Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возрастная динамика клинических и инструментальных проявлений синдрома вегетативных дисфункций у детей и подростков

На правах рукописи

ПАРВУЛЮСОВА Майя Юрьевна

ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2005 ^^^^^

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», на кафедре педиатрии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Виктория Афанасьевна Терновская

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Григорьевич Часнык доктор медицинских наук, профессор Анатолий Владимирович Грибанов

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет (г Москва)

[ « 2005 г в А

Защита диссертации состоится « ' » т/ууьт еъ* /ию г в ' '_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 004 02 при ГОУ ВНО «Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (163061, г Архангельск, Троицкий пр, 51)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (163061, г Архангельск, пр Троицкий, 51)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

(/¡АпЛ^^

Л В Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Постоянно возрастающий интерес к синдрому вегетативной дисфункции (СВД) не случаен и определен рядом обстоятельств, и, прежде всего, своей высокой распространенностью в популяции

Известно, что вегетативная дисфункция, впервые проявившаяся в детстве, с возрастом приводит к органическим заболеваниям (Отоева Э Ас соавт, 2001)

По некоторым данным, на долю вегетативной дисфункции приходится 50 - 80% от числа обратившихся к педиатру детей и подростков с неинфекционной патологией (Вейн АМ с соавт, 1996), а количество случаев вегетативной дисфункции у детей с 2 до 7 лет увеличивается в 3,3 раза (Спивак Е М, 2003)

Вегетативная дисфункция не является только кардиологической или неврологической проблемой Необходимость изучения и ранней диагностики СВД предопределена развитием во всех странах мира психосоматического направления в медицине Показано, что истоки большинства психосоматических заболеваний (ишемическая, гипер- и гипотоническая болезни, бронхиальная астма, язвенная болезнь, нейродермит и др) формируются в детстве, и началом многих из них является вегетативная дисфункция (Вейн А М с соавт, 1996, Исаев Д Н, 1996, Руппопеп Р А, е1 а1, 2004)

В настоящее время вегетативные нарушения являются самыми распространенными и встречаются у детей, начиная с периода новорожденности, меняется лишь степень их выраженности в разные возрастные периоды (Лебедев с соавт, 1995, Шабалов Н П, 1997) Как правило, диагностируется СВД чаще в препубертатном и пубертатом периодах, когда дети активно начинают предъявлять жалобы, хотя вегетативные нарушения у этих детей проявляются и в раннем возрасте, но носят нестойкий характер, что, вероятно, связано с компенсаторными возможностями организма

СВД всегда включает в себя эмоциональный компонент, относящийся нередко к пограничным состояниям невротического круга (Вейн АМ с соавт, 1996, 2000, Марута НА, 1992, ^^еББ^ е1 а1, 1999) Поэтому при обследовании детей с данной патологией необходимо проводить психологическое тестирование с целью выявления личностно-психологических особенностей ребенка и родителей

Характерной особенностью детей дошкольного и школьного возраста является их активная социализация Такая активность требует обеспечения организма соответствующей базой энергетических ресурсов, мобилизацией нейрорегуляторных механизмов и соответствующих психических реакций, напряженности метаболических процессов Данные задачи выполняются в первую очередь вегетативной нервной системой (Лукоянов Ю С, 1995, Вейн А.М с соавт, 2000, Разбейко Н И, 2004)

Недостаточно изученными явтяются вопросы возрастной динамики и анализа адаптационных возможностей организма детей и подростков с вегетативной дисфункцией Поэтому важно использовать те методы исследования, которые направлены на оценку функциональных резервов организма, рост степени напряжения регуляторных систем, предшествующие появлению заболевания (Нарциссов РП, 1969, Береснева И А., 2000, Баевский Р М, 2001)

В этом плане наиболее перспективным является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью ортостатической пробы (Баевский РМ, 2001, Рябыкина Г В с соавт, 2001) Результаты анализа ВСР позволяют судить о степени напряжения регуляторных систем, состояния вегетативного баланса и активности подкорковых сердечнососудистых центров, включая вазомоторный центр, а также надсегментарных уровней нейрогуморальной регуляции (Береснева И А, 2000) Однако в доступной литературе отсутствуют согласованные возрастные нормативы показателей ВСР здоровых детей

Информативным и доступным методом является цитохимическое исследование ферментного статуса по активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов

периферической крови который отражает уровень энергетического метаболизма организма и тем самым адаптационные возможности (Нарциссов Р П, 1969)

Таким образом, большая распространенность СВД, высокий риск развития соматической патологии, нередко поздняя диагностика диктуют необходимость более детального анализа адаптационных возможностей организма у детей и изучения клинико-инструментальных проявлений вегетативных нарушений в разные возрастные периоды, что и определило цель нашей работы

Цель исследования: выявить клинические и инструментальные особенности проявления вегетативной дисфункции у детей разных возрастных периодов, разработать тактику ведения детей с синдромом вегетативной дисфункции

Задачи исследования

1 Проанализировать влияния факторов риска на развитие СВД у детей разных возрастных периодов

2 Изучить анамнез, клинические проявления вегетативной дисфункции у детей разных возрастных периодов

3 Проанализировать инструментальные проявления вегетативной дисфункции у детей и подростков

4 Оценить данные вариабельности сердечного ритма в покое и при активной оргостатической пробе у детей дошкольного и школьного возрастов с вегетативными нарушениями с целью выявления особенностей вегетативного гомеостаза

5 Изучить изменения ферментного статуса лимфоцитов периферической крови по активности сукцинатдегидрогеназы как раннего маркера адаптационных возможностей организма у детей старшего школьного возраста с СВД в динамике учебного года

6 Разработать алгоритм по раннему выявлению и наблюдению за детьми с СВД

Научная новизна

Впервые прослежена возрастная динамика клинико-функциональных проявлений синдрома вегетативной дисфункции у детей с грудного до старшего школьного возраста, выявлено превалирование кардиоваскулярного варианта СВД у детей всех возрастных периодов Установлено преобладание сосудистых нарушений в виде гипотонической направленности артериального давления у детей дошкольного и школьного возраста

При сравнительной характеристике вариабельности сердечного ритма у старших школьников с вегетативными нарушениями выявлено перенапряжение нервных центров в покое, снижение активности вазомоторного центра и выраженная централизация управления при ортостатическом воздействии

Впервые установлено наличие митохондриальной недостаточности у детей с синдромом вегетативной дисфункции при изучении ферментного статуса лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови в течение учебного года

Практическое значение работы

Результаты исследования позволили установить возрастную динамику клинических проявлений синдрома вегетативных дисфункций Акцентировано внимание на перманентном течении вегетативных нарушений у детей грудного и дошкольного возрастов и преобладание у детей дошкольного возраста вегетативных нарушений с ваготонической направленностью

С целью ранней диагностики, а также своевременной коррекции вегетативных нарушений доказана целесообразность мониторирования состояния вегетативной нервной системы, клинического и электрокардиографического контроля у детей с факторами риска, особенно с ППЦНС, начиная с грудного возраста

Установленные в результате исследования особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности при применении активной ортостатической пробы у детей школьного возраста диктуют необходимость использования данной методики для доклинических скрининговых исследований школьников

Полученные результаты цитохимического анализа позволяют рекомендовать данный метод диагностики для раннего выявления нарушения энергообеспечения клеток, адаптационных возможностей организма в целом

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разнообразие и распространенность факторов риска, способствующих развитию вегетативных нарушений, перманентный характер проявлений СВД у детей грудного и дошкольного возрастов диктуют необходимость активного выявления и коррекцию вегетативных нарушений в данных возрастных периодах

2 Вегетативный гомеостаз у детей дошкольного и школьного возрастов смешен в сторону преобладания вагусно-холинергических механизмов регуляции, что фрмирует особенности клинических проявлений у детей данных групп В старшем школьном возрасте на фоне превалирования парасимпатических влияний отмечается наибольшее напряжение симпатоадреналовой системы При ортостатическом воздействии у старших школьников с вегетативными нарушениями выявлена недостаточная активность вазомоторного центра и выраженное компенсаторное усиление централизации управления

3 Активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови, как раннего маркера адаптации, снижена у детей с синдромом вегетативной дисфункции в зимний и весенний периоды года

Апробация работы и реализация результатов исследования

Материалы исследования доложены на 59-й итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2001 г), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы сохранения и восстановления здоровья детей ГРЦАС» (Северодвинск, 2003г), на областной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам материнства и детства (Архангельск, 2003г), на Всероссийском семинаре памяти профессора НА Белоконь (Архангельск, 2003г), на научно-практической конференции «XXXIII Ломоносовские чтения» (Архангельск, 2004г) По материалам диссертации опубликовано 7 работ Результаты работы внедрены в клиническую практику МУЗ «Северодвинская детская больница» (акт внедрения от 28 12 04), а также в учебный процесс на кафедре педиатрии, педиатрического факультета Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 11 01 05) Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01990002637)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 40 таблиц, 13 рисунков Библиография включает 227 публикаций, из них 151 отечественных и 76 иностранных

Объект и методы исследования

Проведено комплексное обследование 397 детей и подростков в возрасте от 1 месяца до 16 лет Отбор в группы производился на консультативных приемах из числа детей, обратившихся с жалобами вегетативного характера, а также имеющих объективные или инструментальные признаки вегетативных нарушений

Согласно классификации НП Гундобина (1986), все дети были разделены на возрастные группы грудной возраст (от 1 до 12 мес) - 52 ребенка, дошкольный возраст (от 3 до 6 лет) - 59 детей, младший школьный возраст (от 7 до 11 лет) - 92 ребенка, старший школьный возраст (от 12 до 16 лет) -194 человека

С целью выявления особенностей проявления вегетативных нарушений в грудном и дошкольном возрастах, выделены две группы наблюдения Первая группа - дети, имеющие проявления вегетативных нарушений Вторая группа контрольная, в нее включены дети без проявления вегетативных нарушений

Выделены три основные группы наблюдения у детей школьного возраста Первая группа- дети с синдромом вегетативной дисфункции Вторая группа - контрольная, в которую вошли дети, не имеющие на момент осмотра жалоб, клинических признаков вегетативной дисфункции и патологических изменений на ЭКГ Выделена третья группа наблюдения из числа детей контрольной группы В третью группу нами отнесены дети с 1 и 2-й группами здоровья (по формам 112/у), не обращавшихся ранее на консультацию по поводу вегетативных нарушений, но с выявленными признаками вегетативных нарушений, единичными, невыраженными жалобами на момент осмотра и без нарушения работоспособности Данную категорию детей мы обозначили как «дети с вегетативной лабильностью» (ВЛ)

При обследовании детей использованы клинические, генеалогические, инструментальные и лабораторные методы диагностики

Клиническое обследование включало оценку анамнеза с учетом антенатального, интранатального и постнатального периодов развития, основанную на заключениях акушеров гинекологов, неонатологов и педиатров, по данным анализа 112/у формы Проводили анализ генеалогического дерева пациента При оценке состояния ребенка анализировались жалобы, проводили осмотр в соответствии с общепринятой методикой объективного обследования ребенка

Восьмицветовой вариант теста Люшера применялся для оценки эмоционального состояния детей на момент вегетологического обследования у старших школьников Проводили подробный анализ режима дня

Клиническая диагностика вегетативной дисфункции была основана на критериях, разработанных AM Вейном с соавт(1981), модифицированных для детского возраста (Белоконь НАс соавт, 1987, Спивак Е М, 1992)

Инструментальное обследование включало электрокардиограмму (ЭКГ), эхоэнцефалоскопию (ЭХО-ЭС), эхокардиографию с допплер-графией (ЭХО-КГ с ДКГ), реоэнцефалографию (РЭГ). электроэнцефалографию (ЭЭГ) вариабельность сердечного ритма (ВСР) с последующим статистическим (SDNN, RMSSD, PNN50), геометрическим (Мо, Arno, MxDMn, ИН) и спектральным (HF, LF, VLF, ТР, 1С, ISCA, LFt, LFmx) анализом

Исследование вегетативной нервной системы детей включало характеристику исходного вегетативного тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения Исходный тонус вегетативной нервной системы оценивался в соответствии с таблицей симпатических и парасимпатических реакций, основанных на материалах, полученных AM Вейном с соавт(1981), модифицированных для детского возраста (Белоконь Н А,1987, Спивак ЕМ, 1992), и как, дополнение, с помощью метода вариационной пульсометрии (ритмокардиоинтервалографии (РКИГ)), разработанного Р М Баевским (1979)

Изучение вегетативной регуляции сердечного ритма проводили на основании анализа вариабельности сердечного ритма У детей дошкольного и младшего школьного возраста использовали вариационную пульсометрию (мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ДХ), вегетативный показатель ритма (ВПР), вегетативного равновесия (ИВР), индекс напряжения (ИН))

Вегетативную реактивность рассчитывали путем соотношения ИН2 (в положении ортостаза) к НН1 (в клиноположении) Выделены 3 варианта вегетативной реактивности

нормальный (симпатикотонический), гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический, причем критерии оценки зависят от ИН| (Белоконь Н А, 1987) Вегетативное обеспечение деятельности исследовали с помощью активной ортостатической пробы при исследовании вариабельности сердечного ритма у старших школьников

Исследовали вариабельность сердечного ритма у старших школьников в покое и при активной ортостатической пробе с вычислением большого числа показателей статистического, геометрического и спектрального анализа динамического ряда кардиоинтервалов Запись ЭКГ и анализ ВСР проводились с помощью серийно выпускаемого аппаратно-программного комплекса «Варикард» (ИВНМТ "Рамена", г Рязань), рекомендованного Минздравом России к использованию в медицинской практике Данные показатели были использованы нами в настоящей работе (табл 1)

Таблица 1

Основные показатели вариабельности сердечного ритма, использованные при анализе результатов активной ортостатической пробы у школьников

Условные обозначения показателей Наименование показателей Краткая физиологическая интерпретация

1 SDNN Стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов в мс Суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения

2 RMSSD Квадратный корень суммы разностей последовательного ряда Кфдиоинтервалов в мс Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции

3 PNN50 Число пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс в % к общему числу кардиоинтервалов в массиве в% Показатели степени преобладания парасипатического звена регуляции над симпатическим (относительное значение)

4 Amo Амплитуда моды в % Условный показатель активности симпатического звена регуляции

5 MxDMn Разность между максимальными и минимальными значениями кардиоинтервалов в мс Максимальная амплитуда вегетативной регуляции

6 HF,(%) HFav(MC2) Мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности Относительный и абсолютный уровни активности парасимпатического звена регуляции

7 LF,(%) LFav(MC2) Мощность спектра низкочасто гного компонента варибельности Относительный и абсолютный уровни активности вазомоторного центра

8 VLF,(%) VLFav(MC') Мощность спектра сверхнюкочастотоного компонента вариабельности Относительный и абсолютный уровни активности симпатического звена регуляции

9 TP Суммарная мощность спектра ВСР в мс2* 1000 Суммарный уровень активности регуляторных систем

Условные обозначения показателен Наименование показателей Краткая физиологическая интерпретация

10 Мо Мода в мс Наиболее вероятный уровень функционирования сердечнососудистой системы

11 SI(HH) Стресс индекс (индекс напряжения регуляторных систем), уел ед Степень напряжения регуляторных систем (степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными)

12 1С Индекс централизациив мс2 Степень централизации управления ритмом сердца

13 1SCA Индекс активации подкорковых нервных центров в мс2 Активность сердечнососудистого подкоркового центра по отношению к более высоким уровням управления

14 LFmx (мсг) Максимум мощности спектра низкочастотного компонента вариабельности Максимальный уровень активности вазомоторного центра

15 LFt(c) Доминирующий период низкочастотоного компонента спектра ВСР Среднее время барорефлекторной реакции

16 (LF/HF)av Отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма Соотношение уровней активности центрального и автономного контуров регуляции

Для изучения метаболических процессов в организме детей старшего школьного возраста проведено определение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в лимфоцитах периферической крови количественным методом Р П Нарциссова (1969) После выявления активности СДГ был рассчитан ферментный статус популяции лимфоцитов средняя активность фермента (Q), коэффициент вариации (V) - мера разнородности клеток, коэффициент асимметрии (А) - мера уравновешенности количества клеток с низкой и высокой активностью, коэффициент эксцесса (Е) - мера достатка клеток с типичной для популяции активностью фермента, относительная энтропия информации (Н) -мера разнообразия клеток по активности фермента

Проведены 3 последовательные серии исследований в течение учебного года осень (сентябрь), зима (декабрь), весна (март) В каждый сезон обследование проводилось в конце месяца и в определенный день недели - пятницу

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ «MS Excel» (версия 7 0), «Statgraphics» (версия 5 0) и программы «Биостат» для персонального компьютера «IBM- Pentium» При этом рассчитывали следующие параметры средняя арифметическая ( X), стандартная ошибка средней арифметической (S х), достоверность различий (р) Проводили дисперсионный анализ с помощью критерия Стьюдента (t) Анализ качественных признаков проводили непараметрическим методом с использованием критерия точного критерия Фишера Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р<0,05 (при уровне значимости 95%)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У каждого ребенка с СВД, как правило, имеется несколько факторов, способных играть роль причинных, предрасполагающих, провоцирующих В группе факторов риска наследственно-конституционального характера ведущим является отягощенная наследственность по поражению сердечно-сосудистой системы, особенно со стороны матери (нейроциркуляторная дистония) (р<0,05), отягощенный наследственный анамнез по поражению желудочно-кишечного тракта (р<0,05), патологии зрения (р<0,05)

Нами были проанализированы анте- и интранатальные факторы, отягощающие течение беременности По нашим данным, среди антенатальных причин достоверными являются токсикоз первой половины беременности (р<0,01), гестоз (р<0,01), угроза прерывания беременности (р<0,01), анемии легкой и средней степени тяжести (р<0,05), острая респираторная инфекция (р<0,01), отягощенный акушерский анамнез (р<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия (р<0,001)

Из интранатальных факторов значимыми были преждевременные роды (р<0,01), аномалия родовой деятельности, рождение детей с обвитием пуповины вокруг шеи и туловища (р<0,05) В литературе подчеркивается, что сочетание патологии анте- и интранатального периодов, приводящей к развитию гипоксии, становится причиной морфофункциональной незрелости структур центральной нервной системы и способствует развитию СВД (Цыбульская И С с соавт, 1986, Шабалов Н П, 1997, Пальчик А Б с соавт, 2000)

Перинатальная патология центральной нервной системы (ППЦНС) у обследованных детей с вегетативными нарушениями встречается чаще, чем у здоровых детей Большинством исследователей признается перинатальный характер повреждения надсегментарных вегетативных структур как причина автономной дисрегуляции (Егорова АИ с соавт, 1991, Коровин Л М с соавт,1991, Лебедев БВ с соавт,1995)

Мы проанализировали возрастную динамику появления вегетагивных жалоб (цефалгии, астенические состояния, кардиалгии, сердцебиения, нарушение сна, головокружения, гипервентиляционные нарушения) у детей школьного возраста в анамнезе и получили следующие результаты Нами выявлено, что дебют жалоб приходится на 6 - 8 лет Наблюдая за их динамикой мы отметили - увеличение количества жалоб с 11 - 12 лет, которые достигают своего пика в старшем школьном возрасте Вероятно, дебют и динамика жалоб связаны с высокой активностью процессов роста и созревания (Мазурин А В с соавт, 1986), пре - и пубертатным периодами (гормональный дисбаланс), последний является провоцирующим моментом, выявляющим скрытую до этого неполноценность центральных регуляторных механизмов (Калюжная РА, 1973, Вейн АМ, 1996) Провоцирующим фактором также является активная социализация детей (Надеждина Е А, 1990, Лукоянов Ю Е, 1995) Данные обстоятельства приводят к истощению компенсаторно-приспособительных реакций, обеспечивающих вегетативный гомеостаз

Следует отметить, что родители чаще обращаются к врач) только при наличии жалоб Ретроспективный анализ амбулаторных карт детей школьного возраста показал, что впервые диагноз СВД был установлен в 6 - 7 лет у 29,7% детей, в 8 - 9 лет - у 5,4%, в 10 лет вегетативных нарушений диагностировано не было, в 11 лет у 27,0%, в 12 лет у 16,2%, в 13 лет у 18,9%, в 14 лет у 7,1% При обращении к врачу детей беспокоили следующие жалобы цефалгии в 86,5% случаев, абдоминальные боли - в 40 5%, головокружения - в 24,3%, кардиалгии - в 21,6%, респираторные нарушения - в 10,8%, синкопе - в 5,4%, сердцебиения - в 5,4%, субфебрилитет - в 5,4% случаев

Анализируя формы 112/у у детей школьного возраста, мы не нашли в них информацию о проявлении вегетативных нарушений у этих детей в грудном и дошкольном возрастах, за исключением, ППЦНС у детей грудного возраста, часто без указания синдромов раннего восстановительного периода

Согласно исследованиям, вегетативные нарушения выявляются с периода новорожденною™, но в разные возрастные периоды меняется степень их выраженности (Лебедев Б В с соавт, 1995, Шабалов Н П, 1997)

Известно, что появление жалоб у детей с вегетативными нарушениями отражает не начало заболевания, а фазу его декомпенсации и свидетельствует о поздней диагностике (Белоконь НА, 1987) Принято считать, что у детей грудного возраста проявление вегетативных дисфункций представлено вегетовисцеральным синдромом Поэтому анализ вегетативных нарушений мы провели с грудного возраста

В нашем исследовании в 80,8% случаев у детей грудного возраста выявлена вазомоторная дизрегуляция в виде дистального акроцианоза и гипотермии, мраморности кожных покровов Кардиальный тип вегетативных нарушений выявлен у 57,7% детей и представлен в 46,2% случаев брадикардией и в 11,5% тахикардией У 30,8% детей выявлены гипервентиляционные расстройства в виде учащенного поверхностного дыхания, связанного с минимальной физической нагрузкой, а в 46,2% - гастроинтестинальные нарушения в виде срыгивания У всех детей соматовисцеральные проявления сопряжены с общемозговой симптоматикой у 100% - синдром двигательных нарушений, у 42,3% - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, у 19,2% - гипертензионно-гидроцефальный синдром, у 15,4% - синдром угнетения (острый период) У детей с кардиальным типом выявлены электрокардиографические изменения тахикардия (р<0,01), брадикардия(р<0,01), нарушение процессов реполяризации (р<0,01)

В дошкольном возрасте признаки вегетативных нарушений у детей выявлены случайно при плановом осмотре детей по поводу функциональных шумов Жалобы предъявляли только 24,2% родителей и, в основном, это жалобы на нарушения внимания, отвлекаемость, психомоторную вялость или возбуждение Анализ клинической картины показал, что в 100% случаев вегетативные нарушения представлены кардиоваскулярным вариантом СВД брадикардией и артериальной гипотонией В 30,3% выявлены вазомоторные нарушения в виде мраморного рисунка кожи

В структуре нарушений ритма превалирует брадикардия (р<0,001), суправентрикулярная миграция источника сердечного ритма, (р<0,05) Наши результаты совпадают с данными М А Школьниковой (2002) в том, что установлено аритмии у детей раннего детского и дошкольного возраста в большинстве случаев имеют длительное, бессимптомное течение

Данные проведенного нами нейрофизиологического обследования детей дошкольного возраста свидетельствуют о том, что у 3/4 детей выявлены признаки резидуально-органического повреждения ЦНС

Согласно данным литературы (Макарова В И с соавт, 1995), у здоровых детей дошкольного возраста в вегетативном статусе отмечается преобладание активности симпатической регуляции По нашим данным, характеристика ИВТ у детей дошкольного возраста имеет четко выраженную ваготоническую направленность у 93,9% (ИН|=23,25±1,50 усл ед) Наши результаты согласуются с данными ЕМ Спивака (1993) о преобладании в структуре вегетативной дисфункции у детей дошкольного возраста ваготонического варианта Анализ вегетативной ВР показал, что у детей доминирует нормальная (симпатикотоническая) вегетативная реактивность в 66,7% случаев Гиперсимпатикотоническая (избыточная) реакция отмечалась у 6,1% обследуемых детей и свидетельствует об избыточной активности симатоадреналовой системы при ортостазе Асимпатикотоническая (недостаточная) реактивность выявлена у 27,3% детей и является результатом истощения компенсаторных механизмов В ходе исследования, нарушения режима дня детей дошкольного возраста не выявлено

Активно предъявлять жалобы, которые очень вариабельны и многообразны, дети начинают преимущественно в младшем школьном возрасте

Данные проведенного нами обследования детей школьного возраста с СВД свидетельствуют о том, что, несмотря на заметный полиморфизм проявлений вегетативных нарушений, можно выделить 2 основных симптомокомплекса первый объединяет функциональные соматовегетативные расстройства, а второй - проявления нервно-эмоционального профиля (табл 2)

Таблица 2

Клинические варианты синдрома вегетативной дисфункции, (%)

Клинические варианты Младшие ШК01ЬНИКИ п=57 Старшие школьники п=84 X2

Нервно-эмоциональные нарушения 82,5 98,8

Кардиальный тип Кардиалгии Дизритмический синдром Синдром ЭКГ нарушений 52,6 47,4 5,3 38,6 71,4* 47.6 10.7 59,5* 5,20 5,95

Дисдинамический синдром Гипотонический тип Гипертонический тип 59,6 59,6 65,5 63,1 2,4

Вазомоторные нарушения 63,2 77,4 -

Респираторые нарушения 35,1 42,9 -

Гастроинтестинальные нарушения 19,3 36,9* 4,03

Примечание * - р<0,05

Наиболее распространенными среди обследованных детей младшего (82,5%) и старшего (98,8%) школьного возраста являются нервно-эмоциональные нарушения, которые чаще представлены цефалгиями, во шикающими при переутомтении, астеническим состоянием, нарушением сна, головокружением, эмоциональными нарушениями, метеозависимостью, снижением работоспособности

В старшем школьном возрасте преобладают цефалгии (98,8%), метеозависимость (70,2%), нарушение цикла сна в виде трудности засыпания (47,6%), нарушения работоспособности (53,6%) Активно эмоциональные нарушения отмечают 1/4 часть младших школьников и 1/2 часть старших школьников Интересными представляются данные о том, что эмоциональные нарушения чаще встречаются у старших школьников (р<0,05) в виде раздражительности, а у младших - в виде плаксивости (р<0,05)

Кардиальный тип вегетативных нарушений выявлен у 52,6% младших и 71,4% старших школьников Дисдинамический синдром выявлен у 59,6% младших и 65,5% старших школьников и представлен преимущественно гипотонической направленностью артериального давления

Широко представлены вазомоторные нарушения, которые выявлены у 63,2% младших и 77,4% старших школьников в виде мраморного рисунка кожи, изменений окраски кистей рук, эмоциональной гиперемии, склонности к пастозности тканей (последние превалируют у старших школьников)

Респираторные расстройства встречаются у 31,5% младших и 42,9% старших школьников Преимущественно дети жалуются на чувство «нехвагки» воздуха, «неудовлетворенности» вдохом при эмоциональном напряжении, в душном помещении

Гастроинтестинальные нарушения отмечают 19,3% младших и 36,9% старших школьников У старших школьников преобладают (р<0,05) абдоминальные боли по сравнению с младшими

В группе детей с вегетативной лабильностью нервно-эмоциональные нарушения выявлены у 22,2% младших и 52,8% старших школьников При этом в младшем школьном

возрасте дети отмечают только цефалгии и головокружения, а старшие школьники -цефалгии, астенические состояния, нарушения сна Кардиоваскулярные нарушения представлены у 1/2 школьников гипотонической направленностью сосудистого тонуса и у 1/4 брадикардией Вазомоторные нарушения выявлены у 1/3 детей

Анализ жалоб и объективного осмотра свидетельствует о преимущественном преобладании вагототонической направленности клинических проявлений у детей школьного возраста с доминированием сосудистой дизрегуляции Превалирование детей школьного возраста с ваготоническими проявлениями можно объяснить еще и тем, что данная категория детей имеет более выраженные признаки вегетативных нарушений и чаще обращается за медицинской помощью

Как известно, СВД возникает при накоплении большого количества провоцирующих факторов или при длительном их воздействии Такими факторами могут являться нарушения режима дня и недостаточный уровень физической активности

Анализ режима дня детей школьного возраста с вегетативными нарушениями позволил выявить существенные различия по сравнению со здоровыми сверстниками Продолжительность ночного сна старших школьников с СВД составляет 6-7 часов Все дети школьного возраста с вегетативной дисфункцией больше времени проводят перед телевизором, чем здоровые дети Следует отметить, что старшие школьники гуляют всего 30 минут (р<0,05) в день по сравнению со здоровыми сверстниками Нами установлено то, что преимущественно дети с СВД выражают свое негативное отношение к урокам физической культуры и редко посещают спортивные секции по сравнению со здоровыми детьми Недостаточно активный двигательный режим школьников обусловлен не только изменившимися условиями жизни и быта, но и большой учебной нагрузкой

В структуре нарушения ритма у детей школьного возраста с вегетативными нарушениями преобладают брадикардии, у старших школьников - феномен укороченного PQ (р<0,05), эктопический ритм (р<0,01), синдром ранней реполяризации желудочков (р<0,05), нарушение процессов реполяризации (р<0,001), суправентрикулярная экстрасистолия (р<0,05)

При сравнении с младшими школьниками, у старших школьников преобладает брадикардия (р<0,001), эктопический ритм (р<0,01), нарушение процессов реполяризации (р<0,01)

Проведенное нами исследование с помощью допплер-эхокардиографии показало, что органической патологии сердца у обследованных детей не выявлено При этом аномалии в строении соединительно-тканного каркаса сердца у детей с СВД встречались чаще (р<0,05), чем у здоровых детей

Среди старших школьников с СВД частоболеющие дети респираторными инфекциями встречались чаще (р<0,05), чем среди их здоровых сверстников

Нейрофизиологическое обследование у детей с СВД школьного возраста выявило повышение эхопульсации (р<0,05), расширение третьего желудочка (р<0,05) в сочетании с проявлениями ангиодистонии при осмотре глазного дна По данным реоэнцефалографии, выявлено значительное повышение тонуса периферических сосудов в сочетании с нарушением венозного оттока (р<0,001), реже - дистония крупных и средних артерий (р<0,05), а также гипотония вен (р<0,05) Данные изменения свидетельствует о ликворо-динамических и сосудистых нарушениях у детей с вегетативными нарушениями

По данным РКИГ у детей с СВД младшей школьной группы выявлено преобладание влияния вагусно-холинергических механизмов на сердечный ритм (ИН|= 26,42+3,04 усл ед) за счет снижения уровня симпатической нервной системы и центрального контура регуляции (Arno р<0,001, ИВР р<0,001, ИН| р<0,001) по сравнению со здоровыми детьми Данные представлены в таблице 3

Таблица 3

Показатели РКИГ у детей младшей школьной группы, (Х±8х)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа Достоверные различия меисау группами

п=42 п=17 п=18 1 -2 1-3 3-2

Мо,сек 0,75*0,02 ОДНО,02 0,72*0,02 **

Ато,% 14,7±1,33 26,32*1,38 21,54*2,47 **♦ *

АХ,сек 0,35*0,02 0,35*0,02 0,33±0,03

ВПР,усл ед 4,13±1,62 3,72*0,95 5,13*2,59

ИН1,услед 26,42*3,04 50,66*4,2 33,5*4,32 **» »»

ИВР.усл ед 42,23*4,42 77,25*5,59 67,62*6,72 **« **

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, ■*** - р<0,001

У 47,6% детей с СВД выявлена нормальная вегетативная реактивность и у 52,4% -измененная вегетативная реактивность У детей с ВЛ нормальная ВР выявлена у 27,8%, а измененная ВР - у 72Д% детей, что свидетельствует о неустойчивости вегетативного гомеостаза

Проведенный спектральный анализ вегетативной регуляции в условиях покоя у детей старшего школьного возраста позволил выявить ряд его особенностей среди исследуемых В группе школьников с СВД и ВЛ значение средней абсолютной мощности компонента спектра сердечного ритма НБау (р<0,05) достоверно выше по сравнению со здоровыми детьми При этом относительная мощность НБ(%)(р<0,05) выше у детей с СВД, чем у детей контрольной группы Суммарная мощность спектра ТР (р<0,05) выше у детей с ВЛ по сравнению со здоровыми детьми и детьми с СВД Данные изменения характеризуют смещение вегетативного гомеостаза в сторону усиления активности парасимпатического звена вегетативной регуляции у детей с СВД и детей с ВЛ, а также повышения суммарной активности регуляторных механизмов

Интересными представляются различия в изменении мощности спектра вазомоторных волн ЬБау, ЬБшх, характеризующих активность вазомоторного центра, который обеспечивает поддержание сосудистого тонуса Выявлено, что ЬБау выше (р<0,01) у детей с СВД и ВЛ по сравнению со здоровыми и детьми Показатель 1Ршх в положении «лежа» выше у детей с ВЛ (р<0,05), чем у контрольной группы У детей с СВД выявлена тенденция к повышению ЬБшх по сравнению со здоровыми детьми Данные изменения указывают на повышение активности вазомоторного центра у детей с вегетативными нарушениями в покое

Наиболее изученным и широко распространенным в педиатрической практике является индекс напряжения (ИН) Индекс напряжения регуляторных систем, отражающий активность механизмов симпатической регуляции и состояние центрального контура регуляции у детей с вегетативными нарушениями повышен у детей с ВЛ НН1=112,31±19,0 усл ед у детей с СВД НН1=145,66±15,12 усл ед.

Вероятно, усиление активности вазомоторного центра (повышение ЬБау, ЬБшх) и симпатической регуляции (повышение ИН) на фоне усиления тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (повышение НБау, НБ(%),ТР) у детей с вегетативными нарушениями, свидетельствует о перенапряжении нервных центров, напряжении регуляторных механизмов под воздействием различных факторов Возможно, это проявление адаптационной реакции со стороны регуляторных систем для поддержания сосудистого тонуса, обусловленное гипотонической направленностью артериального давления у подростков

Доказано, что у подростков, несмотря на хорошо выраженную вагусную регуляцию сердца, отрицательные эмоции приводят к резкому преобладанию симпатических влияний на сердце и сосуды (Калюжная Р А ,1973) Неустойчивое эмоциональное состояние у старших школьников выявлено в 74,7% случаев на момент проведения ВСР.

Известно, что ортостатическое воздействие непосредственно адресовано механизмам регуляции кровообращения При анализе показателей ВСР были выявлены общие для всех детей изменения Так, при переходе из положения «лежа» в положение «стоя» наблюдается закономерное, достоверное уменьшение Mo, RMSSD, PNN50, MxDMn, SDNN, ТР и рост Arno, SI При этом PNN50 уменьшается у детей с СВД в 6 раз, у детей с ВЛ - в 5,5 раза, у здоровых детей - в 4,5 раза, а ИН (р<0,001) увеличивается в 1,5-2 раза у детей всех групп.

У детей с СВД в 29,4% случаев выявлена нормальная ВР, у 70,6% детей измененная ВР с преобладанием гиперсимпатикотонии В группе детей с ВЛ также превалирует гиперсимпатикотоническая ВР.

Спектральные компоненты ВСР также закономерно изменяются: HFav, HF% достоверно снижаются у детей всех групп Нами отмечено, что HFav у детей с СВД и ВЛ уменьшаются в 3 -4 раза, а у здоровых детей - всего в 2 раза (рис. 1).

При ортостатическом воздействии средняя мощность спектра (LFav), которая непосредственно зависит от активности вышележащих уровней регуляторных центров, достоверно уменьшается у детей с СВД и ВЛ (р<0,01), а у здоровых детей, наоборот, выявлена тенденция к повышению абсолютных значений. Противоположные изменения мы наблюдаем, анализируя ISCA, который характеризует активность сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра по отношению к более высоким уровням регуляции. В положении «стоя» ISCA достоверно увеличивается у здоровых детей (р=0,01), у детей с вегетативными нарушениями достоверных различий не получено.

Примечание:* - р<0,05, •* - р<0,01, *• • - р<0,001- в покое # - р<0,05, ## р<0,01, ### - р<0,001 - в ортостазе

Рис.1 Абсолютные значения мощности спектральных компонентов сердечного ритма при ортостатической пробе.

В ортостазе относительная активность подкоркового симпатического нервного центра достоверно увеличивается у детей с СВД в 4 раза, у здоровых детей и детей с ВЛ - в 3 раза. ИЦ у детей с СВД увеличился в 4 раза, у детей с ВЛ - в 3,3 раза у здоровых детей - в 2,8 раза, что свидетельствует об усилении централизации управления и подключения более высоких уровней регуляции.

В ортостатическом положении показатель доминирующей частоты в диапазоне вазомоторных волн у подростков с СВД (13,64±0,69 с) и ВЛ (14,64±1,85 с) достигает 13 - 14 с, что, согласно данным литературы (Баевский Р М,2001), может указывать на замедление переработки информации в вазомоторном центре или на замедление передачи информации в системе барорефлекторной регуляции При этом адекватная реакция на ортостатическое воздействие сохраняется за счет выраженной централизации управления, усиления деятельности высших вегетативных центров, вследствие относительной недостаточности вазомоторного центра у подростков с вегетативными нарушениями

Таким образом, в результате проведения активной ортостатической пробы у детей с вегетативными нарушениями, выявлено более выраженное напряжение регуляторных систем с включением в адаптационные механизмы значительно более высоких уровней управления, вследствие длительного напряжения механизмов регуляции и снижения резервных возможностей системы регуляции кровоснабжения

Известно, что неспецифической основой всех адаптивных реакций являются изменение энергетического обмена Наиболее ранние энергетические и метаболические сдвиги отражаются в изменении нейровегетативной регуляции, которые предопределяют характер адаптивных реакций (Поборскин АН с соавт, 2002)

Нами выявлены особенности изменения ферментного статуса лимфоцитов у школьников в течение учебного года В начале учебного года, в сентябре, у детей обеих групп, выявленная средняя активность фермента СДГ находилась в диапазоне физиологических колебаний ^=16,98±0,24 гран/лимф у детей с СВД и Q=18,81±0,28 фан / лимф у здоровых школьников) Популяция уравновешена, в ней преобладали клетки с нормальной активностью фермента (А, Е) При этом не отмечалось выраженной разнородности (V) и разнообразия клеток (Н) по активности фермента Таким образом, в сентябре у всех детей школьного возраста выявлено относительно устойчивое энзиматическое состояние клеток, что свидетельствует об оптимальных адаптационных возможностях организма

В декабре выявлено снижение средней активности фермента (р< 0,001) у детей обеих групп по сравнению с сентябрем, причем более выраженное у детей с СВД (р <0,001) В ферментном статусе в группе детей с СВД имелось увеличение пула клеток со средней активностью СДГ (Е) (р<0,001) на фоне )меньшения клеточного разнообразия (Н) (р<0,001), тенденции к уменьшению разнородности (V) и увеличению клеток с низкой активностью (А) Выявленные нами изменения у детей с СВД указывают на состояние метаболической «депрессии» и отражают малую энергетическую мощность клеток, что может свидетельствовать о снижении адаптационных возможностей организма и наличии донозологических функциональных сдвигах в организме

В марте у детей с СВД по сравнению с декабрем отмечается повышение средней активности фермента (р<0,001), но средняя активность фермента ниже физиологических показателей В группе школьников с СВД популяция клеток характеризуется повышением разнородности клеток (р<0,001), превышающей таковую в группе здоровых детей преобладанием клеток с высокой активностью фермента (А), дефицитом клеток с нормальной активностью (Е), достаточным разнообразием клеток по активности фермента (Н) Такая картина отражает компенсаторную активацию отдельных пулов клеток и мобилизацию резерва клеток для поддержания оптимального энергообеспечения организма, что может свидетельствовать о значительном напряжении «работы» клетки и адаптивных реакций организма

Таким образом, у детей с СВД имеется так называемая «митохондриальная недостаточность», которая диагностируется в зимний и весенний периоды года Эти изменения свидетельствуют о снижении адаптационных возможностей организма на субклеточном уровне, а с учетом известных эргонтических корреляций возможно проявление этих нарушений на органном и организменном уровнях

выводы

1. Факторами риска, способствующими развитию вегетативной дисфункции у детей, являются отягощенная наследственность по поражению сердечно-сосудистой системы, особенно со стороны матери (нейроциркуляторная дистония), патология желудочно-кишечного тракта, органов зрения, наличие патологии антенатального и интранатального периодов, перинатальная патология центральной нервной системы, частые респираторные инфекции. Достоверными факторами, провоцирующими вегетативную дисфункцию преимущественно в школьном возрасте являются нарушение режима дня, гиподинамия и психоэмоциональное перенапряжение.

2. Клинические проявления СВД носят полисистемный характер у детей всех возрастных периодов и представлены функциональными соматовегетативными расстройствами и нарушениями нервно-эмоционального профиля У детей грудного и дошкольного возрастов проявления вегетативных нарушений преимущественно носят перманентный характер и выявляются направленно при профилактическом осмотре или инструментально, чаще - по электрокардиограмме. Установлено, что появление жалоб является поводом обращения к врачу и верификации вегетативной дистонии. Дебют жалоб вегетативного характера приходится на 6 - 8 лет, а максимальное количество жалоб дети начинают предъявлять с 11 - 12 лет

3. Соматовисцеральные нарушения у детей грудного возраста представлены нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы в 80,8% случаев - вазомоторной дисрегуляцией, кардиальным типом вегетативных нарушений в 57,7%. У 30,8% детей выявлены гипервентиляционные расстройства, в 46,2% - гастроинтестинальные нарушения В дошкольном возрасте у детей доминирует в клинической картине кардиоваскулярный вариант вегетативных нарушений, представленный брадикардией и артериальной гипотонией В школьном возрасте превалируют нервно-эмоциональные нарушения у 98,8% старших и у 82,5% младших школьников, а среди соматовисцеральных проявлений преобладает кардиоваскулярный вариант вегетативной дисфункции с преимущественно гипотонической направленностью артериального давления у 59,9% младших и у 63,1% старших школьников

4. При нейрофизиологическом обследовании у детей с СВД доминируют признаки резидуально-органического поражения ЦНС, включая ликворо-динамические и сосудистые нарушения в бассейнах сонной и позвоночной артерий. В обоих бассейнах выявляется значительное повышение тонуса периферических сосудов в сочетании с нарушением венозного оттока (р<0,001), реже - дистония крупных и средних артерий (р<0,05), а также гипотония вен (р<0,05) Наиболее часто (р<0,05) СВД сочетается с дисплазией соединительной ткани сердца

5. Вегетативный гомеостаз у детей с вегетативной дисфункцией в дошкольном, младшем школьном и старшем школьном возрастах характеризуется дисбалансом вегетативной регуляции в виде преобладания парасимпатических влияний (ИН1=23,52±1,50 усл ед, ИН1=26,42±3,04 усл ед, НБ%, НБау (р<0,05) соответственно) В старшем школьном возрасте, кроме преобладания влияния вагусно-холинергических механизмов на сердечный ритм, наблюдается наибольшее напряжение симпатоадреналовой системы и усиление активности вазомоторного центра в покое. При ортостатическом воздействии у старших школьников с вегетативными нарушениями выявлена функциональная недостаточность вазомоторного центра и компенсаторное усиление централизации управления.

6. У детей с СВД выявлено снижение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов по сравнению со здоровыми детьми. Установлены значительные различия в активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов в течение учебного года Наиболее выраженная депрессия СДГ наблюдается в декабре и марте месяцах, при этом изменения структуры популяции характеризуются как компенсаторная адаптация отдельных пулов клеток и

мобилизация резерва клеток для поддержания оптимального энергообеспечения, что может свидетельствовать о значительном напряжении адаптационных возможностей организма

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска развития синдрома вегетативной дисфункции следует относить детей, имеющих отягощенную наследственность по поражению сердечно-сосудистой системы, особенно со стороны матери (нейроциркуляторная дистония), патологию анте- и интранатального периодов, перинатальное поражение центральной нервной системы. При наблюдении за детьми из групп риска по развитию вегетативных нарушений необходимо учитывать значимое влияние провоцирующих факторов частые респираторные заболевания, нарушение режима дня, гиподинамию, психоэмоциональное перенапряжение

2. Все дети с перинатальным поражением центральной нервной системы и вегетовисцеральным синдромом, особенно с проявлениями в сердечно-сосудистой системе, требуют динамического наблюдения педиатром до 18-летнего возраста с регулярным клинико-электрокардиографическим мониторингом сердечной деятельности 1 раз в год Детям грудного возраста (в 1 месяц), дошкольного возраста (в 3 - 4 года) и школьного возраста (в 7 лет, 11-12 лет) из групп риска следует проводить электрокардиографическое обследование. По результатам наблюдения детей из группы риска необходимо выделять детей с вегетативной лабильностью для углубленного нейрофизиологического, вегетологического и соматического обследования

3. Для своевременной диагностики вегетативных нарушений у всех детей школьного возраста, особенно в 6 - 7 лет и 11 - 12 лет, следует целенаправленно расспрашивать детей и родителей о жалобах вегетативного характера С целью диагностики неустойчивости вегетативною гомеостаза детям дошкольного и школьного возрастов рекомендуется проводить анализ вариабельности сердечного ритма при активной ортостатической пробе в 3 - 4 года, 6-7 лет, 11 - 12 лет.

4. С целью оптимизации ферментного статуса лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы и адаптационных возможностей организма, у старших школьников в зимний (декабрь) и весенний (март) периоды года рекомендуется проведение коррекции митохондриальной недостаточности препаратами - метаболитами и ко-факторами метаболизма

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нарушения сердечного ритма в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей и подростков г. Северодвинска /OB Сурова, Н В. Ефимова, В И. Макарова, Г К. Кузьмина, М Ю Парвулюсова // Тезисы докладов III Всероссийского семинара памяти профессора НА Белоконь «Врожденные и приобретенные пороки сердца». - Архангельск, 2003.-С 105-106.

2 Парвулюсова МЮ Особенности психоэмоционального фона у детей с синдромом вегетативной дисфункции /МЮ Парвулюсова //Тезисы докладов городской научно-практической конференции педиатров «Актуальные проблемы сохранения и восстановления здоровья детей государственного центра атомного судостроения». - Северодвинск, 2003 - С. 49 - 50.

3. Парвулюсова М Ю Особенности адаптационных возможностей организма у школьников с синдромом вегетативной дисфункции/М Ю Парвулюсова, В А Терновская //Тезисы докладов городской научно-практической конференции педиатров «Актуальные проблемы сохранения и восстановления здоровья детей государственного ценгра атомного судостроения» - Северодвинск, 2003. - С. 47 - 49.

4 Проявления синдрома вегетативной дисфункции у детей младшего и старшего школьного возраста /М Ю. Парвулюсова, В А. Терновская, Н В. Ефимова и др. //Тезисы докладов городской научно-практической конференции педиатров «Актуальные проблемы сохранения

и восстановления здоровья детей государственного центра атомного судостроения» -Северодвинск, 2003 - С 45 - 47

5 Парвулюсова М Ю Нейрофизиологические особенности у детей дошкольного возраста с синдромом брадикардии /М Ю Парвулюсова, В А Терновская, Н В. Ефимова //Бюллетень АГМА. - Архангельск, 2003 - № 2 - С 73 - 75

6 Парвулюсова М Ю Особенности ферментного статуса лимфоцитов у детей старшего школьного возраста с синдромом вегетативной дисфункции в течение учебного года /М Ю. Парвулюсова, В А Терновская //Экология человека - 2004. - № 3. - С. 13 -15.

7. Парвулюсова МЮ Проявление синдрома вегетовисцеральных дисфункций у детей грудного возраста /М Ю Парвулюсова, В А Терновская //Бюллетень АГМА - Архангельск, 2004 -№2 -С. 149-151.

Подписано в печать 06 03 2005 г Формат 60x841/16 Усл печ л 1,2 Тираж 100 экз Заказ № 1229

ООО Партнер, 164500, г Северодвинск, ул Ленина, 13

i V) /Л

h Л ù

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Постоянно возрастающий интерес к синдрому вегетативной дисфункции (СВД) не случаен и определен рядом обстоятельств, и, прежде всего, своей высокой распространенностью в популяции.

Известно, что вегетативная дисфункция, впервые проявившаяся в детстве, с возрастом приводит к органическим заболеваниям [113].

По некоторым данным, на долю вегетативной дисфункции приходится 50-80% от числа обратившихся к педиатру детей и подростков с неинфекционной патологией [14, 23], а количество случаев вегетативной дисфункции у детей с 2 до 7 лет увеличивается в 3,3 раза [124].

Вегетативная дисфункция не является только кардиологической или неврологической проблемой. Необходимость изучения и ранней диагностики СВД предопределена развитием во всех странах мира психосоматического направления в медицине. Показано, что истоки большинства психосоматических заболеваний (ишемическая, гипер- и гипотоническая болезни, бронхиальная астма, язвенная болезнь, нейродермит и др.) формируются в детстве, и началом многих из них является вегетативная дисфункция [14, 23, 42, 225].

В настоящее время вегетативные нарушения являются самыми распространенными и встречаются у детей, начиная с периода новорожденности, меняется лишь степень их выраженности в разные возрастные периоды [23, 125]. Как правило, диагностируется СВД чаще в препубертатном и пубертатном периоде, когда дети активно начинают предъявлять жалобы, хотя вегетативные нарушения у этих детей проявляются и в раннем возрасте, но носят нестойкий характер, что, вероятно, связано с компенсаторными возможностями организма.

СВД всегда включает в себя эмоциональный компонент, относящийся нередко к пограничным состояниям невротического круга [23, 42, 224]. Поэтому при обследовании детей с данной патологией необходимо проводить психологическое тестирование с целью выявления личностно-психологических особенностей ребенка и родителей.

Характерной особенностью детей дошкольного и школьного возраста является их активная социализация. Такая активность требует обеспечения организма соответствующей базой энергетических ресурсов, мобилизацией нейрорегуляторных механизмов и соответствующих психических реакций, напряженности метаболических процессов. Данные задачи выполняются, в первую очередь, вегетативной нервной системой [8, 22, 23, 98].

Недостаточно изученными являются вопросы возрастной динамики и анализа адаптационных возможностей организма детей и подростков с вегетативной дисфункцией. Поэтому важно использовать те методы исследования, которые направлены на оценку функциональных резервов организма, рост степени напряжения регуляторных систем, предшествующие появлению заболевания [7, 18, 79, 83]. В этом плане наиболее перспективными являются анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью ортостатической пробы [4, 8, 9]. Результаты анализа ВСР позволяют судить о степени напряжения регуляторных систем, состояния вегетативного баланса и активности подкорковых сердечно-сосудистых центров, включая вазомоторный центр, а также надсегментарных уровней нейрогуморальной регуляции [18, 137]. Однако, в доступной литературе отсутствуют согласованные возрастные нормативы показателей ВСР здоровых детей.

Информативным и доступным методом является цитохимическое исследование ферментного статуса по активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов крови, который отражает уровень энергетического метаболизма организма и, тем самым, адаптационные возможности [79, 83, 86, 146].

Таким образом, большая распространенность СВД, высокий риск развития соматической патологии, нередко, поздняя диагностика диктуют необходимость более детального анализа адаптационных возможностей организма у детей и изучения клинико-инструментальных проявлений вегетативных нарушений в разные возрастные периоды, что и определило цель нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить клинические и инструментальные особенности проявления вегетативной дисфункции у детей разных возрастных периодов, разработать тактику ведения детей с синдромом вегетативной дисфункции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать влияния факторов риска на развитие СВД у детей разных возрастных периодов.

2. Изучить анамнез, клинические проявления вегетативной дисфункции у детей разных возрастных периодов.

3. Проанализировать инструментальные проявления вегетативной дисфункции у детей и подростков.

4. Оценить данные вариабельности сердечного ритма в покое и при активной ортостатической пробе у детей дошкольного и школьного возрастов с вегетативными нарушениями с целью выявления особенностей вегетативного гомеостаза.

5. Изучить изменения ферментного статуса лимфоцитов периферической крови по активности сукцинатдегидрогеназы как раннего маркера адаптационных возможностей организма у детей старшего школьного возраста с СВД в динамике учебного года.

6. Разработать алгоритм по раннему выявлению и наблюдению за детьми с СВД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые прослежена возрастная динамика клинико-функциональных проявлений синдрома вегетативной дисфункции у детей с грудного до старшего школьного возраста, выявлено превалирование кардиоваскулярного варианта СВД у детей всех возрастных периодов. Установлено преобладание сосудистых нарушений в виде гипотонической направленности артериального давления у детей дошкольного и школьного возраста.

При сравнительной характеристике вариабельности сердечного ритма у старших школьников с вегетативными нарушениями выявлено перенапряжение нервных центров в покое, снижение активности вазомоторного центра и выраженная централизация управления при ортостатическом воздействии.

Впервые установлено наличие митохондриальной недостаточности у детей с синдромом вегетативной дисфункции при изучении ферментного статуса лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови в течение учебного года.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты исследования позволили установить возрастную динамику клинических проявлений синдрома вегетативных дисфункций. Акцентировано внимание на перманентном течении вегетативных нарушений у детей грудного и дошкольного возрастов и преобладание у детей дошкольного, возраста вегетативных нарушений с ваготонической направленностью.

С целью ранней диагностики, а также своевременной коррекции вегетативных нарушений, доказана целесообразность мониторирования состояния вегетативной нервной системы, клинического и электрокардиографического контроля у детей с факторами риска, особенно с ППЦНС, начиная с грудного возраста.

Установленные в результате исследования особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности при применении активной ортостатической пробы у детей школьного возраста диктуют необходимость использования данной методики для доклинических скрининговых исследований школьников.

Полученные результаты цитохимического анализа позволяют рекомендовать данный метод диагностики для раннего выявления нарушения энергообеспечения клеток, адаптационных возможностей организма в целом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разнообразие и распространенность факторов риска, способствующих развитию вегетативных нарушений, перманентный характер проявлений СВД у детей грудного и дошкольного возрастов диктуют необходимость активного выявления и коррекцию вегетативных нарушений в данных возрастных периодах.

2. Вегетативный гомеостаз у детей дошкольного и школьного возрастов смещен в сторону преобладания вагусно-холинергических механизмов регуляции, что формирует особенности клинических проявлений у детей данных групп. В старшем школьном возрасте на фоне превалирования парасимпатических влияний отмечается наибольшее напряжение симпатоадреналовой системы. При ортостатическом воздействии у старших школьников с вегетативными нарушениями выявлена недостаточная активность вазомоторного центра и выраженное компенсаторное усиление централизации управления.

3. Активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови, как раннего маркера адаптации, снижена у детей с синдромом вегетативной дисфункции в зимний и весенний периоды года.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы исследования доложены на 59-й итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2001г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы сохранения и восстановления здоровья детей ГРЦАС» (Северодвинск, 2003г.), на областной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам материнства и детства (Архангельск, 2003г.), на Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь (Архангельск, 2003г.), на научно-практической конференции «XXXIII Ломоносовские чтения» (Архангельск, 2004г.). По материалам диссертации опубликовано 7 работ. Результаты работы внедрены в клиническую практику МУЗ «Северодвинская детская больница» акт внедрения от 28.12.04), а также в учебный процесс на кафедре педиатрии педиатрического факультета Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 11.01.05). Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01990002637).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 40 таблиц, 13 рисунков. Библиография включает 227 публикаций, из них 151 отечественных и 76 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска, способствующими развитию вегетативной дисфункции у детей, являются: отягощенная наследственность по поражению сердечнососудистой системы, особенно со стороны матери (нейроциркуляторная дистония), патология желудочно-кишечного тракта, органов зрения, наличие патологии антенатального и интранатального периодов, перинатальная патология центральной нервной системы, частые респираторные инфекции. Достоверными факторами, провоцирующими вегетативную дисфункцию преимущественно в школьном возрасте являются: нарушение режима дня, гиподинамия и психоэмоциональное перенапряжение.

2. Клинические проявления СВД носят полисистемный характер у детей всех возрастных периодов и представлены функциональными соматовегетативными расстройствами и нарушениями нервно-эмоционального профиля. У детей грудного и дошкольного возрастов проявления вегетативных нарушений преимущественно носят перманентный характер и выявляются направленно при профилактическом осмотре или инструментально, чаще - по электрокардиограмме. Установлено, что появление жалоб является поводом обращения к врачу и верификации вегетативной дистонии. Дебют жалоб вегетативного характера приходится на 6-8 лет, а максимальное количество жалоб дети начинают предъявлять с 11 -12 лет.

3. Соматовисцеральные нарушения у детей грудного возраста представлены нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы: в 80,8% случаев -вазомоторной дисрегуляцией, кардиальным типом вегетативных нарушений в 57,7%. У 30,8% детей выявлены гипервентиляционные расстройства, в 46,2% - гастроинтестинальные нарушения. В дошкольном возрасте у детей доминирует в клинической картине кардиоваскулярный вариант вегетативных нарушений, представленный брадикардией и артериальной гипотонией. В школьном возрасте превалируют нервно-эмоциональные нарушения у 98,8% старших и у 82,5% младших школьников, а среди соматовисцеральных проявлений преобладает кардиоваскулярный вариант вегетативной дисфункции с преимущественно гипотонической направленностью артериального давления у 59,9% младших и у 63,1% старших школьников.

4. При нейрофизиологическом обследовании у детей с СВД доминируют признаки резидуально-органического поражения ЦНС, включая ликвородинамические и сосудистые нарушения в бассейнах сонной и позвоночной артерий. В обоих бассейнах выявляется значительное повышение тонуса периферических сосудов в сочетании с нарушением венозного оттока (р<0,001), реже - дистония крупных и средних артерий (р<0,05), а также гипотония вен (р<0,05). Наиболее часто (р<0,05) СВД сочетается с дисплазией соединительной ткани сердца.

5. Вегетативный гомеостаз у детей с вегетативной дисфункцией в дошкольном, младшем школьном и старшем школьном возрастах характеризуется дисбалансом вегетативной регуляции в виде преобладания парасимпатических влияний (ИНг=23,52±1,50 усл.ед., ИН1=26,42±3,04 усл.ед., НР%, НРау (р<0,05) соответственно). В старшем школьном возрасте, кроме преобладания влияния вагусно-холинергических механизмов на сердечный ритм, наблюдается наибольшее напряжение симпатоадреналовой системы и усиление активности вазомоторного центра в покое. При ортостатическом воздействии у старших школьников с вегетативными нарушениями выявлена функциональная недостаточность вазомоторного центра и компенсаторное усиление централизации управления.

6. У детей с СВД выявлено снижение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов по сравнению со здоровыми детьми. Установлены значительные различия в активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов в течение учебного года. Наиболее выраженная депрессия СДГ наблюдается в декабре и марте месяцах, при этом изменения структуры популяции характеризуются как компенсаторная адаптация отдельных пулов клеток и мобилизация резерва клеток для поддержания оптимального энергообеспечения, что может свидетельствовать о значительном напряжении адаптационных возможностей организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска развития синдрома вегетативной дисфункции следует относить детей, имеющих отягощенную наследственность по поражению сердечно-сосудистой системы, особенно со стороны матери (нейроциркуляторная дистония), патологию анте- и интранатального периодов, перинатальное поражение центральной нервной системы. При наблюдении за детьми из групп риска по развитию вегетативных нарушений необходимо учитывать значимое влияние провоцирующих факторов: частые респираторные заболевания, нарушение режима дня, гиподинамию, психоэмоциональное перенапряжение.

2. Все дети с перинатальным поражением центральной нервной системы и вегетовисцеральным синдромом, особенно с проявлениями в сердечнососудистой системе, требуют динамического наблюдения педиатром до 18-летнего возраста с регулярным клинико-электрокардиографическим мониторингом сердечной деятельности 1 раз в год. Детям грудного возраста (в 1 месяц), дошкольного возраста (в 3 - 4 года) и школьного возраста (в 7 лет, И - 12 лет) из групп риска следует проводить электрокардиографическое обследование. По результатам наблюдения детей из группы риска необходимо выделять детей с вегетативной лабильностью для углубленного нейрофизиологического, вегетологического и соматического обследования.

3. Для своевременной диагностики вегетативных нарушений у всех детей школьного возраста, особенно в 6 - 7 лет и 11 - 12 лет, следует целенаправленно расспрашивать детей и родителей о жалобах вегетативного характера. С целью диагностики неустойчивости вегетативного гомеостаза детям дошкольного и школьного возрастов рекомендуется проводить анализ вариабельности сердечного ритма при активной ортостатической пробе в 3 - 4 года, 6-7 лет, 11-12 лет.

4. С целью оптимизации ферментного статуса лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы и адаптационных возможностей организма, у старших школьников в зимний (декабрь) и весенний (март) периоды года рекомендуется проведение коррекции митохондриальной недостаточности препаратами - метаболитами и ко-факторами метаболизма.