Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике изменений магистральных сосудов у больных с внутрибрюшными и забрюшинными опухолями

■АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК •ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АМН СССР

На правах рукописи УДК Б16.681-006.04-073.48-033.2

ЫЕЦА2ВА Наталья Доновна

'ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОМПШГЕРНОЙ ТШОГРАФИИ а ДИАГНОСТИКЕ ИЗМЕНЕНИЙ МА1МСТРАЛЫШХ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИКВДШИ И ЗАЕРШИННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

14.00.14 - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992 г.

Работа выполнена в отделении ультразвуковой и шгнитно-резоканской вычислительной томографии НИИ клинической онкология ВСЩ АМН СССР.

Научнкй руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.А.Бадьтер

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Г.А.Кучинский доктор иедицикских наук Б.В.Билетов

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онколог;гческий институт кы. П.А.Герцена.

Защита диссертации состоится " в

1 А О-о

/'часов на заседании специализированного совета при Всесоюзном онкологическом научной центре АШ СССР по адресу: Москва, 115478, Каз:рское поссе, 24.

С диссертацией моню ознакомиться в библиотеке Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР.

Автореферат разослан

"сгртацип ^Актуальность проблеыы.

Развитие различных внутри и внепросветных сосудистых опухолевых процессов в забрюшшном пространстве нередко создают технические трудности для хирургического лечения. Вместе с тем при некоторых бессимптомно протекаадпх опухолевых тромбозах нигкей полой веш или ее притоков высока вероятность развитая и эмболических осложнений. Поэтому для выбора правильней тактики лечения, определения характера а объема хирургического вмешательства имеет вакное прогностическое значение информация о топпграфо-анато-шгческих сос ношениях опухоли с магистральными сосудами и кх крупными ветвями. В связи с эти« ранняя диагностика опухолевых пора-кенкй магистральных сосудов является одной из актуальных проблем современной онкологи!.. Однако, имеющийся з настоящее время разнообразный арсенал диагностических методов часто не позволяет получать необходимую информацию о состоянии магистральных сосудов особенно на раннем этапе обследования больных.

Использование ультразвуковой компьютерной томографии (УЖТ) открыло возг.югаость сравнительно просто при одномоментной визуализации опухоли уточнить состояние прилегацих : .ггастрагьннх сосудов.

В отечественной литературе имеются только единичные публикации, касающиеся применения УЗКТ для диагностики поражений магистральных сосудов забркхшного пространства (А.Р.Зубарев с соавт., 1985; Т.А.Лютфалиев, 13Ь&; И.В.ыурандина ISSO л др.).

В начале fcO-х годов за рубеком появились отдельные публикации, посвященные проблеме ультразвуковой диагностика различных изменений со стороны магистральных сосудов, возникающих на почве развития опухолевого процесса. (Sonnenfeld et al I9&C;?auls et al..

- 2 -

13Ы;И.чгарЫ et а1., 1983}. Это стадо возможный в результате появления нового поколения компьютеризированных ультразвуковых аппаратов, работающих в резвые реального времени я оснащенных высокоразреааациш датчиками с частотой 3,5-5,0 иГц.

Однако до нестоящего времени остазтся ыазо изученными вопроси, касающиеся оценки ультразвуковой кошыэтерной ангиографии (УЗКА) в комплексной диагностике различиях изменений магистральных сосудов у больных с внутри и зафсшшнной локшшзаг;. Л опухолей. Такке остается не достаточно разработанной н изученной ультразвуковая семиотика опухолевого тромбоза магистральных вен, а такие.возможности метода для проведения динамического контроля за состоянием троибированных сосудов с количественной оценкой происходящих в них изменений в процессе лечения. Кроме того, остаются не решенными вопросы,связанные с определением возмокнос ней УЗКА в ' дифференциальной диагностике ыевду различными внутри и внепросветныш сосудистыми изменениями, нередко возни-кавдиш при онкологических заболеваниях.

Цель я задачи исследования.

Основная цель назей работы состояла в изучении диагностических возь'скностей метода УЕХА для раннего распознавания изменений со сторсш; магистральных сосудов эабрюсдщвого пространства у онкологических болышх.

В работе ставились следующие задачи: I) разработка методики УЗКА исследования магистральных сосудов при внутрибрсиных и забрязлннах локализациях опухолей.; 2} изучение ультразвуковой семиотики изменений, вознихагх-пс в кагистральных сосудах, в зависимости от характера их поранения опухоль»;

3) систематизация диагностических УЗ критериев характеризуюсь вне и внутрнпросветные процессы возникающие в сосудах при их опухолевой поражении;

4} оценить возиоглости УЗКА для прозедекия динамического контроля опухолевых трокбозбв венозных магистралей с количественной оценкой происходящих в них изменений;

5) определить роль н место УЗКА, в комике.-зной диагностике различных опухолевых поракенай кагистралышх сосудов у окколо-глческах больных.

Научная новизна.

На основании всестороннего анализа результатов, полученных при обследовании больных вторпчшли опухолевыми поражения;...; :.:а-гистралышх сосудов детально изучена и систематизирована ультразвуковая семиотика-в зависимости от характера юс вовлечения опухолью. Определены условно три варианта ультразвукового' изображения опухолевого тромбоза и разработана их ультразЕухоБая характеристика. На основании сопоставления результатов различных методов исследования с далшьгл оперативных вмешательств определена роль и ь:есто УЗКА в диагностике разл-чкых опухолевых поранений магистральных сосудов у больных с забриаиншлаг к внутрибрвшшш опухолями. Показано, что УЗКА может бнть методом выбора при динамическом наблюдении за изменениями сосудоз при венозном опухолевом тромбозе.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования показана высокая диагностическая ценность УЗКА, как кв ккзазквного метода иссле-

дования сосудев у больных с забркшнныш и внутри бришши опухолями на раннем этапе обследования. Полученные данные свидетельствуют о той, что УЗКА, позволяет выявлять бессиштошо протекающий опухолевый троыбоз нижней полой вены и ее притоков, что ио-• кет тлеть важное практическое значение для выбора оптимальной лечебной тактики. Разработанная ультразвуковая семиотика различных сосудистых изменений дает возможность дифференцировать внутр: и внепросветные процессы при опухолевом пораганки венозных магистралей. При помощи УЗКА создается возможности для динамического наблюдения за состоянием опухолевого тромбоза с количественной оценкой происходящих изменений в венозных коллекторах.

Апробация работа состоялась на совместной научной конференции отделений рентгеновской компьютерной томографии, радиоизотопной диагностики, рентгенодиагностики, урологии, детской онкологии, гематологии, реаяшлвдии, абдоглшальной онкологии, ультразвуковой и иагнит5:орезонаксной внчислительной томографии ВОНЦ АМН СССР и кафедр онкологии Медицинской Акадеьаиг иы.Сеченова и ДОШУ врачей 31 мая 1991 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовало ГЭ научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, закдвчения, выводов, практических рекомендаций а указателя литературы. В работе имеется 15 таблиц, 53 рисунка, я 3 схемы. Указатель литература включает 227 работ отечественных и иностранных авторов.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные методики ультразвуковой диагностики опухоль-

вых поражений магистральных сосудов внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой и магнитнорезонансной вычислительной томографии ВОЩ АМН СССР.

Полученные результаты используются при обучении врачей специалистов по ультразвуковой'' диагностике на занятиях для слушателей ЦОЛИУв, проводимых на базе отделения.

Основные положения диссертации, нцносга.д:^ на защиту.

1. Ультразвуковая коклкотерная ангиография - высококнфор--ыатиЕкый кегавазивный метод диагностики различи 2 опухолевых порагешз; магистральных сосудов забршкнного пространс ,'ва.

2. Ультразвуковая компьютерная ангиография позволяет рано распознавать бессга.штошто протекакидай опухолевый тромбоз венозных сосудов еще на доклиническом этапе обследования больных.

3. Ультразвуковая компьютерная ангиография монет быть методом выбора для динамического наблюдения за изменениями сосудов при различных видах опухолевого поражения.

Основные данные о проведенной исследовании и его результатах

Для определения диагностических возможностей ультразвуковой компьютерной ангиогра&лн в уточнении степени распространения опухоли на кагистралыше сосуда нами обследовано 366 больных с подозрением на забрааинкые а внутрябршине новообразования. Среди них било 229 взрослых и 67 детей, которые были нами разделена по заключительноыу даагнозу на 7 услоеных групп.

В первую группу включено 169 (46,2£) наблюдений - пациенты j метастазами рака яичка в забршкнные лимфатические узлы. Вторую группу составили 74(20,2^) пациента страдавшие раком почки. В третью группу вопли 43 (11,7/1) больных с первичными и рецвдив-ныш неоргашшсл опухолям! заброашного пространства. Четвертую группу составили 39 (10,5,1) детей с опухолями почки (нефроблас-томоИ). В пятую группу включены II (31) больные с первичными или метастатическими опухолями печени. Иестая группа 7(1,9%) пациентов с опухолям: надпочечников. Седьмую группу составили 1Ь(4,9£) больных с гемобяастозами.

Для уточненной диагностика опухолевых поражений • ^астральных сосудов забрааинного пространства у всех этих больных наш: был использован змплекс современных методов исследования: УЗКА» рентгеновская компьютерная томография (РЙГ), абдоишадьыгл ангиография включающая аоргографкв и флеобгра^жо. PKÏ выполнена I7S (60,'.') взрослым пациентам и у 50 ( 75,1 ) детям. Абдоминальна« ангиография произведена у 116 (39£) взрослых больных и у 47(70;') детей.

Больные с метастаза'ли в забршикные лимфатические узлы опухолей яичка составим наибольшее число наша наблюдений.Поэтому

здесь на большом клиническом материале было возмокно изучить практически все виды поражения магистральных сосудов,в том числе и такие как врастание опухоли в стенку сосуда нередко с последующим ее распространением внутрь его просвета.

Все пациенты с метастазами злокачественной опухоли яичка в забрюшинные лимфоузлы нами были сгруппированы в таблице № I по их морфологическому строению согласно классификации (ВОЗ,1977).

Как видно из представленной таблицы И I, среди гершногенных опухолей одного гистологического варианта по нашим наблюдениям наиболее час-, з встречались семшока 39(23,15?) и эмбриональный рак 40(23,7%).Среди герминогекных опухолей более одного гистологического варианта наиболее частым было сочетание эмбрионалыкл рака с тератомой - тератокарцинома, которые составили 43(2о^)н£б-людегсий.Характеристика больных с иеорганныма забрюшиннымя опухолями по их гистологической форме представлена в таблице й- 2.

Как следует из таблицы й I наиболее частой гистологической формой забрашинннх опухолей у взрослых были липома или липосарко-ма, а у детей нейробластома.

У всех наших больных при исследовании магистральных сосудов забркшинного пространства ыы использовали контактный способ получения ультразвуковых томограмм. Исследование проводили з динамическом рейте рес .ьного времени. С использованием секторных и линейных датчиков с частотой 3,5,5 и 7,5 Шц.

Статистическая обработка полученных результатов ультразвуковых исследований проводилась з лаборатории информационного и системного анализа ЗОНЦ АМН СССР Еа ЭВМ ЕС-1045/230.

Диагноз,установленный при ультразвуковом исследовании считался правильным,если он подтверждался операционными данными,

- & -

Распределение больных с метастазами рака яичка в забрюшинные лимфоузлы по гистологическому варианту

Гистологический вариант -Число больных-

„___абс._%

Герминогенныо опухоли одного варианта

Семинома 39 ¿3,1

Змбриошшй рак 40 23,7

Опухоль желточного мешка 4 2,4

Хорионзпителиома 4 2,4

Тератома: зрелая 4 2,4

незрелая 6 3,6

Герминогенные опухоли более одного варианта

Эмбриональный рак + тератома 43 25,0

Сеыинода+эмбриональшй рак+ +незрелая тератома 6 3,6

Хорионэпителиома+ эмбриональный рак 5 3,0

Эмбриональный.рах+ семинома 6 3,6

Хорионэпителиома+зрелая тератома 3 1.8

Опухоль желточного мешка+незрелая тератома 3 1,8

Сешнома+кс зрелая тератома 3 1.8

Эмбриональный рак+опухоль келточ-ного мешка+незрелая тератома 3 1.8

ВСЕГО:

169

ГСО

Распределение больных с неорганными забрышшными опухолями по гистологическому варяанту

Гистологическая форма 1 Число больных Из них взрослые ! дети

Липома 5 5 -

Липосаркома 7 7 -

Мезенхиома I I -

Ангиосаркона I I -

Нейрофиброыа 2 X I

Десмоид I I -

Рабдомиосаркома I - I

Фиброзная гистиоцитома 2 2 -

Нейролеммомя I I

Нейробластома 17 - 19

Неклассифицированные 3 3 -

ВСЕГО: 43 22 21

РКТ и АГ.

При изучении тромбоза магистральных вен забрюшинного пространства нага анализировалась следуюндае ультразвуковые признаки: диаметр и конфигурация сосуда, состояние контура сосудистой стенки, интенсивность и структура отражений в просвете сосуда на уровне тромба, а такте выше и ниже этого уровня, наличие пристеночно расположенных зон без отражений в виде разомкнутого иди сомкнутого кольца, степень интенсивности отражений позади сосуда, результаты компрессионной пробы, и пробы Вальсальвы, наличие движений сосудистой стенки. Частота ультразвуковых признаков, харахтери-

- 10 -

зувдкх опухолевый тромбоз магистральных вен представлена в таблице й 3.

Как видно из таблицы ¡1 3 наиболее часто на ультразвуковых томограммах конфигурация просвета вены при ее тромбозе принимала округлую форму (76,1/2). Диаметр просвета вены увеличивался -(74,4$). Контур сосудистой стенки становился нечетким,неровным -- (47,7$) или четким неровным - (32,2$).Беспорядочная внутренняя структура отражений преимущественно средней или повышенной интенсивности выявлена в 75,4$ наблюдений.

Зона отражений повышенной интенсивности позади сосуда не определялась или уровень интенсивности отранений оказывался сниженным по сравнении с обнчным в 86%.

Прогностически неблагоприятным признаком являлось резкое расширение тромбированной вены на ограниченном участке указывающее на фиксацию тромба к стенке вены с врастанием в нее по всей окружности.

На основании определенного сочетания ультразвуковых признаков мы сочли возмоишм условно выделить 3 варианта опухолевого тромбоза: I - флотирующий,II - пристеночный,И - полный.Каждый из них характеризовался определенным сочетанием ультразвуковых признаков представленных в таблице !'и 4.

Для все., трех вариантов опухолевого тромбоза обязательным было выявление при УЗКА, в просвете вены беспорядочных отражений в средней и повышенной интенсивности.имеющих стойки характер.

Характерным для I варианта(флотирувщи£ тромбоз)при УЗКА во фронтальной плоскости являлось выявление симптома "сомкнутого кольца". При этом четкий " ровный его наружный контур обра ;вы-вала стенка вены,а внутренний.четкий,но неровный являлся отображением- ■•

Частота встречаемости ультразвуковых признаков при опухолевом тромбозе магистральных вен забрюшинного пространства (п. - 91)

Ультразвуковые признаки або. *

Конфигурация просвета вен при округлая 73 75,5

исследовании во фронтальной плоскости овальная 14 14,3

неправильная 9 10,2

Диаметр вены не изменен 23 25,5

расширен 67 7*. 4

Контур четкий ровный 10 II,I

сосудистой стенки четкий неровный 29 32,2

нечеткий ровный 8 8,9

нечеткий неровн. 43 47,7

Структура отражений в упорядоченная 13 14,4

просвете беспорядочная 77 65,6

низкая 9 10,1

Интенсивность отражений средняя 40 44,3

повышенная 28 31,1

различная 13 14,4

пшстеиочно

Зоны без отражений в расположенные 33 35,5

просвете вены в структуре ; 15 16,1

тромба

не определяется . 45 48,4

Интенсивность отражений позади вены

повышенная II 13,9

изменена 31 34,4

зона повышенной интенсивности

не определяется 51 51,6

Таблица й 4

Варианты семиотики опухолевого тромбоза магистральных вен забрюшинного пространства в зависимости от ультразвуковых признаков.

Вариант

Признак

Рассолоке- Расположение от- Диаметр вены Интенсивность Зона без

ние отраже- радений относи- на уровне отражений отражений

ний тельно просвета отражений на уровне

вены__тоомба'

беспорядоч- симмет- асиммет- залол- расши- не

нов ричное ричное няет рен изме- сред- повы-

весь нен няя шен-

прос- ная

вет

есть нет

I флотирующий +

П пристеночный + Ш полный +

I

- 13 -

свободной поверхности плавающего или флотирующего тромба.

При П варианте (пристеночный тромбоз) при исследовании во фронтальной плоскости ведущим признаком являлось наличие симптома "разомкнутого кольца',' который соответствует участку фиксации тромба к венозной стенке. В Ш варианте (полный тромбсз вены) на УЗ--томограммах отсутствовала пристеночно расположенная зона без■ отражений.

Наш опыт показал, что частота выявления опухолевого тромбоза почечных вен не зависят от локализации опухоли.в равой или левой почке, ла ультразвуковых томограммах во фронтальной п ос-кости тромбированная почечная вена обычно определялась в виде тяжа, берущего начало в области ворот почки. Диаметр почечных вен при тромбозе в среднем превышает нормальные величины в дза раза.

У 6 пациентов с новообразованиями дочек в том числе у 4 детей с нефробластомой при УЗКА выявлено распространение опухолевого тромба по нишей полой вене в правое предсердие. В другом наблюдении при высоком опухолевом тромбозе нпиней полой венн выявлен синдром Бадд-Хиари. Опухолевый тромб в правом предсердия на ультразвуковых томограммах визуализируется как зона неправильной округлой формы с четким, хорошо отграниченным' от других анатомических структур контуром. Она имеет неоднородную структуру, обычно повторяя ультразвуковую структуру опухолевого тромба в нижней полой вено. По интенсивности структура опухолевого тромба значительно превышает отражения миокарда.

Опухолевый тромбоз системы воротной вены мы наблюдали при УЗКА у 7 больных. Четверо из них имели гепатоцеллюлярный рак печени, а трое - метастазы рака других локализаций.

- 14 -

Прямым ультразвуковым признаком,указывающим на наличие опухолевого тромбоза воротной вены было выявление в ее просвете зон неправильной округлой формы с беспорядочными отражениями средней и большей интенсивности по сравнению с окружающими тканями,которые соответствовали тромбам.Косвенными УЗ признаками тромбоза по нашему мнению, можно считать наличие расширения просвета вены, ее деформация, изменение хода и неровность контура сосудистой стенки.При окклюзивном характере тромбоза воротной вены полоса отражений высокой интенсивности, обычно сопровождающая ветви неизмененной воротной вены не определяется.

Тромбоз подвздошных вен, в том числе и илеофеморального сегмента, обнаружен нами при УЗКА у 9 пациентов. Полученные данные подтверждены результатами нижней каваграфии. Прямым ультразвуковым признаком подобной локализации тромбоза было выявление на УЗ-томограмме в просЕзте сосуда беспорядочных отражений стойкого характера различной интенсивности.

УЗ-динамическое наблюдение за тромбозом вен различных локализаций проведено нами у 29 больных, среди которых было 9 детей. Контрольная УЗКА проводилась в различные «роки после оперативного вмешательства с периодом наблюдения от полугода до полутора лет,в у отдельных больных максимальный срок динамичг^кого наблюдения составил 3,5 гс,г,а.

В процессе наблюдения на фоне проводимой химио и лучевой терапии у 4 из детей с нефробластомой почки при контрольном исследовании была выявлена полная регрессия опухолевого тромба в НПВ.

Частичное уменьшение размеров тромба отмечено наш у 8 больных. У остальных 17 пациентов с опухолевыми тромбозами в венах различной локализации<системы воротной вены-3; системы нижней полой вены~14)при УЗКА было отмечено прогрессирование,как основного опухолевого процесса,так и опухолевой инвазии вен.

- 15 -

В одном пашем наблюдении при опухолевом тромбозе основного ствола и ветвей воротной вены на фоне развившейся портальной ишертензип при УЗКА, выявлена кавернозная трансформация опухолевого тромба в виде изменения его ультразвуковой структуры за счет появления в нем зон бе! о гранений округлой и ьытянутой формы«

При оценке диагностической эффективности УЗЙ в выявлении опухолевого тромбоза ншли было установлено,что чувствительность метода при распознавании опухолевого тромбоза почечных вен составила 68$,точность - 895?,специфичность - 915?. Показатели эффективности УЗК.1 в диагностике опухолевого тромбоза ншвей по."ой вены составили точность - 68,8/1, чувствительность - 82,4$,специфичность - 1005?, - высокая специфичность УЗКА в выявлении опухолевого тромбоза низшей полой вены обусловлена тем, что при анализе результатов наяих исследований лоянополоеттельных заключений отмечено не было.

УЗКА, в решше реального времени нередко позволяет обнаруживать различные внепросветнке изменения сосудоз. К их числу относятся различные деформации стенки сосуда, обусловленные внешним воздействием на них опухолевого процесса.Среди них наиболее часто встречавтся-. смещение сосуда,сдавленно его просвета,ре-гядность стенок с неровностью их контура. Характер, степень выраженности указаьгах сосудистых изменений определяется главным образом размерами опухоли и ее гистологической природой.При этом изучение наиего материала позволило на ультразвуковых то-мограммах^,выполненных в 'поперечном направлении^выделить 4 варианта деформации просвета вен в зависимости от степени их компрессии и пространственного располокения опухоль* по отношению к сосуду. I) Полулунная конфигурация просвета веш на ультразвуковой томограмме выполненной во фронтальной плоскости указывает

на сдавленна,которое не превышает 1/2 диаметра. 2) Щелевидная конфигурация просвета вены соответствовала зе сдавленига опухолью более чем на 2/3-3/4 е просвета. 3) Звездчатая конфигурация просвета вены или ее неправильная форма наиболее часто нами наблюдались у больных с неорганными забрюшинными опухолями и метастазами в забршинше лимфатические узлы, расположенные цирку-лярно вокруг сосуда. Все эти вида деформации вызывали опухоли размером свыше 3-х см в диаметре и расположенные в непосредственной близости от магистральных сосудов.

При анализе внепросветных процессов в венах наш изучались следующие основные ультразвуковые характеристики:форма просвета вены, ее диаметр, контур сосудистой стенки, структура отрашшй и их интенсивность в просвете вены и позади сосуда, движения сосудистой стенки выше, на уровне изменений и в проксимальном'отделе вены, результаты компрессионной пробы и пробы Вальсальвы (таблица й 5).

Полученнае нами данные показали, что конфигурация просвета вены наиболее часто принимает щелевидную форму - 39,1% наблюдений. В 23,4$ она имела неправильную форму, а в 21$ наблюдений визуализировать никнюю полую вену на УЗ-томограшах пе представлялось возмогшим. Контур сосудистой стенки на ультразвуковых ангиограмыах оставался четким и равным или четким и неровным в 24,8$ наблюдений, нечетким но ровным или нечетким и неровным в 32,6$. Контур сосуда не просленивался, что по назим данным свидетельствовало о вовлечении сосуда в опухолевый процесс, в 20,9^ наблюдений. Упорядоченные отракенля низкой интенсивности в просвете вены определялись крайне редко. Нами они отмечены всего в 10,9/5 наблюдений и носили при зтсм нестойкий характер.Изменение интенсивности отражений кзади от сосуда было выявлено в 52,

Частота встречаемости ультразвуковых признаков при внепросветных процессах в вене у больных с забршин-

НЫМИ И ВНутрИбрШШШ ОПУХОЛЯМИ { п _

Ультразвуковые признаки абс. %

Конфигурация просвета вены в поперечной плоскости щелевидная Звездчатая неправильная не ди^ференцир. 22 30 27 33.1 17.2 23,4 21,0

Диаметр ведь не изменен сукение(уменьшен) не определяется 102 27 75,0 20,9

Контур сосудистой стенки четкий ровный четкий неровный нечеткий ровный нечеткий неровный не прослеживался 13 47 12 30 27 10,1 14,7 9,3 23,3 20,9

Структура отражений в просвете вены упорядоченная беспорядочная 14 10,9

Интенсивность отракенкй низкая средняя повышенная не определяется 14 90 10,9 83,5

Интенсивность отванений позади сосуда повышенная изменена не определяется 16 63 42 13,2 52,1 34,7

Проба Вальсальвы полокителъная отрицательная 75 £7 73,5 26,5

наблюдений.

Положительные компрессионная проба и проба Вальсальвы при выраженном сдавленна вены опухолью являлись наиболее информативными и наблюдались нами в 73,% и 73,55» соответственно.

Отсутствие на ультразвуковых томограммах у П,3£ больных изображения нигней полой вены при опухолях 'размером более 10 см. в диаметре, слушло важным признаком, указывавшим на ее вовлечение в опухолевый процесс.

При анализе результатов УЗКА., полученных у 67 больных с забрюпшшыми метастазами рака яичка, у 22 пациентов было выявлено вовлечение магистральных сосудов в опухолевый процесс. Это и явилось причиной невозможности выполнения у них радикальной операции. У других 6 больных при вовлечении в опухолевый массив только почечных сосудов была произведена расширенная лиыфаденэн-томия с нефрэктомией. Ери этом у 5 из них при УЗКА было обнару-кено циркулярное расположение опухоли вокруг почечных сосудов. Проведенное сопоставление данных УЗКА с операционными находками 19 больных у которых операция оказалась технически невыполнимой-вследствие вовлечения магистральных сосудов в опухолевый процесс, показало, что в 17(77,2$) наблюдений имелось циркулярное опухолевое поракение сосудов, которое у 15 до опе; тции было выявлено при УЖА.

Поэтому ш считаем, что обнаружение у больного ультразвуковой картины,характерной для циркулярного опухолевого поражения магистральных сосудов следует считать прогностически неблагоприятным признаком особенно при планировании операции. Это связано с тем, что во всех наших наб~:здениях технические воэмоености ' рации у таких больных оказались ограниченными из-за поракения

- 19 -

опухолью магистральных сосудов.

Таким образом, нага опыт показал, что при наличии определенного сочетания ультразвуковых признаков становится возмокным дифференцировать внутри и внепросветное распространенно опухоли на магистральные вены. При этом диагностическая возмошость УЗКА в выявлении различных внепросветннх сосудистых изменен, а такне всевозможных кх сочетаний с вкутрипротетнкш процессами составили: чувствительность - 72,2$, специфичность - Ь7,1%, точность - 7Э,С%.

При ретроспективном анализе лопюотрлцательхйос и лоп:ополо-кительных результатов УЕУ. нами определены как объективные,так и субъективные причины ошбочных заключен:!!;. К основном об ек-тивным причина!.! мы относил технические погрешности исследования, неадекватную подготовку пациента, прекращение исследования до получения оптимальной информации. Главной субъективной прочклой допущенных ошибок явилась неправильная интерпретация результатов ультразвукового исследования.

В заключении мы считаем необходима; указать, что ультразвуковую компьютерную ангиографии сегодня мошо считать методом позволяющим достаточно точно распознавать различные бессимптомно протекающие опухолевые поражения вен еще на доклиническом этапе обследования больных.При этом она позволяет выявить я уточнить характер и размер опухолевого тромба,что мосет иметь ваьное значение для выбора последующей лечебной тактики.Кроме того при проведении больному лучевой терапии УЗКА позволяет на основания данных динамического контроля выбрать оптимальный размер поля облучения. И, наконец, по степени регрессии опухолевого тромба становится возмотшыг." с помоцыз УЗКА оценить эффективность про-

- 20 -

веденного противоопухолевого лечения.

ВЫВОДЫ :

1. Ультразвуковая компьютерная ангиография (УЗКА.) является шсокоинфорштивным методом диагностики различных видов опухоле-.вого тромбоза магистральных вен. Чувствительность его составила при распознавания тромбоза нишей полой вены - £2,4^, точность -- 87,специфичность - 100£, почечных вен - чувствительность составила точность ~ Ь3£, специфичность - 21%.

2. УЗКА позволяет угз на первом зтале обследования больных еще в поликлинике выявить бессш.штомно протекающие различные опухолевые поранения магистральных вен в 39,2 наблюдений, что имеет определенное прогностическое значение.

3. Разработанный коьшлекс ультразвуковых признаков различных опухолевых поражений сосудов, позволяет в 41,наблюдений проводить правильную дифференциальную диагностику мевду внутри и внесосудистыш изменения?.!!: со стороны магистральных вен.

4. Определен комплекс ультразвуковых признаков, позволяющий дифференцировать флотирующий, пристеночный и полный тромбоз нишей полой вены.

5. Эффективность УЗКА в распознавании вовлечения в опухолевый процесс сосудов из вне составила:точность - 79,Ср, чувствительность - 72,специфичность - Ы,0%.

6. УЗКА позволяет как у взрослых, так а у детей объективно оценить и дать количественную оценку результатам проведенной комбинированной терапии опухолевого тромба в ниэдей полой вене, а танго определить дина;лпку гооисходадих изменений.

- 21 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШШДАЦШ

1. УЗКА целесообразно проводить всем (Зольным при первичном обращении в онкологическое учреждение по поводу предполагаемой опухоли почек, метастазах рака яичка в забрюилеткые лимфатические узлы, опухоли печени я забршинных неорганных опухолях на первом этапе обследования.

2. При динамическом наблюдении за опухолевым тромбом в крупных магистральных венах УЗКА предпочтительнее других методов визуализации ввиду ноинвазивности и безвредности для пациентов особенно детей, что позволяет проводить исс^дова-ния многократно во время всего периода лечения.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая вычислительная томография в диагностике тромбозов магистральных и периферических сосудов у онкологических больных. Тезисы доклада III Всесоюзного симпозиума по вычислительной томографии. Киев, I9S7. (совм. с Вальтером С.А. и Павловой З.В.)

2. Возможности ультразвуковой вычислительной томографии в выявлении тромбозов оосудов системы нижней полой веки у онкологических бол;.ах в послеоперационном периоде. Сб. материалов первой Всесоюзной школы: "Ультразвуковая диагностика в онкологии". Москва, 1988. С.28-29.

3. К методике ультразвуковой вычислительной томографии в диагностике тромбозов магистральных сосудов у онкологических больных. Сб.материалов 1-й Всесоюзной школы. ИоскваДЗВб,

С.29-31.

4. Диагностика тромботическях осложнений у онкологических

- 22 -

больных с помощью ультразвуковой вычислительной томографии. В кн.: Диагностика злокачественных новообразования" Москва, С.233-225.

5. Возыовности ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике изменений магистральных сосудов при внутрибршиых

и забршинных органных к внеорганных опухолях. Тез.доклада Всесоюзного совещания "Новые ультразвуковые метода и приборы для праиенейия в биологии и медицине" Великий Устаг. Москва. 1989.

6. Ослошения катетеризации подключичных вен в онкологической клинике. Клиническая медицина, (совы, с Рындиным З.Д., Кондратьевым В.Г., Стилиди И.С. и др.). й 2,1969. С.92-95.

7. Ультразвуковая компьютерная ангиография в выявлении опухолевого тромбоза при новообразованиях почек у взрослых дэгей. Тезисы доклада I Международной конференции "Ультразвуковая ангиография 90" (совм. с Бальтером С.А.) Лондон. 1990.

8. Ультразвуковая кошыотерная ангиография в диагностике опухолевых тромбозов нижней полой вены при новообразованиях почек. В кн.: Материалы Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации к повыпения качества ультразвуковой диагностики опухолей", (совм. с Вальтером С.А.) Москва,

1990, С.155-15?.

9. Ультразвуковая кошьитерная ангиография у онкологических больных. В кн.: Ультразвуковая диагностика. Нормативные материалы и методические рекомендации. Под ред.проу. С.А.Балъ-тера. Москва. 1990. С.498-502.

10. Ультразвуковая семиотика опухолевого тромбоза при новообразованиях почек. Тезисы доклада на 1-Й съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.Москва,

1991.C.I03.