Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Возрастная характеристика динамических показателей акустического импеданса среднего уха и дифференциально-диагностические возможности метода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ

На правах рукописи УДК 616.28/288.74-053-073.1-079.2

ШИМАНСКАЯ ЕЛЕНА ИВАНОВНА

ВОЗРАСТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АКУСТИЧЕСКОГО ИМПЕДАНСА СРЕДНЕГО УХА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА

(14.00.04 — болезни уха, горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 1992

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа МЗ РСФСР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б.М.САГАЛОВИЧ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.И.ЛИНЬКОВ доктор медицинских наук А.И.ЛОПОТКО

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится " "_1992 г. в_

часов на заседании Специализированного совета (Д 0845001) Ленинградского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения РСФСР по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан _1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Г.С.МАЛЬЦЕВА

f

:\ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 5 Актуальность темы. Одним из важных направлений развития современной клинической аудиологии является объективизация оценки состояния слуха. Для этого используют различные диагностические методы, в том числе и импедансометрига, которая основана на регистрации входного акустического импеданса среднего уха. Так как измерение величины импеданса в абсолютных значениях не-инфорлативно, распространение в диагностической практике получило использование динамических показателей импедансометрии -тимпанограммы и акустического рефлекса.

Несмотря на широкое внедрение импедансометрии в повседневную аудиологическую практику, до сих пор нет систематизированных сведений о возрастных особенностях методики и показатедей этого диагностического метода, хотя исследования в этом направлении проводились многими авторами (Б.М.Сагалович, А.А.Дроздов 1973; А.И.Лопотко 1986; bares, JaUonicky,

.McMi//an,B<?nnetí,l9$S; Birch ¿M.J9S6; Ver non, 5a ndorjy .1957- Asonó e.faJ., 1Ш м -»¡э.).

Результаты этих исследований неоднозначны и весьма противоречивы, что связано отчасти с методической неидентичностью измерений и неодинаковым подбором контингента обследуемых лиц.

Нет чёткой характеристики процессов становления и инволюции слуха по показателям динамической импедансометрии, что крайне важно для выработки критериев оценки тимпанограммы и акустического рефлекса при выявлении патологии.Особый интерес представляет изучение импедансометрии в процессе становления слуховой функции,однако на сегодня нет обоснованного разделения детей на возрастные группы,в пределах которых выявляются особенности регистрации и оценки динамики измерения акустического импеданса среднего уха.

Кроме того, без-изучения возрастных аспектов импедансомет-рш невозможно её эффективное применение в качестве скринингов-ой пробы. У детей раннего возраста важно определить надёжность и разрешающую способность использования этого объективного ауд-иологического теста, когда отсутствует возможность сопоставления с другими методами аналогичного назначения, особенно при массовых обследованиях.

Другая сторона дела, определяющая актуальность те;лы, заключается в дифференцировании по так называемым объективным тестам различных форм нейросенсорной тугоухости. Последнее требует совершенствования методики, в частности использования в качестве звукового стимула модулированного по амплитуде сигнала. Всё это определило необходимость проведения настоящей работы.

Цель работы заключается в установлении возрастных особенностей показателей динамической импедансометрии и идентификации слуховых расстройств различного происхождения у взрослых и детей. Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) определить особенности акустического рефлекса среднего уха и тимпанограммы у детей различных сроков жизни в норме;

2) установить характеристику ответа внутриунных мышц на модулированный по амплитуде звуковой сигнал у детей различных возрастных групп;

3) выявить особенности акустического рефлекса сретего уха и тимпанограммы в процессе инволюции слуха;

4) охарактеризовать реакцию внутриушных мышц на звуковую стимуляцию амплитудно-ыодулированными тонами у взрослых лиц различного возраста;

5) представить конкретное дифференциально-диагностическое значение исследования акустического рефлекса среднего уха в ответ на амплитудно-модулированный сигнал у взрослых и детей.

Научная новизна работы. Впервые представлены систематизированные и методически обоснованные данные о возрастных особенностях динамической импедансометрии в пределах детского и взрослого контингента отологически нормальных лиц, установлены особенности реакции внутриушных мышц на амплитудно-модулированный акустический сигнал в различных возрастных группах и выявлены реальные диагностические возможности импедансометрии у взрослых и детей с различными формами тугоухости.

Практическое значение работы. Выявленные особенности методики регистрации параметров импедансометрии и их трактовка с учётом возрастной динамики открывают новые возможности эффективного использования этого теста для дифференциальной диагностики различных форм тугоухости у взрослых и детей. Проведённые исследования позволят применять имподансометрию в качестве надёжного скри-нингового теста у детей с определённо установленного возраста. Использование усовершенствованной методики регистрации акустического рефлекса в виде регистрации ответов на импульсную стимуляцию делает реальной диагностику с помощью импедансометрии двух форм нейросенсорной тугоухости, что позволяет дифференцированно подходить к лечению и реабилитации этих больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в Московской городской клинической больнице им.С.П.Боткина; в ЛОР-отделении Республиканской клинической больницы им.В.И.Ленина г.Еревана; в ЛОР-отделении Республиканской клинической больницы МЗ Киргизской ССР, г.Фрунзе; в Центральной больнице экспертизы лётно-испытательного состава при Минавиапроме СССР; в городской поликлинике № 220 г.Москвы; в лаборатории физиологической акустики в/ч 64688, г.Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Апрбаиия работы. Основные положения работы доложены и об-

сутдены на заседании лаборатории патофизиологии и акустики МНШ уха, горла и носа (ноябрь 1990 г.); на научных конференциях Московского НИИ уха, горла и носа МЗ РСФСР (март 1939 г., декабрь 1990 г.); на совещании Всесоюзной школы-семинара "Актуальные вопросы аудиологии и слухопротезирования в детском возрасте" (сентябрь 1989 г., г. Москва).

Объём работы и её структура. Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 41 источник отечественных и 177-зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 53 рисунками.

На защиту выносятся следующие положения диссертации;

1. Параметры акустического рефлекса среднего уха и тимпано-метрии имеют возрастные особенности, которые необходимо учитывать при использовании импедансометрии в дифференциальной и ранней диагностике тугоухости.

2. Для эффективного использования импедансометрии в качестве скринингов'ого теста у детей необходимо учитывать возрастные особенности разрешающей способности метода.

3. Импедансометрия у детей различных возрастных групп позволяет выявлять бессимптомные 5ормы патологии среднего уха и контролировать эффективность лечения. -

4. Использование амплитудно-модулированного стимулируюшего сигнала для регистрации акустического рефлекса среднего уха расширяет возможности импедансометрии в дифференциальной диагностике нейросенсорной тугоухости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных лиц и методы исследования

Выполнение настоящей работы основано на обследовании 472 человек. Из них 80 взрослых (в возрасте от 18 до 80 лет) и 130 детей (в возрасте от I месяца до 16 лет) составили группы отологически нормальных лиц, а 152 ребёнка и ПО взрослых - группы лиц с различными формами тугоухости. Отологически нормальные взрослые лица были разделены.на возрастные декады (6 групп). Кроме того, была выделена базовая группа для отработки методик -18 - 20 лет. Классификация детей по возрасту проводилась не то принятым в педиатрии интервалам, поскольку в таком случае была бы утрачена возможность дифференцирования особенностей реакции детей тех узких возрастных групп, в которых имеется своеобразие данных импедансометрии и возникает необходимость установления возможности использования их при скрининге. Распределение отологически нормальных детей по возрасту и полу представлено в таблице I.

При отсутствии жалоб со стороны родителей (в младлих группах) и самих детей из 262. обследованных в возрасте от I месяца до 16 лет у 132 обнаружены изменения параметров импедансометрии. Бессимптомная патология у 61 ребёнка имела односторонний и у 71 -двусторонний характер. Из этого числа 35 детям было проведено лечение, включаюпее анемизяцгго слизистой оболочки и продувание слуховой трубы с последующей тимпанометрией и регистрацией акустического рефлекса. Кроме того, группу тугоухих составили 20 детей с нейросенсорной тугоухостью в возрасте от 2 до 5 лет.

Взрослые липа с патологией слуха обследованы в числе ПО человек. Из них 30-с болезнью Меньера и 80 - с нейросенсорной тугоухостью. При этом по принятому в лаборатории патофизиологии

Таблица I.

Распределение отологически нормальных детей по возрасту и полу

Возраст !__!_ Общее число

1 мужской I ' 1 женский ! ! 1 1 обследованных

27 - 32 3 7 10

Дни 10

45 - 92 4 б

Месяцы 4 - 12 8 7 15

2 3 2 5

3 I 4 5

4 7 3 10

5 3 2 5

Годы 6 - 7 II 9 20

8 - 9 7 3 10

10 - Д 3 7 10

12 - 13 7 3 10

14 - 15 4 б 10

16 б 4 10

Всего 67 63 130

и акустики МНИИ уха, горла и носа комплексу тестов были выделены две формы нейросенсорной тугоухости - истинная и псевдонейро-сенсорная, согласно классификации В.М.Сагаловича.

У части отологически нормальных лиц (80 взрослых и 75 детей) и у больных с различными формами нейросенсорной тугоухости (ПО взрослых и 20 детей) акустический рефлекс регистрировался в ответ на амплитудно-модулированный (импульсный) тональный сигнал.

Все больные подвергались клиническому и специальному ЛОР-обследованию. У каждого из них записывали пороговую тональную

аудиограмму в условиях воздушного и костного проведения звуков с помощью аудиометра МА-31 (ГДР). Калибровку телефонов воздушной проводимости производили на приборе "Искусственное ухо" фир-

Наряду с аудиометрией в обычном диапазоне частот определяли у больных (исключая детей до б лет) слуховую чувствительность к ультразвуку по методу Б.М.Сагаловича (1962). При необходимости проводили и другие аудиологические тесты. Так, у детей с нейро-сенсорной тугоухостью использовали данные- компьютерной аудиомет-рии.

Основная методика исследования - импедансометрия осуществлялась у всех взрослых и детей после отоскопии с помощью аппарата Z073 и 20174 фирмы "Пас/sert " (Дания). Частота зондирующего сигнала составляла 220 Гц (Z073) и 226 Гц ( 20174).

Тимпанометрию проводили при изменении давления в наружном слуховом проходе, в диапазоне от +200 до -2С0, а при необходимости - до -400, -€00 мм ^0. В тимпанограмме оценивали форму графика, амплитуду. Измеряли абсолютный градиент - расстояние от пика тимпанограммы до горизонтальной линии, пересекаюшеЯ тимпа-нограмму так, что расстояние между точками пересечения соответствует ICO мм водного столба, и максимальную высоту тимпанограммы. По соотношению этих величин рассчитывали относительный градиент, который представляет собой отношение отрезка высоты тимпанограммы от вершины до горизонтачьной линии к общей величине

ЕЫСОТЫ.

Акустический рефлекс у всех обследуемых регистрировали с обеих сторон. При использовании общепринятой методики частота стимулирующего сигнала - 1000 Гц,длительность - 1,5 секунды.Интенсивность стимуляции изменяли от порога возникновения акустического рефлекса до 115 дБ для ипсилатеральной стимуляции и до 125 дБ - для контралатеральной , При регистрации акустического

пороговому стандарту ISO - 75.

р&злекса определяли его порог к, что особенно важно, амплитуду в динамике при увеличении интенсивности стимула шагом в 5 дБ.

Тимпанограмму и акустический рефлекс записывали у детей в разных условиях в зависимости от возраста. Режим автоматического скрининга позволял осуществлять регистрации тимпанограммы и двухкратную запись ипси- или контралатерального акустического рефлекса на частоте I кГц и интенсивности 105 дБ. Полностью эта операция занимала около 10 секунд.

Особо следует отметить, что мы не пользовались седативны-ми средствами, поскольку они не безразличны для организма ребёнка, а некоторые из них оказывают влияние на параметры стапеди-ального рефлекса ( П о Пег. ,1578; 2з.И ,1°е5; Ыте1| е ,1936). Очевидно, что при массовых скрининговых обследованиях седативные препараты не могут быть рекомендованы для аудиологической детской практики.Дети первых месяцев жизни обследовались во время естественного сна. У детей реннего возраста при регистрации акустического рефлекса использовали усреднённые данные при помощи соответствующей программы иыпедансометра 20174 или трёх,-,четырёхкратную регистрацию с совмещением записи (2073), что позволяло оценивать параметры ткмпачсграчмы и акустического рефлекса даже при наличии в записи артефактов движения и глотания, которые трудно исключить у детей этого возраста. У части детей в зависимости от их возраста и уровня психического развития импедан-сометрию сочетали с игровой методикой (показ цветных слайдов), что способствовало отвлечению внимания от основного исследования и в значительной степени помогало исключить артефакты движения и глотания. Но в любом случае учитывались артетакты при анализе записи рефлекса и тимпанограммы.

Для изучения особенности рефлекторной реакции Енутриушных мышц на амплитудно-модулкрованный стимулирующий сигнал предварительно была установлена зависимость характера рефлекторных

ответов от параметров модулированного звукового стимула и определены оптимальные их значения. С этой целью при помощи специальной установки, созданной в лаборатории патофизиологии и акустики МНИИ уха, горла и носа,изменяли интенсивность, общую длительность сигнала, период повторения импульсов, длительность их фронта и спада, частоту заполнения и длительность каждого подаваемого импульса. На основании проведенных исследований избрана характеристика амплитудно-модулированного акустического сигнала с общей длительностью 5 с, длительностью импульса 210 мс, с фронтом 30 мс и с периодом повторения импульсов 500 мс (2 импульса в секунду). Кроме того,полученные данные позволяют сопоставлять различные методики регистрации акустического рефлекса в ответ на импульсный сигнал.

В ответ на импульсный сигнал наряду с общей амплитудой рефлекса учитывалась амплитуда реакции на каждый импульс - так ■ называемая амплитуда модуляции и по соотношению этих величин рассчитывали индекс релаксации при разных уровнях надпорого-вой интенсивности стимулирующего сигнала.

При обследовании необходило учитывать, что результаты им-педансометрии могут зависеть от модели импедансометра и способа регистрации ответа, особенно когда речь идет о параметрах амплитуды акустического рефлекса. При сопоставлении порогов стапедиального рефлекса, в том числе ипсит и контралатерально-го необходимо такте учитывать особенности калибровки звукового сигнала на разных частотах. Все это имеет определенное значение для корректного использования акустической импедансометрии в диагностике различных форы тугоухости.

Важно подчеркнуть, что анализировать следует одновременно и акустический рефлекс,и тампаяограмму, поскольку только комплексное сопоставление показателей позволяет делать правиль-

ные обобщающие выводы.

Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с оценкой достоверности сравнения результатов по Фишеру-Стыоденту.

В работе представлены систематизированные данные о возрастных особенностях методики и показателей динамической импедансо-метрии у детей и взрослых. Очевидно, что становление слуха и его инволюция представляют собой единый процесс возрастной динамики.

4

Проблема изучения особенностей импедансометрии у детей имеет первостепенное значение.

При анализе полученных данных установлено, что внутри группы детей первого года жизни выделяются подгруппы с характерными особенностями методики и показателей импедансометрии. Так,у детей первого месяца жизни регистрация акустического рефлекса и тим-панометркя методически не представляют больших трудностей, поскольку исследование проводится во время достаточно глубокого сна у новорожденных, наступающего после очередного кормления.

Из полученных результатов следует отметить факт отсутствия акустического рефлекса при регистрации его по общепринятой методике с использованием зондирующего сигнала 226 Гц у детей первого месяца жизни. Празда, некоторые авторы указывает на возможность получения рефлекторного ответа у части детей такого воз-

можно утверждать, что импедансометрии в общепринятой модификации не может использоваться в качестве надежного скриг-пкгового теста у детей перзого месяца жизни, ибо наличие лишь у части детей акустического рефлекса не позволяет делать обоснованных выводов. К

Результаты исследований и их обсуждение

а(. , 1983; Ь^ие е! а{ .,1983; 1985 ), но. принимая во внимание и эти данные,

тому же и тимпачограммы у таких детей отличались выраженной нестабильностью, которая имела как интер7, так и интрасубъект-ный характер. Так, их амплитуда колебалась в значительных пределах, и у одних детей она достигала средней величины нормы взрослых (102,5+ 6,7 мм), тогда как у других была в три раза меньпе этой величины. Кроме того, при повторных записях изменялось и положение максимума ткмпанограммы, чаще в сторону положительного давления, что характерно именно для этой возрастной группы.

Однако применение импедачсометрии у детей таного возраста имеет определенный диагностический смысл. В частности, тимпанограммы при всем разнообразии у детей рассматриваемой возрастной группы имеют куполообразную форму, и изменение этой формы, особенно превращение ее в прямую линию, можно рассматривать как возможное проявление патологии в среднем ухе.

С возрастом у детей начинает более постоянно регистрироваться акустический рефлекс, стабилизируется тимпанограмма. У детей в возрасте I,5-3 месяца также удается проводить импедансомет-ряи во время естественного сна после кормления. Особенностью их поведения является часто выраженные глотательные движения, даже в состоянии глубокого сна. Это обстоятельство заслуживает внимания, ибо нередко у детей в таком возрасте запись искажается глотательными артефактами, что затрудняет установление порога рефлекса.

При достижении интенсивности стимула уровня 110-115 дБ у части детей возникает пробуждение - они становятся беспокойными, и это надо рассматривать как проявление реакции слухового дискомфорта на действие звука, которая находит свое отражение в высокоамплитудной картине искажения регистрируемой линии рефлекса. И хотя рефлекс не может быть зарегистрирован при таком искажении записи, но наличие слуховой реакции очевидно.

Тимпанограммы у детей этого возраста характеризуются кон-фггтурацией, существенно не отличающейся от таковой у детей первого месяца жизни. В основном амплитуда их меньше, чем у отологически нормальных взрослых лиц, и подвержена значительным ыегсу-бъектньы колебаниям, но в отличие от детей первого месяца гизни у детей описываемой группы снижается интерсубъектный разброс амплитуды и реже регистрируется смещение пика тимпанограммы з сторону положительного давления. К тому же сами отклонения кмзют меньшую величину.

Дачные динамической импедачсометрии у детей в Еозрасте 1,5-3 месяцев служат указанием на вероятное отклонение в состоянии среднего уха и функции слуха от нормы, но не следует придавать этому обстоятельству абсолютного значения. Импедачсомет-ркческое обследование способно настораживать аудиолога в отношении слуховой функции и состояния среднего уха ребенка, но не решать вопрос окончательно. Очевидна необходимость повторных исследований с различным временным интервалом, которые способны подтвердить или, наоборот, отвергнуть возникшие подозрения з отношении признаков патологии. Такой вывод надо кктерпретирсзать как приобретение немачовакного диагностического значения импедачсометрии у детей рассматриваемого возраста, ко при недостаточности его для использования в качестве надежного скриникгэ-бого метода.

У детей 4-12 месяцев на первый план выступаю? методические трудности, что обусловливается тем, что,чем старсз ребенок з пределах указанного Еозраста, тем короче период сна, и он носит более поверхностный характер. Подаваемый акустический ст;:мул быстро приводит к пробуждению и дзигательному беспокойству ребенка.

Все это создает трудности не только при регистрации, но и пр!< оценке показателей импедансометрии. Конечно, пратде всего это

проявляется в отнесении установления порога рефлекса. Запись косит неустойчивый характер,и не всегда удается осуществить ее до конца. Понятно, что при такой ситуации скрининг может носить только выборочный, исключительно ориентировочный характер.

При использовании ряда методических приемов возможно более эффективное применение кмпедачсометрни у детей этого возраста. Так при повторных рэгистрацилх, несмотря на деформацию записи артефактами движения и глотания, совмещая тимпаногрэмми, удавалось оценивать с достаточно;"« степенью достоверности их форму и амплитуду, которые существенно не отлзпались от таковых у детей предыдущей группы. Амплитуда в среднем для группы детей 4-12 месяцев составляла 46,6+2,6 мм. Однако случаи сдвига пика в сторону отрицательного давления регистрировались чаще. Артефакты легко отличить от стойкой деформации тнмпанограммы, так как для них характерно непостоянство формы и места на деформированных тимпанограммах при повторных регистрацилх.

В тех случаях, когда у ребенка указанного возраста удастся регистрировать ахусютески:! рефлекс, с я бывает выражен четко при кадпорогозой стимуляшгс;, но велич".:ну порога нередко установить трудно из-за активного поведения ребенка. При записи акустического ре-влэкса с помощью тапеданссметра 2073 использовали модификацию регистрами«, которая проводилась при 2-кратной подаче сигнала с интервалом 5 секунд с совмещением записи. Это позволяло анализировать с больщгй эффективностью параметры рефлекса .

В современных моделях импедансометроз, в частности 70174, предусмотрена программа с усреднением записи акустического рефлекса, что также позволяет получить более точные данные о пороге , анализ которого крайне важен для детей раннего возраста в связи с необходимостью объективной оценки слуха.

Слезет отметить, что при оценке акустического рефлекса важен факт нарастания амплитуды при увеличении интенсивности стимулирующего сигнала, что в значительной степени облегчает оценку геглекса дат-- пси наличии артефактов. Так^если измерение проводить на разных уровнях интенсивности стимулирующего сигнала (как м-.иимум, на трех - 90, 100, ПО дБ), то при увеличении надпорого-вой интенсивности сигнала в норме возрастает амплитуда акустического рефлекса. Установление такой закономерности в значительно;: степени облегчает опенку акустического рефлекса у детей. Конечно, сто несколько усложняет процедуру, увеличивает время обследования, но вето значительно повышает достоз рность оценки состояния слуха, что крайне важно для детей зтой возрастной групп:-:, так как на сегодня импедачсометрия при массовых обследованиях является единственным методом косе ' — -Л оценки с.т/ха по объективным показателям. Поэтому необходим подобный анализ показателей тимпанограммы к азг/стического рефлекса.

При обследовании таких детей важен индивидуальный подход к мзтедике в каждом конкретной случае в зависимости от поведения реС'Лгка и результатов, получаема на каждом этапе обследования. Для повышения эффективности использования этого метода у детей рачнего возраста общепринятую автоматическую программ скринянго-вего обследования, предусмотренную в импедансометгах современных конструкций, необходимо дополнять исследованием акустичгс-:ого рефлекса е ручном режи-v-. Это позволяет согласовывать пода"/ стпму-ла с поведением ребенка, что, в свою очередь^уменьшает дефопмзлдго записи артефактами двоения.

У детей второго года жизни регистрация акустического рефлекса и тгс/панограчз.и езязача с больпгими трудности:.!!!, и избе.-áTb артефактов в записи практически нельзя. Правда, в таком возр-?.сте уже можно проводить импедалсометрию в сочетании с игровой методи-

пой (отвлечение вктаакш рзбек:-:а игрудпса'ли, сзетнкми вспквжачи), однако доле при использовании разнообразных методкчесгаг: приемов, опнсе-чных ранее у детей первого года жизни, в ряде случаев трудно получять необходимые данные о состоянии слуха у детей ото"; Бозрастнсй группу,; фактор сриентироьочкости здесь выступае. на первое место.

Особо еле,дует подчеркнуть, что регистрация г.араметроз импе-дансометрии у детей второго года жизни приобретает несравненно большеа значение, чем у детей первого года жизни. Это, помимо про-чегс^ обусловлено ¡значительней частого;; возникновения у детей такого возраст я воспалительных проп.гссоэ з среднем ухо. Часто при массовом обследовании детей о:ого возраста с полезть» нмпедачсо-метрии обнаруживается бесснв'птсмнпе берды патологии среднего уха. Учитывая методические труд;-::зги при рггистрзшш акустического рефлекса и тимпанограчмы, в стой возрастной группе также модно говорить лизоъ об избирательном скрининговоч исследовании.

Амплитуда т!Г'пачогратч у детей первого и второго года жизни (46,6+2,6 и 47,3+ 2,9 мм) достоверно меньше ( Р<10,05), чем у детей 6-7 и 15 л?т С-'5,3-3,2 и 24,4jó,3 • м ). Кроне того, показатели относительного градиента также достоверно мены.} у детей этиХ возраст':нх групп (Г ,I2jO,01), чем у дет'.Л 6-7 (0,2Ij0,CI) и 16 лет (0,25+0,01). Меныне значения градиента в норме у детей первых двух лот жизни создает дополнительные трудности в диагностике экссудатнвного среднего этитл и при лазерной опенке могут стать показанием т: необоснованному оперативному Емезатель-ству. У детей второго года жизни также важен ^чднвидуальнгдп подход к методике обследование.

У детей третьего года жизни методические трудности практически отсутствуют, и именно с этого времени импедачсомгтрия может служить при опенке слуховой г/КлШгл надежным скрининговым тестом.

- -э -

хотя и с некоторые ограничения!.™, которые касаются в основном лишь детей в возрасте до двух с половиной лет.

Следует отметить, что в этой возрастной группе импедансо-метрия сочеталась с игрозой методикой, отвлекающей внимание ребенка (показ пзетных слайдов). И вновь при скринкнговом использовании регистрации акустического рефлекса и тимпачограммы значительная часть из обследованных детей третьего года жизни млела признак".! патологии в импедансограммах при отсутствии жачоб и явных признаков воспаления барабанной перепонки (отека и гип; ремии).

В среднем амплитуда тимпанограчм у детей этого возраста бь ла несколько больше, чем в предыдущих возрастных группами составляла в среднем 52,1+3,6 мм. Амплитуда рефлекса не отличалась существенно от того, что было у детей предыдущей группы. Однако янно наметилась тенденция к ее увеличению, особенно при значительней надпореговой интенсивности стимулирующего сигнала (I00-II5 дБ).

Порог акустического рефлекса у здоровых детей раннего возраста в среднем составлял 8Э,3_44,2 дБ и практически не отличался (F?0,C5) от нормы взрослых лиц контрольной группы 15-20 лет (Sc,(>1,1 дБ). Однако особо следует отметить, что у детей первых трех лет жизни с нормальны;.! слухом чшце^чем у отологически нормальных взрослых лиц контрольной группы (16-20 лет), порог регистрировался при интенсивности стимулиругшего сигнала IG0 дБ. Несмотря на то что подобные значения порога акустического рефлекса имеют место у отологически нормальных лиц, мы сч-. таем, что дети с порогом акустического рефлекса ICO дБ и более нуждаются в тщательном аудиологическом обследовании для исключения патологии слуха. Ваяно отметить, что при оценке порога сталедиального рефлекса необходимо сопоставление его со всеми остальными параметрами импедачсометрии.

У детей 4-5 лет методические трудности практически отсутствует. Амплитуда тимпанограчм приближается к норме дйтей стар-пего зозраста и взрослых, хотя акустический рефлекс по динамическим показателям ещё не достигает такой степени выраженности, как у детей 16 лет.

Наконец, дети 6-7 лет имеют показатели динамической импе-дансочетрия, идентичные норме 16-летнкх. Средние значения параметров представлены в таблицах 2,3.

Таблица 2

Амплитуда ткмпаногргммы (AT) и амплитуда контралатераль-ного рефлекса (АКР) при разных уровнях надпорогозой интенсивности у детей (М-т )

Группы Возсаст (голы) AT (мм) АК? (км)

порог -5 дБ +10 дБ +15 дБ +20 дБ +25дБ

6-7 75,3 -3,2 3,4 ±0,4 8,5 +0,8 13,4 ±1 ,з 16,7 +1,4 20,2 -1,6 23,4 ±2,0

16 84,4 -5,2 3,6 -0,5 11,0 +1,5 16,8 ±2,4 21,1 -2,5 23,9 -2,5 27,4 ±3,1

Таблица 3

Амплитуда ипсилатералънсго акустического рефлекса (АИР) при разных уровнях надпорсгозоЯ интенсивности у детей (М^гг)

Группы Во'зсаст (голы) мм)

порог +5 дБ +10 дБ -15 дБ +20 дБ

6-7 3,7 1С,9 17,2 21,6 23,1

+0,4 ±0,9 -1,3 +1,6 ±2,1

16 5,5 15,5 1 24,8 24,3

+С,7 _+! ,3 -2,0 -1,7 +2,4 '

У детей старше четырех лет импедансометрия с высокой степ енью надежности обеспечкзает скрининговое обследозание и одноз ременно служит объективным тестом дифференциальной диагностики тугоухости. Сама по себе импедансометрия у тех не требует такого подробного анализа, как это было необходимо у детей более раннего возраста, теперь она требует сопоставление полученных дачных с отоскопией, с результатами тональной аудиометрии и др; гими аудиологическими тестами. И именно на таком сопоставлении строятся диагностические заключения.

Особо следует подчеркнуть различия в методике и оценке данных импедансометрии при скрининговом ее использовании у детей раннего Еозраста по сравнению с детьми других возрастных групп Так, в частности, при анализе дачных тимпанометрии и регистрации акустз;ческого рефлекса у детей раннего возраста при массовых обследованиях наряду с выявлением скрытых бессимптомных ¿ори патологии среднего уха крайне важно получить представление о порогах слуха ребенка, учитывая, что импедансометрия является методом косвенной оценки слуха по объективным показателя?,!. Б то время в большинстве случаев у детей других возрастных групп тональная пороговая аудиометрия дает довольно четкое представлениео порогах слухами диагностическая задача при скрининговом использовании кыпедачсометрии сводится в осноенсм к выявлению и конкретизации характера патологии среднего уха и, что особенно важно, к Еыязлению ее скрытых бессимптомных форл.

Тимпан ограммы и параметры акустического рефлекса у детей 8-9, Ю-П, 12-13, 14-15 лет не имели существенных отличий в корме, однако процент выявленной скрытой патологии среднего ух; был различен в группах. Созревание ребенка сопровождается увеличением амплитуды рефлекса и амплитуды тимпачограмыы.

При исследовании параметров импедансометрии у детей различии возрастных групп, которые на момент обследования считались доровыми, посещали ясли, сады, школы>часто выявлялась скрытая атология среднего уха. Так,из 262 обследованных детей в возрас-е от I месяца до 16 лет у 132 были обнаружены изменения парамет-ов импедансометрии. Результаты настоящего исследования получены зимнет-весенний период (с января по апрель месяц).

Известно, что патология среднего уха изменяет конфигурация импанограмм и ведет к исчезновения акустического рефлекса, что озволяет не только установить факт наличия кондуктивной тугоу-ости, но и во многих случаях конкретизировать характер этой па-ологии. Во всех возрастных группах изменение тимпанограчм можно писать или как сдвиг пика в сторону отрицательного давления (тип по классификации }аг^ег1ВЮ)} или как ее уплощение (тип В по той е классификации).

Процент бессимптомной патологии среднего уха значителен во сех возрастных группах до 10 лет. В группе 10-11~летних детей роцент патологии резко падает до 29% по сравнению с 60% у 8-9-етних. Кроме того, структура выявленной патологии различна з воз-астных группах. Наиболее выраженные изменения конфигурации тим-анограмм в виде типа В регистрировались чаще в группах 2-4-лет-их детей. Несмотря на больной процент тимпанограмм типа С?во сех возрастных группах;степень выраженности отрицательного даз-ения меньше у детей школьного возраста, начиная с 8 лет, где реобладата отклонения до -250 мм Н^О.

В целом можно считать допустимым использование у детей той е классификации тимпанограмм, что и у взрослых, то есть выделять ять ее типов. Однако эта классификация не исчерпывает всего мно-эобраэия форм тимпачометрических кривых при различных видах туго-сости у детей. При регистрашга тимпанограчмы типа С необходимо

всегда оценивать цифровые значения сдвига пика. Для детей сме щение его в сторону отрицательного давления, превышающее 100 ш водн.ст., свидетельствует о наличии патологии среднего ух; связанной чаще всего с дисфункцией слуховой трубы. Есть еще одна особенность тимпанограмм типа С, на которую следует обратить внимание. При одинаковом сдвиге пика в сторону отрицательного давления тимпанограммы этого типа могут отличаться по величине относительного градиента. В практической работе иногда неудобно пользоваться его цифровыми значениями, и в таких случаях при описании тимпанограммы можно пользоваться термином "тип С уплощенный", что будет указывать на значительное уменьшение относительного градиента. Как правило, при типе С с малыми значениями градиента больше выражено изменение параметров акустического рефлекса, чаще наблюдается его отсутстви; При лечении такие дети имеют более длительный период нормализации параметров импедансометрии, а следовательно,и функции среднего уха.

В тимпанограмме типа В полезно различать два подтипа -горизонтальный и восходящий. При этом имеет значение крутизна восхождения тимпанометрической кривой, которую можно охарактеризовать или величиной сотр{!апсе , измеряемой при отрицательном давлении -400 мм водн.ст., или величиной угла наклона кривой. Чем больше значение солпр^апсе в точке измерения или чем больше угол, тем более благоприятен прогноз вое становления функции среднего уха. Типы С и В и их разновидности характеризуют у детей различные виды патологии среднего уха.

Как правило, тип С указывает на наличие дисфункции слуховой трубы, а тип С уплощенный и тип В восходящий - на поражение среднего уха в виде тубоотита. Тип В горизонтальный сложе}

[ неоднозначен для диагностической трактовки.

Что касается параметров акустического рефлекса, то его пор->г и аютпггуда коррелируют с конфигурацией тинпанограмм. Так, при регистрации тимпанограммы типа В во всех случаях имело место ¡тсутствие акустического рефлекса на стороне больного уха при шеи- и контралатеральной стимуляции. При типе С степень умень-:ения амплитуды и сдвиг порога рефлекса зависели от величины ¡мещенкя пика тимпанограммы в сторону отрицательного дазления I значений относительного градиента.

Полученные данные указывают на то, что, начиная со второго 'ода жизни, у детей имеет место патология среднего уха, которая гасто протекает бессимптомно.

У значительной части детей после анемизадта слизистой оболони и продувания слуховой трубы тимпанограмма возвращается к но-зме и восстанавливается стапедиальный рефлекс. Нередко ачемиза-:ия слизистой оболочки и продувание слуховой трубы приводят к изменению с постепенной нормализацией и тимпанограммы типа 3. Поэтому можно сделать вывод, что у детей тимпанограмма типа В не зеегда свидетельствует о наличии экссудативного отита, требующего оперативного лечения. Можно считать, что сочетание импедансо-¿етрии с анемизацией слизистой оболочки и продуванием слуховой грубы может использоваться как тест более детачькой оценки характера патологии среднего уха.

Что касается изменений динамических показателей импедансо-летрии в процессе инволюции слуха, то они носят довольно моно-гонный характер в виде снижения амплитуды акустического рефлекса и в меньшей степени амплитуды тимпанограммы. Амплитуда стапеди-ального рефлекса у лиц 51-60 лет достоверно меные по сравнению : контрольной группой при трех уровнях надпорогозой иктенсивнос-ги сигната (15,20,25 дБ) и составляет в среднем соответственно:

14,6+1,9; 16,2+1,7; 19,3+2,6 мм (М+т). Значительное уменьшение амплитуды имело место у лиц старше шестидесяти лет практа чески при всех уровнях надпороговой интенсивности стимуляции.

Кроме того, в работе были изучены особенности ответа на импульсный сигнал по данным регистрации акустического рефлекс при этом по соотношению амплитуды ответа на каждый импульс и щей амплитуды акустического рефлекса рассчитывали индекс релг сации. Показатели акустического рефлекса в ответ на амплитуда -модулированный сигнал имели возрастную специфику. Уменьшение индекса релаксации при надпороговой стимуляции было выражено больше у детей старшего возраста, с одной стороны^за счет уве личения общей амплитуды рефлекса, а с другой - за счет уменьш ния амплитуды ответа на каждый импульс. Статистически достове ное уменьшение индекса релаксации имело место у шестнадцатиле них по сравнению с детьми первых двух лет жизни при надпорого интенсивности 10,15,20,25 дБ.

В детской практике использование этой модификации регист ции акустического рефлекса важно потому, что позволяет оценив с большей точностью параметры рефлекторного ответа в тех случ ях, в которых при применении обычной общепринятой методики (д тельность постоянной стимуляции 1,5 секунды) анализ затрудня ся в связи с искажением записи артефактами движения и глотаня Длительность амплитуднотмодулированного сигнала составляет 5 I кунд, поэтому возникающий артефакт нарушает ответ лишь на опр деленном, ограниченном участке регистрируемой кривой, тогда к; остальной части этой кривой сохраняется амплитуда не только с; мого рефлекса, но и модуляции (т.е. амплитуда ответа на каждьп импульс). Это позволяет делать достоверное заключение о парам! трах акустического рефлекса. Использование импульсного акустического сигнала особенно важно у детей в возрасте 1-2 лет, ко] да артефакты движения и глотания приобретают постоянный и оче

выраженный характер.

Другая сторона дела заключается в расчете индекса релаксации при разных уровнях надпороговой стимуляции. Расчет его позволяет выявлять нейросенсорную тугоухость: чем меньше индекс релаксации по сравнению с нормой, тем более выражена нейро-сенсорная тугоухость. На основании проведенных исследований можно говорить об особенностях нейросенсорной тугоухости по данным регистрации рефлекторных ответов на импульсный акустический сигнал у детей. Особенность эта заключается в том, что при наличии у детей, особенно раннего возраста, в норме более высокого индекса релаксации, чем у взрослых, в патологии, то есть при нейросенсорной тугоухости, степень снижения индекса превышает таковую у взрослых лиц. Усредненные величины индекса у 20 детей в возрасте 2-5 лет с нейросенсорной тугоухостью составили на пороге возникновения рефлекса 63,7+5,4%; при увеличении интенсивности на 5 дБ над порогом - 40,8+4,2$; на 10 дБ - 37,0+4,8%; на 15 дБ - 35,0+6,2%.

Из всего изложенного вытекает вывод о необходимости использования ачплитуднотмодулированного сигнала в сочетании с общепринятой скрининговой программой импедансометрии у детей раннего возраста.

Имея полную характеристику нормы по всем показателям импедансометрии, мы могли также, перейти к изучению патологии у взрослых лиц. Естественно, что прежде всего нас интересозала диагностика нейросенсорной тугоухости. Такой интерес был обусловлен тем, что нейросенсорная тугоухость до сих пор представляет собой сугубо обобщенное понятие, не имеэдее ни достаточно четкого патогенетического обоснования, ни столь необходимой клинической классификации.

Лишь в последние годы в лаборатории, в которой выполнена

настоящая работа, было выделено по ряду как психофизических ( первую очередь в степени слуховой чувствительности к ультразв кам), так и электрофизиологических (СЕЛ) тестов две формы ней сенсорной тугоухости - истинная и псевдонейросенсорная, котор принципиально отличаются друг от друга по всем данным^и главн по возможности реабилитации больных (Б.М.Сагалович, 1964,1978 1988). Вполне очевидно, что установление особенностей кьшедан метрии у больных с такими формами нейросенсорной тугоухости н только подтвердило бы предложенную классификацию, но и позвол ло бы более глубоко проникнуть в сущность каждой формы болезн а значит^ и подойти к возможности дифференцированного ее лече Особенно актуально это потому, что, как правило, во всех случ ях использование различных модификаций импедансометрии ограни валось усовершенствованием диагностики нейросенсорного наруше но никак не дифференцированием отдельных ее форм.

Проведенные нами исследования показали, что обычное восп изведение рефлекса у больного с нейросенсорной тугоухостью, т есть использование непрерывного стимулирующего сигнала, приво к повышению порога рефлекса, коррелирующего со степенью потер слуха у больного. Соотношение степени потери слуха и сдвига л рога стапедиального рефлекса различно при разных формах нейро енсорной тугоухости.

Тимпаяограмма у таких больных не претерпевает изменений, чего и следовало ожидать, поскольку она отражает состояние фу кции среднего уха.

При обследовании тех же больных с использованием амплит} нотмодулированного сигнала обнаружилась своеобразная законок рность. Прежде всего у всех больных с нейросенсорной тугоухо! в отличие от нор4ы амплитуда модуляции в ответе уменьшается сохранении общей амплитуды рефлекса. В результате соотнопети

1тих показателей, обозначаемое термином индекс релаксации, умещается. Такое уменьшение имеет место практически на всех уров-1ях стимуляции, что позволяет выявить характерную конфигурацию :риВой надпороговых ответов на импульсный сигнал у больный с ней-юсенсорной тугоухостью.

Более важным, однако, надо считать то, что уменьшение индуса релаксации при истинной и при псевдонейросенсорной тугоух-1сти отличалось совершенно чётко и статистически достоверно. В [астности, индекс релаксации у больных с истинной нейросенсорной •угоухостью в среднем на пороге составлял 42,0+3,6%; при интен-¡ивности стимулирующего сигнала 5 дБ над порогом рефлекса - 33,7+ 1,5%; 10 дБ - 29,1+3,3%; 15 дБ - 29,8+5,1%; 20 дБ - 29,7+4,0% и,как )авило, был меньше, чем у больных с псевдонейросенсорной тугоу-:остью, у которых средние значения индекса составили на пороге-'4,0_+3,5%; при увеличении интенсивности на 5 дБ над порогом реф-гекса - 61,4±4,1%; на 10 дБ- 56,7+3,7%; на 15 дБ - 45,4^4,0%; ¡а 20 дБ - 36,9+2,7%. Для сравнения индекс релаксации в норме на гороге составляет 95,6+2,9%, 5 дБ над порогом рефлекса - 86,3+ 1,7%, 10 дБ - 70,3+5,8%, 15 дБ - 59,9+5,9%, 20 дБ - 42,3+4,9%.

Не менее интересными оказались результаты обследования бо-гьных с болезнью Меньера. У них, в отличие от больных обеих гр-чт с нейросенсорной тугоухостью, индекс релаксации изменялся ) меньшей степени, даже при значительной потере слуха. Следовательно, можно предположить, что болезнь Меньера не соотзетству-¡т по своим патогенетическим закономерностям и аудиологкческим физнакам нейросенсорной тугоухости. Следует также отметить,что ' отдельных лиц с болезнью Меньера со значительной потерей слу-:а имело место уменьшение индекса, но не по типу истинной, а по 'ипу псевдонейросенсорной тугоухости.

В целом, подытоживая результаты, можно сказать, что акусти-еская импедансометрия в динамическом варианте, особенно с ис-

пользованием амплктуднотмодулированного стимулирующего сигнал позволяет, с одной стороны, охарактеризовать возрастную норму слуха и состояние среднего уха у детей и взрослых, а с другой стороны, развить новое положение о диагностике определенных ф нейросенсорной тугоухости. И то и другое представляется сущес венным не только в научном, но и в практическом отношении.

ВЫВОДЫ

I. Акустическая импедансометрия с использованием зондирз ющего сигнала частотой 220 Гц у детей первого месяца жизни оп

личается отсутствием внутриушного рефлекса и непостоянством

»

конфигурации тимпанограым, и в таком возрасте этот метод не может использоваться в качестве надёжного скринингового тестг 2. У детей последующих месяцев жизни вплоть до одного года постепенно формируются показатели импедансометрии - акустр ческий рефлекс и тимпанограмма, но оценка их требует исключения артефактов, и тогда у части детей этот метод может применяться как скринкнг.

3. Важным способом повышения диагностической эффективное ти импедансометрии у детей до двух лет является использование рефлекторного ответа внутриушных мышц на амплитудно-модулиро! анную (импульсную^ акустическую стимуляцию с последующим расчетом индекса релаксации.

4. У детей после двух лет отпадает необходимость з соблюдении специальных методических приемов, а стабилизация пока; ателей динамической импедансометрии и приблизительное созпаде ние с нормой взрослых лиц происходит к 6-7 годам.

5. У детей регистрация акустического рефлекса и тгошано1 раммы позволяет выявлять скрытую патологию среднего уха, кот( рая часто устраняется при продувании слуховой трубы и анемиз| ции слизистой оболочки, кроме того, частота обнаружения бесс

птомных форм патологии среднего уха коррелирует с возрастом.

6. У взрослых лиц имеет место изменение параметров динамической импедансометрии в процессе слуховой инволюции, особенно это сказывается на амплитуде акустического реФлекса при высоких уровнях надпороговой интенсивности.

7. Регистрация акустического рефлекса на амплитудно-моду-лированную стимуляцию с расчётом индекса релаксации на разных уровнях интенсивности позволяет объективизировать диагностику истинной и псевдонейросенсорной тугоухости.

8. У лиц с болезнью ¡«еньера величина индекса релаксации и общая характеристика рефлекса при стимуляции больного уха резко отличается от аналогичных показателей у больных с истинной нейросенсорной тугоухостью и в значительной степени приближается к норме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложено учитывать возрастные особенности импедансометрии, что в значительной степени повышает эффективность диагностического применения этого объективного аудиологического теста у взрослых и детей различных возрастных групп.

2. Рекомендовано для идентификации слуха и его расстройств регистрировать акустический рефлекс в динамике нарастания интенсивности стимулирующего сигнала.

3. Следует оценивать характер изменения показателей импедансометрии после анемизации слизистой оболочки и продувания слуховой трубы для конкретизации характера патологии среднего уха и использовать этот метод не только для дийеренциальной диагностики различных форм тугоухости, но и для оценки эффективности лечебных мероприятий.

4. Представлена практическая возможность объективизации диагностики истинной и псевдонейросенсорной тугоухости по данным

регистрации акустического ресЬлекса в ответ на амплитудно-моду-лированный сигнал при разных уровнях надпороговой интенсивности

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ТО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастная характеристика динамических показателей импеданса среднего уха и её значение для развития аудиологической диагностики// Патология уха и реабилитация больных с тугоухость! Республиканский сборник научных трудов, выпуск XXXIII,- Москва, 1937. - С. 30-34.

2. Пути и возможности совершенствования метода регистрации акустического импеданса в клинической аудиологии// У1 Московска* городская научно-практическая конференция оториноларингологов: Тезисы докладов. - Москва, 1983. - С. 27-29.

3. Особенности импедансометрии у детей различных возрастных групп// Материалы второй конференции детских оториноларингологов СССР: Тезисы докладов. - Москва,1989.- С. 215-217.

4. Диагностические возможности регистрации внутриушного аку стического рефлекса на импульсную стимуляцию у взрослых и детей/ IX Краснодарская краевая JIOP-конференция с участием оториноларингологов других регионов РСФСР: Тезисы докладов.-Краснодар,1989. - С. 143-144.

5. Регистрация внутриушного акустического рефлекса у человека в ответ на непрерывную и импульсную стимуляцию// Сенсорные системы. - 1990. - Т.4, №2. - С. 160-166, (совместно с Б.М.Сага-ловичем).