Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возрастные особенности клинического течения, лечения и прогноза предрака и рака шейки матки

На правах рукописи

КРОПАНЕВА

Виктория Валерьевна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗА ПРЕДРАКА И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Специальность - 14.00.14 - онкология

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 год

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Министерства Здравоохранения РФ и ГОУВПО СПбГМА

им. И.И.Мечникова.

Научны руководители:

доктор медицинских наук, профессор Максимов Сергей Янович

доктор медицинских наук, профессор Косточек Дина Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волков Олег Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Урманчеева Адель Федоровна

Ведущее научное учреждение: ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Защита диссертации состоится « »_2004г.

В часов на заседании Специализированного совета (Д.208.052.01) в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68)

Автореферат разослан « »_2004г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Худолей Вениамин Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. -Предрак и рак шейки матки (РШМ), несмотря на достаточно изученный этиологию и патогенез, достижения последних лет в разработке методов ранней диагностики и лечения, продолжают занимать лидирующие положение в онкологической патологии женской половой сферы (Гусейнов К.Д., Максимов С.Я. и др. 2000).

В течение последних десятилетий отмечалась отчетливая общая тенденция к снижению заболеваемости предраком и раком шейки матки. Однако с начала 90-х годов ситуация начала меняться. Увеличилось число больных практически во всех возрастных группах (Мерабишвили В.М., 1994; 2000; 2001; 2003; Quoc N.M., 1998; WHO 1998).

В России РШМ занимает второе ранговое место среди онкогинекологи-ческой патологии, после рака тела матки (Двойрин В.В., Аксель В.М., Трапезников Н.Н., 1996; Мерабишвили В.М., 1999; Гусейнов К. Д., Максимов С.Я., Зельдович Д.Р., и др. 2 000; Новикова Е.Г., 2000). В мире это заболевание находится на пятом месте в структуре онкологических новообразований женской репродуктивной системы (WHO,1997).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире раком шейки матки (РШМ) заболевают свыше 500 000 женщин (Бох-ман Я.В., Лютра, 1991), а умирают около 200 000 (WHO, 1998). По Российской Федерации заболеваемость раком шейки матки составляет 15,1 на 100 000 женщин (Новикова Е.Г., 2000) . По данным Чиссова В.И. (1998) смертность от РШМ в России в 1998 году достигла б 078. В России, по отношению к другим странам, отмечаются наиболее высокие показатели смертности (7,8%ооо) не имеющие тенденции к снижению (Чиссов В.И., 1995; 1999; World Health Statistics 1970; 1980; 1985; 1998).

В течение двух последних десятилетий во многих странах наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости РШМ особенно в молодом возрасте (Воронцова А.Э., 2 00 0; Новикова Е.Г., 2 0 00; Anderson G.H. et al., 1987; Arrais G.A. et al., 1990; Mynon E. et al., 1994; Ga-radney B.et al., 1997 ; Ale knavicien^^ . Смертность

) БИБЛИОТЕКА I

от РШМ, в России, особенно возросла среди женщин репродуктивного возраста. В возрастных группах от 2 5 до 49 лет смертность выросла почти в два раза, тогда как у женщин старшего возраста показатель смертности снизился в 1,8 раза (Чиссов В.И., 1999; Воронцова А.Э., 2000) .

В ранее проводимых исследованиях разрабатывались вопросы этиологии и патогенеза дисплазий и рака шейки матки, изучались различные методы диагностики и современные методики хирургического, комбинированного и сочетанного лучевого лечения, а так же различные варианты химиотерапии в зависимости от клинико-морфологических особенностей опухоли. Между тем, в оценке влияния возраста пациенток в сопоставлении с различными характеристиками опухоли на клиническое течение (хотя различия в течение дисплазии и РШМ в разных возрастных группах больных признаются большинством исследователей) чувствительность больных к различным видам лечения и длительность ремиссии заболевания разные авторы приходят к противоположным выводам (Скабаланович Л.Н., 1965; Трушникова Е.В., 1974; Дудина Е.В., 1987; Рыбин Е.П.,1993; Нугманова Э.У., 1994; Elliot P.M. et al., 1989; Rutlege F.M. et al., 1992; Gerbaulet A. et al.r 1995).

Актуальность темы связана со стремительным нарастанием заболеваемости дисплазией и раком шейки матки за последние годы, а также "омоложением" этих патологий. Уточнение роли возраста в сочетании с другими прогностическими факторами (форма роста, размеры опухоли, глубина инвазии, метастазирование и гистотип опухоли) позволит с высокой степенью достоверности предположить клиническое течение опухолевого процесса, составить представление о ближайшем и отдалённом прогнозе, и, в соответствии с этим, планировать лечение.

Цель настоящего исследования заключалась в определении возрастных особенностей клинического течения и прогноза предрака и рака шейки матки, а также анализе эффективности проведенного лечения в зависимости от возраста.

Учитывая многоплановость проблемы, для достижения указанной цели, были поставлены—следующие конкретные задачи;

1. Оценить возрастные тенденции больных предраком, преинвазивным, микроинвазивным и инвазивным раком шейки матки за 15 лет (с 1980 по 1995 гг ) .

2. Определить возможное влияние возраста на биологическое поведение дисплазий.

3. Уточнить влияние возраста больных раком шейки матки на потенции опухоли к инвазии и метастазированию.

4. Изучить взаимосвязь возраста и частоты рецидивирования предрака и рака шейки матки.

5. Определить степень чувствительности больных дисплазией и РИМ к различным видам терапии и изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения в зависимости от возраста.

6. Представить практические рекомендации по лечению предрака, пре-инвазивного, микроинвазивного и инвазивного РШМ в зависимости от возраста больных.

Положения, выносимые на защиту

- представление о частоте встречаемости дисплазии и рака шейки матки у больных различных возрастных групп и качественная характеристика течения заболевания;

- представление о клинико-морфологических факторах (локализация патологического процесса, размеры, глубина инвазии и гистологическая структура) влияющих на прогноз рака шейки матки у больных различных возрастных групп;

- представление о характере метастазирования рака шейки матки у больных, в зависимости от возраста;

- критерии планирования лечения, больных дисплазией и раком шейки матки, направленное на оптимизацию прогноза течения заболевания.

Научная новизна. Впервые на основании результатов статистической обработки большого клинического материала (1113 больных раком шейки матки и 231 дисплазией) определены возрастные особенности клинического течения дисплазии и рака шейки матки. Проанализированы результаты различных вариантов проведенного лечения. Установлены особенности течения и прогноза предрака, преинвазивного,

микроинвазивного и инвазивного рака шейки матки в различных возрастных группах.

Практическое значение работы заключается в доказательстве неблагоприятного клинического течения дисплазии и РШМ у больных репродуктивного и пременопаузального возраста.

Представлены обоснованные рекомендации по постановке индивидуального прогноза и планирования лечения больных предраком, преинвазив-ным, микроинвазивным и инвазивным раком шейки матки в зависимости от возраста.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании отделения онкогинекологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, на кафедре акушерство и гинекологии N1 СПбГМА им.И.И. Мечникова, включены в лекционный курс.

Публикации. Материалы работы отражены в 7 научных печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста и состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 57 таблицами. Список литературы содержит 90 отечественных и 100 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлен анализ проспективных исследований и ретроспективных данных, касающихся 1344 больных предопухо-левым заболеванием и РШМ. Из них 231 больная дисплазией (CIN I, CIN II и CIN III) , 291 преинвазивным раком, 150 микроинвазивным и 672 инвазивным раком шейки матки Ib-IV клинических стадий. Возраст больных был от 18 до 97 лет. За период с 1980 по 1995 г., было проведено хирургическое, комбинированное, комплексное, сочетанное

лучевое и, в некоторых случаях, паллиативное и противовоспалительное лечение. Течение заболевания в исследуемых группах прослежено на протяжении 5 лет с момента выявления первичной опухоли.

Исследования проводились в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и в женских консультациях N 10 и N 41.

При проведении исследовании нами выявлено, что дисплазия шейки матки и РШМ в значительной степени преобладают среди женщин репродуктивного (79,6% и 54,2%) и пременопаузального возраста (20,4% и 45,8%) соответственно (таб.1).

Таблица 1

Распределение больных предраком и РШМ по возрасту

Возорастные группы Количество больных Дисплазия шейки матки Преинва-зивный рак Микроин-вазивный рак шейки матки Инвазив-ный рак шейки матки

До 20 лет 5 - - 2 3

20 - 29 114 40 23 12 39

30 - 39 323 81 85 32 125

40 - 49 345 63 84 36 162

50 - 59 285 23 58 28 176

60 - 69 212 19 37 36 120

70 - 79 51 5 4 3 39

80 - 89 7 - - 1 6

90 и старше 2 - - - 2

Всего 1344 231 291 150 672

Слабая степень дисплазии (CIN I) была выявлена в 121 наблюдении (52,4%), умеренная в 72 (31,2%) и тяжелая в 38 (16,4%).

Слабая дисплазия наиболее часто отмечена у женщин в возрасте от 30 до 49 лет [в 79 случаях (54,9%) из 144 больных этой возрастной группы] и старше 60 лет [21 наблюдение (87,5%) из 24]. Умеренная и тяжёлая преобладали у больных до 29 лет [16(40,0%) и соответственно 11(27,5%) из 40] и в меньшей степени у женщин старшего возраста .

Средний возраст больных дисплазией составил 37,6 лет, при этом слабой дисплазией 33,5 лет, умеренной 38,4 и тяжёлой 41,1 год.

При изучении возрастных тенденций больных РШМ выявлено, что практически во всех стадиях заболевания преобладают женщины в возрастной группе от 30 до 59 лет. Наиболее многочисленная группа больных карциномой шейки матки находится в возрастном диапазоне от 3 0 до 60 лет {от 30 до 39 лет - 242(21 , 8%); от 40 до 49 лет 282 (25,4%) и от 50 до 59 лет 262 (23,6%)} - что составило 786 наблюдений (70,6%) из 1113 исследуемых случаев РШМ.

Частота инвазивного рака шейки матки нарастает прямо пропорционально возрасту больных. При пре- и микроинвазивном раке шейки матки наблюдается обратная тенденция, то есть с увеличением возраста уменьшается частота выявления данной патологии, особенно это, касается преинвазивного рака шейки матки.

Средний возраст больных раком шейки матки составил 48,6 лет.

Из 1113 больных РШМ 535 женщин (53,5%) находились в репродуктивном возрасте (до 45 лет) , 578 (46,5%) в пре- и постменопауза-льном .

Были изучены: амбулаторные карты, истории болезни, протоколы операций и результаты гистологических исследований послеоперационных препаратов. Использовалась анкета (кодификатор), которая была составлена на каждую больную и включала 5 3 основных признака, характеризующих индивидуальные особенности организма, а также клинического течения, лечения и прогноза предрака и рака шейки матки. Каждый из указанных признаков подразделен на возможные варианты (от 2 до 12). На основе собранной информации была сформирована база данных в формате Microsoft Excel 2000, позволившая осуществлять необходимую сводку, группировку и обработку данных с применением параметрических и непараметрических статистических критериев.

Использовались различные методы исследования по определенным показателям с использованием метода многофакторного анализа. Для определения влияния возраста, как одного из факторов, на прогноз течения заболевания использовалась оценка показателей 5-летней общей и безрецидивной актуриальной (life-table) выживаемости по методу Kaplan-Meyer (Берёзкин Д. П., 1982) .

При изучении совместного вклада нескольких признаков, выживаемость рассчитывалась по методу временной регрессии Кокса, позволяющему выбрать параметры, оказывающие наибольшее влияние на выживаемость и оценить их значимость. При изучении морфологических факторов , влияющих на прогноз предрака и рака шейки матки в различных возрастных группах, для выделения значимых признаков использовался метод кластерного анализа. Для ряда факторов проводился расчёт показателей относительного риска по Mantel-Haensel (RR) согласно способу, принятому при эпидемиологических исследованиях по методу "случай-контроль".

В процессе математико-статистической обработки на ПВМ проводилась проверка статистической достоверности полученных результатов с помощью доверительного критерия Стыодента t и критерия согласия х2 Пирсона. Для статистической оценки меры связи между учетными признаками использовался коэффициент сопряженности.

Расчёты производились на персональном компьютере с применением стандартных пакетов и оригинальных прикладных статистических программ для компьютеров^РвБ, Statistica и т.д.)

Проведено кольпоскопическое обследование по простой и расширенной методике (с применением пробы Шиллера) , у 82 больных дис-плазией, преинвазивным и микроинвазивным РШМ, с прицельным взятием цитологических мазков и биопсии шейки матки. Кольпоскопия была произведена кольпоскопом КС-1, изготовленным заводом "Красногвардеец" .

По материалам архива патологанатомической лаборатории НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова был произведён пересмотр ряда гистологических препаратов РШМ. Исследование проводились с использованием препаратов, окрашенных гемматоксилин-эозином и в ряде случаев -муцикармином.

Консультативная помощь в обработке гистологического материала оказал профессор О.Ф.Чепик, за что автор выражает ему свою благодарность .

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты, полученные в настоящем исследовании, позволяют сделать ряд выводов о клиническом течении дисплазии и рака шейки матки у женщин в зависимости от возраста. Проведенное исследование показало различия в течение заболевания и прогнозе у больных различных возрастных групп в зависимости от локализации неоплазии (экто-или эндоцервикс) , от размера и типа роста опухоли, гистолологиче-ского строения и глубины, инвазии, а также степени лимфоидной инфильтрации и особенностей метастазирования.

Для больных в возрасте до 2 9 лет характерна локализация патологического очага на влагалищной части шейки матки. Это можно объяснить большой частотой фоновой патологии (эрозия/псевдоэрозия ШМ) , а также присутствием экзогенных факторов (вирусная теория возникновения РШМ) . Для женщин старшего возраста более характерно локализация неоплазии в цервикальном канале или смешанный тип распространения опухоли, что связано не только со смещением стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителиев после проведения лечения фоновых заболеваний, но, возможно, указывает и на эндогенные (эндокринно-обменные) нарушения в пре- и постменопаузальном возрасте.

Частота рецидивирования дисплазии шейки матки напрямую связана с локализацией патологического процесса. При распространении дис-плазии в цервикальном канале или смешанной локализации тенденция к рецидивированию значительно выше, особенно в возрасте от 3 0 до 3 9 лет(83,3%) . У больных моложе 40 лет наблюдается рецидивирование CIN I и CIN II чаще (57,9%) , чем у женщин более старшего возраста. Причиной этого может служить предположить не только частое применение "щадящих" методов терапии, таких как консервативное лечение и криодиструкция, но и более агрессивное течение заболевания у данной группы больных.

Результаты проведённого исследования убедительно показывают, что инвазивный рак шейки матки (относительно пре- и микроинвазивного рака) достоверно преобладает у подавляющего количества больных всех

возрастных групп. Особо необходимо отметить рост количества заболевших РШМ среди женщин в возрасте до 49 лет. В этой же группе больных отмечается более низкая, как общая, так и безрецидивная 5-ти летняя выживаемость по сравнению больными более старшего возраста (табл. 2 ) .

Таблица 2

5-летняя выживаемость больных РШМ в зависимости от стадии заболевания и

возраста

Возрастные группы 5-летняя выживаемость в (%) 5-летняя безрецидивная выживаемость(%)

Стадия Стадия

I II III IV I II III

До 30 95,4 85,7 24,4 - 90,9 82,2 14,2

30-39 93,1 86,5 43,9 - 87,0 70,4 21,6

40-49 91,3 87,8 37,7 - 85,6 67,6 16,6

50-59 96,9 93,9 53,2 - 93,4 72,4 28,6

60-69 88,9 83,9 38,4 11,1 83,4 - -

Старше 70 лет 75,2 70,3 16,7 - 75,2 - -

Оценка прогноза и выбор окончательного метода лечения больных РШМ определяются, прежде всего, критериями, полученными при гистологическом исследовании биопсийного и послеоперационного материала. Такие факторы, как локализация опухоли, её размер, гистологическое строение, глубина инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах определяют окончательный диагноз и решение клинициста о дальнейшей лечебной тактике.

Локализация пре- и микроинвазивного РШМ на влагалищной части шейки матки характерна для женщин молодого возраста. У больных старших возрастных групп чаще поражается цервикальный канал или встречается смешанное распространение неоплазии. Экзофитное разрастание

инвазивного рака шейки матки в значительной степени преобладает у больных до 3 9 лет. Эти данные могут быть удовлетворительно объяснены экзогенной (вирусной) гипотезой РШМ. В более старших возрастных группах, от 40 до 59 лет (таб. 3.) чаще наблюдается экзофитный рост опухоли, но необходимо отметить тенденцию к нарастанию частоты смешанных форм.

Таблица 3

Тип роста инвазивного РШМ в зависимости от возраста

Возраст ные группы Общее число больных Экзофитный Эндофитный Смешанный

Количество больных (% ± ш)

До 30 42 30(71,4±7,1) 3(7,1±4,0) 9(21,416,4)

30-39 125 73(58,414,4) 17(13,613,1) 35(28,014,0)

40-49 162 87(53,7±3,9) 25(15,412,8) 50(30,913,6)

50-59 176 85(48,3±3,8) 30(17,112,8) 61(34,613,6)

60-69 120 50(41, 7±4, 5) 26(21,713,8) 44(36,614,4)

> 70 47 10(21,3±6,0) 13(27,716,6) 24(51,017,4)

Всего 672 335(49,9±1,9) 114(16,911,4) 223(33,211,8)

Подобная картина прямо или косвенно указывает на эндогенные (эндокринно-обменные, "энергетические") нарушения связанные со старшим пре- и постменопаузальным возрастом (Я.В.Бохман, 1989; В.М. Дильман, 1983 ; 1987) . Для больных раком шейки матки в возрасте 60 лет и старше характерно, преимущественно, эндофитный и смешанный тип роста опухоли.

Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют о том, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно ниже у больных в возрасте до 39 лет, особенно при локализации опухоли в церви-

викальном канале или эндофитном характере роста (таблицы 4 и 5).

Таблица 4

5 -летняя выживаемость (в %) больных микроинвазивным и инвазивным РШМ различных возрастных групп в зависимости от локализации опухоли

Возрастные группы Тип роста опухоли

Экзофитная Эндофитная Смешанная

До 30 лет 66,7 - 77,8

30-39 89,1 85,7 82,4

40-49 94,0 93,3 90,2

50-59 96,5 96,0 96,0

60 лег и старше 92,8 92,3 89,7

Таблица 5

5 - летняя выживаемость (в %) больных инвазивным РШМ различных возрастных групп в зависимости от типа роста опухоли

Возрастные группы Тип роста опухоли

Экзофитная Эндофитная Смешанная

До 30 лет 38,5 - -

30 - 39 48,5 - 26,2

40 - 49 51,7 35,3 29,8

50 - 59 66,2 52,1 27,8

60 - 69 51,1 46,4 30,2

70 - 79 65,2 56,4 28,6

Старше 80 51,4 25,3 -

При первичном обращении у женщин репродуктивного и премено-паузального возраста (до 49 лет) выявлялись опухоли большего размера, чем у больных старших возрастных групп (таб.6).

Таблица б

Распределение больных РШМ по размерам первичной опухоли в зависимости

от возраста

Возраст- ные группы Количество Сольных Размер опухоли (см)

<0,5 0,5-0,6 0,7-0,9 1,0-2,0 >-2,0 Вся шейка

До 30 59 2 (3,4%) 1 (1,7%) 6 (10,2%) 12 (20,3%) 38 (64,4%) -

30-39 94 7 (7,4%) 3 (3,2%) 11 (11,7%) 18 (19,1%) 49 (52,1%) 6 (6,5%)

40-49 124 9 (7,2%) 5 (4,0%) 16 (12,9%) 29 (23,4%) 51 (41,2%) 14 (11,3%)

50-59 57 б (10,5%) 4 (7,0%) 7 (12,3%) 16 (28,1%) 15 (26,3%) 9 (15,8%)

Старше 60 лет 57 б (10,5%) 2 (3,5%) б (10,5%) 17 (29,8%) 18 (31,8%) 8 (14,1%)

Всего 391 30 (7,7%) 15 (3,8%) 46 (11,7%) 92 (23,5%) 171 (43,7%) 37 (9,6%)

Эти данные свидетельствуют о том, что течении РШМ в молодом возрасте является более агрессивным.

Гистологический тип опухоли является одним из определяющих клиническое течение фактором. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что частота плоскоклеточного рака шейки матки, по сравнению с аденокарциномой, достоверно преобладает у больных всех возрастных групп. По степени дифференцировки плоскоклеточного рака (ороговевающий-высокодифференцированный и неороговевающий умеренно дифференцированный) у женщин старших возрастных групп преобладает неороговевающий-умереннодифференцированный Несмотря на то, что аденокарцинома шейки матки встречается значительно реже, у больных в возрасте от 40 до 4 9 лет наблюдается тенденция к процентному увеличению заболеваемости данной патологией по сравнению с другими возрастными группами, и это значительно ухудшает 5-летнюю обшую и безрецидивную выживаемость. При плоскоклеточном раке, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость, достоверно (Р<0,05) вы-

ше по сравнению с аденокарциномой шейки матки. В то же время полученные данные (таб.7) свидетельствуют о том, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаесть достоверно ниже в возрасте до 2 9 лет, независимо от гистологического строения опухоли.

Таблица 7

5-летняя выживаемость больных РШМ в зависимости от возраста и гистологического строения опухоли

Возрас тные группы 5-летняя выживаемость (!) 5-летняя безрецидивная выживаемость (%)

Гистотип опухоли Гистотип опухоли

А В С 0 А В С 0

До 30 46,2 44,4 - - 41,1 27,3 - -

30-39 53,4 45,5 - 20,0 47,4 36,4 - 18,9

40-49 58,0 53,2 44,0 41,4 47,8 46,4 36,3 23,1

50-59 60,7 48,5 - 36,7 49,9 39,8 - 21,2

60-69 63,3 49,3 98,2 42,5 55,1 37,3 66,7 25, 6

Более 70 84,6 47,5 75,3 - 84,6 37,5 70,1 -

А - плоскоклеточный рак; В - аденокарцинома;

С - железисто-плоскоклеточный рак; D - низкодифференцированный рак.

Существенным фактором, определяющим прогноз заболевания, является глубина инвазии опухолевого процесса. Показатели выживаемости резко снижаются при инвазии опухоли 0,8 и более сантиметров.

В возрастных группах больных ШМ до 49 лет достоверно преобладают опухоли с глубиной инвазии от 0,8 и более сантиметров.

Выявлено снижение показателей как 5-летней общей, так и безрецидивной выживаемости у этих больных, по сравнению с женщинами старшего возраста (таб.8, 9).

Таблица 8

5 - летняя общая выживаемость (в %) больных РШМ в зависимости от

глубины инвазии

Возрастные группы Глубина инвазии (см)

0,1-0,3. 0,4-0,5 0,6-0,7 0,8-1,0 >1,0

До 30 91,4 78,9 66,7 41,7 37,5

30-39 83,3 73,7 65,6 40,6 34,4

40-49 92,3 90,8 85,6 64,2 61,8

50 и старше 97,2 95,1 • 93,3 74,7 58,3

Таблица 9

5 - летняя безрецидивная выживаемость (в %) больных РШМ в зависимости от глубины инвазии

Возрастные группы Глубина инвазии (см)

0,1-03 0,4-0,5 0,6-0,7 0,8-1,0 >1,0

До 30 лет 88,7 76,1 61,4 37,9 35,3

30-39 81,8 69,4 58,7 30,4 28,8

40-49 90,6 86,4 79,6 56,3 37,1

50 и старше 96,8 92,4 87,6 62,3 41,7

Нами получены новые данные о степени выраженности (слабая, умеренная, выраженная) лимфогистоцитарной инфильтрации, распространённости (очаговая, диффузная) и её соотношении с гистологическим типом опухоли у больных различных возрастных групп. Так в возрастной группе от 50 до 59 лет, где преобладает выраженная степень инфильтрации, её диффузное распространение и плоскоклеточный гисто-тип РШМ (таб.10), выживаемость достоверно выше, как 3-летняя, так и 5-летнняя, чем у женщин репродуктивного и применопаузального возраста (таб.11-12).

Таблица 10

Наличие лимфоидной инфильтрации в различных возрастных группах в зависимости от гистологического строения опухоли

Возра стные группы Количе -ство больных Гистологическое строение опухоли

Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Низкодифференциро-ванный рак

Есть Нет Есть Нет Есть Нет

До 20 3 1 (1,8%) - - 2(20,0%) - -

20-29 13 12 (21,8%) - - - 1(33,3%) -

30-39 9 9(16,4%) - - - - -

40-49 15 10(18,2%) - - 3(30,0%) - 2 (66,7%)

50-59 26 22(40,0%) - 1(10,0%) 3(30,0%) - -

60-69 2 - 1(1,8%) - 1(10,0%) - -

Всего 68 54 (98,2%) 1(1,8%) 1 (10,0%) 9(90,0%) 1(33,3%) 2 (66,7%)

55 (79,4%±4,7) 10 (14,7%±4,3) 3(4,4%±2,5)

Таблица 11

Сопоставление частоты лимфоплазмоцитарной инфильтрации и возраста у больных инвазивным РШМ, проживших до 3-х лет

Возрастные группы Количество больных. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация

Слабая Умеренная Выраженная Не выявлена

До 20 3(16,7%) 1 - - 2

20-29 4(22,2%) - 2 1 1

30-39 2(11,1%) - - 1 1

40-49 3(16,7%) - 2 - 1

50-59 6(33,3%) - 2 3 1

Всего 18 1(5,6%) 6(33,3%) 5(27,8%) 6(33,3%)

Таблица 12

Сопоставление степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации и 5-летней выживаемости и возраста

Возрастные группы Коли-чество больных Лимфоплазмоцитарная инфильтрация

Слабая Умеренная Выраженная Не выявлена

20-29 8(16,0%) 1 3 4 -

30-39 8(16,0%) 2 3 3 -

40-49 12(24,0%) 2 4 3 3

50-59 20(40,0%) 2 6 11- 1

60-69 2(4,0%) - - - 2

Всего 50 7 (14,0%) 16 (32,0%) 21 (42,0%) 6 (12,0%)

Проведённое исследование позволяет сделать предположение, что у женшин в возрасте до 49 лет существует определённое иммунодифецит-ное состояние, связанное, по видимому, с изменением гормонального статуса женщина (например, в связи с беременностью или пременопау-зальным периодом) и проявляющееся снижением лимфогистоцитарной инфильтрации.

Существенное влияние на прогноз ШМ оказывает такая характеристика метастазирования, как одно- или двустороннее поражение лимфатических узлов. Полученные в настоящем исследовании данные выявили статистически достоверную взаимосвязь между возрастом больных и

характером метастазирования (одно-, двустороннее) (таб.13).

Таблица 13

Сопоставление одно- и двустороннего регионарного лимфогенного метастазирования с возрастом больных

Возрастные группы Количество больных Сторона поражения

Одностороннее Двустороннее

До 20 1 - 1 (1,7%)

20-29 9 4 (9,3%) 5 (8,5%)

30-39 30 12 (27,9%) 18 (30,5%)

40-49 29 13 (30,2%) 16 (27,1%)

50-59 27 12 (27,9%) 15 (25,4%)

60-69 6 2 (4,6%) 4 (6,8%)

Всего 102 43 (42,2%) 59 (57,8%)

Относительно большее количество больных с двусторонним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов встречалось в возрастных группах до 49 лет (независимо от гистологического типа опухоли (табл.14)), что существенно ухудшает 5-летнею выживаемость.

Таблица 14

Сопоставление гистологического строения РШМ с частотой лимфогенного метастазирования в различных возрастных группах

Возрастные группы Количество больных с метастазами в л/у. Гистотип рака шейки матки

Плоскоклеточный Аденокар-цинома Низкодиф-ференциро-ванный

До 20 1 - 1(4,3%) -

20-29 9 4(5,9%) 4(17,4%) 1(9,1%)

30-39 30 18 (26,5%) 10(43,5%) 2(18,2%)

40-49 29 23(33,8%) 3(13,1%) 3(27,3%)

50-59 27 19(27,9%) 4(17,4%) 4 (36,3%)

60-69 6 4(5,9%) 1(4,3%) 1(9,1%)

Всего 102 68 23 11

Полученные результаты еще раз подтверждают вывод о более агрессивном течении заболевания у женщин репродуктивного и премено-паузального возраста.

Хирургическогое лечение, в сравнении с лучевым и комбинированным, как основной метод терапии, достоверно преобладает у больных преинвазивным РШМ всех возрастных групп (табл.15) .

Таблица 15

Частота хирургического лечения пре-, микро- и инвазивного РШМ

Возрастные группы Количество оперированных больных (% 1 т)

Общее Преинвазивный РШМ Микроинва-зивный РШМ Инвазивный РШМ

До 30 38 21(55,318,1) 12(31,617,5) 5(17,116,1)

30-39 109 69(63,314,6) 29(26,614,2) 11(10,112,9)

40-49 119 78(65,514,3) 34(28,614,1) 7(5,912,1)

50-59 76 50(65,815,4) 23(30,315,3) 3(3,912,2)

>60 56 31(55,416,6) 24(42,816,6) 1(1,811,8)

Всего 398 249(62,612,4) 122(30,612,3) 27(6,811,3)

Из оперативных методов лечения, при преинвазивном РШМ, у женщин репродуктивного возраста, в значительной степени преобладает конусовидная электроэксцизия шейки матки. Частота применений полостных операций (операция Фора, экстирпация матки с- или без придатков) достоверно нарастает у женщин старше 50 лет. Эти операции чаще проводилась по поводу сочетания Са in situ с миомой матки и/или доброкачественными опухолями яичников. Хирургическое и комбинированное лечение (хирургическое + лучевое; лучевое + хирургическое; лучевое + хирургическое + лучевое) достоверно чаще выполняется при инва-зивном раке шейки матки у больных в возрасте до 50 лет.

В то же время сочетанная лучевая терапия, как основной метод лечения инвазивного РШМ, достоверно чаще используется у больных РШМ старше 5 0 лет (таб.16).

Таблица 16

Сопоставление среднего возраста больных РШМ с проведёнными методами лечения

Методы лечения Количество больных Средний возраст

Хирургическое 398 39,9

Комбинированное 393 43,2

Сочетанное лучевое 318 50,6

Химиот ерапия 4 53,8

Анализ смертности в результате прогрессирования основного заболевания, после проведенного хирургического или комбинированного лечения, показывает, что у женщин репродуктивного и пременопау-зального возраста прогноз заболевания хуже, чем у больных старше 50 лет.

Полученные результаты показывают, что прогноз заболевания у больных раком шейки матки в репродуктивном и пременопаузальном возрасте, при прочих равных условиях, является сомнительным и даже неблагоприятным, по сравнению с больными находящимися в постменопаузе .

Проведённое исследование лишний раз подчёркивает, что главным принципом при выборе метода лечения РШМ по-прежнему остаётся индивидуальный подход, основанный на объективной оценке клинических и морфологических данных. Выделение возраста больных, как прогностического фактора, в сочетании с другими морфологическими критериями прогноза будет способствовать более чёткому формированию групп пациентов, имеющих высокий риск рецидивов и метастазов, и нуждающихся в проведении комбинированного или комплексного лечения.

Выводы

1. Частота встречаемости дисплазии и рака шейки матки среди больных в возрасте до 49 лет значительно выше, чем в старших возрастных

групп, что очевидно связано с ухудшением социально-экономического уровня жизни, снижением диспансерного контроля за женщинами наиболее активного, трудоспособного возраста.

2 . Локализация дисплазии или рака шейки матки в области эндоцер-викса (отмеченная в 36,3% наблюдений при дисплазии и 12,5% при раке шейки матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста) ухудшает прогноз течения заболевания в этих группах в большей степени, чем у больных старших возрастных групп с той же локализацией опухоли.

3 . У больных раком шейки матки в возрастных группах до 49 лет отмечается тенденция к преобладанию опухолей большего размера, чем у женщин старшего возраста, и глубиной инвазии 0,8 и более сантиметров, что в значительной степени ухудшает течение заболевания.

4. Аденокарцинома цервикального канала имеет худший прогноз по сравнению с плоскоклеточным раком шейки матки, особенно среди больных в возрасте до 49 лет, а прогноз заболевания для больных в возрасте до 29 лет неблагоприятный независимо от гистологического строения опухоли.

5. Двустороннее метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов чаще встречалась у больных РШМ репродуктивного и пременопау-зального возраста, независимо от гистологического строения опухоли, по сравнению с женщинами находящимися в менопаузе.

6. При оценке прогноза и определении показаний к адьювантному лечению необходимо при гистологическом исследовании послеоперационных препаратов учитывать не только размеры опухоли и глубину инвазии, но и наличие, и степень выраженности лимфогистоцитарной инфильтрации; её отсутствие или слабая степень выраженности свидетельствует об иммунодефиците и высокой вероятности возникновения рецидива заболевания, что требует расширения показаний к послеоперационному облучению.

Практические рекомендации

1. Необходимо профилактическое комплексное обследование всех женщин с применением цитологических скрининговых программ и ежегодным кольпомикроскопическим контролем.

2. Рекомендуемым объёмом лечения при умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки является операция - электроконизации шейки матки. Выполнение криодиструкции возможно при дисплазии лёгкой степени выраженности. После проведённого лечения рекомендован ежегодный цитологический и кольпомикроскопический контроль.

3. Адекватным объёмом оперативного лечения при преинвазивном ШМ является электроконизация шейки матки с дальнейшем ежегодным цитологическим и кольпоскопическим контролем. При инвазивном раке шейки матки объём, и вид терапии проводится с учетом общепринятых критериев (гистологический тип, инвазия, размер опухоли).

4. Учитывая, что репродуктивный и пременопаузальный возраст является фактором, ухудшающим прогноз рака шейки матки и в этом возрасте наблюдается более агрессивное течение заболевания и раннее мета-стазирование опухоли по сравнению с больными старших возрастных групп, что необходимо учитывать планировании лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кропанева В.В., Костючек Д.Ф. Некоторые особенности клинического течения и лечения дисплазии шейки матки в зависимости от возраста // Акушерство и женские болезни - 2001. - Том XIX -с.47 - 49.

2. Кропанева В.В., Костючек Д.Ф. Некоторые аспекты течения плоскоклеточного рака шейки матки у больных различных возрастных групп //Сборник научных трудов "Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний" - СПб.- 2000.

с. 119-120.

3. Бахидзе Е.В., Косников А.Г., Кропанева В.В. Рак матки у женщин репродуктивного возраста // Материалы V Всероссийского съезда

онкологов. - Казань. - 2000. - с.368.

4. Бахидзе Е.В., Максимов С.Я., Неженцева Е.Л., Косников А.Г., Кропанева В.В. Беременность и рак шейки матки // Материалы Всероссийского симпозиума с международным участием "Новые нформацион-ные технологии в онкологической статистике" - СПб. - 2001. - с. 173.

5. Кропанева В.В.. Максимов С.Я., Сопоставление распространения ди-сплазии шейки матки в зависимости от степени тяжести патологического процесса и возраста больных //Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" -СПб. - 2001. - с.62.

6. Кропанева В.В., Максимов С.Я Некоторые клинико-морфологические особенности течения аденокарциномы шейки матки в зависимости от возраста // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб. - 2001. - с.62-63.

7. Кропанева В.В., Максимовым С.Я. Преинвазивный рак шейки матки, особенности клинического течения и лечения в зависимости от возраста / / Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" - СПб. - 2001. - с.63-64.