Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль пароовариума в нарушении репродуктивного потенциала яичников при воспалении придатков матки

На правах рукописи

РГ5 ОД

20 тю

Тардаскина Алла Владимировна

РОЛЬ ПАРООВАРИУМА В НАРУШЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЯИЧНИКОВ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.01. -акушерство и гинекология 03.00.25. - гистология, цитология, клеточная биология

I

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2002

Работа выполнена в Сибирском государственном медицин с гам университете, г. Томск

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кох Л.И., доктор медицинских наук, профессор Суходоло И.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Коломиец Л. А. кандидат медицинских наук Фомина Т.И.

Ведущая оргапизация:

Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится ''/3 " ¡ЛЛ'&^Сс^' 2002 г. в ■/Очасоъ на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан " ^ п (у^С-С^^,^^ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

'ерасимов А.В.

р У Ь ь ■ *,

С

Актуальность проблемы.

На долю воспалительных заболеваний придатков матки приходится 60% всей гинекологической патологии [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001 ; Audibert F., Arnal F., Humeau С. et. al., 1991; Howell M., Kassler W, Haddix A., 1997]. Известно, что они остаются до настоящего времени одной из основных причин нарушений репродуктивной функции женщин [Кулаков В.H. и соавт., 2001 ; Бергман A.C., 1981; Бодяжина В.И., 1978; Фаллух X., 1993; Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1997; Ivey J.B., 1997; Jossens М.О., е. а., 1996]. Так, хронические воспалительные заболевания придатков матки в 80-82% случаев приводят к бесплодию, у 40-43% больных вызывают нарушение менструальной, у 60% - сексуальной функции [Евсеева М.М., 1997; Панфилова Е.Л., 1997; Хамадьянова С.У., 1999; Арсланян К.Н., Стругацкий В.М., 2000; Alatas С., Aksoy Е., Akarsu С. et. ai., 1996; Kamwendo F. е. а, 1996].

Перечисленные нарушения связаны со снижением функции яичников, что объясняется вовлечением их в патологический процесс. Однако, последнее подтверждается далеко не всегда [Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Железное Б.И., 1990, Пшеничникова Т.Я., 1991; Китаев Э.М. и соавт., 1985]

Анализ литературы показывает, что при выяснении причин нарушения менструальной и репродуктивной функций, в том числе и при воспалении придатков матки изучены все уровни поражения регулирующих структур, кроме пароовариума (ПО) [Абубакирова A.M., Федорова Т.А., 1997; Holmes К.К., 1997]. Это, по-видимому, связано с тем, что во всех руководствах по анатомии, гистологии, гинекологии ПО, рассматривается как рудиментарное образование.

Известно, что ПО тесно прилежит к воротам яичника, присутствует у женщин всех возрастов и подвержен возрастным изменениям [Гитлер H.A., 1895 ; Kobelt G.L., 1847; Waldeyer, 1870]. Работами Л.И. Кох, И.В. Суходоло, А.Б. Вой-цович (1998) доказано, что максимальные размеры ПО отмечены в детородном возрасте. В этом же возрасте выявлены признаки его секреторной активности: наличие в цитоплазме эпителиальных клеток, выстилающих ПО, секреторных гранул и пластинчатого аппарата. Обнаружена корреляция размеров ПО с размерами яичника во всех возрастных группах. Доказано, что у женщин после удаления обеих маточных, труб, при котором всегда удаляется ПО, возникают нейроэндокринные расстройства, нарушения менструального цикла

При биохимическом анализе ПО и яичника, а также их производных -содержимого пароовариальных и яичниковых кист Л.И. Кох, H.A. Кривова(1999) получили достоверную корреляцию состава моносахаров из группы связанных с мембраной углеводов, концентрации ферментов катаболизма белкового обмена, а также нуклеиновых кислот и белка между ПО и яичником. Кроме того, при изучении концентрации эстрадиола и прогестерона в содержимом пароовариальных и яичниковых кист оказалось, что уровень гормонов в жидкости пароовариальных кист значительно превышает средние показатели содержания их в крови, но несколько меньше, чем в кистах яичника, что еще раз свидетельствует не только о высокой гормональной активности ПО и яичника, но и о возмож-' ном сходстве их функции [Кох Л.И., Злобина И.П., 1995;]. В эксперименте, при

моделировании различной патологии ПО выявлено снижение функции яичников [Кох ЛИ., ДеркачеваЛ.К., 1996]. Представленные сведения позволяют предположить морфо-функщтональное единство ПО и яичника.

В связи с изложенным, представляет интерес изучить функциональную морфологию ПО при воспалении придатков матки, и выявить связь патологических изменений в ПО с нарушением функции яичников.

Цель исследования: изучить роль ПО в нарушении репродуктивного потенциала яичников при разных формах воспаления придатков матки.

Задачи:

1. Изучить морфологию ПО при гнойном воспалении придатков матки (пиосальиинкс, тубоовариальный абсцесс).

2. Изучить морфологию ПО при хроническом воспалении придатков матки (хронический сальпиигоофоит, гидросальпинкс).

3. Провести количественных'! анализ генеративных элементов яичников при разных формах воспаления придатков матки.

4. Изумить репродуктивную функцию женщин с разными формами воспаления придатков матки.

Научная новизна. Впервые изучена функциональная морфология ПО при гнойных и хронических формах воспаления придатков матки.

Впервые доказано, что при воспалении придатков матки в патологический процесс всегда вовлекается ПО.

Впервые доказано, что при воспалении придатков матки морфо-функ-циональные изменения в ПО ведут к снижению количества примордиальных, растущих и атретических фолликулов, что подтверждено корреляционным анализом.

Впервые доказано, что различные нарушения репродуктивной функции у женщин после перенесенного воспаления придатков матки обусловлены патологическими изменениями яичников и ПО.

Практическая значимость работы.

Учитывая влияние ПО на генеративную функцию яичников, при показателе к хирургическому лечению у больных с патологией маточных труб и яичников, следует стремиться к органосохраняющему объему операций.

Снижение функции яичников у женщин с воспалением придатков матки всегда требует включения в объем обследования изучение функции яичников, с последующей коррекцией выявленных нарушений.

Реабилитация пациенток с воспалением придатков матки должна проводиться в двух направлениях: восстановление функции маточных труб и коррекция гормональных нарушений яичников.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При гнойном и хроническом воспалении придатков матки в воспалительный процесс вовлекаются не только маточные трубы и яичник, но и ПО, что характеризуется уменьшением удельной площади его структур, количества канальцев, исчезновением признаков секреторной активности эпителиоцитов, утолщением мышечной стенки.

2. Степень вовлечения ПО в воспалительный процесс коррелирует с нарушением генеративной функции яичников и приводит к снижению количества примордиальных, растущих и атретических фолликулов.

3. Снижение репродуктивной функции у пациенток с воспалением придатков матки (наиболее выраженное при тубоовариалыюм абсцессе и гидро-сальпинксе) обусловлено патологическими изменениями яичников и ПО.

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии (Томск, 2002), объединенном заседании кафедр акушерства и гинекологии СГМУ (Томск, 2002), заседании общества акушеров-гинекологов г. Томска (2002), Российской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической морфологии» (2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 18 фотографий и 6 рисунков и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (186 литературных источников на русском и 78 на иностранных языках).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы.

Морфологическая часть работы выполнена на 44 придатках матки, полученных от 28 жен глин (операционный материал). Материал разбит на две группы: I группу составили 14 пациенток, оперированных по поводу гнойного воспаления придатков матки с удалением придатков матки с одной или обеих сторон по поводу пиосальпинкса (1а подгруппа, п = 6), возраст 33,2±1,7лет; и тубоовариального абсцесса (16 подгруппа, п = 8), возраст36,3±3,2 лет; II группу составили 14 пациенток, оперированных по поводу миомы матки с удалением придатков матки с одной или обеих сторон в сочетании с хроническим ! сальпингоофоритом (На подгруппа, п = 7), возраст 38,3±1,6 лет; и гидро-сальпинксом (Пб подгруппа, п = 7), возраст 39,0±1,4 лет.

Забор операционного материала производился в гинекологическом отделении ОКБ г.Томска с сентября 1998 по январь 2001 года.

Материал для морфологического исследования фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующей проводкой в спиртах возрастающей концентрации, заливкой в парафин и приготовлением срезов на микротоме. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону [Лилли Р., 1969; Улумбеков Э.Г. Челышев Ю.А., 1997].

Макроскопически подсчитывалось общее количество канальцев ПО, штангенциркулем измерялась его ширина, длина и косой размер.

Морфометрический анализ ПО выполнялся на гистологических срезах при увеличении в 70 и 280 раз. Производилось измерение наружного, " внутреннего диаметра канальцев ПО, толщины мышечной стенки канальцев,

высоты эпителия, выстилающего канальцы, соотношения обычных эпителиальных и «светлых» клеток. С помощью окулярной сетки со ста точками определялась удельная площадь канальцев ПО [Автандилов Г.Г., 1990; Гуцол A.A., Кондратьев Б.Ю., 1988].

Морфоколичественный анализ генеративного аппарата яичников проводили с помощью окулярной измерительной сетки со ста точками [Автандилов Г.Г., 1990]. Подсчитывали удельный объем фолликулов (примордиальных, растущих, атретических), количество фолликулов (примордиальных, растущих, атретических) на мм2 поверхности среза.

Электронномикроскопичесюе исследование ПО здоровых женщин фертильного возраста и пациенток с воспалением придатков матки выполняли на электронном микроскопе Jem-lOOCX. Фотографирование проводили на отечественных пластинках «Для ядерных исследований», с которых делали фотоснимки [Улумбеков Э.Г. Челышев Ю.А., 1997].

В качестве контроля использовали значения нормы морфометрии ПО женщин фертильного возраста [Кох Л.И., Суходоло И.В., Войцович А.Б., 1998].

Клинический материал составили 89 пациенток с разными формами воспаления придатков матки: I группа -14 пациенток, оперированных по поводу гнойного воспаления придатков матки (I морфологическая группа), возраст 34,7±2,4 лет; II группа - 14 пациенток, оперированных по поводу миомы матки в сочетании с хроническим воспалением придатков матки (II морфологическая группа), возраст 38,6±1,5 лет; III группа - 27 пациенток с хроническим сальшгнгоофоритом, возрасг 26,2±0,9 лет; IV группа - 34 пациентки с гидросалышнксом, возрасг 27,5±0,8 лет.

Клиническое обследование начинали с изучения ретроспективного и настоящего анамнеза: возраст, соматические заболевания, жалобы; характеристика менструальной функции до и после перенесенного воспаления придатков матки (возраст менархе, регулярность, длительность менструального цикла, продолжительность и характер менструаций, изменение менструальной функции, появление ДМК, межменструальных кровянистых выделений); половой функции (возраст начала половой жизни, в браке, вне брака, болезненность), способы контрацепции; характер генеративной функции до и после перенесенного воспаления придатков матки (количество беременностей, родов, абортов, выкидышей, эктопических беременностей, бесплодие первичное, вторичное); гинекологические заболевания, операции. Далее выяснялся анамнез воспаления придатков матки (связь возникновения воспаления с началом половой жизни, сменой полового партнера, ИППП, родами, абортом, выкидышем, ВМК), длительность воспаления, частота обострений, амбулаторного и стационарного лечения.

При гинекологическом исследовании оценивали состояние наружных половых органов, влагалища, шейки матки, матки и придатков матки, выраженность спаечного процесса в малом тазу.

Функция яичников оценивалась по ТФД на 7, 14, 21 и 24 дни менструального цикла в течение 3 месяцев у всех пациенток: базальная "

температура, феномен зрачка, натяжение шеечной слизи, колытоцитология [Вихляева Е.М., 1997].

У 28 женщин проведено определение концентрации половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) радиоиммунологическим методом на 7-8 и 21-22 день менструального цикла [Паурстен К. Дж., 1985, Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1997].

УЗИ органов малого таза выполнено у 46 женщин на аппаратах "Aloka - 630" (Япония) и "Combizon - 410" (Австрия), используя трансабдоминальную и трансвагинальнольную методики с датчиками 5 и 7,5 Мгц. При этом определялись размеры и структура матки и яичников, наличие свободной жидкости в полости малого таза, овуляции [Митьков В.В., Медведев М.В., 1997].

Иммунный статус изучен у 23 женщин по стандартным методикам [Г.Фримель, 1987; Dideon М. е. а., 1997].

С целью определения проходимости маточных труб у 19 женщин на 5-7 день менструального цикла производили гистеросальпингографию водорастворимыми контрастами. [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995; Вишневская Е.Е., 1992].

У 28 пациенток проводили операционную лапароскопию с применением инструментария фирмы «Карл Шторц» (Германия), с использованием электрической (моно- и биполяра, эндокоагуляции) и механической энергии. [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000].

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на IBM Р-100 с помощью прикладных программ Statgraf, Exel. Для оценки данных производилось сравнение выборок по непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни [Корюкин В.И., Корюкина Е.В., 2000]. Различия сравниваемых средних величин принималось за достоверное при Р<0,05 [Крылова B.C., Кичигина Е.Ю., 1991].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфология маточных труб, яичников и пароовариума при разных формах воспаления придатков матки

Результаты морфологического исследования маточных труб при гнойном и хроническом воспалении придатков матки согласуются с данными литературы [Антонова Л.В., 1990; Кан В.Н., 1971; Кондриков Н.И., 1969; Кауфман О.Я., Подзолкова Н.М., и др., 1993].

Известно, что в норме ПО - парное образование, присутствует у всех женщин, имеет форму неправильного треугольника, вершина которого направлена к латеральной стороне яичника. В широкой части он образован одним поперечным канальцем, продолжающемся в аппендикс. От поперечного отходит 13,69±0,75 продольных канальцев. Средние размеры ПО: ширина - 18,77±0,24 мм, высота - 12,31±0,27 мм, косой размер - 20,23±0,43 мм.

Гистологически в норме ПО представлен множественными извитыми канальцами, как правило, округлой формы. Эпителий канальцев имеет кубическую или цилиндрическую форму и снабжен щеточной каемкой. Под

базальной мембраной эпителия находится 2-3 слоя гладких мышечных клеток, ориентированных косо и циркулярно. Между миоцитами располагаются кровеносные капилляры и тонкие коллагеновые волокна с фибробластами, гистиоцитами и лимфоцитами. У женщин фергильного возраста обнаружены канальцы ПО «без мышечной стенки», так называемые переходные формы. Именно эти канальцы, вероятно, наиболее активны в функциональном отношении, так как в их просвете встречалось оксифильное, пенообразное содержимое. У новорожденных и женщин пременопаузального возраста отсутствуют канальцы «безмышечного» типа и пенообразное содержимое в их просвете.

О секреторной активности ПО можно судить также по данным электронной микроскопии эпителия канальцев, при которой выявлено, что эпителиоциты представлены клетками двух типов расположенных строго в один ряд. Первый тип - клетки цилиндрической формы с базально расположенными овальными ядрами, содержат рыхло распределенный хроматин и, как правило, одно ядрышко. В цитоплазме клеток содержится небольшое количество митохондрий, мембраны гранулярной цитоплазматической сети, полисомы, пластинчатый аппарат, секреторные гранулы различной степени зрелости. Зрелые секреторные гранулы диаметром 391±7,81 нм, нередко расположены вблизи апикальной плазмалеммы, электронно плотные, правильной округлой формы. Апикальная плазмалемма таких клеток имеет нерегулярные микроворсинки.

Клетки второго типа кубической формы, характеризуются отсутствием микроворсинок на их апикальной щгголемме, меньшим объемом цитоплазмы и числом секреторных гранул [Кох Л.И., Суходоло И.В., Войцович А.Б.,1998].

При гнойном воспалении придатков матки макроскопически ПО не визуализировался на фоне воспалительно измененных тканей. При хроническом - определялся, сохраняя форму неправильного треугольника, с меньшим числом продольных канальцев ПО - 8,59±0,65 (р<0,05). Ширина (17,57±0,25 мм), высота (11,51±0,27 мм) косойразмер (19,25±0,33 мм) ПО достоверно не отличались от нормы.

В обеих группах при световой микроскопии препаратов ПО последний определялся не во всех гистологических срезах в виде единичных канальцев округлой или овальной формы. Просвет части канальцев сужен, другой - резко расширен и деформирован, содержимое в них отсутствует. Данная картина более характерна для больных II группы. «Безмышечные» формы канальцев не обнаружены.

Во всех канальцах ПО пациенток обеих групп между клетками кубического эпителия встречались крупные клетки с гомогенной цитоплазмой, интакгной по отношению к красителям, так называемые «светлые» клетки, отсутствовавшие в норме. Соотношение «светлых» клеток к обычным эпителиоцигам составило 1:10.

В окружающей ПО ткани отмечены признаки воспаления. Эпителий канальцев дистрофически изменен.

Нами выявлены канальцы ПО, располагающиеся группами и единично в корковом слое яичников, в непосредственной близости от растущих фолликулов.

Таблица № I

Сравнительная морфометрия пароовариума здоровых женщин репродуктивного возраста и пациенток с разными

формами воспаления придатков матки

Параметры Норма п=5 Гнойное воспаление группа I (п=14) Хроническое воспаление группа II (п--14) Р между Группами

подгруппы Всего подгруппы Всего

1а п=6 16 п=8 11а п=7 Мб п=7

Удельная площадь, мм/мм", М ±т 0,067 0,006 0,065 0,0095 0,024*** 0,0054 0,045* 0,0085 0,113* 0,0243 0,026** 0,0054 0,080* 0,0022 Р (1а-1б)<0,01 Р (Па-116)<0,05 р (1-11) <0,01

Толщина мышечной стенки, мм, М ±ш 0,024 0,001 0,082** 0,0145 0,063*** 0,0063 0,073* + 0,0084 0,084** 0,009 0,083** 0,007 0,084** 0,083 Р (Па-Пб) <0,05

Высота эпителия канальцев, мм, М ±т 0,005 0,00008 0,002* 0,0001 0,0019* 0,0001 0,002* 0,0001 0,0024* 0,0002 0,0015* 0,0002 0,0019* 0,0002

Внутренний диаметр канальцев, мм, М ±т 0,056 0,004 0,015*** 0,001 0,013* 0,003 0,014*** 0,002 0,150' 0,025 0,144**" 0,0036 0,148** 0,016 Р (1а-1б)<0,05

Наружный диаметр канальцев, мм, М ±т 0,124 0,006 0,303*** 0,025 027]** + 0,024 0,287*** 0,018 0,328*** 0,035 0,403*** 0,036 0,356*** 0,028 Р (1-11) <0,05

Примечание: достоверность по сравнению с показателями здоровых женщин:11 при р<0,05. ** при р<0,01, *** при р<0,001.

Результаты морфометрии ПО здоровых женщин фертильного возраста и пациенток с разными формами воспаления придатков матки представлены в таблице № 1.

Как видно из таблицы, удельная площадь ПО у женщин I группы почти в 1,5 раза меньше нормы. Уменьшение показателя произошло, преимущественно, у больных 16 подгруппы (р<0,001). Во II группе удельная площадь ПО в целом увеличилась (р<0,001), причем во На подгруппе - почти в 2 раза (р<0,05), в то время как во Пб - уменьшилась в 3 раза (р<0,01). Толщина мышечной стенки канальцев ПО при воспалении придатков матки, увеличилась в 3-4 раза, по сравнению с нормой, во всех группах (р<0,01). Высота эпителия, выстилающего канальцы ПО во всех группах уменьшилась в 2 и более раза, по сравнению с нормой (р<0,05), с максимальным снижением во Иб подгруппе. Внутренний диаметр канальцев ПО при гнойном воспалении придатков матки уменьшился в 4 раза (р<0,001), при хроническом, напротив, увеличился в 2,6 раза (р<0,01). Наружный диаметр канальцев в обеих группах увеличился в 3 раза, по сравнению с нормой (р<0,001).

При ультраструктурном исследовании эпителия канальцев ПО у пациенток с воспалением придатков матки констатировано отсутствие микроворсн-нок апикальной плазмолеммы, появление ресничек, утрата синтетического аппарата.

Перечисленные изменения указывают на вовлечение ПО в воспалительный процесс при всех формах воспаления придатков матки, что проявляется макроскопически исчезновением и уменьшением числа канальцев, микроскопически - наличием признаков воспаления окружающей ПО ткани, изолированным расположением канальцев, изменением их формы, просвета, увеличением толщины стенки канальцев по сравнению с нормой. Появление «светлых» клеток, которые вероятно относятся к АПУДо-цитам [РайхлинН.Т., 1997; Калинин A.B., 1997], возможно, является компенсаторной реакцией в ответ на утрату секреторной активности эпителиоцитов ПО.

Учитывая анатомо-функциональную связь ПО и яичника можно предположить влияние патологических изменений ПО на генеративную функцию яичников при воспалении придатков матки. Для подтверждения такого предположения нами проведено морфо-количественное изучение генеративного аппарата яичников при разных формах воспаления придатков матки.

Сравнительная морфометрия генеративного аппарата яичников здоровых женщин фертильного возраста и пациенток с разными формами воспаления придатков матки представлена в таблице № 2.

При воспалении придатков матки удельная площадь и количество при-мордиальных фолликулов в яичниках снижены у пациенток I группы в 14 и 10 раз, соответственно, П-й-в 22 и 15 раз, по сравнению с нормой, следовательно, запас пула фолликулов для реализации репродуктивной функции резко снижен. И, действительно, репродуктивные возможности у женщин при воспалении придатков матки также снижены, что подтверждается высокой частотой бесплодия даже при проходимых маточных трубах [БодяжннаВ.И., 1978; Джабра-илова С.Ш., 1970; Мацуев А.И., 1970].

Таблица № 2.

Сравнительная морфометрия генеративного аппарата яичников здоровых женщин фертильного возраста и пациенток с разными формами воспаления придатков матки.

Параметры Гнойное воспаление Хроническое воспаление

группа I (п=14) группа И (п=14) Р между

Норма Подгруппы Подгруппы группами

п=5 1а 16 Всего Па Пб Всего

п=6 п=8 п=7 п=7

Удельная площадь, 0,327 0,028*** 0,016*** 0,023*** 0,018*** 0.01*** 0,015*** Р(1а-1б)<0,05

Примордиальные мм/мм2, М±т 0,02 0,002 0,005 0,003 0,002 0,002 0,002

фолликулы Количество па мм2, М 4,9 0.494*** 0,461*** 0,486*** 0,467*** 7),111*** 0,325*** Р(Иа-Пб)<0,05

±ш 0,2 0,3 0,1 0,275 0,07 0,07 0,045

Удельная площадь, 0,153 0,071* 0,058** 0,064** 0,057** - 0,057** Р(1а-1б)<0,05

Растущие мм/мм2, М+гп 0,03 0,001 0,002 0,0045 0,003 0,003

фолликулы Количество на мм2, М 6,8 1,097*** 0,468*** 0,783*** 1,347*** - 1,347*** P(Ia-IG)<0,05

±ш 0,3 0,4 0,1 0,25 0,23 0,23

Удельная площадь, 0,011 0,049*** 0,048*** 0,048*** 0,055** - 0,055** -

Атретичсскис мм/мм2, М±П1 0,007 0,006 0,0018 0,003 0,01 0,01

фолликулы Количество на мм2, М 3,9 0,933*** 0,169*** 0,561*** 0,201*** - 0.201*** P(Ia-I6)<0,001

±ш 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 ОД P(I-11)<0,05

Все фолликулы Удельная площадь, 0,164 0,045*** 0,045*** 0,045*** 0,043*** 0,01*** 0,027*** P(IIa-II6)<0,05

мм/мм*, М±т 0,02 0,004 0,002 0,003 0,002 0,002 0,002

Количество на мм2, М 5,2 0,841*** 0,366*** 0,604*** 0,672*** 0,111*** 0,392*** P(Ia-[6)<0,Öl

±ш 0,23 0,27 0,1 0,19 0,17 0,07 0,12 P(IIa-II6)<0,01

Кистозно- Количество на мм2, - 0,068 0,072 0,068 2,11 2,31 2.21 P(l-U)<0,01

атрезированные М±ш 0,002 0,2 0,002 0,17 0,23 0,2

фолликуы

Примечание: достоверность по сравнению с показателями здоровых женщин: * при р<0,05, ** при р<0,01, *** при р<0,001.

Заметно снижается удельная площадь и количество растущих фолликулов в корковом веществе яичников у женщин 1-й (в 2,4 и 9 раз) и II группы (в 2,6 и 8,5 раз), а во Иб - растущих фолликулов не определяется совсем, равно как и атретических. Количество атретических фолликулов при всех формах воспаления придатков матки уменьшается, в то время как их удельная площадь -увеличивается, по сравнению с нормой. При всех изученных формах воспаления придатков матки прослеживается резкое снижение суммарной удельной площади и количества всех фолликулов, по сравнению с нормой, что позволяет сделать заключение о крайне неблагоприятном влиянии воспаления придатков матки на генеративный аппарат яичников. Данная закономерность подтверждает высокую частоту вторичного бесплодия при воспалении придатков матки [Давыдов С.Н., 1977; ЮндаИ.Ф., 1990; Пшеничникова Т.Я., 1991]. Кроме того, б яичниках при изученных формах воспаления придатков матки появились кис-тозно-атрезированные фолликулы, количество их преобладало во И-й группе.

Выявлена высокая корреляция между удельной площадью ПО и количеством примордиальных (г=0,87; р<0,05) и растущих (г=0,97; р<0,01) фолликулов в яичниках.

Итак, воспалительный процесс придатков матки (гнойный и хронический) приводит к значительным изменениям морфологии как ПО, так и генеративного аппарата яичников, чем можно объяснить появление расстройств репродуктивной системы женщин. По нашему мнению высокая корреляция патологических изменений в ПО со снижением количества всех генеративных элементов яичников (примордиальных, растущих и атретических фолликулов) с одновременным увеличением удельной площади атретических фолликулов позволяет предположить участие ПО в стимуляции роста фолликулов.

В связи с изложенным, представляет интерес ретроспективный анализ репродуктивной функции женщин изученных морфологических групп, которые составили I и II клинические группы.

Клиническая характеристика репродуктивного здоровья пациенток с разными формами хронического воспаления придатков матки

Менархе у пациенток I группы наступило в среднем в 13,27±0,36, П-й-12,66±0,27 лет. Менструации стали регулярными сразу в I группе в 85,2 % случаев, во И-й в - 88,3 %, через 1 -3 года, соответственно, в - 11,1 % и 8,8 %, через 4-5 лет - в 3,7 % и 2,9 %.

Возраст начала половой жизни для женщин I группы составил 18,09±0,34, П-й -19,11 ± 0,39 лет, из них - в браке 35,3 % и 31,1 %, вне брака, соответственно, 64,7 % и 68,9 %.

Длительность воспаления придатков матки составила: в I группе 5,09 ± 0,13 лет, во П-й - 13,56 ± 2,13 лет.

Характер менструальной функции у женщин с гнойным и хроническим воспалением придатков матки до и после перенесенного воспаления представлены в таблице № 3.

Как видно из таблицы, существенных различий в характере менструальной функции до перенесённого воспаления придатков матки в обеих группах не отмечено.

Таблица № 3

Менструальная функция женщин с гнойным и хроническим воспалением __придатков матки до и после перенесенного воспаления___

. ... I группа п=14 II группа п=14 Р между группами

Характер менструаций До воспа-лекия После воспаления До воспаления После воспаления До воспаления После воспаления

Длительность менструального цикла, дня, М+т 28,2+0,7 26,8±1,2 28,1±0,5 25,4±1,4

Продолжительность менструаций, дни М±ш 4Д±0,4 5,6+0,5 4,7+0,4 6,4+0,4

Регулярный менструальный цикл абс. 13 8 13 5 Р<0,05

% 92,8 57,1* 92,8 35,7*

Умеренные менструации абс. 11 9 10 5 Р<0,05

% 78,6 64,3 71,4 35,7*

Все нарушения абс. 6 8 5 9 Р<0,05

% 42,8 57,1 35,7 64,3*

Из Них Нерегулярные абс. 1 6 1 8

% 16,6 75,0» 20,0 88,9**

Частые абс. 1 2 . 2

% 16,6 25,0 - 22,2

Задержки до 14-60 дней абс. 1 - - 1 Р<0,05

% 16,6 - - 11,1*

Болезненные абс. 2 2 2 3

% 33,3 25,0 40,0 33,3

Обильные абс. 2 3 2 6

% 33,3 37,5 40,0 66,7

Скудные абс. - 3 - - Р<0,05

% - 37,5* - .

ДМК абс. - - - 3 Р<0,05

% 33,3*

Кровомазания абс. - 2 - 3

% - 25,0* - 33,3*

Примечание: р - достоверность различий в группе до и после перенесенного воспаления: * - при р< 0,05; ** - при р< 0,01.

После перенесенного воспаления - характер менструальной функции изменился, что проявилось в укорочении менструального цикла, увеличении продолжительности менструаций, уменьшении частоты регулярных менструаций, при этом чаще стали встречаться нерегулярные, частые, болезненные и обильные менструации, причем в 79,8% случаев I группы и 71,4 % - П-ой, имелось сочетание нескольких расстройств. Различные нарушения менструального цикла преобладали у пациенток П-ой группы. Этот факт можно объяснить

тем, что при гнойном воспалении придатков матки женщины, подвергались хирургическому лечению до стойкой хронизашш процесса и сопутствующих гормональных сдвигов.

Высокая частота нарушений менструальной функции у пациенток П-ой группы, подтверждает данные литературы о частом вовлечении яичников, и по нашему мнению — ПО в воспалительный процесс, что проявляется снижением их гормональной функции и появлением расстройств менструальной и детородной функции [Давыдов М.С., 1984; Китаев Э.М., 1985; Железное Б.И., 1990; Ниаури Д.А., 1995].

Характеристика детородной функции обследованных женщин до и после перенесенного воспаления придатков матки представлена в таблице № 4.

Таблица № 4

Детородная функция женщин с гнойным и хроническим воспалением при-

датков матки до и после перенесенного воспаления

Детородная функция I группа п=14 II группа п=14 Р между Группами

До воспаления После воспаления До воспаления После воспаления До воспаления После воспаления

Имели беременности Абс. 14 1 12 5 Р<0,05

% 100 7,1* 85,7 35,7*

Количество беременностей, Шт 3,3±0,7 1,0±0,0* 4,9±0,5 2,7±0,3*

Из них Роды % 27,3 - - - Р<0,05

М±т 1,7±0,1 - - -

Аборты % 9,1 - - 33,3* Р<0,05

М±ш 2,2±0,5 - - 1,2±0,4

Роды и Аборта % 63,6 - 100

М±т 4,0±0,2 - 5,6±0,1 -

Выкидыши % 18,2 - 25,0 -

М+т 1,0+0,0 - 1,0±0,0 -

Внематочные беременности % - 100* . 66,7*

Шт - 1,0±0,0 - 1,0±0,0

Бесплодие абс. - 5 2 8 Р<0,05

% - 35,7* 14,2 57,1*

Из них Первичное, % - - 100 25,0* Р<0,05

Вторичное, % - 100* - 75,0*

Примечание: р - достоверность различий в группе до и после перенесенного воспаления: * - при р< 0,05.

Как видно из таблицы, генеративная функция после перенесенного воспаления в обеих группах заметно снизилась. Если у больных I группы снижение детородной функции объясняется как объемом оперативного вмешательства, так и возникновением патологии в яичниках и ПО, то во II группе (пациентки с хроническим воспалением придатков матки) - только морфо-функционапьными изменениями в ПО, яичниках и маточных трубах.

Подтверждением выявленных расстройств функции яичников и ПО у пациенток морфологических групп, явился анализ репродуктивного здоровья у 61 женщины с хроническим воспалением придатков матки, составивших III и IV клинические группы.

Менструальная функция: средний возраст менархе у пациенток III группы составил 13,4±0,2, IV- 13,3±0,2 лет. Менструации стали регулярными сразу в III группе в 85,2 % случаев, в IV-й - в 82,3 %, через 1 -3 года, соответственно, в - 11,1 % и 8,8 %, через 5-8 лет - в 3,7 % и 2,9 %. Средняя продолжительность менструального цикла и менструаций составили, соответственно, 28,29 ± 0,44 и 5,37 ± 0,25 днейу обследованных III-й, и 27,97 ± 0,36 и 4,48 ± 0,23 - IV группы.

Средний возраст начала половой жизни для женщин Ш группы составил 18,33 ± 0,44, iV-ft -17,88 + 0,31 лет, из них - в браке 37,1 % и 38,2 %, вне брака, соответственно, 63,0 % и 67,7 %.

Предохранялись от беременности 55,6 % обследованных Ш группы и 20,6 % IV-й (р<0,05). В III группе женщины использовали барьерную контрацепцию (14,8%), внутриматочную (11,1%), гормональную (18,5 %), физиологический метод (11,1 %). В IV группе, пациентки применяли лишь барьерную (11,8 %) и внутриматочную контрацепцию (8,8 %).

Впервые пациентки III группы заболели, в возрасте 19,7 ± 0,2 лет, IV -й - в 18.71:0,4. На момент обследования пациенток длительность хронического воспаления придатков матки в среднем составила: 6,2 ± 0,6 года в Ш группе, 6,9 ±0,6-в IV.

Обострения воспалительного процесса придатков матки 1 раз в 2-3 года отмечены у 32,4 % больных III труппы и у 22,2 % - IV: I раз в год - у 41,2 % и 44,4%; 2 раза в год - у 26,5 % и 33,3 %, соответственно.

Различная гинекологическая патология после перенесенного воспаления наблюдалась в 70,4 % случаев III группы (односторонние кисты яичников -14,8 %, двусторонние - 3,7 %, вторичные ПКЯ - 7,4 %, ДМК - 2,9 %) и 73,5 % - IV (миома матки малых размеров - 2,9 %, односторонние кисты яичников -11,8 %, двусторонние - 2,9%, вторичные ПКЯ - 2,9 %, ДМК -18,5 %). У 51,9 % обследованных III группы и 70,6% -IV имелось несколько гинекологических заболеваний.

Гинекологические операции перенесли 25,9% женщин III группы и 67,7% - IV (р< 0,05) (на маточных трубах - 14,8% и 52,9%, на яичниках - 7,4% и 14,7%, одностороннее удаление придатков матки при воспалении - 3,7% и 11,1%). 3,1% обследованных П1 группы, 26,5% - IV, перенесли несколько операций.

Характер менструальной функции у женщин с разными формами хронического воспаления придатков матки до и после перенесенного воспаления представлены в таблице № 5.

Как видно из таблицы, практически у всех женщин на фоне хронического воспаления придатков матки характер менструальной функции ™ изменился: цикл стал более длительным, менструации продолжительными в

обеих группах; более чем в 2 раза чаще в III группе, и почти в 5 - в IV-й уменьшилось число пациенток с регулярным менструальным циклом, при этом появились различные нарушения в виде нерегулярных, частых, редких менструаций: впервые появились такие расстройства как ДМК, скудные менструации, межменструальные кровомазания, причем все перечисленные нарушения преобладали у пациенток IV группы.

Таблица № 5

Менструальная функция женщин с разными формами хронического воспа-

ления придатков матки до и после перенесенного воспаления

Ш груш3 л=27 IV группа гг=34 Р между группами

Характер менструаций До воспаления После воспаления До воспаления После воспаления До воспаления После воспаления

Длительность менструального цикла, дни, М±т 28,3±0,4 29,8+1,5 27,9+0,4 29,6+0, 9

Продолжительность менструаций, дни. Mim 5,4±0,3 5,5±0,4 4,5±0,2 5,Э±0,3

Регулярный менструальный цикл абс. 23 11 32 6 Р<0,05

% 85,2 40,7* 94,1 17,6*

Умеренные менструации _ абс. 20 19 22 28

% 74,1 70,4 64,7 82,4

Все нарушения абс. 20 22 16 32 Р<0.05

% 74,1 81,5 47,1 94,1*

Из них % Нерегулярные Н,1 59,3* 2,9 82,4** Р<0,05

Частые 10,0 31,8* 12,5 3,1 Р<0,05

Редкие 10,0 31,8* - 65,6* Р<0,05

Задержки до 14-60 дней 2-3 раза в год 10,0 36,4* 6,3 65,6** Р<0,05

Болезненные 80,0 59,1 62,5 31,3

Обильные 35,0 27,3 68,8 15,6*

Скудные - _3,1 6,3 9,1 Р<0,05

ДМК - 6,3 - 22,7* Р<0,05

Межменструалыше кровомазания „ 22,7* Р<0,05

Примечание: р - достоверность различий в группе до и после перенесенного воспаления: * - при р< 0,05; ** - при р< 0,001.

При обследовании функции яичников по ТФД нормальный менструальный цикл выявлен только у 18,5 % обследованных III группы и 8,8 % - IV-й (р<0,05). В остальных случаях у 81,5 % больных III группы и 91,2 % - IV-й имелись различные нарушения менструального цикла: ановуляция (III группа 54,5%, IV - 45,2 %). чаще на фоне гипозстрогении (71,4 % и 75,0 %). При сохранении 2-х фазного менструального цикла недостаточность лютеиновой фазы преобладала в IV-й группе (46,4 % и 48,7 %), недостаточность первой фазы выявлена только у больных IV-й группы (6,1 %). Полученные данные указывают на вовлечение в процесс яичников со снижением их функции, наиболее характерное дта пациенток IV-й группы, что согласуются с данными

литературы [Давыдов М.С., 1984; Китаев Э.М., 1985: Железнов Б.И.. 1990: Ниаурн Д. А.. 1995].

Изучение концентрации эстрадиола и прогестерона в динамике менструального цикла подтвердило снижение функции яичников, преимущественно у больных IV-й группы, что выразилось снижением концентрации эстрадиола (28,79±б,55 пгр/мл) в первую и прогестерона (8,6±1,9 нг/мл) во вторую фазы цикла, в то время как у пациенток III группы в первую, и во вторую фазы менструального цикла, средние значения уровней эстрадиола (I фаза -54,4 ±11,2 и Н-я - 138,2±24,9 пт/мл) и прогестерона (I фаза - 1,0±0,4 и И-я -23/>±1,1 нг/мл) соответствовали норме.

Таким образом, изучение ТФД и половых гормонов подтвердило нарушение функции яичников после перенесенного воспаления придатков матки, особенно у жешцин IV группы.

Изменение функции яичников сказалось и на детородной фунилш. Характеристика детородной функции обследованных до и после перенесенного воспаления придатков матки представлена в таблице № 6.

Таблица № 6

Детородная функция женщин с разными формами хронического воспале-ння придатков матки до и после перенесенного воспаления___

ГП группа п=27 ¡TV группа п=34 Р межяу группами

Детородная функция До воспалении После воспале- До ВОспя.' тения После воспале- До воспаления После воспале-

ния ния ния

Имели беременно- абс. 17 7 22 7

сти % 63,0 25,9* 64,7 20,6*

Количество беременностей, М±т 1,7+0,2 1,3+0,2 2,6+0,5 1,3+0,2

Роды % 29,4 14,3 9,0 - Р<0,05 Р<0,05

М±т 1,310,2 1.5 ±0,4 1,6+02 -

Аборты % 47,1 42,9 27,3 14,3* Р<0,05

М±га 1,5±0,2 Г7,о±о,о 2,2±0,4 1,0+0,0

Роды и % 11.8 14,3 40,9 - Р<0,05

Аборты М±т 3,0+0,1 4,4±0,3 4,4±0,2

Из них Выкидыши 17,7 14,3 4,5 Ч

М±гп 1,0±0,0 1,0±0,0 1,0±0,0

Внематоч- % 5,9 143 27,3 85,7* Р<0,05

ные беременности М+т 1,0±0,0 1,0±0,0 1,2±0,2 1.2+0,2

Бесплодие абс. 3 18 2 23

% ц,1 66,7* 5,9 67.7*

Из Первичное, % 100 50,0* 100 _ .43.5 ^

них Вторичное, % - 50,0* - 56,5 ' J

Примечание: р - достоверность различий в группе до и после перенесенного воспаления: * - при р< 0,05; " - при р< 0,001.

Как видно из таблицы, детородная функция снизилась после воспаления в 2,5 раза в Ш группе, и в 3 раза в IV (р< 0,05). При этом уменьшилось

количество беременностей, родов и абортов, в то время как частота эктопических беременностей возросла почти в 2,5 раза в III группе ы 3 - в IV. Резко возросло количество бесплодных женщин в 6 раз в III группе, в 11,5 - в IV.

Результаты наших исследований согласуются с данными литературы о том, что основным осложнением воспалительных заболеваний придатков матки является расстройство репродуктивной функции женщин, связанное не только с изменениями маточных труб, но и вторично - яичников [Краснопольский В.И., 1998; Штыров C.B., 1998; Мацуев А.И., 1970; Китаев Э.М.,1985], и по нашим данным - ПО.

При гинекологическом исследовании придатки матки были увеличены в 48,2 % случаев III группы, и в 50,0 % - IV. Из них с одной стороны - у 84,6 % больных III группы и 52,9 % в IV (р<0,05), с обеих сторон, соответственно, у 15,4% и 47,1 % (р<0,05), в среднем до 4,5 ± 0,25 см в III группе и до 5,0 ± 0,33 см в IV. Болезненность придатков матки определялась у 51,9 % и 55,9 % обследованных III и IV групп, соответственно.

При УЗИ матки, яичников и маточных труб у пациенток IV группы выявлена недостаточная толщина М-эхо в I и II фазах менструального цикла, что указывает на недостаточную стимуляцию эндометрия гормонами яичников. У 24,0 % обследованных III группы и у 37,5 % - IV обнаружены кисты яичников, в том числе двусторонние, соответственно, у 16,7 % и 12,0 %, со средним диаметром 4,09±0,82 мм в III группе и 4,39±0,44 мм - в IV. Наличие большого количества жидкостных включений в корковом слое яичников выявлено в 32,0 % случаев III группы и в 38,5 % - IV, малое количество - в 8,0 % IV-й, что указывает на мелкокистозное перерождение яичников в первом случае, и является косвенным признаком гипофункции яичников - во втором. Маточные трубы при УЗИ гениталий визуализировались в 20,0 % случаев у пациенток IV группы в виде гидросальпинкса, из них у 40,0 % - с одной стороны, у 60,0 % -двусторонние.

Методом гистеросальпингографии непроходимость маточных труб выявлена у 22,2% обследованных III группы, у 50,0% - IV (р< 0,05), что свидетельствует о более грубых анатомических изменениях маточных труб пациенток IV группы.

При лапароскопии у пациенток III группы спаечный процесс органов малого таза выявлен в 69,2 % случаев, IV - в 100 %, перисальпингит - 84,6 % и 55,6 % (р< 0,05), периоофорит - 69,2 % и 77,8 %, киста яичника - 36,5 % и 27,8 %, мелкокистозное изменение яичников -15,4 % и 42,9 %, гидатиды маточной трубы - у 38,5 % III группы, гидросальпинкс - у 66,7 % - IV (р< 0,05), тубоовариальный воспалительный комплекс - у 55,6 % - IV группы (р< 0,05). Обращало на себя внимание утолщение белочной оболочки яичников в 15,4 % случаев III группы, и в 50,0 % - IV (р<0,05), отсутствие просвечивающихся фолликулов на поверхности яичников, соответственно - в 15,4 % и 16,7 %; доминантные фолликулы визуализировались лишь в 15,4 % случаев III группы, в

11,1 % - IV. Желтое тело выявлено только у 7,7% обследованных женщин III группы. Фимбриальный аппарат маточных труб был сохранен в 79.2 % случаев III группы, в 38.9 % - IV-ой (р<0,05). Во время лапароскопииу всех обследованных произведена биопсия яичников, при этом у 22,2 % пациенток III группы воспалительных изменений в яичниках не найдено. Несмотря на интактные яичники, у этих пациенток отмечались расстройства менструальной (болезненные и редкие менструащга) и детородной функции (бесплодие), что позволяет предположить вовлечение в процесс П. Во всех остальных случаях III и IV групп выявлена морфологическая картина хронического оофорита. Фолликулярные кисты в яичниках обнаружены в 13,6 % случаев III и в 58,3 % - IV группы (р<0,05). Высокая частота обнаружения фолликулярных кист на фоне хронического воспаления придатков матки позволяет предположить формирование их не только в результате воспаления в яичниках, но и вовлечения в процесс П.

При изучении иммунного статуса у обследованных IV группы отмечено снижение показателей Т-лимфоцитов (39,66±3,0 %) и их субпопуляции -Т- супрессоров (9,5±1,0б %), а так же - IgA (1,38±0,5 г/л) и NST(cthm.) (0,09±0,01ед.), повышенное количество ЦИК-ов (94,88±9,5 ед.), в Ш группе отклонения от нормы представлены незначительным увеличением показателя NST(cn.) (0,13±0,01ед.).

Таким образом, для больных с воспалением придатков матки кроме поражения маточных труб характерно наличие функциональных изменений яичников в виде кист, утолщения белочной оболочки, отсутствия доминантных фолликулов, желтых тел, мелкокистозного перерождения, снижения количества фолликулов в корковом слое по УЗИ, что можно объяснить воспалением в яичниках, подтвержденным гистологическим исследованием. Наличие расстройств репродуктивной функции при отсутствии морфологических изменений в яичниках у 22,2 % обследованных III группы позволяет предположить, вовлечение в процесс ПО.

Нарушение менструальной и детородной функции (увеличение частоты расстройств менструального пикта в виде нерегулярных, частых или редких менструаций, длительных их задержек, ДМК, межменструальных кровотечений, появление бесплодия) объясняется не только патологией маточных труб, но и поражением яичников и ПО, результатом чего является появление ановуля-торных, преимущественно гяпоэстрогснных циклов, недостаточности первой и второй фаз менструального цикла, снижение фертидьности.

Состояние менструальной, детородной функции и гормональной функции яичников заметно ухудшается при осложненных формах хронического воспаления придатков матки.

ВЫВОДЫ

1. При гнойном и хроническом воспалении придатков матки в процесс всегда вовлекается пароовариум, что проявляется воспалительными изменениями в межканальцевой ткани, уменьшением количества канальцев или их полным исчезновением, отсутствием канальцев «безмышечного» типа, изменением удельной площади, толщины мышечной стенки, высоты эпителия, утратой секреторного аппарата эпителиоцитов, появлением «светлых» клеток. Перечисленные изменения преобладают у больных с тубоовариальным абсцессом и гидросальпинксом.

2. Для воспаления придатков матки характерно снижение удельной площади и количества генеративных элементов яичников (примордиальных, растущих фолликулов), увеличение удельной площади атретических фолликулов. Выявленные изменения яичников, преобладают у больных с тубоовариальным абсцессом и гидросальпинксом, и коррелируют с патологическими изменениями в пароовариуме.

3. Степень морфологических изменений в пароовариуме и снижение генеративных элементов в яичниках зависит от формы воспаления придатков матки.

4. Высокая корреляция между удельной площадью гароовариума и количеством растущих фолликулов (г=0,97; р<0,01) позволяет предположить участие пароовариума в процессе регуляции роста фолликулов.

5. Воспалительные заболевания придатков матки приводят к снижению репродуктивной функции женщин, формированию в яичниках функциональных кист. Перечисленные изменения чаще встречаются при наличии гидросаль-пинкса. Клиническим подтверждением поражения пароовариума при воспалении придатков матки является появление расстройств репродуктивной функции пациенток при интактных яичниках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

]. Учитывая влияние пароовариума на генеративную функцию Я1гчни-ков, при показаниях к хирургическому лечению у больных с патологией маточных труб и яичников, следует стремиться к органосохраняющему объему операций.

2. Снижение функции яичников у женщин с воспалением придатков матки требует включения в объем обследования изучение функции яичников, с последующей коррекцией выявленных нарушений.

3. Реабилитация пациенток с воспалением придатков матки должна проводиться в двух направлениях: восстановление функции маточных труб и коррекция гормональных нарушений яичников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и хирургическое лечение патологии органов малого таза методом лапароскопии // Тезисы докладов. Сибирская научно-практическая конференция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии.-Новокузнецк, - 1996. - С. 35-37. (Соавтор Л.И. Кох).

2. Клинико-лабораторная характеристика репродуктивной системы кроликов при воспалении маточных труб и пароовариума // Сборник научных трудов Факультета усовершенствования специалистов СГМУ, посвященный 20 -летаю ФУСа. -Томск, СГМУ - 1999. - С. 54. (Соавтор Л.И. Кох).

3. Влияние яичникового придатка на функцию яичников // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 1999. - № 3 - Т. 85. - С. 449-453. (Соавтор Л.И. Кох).

4. Гормональный гомеосгаз у крольчих при экспериментальном воспалении яйцеводов труб и пароовариума // Аюуальные вопросы экспериментальной морфологии. - Сборник трудов, посвященный 70-летию заслуженного деятеля науки Российской Федерации, член-корреспондента СО МАН ВШ, профессора А.И.Рыжова. - Томск, СГМУ. - 1999. - С. 158-160. (Соавтор Л.И. Кох).

5. Клинико-лабораторная характеристика воспаления придатков матки у кроликов // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Сборник научных трудов, посвященный 100 - летаю со дня рождения профессора Пойзнера Б. С. - Томск, СГМУ - 2000. - С. 65. (Соавторы: Л.И. Кох, Н.М. Шевцова).

6. Link of paraovarian cysts with the Ade Features of the ovarian // Appendage Morfology. - VIII th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. Prague, - 2000. - C. 151. (Соавторы: Л.И. Кох, А.Б. Войцович, Ю.В Ефименко).

7. Влияние неспецифического воспаления маточных труб и пароовариума на гормональный гомеостаз в эксперименте // Сборник трудов Областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции. - Томск, -2000.-Вып. VII. - С. 30-31.

8. Клиннко-эксперимешгальные параллели при патологии пароовариума Н Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинический анатомии. -Томск, -2000. - Вып. 1.-С. 153- 158. (Соавторы: Л.И. Кох, Ю.ВЕфимен-ко).

9. Клинические проявления нарушений функции яичников у женщин с хроническим воспалением придатков матки // Сборник трудов Областной клинической больницы. Материалы научно-технической конференции. - Томск, -2001. - Вып. VIII. - С. 26-27. (Соавтор Л.И. Кох)

10. Морфология пароовариума при воспалении придатков матки // Актуальные проблемы медицинской биологии. Сборник науч. работ, посвященный 65-летию открытия кафедры биологии в Сибирском (Томском) медицинском университете. - Томск, - 2002. - С. 61-62.