Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Возрастная макулярная дегенерация у больных открытоугольной глаукомой

па правах рукописи 005055276

Шутько Евгений Юрьевич

ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ У БОЛЬНЫХ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва 2012

005055276

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Мошетова Лариса Константиновна

Официальные оппоненты:

Гусева Марина Раульевна - доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразви-тия России, профессор кафедры

Шишкин Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова», заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГОУ Российский Университет дружбы народов

Защита состоится «^7» 12г. в 10 часов на заседании

диссертационного сойета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная, Д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан

2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Глаукома и возрастная макулярная дегенерация - заболевания глаз, являющиеся основными причинами инвалидности, и приводящие к слепоте лиц пожилого возраста. Социальная значимость этих заболеваний определяется их высокой распространенностью: частота заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в России среди лиц старше 60 лет составляет около 3% всего населения, а частота заболеваемости возрастной макулярной дегенерацией составляет 15 : 1000 населения (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003, Либман Е.С. 2010). По данным ряда авторов нередко наблюдается сочетание этих двух заболеваний. Мошетова J1.K. с соавторами (2001) обнаружили инволюционную сухую макулодистрофию у 41,1% больных ПОУГ.

Установлено, что при первичной глаукоме развиваются структурные изменения в макулярной области. Алексеев В.В. с соавторами (2012) выявили значительное истончение пигментного эпителия сетчатки в макулярной области, прогрессирующее от стадии к стадии глаукомного процесса. При экспериментальной глаукоме у собак выявлено нарушение пигментного эпителия в макулярной области сетчатки (Mangan B.G., 2007). Можно предположить, что глаукома усугубляет течение возрастной макулярной дегенерации, однако, Jonas J. с соавторами (2000) в эксперименте показали, что длительно существующая офтальмогипертензия не усугубляет течение ВМД у макак-резус

В медикаментозном лечении глаукомы наиболее широко используются аналоги простагландинов ß-адреноблокаторы. В литературе нет работ о влиянии ß-адреноблокаторов на прогрессирование ВМД. Простагландины являются высокоэффективными гипотензивными препаратами первого выбора. Однако при применении аналогов простагландинов возможно развитие осложнений в макулярной области. Так, при применении латанопроста возможно развитие отека макулярной области (Altintas О. с соавт., 2005, Esquenazi S., 2007, Özdemir Н. с соавт., 2008). Существует мнение что, при нормально функционирующем гематоретинальном барьере аналоги простагландинов не вызывают патологических изменений в макулярной области (Furuichi М. с соавтр., 2001).

Аналоги простагландинов активируют матрикс металлопротеазы 1,2,3,9. В конъюнктиве больных, применяющих латанопрост, была выявлена повышенная активность матрикс металлопротеаз, и вследствие этого статистически достоверно снижена плотность стромального коллагена (Тега! N. с соавтр., 2009). При местном применении аналоги простагландинов могут достигать заднего отрезка глазного яблока. Под действием металлопротеаз возможно формируются и нарушения в мембране Бруха.

БсЬегег \У..Г. (2006) высказал предположение о том, что в хориоидее активация некоторых металлопротеаз, особенно подтипов 2 и 9 приводит к образованию неоваскулярной мембраны. Тем не менее, ретроспективно изучив истории болезни больных с ВМД и первичной открытоугольной глаукомой, находившихся на длительном лечении латанопростом, автор не выявил связи между применением аналогов простогландинов и развитием неоваскулярной мембраны.

В ответ на любое хирургическое вмешательство, которое можно рассматривать как травму глаза, вырабатываются медиаторы воспаления - простагландины. Воске1Ьппк А. с соавторами выявили прогрессирование влажной формы ВМД после экстракции катаракты (2008). Можно предположить, что и антиглаукомная операция будет способствовать прогрессированию ВМД. Однако, Тауагеэ 1.М. с соавторами (2006) не выявили развития каких-либо изменений в макулярной области после трабекулэктомии.

Таким образом, единого мнения о прогрессировании возрастной макулярной дегенерации у больных ПОУГ нет.

Учитывая вышеизложенное, поставлена цель исследования: изучить состояние макулярной области у больных возрастной макулярной дегенерацией в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой для оптимизации лечения пациентов данной категории.

Достижение поставленной цели обеспечивается путем решения следующих задач:

1. Оценить состояние макулярной области у больных ПОУГ в зависимости от стадии глаукомы.

2. Определить состояние макулярной области у пациентов с сочетанной патологией ВМД и ПОУГ в зависимости от стадии глаукомы.

3. Изучить влияние различных групп гипотензивных препаратов на состояние макулярной области у пациентов с ВМД и ПОУГ.

4. Исследовать состояние макулярной области у больных первичной открытоугольной глаукомой после антиглаукомной операции.

5. Изучить влияние антиглаукомной операции на состояние макулярной области у пациентов с ВМД и ПОУГ.

6. Дать рекомендации по ведению больных ВМД в сочетании с ПОУГ.

Научная новизна

1. Впервые проведена оценка структурных и функциональных изменений макулярной области сетчатки у больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания.

2. Впервые изучили состояние макулярной области у больных с сочетанием ВМД и ПОУГ в зависимости от стадии глаукомы.

3. Впервые произведен анализ влияния различных методов лечения глаукомы на состояние макулярной области у больных ВМД и ПОУГ.

4. Впервые изучена эффективность метода микропериметрии для оценки функционального состояния макулярной области сетчатки у пациентов с ВМД и ПОУГ.

Практическая значимость работы

Полученные данные дают возможность проводить рациональное лечение больных ПОУГ в сочетании с ВМД. Длительное применение различных гипотензивных препаратов независимо от их механизма действия не влияют на течение возрастной макулярной дегенерации, также как и антиглаукомные операции. Фактором прогрессирования ВМД у больных ПОУГ является некомпенсированное ВГД. Следовательно, необходимо добиваться достижения давление цели для предупреждения прогрессирования как глаукомы, так и ВМД. Необходимо использовать метод микропериметрии для мониторинга функционального состояния сетчатки у больных ВМД и ПОУГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У больных ВМД хориоидальная неоваскуляризация (влажная форма ВМД) встречается с частотой 10%. У больных

сочетанной патологией: возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомы, эта форма встречалась гораздо реже - с частотой 3,9%.

2.У больных сочетанной патологией . существует прямая корреляционная связь между стадиями ПОУГ и ВМД.

3.Антиглаукомные операции не оказывают влияние на прогрессирование ВМД у больных с сочетанной патологией. Длительное применение различных групп медикаментозных гипотензивных препаратов не способствует прогрессированию ВМД. У больных сочетанной патологией своевременная компенсация внутриглазного давления является основным звеном профилактики прогрессирования ВМД.

Внедрение

Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на VIII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 5 декабря 2010). Апробация работы проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры офтальмологии РМАПО Минздравсоцразвития России и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы (протокол №14 от 04 июня 2012г).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, из них 3— в ведущих рецензируемых научных офтальмологических журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа

иллюстрирована 39 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 48 отечественных и 124 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследование и лечение больных проводилось на базе Офтальмологической клинической больницы Департамента Здравоохранения г. Москвы с марта 2010 г. по март 2012г..

Исследование проспективное. Проанализированы особенности течения болезни у 134 больных (226 глаз). Изучение возрастной макулярной дегенерации у больных первичной открытоугольной глаукомы проведено у 70 больных. Анализу подвергнуто 128 глаз (основная группа). Контрольную группу составили 64 больных (98 глаз) открытоугольной глаукомой без ВМД.

Среди больных основной группы было 23 мужчин (68,6 %) и 47 (31,4 %) женщин. Возраст больных колебался от 39 лет до 89 лет, медиана - 74 года, средний возраст 72,9 года. Учитывая, что возрастная макулярная дегенерация развивается (прогрессирует) у лиц старших возрастных групп, особое внимание обращали на возраст больных. Наиболее частое сочетание ВМД и первичной открытоугольной глаукомы наблюдалось в возрастной группе 71 — 80 лет, до 60 лет сочетание этих двух заболеваний представлено единичными случаями. Частота заболеваемости ВМД в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой в разных возрастных группах у мужчин и женщин оказалась различной. Необходимо отметить в основной группе больший процент женщин пожилого возраста, нежели пожилых мужчин. Количество женщин в возрасте старше 80 лет составило 23,4%, в то время как количество мужчин того же возраста - только 13,0%. Данные по преобладанию пожилых женщин по сравнению с пожилыми мужчинами можно интерпретировать большей продолжительностью женщин в стране по сравнению с мужчинами. Вместе с тем, возраст первично обратившихся женщин значимо (р< 0,05) меньше возраста мужчин. Так, на возрастной интервал от 40 лет до 65 лет приходится около 10% обратившихся женщин, в то время как в мужской популяции в этом возрастном интервале никого нет, и возраст обратившихся мужчин начинается с 65 лет. Более раннее (по возрасту) обращение женщин является отражением их более ранней обращаемости (с начальными стадиями ВМД). Мужчины же обращались в более

позднем возрасте и чаще с далеко зашедшими стадиями ВМД (р< 0,05).

В контрольную группу были включены 30 мужчин, 34 женщин в возрасте от 45 лет до 84 лет, медиана составила 71 год, средний возраст 70.4 лет. Среди больных контрольной группы женщин и мужчин было поровну. В Возрастной группе старше 75 лет также преобладали женщины. При первичной обращаемости не было значимой разницы в возрасте мужчин и женщин (р< 0,05).

Интересно, что, в основной группе при сочетании ВМД и первичной открытоугольной глаукомы женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, в то время как в контрольной группе женщин и мужчин было поровну. Это совпадает с данными литературы о том, что у женщин старше 75 лет ВМД встречается в 2 раза чаще.

Всем больным было проведено традиционное офтальмологическое исследование, включающее визометрию с помощью проектора испытательных знаков фирмы «Carl Zeiss» (Герания), тонометрию контактным способом с помощью апланационного тонометра Маклакова, периметрию на полусферическом периметре «Периком» (Россия), гониоскопию трехзеркальной линзой Гольдмана, биомикроскопию с помощью щелевой лампы «Leica» (Германия), офтальмоскопию прямым офтальмоскопом «Heine» (Германия). Кроме того, проводили оптическую когерентную томографию заднего отрезка глаза с помощью ретинального томографа ОКТ-3 «STRATUS» производства «Zeiss-Meditec» (Германия), фоторегистрацию и флюоресцентную ангиографию глазного дна «Carl Zeiss FF 450+» (Германия). Для оценки функционального состояния сетчатки была исследована яркостная чувствительность сетчатки методом микропериметрии на приборе MAIA - macular integrity assessment (США).

При обработке данных были использованы стандартные алгоритмы вариационной статистики. Для показателей «количественного» типа вычисляли среднее значение (М), среднее квадратическое отклонение (с) и ошибку среднего (м). Для сопоставления значимости различий показателей в группах исследования использовали критерий Стьюдента (t) при доверительном интервале 95% (р < 0,05). Величину связи между показателями «порядного» типа (измеряемых по ранговой шкале) оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции

Спирмена (11), а достоверность корреляционной связи - с помощью соответствующих таблиц.

Глаукому по тяжести разделили на 4 стадии с учетом изменений поля зрения и состояния ДЗН по общепризнанной методике. В основной группе преобладали больные II и III стадией глаукомы (75,8%). В контрольную группу вошли больные преимущественно со II стадией глаукомы - 57,7%, а больные глаукомой II и III стадии составили 79,8%

Таким образом, основная и контрольная группы больных сопоставимы по возрасту и стадиям глаукомы.

В основной группе к началу исследования у 34 больных течение глаукомы было стабильным, и давление цели было достигнуто с помощью различных гипотензивных препаратов. У 36 больных (51 глаз) внутриглазное давление не было компенсировано на максимальном гипотензивном режиме и составило от 25 до 34 мм рт. ст по Маклакову (Юг), что потребовало проведения хирургического лечения. Проникающая операция

(синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией) произведена 31 больному (46 глаз), а 5 больным (на 5 глазах) выполнена непроникающая глубокая склерэктомия.

В связи с тем, что различные гипотензивные препараты могут оказывать разное влияние на течение ВМД, мы распредели их на 4 группы: аналоги простагландинов, 13-адреноблокаторы, группа комбинированных препаратов без ингибиторов карбоангидразы (В-адреноблокаторы + аналоги простагландинов) и группа комбинированных препаратов с ингибиторами карбоангидразы. Ни у одного из пациентов основной группы не были использованы ингибиторы карбоангидразы в качестве монотерапии. Преобладали 13-адреноблокаторы (27 глаз - 35,1%) в качестве монотерпии, либо использовалась комбинация различных гипотензивных препаратов (35 глаз - 45,4%). При недостаточном гипотензивном эффекте антиглаукомной операции больным основной группы в послеоперационном периоде назначались аналоги простагландинов в качестве монотерапии (8 глаз — 32%) или различные комбинированные препараты (11 глаз - 44%)

За весь период наблюдения у 65 из 70 больных основной группы ВГД оставалось компенсированным, и прогрессирование глаукомного процесса у них не наблюдалось. Тем не менее, у 5 больных (7 глаз из 128 глаз, что составляет 5,5%) в результате

проведенного лечения не было достигнуто давление цели и отмечено прогрессирование глаукомы.

В результате проведенного лечения у 62 больных контрольной группы было достигнуто давление цели, у 2 больных (2 глаза из 98 глаз, что составляет 2,0%) ВГД осталось некомпенсированным, и наблюдалось прогрессирование глаукомы.

Для оценки структурных и функциональных изменений макулярной зоны сетчатки больных контрольной группы (без ВМД) в зависимости от стадии ПОУГ использовали оптическую когерентную томографию сетчатки и микропериметрию. При сравнении данных вычисляли критерий Стьюдента (t).

Было обнаружено уменьшение толщины наружных слоев сетчатки, прогрессирующее от I ст. ПОУГ к III ст. ПОУГ. У больных I ст. ПОУГ толщина наружных слоев сетчатки составляла 85,8 ± 5,4 мкм и была больше, чем у больных II ст. ПОУГ - 78,6 ± 5,2 мкм (t = 3,4 р < 0,05). Аналогичные результаты получены при сравнении данных ОКТ больных II ст. ПОУГ (78.6 ± 5,2 мкм) и III ст. ПОУГ (74,6 ± 4,3 мкм), t = 2,5 р < 0,05.

Средняя пороговая величина стимула у больных I ст.ПОУГ (28,2 ± 3.1 дб.) и II ст. ПОУГ (27, 8 ± 3.0 дб.) была в переделах нормы, установленной для данной возрастной группы. При сравнении данных микропериметрии у больных I ст. ПОУГ и II ст. ПОУГ достоверных различий не выявлено: t = 0,3 (р < 0,05). Данные микропериметрии больных III ст. ПОУГ (23,5 ± 3,6 дб.) были достоверно ниже по сравнению с данными больных II ст. ПОУГ (t = 3,7 р < 0,05) и по сравнению с данными больных I ст. ПОУГ (t = 3,6 р < 0,05)

Для оценки тяжести возрастной макулярной дегенерации использовали классификацию AREDS -The Age-Related Eye Disease Study

-категория 1 AREDS: небольшое количество твердых друз (диаметр <63 мкн);

-категория 2 AREDS: множественные твердые друзы, небольшое

число мягких друз (диаметр от 63 до 124 мкн);

-категория 3 AREDS: множество мягких друз или одна сливная

друза (диаметр 125 мкн) или географическая атрофия, не

затрагивающая центральной ямки;

-категория 4 AREDS: географическая атрофия ПЭС и

хориокапиллярного слоя в области центральной ямки сетчатки;

хориоидальная неоваскуляризация, серозная и/или геморрагическая отслойка нейроэпителия или ПЭС, образование дисковидного рубца.

Изменения в макулярной области были представлены следующими патологическими изменениями: друзами (106 глаз -82,8%), географической атрофией (16 глаз - 12,5%), хориоидальной неоваскуляризацией (5 глаз - 3,9%), Рубцовыми изменениями (1 глаз - 0,8%). У 33 больных изменения в макулярной зоне обоих глаз были выражены в разной степени. Одинаковые изменения в макулярной области обоих глазах выявлены у 37 больных. У 33 больных изменения в макулярной зоне обоих глаз были выражены в разной степени. Одинаковые изменения в макулярной области обоих глазах выявлены у 37 больных.

На глазном дне друзы выглядели в виде четко очерченных очажков желтоватого цвета. На оптической когерентной томограмме друзы были представлены множественнымим приподнятостями высокорефлективной линии комплекса пигментный эпителий сетчатки - мембраны Бруха -хориокапилляры. Структура вышележащих слоев сетчатки и фовеолярный контур при данной патологии оставались сохранными. Крупные друзы смягчали рефлективность сигнала, но никогда не отбрасывали тень в хориоидею. При этом не наблюдалось скопления субретинальной или интраретинальной жидкости. При микропериметрии точка фиксация взора совпадала с фовеолярной областью составляла 93,7% ± 2,7% и являлась стабильной. Средняя пороговая величина стимула 23,6 ±3,1 дб.

Очаги географической атрофии выявлялись на глазном дне в виде четко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами. При вовлечении в патологический процесс центральной зоны - фовеолярный контур уплощался. На оптической когерентной томограмме видно уменьшение толщины нейросенсорного слоя, повышение гипорефлективности от хориоидеи. Обращало на себя внимание исчезновение наружной гипорефлективной зоны соответствующей слою фоторецепторов. При микропериметрии фиксация взора была нестабильна и составляла 32,0 % ± 7,5%. Средняя пороговая величина стимула была снижена до 14,8 ± 9,0 дб.

При офтальмоскопии неоваскулярная мембрана выглядела как серовато-белый, слегка приподнятый очаг. Хориоидальная

неоваскулризация при оптической когерентной томографии определялась в виде утолщения комплекса слой пигментного эпителия - мембрана Бруха - хориокапилляры и сопровождалась интра- и субретинальными полостями со скоплением жидкости. Выявлялась отслойка нейроэпителия и пигментного эпителия. У больных ВМД с хориоидальной неоваскуляризацией было выявлено наиболее выраженное снижение световой чувствительности: фиксации взора была нестабильна (25% ± 2,3%), средняя пороговая величина стимула составила 4,5 дб, ± 2,7дб.

Таким образом, поздние стадии ВМД характеризовались выраженными структурными изменениями сетчатки, выявляемыми ОКТ, снижением световой чувствительности макулярной зоны и нарушением функции фиксации взора.

Необходимо отметить, что по литературным данным у больных ВМД хориоидальная неоваскуляризация (влажная форма ВМД) встречается с частотой 10%. У пациентов основной группы, при сочетании ВМД и глаукомы, эта форма встречалась гораздо реже - с частотой 3,9%.

С увеличением стадии глаукомы, увеличивались изменения в макулярной области. У больных I стадией глаукомы изменения в макулярной области соответствующие 1-2 стадии ВМД наблюдались в 72.5% пораженных глаз, 3 стадия ВМД в 24,1% глаз. В то время как изменения в макулярной зоне в виде хориоидальной неоваскуляризации - 4 стадия ВМД имелись лишь у одного больного (1 глаз). Несколько иная картина на глазном дне наблюдалась у больных II стадией открытоугольной глаукомы. Увеличилась доля 3 стадии ВМД с 24,1% до 27,5% , 4 стадии ВМД с 3,4% до 10,0%У больных III стадии открытоугольной глаукомы было выявлено значительное увеличение доли глаз с 3 и 4 стадией ВМД до 61,1% и 20,4% соответственно. В то время как изменения характерные для 1 стадии ВМД не встретились ни у одного больного.У больных IV стадией глаукомы (всего 5) глаз наблюдались изменения на глазном дне соответствующие 3 стадией ВМД в виде крупных сливных мягких друз. Распределение стадий ВМД у больных с разными стадиями глаукомы представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение стадий ВМД у больных с разными стадиями открытоугольной глаукомы

I ст. II ст. III ст. IV ст. итого

глаукомы глаукомы глаукомы глаукомы

1ст. ВМД 8* 7 * * 0 0 15

(6.2%) (5,5%) (11,7%)

2 ст. ВМД 13* 18** 10*** 0 41

(10,1%) (14,1%) (7,8%) (32,0%)

Зет. ВМД 7* 11** 33*** 5 56

(5,5%) (8,6%) (25,8%) (3,9%) (43,8%)

4 ст. ВМД 1* 4** 1 0 16

(0,8%) (3,1%) (8,6%) (12,5%)

итого 29 40 54 5 128

(22,6%) (31,3%) (42,2%) (3,9%) 100%

Как следует из табл. 1 с увеличением стадии глаукомы, увеличивались изменения в макулярной области (* - И. =0,75 ** -11=0,76 *** - 11=0,51 ). Значимость различий при сравнении показателей достоверна (р<0,001).

В связи с тем, что антиглаукомная операция или различные гипотензивные препараты могут оказывать разное влияние на объемный кровоток глаза, было решено изучить влияние различных методов лечения глаукомы на прогрессирование ВМД.

При анализе изменений в макулярной области у больных основной группы, принимающих различные гипотензивные препараты, не было выявлено корреляции между приемом отдельных гипотензивных препаратов и тяжестью ВМД. У больных с 1 ст. ВМД превалировали аналоги простагландинов как монотерапия или в составе смешанного гипотензивного режима. Однако 2 ст. ВМД наиболее часто ассоциировалась с монотерапией селективными 13-адреноблокаторы. Почти 30% больных с 3 ст. ВМД использовали в качестве гипотензивной терапии комбинацию 13-адреноблокаторы и аналогов простагландинов. Более половины больных с 4 ст. ВМД получали неселективные В-адреноблокаторы в качестве монотерапии и в комбинации с другими гипотензивными препаратами, (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по стадиями ВМД в зависимости от приема различных гипотензивных медикаментозных препаратов.

Аналоги простаглан динов Ксалатан 0,005%1 раз на ночь 8-адреноблокаторы Аналоги простагландинов +В-адрено-блокаторы Тимолол 0,5%+ Ксалатан 0,005% или Ксалаком 1 раз в день Комбинированное лечение с ингибиторами карбоангидразы Тимолол 0,5% 2 раза в день + Азопт 1% 2 раза в день Ксалатан 0,005% 1 раз на ночь

Неселективные Тимол ол 0,5% 2 раза в день Селективные Бетоптик 0,5% 2 раза в день

1 ст. ВМД 4 5,2 % 2 2,6% 1 13% 1 13% 5 6,5%

2 ст. ВМД 5 6,5% 4 5,2% 11 14,3% 7 9,1 % 4 5,2 %

3 ст. ВМД 5 6,5% 5 6,5% 0% 8 10,4 % 4 5,2 %

4 ст. ВМД 1 13% 4 5,2% 0% 2 2,6 % 4 5,2 %

итого 15 19,5 % 15 19,5% 12 15,6% 18 23,4 % 17 22,0 %

Как следует из табл. 2, связи между приемом определенных гипотензивных препаратов и тяжестью ВМД не было обнаружено.

При компенсации ВГД на различном гипотензивном режиме в 75 из 77 глаз за указанный срок наблюдения 24 мес. не выявлено прогрессирование ВМД. У двух больных (2 глаза) отмечалось повышение ВГД на максимальном гипотензивном режиме. Они отказались от предложенного хирургического вмешательства. И у этих больных в указанные сроки наблюдения было зафиксировано прогрессирование, как глаукомы, так и возрастной макулярной дегенерации. При этом отмечалось увеличение площади хориоидальной неоваскуляризации, что сопровождалось дальнейшем снижением остроты зрения.

В связи с неэффективностью гипотензивного медикаментозного лечения 36 больным основной группы (51 глаз) была произведена антиглаукомная операция. В результате операции в 26 глазах было достигнуто давление цели. В остальных 25 глазах (из 51 глаза) в послеоперационном периоде давление цели было достигнуто только после дополнительного назначения медикаментозного гипотензивного лечения.

Антиглаукомная операция проведена 45 больным (53 глаза) контрольной группы. Дополнительное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде назначено 18 больным (18 глаз).

Для ответа на вопрос, влияет ли антиглаукомная операция на состояние макулярной области, 22 больным (44 глаза) из контрольной группы проведено исследование макулярной области до операции, на 7 и на 30 день после операции.

До операции и в указанные сроки после нее при офтальмоскопии не было выявлено каких-либо структурных изменений сетчатки в макулярной зоне, что было подтверждено данными оптической когерентной томографии. Для больных I ст. ПОУГ при сравнении толщины наружных слоев сетчатки до операции (85,8 ± 5,4 мкм) и на 7 сутки после операции (86,9 ± 5,8мкм ) 1 = 0,4 (р < 0,05) и при сравнении этого параметра до операции (85,8 ± 5,4 мкм) и на 30 сутки после операции (87,5 ± 5,7 мкм) I =0,7 (р < 0,05) достоверных различий не выявлено (критическое значение критерия Стьюдента I = 2,3). Для больных II ст. ПОУГ при сравнении толщины наружных слоев сетчатки до операции (78,6 ± 5,2 мкм) и на 7 сутки после операции (78,9 ± 5,6мкм), а также до операции (78,6 ± 5,2 мкм) и на 30 сутки после операции (79,3 ± 4,9 мкм) не выявлено различий (критическое значение I = 2,1). Для больных III ст. ПОУГ сравнение аналогичных данных ОКТ до операции (74,6 ± 4,3 мкм) и на 7 сутки после операции (74,5 ± 5,6мкм) I = 0,1 (р < 0,05); до операции (74,6 ± 4,3 мкм) и на 30 сутки после нее (74,3 ±5,1 мкм) I =0,2 (р < 0,05) не выявило достоверных различий (критичное значение I = 2,2).

У всех больных было отмечено достоверное снижение световой чувствительности сетчатки (средней пороговой величины стимула) на 7 день после антиглаукомной операции. У больных I ст. ПОУГ при сравнении показателей микропериметрии до операции (28,2 ±3.1 дб.) выявлено достоверное их снижение на 7 сутки после операции (24,7 ± 2,9 дб.) I = 2,6 (р < 0,05). У больных II ст. ПОУГ также наблюдалось снижение световой чувствительности сетчатки на 7 день после операции до 22,6 ± 3,3 дб. по сравнению с исходными 27,8 ±3,0 дб. при I = 4,9 (р < 0,05) Аналогичные результаты получены при сравнении световой чувствительности у больных III ст. ПОУГ: до операции 23,5 ±3,6 дб, а на 7 сутки после операции - 20,1 ±4,1 дб. при I = 2,7 (р < 0,05). У всех больных на 30 день после операции отмечалось возвращение световой

чувствительности сетчатки (средней пороговой величины стимула) к исходным данным микропериметрии: у больных I ст. ПОУГ -28,0 ± 3,7 дб.; у больных II ст. ПОУГ - 27,5 ± 3,5 дб.; у больных III ст. ПОУГ 23,4 ± 3,2 дб. (при сравнении показателей микропериметрии до операции и на 30 день после операции I меньше критического значения).

Таким образом, послеантиглаукомной операции световая чувствительность в макулярной области сетчатки вернулась к исходным данным не ранее чем через месяц. Успешно проведенная антиглаукомная операция у больных контрольной группы не привела к морфологическим или функциональным изменениям в макулярной области сетчатки.

Для решения вопроса о прогрессировании ВМД после антиглаукомной операции у больных основной группы проанализировали состояние макулярной области сетчатки до операции и в сроки на 7 и 30 день после нее.

Измерить с помощью классической ОКТ толщину наружных слоев сетчатки до антиглаукомной операции и в разные сроки после нее с вычислением средних величин при многообразии макулярной патологии технически не возможно. При офтальмоскопии не было отмечено прогрессирование возрастной макулярной дегенерации в раннем послеоперационном периоде.

Функциональные изменения сетчатки (средняя пороговая величина стимула) при сочетании открытоугольной глаукомы и ВМД исследованы до антиглаукомной операции и на 7 и 30 день после нее с помощью микропериметрии (табл. 3).

У больных открытоугольной глаукомой I - III ст. с 1 ст. ВМД и со 2 ст. ВМД на 7 день после операции произошло снижение средней пороговой величины стимула, которая вернулась к исходному значению на 30 день после операции. Данные микропериметрии больных ПОУГ с 1 ст. ВМД не отличались от данных больных ПОУГ контрольной группы (без ВМД). При сравнении данных микропериметрии до антиглаукомной операции, на 7 сутки и на 30 сутки после нее у больных I - III ст. ПОУГ с 3 ст. ВМД и 4 ст. ВМД статистически достоверных различий не выявлено, и световая чувствительность макулярной области сетчатки была значительно снижена по сравнению с данными возрастной нормы.

Таблица З

Данные микропериметрии (средняя пороговая величина стимула) у больных ПОУГ и ВМД до антиглаукомной операции и разные сроки после нее._

Данные микропериметрии (средняя пороговая величина стимула) Критическо е значение 1 До операции На 7 день после операции На 30 день после операции

I ст. ПОУГ + 2 ст. ВМД п = 13 (глаз) 2,2 25,6 ± 33 дб. 21,0 ± 3,6 дб. 26,0 ± 4,0 дб.

I ст. ПОУГ + Зет. ВМД п = 7 (глаз) 2,5 12,8 ±4.7 дб. 12,0 ± 5,1 дб. 12,0 ± 4,3 дб.

II ст. ПОУГ + 2 ст. ВМД п = 15 (глаз) 2,2 24,3 ± 3.0 дб. 21,3 ± 2,7 дб. 25,0 ± 2,5 дб.

II ст. ПОУГ + 3 ст. ВМД п = 11 (глаз) 2,3 12,0 ± 4,8 дб. 12,5 ± 4,3 дб. 12,3 ± 3,7 дб.

П ст. ПОУГ + 4 ст. ВМД п = 4 (глаз) 4,3 4,0 ± 2,0 дб. 4,3 ± 2,2 дб. 4,1 ± 2,7 дб.

П1 ст. ПОУГ + 2 ст. ВМД п = 10 (глаз) 2,3 22,7 =Ь 3,6 Дб. 18,6 ± 3,3 дб. 23,2 ±4,1 дб.

III ст. ПОУГ + 3 ст. ВМД п = 15 (глаз) 2,2 8,9 ± 5,1 дб. 8,2 ± 5,0 дб. 9,1 ± 4,6 дб.

III ст. ПОУГ + 4 ст. ВМД п = 11 (глаз) 2,3 3,5 ± 2,6 дб. 3,2 ±2,1 дб. 3,7 ± 2,7 дб,

Как видно из табл. 3 не зависимо от стадии глаукомы у больных со 2 ст. ВМД наблюдалось снижение световой чувствительности в макулярной области на 7 сутки после операции (при сравнении двух средних значений пороговой величины стимула до операции и на 7 сутки критерий і составлял от 2,3 до 3,4 р < 0,05, что было больше его критического значения). К 30 суткам после операции было отмечено восстановление световой

чувствительности сетчатки до исходных значений (t составлял от 0,3 до 1,2 р < 0,05, что было меньше его критического значения). Несколько иная картина наблюдалась у больных с 3 ст. ВМД и 4 ст. ВМД. Не зависимо от стадии глаукомы, поздние стадии ВМД характеризовались низкими значениями световой

чувствительности, как до операции, так и в различные сроки после нее. При этом статистически значимой разницы при сравнении данных микропериметрии до операции и в послеоперационном периоде не было выявлено (t во всех группах составлял от 01 до 0,4 р < 0,05 и был меньше критического его значения), т.е антиглаукомная операция не приводила к снижению световой чувствительности сетчатки.

Интересно, что у двух больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с влажной формой ВМД после антиглаукомной операции наблюдалось избыточное рубцевание фильтрационной подушечки и фильтрационного аппарата. Небольшое количество больных оперированной открытоугольной глаукомой и влажной формой ВМД не позволяет сделать вывод об обязательном фиброзе фильтрационного аппарата и/или фильтрационной подушечки. Однако возможность избыточного рубцевания наводит на мысль о целесообразности антиангиогенной терапии влажной формы ВМД перед антиглаукомной операцией или применении антиметаболитов во время операции.

После проведенной антиглаукомной операции у 33 больных основной группы (46 глаз) было достигнуто давление и не отмечалось прогрессирование глаукомы и ВМД. Тем не менее, у трех больных (5 глаз) не смотря на проведенное хирургическое лечение и дополнительную гипотензивную медикаментозную терапию внутриглазное давление не было компенсиронвано. У этих больных отмечалось прогрессирование как глаукомы, так и ВМД.

Срок наблюдения за 134 больными (70 больных первичной открытоугольной глаукомой и ВМД и 64 больных контрольной группы ПОУГ без ВМД) составил 24 мес.

За указанный срок наблюдения у 64 больных (98 глаз) контрольной группы не появились признаки ВМД.

У 66 больных основной группы (121 глаз) за 24 мес. не было выявлено ни прогрессирование глаукомы, ни прогрессирование ВМД. При офтальмоскопии не наблюдалось увеличение экскавации

ДЗН, при периметрии отсутствовало дальнейшего сужения поля зрения. Количество и размеры твердых и мягких друз на глазном дне не увеличились. Площадь географической атрофии в 16 глазах осталась прежней и острота зрения не изменилась.

За тот же срок наблюдения у 5 больных (7 глаз) из основной группы не было компенсации ВГД и наблюдалось прогрессирование, как глаукомы, так и ВМД. У одного больного в срок наблюдение 24 месяца произошел переход I стадии глаукомы в III стадию, у остальных 4 больных - из II стадии глаукомы в III стадию. У троих больных (3 глаза) отмечался переход 2 стадии ВМД в 3 стадию ВМД по классификации АЮЮ8: увеличилось количество мягких друз и их размеры. У двух больных (4 глаза) было выявлено увеличение площади хориоидальной неоваскуляризации в макулярной зоне. У больных с хориоидальной неоваскуляризацией (4 ст. ВМД по классификации АЯЕОБ) при офтальмоскопии на фоне отека сетчатки периодически выявлялись интраретинальные кровоизлияния. При динамическом наблюдении на оптических когерентных томограммах наблюдалось изменение толщины сетчатки вследствие увеличения отека и изменение формы кистозных полостей.

Таким образом, у больных сочетанной патологией (при сочетании первичной открытоугольной глаукомы и возрастной макулярной дегенерации) отсутствие компенсации внутриглазного давления является основным фактором прогрессирования ВМД.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено уменьшение толщины наружных слоев сетчатки в макулярной области у больных II стадии ПОУГ в сравнении с I стадией ПОУГ( I = 3,4 р < 0,05), а также у больных III стадией ПОУГ по сравнению с II стадией ПОУГ (I = 2,5 р < 0,05). Световая чувствительность в макулярной области при I ст. ПОУГ и при II ст. ПОУГ была в пределах возрастной нормы: 28,2 ± 3.1 дб и 27,8 ± 3,0 соответственно. Определено достоверное снижение средней пороговой величины стимула при III ст. ПОУГ по сравнению с данными больных II ст. ПОУГ (I = 3,7 р < 0,05) и по сравнению с данными больных I ст. ПОУГ 0 = 3,5 р < 0,05).

2. Доказано, что у больных 1 и 2 стадией ВМД в сочетании с ПОУГ световая чувствительность макулярной области

сетчатки снижалась с увеличением стадии глаукомы. Данные микропериметрии у больных 1ст ВМД и ПОУГ были идентичны данным больных ПОУГ без ВМД. Световая чувствительность сетчатки у больных 2 ст. ВМД и I ст. ПОУГ была выше, чем у больных 2 ст. ВММД и II ст. ПОУГ (1 = 2,3 р < 0,05), а также 2 ст. ВММД и III ст. ПОУГ(Ч = 2,9 р < 0,05). Световая чувствительность макулярной области у больных 3 ст. и 4 ст. ВМД в сочетании с I - III ст. ПОУГ была столь низкой, что при сравнении данных микропериметрии у этих больных статистически достоверных различий не было выявлено. Коэффициент Стьюдента (0 во всех этих группах был меньше критического его значения.

3. Не выявлено какой-либо закономерности между приемом отдельных гипотензивных препаратов или их комбинаций и тяжестью течения ВМД.

4. Антиглаукомная операция не привела к структурным изменениям в макулярной области. Толщина наружных слоев сетчатки больных I ст. ПОУГ до операции, на 7 сутки после операции 0 = 0,4 р < 0,05) и на 30 сутки после операции - 0 =0,7 р < 0,05) осталась не измененной. У больных II ст. ПОУГ до операции, на 7 сутки после операции 0 = 1,8 р < 0,05) и на 30 сутки после операции (1 =0,2 р < 0,05) различий в толщине наружных слое сетчатки не выявлено. У больных III ст. ПОУГ при сравнении показателей ОКТ до операции, на 7 сутки после операции = 0,4 р < 0,05) и на 30 сутки после операции (Ч =0,3 р < 0,05) также не выявлено достоверных различий. Функциональное состояние сетчатки вернулось к исходному уровню через месяц после операции. У больных I ст. ПОУГ наблюдалось снижение световой чувствительности сетчатки макулярной области на 7 сутки после операции I = 2,6 (р < 0,05); в то время как этот параметр на 30 сутки после операции не отличалась от исходных значений (Ч =0,1 р < 0,05). Аналогичные изменения световой чувствительности сетчатки в разные сроки после антиглаукомной операции получены и у больных II ст. и III ст. ПОУГ. У больных II ст. ПОУГ = 4,9 р < 0,05) и у больных III ст. ПОУГ (Ч = 2,7 р < 0,05) при сравнении данных микропериметрии до операции и на 7 сутки после операции выявлено снижение световой чувствительности сетчатки и ее восстановление на 30 сутки

после операции (у больных II ст. ПОУГ - t =0,27 р < 0,05; у больных III ст. -1 =0,1 р < 0,05).

5. Установлено, что антиглаукомная операция не способствовала прогрессированию ВМД. У больных 1 ст. и 2 ст. ВМД, не зависимо от стадии глаукомы, на 7 сутки после операции наблюдалось снижение световой чувствительности в макулярной области (при сравнении двух средних значений пороговой величины стимула до операции и на 7 сутки коэффициент t составлял от 2,3 до 3,4 р < 0,05, что было больше его критического значения). К 30 суткам после операции световая чувствительность восстанавливалась и не отличалась от исходных параметров (t составлял от 0,3 до 1,2 р < 0,05, что было меньше его критического значения). Поздние стадии ВМД, не зависимо от стадии глаукомы, характеризовались низкими значениями световой чувствительности, как до операции, так и в различные сроки после нее. Значимой разницы при сравнении данных микропериметрии до операции и в послеоперационном периоде не было выявлено (t во всех группах составлял от 01 до 0,4 р < 0,05 и был меньше критического его значения).

6. У больных сочетанной патологией своевременная компенсация внутриглазного давления является основным звеном профилактики прогрессирования ВМД. У 66 больных (121 глаз) было достигнуто давление цели и в срок наблюдения 24 мес. не было выявлено ни прогрессирование глаукомы, ни прогрессирование ВМД. За тот же срок наблюдения у 5 больных (7 глаз) не было компенсации ВГД и наблюдалось прогрессирование, как глаукомы, так и ВМД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики прогрессирования ВМД у больных первичной открытоугольной глаукомой необходимо добиваться компенсации внутриглазного давления.

2. У больных ВМД в сочетании с глаукомой нет противопоказаний к применению различных гипотензивных препаратов или антиглаукомной операции.

3. Не получено убедительных данных об обязательном фиброзе фильтрационного аппарата и/или фильтрационной подушечки у больных оперированной ПОУГ и влажной формой ВМД.

Однако возможность избыточного рубцевания наводит на мысль о целесообразности антиангиогенной терапии влажной формы ВМД перед антиглаукомной операцией или применении антиметаболитов во время операции.

4. Для оценки и мониторинга функционального состояния сетчатки макулярной области целесообразно использовать метод микропериметрии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мошетова Л.К., Воробьева И.В., Шутько Е.Ю. Диабетический макулярный отек, проблемы диагностики // VIII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных трудов. М. - 2009 - с. 344 - 347.

2. Шутько Е.Ю. Возрастная макулярная дегенерация у больных открытоугольной глаукомой // X Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных трудов. М. - 2011 - с. 308 -311.

3. Бровкина А.Ф., Загарян А.Е., Туркина К.И., Шутько Е.Ю. Макулопатия как дистантный опухолеассоциированный симптом увеальной меланомы // X Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных трудов. М. - 2011-е. 329 -331.

4. Бровкина А.Ф., Загарян А.Е., Туркина К.И., Шутько Е.Ю. Меланома хориоидеи и макулопатия // Вестник офтальмологии. - 2011. - №6. - с. 3 - 6.

5. Алексеев И.Б.. Игнатьев С.А., Шутько Е.Ю. Состояние макулярной области у больных оперированной глаукомой // Офтальмологические ведомости. - 2012. - №3. - с. 31 - 34.

6. Алексеев И.Б.. Игнатьев С.А., Нечеснюк С.Ю., Шутько Е.Ю. Ретроспективный анализ причин. Риведших к энуклеации глазного яблока после антиглаукомных операций // Вестник офтальмологии. - 2012. - №3. — с. 18 -22.

Список сокращений

вгд внутриглазное давление

вмд возрастная макулярная дегенерация

МБ мембрана бруха

НСФ наружные слои фоторецепторов

окт оптическая когерентная томография

ПОУГ первичная открытоугольная глауклма

ПЭС пигментный эпителий сетчатки

ФАГ флюоресциновая ангиографии

ЭРГ электроретинограмма

хк хориокапилляры

хнв хориоидальная неоваскулярная мембрана

Подписано в печать 31.10.2012 г. Формат 60x90/16. Заказ 1602. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,2. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96