Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональная характеристика вегетативных нарушений у подростков в зависимости от интенсивности обучения

На правах рукописи

ШУТКОВЛ Алла Юрьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2008

003444929

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Халецкая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Краснощекова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Белова Анна Наумовна

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « ЛУ» ¡'.¿///МЛ/'Л.Л^- 2008 года

в_часов на заседании диссертационного совета д 208 027 01 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л,А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) является актуальной проблемой детской неврологии По результатам исследований ряда авторов, вегетативные нарушения обнаруживаются в 4,6—90% детской популяции (Баранов А А, 2003; Камаев И А с соавт, 2005, Новик, АА, 2002, Онищенко ГГ, 2004, Шкарин В В с соавт, 2003; Нежкина Н Н, 2005; Кушнир С М , Антонова JI К., 2007) Большой диапазон представленных данных обусловлен отсутствием классификации СВД в детском возрасте, путаницей в терминах, обозначающих вегетативные расстройства Это не позволяет правильно сравнивать клинические данные, нарушает преемственность ведения больных с данной патологией (Кушнир С М, 2007, Неудахин Е В , 2003, Царегородцева JI.B , 2003; Шварков С Б , 2003)

Внедрение в школьную программу экспериментальных методик обучения значительно увеличивает учебную нагрузку, приводит к деформации режима дня, переутомлению, что предрасполагает к развитию СВД (Каменская Е.П., 2002, Кучма BP, 2004; Толстов В Г, 2005; Nagai N, 2004; Adams J, 2006) Клинические проявления СВД, диагностирующиеся в различных органах и системах, могут явиться основой развития психосоматической патологии, нередко инвалидизирующей пациентов, что требует совместных усилий врачей различных специальностей по их коррекции Следовательно, проблема СВД является междисциплинарной и не только медицинской, но и социальной

Цель научного исследования — установить особенности ютинико-ф)нкциональных проявлений синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14—17 лет с различной интенсивностью обучения и обосновать дифференцированный выбор медикаментозной коррекции вегетативных нарушений на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом варианта течения данной патологии

Задачи научного исследования

1 Представить сравнительную характеристику нервно-психических расстройств подростков 14—17 лет, обучающихся по программе общеобразовательной школы и лицея-интерната с углубленным изучением отдельных предметов

2 Определить прогностическую значимость медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска развития синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14—17 лет с различной интенсивностью обучения

3. Установить взаимосвязь персистенции герпетических вирусов с тяжестью синдрома вегетативной дисфункции у подростков

4 Дать сравнительную клинико-функциональную характеристику синдрома вегетативной дисфункции и выделить клинико-неврологические варианты его течения у подростков 14—17 лет со стандартной и высокой учебной нагрузкой.

5 Сравнить эффективность применения вегетотропного (инстенон-форте), ноотропного (энцефабол), витаминного (нейромультивит) препаратов для коррекции синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14—17 лет на амбулаторном этапе и предложить тактику выбора медикаментозного препарата с учетом клинико-неврологического варианта течения данной патологии

Научная новизна исследования

1 Представлена сравнительная характеристика структуры и частоты встречаемости нервно-психических расстройств у подростков 14—17 лет, обучающихся по программе общеобразовательной школы и лицея-интерната с углубленным изучением отдельных предметов

2. Уточнена прогностическая значимость медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска для формирования синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14—17 лет, обучающихся по различным педагогическим программам. Доказана ведущая роль учебной нагрузки на течение вегетативных нарушений при интенсивных формах обучения

3 Установлена прямая корреляционная зависимость степени тяжести синдрома вегетативной дисфункции от характера инфекционного процесса (период активной репликации вируса) у детей этого возраста

4. Выделены клинико-неврологические варианты течения синдрома вегетативной дисфункции у подростков в виде перманентного течения без нарастания и с нарастанием тяжести клинических симптомов, с присоединением новых клинических синдромов, с появлением пароксизмального течения.

5 Выявлены особенности изменений показателей вегетативной регуляции и мозговой гемодинамики у подростков с различными клинико-неврологическими вариантами синдрома вегетативной дисфункции.

6 Доказано, что у подростков 14—17 лет, обучающихся по стандартной программе, синдром вегетативной дисфункции преимущественно имел перманентное течение без нарастания тяжести клинических симптомов, а при обучении по инновационным программам — перманентное течение с нарастанием тяжести клинических проявлений, присоединением новых синдромов либо появлением пароксизмального течения

7 Доказана возможность более эффективной медикаментозной коррекции синдрома вегетативной дисфункции с помощью инстенона-форте по сравнению с энцефаболом и нейромультивитом, что свидетельствует о целесообразности его применения при дезадаптивных вариантах течения данной патологии.

Практическая значимость исследования

1 Разработана балльная оценка выраженности жалоб с целью верификации и определения степени тяжести синдрома вегетативной дисфункции на амбулаторном этапе

2 Рекомендовано исследование состояния специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у подростков с синдромом вегетативной дисфункции с целью выделения группы риска по более тяжелому течению вегетативной патологии

3 Предложена прогностическая шкапа степени риска формирования синдрома вегетативной дисфункции у подростков на основе анализа медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска

4 Обоснована необходимость усиления оздоровительных мероприятий, направленных на нормализацию вегетативной регуляции в условиях интенсивного обучения, с учетом высокой частоты синдрома вегетативной дисфункции и дезадаптивных вариантов его течения

5 Выделены клинико-неврологические варианты течения синдрома вегетативной дисфункции на основании оценки динамики клинических проявлений, показателей вегетативного статуса и гемодинамики головного мозга, что позволило дифференцированно проводить реабилитационные мероприятия.

6 Даны рекомендации по дифференцированному выбору препарата для медикаментозной коррекции синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14—17 лет, обучающихся по инновационным программам с углубленным изучением отдельных предметов в условиях интерната и по программе общеобразовательной школы в амбулаторных условиях, с учетом степени тяжести и варианта течения данной патологии

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004), на II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005), на V Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006), на

Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей — шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007), на I Конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (Москва, 2008) По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологов и педиатров МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Нижнего Новгорода, МЛПУ «Детская городская поликлиника № 49» г. Нижнего Новгорода, психолого-медико-педагогического оздоровительного центра ГОУ лицея-интерната «Центр одаренных детей» г. Нижнего Новгорода, в образовательный процесс кафедр госпитальной педиатрии; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Положения, выносимые на защиту

1. У подростков, проживающих в условиях крупного промышленного центра, выявлен высокий уровень нервно-психических расстройств, в структуре которых ведущим патологическим состоянием является синдром вегетативной дисфункций, достоверно чаще наблюдающийся у учащихся с высокой интенсивностью обучения

2. Синдром вегетативной дисфункции — это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит комбинация факторов риска. Наиболее значимыми для реализации вегетативных нарушений в подростковом возрасте являются социально-средовые факторы (избыточная учебная нагрузка в сочетании с нарушением режимных моментов)

3 Анализ влияния факторов риска, данных клинико-функционального исследования и показателей вегетативного статуса позволил установить особенности клинического течения синдрома вегетативной дисфункции у подростков в зависимости от интенсивности обучения, оптимизировать подходы к профилактике и реабилитации с учетом степени тяжести вегетативных нарушений

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке, изложенную на /ЛР страницах машинописного текста, состоящую из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований,

обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована рисунками, ££ таблицами, схемой. Список литературы включает источников, из них /^отечественных и^С^- иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» на базе МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» Нижнего Новгорода (главный врач — Л.А Смирнова), районного отделения восстановительного лечения для детей с патологией нервной системы МЛПУ «Детская городская поликлиника № 49» г. Нижнего Новгорода (главный врач — М А Калягин), психолого-медико-педагогического оздоровительного центра ГОУ лицея-интерната «Центр одаренных детей» г Нижнего Новгорода (директор — С А Носова)

За период с 2004 по 2006 г.г проведено комплексное клинико-неврологическое обследование 586 учащихся 9—11 классов в возрасте 14—17 лет с различной интенсивностью обучения Первую группу составили 304 подростка, обучающиеся по инновационным педагогическим методикам с углубленным изучением отдельных предметов (ЦОД), вторую — 282 учащихся общеобразовательных школ г Нижнего Новгорода. Из общего числа детей методом случайной выборки сформирована основная группа пациентов, имеющих СВД 274 — в первой и 224 — во второй группе В работе использовалась классификация СВД А М. Вейна (2000), наличие СВД подтверждалось с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемого пациентом (Вейн А М, 2000) В соответствии с целью и задачами исследования было проведено проспективное клинико-функциональное исследование 237 человек основной группы: 125 подростков ЦОДа и 112 подростков школ. Динамическое наблюдение за детьми осуществлялось в течение учебного года Возрастно-половой состав обследованных представлен в табл. 1

В группу динамического наблюдения включались дети 14—17 лет, имеющие СВД, которые обучались по программе ЦОДа или общеобразовательной школы Критериями исключения из обследования было наличие органического поражения нервной системы, эпилепсии, психических, соматических заболеваний в периоде обострения Группы детей были сравнимы по соотношению легких, среднетяжелых и тяжелых форм СВД (табл 2)

Всем детям группы динамического наблюдения независимо от степени тяжести СВД проводились курсы немедикаментозной реабилитации 3—4 раза в год, включающие коррекцию режима дня, индивидуальную психотерапию с

Таблица 1

Возрастно-половой состав группы динамического наблюдения

Возраст ПОЛ Школы Всего

Пол Пол

мальчики девочки мальчики девочки

Абс % Абс. % Абс % Абс. % Абс. %

14 5 2,1 И 4,7 7 2,9 7 2,9 30 12,7

15 20 8,5 42 17,7 21 8,9 40 16,9 123 51,9

16 7 2,9 15 6,3 3 1,3 15 6,3 40 16,9

17 5 2,1 20 8,4 2 0,8 17 7,2 44 18,5

Всего 37 15,6 88 37,1 33 13,9 79 33,3 237 100,0

ребенком и его семьей в течение месяца, кинезотерапию (лечебная физкультура) № 15, классический массаж № 10, водные процедуры (подводный душ-массаж, циркулярный душ) № 10 Дети со среднетяжелым и тяжелым СВД дополнительно получали медикаментозную коррекцию 2—4 раза в год курсами по 1 месяцу одним из препаратов в возрастной дозировке- комбинированным препаратом с вегетотропным действием (инстенон-форте), ноотропным (энцефабол) или витаминным препаратом (нейромультивит) (табл. 3) Группы детей, получавших различные виды терапии, были сопоставимы по соотношению легких, среднетяжелых и тяжелых форм СВД

Эффективность коррекционных мероприятий оценивалась по изменению степени выраженности клинико-функциональных показателей до и после первого курса лечения (клинические проявления, опросник АМ Вейна для выявления вегетативных нарушений, госпитальная шкала тревоги и депрессии, данные кардиоинтервалографии (КИТ), при этом каждый параметр оценивался в баллах

Таблица 2

Распределение подростков группы динамического наблюдения

по степени тяжести СВД

Тяжесть СВД Учащиеся ЦОДа Учащиеся школ X2 Р

Абс. % Абс. %

Легкая степень 57 15,6 42 37,5 1,278 0,258

Средняя степень 34 27,2 36 32,1 0,476 0,490

Тяжелая степень 34 27,2 34 30,4 0,154 0,695

Всего 125 100 112 100

Таблица 3

Распределение подростков группы динамического наблюдения _в зависимости от варианта терапии __

Виды терапии Учащиеся ИОЛа Учащиеся школ X2 Р

Абс % Абс %

Немедикаментозная 57 45,6 42 37,5 1,278 0,25В,

Инстенон-форте 26 20,8 26 23,2 0,085 0,771

Энцефабол 26 20,8 24 21,4 0,002 0,967

Нейромультивит 16 12,8 20 17,9 0,813 0,367

Всего 125 100 112 100

Для изучения роли интенсивности обучения в формировании СВД по методу «копи-пара» выделено по 36 подростков с СВД, имевших стандартную и высокую интенсивность обучения, сопоставимых по возрасту, полу, наличию факторов риска, соотношению СВД различной степени тяжести и не получавших курсов реабилитации по поводу данного заболевания Этим школьникам, находившимся под наблюдением в течение учебного года, проведен анализ динамики вегетативных и соматических отклонений.

Методы исследования

1 Изучение анамнеза, жалоб и факторов риска развития СВД по анкетам, разработанным в соответствии с целью и задачами настоящего исследования. Особенности условий жизни и организации учебного процесса исследовались методом хронометража Степень выраженности жалоб оценивалась в баллах по методике, разработанной автором. Определение степени тяжести СВД проводилось при суммировании баллов анкеты

2. Клинические методы — стандартизированное неврологическое и соматическое исследование.

3 Оценка уровня тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы.

4 Оценка вегетативных показателей исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по таблице, регистрирующей объективные вегетативные показатели (Вейн А М, 2000) и по данным КИГ, вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) по данным КИГ (активная ортостатическая проба), вариабельности ритма сердца методами временного и спектрального анализа. Данные КИГ обрабатывались с помощью компьютерной системы «Поли-Спектр» фирмы «Нейрософт» (г Иваново).

5 Инструментальные методы электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга (УЗДГ),

рентгенография шейного отдела позвоночника (R-графия ШОП) и черепа (краниография), офтальмоскопия, компьютерная томография головного мозга (КТ) по стандартным методикам

6 Исследование специфического иммунитета к цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу герпеса первого (ВПГ-1) и второго типа (ВПГ-2), вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) однократно методом иммуноферментного анализа с определением авидности антител

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка проводилась методами параметрической и непараметрической статистики с помощью прикладных пакетов анализа данных Microsoft Excel, Microsoft Access, лицензионных статистических программ «Statistica 6 0», «Biostat» Использовались критерии хи-квадрат, Вилкоксона, Спирмена, Манна-Уитни, Краскала-Уоллиса. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ структуры нервно-психических расстройств подростков с различной интенсивностью обучения выявил значительную распространенность неврологических нарушений в обеих группах с более высокой их встречаемостью у школьников с избыточной интенсивностью обучения (91,2 против 85,8%, р=0,059). Структура неврологических расстройств в группах оказалась одинаковой. Среди болезней нервной системы преобладал СВД, причем в ЦОДе — достоверно чаще, чем в школах (90,1 против 79,4%, р=0,000) Реже регистрировались болевые синдромы — вертеброгенная цервикалгия, торакалгия, люмбалгия, боли в конечностях, достоверных различий в частоте встречаемости которых в обеих группах школьников не было. Среди психопатологических расстройств превалировали инсомния (51,6% — в первой и 48,6% — во второй группе соответственно, р=0,510), пароксизмальные нарушения сна (17,8 и 19,9%, р=0,587) трихо/онихофагия (3,9 и 14,5%, р=0,000)

Изучение госпитальной шкалы тревоги и депрессии показало достоверное преобладание детей с тревогой различной степени выраженности в группе подростков с высокой интенсивностью обучения (38,4 против 28%, р=0,030) Субклиническую тревогу в первой группе имели 25,6%, во второй — в 20,2%, клинически выраженную тревогу — 12,8 и 7,8% детей соответственно Депрессия диагностирована у 11,6% — в первой и у 14,5% подростков — во второй группе (р=0,461) Субклинические проявления депрессии имели 10,4% детей первой и 11,4% второй группы, клинически выраженную депрессию — 1,2 и 3,1% соответственно.

Анализ антенатального анамнеза выявил наличие отягощающих факторов в обеих группах обследованных Одинаково часто в группах встречались такие патологические факторы, как отягощенный генеалогический анамнез по СВД и хронической соматической патологии у отцов, возраст родителей к моменту рождения ребенка (менее 19 и более 30 лет) Достоверно более отягощенное течение антенатального периода имели подростки второй группы по наличию хронической соматической патологии у матери до беременности (21,4 против 11,6% случаев, р=0,026), повторные медаборты (28,3 против 14,%, р=0,003)

Выявлено достоверно более тяжелое течение беременности и родов у матерей второй группы по наличию хронической соматической патологии во время беременности (21,3 против 3,7% —в первой (р=0,000) и 18,9 против 3,1% — во второй половине беременности (р=0,000)), угрозы выкидыша (10,1 против 3,7%, р=0,039), хронической гипоксии плода (16,9 против 8,5% — в первой (р=0,035), 13,8 против 6,2% — во второй половине беременности (р=0,032)), слабости родовой деятельности (21,4 против 4,9%, р=0,000), стремительных и быстрых родов (13,2 против 3,7%, р=0,004), острой асфиксии в родах (8,8 против 0%, р=0,000). Матери первой группы достоверно чаще имели профвредности (3,7 против 0%, р=0,043) и токсикоз (23,8 против 12,6%, р=0,014) во второй половине беременности.

Следствием отягощенного течения анте- и интранатального периода явилось формирование патологии раннего детства, также более выраженной у подростков второй группы по таким параметрам, как среднетяжелое или тяжелое состояние при рождении (23,3 против 8,5%, р=0,000), наличие в анамнезе перинатального поражения центральной нервной системы (56,6 против 3,7%, р=0,000), темповой задержки психоречевого развития на 2—3 году жизни (6,9 против 0%, р=0,002), синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (22 против 7,3%, р=0,000), повторных черепномозговых травм (ЧМТ) (20,1 против 10,4%, р=0,022)

Анализ влияния медико-биологических факторов риска на формирование вегетативных нарушений выявил прямую корреляционную зависимость степени тяжести СВД от наличия хронической соматической патологии матери до беременности (в ЦОДе — г=0,205, р=0,012, в школах — г=0,197, р=0,027), хронической гипоксии плода (в ЦОДе — г=0,330, р=0,000, в школах — г=0,308, р=0,000), острой асфиксии в родах (в школах — г=0,290, р=0,000), неврологической симптоматики при рождении (в ЦОДе — г=0,228, р=0,005, в школах — г=0,196, р=0,027), повторных ЧМТ у ребенка (в ЦОДе — г=0,305, р=0,000, в школах — г=0,300, р=0,000)

Анализ образа жизни подростков выявил значительные нарушения в обеих группах с достоверным их преобладанием у учащихся школ Питание произвольно в отношении времени имели 81,7 и 94,1% (р=0,000), ежедневную еду в сухомятку — 6 и 21% (р=0,000), редкие приемы пищи — 0 и 10,9%

(р=0,000), недостаточную длительность ночного сна — 7,9 и 28,8% (р=0,000), отсутствие дневного отдыха — 43,9 и 58,8% (р=0,004) подростков первой и второй групп соответственно.

Гипокинезия выявлена в обеих группах подростков Так, длительность пребывания на воздухе в будние дни была меньше гигиенических нормативов у 34,1 и 39,3% (р=0,319), в выходные дни — у 16,5 и 28,1% (р=0,008), отсутствовали дополнительные занятия спортом у 42,7 и 77,5% (р=0,000) подростков первой и второй групп соответственно. Уроки физкультуры располагались в расписании без учета недельной динамики трудоспособности и не использовались как «уроки переключения» со статического на динамический компонент учебной деятельности в 100% — в ЦОДе и в 37,5% — в школах (р=0,000) В школах обнаружены достоверно более грубые нарушения структуры урока (34,6 против 0%, р=0,000) и неадекватное распределение общей нагрузки для данного возраста и пола без учета группы здоровья ребенка (81,8 против 30%, р=0,000)

Корреляционный анализ показал прямую зависимость степени тяжести СВД от нарушения характера питания (в ЦОДе — г=0,405, р=0,000, в школах — г=0,283, р=0,000), гипокинезии (в ЦОДе — г=0,385, р=0,000, в школах — г=0,359, р=0,000), наличия хронической психотравмирующей ситуации в семье (в ЦОДе — г=0,261, р=0,000, в школах — г=0,166, р=0,000).

Недельная учебная нагрузка достоверно превышала гигиенические нормативы в первой группе (82,4 против 42%, р=0,000). Выявлено превышение гигиенических нормативов длительности подготовки домашнего задания в 47 и 10% (р=0,000), наличия дополнительных занятий на подготовительных курсах в 85,4 и 42,7% (р=0,000) случаев в первой и второй группах соответственно Степень тяжести СВД у детей обеих групп коррелировала с уровнем недельной учебной нагрузки (в ЦОДе — г=0,467, р=0,000, в школах — г=0,440, р=0,000), что позволяет расценивать учебную нагрузку как стрессор, способный приводить к дезадаптации

Изучение соматической патологии среди подростков выявило у 100% подростков первой и у 96,8% второй группы наличие морфо-функциональных отклонений со стороны различных органов и систем либо заболеваний с установленным диагнозом Уровень заболеваемости в первой группе оказался выше, чем во второй (1096,8 против 977,9 случаев на 100 осмотренных), с достоверным преобладанием хронической соматической патологии (96,8 против 72,4% или 366,7 против 248,8 случаев на 100 осмотренных, р=0,000) В структуре заболеваемости в обеих группах наиболее часто встречались болезни органов пищеварения (XI класс), костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс), «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (XVIII класс). Среди детей ЦОДа отмечена достоверно более

высокая заболеваемость по болезням органов пищеварения (94,9 против 71,7%, р=0,000), эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (89,1 против 11%, р=0,000), органов дыхания (53,2 против 27,6%, р=0,000) Учащиеся школ имели более высокий уровень заболеваний органов кровообращения (38,6 против 23,7%, р=0,010). Выявлена прямая корреляция степени тяжести СВД от наличия сочетанной хронической соматической патологии (в ЦОДе —1=0,214, р=0,007, в школах — г=0,177, р=0,048)

Исследование спектра антител к герпесвирусам выявило высокий процент серопозитивных подростков к данным возбудителям Антитела к ЦМВ имели 63,2%, к ВПГ-1 — 78,9%, к ВПГ-2 — 42,1%, к ВЭБ — 93% обследованных. Наличие низкоавидных антител к возбудителям, обнаруженное в различном сочетании у 25 человек, было расценено как первичное инфицирование (активная репликация вируса) либо, предположительно, как дефект антителообразования В группе детей с низкоавидными антителами достоверно реже встречались легкие (4,6%) и значительно преобладали тяжелые формы СВД (31,4%, р=0,037). Тяжелые вегетативные нарушения достоверно чаще имели дети с сочетанием герпесвирусов (62,6 против 0%, р=0,018) Вероятно, длительная персистенция герпетических вирусов и фаза инфекционного процесса (активная репликация вируса) могут влиять на формирование СВД

На основании вычисления доверительных интервалов (ДИ) относительного риска развития заболевания были выделены прогностически значимые для формирования СВД факторы. В ЦОДе таковыми были избыточная недельная учебная нагрузка (ДИ — 3,54, 17,2), нарушение режима и характера питания (ДИ — 1,25, 3,2), гипокинезия (ДИ — 1,11, 3,63), хроническая гипоксия плода (ДИ — 1,07, 1,2), в общеобразовательных школах — нарушение режима и характера питания (ДИ — 1,75; 52,4), хроническая соматическая патология ребенка (ДИ — 1,22, 2,0), хроническая психотравмирующая ситуация в семье (ДИ — 1,1; 1,36), гипокинезия (ДИ — 1,01; 6,6), острая асфиксия в родах (ДИ — 1,01; 1,42), хроническая гипоксия плода (ДИ— 1,01; 1,32), неврологическая патология в раннем возрасте (ДИ — 1,01; 1,31), избыточная недельная учебная нагрузка (ДИ — 1,01; 1,3). На основании применения последовательного анализа А Вальда была разработана диагностическая шкала, позволяющая прогнозировать возникновение СВД исходя из анализа медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска При сумме баллов 10 и более вероятность развития СВД составляет 95%

Изучение вегетативных нарушений выявило достоверное преобладание СВД в группе детей с высокой интенсивностью обучения (90,1%) по сравнению с группой детей со стандартной учебной нагрузкой (79,4%, р=0,000) Среди больных преобладали девочки (76,3% и 68,7%) и дети в возрасте 15 лет (46,4% и 39,7%) СВД во всех случаях был представлен надсегментарными вегетативными нарушениями, в клинике которых были выделены три

синдрома1 церебрастенический, цефалгический и синдром синкопальных состояний. У 86,9% подростков первой и 93,9% подростков второй группы СВД был вторичным Вероятнее всего в генезе вегетативных нарушений у данной категории детей играли роль наличие хронической соматической патологии, отягощенного течения анте- и перинатального периода, перинатального поражения нервной системы, более выраженных во второй группе Перманентное течение имели 86,9% детей первой и 83,5% детей второй группы, пароксизмальное — 13,1% и 16,5% (р=0,351)

Цефалгический синдром в большинстве случаев был представлен головными болями напряжения. В ЦОДе давность манифестации цефалгического и церебрастенического синдромов у большинства подростков была невелика и составляла 1—2 месяца, в школах данные отклонения регистрировались у детей в течение ряда лет (р=0,000), что может свидетельствовать о более грубой дезадаптации у учащихся школ, имеющих более отягощенный медико-биологический анамнез Различий в интенсивности и частоте цефалгий и эпизодов утомления не наблюдалось. Синкопальные состояния имели характер ортостатических или вазодепрессорных синкоп и несколько чаще регистрировались у детей второй группы (16,5 против 12,8%, р-0,292), с преобладанием повторных потерь сознания в течение нескольких лет (37,8 против 17,1%, р=0,090) Во второй группе выявлено статистически значимое преобладание детей с эмоциональной лабильностью (74,1 против 64,2%, р=0,023), проявлениями дыхательных нарушений (р=0,044) Половина подростков обеих групп имела сочетание церебрастенического и цефалгического синдромов (54,4 и 53,7%, р=0,929), достоверно чаще у детей ЦОДа регистрировался изолированный церебрастенический синдром (23,7 против 13,8%, р=0,008)

Оценка выраженности вегетативных проявлений в баллах позволила разделить СВД по степени тяжести В ЦОДе достоверно преобладали подростки с легким (37,6 против 28,6%, р=0,043), а в школах — с тяжелым СВД (27,7 против 13,1%, р=0,000), что можно объяснить более грубым отягощением по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска во второй группе

По данным КИГ, проведенной у 66 детей ЦОДа и 82 детей школ, в первой группе выявлено достоверное преобладание детей с симпатикотонией (42,2 против 23,2%, р=0,020), а во второй группе — с ваготонией (36,6 против 22,7%, р=0,101) При этом в ЦОДе среди детей с легким СВД отмечено достоверное преобладание случаев эйтонии (78,9%), а среди детей с тяжелым СВД — увеличение доли ваготоников (с 5,3 до 28,6%) и симпатикотоников (с 15,8 и 42,8%, г=0,418, р=0,000) В школах с увеличением тяжести СВД уменьшалась доля детей с эйтонией (с 52,9 до 25%) и увеличивалась доля ваготоников (с 35,3 до 40,6%) и симпатикотоников (с 11,8 до 34,4%, г=0,290, р=0,008).

При проведении активной ортостатической пробы адекватная ВР выявлена у половины подростков обеих групп, в 53 и 51,2% случаев (р=0,957). В первой группе достоверно чаще встречались случаи избыточной ВР (27,3 против 6,1%, р=0,000), во второй — сниженной ВР (19,7 против 42,7%, р=0,005). В группах преобладали дети с нормальным ВОД (53 — в первой, 51,2% — во второй), избыточное ВОД имели 31,8 и 31,7%, сниженное — 15,2 и 13,4%, парадоксальное снижение активности симпатической нервной системы с избыточной активацией церебральных эрготропных структур — 3,7% детей первой группы Корреляционной зависимости показателей ВР и ВОД от степени тяжести СВД не отмечено Выявленные в группах различия ИВТ и ВР могут свидетельствовать о большей дезадаптации вегетативной нервной системы (ВНС) у детей второй группы

По данным временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) в обеих группах выявлено, что подростки с тяжельми вегетативными нарушениями имели более выраженные признаки дезадаптации ВНС- низкое функциональное состояние всей системы регуляции (наименьшие значения вариабельности (СУ, БОИМ), достоверное снижение общей мощности спектра ВРС (ТР)) преимущественно за счет уменьшения активности парасимпатического отдела (снижение значения ИМБЗВ, коэффициента К 30.15, колебаний высокой частоты (Иг)) и активации симпато-адреналовой системы (повышение отношения ЬР/НБ в покое и прирост в ортостазе)

Анализ взаимосвязи отклонений, выявленных по данным инструментальных методов исследования, с тяжестью вегетативных нарушений показал достоверное увеличение доли детей, имеющих дистрофические изменения на глазном дне по данным офтальмоскопии, общемозговые и пароксизмальные нарушения на ЭЭГ, признаки артериальной и венозной дисциркуляции на УЗДГ, аномалии развития и дистрофические изменения на Я-графии ШОП, косвенные признаки внутричерепной гипертензии по данным краниографии по мере увеличения тяжести СВД

Анализ динамики клинических проявлений СВД у подростков, имеющих высокую и стандартную интенсивность обучения (метод «копи-пара»), выявил следующие особенности На начало учебного года в каждой из групп легкий СВД имели 61,1%, среднетяжелый — 27,8%, тяжелый — 11,1% детей. В динамике у детей первой группы доля среднетяжелых форм СВД возросла до 55,6%, а легких уменьшилась до 30,6% (г=3,059, р=0,018), доля детей с сочетанием синдромов возросла с 50 до 77,7% (г=3,295, р=0,000) У детей второй группы отмечена тенденция к снижению доли легкого СВД до 50%, увеличению доли среднетяжелого СВД до 40% (г=1,890, р=0,058), уменьшение числа детей с сочетанием синдромов с 55,5 до 50% (2=2,222, р=0,026)

Изучение динамики клинических проявлений вегетативных нарушений у подростков с высокой и стандартной интенсивностью обучения позволил

выделить четыре клинико-неврологических варианта течения СВД ОВД перманентного течения без нарастания тяжести клинических проявлений в динамике выявлен у 8,3 и 58,3% (р=0,000), СВД перманентного течения с нарастанием тяжести симптомов — у 47,2 и 27,8% (р=0,144), СВД перманентного течения с присоединением новых клинических синдромов — у 27,8 и 13,9% (р=0,246), СВД перманентного течения с трансформацией в пароксизмальное течение — у 16,7 и 0% (р=0,033) детей в первой и второй группах соответственно У подростков первой группы чаще встречались случаи ухудшения течения СВД в сочетании с манифестацией клиники хронической соматической патологии (38,9 против 19,4%, р=0,120) Таким образом, у учащихся с высокой интенсивностью образовательного процесса чаще регистрировался вариант динамики в виде СВД перманентного течения с нарастанием тяжести клинических проявлений и достоверно преобладали неблагоприятные варианты адаптации в виде перманентного течения вегетативных нарушений с трансформацией клинических синдромов либо с трансформацией перманентного в пароксизмальное течение Напротив, у подростков со стандартной интенсивностью обучения достоверно преобладали благоприятные варианты адаптации в виде СВД перманентного течения без нарастания вегетативных симптомов в динамике Данный факт свидетельствует о роли избыточной учебной нагрузки в формировании дезадаптации подростков

Сопоставление параметров вегетативного статуса по данным КИГ и клинико-неврологических вариантов течения СВД обнаружило, что варианты СВД, представленные перманентным течением с трансформацией клинических синдромов в динамике и пароксизмальным течением, характеризуются выраженными признаками дезадаптации в виде достоверного снижения показателя общей мощности спектра (снижение значений CV, SDNN, TP) преимущественно за счет уменьшения активности парасимпатического (снижение RMSSD, HF), нарастания активности симпатического отделов ВНС (увеличение отношения LF/HF), а также активации нейрогуморальных и корковых влияний (увеличение значений VLF) Юхинико-неврологические варианты СВД в виде перманентного течения без нарастания тяжести клинических проявлений либо с нарастанием тяжести клинических симптомов в динамике характеризуются колебаниями соотношения активности отделов ВНС без достоверного изменения показателя общей мощности спектра

Корреляционный анализ показателей мозговой гемодинамики и особенностей течения СВД обнаружил следующие закономерности в группе детей с первым/вторым и третьим/четвертым вариантами адаптации. Изменения на УЗДГ сосудов головного мозга отсутствовали у 68,9 и 14,3% обследованных (р=0,000), признаки артериальной дисциркуляции имели 19,6 и 38,1% (р=0,141), сочетание артериальной и венозной дисциркуляции — 11,7 и

42,9% детей первой и второй групп (р=0,008). Таким образом, для клинико-неврологических вариантов в виде СВД перманентного течения без нарастания тяжести клинических проявлений и СВД перманентного течения с нарастанием тяжести клинических симптомов в динамике характерны наличие преимущественно артериальной или венозной церебральной дисциркуляции, для клинико-неврологических вариантов течения СВД в виде перманентного течения с трансформацией клинических синдромов в динамике и СВД пароксизмального течения характерно наличие сочетания признаков артериальной и венозной церебральной дисциркуляции по данным гемодинамического исследования. Таким образом, полученные данные о состоянии мозговой гемодинамики позволяют прогнозировать течение СВД и обосновать объем реабилитационных мероприятий

Анализ различных вариантов терапии СВД средней и тяжелой степени тяжести показал наибольшую эффективность препарата с вегетотропным действием (инстенон-форте) в виде достоверного (р<0,05) улучшения по большинству параметров в обеих группах Так, в ЦОДе при данном виде терапии отмечено статистически значимое уменьшение выраженности жалоб на головную боль, утомляемость, головокружение, нарушение характера сна, эмоциональную лабильность, уровня тревоги и депрессии, в школах — уменьшение выраженности жалоб на головную боль, утомляемость, нарушение сна и уровня тревожности

При втором варианте терапии (энцефабол) в ЦОДе произошло достоверное исчезновение жалоб на головную боль, утомляемость, головокружение, нарушение характера сна, в школах — достоверное улучшение по жалобам на головную боль, головокружение

При третьем варианте терапии (нейромультивит) в обеих группах отмечено достоверное улучшение только по двум параметрам (головная боль, утомляемость) В ЦОДе выявлено уменьшение детей с тревогой различной степени выраженности

Для оценки эффективности медикаментозной терапии среди учащихся школ проведена КИТ до и после курса лечения у 23 человек, получавших инстенон-форте, 24 подростков, принимавших энцефабол, и 12 человек, получавших нейромультивит При первом варианте терапии выявлена положительная динамика в виде достоверного улучшения функционального состояния ВНС (увеличение общей мощности спектра, ТР), преимущественно за счет преобладания активности парасимпатического отдела ВНС (увеличение Ш-компонента) Значимого изменения параметров ВРС при втором и третьем вариантах терапии не обнаружено

выводы

1 У подростков 14—17 лет с различной интенсивностью обучения структура нервно-психических расстройств не различается, однако их частота выше у школьников, обучающихся по инновационным педагогическим программам с углубленным изучением отдельных предметов. Среди болезней нервной системы в группах лидирует синдром вегетативной дисфункции, среди психопатологических расстройств — инсомния и пароксизмальные нарушения сна

2 У подростков со стандартной интенсивностью обучения наиболее прогностически значимыми в плане формирования синдрома вегетативной дисфункции (в порядке убывания значимости) являются такие факторы риска, как нарушение характера и режима питания, хроническая соматическая патология, хроническая стрессовая ситуация в семье, гипокинезия, острая асфиксия в родах, хроническая гипоксия плода При обучении по инновационным программам прогностическая значимость данных факторов риска уменьшается, а ведущее значение приобретает избыточная учебная нагрузка

3. Степень тяжести вегетативных нарушений у подростков коррелирует с количеством видов персистирующих в организме герпетических вирусов и активностью инфекционного процесса (период активной репликации вируса).

4. Синдром вегетативной дисфункции, представленный у подростков обеих групп надсегментарными вегетативными нарушениями с преимущественным сочетанием церебрастенического, цефалгического синдромов, синкопальных состояний, чаще выявляется в условиях высокой интенсивности обучения, что свидетельствует о декомпенсации вегетативной патологии при поступлении в новое учебное заведение

5 Течение синдрома вегетативной дисфункции различается в зависимости от условий обучения у детей со стандартной учебной нагрузкой преобладают варианты перманентного течения без динамики клинических проявлений, а у подростков с высокой интенсивностью обучения — перманентного течения с нарастанием тяжести клинических симптомов, с присоединением новых синдромов, появлением пароксизмального течения

6 Клинико-неврологические варианты синдрома вегетативной дисфункции перманентного течения как без нарастания, так и с нарастанием тяжести клинических симптомов характеризуются колебаниями соотношения активности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы без изменения показателя общей мощности спектра и наличием преимущественно артериальной либо венозной церебральной дисциркуляции Перманентное течение вегетативных нарушений с присоединением новых клинических синдромов или трансформацией в

пароксизмальное течение сопровождается выраженными признаками дезадаптации в виде снижения показателя общей мощности спектра за счет уменьшения активности парасимпатического, нарастания активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, аюгивации нейрогуморальных и корковых влияний и сочетания признаков артериальной и венозной дисциркуляции

7 Медикаментозная коррекция синдрома вегетативной дисфункции с помощью ноотропного (энцефабол) или витаминного (нейромультивит) препаратов приводит к уменьшению выраженности части клинических проявлений без изменения вегетативных показателей При применении вегетотропного препарата (инстенон-форте) имеется положительная динамика по большинству клинических параметров, сопровождающаяся улучшением вегетативного статуса, что свидетельствует о целесообразности его использования при неблагоприятных клинико-неврологических вариантах течения вегетативных нарушений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки степени риска формирования синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14—17 лет целесообразно использовать разработанную прогностическую шкалу

2 Профилактика вегетативных нарушений у подростков группы риска должна основываться на коррекции управляемых факторов риска социально-средового характера (характер и режим питания, двигательная активность, хроническая соматическая патология, уровень интенсивности обучения, хроническая психотравмирующая ситуация в семье)

3 При диагностике синдрома вегетативной дисфункции у подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе целесообразно использовать балльную оценку выраженности вегетативных расстройств для верификации и определения степени тяжести вегетативных нарушений и выбора тактики ведения пациентов

4 Рекомендуется исследование состояния специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у подростков с синдромом вегетативной дисфункции для определения группы риска по более тяжелому течению данной патологии.

5 При проведении реабилитации подростков с синдромом вегетативной дисфункции необходимо руководствоваться установленной эффективностью различных вариантов медикаментозной терапии Наиболее эффективным является использование ионотерапии препаратом с вегетотропным действием (инстенон-форте)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Характеристика вегетативных нарушений у подростков, обучающихся в условиях Центра одаренных детей / О В. Халецкая, А.Ю. Шуткова // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке Материалы Международного конгресса — Ч III — M, 2004 — С. 254—256

2 Состояние нервно-психического здоровья подростков, обучающихся в условиях центра одаренных детей / О.В. Халецкая, А.Ю. Шуткова // Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи — 2004» — Киров, 2004 —С 120—122

3 Характеристика вегетативных нарушений у подростков общеобразовательных школ / О.В Халецкая, А.Ю. Шуткова // Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» // Вопр совр педиатрии — 2005 — Т 4, прилож №1—С 666

4 Состояние специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у детей с синдромом вегетативной дистонии / О.В Халецкая, А.Ю. Шуткова, В В Краснов, А.П Обрядина // Региональная научно-практическая конференция Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» // Казанский мед журн — 2005. — Т LXXXVI, прилож. — С 63

5 Анализ образа жизни подростков с синдромом вегетативной дистонии / О В Халецкая, А.Ю. Шуткова, Е.С Богомолова, А.В Леонов // Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием — М,2006 —С. 212

6. Анализ двигательного режима подростков с синдромом вегетативной дистонии / О В Халецкая, А.Ю. Шуткова // IX Всероссийский съезд неврологов — Ярославль, 2006. — С 226

7. Особенности специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у подростков с вегетативными нарушениями / О В. Халецкая, А.Ю. Шуткова, В В Краснов, А П Обрядина / Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей»//Детские инфекции —2006. — прилож. — С 179—180

8 Роль герпетических инфекций в формировании вегетативных нарушений у подростков / О В Халецкая, А.Ю.Шуткова, В.В Краснов, А П. Обрядина // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии' Сборник научных работ / Под ред А В Прахова, СБ Артифексова. — Вып. 3. — Нижний Новгород, 2006 — С. 272—276

9. Клинико-инструментальная характеристика вегетативных нарушений у подростков с различной интенсивностью обучения / О В Халецкая, А.Ю. Шуткова, // Здоровье — шаг в будущее- Сборник материалов и тезисов педиатрического форума // Ремедиум Приволжье — 2007 — Май-июнь — С 121—122

10. Характеристика различных вариантов медикаментозной коррекции вегетативных нарушений у подростков / О В. Халецкая, АЛО. Шуткова // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии- Материалы конгресса / Подред проф. ИВ Гузевой — СПб, 2007 —С 181—182

11 Анализ социально-гигиенических факторов риска развития синдрома вегетативной дисфункции у подростков с различной интенсивностью обучения / О В. Халецкая, А.Ю. Шуткова, А В. Леонов, ЕС. Богомолова, Ю Г Кузмичев // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья Материалы конгресса — М, 2008 — С 180

12. Сравнительная характеристика клинико-функциональных проявлений синдрома вегетативной дисфункции у подростков с различной интенсивностью обучения / А.Ю. Шуткова // Нижегородский медицинский журнал — 2008 — №2 —С 139—142

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС — вегетативная нервная система

ВОД — вегетативное обеспечение деятельности

ВПГ-1 — вирус простого герпеса первого типа

ВПГ-2 — вирус простого герпеса второго типа

ВР — вегетативная реактивность

ВРС — вариабельность ритма сердца

ВЭБ — вирус Эпштейна-Барр

ДИ — доверительный интервал

ИВТ — исходный вегетативный тонус

КИГ — кардиоинтервалография

КТ — компьютерная томография

СВД — синдром вегетативной дисфункции

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦОД — центр одаренных детей

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭЭГ — электроэнцефалография

Л-графия ШОП — рентгенография шейного отдела позвоночника

Шуткова Алла Юрьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04 06.2008 Формат 60 х 84 1/16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,4. Тираж 75 экз. ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава. 153012, г. Иваново, пр Ф. Энгельса, 8.

Полиграфический участок НГМА

603005, Н Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность темы. Важнейшей проблемой современного общества является состояние здоровья подрастающего поколения. Нестабильная политическая, экономическая, социальная обстановка в стране приводит к изменению качества жизни всех групп населения. По сравнению со взрослыми ухудшение состояния здоровья детей происходит более интенсивно и по большему количеству заболеваний [13-15, 39, 58, 76, 77, 140].

Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья регистрируются у подростков. По данным Министерства здравоохранения РФ, у школьников имеется рост хронических заболеваний, у половины выпускников - ограничение в выборе профессии по состоянию здоровья. Самые негативные изменения в состоянии здоровья регистрируются у учащихся образовательных учреждений нового типа - лицеев и гимиазий. Одно из ведущих мест в структуре патологии занимают отклонения со стороны нервной системы в виде синдрома вегетативной дисфункции (СВД) [9, 29, 39, 46, 91, 92, 97, 103].

СВД является актуальной проблемой детской неврологии. Прежде всего, это связано с высокой встречаемостью данной патологии в детском возрасте. По результатам исследований ряда авторов вегетативные нарушения обнаруживаются в 4,6-90% детской популяции [4,11, 17, 19, 61, 72, 120,134]. Большой диапазон представленных данных обусловлен отсутствием классификации СВД в детском возрасте, путаницей в терминах, обозначающих вегетативные расстройства. Терминологические неточности не позволяют правильно сравнивать клинические проявления, затрудняют создание дифференцированных схем лечения, нарушают преемственность ведения пациентов с этой патологией [51, 60, 61, 73, 75, 81, 132, 138].

Несмотря на большое количество работ по данному вопросу, недостаточно изучен вклад различных факторов риска в формирование вегетативной патологии у детей. Внедрение в школьную программу экспериментальных методик обучения значительно увеличивает учебную нагрузку, приводит к деформации режима дня, переутомлению, что предрасполагает к развитию СВД. По мнению В.Р. Кучмы (2004), интенсификация обучения является одним из основных факторов риска возникновения вегетативной патологии у школьников. Особую остроту проблема вегетативных нарушений приобретает в подростковом возрасте (10-20 лет) [86]. Данный возрастной интервал характеризуется напряжением адаптационных возможностей организма, перестройкой эндокринной системы, становлением психологических черт характера на фоне высоких школьных нагрузок, именно поэтому СВД является ведущим синдромом подросткового периода [11, 25, 61, 114].

Проблема вегетативных нарушений является междисциплинарной, поскольку клинические проявления СВД могут быть диагностированы в различных органах и системах, что требует совместных усилий врачей различных специальностей по коррекции этих отклонений [25, 43, 120].

При СВД имеются изменения в эмоциональной, психической сферах. Длительно существующие психовегетативные нарушения могут быть патогенетической основой формирования соматической патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, бронхиальная астма, язвенная болезнь, песпецифический язвенный колит, нейродермит, ряд эндокринных заболеваний и т.д.). Данные заболевания часто приводят к инвалидизации и социальной дезадаптации. Следовательно, профилактика и ранняя коррекция вегетативных нарушений должны проводиться именно в детском возрасте.

Таким образом, проблема СВД является не только медицинской, но и социальной проблемой [4, 11, 17, 25, 29, 41, 59, 61, 73, 134, 145, 156, 164, 167].

Цель научного исследования — установить особенности клинико-функциональных проявлений синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет с различной интенсивностью обучения и обосновать дифференцированный выбор медикаментозной коррекции вегетативных нарушений на амбулаторно-поликлиническом этапе с учетом варианта течения данной патологии.

Задачи исследования:

1. Представить сравнительную характеристику нервно-психических расстройств подростков 14-17 лет, обучающихся по программе общеобразовательной школы и лицея-интерната с углубленным изучением отдельных предметов.

2. Определить прогностическую значимость медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска развития синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет с различной интенсивностью обучения.

3. Установить взаимосвязь персистенции герпетических вирусов с тяжестью синдрома вегетативной дисфункции у подростков.

4. Дать сравнительную клинико-функциональную характеристику синдрома вегетативной дисфункции и выделить клинико-певрологические варианты его течения у подростков 14-17 лет со стандартной и высокой учебной нагрузкой.

5. Сравнить эффективность применения вегетотропного (инстенон-фор-те), ноотропного (энцефабол), витаминного (нейромультивит) препаратов для коррекции синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет на амбулаторном этапе и предложить тактику выбора медикаментозного препарата с учетом клинико-неврологического варианта течения данной патологии.

Научная новизна исследования

1. Представлена сравнительная характеристика структуры и частоты встречаемости нервно-психических расстройств у подростков 14-17 лет, обучающихся по программе общеобразовательной школы и лицея-интерната с углубленным изучением отдельных предметов.

2. Уточнена прогностическая значимость медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска для формирования синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет, обучающихся по различным педагогическим программам. Доказана ведущая роль учебной нагрузки на течение вегетативных нарушений при интенсивных формах обучения.

3. Установлена прямая корреляционная зависимость степени тяжести синдрома вегетативной дисфункции от характера инфекционного процесса (период активной репликации вируса) у детей этого возраста.

4. Выделены клипико-неврологические варианты течения синдрома вегетативной дисфункции у подростков в виде перманентного течения без нарастания и с нарастанием тяжести клинических симптомов, с присоединением новых клинических синдромов, с появлением пароксизмального течения.

5. Выявлены особенности изменений показателей вегетативной регуляции и мозговой гемодинамики у подростков с различными клинико-невро-логическими вариантами синдрома вегетативной дисфункции.

6. Доказано, что у подростков 14-17 лет, обучающихся по стандартной программе, синдром вегетативной дисфункции преимущественно имел перманентное течение без нарастания тяжести клинических симптомов, а при обучении по инновационным программам - перманентное течение с нарастанием тяжести клинических проявлений, присоединением новых синдромов либо появлением пароксизмального течения.

7. Доказана возможность более эффективной медикаментозной коррекции синдрома вегетативной дисфункции с помощью инстенона-форте по сравнению с энцефаболом и нейромультивитом, что свидетельствует о целесообразности его применения при дезадаптивных вариантах течения данной патологии.

Практическая значимость исследования

1. Разработана балльная оценка выраженности жалоб с целью верификации и определения степени тяжести синдрома вегетативной дисфункции на амбулаторном этапе.

2. Рекомендовано исследование состояния специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у подростков с синдромом вегетативной дисфункции с целью выделения группы риска по более тяжелому течению вегетативной патологии.

3. Предложена прогностическая шкала степени риска формирования синдрома вегетативной дисфункции у подростков на основе анализа медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

4. Обоснована необходимость усиления оздоровительных мероприятий, направленных на нормализацию вегетативной регуляции в условиях интенсивного обучения, с учетом высокой частоты синдрома вегетативной дисфункции и дезадаптивных вариантов его течения.

5. Выделены клинико-неврологические варианты течения синдрома вегетативной дисфункции на основании оценки динамики клинических проявлений, показателей вегетативного статуса и гемодинамики головного мозга, что позволило дифференцированно проводить реабилитационные мероприятия.

6. Даны рекомендации по дифференцированному выбору препарата для медикаментозной коррекции синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет, обучающихся по инновационным программам с углубленным изучением отдельных предметов в условиях интерната и по программе общеобразовательной школы в амбулаторных условиях, с учетом степени тяжести и варианта течения данной патологии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004), на II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005), на V Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006), на Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007), на I Конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (Москва, 2008), на заседании Нижегородского общества детских неврологов (2008), на совместном заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология и медицинская реабилитация» и расширенной межкафедральной научной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры неврологии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 1.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологов и педиатров МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1», отделения восстановительного лечения МЛПУ «Детская городская поликлиника № 49», психолого-медико-педагогического оздоровительного центра ГОУ лицея-интерната «Центр одаренных детей», г. Нижнего Новгорода. Полученные данные используются в образовательном процессе на кафедрах госпитальной педиатрии; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У подростков, проживающих в условиях крупного промышленного центра, выявлен высокий уровень нервно-психических расстройств, в структуре которых ведущим патологическим состоянием является синдром вегетативной дисфункции, достоверно чаще наблюдающийся у учащихся с высокой интенсивностью обучения.

2. Синдром вегетативной дисфункции - это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит комбинация факторов риска. Наиболее значимыми для реализации вегетативных нарушений в подростковом возрасте являются социально-средовые факторы (избыточная учебная нагрузка в сочетании с нарушением режимных моментов).

3. Анализ влияния факторов риска, данных клинико-функционально-го исследования и показателей вегетативного статуса позволил установить особенности клинического течения синдрома вегетативной дисфункции у подростков в зависимости от интенсивности обучения, оптимизировать подходы к профилактике и реабилитации с учетом степени тяжести вегетативных нарушений.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, изложенную на 218 страницах машинописного текста, состоящую из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 54 рисунками, 32 таблицами, 1 схемой. Указатель литературы включает 193 наименования работ, из них 141 работа отечественных и 52 - иностранных авторов. Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

ВЫВОДЫ

1. У подростков 14-17 лет с различной интенсивностью обучения структура нервно-психических расстройств не различается, однако их частота выше у школьников, обучающихся по инновационным педагогическим программам с углубленным изучением отдельных предметов. Среди болезней нервной системы в группах лидирует синдром вегетативной дисфункции, среди психопатологических расстройств - инсомния и пароксизмальные нарушения сна.

2. У подростков со стандартной интенсивностью обучения наиболее прогностически значимыми в плане формирования синдрома вегетативной дисфункции (в порядке убывания значимости) являются такие факторы риска, как нарушение характера и режима питания, хроническая соматическая патология, хроническая стрессовая ситуация в семье, гипокинезия, острая асфиксия в родах, хроническая гипоксия плода. При обучении по инновационным программам прогностическая значимость данных факторов риска уменьшается, а ведущее значение приобретает избыточная учебная нагрузка.

3. Степень тяжести вегетативных нарушений у подростков коррелирует с количеством видов персистирующих в организме герпетических вирусов и активностью инфекционного процесса (период активной репликации вируса).

4. Синдром вегетативной дисфункции, представленный у подростков обеих групп надсегментарными вегетативными нарушениями с преимущественным сочетанием церебрастенического, цефалгического синдромов, син-копальных состояний, чаще выявляется в условиях высокой интенсивности обучения, что свидетельствует о декомпенсации вегетативной патологии при поступлении в новое учебное заведение.

5. Течение синдрома вегетативной дисфункции различается в зависимости от условий обучения: у детей со стандартной учебной нагрузкой преобладают варианты перманентного течения без динамики клинических проявлений, а у подростков с высокой интенсивностью обучения - перманентного течения с нарастанием тяжести клинических симптомов, с присоединением новых синдромов, появлением пароксизмального течения.

6. Клинико-неврологические варианты синдрома вегетативной дисфункции перманентного течения как без нарастания, так и с нарастанием тяжести клинических симптомов характеризуются колебаниями соотношения активности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы без изменения показателей общей мощности спектра и наличием преимущественно артериальной либо венозной церебральной дис-циркуляции. Перманентное течение вегетативных нарушений с присоединением новых клинических синдромов или трансформацией в пароксиз-мальное течение сопровождается выраженными признаками дезадаптации в виде снижения показателя общей мощности спектра за счет уменьшения активности парасимпатического, нарастания активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, активации нейрогуморальных и корковых влияний и сочетания признаков артериальной и венозной дисцирку-ляции.

7. Медикаментозная коррекция синдрома вегетативной дисфункции с помощью ноотропного (энцефабол) или витаминного (нейромультивит) препаратов приводит к уменьшению выраженности части клинических проявлений без изменения вегетативных показателей. При применении вегето-тропного препарата (инстенон-форте) имеется положительная динамика по большинству клинических параметров, сопровождающаяся улучшением вегетативного статуса, что свидетельствует о целесообразности его использования при неблагоприятных клинико-неврологических вариантах течения вегетативных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени риска формирования синдрома вегетативной дисфункции у подростков 14-17 лет целесообразно использовать разработанную прогностическую шкалу.

2. Профилактика вегетативных нарушений у подростков группы риска должна основываться на коррекции управляемых факторов риска со-циально-средового характера (характер и режим питания, двигательная активность, хроническая соматическая патология, уровень интенсивности обучения, хроническая психотравмирующая ситуация в семье).

3. При диагностике синдрома вегетативной дисфункции у подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе целесообразно использовать балльную оценку выраженности вегетативных расстройств для верификации и определения степени тяжести вегетативных нарушений и выбора тактики ведения пациентов.

4. Рекомендуется исследование состояния специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у подростков с синдромом вегетативной дисфункции для определения группы риска по более тяжелому течению данной патологии.

5. При проведении реабилитации подростков с синдромом вегетативной дисфункции необходимо руководствоваться установленной эффективностью различных вариантов медикаментозной терапии. Наиболее эффективным является использование монотерапии препаратом с вегетотропным действием (инстенон-форте).