Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возрастные и конституциональные особенности течения и диагностики осложнений портальной гипертензии и их влияние на тактику хирургического лечения больных циррозом печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ Г I о УМЕНИ АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА

? .') НОР

на правах рукописи

УДК: 616.36-004:616.149-008

АБДУРАХМАНОВ МАНСУР МУСТАФАЕВИЧ

ВОЗРАСТНЫЕ И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТАКТИКУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ

ПЕЧЕНИ.

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 1997 г.

Работа выполнена в Научном Центре хирургии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан имени академика В.Вахндова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ф.Г.НАЗЫРОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

за служенный деятель науки Республики Узбекистан, профессор С.М.Агеамходжасв

доктор медицинских наук, профессор Ш.А.Дадасп

Ведущая организация: Первый Ташкентский Государственный Медицш1ский институт-

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 г. в

_часов на заседании Специализированного Совета Д. 087.51.01

Научного центра хирургии им.академика В.В.Вахидова Мшшстерства Здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 7001 15 г. Ташкент, ул. Фархадская 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ им.академнка В.Вахндова МЗ РУз.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор A.M. ХАДЖИБАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Экологические сдвиги, связанные с научно-технической революцией, урбанизацией, социально обусловленными явлениями привели к значительному росту заболеваемости гепатитами и цирроза печени (ЦП). Особенно остро проблема заболеваний печени стоит в странах Центральной Азии,где она становится краевой патологией.

Известно, что раньше наиболее часто ЦП диагностировали у лиц старше 40 лет. Однако, вследствии целого ряда обстоятельств, характерных для стран Центральной Азии - увеличение заболеваемости гепатитом в детском возрасте, быстрое формирование ЦП в течении 0,5-1,5 лет - значительно изменило возрастной состав пациентов. Причем, особенности течения ЦП, развитие портальной гипертензии (ПГ), выраженность и прогрессирование ее осложнений напрямую зависят как от возраста пациента так и от особенностей его конституционального развития. В мировой литературе этим вопросам посвящены лишь единичные поверхностные исследования. Хотя совершенно очевидно, что в современной гепатологии обеспечить благоприятный прогноз и максимальную продолжительность жизни больного можно, только определив адекватно возрасту и типу конституции, последовательность диагностических и лечебных этапов, выбрав соизмеримый вид оперативного лечения. Таким образом, вопросы, связанные с возрастными и конституциональными особенностями течения ЦП, формирования ПГ, закономерностей появления и прогрессирования ее осложнений следует признать остро актуальными.

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных ЦП с ПГ оптимизируя хирургическую тактику в зависимости от возрастных и конституциональных особенностей.

Задачи: 1. Определить зависимость результатов различных видов хирургического лечения от особенностей возрастных групп.

2. Исследовать зависимость результатов различных видов хирургического лечения от особенностей конституциональных групп.

3. Изучить морфологические особенности формирования ЦП и ПГ в различных возрастных и конституциональных группах.

4. Основываясь на клинико-инструментальных исследованиях выявить характерные для каждой возрастной и

конституциональной группы изменения клинико-биохимического статуса, состояния центральной и регионарной гемодинамики, а также ангиоархитектоники портальной системы.

5. Выработать рациональную схему выбора оптимального вида операции и тактические схемы этапного лечения больных ЦП с ПГ в различных возрастных и конституциональных группах. Научная новизна работы. Установлено, что в формировании и клиническом проявлении осложнений ПГ прослеживаются определенные закономерности,связанные как с возрастными,так и с конституциональными особенностями больных ЦП. В работе дана сравнительная оценка частоты и степени развития основных проявлений ПГ у больных ЦП в анализируемых группах. Доказано,что в юношеском возрасте формирование осложнений ПГ протекает на фоне высокой активности цирротического процесса, сопровождается максимальной дилятацией сосудов портальной системы и выраженными формами спленомегалии с цитопеническим синдромом, частой, но обратимой декомпенсацией портально- лимфатической гипертензии (ПЛГ), крайне высоким риском тяжелого пищеводно-желудочного кровотечения (ПЖК). В молодой и зрелой возрастных группах имеются сходные тенденции в формировании осложнений ПГ. Их формирование протекает на фоне умеренной активности ЦП, синдром спленомегалии может быть выраженным, но максимальных, гигантских форм достигает редко. Декомпенсация ПЛГ встречается реже,чем в юношеской группе, однако, значительно меньше выражены и компенсаторные возможности этой системы- резистентные формы асцитов появляются достаточно часто, особенно в зрелой возрастной группе. Сохраняется высокой угроза и геморрагического синдрома. Группа больных пожилого возраста отличается формированием осложнений ПГ на фоне относительно низкой активности цирротического процесса, умеренных проявлений синдрома спленомегалии, необратимой декомпенсацией ПЛГ. Угроза ПЖК остается достаточно высокой и в этой возрастной группе. Группы больных ЦП астенического типа с дефицитом массы тела больных нормостенического типа конституции потенциально наиболее подвержены развитию серьезных осложнений ПГ, как геморрагических, так и связанных с декомпенсацией портально-лимфатического кровообращения. У больных ЦП гиперстенического типа с избыточной массой тела формирование осложнений ПГ имеет своеобразные особенности, связанные с пластичностью

венозного сосудистого русла и соответственно большими

компенсаторными возможностями портальной системы.

Практическая ценность. Принципиально доказано, что с целью обеспечения благоприятного послеоперационного прогноза и максимальной продолжительности жизни больного ЦП тактика хирургического лечения должна быть строго ориентирована на возрастные и конституциональные особенности формирования осложнений ПГ. Предложены рациональные схемы выбора оптимального вида операции и тактические схемы этапного лечения больных ЦП с ПГ в различных возрастных и конституциональных группах. Установлено,что сосудистое портосистемное шунтирование (ПСШ) с одной стороны наиболее показано, с другой - наиболее выполнимо - у больных младших возрастных групп, астеников и нормостеников. Показания к операции ПСШ в младших возрастных группах больных должны быть более взвешенными, чем у больных старших возрастных групп, где появление асцита быстро приводит к его резистентным формам. Уточнено, что результаты операции Пациоры на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) у больных младших возрастных групп более благополучны, чем в старших возрастных группах, поэтому решение вопроса об оперативном лечении у юношей и молодых должны приниматься более активно и в ранние сроки с момента начала кровотечения. Особо неблагополучны результаты операции Пациоры у больных гиперстеников, в этой группе больных остановка кровотечения из ВРВП желательно проводить исключительно консервативными способами. Констатировано, что эмболизация селезеночной артерии (ЭСА) и эндоваскулярное склерозирование (ЭС) вен пищевода одинаково эффективны во всех возрастных и конституциональных группах. Однако в младших возрастных группах, у астеников и нормостеников период наиболее выраженного эффекта от малоинвазивных вмешательств следует использовать для второго этапа радикальной коррекции ПГ.

Предположено, что особенности кровоснабжения пищевода у гиперстеников, а также особенности формирования ВРВП по рассыпному типу в этой группе больных чаще требует повторных сеансов ЭС для эффективного тромбирования всех венозных стволовпищевода.

Внедрение: Результаты данной работы внедрены в клиническую практику в отделении хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны НЦХ имени академика В.Вахидова

МЗ РУз, отделении хирургии Бухарской областной клинической больницы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены

на:

1. Межотделенческой конференции НЦХ им. академика В.Вахидова МЗ РУз.

2. На заседании кафедры хирургии педиатрического факультета СамМИ.

3. На хирургическом межкафедральном заседании БухМИ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных

работ. Результаты работы доложены на научной конференции "Новое в диагностике и лечении органов пищеварения" г.Ташкент, и на заседании общества хирургов Республики Узбекистан.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописи, иллюстрирована 11

микрофотографиями, 35 таблицами и 40 диаграммами. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа выполнена в отделении хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны НЦХ им.академика В.Вахидова МЗ РУз (директор - доктор медицинских наук, профессор Ф.Г.Назыров).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены материалы ретроспективного научного анализа результатов специализированного обследования и хирургического лечения осложнений ПГу 217 больных ЦП. Все пациенты были обследованы и оперированы в специализированном отделении Научного Центра Хирургии им.академика В.Вахидова МЗ РУз за период 1989-93 гг. включительно. Этот хронологический период выбран относительно произвольно, но выбор был ориентирован на максимальный полиморфизм методов хирургических операций, которые выполнялись на тот момент в отделении. Для объективного распределения больных по возрастным группам была использована классификация возрастных групп, принятая на специальном симпозиуме в Киеве в 1962 г. и семинаре регионального бюро Всемирной Организации Здравоохранения (Киев, 1963).Согласно этой классификации лица в возрасте до 19 лет были отнесены к юношеской группе, 20-44 лет - к группе молодых, 45-59 лет - группе среднего (зрелого), 60-74 лет - пожилого, 75-90 лет - старческого возраста, а свыше 90 лет - в группу долгожителей (В.В.Фролькис,1970). Для исследования зависимости результатов различных видов хирургического лечения от особенностей конституциональных групп основная группа больных в соответствии с классификацией ВОЗ 1974 года была разделена на конституциональные подгруппы. В соответствии с наиболее распространенной классификацией телосложения (по Чернорудскому М.С.,Б.М.Э., том 12, стр. 887) различают 3 типа конституции -астенический, нормостенический и гиперстенический. Вес тела -антропометрический показатель - используется для оценки физического развития и состояния здоровья человека. Конституциональные различия проявляются в том,что у лиц гиперстинического типа строения показатели веса выше,чем у лиц астенического типа. Нормостеники занимают промежуточное положение. Согласно классификации ВОЗа от 1974 года избыточный вес тела определяется:

1. Избыточный вес > 15 - 29% от идеального веса.

2. Избыточный вес > 30 - 49% от идеального веса.

3. Избыточный вес > 50 - 100% от идеального веса.

Идеальный вес: рост в см - вес кг = 100 N. В соответствии с поставленными задачами в процессе клинического обследования пациентов в дооперационном периоде и после него определялись в крови: количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина, гематокрита и СОЭ. Биохимические методы исследования использовались для оценки функционального состояния у всех оперированных пациентов в дооперационном и послеоперационном периодах. Помимо общеклинических методов исследования (общий анализ крови, мочи, ЭКГ, рентгеноскопии грудной клетки, биохимические анализы,свертывающей системы крови) в диагностике заболевания использовались специальные методы исследования, такие как эндоскопические, сонографические, ангиографические, специальные инструментальные методы исследования, причем обследования проводились и начинались с неинвазивных методов. Исследование портальной системы исследовалось неинвазивным методом - эхолокацией на сонографе SSD-630 "Aloka" (Japan). Ультразвуковое сканирование проводилось всем пациентам, поступившим в стационар, изучены структуры и размеры печени, селезенки, их сосудов. Также определялась выраженность или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. Исследование пищевода и желудка производилось всем пациентам при поступлении в стационар путем эзофагогастроскопии волоконным оптическим эндоскопическим аппаратом фирмы "Olimpus" (Япония). При этом обращалось внимание на степень выраженности ВРВП, их локализацию и тип, характер изменений слизистой пищевода и желудка, состояние кардиального жома, наличие сопутствующих поражений. Кроме вышеперечисленных методов обследования были также произведены ангиографические методы исследования. Ангиографические методы исследования применялись для выявления патологического процесса и уточнения его особенностей, для решения вопроса об оперативном лечении, а также для оценки результатов хирургического лечения ЦП с ПГ. Целиакография - применялась у 93 пациентов для контрастирования артерий органов брюшной полости. Спленопортография также была произведена 93 больным, что позволило судить о состоянии спеленопортального русла и по внутрипечёночному сосудистому рисунку о наличии поражения печени.

Морфологические исследования печени - были произведена биопсия печени у 51 пациента с ЦП с ПГ. Биопсии были взяты во

время той или иной операции. При исследовании биоптатов

изучали активность цирротического процесса печени, состояние портальной и селезеночной вены в зависимости от возраста и типа конституции больного. Также изучалась взятая биопсия слизистых пищевода и кардиального отдела желудка у 34 больного при эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) в зависимости от возраста и типа конституции больного. Эндоскопическая склеротерапия была произведена больным с ЦП ПГ в 77 случаях, эмболизация селезеночной артерии произвели 22 пациентам, операция Пациори была произведена 18 нашим пациентам, спленэктомия производили 17 пациентам, портосистемные шунтирующие операции были произведены 53 больным, перитонеоатриальное шунтирование (ПАШ) - нами при помощи специального клапана Le Veen применялось в 30 случаях. Зависимость результатов различных вышеперечисленных видов хирургических методов коррекции осложнений ПГ у больных ЦП проводилось в каждой отдельно взятой возрастной и конституциональной группе. Анализ результатов исследований проводился методом сравнения относительных величин. Результаты специальных исследований обработаны методом вариационной статистики Стьюдента и Фишера. Вычисляли среднюю арифметическую и ее стандартную ошибку (М±.т), показатель достоверности разности средних величин (Р). Достоверными считались данные, чей уровень значимости находился в пределах 0,05. Расчеты производились с помощью программы "Statgraph" на компьютере IBM PS/2-286.

Полученные результаты и их обсуждение:

Нашим пациентам в 77 случаях (35.0%) была произведена ЭС

ВРВП. Произведен однократный сеанс ЭС в 62.5% , двухкратный сеанс в 24.6 %, трехкратный сеанс в 12.9 % случаях. У пациентов до 19 лет и 19-44 лет однократный сеанс ЭС ВРВП произведен в 61.5 % - 66.6 %, а больным 60-74 лет в 50.0 % случаях. Двухкратный сеанс ЭС ВРВП произведен пациентам до 19 и 19-44 лет в 22.2 % - 23.0 %, соответственно, а, пациентам старшего возраста в 40.0 % случаях. Лучший результат от однократной ЭС ВРВП получен у пациентов молодого возраста, а пациентам старческого возраста для получения желаемого результата приходится производить 2-3-х кратный сеанс ЭС. При изучении ближайших результатов ЭС ВРВП в течении одного месяца у

больных ЦП в различных возрастных группах наблюдали динамику состояния ВРВП в виде полной облитерации вен пищевода в 37.6 %, частичной облитерации вен пищевода в 54.6 %, а не измененное состояние вен пищевода в 5.2 %, а также повторное кровотечение из вен пищевода в 2.6% случаях. При рассмотрении результатов в возрастном аспекте полная облитерация вен пищевода происходит у пациентов до 19 лет в 69.0 %, у 19-44 лет в 40.7 %, 45-59 лет в 26.0 %, а у пациентов старческого возраста в 20.0% случаях. Чем моложе пациент, тем чаще отмечали полную облитерацию вен пищевода от ЭС и, наоборот, чем старше пациент, тем больше результатов частичной облитерации, т.е. в возрасте 60-74 лет в 60.0%, а в возрасте до 19 лет в 31.0% случаях. У молодых пациентов не было случая изменения состояния вен пищевода, а у пациентов старческого возраста изменения состояния вен составили 10.0% случаев. После ЭС вен пищевода отмечается повторное кровотечение всего в 2.6% случаях, в том числе у пациентов 45-59 лет в 3.7%, у пациентов 60-74 лет в 10.0 % случаях. Чем моложе пациент, тем лучше результат от производимой ЭС ВРВП, а у пациентов старческого возраста результат ЭС отмечали в большинстве случаях в виде частичной облитерации вен пищевода или же неизменялось состояние вен пищевода, и также чаще отмечали рецидив кровотечения.После производимой ЭС вен пищевода воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода усилился в 53.2 % случаях. Причем, усиление воспалительного процесса слизистой оболочки отмечали до 19 лет 23,1 %, в 90.0 % случаях у пациентов 60-74 лет. Значит, у юношей и молодых пациентов от ЭС были получены более лучшие результаты, чем у лиц пожилого и старческого возраста, что связано с возрастными особенностями строения организма. Нашим 22 пациентам в различных возрастных группах была выполнена ЭСА. Это составило 10.0 % от общего числа поступивших больных. Пациентам до 19 лет была выполнена ЭСА в 11.5 %, 19-40 лет в 11.5 %, 45-59 лет в 5.5 %, 60-74 лет в 12.0 % случаях.

ЭСА больным с ЦП с ПГ была произведена перед ПСШ в 13 (15.1%), перед другими операциями в 2 (9.7%) и изолирована в 7 (31.8 %) случаях. ЭСА перед ПСШ во всех возрастных группах была произведена равномерно,т.е.66.7 %. Перед другими операциями ЭСА произведена пациентам 19-44 лет в 7.6 %, а пациентам старческого возраста в 33.3 %, изолированная ЭСА в старческом возрасте произведена в 66.7%,а пациентам до 19 лет в 33.3%, 19-44

лет в 23.2 % случаях. Это, связано с тем, что в молодом

возрасте производят более тяжелые операции, а в старческом возрасте щадящие операции, учитывая особенности возрастных групп. 18 (35.0%) пациентам от общего числа поступивших больных выполнена операция Пациоры. Эта операция выполнена пациентам до 19 лет в 7.8 %, 19-44 лет в 9.5%, 45-59 лет в 8.5%, старческого возраста в 4.0% случаях. Операция Пациоры на этапах коррекции ПГ у больных ЦП в различных возрастных группах выполнена как перед ПСШ операцией в 55.5 %, так и изолировано в 44.5% случаях. При этом операция Пациоры производилась перед ПСШ в возрасте до 19 лет в 100%, 19-44 лет в 70.0%, а только изолированную операцию Пациоры выполнили пациентам в основном старческого возраста в 100% случаях, а в молодом возрасте эта изолированная операция выполнена в 30.0% случаях. При изучении ближайших результатов операции Пациоры у больных ЦП в различных возрастных группах определили, что полная облитерация вен пищевода наступала у пациентов до 19 лет в 100%, а у пациентов 45-59 лег в 20.0 % случаях. Частичная же облитерация вен пищевода наступала равномерно у пациентов 19-44 и 45-59 лет в 60.0% случаях.Кровотечение из вен пищевода после операции Пациоры отмечали в 100% случаях у пациентов 60-74 летнего возраста,у пациентов же молодого возраста не выявлено. Эти результаты связаны с тем, что у молодых компенсаторные возможности организма более выражены,поэтому им после операции Пациори производят более радикальные операции (ПСШ). За время нахождения в стационаре 17 пациентам произвели спленэктомию, что составляет 7.0 % от общего числа поступивших больных. Эта операция произведена пациентам в возрасте до 19 лет в 11.5 %, 4559 лет в 3.5 % случаях и вообще не произвели пациентам 60-74 лет. При СЭ у больных ЦП в различных возрастных группах осложнения встретились в 17.8 % случаях, ПЖК в 5.9%, асцит в 5.9 % и нарастание билирубинемии в 5.9 % случаях. Пищеводное кровотечение определилось у пациентов 45-59 лет в 50.0 % случаях, а в других возрастных группах не выявлено. Асцит отмечается у пациентов 19-44 лет в 8.4 % случаях. В возрасте до 19 лет после СЭ осложнений не отмечается. Значит, чем старше больной, тем больше отмечается осложнений после СЭ. Операция ПСШ была произведена 53 пациентам, т.е. 26.5 % от общего числа поступивших больных. Пациентам до 19 лет ПСШ был наложен в 19.1 %, 60-74 лет в 4.0 % случаях. Чем моложе был пациент, тем больше был наложен ПСШ,

а чем старше пациент, тем меньше наложен ПСШ. Больным с ЦП с ПГ в различных возрастных группах ПСШ произведено либо с удалением либо с сохранением селезенки. ПСШ с удалением селезенки наложено 35 (16.2%), с сохранением селезёнки 18 (8.3%) пациентам. Пациентам до 19 лет в 15.4%, 19-44 лет в 27.2%, а 45-59 лет в 1.8% случаях наложен ПСШ с удалением селезенки и, наоборот, ПСШ с сохранением селезенки наложен пациентам 60-74 лет. Пациентам старческого возраста в силу своего общего состояния и других сопутствующих заболеваний, ПСШ с удалением селезенки не производится. Осложнения после ПСШ у больных ЦП в различных возрастных группах в виде ПЖК в 3.8%, асцита в 5.6%, нарастания билирубинемии в 5.6%, печеночной недостаточности в 5.6%, гнойно-септического в 8.9%, легочного осложнения в 7.7% случаях. У пациентов до 19 лет отмечено только осложнение гнойно-септического характера в 20.0% случаях. А у пациентов 19-44 лет осложнение в виде асцита в 2.6%, нарастания билирубинемии в 2.6%, печеночной недостаточности в 5.2% гнойно-септического в 7.8%, легочного осложнения в 5.2% случаях. У пациентов 45-59 лет все виды осложнения отмечены от 11.1% до 22.2% случаев, а у пациентов старческого возраста в 100% случаях осложнения в виде ПЖК. После наложения ПСШ изучены ближайшие результаты в различных возрастных группах и при этом полная облитерация вен пищевода произошла у 27 (57.1%), частичная облитерация вен пищевода у 19 (35.8%) и состояние вен пищевода не изменилось у 7 (13.1 %) пациентов, причем полная облитерация вен пищевода произошла в 80 % случаях у пациентов до 19 лет, в 55.5 % случаях у пациентов 45-59 лет. Частичная облитерация вен пищевода отмечена в 42.1 % у пациентов 19-44 лет, в 22.2 % случаях у пациентов 45-59 лет. У пациентов старческого возраста состояние вен пищевода не изменилось в 100 % случаях, что означает, что чем моложе пациент, тем лучше результат, и чем старше пациент, тем меньше достигался желаемый результат. Эта закономерность связана с компенсаторными особенносями возрастных групп. Поступившим 30 (13.5 %) пациентам наложен ПАШ из-за наличия резистентного асцита при ПГ. ПАШ наложен 5 % пациентам 19-44 лет, 17.5 % пациентам 45-59 лет, 40.0 % пациентам 60-74 лет. Изучая

осложнения после наложения ПАШ в различных возрастных группах выявлены ПЖК в 6.6 %, гипокоагуляционный синдром в 16.6 %, отек легких в 6.6 %, печеночная недостаточность в 6.6 % случаях, причем у пациентов 45-59 лет отмечаются все виды

осложнения по 10.0 %. Пациентам, 60-74 лет

гипокоагуляционный синдром в 30.0 %, а другие осложнения отмечены по 10.0 % случаев, а пациентам до 19 лет осложнения после ПАШ не отмечаются. Осложнения ПАШ у больных ЦП в возрасте 45-59 лет и старческом возрасте встречаются чаще, чем у пациентов молодого возраста. Это связано с компенсаторными особенностями организма, которые меньше выражены у больных пожилого и старческого возраста. При лечении 77 (35.0%) пациентам от общего числа поступивших больных ЦП с ПГ в различных конституциональных группах произведена ЭС вен пищевода. Пациентам астенического типа телосложения ЭС ВРВП произведена в 33.5 %, гиперстенического типа телосложения с превышением веса т>30 в 54.0% случаях. ЭС ВРВП на этапах коррекции ПГ у больных ЦП произведена перед ПСШ 53 (68.8 %), другими операциями 2 (2.7 %), изолирована 22 (28.5%) пациентам. ЭС ВРВП перед ПСШ произведена астеникам в 97.5%, гиперстеникам в 7.7% случаях. Перед другими операциями ЭС ВРВП произведена нормостеникам в 5.6%, гиперстеникам в 7.7% случаях, а пациентам астенического типа телосложения не произведена. Изолированная ЭС ВРВП произведена астеникам в 2.5 %, гиперстеникам в 84.6%-100 % случаях. Так ЭС ВРВП больным с ПГ перед ПСШ в основном произвели астеникам, а изолированную, в силу конституциональных особенностей организма, гиперстеникам. При ЭС ВРВП однократный сеанс произведен в 62.5 %, двухкратный в 24.6 %, трехкратный в 12.9 % случаях. Однократный сеанс ЭС ВРВП пациентам с ПГ осуществлен пациентам астенического типа в 77.5 % гиперстенического типа в 16.5 % случаях. Двукратный сеанс проведен астеникам в 22.5 %, гиперстеникам в 33.5% случаях, а трехкратный сеанс проведен только гиперстеникам в 50.5 % и 54.1 % случаях. У больных астенического телосложения после первого сеанса ЭС ВРВП отмечены лучшие результаты, чем у нормостеников и гиперстеников, а для получения таких же положительных результатов необходимо провести двух-трехкратный сеанс. При ЭС вен пищевода у больных ЦП с ПГ в различных конституциональных группах отмечены ВРВП в виде полной облитерации вен пищевода в 37.6 %, частичной облитерации в 54.6 % и не изменилось состояние вен пищевода в 5.2 %, а повторное кровотечение из вен пищевода отмечено в 2.6 % случаях. При рассмотрении результатов ЭС ВРВП по конституциональным группам полная облитерация вен пищевода отмечена у астеников в 52.5 %,

гиперстеников в 15.4 % случаях. Частичная облитерация вен пищевода отмечена у астеников в 47.5%,гиперстеников в 66.8 % случаях. Состояние вен пищевода не изменилось у нормостеников в 5.6%,гиперстеников в 16.6 %.Кровотечение из вен пищевода после ЭС отметили только у пациентов гиперстеников в 8 (16.6 %) случаях. Итак, у астеников ЭС ВРВП дает лучший результат в виде полной облитерации вен пищевода в 52.5%, и в виде частичной облитерации в 47.5%, а у гиперстеников, наоборот, полная облитерация вен пищевода в 15.4 %, частичная облитерация в 66.8 % случаях. Состояние вен пищевода не изменилось у гиперстеников в 16.6 %. А кровотечение из вен пищевода отмечено только у гиперстеников в 8 (16.6%) случаях, а у астеников кровотечения не отмечается. После проведения ЭС ВРВП воспалительный процесс слизистой пищевода усилился в 53.2 % случаях. Усиление воспалительного процесса слизистой пищевода отмечено у астеников в 37.5%, у гиперстеников в 93.3% случаях. В сязи с адаптогенными и морфологическими особенностями строения разных

конституциональных групп результаты после ЭС ВРВП были различны, т.е. лучшие результаты отметили у астеников, а у гиперстеников встречали чаще усиление воспалительных процессов. 22 (10.0%) пациентам от общего числа поступивших больных в различных конституциональных группах произведена ЭСА. ЭСА произведена пациентам-астеникам в 11.5 %, нормостеникам в 7.5%, гиперстеникам от 10-18.0 % случаях. ЭСА на этапах коррекции ПГ в различных конституциональных группах производили перед ПСШ в 59.1%, другими операциями в 9.1%, изолированно в 31.8% случаях. ЭСА перед ПСШ производили пациентам-астеникам в 76.9%, нормостеникам в 66.7% случаях, а гиперстеникам не производилась. ЭСА перед другими операциями произведена в 15.4% случаях только астеникам, а в других подгруппах эта операция не производилась. Изолированную ЭСА произвели астеникам в 7.7%, нормостеникам в 33.3%, гиперстеникам в 100% случаях. ЭСА перед ПСШ производят астеникам, так как в силу особенностей строения организма конституциональных групп, они легче переносят эту операцию по сравнению с гиперстениками, поэтому гиперстеникам производят изолированную ЭСА чаще. 18 (35.0 %) пациентам от общего числа поступивших больных выполнена операция Пациоры. Эту операцию выполнили пациентам-астеникам в 10.5 %, нормостеникам в 7.5 %, гиперстеникам с превышением веса т<30 в 6.5 % случаях. Пациентам астенического типа эта операция

произведена больше, чем пациентам гиперстеникам с

превышением массы тела. Эта было связано с тем, что больные с меньшей массой тела переносили операцию легче и с меньшими осложнениями. Операцию Пациоры на этапах коррекции ПГ больным ЦП в различных конституциональных группах выполнили перед ПСШ в 55.5% и изолированно в 44.5% случаях. Операция Пациоры проводилась перед ПСШ астеникам в 75.0%,нормостеникам в 25.0% случаях, гиперстеникам эта операция не производили из-за тяжести операции. Изолированную операцию Пациоры на этапах коррекции ПГ проводили в 100% гиперстеникам, в 25.0% случаях астеникам, т.к. операция Пациоры менее тяжелая, чем ПСШ, поэтому она производится гиперстеникам во всех случаях с превышением массы т<30. При изучении ближайших результатов операции Пациоры у больных ЦП в различных конституциональных группах полная облитерация вен пищевода наступает в 38.9%, частичная облитерация в 50.0%, а осложнение в виде кровотечения из ВРВП в 11.1 % случаях. Полная облитерация вен пищевода наступает у пациентов-астеников в 50.0 %, нормостеников в 25.0 % случаях, а у гиперстеников облитерация ВРВП не наступает. Частичная облитерация вен пищевода наступила у астеников в 50.0%, нормостеников в 75.0% случаях, а у гиперстеников частичная облитерация не наступила. Кровотечение из ВРВП отмечено после операции Пациоры в 2 (100%) случаях у гиперстеников. Значит, после операции Пациоры у астеников облитерация вен пищевода наступает чаще и не отмечаются явления кровотечения из вен пищевода, а у гиперстеников не отмечается облитерация и чаще отмечается кровотечение из вен пищевода.Это связано с особенностями морфологического строения организма разных конституциональных типов. За время нахождения в стационаре больным ЦП с ПГ в различных конституциональных группах произведена СЭ 17 (7.0%) пациентам от общего числа поступивших больных. Эта операция выполнена астеникам в 8.5%, нормостеникам в 12.0% случаях, а гиперстеникам эта операция не производилась из-за ряда сопутствующих заболеваний, связанных с превышением массы тела. Осложнений СЭ у больных ЦП в различных конституциональных группах отмечены 5.9% в виде ПЖК, 5.9% асцита и 5.9% нарастания билирубинемии. ПЖК было отмечено в 14.3% случаях у нормостеников, а в других группах это осложнение не отмечено. Асцит выявлен после операции в 1 (10.0%) случае у астеника. Нарастание билирубинемии после СЭ

было у 1 (14.3%) нормостеника. После СЭ осложнения отмечены чаще у нормостеников (28.6%), чем у астеников (10.0%). Гиперстеникам СЭ не производилась, соответственно и нет осложнений. Среди различных конституциональных групп 53 (26.5%) пациентам от общего числа поступивших больных ЦР с ПГ наложен ПСШ. ПСШ наложен 29.6 % пациентам-астеникам, 24.5 % нормостеникам и 12.9% гиперстеникам с т<30. ПСШ наложен в большинстве случае пациентам-астеникам нежели гиперстеникам. ПСШ у больных в различных конституциональных группах были осуществлены с удалением и с сохранением селезенки. С удалением селезенки ПСШ наложен в 16.2%,с сохранением в 8.3% случаях. С удалением селезенки ПСШ наложен астеникам в 20.3%, нормостеникам в 19.3% случаях, а гиперстеникам эта операция ПСШ с удалением селезенки не наложена. С сохранением селезенки ПСШ наложен астеникам в 9.3%, гиперстеникам с т<30 в 12.9% случаях, а с т>30 ПСШ не накладывался. Значит, ПСШ с удалением селезенки накладывается чаще пациентам-астеникам и нормостеникам, а с сохранением селезенки накладывается ПСШ гиперстеникам с т<30, а с т>30 ПСШ не накладывается из-за тяжести операции и сопутствующих заболеваний, которые ухудшают состояние этих больных. Осложнения ПСШ у больных ЦП в различных

конституциональных группах отмечаются в виде ПЖК в 3.8%, асцита, нарастания билирубинемии и печеночной недостаточности по 5.6%, гнойно-септических осложнений в 8.9% и легочных осложнений в 7.7% случаях. У пациентов-астеников осложнения отмечены в 22.6%, из них в виде асцита в 2.8%, нарастания билирубинемии в 5.6%, гнойно-септических осложнений в 8.6% и легочных осложнений в 5.6% случаях. У нормостеников осложнений больше, т.е. в 56.8%, из них в виде ПЖК, асцита, нарастания билирубинемии и печеночной недостаточности по 7.1%, гнойно-септических и легочных осложнений по 14.2% случаев. У гиперстеников с т<30 осложнения во всех 100% случаях, из них в виде ПЖК и асцита по 25.0% и печеночной недостаточности в 50%. Значит, после наложения ПСШ у астеников осложнения отмечаются меньше, чем у гиперстеников, имеющих превышение массы тела. Связано это с особенностями адаптационных и защитных свойств организма различных конституциональных групп. В ближайшие первые месяцы результаты операции ПСШ у больных ЦП с ПГ в различных конституциональных группах отмечали следующие изменения: в виде полной облитерации вен пищевода в 50.1%, частичной

облитерации вен пищевода в 35.8% и состояние вен не

изменилось в 13.1% случаях. После наложения ПСШ у пациентов-астеников полная облитерация вен пищевода наступила в 64.3%, у нормостеников в 50.1%, у гиперстеников т<30 в 11.1% случаях, частичная облитерация вен пищевода у астеников в 28.6%, у нормостеников в 37.5%, у гиперстеников т<30 в 55.5% случаях, состояние вен пищевода не изменилось у астеников в 7.1%, у нормостеников в 12.5%, у гиперстеников т<30 в 33.4% случаях. Значит, после ПСШ у пациентов-астеников полная облитерация вен пищевода наступает в большинстве случаев, а в меньших случаях состояние вен не меняется. И, наоборот, у гиперстеников с т<30 полная облитерация вен пищевода наступает меньше, а в большинстве случаев состояние вен не изменяется. Такой результат от ПСШ связан с компенсаторной особенностью организма, которая более ярко выражена у астеников, чем у пациентов с избыточной массой тела. ПАШ наложен 30 (13.5%) больным ЦП с ПГ в различных конституциональных группах. Пациентам астеникам ПАШ наложен в 12.5%, гиперстеникам в обеих группах в 40.9% случаях. Пациентам-астеникам ПАШ наложен в меньших случаях, чем гиперстеникам, в связи с сопутствующими заболеваниями и общей тяжестью состоянии организма у пациентов с избыточной массой тела. При изучении осложнений ПАШ у больных ЦП с ПГ в различных конституциональных группах ПЖК, отек легких и печеночная недостаточность наступали по 6.6% и гипокоагуляционный синдром в 16.6% случаях. ПЖК отмечено после ПАШ только у гиперстеников с т<30 в 25.0% и т>30 в 33.3% случаях. Гипокоагуляционный синдром отмечен у астеников в 13.3%,нормостеников и гиперстеников по 25.0% случаях. Отек легких и печеночная недостаточность отмечены только у гиперстеников соответственно в каждой группе по 25.0% и 33.3% случаях. Значит, в связи с имеющимися различиями особенностей адаптации и степени реакции организма в зависимости от конституциональных типов, у астеников меньше осложнений после ПАШ, чем у гиперстеников.

ВЫВОДЫ

1. В формировании и клиническом проявлении осложнений ПГ прослеживаются определенные закономерности, связанные с возрастными и конституциональными особенностями больных ЦП.

Эти закономерности носят достаточно отчетливый, но не строго обязательный характер.

2. В юношеском возрасте формирование осложнений ПГ протекает на фоне высокой активности цирротического процесса, сопровождается наиболее выраженными формами спленомегалии с цитопеническим синдромом, частой, но обратимой декомпенсацией ПЛГ, крайне высоким риском тяжелого ПЖК.

3. В молодой и зрелой возрастных группах имеются сходные тенденции в формировании осложнений ПГ. Их формирование протекает на фоне умеренной активности ЦП, синдром спленомегалии может быть выраженным, но максимальных, гигантских форм достигает редко. Декомпенсация ПЛГ встречается реже, чем в юношеской группе, однако, значительно меньше выражены и компенсаторные возможности этой системы-резистентные формы асцитов появляются достаточно часто, особенно в зрелой возрастной группе. Сохраняется высокой угроза и геморрагического синдрома.

4. Группа больных пожилого возраста отличается формированием осложнений ПГ на фоне относительно низкой активности цирротического процеса, умеренных проявлений синдрома спленомегалии, необратимой декомпенсацией ПЛГ. Угроза ПЖК остается достаточно высокой и в этой возрастной группе.

5. Группы больных ЦП астенического типа с дефицитом массы тела, больных нормостенического типа конституции потенциально наиболее подвержены развитию серьезных осложнений ПГ, как геморрагических, так и связанных с декомпенсацией портально-лимфатического кровообращения. Поэтому вопрос хирургической коррекции осложнений ПГ наиболее остро следует поднимать именно в этой группе больных.

6. У больных ЦП гиперстенического типа с избыточной массой тела формирование осложнений ПГ имеет своеобразные особенности, связанные с пластичностью венозного сосудистого русла и соответственно большими компенсаторными возможностями портальной системы. Это объясняет меньшее число геморрагических осложнений в этой группе больных. В то же время развитие подобных осложнений в этой группе больных значительно ухудшает прогноз заболевания,так как их хирургическая коррекция связана с относительным анатомическим неблагополучием и повышенным риском оперативного вмешательства.

7. С целью обеспечения благоприятного

послеоперационного

прогноза и максимальной продолжительности жизни больного ЦП тактика хирургического лечения должна быть строго ориентирована на на возрастные и конституциональные особенности формирования осложнений ПГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о ПСШ необходимо ориентироваться на возрастные и конституциональные особенности больных ЦП: этот вид вмешательства с одной стороны наиболее показан, с другой - наиболее выполним - у больных младших возрастных групп, астеников и нормостеников.

2. Течение ЦП в младших возрастных группах часто сопровождается отечно-асцитическим синдромом, который хорошо поддается консервативному лечению. Поэтому показания к операции ПСШ в этих возрастных группах больных должны быть более взвешенными, чем у больных старших возрастных групп, где появление асцита быстро приводит к их резистентным формам.

3. Результаты операции Пациоры на высоте кровотечения

из

вен пищевода у больных младших возрастных групп более благополучны, чем в старших возрастных группах,поэтому решение вопроса об оперативном лечении у юношей и молодых должны приниматься более активно и в ранние сроки с момента начала кровотечения. Особо неблагополучны результаты операции Пациоры у больных гиперстеников, в этой группе больных остановка кровотечения из вен пищевода желательно проводить исключительно консервативными способами.

4. ЭСА и ЭС вен пищевода одинаково эффективны во всех возрастных и конституциональных группах.Однако в младших возрастных группах, у астеников и нормостеников период наиболее выраженного эффекта от малоинвазивных вмешательств следует использовать для второго этапа радикальной коррекции ПГ.

5. Особенности кровоснабжения пищевода у гиперстеников, а также особенность формирования ВРВП по рассыпному типу в этой группе больных чаще требует повторных сеансов ЭС для эффективного тромбирования всех венозных стволов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазеротерапия и эмболизация селезеноч ной артерии при функциональной гиперактивности центрального лимфоидного органа больных циррозом печени с портальной гипертензией // Лимфология 1995,N. 1, с.21-27/ Соавт. Назыров Ф.Г. Девятов A.B. Акилов Х.А. Ваккасов М.Х., Муртаев Н.М.

2. Возрастные особенности формирования осложнений портальной гипертензии и их влияние на тактику хирургического лечения больных циррозом печени.// Журнал "Лимфология" 1996, Nl/Соавт. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Акилов Х.А., Хашимов Ш.Х.

3. Конституциональные особенности формирования осложнений портальной гипертензии и их влияние на тактику хирургического лечения больных циррозом печени.//Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана, N 1, 1997 с. /соавт.Ф.Г.Назыров, А. В.Девятов, Х.А. Акилов.

4. Возрастные и конституциональные особенности формирования осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени.// Центрально Азиатский мед.журнал/соавт. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Акилов Х.А.,

5. Эмболизация селезеночной артерии и лазеротерапия у больных циррозом печени/ тез. Конференции в г.С-Петербурге в июне 1995 года "Новые технологии в хирургической гепатологии". с 198-199/ соавт. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Ваккасов М.М., Муртаев Н.М.,

6. Новые возможности эндоваскулярной хирургии портальной гипертензии при использовании магнитолазерного излучения у больных циррозом печени./Тез. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Ташкент,8-9 ноября 95) с.242-243/ соавт. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Акилов Х.А., Ваккасов М.М., Муртаев Н.М.,

7. Перитонеоатриальное шунтирование,как этап перед радикальной коррекцией портальной гипертензии у больных циррозом печени./ Тез. Научно-практическая конференция "Хронические заболевания печени - от вирусных гепатитов до циррозов. Терапевтические и хирургические аспекты проблемы."/ Ташкент, январь 1996 с.49 Акилов Х.А., Мансуров A.A., Девятов A.B.

8. Спленэктомия гнойно-септические осложнения при портосистемном шунтировании у больных циррозом печени./Тез. Респ.конф. с междунар. уч. "Раны и раневая

инфекция" Андижан, 1995, с. 13 Девятое A.B. Назыров Ф.Г.

Акилов Х.А. Ваккасов М.Х. Хашимов Ш.Х.

ХУЛ О СА

Портал гипертензия асоратлари, кечиши, диагностикаси, киши-ёши ва конституционал хусусиятлари, хамда уларнинг жигар циррозини жаррохлик йули билан даволаш тактикасига таъсири.

М.М.Абдурахманов

Жигар циррози ва унинг асорати портал гипертензиянинг пайдо булиши, кечиши ва ривожланиши, киши-ёши ва конституцион хусусиятларга боглик булган масалалар жуда долзарб деб эътироф этилмокда. Илмий ишнинг максади: киши-ёши ва конституционал хусусиятларига боглик холда, портал гипертензияни жарохлик услубларини оптималлаштириш йули билан натижаларини яхшилаш. Жигар циррози, асораши-портал гипертензия булган 217 бемор тахлил килинди. Улар ёшига караб 4 гурухга булинди: 19 ёшгача булган усмирлар, 20-44 ёшли ёшлар, 45-59 ёшли балогат ёшлари,60- 74 ёшли кексалар; ва конституциясига караб: астениклар, нормос- тениклар ва гиперстеникларга ажратилди. Ана шу беморларга: ЭС - 77, ЭСА - 22, СЭ -17, ПСШ - 53, ПАШ - 30 ва Пациори - 18 операциялари килинди. Жаррохлик натижалари киши-ёши ва конституцион хусусиятларига боглик холда, хар бир гурухларда алохида уганилиб чикилди. Шу нарса исботландини, портал гипертензияли беморларнинг операциядан кейинги холати, кечиши ва узок умр куришини белгилаш, киши-ёши ва конституцион хусусиятларига катъий узвий равишда боглик. Илмий ишда турли ёшдаги ва конституционал гурухга мансуб портал гипертензияли беморларни боскичли даволаш буйича жаррохлик услубларнинг оптимал хиллари ва тактик схемалар таклиф килинди.

SUMMARY

AGE AND CONSTITUTIONAL FEATURES OF COURSE, DIAGNOSIS

OF PORTAL HYPERTENSION COMPLETIONS AND THEIR INFLUENCE ON SURGICAL MANAGAMENT TACTICS IN PATIENTS WITH HEPATOCIRRHOSIS

ABDURAKHMANOB M.M.

The problems connected with the age and the constitutional fetures of gepatocirrhosis.the portal hypertension forming, regularityof manifestation and progress of its complications have the common actuality. The goal of the work is to improve the results of surgical treatment of patients with hepatocirrhosis with portal hypertension at the expense of the age and the constitutional features. The data of 217 patients with hepatocirrhosis complicated with portal hipertensión have been analysed. These patients were divided into four age goups. They were: to 19 years old (youth-ful), from 20 to 44 years old (young),from 45 to 59 years old (mature age), from 60 to 74 years old (elderly) and there were the three constitutional groups - asthenics, normosthenics and hypersthenics. In all these patients were performed next operations: ES- in 77, ESA - in 22, SE-17, Patsiora's operation in 18, PPS - in 53, -in 3 cases. It was established that with the aim to provide the favourable postoperative prognosis and maximum duration of patient's life the surgical tactics must be strictly orientate on the age and the constitutional features od porta hypertension complications forming. The rational schemes of optimal operations of choice and the tactical schemes of staged management of patients with hepatocirrhosis with portal hepertension in the different age and constitutional groups have been proposed.