Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-морфологическое обоснование принципов лечения детей с генерализованной формой менингококковой инфекции, осложненной инфекционно-токсическим шоком

На правах рукописи

КИТАЙЧИК СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИМ ШОКОМ

14.00.09 - педиатрия 14 00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Брюханова Любовь Константиновна

доктор медицинских наук, профессор

Марков Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Русакова Наталия Викторовна

доктор медицинских наук, профессор

Чучков Виктор Михайлович

Ведущее учреждение: Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится « 20 » февраля 2004 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета К208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете по адресу: 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г.Самара ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_» января 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.И.

2004-4 27351

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Актуальность и стабильный интерес среди исследователей к проблеме менингококковой инфекции у детей определяется не столько распространенностью, сколько тяжестью течения этого заболевания, трудностями подбора терапии, частыми летальными исходами (Брюханова Л.К. с соавт., 1991, Учайкин В.Ф., 1998, Ющук Н.Д. с соавт., 1999, Иванова В.В., с соавт., 2002, Baneгgi A. et э1., 1995). По данным НИИ детских инфекций гипертоксические формы менингококковой инфекции развиваются у трети детей и приводят к летальным исходам в 10,3 -14,2% случаев (Иванова В.В., 2000).

Эффективность решения проблем, связанных с менингококковой инфекцией у детей, напрямую связана с глубиной и точностью знаний о механизмах развития данной патологии. При генерализованных формах в наибольшей степени страдает система микроциркуляции. Известно, что расстройства микроциркуляции являются результатом двух взаимосвязанных процессов: нарушения структуры стенки микрососудов и нарушения гемостаза в них (Семенов Б.Ф. с соавт., 1976, Мчедлиашвили Г.И., 1982, Baneгgi A. et al., 1995, Mandell G. et э1., 1995,1999). Нарушения микроциркуляции на фоне клинических симптомов гипоциркуляции ведут к ишемии органов, тромбозу микрососудов и последующему развитию геморрагического некроза (Серов В.В. с соавт., 1978, Учайкин В.Ф., 1998, Юшук Н.Д. с соавт., 1999, Банин В.В., 2000, Венгеров Ю.Я. с соавт., 2002, Иванова В.В. с соавт., 2002,).

Изучение механизмов, лежащих в основе развития менингококковой инфекции у детей, сформировало современное отношение к терапевтической тактике при этом заболевании, сформулированы варианты терапии, необходимые при различной степени тяжести процесса, выраженности осложнений. Исход заболевания во многом зависит от своевременной комплексной терапии, направленной на стабилизацию клеточных мембран, восстановление гемодинамики и микроциркуляции в жизненно важных органах.

Дальнейшее совершенствование терапии тяжелых форм генерализованной менингококковой инфекции у детей требует клинико-патогенетического обоснования с учетом показателей системной гемодинамики, органного кровотока и микроциркуляции, данных о реологических свойствах крови, которые соотносится с характером, кровотока в микрососудах разного функционального назначения.

Цель исследования

На основании сопоставления клинических параметров, микроциркуляторных изменений при генерализованной менингококковой инфекции у детей и морфологических характеристик микрососудистого русла в эксперименте научно обосновать дифференцированные схемы их интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Описать особенности течения менингококковой инфекции, осложненной инфекционно-токсическим шоком, у детей в современных условиях в зависимости от схемы применяемой терапии

2. Изучить состояние гипофизарно-надпочечниковой системы на основе исследования базального уровня гормонов в крови у детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции.

3. Провести моделирование менингококковой инфекции в экспериментальных условиях и изучить морфофункциональное состояние микроциркуляторного русла в жизненно важных органах и экстраорганных кровеносных сосудах белых крыс при экспериментальной менингококковой инфекции.

4. Оценить состояние микроциркуляции и резервные возможности венозной системы у детей с генерализованными формами менингококковой инфекции

5. Предложить клинико-морфологическое обоснование терапевтических подходов при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей.

6. Разработать научно обоснованные дифференцированные схемы интенсивной терапии детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции.

Научная новизна.

• Впервые предпринят новый методический подход к изучению менингококковой инфекции в условиях сопоставления клинических экспериментальных показателей, проведена комплексная оценка состояния микроциркуляции у детей с генерализованными формами менингококковой инфекции. Использована методика динамической флебодебитометрии, позволяющая проводить мониторное наблюдение за состоянием резервных возможностей венозной системы у детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции.

• В результате моделирования генерализованных форм менингококковой инфекции в эксперименте получены новые экспериментально-

/•»¿Т'ю: им I

морфологические данные о значении венозной портальной системы в развитии централизации кровообращения, о роли эндотелия в развитии ишемии жизненно важных органов и стойком- снижении артериального давления у животных с экспериментальной менингококковой инфекцией.

• В результате анализа клинико-морфологических соотношений впервые получено клинико-морфологическое обоснование эффективности фармакологических доз глюкокортикоидных гормонов при генерализованных формах менингококковой инфекций.

• Разработаны научно обоснованные дифференцированные схемы интенсивной терапии- детей с генерализованными формами менингококковой инфекции, осложненной инфекционно-токсическим шоком.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют возможности врача педиатра, инфекциониста и позволяют дифференцированно подходить к обследованию и лечению детей с генерализованными формами менингококковой инфекции. Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием венозного кровотока позволяет осуществлять дифференцированный подход к лечению. Комплексная индивидуальная терапия с использованием научно обоснованных доз глюкокортикоидных гормонов в сочетании с инфузионной терапией, проводимая на основе данных мониторного наблюдения за состоянием центральной гемодинамики и микроциркуляции с учетом выделенных фаз развития отека головного мозга, позволяют значительно ускорить выведение больных с генерализованными формами менингококковой инфекции из критического состояния и снизить летальность при развитии у них инфекционно-токсического шока.

Положения, выносимые на защиту:

1. Представления о зависимости особенностей течения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей от применяемой терапии определяют целесообразность проведения клинико-морфологических сопоставлений с целью оптимизации схем лечения менингококковой инфекции в педиатрической практике.

2. Полученные данные о состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы и микроциркуляторного русла при генерализованных формах менингококковой инфекции могут служить основой для клинико-

морфологического обоснования' принципов лечения- детей с этим заболеванием

3. Дефицит циркулирующей крови при менингококковом инфекционно-токсическом шоке, ведущий к геморрагическому некрозу жизненно важных органов, возникает как следствие «восходящей констрикции» магистральных артерий (наружных сонных, верхней брыжеечной, бедренных, подключичных) и депонирования крови в системе воротной вены.

4. Применение научно обоснованных схем интенсивной терапии, с использованием глюкокортикоидных гормонов, у детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции, позволяет снизить летальность при развитии у них инфекционно-токсического шока, так как способствует устранению «ригидности» эндотелия микрососудов, констрикции магистральных артерий и восстановлению перистальтику в системе воротной вены.

Апробация работы

Материалы работы были доложены: на областной конференции медицинских работников (Куйбышев, 1987), на юбилейной сессии «Куйбышевскому медицинскому институту 70 лет» (Куйбышев, 1089), на XXV научно-практической конференции, посвященной 120-й годовщине со дня рождения В.И. Ленина (Ульяновск, 1990), на международной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека» (Самара, 1995), на международной XXIV научной конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте (Куйбышев, 1991), на съезде врачей-инфекционистов (Суздаль, 1992), на III и IV съездах акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов «Здоровая семья - аспекты и проблемы», Самара, 1993, 1996), на научно-практической конференции «Самарскому государственному медицинскому институту-университету - 75 лет (Самара, 1995), на конференции, посвященной 60-летию службы скорой помощи г. Самары (Самара, 1995), на IV Всероссийской конференции с международным участием «Экология и здоровье человека» (Самара, 1997), на II Международной конференции «Современная вакцинология» (Пермь, 1998), на VI и VIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1999, 2001), на I Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Самарской городской детской инфекционной больницы №1, инфекционной клиники Самарского государственного медицинского университета, детских инфекционных больниц и детских инфекционных отделений городов Тольятти, Сызрани, Новокуйбышевска, центральных районных больниц Самарской области.

Результаты исследования изложены в методических рекомендациях и справочниках («Справочник по инфекционным заболеваниям у детей». — Самара, 1995, 1998. - 207с; «Справочник по неотложной, помощи при основных синдромах, возникающих у детей с острой инфекционной, патологией». - Самара, 1997. - 48 с).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре детских инфекций, на кафедре инфекционных болезней Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 20 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает в себя 139 отечественных и 43 зарубежных источников.

Материал и методы исследования

Работа основана на изучении результатов обследования и лечения 143 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, находившихся в детской инфекционной больнице №1 г (табл. 1). Самары с различными формами менингококковой инфекции. Рандомизация по полу и возрасту показала преобладание больных мужского пола: мальчиков было 89, девочек - 54. При этом в большинстве случаев среди заболевших были дети первых трёх лет жизни (83,1%). Среди наблюдавшихся детей чаще встречались больные со смешанной формой менингококковой инфекции (48,5%). Диагноз менингококцемия был поставлен 31,5% пациентов, диагноз менингит - 20,2%.

Таблица 1

Распределение больных по форме заболевания и возрасту

Форма 3-6 мес 6-12 мес 1-3 года 3-7 лет 7-14 лет Всего

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Менингит 4 2,8 7 4,8 7 4,8 4 2,8 7 4,9 29 20,1

Смешанная форма 11 7,8 26 18,3 23 16,1 9 6,3 • - 69 48,5

Менипгоко кцемия 11 5,5 15 10,4 18 12,6 3 2,1 1 0,7 45 31,4

Всего 23 16,1 48 33,5 48 33,5 16 11,3 8 5,6 143 100

Инфекционно-токсический шок был определен у 73,3% больных с менингококцемией и у 47,8% детей со смешанными формами менингококковой инфекции. Дети с инфекционно-токсическим шоком (69 человек) получали лечение по разработанной нами схеме и составили основную группу наблюдения.

Все пациенты были обследованы по протоколу, принятому в инфекционных клиниках при менингококковой инфекции. Кроме общеклинических методов исследования, у детей определяли показатели гемоконцентрации, центрального венозного давления, динамической флебодебитометрии (методика разработана на кафедре факультетской педиатрии и детских инфекций СамГМУ). Состояние резервных возможностей венозной системы оценивали по показателям дополнительного инфузионного расхода и дополнительного эксфузионного расхода, а состояние микроциркуляторного русла - на основании данных капилляроскопии ногтевого ложа. Состояние гемостаза регистрировали по коагулограммам. Функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы оценивалось по уровню в плазме крови базальной концентрации адренокортикотропного гормона, кортизола, определявшемуся

радиоиммунологическим методом с помощью коммерческих радионуклеидных тест-наборов для in vitro диагностики. Радиометрия исследуемой плазмы производилась на установке LKB «Мини-Гамма» (производство фирмы LKB, Швеция). Установка включала в себя, наряду с автоматическим счетчиком ядерных частиц, компьютер «Data Box 1222», предназначенный для обработки полученной информации.

Экспериментально-морфологическая часть исследования проведена на 30 белых беспородных крысах массой 100-150 г. Модель генерализованной менингококковой инфекции получили путем внутрибрюшинного введения суточной культуры музейного штамма менингококка А в дозе 10*8 микробных тел, содержащих в смеси 0,5 мл физиологического раствора и 2,5 мл яичного

желтка. Крысам контрольной группы (3 животных) внутрибрюшинно вводился -физиологический раствор (5 мл). Животные выводились из эксперимента путем декапитации. Патологоанатомический материал исследовался классическими гистологическими (гематоксилин-эозин, по Ван Гизон) и электронно-микроскопическими методами. Для» электронной микроскопии материал фиксировался в 3% глютаровом альдегиде на 0,1 М фосфатном буфере (рН-7,2) в течение 12 часов при 4* С.

После промывания в 0,15 М фосфатном буфере (три смены) проводили дополнительную постфиксацию в 1% растворе осмиевой кислоты в течение 2 часов при температуре 4*С. Для обезвоживания материал постепенно проводили через спирты возрастающей - крепости до абсолютного этанола и через окись пропилена (три смены по 30 минут). Заливку материала осуществляли в смесь эпоксидных смол с последующей полимеризацией в-течение 2 суток при температуре 60*С. Ультратонкие срезы получали на микротоме Ulгacut, монтировали их на сетки и контрастировали уранилцетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотографирование проводили на электронном микроскопе ЭМ-125 при ускоряющем напряжении 75 кВ.

Кровеносное русло экспериментальных животных инъецировали в суправитальных условиях 0,05% раствором азотнокислого серебра через брюшную аорту (Марков И.И., 1992). Данная методика позволяет импрегнировать только функционирующие микрососуды. Для тотального выявления всех компонентов микроциркуляторного русла парафиновые срезы органов с инъецированном микроциркуляторном руслом докрашивали железным гематоксилином Вейгерта (Марков И.И., 1979). Количественную оценку морфофункционального состояния микроциркуляторного русла органов проводили на основе подсчета числа открытых и нефункционирующих микрососудов на 1 мм.

Данную методику дополняли методами, позволяющими выявить форменные элементы крови в функционирующих микрососудах: импрегнацией серебром по В.В. Куприянову, окраской азур И- эозином, по Ван Гизон, гематоксилин-эозином:

Дополнительно к количественным показателям диаметра микрососудов и их плотности на единицу площади изучали показатели, демонстрирующие частоту выявления морфофункциональных изменений в микроциркуляторном русле органов. Среди них: 1.Сосудистые изменения - а) изменения формы микрососудов (извитость, деформация, варикозность); б) деструкция стенки микрососудов; в) регенерация капилляров; 2. Внесосудистые изменения - а)

выход форменных элементов крови за пределы сосудистой стенки; б)паравазальные инфильтраты; 3. Внутрисосудистые изменения - а) агрегация форменных элементов крови; б) слайдж-синдром; в) микротромбоз (Струков А.И., Воробьева А.А., 1976). Частоту каждого признака вычисляли в процентах в 200 полях зрения при увеличении микроскопа в 400 раз. Статистическую обработку морфометрических данных проводили методами вариационной статистики. Достоверность полученных результатов определяли по Т-критерию Стьюдента (Гублер Е.В., 1978).

У всех экспериментальных животных проведено бактериологическое исследование перитонеального и плеврального экссудатов, спинномозговой жидкости и крови из желудочков сердца. При бактериоскопическом исследовании мазков перитонеального и плеврального экссудатов, крови из камер сердца и внутренних органов у всех погибших крыс были обнаружены менигококки. Причем, если их количество в экссудатах не поддавалось учету, то в мазках крови количество менингококков колебалось от 8-10 до 80-100 в поле зрения, а в спинномозговой жидкости определялись лишь единичные менингококки в поле зрения.

Математическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере IBM PC-P-500 Celeron в среде Windows 98 с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office - Exel 7, Statistica 5.0.

Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью Р= 95% или уровнем значимости а=0,5.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинические наблюдения за детьми с менингококковой инфекцией показали, что течение заболевания в современных условиях характеризуется преобладанием тяжелых форм болезни. Тяжёлая форма менингококковой инфекции диагностирована у 109 (713%) больных и характеризовалась выраженной интоксикацией, нарушением сознания, отёком головного мозга, тромбогеморрагическим синдромом, значительными изменениями со стороны сердца, системы микроциркуляции. Гипертоксическое течение болезни отмечено у 23 (16,1%) пациентов. При данной форме менингококковой инфекции отмечалось крайне тяжёлое состояние, которое сопровождалось нарушением сознания, выраженном отёком головного мозга, ДВС-синдромом, наличием геморрагической сыпи, обильной, со стазами и значительными некрозами. Выявлялась локальная неврологическая симптоматика, имелись признаки вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие,

отмечалась острая почечная недостаточность.

Особенностью современного течения менингококковой инфекции в детском возрасте мы считаем высокую частоту развития отека головного мозга. В наших наблюдениях у половины детей с генерализованными формами менингококковой инфекции имел место отек головного мозга (52,4%) в той или иной степени выраженности. Необходимо отметить, что в большинстве случаев отек головного мозга был выявлен у детей до 1 года (62%).

В процессе клинического наблюдения мероприятий нами выделено три клинических фазы отека головного мозга.

I фаза - начинающийся отёк мозга (внутричерепная гипертензия), которая характеризовалась головной болью, беспокойством, возбуждением или в меньшей степени сонливостью, повторной рвотой, умеренно выраженными менингеальными знаками.

II фаза нами была условно обозначена как отёк головного мозга без вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие (выраженный отёк мозга). В клинике при данном состоянии отмечалось нарушение сознания (ступор, сопор), психомоторное возбуждение (в основном у детей старше 5 лет), судорожный синдром, имелась преходящая локальная неврологическая симптоматика, слабая реакция зрачков на свет, грубый менингеальный синдром. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлялись тахикардия, артериальная гипертензия.

При III фазе отека головного мозга, как правило, развивалось коматозное состояние, нарушался ритм дыхания с апноэ, отсутствовала реакция зрачков на свет, имелась артериальная гипотензия, выраженная тахикардия или брадикардия. Данная фаза обозначалась как отёк с дислокацией мозга.

I фаза отека головного мозга наблюдалась нами у 49 (34,5%) детей с генерализованными формами менингококковой инфекции, II фаза диагностирована в 20 (13,7%) случаях, отёк с дислокацией мозга в большое затылочное отверстие отмечался у 6 (4,2%) больных, из них у 3 послужил причиной летального исхода.

Почти у половины детей (в основном первого года жизни) болезнь осложнялась инфекционно-токсическим шоком. При смешанном варианте болезни он отмечен у 30 детей (27,3%), а при менингококцемии у 21 ребёнка (16,8%). В наших наблюдениях преобладали более тяжелые формы инфекционно-токсического шока (41 ребенок из 69 наблюдавшихся имели шок II и III степени).

Нами выявлено, что у большинства детей (76 - 53,1%) в остром периоде наблюдались различные осложнения. Чаще всего у детей наблюдалось присоединение ОРВИ и герпетической инфекции.

Клиническое течение менингококковой инфекции у детей, особенно в раннем возрасте, во многом зависит от функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. Сопоставляя данные содержания в крови у детей с генерализованными формами менингококковой инфекции кортизола и адренокортикотропного гормона, необходимо указать, что в основном прослеживается прямо пропорциональная зависимость между двумя

этими гормонами, за исключением инфекционно-токсического шока III степени (рис. 1,2). При менингите, инфекционно-токсическом шоке I и II степени с ростом показателей адренокортикотропного гормона идет нарастание уровня кортизола, к 5-му дню, при снижении адренокортикотропного гормона в крови, происходит снижение адренокортикотропного гормона в плазме крови, с полной нормализацией того и другого гормона при менингите. При инфекционно-токсическом шоке I и II степени уровень адренокортикотропного гормона к 5 дню нормализуется, но содержание кортизола по прежнему остается повышенным. У детей с шоком III степени, несмотря на высокие цифры содержания адренокортикотропного гормона в крови, уровень кортизола незначительный, а в 5 день даже ниже нормы. Это еще раз подтверждает, что гипофиз адекватно реагирует на выраженную ситуацию, тогда как корковое вещество надпочечников под влиянием, как токсических субстратов, так и нарушений местной микроциркуляции и массивных кровоизлияний не в состоянии дать соответствующий ответ на шок.

У погибших детей с инфекционно-токсическим шоком III степени уровень кортизола в крови был значительно ниже нормы (р<0,01), что свидетельствовало о поражении, коркового слоя надпочечников. Это подтверждалось при патологоанатомическом исследовании - у данных больных обнаружены тотальные кровоизлияния в надпочечники.

Таким образом, анализ проведенных исследований показал, что при менингите и инфекционно-токсическом шоке I и II степени и инфекционно-токсическом шоке III имеются существенные различия в функционировании гипофизарно-надпочечниковой системы. При менингите и инфекционно-токсическом шоке I и II степени наблюдается стимуляция гипофизарно-надпочечниковой системы, причем данные изменения временные и к 5 дню заболевания отмечается нормализация уровня адренокортикотропного гормона при сохранении достаточно высоких показателей концентрации кортизола в крови, что говорит об адекватной реакции контрольно-регулирующих систем. При инфекционно-токсическом шоке III степени в первые дни заболевания отмечается снижение функции коры надпочечников и отсутствие адекватной реакции передней доли гипофиза, причем, данный процесс дестабилизации сохраняется и к 5 дню. Подобный тип функционирования гипофизарно-надпочечниковой системы является отражением срыва компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации при инфекционно-токсическом шоке III степени и требует адекватной терапии более длительный период.

В эксперименте выявлено несоответствие между яркой и выраженной клинической неврологической симптоматикой, изменениями в микроциркуляторном русле мягкой мозговой оболочки и незначительным изменением в гистоструктуре оболочек и вещества мозга. При поражении корковых центров и ядер экстрапирамидной системы у экспериментальных животных развивались моно- и гемипарезы, гипертонус мышц, гиперкинезы. Возникновение локальных поражений головного мозга связано с нарушением

кровотока в строго топических микроциркуляторных модулях. При этом строго разграниченное анатомическое образование с более или менее единой-гистоструктурой имеет элективное кровеносное русло, находящееся под контролем вазомоторной иннервации. К таким образованиям относятся: стриарная территория, бледные шары, красные ядра, моисовы тела, таламические ядра, а также ядра и центры, расположенные в стволе мозга на дне IV желудочка. При дефиците кровотока развивалась клиническая картина самых тяжелых поражений центральной нервной системы с нарушением дыхания и гемоциркуляции.

У крыс наблюдалось формирование субдурального выпота. Морфологической основой этого осложнения явилось нарушение резорбции ликвора из субдурального пространства в микроциркуляторного русло твердой мозговой оболочки, в связи с нарушением кровотока в системе средней менингеальной артерии. Особенностями же структурной организации микроциркуляторного русла твердой мозговой оболочки является преобладание в нем посткапиллярных венул и синусоидных венул, содержащих кровь с более низким гематокритом, чем микрососуды системы внутренней сонной артерии. Это результат гемосепарации в области брахиоцефального ствола и в области бифуркации общих сонных артерий. В итоге в системе наружных сонных артерий поступает кровь с более низким гематокритом, но с более высокой концентрацией белка, чем в системе внутренних сонных артерий. Указанные обстоятельства и делают возможным резорбцию ликвора микроциркуляторным руслом твердой мозговой оболочки. Однако при поступлении из субарахноидального пространства в субдуральное ликвора с повышенным содержанием белка, что и происходит при менингококковом менингите, в микроциркуляторное русло твердой мозговой оболочки резорбируются только белки с низкой молекулярной массой. Поэтому содержание белка в субдуральных выпотах всегда выше, чем в ликворе. В микрососудах мозгового вещества имелись множественные морфологические изменения стенки: набухание и десквамация эндотелия, набухание, разволокнение и разрывы базальной мембраны. В большинстве микрососудов обнаружены реологические изменения по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Рис. 1 Динамика содержания АКТГ в крови детей с ГФМИ

Рис.2 Динамика содержания кортизола в крови детей с ГФМИ

Подтверждением возросшей проницаемости гематоэнцефалического барьера являются не только диапедезные экстравазаты, но и форменные элементы крови проникшие в нейтрофил в результате грубых морфологических нарушений стенки микрососудов. Исследования агрегационной функции эритроцитов у животных экспериментальной и контрольной групп показали повышение агрегационного потенциала эритроцитов при экспериментальной менингококковой инфекции: ускорение начала агрегации в 2 раза и увеличение скорости агрегации в 1,4 раза по сравнению с этими параметрами у контрольной группы животных.

В надпочечниках крыс выявляются капилляры обычные и синусоидного типа. В корковом веществе капилляры имеют небольшой диаметр, они проходят там в тонких соединительнотканных перегородках, образуя трехмерную сеть. Капилляры мозгового вещества имеют большой диаметр. В эксперименте наблюдалось увеличение массы надпочечников на 35 - 50% по сравнению с контрольными показателями. В отдельных случаях дифференцировать на разрезе слои надпочечников было невозможно из-за тотального кровоизлияния в паренхиму и под капсулу.

Капилляры глубоких слоев паренхимы надпочечников были расширены, в их просветах определялись агрегаты форменных элементов крови и микротромбы. Массивные кровоизлияния начинались в сетчатом слое, распространялись по ходу микрососудов пучковой зоны, проникали в кору, мозговое вещество и капсулу. Клетки коры, особенно пучковой зоны, даже при незначительных кровоизлияниях плохо окрашивались, цитоплазма их была подвергнута лизису, ядра — пикнозу. Это картина аварийного перехода клеток коры надпочечников от мерокринового типа секреции к голокриновой секреции. Подобный процесс был описан как острая атрофия коры надпочечников без кровоизлияния в них, но с клиническими проявлениями синдрома Уотерхауза-Фридериксена (Покровская Н.Я., Громова Р.В., 1966). Морфологической основой для развития ранних и глубоких циркуляторных нарушений в мозговом слое надпочечников у детей раннего возраста может служить также и отсутствие коллатеральных путей кровотока в системе центральной вены надпочечников.

Нарушения микроциркуляции в виде множественных морфологических изменений стенок сосудов и реологических нарушений по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови выявлены нами в коже, почках, легких, тимусе, сердечной мышце, желудочно-кишечном тракте, что говорит о системности поражения при менингококковой инфекции у детей.

При менингококковой инфекции в патологический процесс включаются все компоненты сосудистого русла: экстраорганные кровеносные сосуды, микроциркуляторное русло и лимфатическая система. На первом этапе развивается централизация кровообращения за счет спазма магистральных артерий. Наиболее демонстративные изменения наблюдались в системе верхней брыжеечной артерии. Эта система и в норме способна к длительному

ишемическому состоянию в период функционального покоя желудочно-кишечного тракта. В эксперименте значительная часть циркулируемой крови депонировалась в стенка кишечника в связи нарушением его перистальтики и перистальтики воротной вены. В связи с этим большая часть циркулирующей крови не возвращалась в правое предсердие, что приводило к падению артериального давления, еще более резкому уменьшению объема циркулирующей крови, развитию ишемии жизненно важных органов.

На основе сопоставлений клинических параметров, микроциркуляторных изменений при генерализованных формах менингококковой инфекции и морфологических характеристик микрососудистого русла в эксперименте мы обосновали дифференциальные схемы интенсивной терапии этих состояний у детей.

Все больные получали этиотропную терапию по общепринятой методике с использованием эндолюмбального введения антибиотика при тяжелых формах менингита, особенно при позднем поступлении в стационар (левомицетина сукцинат натрия - 30-50 мг/кг веса или гентамицин - 3-5 мг/кг веса).

Интенсивная терапия включала в себя детоксикацию, дегидратацию, коррекцию гемостаза и кислотно-основного состояния, использование глюкокортикостероидных гормонов. Объем трансфузий определялся с учетом мониторного наблюдения за гемодинамикой больных (табл.3).

При проведении терапевтических мероприятий у больных с отеком головного мозга в большинстве случаев приходилось ориентироваться на клиническую симптоматику. В проведении дифференцированной терапии мы ориентировались на выделенные нами фазы развития процесса. В таблице 2 представлены основные синдромы, сопровождающие клинику отека головного мозга и основные этапы проведения терапевтических мероприятий.

Ведущим препаратом в проведении стартовой терапии у больных с отеком головного мозга являлся лазикс. Данный препарат усиливает диурез, способствует ликвидации отека мозга, расширяет церебральные вены, облегчая выведение жидкости мозга, ограничивает образование спинно-мозговой жидкости, улучшает мозговой кровоток, обладает более длительным дегидротационным эффектом, чем маннитол. При явлениях выраженного отека головного мозга в стартовой терапии использовался дексазон в дозе 0,5 мг/кг. При проведении базисного лечения предпочтение отдавалось онкодегидрантам (10% альбумин, сухая концентрированная плазма).

Обязательным было назначение оксигенотерапии и нестероидных гормонов. У 8 детей с выраженным отеком мозга со 2 - 3 дня проводились сеансы ГБО. При наличии отека-набухания, явлениях дислокации мозга больные сразу переводились на ИВЛ, в экстренном порядке на фоне салуретиков вводился 15% раствор маннитола. При стабилизации состояния основные мероприятия были направлены на восстановление энергодефицита, церебральной гемодинамики и коррекции нарушений КОС. Для реализации задач использовались препараты калия, 10% раствор глюкозы, кавинтон, трентал, курантил, вводились сода или трисамин.

Таблица 2

Показатели гемодинамики у больных с генерализованными формами менингококковой инфекции в зависимости от

степени шока и времени терапии с момента поступления

Показатели гемодинамики Группы больных ИТШ I степени ИТШ II степени ИТШ Ш степени

Время терапии, ч

Первые 6 6-12 12-18 18-24 Первые 6 6-12 12-18 18-24 первые 6 6-12 12-18 18-24

цвд, См пол. СТ.(Ы6.2 ±0,5) опытная 5,24 ±0,52* 6,67 ±0,53 6,95 ±0,38 6,38 ±0,25 0,20 ±0,10* 2,50 .±0.26 3,80 ±0.36* 6,67 ±0,56 -1,80 ±0,39* 2,50 ±1,05±* 3,66 ±1,23* 2,30 ±0,56*

контрольная 4,10 ±0.60* 5,40 ±0,64 5,90 ±0,50 6,00 ±0,70 2,00 ±0,15* 2,50 ±0,21 3,00 ±0,0* 6,00 ±0,48 -2,00 ±0,18* 0,00 ±0,10* 2,40 ±0,30* 2,60 ±0,30

дир, мл/мин (ы4,2±0,2) опытная 5.35 ±0,19* 4,25 ±0,09 4,20 ±0,02 4.17 ±0,05 11,17 ±0,47* 6,35 ±0,57 5,34 ±0,34* 4,35 ±0,16 12,76 ±0.38* 6,42 ±1,17* 5,82 ±0,59* 5,63 ±0,48*

контрольная 4,65 ±0,51 4,48 ±0,42 4,56 ±0,60 4,20 ±0,50 10,90 ±0,90* 11,20 ±0,96 8,30 ±0.74* 5,30 ±0,60* 14,10 ±1,20* 14,10 ±1,10* 11,50 ±0,90* 7.70 ±1,10*

дэр, мл/мин (1,4±0.15) опытная 1,35 ±0,07 1.22 ±0,09 1,40 ±0.05 1,10 ±0,05 1,68 ±0,02 1,80 ±0,12* 1,97 ±0,20* 1,44 ±0,12 7,12 ±0,30* 3,82 ±0,72* 3,01 ±0,74* 2,58 ±0,60*

контрольная 1,30 ±0,22 1,26 ±0,28 1,30 ±0,30 1,34 ±0,24 2,20 ±0,30 2,80 ±0,35* 3,40 ±0,41* 2,8 ±0,30* 7,60 ±0,90* 8.10 ±0,78* 8,60 ±1,50* 7,30 ±1,68*

*Различия с нормой достоверны: р от < 0,05 до < 0,001

Таблица 3

Терапевтические мероприятия в зависимости от степени выраженности отека

головного мозга

Клинические симптомы Назначение терапевтических средств

Синдром Стартовая терапия - Базисная терапия Поддерживающая терапия

Головная боль, Внутричерепная Лазикс 2-3 Лазикс 2-4 мг/кг Диакарб, глицерин,

рвота, гипертензия мг/кг сутки (каждые 8 препараты калия,

сонливость, (начинающийся часов) Глицерин 2-4 кавинтон (препараты

умеренно отек мозга) г/кг 4-6 раз в сутки назначаются в

выраженные Альбумин 10%-20% возрастных

менингеальные раствор 10-15 мл/кг дозировках)

знаки, Реоглюман 10 мл/кг

выбухание

большого

родничка

Нарушение Отёк мозга без Лазикс 3 мг/кг Лазикс 3-5 мг/кг в Диакарб,

сознания дислокации Дексазон 0,4 сутки каждые 8 кавинтон.ноотропил,

(ступор, сопор, лвола в мг/кг часов. 10-20% курантил,эуеркллин

возбуждение, большое 1 раствор альбумина, По показаниям ГБО-

грубые затылочное сухая терапия

менингеальные отверстие концептриро ванная

знаки, клонико- (выраженный плазма или 15%

тонические отек мозга) раствор маннитола

судороги, (не более 1 г сухого

преходящая вещества на кг

локальная оксибутират натрия

неврологическая 20%-70-100 мг/кг

симптоматика, каждые 4 часа, При

артериальная судорогах ИВЛ,

гипертензия, седуксен

тахикардия Peo поляризующая смесь

Быстро От£к головного ИВЛ, лазикс Гидрокортизон ID- Ноотропил .кавинтон

развивающаяся мозга с 4м г/кг 15 мг/кг 1-2 раза в Трентал

кома. дислокацией одновременно сутки Дексазан 0,5 Оксибутират натрия,

Нарушение 15% раствор мг/кг в сутки через ГБО

ритма дыхания с маннитола (1 г 8 часов. Лазикс 1

апноэ. сухого мг/кг через 8 часов,

Отсутствие вещества на кг коррекция КОС,

реакции зрачков через 30 реополяризуюшие

на свет, минут смеси

брадикарлия, повторное

артериальная введение

гипертензия лазикса 2мг/кг Дексазон 0,5 мг/кг 2 раза за час

i9

Наиболее трудной задачей является лечение инфекционно-токсического шока, особенно II-III степени, так как при этих состояниях в большей мере страдает система гемомикроциркуляции, развивается ДВС-синдром. Для успешной терапии- шока необходимо использовать препараты стабилизирующие клеточные мембраны, проводить достаточную детоксикацию, назначать лекарственную терапию, восстанавливающую терминальный кровоток, гемодинамику, при этом лечении должно быть индивидуальным в зависимости от особенностей конкретного больного.

Объем трансфузии зависел от возраста больного, степени шока, состояния сердечной мышцы. Инфузионная терапия проводилась под контролем артериального давления, центрального венозного давления (рис. 3, 4, 5) почасового диуреза, динамической флебодебитометрии.

При шоке I степени объем введенной жидкости колебался от 50 - 90 мл/кг/сутки, при шоке II степени количество инфузии составляло в среднем 50 -70 мл/кг в сутки. Уменьшение объема было связано с развитием у данных больных сердечно-сосудистой недостаточности. При шоке I степени соотношение кристаллоидов и коллоидов было 3:1, у больных с шоком II-Ш степени 3:2. В терапии инфекционно-токсического шока И-Ш степени использовалась свежезамороженная плазма с целью повышения компонентов свертывания крови по 10 мл/кг, у детей с шоком III степени до 2-х раз в день. Кроме того, данный препарат содержит дофамин гидроксилазу - фермент необходимый для превращения дофамина в норадреналин, что оказывает положительное влияние при сердечной недостаточности или угрозе ее развития.

При явлениях перегрузки малого круга кровообращения, возникновения миокардиальной недостаточности, о чем свидетельствовали высокие показатели центрального венозного давления и изменения показателей динамической флебодебитометрии, инфузия прекращалась до купирования данного состояния. Вводились сердечные гликозиды, салуретики, а также дофамин. Последний назначался у всех больных с инфекционно-токсическим шоком со скоростью 10-23 мкг/кг/мин до выведения больных из шока. Для лечения микроциркуляторных расстройств и коррекции гемостаза использовались компламин, никотиновая кислота (при шоке I степени), у детей с инфекционно-токсическим шоком I—II степени - трентал, курантил в дозе 5 мг/кг, а также ингибиторы протеаз.

Всем детям с шоком назначались фармакологические дозы кортикостероидных гормонов. Высокие дозы стероидов положительно влияли на гемодинамику и реологию крови, при этом они улучшали микроциркуляцию, подавляли агрегацию тромбоцитов, усиливали сократительную способность миокарда. У больных с инфекционно-токсическим шоком I степени в качестве стартовой дозы использовался преднизолон и гидрокортизон из расчета 10-15 мг/кг (по преднизолону) однократно или по 5-8 мг/кг двукратно в течение 3-х часов. Детям с шоком II и III степени вводили преднизолон, гидрокортизон и дексаметазон в соотношении 3:2:1 от 20 до 55 мг/кг (по преднизолону) в течение 6 часов с момента поступления. При комплексном назначении

гормонов учитывалось их различное фармакологическое действие: преднизолон блокирует действие лизосомальных ферментов, которые повреждают клетки, гидрокортизон — преимущественно улучшает гемодинамические расстройства, дексаметазон имеет выраженное противоотечное действие, в 7 раз активнее преднизолона, В начале назначали 1/2 расчетной дозы преднизолона, затем осуществляли инфузию гидрокортизона. Через 30 минут после первого ведения преднизолона повторяли его в начальной дозе, через 3 часа от начала терапии применяли 1/2 дозы дексаметазона, с повторным использованием через 3 часа. За 6 часов вводили всю назначенную дозу гормонов. В дальнейшем при стабилизации гемодинамики кортикостероиды назначали в дозе 5-10 мг/кг в сутки через каждые 4 часа, но не более суток. При явлениях инфекционно-токсического шока II и III степени, а также при гнойном менингите нами использовалась внутривенная лазеротерапия. Необходимо указать, что в лечении инфекционно-токсического шока у детей с менингококковой инфекцией нами не назначался гепарин, так как у данных больных в большинстве случаев имел место ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции и назначение гепарина способствовало усилению кровоточивости

РисЗ Показатели гемодинамики у больных с генерализованными формами менингококковой инфекции I степени шока

Рис.4 Показатели гемодинамики у больных с генерализованными формами менингококковой инфекции II степени шока

Рис 5 Показатели гемодинамики у больных с генерализованными формами менингококковой инфекции III степени шока

Таким образом, нами обоснован дифференцированный подход к терапии

генерализованных форм менингококковой инфекции у детей. Проведение ее должно находится под контролем данных мониторного наблюдения за состоянием центральной гемодинамики и микроциркуляции, что позволит значительно ускорить выведение больных генерализованными формами менингококковой инфекции из критического состояния и снизить летальность при инфекционно-токсическом шоке у детей.

Выводы

1. Клиническая картина и исходы генерализованных форм менингококковой инфекции у детей определяются тяжестью течения и адекватностью терапии.

2. Развитие отека мозга при генерализованной менингококковой инфекции имеет фазовый характер: I фаза- начинающийся отек мозга (внутричерепная гипертензия), II фаза- выраженный отек мозга, III фаза - отек с дислокацией мозга.

3. При менингите и инфекционно-токсическом шоке I, II, III степени имеются существенные различия в функционировании гипофизарно-надпочечниковой системы. При менингите и инфекционно-токсическом шоке I, II степени наблюдается стимуляция гипофизарно-надпочечниковой системы, что является адекватной реакцией контрольно-регулирующих систем. При инфекционно-токсическом шоке III степени отмечается снижение функции гипофизарно-надпочечниковой системы и является отражением срыва компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации и требует адекватной терапии более длительный период.

4. Уменьшение диаметра внутренних и наружных сонных, надпочечниковых и бедренных пиальных артерий в эксперименте является следствием уменьшения объема циркулирующей крови в результате централизации кровообращения, пареза перистальтики системы воротной вены и депонирования крови в стенке желудочно-кишечного тракта.

5. По экспериментальным данным аварийный переход от мерокринового типа секреции к голокриновому при генерализованной менингококковой инфекции вызывает острую атрофию коры надпочечников на фоне выраженных нарушений гемоциркуляции в этой зоне.

6. Клинико-морфологические сопоставления состояния микроциркуляторного русла при генерализованных формах менингококковой инфекции могут служить основой для обоснования принципов лечения детей.

7. Применение адекватных доз глюкокортикоидных гормонов приводит к нормализация гемодинамических показателей у детей, больных

генерализованной формой менингококковой. инфекции, за счет ликвидации пареза системы воротной вены и увеличения объема циркулирующей крови.

8. Мониторное наблюдение за гемодинамикой, определение резервных возможностей венозной системы, состояния гипофизарно-надпочечниковой системы у детей с генерализованной менингококковой инфекцией позволяет проводить комплексную терапию и адекватную коррекцию нарушений гемодинамики и снизить летальность среди данных больных.

Практические рекомендации

1. Целесообразно при генерализованной менингококковой инфекции у детей выделение трех фаз отека головного мозга, это дает возможность проведение адекватного объема терапевтических мероприятий на ранних этапах отека мозга с дислокацией.

2. Необходимо мониторное наблюдение за центральной гемодинамикой, микроциркуляторным руслом, за состоянием резервных возможностей венозной системы у детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции.

3. Рекомендуется дифференцированное назначение глюкокортикоидных гормонов в зависимости от тяжести ИТШ, причем, при ИТШ III степени лечение глюкокортикоидными гормонами должно проводится длительное время под контролем состояния гипофизарно-надпочечниковой системы, это позволит не только снизить летальность среди больных, но и улучшить отдаленные результаты лечения.

4. Рекомендуется применение разработанных дифференцированных схем интенсивной терапии детей с генерализованными формами менингококковой инфекции, осложненной инфекционно-токсическим шоком с учетом состояния центральной гемодинамики, микроциркуляторного русла, состояния гипофизарно-надпочечниковой системы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новое в терапии менингококковой инфекции у детей. // «Новое прогрессивное в практике здравоохранения»: Тезисы докладов ХХУ научно-практической конференции, посвященной 120-й годовщине со дня рождения В.И. Ленина. - Ульяновск. - 1990. - С.79. (соавт. И.Ю Богоявленская, В.Н. Рыбакина).

2. Патогенетическая терапия инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции у детей в зависимости от степени интоксикации и нарушения гемодинамики // «Менингококковая инфекция и гнойные менингиты (диагностика, профилактика и лечение)»: Тезисы докладов. -Москва.- 1990.-С.87. (соавт. Л.К. Брюханова, И.Ю. Богоявленская).

3. Реабилитация детей перенесших тяжелые формы менингитов и энцефалитов (в условиях стационара и поликлиники): Методические рекомендации / Сост. М.Н. Сорокина, А.П. Зинченко, Л.М. Гульман, Л.А. Иванова, Л.К. Брюханова, СМ. Китайчик - Л., 1990. - 32 с.

4. Особенности интенсивной терапии при гипертоксических формах менингококковой инфекции у детей // Материалы съезда врачей-ифекционистов в г.Суздаль (сентябрь 1992 г.): Тезисы докладов. - Москва-Киров. - 1992. - С. 115-117. (соавт. Л.К.Брюханова, И.Ю.Богоявленская, И.И.Марков).

5. Случай менингоэнцефалита мононуклеарной этиологии у ребенка II лет // «Педиатрия». - 1993. - № 3. - С.73-75. (соавт. И.Ю. Богоявленская, В.Н. Рыбакина, СП. Крылов),

6. Особенности клиники и новые подходы в проведении интенсивной терапии гипертоксических форм менингококковой инфекции у детей // «Вопросы диагностики и неотложной помощи в работе врача догоспитального этапа»: Тезисы докладов конференции, посвященной 60-летию службы скорой помощи г. Самары. - Самара. - 1995. - С. 44-45. (соавт. В.А. Исаева, И.Г. Ямщикова).

7. Роль перинатальных факторов риска в развитии гнойных нейроинфекций у детей // «Экология и здоровье человека»: Тезисы II международной научно-практической конференции. - Самара. - 1995. - С. 84. (соавт.: Л.К. Брюханова, И.Ю. Богоявленская, А.В. Аронова).

8. Современные методы терапии генерализованных форм менингококковой инфекции у детей // «Педиатрия». - 1996. - №6. - С. 54-57. (соавт. Л.К. Брюханова, А.В. Аронова, И.Ю. Богоявленская, В.А. Исаева).

9. Справочник по инфекционным заболеваниям у детей / Под редакцией профессора Л.К.Брюхановой). - Самара; «Перспектива», 1998. - 192 с. (соавт. И.Л. Калугин, И.Ю. Богоявленская, Г.А. Фокеев, И..Г. Ямщикова и др.)

10. Значение определения средних молекул в плазме крови при инфекционном мононуклеозе у детей // «Актуальные вопросы инфекционной патологи у детей». Первый конгресс педиатров-инфекционистов России: Сборник материалов. - М. - 2002. - С.69-70. (Соавт. В А. Кельцев, Г.В. Санталова и др.).

11.Клинико-иммунологические аспекты цитомегаловирусной инфекции у детей // «Человек и лекарство»: X Российский национальный конгресс: Тезисы докладов. - М. - 2003. - С. 340. (Соавт. В.А. Кельцев, Г.В. Санталова и др.).

12. Влияние персистирующих инфекций на состояние иммунного статуса ребенка. Новые подходы к диагностике и лечению // «Человек и лекарство»: X Российский национальный конгресс: Тезисы докладов. - М. - 2003. - С.

168-169. (Соавт. В.А. Кельцев, Г.В. Санталова и др.).

КИТАЙЧИК Сергей Михайлович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИМ ШОКОМ

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

#

Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microcoft Word

2000 for Windows

Подписано в печать 2.12.2003 г. Заказ № 40. Формат 60x84/16. Бумага ксероксная. Усл. печ. л. -1,5. Тираж 100 экз. Печать оперативная. Отпечатано в ООО «ИНСОМА-ПРЕСС» г.Самара, ул. Советской Армии 217.

$.1961

РНБ Русский фонд

2004-4 27351

Актуальность темы.

Актуальность и стабильный интерес среди исследователей к проблеме менингококковой инфекции у детей определяется не столько распространенностью, сколько тяжестью течения этого заболевания, трудностями подбора терапии, частыми летальными исходами (Брюханова Л.К. с соавт., 1991, Учайкин В.Ф., 1998, Ющук Н.Д. с соавт., 1999, Иванова В.В., с соавт., 2002, Вапе^1 А. е! а1., 1995). По данным НИИ детских инфекций гипертоксические формы менингококковой инфекции развиваются у трети детей и приводят к летальным исходам в 10,3 -14,2% случаев (Иванова В.В., 2000).

Эффективность решения проблем, связанных с менингококковой инфекцией у детей, напрямую связана с глубиной и точностью знаний о механизмах развития данной патологии. При генерализованных формах в наибольшей степени страдает система микроциркуляции. Известно, что расстройства микроциркуляции являются результатом двух взаимосвязанных процессов: нарушения структуры стенки микрососудов и нарушения гемостаза в них (Семенов Б.Ф. с соавт., 1976, Мчедлиашвили Г.И., 1982, Вапе^ А. е1 а1., 1995, МапёеИ в. е! а1., 1995,1999). Нарушения микроциркуляции на фоне клинических симптомов гипоциркуляции ведут к ишемии органов, тромбозу микрососудов и последующему развитию геморрагического некроза (Серов В.В. с соавт., 1978, Учайкин В.Ф., 1998, Ющук Н.Д. с соавт., 1999, Банин В.В., 2000, Венгеров Ю.Я. с соавт., 2002, Иванова В.В. с соавт., 2002,).

Изучение механизмов, лежащих в основе развития менингококковой инфекции у детей, сформировало современное отношение к терапевтической тактике при этом заболевании, сформулированы варианты терапии, необходимые при различной степени тяжести процесса, выраженности осложнений. Исход заболевания во многом зависит от своевременной комплексной терапии, направленной на стабилизацию клеточных мембран, восстановление гемодинамики и микроциркуляции в жизненно важных органах.

Дальнейшее совершенствование терапии требует, на наш взгляд, соответствующего клинико-патогенетического обоснования. В своем исследовании мы предприняли попытку обосновать современные принципы лечения менингококковой инфекции у детей на основе изучения клинических параметров и показателей системы кровообращения. По нашему мнению, показатели системной гемодинамики должны рассматриваться в сочетании с данными об органном кровотоке и микроциркуляции и дополнятся ими, а результаты исследования реологических свойств крови соотносится с характером кровотока в микрососудах разного функционального назначения. Подобная комплексная оценка клинического течения и схем лечения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей в зависимости от системной гемодинамики, регионального кровотока, микроциркуции и реологических свойств крови в литературе практически отсутствует.

Цель исследования

На основании сопоставления клинических параметров, микроциркуляторных изменений при генерализованной менингококковой инфекции у детей и морфологических характеристик микрососудистого русла в эксперименте научно обосновать дифференцированные схемы интенсивной их терапии.

Задачи исследования

1. Описать особенности течения менингококковой инфекции, осложненной инфекционно-токсическим шоком, у детей в современных условиях в зависимости от схемы применяемой терапии

2. Изучить состояние гипофизарно-надпочечниковой системы на основе исследования базального уровня гормонов у детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции.

3. Провести моделирование менингококковой инфекции в экспериментальных условиях и изучить морфофункциональное состояние микроциркуляторного русла в жизненно важных органах и экстраорганных кровеносных сосудах белых крыс при экспериментальной менингококковой инфекции.

4. Оценить состояние микроциркуляции и резервные возможности венозной системы у детей с генерализованными формами менингококковой инфекции

5. Предложить клинико-морфологическое обоснование терапевтических подходов при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей.

6. Разработать научно обоснованные дифференцированные схемы интенсивной терапии детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции.

Научная новизна.

• Впервые предпринят новый методический подход к изучению менингококковой инфекции в условиях сопоставления клинических экспериментальных показателей, проведена комплексная оценка состояния микроциркуляции у детей с генерализованными формами менингококковой инфекции. Использована методика динамической флебодебитометрии, позволяющая проводить мониторное наблюдение за состоянием резервных возможностей венозной системы у детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции.

• В результате моделирования генерализованных форм менингококковой инфекции в эксперименте получены новые экспериментально-морфологические данные о значении портальной системы в развитии централизации кровообращения, о роли эндотелия в развитии ишемии жизненно важных органов и стойком снижении артериального давления у животных с экспериментальной менингококковой инфекцией.

• В результате анализа клинико-морфологических соотношений впервые получено клинико-морфологическое обоснование эффективности фармакологических доз глюкокортикоидных гормонов при генерализованных формах менингококковой инфекций.

• Разработаны научно обоснованные дифференцированные схемы интенсивной терапии детей с генерализованными формами менингококковой инфекции, осложненной инфекционно-токсическим шоком.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют возможности врача педиатра, инфекциониста и позволяют дифференцированно подходить к обследованию и лечению детей с генерализованными формами менингококковой инфекции. Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием венозного кровотока позволяет осуществлять дифференцированный подход к лечению. Комплексная индивидуальная терапия с использованием научно обоснованных доз глюкокортикоидных гормонов в сочетании с инфузионной терапией, проводимая на основе данных мониторного наблюдения за состоянием центральной гемодинамики и микроциркуляции с учетом выделенных фаз развития отека головного мозга, позволяют значительно ускорить выведение больных с генерализованными формами менингококковой инфекции из критического состояния и снизить летальность при развитии у них инфекционно-токсического шока.

Положения, выносимые на защиту:

1. Представления о зависимости особенностей течения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей от применяемой терапии определяет целесообразность проведения клинико-морфологических сопоставлений с целью оптимизации схем лечения менингококковой инфекции в педиатрической практике.

2. Полученные данные о состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы и микроциркуляторного русла при генерализованных формах менингококковой инфекции могут служить основой для клинико-морфологического обоснования принципов лечения детей с этим заболеванием

3. Дефицит циркулирующей крови при менингококковом инфекционно-токсическом шоке, ведущий к геморрагическому некрозу жизненно важных органов, возникает как следствие «восходящей констрикции» магистральных артерий (наружных сонных, верхней брыжеечной, бедренных, подключичных) и депонирования крови в системе воротной вены.

4. Применение научно обоснованных схем интенсивной терапии с использованием глюкокортикоидных гормонов, у детей больных генерализованными формами менингококковой инфекции позволяют снизить летальность при развитии у них инфекционно-токсического шока, так как позволяет устранить «ригидность» эндотелия микрососудов, констрикцию магистральных артерий и восстановить перистальтику в системе воротной вены.

Апробация работы

Материалы работы были доложены: на областной конференции медицинских работников (Куйбышев, 1987), на юбилейной сессии «Куйбышевскому медицинскому институту 70 лет» (Куйбышев, 1089), на ХХУ научно-практической конференции, посвященной 120-й годовщине со дня рождения В.И. Ленина (Ульяновск, 1990), на международной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека» (Самара, 1995), на международной ХХ1У научной конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте (Куйбышев, 1991), на съезде врачей - инфекционистов (Суздаль, 1992), на 111 и 1У съездах акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов «Здоровая семья - аспекты и проблемы», Самара, 1993, 1996), на научно-практической конференции «Самарскому государственному медицинскому институту-университету - 75 лет (Самара, 1995), на конференции, посвященной 60-летию службы скорой помощи г. Самары (Самара, 1995), на 1У

Всероссийской конференции с международным участием «Экология и здоровье человека» (Самара, 1997), на 11 Международной конференции «Современная вакцинология» (Пермь, 1998), на VI и VIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1999, 2001), на I Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Самарской городской детской инфекционной больницы №1, инфекционной клиники Самарского государственного медицинского университета, детских инфекционных больниц и детских инфекционных отделений городов Тольятти, Сызрани, Новокуйбышевска, центральных районных больниц Самарской области.

Результаты исследования изложены в методических рекомендациях и справочниках («Справочник по инфекционным заболеваниям у детей». -Самара, 1995, 1998. - 207с.; «Справочник по неотложной помощи при основных синдромах, возникающих у детей с острой инфекционной патологией». - Самара, 1997. - 48 е.),

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре детских инфекций, на кафедре инфекционных болезней Самарского государственного медицинского университета.

выводы

1. Клиническая картина и исходы генерализованных форм менингококковой инфекции у детей определяются тяжестью течения и адекватностью терапии.

2. Развитие отека мозга при генерализованной менингококковой инфекции имеет фазовый характер: I фаза - начинающийся отек мозга (внутричерепная гипертензия), II фаза - выраженный отек мозга, III фаза - отек с дислокацией мозга.

3. При менингите и ИТШ I, II, III степени имеются существенные различия в функционировании гипофизарно-надпочечниковой системы. При менингите и ИТШ I, II степени наблюдается стимуляция гипофизарно-надпочечниковой системы, что является адекватной реакцией контрольно-регулирующих систем. При ИТШ III степени отмечается снижение функции гипофизарно-надпочечниковой системы и является отражением срыва компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации и требует адекватной терапии более длительный период.

4. Уменьшение диаметра внутренних и наружных сонных, надпочечниковых и бедренных пиальных артерий в эксперименте является следствием уменьшения объема циркулирующей крови в результате централизации кровообращения, пареза перистальтики системы воротной вены и депонирования крови в стенке желудочно-кишечного тракта.

5. По экспериментальным данным аварийный переход от мерокринового типа секреции к голокриновому при генерализованной менингококковой инфекции вызывает острую атрофию коры надпочечников на фоне выраженных нарушений гемоциркуляции в этой зоне.

6. Клинико-морфологические сопоставления состояния микроциркуляторного русла при генерализованных формах менингококковой инфекции могут служить основой для обоснования принципов лечения детей.

7. Применение адекватных доз глюкокортикоидных гормонов приводит к нормализация гемодинамических показателей у детей, больных генерализованной формой менингококковой инфекции, за счет ликвидации пареза системы воротной вены и увеличения объема циркулирующей крови. 8. Мониторное наблюдение за гемодинамикой, определение резервных возможностей венозной системы, состояния гипофизарно-надпочечниковой системы у детей с генерализованной менингококковой инфекцией позволяет проводить комплексную терапию и адекватную коррекцию нарушений гемодинамики и снизить летальность среди данных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно при генерализованной менингококковой инфекции у детей выделение трех фаз отека головного мозга, это дает возможность проведение адекватного объема терапевтических мероприятий на ранних этапах отека мозга с дислокацией.

2. Необходимо мониторное наблюдение за центральной гемодинамикой, микроциркуляторным руслом, за состоянием резервных возможностей венозной системы у детей, больных генерализованными формами менингококковой инфекции.

3. Рекомендуется дифференцированное назначение глюкокортикоидных гормонов в зависимости от тяжести ИТШ, причем, при ИТШ III степени лечение глюкокортикоидными гормонами должно проводится длительное время под контролем состояния гипофизарно-надпочечниковой системы, это позволит не только снизить летальность среди больных, но и улучшить отдаленные результаты лечения.

4. Рекомендуется применение разработанных дифференцированных схем интенсивной терапии детей с генерализованными формами менингококковой инфекции, осложненных инфекционно-токсическим шоком с учетом состояния центральной гемодинамики, микроциркуляторного русла, состояния гипофизарно-надпочечниковой системы