Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности ультразвукового исследования в диагностике неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом

На правах рукописи

Ханарин Николай Владимирович

Возможности ультразвукового исследования в диагностике неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005561468

1 9 АВГ 2075

Абакан-2015

005561468

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Килина Оксана Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения рентгеновских и томографических методов диагностики

НИИ кардиологии Буховец Ирина Львовна

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения лучевой диагностики ФГБНУ «Томский научно-исследовательский

институт онкологии» Трухачева Наталия Геннадьевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Омск.

Защита состоится «8» сентября 2015 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе НИИ кардиологии по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111а

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Висцеральное ожирение, являющееся неотъемлемым компонентом развития метаболического синдрома (МС), расценивается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (Katzmarzyk Р.Т., Craig C.L., 2006; Ross R. et al, 2008).

На сегодняшний день доказано, что жировая ткань секретирует ряд биологически активных веществ — адипоцитокинов: адипонектин, лептин, резистин, фактор некроза опухоли альфа и многие другие (Kershanow Е.Е., Fïlier J.S., 2004). Метаболические сдвиги, которые происходят при метаболическом синдроме, являются причиной развития и прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). В настоящее время НАЖБП расценивается как часто встречаемый компонент МС и сахарного диабета 2 типа, объединяющим звеном которых является инсулинорезистентность. Большую роль в развитии НАЖБП отводят дисбалансу в системе адипокинов - лептина и адипонектина, провоспалительных цитокинов интрелейкина-ip, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа и других (Day С.Р., 2006; Donnelly K.L., 2005). Установлены факты, указывающие на то, что развитие НАЖБП при отсутствии сахарного диабета (СД) приводит к увеличению риска СД 2 типа (В.Balkau et al, 2010).

На сегодняшний день происходит активное накопление данных о роли НАЖБП в увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Большинство исследователей подтверждают влияние НАЖБП на увеличение риска развития ССЗ. Так по данным Arslan U. et al (2007), Alper A.T. et al (2008), Sun L. et al (2011), Boddy M. et al (2013), Inci M.F. et al (2013) наличие НАЖБП y пациентов, не страдающих диабетом, ассоциируется с более высоким риском ССЗ не зависимо от других факторов риска. В данных исследованиях в качестве метода диагностики НАЖБП использовалось ультразвуковое исследование, за исключением исследования Sun L. et al (2011), в котором при диагностике НАЖБП применялась компьютерная томография (KT). Приведенным выше данным противоречит результаты исследования Domanski J.P. et al (2012), которое не выявило существенных отличий в риске сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов НАЖБП от общей популяции, в этом исследовании верификация НАЖБП осуществлялась с помощью биопсии.

Особенности клинического течения НАЖБП таковы, что у большинства пациентов отсутствуют жалобы и изменения лабораторных показателей даже при развитии стеатогепатита. Более чувствительными в выявлении жировой инфильтрации печени являются лучевые методы. Диагностика НАЖБП на сегодняшний день осуществляется клиническими, лабораторными и

инструментальными методами (лучевая диагностика и биопсия печени), заключается в исключении других причин, которые бы могли вызвать жировой геиатоз, подтверждении лабораторными методами метаболических нарушений и лучевыми методами наличия морфологических изменения ткани печени (гепатомегалия, изменения плотности и структуры паренхимы печени).

Ультразвуковое исследование печени является наиболее доступным и безопасным исследованием, позволяющим диагностировать изменения характерные для жировой инфильтрации печени, однако диагностическая эффективность данного метода ограничена в виду отсутствия специфичной симптоматики. Одним из путей повышения информативности ультразвукового исследования является использование количественной оценки эхогенности печени. Известен способ количественной оценки эхогенности печени, основанный на определении гепатореналыюго индекса (Webb М., 2009). Этот способ продемонстрировал хорошую сопоставимость с результатами гистогического исследования печени, однако эффективность этого способа не исследована при обследовании различных групп пациентов, в том числе пациентов с МС и СД 2 типа, особенностью которых является высокая частота поражения почек, что может приводить к получению ложных результатов. В связи с этим совершенствование ультразвуковых способов диагностики НАЖБП является актуальной задачей лучевой диагностики.

Цель исследования: Совершенствование способов ультразвуковой диагностики неалкогольной жировой болезни печени, основанных на количественной оценке эхогенности паренхимы печени.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую эффективность ультразвукового исследования с расчетом гепаторенального индекса в диагностике неалкогольной жировой болезни печени у больных метаболическим синдромом.

2. Разработать и апробировать неинвазивный способ диагностики неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с метаболическим синдромом, основанный на ультразвуковом исследовании печени с количественной оценкой эхогенности паренхимы печени путем расчета печеночно-венозного индекса.

3. Установить новые факты, свидетельствующие о взаимосвязи развития неалкогольной жировой болезни печени и сердечно-сосудистых заболеваний по данным ультразвукового исследования с учетом явления этнического полиморфизма признаков метаболического синдрома.

Научная новизна

Разработан и апробирован новый способ ультразвуковой диагностики неалкогольной жировой болезни печени, основанный на определении печеночно-венозного индекса.

Впервые представлены и аргументированы критерии значений печено-венозного индекса, соответствующие нормальной структуре печени и жировой инфильтрации печени.

Получены новые данные, свидетельствующие о взаимосвязи развития неалкогольной жировой болезни печени и формирования сердечно-сосудистой патологии у больных метаболическим синдромом среди коренного и пришлого населения Республики Хакасия, основанные на результатах ультразвукового исследования сонных артерий и органов брюшной полости.

Практическая значимость

В работе обосновано ограничение применения гепаторенального индекса с целью диагностики неалкоголыюй жировой болезни у больных метаболическим синдромом, которое заключается в высокой вероятности получения ложных результатов у пациентов с хронической болезнью почек при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2.

Разработан способ диагностики неалкоголыюй жировой болезни печени с помощью ультразвукового исследования, дополненного постпроцессорной обработкой ультразвуковых изображений с целью расчета печеночно-венозного индекса.

Основные положения, выносимые на защиту

Ультразвуковое исследование с определением гепаторенального индекса характеризуется низкой диагностической эффективностью в выявлении неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом.

Разработанный способ диагностики неалкогольной жировой болезни печени, позволяет эффективно выявлять больных с жировой инфильтрацией печени (стеатогепатозом), на основании расчета печеночно-венозного индекса. Значения печеночно-венозного индекса увеличиваются по мере нарастания степени жировой инфильтрации печени по данным компьютерной томографии. Диагностическая эффективность разработанного способа характеризуется более высокими показателями по сравнению с ультразвуковым исследованием с использованием гепаторенального индекса.

Фактами, подтверждающими наличие взаимосвязи между развитием неалкоголыюй жировой болезни печени и формированием патологии сердечнососудистой системы являются более высокие значения толщины комплекса интима-

медиа сонных артерий у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, наличие корреляционных связей между показателями, характеризующими паренхиму печени и толщину комплекса интима-медиа. Выявлены различия в выраженности и частоте встречаемости лучевых признаков неалкогольной жировой болезни печени и атеросклеротических изменений сосудов, а также установлены различия в риске развития атеросклеротичеких изменений сосудов среди коренного (хакасы) и пришлого населения Республики Хакасия.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на 14,15,16,17 Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы медицины» (г.Абакан, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015гг.), 14 Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2014), на I Съезде лучевых диагностов (Новосибирск, 2010), II Съезде лучевых диагностов Сибирского Федерального округа (Томск, 2012), III Съезде лучевых диагностов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2014).

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 11 печатных работах, из них 2 - полнотекстовые статьи в журналах из «Перечня ...» ВАК РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Получено свидетельство о государственно регистрации программы для ЭВМ «Количественная оценка эхогенности внутренних органов при ультразвуковом исследовании» № 2015612287 от 17.02.2015

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах печатного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и списка используемых литературных источников. Работа содержит 25 таблиц, 17 рисунков. Библиографический указатель включает 149 источников, в том числе 101 зарубежных авторов..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Выполнено одномоментное поперечное исследование пациентов с метаболическим синдромом. Группа исследования представлена 153 пациентами (47 мужчин и 106 женщин) с метаболическим синдромом. Контрольную группу составили 88 человек (19 мужчин и 69 женщин).

Для изучения явления этнического полиморфизма всех обследуемых разделили на группы пришлого и коренного населения (табл.1). К коренному населению относили монголоидов - хакасов, у которых не было смешанных браков среди представителей трех предшествующих поколений, а к пришлому населению -европеоидов, не менее 5 лет проживающих на территории Хакасии. Апробацию

нового способа диагностики НАЖБП выполняли в группе пришлого населения (европеоидов).

К критериям включения в исследование для пациентов с метаболическим синдромом относилась следующая совокупность признаков: возраст от 25 до 65 лет; наличие данных за висцеральное ожирение, а именно, окружность талии (ОТ) у мужчин равная 94 см и более, у женщин - 80 см и более; наличие 2 и более клинических признаков из нижеперечисленных: систолическое артериальное давление (САД) более 130 мм рт ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) более 85 мм рт ст.; гипертриглицеридемия, при концентрации ТГ > 1,7 ммоль/л; снижение показателя холестерина ЛПВП для мужчин ниже 1 ммоль/л, для женщин - ниже 1,3 ммоль/л; увеличение уровня холестерина ЛПНП выше 3,0 ммоль/л; гипергликемия (уровень глюкозы в плазме крови натощак более 5,6 ммоль/л); согласие пациента участвовать в исследовании. Критериями включения в контрольную группу исследования являлись: отсутствие висцерального ожирения; отсутствие заболеваний эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Критериями исключения из исследования являлись: наличие тяжелых соматических, онкологических, гематологических, эндогенных психические заболеваний; употребление алкоголя (в количествах более 30 г/сут. для мужчин и более 20 г/сут. для женщин); наличие вирусных гепатитов; отсутствие согласия принимать участие в исследовании.

Формирование когорты обследуемых происходило в течение 2010-2014 годов по двум направлениям:

- отбор пациентов, соответствующих критериям включения и исключения, из пациентов, находящихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской». Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской является клинической базой Хакасского государственного университета, возможность совместного осуществления научной деятельности закреплена договором (№17-8 от 05.12.2012г.).

- отбор пациентов, соответствующих критериям включения и исключения, во время экспедиций (выездных обследований) в районы Хакасии.

Распределение пациентов по возрасту и полу в исследуемых группах

Таблица 1

Пациенты с МС (п= 153) Контрольная группа (п=88)

Число абс., (%) Коренное население 76(50%) Пришлое население 77(50%) Коренное население 59 (67%) Пришлое население 29 (33%)

Мужчины 16/76 (21%) Женщины 60/76 (79%) Мужчины 31/77 (40%) Женщины 46/77 (60%) Мужчины 9/59(15%) Женщины 50/59 (85%) Мужчины 10/29 (33%) Женщины 19/29 (66%)

Средний возраст*, лет 49 (26-58) 50 (29-55) 43 (20-63) 49,0(33,0-61,0)

Мужчины 50,5 (26,0-55,0) Женщины 49,0 (29,0-58,0) Мужчины 50,0 (29,0-55,0) Женщины 50,0 (31,0-55,0) Мужчины 44,0 (21,0-57,0) Женщины 43,0 (20,0-63,0) Мужчины 47,0 (35,0-57,0) Женщины 46,0 (27,0-53,0)

Примечание: *- значения показателя приведены в формате: медиана (межквартильный размах)

Организация экспедиций была неотъемлемой частью исследования, так как коренное население проживает на территории Хакасии неравномерно, и для получения сопоставимых по численности групп коренного и пришлого населения, необходимы были выездные обследования в районах Республики, характеризующихся более плотным проживанием хакасов (Аскизкий и Таштыпский районы).

Исследование выполнялось в несколько этапов. Первый этап включал комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование пациентов с МС и представителей контрольной группы, относящихся к европеоидам, проживающим на территории Хакасии, т.е. к пришлому населению республики. Инструментальное исследование включало ультразвуковое исследование органов брюшной полости, определение гепаторенального индекса, компьютерную томографию органов брюшной полости. Основной задачей этапа являлась оценка диагностической эффективности ультразвукового исследования в диагностике НАЖБП, в том числе при определении гепаторенального индекса.

Второй этап исследования также выполнялся при обследовании пришлого населения Хакасии и включал в себя апробацию нового способа ультразвуковой диагностики НАЖБП и сравнительный анализ его диагностической эффективности.

Третий этап работы был посвящен исследованию взаимосвязей между развитием НАЖБП и ССЗ, а также явления этнического полиморфизма метаболического синдрома по данным ультразвукового исследования коренного и пришлого населения Республики Хакасия.

МС верифицировали согласно классификации ВОЗ (2008) с применением других критериев, в том числе Европейского Общества Кардиологов (2007) и Международной Федерации Диабета (2005), где основной критерий - наличие висцерального ожирения (ВО), дополнительно фиксировалось отсутствие или наличие следующих клинических признаков: артериальная гипертензия (АГ), которая учитывалась при АД > 140/90 мм рт.ст.; нарушение углеводного обмена - глюкоза крови натощак > 6,1 ммоль/л; нарушение липидного обмена в виде высокого уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л), и/или снижения показателя ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин и/или повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л.

Для оценки типа отложения жира использовали определение окружности талии (ОТ), а также соотношение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ). Измерение ОТ производится на середине расстояния между подреберьем и вершиной гребня подвздошной кости по срединно-подмышечной линии. ОБ измеряется на уровне лобкового симфиза большого вертела. Ожирение расценивается как абдоминальное

при соотношение ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1,0 у мужчин. Части пациентов с МС (90/153 (59%)) для верификации и количественной оценки висцерального ожирения выполнена компьютерная томография (КТ). Избыточную массу тела (ИМТ) и степень ожирения оценивали согласно индексу Кетле, который рассчитывался по формуле ИМТ = масса тела (кг)/ рост (м2).

Нарушения углеводного обмена диагностировали, используя классификацию ВОЗ, (1999 г): повышенную гликемию натощак регистрировали при уровне глюкозы в капиллярной крови > 5,6 ммоль/л; при показателях гликемии в капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л и постпрандиальной гликемии- > 11,1 ммоль/л верифицировали СД 2 типа. Степень компенсации СД оценивали по сывороточному уровню гликированного гемоглобина согласно рекомендациям ВОЗ (1999). Артериальную гипертензию диагностировали согласно классификации уровней АД, утвержденной экспертами ВНОК, второй пересмотр (2004г).

Методы исследования

Исследование биохимических показателей крови

Кровь для определения липидного спектра у пациентов брали из локтевой вены утром натощак в пробирки. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВГТ) (ммоль/л) в сыворотке с помощью лабораторных методов исследования. По формуле Фридвальда рассчитывали содержание липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП): ХС ЛПНП, ммоль/л = ХС, ммоль/л - ХС ЛПВП, ммоль/л - ТГ, ммоль/л х 0,45.

Кровь для определения уровня глюкозы в крови у пациентов брали из локтевой вены утром натощак, не менее чем через 8 ч после последнего приема пищи. Определялось содержание глюкозы в плазме.

Кроме этого определялся уровень креатинина в сыворотке крови. Для определения СКФ использовали специальный расчетный метод, в которых учитывается возраст, вес тела, пол, уровень креатинина крови ( по MDRD, мл/мин/1,73 м2)

Инструментальная диагностика

Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости по стандартной методике и цветное дуплексное сканирование сонных артерий. Оценка гепаторенального индекса и почечно-венозного индекса произведена в 106 случаях. Компьютерная томография органов брюшной полости выполненная в 183 наблюдениях (Табл.2).

Ультразвуковое исследование печени по стандартной методике проводилось на ультразвуковых сканерах Philips En Visor, Philips HD 11 XE (Philips, Нидерланды), мультичастотным конвексным датчиком (3-5 МГц). Современные мультичастотные

10

датчики позволяют получать качественные изображения на различной глубине сканирования, от 4-5см до 20-24см.

Таблица 2

Число выполненных инструментальных исследований в группах_

^\~1Ъуппа исследования исследования~--\^ Группа пациентов с МС (европеоиды) Контрольная группа (европеоиды) Группа пациентов с МС (хакасы) Контрольна я группа (хакасы)

Стандартное ультразвуковое исследование органов брюшной полости 77 29 76 59

Цветное дуплексное сканирование сонных артерий 77 29 76 59

Определение гепаторенального индекса 77 29 - -

Определение почечно-венозного индекса 77 29 76 59

Компьютерная томография органов брюшной полости 77 29 36 41

Для расчета гепаторенального и печеночно-венозного индексов применялась постпроцессорная обработка интенсивности эхосигнала. Строились гистограммы уровней яркости, которые графически отражали интенсивность эхосигнала в интересующей области (ROI) на сонограмме (рис. 1). Зона интереса в области печени не должна включать внутрипеченочные сосуды и желчные протоки. Размер анализируемой ROI в печени составлял 1-1,5 см2, выполнялась оценка 3 участков в паренхиме печени, значения количественных показателей усреднялись. В правой почке, ROI определялась как область паренхимы почки между пирамидами, размер ROI почки в среднем составлял 0,5 см2, измерения проводили в 2-3 участках паренхимы почки, количественные показатели затем усреднялись (Рис.1). При расчете печеночно-венозного индекса в качестве зоны интереса использовалась область воротной вены, для этого выделялась зона интереса в просвете воротной вены без захвата стенки сосуда, в среднем ROI вены составляла 0,5 см2 (Рис.2). Для количественной оценки эхогенности использовали определение медианы на полученных гистограммах уровней яркостей.

Рис. 1. Ультразвуковое изображение печени и паренхимы правой почки с графическим представлением гистограмм эхосигнала в зонах интереса: (а) - зона интереса и гистограмма печени и (б) - зона интереса и гистограмма правой почки. Медиана гистограммы печени равна 26, медиана паренхимы почки равна 17, их отношение - HRI равно 1,53.

Для расчета HRI и ПВИ использовали разработанное в ФГБОУ ВПО ХГУ им. Н.Ф. Катанова программное обеспечение ЭВМ «Количественная оценка эхогенности внутренних органов при ультразвуковом исследовании» (свидетельство о государственной регистрации № 2015612287 от 17.02.2015).

Компьютерная томография выполнялась на аппарате Aquilion 16 фирмы Toshiba. При исследовании использовали стандартный протокол обследования брюшной полости. Больного укладывали на стол на спину, в положении рук за головой. На пульте управления выбирали программу «ABDOMEN». После этого производили топографическое сканирование области живота для определения зоны интереса. После определения врачом границ исследования выполняли послойное

спиральное томографирование в рамках следующих технических параметров: напряжение на трубке 120 кУ, сила тока 220 мА, толщина среза 3 мм.

Рис.2. Ультразвуковое изображение печени и паренхимы правой почки с графическим представлением гистограмм эхосигнала в зонах интереса: (а) — зона интереса и гистограмма печени и (б) - зона интереса и гистограмма воротной вены. Медиана гистограммы печени равна 34, медиана ROI просвета воротной вены равна 8, их отношение - ПВИ равно 4,25.

На полученных сканах оценивали следующие количественные параметры: рентгеновскую плотность печени, размеры правой и левой долей, общий объем паренхимы печени, рентгеновскую плотность селезенки.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 8.0. Применялись непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы (Ме)

и интерквартилыюго размаха (25-й и 75-й процентили). Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену (Я). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Оценивали показатели диагностической эффективности методов (чувствительность, специфичность, точность прогностическая значимость положительных и отрицательных результатов теста), для выявления оптимального уровня количественного диагностического критерия использовали ЯОС-анализ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из задач нашей работы была оценка диагностической эффективности известных способов диагностики НАЖБП среди пациентов с МС.

Для реализации данной задачи исследования выполнено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование пациентов с МС и контрольной группы, относящихся к европеоидам, т.е. к пришлому населению Хакасии.

При стандартном исследовании органов брюшной полости оценивалось наличие следующих УЗ-симптомов: гепатомегалия, повышенная эхогенность печени, нечеткость сосудистого рисунка (табл.3). Частота выявления гепатомегалии и признаков гепатоза по данным УЗИ достоверно выше у больных МС. Повышение эхогенности печени у всех обследованных пациентов носило диффузный характер, при визуальном сравнении эхогенности печени с эхогенностью паренхимы почек, эхогенность печени была выше.

Таблица 3

Результаты стандартного ультразвукового исследования_

Больные с МС Контрольная группа Р

Мужчины Женщины Мужчины | Женщины

Гепатомегалия 43/77 (66%) 1/29 (3%) <0,001

8/31 (26%) 35/46 (76%) 1/10(1,0%) 1/19(5%) 0,06

<0,001 (ж)

Повышенная эхогенность паренхимы печени 38/77 (49%) 1/29 (3%) <0,001

5/31 (16%) 33/46 (72%) 1/10(1,0%) 0/19(0%) 0,25

<0,001 (ж)

Нечеткость сосудистого рисунка печени 38/77 (49%) 1/29 (3%) <0,001

5/31 (16%) 33/46 (72%) 1/10(1,0%) 0/19(0%) 0,25

<0,001 (ж)

Примечание: р- уровень статистической значимости различий

Таким образом, на основании клинических данных (факторов риска и биохимических изменений крови) и результатов стандартного ультразвукового исследования НАЖБП установлена у 38 пациентов с МС и у 1 мужчины контрольной группы. Выявление УЗ-признаков НАЖБП в контрольной группе может быть объяснено тем, что у данного пациента ОТ составила 89 см, что соответствует верхней границе нормы, и наблюдалась избыточная масса тела (ИМТ=28,6)

С целью верификации диагноза НАЖБП всем пациентам дополнительно была выполнена компьютерная томография. Компьютерная томография позволяет с высокой чувствительностью выявлять жировую инфильтрацию печени на основании регистрации снижения рентгеновской плотности паренхимы печени ниже 50 единиц Хаунсфилда (Ни).

Таблица 4

Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости_

Больные с МС Контрольная группа Р

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

ККР правой доли* 17,1 (15,7-18,4) 14,35 (12,95-15,9) <0,001

16,7 (15,7-18,4) 17,3 (15,7-18,4) 15,3 (14,116) 14,25 (12,9-15,8) 0,08 (м) <0,001 (ж)

КВР левой доли* 9,6 (8,8-10,4) 9,3(8,6-10,75) 0,53

9,8 (8,8-10,3) 9,6 (8,8-10,9) 9,35 (9,3-11,2) 9,2 (8,5-9,6) 0,9 (м)

0,6 (ж)

Плотность печени, Ни* 37,5 (27-43) 58(52-63) | <0,001

39 (32-43) 36 (26-40) 56(52-61) 50 (48-54) 0,01 (м)

<0,001 (ж)

Частота встречаемости снижения плотности печени 56/77 (69%) 1/29 (3%) <0,001

23/31 (74%) 33/46 (72%) 1/10(1,0%) 0/19 (0%) 0,01 (м)

<0,001 (ж)

Гепатомегалия по КТ 56/77 (72%) 2/29 (9%) <0,001

13/31 (42%) 43/46 (93%) 1/10(10%) 1/19 (5%) 0,12 (м)

0,002 (ж)

Примечание: значения показателя приведены в формате: медиана (межквартильный размах);

р- уровень статистической значимости различий По данным компьютерной томографии было сделано заключение о наличии

признаков жировой инфильтрации печени в 46 наблюдениях в группе пациентов с

МС и в 1 случае у пациента контрольной группы (табл.4). Данное заключение

базировалось на наличии сочетания признаков: изменение размеров до гепатомегалии и снижение денситометрических параметров печени ниже 50 HU. Частота выявления НАЖБП по данным КТ статистически значимо превышала аналогичный показатель при проведении УЗИ (р=0,046). Для оценки согласованности и совпадения результатов, полученных с помощью двух независимых методов исследования - КТ и УЗИ был рассчитан коэффициент каппа (К), который составил 0,1. Полученные результаты свидетельствуют, что заключения по КТ и УЗИ совпадают чаще, чем случайно (К>0). Однако значение коэффициента каппа близко к нулю, что не позволяет быть уверенными, что данные методы диагностики равноценны по эффективности выявления НАЖБП.

Количественная оценка стеатоза печени является клинически значимой при различных заболеваниях печени, но не может быть выполнена с помощью обычной эхографии, которая обеспечивает только качественную оценку, значительно зависящую от наблюдателя. Возможности использования гепаторенального индекса для диагностики НАЖБП впервые были показаны Webb М. в 2009 году. На основании исследования 111 пациентов при сопоставлении с данными биопсии печени авторами был предложен гепаторенальный индекс (HRI), который определялся как отношение эхогенности печени к эхогенности коркового слоя правой почки. Эхогепность оценивали по гистограмме интенсивности эхо-сигнала. Согласно предложенному Webb М. и соавторами способу, НАЖБП соответствуют значения HRI выше 1,49.

Мы применили расчет гепаторенального индекса при исследовании пациентов с МС, имеющих ультразвуковые и клинические признаки НАЖБП (табл.5). Нами получены статистически значимые отличия (р=0,045) значений HRI в группе больных с МС и в контрольной группе. Пациенты с МС имели более высокие значений HRI.

Таблица 5

Результаты оценки гепаторенального индекса (HRI)_

Показатель j Больные с МС Контрольная группа Р

HRI* 1,57(1,39-2,33) 1,34(1,26- 1,51) <0,001

Частота выявления HRI>1,49, абс, (%) 30/77 (39%) 1/29 (3%) 0,03

Примечание: *- значения показателя приведены в формате: медиана (межквартильный размах); р- уровень статистической значимости различий

В качестве метода верификации результатов УЗИ мы использовали КТ с

определением рентгеновской плотности печени. Араблинский (2008) с соавторами и

другие исследователи доказали, что снижение плотности печени согласуется с

16

выраженностью жировой инфильтрации печени по данным гистологического исследования. Выше было показано, что заключения стандартного ультразвукового исследования и компьютерной томографии по поводу наличия НАЖБП в соответствии с критериями каппа-анализа согласуются чаще, чем случайно.

Для оценки согласованности заключений КТ-исследования и заключений, основанных на Н!<1, был также примечен каппа-анализ. Значения коэффициента каппа составило - минус 0,3 (-0,3). Данное значение коэффициента каппа свидетельствует о том, что результаты заключений двух сравниваемых методов согласуются реже, чем случайно. Исследование корреляционных зависимостей между значениями НШ и значениями плотности печени по данным КТ не выявило статистически значимой корреляционной связи между анализируемыми показателями (г=-0,14; р=0,34).

Исходным нашим предположением было то, что между данными показателями должна существовать корреляционная зависимость, а результаты двух исследований, основанных на количественных характеристиках паренхимы печени должны хорошо согласовываться.

Одной из возможных причин вышеприведенных несоответствий между результатами двух методов может быть наличие изменений в паренхиме почек, которые визуально не фиксировались исследователем. Известно, что наиболее распространенным компонентом метаболического синдрома является развитие толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа, которые в свою очередь приводят к развитию макро- и микроангиопатий, в том числе и диабетической нефропатии (ДН). Кроме того триглицеридемия (>1,7 ммоль/л) и высокие уровни ХС ЛПНП (>3,0 ммоль/л) расцениваются как факторы риска развития и прогрессирования ДН. Диабетическая нефропатия сопровождается морфологическими изменениями, которые могут приводить к изменению (усилению) эхосигнала от паренхимы почек, и как следствие этого к искажению оценок о наличии или отсутствии НАЖБП, основанных на НЫ. Для проверки данной гипотезы мы распределили пациентов с МС на 2 подгруппы в зависимости от значений СКФ.

В зависимости от значений СКФ все больные с МС были разделены на две подгруппы: (1) - пациенты со значениями СКФ от 30 мл/мин/1,73м2 и выше (п=69) и (2) пациенты имеющие СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 (п=8). Результаты оценки НШ в данных подгруппах (Табл.6) свидетельствуют о том, что именно у пациентов выраженным снижением СКФ преобладает несоответствие между данными оценки НШ и результатами КТ-исследования.

Таблица 6

Результаты оценки HRI и КТ-исследования в зависимости от уровня СКФ у больных с

МС

\ СКФ, \м л/м и н/1,73 м2 Метод \ исследования \ более или равно 30 менее 30 CN 2_

Средние значения показателя * Частота встречаемости показателей, соответствующих НАЖБП Средние значения показателя* ^астота встречаемости показателей, соответствующих НАЖБП

Оценка HRI 1,65 (1,54-2,03) 30/69 (42%) 1,34 (1,12-1,46) 0/8 (12,5%) 0,034 0,023

КТ (определение плотности печени, HU) 33 (29-43) 40/69 (58%) 39 (33-50) 6/8 (75%) 0,54 0,82

Примечание: - значения показателя приведены в формате: медиана (межквартильный размах); Р|_ уровень статистической значимости отличий количественных показателей (HRI, плотности печени) в исследуемых подгруппах; Р2- уровень статистической значимости отличий частот выявления признаков НАЖБП в исследуемых группах.

Таким образом, при исследовании пациентов с МС и СД высока вероятность получения ложноотрицательных результатов при использовании гепаторенального индекса. Учитывая, что среди пациентов с НАЖБП высока доля больных с МС и СД, то поиск подходов к повышению эффективности количественной оценки эхогенности печени для диагностики НАЖБП является актуальной задачей.

В качестве подхода к повышению эффективности количественной оценки эхогенности печени с целью диагностики НАЖБП мы предлагаем использовать в качестве эталона сосуд, а именно портальную вену, которая хорошо визуализируется на сканах печени. Способ диагностики НАЖБП, основанный на количественной оценке эхогенности печени, осуществляется следующим образом: при постпроцессорной обработке интенсивности эхосигнала строятся гистограммы уровней яркости, которые графически отражали интенсивность эхосигнала в области интереса (ROI) на сонограмме Печеночно-венозный индекс рассчитывается, как отношение медиан распределения интенсивности эхосигнала от паренхимы печени и от просвета воротной вены.

Печеночно-венозный индекс варьировал от 2,96 до 7,10 в группе пациентов с МС и от 2,99 до 4,35 в контрольной группе. Нами выявлены статистически значимые отличия в значениях ПВИ в группе пациентов с МС и в контрольной группе, что

позволяет предположить возможность использования данного индекса как диагностического критерия НАЖБП (табл.7).

Таблица 7

_Результаты оценки печеночно-венозного индекса (ПВИ)_

Показатель 1 Пациенты с МС Контрольная группа |р

ПВИ* j 4,11 (3,76-4,45) 3,16(3,15-3,25) |<0,001

Примечание: значения показателя приведены в формате: медиана (межквартильный размах);

р- уровень статистической значимости различий

Используя данные о том, что рентгеновская плотность печени зависит от степени ее жировой инфильтрации печени, мы сопоставили результаты оценки ПВИ и результаты компьютерной томографии с целью обоснования использования ПВИ в качестве диагностического критерия

Корреляционный анализ выявил наличие статистически значимой отрицательной корреляционной связи между значениями ПВИ и плотностью печени по данным КТ - г=-0,72 при р=0,009. Учитывая известный факт, что показатели плотности печени зависят от степени ее жировой инфильтрации, можно предположить наличие связи между значениями ПВИ и выраженностью стеатогепатоза по данным КТ. Для проверки данного предположения мы проанализировали изменения значений ПВИ в зависимости от степени жировой инфильтрации. Отсутствие жировой инфильтрации печени по данным КТ установлено в 49 наблюдениях из 106. Из них 21 случай приходится на пациентов из группы с МС, а 28 на исследуемых контрольной группы. Первая степень жировой инфильтрации печени установлена в 33 наблюдениях: в 1 случае у пациента контрольной группы и в 32 случаях среди пациентов с МС. Вторая и третья степени жировой инфильтрации печени отмечены только у пациентов с МС (табл. 8).

Таблица 8

Распределение значений показателя ПВИ в зависимости от степени жировой

инфильтрации согласно данным КТ

Степень жировой инфильтрации печени Число наблюдений, абс. Значение ПВИ*

0 степень (>50HU) норма 49 3,34 (3,1 -4,65)

I степень (36-49 HU) 33 4,77 (4,06-5,41)

II степень (18-35HU) 20 5,78 (5,15-6,45)

III степень (<17HU) 4 6,17(5,76-6,41)

р=0,047

Примечание: значения показателя приведены в формате: медиана (межквартильный размах); р- уровень статистической значимости различий

Значения ПВИ нарастают по мере снижения показателей КТ-плотности печени, т.е. по мере нарастания степени жировой инфильтрации печени. Такая закономерность согласуется с результатами приведенного выше корреляционного анализа.

При разработке способа диагностики важной задачей является формулировка критериев нормы и заболевания. Уровень значения ПВИ, позволяющий разделить пациентов с НАЖБП и здоровых определяли с помощью оценки координат 1ЮС-кривой. Результаты ЯОС-анализа приведены на рисунке 3 и в таблице 9.

Согласно данным, приведенным в таблице 9, наиболее оптимальные показатели диагностической эффективности достигаются при пороговом уровне ПВИ - 3,46. При данном уровне ПВИ ультразвуковое исследование обладает чувствительностью 92%, специфичностью 93% в диагностике НАЖБП Это позволило сформулировать следующие диагностические критерии для разработанного способа: значения ПВИ менее 3,46 расценивали как показатели нормы; значения ПВИ 3,46 и более соответствуют НАЖБП.

.......... ............................. /

/ /

/ / /

S / /

0.0 0.2 0.4 03 0,8 IX

1 - Специфичность

Рис.3. ROC - кривая для оценки диагностической эффективности ультразвукового исследования с определением ПВИ в диагностике неалкогольной жировой болезни печени при условии, что в качестве референтного метода использована компьютерная томография. Площадь под кривой ROC составила 0,924 (95%ДИ: 0,853-0,995).

Таблица 9

Распределение значений ПВИ относительно координат ROC-кривой

Заключение о наличии НАЖБП, если ПВИ больше или равно Чувствительность 1 - Специфичность Специфичность

2,13 1,000 1,000 0,000

2,98 0,981 1,000 0,000

3,02 0,981 0,963 0,037

3,07 0,981 0,926 0,074

3,11 0,981 0,889 0,111

3,13 0,962 0,815 0,185

3,14 0,962 0,778 0,222

3,15 0,942 0,778 0,222

3,16 0,942 0,704 0,296

3,18 0,942 0,444 0,556

3,21 0,942 0,370 0,630

3,24 0,942 0,296 0,704

3,30 0,942 0,222 0,778

3,35 0,942 0,148 0,852

3,36 0,923 0,148 0,852

3,39 0,923 0,111 0,889

3,46 0,923 0,074 0,926

3,51 0,904 0,037 0,963

3,53 0,885 0,037 0,963

3,55 0,865 0,037 0,963

3,56 0,846 0,037 0,963

3,61 0,827 0,037 0,963

3,68 0,788 0,037 0,963

3,73 0,769 0,037 0,963

3,77 0,750 0,037 0,963

3,83 0,731 0,037 0,963

3,88 0,712 0,037 0,963

3,90 0,673 0,037 0,963

3,93 0,654 0,037 0,963

3,97 0,635 0,037 0,963

4,00 0,577 0,037 0,963

4,04 0,558 0,037 0,963

4,08 0,538 0,037 0,963

4,11 0,519 0,037 0,963

4,14 0,481 0,037 0,963

4,18 0,462 0,037 0,963

4,22 0,442 0,037 0,963

4,24 0,423 0,037 0,963

4,26 0,385 0,037 0,963

Заключение о

наличии НАЖБП, если ПВИ больше Чувствительность 1 - Специфичность Специфичность

или равно

4,28 0,365 0,037 0,963

4,31 0,346 0,037 0,963

4,34 0,327 0,037 0,963

4,38 0,327 0,000 1,000

4,41 0,308 0,000 1,000

4,44 0,288 0,000 1,000

4,48 0,269 0,000 1,000

4,53 0,250 0,000 1,000

4,56 0,231 0,000 1,000

4,66 0,212 0,000 1,000

4,77 0,192 0,000 1,000

4,89 0,173 0,000 1,000

5,01 0,154 0,000 1,000

5,11 0,135 0,000 1,000

5,22 0,115 0,000 1,000

5,38 0,077 0,000 1,000

5,55 0,058 0,000 1,000

5,62 0,038 0,000 1,000

6,39 0,019 0,000 1,000

8,10 0,000 0,000 1,000

На следующем этапе работы была оценена диагностическая эффективность ультразвуковых методов, основанных на количественной оценке эхогенности печени в диагностике НАЖБП. В качестве референтного метода использовали КТ с определением денситометрических показателей паренхимы печени, при которой заключение о НАЖБП делали при денситометрических показателях менее 50Ни. Анализировали диагностическую эффективность ультразвукового исследования с оценкой НШ и ультразвукового исследования с оценкой ПВИ. Значения НШ менее 1,49 расценивали как показатели нормы; 1,49 и более соответствуют НАЖБП. При использовании в качестве количественной характеристики эхогенности печени ПВИ нормальными значениями данного индекса считали диапазон значений до 3,46; значения равные 3,46 и выше расценивали как признак НАЖБП.

Согласно этому, при использовании НМ получено 37 положительных результатов, из них все расцениваются нами как истинно положительные результаты. Отрицательных результатов было всего 69, из них 10 расцениваются нами как ложноотрицательные по отношению к диагностике НАЖБП и обусловлены наличием низких значений НШ при денситометрических показателях печени по данным КТ

менее 50 НЫ. Большая часть ложноотрицательных результатов выявлена в подгруппе с выраженным снижением СКФ в 6/8 случаев.

Таблица 10

Показатели диагностической эффективности ультразвукового исследования с количественной оценкой эхогенности печени_

Показатель УЗИ с определением НИ УЗИ с определением ПВИ

Число ИП 37 54

Число ИО 59 44

Число ЛП 0 4

Число ЛО 10 4

Чувствительность 78 93

Специфичность 100 92

Точность 89 92

ПЦПР 100 93

ПЦОР 86 92

Примечание: в качестве референтного метода использовали КТ с определением

денситометрических характеристик печени.

В целом, ультразвуковое исследование с использованием НГН в качестве инструмента для количественной оценки эхогенности печени, обладает низкой чувствительностью (78,7%) и высокой специфичностью (100%) в диагностике НАЖБП. Высокая специфичность обусловлена, по нашему мнению, учетом клинических критериев НАЖБП, а именно то, что они основаны на исключении пациентов с вирусными, лекарственными и токсическими гепатитами, исключение случаев алкоголизма. Во всех перечисленных выше ситуациях диагноз НАЖБП отклоняется, а признаки жировой инфильтрации печени считаются обусловленными наличием данных заболеваний.

При использовании в качестве диагностического критерия НАЖБП ПВИ распределение результатов выглядело следующим образом: положительных результатов, т.е ПВИ 3,46 и выше, было выявлено 58, из них 4 наблюдения расценены нами как случаи ложноположительных результатов. ЛП результаты были у 3 пациентов с МС и 1 пациента контрольной группы, у которых высокие значения ПВИ сочетались с нормальными денситометрическими характеристиками ткани печени по данным КТ. Отрицательных результатов было выявлено 48, из них 3 ложноотрицательных. Ложноотрицательные результаты были получены при исследовании 3 пациентов с 1 степенью жировой инфильтрации по данным КТ.

В целом разработанный способ обладает высокими показателями диагностической эффективности, как чувствительностью (93%), так и специфичностью (92%).

Таким образом, разработанный способ диагностики НАЖБП позволяет эффективно выявлять данное заболевание у пациентов с МС при исключении других причин жировой дистрофии печени согласно клиническим рекомендациям. Количественным критерием диагностики НАЖБП является печеночно-венозный индекс рассчитываемый при постпроцессорной обработке ультразвукового изображения. Значения ПВИ 3,46 и выше расцениваются как диагностический критерий НАЖБП.

Для выявления взаимосвязи между наличием лучевых признаков НАЖБП и развитием патологии сердечно-сосудистой системы был выполнен корреляционный анализ результатов КТ, УЗИ с определением ПВИ и НК1 и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий по данным дуплексного сканирования сосудов брахиоцефальной области (табл. 11). Установлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между денситометрическими показателями паренхимы печени по данным КТ и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий. Клиническое значение выявленной связи заключается в том, что при нарастании степени жировой инфильтрации печени увеличивается толщина КИМ. Аналогичные закономерности установлены и для индекса ПВИ, о чем свидетельствует положительная корреляционная связь.

Таблица II

Результаты оценки корреляционных связей между наличием лучевых признаков

НАЖБП и развитием атеросклеротических изменений сонных артерий

Показатель Плотность печени по данным КТ, Ни Значения НМ Значения ПВИ

г=- 0,67 г = 0,24 г = 0,74

Толщина КИМ

р=0,045 р=0,049 р=0,041

г - коэффициент корреляции;

р - уровень статистической значимости коэффициента корреляции

Требующим дополнительных изучений фактом, является существование такого явления как этнический полиморфизм МС, то есть существование различий в распространенности и выраженности МС в разных этнических группах. Существование данного явления установлено и на территории Республики Хакасия. Исследование частоты встречаемости признаков метаболического синдрома среди коренного и пришлого населения Республики Хакасия, проведенное Бойко С.А. (2008), продемонстрировало разницу между частотой выявления избыточной массы тела, гипертриглицеридемии и артериальной гипертензии среди пришлого населения по сравнению с коренным населением. Поэтому одной из задач нашего исследования стало выявление новых фактов, свидетельствующих о наличии этнического

полиморфизма МС, на основании оценки различий в частоте встречаемости и выраженность ультразвуковых симптомов, отражающих изменение внутренних органов и артериальных сосудов (на примере сонных артерий).

Антропометрические показатели пациентов исследуемых групп демонстрировали более выраженное висцеральное ожирение в группе пришлого населения, на основании более высоких значений показателей ОТ и ИМТ. Всем пациентам было выполнено цветное дуплексное сканирование сонных артерий и ультразвуковое исследование органов брюшной полостию

Установлено, что значения медианы толщины КИМ у пациентов с МС, как в группе пришлого населения, так и в группе коренного превышают пороговое значение нормы - 0,9 мм (табл.12). Нами установлены статистически значимо более высокие значения показателя толщины КИМ у пациентов с МС, относящихся к коренному населению, по сравнению с пришлыми жителями (<0,001).

Таблица 12

Результаты УЗИ сонных артерий пациентов обследованных групп

Пациенты с МС Контрольная группа -

Показатель Коренное население Пришлое население Р Коренное население Пришлое население о. аГ <х

ТКИМ пр 1,03 (0,85-1,13) 0,93 (0,78-1,06) 0,016 0,73 (0,66-0,89) 0,82 (0,68-0,91) 0,034 <0,001 0,043

ТКИМ лев 1,04 (0,87-1,15) 0,98 (0,78-1,08) 0,027 0,81 (0,71-0,87) 0,83 (0,70-0,89) сч о <0,001 0,025

Примечание:

Р - уровень статистической значимости отличий показателей коренного и пришлого населения

Р,. уровень статистической значимости отличий показателей у хакасов больных МС и хакасов контрольной

группы;

Р2- уровень статистической значимости отличий показателей у пришлых жителей больных МС и контрольной группы.

Более выраженное утолщение КИМ у коренных жителей относится еще к одному проявлению популяционного диморфизма метаболического синдрома у жителей Хакасии. Известно, что увеличение общего толщины КИМ ассоциируется с высоким риском острых сосудистых эпизодов, особенно ишемического инсульта. Согласно этому, можно предположить, что хакасы, страдающие МС, имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным крупных многоцентровых исследований различие в толщине КИМ в 0,1 мм ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда с 10% до 15%. По нашим данным отличия в значениях медианы толщины КИМ у коренного и пришлого населения

Хакасии, страдающих МС, составляют 0,1 мм и более. По нашему мнению, такая разница имеет клиническую значимость и свидетельствует о более высоком риске развития инфаркта миокарда в данной группе.

При анализе данных компьютерной томографии и ультразвукового исследования печени с определением ПВИ (табл.13) установлена более высокая частота НАЖБП среди коренных жителей, что может быть одним из проявлений, этнического полиморфизма метаболического синдрома и требует дальнейшего изучения.

Нами установлено, что объем талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин, использованный как показатель висцерального ожирения, ассоциируется с риском утолщения внутренней оболочки сонных артерий, как у коренного, так и у пришлого населения Хакассии (табл.14). При этом у коренных жителей показатель отношения шансов более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель среди пришлых жителей, что свидетельствует о более высоком риске атеросклеротических изменений сосудов у хакасок при одинаковой выраженности абдоминального ожирения.

Таблица 13

Частота встречаемости НАЖБП среди пациентов обследованных групп

Пациенты с МС Контрольная группа

Показатель Коренное Пришлое Р Коренное Пришлое

население население население население Он оГ Он

Частота

выявления НАЖБП по 32/36 (88%) 53/77 (69%) 0,032 14/41 (34%) 1/29 (3%) 0,65 <0,001 <0,001

данным КТ

Частота

выявления

НАЖБП по данным УЗИс 67/76 (88%) 54/77 (70%) 0,007 16/59 (27%) 2/29 (6)% 0,023 <0,001 <0,001

определени ем ПВИ

Примечание:

Р - уровень статистической значимости отличий показателей коренного и пришлого населения

Р!. уровень статистической значимости отличий показателей у хакасов больных МС и хакасов контрольной

группы;

Р2- уровень статистической значимости отличий показателей у пришлых жителей больных МС и контрольной группы.

Наличие лучевых признаков НАЖБП ассоциируется с риском утолщения КИМ в обеих этнических группах (Табл.15). При этом группа коренных жителей характеризовалась более высоким риском атеросклеротических изменений сосудов при наличии НАЖБП.

Таблица 14

Риск выявления утолщения КИМ сонных артерий в группе коренных жителей

Хакасии

Признак ТКИМ Утолщение | Норма ОШ 95% ДИ

Коренное население

ОТ > 80 для женщин ОТ > 94 см для мужчин 56 20 5,89 (2,32-6,43)

ОТ < 80 для женщин ОТ < 94 см для мужчин 19 40

Пришлое население

ОТ > 80 для женщин ОТ > 94 см для мужчин 43 34 2,74 (1,32-3,12)

ОТ < 80 для женщин ОТ < 94 см для мужчин 6 13

Таблица 15

Риск выявления утолщения КИМ сонных артерий в группе коренных жителей

Хакасии, ассоциированный с наличием признаков НАЖБП по данным _ультразвукового исследования_

Признак ТКИМ ОШ 95% ДИ

Утолщение | Норма

Коренное население

Наличие НАЖБП (ПВИ >3,46) 52 24 4,94 (2,52-5,93)

Отсутствие НАЖБП (ПВИ<3,46) 18 41

Пришлое население

Наличие НАЖБП 45 12 2,59 (2,32-3,32)

Отсутствие НАЖБП 29 20

Таким образом, нами получены дополнительные сведения, свидетельствующие

о наличии явления популяционного диморфизма метаболического синдрома у жителей Хакасии. В том числе и в формировании изменений артериальных сосудов, приводящих к развитию сосудистых осложнений, а именно - утолщение КИМ. Выявленные нами различия являются одним из оснований для разработки персонифицированных подходов для диагностики, профилактики и лечения МС у жителей Хакасии.

Выводы

1. Определение гепатореналыюго индекса характеризуется низкой чувствительностью (78,7%) и прогностической значимостью отрицательного результата (85,5%) в диагностике неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с метаболическим сшщромом.

2. Разработанный способ диагностики, основанный на том, что при значениях печеночно-венозного индекса 3,46 и более у больных метаболическим синдромом

диагностируют неалкогольную жировую болезнь печени, обладает высокими показателями диагностической эффективности: чувствительность - 93% и специфичность - 92%.

3. При наличии лучевых признаков неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с метаболическим синдромом отмечаются более выраженные атеросклеротические изменения сосудистой стенки в виде утолщения комплекса интима-медиа. Среди коренного населения Республики Хакасия (хакасов) установлен более высокий риск утолщения комплекса интима-медиа, ассоциированный с висцеральным ожирением (011=5,89; 95%ДИ:2,32-6,43) и развитием неалкогольной жировой болезни печени (011=4,94; 95%ДИ:2,52-5,93) по сравнению с европеоидами (011=2,74; 95%ДИ: 1,32-3,12 и ОЯ=2,59; 95%ДИ: 2,323,32), соответственно).

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности ультразвуковой диагностики неалкогольной жировой болезни печени целесообразно выполнять количественную оценку эхогенности печени с помощью определения гепаторенального или печеночно-венозного индексов.

2. При обследовании пациентов с факторами риска развития нефропатии, в том числе пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа не рекомендуется выполнять определение гепаторенального индекса с целью диагностики неалкогольной жировой болезнью печени в виду высокой вероятности получения ложноотрицательных результатов.

3. Методом выбора для количественной оценки эхогенности паренхимы печени с целью диагностики неалкогольной жировой болезни у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа является определение печеночно-венозного индекса.

4. В качестве дополнительного диагностического критерия неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с метаболическим синдромом следует принимать значения печеночно-венозного индекса 3,46 и более.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ханарин Н.В., Штыгашева О.В., Лаптев В.Я. Изменения интимы сонных

артерий при метаболическом синдроме у коренного и пришлого населения Республики Хакасия. //Функциональная диагностика, 2012-№1.Тезисы четвертой Всероссийской конференции, 30мая-01июня 2012г.-С.21

2. Ханарин Н.В., Килина О.Ю., Лаптев В.Я. Эхографическая оценка изменений интимы сонных артерии при метаболическом синдроме: сравнительный анализ данных у коренного и пришлого населения Республики Хакасия. // Бюллетень сибирской медицины. - 2012, №5 . С.139-141.

3. Ханарин Н.В., Килина О.Ю., Иванова С.Н., Россова H.A., Чудинова О.В. Обоснование персонифицированного подхода к диагностике, профилактике и лечению метаболического синдрома среди жителей Хакасии // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). — 2014, том 8, №1.

4. А.В.Клещ, Ханарин Н.В., Килина О.Ю. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Количественная оценка эхогенности внутренних органов при ультразвуковом исследовании» X® 2015612287 от 17.02.2015.

5. Ханарин Н.В., Штыгашева О.В., Лаптев В.Я. Изменения интимы сонных артерий при метаболическом синдроме у коренного и пришлого населения Республики Хакасия. //Невский радиологический форум, сборник научных работ; г. Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011г.-С.251-252.

6. Ханарин Н.В., Штыгашева О.В., Килина О.Ю., Лаптев В.Я. Распространенность эхографических признаков неалкоголыюй жировой печени при метаболическом синдроме у коренного и пришлого населения Республики Хакасия. //Актуальные проблемы медицины: материалы 14-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием; г. Абакан, 25-26 апреля 2012г. - С.265-268.

7. Ханарин Н.В., Килина О.Ю. Эхографические проявления атеросклероза сонных артерий при метаболическом синдроме у пришлого и коренного населения республики Хакасия // Российский электронный журнал лучевой диагностики. -2013. - том 2. №2 - С.262-263.

8. Ханарин Н.В., Килина О.Ю., Лаптев В.Я. Оценка ультразвуковых изменений сонных артерий и органов брюшной полости у коренного и пришлого населения республики Хакасия // Актуальные проблемы медицины: материалы 16-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, г. Абакан, 25-26 апреля 2013 г. /отв. ред. О.Ю. Килина. - Абакан: Изд-во ФГБОУ

ВПО "Хакасский государственный университет им.Н.Ф. Катанова", 2013. - С.232-234.

9. Ханарин Н.В., Кулакова Т.С., Килина О.Ю., Иванова С.Н. Эхографическая оценка изменений интимы сонных артерий при метаболической синдроме: сравнительный анализ данных у коренного и пришлого населения Республики Хакасия Этнопсихологические исследования в медицине, социологии и сфере образования: материалы Международной научно-практической конференции (Абакан, 14 ноября 2013 г.) /под ред. В.Г. Морогина. - Абакан: Издательство ФГБОУ ВПО Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, 2013. - С. 173-176.

10. Ханарин Н.В., Килина О.Ю., Иванова С.Н. Этническая детерменированность лучевых проявлений НАЖБП при метаболическом синдроме у пришлого и коренного населения Республики Хакасия //Материалы VIII национального конгресса терапевтов 20-22 ноября 2013 года, М. 2013. С.175.

11. Ханарин Н.В. Количественная оценка эхогенности печени в диагностике неалкогольной жировой болезни печени. Этносы развивающейся России: проблемы и перспективы: материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции (Абакан, 4 декабря 2014 г.): секция медико-биологических исследований /под ред. В.Г. Морогина (электронное издание) - С. 3-6.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ВО - абдоминальное ожирение

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДН - диабетическая нефропатия

ИМТ - индекс массы тела

КИМ -комплекс интима-медиа

КТ - компьютерная томография

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

ОБ — окружность бедер

ОТ - окружность талии

ПВИ - печеночно-венозный индекс

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

HRI - гепаторенальный индекс

Ни - единица Хаунсфилда

ROI — область интереса на изображении

На правах рукописи

Ханарин Николай Владимирович

Возможности ультразвукового исследования в диагностике неалкогольной жировой болезни печени у больных метаболическим синдромом

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 13.06.2015 Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 2,25 Тираж 100 экз.

ООО «Сервисный пункт». г.Абакан, ул.Советская, 75 тел. (3902)228-100