Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы

. РГ5 ОД

21 о;:[?оп?

На правах рукописи

Гурова Надежда Юрьевна -

Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы

14.00.14 - онкология-14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в поликлинике № 1 Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

I

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук А.Б. Лукьянчепко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Патютко Доктор медицинских наук, профессор В.Е. Сшшцьш

Ведущая организация - Российский Научный Центр Рентгенорадиологии МЗ РФ

4 .тЛцЛк02годав^

)00

Защита состоится " У " 2002 года в ' часов на

заседании Специализированного Совета (К.001.17.01) Российского Онкологического Научного Центра РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе,24). ■

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина / * ,

Автореферат разослан " " " ЬС^-/ года

Ученый секретарь Специализированного Совета,

Доктор медицинских наук Барсуков Ю.А.

Актуальность проблемы

Патология поджелудочной железы (ПЖ) - один из наиболее сложных разделов лучевой диагностики, в котором до сих пор существует ряд проблем, в том числе, дифференциальная диагностика опухолевых и опухолевидных процессов, уточненная оценка их распространенности.

В связи с постепенным внедрением в клиническую практику высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая уже убедительно доказала свою ценность в нейрорадиологии и ряде разделов онкологии, представляются оправданными попытки использования этого метода для улучшения распознавания опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, в частности, поджелудочной железы.

В силу целого ряда обстоятельств, диагностика опухолей ПЖ, как правило, запоздалая, часто вследствие ошибочных представлений о характере выявляемого симптомокомплекса. В целом, лишь около 5-8 % пациентов с опухолями ПЖ могут быть радикально оперированы (Брехов Е.И.,2000, Angeli Е.,1997, Spencer J.A.,1998). Пятилетняя выживаемость после оперативного лечения составляет от 2% - 5% до 20% (Catalano е.а.,1998, Spencer е.а., 1998, Yeo е.а.1995). Возможности МРТ в данном разделе онкологии в отечественной литературе освещены весьма скупо. В первую очередь, это связано с ограниченным количеством МР-томографов в нашей стране. Однако и в высокоразвитых странах, где количество MP-томографов на душу населения гораздо больше, полученные результаты, в ряде случаев, достаточно противоречивы.

Большинство исследователей считают рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) наиболее информативным методом оценки патологии ПЖ (Терновой С.К.,1987, Dupuy е.а., 1992, Lu е.а., 1996, Zeman К., 1997), другие авторы отдают предпочтение магнитно-резонансной томографии (Semelka R.C.,1995, Robinson P., Sheridan M.,2000).

В литературе недостаточно полно отражены сведения о сравнительной информативности неинвазивных методов диагностики: УЗИ, РКТ и МРТ, особенно, в дифференциальной диагностике опухолевых и опухолеподобных воспалительных процессов ПЖ (Muller е.а.,1994, Morgan е.а.,1997, Robinson е.а., 2000).

Немногочисленные работы отечественных авторов по применению МРТ в распознавании поражений ПЖ основывались на небольшом клиническом материале или выполнялись на низкопольных МР-томографах, которые не обеспечивали высокого качества изображений при исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства, поэтому и значение метода осталось не вполне определенным (Бахтиозин Р.Ф., 1996, Ратников В.А.,2000). Остаются неясными и возможности МРТ в оценке степени взаимоотношений опухоли с близлежащими магистральными сосудами (Catalano е.а., 1998).

Именно эти обстоятельства обуславливают актуальность темы данного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель настоящей работы заключалась в определении возможностей и роли магнитно-резонансной томографии (МРТ) в распознавании и оценке распространенности патологического процесса при опухолевых и опухолевидных заболеваниях поджелудочной железы (ПЖ).

Для достижения этой цели были поставлены и решались следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать MP-семиотику наиболее распространенных опухолевых и опухолевидных заболеваний ПЖ

2. Оценить возможности МРТ в уточненной дифференциальной диагностике опухолевых и опухолевидных (воспалительных) заболеваний ПЖ

3. Определить преимущества и недостатки МРТ в оценке проявлений опухолевых и опухолевидных процессов в ПЖ на основе сравнительного анализа результатов УЗИ, РКТ и МРТ.

4. Уточнить роль и место УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике упомянутых заболеваний ПЖ.

5. Сформировать и апробировать на практике методику стандартизированного МРТ-протокола для выявления опухолевых и опухолевидных поражений ПЖ.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе на основе достаточно большого в количественном отношении материала представлена МРТ семиотика опухолевых и опухолевидных заболеваний ПЖ. Доказана принципиальная возможность с помощью данного метода выявлять и характеризовать маловыраженные патологические изменения в поджелудочной железе и в панкреатодуоденалыюй области. Сформирован и представлен перечень наиболее распространенных МР-симптомов опухолевого поражения ПЖ, отражающий практически весь реальный спектр возможных изменений в панкреатодуоденалыюй области, в том числе, варианты взаимоотношений опухоли с близлежащими магистральными сосудами. Разработаны диагностические МРТ-признаки позволяющие, в большинстве случаев, различать опухолевые и воспалительные заболевания поджелудочной железы. Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного перечня основных МРТ-симптомов опухолевого поражения- поджелудочной железы создает основу для значительного расширения возможностей ранней диагностики новообразований ПЖ. Установлена ведущая роль МРТ в сложных диагностических случаях, когда результаты ранее проведенных УЗИ и РКТ не позволяют однозначно отвергнуть либо установить диагноз опухоли. Разработанные критерии взаимоотношений

опухолей ПЖ с близлежащими магистральными сосудами позволяют, в большинстве случаев, правильно определять степень их взаимосвязи и, соответственно, точнее планировать целесообразность и объем оперативного вмешательства, а в ряде случаев, прогнозировать вероятность интраоперационных технических трудностей мобилизации опухоли в области ее контакта с крупными магистральными сосудами. Внедрение в практику

Результаты исследования и разработанный стандартизированный протокол МР-томографии брюшной полости внедрены в клиническую практику Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН (РОНЦ РАМН), в поликлинике № 1 Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации (МЦ УД ПРФ) и используются в учебном процессе в качестве материала для практических занятий с клиническими ординаторами кафедры лучевой диагностики Учебно - Научного Центра МЦ УД ПРФ. Апробация работы

Диссертация была апробирована 25 декабря 2001 года на совместной научной конференции отделений лучевой диагностики, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения абдоминальной онкологии и отделения радиохирургии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 84 рисунка. Библиографический указатель включает 118 источников, из них, 46 отечественных и 72 - иностранных авторов.

Материалы и методы

В основу работы положены результаты МРТ - исследований 147 больных с различными опухолевыми и воспалительными заболеваниями ПЖ, проходивших обследование и лечение в НИИ клинической онкологии Российского Онкологического Научного центра им. H.H. Блохина РАМН и в поликлинике №1 МЦ УДП РФ с 1998 по 2000год.

Изучение возможностей МРТ проводилось в 2 группах больных. В первую группу включены 57 больных с различными морфологическими типами опухолей ПЖ (табл.1). Таблица 1

Распределение больных с опухолями ПЖ по гистологическим

типам (согласно классификации WHO, Geneva,1979)

Гистологический тип опухоли ПЖ Число больных (п=57)

Количество %

Аденокарцинома 36 63,2

Цистаденокарцинома 7 12,3

Микрокистозная цистаденома 3 5,2

АРШ - омы 4 7

Метастатические опухоли 4 7

Лейомиома 1 1,8

Смешанные опухоли 2 3,5

Всего: 57 100

В данной группе изучалась МРТ-семиотика различных опухолей ПЖ. Все наблюдения этой группы верифицированы морфологически: интраоперационно - у 37 больных (65%) или при пункционной биопсии -у 20 б-ных (35%).

Вторая группа наблюдений включала в себя 90 больных (из числа 147) с различными воспалительными изменениями в ПЖ. Среди них были выделены 5 подгрупп пациентов с различными формами хронических

воспалительных процессов (согласно классификации Ивашкина В.Т. и Хазанова А.И.,1990), в том числе: гиперпластическая (псевдотуморозная) форма - 31 больной, кистозная - 18, интерстициально-отечная - 16, паренхиматозная - 20, фиброзно-склеротическая - 5 б-ных. В этой группе пациентов мы изучали МРТ-проявления различных форм хронического панкреатита, информативность МРТ в дифференциальной диагностике опухолевых и опухолеподобных изменений в ПЖ. В данной группе морфологический диагноз у 12 б-ных (13,3 %) подтвержден при исследовании операционного материала, у 26 б-ных (29%) - при анализе пункционного материала. У остальных 52 б-ных - уверенность в диагнозе хронического панкреатита была основана на положительных результатах их лечения и контрольного динамического наблюдения в различные сроки.

Пол и возраст наших пациентов соответствовали общеизвестным среднестатистическим показателям. Клинические проявления изученных заболеваний также не отличались от уже описанных в литературе.

Всем пациентам первой и второй групп МРТ выполнялась после проведения УЗИ и РКТ органов брюшной полости, после чего проводилось сопоставление информативности результатов этих исследований. Цель сопоставлений заключалась в оценке точности каждого из методов в определении характера патологического процесса, а у больных с планируемой операцией - в оценке степени соответствия оперативных находок и МРТ-проявлений распространенности процесса.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппаратах Magnetom "Impact-Expert" и Magnetom "Harmony" (фирмы Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,0 Т. Для исследования органов брюшной полости помимо матричной катушки Body использовалась циркулярно-поляризованная поверхностная катушка Body Array Coil. Все исследования выполнялись с контрастным усилением - внутривенно болюсно вводилось 20,0 мл контрастного вещества (0,2-0,3 ммоль\кг) -гадолиний-содержащими препаратами Магневист (Schering) или Омнискан

(Nycomed-Amersham). В процессе исследования был выработан стандартный протокол MP-исследования, включающий следующие программы для исследования панкреатодуоденалыюй области: T1 SGE и T1 FS в аксиальной проекции, HASTE в короналыюй и аксиальной проекции, Т2 FS в аксиальной проекции и Т2 TRUFI в корональной проекции. После этого выполнялся блок программ Т1 и T1 FS через 25, 45, 90 секунд и через 3 и 5 минут после введения контрастного препарата.

Многоплоскостное построение изображений в сочетании с контрастным исследованием позволили нам подробно оценивать состояние паренхимы поджелудочной железы, внутреннюю структуру очага поражения, состояние паренхимы печени, состояние прилежащих органов и сосудов. Программа HASTE обеспечивала не только наглядную визуализацию соседних органов, но и состояние общего желчного протока, главного панкреатического протока, взаимоотношение выявляемых жидкостных образований и ПЖ. Для решения конкретных дифференциально-диагностических задач мы использовали программы Т2 FS (для уточнения состояния брюшины и для визуализации увеличенных лимфатических узлов), Т2- TruFi (для визуализации сосудистых структур), МР-холангиопанкреатографшо(М11СР) - для получения пространственного изображения внутри- и внепеченочных желчных ходов, протоков ПЖ, определения уровня обструкции измененного протока.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на спиральных компьютерных томографах Somatom 4 Plus, Somatom AR (Siemens) и CT Twin (Elsint). Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах Sonolain Elegra (Siemens) с конвексными мультичастотными датчиками, работающими в режиме серой шкалы, импульсной допплерографии, цветового допплеровского картирования (ЦЦК).

Изучение MP-семиотики заболеваний ПЖ, а также сопоставление информативности MPT, РКТ и УЗИ в отображении симптомов опухолевых

и неопухолевых поражений ПЖ, проводилось по разработанным нами протоколам.

Для более корректной оценки возможностей диагностических методов было проведено сравнение предоперационных результатов УЗИ, РКТ, МРТ, интраоперационных находок и цитологического исследования пунктата в оценке фактов поражения ПЖ, метастатического поражения печени, брюшины, лимфатических узлов, т.е. проверялась простая гипотеза против сложной альтернативы. Оценивалась информативность следующих признаков: чувствительность, специфичность, диагностическая точность теста, предсказуемость положительного теста, предсказуемость отрицательного теста.

Основные результаты

Опухолевые поражения ПЖ

Среди наших наблюдений опухолевых поражений ПЖ (57 больных) наиболее многочисленной была группа больных с аденокарциномой - 36 случаев, из них: высокодифференцированная протоковая аденокарцинома -16 б-ых, низкодифференцированная аденокарцинома - 11 б-ых, недифференцированная аденокарцинома - 9 б-ых.

При оценке особенностей структуры названной опухоли, мы отметили, что МРТ позволяет чрезвычайно подробно отображать различные изменения ПЖ. По данным МРТ в большинстве наших наблюдений аденокарцинома ПЖ проявлялась в виде узлового образования (с нечеткими контурами), гипоинтенсивного в Т1 и Т2 (в 64% случаев, т.е. у 23 из 36 б-ых). В 22% наших наблюдений (у 8 б-ых) в центральных отделах гипоинтенсивного (в Т2) узла определялся гиперинтенсивный участок (зона распада). В 14% случаях (у 5 б-ых) опухоль имела преимущественно кистозную структуру (при недифференцированной аденокарциноме).

Таблица 2

МР-семнотика протоковон адеиокарцниомы поджелудочной железы

Признаки До контрастирования При контрастировании

Изменение А. отсутствует - -

формы ПЖ Б.локальное 30 31

1\4-1\3 длины ПЖ 15 18

1\2 длины ПЖ 15 13

диффузное 6 5

Изменение Отсутствует - -

структуры ПЖ Очаговое 22 23

Диффузное 1 -

смешанное 13 13

Размеры 1-2 см - -

узлового 2,1-3 см 2 5

образования 3,1-5 см 15 12

5,1-7 см 10 10

>7,1 см 9 9

Контуры Четкие - -

очагового Частично четкие, 2 5

образования ПЖ частично нечеткие

Нечеткие 34 31

Одним из явных преимуществ МРТ нужно считать возможность уверенной дифференциальной диагностики опухолевого и опухолевидного поражения ПЖ. Установлено, что решающее значение имела оценка характера контрастирования узлового образования ПЖ. При опухолевой его природе у 31 из 36 б-ых (86%) в артериальную фазу контрастирования

определялось тонкое "кольцо" усиления по периферии узла, у остальных 5 б-ых (14%) подобное периферическое "усиление" представлялось "лучистым".

В дальнейшем, характер контрастирования опухолей несколько различался. У 23 б-ых (64%) узел становился изоинтенсивным как в венозную, так и в отсроченную фазы контрастного исследования. В 13 наблюдениях (36%) в венозную фазу исследования опухолевый узел оставался гипоинтенсивным, но в отсроченную фазу исследования, становился изоинтенсивным, у 5 б-ых даже в интерстициальную фазу исследования с усилением узловое образование имело гипоинтенсивную центральную часть. Эти данные свидетельствует о неспецифическом характере контрастирования в венозную и отсроченную фазы.

При воспалительной природе узлового образования в артериальную фазу контрастирования все отделы железы "усиливались" довольно однородно, так же как и в другие фазы контрастного исследования. У 27 из 29 б-ых, т.е. в 89% наблюдений диагноз опухоли головки ШК был отвергнут на основании равномерного контрастирования всех отделов ПЖ. В остальных 2 случаях (из 29) при МРТ имели место ложноположительные результаты (при сравнении с результатами оперативного вмешательства). Причиной ошибок в одном случае явились множественные лимфатические узлы, которыми был окружен гиперплазированный участок ПЖ, а суммационная картина была расценена как опухоль. Во втором случае был недоучтен длительный анамнез заболевания (5 лет), что обычно не наблюдается при опухолях. При гистологическом исследовании удаленного при операции фрагмента ПЖ, в нем были выявлены лишь выраженные фиброзные изменения.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что решающее значение в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых изменений ПЖ имела оценка характера контрастирования в артериальную фазу: при опухолевой природе

узлового образования наблюдалось периферическое контрастирование вокруг его гипоинтенсивного центра, при воспалительных процессах контрастирование пораженного участка было относительно равномерно.

Еще одним, известным MP-симптомом аденокарциномы ПЖ является снижение интенсивности сигнала в T1 FS в той части ПЖ, которая расположена за узловым образованием (например, в хвосте ПЖ -при локализации узла в головке), так называемый "дистальный" панкреатит. На нашем материале, он наблюдался у 22 больных (61%), поэтому его можно расценивать как косвенный признак аденокарциномы ПЖ.

В диагностике кистозных опухолевых образований в ПЖ МРТ также обеспечивает выявление всего многообразия их проявлений. МРТ, в ряде случаев, является единственным методом, который при крупных жидкостных образованиях позволяет уточнить их характер и органную принадлежность, в том числе, за счет получения многопроекционных изображений.

МРТ-картина микрокистозной серозной аденомы (3 наблюдения) полностью соответствовала их макроскопическим проявлениям, что было подтверждено и при гистологическом исследовании удаленных при операции препаратов. При МРТ выявлялись мелкокистозные образования (с тонкими четкоочерченными стенками) гипоинтенсивные в Т1 и гиперинтенсивные в Т2, при контрастировании усиливающие интенсивность сигнала лишь в стенках и перегородках.

С точки зрения МРТ, отличительными признаками муцинсодержащей цистаденокарциномы (разновидность аденокарциномы, для которой характерны большие размеры кистозпого образования с крупными полостями) являются неравномерно утолщенные стенки п перегородки, выраженная неоднородность MP-сигнала в разных кистозных полостях этого образования.

В диагностике нейроэндокринных опухолей ПЖ (апудом) эффективность МРТ несомненна за счет выявления исключительно типичной картины: в Т1 и Т1 FS-последовательностях на ярком фоне нормальной ткани ПЖ определялись гипоинтенсивные, округлые узлы без признаков сопутствующего, дистального панкреатита и без расширения главного панкреатического протока. В Т2 - опухоли были однородно гиперинтенсивны и также имели ровные контуры. При контрастировании отмечалось быстрое однородное «усиление» ткани опухоли в артериальную фазу. Характер проявления данных опухолей аналогичен MP-отображению метастазов в ПЖ, поэтому анамнез больных может иметь решающее значение в распознавании истинной природы изменений.

Лейомиома относится к крайне редко встречающимся доброкачественным опухолям ПЖ. В единственном нашем наблюдении она локализовалось в хвосте ПЖ, представляла собой крупный узел (около 5 см в диаметре) кистозного строения с фиброзной капсулой и неоднородной внутренней структурой.

Ограниченное количество наших наблюдений смешанных опухолей не позволяет нам высказаться о степени характерности их МРТ-проявлений, хотя в обоих случаях преобладало кистозное строение опухолей.

Надо упомянуть, что мы не стремились дать картину фундаментальных обобщающих представлений об МРТ отображении всех возможных опухолей ПЖ. Наша задача заключалась в том, чтобы показать принципиальную способность МРТ детально характеризовать патологические изменения ПЖ.

Таблица 3

Частота выявления опухолей поджелудочной железы

УЗИ РКТ МРТ

1. Наличие образования в поджелудочной железе ИП 52 53 56

ИО 65 68 84

ЛП 25 22 6

ЛО 5 4 1

2. Чувствительность 91% 93% 98%

3. Специфичность 72% 75% 93%

Примечание: ИП - истинно положительный результат

ИО - истинно отрицательный результат ЛП - ложно положительный результат JIO - ложно отрицательный результат

Как видно из табл. 3, МРТ обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в выявлении опухолевого поражения ПЖ. При сопоставлении результатов УЗИ, РКТ и МРТ у больных первой группы нами отмечено, что количество анатомических деталей, выявляемых при МРТ значительно выше. Хорошая визуализация опухолевого узла при МРТ позволяет уверенно судить об его размерах, границах, структурных особенностях, а наглядность отображения топографической анатомии дает возможность оценить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами и окружающими органами. Использование программ Т2 и Т2-TRUFI, постконтрастных T1 SGE последовательностей в наших наблюдениях позволяло оценить степень вовлечения сосудов в опухолевый процесс. Характер взаимоотношений артерий с опухолевым эбразованием оценивался в артериальную фазу исследования, состояние зенозных сосудов в венозную фазу.

Мы провели сравнительный анализ информативности каждого из трех методов в определении степени вовлечения в опухолевый процесс сосудистых структур, печени, брюшины, лимфатических узлов (таб.4).

Таблица 4

Диагностическая информативность методов УЗИ, РКТ, МРТ в определении распространенности опухолей ПЖ

Симптомы УЗИ РКТ МРТ Морфол. верификация

1 .Метастатическое ИП 5 7 13 18

поражение печени ИО 37 38 38

ЛП 2 1 1

ЛО 13 11 5

2. Метастатическое ИП 1 0 5 6

поражение ИО 51 51 51

брюшины ЛП 0 0 0

ЛО 5 6 1

3. Выявление ИП 10 11 12 13

увеличения ИО 43 43 43

лимфатических ЛП 1 1 1

узлов ЛО 3 2 1

4.Вовлечение в ИП 10 12 19 21

процесс ИО 34 35 34

магистральных ЛП 2 1 2

сосудов ЛО 11 9 2

Как видно из табл. 4, указанные ранее возможности метода делают его особенно чувствительным для диагностики вторичных изменений в

печени (чувствительность MPT в выявлении метастазов в печень составила 72%, специфичность 97%).

При МРТ удалось выявить еще один, редко выявляемый при УЗИ и РКТ симптом распространенности опухолевого процесса - метастатическое юражение брюшины. На нашем материале, из 43 больных (36 - с аденокарциномой и 7 - с цистаденокарциномой) этот симптом был выявлен з 6 случаях, из них, у 5 б-ных мелкоочаговое поражение брюшины тредполагалось только по данным МРТ, что было подтверждено при шерации (чувствительность 83%). При УЗИ этот симптом был выявлен гашь у одного пациента. При РКТ поражение брюшины не было выявлено ;аже ретроспективно.

Одним из явных достоинств МРТ нужно считать возможность сорректной оценки степени взаимоотношений опухоли с близлежащими магистральными сосудами, часто даже без применения внутривенного юнтрастирования (в отличие от РКТ).

Выделены 2 группы признаков:

А. Признаки, характерные для вовлечения сосудов:

1. опухоль прилежит к сосуду и деформирует его,

2. опухоль окружает сосуд,

3. опухоль тромбирует сосуд.

Б. Признаки, указывающие на отсутствие взаимосвязи опухоли и осуда:

1. наличие жировой прослойки между опухолью и сосудом,

2. наличие нормальной ткани ПЖ между опухолью и сосудом.

Чувствительность МРТ в выявлении вовлечения в процесс

агистральных сосудов составила 90%, специфичность 94% (см. табл.4).

Сравнение применяемых диагностических методов для выявления величения лимфатических узлов показало, что информативность всех рех методов примерно одинакова (см. табл.4).

Обобщая результаты сопоставлений, можно видеть, что в большинстве случаев возможности МРТ существенно превышают возможности УЗИ и РКТ в оценке проявлений опухолей ПЖ, и, особенно, в оценке распространенности опухолевого процесса на печень, брюшину, магистральные сосуды. Однако, основная цель выполненных сопоставлений заключалась в установлении и демонстрации не столько конкурентоспособности МРТ в диагностике опухолей ПЖ (т.е. ее способности обеспечивать полноценной диагностической информацией), как в определении ее возможности дополнять и уточнять данные УЗИ и РКТ. Именно эти возможности позволяют нам рекомендовать применение МРТ в сложных дифференциально-диагностических случаях.

Неопухолевые поражения ПЖ

При различных формах хронического панкреатита, с помощью МРТ можно с достаточно высокой точностью оценивать состояние паренхимы ПЖ, детально анализировать структуру кистозных образований.

Проанализировав результаты МРТ - исследований у 90 б-ных с различными формами хронического панкреатита, мы сделали вывод, что их проявления в большинстве случаев (в целом) соответствовали результатам УЗИ и РКТ. Но следует подчеркнуть, что при двух формах хронического панкреатита, гиперпластической (псевдотуморозной) и кистозной, МРТ позволяет более уверенно дифференцировать опухолевую и неопухолевую природу изменений. При гиперпластической форме хронического панкреатита его МРТ-картина в безконтрастной фазе исследования сходна с аденокарциномой, но при контрастировании в артериальную фазу наблюдается равномерное усиление MP-сигнала по всему увеличенному в объеме участку ПЖ. Именно такая особенность контрастирования соответствует проявлениям воспалительного процесса. Чувствительность МРТ, т.е. способность выявления болезни при ее наличии, при воспалительных изменениях составила 96%.

Таблица 5

МРТ - симптомы различных форм хронического панкреатита

МРТ- симптомы Варианты хронического панкреатита

Гиперплас тический (п=31) Кистоз- иый (п=18) Фиброзио-склеротич (п=5) Интерстиц отечный (п=16) Паренхиматозный (п=20)

Увеличе ниеПЖ Локальное 31\100% 16\88% - 9\59% -

Днффузн. - 2\12% - 7\41% 2\10%

Уменьш ение ПЖ Локальное - - 3\60% - 2\10%

Диффузн. - - 2\40% - -

Контуры ПЖ Четкие - - 5\100% - -

Нечеткие 31\100% 2\11% - 14\88% 5\25%

Частично четкие ' 16\89% - 2\12% 15\75%

Характ. Измен. МР-сигнала T1 SGE Изо- Гипо- Изо- Изо- Изо-

T1 FS Гипо- Гипо- Изо- Гипо- Изо-

HASTE Умерен. гипер- Гипер- Гипо- Умерен. гипер- Гипо-

T2FS Умерен. гипер- Гипер- Гипо- Умереи. гипер- Изо-

Кистозная перестройка ПЖ 4\14% 18\100% 2\40% 3\19% 1\5%

Отечность вокруг ПЖ 21\69% 2\11% 5\34% 3\15%

Сведения, представленные в табл. 5, свидетельствуют о возможности применения МРТ для дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений ПЖ.

Выявление у больных хроническим панкреатитом сформировавшейся кисты ПЖ большинство авторов (Данилов М.В.,1995, Baert A.L., 1994) считают абсолютным показанием к операции. При

19

планировании объема операции целесообразно применение МРТ для уточнения количества кист, их локализации и их взаимоотношений с окружающими органами (при неубедительных данных УЗИ). В 3 наших наблюдениях при УЗИ были выявлены кисты головки и тела ПЖ, тогда как при МРТ выявлены кисты и в хвосте ПЖ, а также парапанкреатические кисты, что обусловило расширение объема оперативного вмешательства.

Использование МРТ при диагностике гиперпластической (псевдотуморозной), кистозной и интерстициально-отечной форм панкреатита представляется целесообразным для исключения наличия "скрытого" опухолевого процесса.

Использование МРТ при паренхиматозной и фиброзно-склеротической форме панкреатита нецелесообразно, т.к. сравнение результатов применения УЗИ, РКТ и МРТ показало практически полное соответствие получаемых данных.

Обобщая все представленные сведения можно сказать, что в диагностическом алгоритме на первое место МРТ выходит в следующих ситуациях:

1 .В сложных дифференциально-диагностических случаях, когда при УЗИ и РКТ выявляются лишь нечеткие, неубедительные признаки поражения ПЖ, не позволяющие однозначно отвергнуть, либо установить диагноз опухоли.

2. Для определения или уточнения степени распространенности опухолевого процесса перед оперативным лечением, в частности: для уточнения состояния печени, брюшины, лимфатических узлов, а также для определения степени взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами (мезентериапьными артерией и веной, чревным стволом).

Выводы

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является ценным диагностическим методом, обеспечивающим детальной информацией о многообразии отображения опухолевых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ). Полное совпадение данных МРТ и интраоперационных находок при оценке проявлений опухолевых процессов отмечено в 98% случаев, чувствительность МРТ в выявлении воспалительных процессов составила 96%.

2. Типичными МРТ - проявлениями аденокарциномы ПЖ можно считать: узловое образование (с нечеткими контурами), гипоинтенсивное в Т1 и Т2 (отмечено в 64% наших случаев), гипоинтенсивный в Т1 узел с гиперинтенсивным в Т2 центральным отделом (отмечено в 22% наших случаев), узловое образование с кистозной структурой (отмечено в 14 % случаев). Характерную картину имеют апудомы и метастатические опухоли - узловое образование, гипоинтенсивное в Т1 и T1 FS, умеренно гиперинтенсивное в Т2, однородно контрастирующееся в артериальную фазу.

3. Единственным достоверным дифференциально-диагностическим МР-признаком опухолевого процесса является симптом неравномерного "кольцевого" или "лучистого" усиления периферии участка поражения ПЖ в артериальную фазу контрастирования (чувствительность 98%, специфичность 93%). При хронических воспалительных процессах увеличенный в объеме и\или деформированный участок ПЖ контрастируется равномерно во все фазы МРТ исследования (отмечено в 89% случаев).

4. Возможности магнитно-резонансной томографии, в частности, получение изображений в любых произвольных плоскостях и применение различных импульсных последовательностей позволяют уточнять и дополнять данные УЗИ и РКТ в сложных дифференциально-

диагностических случаях, в том числе, за счет облегчения пространственного восприятия объемного процесса. Информативность МРТ в отображении основных признаков опухолей ПЖ выше возможностей УЗИ и РКТ: а именно, в оценке структуры ПЖ (в T1 FS и Т2 HASTE) в 100%, в оценке внутренней структуры очага и его границ -в 98%.

5. Возможности МРТ выше соответствующих возможностей УЗИ и РКТ в

I

оценке распространенности опухолевого процесса на печень (чувствительность 72%, специфичность 97%) и брюшину (чувствительность 83%). В определении увеличения лимфатических узлов информативность всех трех методов одинакова.

6. Выявляемые при МРТ и систематизированные нами варианты взаимоотношений опухоли с прилежащими магистральными сосудами обеспечивают правильное определение степени их взаимосвязи в большинстве случаев, в среднем - в 90%, что позволяет прогнозировать степень сложности оперативных вмешательств и, в ряде случаев, избегать пробных лапаротомий.

Практические рекомендации

1.Лучевое обследование больного с подозрением на заболевание поджелудочной железы необходимо начинать с ультразвукового исследования. При выявлении гипоэхогенных или анэхогенных образований в структуре железы и отсутствии очагового поражения печени, обследование целесообразно дополнять РКТ и\или пункцией этого участка под контролем УЗИ.

2. При выявлении (при УЗИ или РКТ) неопределенных очаговых изменений в структуре ПЖ, не позволяющие однозначно отвергнуть или установить диагноз опухоли, либо при выраженных изменениях нескольких отделов поджелудочной железы, при подозрении на очаговые

изменения печени, а также, при наличии билиарной гипертензии целесообразно выполнять магнитно-резонансную томографию.

3. Стандартный протокол исследования ПЖ включает T1 FS последовательность (для детального изучения структуры железы), Т2 HASTE - для уточнения внутренней структуры очага поражения, состояния прилежащих органов (особенно печени), состояния общего желчного и панкреатического протоков, для выявления внепанкреатических жидкостных образований. Для уточнения состояния брюшины и внутрибрюшных лимфатических узлов целесообразно использовать программу Т2 FS, для визуализации сосудистых структур -программу Т2 TRUFI.

4. При наличии симптомов билиарной гипертензии стандартный протокол МРТ исследования поджелудочной железы можно дополнять МР-холангиопанкреатографией, которая обеспечивает наглядное отображение печеночных и панкреатического протоков, уровень обструкции панкреатического протока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гурова Н.Ю. " МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы", Медицинская визуализация, 1999, №1,с.34-39.

2. Гурова Н.Ю., Лукьянченко А.Б. "Возможности МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы", Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных", Москва, 2001, с.58-59.

3. Гурова Н.Ю., Лукьянченко А.Б., Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. "Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы", Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение

№ 15, Материалы Седьмой Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 2001, т. XI, №5, с.133.

4. Бурков С.Г., Арутюнов А.Г., Гурова Н.Ю. "Дивертикул двенадцатиперстной кишки, симулировавший кисту поджелудочной железы", Sonoace International , 2001, выпуск 8, с.34-37.

г