Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность заболеваний слухового анализатора и роль аудиологического скрининга у детей северных районов Читинской обл.

На правах рукописи

Логинов Сергей Николаевич

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА И РОЛЬ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА У ДЕТЕЙ СЕВЕРНЫХ РАЙОНОВ ЧИТИНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.04 - оториноларингология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в ГУЗ Областной консультативно-диагностический центр для детей г. Чита (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Г.И. Бишарова), Научно-исследовательском институте детской гематологии Минздрава Российской Федерации (директор ГУ НИИ детской гематологии - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Румянцев).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Г.И. Бишарова Г.А. Таваркиладзе

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «/^ г. в «_» часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.050.01 в НИИ детской гематологии Минздрава Российской Федерации (117997, Москва, ГСН-7, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии

Автореферат разослан:

В.М. Делягин Т. И. Гаращенко

« 2005 Г.

Учёный секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, в Российской Федерации более 13 млн. лиц с социально значимыми нарушениями слуха, в том числе более 1 млн. детей и подростков. В настоящее время на диспансерном учете в сурдологопедических кабинетах состоит около 150 000 детей с нарушениями слуха. Главным образом это объясняется регистрацией данной патологии у детей по обращаемости (М.Е. Загорянская с соавт., 2003). В то же время при проведении профилактических осмотров организованных контингентов детей с применением скрининговой аудиометрии и тимпанометрии удается выявить значительное число детей с патологией слухового анализатора (С.Л. Гавриленко, 1988., ASHA, 1990., Page А. и соавт., 1995, Palmu А. и соавт., 2001). За последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанной формой тугоухости. Основным этиологическим фактором данных нарушений слуха у детей стабильно остается экссудативный средний отит, острый и хронический гнойный средний отит (М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, 2003).

Первостепенное значение в первичной профилактике нарушений слуха у детей имеют эпидемиологические методы исследования, на основании их результатов возможна разработка стандартов в диагностике, лечение и профилактике.

Вторичная профилактика должна проводиться главным образом методом аудиологического скрининга направленного на раннее обнаружение и выявление патологии слухового анализатора в определённых возрастных, социальных и этнических группах детей, где регистрируется высокая распространённость нарушений слуха (Г.А. Таваркиладзе и соавт. 1996, Margolis R.H., Heller J.W., 1987).

Разработка новых стандартов аудиологического скрининга для определённых возрастных групп детей будет способствовать ранней диагностике патологии среднего уха и нарушений слуха. В тоже время методы исследования должны быть простыми и не дорогостоящими.

Основным требованиям аудиологического скрининга отвечает акустическая импедансометрия, а наиболее информативным её тестом является тимпанометрия. До настоящего времени не проводился сравнительный анализ диагностической эффективности акустической импедансометрии и её тестов у детей р.азных возрастных групп. Отсутствуют данные о нормативных показателях тимпанометрии и акустической рефлексометрии для детей разных возрастных и этнических групп проживающих в регионах Восточной Сибири

Цель работы: изучение распространённости патологии слухового анализатора у детей проживающих в северных районах Читинской области, а также определение нормативных показателей акустической импедансометрии для детей.

Задачи исследования:

1. Изучить общую структуру заболеваемости и распространённость патологии слухового анализатора у детей разных возрастных и этнических групп, проживающих в северных районах Читинской области.

2. Оценить диагностические возможности аудиологического скрининга у детей разных возрастных групп.

3. Определить нормативные показатели тимпанометрии у детей, проживающих в Читинской области.

4. Разработать диагностический тест для тимпанометрии определяющий наличие экссудата в полостях среднего уха.

Научная новизна:

Впервые выявлены существенные отличия в частоте встречаемости патологии среднего уха и нарушений слуха у детей в северных районах Читинской области.

К новым данным можно отнести, что в условиях Севера Читинской области выявлена высокая распространённость заболеваний органа слуха - 360,8%о, третье ранговое место в структуре общей заболеваемости у детей эвенков младшего и старшего школьного возраста. Установлено, что у 98% отологически здоровых школьников эвенков наблюдается латентная дисфункция слуховой трубы.

Новыми являются данные о трансформации показателей тимпанометрии у детей - интратимпанального давления, статического комплеанса, объёма слухового прохода с 3 лет, а градиента и ширины тимпанограммы с 1 года.

Новым является диагностический тест для тимпанометрии - индекс акустической податливости, отображающий зависимость статической акустической податливости импеданса среднего уха от изменений давления воздуха в тимпанальной полости и слуховой трубе. Это позволяет распознавать и проводить дифференциальную диагностику присутствия экссудата в тимпанальной полости.

Практическая значимость работы

Полученные данные об особенностях распространённости патологии слухового анализатора у детей разных возрастных и этнических групп регионов Читинской области включены в областную целевую программу «Здоровый ребенок» (2003-2007 г.).

Рекомендовано проводить скрининговую акустическую импедансометрию у всех детей дошкольного возраста, а также в других возрастных группах, у детей проживающих в детских учреждениях интернатного типа северных районах Читинской области.

Рекомендовано использовать новый диагностический тест для тимпанометрии в дифференциальной диагностике разнообразной патологии среднего уха для врачей оториноларингологов и сурдологов в областных, городских ЛПУ Читинской области.

Стандарты нормативных показателей тимпанометрии, ипсилатерального акустического рефлекса и методика проведения скрининговой акустической импедансометрии при массовых обследованиях в разных возрастных группах детского населения внедрены в ОДКБ, ОКДЦ, ЛПУ области и могут использоваться в других ЛПУ Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространённость патологии слухового анализатора среди популяции детей эвенков северных регионов Читинской области свидетельствует об антропологических особенностях строения среднего уха. Дети эвенков с гиперплазией щитовидной железы и проживающие в интернатах, больше подвержены риску развития хронических заболеваний среднего уха и нарушений слуха.

2. У школьников эвенков в возрасте от 7 до 16 лет отмечена латентная дисфункция слуховой трубы (98%), что отображается в предрасположенности к заболеваниям среднего уха. Важным механизмом в нарушение вентиляционной функции слуховой трубы у них является затруднённое выравнивание давления в тимпанальной полости среднего уха с носоглоткой.

3. Установленные нормативные показатели параметров акустической импедансометрии у детей Читинской области можно считать стандартами в аудиологических исследованиях. Установлено, что увеличение у детей показателей объёма наружного слухового прохода, интратимпанального давления, статического комплеанса начинается с 3 лет, а с 1 года повышение градиента и снижение ширины тимпанограммы.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследований доложены на заседании Учёного совета филиала ГУ Научного центр медицинской экологии РАМН СО ВСНЦ (г. Чита, 2002,2003), ГУ Научного центр медицинской экологии

РАМН СО ВСНЦ (г. Иркутск, 2004), на научно-практической конференции «Здоровый ребенок» (г. Чита, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 32 рисунка. Библиографический указатель содержит 246 источника, в том числе 74 отечественных и 172 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных детей и методы исследования

Объектом исследования являлись дети, проживающие в северных (Каларский, Тунгокоченский, Тунгироолёкминский) и центральных (г. Чита, Нерчинский) районах Читинской области. Всего было обследовано 1 520 детей (3 040 ушей) в возрасте от 10 дней до 16 лет. В северных районах было обследовано 871 детей, из них 175 эвенков и 696 русских. В центральных районах 649 детей, из них 182 из сельской местности и 467 из города. Все дети были разделены на 5 декретированных групп, используемые в педиатрической практике. 1) Дети до 1 года - 95, 2) раннего возраста от 1 до 3 лет - 188, 3) дошкольного возраста от 3 до 7 лет - 321, 4) младшего школьного возраста от 7 до 11 лет - 434 5) старшего школьного возраста от 12 и 16 лет-362.

Оценка объективного состояния ЛОР-органов проводилась методом

оториноларингологического осмотра. Тонально-пороговую аудиометрию

выполняли аудиометром AD-229b фирмы «Interacoustics» (Дания). Оценку степени

нарушения слуха проводили по международной классификации ВОЗ (1991).

'Акустическую импедансометрию (АИ) осуществляли - анализатором среднего уха

«Zodiak 901.4» фирмы «Madsen electronics» (Дания). Тимпанометрию (ТМ)

выполняли на зондирующей частоте 226 Гц со скорость записи тимпанограммы (ТГ)

400 даПа/с или в автоматическом режиме. Проводился анализ параметров ТМ:

объём наружного слухового прохода (ОСП), интратимпанальное давление (ИД),

статический комплеанс (СК), градиент тимпанограммы (ГТ), ширина

тимпанограммы (ШТ). Для оценки вентиляционной функции слуховой трубы

использовался тест Williams P.S. (1975), показателем теста являлась разность 6

давления (РИД) в среднем ухе за 30 секунд после пробы Вальсальва. Для оценки ТГ

применялась трансформированная классификация Jerger J. (1970) по Tos M.(1979), Fiellau-Nikolajsen M. (1981) (датская классификация). Статистическую обработку проводили на PC Intel Celeron - 1200, с помощью программ «StatSoft Statistica v6.0» и «Statistica v5.5A» (2001), фирма «StatSoft» (США). Применялась описательная статистика в виде мер центральной тенденции: среднее значение (М), медиана (Me), мода (Мо), а также 'меры рассеяния количественных признаков: интерпроцентильный размах (ИПР); стандартное отклонение (а). Для сравнения групп по количественному признаку двух независимых групп применялся параметрический (t - критерий Стьюдента) и непараметрический метод (критерий Манна-Уитни, Уиллкоксона, Колмогорова-Смирнова, дисперсионный анализ ANOVA). Для исследования корреляционных связий использовался непараметрический метод Спирмена. Для прогноза распространённости заболеваемости применялся многофакторный регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:

1. Особенности заболеваемости у детей разных этнических групп северных районов Читинской области.

В неблагоприятных экологических и климатогеографических условиях Севера Читинской области была исследована заболеваемость детей младшего и старшего школьного возраста от 7 до 16 лет. Для оценки полученных данных выделялись две группы детей постоянных жителей Севера по этническому признаку: 1) русские, 2) эвенки. В первой группе было 453, а во второй 122 детей. Результаты исследований изложены в таблицах 1, 2. Патологическая пораженность общей группы детей проживающих на севере составляет (2271,7%о), при этом у русских детей она ниже на 18,9% (1909,6%о), а у эвенков на 42,8% (3246%о) выше в сравнении показателем общей группы. Общая заболеваемость русских детей на 88,8% ниже, чем у детей эвенков. Если в общей группе и у русских детей на первое место вступают болезни органов пищеварения - 443 %о (24,4%), то у детей эвенков болезни эндокринной системы - 688,4%о (20,6%), в основном, за счёт заболеваний щитовидной железы (94%). Болезни органов пищеварения у детей эвенков встречаются на 32,4% реже, чем у русских детей. Заболеваемость органов пищеварения у них составляет 352,2%о (10,6%), при этом они достоверно реже страдают дискинезией желчевыводящих путей на 36,4% (р<0,05) и гастритами в 2 раза (р<0,001), занимая пятое ранговое место в структуре общей заболеваемости. Второе место у русских детей занимают болезни органов дыхания - 418%о (21,9%). Заметно, что русские дети болеют чаще эвенков на 18,5% (р<0,01) за счёт преобладания хронических

болезней миндалин и аденоидов, острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей. В тоже время у детей эвенков заболеваемость рецидивирующим бронхитом в 2,7 раза выше, чем у русских детей. Болезни нервной системы у русских детей встречаются реже на 92%, чем у детей эвенков, занимая третье ранговое место - 345,4 %о (18,1%), а у эвенков второе - 663,9%о (19,8%) соответственно.

У эвенкийских детей вегетоневрозы встречаются на 64,5% чаще, при этом показатель энцефалопатии и энуреза у них выше, чем у русских в 7,4 и 3 раза (р<0,0001). У школьников эвенков чаще встречается минимальная мозговая дисфункция и эпилепсия (4,3 и 2,8 раз чаще, соответственно). Четвертое место у русских детей и в общей группе занимают болезни эндокриной системы - 151,8%о (7,9%) и 266%о (11,7%). У детей эвенков заболевания щитовидной железы встречаются в 4,8 раза чаще, чем у русских школьников 647,5%о против 134,2%о соответственно (р<0,0001).

В общей группе на пятом месте заболевания уха и сосцевидного отростка 174,6%о, В ОСНОВНОМ за счёт высокой заболеваемости данной патологией среди детей эвенков. У школьников эвенкийской национальности заболеваемость слухового анализатора составляет 360,8%о (10,7%), занимая в своей группе третье ранговое место. Данная патология встречается у детей эвенков в 6,5 раз чаще, чем у русских детей (р<0,0001). В тоже время заболеваемость уха и сосцевидного отростка у русских школьников находятся на девятом месте 55 (2,9%). Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в общей группе и у эвенков занимают шестое ранговое место 152,2 %о (6,7%) и 319,8%о (9,6%) соответственно. Данная патология у русских детей в 3 раза регистрируется реже, чем у эвенков (р<0,001). Основная причина такой высокой распространённости среди детей коренного народа Севера Читинской области, это деформирующие дорсопатии - 246%о (77%).

Патология органов зрения одинаково распространена как в общей группе 148%о (6,5%) - шестое место, так и среди русских детей 118,8%о (6,3%) - седьмое ранговое место. Дети эвенкийской национальности достоверно в 2,1 раз чаще (р<0,05), чем русские страдают миопией - 237,8%о. Болезни глаза и его придаточного аппарата у школьников эвенков занимают седьмое место (7,2%) в структуре заболеваемости. Болезни мочеполовой системы занимают восьмое место в структуре заболеваемости у русских и эвенков: 57,2%о (3%) и 106,5%о (3,2%) соответственно, против 62,2%о (2,7%) в общей группе - девятое место. Школьники эвенки страдают атопическим дерматитом в 3 раза чаще, чем русские (р<0,001). Болезни кожи у эвенков на

девятом месте - 90,1%о (2,6%), а у русских и в общей группе на десятом: 37,4%о (2%) и 49,8%о (2,3%) соответственно. Болезни органов кровообращения у детей эвенков на десятом месте 82%о (2,4%), а у русских детей на пятом месте 145,2%о (7,6%) и на восьмом в общей группе 133,3%о (5,9%).Однако, достоверных различий в заболеваемости органов кровообращения у русских и эвенкийских школьников при сравнительном анализе не было выявлено (р>0,05). В классе этих заболеваний вегетососудистая дистония более характерна для русских детей (р<0,05) - 72,6%о. Болезни крови занимают во всех группах одиннадцатое место: у русских 6,6%о (0,3%) и эвенки 82%о (2,4%), при этом у детей эвенков преобладали анемии, связанные с питанием 41%о (50%).

Таблица 1

Распространённость заболеваний по отдельным классам, группам болезней и нозологическим формам в зависимости от этнической принадлежности в северных районах Читинской области у детей от 7 до 16 лет (расчёт на 1000 детей)

Деформирующие дорсопатии, М40-М43 137,4%» 105,6%« 246%«

7. Болезни глаза, Н00 - Н59 148%о 1 !8,8%о 254%«

р<0,0005

Миопия 125,2%« 112,2%« 237,8%«

8. Болезни органов кровообращения, 100-199 133,3%« 145,2%« 82%.

р>0,05

9. Болезни мочеполовой системы, N00-N99 62,2%о 57,2%, 106,5%о

р<0,0001

10. Болезни кожи и подкожной клетчатки, Ь00-Ь99 49,8%. 37,4%« 1 0,1%.

р<0,0001

Атопический дерматит 31,396о 22%о 65,6%.

11. Болезни крови, В5-В89 22,2%о 6,6%, 82%.

р<0,0001

Патологическая пораженность 2271,7 1909,6 3246

Таблица 2

Структура заболеваемости у детей от 7 до 16 лет Севера Читинской области, %

Классы, группы, Всего, Русские, Эвенки,

нозологические формы п=575 п=453 п=122

Болезни органов пищеварения 19,5% 24,4% 10,6%

Болезни нервной системы 18,2% 18,1% 19,8%

Болезни органов дыхания 17,8% 21,9% 10,5%

Болезни эндокринной системы 11,7% 7,9% 20,6%

Болезни уха 7,7% 2,9% 10,7%

Болезни костно-мышечной системы 6,7% 5,6% 9,6%

Болезни глаза 6,5% 6,3% 7,6%

Болезни органов кровообращения 5,9% 7,6% 2,4%

Болезни мочеполовой системы 2,7% 3% 3,2%

Болезни кожи 2,3% 2% 2,6%

Болезни крови 1% 0,3% 2,4%

Результаты исследования и сравнительного анализа показали, что по всем нозологическим группам, за исключением органов пищеварения, дыхания и кровообращения, у школьников эвенкийской национальности отмечаются высокие показатели заболеваемости в сравнении со среднепопуляционными (в общей группе) (таб. 1-2). Как видно из таблицы, видимые различия наблюдаются по* заболеваниям эндокринной системы в 2,6 раз, по болезням нервной системы в 2,5 раза, уха и сосцевидного отростка в 2 раза.

При изучении зависимости патологии слухового анализатора от гиперплазии щитовидной железы у детей эвенков установлено, что при логистической регрессии отношение шансов развития хронического гнойного среднего отита у детей с эндемическим зобом в 2,4 раза больше, чем у детей без гиперплазии щитовидной железы. При линейном регрессионном анализе зависимости гиперплазии щитовидной железы от патологии слухового анализатора выявлен статистически 10

значимый бета-коэффициент Ь=0,82±0,047, при р<0,0001 и К2=0,82. На регрессионной модели выявлена зависимость развития хронических заболеваний среднего уха от гиперплазии щитовидной железы, связанной с йодной недостаточностью у детей эвенков. Тем самым эндемический зоб, связанный с йодной недостаточностью, является прогностическим фактором в развитие хронического воспаления среднего уха'у эвенкийских школьников.

Установлено, что у детей эвенков с хроническими заболеваниями среднего уха шансы на развитие у них психоневрологических заболеваний в 2,7 раз больше, чем у отологически здоровых детей. Признаки регрессионной зависимости проявляются при таких заболеваниях, как резидуальная энцефалопатия и минимальная мозговая дисфункция, при бета-коэффициенте Ь=0,51±0,07, при р<0,0001 и Я2=0,54. На регрессионной модели на работоспособность выявлена её эффективность и устойчивость.

Таким образом, в структуре заболеваемости у постоянно проживающих детей северных районов Читинской области (русские и эвенки) преобладают заболевания органов пищеварения и дыхания, эндокринной и нервной системы.

У детей эвенков с гиперплазией щитовидной железы развитие хронических заболеваний среднего уха встречается в 2,4 раза чаще, чем без гиперплазии, а развитие психоневрологических нарушений с хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха в 2,7 раз выше, чем у отологически здоровых детей.

В связи высокой распространённостью и заболеваемостью болезней уха и сосцевидного отростка проводилось изучение особенностей данной патологии среди детей северных районов Читинской области.

2. Особенности распространённости патологии среднего уха и нарушений слуха у детей северных и центральных регионов Читинской области.

Проводился сравнительный анализ патологии среднего уха и нарушений слуха у детей северных (Тунгокоченского, Тунгироолёкминского, Каларского) и центральных (Нерчинский, г. Чита) районов Читинской области, что • наглядно

представлено в таблицах 3, 4, 5. Анализ данных показал, что распространённость заболеваний среднего уха и нарушений слуха у детей северных районов составляет 174,6%о И регистрируются на 59,3 % чаще, чем в центральных районах области 111%о(р<0,01).

Таблица 3

Распространённость заболеваний уха в разных регионах Читинской области

(на 1000 детей)

Нозологические формы заболеваний уха Дети северных районов Читинской области, п=871 Дети центральных районов Читинской области, п=649

Отологически здоровые, X 00 825,4% 889%

р>0,05

1. Хронический туботимпанальный гнойный средний отит, Н 66 1 57,2% | 1,0%

р<0,05

2. Воспаление слуховой трубы, Н68 0 43,5% | 54,5%

р>0,05

3. Хронический серозный и слизистый средний отит, Н 65.2-Н 65 3 22,2% 30,5%

р>0,05

4. Адгезивная болезнь среднего уха, Н 74.1 17,8% | 12,5%

р>0,05

5. Сенсоневральная тугоухость, Н 90.3 16,2% | 1,0%

р<0,0001

6. Перфорация барабанной перепонки, Н 72 11,4% | 2,5%

р<0,01

7. Острый средний серозный отит, Н 65 0 5,7% | 6,5%

р>0,05

8. Врожденные аномалии уха, (}16 0,6% 2,5%

р>0,05

Общая распространённость болезней уха 174,6% | 111%

р<0,01

Таблица 4

Структура заболеваемости среднего уха и нарушений слуха у детей северных и

центральных районов Читинской области, %

Нозологические формы заболеваний уха Дети северных районов Дети центральных районов

Хронический туботимпанальный гнойный средний отит Н 66.1 32,7% » 0,9%

Воспаление слуховой трубы Н68.0 24,9% 49%

Хронический серозный и слизистый средний отит, Н 65.2 12,7% 27,5%

Адгезивная болезнь среднего уха Н 74.1 10,2% 11,3%

Сенсоневральная тугоухость Н 90.3 9,3% 0,9%

Перфорация барабанной перепонки Н 72 6,6% 2,3%

Острый средний серозный отит Н 65.0 3,3% 5,9%

Врожденные аномалии уха С?16 0,3% 2,2%

В центральных районах на первом месте были воспалительные заболевания слуховой трубы 54,5%о (49%), а в северных районах данная патология составила 43,5%о (24,9%), занимая второе ранговое место. При этом достоверных различий в распространённости заболеваний слуховой трубы не было (р>0,05). Второе место по частоте встречаемости заболеваний уха у детей в центральных регионах области занимает хронический экссудативный средний отит - 30,5%о (27,6%) и встречается на 14,8% чаще (р>0,05), чем у детей в северных районах 22,2%о (12,7%) - третье ранговое место. На четвертом месте по распространённости в северных районах -адгезивная болезнь среднего уха 17,8%о (10,2%), против 12,5%о (11,3%) - третье место в центральных районах (р>0,05). Показатель распространённости сенсоневральной тугоухости у детей Севера Читинской области был в 10,3 раза выше (р<0,0001), чем у детей проживающих в Нерчинском районе и г. Чите - 16,2%о (9,3%) и 1,0%о (0,9%) соответственно. Перфорация барабанной перепонки без гноетечения 11,4%о (6,6%) в северных районах у детей наблюдается на 4,3% чаще (р<0,01), чем в её центральных районах 2,5%о (2,3%).

Таблица 5

Распространённость патологии среднего уха и тугоухости в зависимости от этнической принадлежности и региона проживания (расчёт на 1000 детей)

Достоверных отличий частоте встречаемости острого среднего отита и врождённых аномалий наружного и среднего уха в двух группах сравнения не было выявлено (р>0,05). Частота встречаемости острого среднего отита в северных районах составила - 5,7%о (3,3%), а в центральных - 6,5%о (5,9%). Врожденные аномалии уха (атрезия слухового прохода, аномалия слуховых косточек) одинаково встречались, как в северных 0,6%о (0,3%), так и в центральных районах области 2,5%о (2,2%) (р>0,05).

Таким образом, патология слухового анализатора у детей северных регионов Читинской области встречается в 1,6 раза чаще, чем в центральных районах.

Результаты сравнительного анализа распространённости патологии слухового анализатора среди детей двух этнических групп показали, что у детей эвенков Севера Читинской области она составляет 314,3%о, а среди детей русского населения 34,6%о на 1000 детей. Следует отметить, что у русских детей данная патология встречается в 9 раз реже (р<0,0001), чем у детей эвенков. Распространённость хронического гнойного туботимпанального среднего отита у детей эвенков 108,6%о (34,6%) превышала в 2 раз (р<0,0001) аналогичные показатели у русских 5,8%о (16,8%). Данная патология среди эвенков занимает первое место, а у русских детей на третьем. В центральных районах области (г. Чита) данный показатель был 2,0%о (1,8%) ниже в 19 раз, чем у детей эвенков.

В структуре заболеваемости слухового анализатора в Нерчинском районе 52,0%о (50%) и в г. Чите 57,0%о (48,1%), а также у русских детей северных районов 12,9%о (16,8%) составляли воспалительные заболевания слуховой трубы - первое ранговое место. Хронический экссудативный средний отит у городских детей (г. Чита) 45,0%о (38%) наблюдался в 2,5 раза чаще, чем среди сельских (Нерчинский район) 16,0%о (15,4%). Однако, достоверных различий в частоте встречаемости не было (р>0,05).

В тоже время в северных районах распространённость хронического экссудативного среднего отита у русских детей была 4,3%о (12,4%), а у эвенков 40,0%о (12,7%) (р<0,0001). Адгезивная болезнь среднего уха у русских детей 7,2%о (20,8%) встречается в 2,3 раза чаще, чем у эвенков 28,6%о (9,1%) (р<0,001). В центральных районах различий между городскими 4,0%о (3,6%) и сельскими детьми 21,0%о (20,2%) не было (р>0,05). Выявлены различия в распространённости сенсоневральной тугоухости среди русских 2,9%о (9,1%) и эвенкийских детей 28,6%о (8,4%) (р<0,0001). В центральных районах данных различий не наблюдалось (р>0,05). Острый средний отит регистрируется в 3,5 раза чаще у детей эвенков, чем у русских детей (р<0,005). Различий в распространённости врождённых аномалий

развития уха как среди детей северный, так и центральных районов Читинской области не было выявлено (р>0,05).

Таким образом, у детей эвенков хронический гнойный средний отит встречается в 2 раза чаще, чем у русских детей проживающих на севере Читинской области.

3. Результаты скрининговой акустической импедансометрии у детей разных возрастных групп, и их обсуждение.

Результаты обследования у 1520 детей разного возраста и мест проживания в Читинской области методом аудиологического скрининга, который включал в себя пневмоотоскопию, тонально-пороговой аудиометрию (ТПА), тимпанометрию (ТМ), исследование ипсилатерального акустического рефлекса выявили определённые закономерности распространённости патологии среднего уха и нарушений слуха в разных возрастных группах.

Анализ результатов скрининговой ТМ показал, что у детей раннего и дошкольного возраста наблюдается наибольшая частота встречаемости патологии среднего уха, что наглядно представлены на диаграмме (рис. 1).

Дбтхдо 1 года, »-95 Детнрмогг« трасту »=18В Дети дош;«лы(|)го»фасп,я=321

6% ЛТ>г г5% / \ Ишк 0» 7% /---

/ и\ / \ ■'V1« \ / / ,, / ^Яг \ 1 \|г & 1 1 \

т ' ¡1 ч 50% 1 Г*?* \ \ !иН1 /

\ / 60»\ / V у* к

(6%^--

Дети шхольюг« траста #т7 до 11 лет, п«434 Дети школкего «»траста вт 12 да 16 лет, м-362

5%

■ Тип "В"

/ 1 > \ ■ Тип "С2" [ IV

/ □ Тш"СГ

1 1 □ Тип'А" ,

V / □ Полимбрфный тип V 7

Рис. 1.

Как видно из рисунка у детей до 1 года процентное соотношение патологических ТГ («В», «С1», «С2» и полиморфный тип) к нормальным ТГ тип «А» составило 66% к 34%, при этом из общего количества всех патологических ТГ в 24% регистрировались ТГ полиморфного типа. При скрининговой тимпанометрии

(TM) у детей раннего возраста ТГ тип «В» и «С2» регистрировались в 6%, при этом ТГ тип «С1» составляли 29%. Отличительной особенностью скрининговой ТМ у дошкольников было равное соотношение патологических и нормальных ТГ (50% на 50%). Самый большой процент ТГ тип «В» и «С2» наблюдался у детей в возрасте 4 года (49%) и проживающих в городской местности (51%). Во время дальнейшего исследования детей дошкольного возраста, предполагаемый диагноз присутствия экссудата в полостях среднем ухе при регистрации ТГ типа «В» и «С2» подтверждался данными пневмоотскопии и тимпанопункции в 97%. Тенденция к подъему патологических ТГ, в общей структуре всех регистрируемых у детей начинается с 1 года (40%) и достигает своего максимума в 4 года (59 %), в дальнейшем происходит их постепенное снижение к 7 годам (29%).У детей младшего школьного возраста от 7 до 11 лет процентное соотношение нормальных ТГ тип «А» составило 79%. В последующем с 12 лет и старше данное процентное соотношение не претерпевает существенных изменений. Результаты исследования показали, что наибольший процент патологических ТГ у детей отмечается в дошкольном возрасте, при этом достигая своего максимума в 4 года. У 15% детей в возрасте 4 лет регистрировались ТГ тип «В».

Таким образом, анализ аудиологического скрининга у детей показал о целесообразности проведения скрининговой АИ в раннем и дошкольном возрасте. В других возрастных группах скрининговая АИ наиболее целесообразна среди детей проживающих в интернатах и других детских учреждениях «закрытого типа».

4. Нормативные показатели тимпанометрии у детей разных возрастных групп.

Проведенное исследование и сравнительный анализ параметров АИ у детей разных возрастных групп показал, что для каждой возрастной группы свойственны определённые интервальные границы показателей тимпанометрии (ТМ). Это наглядно прослеживается по тенденции к увеличению или уменьшению, с возрастом, этих показателей не только в'возрастных группах, но и по годам жизни. Данное явление отчётливо наблюдается в тех возрастных группах, где отмечается бурный рост всех морфологических структур детского организма и соответственно оссикулотимпанальной системы среднего уха. Проводился сравнительный анализ показателей ТМ по возрастным группам в следующей последовательности: грудной возраст с ранним возрастом; ранний с дошкольным; дошкольный с младшим школьным; младший школьный со старшим школьным.Результаты исследования наглядно представлены в таблицах 6-10. Как видно из таблиц у детей грудного

возраста (до 1 года) самый низкий показатель объем канала слухового прохода (ОСП) и самый высокий ширины тимпанограммы (ШТ). Однако при сравнительном анализе показателей ТМ с помощью U-критерия Манна - Уитни выявлено, что у детей до 1 года и раннего возраста показатели ОСП, интратимпанального давления (ИД) и статического комплеанса (СК) не имеют достоверных различий, вместе с тем существенные различия отмечались в показателях градиента (ГТ) (р<0,05) и ширины тимпанограммы (ШТ) (р < 0,005).

Таблица 6

Показатели тимпанометрии у детей до 1 года, п=124

Статистические показатели

ОСП, мл

ИД, даПа

СК, мл

ГТ, ед

ШТ, даПа

Среднее значение, М

0,87

-22

0,5

0,31

164,2

Стандартное отклонение, о

0,35

39

0,39

0,17

61,2

Мода, Мо

0,64

-20

0,5

0,3

118

1-ый квартиль (25%), 01

0,63

-50

0,4

0,2

120

Медиана, Ме

0,78

-20

0,5

0,27

162

3-ий квартиль (75%), 03

1,05

0

0,67

0,4

202

(Дети до 1 года и от 1 до 3 лет) р>0,05

р>0,05

р>0,05

р<0,05 р<0,005

У детей раннего возраста и дошкольников все показатели ТМ имели статистически

значимые отличия. Главным образом они наблюдаются в показателях ШТ и ИД. В

раннем возрасте ШТ намного больше, чем в дошкольном (р<0,0001), а у

дошкольников показатели ИД значительно ниже, чем в возрасте от 1 до 3 лет

(р<0,0001). Данную тенденцию можно наглядно проследить по таблице 7 и 8.

Таблица 7

Статистические показатели ОСП,мл ИД, даПа СК, мл ГТ, ед ШТ, даПа

Среднее значение, М 0,91 -16 0,53 0,37 153

Стандартное отклонение, а 0,49 42 0,37 0,18 54,4

Мода, Мо 0,91 -5 0,42 0,4 124

1-ый квартиль (25%), 01 0,65 -45 0,34 0,27 ИЗ

Медиана, Ме 0,1 -10 0,53 0,36 140

3-ий квартиль (75%), 03 0,99 5 0,58 0,44 170

(Дети от 1 до 3 лет и от 3 до 7 лет) р<0,05 р<0,0001 р<0,01 р<0,005 р<0,0001

Таблица 8

Показатели тимпанометрии у детей дошкольного возраста от 3 до 7 лет, п=432

Статистические показатели

ОСП, мл

ИД, даПа

СК, мл

ГТ, ед

ШТ, даПа

Среднее значение, М

1,04

-30

0,65

0,43

124

Стандартное отклонение, о

0,6

29,5

0,44

0,13

48,7

Мода, Мо

1,05

-10

0,49

0,42

118

1-ый квартиль (25%), 01

0,74

-50

0,42

0,36

47

Медиана, Ме

0,92

-25

0,54

0,44

115

3-ий квартиль (75%), 03

1,13

0,72

0,52

136

(Дети от 3 до 7 лет и от 7 до 12 лет) р>0,05

р<0,0001

р>0,05

р<0,0001

р<0,0001

Как видно из таблицы (таб. 8), у дошкольников происходит снижение ИД на 14 даПа в сравнении с детьми раннего возраста (р<0,0001). В данной возрастной

группе регистрируется самое высокое процентное соотношение тимпанограмм тип «С1», т.е. ИД от- 100 до 150 даПа.

При сравнительном анализе параметров ТМ у школьников от 7 до 12 лет с дошкольниками в показателях ОСП, СК достоверных различий не было выявлено (таб. 8-9). Однако значительно отличались друг от друга показатели ИД (р<0,0001), ГТ (р<0,0001), ШТ (р<0,0001). Таким образом, показатели ИД, ГТ, ШТ у детей дошкольного возраста имеют существенные различия, чем у младших школьников.

Таблица 9

Показатели тимпанометрии у детей младшего школьного возраста, п=680

Статистические показатели ОСП, мл ИД, даПа СК, мл Град, ед ШТ, даПа

Среднее значение, М 1,2 -15 0,7 0,62 102,5

Стандартное отклонение, а 0,43 21,8 0,47 0,23 30

Мода, Мо 1,03 -5 0,7 0,44 102

1-ый квартиль (25%), С}1 0,93 -25 0,44 0,43 83

Медиана, Ме 1,09 -15 0,61 0,5 101

3-ий квартиль (75%), (?3 1,33 -5 0,79 0,61 118

(От 7 до 12 лет и от 12 до 16 лет) р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Таблица 10

Показатели тимпано етрии у д етей старшего школьного возраста, п = 552

Статистические показатели ОСП, мл ИДдаПа СК,мл Град, ед ШТ, даПа

Среднее значение, М 1,17 -10 0,78 0,57 94,1

Стандартное отклонение, а 0,36 16,9 0,57 0,14 38,7

Мода, Мо 12 -5 0,53 0,59 89

1-ый квартиль (25%), Q1 0,93 -20 0,46 0,47 72

Медиана, Me 1,11 -10 0,64 0,57 89

3-ий квартиль (75%), Q3 1,33 0 0,86 0,66 107,5

При сравнении нормативных показателей ТМ у детей младшего и старшего школьного возраста достоверных отличий с помощью критерия Манна-Уитни не было выявлено (таб. 9-10). Установлено, что часто встречаемые отличия при сравнительном анализе во всех возрастных группах определяются в параметрах ГТ, ШТ и ИД (80%). У параметра ШТ выявлена характерная тенденция к его снижению в с возрастом, й наоборот у ГТ к возрастанию. Трансформация показателей ИД в возрастных группах начинаются в дошкольном возрасте, особенно это явления наглядно проявляется в возрасте 4 лет. Далее с возрастом происходит снижение ИД, при этом не было отличий в показателях у детей младшего и старшего школьного возраста. Параметры ОСП и ИД разнятся главным образом у детей раннего и дошкольного возраста. Причина отличий в показателях объёма канала наружного слухового прохода (ОСП) и статического комплеанса (СК) в этом возрастном периоде связана с возрастными морфо-функциональными изменениями структур

среднего уха и как результат всего этого - возрастная трансформация акустического импеданса данных структур.

Таким образом, с возрастом показатель ширины тимпанограммы (ШТ) имеет тенденцию к снижению, а градиент тимпанограммы (ГТ) к возрастанию и наоборот интратимпанальное давление (ИД) снижается только в дошкольном возрасте, затем происходит его возрастание показателей.

Как было отмечено ранее, патология среднего уха и тугоухость чаще всего регистрируется у детей эвенков в младшем и старшем школьном возрасте, проживающих в интернатах. Для изучения функциональных особенностей структур среднего уха у популяции детей эвенков проводился сравнительный анализ основных параметров ТМ среди отологически здоровых школьников в возрасте от 7 до 16 лет двух этнических групп (русских и эвенков). Результаты исследования и сравнительного анализа двух этнических групп наглядно представлены в таб. 11.

Таблица 11

Показатели тимпанометрии у школьников в возрасте от 7 до 16 лет двух

этнических групп проживающих на Севере Читинской области

Кол-во ушей, п=198 ОСП, мл ИДдаПа СК, мл ГТ ШТ.даПа РИД, даПа

Ме (01,(33)

Эвенки, п=98 1,32 (1,07;1,4) -25 (-52,-10) 0,52 (0 35,1,08) 0,36 (0,2; 0,61) 84 (67; 140) 5 (0 10)

Русские, п=100 1,05 (0,87; 1,3) -15 (30,-5) 0,92 (0,76,1,04) 0,55 (0,49,0,6) 92 (76; 104) 45 (25,80)

Р|\¥| р<0,01 р<0,001 р>0,05 р<0,0001 р>0,05 р<0,0001

Как видно из таблицы показатели ОСП у детей эвенков больше, чем у русских (р<0,01). Наоборот показатель ИД и ГТ у русских школьников значительно больше, чем у эвенков, достоверное отличие р<0,001 и р<0,0001.

Выявлены существенные отличия в показателях РИД у школьников двух этнических групп. У эвенков показатели РИД значительно снижены, чем у русских, статистически достоверное отличие р<0,0001. Данные результаты исследования указывают на особенности анатомического строения наружного слухового прохода и слуховой трубы у детей эвенков. Низкий показатель РИД после пробы Вальсальва свидетельствует о наличии у них латентной дисфункции слуховой трубы. У 98% школьников коренного населения отмечалась латентная дисфункция слуховой трубы, при нормальном слухе и отоскопической картине и при отсутствии патологии со стороны полости носа и носоглотки.

Таким образом, высокий процентный показатель распространённости патологии слухового анализатора у детей эвенков обусловлен отличительными особенностями

строения структур слуховой трубы и оссикулотимпанальной системы среднего уха, что отображается в латентных нарушениях вентиляционной функции слуховой трубы у 98% школьников из разных регионов проживания.

5. Индекс акустической податливости, как объективный параметр тимпанометрии для оценки состояния оссикуло-тимпанальной системы среднего уха и функции слуховой трубы.

Для общей оценки состояния акустического импеданса и давления воздуха в структурах среднего уха нами был преложен индекс акустической податливости (ИАП). Данный индекс используется для оценки соотношений двух различных биофизических состояний оссикуло-тимпанальной системы и слуховой трубы, то есть акустического импеданса и давления воздуха в среднем ухе. Индекс акустической податливости (ИАП) вычислялся по следующей формуле:

ИАП=(СК: ШТ) х 100 , где СК - статический комплеанс, мл; ШТ - ширина тимпанограммы, даПа. Данный способ аппроксимации наглядно показан на рисунке (рис. 2).

Индекс акустической податливости (ИАП). ИАП=(СК: ШТ) х 100, где СК - статический комплеанс; ШТ - ширина тимпанограмы. ИАП=(0,58 : 105) х 100 ИАЛ=0,55

А *

Рис. 2.

Установлено, что данная переменная отображает зависимость их друг от друга, как от статической акустической податливости импеданса среднего уха, так и от изменений давления воздуха в тимпанальной полости и слуховой трубе. Данные о средних нормативных значениях ИАП для каждой возрастной группы наглядно показаны в таблице 12. Полученные данные у 995 отологически здоровых детей свидетельствовали об определённой возрастной закономерности изменений

показателей ИАП, как и его производных. У детей с возрастом отмечается возрастание показателя ИАП, (р<0,005).

Таблица 12

Среднее значение (М ± т) индекса акустической податливости у детей разных __возрастных групп, п=995 _

Возрастные группы Статический Ширина Индекс акустической

комплеанс, мл тимпанограммы, даПа податливости (ИАП)

Дети до 1 года 0,5±0,04 164,16±5,2 0,3±0,002

Дети от 1 до 3 лет 0,53±0,01 153±7,3 0,35±0,001

Дети от 3 до 7 лет 0,65±0,02 124±2,3 0,52±0,004

Дети от 7 до 12 лет 0,7±0,01 102,5±9,8 0,68±0,001

Дети от 12 до 16 лет 0,78±0,04 94,1 ±6,5 0,83±0,005

Р (anova) Р<0,001 Р<0,001 Р<0,005

При профилактических медицинских осмотрах детского населения в разных

регионах проживания, у 63 детей в возрасте от 1 до 16 лет было выявлено наличие экссудата в тимпанальной полости, что подтверждалось характерной отоскопической картиной при пневмоотоскопии, повышением порогов слуха по воздушной проводимости от 30 до 55 дБ в речевых частотах при тонально-пороговой аудиометрии (ТПА). Кроме того, диагноз подтверждался данными АИ -наличием ТГ тип «В» или «С2», отсутствием ИАР. Критериями наличия экссудата в среднем ухе были показатели СК < 0,2мл;ШТ > 150 даПа;ГТ< 0,1; отсутствие ИАР, а также ИАП< 0,1 (таб. 13). При этом для исключения диагностических ошибок ТМ выполнялась в расширенном режиме, что позволяло качественно проводить анализ ТГ до 600 даПа при ЭСО. В 53 из 63 случаев при тимпанопункции (ТП) был получен экссудат. Анализ показателей ТМ показал, что ИАП свидетельствующий о наличие экссудата в тимпанальной полости находится в пределах М = 0,06 ± 0,005, при 95% ДИ от 0,05 до 0,07. В соответствии с этим был проведен анализ качественной оценки диагностической эффективности теста ИАП с референтным методом (ТП), что позволило объективно доказать его диагностическую значимость.

Таблица 13

Показатели основных параметров тимпанограммы и индекса акустической _податливости при экссудативном среднем отите, п=53_

Статистические показатели ИД, даПа СК, мл ГТ, ед ШТ, даПа ИАП, ед

Среднее значение, М -197,7 0,28 0,12 365 0,06

Стандартное отклонением 81,2 0,18 0,1 78 0,02

Мода, Мо -160 0,28 0,1 322 0,04

1-ый квартиль (25%), СИ +110 0,16 0,06 322 0,02

Медиана,Ме -180 0,23 0,1 360 0,05

3-ий квартиль (75%), 03 -150 0,11 0,37 411 0,08

Установлено, что ИАП имеет высокую диагностическую чувствительность (ДЧ) 100 % и специфичность (ДС) 99 %, что позволяет по его отрицательному результату надёжно исключать наличие экссудата в среднем ухе и наоборот. Диагностическая эффективность (ДЭ) теста при этом равна 99,5 %. Распространённость встречаемости наличия экссудата в среднем ухе составило 3,5%. Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) в зависимости от распространённости ЭСО среди всей популяции обследованных детей составила 78%. Анализ согласованности двух диагностических методов показал, что коэффициент каппа (К) равен 0,81 ± 0,006, при 95 % ДИ. Данный коэффициент указывает, что два разных метода диагностики выпота в среднем ухе совпадают чаще, чем случайно. При этом отмечается высокая согласованность двух методов диагностики. Одновременно проводился анализ корреляционной зависимости параметров ТМ и ИАП с результатами ТП. Сравнительном анализ корреляционной зависимости показал, что наиболее сильной корреляционной связью обладают показатели СК и ИАП при R=0,89 ф<0,00001). Наряду с этим средняя корреляционная зависимость отмечается у ТП с ИАП при R=0,66 (р<0,0001) с СК при R=0,65 (р<0,0001).

Таким образом, показателем наличия выпота в среднем ухе является показатель ИАП от 0,08 и ниже. В тоже время, данный тест дает возможность использовать его для диагностики нарушений целостности цепи слуховых косточек и при атрофии барабанной перепонки (повышенной акустической податливости). Показателем наличия повышенной акустической податливости является ИАП более 2,44. В практическом отношении диагностический тест ИАП ценен тем, что без инвазивных методов (миринготомия, ТП) возможно дифференцировать экссудат в тимпанальной полости, нарушение целостности цепи слуховых косточек, атрофию барабанной перепонки. Тест заслуживает широкого внедрения в оториноларингологическую практику.

Выводы:

1. У постоянно проживающих детей северных районов Читинской области (русские и эвенки) в структуре заболеваемости преобладают заболевания органов пищеварения и дыхания, эндокринной и нервной системы.

2. Патология слухового анализатора у детей северных районов. Читинской области встречается в 1,6 раза чаще, чем в центральных, что в большей степени связано с высокой распространённостью патологии слухового анализатора среди детей эвенков.

3. Эндемический зоб с йодной недостаточностью является прогностическим фактором в развитии хронического гнойного среднего отита у детей эвенков северных районов Читинской области.

4. Аудиологический скрининг среди детей всех возрастных групп позволяет в дальнейшем проводить своевременное лечение и улучшить состояние здоровья детского населения.

5. У детей с 1 года отмечаются изменения в нормативных показателях градиента и ширины тимпанограммы, а с 3 лет объёма наружного слухового прохода, интратимпанального давления и статического комплеанса.

6. Показатель соотношения акустического импеданса и давления воздуха в полостях среднего является объективным параметром тимпанометрии для оценки состояния оссикуло-тимпанальной системы среднего уха.

Практические рекомендации:

1. Стандарты нормативных показателей тимпанометрии, ипсилатерального акустического рефлекса и методика проведения скрининговой акустической импедансометрии при массовых обследованиях в разных возрастных группах детского населения внедрены в ОДКБ, ОКДЦД, ЛПУ области и могут использоваться в других ЛПУ Российской Федерации. •

2. Необходимо проводить аудиологический скрининг включающий в себя -пневмоотоскопию, аудиометрию, тимпанометрию, акустическую рефлексометрию в определённых возрастных и социальных группах детского населения, где наблюдается высокая распространённость и заболеваемость патологией среднего уха, а также в период сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

3. Предложенный параметр тимпанометрии - индекс акустической податливости (ИАП) рекомендуется использовать для проведения дифференциальной диагностики патологических состояний в среднем ухе, таких как наличие экссудата в тимпанальной полости, атрофия барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек в практической работе врачей-оториноларингологов.

4. Обучение педиатров и врачей общей практики методам пневмооотоскопии и тимпанометрии позволит существенно снизить заболеваемость хроническим гнойным средним отитом и тугоухости среди детского населения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К вопросу об оптимизации лечения детей с ЛОР-патологией в северных районах Читинской области // Материалы научно-практической конференции «Дети на Севере: защита, выживание и развитие в условиях экстремальной среды» 19-21 ноября 1996.: Москва; 1996.-С.81.

2. Аудиологический скрининг у детей раннего и дошкольного возраста // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» 18-21 февраля 2003.: Москва, 2003.-С.210. (в соавторстве с Г.И. Бишаровой, В.Н. Косьяненко)

3. Скрининговая акустическая импедансометрия в обследовании детей дошкольного возраста // Российская оториноларингология.-2003.-№ 2 (5).-С.97-101. (в соавторстве с Г.И. Бишаровой)

4. Эпидемиологические и патофизиологические особенности распространённости заболеваний среднего уха у детей различных этнических групп, проживающих на Севере Забайкалья // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-2003.-№1.-С.59-63.

5. Особенности и возможности акустической импедансометрии в обследовании детей раннего возраста // Сборник научных трудов Читинского филиала ГУ научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, ГУЗ ОКДЦ «Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков Забайкалья».-Чита.-2003.-117-127. (в соавторстве с Г.И. Бишаровой)

6. Нормативные параметры тимпанометрии у новорожденных и детей грудного возраста // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» 10-12 февраля 2004.: Москва, 2004.-С.253. (в соавторстве с Г.И. Бишаровой).

7. Диагностика и лечение экссудативного среднего отита у детей // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» 10-12 февраля 2003.: Москва, 2004.-С.253. (в соавторстве с Г.И. Бишаровой).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АИ - акустическая импедансометрия АР - акустический рефлекс ГТ - градиент тимпанограммы даПа - декапаскаль

ИАП - индекс акустической податливости ИД - интратимпанальное давление М - среднее значение Me - медиана Мо - мода

ОСП - объём слухового прохода

РИД - разница интратимпанального давления

СК - статический комплеанс

ТГ - тимпанограмма

ТМ - тимпанометрия

ХГСО - хронический гнойный средний отит ШТ - ширина тимпанограммы

' 6

Лицензия ЛР№ 001735 Подписано в печать 17 12 04

Бумага Business Xerox Гарнитура Times New Roman Формат 60x84 'Л, Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 1549 Отпечатано в типофафии Забайкальского института предпринимательства Сибирского университета потребительской кооперации '

672086, г Чита, ул Ленинградская, 16 ^ ^ - i К Л С

г 2 MAP 2005

Актуальность проблемы. Согласно заключению комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2002 г., в мире порядка 250 млн. человек с нарушениями слуха, что составляет 4,2% от всей популяции людей земного шара. Прогнозируется дальнейшее увеличение к 2020 г. численности населения с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30% (WHO, 2003). В соответствии со статистикой ВОЗ, в Российской Федерации около 13 млн. лиц с социально значимыми нарушениями слуха, в том числе более 1 млн. детей и подростков. В настоящее время на диспансерном учете в сурдологопедических кабинетах состоит около 150 000 детей с нарушениями слуха. Главным образом это объясняется регистрацией данной патологии у детей по обращаемости (М.Е. Загорянская с соавт., 2003). В то же время при проведении профилактических осмотров организованных контингентов детей с применением скрининговой аудиометрии и тимпанометрии удается выявить значительное число детей с патологией слухового анализатора (СЛ. Гавриленко, 1988., ASHA, 1990., Page А. и соавт., 1995, Palmu А. и соавт., 2001).

За последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанной формами тугоухости. Основным этиологическим фактором нарушения слуха у детей стабильно остается экссудативный средний отит, острый и хронический гнойный средний отит (М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, 2003).

Первостепенное значение в первичной профилактике нарушений слуха у детей имеют эпидемиологические методы исследования. На основании результатов эпидемиологических исследований, возможна разработка стандартов в диагностике, лечение и профилактике заболеваний уха.

Вторичиая профилактика должна проводи! ься главным образом методом скрининга, направленного на раппее обнаружение и выявление патологии слухового анализатора в определённых возрастных, социальных и этнических группах детей, где регистрируется высокая распространённость нарушений слуха (Г.А. Таваркиладзе и соавт. 1996, Margolis R.H., Heller J.W., 1987).

Разработка новых стандартов аудиологического скрининга для определённых возрастных групп детей будет способствовать ранней диагностике патологии среднего уха и нарушений слуха. В то же время методы исследования должны быть не сложными и не дорогостоящими.

Многим требованиям аудиологического скрининга отвечает акустическая импедансометрия. Наибольшей информативности из тестов акустической импедансометрии соответствует тимпанометрия. Тимпанометрия - быстрый, объективный и надежный метод оценки состояния осикулотимпанальной системы и слуховой трубы, который требует лишь минимальных усилий со стороны ребенка в процессе обследования.

Однако до настоящего времени не проводился сравнительный анализ диагностической эффективности акустической импедансометрии и её тестов для всех возрастных групп детей, отсутствуют данные о нормативных показателях тимпанометрии и акустической рефлексометрии для детей разных возрастных и этнических групп, проживающих в регионах Восточной Сибири.

Цель работы: изучение распространённости патологии слухового анализатора у детей, проживающих в северных регионах Читинской области, а также определение нормативных показателей акустической импедансометрии для детей всех возрастных групп.

Для достижения поставленной цели нами последовательно решались следующие задачи:

1. Изучить общую структуру заболеваемость и распространённость патологии слухового анализатора у детей разных возрастных и этнических групп, проживающих в северных районах Читинской области.

2. Оценить диагностические возможности аудиологического скрининга у детей разных возрастных групп.

3. Определить нормативные показатели тимпанометрии и акустической рефлексометрии у детей всех возрастных групп, проживающих в разных районов Читинской области.

4. Разработать диагностический тест для тимпанометрии, определяющий наличие экссудата в полостях среднего уха.

Научная новизна. Впервые выявлены существенные отличия в частоте встречаемости патологии среднего уха и нарушений слуха у детей в северных районах Читинской области.

К новым данным можно отнести то, что в условиях Севера Читинской области выявлена высокая распространённость заболеваний органа слуха -360,8%о, третье ранговое место в структуре общей заболеваемости у детей эвенков младшего и старшего школьного возраста. Установлено, что у 98% отологически здоровых школьников эвенков наблюдается латентная дисфункция слуховой трубы.

Новыми являются данные о трансформации показателей тимпанометрии - интратимпанального давления, статического комплеанса, объёма слухового прохода, градиента и ширины тимпанограммы у детей с возрастом.

Новым является диагностический тест для тимпанометрии - индекс акустической податливости, отображающий зависимость статической акустической податливости импеданса среднего уха от изменений давления воздуха в тимпанальной полости и слуховой трубе. Это позволяет распознавать и проводить дифференциальную диагностику присутствия экссудата в тимпанальной полости, нарушений целостности слуховых косточек, атрофию барабанной перепонки.

Практическое значение работы. > Полученные данные об особенностях распространённости патологии слухового анализатора у детей разных возрастных и этнических групп регионов Читинской области включены в областную целевую программу «Здоровый ребенок» (2003-2007 г.).

Рекомендовано проводить скрининговую акустическую импедансометрию у всех детей дошкольного возраста, а также у детей других возрастных групп, проживающих в детских учреждениях интернатного типа в северных районах Читинской области при диспансерном обследовании врачами оториноларингологами и педиатрами.

Рекомендовано использовать новый диагностический тест для тимпанометрии в дифференциальной диагностике разнообразной патологии среднего уха для врачей оториноларингологов и сурдологов в областных, городских ЛПУ Читинской области.

Стандарты нормативных показателей тимпанометрии, ипсилатерального акустического рефлекса и методика проведения скринииговой акустической импедансометрии при массовых обследованиях в разных возрастных группах детского населения внедрены в ОДКБ, ОКДЦ, ЛПУ области и могут использоваться в других ЛПУ Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространённость патологии слухового анализатора среди популяции детей эвенков северных регионов Читинской области свидетельствует об антропологических особенностях у них строения среднего уха. Дети эвенков с гиперплазией щитовидной железы, связанной с йодной недостаточностью, и проживающие в интернатах, больше подвержены риску развития хронических заболеваний среднего уха и нарушений слуха.

2. У школьников эвенков в возрасте от 7 до 16 лет отмечена латентная дисфункция слуховой трубы (98%), что отображается в предрасположенности к заболеваниям среднего уха. Важным механизмом в нарушении вентиляционной функции слуховой трубы у них является затруднённое выравнивание давления в тимпанальной полости среднего уха с носоглоткой.

3. Установленные нормативные показатели параметров акустической импедансометрии у детей можно считать стандартами в аудиологических исследованиях. Увеличение у детей показателей объёма наружного слухового прохода, интратимпанального давления, статического комплеанса начинается с 3 лет, а с 1 года повышение градиента и снижение ширины тимпанограммы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты исследований доложены на заседании Учёного совета филиала ГУ Научного центр медицинской экологии РАМН СО ВСНЦ ГУЗ Читинского областного консультативно-диагностического центра для детей в апреле (г. Чита, 2002, 2003), ГУ Научного центр медицинской экологии РАМН СО ВСНЦ (г. Иркутск, 2004), на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (г. Москва, 2003), II Всероссийская научно-практическая конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (г. Москва, 2003), IX Конгрессе педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Москва, 2004), на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый ребенок» (г. Чита, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 32 рисунка. Перечень используемой литературы содержит 245 источников, в том числе 74 отечественных и 172 иностранных авторов.

Выводы:

1. У постоянно проживающих детей Севера Читинской области (русские и эвенки) в структуре заболеваемости преобладают заболевания органов пищеварения и дыхания, эндокринной и нервной системы.

2. Патология слухового анализатора у детей северных районов Читинской области встречается в 1,6 раза чаще, чем в центральных, что в большей степени связано с высокой распространённостью патологии слухового анализатора среди детей-эвепков.

3. Эндемический зоб с йодной недостаточностью является прогностическим фактором в развитии хронического гнойного среднего отита у детей-эвенков северных районов Читинской области.

4. Аудиологический скрининг среди детей всех возрастных групп позволяет в дальнейшем проводить своевременное лечение и улучшить состояние здоровья детского населения.

5. У детей с 1 года отмечаются изменения в нормативных показателях градиента и ширины тимпанограммы, а с 3 лет объёма наружного слухового прохода, интратимпапального давления и статического комплеанса.

6. Показатель соотношения акустического импеданса и давления воздуха в полостях среднего уха являются объективным параметром тимпанометрии для оценки состояния оесикуло-тимпанальной системы среднего уха.

Практические рекомендации:

1. Стандарты нормам шшых показателей тимпанометрии, ипеилатерального акустического рефлекса и методика проведения скрининговой акустической импедансометрии при массовых обследованиях в разных возрастных группах детского населения внедрены в ОДКБ, ОКДЦ, ЛПУ области и могут нспользовач ься в других ЛПУ Российской Федерации.

2. Необходимо проводит!» аудиологический скрининг, включающий в себя пневмоотоскошпо, аудиометрию, тимпанометрию, акустическую рефлексометршо в определённых возрастных и социальных группах детского населения, где наблюдается высокая распространённость и заболеваемость патологией среднего уха, а также в период сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

3. Предложенный параметр тимпанометрии - индекс акустической податливости (ИДИ) - рекомендуется использовать для проведения дифференциальной диагностики патологических состояний в среднем ухе, таких как наличие экссудата в тимпанальной полости, атрофия барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек в практической работе врачей-оториноларингологов, сурдологов.

4. Обучение педиатров и врачей общей практики методам пневмоотоскопии и тимпанометрии позволит существенно снизить заболеваемость хроническим гнойным средним отитом и тугоухости среди детского населения.