Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возрастные аспекты иммунопатогенеза генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы у детей раннего возраста.

003488771

На правах рукописи

ПРЯХИНА Ольга Васильевна

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ И ММ УIIО ПЛТ ОГ ЕНЕЗА ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНННГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

1 о ДЕК 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2009

003488771

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки РФ Кашуба Эдуард Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Петрушина Антонина Дмитриевна,

ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

доктор медицинских наук,

профессор Сабитов Алебай Усманович,

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Академика Е.А. Вагнера Минздрава РФ»

Защита состоится 24 декабря 2009 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «24» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова Ольга Игоревна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Инфекционные заболевания нервной системы занимают относительно небольшой удельный вес в структуре инфекционных болезней (до 1-3%), но отличаются тяжестью течения, высокой летальностью, частотой органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) с последующей интеллектуальной недостаточностью, что имеет важное социальное значение (Скрипченко Н.В., Иванова М.В., Иванова Г.П. с соавт., 2009). Несмотря на то, что заболеваемость менингококковой инфекцией (МИ) постепенно снижалась в 80-90-е годы с 21 на 100 тыс.детей до 18 лет, но спорадического уровня не достигла, сохраняя лидерство среди бактериальных менингитов, что составляет 6,2-8,0 на 100 тыс. детей до 18 лет. Дети в возрасте от 3 мес. до 3-х Лет составляют почти 60% среди всех заболевших детей до 18 лет. Почти в половине случаев у детей раннего возраста развивается осложненное течение заболевания с развитием отека головного мозга и септического шока (Королева И .С., 2004, Скрипченко Н.В., 2009). В настоящее время именно генерализованные формы менингококковой инфекции (ГФМИ) сопровождаются высокими показателями летальности из-за развития септического шока (СШ). Причем молниеносные формы течения инфекции наблюдаются чаще у детей в возрасте до 3 лет, что объясняется ана-томо-физиологическими особенностями детей раннего возраста - незрелость иммунной системы, склонность к генерализации инфекции, отсутствие клеток иммунологической памяти. Несмотря на то, что в последние годы в лечении менингитов достигнуты высокие успехи, прогнозирование и терапия септических форм остается весьма сложной задачей.

В современной медицине появилось понятие «генерализованной инфекции», в основе которого лежит иммуновоспалительная реакция организма. При этом возможны варианты конститутивной гипо— и гипериммунореактивности (Козлов В.К., 2005, 2008). Это обосновывает необходимость разработки принципиально новых диагностических критериев бактериальных нейроинфекций у детей, как примера любой генерализованной инфекции или сепсиса.

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета в остром периоде ГФМИ изучались Скрипченко Н.С. (1983-2006), Говоровой Л.А. (2002), Крившич Т.С. (2004), Чернышовой Т.Ф. (2004) и др. Определены разные типы иммунного реагирования в остром периоде МИ, отражающие клиническое течение заболевания.

Остаются неизученными особенности иммунного реагирования у детей раннего возраста с неосложненным и осложненным течением ГФМИ в динамике инфекционного процесса - в первые дни заболевания (в фазу раннего индуктивного иммунного ответа) и на этапе стихания клинических проявлений (в фазу позднего адаптивного иммунного ответа).

Учитывая то, что дисбаланс в иммунной системе является ведущим звеном в патогенезе осложненного течения инфекционной патологии, исследова-

ние иммунного статуса в различные периоды заболевания позволяет прогнозировать иммунный ответ течение и исход инфекционного процесса.

Исходя из актуальности и научной значимости проблемы, в настоящей работе была поставлена цель:

Выявление роли иммунных дисфункций в развитии генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы в зависимости от характера течения заболевания у детей раннего возраста в динамике инфекционного процесса.

Цель работы определила следующие задачи:

1. Представить сравнительную характеристику клинических симптомов в развитии ГФМИ с поражением нервной системы у детей до 1 года и первых трех лет жизни.

2. Оценить особенности иммунного ответа при изолированном менингококко-вом менингите и в сочетании с менингококцемией в динамике заболевания у детей раннего возраста.

3. Выявить иммунологические критерии при осложненном и неосложненном течении МИ у детей раннего возраста.

4. Представить возрастные особенности (дети до 1 года и 1-3 лет жизни) иммунологических дисфункций ГФМИ с поражением нервной системы у детей раннего возраста.

5. Разработать прогностическую модель ГФМИ с поражением нервной системы на основе предикторов осложненного течения.

Научная новизна

Проведенный анализ показал особенности иммунного реагирования при различных формах МИ с поражением нервной системы у детей раннего возраста. Выявлено снижение функциональной активности нейтрофильных фагоцитов в сочетании с недостаточностью гуморального звена иммунитета и дисбалансом в цитокиновой системе на начальном этапе заболевания. Установлена однонаправленность иммунологических дисфункций при генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы у детей до 1 года и в возрасте 1-3 года. Впервые представлена прогностическая модель осложненного течения ГФМИ на основе использования наиболее информативных иммунологических показателей.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют прогнозировать течение и исход ГФМИ с поражением ЦНС у детей раннего возраста.

Показана целесообразность иммунологического мониторинга в ранние сроки болезни и в динамике инфекционного процесса.

Полученные результаты подтверждают необходимость использования прогностической модели для ранней диагностики осложненного течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Иммунный статус детей раннего возраста в начале заболевания ГФМИ характеризуется отсутствием резервного потенциала нейтрофилов и недостаточностью гуморального звена иммунитета. При смешанной форме дефицит гуморальных факторов иммунитета сохраняется в динамике инфекционного процесса на фоне стихания клинических проявлений.

2. При осложненном течении МИ нарушения в фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета сочетаются с дисбалансом в системе цитокинов, более выраженным при развитии септического шока. При этом изменения в иммунном статусе детей первого года жизни и детей 1-3 лет носят однонаправленный характер, однако при развитии СШ у детей до 1-го года имеются признаки гипоиммунореактивности, а у детей 1 -3 лет жизни - гипериммун-нореактивности.

3. Методом логистического регрессионного анализа получена статистически достоверная прогностическая модель осложненного течения МИ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практической деятельности в областной инфекционной клинической больницы г.Тюмени в приемном отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии. Результаты работы включены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава.

Издано методическое пособие для студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава «Диспансерное наблюдение детей, перенесших гнойные менингиты».

Апробация работы состоялась на совместной научной конференции кафедр -детских болезней педиатрического факультета, педиатрии ФПК и ППС и инфекционных болезней с курсами детских инфекций, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава 5 ноября 2009 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 154 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 20 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 150 отечественных и 201 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

В работе представлен анализ результатов клинико-иммунологического наблюдения 97 детей в возрасте от 3-х месяцев до 3-х лет в остром периоде МИ с поражением нервной системы. Обследование проводилось в ГЛПУ ТО ОИКБ г.Тюмени (главный врач, д.м.н., профессор М.Д.Орлов). Диагноз МИ был выставлен по совокупности данных эпидемиологического анамнеза и клинической картины заболевания и подтверждался данными лабораторных исследований. В исследование включены дети с изолированным менингококковым менингитом (ММ, п=27) и сочетанием его с менингококцемией (смешанная форма, п=70). Учитывалось также течение заболевания - не осложнённое течение (п=51) и с развитием осложнений: отек головного мозга (ОГМ, п=13) и СШ (п=33). Каждая клиническая группа была разделена на возрастные подгруппы: дети до одного года (п=41) и дети 1-3 лет (п=56). Контрольную группу составили 24 ребенка в возрасте до 3-х лет, не болевшие острыми инфекционными заболеваниями в течение последних 6 месяцев и не имеющие в анамнезе рецидивирующих или хронических воспалительных процессов и аллергических заболеваний.

Специальные методы исследования

Для получения полного представления об иммунном статусе у обследуемых детей определялись иммунологические показатели 1 и 2 уровня: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; концентрация основных провоспали-тельных (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4), цитокина клеточной пролиферации и дифференцировки (ИЛ-2), хемо-таксического фактора нейтрофилов (ИЛ-8) на анализаторе «IMMULITE 1000» фирмы производителя «DPC» (США); иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с помощью расширенной панели моноклональных антител (CD3+ - зрелые Т-лимфоциты, CD4+ - Т-хелперы, CD7+ - общие рецепторы (молодых и зрелых) Т-лимфоцитов, CD8+ - Т-цитотоксические/ супрессоры, CD20+ - В-лимфоциты, CD23+ - активированные В-лимфоциты, CD38+- активированные Т-лимфоциты, CD71+ и HLA-DR+ - маркеры ранней и поздней клеточной активации, CDllb, CD50+ и CD54+ - молекулы адгезии) (Блиндарь В.Н. с соавт., 1994; Лейзерон У., 1988); концентрация сывороточных иммуноглобулинов М, G, А методом радиальной диффузии в геле по Манчини; уровень циркулирующих иммунных комплексов по измерению оптической плотности после осаждения 3,5%, 5% и 7,5% раствором полиэтиленгликоля (Осипов С.Т. с соавт., 1977); фагоцитарная активность нейтрофилов (Нф) с латексом (Потапова Т.С. с соавт., 1977); метаболическая активность Нф в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте (Гордиенко С.М., 1983).

Все иммунологические параметры оценивали в гепаринизированной (25 Ед/мл) венозной крови. Анализ иммунограммы проводился при поступлении в стационар (1-4-й дни болезни) и после окончания курса антибактериальной терапии (10-12 день болезни).

Данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Intel Pentium Т2390 с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office ХР и дополнительной программы с набором функций для Excel с применением прикладных рабочих пакетов статистического анализа STATISTIKA 7.0. и BIOSTATISTIKA 4.03 (С.Гланц, перевод на русский язык «Практика», 1998). Определялись основные статистические характеристики: среднее (М), стандартная ошибка среднего (т), относительная величина (Р), стандартная ошибка доли (sp). Проверка гипотезы о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. За статистически значимые различия принимался уровень значимости р<0,05. Значимость различий долей вычислялась по методу углового преобразования Фишера (рф).

Для расчета прогностической модели выбирался параметрический критерий оценки тяжести состояния, производился набор максимально возможного числа иммунологических признаков (39 показателей), характеризующих каждого индивидуума, для последующего математического анализа, в ходе которого отсеивались малоинформативные признаки и оставались лишь те, для которых выявлена значимая корреляция с исходом. Признаком-откликом принята вероятность летального исхода. Отбор признаков в модель осуществлялся с помощью модуля Logistic Regression ППП SPSS, обеспечивающего пошаговый отбор признаков с заданным порогом значимости. По итогам расчетов в модель включены 11 признаков, обладающие статистической надежностью не менее 88,7%.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведённый анализ клинических форм МИ с поражением ЦНС у детей раннего возраста показал, что более чем в 70% случаев заболевание протекало в виде смешанной формы и примерно в 30% случаев - в виде изолированного ММ. В 90,7% случаев было диагностировано тяжелое течение заболевания, в 8,2% случаев - среднетяжелое течение, в 1,1% случаев диагностировано легкое течение МИ. В клинике выделены следующие ведущие синдромы: общеинфекционный (100%), общемозговой (100%), менингеальный (100%), катаральный (39,7%), диспептический (24,1%), энцефалитический (или синдром очагового поражения ЦНС) (9,2%). Сопоставление клинической картины ГФМИ с поражением нервной системы у детей раннего возраста выявило преобладание общеинфекционного синдрома на фоне невыраженности клинических проявлений поражения оболочек мозга у детей первого года жизни, в то время как у детей 1-3 лет жизни в клинике превалировал менингеальный симптомокомплекс. Сравнение длительности основных клинических симптомов у детей разных возрастных групп показало у детей первого года жизни пролонгирование лихорадки (10,4 против 6,9 дней у детей 1-3 лет), (р<0,05) и интоксикации (11,3 против 7,6 дней у детей 1-3 лет), (р<0,05). Несмотря на частое развитие отека головного мозга у детей грудного возраста длительность синдрома в данной группе достоверно ниже, чем у старших детей (1,5 против 2,5 дней), (р<0,05)

(рис.1). Скорее всего, это связано с преимущественным накоплением экстраце-люллярной жидкости и компенсаторными возможностями при синдроме внутричерепной гипертензии у детей первого года жизни (Гузева В.И., 2004).

Рис. 1. Длительность основных синдромов и симптомов ГФМИ (в днях)

Анализ осложнений МИ показал, что 52,6% случаев заболевание протекало без осложнений, в 34,0% случаев течение болезни осложнилось СШ и в 13,4% случаев - ОГМ. Частота развития осложнений (ОГМ и СШ) не отличалась в разных возрастных группах. Клиника ОГМ мозга у детей первого года жизни характеризовалась угнетением ЦНС; у детей в возрасте от 1-го до 3-х лет - возбуждением ЦНС, которое могло чередоваться с периодами угнетения. Летальный исход отмечался в 8,2% случаев. Летальность была выше в группе детей 13 лет, (р<0,001)и составила 87,5% от общего числа летальных исходов. Причинами летального исхода стали тяжелый СШ с синдромом полиорганной недостаточности (62,5%) и сочетание СШ с острой надпочечниковой недостаточностью - синдромом Уотерхауза-Фридериксена (37,5%).

Сравнительный анализ иммунного статуса у детей в возрасте до 1 -го года и детей 1-3 лет с ГФМИ в целом показал однонаправленные изменения. В начальном периоде МИ у детей раннего возраста иммунный статус характеризовался лейкоцитарной реакцией с преимущественной стимуляцией гранулоци-тарного ростка кроветворения, усилением адгезивной и микробицидной функций Нф и повышением уровня хемотаксического фактора Нф ИЛ-8 в плазме крови. Отмечались признаки активации ТЬ2-ответа в виде увеличение числа В-клеток, трансформирующихся в плазматические клетки (С0384) и низкоафин-ного рецептора к ^Е (СВ23+), активированных В-лимфоцитов, экспрессирую-щих молекулы адгезии (СБ54+). Активация гуморального иммунитета сопровождалась увеличением концентрации ИЛ-4 в плазме крови. Вместе с тем отмечалась гипопродукция \gAnlg в, мелкомолекулярных ЦИК. Низкая проли-

феративная клеточная активность сочеталась с низкой концентраций ИЛ-2 и недостаточностью признаков клеточной активации, а так же низкой концентрацией провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в плазме крови и отсутствием резервного микробицидного потенциала нейтрофильных фагоцитов по результатам оценки стимулированного НСТ-теста (табл.1).

Таблица 1

Иммунный статус детей раннего возраста с менингококковым менингитом _в начале заболевания (1-4 день), М±т_

Показатель Контроль Менингит без осложнений Менингит с ОГМ

До 1 года, п=6 1-3 года, п=8 До 1 года, п=6 1-3 года, п=7

Лейкоциты, хЮ" 10,16±0,50 18,46±1,б' 14,2±1,37** 15,69±2,03" 16,1б±0,50'

Нейтрофилы, % 38,75±1,23 65,8±4,25* 69,63±3,08* 67,57±3,07' 64,4±8,78"

Лимфоциты, % 48,75±1,03 16,2±4,64* 13,13±3,5б* 8,57±1,03*° 1б,4±5,34'#

С07+, % 63,13±1,37 74,12±1,87* 58,71±3,49* 52,87±3,9" 55,28±1,1б"

ст+, % 59,52±1,89 54,72±2,07 51,06±1,99* 43,7±2,47" 49,44±0,52'

СЭ4+, % 28,45±1,2 35,80±1,67 34,9±2,74* 22,36±1,95' 29,54±1,17#"

С08+, % 22,36±1,8б 18,92±1,31 18,70±1,35 21,37±0,67 15,72±0,9б'"

С020+, % 7,07±0,71 14,8±1,52* 20,4±1,32** 21,86±0,9" 24,72±0,8б"

С038\ % 42,42±1,55 60,42±2,56* 57,2±1,88*" 46,31±2,12" 37,66±1,06'"'

СП23+, % 6,34±0,5б 15,0±0,75* 13,90±1,36* 15,69±0,35" 20,12±0,б'#"

С071+, % 8,04±0,35 8,40±0,74 13,55±0,96* 5,47±0,40' 11,78±0,67'#

С054+, % 7,79±0,41 22,62±1,62* 21,01±0,92* 19,89±0,52* 12,42±0,52"

СЭ50\ % 73,26±2,56 74,34±2,11 75,75±2,03* 73,86±2,21 72,64±1,87

СЫ1Ъ+,% 14,38±0,56 14,70±1,62 13,04±0,91 10,4±0,84" 11,60±0,65"

НЬА-ОЯ+, % 18,88±1,18 24,50±3,47 19,81±2,27 19,2б±1,08 16,44±0,5

1яА, мг/% 49,67±5,62 29,00±1,87* 30,6±0,75*# 23,57±1,74' 29,20±2,65"

М, мг/% 100,1±2,8б 100,80±3,89 95,50±2,78* 84,0±3,29" 82,0±2,28"

в, мг/% 563,0±18,33 342±9,03* 341,9±10,9* 335±10,52" 274,0±20,4'#"

ФНО а, пг/мл 7,97±1,13 5,78±0,24 6,0±0,58* 3,30±0,67' 5,08±0,4

ИЛ - 1, пг/мл 0,29±0,03 0,16±0,04* 0,26±0,04" 0,07±0,0Г" 0,61±0,41'#'

ИЛ-2, пг/мл 12,35±0,4б 14,83±1,55 15,72±1,38* 4,6б±0,28" 6,4±0,25"

ИЛ - 4, пг/мл 0,08±0,02 0,33±0,04* 0,56±0,04* 0,18±0,02" 0,16±0,03"

ИЛ - 6, пг/мл 0,004±0,001 3,42±0,52* 4,48±0,39** 3,66±0,55' 5,64±0,19'

ИЛ-8, пг/мл 0,002±0,001 3,88±0,47* 5,9±0,40* 10,99±1" 16,84±0,13"

ИЛ-10, пг/мл 1,12±0,03 1,34±0,05* 1,64±0,12* 0,78±0,И" 0,42±0,05"

ЦИК меж., ед.опт. 68,16±1,01 66,20±1,16 68,7±0,86 65,14±1,35 65,6±2,66

ЦИК средн., ед.оп. 7,60±0,90 21,00±1,30* 18,87±0,85* 19,57±0,69" 21,0±0,55"

ЦИК крупн. ед.оп. 7,67±0,93 4,20±0,49* 3,12±0,35* 4,29±0,47' 3,8±0,37"

ФИ % 84,75±3,02 88,8±1,23* 89,50±2,73 76,43±6,28 60,60±2,1Г#°

ФА % 2,00±0,32 6,20±1,62* 4,50±0,1б* 5,57±1,19' 2,2±0,07'*'

НСТ-тест (спонт),% 6,67±0,61 22,0±5,07* 34,3±1,87** 17,29±0,87' 40,80±1,07"*'

НСТ-тест (стим), % 23,00±1,34 20,6±2,54* 60,3±3,02*' 42,57±5,4" 74,20±2,01""

* - р<0,05 достоверность различий по сравнению с контрольной группой

* - р<0,05 достоверность различий по сравнению с группой детей до 1 года

' - р<0,05 достоверность различий по сравнению с неосложненным течением МИ в соответствующей возрастной группе

При смешанной форме МИ отмечалось достоверно более низкое количество активированных В-лимфоцитов, трансформирующихся в плазмоциты (С038+) (р<0,05), достоверно более низкая продукция цитокинов специфической фазы иммунного ответа ИЛ-2, (р<0,05), ИЛ-4, (р<0,05) и достоверно более низкие уровни (р<0,05). Нейтрофильный фагоцитоз характеризовался снижением поглотительной и повышением адгезивной способности нейтрофильных фагоцитов. Отсутствовала динамика нарастания увеличения мелкомолекулярных ЦИК, как отражение реакции антиген + антитело в остром периоде заболевания.

При осложненном течении МИ с развитием ОГМ отмечалась более низкая продукция цитокинов неспецифической фазы иммунного ответа (ФНО-а, ИЛ-1р), цитокина клеточной пролиферации и дифференцировки ИЛ-2, цитокина, стимулирующего гуморальный иммунный ответ - ИЛ-4 и противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Вследствие нарушения цитокиновой регуляции отмечался более выраженный дефицит Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активированных В-лимфоцитов, пролиферирующих клеток и экспрессирующих молекулы адгезии, более низкие уровни иммуноглобулина класса М и недостаточная функциональная активность нейтрофильных фагоцитов, в частности, недостаточность поглотительной функции.

На раннем этапе развития заболевания снижение функциональной активности клеток неспецифической защиты - нейтрофильных фагоцитов в сочетании с недостаточностью продукции иммуноглобулина класса М и нарушением процессов клеточной пролиферации и активации, ответственных за формирование специфического иммунного ответа, возможно, приводит к осложнённому течению ММ с развитием ОГМ.

При развитии СШ выявлены возрастные различия в цитокиновом профиле: у детей первого года жизни отмечалась недостаточная продукция ФНО-а, что, свидетельствует о гипоиммуном типе реагирования и, вероятно, могло вызвать паралич иммунной системы и неспособность организма справиться с антигенной агрессией. У детей 1-3 лет отмечалась выраженная гиперпродукция ФНО-а и отсутствовало адекватное увеличение продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-10, что могло быть причиной иммунной агрессии с неконтролируемым нарастанием системных воспалительных реакций и развитием СШ (табл.2).

Таблица 2

Иммунный статус детей раннего возраста со смешанной формой МИ

в начале заболевания (1-4 день), М±ш

Показатель Смешанная форма, неослож-ненное течение Смешанная форма с развитием СШ

До 1 года,п=14 1-3 года, п=23 До 1 года, п=15 1-3 года, п=18

Лейкоциты,х10ч 15,18±0,76* 19,57±2,05*" 21,00±0,98*' 22,56 ±2,84*

Нейтрофилы, % 73,40±2,14* 66,50±4,47* 69,00±8,01* 49,77±7,09*#"

Лимфоциты, % 7,2±1,53* 15,25±4,09** 11,80±3,06*' 2б,33±6,70*"'

СЪТ, % 63,00±1,47 74,35±1,41** 68,24±7,84 69,61±1,69

СОЗ\ % 60,44±4,19 54,23±2,06* 58,96±1,45 52,88±3,26

сил*, % 42,50±0,94* 33,68±1,26** 30,88±0,33' 29,91±1,60

Показатель Смешанная форма, неослож- Смешанная форма с развитием

иснпостечение СШ

До 1 года,п=14 1-3 года,п=23 До 1 года,п=15 1-3 го да,п= 18

С08+, % 17,92±0,51 14,23±0,76* 28,08±0,42' 17,64±0,87**

С020+, % 18,12±0,51* 28,72±1,10*" 21,58±0,94* 19,08±2,51*'

СЭ38+, % 64,04±0,94* 42,71 ±2,21* 34,38±1,73*' 39,65±1,76*

СБ23+, % 11,28±0,38* 15,67±0,62* б,36±0,27" 5,23±1,17"

С071+, % 8,02±0,32 14,61±0,74** 4,12±0,21*' 10,24±0,48*#"

СБ54\ % 22,44±1,05* 18,08±1,32* 10,80±0,70*" 18,35±1,36**

С050+, % 70,72±1,34 70,9б±1,14 69,92±1,58 81,68±2,17**'

С011Ь+,% 7,04±0,89* 12,42±0,б4** 12,92±0,44" 11,32±0,52

НЬА-т+, % 22,47±1,2б 21,27±2,00 33,40±1,10*' 29,15±1,36*'

^А, мг/% 37,20±2,80* 40,75±7,34* 38,300±2,61 31,11±2,79*'

^ М, мг/% 115,00±8,04 84,25±5,75** 77,60±5,64*' 71,33±3,78*'

^ в, мг/% 288,0±11,0* 347,5±13,1** 244,0±11,66*" 352,22±13,72*"

ФНО а, пг/мл 8,98±0,28 13,65±0,34** 3,12±0,18*' 18,13±0,34*#"

ИЛ -1, пг/мл 0,18±0,02* 0,46±0,01** 0,40±0,09' 0,36±0,03"

ИЛ - 2, пг/мл 3,28±0,39* 14,47±1,54* 1,90±0,24*' 3,00±0,35**"

ИЛ - 4, пг/мл 0,11±0,03 0,54±0,03*# 0,08±0,01' 0,54±0,12**

ИЛ - 6, пг/мл 14,20±1,05* 10,55±0,58* 16,94±0,36* 7,25±0,49*"

ИЛ-8, пг/мл 9,70±0,66* 7,72±0,45* 14,90±1,48*' 14,26±0,53*'

ИЛ-10, пг/мл 0,32±0,08* 1,37±0,06*" 0,64±0,05*' 1,15±0,05*'

ЦИК мелк., ед.опт. 65,60±0,87 60,00±1,69* 69,40±0,68 58,88±1,79*

ЦИК средн., ед.оп. 21,00±0,84* 20,75±1,52* 17,60±0,93* 17,33±0,91*

ЦИК крупн. ед.оп. 4,ОСЫ),32* 4,12±0,29* 2,40±0,40* 3,88±0,48*

ФИ, % 78,80±2,42 83,75±3,44 65,80±3,45* 65,22±4,41*'

ФА, % 2,32±0,32 3,62±0,53* 2,20±0,37 2,11±0,45

НСТ-тест (спонт),% 36,00±0,95* 2б,12±1,22** 40,00±1,14*" 40,66±2,60*'

НСТ-тест (стим), % 60,00±1,55* 41,87±3,83** 52,80±1,07*' 46,0±4,31*

* - р<0,05 достоверность различий по сравнению с контрольной группой

р<0,05 достоверность различий по сравнению с группой детей до 1 года ' - р<0,05 достоверность различий по сравнению с неосложненным течением МИ в соответствующей возрастной группе

Период стихания клинических проявлений МИ характеризовался уменьшением количества и снижением функциональной активности (поглотительной и микробицидной функций) клеток неспецифической фазы иммунного ответа -Нф; увеличением числа лимфоцитов, опосредующих специфический иммунный ответ - субпопуляции Т-хелперов (С04*) (р<0,05); стимуляцией гуморального иммунного ответа в виде увеличения числа В-клеток, трансформирующихся в плазмоциты (СВ384), (р<0,05); экспрессирующих молекулы адгезии (СВ54+), (р<0,001); увеличением количества пролиферирующих клеток (0071*), (р<0,05); и участвующих в антигенной презентации (НЬА-ОК*), (р<0,05) (рис.2).

Рис. 2. Показатели клеточного звена иммунитета в динамике МИ (10-12 день); звездочкой отмечены показатели р<0,05 по сравнению с контролем.

Активация В-клеток сопровождалась увеличением концентрации плазменных иммуноглобулинов классов М и О. Однако при смешанной форме МИ уровень ^О не превышал контрольного. В цитокиновом профиле отмечалось увеличение концентрации медиаторов, продуцируемых моноцитами/макрофагами - ИЛ-1, ФНО-а, а так же увеличение концентрации ИЛ-2, ответственного за процессы клеточной пролиферации и дифференцировки. Сохранялась достоверно более высокая, чем в контроле, концентрация цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 (рис.3). Снижение концентрации ИЛ-4 сопровождалось снижением количества активированных В-лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для ^Е (СБ23+), который можно рассматривать, как универсальный маркёр активации В-клеток, характерный не только для атопии, но и воспалительной инфекционной патологии. Раннее снижение продукции ИЛ-4 на этапе формирования специфического иммунного ответа является неблагоприятным фактором, влияющим на синтез иммуноглобулинов и образование комплексов антиген + антитело.

Рис. 3. Показатели гуморального звена иммунитета на 10-12 день МИ.

У детей с осложненным течением МИ в периоде стихания клинических проявлений отмечалась недостаточность иммунорегуляторных клеток Т-хелперов, недостаточная продукция цитокина ТЬ2-ответа (ИЛ-4) и противо-вспалительного ИЛ-10. Нарушение процессов цитокиновой регуляции сопровождалось ограничением клеточной пролиферации, антигенной презентации, превращения В-лимфоцитов в плазмоциты и синтеза Эти изменения наблюдались в обеих возрастных группах детей, но были более выражены в группе детей 1-3 лет.

Генерализованные формы МИ, являясь тяжелым проявлением бактериальной инфекции, в дебюте заболевания проявляются характерными клиническими изменениями, не всегда своевременно отражающими неадекватное течение инфекционного процесса в условиях нарастающей дисфункции иммунной системы, что может привести в дальнейшем к развитию осложнений: септического шока и отека вещества головного мозга. С учетом реальных практических потребностей, ранний прогноз развития осложнений при МИ у детей раннего возраста строился на основании иммунологических показателей в 1-4 день заболевания.

Модель прогнозирования осложненного течения МИ получена с помощью дискриминантного анализа. По итогам расчетов в модель включены 11 признаков, обладающие статистической надежностью не менее 88,7%. Перечень этих признаков и коэффициенты приведены в таблице 3.

Таблица 3

Значимые показатели для прогноза развития осложнений МИ у детей

Признаки Код признака Коэффициенты Уровень

модели значимости р

Степень тяжести Хо] 20,66 0,0098

Фагацитоз поглащения, % Хо2 0,333333 0,00001

НСТ-тест спонтанный Хоз 0,243333 0,0002

СБЗ+,% Хо4 0,286667 0,017

СБ4+, % Хо5 -0,563333 0,011

СБ8+, % Хоб 1,443333 0,003

СБ11Ы-, % Хо7 0,122 0,001

СБ38+, % Хо8 0,333333 0,0001

Иммуноглобулин М, мг/мл Хо9 0,025 0,004

ЦИК ЗПЭГ % Хю 0,453333 0,031

ЦИК 5ПЭГ% Х„ 0,183333 0,078

Индекс С04+/ С08+ Х)2 6,923 0,128

Для расчета модели использован метод логистической регрессии. В качестве исходных данных использовались 39 признаков, отобранных из исходной матрицы обучающей информации с помощью корреляционного анализа. Признаком-откликом принята вероятность летального исхода. Отбор признаков в модель осуществлялся с помощью модуля Logistic Regression 111111 SPSS, обеспечивающего пошаговый отбор признаков с заданным порогом значимости.

Полученная методом логистического регрессионного анализа статистически достоверная (р<0,02) модель, имеет вид:

у = -81,6867 + 20,66хХ1 + 0,333 хХ2 + 0,243*X3 + 0,286><Х4 - 0,563хХ5 + 1,443хХ6 + 0,122хХ7 + 0,ЗЗЗхХ8 + 0,025хХ9 + 0,453хХ10 + 0,183хХ11 + 6,923хХ12

При у = 52 - 72 неосложненное течение заболевания;

При у = 72 - 77,5 — осложнение в виде отека головного мозга;

При у = 77,5 - 90 - осложнение в виде СШ.

Таким образом, использование математической модели риска развития осложнений МИ по данным иммунологического обследования в приемном отделении стационара, по сути, является экспресс - прогнозом дисфункции иммунной системы, предопределяющей неблагоприятное течение генерализованных форм менингококковой инфекции у детей.

ВЫВОДЫ

1. При изучении возрастных особенностей генерализованных форм менингококковой инфекции с вовлечением нервной системы установлено, что смешанная форма (менингит в сочетании с менингококцемией) встречается в 2,5 раза чаще, чем изолированный менингококковый менингит. Заболевание у детей первого года жизни и детей в возрасте 1-3 лет имеет сходную клиническую картину. Отличительными чертами у детей первого года жизни является преобладание общеинфекционного синдрома на фоне слабой выраженности менингеального синдрома и минимальные по длительности (1,5±0,3, дней) проявления отека головного мозга.

2. Иммунный статус в начальном периоде гнойного менингита характеризуется отсутствием резервного потенциала нейтрофильных фагоцитов, признаками активации ТЬ2-ответа и гипопродукцией Ig А и Ig G, в динамике отмечалось увеличение конценртации ИЛ-2, ответственного за процессы клеточной пролиферации и дифференцировки. Активация В-клеток сопровождается увеличением концентрации плазменных Ig классов М и G. При смешанной форме отмечается исходно более высокие уровни провоспалительных цитокинов и дефицит сывороточного IgG. В динамике сохраняется дефицит активированных В-лимфоцитов, цитокинов специфической фазы иммунного ответа ИЛ-2, ИЛ-4 и иммуноглобулинов классов М и G.

3. В дебюте заболевания предикторами развития осложнений (отека головного мозга и септического шока) являются снижение функциональной активности нейтрофильных фагоцитов в сочетании с недостаточностью гуморального звена иммунитета и дисбалансом в системе цитокинов. При септическом шоке иммунные дисфункции наболее выражены.

4. При исследовании иммунопатогенеза МИ в возрастном аспекте установлен однонаправленный характер изменений в иммунном статусе у детей первого года жизни и у детей в возрасте 1-3 лет при неосложненном течении МИ и развитии ОГМ. При развитии септического шока изменения в цитокино-вом статусе у детей первого года жизни указывают на имеющуюся иммуно-супрессию, в то время как у детей 1-3 лет выявлена иммуноагрессия, которая, вероятно и результирует в дальнейшем неблагоприятный исход.

5. Полученная методом логистического регрессионного анализа прогностическая модель течения МИ, имеет следующий вид:

у = -81,6867 + 20,66*Х1 + 0,333 хХ2 + 0,243xX3 + 0,286><Х4 - 0,563><Х5 + 1,443хХ6 + 0,122хХ7 + 0,333*Х8 + 0,025><Х9 + 0,453><Х10 + 0,183><Х11 + 6,923хХ12

При у = 52-72 неосложненное течение заболевания;

При у = 72-77,5 - осложнение в виде отека головного мозга;

При у = 77,5-90 - осложнение в виде СШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести генерализованных форм менингококковой инфекции необходимо введение в перечень критериев полиорганной несостоятельности показателей иммунных нарушений.

2. Для прогноза развития различных осложнений при МИ с поражением центральной нервной системы: отека вещества головного мозга и септического шока рекомендуется использование прогностической модели на основе следующих иммунологических показателей: фагоцитоз поглощения, НСТ-тест спонтанный, CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CDllb+, CD38+, ЦИК мелко- и среднемолекулярные.

3. В остром периоде заболевания при развитии отека головного мозга в комплексном лечении рекомендуется назначение иммуноглобулинов. При осложненном течении с септическим шоком у детей первого года оправдано назначение иммунозаместительной терапии, а у детей 1-3 лет - антицитоки-новой терапии, включающей глюкокортикостероиды и другие современные антицитокиновые препараты.

4. В периоде саногенеза (1-1,5 месяца с начала заболевания) необходим контроль иммунограммы для выявления иммунных дисфункций с целью их медикаментозной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунный статус у детей с различными формами менингококковой инфекции. / O.A. Рычкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, О.В.Пряхина, В.Г.Петров,

A.А.Бельтикова // Третий конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекции и иммунитет)». - Москва, 2004. - С. 202-203.

2. Возрастные особенности остаточных явлений, выявленных в катамнезе у детей, перенесших генерализованные формы менингококковой инфекции / O.A. Рычкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, А.А.Бельтикова, Л.Г.Черемных,

B.Г.Петров, В.В.Федоров // Медицинская наука и образование Урала. — 2005. - №3 (Материалы III городской научно - практической конференции «Амбу-латорно-поликлиническая помощь жителям города Тюмени»). - С. 119-120.

3. Зависимость течения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей от серогруппы возбудителя. / O.A. Рычкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, А.А.Бельтикова, А.А.Кухтерин, В.В.Федоров, Е.Ф.Князева,

B.Г.Петров. // IV Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». -Москва, 2005.-С. 158.

4. * Сравнительная характеристика иммунологических нарушений у подростков, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции и клещевой энцефалит в позднем катамнестическом периоде / O.A. Рычкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, А.А.Бельтикова, Ю.В.Рождественская, О.В.Пряхина, Л.В.Ханипова, В.Г.Петров, Н.В.Калинина, А.А.Кухтерин, Л.Г.Черемных. // Медицинская иммунология. Материалы девятого Всероссийского Форума с международным участием имени академика В.И.Иоффе ДНИ ИММУНОЛОГИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ. - 2005. - Том 7, № 2-3. -

C.205.

5. Иммунный статус у детей при различных формах генерализованной менингококковой инфекции / O.A. Рычкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, О.В.Пряхина, А.А.Бельтикова, Л.Г.Черемных, М.Д. Орлов, В.Г.Петров, В.В.Федоров, Н.В.Антонюк, А.Ю. Мастерских // «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии». Сборник научных трудов, посвященный 55-летию научной и педагогической деятельности ДМН Левиной Лидии Дмитриевны. - Ростов на Дону, 2005. - С.155-156.

6. Динамика цитокинового профиля при бактериальных гнойных менингитах / О.А.Рычкова, Э.А.Кашуба, Т.Г.Дроздова, О.В.Пряхина, В.Г.Петров А.А.Кухтерин, В.В. Федоров // Медицинская иммунология. - 2006. - Том 8, №2-3. - С.286.

7. Клинико-иммунологические особенности гнойных менингитов различной этиологии / O.A. Рычкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, В.Г.Петров, О.В.Пряхина, О.Е.Даниленко // Медицинская наука и образование Урала. -2006.-№2(41).-С.42-52

8. Мониторинг иммунного реагирования и влияние системной энзимотерапии у детей при генерализованных формах менингококковой инфекции / Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Рычкова, 1 М.Д. Орлов, Е.Ф.Князева, О.В.Пряхина, В.Г.Петров, А.А.Кухтерин, л!п.Грицаева, Л.В. Ханипова, О.А.Любимцева // Естествознание и гуманизм. Сборник научных работ. -Томск, 2006. - Том 3, №2. - с.68-69.

9. Сравнительная оценка уровня цитокинов плазмы при гнойных менингитах / Э.А. Кашуба, М.Д. Орлов, O.A. Рычкова, Т.Г. Дроздова, О.В.Пряхина, В.Г.Петров, А.А.Кухтерин, В.В.Федоров, Л.Г.Гаврилова, О.А.Фомина // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней. VII Российский съезд инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С.249.

10.Функциональные свойства нейтрофилов и их цитокиновая регуляция при гнойных менингитах различной этиологии / О.В.Пряхина, O.A. Рычкова, А.А.Кухтерин, В.В.Федоров, O.E. Даниленко // Вестник Уральской Мед. Академической науки. Материалы Всероссийской конференции молодых ученых. - Пермь, № 3-1 (14). - 2006. - С.196-198

11. Иммунный ответ при нейроинфекциях / Э.А. Кашуба, М.Д. Орлов, O.A. Рычкова, Т.Г. Дроздова, А.А.Бельтикова, О.В.Пряхина, Л.В. Ханипова, Н.О.Мишакина А.А.Кухтерин, В.В.Федоров // Медицинская иммунология. Материалы IX Всероссийского научного форума с международным участием имени акад. В.И. Иоффе ДНИ ИММУНОЛОГИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ. - 2007. - Том 9, № 2-3. - С. 228-229.

12.* Клинико-эпидемиологическая характеристика и динамика цитокинового профиля при гнойных бактериальных менингитах / Э.А. Кашуба, М.Д. Орлов, O.A. Рычкова, О.В.Пряхина, Т.Г. Дроздова, Н.А.Курлович // Инфекционные болезни. -2007. - Том 5, №3. - с. 39-44.,

13. Отдаленные последствия генерализованных форм менингококковой инфекции у детей / Э.А. Кашуба, O.A. Рычкова, Т.Г. Дроздова, М.Д. Орлов, А.А.Бельтикова, О.В.Пряхина // VI Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилак-тики у детей». - Москва, 2007. - с.81

14.Особенности иммунного ответа при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей / Э.А. Кашуба, O.A. Рычкова, Т.Г. Дроздова, М.Д. Орлов, О.В.Пряхина, А.А.Бельтикова // Всероссийская научно-практическая конференция «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». - СПб, 2008. -с.51.

15.Особенности элиминирующей функции иммунной системы у детей в разные периоды генерализованной формы менингококковой инфекции / O.A. Рычкова, А.А.Бельтикова, О.В.Пряхина, Т.Г. Дроздова, М.Д. Орлов, Е.Ф.Князева, А.А.Кухтерин, В.В.Федоров, П.А.Козлов // Материалы ЕвроАзиатского Конгресса по инфекционным болезням. Том 1,2008. - С. 112.

16.Особенности выбора этиотропной терапии в современных условиях при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей / O.A. Рычкова,

Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, М.Д. Орлов, А.А.Бельтикова, О.В.Пряхина, А.А.Кухтерин, В.В.Федоров // 2-ая Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Материалы конференции. - 2008. — С. 70.

17.Результаты изучения отдаленных последствий острых нейроинфекций у детей (острый клещевой энцефалит, генерализованные формы менингококковой инфекции) // Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, O.A. Рычкова, Л.В. Ханипова, Ю.В.Рождественская, А.А.Бельтикова, О.В.Пряхина, Л.М. Кечерукова // 75 лет. Кафедра инфекционных болезней Российской Медицинской Академии последипломного образования Федерального агентства по Здравоохранению и соц. развитию. - Москва, 2008. - С. 114-115

18.* Возрастные аспекты иммунопатогенеза менингококковой инфекции у детей / O.A. Рычкова, А.А.Бельтикова, О.В.Пряхина, Н.В.Калинина // Инфекционные болезни. Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2009.-Т. 7, приложение №1. - С. 186.

19.* Роль цитокинов в патогенезе осложнений у детей с менингококковыми менингитами / O.A. Рычкова, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, О.В.Пряхина, М.Д. Орлов, А.А.Бельтикова // Детские инфекции, 2009. - Том 8, №2. - С. 9-11.

20.Динамика медиаторов доиммунного воспаления при менингококковом менингите у детей / O.A. Рычкова, О.В.Пряхина, Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, М.Д.Орлов, Г.Н.Иванова // Журнал инфектологии. - 2009. - Том 1, №2. С. 59.

21.* Клинико-иммунологические особенности менингококцемии у детей в зависимости от преморбидного статуса / O.A. Рычкова, Т.Г. Дроздова, Э.А. Кашуба, А.А.Бельтикова, О.В.Пряхина //Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 2. - с. 37-40.

* Отмечены публикации в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГФМИ- генерализованная форма менингококковой инфекции

ил - интерлейкин

ми - менингококковая инфекция

мм - менингококковый менингит

огм - отек головного мозга

Нф Нейтрофильный фагоцит

сш - септический шок

ФИ фагоцитарный индекс

ФНО - фактор некроза опухоли

ФЧ фагоцитарное число

цик - циркулирующие иммунные комплексы

цнс - центральная нервная система

CD - кластер дифференцировки

Ig - иммуноглобулин

ПРЯХИНА Ольга Васильевна

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПАТОГЕНЕЗА ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.11.2009 Усл. печ. л. 2,0. Бумага гознак №1 Тираж 100 экз. Заказ 489 Отпечатано в типографии ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452)32-13-86

Актуальность проблемы

Во все исторические периоды количество жертв инфекционных эпидемий значительно превышает число погибших от оружия во время войн. Приблизительно 40% всей патологии человека прямо или косвенно связано с патогенной микрофлорой. Однако истинно болезнетворными для человека являются лишь 3% микроорганизмов, заселяющих нашу планету [59]. Остальные представители микробного царства либо безвредны, либо приносят человеку пользу. Это объясняется тем, что в процессе длительной эволюции осуществлялась и осуществляется поныне взаимная приспособляемость бактерий и человека.

Общественное здоровье населения определяется в значительной мере показателями инфекционной заболеваемости и смертности. В настоящее время инфекционные болезни имеют тенденцию к атипичному течению. Набирающий силу иммунодефицит населения повышает частоту инфекций, вызываемых «нормальной» микрофлорой, поражающей своего хозяина, когда он не в состоянии по каким-либо причинам сопротивляться заболеванию. Все это происходит на фоне повышенной устойчивости бактерий даже к сильнодействующим антибиотикам. В любой клинике медики оказываются беспомощными в борьбе с антибиотикоустойчивыми штаммами стафилококка, энтерококка и др.

Другой проблемой является нарушение генетически обусловленного симбиоза в системе «хозяин - микроорганизм». При нарушенном равновесии составляющих эту систему макроорганизму трудно сохранить гомеостаз, что облегчает проникновение не только патогенной агрессивной флоры, но и условно-патогенной или нормальной микрофлоры человека [12,25,59,61,116,117,205,213,229].

Кардинальной задачей инфекционной иммунологии является выяснение иммунопатогенетических механизмов неблагоприятного течения инфекций - осложненного, затяжного, рецидивирующего. Очевидно, что в основе осложненного течения острой инфекции или хронизации процесса лежит неэффективный иммунный ответ, который оказывается несостоятелен или в предотвращении диссеминации возбудителя, что ведет к возникновению вторичных очагов воспаления, или в полной элиминации возбудителя из организма [12,20,38,61,116,205,215]. Достижения фундаментальной иммунологии позволяют на сегодняшний день представить в общих чертах схему взаимодействия основных звеньев иммунной защиты, являющихся универсальными при внедрении в организм патогена.

Инфекционные заболевания нервной системы являются не только жизнеугрожающими состояниями, но и имеют социальное значение, сказываясь на ограничении или утрате трудоспособности. Все острые нейроинфекции отличаются тяжестью течения, высокой летальностью (10 — 60%), частотой органического поражения нервной системы и последующей интеллектуальной недостаточностью (20 - 40%) даже в условиях адекватной специфической терапии [15,32,64,66,217].

Заболеваемость бактериальными менингитами не регистрируется ни в одной стране мира, по требованию ВОЗ с начала 70-х годов стали регистрировать только менингококковые менингиты. Эпидемическая обстановка в мире по менингококковой инфекции не однозначна и носит четко выраженные территориальные различия и особенности. Бактериальные менингиты самые распространенные среди острых нейроинфекций у детей. В 87% случаев гнойные менингиты встречаются у детей в возрасте до 5 лет и их этиологическая структура варьирует из года- в год, что связано с изменением микробного пейзажа и иммуноструктуры населения [32,64,66].

Тяжелое и крайне тяжелое течение менингитов обусловлено развитием целого ряда осложнений, являющихся причиной летальных исходов и резидуальных явлений, нередко приводящих к инвалидизации. По нашим наблюдениям острые церебральные осложнения в виде отека и набухания головного мозга отмечались чаще при бактериальных менингитах (34%), чем при менингококковой инфекции (26,4%), при этом острые экстрацеребральные осложнения: септический шок и ДВС-синдром, синдром Уотерхауза-Фридериксена были только при ГФМИ, что объясняется особенностями патогенеза инфекционного процесса. Поздние осложнения и резидуальные явления: неврит слухового нерва, несахарный диабет, задержка нервно-психического развития наблюдались в 7-10% случаях после перенесенных гнойных менингитов.

Выявленное обстоятельство позволяет отнести бактериальные гнойные менингиты к категории тяжелейших инфекционных заболеваний с высокими показателями летальности. Эти заболевания повсеместно распространены, регистрируются во всех возрастных группах, сложно диагностируются, и, вероятно, по этой причине госпитализация заболевших происходит в поздние сроки, что увеличивает число летальных исходов.

Несмотря на то, что в последние годы в лечении менингитов достигнуты высокие успехи, прогнозирование и терапия септических форм остается весьма сложной задачей. При бактериальных нейроинфекциях не разработаны достаточно эффективные для широкого применения методы профилактики, так как эти инфекции не являются "управляемыми вакцинопрофилактикой", поэтому необходимо продолжать изучение новых направлений терапии манифестных форм и профилактики отдаленных последствий реконвалесцентов. Достижения современной медицины выдвинули концепцию «генерализованной инфекции» и «критических состояний», основанную на патофизиологии генерализованных реакций защитных систем - иммуновоспалительной реакции организма [25,60,61]. При этом возможны варианты конститутивной гипо - и гипериммунореактивности. Необходима разработка принципиально новых технологий диагностики и терапии бактериальных нейроинфекций, как примера любой генерализованной инфекции или сепсиса. Этому будут способствовать:

1) признание ключевой роли иммунных нарушений в патогенезе;

2) введение в перечень критериев полиорганной несостоятельности показателей иммунных нарушений;

3) применение совокупности средств медикаментозного воздействия, включая современные лекарственные препараты заместительной иммунотерапии, в качестве обязательного компонента комплексного лечения [60,61].

Таким образом, изучение иммунологических критериев осложненного и неосложненного течения МИ с поражением нервной системы у детей раннего возраста, факторов риска неблагоприятных исходов (летальность и инвалидизация) являются актуальными и социально значимыми.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить роль иммунных дисфункций в развитии генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы в зависимости от характера течения заболевания у детей раннего возраста в динамике инфекционного процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Представить сравнительную характеристику клинических симптомов в развитии генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы у детей до 1 года и первых трех лет жизни.

2. Оценить особенности иммунного ответа при изолированном менингококковом менингите и в сочетании с менингококцемией в динамике заболевания у детей раннего возраста.

3. Выявить иммунологические критерии при осложненном и неосложненном течении менингококковой инфекции у детей раннего возраста.

4. Представить возрастные особенности (дети до 1 года и 1-3 лет жизни) иммунологических дисфункций генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы у детей раннего возраста.

5. Разработать прогностическую модель генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы на основе предикторов осложненного течения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые представлены особенности иммунного реагирования при менингококковой инфекции у детей раннего возраста на основе комплексной оценки по экспрессии дифференцировочных и функциональных активационных маркеров.

2. Выявлено снижение функциональной активности нейтрофильных фагоцитов в сочетании с недостаточностью гуморального звена иммунитета, дисбалансом в цитокиновой системе на этапе раннего индуктивного ответа при осложненном течении генерализованных форм менингококковой инфекции.

3. Впервые установлена однонаправленность иммунологических дисфункций при генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы у детей до 1 года и в возрасте 1-3 года.

4. Впервые представлена прогностическая модель на основе использования предикторов развития осложнений генерализованных форм менингококковой инфекции с поражением нервной системы у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные позволяют прогнозировать течение и исход ГФМИ с поражением ЦНС у детей раннего возраста.

Показана целесообразность иммунологического мониторинга в ранние сроки болезни и в динамике инфекционного процесса.

Полученные результаты подтверждают необходимость использования прогностической модели для ранней диагностики осложненного течения заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Иммунный статус детей раннего возраста в начале заболевания ГФМИ характеризуется отсутствием резервного потенциала нейтрофилов и недостаточностью гуморального звена иммунитета. При смешанной форме дефицит гуморальных факторов иммунитета сохраняется в динамике инфекционного процесса на фоне стихания клинических проявлений.

2. При осложненном течении МИ нарушения в фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета сочетаются с дисбалансом в системе цитокинов, более выраженном при развитии септического шока. При этом изменения в иммунном статусе детей первого года жизни и детей в возрасте 1-3 лет носят однонаправленный характер, однако при развитии СШ у детей до одного года наблюдаются признаки иммуносупрессии, а у детей 1-3 лет жизни - иммунноагрессии.

3. Методом логистического регрессионного анализа получена прогностическая модель осложненного течения МИ.

ВНЕДРЕНИЯ

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности в областной инфекционной больнице города

Тюмени, ФМБА России, ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» г. Санкт-Петербург.

Основные положения диссертации используются в лекциях и при проведении практических занятий- на кафедре инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Тюменской медицинской академии Росздрава.

Издано методическое пособие для студентов педиатрического факультета Тюменской Медицинской Академии «Диспансерное наблюдение детей, перенесших гнойные менингиты».

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы выставлялись на стендовом докладе на II Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005), были представлены и доложены на Совещании инфекционистов Уральского ФО (Тюмень, 2006), областном совещании инфекционистов (Тюмень, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (С-Пб, 2008), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор лично осуществляла курирование большинства пациентов (85%), сбор, статистическую обработку и анализ клинической информации и результатов дополнительных методов исследования, полученных в ходе обследования больных (доля участия — 100,0 %).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации в открытой печати опубликовано 21 печатная работа, из них 5 в рекомендуемых ВАК изданиях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация содержит 154 страницы машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 150 отечественных и 201 зарубежный источник.

выводы

1. При изучении возрастных особенностей генерализованных форм менингококковой инфекции с вовлечением нервной системы установлено, что смешанная форма (менингит в сочетании с менингококцемией) встречается в 2,5 раза чаще, чем изолированный менингококковый менингит. Заболевание у детей первого года жизни и детей в возрасте 1-3 лет имеет сходную клиническую картину. Отличительными чертами у детей первого года жизни является преобладание общеинфекционного синдрома на фоне слабой выраженности менингеального синдрома и минимальные по длительности (1,5±0,3, дней) проявления отека головного мозга.

2. Иммунный статус в начальном периоде гнойного менингита характеризовался отсутствием резервного потенциала нейтрофильных фагоцитов, признаками активации ТЬ2-ответа и гипопродукцией Ig А и Ig G. В динамике отмечалось увеличение конценртации ИЛ-2, ответственного за процессы клеточной пролиферации и дифференцировки. Активация В-клеток сопровождалась увеличением концентрации плазменных Ig классов М и G. При смешанной форме отмечались исходно более высокие уровни провоспалительных цитокинов и дефицит сывороточного IgG. В динамике сохранялся дефицит активированных В-лимфоцитов, цитокинов специфической фазы иммунного ответа ИЛ-2, ИЛ-4 и IgM, IgG.

3. В дебюте заболевания предикторами развития осложнений (отека головного мозга и септического шока) являлись снижение функциональной активности нейтрофильных фагоцитов в сочетании с недостаточностью гуморального звена иммунитета — дефицитом сыворотных иммуноглобулинов и дисбалансом в системе цитокинов. Эти изменения при развитии септического шока были более выражены.

4. Изучение иммунопатогенеза МИ в возрастном аспекте показало однонаправленный характер изменений в иммунном статусе у детей первого года жизни и у детей в возрасте 1-3 лет при неосложненном течении МИ и развитии ОГМ. При развитии септического шока изменения в цитокиновом статусе у детей первого года жизни указывают на имеющуюся иммуносупрессию, в то время как у детей 1 -3 лет выявлена иммуноагрессия, которая, вероятно и результирует в дальнейшем неблагоприятный исход.

5. Полученная математическая модель прогноза осложненного течения МИ, имеет следующий вид: у = - 81,6867 + 20,66хХ1 + 0,333хХ2 + 0,243xX3 + 0,286хХ4 - 0,563хХ5 + 1,443 хХ6 + 0,122хХ7 + 0,ЗЗЗхХ8 + 0,025хХ9 + 0,453хХ10 + 0,183хХ11 + 6,923хХ12, где XI - степень тяжести, Х2 - фагоцитоз поглощения, %, ХЗ - НСТ-тест спонтанный,Х4 - CD3+, Х5 - CD4+, Х6 - CD8+,Х7 - CDllb,X<5 - CD38+, Х9 - IgM, мг/мл, XI0 - ЦИК 3 ПЭГ, %, XII - ЦИК 5 ПЭГ, XI2 -CD4+/CD8+.

При у = 52-72 неосложненное течение заболевания;

При у = 72-77,5 - осложнение в виде отека головного мозга;

При у = 77,5-90 — осложнение в виде СШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести генерализованных форм менингококковой инфекции необходимо введение в перечень критериев полиорганной несостоятельности показателей иммунных нарушений: снижение резервной мощности нейтрофилов, низкая концентрация сыворотных иммуноглобулинов классов М и G, дисбаланс в системе цитокинов (высокая активность провоспалительных цитокинов при отстутствии компенсаторного увеличения активности противовоспалительных).

2. Для прогноза развития различных осложнений при МИ с поражением центральной нервной системы: отека вещества головного мозга и септического шока рекомендуется использование прогностической математической модели на основе следующих иммунологических показателей: фагоцитоз поглощения, НСТ-тест спонтанный, CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD1 lb+, CD38+, ЦИК мелко- и среднемолекулярные.

3. В остром периоде заболевания при развитии отека головного мозга в комплексном лечении рекомендуется назначение иммуноглобулинов. При осложненном течении с септическим шоком у детей первого года оправдано назначение иммунозаместительной терапии, а у детей 1-3 лет -антицитокиновой терапии, включающей глюкокортикостероиды и другие современные антицитокиновые препараты.

4. В периоде саногенеза (1-1,5 месяца с начала заболевания) необходим контроль иммунограммы для выявления иммунных дисфункций с целью их медикаментозной коррекции.