Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возрастные аспекты сочетания депрессии и тревоги у больных эссенциальной артериальной гипертензией, их влияние на комплайнс к антигипертензивной терапии

На правах рукописи

ЗЕМСКОВ А Светлана Евгеньевна

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАНИЯ ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОГИ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕШИ ЕЙ, ИХ ВЛИЯНИЕ НА КОМПЛАЕНС К АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОИ ТЕРАПИИ

Специальность 14.00.05 -ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Нижний Новгород - 2009

003486311

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Варварина Галина Николаевна, Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород)

Доктор медицинских наук, профессор Андрюхин Валерий Иванович, Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Ведущее учреждение:

Ивановская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"__ 2009 г. в___часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской

государственной медицинской академии по адресу:

603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, За.

Автореферат разослан _"__20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук

Ю.А.Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальносп> проблемы.

В последнее время отмечается повышенный интерес врачей соматических специальностей к малым психическим расстройствам. Среди них особое место занимают тревожные и депрессивные психопатологические синдромы (Аведисова A.C., 2004, Смулевич А.Б., 2007).

Коморбидность депрессивных расстройств и кардиоваскулярной патологии обращает на себя внимание закономерной частотой. В многочисленных исследованиях показана устойчивая связь между возникновением ССЗ и последующим присоединением психопатологических симптомов депрессии и тревоги (Воробьева О.В., 2004, Оганов Р.Г., 2004, Верткин A.JI., 2001). Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой частоте встречаемости сочетания тревоги и депрессии у больных с эссенциальной гипертензией (ЭГ) как в РФ (исследования КОМПАС, КООРДИНАТА, ПАРУС) так и за рубежом (Jonas B.S., Schwartz J.E., Davidson K.W., 2006). У больных ЭГ - тревожно-депрессивная симптоматика встречается в 30-52% случаев, причем треть из них приходится на соматизированные депрессии, когда внимание пациентов преимущественно фиксируется на жалобах соматического характера, а наличие тревоги, подавленности, тоски отрицается. Это значительно затрудняет диагностику депрессивных расстройств и ухудшает прогноз заболевания (Дубницкая Э.Б., 2007, Верткин А.Л., 2001).

В связи с изменениями возрастной структуры населения развитых стран ввиде его постарения, тесной связью частоты ЭГ с возрастом больных, особую актуальность приобретает изучение клинических особенностей психосоматических взаимодействий у больных ЭГ с различными психологическими характеристиками в возрастном аспекте. Однако работы в этом направлении единичны и полностью не освещают данную проблему. Между тем психогенные расстройства в различных возрастных группах пациентов с ЭГ могут по разному способствовать прогрессированию

заболевания. Это свою очередь сказывается на социально-психологической адаптации больных и может вызвать вторичные психосоматические нарушения, приводящие к утяжелению и прогрессированию ЭГ. По этой причине эффективное лечение ЭГ, направленное на достижение целевого уровня АД, борьбу с факторами риска сердечно-сосудистой патологии и профилактику осложнений заболевания, должно предусматривать также учет психологических особенностей пациентов разных возрастных групп. С этих позиций, вопрос взаимосвязи клинико-функциональных и психологических особенностей у больных ЭГ разных возрастных групп остается особенно актуальным.

Цель исследования Изучить возрастные особенности сочетания депрессии и тревоги и их влияние на комплайнс к проводимой антигипертензивной терапии у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональные особенности ЭГ у больных различных возрастных групп.

2. Исследовать возрастные особенности и выраженность сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств у указанных больных в сопоставлении с тяжестью ЭГ.

3. В возрастном аспекте провести анализ степени приверженности обследованных больных к антигипертензивной терапии, обосновать принципиальную возможность ее коррекции.

4. Оценить влияние стандартной антигипертензивной терапии в комбинации с психофармакотерапией антидепрессантом из группы трициклических производных тианептином (коаксилом) на параметры КЖ и психоэмоциональный статус больных ЭГ с тревожно-депрессивным синдромом с учетом их возраста.

Научная новизна

Продемонстрирована высокая коморбидность ЭГ и тревожно-депрессивных состояний у обследованных пациентов. Рассмотрены преимущества сочетанной (антигипертензивной и психофармакологической) терапии тревожно-депрессивного синдрома у больных, страдающих эссенциапьноп артериальной гипертензией.

Впервые изучены выраженность депрессии и тревожных расстройств у больных с различными полововозрастными характеристиками. Установлено отсутствие связи тяжести депрессивных и тревожных нарушений от длительности ЭГ.

Уточнена взаимосвязь КЖ и комплайнса к терапии у больных ЭГ с наличием и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, в том числе с позиций пола и возраста пациентов.

Впервые проведен анализ влияния антигипертензивной терапии в комплексе с тианептином на показатели КЖ и комплайнс пациентов к терапии в зависимости от пола и возраста при наличии у них тревоги и депрессии.

Практическая значимость

1. Доказана необходимость при лечении пациентов с ЭГ учитывать результаты их психологического статуса.

2. Исследование психоэмоционального статуса у больных ЭГ с помощью психометрических субъективных оценочных шкал позволяет провести скрининг контингентов больных, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами.

3. Обоснована целесообразность при выявлении тревожно-депрессивной симптоматики у больных ЭГ рекомендовать совместно с антигипертензивной терапией назначение антидепрессанта коаксила.

4. Показано, что включение в схему антигипертензивной терапии антидепрессантов позволяет повысить эффективность стандартной терапии прежде всего у пациентов молодой и средней возрастных групп.

5. При рассмотрении итогов эффективности лечения ЭГ наряду с достижением целевого уровня АД необходимо учитывать и оценивать ЮК больного.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения ФГУ «Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России», в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования

Материалы и основные положения диссертации были доложены на XIV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на X межрегиональном кардиологическом форуме в рамках Недели Здорового Сердца (Нижний Новгород,2007), II Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2007), XI Всероссийском научно- образовательном форуме (Москва, 2009), на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» с участием кафедры госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика, эндокринологии и терапии ФОИС (г. Нижний Новгород, 2009).

Положения, выносимые на защиту

1. Тревожно-депрессивные состояния и эссенциальная артериальная гипертензия являются высококоморбидными состояниями.

2. Сам факт снижения АД у больных с ЭГ под влиянием антигипертензивной терапии, хотя и положительно сказывается на исходной выраженности тревоги и депрессии у больных, однако полностью их не устраняет.

3. Тианептин показан и эффективен для коррекции тревожно-депрессивных состояний у больных с ЭГ на фоне антигипертензивной терапии.

4. КЖ у пациентов с ЭГ существенно снижено по сравнению со здоровыми. В равной мере страдают и физическое, и психологическое, и социальное функционирование. Ухудшение КЖ прямо коррелирует с выраженностью симптомов ЭГ, тревоги и депрессии, возрастом больных, но не связано с продолжительностью заболевания и степенью ЭГ.

5. Сочетанная терапия с включением психотропных средств (коаксила) у больных ЭГ с тревожно-депрессивной симптоматикой улучшает качество жизни больных и увеличивает их функциональные возможности. Наиболее выраженный эффект при этом достигается у больных зрелого возраста.

6. При коморбидности ЭГ с тревогой и депрессией, кроме стандартной антигипертензивной терапии целесообразна рациональная психофармакологическая терапия, положительно сказывающаяся на КЖ у этой категории больных.

Публикации

По материалам работы опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 302 источника (из которых 12 (отечественные и 181 -иностранные авторы).

Содержание работы

Материал и методы исследования

Настоящее исследование проведено у 142 человек в возрасте от 31 до 74 лет (средний возраст составил 49,7+4,06 лет) с ЭГ 1-Истадии, 1-2 степени, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница имени Н.А.Семашко».

Проведение исследования одобрено локальным Этическим комитетом по проведению научных исследований (выписка из протокола №24 от 26 декабря 2006 г.)

Диагноз ЭГ устанавливался согласно критериям ВНОК (2008 г.). В исследование включались лица со стабильным уровнем систолического и диастолического АД, превышавшим 140/90 мм. рт. ст в период бодрствования. Все больные, включенные в исследование имели признаки тревоги и депрессии согласно общепринятых международных критериев.

С учетом рабочей классификации возрастов, принятой ВОЗ в 1962 г. были выделены группы зрелого возраста 25-44 лет (1-я и 4-я подгруппы), среднего 45-59 лет (2-я и 5-я подгруппы), пожилого 60-74 лет (3-я и 6-я подгруппы). Все больные, включенные в исследование, имели признаки тревожно- депрессивного синдрома. Исследуемые 4, 5 и 6 подгрупп получали только антигипертензивную терапию согласно рекомендациям ВНОК (2008г.), а исследуемые из 1, 2 и 3 подгрупп дополнительно к антигипертензивной получали еще и антидепрессант тианептин (коаксил) в дозе 37,5 мг в сутки в течение 42 дней. Возрастные особенности течения ЭГ в этих подгруппах оценивались дискретно.

Из исследования исключались больные с симптоматическими, злокачественными, изолированными клиническими формами АГ, перенесшие сосудистые осложнения (инсульты, инфаркты миокарда), с хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, алкоголизмом, психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ, гематологическими заболеваниями.

В 1-ю основную группу вошли 21 человек, средний возраст которых составил 35,4±4,24 лет, все работающие, имеющие длительность основного заболевания 4,6±0,54 лет. Доля лиц имеющих высшее образование составила 57,1%. Среди сопутствующей патологии были отмечены остеохондроз 42,9% и хронический панкреатит 42,9% в фазе ремиссии.

Во 2-ю основную группу вошли 19 человек, средний возраст которых

составил 51,9±1,49 лет, соотношение работающих и не работающих составило 18/1 (94,7% и 5,3% соответственно). Продолжительность основного заболевания составила 7,4±1,94лет. Доля лиц имеющих среднее и высшее образование была практически одинакова и составила 52,6% и 47,4% соответственно. Из сопутствующей патологии преимущественно выделялись остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника 36,8%, варикозная болезнь нижних конечностей (ст. компенсации) 31,6%.

В 3-ю основную группу вошли 18 человек, средний возраст которых составил 67,2±2,23лет, соотношение работающих и неработающих составляло 27,7% и 72,3%, средняя продолжительность основного заболевания была 21,5±7,40 лет. Все обследуемые в данной подгруппе имели среднее образование. Среди сопутствующей патологии были выявлены остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника 50,0% , сахарный диабет 2 типа (компенсированный) 50,0% и варикозная болезнь нижних конечностей (ст. компенсации) 50,0%.

4-ю контрольную группу составили больные в количестве 19 человек, средний возраст которых составил 34,6±2,26 лет средняя продолжительность заболевания ЭГ 6,6±2,37 лет. Исследуемые были сопоставимы по возрасту и полу, все работающие. Из сопутствующей патологии преобладали остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника 63,2% и язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки в стадии стабильной ремиссии 42,1%.

5-ю контрольную группу составили больные в количестве 45 человек, средний возраст которых составил 51,4±2,34 лет средняя продолжительность заболевания ЭГ 8,4±1,60 лет. Исследуемые были сопоставимые по возрасту и полу, соотношение работающие/неработающие составило 30/15 (66,7% и 33,3% соответственно). Среди сопутствующей патологии преобладали остеохондроз позвоночника 37,8%, хронический панкреатит в фазе ремиссии 26,7% и варикозная болезнь 31,1%.

Контрольную 6-ю группу составили больные в количестве 20 человек,

средний возраст которых колебался от 60 до 74 лет, средняя продолжительность заболевания ЭГ равнялась 18,6±4,71 лет. Исследуемые были сопоставимы по полу, соотношение работающих и не работающих составило 55,0% и 45,0% соответственно. Среди сопутствующей патологии преобладали остеохондроз позвоночника 30,0%, хронический гастрит 30,0% и некалькулезный холецистит 30,0% вне обострения.

Разделение больных ЭГ по степени ее тяжести было следующим. ЭГ 1-й степени встречалась среди обследуемых пациентов чаще всего и составила в среднем 64,8% в основной группе в целом и 51,3% в контрольной. Доля пациентов с артериальной гипертензией 1-й степени среди испытуемых уменьшалась с возрастом от 77,6% в 25-44 лет до 39,7% в группе лиц старше 60 лет (р<0,05). Среди пациентов в возрасте от 45 до 59 лет удельный вес ЭГ

1-й степени (56,9%) занимал промежуточное положение. Необходимо отметить, что относительный спад доли пациентов ЭГ 1-й степени в возрастных интервалах от 45-59 лет к 60 годам весьма значителен и составляет почти 1,5 раза (56,9% и 39,7% соответственно, р<0,05). Количество случаев ЭГ 1-й степени среди обследованных пациентов было наиболее высоко в возрасте до 45 лет и составляло в среднем 77,6%.

Удельный вес среди обследованных больных ЭГ- 2-й степени был меньше, составляя по частоте 35,2% в основной и 48,7% в контрольной группе. Наибольшую распространенность она имела в возрастной группе старше 60 лет - 60,3%. Распространенность ЭГ 1 -й степени по сравнению со

2-й степенью ЭГ в представленной выборке оказалась достоверно выше (р<0,05). Ожирение у больных с ЭГ в представленной выборке максимально отмечено в группе 45 - 59 лет (22,1%).

Клиническое обследование проводилось по двухэтапной методике, принятой в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава, предполагающей установление или исключение симптоматической АГ (2004 г.). На первом этапе проводились сбор анамнеза с уточнением сопутствующих факторов риска, объективное обследование,

измерение АД сидя на руках и ногах, а также стоя; регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях; офтальмоскоп™. На втором этапе, с целью исключения симптоматических АГ, выполнялись общеклинический анализ периферической крови, исследование креатинина, мочевой кислоты, калия и натрия сыворотки крови, проба Реберга-Тареева, исследование мочи (общий анализ мочи, пробы Зимницкого, Нечипоренко, экскреция суточного белка, посев мочи на бактериурию). При необходимости дальнейшего уточнения диагноза выполнялись ультразвуковое сканирование почек и надпочечников, дуплексное сканирование почечных артерий, компьютерная томография или магнито-резонансная томография надпочечников.

Кроме того, всем пациентам были проведены общеклиническое исследование, измерение АД методом С.Н.Короткова, 24 часовое мониторирование АД и частоты пульса аппаратом системы «SpaceLabs 90207» («SpaceLabs», США) по стандартной схеме в соответствии с требованиями European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement (2003). Запись ЭКГ в 12 отведениях проводилась на трёхканальном аппарате «Cardimax» ("Fukuda Denshi", Япония). Исследование анатомических характеристик, контрактильной и насосной функции ЛЖ сердца, а также состояния центральной гемодинамики осуществлялась методом

эходопплеркардиографии (ЭхоДКГ) путем секторального сканирования в реальном масштабе времени на аппаратах «Sim 7000 plus» («Esaote -Biomedica», Италия-РФ) с пьезоэлектрическим импульсным (2,5 МГц) датчиком и «Aloka SSD-4000» («Aloka», Япония) с электронным (5,0 МГц) датчиком с сектором 77°. Оценку диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсной Эхо ДКГ из апикального доступа в 4-камерном сечении сердца с положением контрольного объема на уровне смыкания створок митрального клапана.

Пациенты вели дневник, в котором отражались физическая активность, церебральная и/или кардиальная симптоматика.

Для исследования психоэмоционального состояния пациента использовался ряд психодиагностических тестов и шкал с приложенными вариантами оценки данных тестов. Нами исследованы степень выраженности тревожно-депрессивных проявлений, качество жизни, и уровень комгаиентности больных к проводимой терапии в зависимости от возраста.

Исследования качества жизни (КЖ) пациентов было проведено с использованием русской версии адаптированного опросника SF-36 компании Эвиданс. Данная версия широко применяется при изучении КЖ в зарубежных и отечественных исследованиях у больных различного соматического профиля (Варшавский С.Ю.,1999., Коц Я. И., Либис P.A., 1993., BulJpit C.J. etal., 1994).

Оценка уровня тревоги и депрессии проводилась с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Для подтверждения профиля личности выбран опросник Мини-мульт (сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI), который был предложен американскими психологами в 40-50-х годах. Адапшрован в СССР в 60-х годах прошлого столетия в инсппуге им. ВЛ. Бехтерева Ф.Б.Березиным и М.П. Мирошниковым (1967г) в опросник СМОЛ.

Тест содержит 71 вопрос, имеет 11 шкал, из которых 3- оценочные. Первые 3 оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности.

С целью оценки динамики комплаентности пациентов на фоне проводимого лечения был применен анкетный опрос "Возможности прогнозирования комплаентности" (Иванова Н.В., Жиляев Е.В., главный клинический госпиталь МВД России, 2002 г.), оценивающий: кратность измерения АД в течение последнего месяца, максимальные и обычные

показатели АД, наличие побочных действий препаратов, наличие неудобств, связанных с приемом лекарственных средств, произошедшие изменения в лечении и их причины, самооценку точности соблюдения больным врачебных рекомендаций, общее самочувствие.

Вышеперечисленный психо-диагностический комплекс исследований применялся в отношении обследуемых больных ЭГ исходно на начальном этапе стационарного лечения, после завершения приема антидепрессанта коаксила (42 сутки терапии) и с целью получения отдаленных результатов через 6 месяцев от начала исследования.

Полученные результаты обработаны статистически на компьютере IBM PC при помощи пакета прикладных программ для обработки медицинской и биологической информации «STATISTICA 6.0» (StatSoft, Inc., США).

Результаты исследования

Анализ жалоб больных ЭГ показал, что пациентов в пожилом возрасте в 2,0 раза чаще беспокоили головокружения, снижение памяти, ощущение перебоев сердца, одышка при физической нагрузке. Треть этих больных также жаловались на нарушение сна в виде плохого засыпания, частых пробуждений, ощущения недосыпания. При этом с возрастом частота нарушений сна возрастала, достигая максимума у пожилых.

Результат анкетирования респондентов, в соответствии со стандартной анкетой - опросником, показали, что в основной группе, несмотря на ЭГ 74,5% мужчин и 56,0% женщин в течение последних 6 мес. употребляли алкогольные напитки. Табакокурение среди больных ЭГ, у мужчин и у женщин по нашим данным наиболее распространено в возрасте 25-44 лет (74,5%) и в возрастной группе 45 - 59 лет (43,3%). В последней группе это ассоциировали с наличием бронхолегочных заболеваний (27,6%). Наиболее распространенным фактором риска АГ среди обследуемых оказалась отягощенная наследственность, составляющая среди групп больных в целом

59,1%. В пожилом возрасте значительно чаще определялась гипертрофия левого желудочка сердца (76,9%). По данным СМАД среди этих пациентов около половины составляли нондипперы (45,0%). Доля сосудистых изменений, выявленных при офтальмоскопии с возрастом увеличивалась. Так, в группе больных ЭГ в целом наибольшую распространенность имели гипертоническая ретинопатия и ангиосклероз (соответственно 47,8% и 22,1%). При этом частота наличия ангиосклероза четко кореллировала с возрастом больных.

Связь утяжеления ЭГ с возрастом отчетливо прослеживалась только среди женщин, тогда как в мужской субпопуляции напротив пик ЭГ 2 степени был зафиксирован именно в группе возраст больных в которой составлял 45 - 59 лет.

Для средней возрастной группы исходно были характерны более низкие по сравнению со старшей возрастной группой показатели САД, особенно в ночное время. (141,5+9,12 мм рт.ст и 139,2+5,79 мм рт.ст. в средней группе (основная и контрольная), 164,5+ 7,76 мм рт.ст. и 151,7+ 9,17мм рт.ст в старшей (основная и контрольная).

Из возрастных особенностей ЭГ, выявленных в ходе проведенного исследования следует отметить наибольшие показатели как САД и в меньшей мере ДАД независимо от суточного ритма АД в старшей возрастной группе (60-74 лет). При этом достоверный прирост АД с возрастом в среднем на 13,1% был характерен только для САД.

При оценке суточного ритма АД нами отмечено достоверное увеличение среди пациентов ЭГ доли найтпикеров по мере увеличения возраста. Доля гипердиперов и нондиперов достоверно с возрастом не изменялась (р>0,05).

ЭГ в старшей возрастной группе характеризовалась: недостаточной степенью ночного снижения АД (преобладанием типов «night-peakers» и «поп-dippers»), повышенной вариабельностью САД и ДАД, наличием выраженных структурно-функциональных изменений миокарда левого

желудочка в виде умеренной систолической дисфункции и гипертрофии миокарда.

У больных ЭГ молодого возраста (25-44 лет) в основном с непродолжительным анамнезом заболевания особенностью клинического течения ЭГ является сочетание избыточной вариабельности АД с наименьшими показателями САД и ДАД, значительное преобладание "мягких" форм гипертензии, минимальные изменения со стороны органов мишеней.

Исходно клинически психопатологические синдромы различной степени выраженности имели место у всех больных, включенных в настоящее исследование. Обследование больных с помощью теста СМОЛ позволило у них в качестве ведущих синдромов выделить: ипохондрический - у 24,8%, тревоги - 38,8% и депрессивный - 45,9% больных.

У пациентов старшей возрастной группы (60-74 лет) по П-й шкале CMOJI (шкала депрессии) выявленные показатели достоверно выше, чем у более молодых исследуемых лиц (табл.1). Они составили в группах пожилого, среднего и зрелого возраста соответственно (61,8±4,41 и 49,8±1,51, 46,3± 1,73 баллов, р<0,05), и индекса «И-IX» СМОЛ (13,4±0,92 и 3,8±0,78, 2,7±0,12 баллов, р<0,05), отражающего выраженность депрессивных расстройств.

По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS у пациентов старшей возрастной группы также выявлены более высокие показатели по сравнению с лицами среднего и зрелого возраста (11,2±2,14 и 9,7±1,85, 8,3±1,94 баллов соответственно), отражающие большую степень депрессивных расстройств. В этой группе больных также найдены и более высокие показатели по шкале VII «тревожность» теста СМОЛ (55,9±3,65, 55,7±4,72 и 48,5±2,07 в группе больных зрелого возраста, р<0,05) и шкале I «ипохондрия» (59,3±3,79, 57,6±3,21 и 50,3±2,25 баллов соответственно в старшей и младшей возрастных группах, р<0,05).

Таким образом, пожилой возраст больных с ЭГ по нашим данным

оказался наиболее тесно связанным с выраженностью депрессивных и тревожных расстройств.

Таблица 1

Исходная психологическая характеристика обследованных бальных по результатам тестирования опросником СМОЛ (баллы, М+м)

Шкалы 2144 лгг 44-59 лет 60-74лет

Ь 49,513,79 47Д1332 49,213,<В

И 47,4±3?? 50,01495 57Д14.662

К 51£±ЗЯ2 50,013,48 49,114,04

I 50Д£2252 57.613212 59313,7/

п 46;Л1,732 49,8МД5-

111 45,712,17" 55Дь4,65" 57,513,62"

IV 43,8±3^ 55,716,712 5ХД16362

VI 45,713,98* 55,111,43" 53,416^

VII 48Д£2,072 55,7±4,722 55,<М,652

\тя 45,ад^2 56,&4,712 54,714,19"

IX 49,013,43 48,4±2№

Примечаме: - далотернжтъ лежподгрупповьк ретшчи^ рЗЭ,05, - долшероэсть оганй отдотжньк вэичда,

рЭЭ,05.

Усредненный же профиль СМОЛ у всех больных превышал пределы статистической нормы по 1-й, П-й УН-й шкалам, что подтверждает данные о преобладании ипохондрических, депрессивных и тревожных тенденций у больных с ЭГ, особенно у лиц средней и старшей возрастных групп.

Данный профиль СМОЛ пациентов без учета возраста с жалобами на головные боли отличался от профиля пациентов без болевого синдрома. При их комбинации с жалобами на общую слабость и нарушения сна, достоверно отмечались более высокие показателями по 1-й (61,2±1,71 и 55,3±2,51, р<0,05), И-й (63,1±2,19 и 51,4±1,18, р<0,05), У1-Й (55,8±1,36 и 46,5±2,26, р<0,05) и более низкими показателями по 1Х-Й шкале (47,2± 1,82 и 53,7±2,74, р<0,05). Индекс «Н-1Х» теста СМОЛ, отражающий выраженность депрессии, у больных с очерченным церебральным болевым синдромом также был достоверно (р<0,05) выше. Таким образом, пациенты с ЭГ, предъявляющие

жалобы на выраженную и частую головную боль отличались также повышенным уровнем ипохондрической настроенности, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, напряженностью и депрессивными тенденциями.

Корреляционный анализ между возрастом больных, особенностями жалоб и исходным усредненным профилем СМОЛ выявил высокую степень корреляции между частотой и выраженностью нарушений сна и показателями по 1-й, Н-й, и Vll-й шкале СМОЛ (г = 0,82, г = 0,72, г = 0,57, р<0,05) и по шкале тревоги HADS (г = 0,81, р<0,05).

Проведенный нами факторный анализ показал, что частота головных болей независимо от возраста больных прямо связана с повышением показателей СМОЛ по 1-й и VII-й шкалам (г=0,71, р<0,05), что отражает повышенное внимание больных к своим ощущениям, склонность к формированию ипохондрических фиксаций.

Корреляционный анализ взаимосвязи выраженности тревоги и степени тяжести ЭГ выявил, что в мужской субпопуляции наличие тревоги оказалось наиболее характерно для ЭГ 2 степени (г=0,69). Проявления тревоги при ЭГ 1 степени не носили доминирующего характера у женщин. Таким образом, при ЭГ 2 степени для мужчин, характерно наличие высоких рисков тревоги, а для женщин - депрессии.

Нами прослежена четкая корреляция депрессии у больных ЭГ с тревожными расстройствами, наблюдающимися в 79,1% случаев. При этом возможно формирование тревожно-ипохондрической депрессии.

Комплаентность больных ЭГ к антигипертензивной терапии в значительной мере определялась их возрастом.

В группе больных ЭГ старшего возраста исходно показатель комплаентности по данным анкетного опроса был наивысшим и составлял 3,0±0,60 баллов. Это свидетельствовало о положительном настрое пациентов на сотрудничество с врачом в ходе лечения, готовности выполнения основных лечебных рекомендаций.

При анализе связи исходных показателей комплаентности у больных всех возрастных групп в целом была выявлена высокая степень обратной корреляции данного показателя с. выраженностью такой психопатологической симптоматикой как тревога и депрессия (г = -0,79, р<0,05).

У . больных зрелого возраста, имевших наименьшие показатели комплаентности (2,7±0,33), достоверно реже (р<0,05) отмечались психастенические черты и чаще отсутствовала психопатологическая симптоматика. При этом, в данной подгруппе больных, выявлено также отрицательное отношение к любым врачебным рекомендациям: не только к дополнительному фармакологическому вмешательству - у 59,3% по сравнению с 10,3% в старшей возрастной группе но и к стандартной фармакотерапии ЭГ - 23,5% и 11,0%, соответственно.

Усредненный профиль СМОЛ больных, имеющих более низкий исходный показатель комплаентности (особенно в группе больных зрелого возраста), был в целом ниже и отличался от изначального профиля больных, имеющих достоверно более высокие комплаентные показатели, с достоверно более низкими показателями по II и 1-й шкалам СМОЛ (р<0,05). Это свидетельствовало о более низком уровне невротизации и тревоги у этих больных.

Больные старшей возрастной группы со сниженной комплаентностью, изначально отличались более высоким уровнем качества жизни в сравнении с теми, кто имел средние и высокие комплаентные показатели (р<0,05).

Среди больных старшего возраста, с низкой податливостью к проводимой терапии, достоверно реже (7,1% в сравнении с 48,9% больных, закончивших основной курс лечения со стабильно высокими показателями комплайнса (р<0,05)) встречались лица с высшим образованием.

Оценивая влияние комбинации антигипертензивной терапии и коаксила в старшей возрастной группе на комплайнс необходимо отметить, что хотя среди получавших коаксил положительная динамика показателя

была более выражена, чем в группе не получавших коаксил, однако статистически достоверных различий в показателях комплаентности больных не было обнаружено.

Отличительной особенностью больных ЭГ средней возрастной группы явилась меньшая динамика показателя комплаентности по сравнению со старшей возрастной группой, как к гипотензивной терапии, так и при комбинации ее с антидепрессантом. В то же время, корреляционная оценка связи показателей психологического статуса больных по шкалам СМОЛ и НАББ с уровнем комплаентности, выявила достаточно высокий уровень обратной корреляции (г = -0,55, р<0,05).Таким образом, можно говорить о практическом применении шкал невротической триады для прогнозирования податливости больных ЭГ среднего возраста к лечению.

При сравнительной оценке показателей комплаентности больных ЭГ зрелого возраста с аналогичными показателями старшей возрастной группы отмечена более низкая податливость к проводимой терапии, а также отсутствие существенного влияния на комплаентность больных к лечению антидепрессанта коаксила.

КЖ у всех больных ЭГ в возрасте 25-44 лет, не соблюдавших врачебные рекомендации, было более низким. В то же время в подгруппе больных, имевших более высокие показатели комплаентности, напротив, низкие показатели КЖ выявлены только в 7,1% случаев (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о различиях между возрастными подгруппами больных ЭГ по психологическим характеристикам. У больных, имеющих более низкие показатели комплаентности по результатам использования СМОЛ, реже отмечались психопатологическая симптоматика невротической триады (1,П,Ш шкалы СМОЛ и показатель тревоги по НАОБ). При этом степень корреляции была высокой и составляла г = 0,75 (р<0,05).

В группе больных ЭГ зрелого возраста выявлено, что депрессивные черты чаще отмечались у больных, не соблюдавших врачебные

рекомендации (р<0,05).

В итоге, пациентов с ЭГ трех возрастных групп по степени комплаентности к терапии можно охарактеризовать следующим образом. В старшей возрастной группе отмечалась наиболее высокая степень приверженности к терапии, значимо повышающаяся на фоне применения коаксила. В средней и группе больных зрелого возраста зарегистрирована исходно более низкая степень комплаентности к лечению, которая значимо не изменялась как в ходе стандартной антигипертензивной терапии так и при ее комбинации с коаксилом.

Достоверное снижение показателей депрессии и тревоги по большинству шкал до и после окончания курса лечения коаксилом также продемонстрировала сравнительная оценка результатов тестирования по СМОЛ. Снижение суммарных показателей произошло, прежде всего, за счет достоверного снижения значений П-й и УИ-й шкал, что свидетельствовало о непосредственном влиянии коаксила на основные составляющие тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ЭГ.

Анализ эффективности применения коаксила у старшей возрастной группы (60-74 лет) показал, что на фоне его применения в основной группе больных ЭГ отмечено достоверное улучшение их психологического статуса по шкалам СМОЛ (рис. 1). Данные свидетельствуют об уменьшении уровня депрессивности указанных больных, фиксации их внимания на своих ощущениях.

Анализируя данные, полученные через 6 месяцев антигипертензивной терапии пациентов с ЭГ обеих групп необходимо отметить, что в старшей возрастной группе большинство показателей психо-эмоционального статуса, как в контрольной, так и в основной группе практически приходят к исходному уровню. Клинически значимое увеличение, преимущественно показателей 1-й, Н-й, УП-й, УШ-й шкал на этом этапе свидетельствует о сохранении тревожно-депрессивного синдрома, тесно взаимосвязанным с основным заболеванием — эссенциальной артериальной гипертензией. В этой

связи целесообразно повторение курса терапии антидепрессантами у больных старшего возраста с тревожно- депрессивным синдромом.

64

59 54 49 44

Примечание: '- дасговернхп, сшигай от лреьшушего этапа, рЗ\05,2 - достоверность межгодрупповых рсвличий, рЗ¥б,3 -

Рисунок 1. Динамика изменения профиля личности по шкапе СМОЛ на фоне терапии (анпггипертешивной и комбинированной с а[гп[депрессантом) в старшей возрастной группе (в Т-баллах)

К концу наблюдения, на фоне применения коаксила в средней возрастной группе (45-59 лет), в основной группе пациентов с помощью теста СМОЛ выявил к концу курса лечения антидепрессантом (42 сутки) достоверно более выраженное, чем в контрольной группе, снижение показателей по VI 1-й (р<0,05) шкале и индексу «Н-1Х» (р<0,05) (рис.2). Это свидетельствует о том, что применение коаксила в средней возрастной группе приводит к более существенному, по сравнению только с использованием антнгипертензивной терапиии, уменьшению тревоги, фиксации внимания на своих ощущениях.

Снижение показателей по шкалам невротической триады (1-й, П-й и III-й) в данной группе на фоне приема коаксила оказалось достоверно менее

выраженным по сравнению с аналогичными показателями старшей возрастной группы.

шкалы

Примечанж - дэсговериасп. сплний от цзегцоушво эгат, р£0,05,2 - дзсгсверкхлъ моиюдгвппооых римчий, р$,05,3 -дхж®ф<татачшагд№тквешчин,р<р/Д^

Рисунок 2. Дцнамика изменения профиля личности по шкапе СМОЛ на фоне терапии (атпгипертензивной и комбинированной с аптшепрессшггом) в средней возрастной группе (в Т-баплах)

У больных ЭГ среднего возраста степень регресса показателя тревоги, как в основной (группе больных получавших коаксил), так и в контрольной была достоверно ниже, чем у лиц старшей возрастной группы, получавшей на фоне антигипертензивной терапии коаксил.

Та&и{ца2

Д инамика показателей шкалы НАШ на фоне терапии (антнптертетивной и комбинированной с ангидепрсссантом) в средней возрастной группе

НАШ (баллы)

Пжвшеи Группы Этапы

Исдад 42суг бмес

Тревсга 2 мип 82±1Д2 8,4*2,00

5 Мйп 8ДЮ.75 8,4±1,51

Депрзссия 2 Мй1 83±136

5 Мьт 8,4±1,74 6ДЮ,665 Я5Й.ОЗ

Примечание: - достоверность отличий от игвдюго состояния, р=0,05, - дишршь отличий от предыдущего эгага, р<0,05, -дхловф оаъмеяавдипповьк различий, р0,05.

При оценке выраженности депрессии у больных среднего возраста с помощью тестирования по шкалам НА ОБ на этапе 6 мес. от начала исследования выявлено, что достоверно меньшее количество пациентов как в основной, так и в контрольной группах по сравнению с больными старшего возраста имели на данном этапе показатели выше средних для популяции (р<0,05). Этот факт свидетельствует о целесообразности применения коаксила совместно с антигипертензивной терапией у больных ЭГ при наличии тревожно-депрессивного синдрома (табл.2).

У больных ЭГ среднего возраста кроме вышеперечисленных изменений показателей, существенным отличием в основной группе явилось длительно сохраняющееся, выраженное снижение уровня депрессии вплоть до завершения исследования (6 мес.). В контрольной группе степень выраженности показателя депрессии у больных ЭГ среднего возраста на этапе 6 мес. не только не снижалась, но и возрастала, а в отдельных случаях существенно превышала даже исходные показатели.

У больных ЭГ зрелого возраста (25-44 лет) к концу курса антидепрессивной терапии как в контрольной так и в основной группе по данным СМОЛ отмечалось более выраженное по сравнению с пациентами старшего возраста повышение самооценки, улучшение самочувствия,

повышение работоспособности, оптимистичности, уверенности в себе, энергичности. Это подтверждается к конпу курса терапии коаксилом (42 сутки) достоверно более выраженным, чем в контрольной группе, снижением показателей по П-й (р<0,05), VI 1-й (р<0,05), IX шкалам и индекса «2-9» (р<0,05). Тем самым показано, что применение коаксила совместно с антигипертензивной терапией в группе больных зрелого возраста приводит к уменьшению тревоги, депрессии, напряженности, фиксации внимания на своих ощущениях, повышению уверенности, оптимистичности, активности и настроения пациентов.

Снижение показателей по шкалам невротической триады (1-й, И-й и Ш-й) на фоне терапии коаксилом в данной группе (зрелого возраста) оказалось достоверно более выраженным по сравнению с контрольной группой пациентов и с аналогичными показателями старших возрастных групп.

К концу курса антидепрессивной терапии (42 сутки) по данным опросника НАОБ отмечено значительное улучшение психологического статуса больных ЭГ 25-44 лет как по показателям тревоги, так и депрессии лишь в основной группе больных. Изменения показателей в контрольной группе носили разнонаправленный характер и не имели достоверных сдвигов (табл. 3). Указанная позитивная тенденция у больных зрелого возраста сохранялась в основной группе и далее. Так, на этапе 6 мес. это достоверно подтверждалось меньшей степенью депрессивности у больных получавших коаксил. Показатель тревоги у лиц зрелого возраста, через 42 дня повторного обследования на первом этапе именно в основной группе по сравнению с контрольной имел более выраженную степень снижения (таб.3) (в основной группе на 21,3%, а в контрольной лишь 4,5%).

Таблица 3

Динамика показателей шкалы HADS на фоне терапии (ангаптертетивной и комбинированной с aim вдепрессашюм) в группе больных зрелого возраста

HAD5 (баллы)

Пжгагеи Группы Этапы

Иоод бмес.

Треюга 1 Mtm 10ДЮ,43 8,l±l,89w 9,64=1,73

4 Mtm 8,&lß8 8,4tl,14 8,6t] 3)

Депрессия 1 Mim 8,7±ß,82 6,&428ш 6,6±0,41u

4 Mim 9J2±I,44'

Приметши;: - досговерголь сютпм от юодюго оосюяния, рОР5, - дажжрюлъ отличий от предыдущего звпа, рО$5, -

Таким образом, только в группе больных зрелого возраста на фоне применения коаксила на первом этапе исследования и на этапе 6 мес. после терапии антидепрессантом выявлено достоверное улучшение психологического статуса, снижение уровня тревожности, депрессивности, напряженности, уменьшение фиксации внимания на своих ощущениях, повышение активности и настроения.

Выводы

1. Возраст больных эссенциальной артериальной гипертензией оказывает существенное влияние на ее клиническую характеристику и проявления. По мере увеличения возраста растет число лиц с изолированной систолической гипертензией, а также пациентов, имеющих нарушения суточного ритма АД по типу «night peaker». Чаще выявляется гипертрофия ЛЖ сердца, увеличивается и меняется характер сопутствующей патологии, несколько возрастает ригидность больных к антигипертензивной терапии.

2. Частота и выраженность тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств, различного рода фиксаций у больных ЭГ отчетливо подвержена влиянию возраста. Она нарастает в пожилом возрасте по мере

увеличения давности ЭГ, характера клинических проявлений, присоединения симптоматики все возрастающей сопутствующей патологии. Указанные расстройства усугубляются нозогенными (как реакция на наличие болезни вообще) влияниями.

3. Достижение целевого уровня АД под влиянием антигипертензивной терапии положительно сказывается на выраженности тревоги и депрессии у пациентов с ЭГ в целом, но полностью их не устраняет. При этом, у пациетов отмечается незначительное улучшение комплаентности.

4. Возрастная комплаентность больных ЭГ к проводимой терапии обратно коррелирует с наличием и выраженностью тревожно- депрессивных расстройств. В то же время отчетливо сказывается положительное влияние на комплаентность наличие высшего образования, независимо от возраста больных.

5. Качество жизни пациентов с ЭГ, имеющих тревожно- депрессивные расстройства, прогрессивно снижается с возрастом, прямо коррелируя с выраженность симптомов ЭГ, но оставаясь независимым от продолжительности ЭГ и ее степени.

6. При коморбидности ЭГ с психопатологическими синдромами тревоги и депрессии целесообразна комбинация индивидуально обоснованной антигипертензивной терапии с антидепрессантом из группы трициклических производных тианептином (коаксилом), редуцирующим не только тревожно- депрессивную симптоматику, но и положительно сказывающимся на качестве жизни больных.

Практические рекомендации

1. При ведении больных с эссенциальной артериальной гипертензией целесообразно проводить психодиагностическое обследование (включающее тест СМОЛ и НАОБ). При выявлении изменений включать в терапевтические комплексы элементы психокоррекции.

2. При выявлении ипохондрических, депрессивных и выраженных тревожных изменений целесообразно включение в комплекс лечебных

мероприятий больных с ЭГ, кроме антигипертензивных средств антидепрессанта коаксила.

3. При ведении больных артериальной гипертензией в случае наличия у них тревожно-депрессивного состояния целесообразен междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога), клинического фармаколога и психотерапевта (психиатра).

4. Психодиагностические методики СМОЛ, НАОБ, БР-Зб а также анкету изучения комплаентности возможно применять для прогнозирования участия больных с ЭГ в лечебных и реабилитационных мероприятиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Земскова, С.Е. Влияние коаксила на качество жизни и комплаенс к лечению больных артериальной гипертензией/С.Е.Земскова// XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов -М„ 2007 - С. 98.

2. Земскова, С.Е. Динамика показателей качества жизни и тревожно-депрессивных расстройств у больных с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне приема коаксила /С.Е.Земскова // Сб. материалов II Национального конгресса терапевтов,- М., 2007 - С.80.

3. Земскова, С.Е. Показатели депрессии, качества жизни, комплаентности к гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией зрелого возраста и их динамика под влиянием приема коаксила /С.Е.Земскова // сб. статей X межрегионального кардиологического форума. Нижний Новгород, 2007-С. 18.

4. Земскова, С.Е. Зависимость уровня тревоги и депрессии больных с эссенциальной артериальной гипертензией от их образования и динамика показателей на фоне 6-ти недельной терапии коаксилом /С.Е.Земскова // материалы 9-й всероссийского научно- образовательного форума "Кардиология 2009" М., 2009 - С. 99.

5. Земскова, С.Е. Зависимость уровня тревоги и депрессии больных

эссенциальной артериальной гипертензией от их возраста и трудовой занятости /С.Е.Земскова // сб.научных трудов (выпуск II) «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» Нижний Новгород, 2009. -С.133-136.

6. Земскова, С.Е. Тревожно-депрессивные состояния у больных пожилого и старческого возраста с эссенциальной гипертензией /С.Е.Земскова, Н.Н.Боровков // Клиническая неврология,- 2009,- №2,- С. 24-26.

Список использованных сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ВНОК- Всероссийское научное общество кардиологов ДАД - диастолическое артериальное давление ДКГ- допплерокардиография КЖ - качество жизни

«КОМПАС»- Клинико-эпидемиОлогическая программа изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля

«КООРДИНАТА»- Клинико-эпидемиОлогическая программа изучения

депРессии в кардиологической практике у больНых Артериальной

гиперТонией и ишемической болезнью сердцА

«ПАРУС»- Пирлиндол в терАпии депРессии У Соматических больных

ЛЖ—левый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

СМ АД - суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ- сокращенный многофакторный опросник по исследованию личности

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФВ - фракция выброса

ФР - фактор риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиограмма

ЭГ - эссенциальная артериальная гипертензия

HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии

MMPI- Миннесотский многомерный личностный перечень

SF-36- Health Status Survey- неспецифический опросник для оценки качества

жизни

Подписано в печать 11.11.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,0. Заказ № 256. Тираж 50 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая.6 Тел.:436-86-40

Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем [19,78]. Это обусловлено как ее широким распространением (около 40% взрослою населения имеет повышенный уровень артериального давления (АД)), так и тем, что эссенциальная гипертензия (ЭГ) является важнейшим фактором риска основных сердечнсьсосудислых заболеваний (ССЗ) - инфаркта миокарда и мозгового инсульта; главным образом определяющих высокую смертность в стране [77]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы ' Профилактика и лечение ЭГ в Российской Федерации", распространенность ЭГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Осведомленность больных ЭГ о наличии заболевания выросла до 77,9%. Принимают ангигипертснзивные препараты (АГП) 59,4% больных ЭГ, из них эффективно лечится лишь 21,5% пациентов [116].

Вместе с тем, нельзя не упомянуть и об одном экстерриториально существующем парадоксе. Это касается того, что усилия, сосредотачиваемые в области изучения, различных аспектов ЭГ, при их очевидной полезности, в последние годы страдают некой стереотипностью и консерватизмом, поскольку активное изучение собственно соматической составляющей и факторов, ассоциированных с образом жизни, к сожалению, в большинстве случаев протекает при явном или скрытом игнорировании психосоматической составляющей. Это резко снижает эффективность превентивных мероприятий (положение, согласно которому «фунт профилактики стоит пуда лечения», имеет под собой исторически доказанное не только медико-гуманистическое, но и социально-экономическое обоснование) [93];

Более того, роль психоэмоциональных факторов в данной ипостаси имеет всё большую тенденцию к дрейфу в сторону отсутствия связи между их формальным признанием и усилиями, направленными на созд ание рационалистических, клинически обоснованных методик. В этих условиях и эпохальное учение о стрессе Г. Селье, и фуццаменгальные труды «отца» современной психоэндокринологии У. Кеннона по нейрогуморальной регуляции функций организма, роли симпатической нервной системы и гормонов в поддержании гомеосгаза для взгляда практического врача приобретают черты искусственной схоластичности. Содержащиеся в них положения отнюдь не исчерпывающе востребованы в прикладном плане, т. е. не используются должным образом для диагностики ЭГ, ее лечения и профилактики. В этих условиях, исход я из основных факторов риска ЭГ, рассмотрение тревоги и депрессии в контексте онтогенетической концепции психосоматического процесса с клинических позиций возможности его коррекции является обоснованным и полезным [258]. Указанное обстоятельство определило характер и задачи данного исследования.

Цель исследования: изучить возрастные особенности сочетания депрессии и тревоги и их влияние на комплайнс к проводимой антипшертензивной терапии у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Задачи исследования:

1. Изучить юшнико-функциональные особенности ЭГ у больных различных возрастных групп.

2. Исследовать возрастные особенности и выраженность сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств в сопоставлении с тяжестью ЭГ.

3. В возрастном аспекте провести анализ степени приверженности обследованных больных к антигипертензивной терапии, обосновать принципиальную возможность ее коррекции.

4. Оценить влияние стандартной антигипертензивной терапии в комбинации с психофармакотерапией антидепрессантом из группы трициклических производных тианептином (коаксилом) на параметры КЖ и психоэмоциональный статус больных ЭГ с тревожно-депрессивным синдромом с учетом их возраста.

Научная новизна. Продемонстрирована высокая коморбидносгь ЭГ и тревожно-депрессивных состояний у обследованных пациентов. Рассмотрены преимущества сочетанной (антигипертензивной и психофармакологической) терапии тревожно-депрессивного синдрома у больных, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией.

Впервые изучены. выраженность депрессии и тревожных расстройств у больных с различными полововозрастными характеристиками. Установлено отсутствие связи тяжести депрессивных и тревожных нарушений от длительности ЭГ.

Уточнена взаимосвязь КЖ и комплайнса к терапии у больных ЭГ с наличием и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств, в том числе с позиций пола и возраста пац иентов.

Впервые проведен анализ влияния ашигипертензивной терапии в комплексе с тианепшном на показатели КЖ и комплайнс пациентов к терапии в зависимости от пола и возраста при наличии у них тревога и депрессии.

Практическая значимость работы.

1. Доказана необходимость при лечении пациентов с ЭГ учитывать результаты их психологического статуса.

2. Исследование психоэмоционального статуса у больных ЭГ с помощью психометрических субъективных оценочных шкап позволяет провести скрининг коншнгентов больных, страдающ их тревожными и депрессивными расстройствами.

3. Обоснована целесообразность при выявлении тревожно-депрессивной симптоматики у больных ЭГ рекомендовать совместно с антигипертензивной терапией назначение антидепрессанта коаксила.

4. Показано, что включение в схему антигипертензивной терапии анщцепрессашов позволяет повысить эффективность стандартной терапии прежде всего у пациентов молодой и средней возрастных групп.

5. При рассмотрении итогов эффективности лечения ЭГ наряду с достижением целевого уровня АД необходимо учитывал» и оценивать КЖ больного.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тревожно-депрессивные состояния и эссенциальная артериальная гипертензия являются высококоморбцдными состояниями.

2. Сам факт снижения АД у больных с ЭГ под влиянием аншпшертеюивной терапии, хотя и положительно сказывается на исходной выраженности тревоги и дегрессии у больных, однако полностью их не устраняет.

3. Тианегггин показан и эффективен для коррекции тревожно-депрессивных состояний у больных с ЭГ на фоне антигипертензивной терапии.

4. КЖ у пациентов с ЭГ существенно снижено по сравнению со здоровыми. В равной мере страдают и физическое, и психологическое, и социальное функционирование. Ухудшение КЖ прямо коррелирует с выраженностью симптомов ЭГ, тревоги и депрессии, возрастом больных, но не связано с продолжительностью заболевания и степенью ЭГ.

5. Сочетанная терапия с включением психотропных средств (коаксила) у больных ЭГ с тревожно-депрессивной симптоматикой улучшает качество жизни больных и увеличивает их функциональные возможности. Наиболее выраженный эффект при этом достигается у больных зрелого возраста.

6. При коморбидносги ЭГ с тревогой и депрессией, кроме стандартной антигипертензивной терапии целесообразна рациональная психофармакологическая терапия, положительно сказывающаяся на КЖ у этой категории больных.

140 Выводы.

1. Возраст больных эссенциальной артериальной гипертензией оказывает существенное влияние на ее клиническую характеристику и проявления. По мере увеличения возраста растет число лиц с изолированной систолической гипертензией, а также пациентов, имеющих нарушения суточного ритма АД по типу «night peaker». Чаще выявляется гипертрофия ЛЖ сердца, увеличивается и меняется характер сопутствующей патологии, несколько возрастает ригидность больных к ашжипертензивной терапии.

2. Частота и выраженность тревожных, депрессивных и ипохондрических расстройств, различного рода фиксаций у больных ЭГ отчетливо подвержена влиянию возраста. Она нарастает в пожилом возрасте по мере увеличения давности ЭГ, характера клинических проявлений, присоединения симптоматики все возрастающей сопутствующей патологии. Указанные расстройства усугубляются нозогенными - (как реакция на наличие болезни вообще) влияниями.

3. Достижение целевого уровня АД под влиянием антигипертензивной терапии положительно сказывается на выраженности тревоги и депрессии у пациентов с ЭГ в целом, но полностью их не устраняет. При этом, у пациегов огмечается незначительное улучшение комплаентности.

4. Возрастая комплаентносгь больных ЭГ к проводимой терапии обратно коррелирует с наличием и выраженностью тревожно- депрессивных расстройств. В то же время отчетливо сказывается положительное влияние на комплаеншосгь наличие высшего образования, независимо от возраста больных.

5. Качество жизни пациентов с ЭГ, имеющих тревожно- депрессивные расстройства, прогрессивно снижается с возрастом, прямо коррелируя с выраженность симптомов ЭГ, но оставаясь независимым от продолжительности ЭГиее степени.

6. При коморбидносга ЭГ с психопатологическими синдромами тревоги и депрессии целесообразна комбинация индивидуально обоснованной антигипергензивной терапии с антидепрессантом из группы трициклических производных тианептином (коаксилом), редуцирующим не только тревожно-депрессивную симптоматику, но и положительно сказывающимся на КЖ бальных.

Практические рекомендации

1. При ведении больных с эссенциалыюй артериальной гипертензией необходимо проводить и психодиагностическое обследование (включающее тест СМОЛ и HADS). При выявлении психологических изменений включать в терапевтические комплексы соответствующие методы психокоррекции.

2. При выявлении ипохондрических, депрессивных и выраженных тревожных изменений целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий больных с ЭГ, кроме антигипергензивных средств антидепрессанта коаксила.

3. . При ведении больных артериальной гипертензией в случае наличия у них тревожно-депрессивного состояния целесообразен междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога), клинического фармаколога и психотерапевта (психиатра).

4. Психодиагностические методики СМОЛ, HADS, SF-36 а также анкету изучения комплаентносш целесообразно применять для прогнозирования участия больных сЭГв лечебных и реабилитационных мероприятиях.

142