоз ге= 0,72, р<0,05, фетоплацентарная недостаточность к= 0,58, р<0,05, хроническая внутриутробная гипоксия „= 0,42, р<0,05, антенатальная обеспеченность ребенка кальцием в= 0,32, р<0,05); физическое развитие ребенка на первом году жизни (выявлены корреляции (р<0,05) между длиной тела (г0, массой тела (гг), окружностью грудной клетки (г3), индексом массы тела (ы) и скоростью ультразвуковой волны (,1=0,72, ,2=0,80, ,1=0,58, ,4=0,63); уровень физической активности ребенка (ползание, прямохождение) имеет отрицательную средней степени корреляционную связь с показателями количественного ультразвукового исследования кости (г = - 0,43, р<0,05).

4. Установлено, что осложненное течение беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода) повышает риск снижения костной прочности к концу 1 года жизни на 37%; неадекватная витаминно-минеральная поддержка беременной - на 45%; масса тела ребенка при рождении более 4 кг - на 34%, большие прибавки массо-ростовых показателей на первом году жизни - на 54%, нерациональное питание детей на 1 году жизни - на 63%, перенесенный рахит на 1 году жизни и нарушение фосфорно-кальциевого обмена повышают риск нарушения формирования кости у детей дошкольного возраста на 58%.

5. Разработан и обоснован алгоритм формирования групп риска детей по снижению прочности кости и определены возрастные декретированные сроки обследования кости методом количественного ультразвукового исследования. У детей раннего возраста декретированными фоками являются 4, 8, 12, 18, 24, 36 мес. У детей дошкольного возраста декретированным сроком определения прочности кости методом КУС является ежегодное обследование.

6. Показания™ для включения количественного ультразвукового исследования кости у детей раннего и дошкольного возраста в стандарт профилактических осмотров, с целью ранней диагностики снижения прочности кости являются: осложненное течение беременности, неадекватная витаминно-минеральная поддержка беременной, масса тела ребенка при рождении более 4 кг, большие прибавки массо-ростовых показателей, нерациональное питание, перенесенный рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена на 1 году жизни.

7. Установлено завышение частоты снижения прочности трубчатых костей у обследованных детей методом количественного ультразвукового исследования с использованием референсных баз прибора (у детей 1 года жизни показатели SOS ниже 10% перцентиля выявлены у 10,2%, 2 года жизни - у 10,8%, у 3-х летних детей у 12,5%, тогда как, согласно базы прибора «Omniscnse 7000S», показатели ниже 10% перцентиля выявлены достоверно выше: у детей 1 года - 19,3%; 2 года - 20,7%; 3 года - 20,3% (р<0,05). В результате проведенного исследования разработаны средневозрастные показатели скорости ультразвуковой волны в кости и перцентильные таблицы для детей от 0 до 3 лет.

8. Установлен дефицит потребления с питанием ребенка 1 года жизни минеральных веществ и витаминов (дефицит потребления кальция - 76,9 %, фосфора - 52,1%, магния -43,4%, цинка - 53,2%, витамина D - 87,9%). Определено, что количественное ультразвуковое исследование кости адекватно отражает обеспеченность кальцием и эффективность пищевой коррекции дефицита кальция у детей 1-го года жизни. Установлена прямая корреляция между уровнем потребления кальция с питанием и увеличением SOS и z-score (соответственно г„,ь=0,48, р<0,05; rz=0,5, р<0,05), повышением кальциурии rs=0,4, р<0,05 и кальций/креатининового отношения в моче rs=0,44, р<0,05. Разработана программа «Система калькуляции нутриентов в питании детей грудного возраста (Диета грудничка)».

9. Установлено, что у детей 6-ти летнего возраста, имевших в анамнезе нарушения фосфорно-кальциевого обмена при рождении на первом году жизни, в 86% случаев регистрировались изменения костно-мышечной системы: нарушение осанки, пониженный свод стопы, вальгусные или варусные расположения стоп, плоскостопие и прочность кости была достоверно ниже (SOS=3475 м/с), чем в группе контроля (SOS=3820 м/с).

Практические рекомендации

1. Целесообразно проведение количественного ультразвукового исследования прочности кости у новорожденных детей и детей раннего возраста в средине диафиза большеберцовой кости голени.

2. Проведение количественного ультразвукового исследования у детей раннего возраста рекомендовать в возрастные декретированные сроки — 4,8, 12, 18,24,36 мес.

3. Считать целесообразным использование для оценки костной прочности методом количественного ультразвукового исследования, разработанные средневозрастные

показатели скорости ультразвуковой волны в кости и перцентилъные таблицы в региональных условиях для новорожденных детей и детей раннего возраста.

4. С целью витаминно-минеральной коррекции нарушений костного метаболизма целесообразно использовать белково-витаминно-минеральный комплекс («Friso», Фризеленд Фудс, Голландия) по 1 пакетику 2 раза в день в течение не менее 2 месяцев, начиная со второго полугодия жизни.

5. Разработанную в ходе исследования, программу «Система калькуляции нутриентов в питании детей грудного возраста (Диета грудничка)» целесообразно использовать в работе врача педиатра для калькуляции витаминов, макро- и микроэлементов в диете ребенка первого года жизни, а также подбора оптимальной диеты по возрасту ребенка.

6. При снижении индивидуальных значений костной прочности ниже 10% перцентиля (Z менее -1,0 SD), дети группы риска должны находиться на диспансерном учете ортопеда в течение не менее трех лет с проведением лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения диссертации отражены в следующих публикациях:

1. Елагин Л.Н., Крутикова Н.Ю., Пасынков А.Н. и др. Диагностика, лечение и медицинский контроль за детьми, страдающими ортопедической патологией и профилактика остеопении / Учебное пособие. - Смоленск, 2005. - 57 с.

2. Щеплягина J1.A., Крутикова Н.Ю., Моисеева Т.Ю. и др. Состояние костного метаболизма и линейный рост младенцев в зависимости от обеспеченности кальцием матери / Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5. - №5. - С. 86-89.

3. Щеплягнна Л.А., Крутикова Н.Ю., Козлова Л.В. Особенности костного метаболизма новорожденных детей / Российский педиатрический журпал.-2006.- .Nb 3 - С. 16-21.

4. Щеплягина Л.А., Крутикова Н.Ю., Козлова Л.В. Особенности минерального обмена и костного метаболизма новорождешшх детей / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии-2006- Т.5. - № 2,- С.46-48.

5. Крутикова Н.Ю. Состояние костной системы у новорожденных в зависимости от обеспеченности кальцием / Актуальные проблемы педиатрии: Материалы X Конгресса педиатров России - М., 2006 - С. 121.

6. Щеплягина Л.А., Крутикова Н.Ю., Цветная И.Н. Факторы, влияющие на содержание

25-гидроксивитамна Дз в сыворотке крови новорожденных и детей до 6 лет / Сборник

48

научных трудов «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения,- СПб, 2006,- С.442-444.

7. Крутикова Н.Ю., Кузьмт С.А. Оценка состояния здоровья новорожденных детей, поступивших на педиатрический участок / Сборник научных трудов «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения,- СПб, 2006,- С. 182183.

8. Крутикова Н. Ю. Диагностика, профилактика, лечение и диспансеризация детей с осгеопениен и ортопедической патологией / Проблемы амбулаторно-поликлинической педиатрии,- Москва, 2007 - С. 305-324.

9. Крутикова Н.Ю. О роли рационального вскармливания, как фактора, определяющего здоровье ребенка / Материалы международной научно-практической конференции-Смоленск, 2008,- С. 86-87.

10. Крутикова Н.Ю., Огородникова Е.В. О состоянии детской инвалидности в Смоленской области / Материалы международной научно-практической конференции. - Смоленск, 2008.-С. 134-136.

П.Авдеева Т.Г., Шестакова В.Н., Крутикова НЛО. и др. Руководство участкового педиатра учебное пособие / Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - С. 137-151.

12. Крутикова Н.Ю. Доклиническая диагностика нарушения минерального обмена у новорожденных детей / Вопросы практической педиатрии. - 2009. -Т. 4. - приложение № 1.-С.ЗЗ-37.

13. Крутикова Н.Ю., Иванова Ю.В. Проблемы подбора молочных формул для детей первых месяцев жизни / Вопросы практической педиатрии - 2009 - Т. 4,- Приложение № 1,- С. 34-36.

14. Крутикова НЛО., Мышакина Ю.А. Сравнительная характеристика физ1гческого развития и алиментарно-зависимой патологии детей раннего возраста во временном аспекте / Вопросы практической педиатрии - 2009 - Т. 4,- Приложение № 1- С. 35-37.

15. Крутикова Н.Ю. Формирование костной системы у новорожденных детей / Сборник материалов конференции «Актуальные вопросы педиатрии».- Калининград, 2009. - С. 3642.

16. Крутикова Н.Ю. Пищевое программирование костной ткани у детей первого года жизни / Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. -Смоленск, 2009. - С. 92 - 93.

17. Крутикова Н.Ю. Актуальность антенатальной профилактики нарушения костного ремоделирования у детей / Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. - Смоленск, 2009. - С. 93 - 94.

18. Kmtikova N. Early diagnosis of impaired bone turnover in newborns / Сборник материалов IV европейского конгресса педиатров - Москва, 2009. - С. 330.

19. Крутикова Н.Ю. Катамнестическое наблюдение за детьми с нарушением костного метаболизма при рождении / Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии».- Калининград, 2010.— С. 35-45.

20. Крутикова Н.Ю. Опыт использования денситометра для скршмнгового обследования детей в детских дошкольных учреждениях / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Смоленск, 2010.- С. 77-78.

21.Крутикова Н.Ю. Новые методы диагностики нарушения костной системы у детей / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии».- Калининград, 2010,- С. 122-123.

22. Крутикова Н.Ю. Доклиническая диагностика снижения прочности костной ткани у детей страдающих детским церебральным параличом / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии».- Смоленск, 2010,-С. 78-83.

23. Крутикова Н.Ю. Новые методы диагностики снижения прочности костной ткани у детей в критические периоды жизни / Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы педиатрии»,-Смоленск, 2010-С. 84-87.

24. Крутикова Н.Ю. Влияние внутриутробных запасов кальция новорожденного ребенка на формирование костной системы в грудном возрасте / Материалы международной научно-практической конференции «Регионализация перинатальной помощи».-Тверь, 2010.-С. 185.

25. Крутикова Н.Ю. Диагностика нарушения минерального обмена у новорожденных детей / Материалы международной научно-практической конференции «Регионализация перинатальной помощи».- Тверь, 2010. - С. 186.

26. Крутикова Н.Ю., Пересецкая О.В. Особенности костной прочности детей дошкольного возраста по данным количественной ультразвуковой остеоденситометрии / Общероссийский научно-практический рецензируемый журнал «Радиология».- Москва, 2010. - С. 41 -43.

27. Крутикова Н.Ю., Пересецкая О.В. Клиническое значение оцени! прочности костной ткани у 6-летних детей, родившихся недоношенными / Детская больница. - 2011. - № 3,-С. 35-38.

28. Крутикова НЛО. Прочность кости у детей первого года жизни в зависимости от характера вскармливания / Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9. - № 5. - С. 5-9.

29. Крутикова Н.Ю. Здоровье кости в критические периоды жизни ребенка / Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2011,- №4.-С. 75-81.

30. Крутикова Н.Ю. Роль питания ребенка раннею возраста в профилактике нарушения формирования кости / Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9. - № 6. - С. 23-30.

31. Крутикова Н.Ю. Количественная ультрасонометрия в оценке состояния прочности кости у детей дошкольного возраста / Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии.-2011.-Т.10-№ 4 - С.27-30.

32. Крутикова Н.Ю., Пересецкая О. В. Ультразвуковая остеоденситометрия в практике врача-педиатра / Вопросы диагностики в педиатрии.-2011 .-'Г.З-№ 4 - С.32-36.

33. Крутикова Н.Ю., Рябухин Ю.В. Детская инвалидность - как отражение состояния здоровья детей / Профилактическая медицина. - 2011 .-Т.14-№ 6 - С.36-38.

34. Крутикова Н.Ю. Основные причины снижения прочности кости у детей первого года жизни / Актуальные проблемы педиатрии: коллективная монография / под ред. Г.Н. Федорова - Смоленск: Универсум, 2011. - С. 256-266.

35. Крутикова Н.Ю. Современная диагностика нарушений формирования кости у новорожденных детей и детей раннего возраста с помощью ультрасонометрия на педиатрическом участке / Информациошю-методическое пособие для врачей-педиатров- Смоленск, 2011.- 12 с.

36. Крутикова Н.Ю. Алгоритм диагностики и профилактики нарушения состояния костной ткани у детей раннего возраста на педиатрическом участке / Учебно-методическое пособие для врачей педиатров участковых - Смоленск, 2011- 34 с.

37. Крутикова Н.Ю. Питание детей с нарушением фосфорно-калъциевого метаболизма. Глава в руководстве «Питание здоровых и больных детей в амбулаторных условиях» / под ред. Т.Г.Авдеевой- Смоленск: Универсум, 2011. - 350 с.

38. Крутикова Н.Ю. Рост и развитие детей с нарушением костного метаболизма в периоде новорожденности: результаты шестилетнего наблюдения / Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения».- Смоленск, 2011.- С. 160-162.

39. Крутикова Н.Ю. Влияние питания детей раннего возраста на формирование костной ткани / Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения»,- Смоленск, 2011.-С. 62-64.

40. Крутикова Н.Ю. Проспективное наблюдение детей с нарушением костного метаболизма в периоде новорожденности / Вестник Смоленской медицинской академии. Специальный выпуск.- Смоленск, 2011- С. 25-26.

41. Крутикова Н.Ю. Прочность кости детей первого года жизни и факторов, на неё влияющие / Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2011. С. 459.

42. Крутикова Н.Ю. Влияние вша вскармливания на прочность кости ребенка первого года жизни / Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 2011.- С.460.

43. Румянцев А.Г., Крутикова Н.Ю. Современные подходы к оценке прочности костной ткани в детской практике / Справочник педиатра.- № 11.- 2011.- С.35-46.

44. Крутикова НЛО. Количественная ультрасонометрия костей предплечья и голени у здоровых грудных детей и детей дошкольного возраста. // Сборник материалов Поволжской региональной научно-практической конференции педиатров «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»." Ульяновск, 2011.- С. 80-82.

45. Крутикова Н.Ю. Современные возможности определения костной прочности в педиатрической практике / Сборник материалов Конкурса молодых ученых. -Смоленск, 2011. - С. 89-93.

46. Крутикова Н.Ю. Диагностика прочности костной ткани в детской практике / Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск. - №¡4.-2011.- С. 2-5.

47. Крутикова Н.Ю., Рябухин Ю.В. Особенности медицинской помощи детям сельской местности / Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск. - №4.-2011- С. 58-63.

48. Крутикова Н.Ю. Количественная ультрасонометрия в диагностике снижения прочности кости у детей ! Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 2012,- С. 387.

49. Крутикова Н.Ю. Качество костей скелета у детей грудного возраста в зависимости от

характера вскармливания / Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с

52

международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2012,- С. 388.

50. Крутикова, Н.Ю. Возрастные особенности костной прочности у детей / Монография. - Смоленск: ОАО «Смоленская городская типография», 2012.- 132 с.

51. Крутикова Н.Ю. Роль количественной ультрасонометрии в оценке возрастных показателей костной прочности у детей разных возрастных групп / Вопросы практической педиатрии. - 2012. - № 1. - С. 5-10.

52. Крутикова Н.Ю., Павлюков P.A. Программа для ЭВМ «Система калькуляции нутриентов в питании детей грудного возраста «Диета грудничка». Объем программы: 10,8 Мб (исходного текста).

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

КТ - кальцитонин

КУС - количественное ультразвуковое исследование

ПТГ - паратиреоидный гормон

СИФ - суммарный индекс информативности

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ - щелочная фосфатаза

Mg - магний

250HD - 25-оксихолекальциферол, кальцидол 24,25(0H)2D - 24,25-диоксихолекальциферол l,25(OH)2D- 1,25-диоксихолекалыдиферол, кальцнтриол Са2+ - ионизированный кальций Zn - цинк

SOS - Speed of sound — скорость прохождения ультразвуковой волны

Актуальность проблемы

Рост ребенка является одним из главных индикаторов его здоровья. Линейный рост - это биологический процесс, который имеет основное значение для физического развития растущего организма. Нормальные процессы роста кости требуют согласованной работы многих гормональных, метаболических и ростовых факторов организма ребенка. Наиболее интенсивные процессы роста приходятся на первые годы жизни, и особенностью жизнедеятельности кости у детей является преобладание процессов костеобразования над резорбцией, результатом чего является рост скелета. Именно в этот период жизни целесообразно обеспечить контроль за состоянием развития «здоровой кости» и исключить негативное влияние внешнесредовых факторов. «Здоровая кость» - термин, который характеризует нормальное для каждого конкретного возраста анатомическое строение, соотношение кортикальной и губчатой кости, полноценную минерализацию скелета и обеспечивает прочность кости в условиях возрастного развития и жизнедеятельности ребенка (Л.А.Щеплягина, 2010). Основными клиническими характеристиками «здоровой кости» или «здоровья кости» являются: физиологические прибавки длины тела, в том числе в периоды ускорения роста. Интегральным показателем «здоровья кости» является костная прочность.

Данные о возрастных показателях костной прочности в России появились относительно недавно. Они свидетельствуют о том, что число лиц в детской популяции с показателями костной прочности, соответствующими норме (значения костной прочности в интервале 25-75% перцентиля), составляет в среднем 86,4%. Проведенные широкомасштабные исследования в РФ практически здоровых детей в возрасте 5-16 лет показали, что снижение костной прочности в зависимости от пола и возраста имеют до 30% детей [71].

Максимальное накопление минеральных веществ в кости происходит в периоды быстрого роста и совпадает с ранним, дошкольным и подростковым возрастом [2, 72]. Именно в раннем и дошкольном возрасте закладывается прочность кости, на которую большое влияние оказывают внешнесредовые факторы. Высокая скорость роста детей на протяжении первых лет жизни в условиях несбалансированного рациона может являться фактором риска для накопления максимальной пиковой костной массы в старшем возрасте. Из большого числа факторов, которые могут влиять на ростовые процессы ребенка, питание занимает одно из ведущих мест [20, 56, 57, 189, 291]. Известно, что макронутриенты обеспечивают организм строительным материалом и энергией, необходимой для роста и развития ребенка. В то же время микронутриенты являются незаменимыми для реализации процессов линейного роста. Особое значение для линейного роста имеет кальций, без которого невозможны метаболические и биохимические процессы, влияющие на формирование и увеличение размеров скелета. Кальций является для скелета эссенциальным минералом. Темпы роста ребенка прямо пропорциональны содержанию кальция в кости [98,99,149,160]. Несбалансированное питание и, в частности, минералодефицитные состояния, рассматриваемые ВОЗ как «проблема голодания», оказывают прямое влияние на уровень заболеваемости и смертности населения [81]. У большинства населения России, включая беременных женщин и кормящих матерей, нарушено полноценное питание [75, 76]. При недостаточном поступлении минеральных веществ нарушаются естественные процессы образования базовых клеточных единиц, которые обеспечивают обновление костной ткани и влияют на увеличение костей в длину и ширину [100]. При этом сбалансированное рациональное питание детей на протяжении первых 3 лет жизни обеспечивает морфофункциональное созревание органов и систем, гарантирует достижение генетически детерминированного конечного роста и возрастного развития [20, 291].

Отклонения от нормы фосфорно-кальциевого обмена, формирующиеся в раннем онтогенезе, часто сопровождаются патологическими изменениями, которые могут длительно протекать бессимптомно или манифестировать с первых лет жизни [38]. За последние годы появились работы, в которых обсуждаются эффективные методы мониторинга «здоровья» кости, различные технологии коррекции дефицита кальция в рационе детей [173, 189, 289]. В последние годы (2001-2011) проводятся исследования, посвященные анализу накопления костной прочности у детей школьного и подросткового возраста [288, 305, 306, 311]. Однако, имеющиеся работы не внесли окончательной ясности в проблему диагностики и коррекции нарушений костной прочности у новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста. Вместе с тем, при отсутствии выраженных изменений скелета появились возможности скрининга качества кости у детей, начиная с периода новорожденности, а также определение биохимических маркеров костного ремоделирования [3, 23, 83, 102, 116, 141, 198]. Определение прочности кости у детей на современном этапе диагностики возможно с использованием количественного ультразвукового исследования. Применение данного метода в клинической практике зависит от наличия нормативных данных измерений среди здорового детского населения отдельно по полу и возрасту. Кроме того, для правильной интерпретации результатов костной ультрасонометрии у детей, необходимо знание возрастных изменений изучаемых показателей костной прочности. Во многих зарубежных и отечественных публикациях по изучению использования количественного ультразвукового исследования кости показана необходимость создания национальных референтных баз данных для каждой отдельно взятой страны [115, 173, 181, 205]. Отсутствие отечественных данных о возрастных показателях, полученных при ультразвуковом исследовании костей, препятствует широкому внедрению данного метода в педиатрическую практику.

Очевидно, что оценка эффективности профилактики и коррекции дефицита потребления минеральных веществ у детей требует знаний возрастной физиологии костной прочности, методов её оценки и факторов риска на нее влияющих. Несмотря на очевидность проблемы и имеющийся опыт зарубежных стран по организации профилактики нарушений минерализации скелета у детей, в нашей стране нет подобных работ, касающихся новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста, не определены методы ранней диагностики снижения прочности кости, принципы профилактики и коррекции дефицита потребления минеральных веществ в зависимости от возраста и фактической обеспеченности детей нутриентами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно обосновать комплекс мероприятий по оптимизации ранней диагностики, профилактики и коррекции снижения прочности кости у новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

• изучить возрастные особенности костной прочности и выявить критические периоды минерализации кости у детей раннего возраста;

• выявить факторы риска и изучить их роль в нарушении прочности кости у новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста;

• разработать алгоритм формирования детей групп риска снижения прочности кости и обосновать показания для включения количественного ультразвукового исследования костей скелета в стандарт профилактических осмотров детей раннего возраста;

• разработать региональные нормативные базы скорости ультразвуковой волны в кости у детей от 0 до 3 лет;

• изучить фактическое питание (потребление макронутриентов, микронутриентов) детей 1 -го года жизни и проанализировать взаимосвязь характера питания с показателями костной прочности, разработав программу коррекции дефицитных состояний у детей первого года жизни;

• изучить показатели костной прочности детей шестилетнего возраста в зависимости от состояния фосфорно-кальциевого обмена на первом году жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• впервые методом количественного ультразвукового исследования проведена оценка прочности кости детей в критические периоды роста и установлены возрастные особенности костной прочности, в том числе у новорожденных и детей первого года жизни;

• впервые определены возрастные показатели прочности кости у здоровых доношенных новорожденных детей и установлено, что при рождении каждый 10 ребенок имеет прочность кости ниже 10% перцентиля; 2,5 % -ниже 3% перцентиля;

• впервые установлены возрастные показатели прочности кости здоровых детей раннего возраста, ее снижение к 4 месяцу жизни, рост к 1 году и интенсивное увеличение костной прочности в возрасте от 1 до 2 лет;

• впервые выделены значимые факторы риска, оказывающие влияние на прочность кости в зависимости от возраста ребенка;

• впервые разработан алгоритм, основанный на результатах скрининга костной прочности в возрастные сроки (4, 8, 12, 18, 24, 36 мес.) и установлены группы риска нарушения костного метаболизма и снижения прочности кости для новорожденных и детей раннего и дошкольного возраста;

• научно обоснован план диспансерного наблюдения детей групп риска снижения прочности кости в течение первых лет жизни, который основан на мониторинге потребления нутриентов с питанием, оценке костной прочности детей первого года жизни, физического развития, показателей минерального обмена и костного ремоделирования;

• впервые разработаны перцентильные таблицы для количественного ультразвукового исследования, с целью объективной оценки костной прочности у детей раннего возраста;

• впервые доказана эффективность коррекции дефицита минеральных веществ и витаминов у детей первого года жизни белково-витаминно-минеральным комплексом промышленного производства;

• впервые разработана компьютерная программа для анализа содержания макронутриентов, микронутриентов и минеральных веществ в рационе питании и его коррекция у младенцев.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• среди практически здоровых детей раннего возраста распространено снижение прочности кости (у каждого 10 новорожденного и у 12,5% у детей раннего возраста), которое тесно взаимосвязано с пренатальной обеспеченностью кальцием ребенка, антенатальными факторами, алиментарной недостаточностью поступления микроэлементов и витаминов, а также с физическим развитием ребенка на первом году жизни;

• наиболее объективным и информативным методом для скрининга ранней диагностики снижения костной прочности у новорожденных и детей раннего возраста является количественная ультрасонометрия трубчатых костей голени;

• определена динамика увеличения костной прочности и физиология накопления минеральных веществ у новорожденных и детей раннего возраста;

• целесообразно использование разработанных региональных отечественных нормативов для интерпретации результатов количественной ультрасонометрии у детей;

• количественная ультрасонометрия отражает эффективность пищевой коррекции при дефиците минеральных веществ у детей раннего возраста;

• целесообразно использование белково-витаминно-минерального комплекса (промышленного производства) у детей первого года жизни для коррекции костного метаболизма с минимальным сроком введения в рацион ребенка в течение 2-х месяцев;

• установлен дефицит потребления с питанием ребенка 1 года жизни минеральных веществ и витаминов (дефицит потребления кальция - 76,9 %, фосфора - 52,1%, магния - 43,4%, цинка - 53,2%, витамина Э - 87,9%). Целесообразно использовать в практике врача-педиатра, разработанную в ходе исследования электронную программу «Система калькуляции нутриентов в питании детей грудного возраста (Диета грудничка)».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• установлены наиболее значимые факторы, влияющие на костную прочность новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста, что позволяет определить группы риска детей по нарушению формирования кости;

• с целью профилактики снижения прочности кости рекомендуется внедрение в практику педиатра разработанного алгоритма наблюдения новорожденных, детей раннего и дошкольного возраста из группы риска по снижению прочности кости;

• с целью ранней диагностики снижения костной прочности у детей раннего возраста рекомендуется проведение количественного ультразвукового исследования кости в декретированные сроки (4, 8, 12, 18, 24, 36 мес.);

• с целью мониторинга качества кости у детей раннего возраста, целесообразно при проведении количественного ультразвукового исследования использование разработанных в ходе исследования региональных нормативов показателей скорости ультразвуковой волны в кортикальном слое кости;

• при недостаточном потреблении минеральных веществ и витаминов ребенком первого года жизни целесообразно использовать белково-витаминно-минеральный комплекс, по схеме, разработанной в ходе исследования;

• внедрение разработанной электронной программы для подсчета макронутриентов, микронутриентов и витаминов, получаемых с питанием у детей первого года жизни, позволит повысить эффективность первичной профилактики снижения прочности кости.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По теме диссертационной работы получено 8 актов внедрения от практического здравоохранения (городские детские поликлиники, областная детская больница, детский реабилитационный центр, областная детская консультативная поликлиника) гор. Смоленска и гор. Калуги. Разработанные информационные письма о современной диагностике, профилактике и коррекции низкой костной прочности у детей используются в работе лечебно-профилактических учреждений гор. Смоленска. Разработанный алгоритм ведения детей с низкой прочностью кости на педиатрическом участке изложен в учебно-методическом пособии и внедрен в работу практического здравоохранения Смоленской области и в учебный процесс ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ. Разработанная в процессе исследования компьютерная программа калькуляции получаемых с питанием ребенка микроэлементов, витаминов и коррекции данных нарушений, используется в лечебно-профилактических учреждениях гор. Смоленска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы представлены на

Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2009, 2010 гг.), 4-ом Евроконгрессе

12 педиатров (Москва, 2009 г.), 4-ом Всероссийском конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Калуга, 2009 г.), на Конгрессах педиатров России (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012 гг.), на Российском Конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010 г.), X Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011 г.), XII, XIII Всероссийских Конгрессах диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье» (Москва 2010, 2011), на областных конференциях врачей-педиатров (Смоленск, 2009, 2010, 2011, 2012 гг.). Основные положения диссертации представлены на совместном совещании сотрудников ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева МЗ СР РФ (2012 г.). Результаты научного исследования были также представлены на конкурсах молодых ученых: научно-практическая конференция «Актуальные проблемы педиатрии» г. Калуга (2009 г.); XIV Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» г. Москва (2010 г.); «Областной ежегодный конкурс молодых ученых 2011 года» г. Смоленск (2011 г.), где были отмечены призовыми местами.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе 15 статей в научных рецензируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, а также 7 публикаций в центральных рецензируемых сборниках и журналах, 20 публикаций в сборниках тезисов, научных трудов и материалах конференций. Издано 4 учебно-методических пособия и рекомендаций для врачей-педиатров. Опубликованы 2 авторские монографии «Возрастные особенности костной прочности у детей» (2012), «Формирование костной прочности новорожденных и детей первого года жизни» (2012). По материалам научной работы опубликована глава «Основные причины снижения прочности кости у детей первого года жизни» в коллективной

13 монографии «Актуальные вопросы педиатрии» под редакцией Федорова Г.Н.(2011), а также главы в 3 руководствах, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для вузов России: «Руководство участкового педиатра» (2008), «Питание здорового и больного ребенка в амбулаторных условиях» (2010), «Реабилитация детей с хронической патологией» (2011). Опубликовано и используется в учреждениях здравоохранения области информационно-методическое пособие для врачей-педиатров участковых «Современная диагностика нарушений формирования кости у новорожденных и детей раннего возраста методом количественного ультразвукового исследования на педиатрическом участке» (утверждена Департаментом Смоленской области по здравоохранению). Получены удостоверения на два рационализаторских предложения (№ 1556 и № 1557 от 29.08.2011 г.): «Алгоритм ранней диагностики и профилактики снижения прочности кости у детей раннего возраста (до 3 лет) в амбулаторных условиях», «Региональные референтные базы скорости ультразвуковой волны в трубчатой кости для количественной ультрасонометрии новорожденных детей и детей раннего возраста». Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам выданы 2 патента на изобретения: «Способ ранней диагностики нарушения формирования кости у детей грудного и раннего возраста» (МПК А61В8/00) и «Система калькуляции нутриентов в питании детей грудного возраста (Диета грудничка)» (№ 2012611469, 2011).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, основных выводов по работе, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 311 источников, из которых 124 отечественных и 187 иностранных авторов, приложения.

Выводы

1. Впервые с использованием количественного ультразвукового исследования выявлены возрастные особенности костной прочности у детей с рождения до 6 лет:

• при рождении каждый 10 соматически здоровый доношенный новорожденный имеет показатели прочности кости ниже 10% перцентиля (SOS менее 2920 м/с); 2,5% детей имеют снижение прочности кости ниже 3% перцентиля (SOS менее 2890 м/с); 12% детей раннего возраста имеют низкую костную прочность (SOS менее 3370 м/с);

• доказано снижение показателя костной прочности к 4 месяцу жизни (SOS с 3055 м/с при рождении до 2870 м/с к 4 мес. жизни), увеличение - к 12 месяцам (SOS с 2870 м/с до 3160 м/с) и более интенсивное накопление - в возрасте от 1 до 2 лет (SOS с 3160 м/с до 3535 м/с); возраст от 3 до 5 лет является периодом незначительного увеличения костной прочности (SOS с 3530 м/с до 3550 м/с);

• установлено значительное увеличение показателя скорости звука в кости на 6 году жизни (период активного накопления костной прочности) - SOS с 3550 м/с до 3680 м/с.

2. Установлены значимые факторы риска, оказывающие влияние на прочность кости ребенка на разных этапах онтогенеза:

• новорожденные дети: неблагоприятное течение беременности (гестоз, ХВУГ и фетоплацентарная недостаточность) - AR 58%; р<0,05, RR -3,8, ДИ 1,56-9,1; отсутствие витаминно-минеральной поддержки матери во время беременности - AR 70%; р<0,05, RR - 3,3, ДИ 2,56-7,1; большая масса при рождении (AR 43%; р<0,05, RR - 4,2, ДИ 2,42-6,3); низкий гестационный возраст ребенка (AR 62%; р<0,05, RR - 4,7, ДИ 2,2-9,2);

• дети раннего возраста: антенатальная обеспеченность ребенка кальцием (AR 56%; р<0,05, RR - 3,7, ДИ 2,2-7,2); большие прибавки роста и массы на первом полугодии жизни (AR 48%; р<0,05, RR - 5,8, ДИ 3,212,2); уровень физической активности ребенка (ползание, прямохождение) (AR 47%; р<0,05, RR - 4,7, ДИ 2,2-7,4); заболевания на первом году жизни (рахит, лактазная недостаточность) (AR 58%; р<0,05, RR - 4,8, ДИ 2,6-8,2); отсутствие витаминно-минеральной поддержки ребенка на первом году жизни (AR 52%; р<0,05, RR - 4,3, ДИ 3,8-9,6); нерациональное вскармливание детей на 1 году жизни (AR 72%; р<0,05, RR- 5,7, ДИ 2,6-8,7);

• дети дошкольного возраста: неблагоприятное течение беременности (AR 37%, р<0,05; RR-3,8 при ДИ 2,09-14,32); перенесенный рахит на 1 году жизни и нарушение фосфорно-кальциевого обмена повышают риск снижения прочности кости (AR 58%; р<0,01, RR - 1,8, ДИ 2,094,12); нерациональное питание ребенка (AR 71%; р<0,05, RR - 3,7, ДИ 2,5-8,5); пищевая аллергия к белкам коровьего молока в раннем возрасте (AR 65%; р<0,05, RR - 4,2, ДИ 2,4-7,4); отсутствие коррекции

187 нарушения фосфорно-кальциевого обмена витаминно-минеральными комплексами у детей раннего возраста с низкой костной прочностью (АЯ 56%; р<0,05, ЯЯ - 5,2, ДИ 3,2-11,2).

3. Доказана роль количественного ультразвукового исследования для выявления детей групп риска снижения прочности кости и определены возрастные декретированные сроки обследования трубчатых костей данным методом (4, 8, 12, 18, 24, 36 мес.). У детей дошкольного возраста декретированным сроком определения прочности кости методом КУС является ежегодное обследование.

4. Разработаны показания для включения количественного ультразвукового исследования кости у детей раннего и дошкольного возраста в стандарт профилактических осмотров, с целью ранней диагностики снижения прочности кости: отягощенный антенатальный период, отсутствие витаминно-минеральной поддержки беременной, масса тела ребенка при рождении более 4 кг, массо-ростовые прибавки выше нормы, гестационный возраст менее 38 недель, нерациональное питание с дефицитом кальция и витаминов, рахит, лактазная недостаточность в анамнезе, нарушение фосфорно-кальциевого обмена на 1 году жизни.

5. Доказано повышение эффективности применения количественного ультразвукового исследования при использовании национальных нормативов. Так, установлено завышение частоты снижения прочности кости у обследованных детей с использованием референсных баз прибора (у детей 1 года жизни показатели SOS ниже 10% перцентиля выявлены у 10,2%, 2 года жизни - у 10,8%, у 3-х летних детей у 12,5%, тогда как, согласно базы прибора «Omnisense 7000S», показатели ниже 10% перцентиля выявлены достоверно выше: у детей 1 года - 19,3%; 2 года - 20,7%; 3 года - 20,3% (р<0,05).

6. Доказана эффективность использования разработанной компьютерной программы с целью выявления дефицитных состояний у детей. Установлен дефицит потребления с питанием ребенка 1 года жизни минеральных веществ и витаминов (дефицит потребления кальция - 76,9 %, фосфора -52,1%, магния - 43,4%, цинка - 53,2%, витамина D - 87,9%).

7. Доказано, что количественное ультразвуковое исследование кости адекватно отражает обеспеченность кальцием и эффективность пищевой коррекции дефицита кальция у детей 1-го года жизни. Установлена прямая корреляция между уровнем потребления кальция с питанием и увеличением SOS и z-score (соответственно rsos=0,48, р<0,05; rz=0,5, р<0,05), повышением кальциурии rs=0,4, р<0,05 и кальций/креатининового отношения в моче rs=0,44, р<0,05.

8. Прочность кости у детей 6-ти летнего возраста, имевшие в анамнезе нарушения фосфорно-кальциевого обмена на первом году жизни, была достоверно ниже (SOS=3475 м/с), чем в группе контроля (SOS=3820 м/с).

Практические рекомендации

1. Целесообразно проведение количественного ультразвукового исследования прочности кости у новорожденных детей и детей раннего возраста в середине диафиза болыпеберцовой кости голени.

2. Проведение количественного ультразвукового исследования у детей раннего возраста рекомендовать в возрастные декретированные сроки - 4, 8, 12, 18,24, 36 мес.

3. Считать целесообразным использование для оценки костной прочности методом количественного ультразвукового исследования, разработанные средневозрастные показатели скорости ультразвуковой волны в кости и перцентильные таблицы в региональных условиях для новорожденных детей и детей раннего возраста.

4. С целью витаминно-минеральной коррекции нарушений костного метаболизма целесообразно использовать белково-витаминно-минеральный комплекс («Friso», Фризеленд Фудс, Голландия) по 1,75 мг (1 пакетику) 2 раза в день в течение не менее 2 месяцев, начиная со второго полугодия жизни.

5. Разработанную в ходе исследования, программу «Система калькуляции нутриентов в питании детей грудного возраста (Диета грудничка)» целесообразно использовать в работе врача педиатра для калькуляции витаминов, макро- и микроэлементов в диете ребенка первого года жизни, а также подбора оптимальной диеты по возрасту ребенка.

6. При снижении индивидуальных значений костной прочности ниже 10% перцентиля (Z менее -1,0 SD), дети группы риска должны находиться на диспансерном учете ортопеда в течение не менее трех лет с проведением соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.