Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Возрастные изменения показателей системы крови у больных с деформирующим коксартрозом при эндопротезировании

БОРКОВСКИЙ АНТОН ЮРЬЕВИЧ

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМИРУЮЩИМ КОКСАРТРОЗОМ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

14.01.15 - Травматология и ортопедия 14.01.30 - Геронтология и гериатрия

2 4 ЯНВ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2012

005048584

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Лосев Игорь Иванович доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна

Официальные оппоненты:

Измалков Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии института последипломного образования;

Никитин Олег Львович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский областной гериатрический центр» Министерства здравоохранения Самарской области, главный врач.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

заседании диссертационнш и шоыа ¿д, ¿uo.vuj.ui чр« *^ „^амарскии

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранешы Российской Федерации (443079, Самара, проспект К.Маркса, д. 165 б).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан года.

Защита состоится

часов на

Ученый секретарь диссертационного ест доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Демографическая ситуация в России свидетельствует о нарастании удельного веса пожилых людей в общей структуре населения [Шабалин В.Н., 2009; Медик

B.А., Юрьев В.К., 2010]. Это становится одной из социальных проблем, которая оказывает значительное влияние на экономические, производственные отношения. Современная травматология ставит своей целью обеспечение высокого качества жизни пожилого человека, его активного участия во всех сферах деятельности общества [Шабалин В.Н., 2009, 2011; Котельников Г.П., Булгакова

C.В., 2011; Захарова Н.О., 2011].

Пожилые люди страдают многими заболеваниями, что создает высокую потребность в различных видах медицинской помощи, а это требует более углубленного изучения как в направлении адекватности объема, так и в направлении степени безопасности и качества её оказания [Измалков С.Н. с соавт. 1996, Шабалин В.Н., 2009].

Деструктивно-дистрофические заболевания суставов являются наиболее распространенной патологией в пожилом и старческом возрасте [Davis М.А. et al., 1998; Тихилов Р. М, Шаповалов В.М., 2008].

В современной ортопедии эндопротезирование является одним из наиболее эффективных методов восстановления утраченных функций суставов и улучшения качества жизни больных людей [Абельцев В.П., 2004; Надеев A.A., 2006; Рожнев Е.В., 2007; Шилышков В.А., Тихилов P.M., 2008; Шаповалов В.М. с соавт 2008; Денисов А.О. с соавт. 2012]. Абсолютное число подобных вмешательств увеличивается с каждым годом, в том числе у пожилых [Шаповалов В.М. с соавт. 2002; Callaghan J. et al., 2007; Тихилов P.M. с соавт., 2011]

Операции эндопротезирования относятся к вмешательствам высокой категории сложности со значительным риском послеоперационных осложнений [Ежов Ю.И., 2006; Бут-Гусаим А.Б., Скороглядов A.B., 2008; Тихилов Р. М.,

Шаповалов В.М., 2008, Денисов А.О. с соавт. 2012].

3

Высокий процент осложнений обусловлен низкими адаптационными возможностями организма, не обеспечивающими компенсацию при данной тяжести и характере хирургической агрессии [Аврунин А. С. с соавт. 2002; Аболин А. Б. с соавт., 2002; Корнилов Н.В. с соавт. 2003].

Для снижения количества осложнений при отборе больных для эндопротези-рования определяется степень риска оперативного вмешательства [Корнилов Н.В., Кустов В.М, 2003; Власов П.А. с соавт 2009], в том числе по результатам лабораторного обследования [Миронов С.П. с соавт 2011; Вавилова Т.В., 2010]. Поэтому возникает настоятельная необходимость детального анализа отклонений лабораторных показателей у больных различного возраста, перенесших эн-допротезирование тазобедренного сустава, и определение их допустимых границ уже на предоперационном этапе.

Однако работы по изучению особенностей адаптационной реакции со стороны системы крови в различных возрастных группах малочисленны. Полностью отсутствуют исследования в гериатрической практике, а вместе с тем количество эндопротезирований; выполненных у лиц пожилого и старческого возраста, с каждым годом увеличивается.

Цель исследования Улучшение результатов эндопротезирования у больных разного возраста с деформирующим коксартрозом за счет обоснования показаний к операции с помощью построения математической модели системы крови.

Задачи исследования

1. Изучить закономерности возникновения обострений деформирующего коксартроза у мужчин и женщин в процессе старения.

2. Установить границы колебаний лабораторных показателей крови в предоперационном периоде у пациентов с деструктивно-дистрофическими заболеваниями, перенесших эндопротезирование без осложнений.

3. На основании проведенного системного многофакторного анализа и построения математических моделей функционального состояния системы крови выявить её особенности от возраста и пола пациента.

4. Изучить динамику интегрального показателя системы крови в различные периоды стационарного лечения больных с деформирующим коксартрозом.

5. Обосновать возможность выполнения эндопротезирования у больных пожилого и старческого возраста при применении разработанного нами подхода к определению критических возрастных периодов.

Научная новизна

Установлены допустимые границы колебаний лабораторных показателей крови на предоперационном этапе обследования, которые не являются факторами риска возникновения послеоперационных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Выявлена цикличность в частоте обращаемости пациентов за амбулаторным и стационарным лечением в связи с обострением патологического процесса в тазобедренном суставе. Доказано, что в основе наблюдаемого эффекта лежат 8-летние интервалы формирования и накопления регуляторно-метаболических сдвигов.

Впервые на основе системного многофакторного анализа и построения математических моделей состояния системы крови у мужчин и женщин выделены возрастные периоды, во время которых отмечаются максимальные регулятор-но-метаболические сдвиги. Установлено, что лица 70-89 лет не имеют значимых отклонений интегрального показателя систему крови, которые явились противопоказанием к эндопротезированию.

Обосновано выделение в послеоперационном периоде временного интервала 4-7-е сутки с прогнозируемым высоким риском осложнений.

Практическая значимость

Установленные допустимые границы колебаний показателей системы крови до операции позволяют пересмотреть традиционный подход к ограничению показаний для операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Выделение в послеоперационном периоде временного интервала 4-7-е сутки с наибольшими отклонениями интегрального показателя заставляет осторожно подходить к расширению двигательного режима во время реабилитации.

5

Системный многофакторный анализ и математическое моделирование системы крови позволяют обоснованно расширить группу пациентов, у которых может быть безопасно выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава, за счет больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую работу ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», ГБУЗ «Самарский областной гериатрический центр», ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина». Основные положения исследования включены в педагогический процесс на кафедрах травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, травматологии ортопедии и поликлинической хирургии ИПО, геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт Петербург, 2002); на Всероссийской конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 145 страпицах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных клинических наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 293 источника, из которых 192 отечественных и 101 иностранный. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Колебания активности воспалительного процесса при деформирующем коксартрозе имеют закономерности, зависящие от пола, возраста пациента, а также характера проводимого лечения.

2. Границы лабораторных показателей системы крови на предоперационном этапе обследования у пациентов с деструктивно-дистрофическими процессами в суставах не соответствуют нормальным.

3. Временной интервал 4-7-е сутки послеоперационного периода по данным отклонения интегрального показателя системы крови является опасным в плане срыва адаптации и возникновения послеоперационных осложнений.

4. Выделены возрастные интервалы, в которых отклонения интегрального показателя наиболее значимы (у женщин 30-39 и 60-69-лет, у мужчин 30-39 и 50-59-лет).

5. У людей пожилого и старческого возраста (70-79 и 80-89 лет) изменения интегрального показателя системы крови не являются критическими по сравнению с другими возрастными группами, следовательно, возможности адаптации можно расценивать как адекватные и достаточные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 1202 пациентов с деструктивно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава. Основную группу составили 946 пациентов, которым в период с 1992 по 2002 годы в плановом порядке проводилось первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Из них женщин - 643, в возрасте от 19 до 89 лет, средний возраст 58,6 а=13,9 лет, мужчин - 303, в возрасте от 22 до 82 лет средний возраст 53,6 лет, о=12,0 лет. В контрольную группу вошли 256 пациентов, которым в период с 1992 по 1994 г. г. по поводу обострения деструктивно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе проводилось консервативное лечение в поликлинике по месту жительства. Из них женщин - 197 в возрасте от 17 до 82 лет; средний возраст 62,6 о=10,8 лет. Мужчин - 59 в возрасте от 25 до 85 лет, средний возраст - 60,1 лет, о=14,4 лет. Больные основной группы находились на стационарном лечении в

7

Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена. Пациентам контрольной группы проводилось консервативное лечение по месту жительства в поликлинике № 51 Московского района г. Санкт-Петербурга, обслуживающей население в 65,5 тысяч человек.

У пациентов основной и контрольной групп анализировались структура обострений деструктивно-дистрофических процессов тазобедренного сустава в зависимости от возраста. В основной группе анализировались результаты лабораторного исследования на предоперационном этапе с целью выявления динамики адаптации организма на оперативное вмешательство, а также результаты интегральной оценки лабораторных показателей крови на пяти этапах оперативного лечения. Для этих целей использовали показатели крови, забор которой проводился скарификационным методом и из кубитальной вены.

Заболевания, по поводу которых проводилось оперативное лечение, перечислены в таблице 1.

Таблица 1.

Диагнозы Жешц п ины (%) Муж п ;чины (%)

Деформирующий артроз тазобедренного сустава 531 82,5 244 80,5

Последствия переломов проксимального отдела бедренной кости: несросшийся перелом, ложный сустав 112 17,5 59 19,5

Всего 643 100 303 100

Среди них отчетливо преобладал коксартроз, диагностированный у 82,5% женщин и у 80,5% мужчин. Необходимо отметить, что основное число обследованных больных перед эндопротезированием составили пациенты старше 50 лет (666 человек -70,2%.) У этих больных имелась сопутствующая патология (эндокринная, сердечно-сосудистая и т. д.) в стадии ремиссии.

Критерием исключения явились больные с тяжелой сопутствующей патологией. Послеоперационный период у всех пациентов (до выписки из стационара) протекал без местных и ортопедических осложнений. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением, швы были сняты на 12-14-е сутки. С

больными проводился курс ЛФК, после которого они на 15-21-е сутки выписывались на амбулаторное долечивание, или переводились в отделения реабилитации.

Методы обследования пациентов. Лабораторные методы исследования включали общеклинический анализ крови (по стандартным методикам на анализаторе AVL-Micros 60 (Швейцария) с реактивами SYSMEX КХ-21 (Япония)), биохимический анализ крови (на анализаторах Hitachi 902 (Япония) и Lisa Mascott Plus (Франция) с реактивами Biocon (Германия), Roche (Германия), Human (Германия), DCL (Канада), Rendex (Англия)). Гемостазиограмма включала стандартные показатели: активированное время рекальцификации, активированное частично время рекальцификации, время рекальцификации, протромбиновый индекс, свёртываемость по Сухареву начало, свёртываемость по Сухареву конец, толерантность плазмы к гепарину, тромбиновое время, фибриноген, фибриноген В, этаноловый тест, исследованные на анализаторе «SOLAR» (Беларусь) и методами Бергерхофа и Рока, Лычева, Квика, Рутберга. Всего проанализировано 45875 различных лабораторных исследований. [Козлов А. В. 1993., Тиц Н. У. 1997., Окунев Д. Ю. 2001.]. Кроме того больным проводилась рентгенография (на аппарате Philips (Германия)) и компьютерная томография (на аппарате Siemens (Германия)).

Методы математической обработки. При разработке интегральной оценки состояния организма обязательно выполнение некоторых условий: это отказ от любых субъективных показателей, наличие единого эталона. Поэтому в настоящей работе использована теория «идеальной нормы», которая в соответствии с онтогенетической моделью развития болезней и соответствует возрасту 20-25 лет.

При сопоставлении групп между собой по принципу каждая с каждой использовался критерий Уилкоксона-Манна-Уитни Mu= nln2/2 [Бронштейн И. Н„ Семендяев К. А., 1981].

При сопоставлении величины разброса показателей использовался F-крите-рий (F-распределение Рональда Фишера), [Вайнберг Дж., Шумекер Дж., 1979].

При выборе математической модели для обработки результатов наблюдений учитывалось, что заранее не известно количество промежутков монотонности (возрастания или убывания) измеряемого параметра. Поэтому в качестве математической модели процесса был выбран сглаживающий полиномиальный сплайн четвёртого порядка.

Для оценки результатов лабораторного исследования на этапах оперативного лечения использовался системный многофакторный анализ - метод интегральной оценки [Углов Б.А., Углова М.В., 1978]. У пациентов анализировалось состояние системы гомеостаза на основании математического моделирования и путем построения математических на пяти этапах оперативного лечения:

I - дооперационном; II - 1-3-е сутки; III - 4-7-е сутки; IV- 8-10-е сутки; V -1114-е сутки.

Во всех программах анализа уровень надежности /Р/ принимался равным 0,95; допустимую ошибку /Е/ принимали равной 5%.

По результатам расчета строилась графическая зависимость взвешенных средних от способа воздействия. По полученной графической зависимости подбиралось аналитическое выражение.

Основные результаты исследования Возрастная структура пациентов, которым проводилось хирургическое и консервативное лечение, и ее характеристики

Одним из обязательных элементов патогенеза деструктивно-дистрофического процесса в суставах (в том числе тазобедренном) является воспалительный компонент, что клинически проявляется болевым синдромом, экссудативными явлениями в суставе и отеком периартикулярных тканей. По мере старения организма формируются регуляторно-метаболические сдвиги, и следует ожидать, что характер воспалительного процесса и соответственно болевой синдром имеют свои возрастные особенности. Следовательно, возраст в определенной степени должен определять вероятность обращения пациентов к врачу.

Характер лечения зависит от стадии патологического процесса. Если консервативная терапия проводится на всех стадиях, то эндопротезирование осуществляется только при выраженных структурно-морфологических изменениях.

10

Нами была изучена частота эндопротезирования у мужчин и женщин в разные возрастные периоды (рис. 1).

Рис. 1. Возрастная структура пациентов на момент тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

По оси у- удельный вес (%), по оси х- возраст (полных лет). На графиках: А - женщины, Б - мужчины."

Как видно из представленных графиков, изменения носят колебательный характер. Для определения параметров возрастные ряды были аппроксимированы сплайном (рис. 2).

Рис. 2. Математическая модель возрастной структуры пациентов перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

По оси у- удельный вес, по оси х - возраст.

На графиках: А, В,- женщины; Б, Г, - мужчины; А, Б - колебательная кривая и тренд; В, Г — колебательные составляющие, полученные после вычитания тренда.

Обозначения на графиках А, Б: — колебательная кривая (параметры модели р=0,4);

— тренд (параметры модели р=0,005);

.... полуширина доверительной полосы (1,96-5 ).

У женщин тренд (вектор) имел одну волну с максимумом в 65 лет. У мужчин также выявлена одна волна с максимумом в 52 года. После вычитания тренда получена колебательная составляющая. Средняя длина периода колебаний у женщин составила 10,7 лет (о=2,7 лет), у мужчин - 8,2 года (о=3,5 года).

Полученные результаты свидетельствуют, что по мере формирования возрастных регуляторно-метаболических сдвигов и изменения характера воспалительного процесса соответствующим образом меняется выраженность болевого синдрома - ведущего фактора - заставляющего пациента обратиться к врачу.

Нами изучена возрастная структура пациентов, обратившихся за амбулаторной помощью в поликлинику. Кроме этого, у данной группы пациентов определена также зависимость длительности амбулаторного лечения от возраста. Последний показатель рассматривался с точки зрения чувствительности пациентов к проводимой терапии, так как именно это является ведущим фактором, определяющим длительность проводимой терапии и соответственно амбулаторного лечения (рис.3).

Рис. 3. Возрастная структура пациентов с патологией тазобедренного сустава, лечившихся амбулаторно.

По оси у - удельный вес (%), по оси х — возраст (полных лет).

На графиках: А - женщины, Б - мужчины.

В возрастной структуре амбулаторно лечившихся пациентов, также как и в возрастной структуре пациентов, которым проводилось оперативное лечение, установлены возрастные колебания обратившихся за амбулаторным лечением. Математическое моделирование (рис. 4) позволило установить, что во всех группах величина исследованного показателя менялась в колебательном режиме вокруг тренда, величина которого также меняется волнообразно.

Рис. 4. Математическая модель возрастной структуры пациентов с патологией тазобедренного сустава лечившихся амбулаторно. По оси у - удельный вес (%), по оси х - возраст (полных лет). На графиках: А, В - женщины, Б, Г - мужчины, В, Г - колебательная составляющая полученная после вычитания тренда

Обозначения: — аппроксимация сплайнами с параметрами р=0,4; — тренд аппроксимация сплайнами с параметрами р=0,005; —■ полуширина доверительной полосы (1,96-3 ).

Таким образом, в возрастной структуре пациентов, обращающихся к врачу . по поводу обострений деструктивно-дистрофических процессов тазобедренного сустава, установлено наличие многолетних биоритмов.

Как уже было отмечено выше, подобное явление связано с тем, что особенности течения асептического компонента деструктивно-дистрофических процессов в суставах отражают возрастные регуляторно-метаболические сдвиги. На этом основании можно предположить, что соответственно изменению характера последних будет меняться чувствительность к терапии и, следовательно, длительность амбулаторного лечения.

Как видно из рисунка 5, в длительности амбулаторного лечения также наблюдаются колебания их величин в близлежащих возрастных группах.

Рис. 5. Структура длительности амбулаторного лечения пациентов с деструктивно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава.

По оси у - длительность лечения (сут), по оси х - возраст (полных лет). На графиках: А - женщины, Б - мужчины.

Таким образом, в возрастной структуре длительности амбулаторного лечения пациентов, также как и в возрастной структуре их обращений, установлены колебания величины этого показателя. Математическое моделирование (рис.6) позволило установить, что во всех группах величина исследованного показателя менялась в колебательном режиме вокруг тренда.

лечения пациентов с обострениями коксартроза.

По оси у - сут, по оси х - возраст (полных лет).

На графиках: А, В - женщины, Б, Г - мужчины, В, Г - колебательная составляющая, полученная после вычитания тренда.

Обозначения: — аппроксимация сплайнами с параметрами р=0,4;

— тренд аппроксимация сплайнами с параметрами р=0,005;

—■ полуширина доверительной полосы (1,96-Э ).

Причиной возникновения подобных возрастных колебаний удельного веса обращений по поводу обострений деформирующего артроза (усиление болевого синдрома) может служить снижение порога чувствительности тканей суставов к воздействию различных факторов, например, нагрузочных. Эти изменения определяются возрастной структурой регуляторно-метаболических перестроек.

Согласно полученным данным, в возрастной структуре пациентов, подвергшихся оперативному и консервативному лечению деструктивно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе, имеются не только трендовые, но и биоритмические характеристики. Тренды лечения вне зависимости от типа лечения и пола имеют вид одной или двух сливающихся волн. Максимальная ча-

стота выполнения хирургического вмешательства у мужчин приходится на 52 года, у женщин - на 65 лет, амбулаторного лечения - на 62 и 65 лет соответственно. Тренды длительности амбулаторного лечения имеют вид нисходящей кривой, то есть длительность амбулаторного лечения с возрастом снижается. Трендовые характеристики отражают связь с кардинальными изменениями ре-гуляторно-метаболических процессов в организме человека.

Параметры колебательных составляющих представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средний период колебаний возрастной структуры пациентов с деструктивно-дистрофическими процессами в тазобедренном суставе, получавших хирургическое и консервативное лечение, и длительности последнего.

Наименование показателя Перио Мужчины д (лет) Женщины

Хирургическое лечение 8,2 года (о=3,5 года) 10,7 лет (с=2,7 лет)

Амбулаторное лечение 9,5 лет (сг=2,1 лет) 7,3 лет (о=3,0 лет)

Длительность амбулаторного лечения 9,5 года (о=3,9 года) 7,8 года (о=2,3 года)

В среднем колебания данных параметров составляют 9,1 года (ст=3,2 года) у мужчин и 8,6 лет (с=2,7 года) у женщин.

Следовательно, выявленные колебания активности воспалительного процесса и соответственно болевого синдрома можно рассматривать как элемент периодической болезни в патогенезе деструктивно-дистрофических поражений тазобедренного сустава.

Данное предположение основывается на том, что существуют такие варианты течения, при которых обострения происходят очень редко (одно за несколько лет), что характерно для пожилого и старческого возраста. Признаком периодических болезней является заметное изменение в динамике какой-нибудь переменной (в данном случае болевого синдрома, манифестирующего обострение воспалительного компонента), т. е. это можно рассматривать как вариант качественного изменения динамики и возникновения новых периодичностей в уже имеющемся периодическом процессе.

Анализ результатов лабораторного обследования больных на предоперационном этапе. У мужчин и у женщин наблюдается 3 варианта отклонения границ величины лабораторных показателей в предоперационном периоде по отношению к норме

обе границы сдвигаются в сторону увеличения

Наименование показателя Пол Норма Границы величин и показателей в норме nl п2 Пациенты Границы величин и показателей перед операцией

Система гемостаза

Время рекальцифика-ции (с) М 69,5-120,5 178 190 74,8-146,3

Ж 375 415 69,5-149,4

« обе границы отклоняются в сторону снижения

Показатели периферической крови

Гемоглобин м 131,5-173,5 295 682 110,2-159,8

(V») ж 117,1-155,9 631 1390 98,7-145,1

• верхняя граница поднимается, а нижняя опускается

Биохимические показатели

Креатинин М 80-115 215 274 52-122

(Мкмоль/Л) Ж 53-97 482 595 46-112

В связи с тем, что в исследуемых группах пациентов послеоперационное течение протекало без особенностей, следовательно, наблюдаемые отклонения величины показателей прогностически достаточно благоприятны.

Интегральная оценка результатов лабораторного обследования больных.

Анализ результатов интегральной оценки лабораторного обследования проведен на пяти этапах лечения:

I - предоперационном; II - 1-3-е сутки после операции; III - 4-7-е сутки после операции; IV- 8-10-е сутки после операции; V - 11-14-е сутки после операции.

Зависимость изменений интегрального показателя от пола и этапа оперативного лечения.

Нами были проанализированы изменения в зависимости от пола, возраста и этапа оперативного лечения. Установлено, что независимо от пола существует временной интервал 4-7-е сутки, в котором отклонения интегрального показателя (ХЫ) самые значительные по сравнению с остальными. Кроме того, на V этапе, ни у мужчин, ни у женщин восстановления значений интегрального показателя (ХЫ) до уровня предоперационных не происходит, причем у мужчин в большей степени (рис.7).

Доемрацщ 1-3-а£у-«

ЗМ» 4*45 К-И . 7176 Е«3 ео!1-——-----

■а.к -е.«

ах я-% зд здз 1М5 мя ом ------

1М44СУТКИ

1МЗ »-г КЯ «¿1 ТС-73 Ш& ------—--

га» '-'.л (ш вш

ам--—----

-е.«------

■см------

-С.Оё -'------

Рис. 7. Изменения интегрального показателя (ХЫ) у мужчин и женщин на пяти этапах оперативного лечения.

По оспу- величина интегрального показателя (ХЫ), по оси х- возраст (лет).

Обозначения: — женщины; — мужчины.

Из приведенных рисунков видно, что у мужчин по сравнению с женщинами отклонения интегрального показателя (ХЫ) на 1-предоперационном этапе менее выражены, а на V (11-14-е сутки) наоборот. Амплитуда отклонений интегрального показателя (ХЫ) у мужчин больше чем у женщин. Кроме того, как у мужчин, так и у женщин выявлены возрастные группы, изменения интегрального показателя (ХЫ) в которых более значительные по сравнению с остальными (рис.8).

ЯИ1 3031 Л 341 №69 П-Г9 ЯШ »-а Э0-» №1 5ИЗ СЮ ЯН! ЦП

МИГ ■Л.К]

-«.ы|

-1.Ц

<!Й •ММ ■Мч

Рис. 8. Изменения интегрального показателя (ХЫ) у мужчин и женщин на пяти этапах оперативного лечения в зависимости от пола.

По оси у - величина ХЫ, по оси х - возраст (лет).

Обозначения: — до операции; — 1-3-е сутки; — - 4-7-е сутки; - - - 8-10-е сутки; — - 11-14-е сутки

А-женщины; Б-мужчины.

Зависимость изменений интегрального показателя (ХЫ) от пола.

Исходя из результатов исследования пациентов на пяти этапах оперативного лечения больных с деструктивными поражениями тазобедренного сустава, отмечаются значительные различия изменений интегрального показателя (ХЫ) лабораторных показателей у мужчин и у женщин (рис. 9).

I II III IV V

Рис. 9. Колебания средних значений интегрального показателя (ХЫ) на разных этапах оперативного лечения в зависимости от пола.

По оси у - величина ХЫ, по оси х - этап оперативного лечения (сут.).

Обозначения: — женщины; — мужчины.

Так, па I этапе средний интегральный показатель (ХЫ) у мужчин почти в два раза выше, чем у женщин, -0,03 (ст=0,001) и -0,05 (о=0,001) соответственно.

На II этапе независимо от пола значения интегрального показателя (ХЫ) ухудшаются и в среднем достигают приблизительно одинаковых величин -0,08 (о=0,001) у женщин и -0,07 (сг=0,001) у мужчин. Однако, несмотря на кажущуюся однотипность реакции на оперативное вмешательство амплитуда отклонения

18

-0.16

-0.18

интегрального показателя (ХЫ) у мужчин почти в два раза выше, чем у женщин.

На Ш этапе продолжается уменьшение интегрального показателя (ХЫ) и независимо от пола достигает своего пика. У женщин среднее его значение составляет -0,11 (о=0,001), у мужчин -0,15 (о=0,001). Из приведенных цифр можно отметить, что у женщин интегральный показатель (ХЫ) по сравнению со II этапом ухудшился в полтора, а у мужчин больше чем в два раза.

На IV этапе интегральный показатель (ХЫ) и у мужчин и у женщин возвращается к изначальным цифрам, т.е. отмечается его улучшение. Так у женщин теперь он в среднем составляет -0,10 (с=0,001), а у мужчин -0,11 (с=0,001).

Сравнивая средние значения интегрального показателя (ХЫ) у мужчин и женщин на V этапе, можно отметить, что они находятся приблизительно на одном уровне. -0,07 (о=0,001) у женщин и -0,06 (ст=0,001) у мужчин. Но женщины на этапе выписки из стационара, уже практически восстановили значения интегрального показателя (ХЫ) до исходного, того который у них был до операции, а мужчины нет.

Исходя из выше сказанного, можно сделать предположения о том, что изменения интегрального показателя (ХЫ) напрямую зависят от пола. Изменения интегрального показателя (ХЫ) у мужчин и женщин различны. Реакция адаптации у женщин на оперативное вмешательство более сбалансирована. Мужской организм более выражено реагирует на операционный стресс. На практике это нельзя не учитывать.

Зависимость изменений интегрального показателя от возраста с учетом пола.

Проведя анализ изменений интегрального показателя в зависимости от возраста, установлено: на предоперационном этапе у женщин 30-39 лет по сравнению с 80-89-летпими, выявлены худшие значения интегрального показателя (ХЫ), -0,07 (0=0,001) и -0,03 (о=0,001), хотя на практике, молодые пациенты практически никогда не вызывают опасений у врача (Рис. 10).

Рис. 10. Колебания значений интегрального показателя (Xbi) на разных этапах оперативного лечения в зависимости от пола и возраста.

По оси у -значения Xbi, rio оси х- этап оперативного лечения .

Обозначения-. — 20-29 лег; — 30-39 лет; - - 40-49 лет; - - • 50-59 лег; - - 60-69

лет; - -70-79 лет; — 80-89 лет

На графиках: А - женщины; Б - мужчины.

На последующих этапах оперативного лечения 30-39-летние женщины имели самые значительные отклонения интегрального показателя (Xbi) по сравнению с остальными группами. В свою очередь у женщины 70-79 и 80-89-лет отклонения интегрального показателя (Xbi) не были критическими, хотя эти их зачастую относят к группам высокой степени риска. У 40-49 и 50-59-летних, колебания значений интегрального показателя (Xbi) были практически идентичны, они не доходили до максимальных значений, были достаточно симметричны и, имея лишь, большую амплитуду оказались немногим хуже, чем у молодых 2029-летних пациенток. Группа 60-69-летних, самая большая, именно в этом интервале женщинам чаще проводится эндопротезирование тазобедренного сустава. Самый худший дооперационный интегральный показатель (Xbi) выявлен именно в этой группе -0,06 (о=0,001), изменения его происходят с более высокой амплитудой отклонений, чем у 40-49 и 50-59-летних -0,05 (о=0,001), поэтому эту группу можно назвать критической.

По результатам нашего исследования наибольшие отклонения интегрального показателя (Xbi) выявлены у мужчин в возрасте 50-59 лет (рис. 10). В этой группе самые значительные отклонения значения интегрального показателя (Xbi) на предоперационном этапе -0,05 (а=0,001), выраженные отклонения на 47-е сутки -0,09 (о=0,001) и удовлетворительные показатели на 8-10-е сутки -0,13 (о=0,001). По аналогии с женщинами мужчины 30-39 лет оказались самыми неустойчивыми к операционной травме, именно в этой возрастной группе отклонения интегрального показателя (Xbi) оказались самыми значительными,

20

с -0,01 (о=0,002) на предоперационном этапе до -0,18 (о=0,001) на 4-7-е сутки после операции. У гериатрических пациентов наблюдались хорошие показатели. У 80-89-летних пациентов кривая изменения интегрального показателя (ХЫ) очень напоминает кривую в аналогичной женской группе, за исключением 1-3-х суток с момента операции, где показатели у мужчин оказались выше -0,06 (о=0,002), чем у женщин -0,09 (с=0,001) (рис. 10).

Итак, суммируя вышесказанное можно утверждать, что ещё на 1-предопера-ционном этапе значения интегрального показателя (ХЫ) не соответствуют нормальным. Самые значительные отклонения интегрального показателя (ХЫ) происходят не на 1-3-е сутки с момента операции, а на 4-7-е сутки, что характеризует этот период как самый опасный в плане срыва адаптации и возникновения послеоперационных осложнений. На момент выписки из стационара (V этап) ни мужчины, ни женщины не достигают даже предоперационных показателей, что наталкивает на мысль о пересмотре средних сроков выписки из стационара больных, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Изменения интегрального показателя (ХЫ) у мужчин и женщин различны и не похожи друг на друга. Этот факт, безусловно, необходимо учитывать при ведении больного, а также при выписке на амбулаторное лечение. При анализе изменений интегрального показателя (ХЫ) в зависимости от возраста выделены возрастные интервалы, в которых отклонения можно назвать критическими. Так у женщин это 30-39 и 60-69-летние, у мужчин 30-39 и 50-59-летние. У пожилых и престарелых 70-79 и 80-89-летних изменения критическими назвать нельзя, более того они зачастую выгодно отличались от пациентов других возрастных групп.

Выводы.

1. Закономерностью течения деструктивно-дистрофических заболеваний тазобедренных суставов является цикличность патологического процесса. Длительность цикла составляет при хирургическом лечении у мужчин 8,2 года, у женщин 10,7 лет, при консервативном лечении 9,5 лет и 7,3 года соответственно.

2. У больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава без осложнений, в предоперационном периоде выявлены отклонения лабораторных показателей системы крови: обе границы были смещены либо в сторону увеличения, либо в сторону снижения по отношению к норме. Данные отклонения не являются прогностически значимыми факторами повышенного риска послеоперационных осложнений.

3. Особенностью состояния системы крови у больных деформирующим коксартрозом является цикличность регуляторно-метаболических сдвигов в различные возрастные периоды, установленная в результате математического моделирования. Наиболее значимые изменения интегрального показателя, соответствующие критическим, обнаружены у женщин в возрасте 30-39 лет и 60-69 лет, у мужчин в возрасте 30-39лет и 50-59 лет.

4. Интегральный показатель системы крови у больных различного возраста с деформирующим коксартрозом претерпевает изменения на всех этапах оперативного лечения. Самые значительные отклонения интегрального показателя отмечены на 4-7-е сутки послеоперационного периода, что характеризует этот этап как самый опасный в плане срыва адаптации и возникновения послеоперационных осложнений.

5. Разработанный нами подход к определению критических возрастных периодов, основанный на математическом моделировании, позволяет обоснованно устанавливать показания к эндопротезированию тазобедренного сустава у больных 70-79 и 80-89 лет. Колебания интегрального показателя на всех этапах оперативного лечения у данной категории больных выражены меньше по сравнению с другими возрастными периодами.

Практические рекомендации.

1. Изменения величии показателей системы крови у больных с деструктивно- дистрофическими поражениями тазобедренного сустава на предоперационном этапе в пределах представленных границ не являются прогностически значимыми факторами повышенного риска послеоперационных осложнений.

2. При оценке состояния системы крови у больных с деструктивно-дистрофическими заболеваниями, нуждающихся в эндопротезировании тазобед-

22

ренного сустава целесообразно использование системного многофакторного анализа и математического моделирования.

3. Срок 4-7-е сутки с момента операции характеризуется как самый опасный в плане срыва адаптации и возникновения послеоперационных осложнений, что необходимо учитывать при активизации больного.

4. Женщины в возрасте 30-39 и 60-69-лет и мужчины 30-39 и 50-59-лет признанны критическими возрастными группами и им необходимо проводить дополнительное предоперационное обследование.

5. Сам по себе возраст пациентов 70-79 и 80-89 лет не следует считать противопоказанием для эндопротезирования тазобедренного сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аниськов Е.А., Возрастная структура показателей красной крови у мужчин с несостоятельностью компонентов эндопротеза тазобедренного сустава [Текст] / Е.А. Аниськов А.Ю. Борковский // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сборник тезисов VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 59.

2. Борковский А.Ю. Хронобиологические характеристики возрастной структуры первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у мужчин [Текст] / А.Ю. Борковский // Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии: Сборник тезисов. - Саратов, 2002. - С.27.

3. Борковский А.Ю. Хронобиологические особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у женщин / А.Ю. Борковский [Текст] // Седьмой российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Сборник тезисов. - Санкт-Петербург, 2002. -С.52.

4. Борковский А.Ю. Возрастная структура количества эритроцитов в крови в предоперационном периоде у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава в зависимости от пола [Текст] / А.Ю. Борковский // Успехи современного естествознания: Сборник тезисов. - Москва, - 2002.-№ 2. - С.84.

5. Аврунин A.C. Биоритмическая характеристика обострения дсгенеративно-дис-трофического процесса у пациентов с поражением тазобедренного сустава [Текст] / АС. Аврунин, Н.В. Корнилов, В.А. Неверов, А.М. Григорьев, А.Ю. Борковский // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2003. - Том. 162, № 3. С. 48-53.

6. Борковский А.Ю. СОЭ у женщин с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава перед его тотальным эндопротезированисм в зависимости от возраста / А.Ю. Борковский [Текст] // Успехи современного естествознания: Сборник тезисов. — Москва, -2003. -№ 9. - С.81.

7. Борковский А.Ю. Определение предоперационного содержания гемоглобина в крови у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава в зависимости от пола и возраста [Текст] / А.Ю. Борковский, В.А. Шильншсов // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Республиканская научно-практическая конференция. Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. - Екатеринбург. - 2003. - С 38.

8. Григорьев A.M. Возрастная структура обострений пациентов с дегенеративно-дистро-

фическими заболеваниями тазобедренного сустава [Текст] // А.М. Григорьев, А.Ю. Борковский // Травматология и ортопедия современность и будущее: Материалы международного конгресса. - Москва, 2003. - С. 34.

9. Аврунин A.C. Неосложненное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Границы лабораторных показателей в предоперационном периоде [Текст] / A.C. Аврунин, Н.В. Корнилов, В.А. Неверов, А.Ю. Борковский // Ортопедия, травматология и протезирование. -2004. №2. С. 115-119.

10. Борковский А.Ю. Определение предоперационного содержания лейкоцитов в крови у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава в зависимости от возраста [Текст] / А.Ю. Борковский // Международная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых: Сборник тезисов. - Санкт-Петербург, 2004. - с. 27.

11. Борковский А.Ю. Определение предоперационного содержания лейкоцитов в крови у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава в зависимости от возраста [Текст] / А.Ю. Борковский // Сборник тезисов Международной научно-пракга-ческой конференции студентов и молодых ученых. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 27.

12. Неверов В.А. О необходимости комплексной оценки адаптационных возможностей пациентов на дооперационном этапе при эндопротезирования тазобедренного сустава [Текст] / В.А. Неверов, КС. Егоров, А.Ю. Борковский, В.Н. Хрулев, И.Н. Кравченко // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им И. И. Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г. Д. Никитина. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 94-95.

13. Неверов В.А. Комплексная оценка гомеостаза у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава на дооперационном этапе при эндопротезирования тазобедренного сустава [Текст] / В.А. Неверов, К.С. Егоров, А.Ю. Борковский, В.Н. Хрулев, И.Н. Кравченко // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им И. И. Мечникова, 85-летию з.д:н. РФ, проф. Г. Д. Никитина. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 94-95.

14. Аврунин A.C. К вопросу о минимальном базовом стандартном комплексе предоперационного лабораторного исследования крови у пациентов с плановым первичным и ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава [Текст! / A.C. Аврунин, В.Н. Хрулев, В А. Неверов, АЛО. Борковский // Гений ортопедии. - 2005. - N 4. - С.135-142.

15. Аврунин A.C. Биоритмические характеристики больных с тотальным первичным и ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава. / A.C. Аврунин, P.M. Тихи-лорв, ВЛ Неверов, Е.А. Аниськов, А.Ю. Борковский [Текст] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2005. - № 6. - С. 65-68.

16. Лосев И.И., Захарова Н.О., Борковский А.Ю. Сдвиги лабораторных показателей, имеющих клинико-диагностическое значение, у больных с деструктивно-дистрофическими поражениями суставов [Электронный ресурс] / И.И. Лосев, Н.О. Захарова, А.Ю. Борковский А.Ю. // сайт Костная Хирургия.ги 2009 г./ Режим доступа: bone-surperv.ru/articles/627.htm. - Загл. с экрана.

Подписано в печать 14. 12. 2012г. Формат 60x80/16. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 996

Отпечатано в типографии ООО «Горизонт-М» 443117, г. Самара, ул. Партизанская, 246 тел. (846) 261-50-50