Возможности современных ультразвуковых методик в диагностике новообразований почки

Семенова, Анна Анатольевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности современных ультразвуковых методик в диагностике новообразований почки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Семенова, Анна Анатольевна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности современных ультразвуковых методик в диагностике новообразований почки

СЕМЕНОВА Анна Анатольевна

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДИК В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЧКИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

2 3 ИЮН 2011

4851035

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская Академия имени И.И.Мечникова»

Научный руководитель-

Доктор медицинских наук, профессор Минько Борис Александрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович Доктор медицинских наук, профессор Семенов Игорь Иванович

Ведущее учреждение: Московский Областной Научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится 29 июня 2011 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 27 мая 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Головко Александр Иванович

Актуальность

Диагностика новообразований почек остается актуальной проблемой клинической медицины. В структуре всех онкологических заболеваний, злокачественные новообразования почек занимают более 3% (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2005). Клинические признаки опухолевого поражения почки не обладают достаточной специфичностью и больные нередко обращаются за специализированной медицинской помощью спустя несколько месяцев после появления первых симптомов заболевания (Трапезникова М.Ф. 1978). Несмотря на значительный прогресс в развитии хирургии, медицинской техники и лучевых методов исследования, диагностика рака почки, особенно на ранних стадиях остаётся неудовлетворительной (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. 2ООО). Степень местного распространения опухолевого процесса и наличие ближайших и отдаленных метастазов обусловливает различный подход к лечению этой категории больных (Лопаткин НА., 1998). Точная дооперационная диагностика новообразований почки может быть осуществлена посредством пункционной биопсии, которая имеет свои ограничения в применении. На современном этапе решающее значение в диагностике рака почки имеют лучевые методы исследования (Гранов A.M., Давыдов М.И. 2007). Несмотря на то, что очевидное преимущество в точности диагностики имеет использование комплекса новейших методов исследования, включающих многослойную спиральную компьютерную томографию, динамическую контрастную магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию, наибольшее распространение в широкой клинической практике получил ультразвуковой метод исследования, который в последнее время обогатился новыми уникальными методиками (Митина Л.А. и соавт. 2005, Di Siervi P. et al 2005). Внедрение в клиническую практику новых ультразвуковых систем, приспособленных для объемного сканирования с построением трехмерных изображений значительно расширило возможности лучевой диагностики в получении объективных данных о состоянии почек при различных их заболеваниях. Использование УЗИ в целях диагностики новообразований почек

выгодно отличает его от других лучевых методов исследования возможностью получения в реальном масштабе времени виртуального изображения с определением его объема и структуры. Использование методик цветного и энергетического доплеровского картирования позволяет в одном исследовании с высокой точностью оценить степень кровоснабжения новообразования и нарушение кровотока по магистральным сосудам почки (Зубарев A.B., ГБаженова В.Е. 2002). К дополнительным возможностям УЗИ можно отнести выполнение ангиографических и теневых гистограмм, позволяющих получать точные характеристики эхогенности тканей и степени их васкуляриза-ции. В тоже время возможности использования новейших ультразвуковых технологий в диагностике новообразований почек изучены недостаточно. В литературе практически отсутствуют сведения о применении цветного и энергетического доплеровского картирования с трехмерной реконструкцией изображения в диагностике рака почки.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики новообразований почки.

Задачи исследования

1. Определить возможности новейших методик ультразвукового исследования, позволяющих оценить степень васкуляризации новообразований почки для диагностики и дифференциальной диагностики рака.

2. Уточнить ультразвуковую семиотику рака почки в зависимости от гистотипа опухоли на основании использования комплексного ультразвукового исследования.

3. Разработать и обосновать методику комплексного ультразвукового обследования больных с новообразованиями почки

4. Разработать и обосновать алгоритм комплексного лучевого обследования больных с новообразованиями почки при планировании мапоинва-зивных методов лечения.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании данных комплексной ультразвуковой диагностики детализирована лучевая семиотика новообразований почек различной морфологической структуры

2. Впервые на большом клиническом материале доказано, что достоверные ультразвуковые различия отдельных гистотипов опухолей почки (светлоклеточный, хромофобный, папиллярный, недифференцированный рак, тератома) отсутствуют.

3. Изучена динамика патологических изменений при неоперабельном раке почки в процессе проводимых лечебных мероприятий, что позволило выработать критерии оценки результатов лечения.

4. Доказано, что цветовое и энергетическое картирование являются высокоинформативными для оценки степени и характера васкуляризации опухолевого процесса, а также для мониторинга больных в послеоперационном периоде.

5. Обоснована необходимость использования комплексного лучевого обследования больных с новообразованиями почек с использованием ультразвукового денситометрического исследования и ЗЭ-ангиографии.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Данные проведенного исследования способствуют улучшению диагностики и дифференциальной диагностики новообразований почки, позволяют оценить характер и степень имеющихся изменений, прогнозировать течение заболевания.

2. Предложенный алгоритм лучевого обследования больного с подозрением на новообразование почки способствует проведению своевременного адекватного оперативного и терапевтического лечения, что способствует увеличению продолжительности и качества жизни пациентов с новообразованиями почки.

3. Использование современных ультразвуковых технологий позволяет на совершенно новом качественном и количественном уровнях решать задачи

внутринозологической диагностики рака почки, а также осуществлять мониторинг больных в процессе проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием цветовой и энергетической допплерографии, а также импульсной допплеромет-рии является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики новообразований почек.

2. Трехмерная ультразвуковая ангиография при раке почки позволяет диагностировать особенности внутриорганного и опухолевого кровотока, что играет важную роль в уточняющей диагностике и существенным образом влияет на отбор пациентов для оперативного лечения, а также даёт возможность осуществлять мониторинг больных в послеоперационном периоде.

3. Комплексное лучевое обследование больных с новообразованиями почек должно включать применение ультразвукового денситометрического исследования и ЗЭ-ангиографии, что позволяет проводить дифференциальную диагностику рака почки и опухолеподобных состояний.

Апробация и внедрение результатов работы в практику

Материалы работы доложены и обсуждены в отделениях лучевой диагностики и общей онкологии НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Научного общества Радиологов Санкт-Петербурга. На юбилейной научно-практической конференции Посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии BMA им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении». На 21м International Congress on Anti-Cancer Treatment Paris, France r'-5th february 2010. На IV Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2010), «Радиология 2010», на Невском Радиологическом Форуме 2011 (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГО-УВПО СПБГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы диагностики, лечения и

профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов» 11 мая 2011 г.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками. Библиографический указатель включает 217 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 рассмотрены вопросы патоморфологических,' клинико-лабораторных и лучевых различий при различных новообразованиях почек и опухолеподобных состояниях с учетом многочисленных отечественных и зарубежных исследований. Проанализированы методологические подходы к дифференциальной клинико-лучевой диагностике различных форм рака почек и некоторых опухолеподобных состояний. На основе анализа публикаций по имеющимся прикладным исследованиям обосновывается необходимость изучения возможностей современных методик ультразвукового исследования при новообразованиях почек.

В главе 2 представлены методики, организация и объём выполненных исследований.

Под наблюдением находилось 164 пациента с подозрением на новообразование почки в возрасте от 23 до 79 лет. В проведении дифференциальной диагностики псевдоопухолей и рака почки нуждалось 26 (15,8%) пациентов.

Нами были проанализированы данные обследования и лечения 138 больных с установленным диагнозом рак почки, у которых, наряду с общепринятым объемом диагностического исследования, использовали комплексное УЗИ с энергетическим доплеровским картированием и трёхмерной реконструкции изображений. Среди обследованных было 98 мужчин и 40 женщин в возрасте от 38 лет до 81 года. Мужчины старше 65 лет составили 45,7 % об-

следованных. Все больные проходили стационарное, а в дальнейшем амбулаторное обследование и наблюдаются по настоящее время.

Всем больным проводилось комплексное клинико-лучевое исследование

Клинические инструментальные и лабораторные исследования.

Проводимое всестороннее обследование включало применение клинических и лабораторных данных, и лучевых методов диагностики. Всем больным выполняли клинический анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ, анализ крови на специфический опухолевый антиген, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи. Методы урологического исследования по показаниям были дополнены цистоскопией и исследованием онкомаркеров.

Лучевые методы исследования.

Целью лучевых методов исследования было выявление новообразований почки и оценка степени их распространения. При этом определяли объем опухоли, наличие паранефральных инфильтративных изменений, состояния окружающих органов и тканей, а также регионарных лимфатических узлов. Предположить наличие опухоли почки позволяло выявление дополнительного объемного образования в проекции почечной паренхимы или почечного синуса. Объем и виды лучевого обследования больных представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Виды и объем лучевого обследования у больных раком почки

Метод исследования Число больных

Абс. %

УЗИ 138 100

Внутривенная урография 15 10,9

СКТ почек 34 24,6

МРТ почек 9 6,5

Ренография 29 21,0

Сцинтиграфия скелета 36 26,1

Обследование пациентов с подозрением на патологию почек начинали с ультразвукового исследования.

В 97% наблюдений диагноз злокачественной опухоли почки был заподозрен при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковое исследование было выполнено всем пациентам на современных УЗ-аппаратах Logiq S6 (GE, Healthcare) и Accuvix*0 (Medison) из трансабдоминального доступа с использованием конвексного датчика 3,5-5,0 МГц. На первом этапе, оценивали состояние органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфатических узлов и мочевого пузыря. Производили измерение размеров почек и выявленных новообразований в трех взаимно перпендикулярных проекциях и высчитывали их объемы, оценивали степень эхогенности и однородность структуры.

В дальнейшем использовали допплерометрию почечных сосудов, цветное и энергетическое доплеровское картирование и трехмерную реконструкцию получаемых изображений. Нами использовалась технология Multi-Slice View с преобразованием объемных данных в серию последовательных срезов толщиной до 0,5 мм. Целенаправленный выбор определенных сечений из 3D объемных данных, позволял выделить оптимальные срезы опухоли, максимально точно оценить её размеры и определить взаимосвязь выявленных изменений с состоянием окружающих органов и тканей.

Выделение трехмерного изображения интересуемых частей почки из объемного блока в используемой программе осуществляли с применением функции электронного скальпеля для выборочного удаления фрагментов изображения. Это позволяло выделить отдельные участки почки для получения более наглядного представления об её внутренней структуре. Для анализа состояния почки мы использовали транспарентное изображение, при котором компьютер трансформировал серую шкалу в различные уровни прозрачности, разрешая заглянуть внутрь объема, при этом увеличивался контраст между гиперэхогенными и анэхогенными участками. На изображениях в режиме 3D-angio обращали внимание на упорядоченность и равномерность распределения сосудов почки.

Анализ результатов исследования осуществляли путем ротации трехмерного изображения либо с пошаговым изменением угла зрения, либо используя функцию кино-петли. Особое внимание обращали на симметричность распределения, равномерность просвета и хода сосудов, наличие патологически извитой сети, очагов гиперваскуляризации, а также аваскулярных зон. Использованная технология Volume СТ View позволяла, на основе 3D сканирования, оценить контуры и структуру новообразования и характер его кровоснабжения, а применение опции гистограммы точно определить индекс васкуляризации.

Верификация диагноза у всех пациентов была получена путем клини-ко-лучевого обследования, динамического наблюдения, пункционной биопсии или постоперационного гистологического исследования.

В главе 3 проведён анализ данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований у больных с опухолевыми заболеваниями почек и с опухолеподобными состояниями.

В наших исследованиях у 55,8% обследованных отсутствовали жалобы, указывающие на возможные патологические изменения почек. У 30% больных опухоли почек были выявлены при профилактических медицинских осмотрах, или при УЗИ, выполненном при подозрении на другие заболевания органов брюшной полости. Пальпируемая опухоль почки в 111 и IV стадии заболевания определялась у 45% и 62% больных соответственно. Более чем у половины пациентов в этих стадиях определялась артериальная гипертензия, 70% больных отмечали потерю веса.

Данные патоморфологических исследований, включавшие анализ пункционных биогтгагов и операционного материала показал преобладание свеглоклеточного рака, выявленного у 119 (86,2%) пациентов. Хромофобный рак диагностирован у - 7 (5,1%), папиллярный рак у - 5 (3,6%), недифференцированный (переходноклеючный) у 3 -(2Д%), тератома у - 4 (2,9%).

Гистопатологическая градация G, как степень дифференцировки опухоли в исследуемой группе была установлена:

01 — высокодифференцированная опухоль G1 была диагностирована у 28 (20,3%)

02 — умеренно и низко дифференцированная опухоль: GII-III у 86 (622%) пациентов и низкодифференцированная опухоль у 24 (17,4%) пациентов.

Стадия заболевания устанавливалась в соответствии с Международной клинической классификацией по TNM пятого издания (New-York, 1997). Данные о клинической стадии по категории Т (распространение первичной опухоли) обследованных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных раком почки по категории Т (классификации TNM).

Категория Т Т,а Т,ь Т2а т2Ь Тза Тзь Тзс Т4

Количество больных 48 20 15 3 17 15 10 9

68 18 42 9

Количество больных в (%) 49,2 13,0 30,4 6,6

Больные с местно-распространенными формами рака почки в стадиях (Ти) преобладали в нашем исследовании и составили 87(63%).

Таблица 3.

Распределение больных по категории Т в зависимости от размеров выявленного новообразования почки.________________

Размеры в см Стадия заболевания по категории Т Всего больных

т, т2 Т3 Т4

до 2,0 1,1 ±0,4 68 - - - 68

от 2,0 до 4,0 2,7±1,2 6 26 10 3 45

более 4,0 5,4±1,4 - 2 3 20 25

Опухоли почек с максимальным размером до 2,0 см были диагностированы у 68 (49,3%) пациентов, от 2,0 до 4,0 см у 45 (32,6%), более 4,0 см у - 25 (18,1%). В целом, опухоли, размерами не превышающими 4,0 см, были выявлены у 113 (81,9%) больных. Двустороннее поражение почек диагностировано у 2-х пациентов. Прорастание в синус и ножку почки установлено у 10 (7,2%) пациентов. Прорастание нижней полой вены диагностировано у 13

(9,4%) больных, из которых у 8 имелось осложнение в виде тромбообразова-ния. Поражение надпочечников установлено у 21 (15,2%) больного. Распространенные формы рака были диагностированы у 51 (37,0%), в том числе: распространение опухоли на надпочечник было выявлено у 5 (3,6%) пациентов. У 12 (8,7%) больных опухоль деформировала почечный синус, как вследствие его сдавления, так и вследствие прорастания в чашечки и лоханку почки; в одном случае - исключительно в ножку почки.

Определялась статистически достоверная зависимость между размерами выявленного новообразования почки и стадией заболевания. Наибольшие затруднения в точном установлении стадии заболевания отмечены у больных с размерами опухоли от 2,0 до 4,0 см. В этой группе больных чаще всего применяли дополнительные методы обследования. Контур опухоли в большинстве случаев определялся как четкий, что было характерным для злокачественного новообразования, размеры которого не превышали 4,0 см. Характерной была деформация наружного контура почки, который приобретал бугристый характер. Особенно сложно дифференцировались небольшие опухоли, если они имели изоэхогенную структуру. В ряде случаев визуализировать такие опухоли помогало использование второй гармоники.

Поражение парааортальных лимфатических узлов и лимфатических ворот пораженной почки выявлено у 16 (11,6%) больных, отдаленные метастазы были выявлены 9 (6,5%) больных. Преимущественная локализация была с приблизительно одинаковой частотой отмечена в лёгкие, печень и кости скелета. У 6 (4,3%) больных отмечена множественная локализация при генерализации процесса, а именно, в кости, лёгкие, печень, и надключичные лимфатические узлы.

У всех больных изучалась гемодинамика в почечных артериях с помощью импульсной допплерографии, при которой оценивались характеристики спектра по следующим параметрам: максимальная систолическая скорость (МСС), см/с и индекс резистентности (ИР), данные о которых приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Гемодинамические показатели в почке в норме _и при опухолевом её поражении._

Доброкачественные Рак почки

новообразования

Почечные артерии

МСС (см/с) 50±14,2 65,4±16,3

ИР 0,82+0,07 0,79+0,07

Внутриопухолевые сосуды

Показатели гемоди- Кровоток отсутствует или Кровоток интенсивный

намики периферический центральный и периферический

МСС (см/с) 9,3 ±1,3 10,2±4,1

ИР 0,56+0,05 0,36+0,05 *

*(р< 0,05)

Было установлено, что гемодинамика регионарного кровотока при раке почки характеризовалась тенденцией к увеличению скоростных показателей почечной артерии и статистически достоверным снижением индекса периферического сопротивления в опухолевых сосудах.

Всем больным в целях дифференциальной и уточняющей диагностики выполнялась ультразвуковая ангиография с применением режима энергетического картирования с оценкой степени кровоснабжения почки в целом и отдельных её зон.

Использованные современные технологии УЗИ позволяли качественно и количественно оценить степень и характер васкуляризации почки, выделить гиперваскулярные, умеренноваскулярные и гиповаскулярные новообразования.

Важнейшими характеристиками новообразования почки являлись его размеры, состояние контуров, эхогенность и структура, а также степень и характер васкуляризации, которую, с целью получения наиболее полного и наглядного представления, оценивали в режиме кино-петли. В целях объективизации полученных данных мы использовали функцию вычисления гистограммы, которая позволяла точно, в величинах от 1 до 100 ед. характеризо-

вать тканевую интенсивность выделенного объема эхографического изображения. Средние значения тканевой интенсивности паренхимы почки были определены нами, как 35±0,12 Ед. Значения функции гистограммы воспроизведенной в режиме ANGIO, позволяла точно характеризовать количество сосудов в выделенном объеме, и автоматически рассчитывать индекс васкуля-ризации значения которого находились в пределах 15±0,25.

Артефакты, известные для УЗ - изображения, прежде всего связанные с наличием воздуха в полых органах, наблюдаемые при двухмерном сканировании, вызванные реверберацией не имели места после трехмерной реконструкции ни в одном случае.

Трехмерная эхография, позволяла, за счет построения произвольно выбранных плоскостей, точнее определить состояние почечной паренхимы, выявить возможное прорастание опухоли в синус. Дезорганизованный сосудистый рисунок, выявляемый при трехмерной ангиографии в объемном блоке, при совмещении режима сканирования, являлся важным дополнительным признаком злокачественного поражения почки. В процессе выполненного исследования нами проведено сопоставление диагностической эффективности различных ультразвуковых методик. Анализ информативности методик ультразвукового исследования в диагностике рака почки представлен в табл. 5. Результаты исследования показывают, что наиболее информативными в диагностике рака почки являются методики, основанные на анализе васкуляриза-ции опухолевого образования.

Таблица 5

Сравнительная информативность методик УЗИ в диагностике рака почки.

Методики Чувствительность(%) Специфичность(%) Точность(%)

В-режим 57 83 61

+ЭК 75 86 75

+30-ангио 96 95 96

Применение всего комплекса методик повышает чувствительность, специфичность и точность УЗИ в диагностике рака почки на 39%, 12% и 35% соответственно по сравнению со стандартным исследованием в В-режиме.

Ультразвуковое исследование с применением трехмерной реконструкции почки проводилось неоднократно в послеоперационном периоде в установленные для наблюдения сроки и в процессе проведения химиотерапевти-ческого и химиолучевого лечения, а также в отдаленные сроки после окончания лечения.

В период наблюдения, хирургические методы лечения были выполнены 102 (73,9%) больным, в том числе радикальная нефрэктомия как единственно примененный метод лечения у 57 (41,3%) пациентов. Органосохраняющие операции произведены у 30 (21,7%) больных. Лапароскопическая резекция была выполнена у 6 (4,3%) больных. Лапароскопическая радиочастотная абляция у 16 (11,6%) больных. В 4-х случаях оперативному лечению были подвергнуты больные с местным рецидивом опухоли после ранее выполненных операций. У 4-х больных, при больших объемных образованиях, были выполнены операции с циторедукцивной целью. У 9 (6,5%) больных нефрэктомия была произведена после курса дистанционной лучевой терапии.

Таблица 6

Виды лечения, которое применялось у обследованных больных раком почки.

Проводимое лечение и виды хирургических вмешательств Количество больных

Число больных %

Нефрэктомия 57 41,3

Резекция 8 5,8

Удаление рецидива 4 2,3

Лапароскопическая резекция 6 4,3

Радиочастотная абляция 7 5,6

Лечебная ангиография 22 15,9

Химиотерапия И 8,0

Химиолучевая терапия 2 1,4

Лучевая терапия+нефрэктомия 9 6,5

Лечебная ангиография, с применением эмболизации почечных артерий и селективным введением химиопрепаратов, была выполнена у 22 (15,9%) пациентов, в том числе у 10 (7,2%) больных, как предварительный этап радикального хирургического лечения и в 12 (8,7%) случаях с целью воздействия на опухоль при значительном распространении процесса и в случаях, когда имелись явные противопоказания для проведения операции. Лучевое лечение, в основном, применялось с целью воздействия на отдаленные метастазы, прежде всего, в кости и лимфатические узлы и было выполнено у 9 (6,5%) пациентов. Химиотерапия проводилась 11 (7,9%) пациентам. Сочетанная хи-миолучевая терапия выполнена у 2-х (1,4%) больных. Системная полихимиотерапия в качестве самостоятельного или в составе комбинированного лечения выполнялась 39 (28,3%) больным.

Комплексная химиолучевая терапия с учетом больных, которым выполнена лечебная ангиография проводилась у 60 (43,%) больных, у 23 (16,7%) из которых - в составе комбинированного лечения, после предшествовавшего оперативного вмешательства.

Только симптоматическое лечение проводилось у 24 (17,4%) больных. Противопоказаниями для проведения специфического лечения у 15 (10,9%) больных были тяжелые сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой системы, а также неудовлетворительные гематологические показатели.

Таким образом, комплексное УЗИ с применением современных технологий в подавляющем большинстве случаев позволяло установить наличие новообразования почки и стадию заболевания. Ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией изображений и использование УЗ-ангиографии повышает эффективность диагностики новообразований почек небольших размеров и может с успехом применяться в мониторинге у больных с выполненными органосохраняющими оперативными вмешательствами.

У 25-пациентов диагноз псевдоопухолей почек был подтвержден с помощью лучевых исследований и ультразвукового мониторинга в сроки от 1-

года до 3-х лет. Наиболее частой причиной псевдоопухоли почки у 22 (12,4%) пациентов был определен вариант дольчатой почки - «горбатая почка» или «гипертрофия» столбов Бертена. В эту группу вошли и пациенты имевшие «перемычки» паренхимы почек выявленные у 3 (1,8%) больных. У 2 (1,2%) больных отмечена увеличенная «губа» над воротами почки. «Перемычки» паренхимы были отмечены не только при удвоениях чашечно-лоханочных систем почек, но и при различных их сращениях и незавершенных поворотах почек.

Статистическая обработка данных производилась с использованием компьютерной программы 8ТА5Т15Т1СА. Для оценки достоверности различий использовали метод параметрической (^критерий Стьюдента) и непараметрической статистики (критерий Фишера). Данные приведены в форме: минимум, максимум, среднеарифметическое (М) ± стандартное отклонение. Для определения причинно-следственной связи между выборками использовались методы регрессионного анализа данных с использованием модуля «Множественная регрессия» программы БТА5Т15'ПСА. Результаты анализа представлены в виде квадрата коэффициента множественной корреляции, т.е. коэффициента детерминации и стандартизированного регрессионного коэффициента.

В главе 4 проведён анализ ультразвукового исследования больных с локализованным раком почки при малоиивазивных хирургических вмешательствах. В отделении оперативной и рентгеноэндоваскулярной урологии ФГУ РНЦРХТ на лечении и под динамическим наблюдением находилось 7 пациентов, которым была произведена радиочастотная абляция опухоли почки, в возрасте от 41 до 67 лет (мужчин - 4, женщин -3). Все больные были с гистологически верифицированным светло-клеточным раком почки и имели I стадию заболевания. На основании данных УЗИ и МСКТ критерием радикально выполненного хирургического вмешательства являлось отсутствие опухолевого образования и области патологической васкуляризации в зоне

радиочастотной абляции. Проведение комплексного лучевого обследования в динамике исключало необходимость биопсии в послеоперационном периоде.

При УЗИ выполненных у больных в ранний послеоперационный период после малоинвазивных хирургических вмешательств в месте агрессивного воздействия определялся гипоэхогенный округлый очаг небольшого размера с нечеткими контурами. В дальнейшем в течение месяца формировались рубцовые изменения и проходила частичная регенерация почечной паренхимы, что приводило к уменьшению размеров выявляемого очага. Эти процессы в ультразвуковом изображении характеризовались уменьшением зоны повреждения с образованием у большинства больных однородного округлого гиперэхогенного образования с четким контуром, без признаков периферического отека почечной ткани и окружающей клетчатки.

В отдаленные сроки (более 12 месяцев) у 5-х пациентов области повреждения паренхимы и полостной системы не определялись. У одного больного в зоне операционного воздействия сформировалась киста почки диаметром 10 мм. У одной пациентки на основании оценки результатов УЗИ зарегистрирован диагноз местного рецидива.

ВЫВОДЫ

1. Методика трехмерного ультразвукового исследования степени васкуляри-зации новообразований позволяет путем ультразвуковой денситометрии объективно оценить внутриопухолсвый кровоток.

2. Теневая интенсивность нормальной паренхимы почки составляет 35±0.42, при раке почки она находится в пределах 21-51 Ед.

3. Достоверные ультразвуковые различия отдельных гистотипов опухолей почки (светлоклеточный, хромофобный, папиллярный, недифференцированный рак, тератома) отсутствуют.

4. При подозрении на новообразование почки ультразвуковое исследование следует начинать со сканирования в В-режиме. Цветовое и энергетическое картирование необходимо применять для уточнения степени и характера васкуляризации опухолевого процесса, а также для мониторинга больных в послеоперационном периоде.

5. Комплексное лучевое обследование больных с новообразованиями почек должно включать применение ультразвукового денситометрического исследования и ЗЭ-ангиографии. Чувствительность метода ЗР-ангиографии с ультразвуковой денситометрией в диагностике рака почки составляет 96%, специфичность 95%, точность 96%.

Практические рекомендации

I. Для первичной диагностики рака почки и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований и аномалий развития почек необходимо сочетанное использование стандартных методик УЗИ (оценка толщины, контуров, структуры почки) и допплеровских методик, в т.ч. качественных (определение степени васкуляризации) и количественных (ультразвуковая денситометрия и оценка значений индексов периферического сосудистого сопротивления) параметров внутриопухолевого кровотока.

2. Трехмерную эхографию следует использовать в качестве дополнительной уточняющей методики в исследовании пациентов с подозрением на рак почки.

3. Цветовое и энергетическое картирование необходимо применять для уточнения степени и характера васкуляризации опухолевого процесса, а также для мониторинга больных в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семенова A.A. Комплексное ультразвуковое исследование больных раком

почки при мапоинвазивных хирургических вмешательствах. / Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, М.И. Школьник, Е.В. Евтушенко, A.A. Семенова // SonoAce International Выпуск 18 2008, с. 76-82.

2. Семенова A.A. Возможности применения новейших ультразвуковых технологий у больных раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах. Тез. докл. в Сборник научных трудов юбилейной научн. практ. конф. Посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии BMA им.С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» / Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, И.В. Шевцов, A.A. Семенова // Вестник РВМА СПб №4 (28) Стр.86-87.- 2009.

3. Semenova A. The peculiarities of the newest technologies applicationin patients with renal carcinoma at invasive surgical interventions. / B.Minko, D.Prokhrov, M.Shkolnik, A.Semenova // 21s1 International Congress on Anti-Cancer Treatment Paris, France Г'-5Л february 2010 (POSTER) 1C/AB 1019, p. 276-277.

4. Семенова A.A. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке результатов лечения локализованного рака почки. Матер. IV Всерос. науч. конгресса лучевых диагностов и терапевтов Москва, май 2010, «Радиология 2010», / Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, А.К. Рассказов, М.И. Школьник, А.А/ Семенова.// Спец. Выпуск журнала «Медицинская визуализация».- с. 20.

5. Семенова A.A. Ультразвуковое исследование при локализованном раке почки. Материалы науч. практ. конф. «Актуальные проблемы медицины и биологии» 27 марта - 3 апреля 2010. / A.A. Семенова, Б.А. Минько, Я.П. Зорин // С-Петербург, 2010. С. 397-399.

6. Семенова A.A. Ультразвуковое исследование больных раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах. / Б.А.Минько, Д.Г.Прохоров, А.А.Семенова, И.В. Шевцов // Журнал «Профилактическая и клиническая медицина» СПб, 2010 № 1 (34).- С. 50-54.

7. Семенова A.A. Возможности трехмерной ультразвуковой визуализации в диагностике опухолевых поражений почек. / А.А.Семенова, Б.А.Минько, Я.П.Зорин // Журнал «Профилактическая и клиническая медицина». СПб. 2011 № 1(38).- С.95-98.

8. Семенова A.A. Ультразвуковые исследования в диагностике и лечении рака почки. Невский Радиологический Форум 2011 2-5 апреля 2011. / Б.А.Минько, А.А.Семенова, Д.Г. Прохоров // Сборник научных работ под редакцией проф. Л.А.Тютина. Санкт-Петербург Издательство ЭЛБИ-СПб,-2011.-С. 147.

9. Семенова A.A. Современные ультразвуковые методы исследования в диагностике новообразований почек. Невский Радиологический Форум 2011 2-5 апреля 2011. / А.А.Семенова, Б.А.Минько, Я.П.Зорин, М.А.Голубева II Сборник научных работ под редакцией проф. Л.А.Тютина. Санкт-Петербург Издательство ЭЛБИ-СП6.-2011.-С. 213.

10. Семенова А.А/ Ультразвуковая ангиография в диагностике локализованного рака почки. Методические рекомендации. / А.А.Семенова, Б.А.Минько, Я.П. Зорин // Санкт-Петербург, (с) СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2011. 22 с.

Подписано в печать 27 05.11 „ Формат 60x84/16

Обьем i п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 4П

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Оглавление диссертации Семенова, Анна Анатольевна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК (обзор литературы).

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.3.Лучевые методы исследования.

2.3.1 Ультразвуковое исследование.

2.3.1.1. Методика ультразвукового исследования почки с применением энергетического картирования и трехмерной реконструкцией изображения.

2.3.2. Рентгенологические методы исследования.

2.3.3 Компьютерная томография.

2.3.4. Магнитно-резонансная томография.

2.3.5. Радиоизотопная ренография.

2.3.6. Сцинтиграфия скелета.

ГЛАВА III. ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПОЧЕК.

3.1. Результаты клинического и лабораторного обследования больных раком почки.

3.2. Ультразвуковое исследование больных раком почки.

3.2.1. Ультразвуковое допплеровское исследование в режиме дуплексного сканирования (PW).

3.2.2. Ультразвуковое исследование пациентов со злокачественными опухолями почек в режиме цветовой доплерографии.

3.2.3. Ультразвуковое исследование пациентов со злокачественными опухолями почек в режиме 3D ANGIO.

3.3. Рентгенологическое исследование больных раком почки.

3.4. Компьютерно-томографическое исследование больных раком почки.

3.5. МРТ исследование больных раком почки.

3.6. Радионуклидные исследования больных раком почки.

3.7. Данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований больных с доброкачественными опухолями почек и опухолеподобными состояниями.

ГЛАВА IV УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПОЧКИ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Семенова, Анна Анатольевна, автореферат

Актуальность темы. Диагностика новообразований почек продолжает оставаться одной из актуальных проблем клинической медицины (26, 34, 51, 145). В структуре всех онкологических заболеваний, по данным различных авторов, злокачественные новообразования почек занимают более 3% (84, 173). Известно, что клинические признаки опухолевого поражения почки не обладают достаточной специфичностью и больные нередко обращаются за специализированной медицинской помощью спустя несколько месяцев после появления первых симптомов, в случаях далеко зашедших стадий заболевания, когда прогноз, как правило, становится неудовлетворительным (50, 72, 84, 115). Несмотря на значительный прогресс в развитии хирургии, медицинской техники и лучевых методов исследования, диагностика рака почки, особенно на ранних стадиях развития заболевания остаётся неудовлетворительной. Это, прежде всего, и в основном, связано с тем, что клиническая картина и получаемое всеми известными методами визуализации изображение почки при опухолевом её поражении имеют сходные симптомы с целым рядом аномалий, неопухолевых заболеваний почек и забрюшинного пространства. Наиболее трудными моментами дифференциальной диагностики продолжают оставаться вопросы вторичного, метастатического поражения почек (2, 30,41,52, 59, 65,71,88, 187).

Степень местного распространения опухолевого процесса и наличие ближайших и отдаленных метастазов обусловливает различный подход к лечению этой категории больных. Основным методом лечения рака паренхимы почки является радикальная нефрэктомия, дополняемая цитостатической и иммуностимулирующей терапией. Однако, не смотря на совершенствование оперативной техники и анестезиологического обеспечения, радикальные операции не могут быть выполнены у всех больных. При опухолях больших размеров, с распространением на жизненно важные органы и прорастанием крупных сосудов применяют паллиативную терапию. В настоящее время достаточно широко на предоперационном этапе используют рентгеноэндоваокулярные хирургические вмешательства, значительно улучшающие течение и прогноз заболевания. У некоторой части пациентов возможно применение криодеструкции и других комбинированных методов хирургического лечения. В других случаях при генерализации опухолевого процесса осуществляют лишь симптоматическое лечение. Диагностика рака почки основывается на данных анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования (18, 23, 45, 133). Точная дооперационная диагностика новообразований почки может быть осуществлена посредством пункционной биопсии, которая имеет свои ограничения в применении. На современном этапе решающее значение в диагностике рака почки имеют лучевые методы исследования, включающие УЗИ, рентгенологическое и радиоизотопные исследования, КТ, МРТ и ПЭТ. Несмотря на то, что очевидное преимущество в точности диагностики может иметь использование комплекса новейших методов1 исследования, включающих многослойную спиральную компьютерную томографию, динамическую контрастную магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию, наибольшее распространение в широкой клинической практике получил ультразвуковой метод исследоваj ния, который в последнее время обогатился новыми уникальными- методиками (7, 21,33, 42, 69,135,204). Внедрение в клиническую практику новых ультразвуковых систем приспособленных для объемного сканирования с компьютерной обработкой томографических срезов и построением трехмерных изображений значительно расширило возможности лучевой диагностики в получении объективных данных о состоянии почек при различных их заболеваниях. Современные ультразвуковые сканеры обладают высокой разрешающей способностью и высокой тканевой специфичностью. Использование УЗИ в целях диагностики новообразований почек выгодно отличает его от других лучевых методов исследования возможностью получения в реальном масштабе времени виртуального изображения с определением его объема и структуры (46, 54, 71, 86, 88, 178). Одновременное сложение различных режимов получения изображения и использование методик цветного доплеровского картирования и энергетического допплера позволяет в одном исследовании с высокой точностью оценить степень кровоснабжения новообразования и нарушение кровотока по магистральным сосудам почки (63, 82). Новым направлением в УЗ-диагностике является динамическое исследование с использованием контрастных веществ. К дополнительным возможностям УЗИ можно отнести выполнение ангиографических и теневых гистограмм, позволяющих получать точные характеристики эхогенности тканей и степени их васкуляризации. В тоже время возможности использования новейших ультразвуковых технологий в диагностике новообразований почек изучены недостаточно (2, 8). В доступной литературе практически отсутствуют сведения о применении цветного и энергетического картирования с трехмерной реконструкцией изображения в первичной диагностике рака почки. Нет сведений о сопоставлении ультразвуковой и макроморфологической картины объемных образований почек.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики новообразований почки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. Разработать и обосновать алгоритм комплексного лучевого обследования больных с новообразованиями почки при планировании малоинва-зивных методов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

3. Использование современных ультразвуковых технологий позволяет на совершенно новом качественном и количественном уровнях решать задачи внутринозологической диагностики рака почки, а также осуществлять мониторинг больных в процессе проводимого лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

3. Комплексное лучевое обследование больных с новообразованиями почек должно включать применение ультразвукового денситометрического исследования и ЗБ-ангиографии, что позволяет проводить дифференциальную диагностику рака почки и опухолеподобных состояний.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности современных ультразвуковых методик в диагностике новообразований почки"

выводы

5. Комплексное лучевое обследование больных с новообразованиями почек должно включать применение ультразвукового денситометрического исследования и ЗО-ангиографии. Чувствительность метода ЗО-ангиографии с ультразвуковой денситометрией в диагностике рака почки составляет 96%, специфичность 95%, точность 96%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для первичной диагностики рака почки и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований и аномалий развития почек необходимо сочетанное использование стандартных методик УЗИ (оценка толщины, контуров, структуры почки) и допплеровских методик, в т.ч. качественных (определение степени васкуляризации) и количественных (ультразвуковая денситометрия и оценка значений индексов периферическош сосудистого сопротивления) параметров внутриопухолевош кровотока.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Семенова, Анна Анатольевна

1. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук // СПб: Питер, 2000 310 с.

2. Аляев Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов, М.А. Газимиев.// М.: Изд. Р. Валент, 2001. - С. 192.

3. Аляев Ю.Г. Резекция почки при раке. / Ю.Г. Аляев, A.A. Крапивин.//-М.: Медицина. 2001. - 224 с.

4. Аляев Ю.Г. Опухоль почки./ Ю.Г.Аляев, В.А. Григорян, А.А.Крапивин, Султанова Е.А.// М.: ГЭОТАР-Мед. - 2002. - 53 с.

5. Аляев Ю.Г. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? / Ю.Г.Аляев, A.A. Крапивин // Онкоурология. -2005. -№1. — С.10-14.

6. Аляев Ю.Г. Сравнительная оценка лучевых методов в диагностике жидкостных образований почек./ Ю.Г. Аляев, А.В.Амосов, В.А.Григорян, Т.Г. Маркосян // SonoAce International 2005; 13:34-40.

7. Амосов A.B. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике: Дис. д-ра мед наук./ A.B. Амосов // М 1999.

8. Амосов A.B. Эндолюминальная сонография верхних мочевых путей и уретры. Применение новейших технологий в диагностике урологических заболеваний, Тематический сборник. Под ред. Ю.Г. Аляева./ А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов // М: СТРОМ 2005;38-44.

9. Араблинский A.B. К диагностике опухолей почек с распространением на сосудистую ножку и нижнюю полую вену. / A.B. Араблинский, В.А. Мезенцев, Л.А. Шленова, Ю.В. Дебелый // Вестн. рентгенологии и радиологии -1994.-N 5.-С. 54-56.

10. Арустамов Д.JI. Клиникоэкспериментальное обоснование эмболизации почечной артерии при лечении опухолей паренхимы почек./ Д.Л.Арустамов Б.В.Тарасенко, K.M. Мирсаматов // Клин, хирургия.- 1981. N5. - С. 27- 29.

11. Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогеникологи-ческих заболеваний: Дис. канд. мед. наук. / М.Б. Афанасьев// М. 1995.

12. Барсуков A.B. Диагностические и лечебные возможности метода ультразвуковой томографии при очаговых поражениях почек. / A.B. Барсуков // SonoAce International 2002; 10:20-27.

13. Бобрик И.И. Анатомия почек человека при ультразвуковом исследовании / И.И. Бобрик, И.Н. Дугам // Врач. дело. 1991. № 5. С. 73-76.

14. Буйлов В.М., Турзин В.В. Эхотомография и экскреторная урография в диагностике «перемычек» паренхимы почек. / В.М.Буйлов, В.В. Турзин //Вестн. рентгенолрадиол. 1992. № 5-6. С. 44-51.

15. Буйлов В.М. Вопросы терминологии и симптом конгруэнтности контуров «гипертрофированных» колонн Бертини или «перемычек» паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек / В.М. Буйлов // Вестн. рентгенол. и радиол. 2000. № 2. С. 32-35.

16. Буйлов В.М. Алгоритм лучевой диагностики псевдоопухолей почек. / В.М. Буйлов // Тезисы докл. 8-го Всеросс. съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск-Москва. 2001. С. 124-125.

17. Буйлов В.М. По поводу статьи В.В. Митькова, А.Н. Хитровой, P.M. Чернякова и соавт. «Фармакоэхографическая диагностика кист почечного синуса». / В.М. Буйлов // Визуализация в клинике 1995; 6: 44.

18. Бурых М.Л. Эхография почки и ее чашечно-лоханочного комплекса в сопоставлении с данными анатомического и рентгенологического исследований. / М.Л.Бурых, А.Б.Акимов, Э.П. Степанов // Арх. Анат. Гистол. Эмбриол. 1989. Т.97. №9. С.82-87.

19. Ванян A.A. Интраоперационная ультразвуковая диагностика заболеваний почек. / A.A. Ванян //Урол. и нефрол. 1989;4:16-20.

20. Власов П.В. Современные достижения и тенденции развития лучевойдиагностики заболеваний области живота и забрюшинного пространства. / П.В. Власов, П.М. Котляров // Вестн, рентгенологии и радиологии -1994. N 6 - С. 43-48.

21. Власов П.В. Современная лучевая диагностика опухолей и кист почек. / П.В.Власов, П.М. Котляров // Вести, рентгенологии и радиологии 1997. - N 3 - С. 35-47.

22. Гранов A.M., Давыдов М.И. Интервенционная радиология в онкологии. / A.M. Гранов, М.И. Давыдов //-СПб.: Фолиант, 2007. 324 С.

23. Давыдов М.И. Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Клиническая онкоурология. Под ред. В.Б. Матвеева. / М.И.Давыдов, В.Б.Матвеев'// М: РОНЦ им. H.H. Блохина 2003; С. 80-106.

24. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005г. / М.И.Давыдов, Е.М.Аксель // Вестник Российского Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Т 18, 2007.

25. Даренков А.Ф. Ультразвуковая диапевтика урологических заболеваний. / А.Ф.Даренков, Н.С.Игнашин, А.Л.Науменко // Ставрополь 1991; С. 224-228.

26. Демидов В. И. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. / В.И. Демидов, А.В.Пытель, A.B. Амосов // М: Медицина 1989: С. 112-119.

27. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика кист почек. / В.Н.Демидов А.В.Амосов // Клин. мед. 1981, № 7. - С. 68-70.

28. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников. / А.И. Дергачев // Атлас. М: Триада-Х 2003;С. 96.

29. Дробнер В.Л. Мультлокулярная киста почки. / В.Л. Дробнер, С.Х. Хен-кин, Кураева И.Л. // Урол. и нефрол. -1986. № 6. - С. 54-55.

30. Дуган И. В. Допплеровские методы в диагностике злокачественных опухолей почек. / И. В.Дуган, В.Е.Медведев // Ультразвук, диагн. 1997;8:9-13.

31. Дударев A.JL Диагностика опухолей почек с помощью магнитной резонансной томографии с ультранизкой напряженностью поля. / А.Л.Дударев, А.В.Холин, В.И.Чурсин // Вопр. онкологии 1991. - Т. 31. - N 1. - С. 105-106.

32. Злокачественные новообразования в России в 2002 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М: МНИОИ им. П.А. Герцена 2004;С. 256.

33. Зубарев A.B. Трехмерная и эхоконтрастная ангиография./ А.В.Зубарев // Мед. визуализация. 1997. № 2. С. 12-17.

34. Зубарев A.B. Неинвазивная или малоинвазивная ультразвуковая ангиография. / A.B. Зубарев // Кремлевская медицина 1998;4: С. 68-71.

35. Зубарев A.B. Диагностический ультразвук. // Под редакцией A.B. Зубарева./ А.В.Зубарев // -М.: Реальное время, 1999. -С.115.

36. Зубарев A.B. Трехмерная виртуальная эхоангиография почек./ А.В.Зубарев, В.Е.Гажонова, С.М. Панюшкин.// Эхография. 2001. Т. 2. № 2. -С. 124-130.

37. Зубарев A.B. Трехмерная виртуальная эхоангиография в выявлении добавочных почечных артерий. / А.В.Зубарев, В.Е.Гажонова, С.М. Панюшкин и др. // Мед. визуализация. 2001. № 2. -С. 78-85.

38. Зубарев A.B. Диагностический ультразвук. Уронефрология. / А.В.Зубарев, В.Е.Гажонова. // -М 2002; -С. 168-190.

39. Игнашин Н.С. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике новообразований почек. / Н.С.Игнашин, С.И.Николаев, А.И. Демин // Визуализация в клинике. -1996. N 8. - С. 43-47.

40. Казимиров В.Г. Интрасинусная липома. / В.Г.Казимиров, А.З.Винаров. //Урол. и нефрология. 1985. № 3. - С. 68-69.

41. Кишковский А.Н. Липоматоз почечного синуса (распознавание и дифференциальная диагностика с помощью компьютерной томографии). / А.Н. Кишковский, С.В.Кузнецов, В.П. Ланцов // Клин, медицина. -1984. N 8. - С. 87-90.

42. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей // Под. ред. Мухарлямова Н.М. М.: Медицина, 1987. - Т. 1. - С. 318

43. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике // Под ред. В.В. Митькова. Т. 1. М.: «Видар»., 1996, 336с.

44. Кучинский Г.А. Некоторые вопросы клиники и диагностики ангиомио-липомы почки. / Г.А.Кучинский, В.Б.Матвеев, Г.Т.Миронова, А.Б.Лукьяненко // Урол. и нефрология. 1995. - N 2. - С. 41-45.

45. Лопаткин H.A. Простая киста почки. / Н.А.Лопаткин, Е.Б.Мазо. // М. -1982. 140 с.

46. Лопаткин H.A. Аномалии мочеполовой системы. / Н.А.Лопаткин, A.B.

47. Аюлько. //Киев: Здоров'я, 1987. С. 41-45.t.

48. Лопаткин H.A. Роль диспансерного ультразвукового исследования в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей почек. / Н.А.Лопаткин, Н.С.Игнашин, М.К.Королев, Б.В. Алферов // Урол. и нефрология. -1989. -М 1. С. 3-6.

49. Лопаткин H.A. Руководство по урологии. / Н.А.Лопаткин // -М., 1998. Т. 3. 672 с.

50. Мавричев A.C. Почечно-клеточный рак. / А.С.Мавричев // Минск: Белорусский центр науч. мед. информации. - 1996. - С.148-164.

51. Мамаева В.Г. К вопросу об инциденталомах надпочечника. Альманах клинической медицины. / В.Г.Мамаева // -М: МОНИКИ 2000; 3: 91 -100.

52. Мартов А.Г. Эндолюминальная ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей. Научно-практическая конференция "Достижения и перспективы развитя урологии"./ А.Г.Мартов.// Екатеринбург 2000; -С. 33-34.

53. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Ангиомиолипома почки. Вестн РОНЦим. H.H. Блохина. / В.Б.Матвеев, М.И. Волкова. // -2002; 1, -С. 39-46.

54. Мирошников В.М. Ангиомиолипоматоз почки, осложнившийся спонтанным разрывом опухолевых узлов. // Урол. и нефрология. / В.М.Мирошников // 1993. -N1.- С. 44-46.

55. Митина Л.А. Возможности ультразвукового исследования в выявлении метастатического поражения надпочечников. / Митина Л.А. // Ультразвук, функц. диагн. 2003; N3:-C. 20-26.

56. Митина ЛА. Ультразвуковая онкоурология. // Под редакцией В.И. ,Чи1 / '>сова, И.Г. Русакова М., / Л.А.Митина, В.И.Казакевич, С.О.Степанов // Медиа Сфера, 2005. 182 С.

57. Митина Л.А. Ультразвуковая диагностика тромбоза нижней полой вены у больных злокачественной опухолью почки. / Л.А.Митина, В.И.Казакевич, П.Д.Беспалов // Визуализация в клинике 2003; 22-23 -С.42-47.

58. Митьков В.В. Фармакоэхографическая диагностика кист почечного синуса. / В.В.Митьков, А.П.Хитрова, Р.М.Черняков и др. // Визуализация в клинике 1994; 4: 37-42

59. Надарейшвили А.К. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных опухолью почки. / А.К.Надарейшвили // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 22-25 октября 1991 года. С.121.

60. Переверзев A.C. Хирургия опухоли почки и верхних мочевых путей. / А.С.Переверзев. // Харьков 1997. 315 с.

61. Переверзев A.C. Органосохраняющие операции при опухолях почек. /

62. А.С.Переверзев//Международ, мед. журн. 1997;3: -С.66-70.

63. Пилипенко Н.В. Ультразвуковая диагностика в урологии. / Н.В.Пилипенко, В.А.Назаренко // М.: РМАПО МЗ РФ, 1993. 136 с.

64. Пономарева Ю.А. Роль некоторых клинико-морфологических критериев в прогнозе рака почки / С.Х. Аль-Шукри, М.Г. Рыбакова, А.Э. Лукьянов, Ю.А. Пономарева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — 2005. Т. 12, № 3. - С. 34-38.

65. Пономарева Ю.А. Опыт применения органосохраняющих операций при новообразованиях почки / Ю.А.Пономарева, А.Кассем // Материалы VI научно-практической конференции с международным участием. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2004. С. 148-150.

66. Пономарева Ю.А. Онкомаркеры при опухолях почечной паренхимы / С.Х. Аль-Шукри, М.Г. Рыбакова, А.Э. Лукьянов, Ю.А. Пономарева // Нефрология. 2006. - Т. 10, № 1. - С. 77-85.

67. Постнов Ю.В. О так называемых медуллярных фибромах почки. / Ю.В.Постнов, Ю.Л.Перов, Ю.П.Трибунов. // Арх. патологии. 1978. -N11.-С. 17-21.

68. Пхакадзе Е.Г. Ультразвуковая картина гипернефром. / Е.Г.Пхакадзе, А.С.Мтварадзе, М.Г.Мизандари, О.Д. Восьмирко // Вестник рентгенологии и радиологии-1990. -№ 1.-С. 41-44.

69. Ратобылский Г.В. К вопросу о трудностях УЗИ-диагностики при макрогематурии. / Г.В.Ратобылский // SonoAce International 2000; С.6.

70. Романенко A.M. Смешанная мезенхимальная опухоль почки с озлока-чествлением. / A.M. Романенко // Арх. патологии. 1980. - N 5. - С. 94.

71. Русаков И.Г. Подходы к органосохраняющему лечению локализованного рака почки. / И.Г.Русаков, А.А.Теплов, Б.Я.Алексеев и др. // Рос. онкол журн. 2003;4:48-51.

72. Русаков И.Г. Хирургическое лечение, химио-и имунотерапия больных поверхностным раком мочевого пузыря. / И.Г.Русаков, А.А.Быстров // Практ. онкол. 2003;4:4: -С.214-224.

73. Самсонов В.А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевыво-дящих путей / В.А. Самсонов // Арх. патологии. М 1981. -С. 224-227.

74. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. 5 изд. испр. и доп. Т. 3. / Р.Д. Синельников //-М: Медицина 1981;400 с.

75. Сорокин К.В. Современные аспекты диагностики и лечения ангиомио-липомы почки: / К.В. Сорокин // Дис. . канд.мед.наук. -М.- 2005. -С. 143.

76. Старков Ю.Г. Интрооперационное ультразвуковое исследование в эндоскопической хирурги./ Ю.Г.Старков, К.В.Шишин // -М. 2006 «Русский путь» 113 с.

77. Степанов С.О. Сонография в интраоперационной ревизии рака почки в стадии II. / С.О.Степанов, И.Г. Русаков, М.А. Захарова и др. // Рос онкол. журн. 2001; 2: -С. 24-27.

78. TNM классификация злокачественных опухолей. 6-е изд. Под ред. H.H. Блинова. Ст-Петербург: Эскулап 2003; 168-210.

79. Тодуа Ф.И., Никитаев Н.С. Почки. //Компьютерная томография органов брюшной полости (Атлас) ./ Ф.И. Тодуа, Н.С. Никитаев // /АМН СССР. -М., 1991.-С. 39.

80. Трапезникова М.Ф. Опухоли почек. / М.Ф. Трапезникова //-М.: Медицина, 1978. 52 с.

81. Трапезникова М.Ф. Диагностика и лечение простых кист почек. / М.Ф. Трапезникова, С.Б.Уренков, У.Р. Ба // М.: 1997, 197 с.

82. Хитрова А.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек. / А.Н. Хитрова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве гинекологии и педиатрии.-1993.-N2.-C. 129-131.

83. Хитрова А.Н. Дифференциальная диагностика кист почечного синуса и гидронефрозов методом комплексного ультразвукового исследования./ А.Н. Хитрова// Дис. канд. мед. наук. М 1995.

84. Хитрова А.Н. Ультразвуковое исследование почек: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / А.Н. Хитрова, В.В. Митьков // М.: Видар, 1996. Т. 1. С. 201-204.

85. Щетинин В.В. Новообразования надпочечников. / В.В. Щетинин, Н.А. Майстренко, В.Н. Егиев // М: Медпрактика-М 2002; -С. 192.

86. Юдин А. А., Ультразвуковая лучевая диагностика и лечение кистевидных образований почек. / А.А. Юдин, Н.И. Афанасьева, И.В. Смирнов и др. // Радиология-практика. - 2002. - №1. - С. 25-31.

87. Abercrombie J.F. Diagnosis and management of renal angioma. / J.F.Abercrombie, S.A.Holmes, A.J. Ball //J. r. soc. med. 1992. - Vol.85. - N 10 -P. 625-627.

88. Ansari S.J. Angiomyolipoma of the kidney with lymph node involvement. / S.J. Ansari, R.A. Stephenson, B.Mackay // Ultrastruct. pathol. -1991. Vol. 15. -N 4-5.-P. 531-538.

89. Baert J. Benign angiomyolipoma involving the renal vein and vena cava as a tumor thrombus: case report. / J. Baert, B.Vandamme, R.Sciot et al. // J. urol. -1995. -Vol. 153. N 4. -P. 1205-1207.

90. Bakker J. Renal artery stenosis and accessory renal arteries: accuracy of detection and visualization with gadolinium enhanced breath hold MR angiography / J. Bakker, F.J.Beek, J.J. Beutler et al. // Radiology. 1998. V. 207. № 2. P. 497-504.

91. Beer A. Virtual endoscopy of the urinary tract from T2-weighted and gadolinium-enhanced Tl-weighted MR urographic images. / A. Beer, B.Saar, T.M. Link et al. // Fortschr Roentgen 2001; 173: 997-1005.

92. Berman J.M. Sonographic evaluation of acute intrascrotal pathology. / J.M.Berman, T.RBeidle, L.E.Kunberger, J.G.Letoumeau // Am. J. Roentgenol 1996; 166:857-861.

93. Bernhardt T.M. Diagnostic potential of virtual cystoscopy of the baldder: MRI vs CT. Preliminary report. / T.M.Bernhardt, H.Schmidt, C. Philipp et al. // Eur Radiol 2003; 13: 305-312.

94. Blaivas M. Emergency evaluation of patients presenting with acute scrotum using bedside ultrasonography. / M.Blaivas, P.Sierzenski, M.Lambert // Acad. Emerg. Med. 2001 ;8: 1: 90-93.

95. Boldrini G. The systematic use of operative ultrasound for detection of live metastases during colorectal sugery. / G. Boldrini, A.M. de Gaetano, I.Giovannini et al. // World J Surg 1987; 11:5:622-627.

96. Bennington J.L. Tumors of the kidney, renal pelvis and ureter. / J.L.Bennington, J.B.Beckwith // Atlas of tumor pathology, 2nd series, fasc. 12. -Washington: 1975.-P.20.

97. Bihl H. Extrarenal abnormalities in Tc-99m DTPA renal perfusion studies due to hypervascularized tumors. / H.Bihl, M.L.Sautter-Bihl, G.Riedash // Clin, nucl. med. -1988. -Vol. 13.-N8.-P. 590-594.

98. Bosniak M.A. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: the importance of detecting small amounts of fat. / M.A. Bosniak, A.J. Megibow, D.N. Hulnick et al. // Amer. J. Roentgenol. 1988. -Vol. 151. -N 3. - P. 497-501.

99. Bosniak M.A. Small renal parenchymal neoplasms: further observation on growth. / M.A.Bosniak, B.A. Birnbaum, G.A. Krinsky, J.Waisman // Radilogy. -1995.-Vol. 179.-P. 589-597.

100. Bret P.M. Small asymptomatic of the kidney. / P.M. Bret, M. Bretagnolle, D.Gaillard et al. //Radiology. -1985. -Vol. 154. N 1. - P. 7-10.

101. Builov V. Junctional parenchyma or hypertrophic column of Bertini: the congruence of their contours and calyceal-pelvic system / V.Builov // Abstracts of

102. Beregi J.P. Helical CT angiography compared with arteriography in the detection of renal artery stenosis / J.P. Beregi, M. Elkohen, G.Deklunder et al. // Am. J. Roentgenol. 1996. V. 167. P. 495-501.

103. Bono A.V. Renal cell carcinoma-diagnosis and treatment: state of the art. / A.V.Bono, J.A. Lovisolo // Eur.Urol. 1997. - Vol.31. - Suppl.l. - P.47-55.

104. Brkovic D. Stellenwert der organerhaltenden Chirurgie beim Nierenzellkar-zinom. / D.Brkovic, G.Riedasch, G.Staehler // Urol. A. 1997. - Vol. 36. - N 2. -P.103-108.

105. Buizza C. Conservative therapy in renal carcinoma: follow-up. / C.Buizza, D.Antonelli, S. Chisena et. al. // Arch. Ital. Urol. Androl. 1997. - Vol. 69. - N 2. -P.93-100.

106. Chan K.W. Spontaneous rupture of renal tumours presenting as surgical emergency. / K.W.Chan, K.L. Chan // Br. j. urol. -1993. -Vol. 71. N 3. - P. 253255.

107. Caoili E.M. Evaluation ofsonographically guided percutaneous core biopsy of renal masses. / E.M. Caoili, R.O. Bude, E.J. Higgins et al. // AJR 2002:179:373378.

108. Cohen T.D. Long-term follow up of Acucise incision of ureteropelvic junction obstruction and ureteral strictures. / T.D. Cohen, M.B.Gross, G.M. Preminger //Urology 1996; 47: 3: 317-323.

109. Conlin M.J. Results of selective management of ureteropelvic junction obstruction. / M.J. Conlin //J Endourol 2002; 16:4:233-23 6.

110. Chung B.H., Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy for simple renal cyst. / B.H.Chung, J.H.Kim, C.H. Hong // BJU Int 2000 Apr; 85 (6): p. 626-627.

111. Claudon M. Renal arteries in patients at risk of renal arterial stenosis: Multicenter evaluation of the echoenhancer SH U 508A at color an spectral Doppler US / M. Claudon, P.F. Plouin, G.M. Baxter et al. // Radiology. 2000. V. 214. P. 739746.

112. Curry N.S. Intratumoral fat in a renal oncocytoma mimicking angiomyoli-poma. / N.S.Curry, S.I.Schabel, A J. Garvin, G.Fish //Amer. J. Roentgenol. -1990. -Vol.154.-P. 307.

113. Caoili E.M. Urinary tract abnormalities: initial experience with multi-detector row CT urography. / E.M.Caoili, R.H.Cohan, M. Korobkin, J.F. Piatt, I.R. Francis, G.J. Faerber, J.E. Montie, J.H. Ellis // Radiology 2002, 222: 353-360.

114. Caoili E.M. Optimization of multidetector row CT urography: effect of compression, saline administration and prolongation of acquisition delay. / E.M. Caoili, P. Inampudi, R.H.Cohan, J.H. Ellis // Radiology 2005, 235: 116-123.

115. Caoili E.M. Effectiveness of abdominal compression during renal helical CT. / E.M. Caoili, R.H. Cohan, M. Korobkin //Acad Radiol 2001, 8: 1100-1106.

116. Chow L.C. Multidetector CT urography with abdominal compression and three-dimensional reconstruction. / L.C. Chow, F.G. Sommer // AJR Am J Roentgenol 2001, 177:849-855.

117. Davidson A.J. Fat in renal adenocarcinoma: never say never. / A.J. Davidson, C.J. Davis //Radiology. -1993. Vol. 188. -P. 316.

118. Dambro T.J., The scrotum. In: Diagnostic ultrasound. Eds. CM. Rumack, S.R. Wilson, J.W. Charboneau. 2nd ed. St-Louis: Mosby 1998; 791-821.

119. Das K.M., Intratesticular varicocele: evaluation using conventional and Doppler sonography. / K.M. Das, K. Prasad, W.Szmigielski, N. Noorani // Am. J. Roentgenol. 1999; 173: 1079-1083.

120. Debatin J.F. Imaging of the renal arteries: value of MR angiography./ J.F. Debatin, C.E. Spritzer, T.M. Grist et al. // Am. J. Roentgenol. 1991. V. 57. № 1. P. 981-990.

121. Delakas D. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts./ D.Delakas, I.Karyotis, P.Lonmbakis //Int. Urol. Nephrol. 2001; 32(3):321-326.

122. Dewbury K.C. Scrotal ultrasonography: an update. / K.C. Dewbury // BJU Int 2000; 86: Suppl 1:143-152.

123. Di Siervi P. The role of directional power Doppler in vascular characterization of renal masses. / P.Di Siervi, V.Bellizzi, F. Pagano V. Terracciano // Arch Ital Urol Androl 2005: 77:1:69-72.

124. Dogra V.S. Sonographic diagnosis of Fournier's gangrene. / V.S.Dogra, J.S. Smeltzer, J.Poblette // J. Clin. Ultrasound 1994; 22: '571 -572. ""

125. Duffler O. Application of power Doppler ultrasound in focal renal lesions. / O. Duffler, R. Reittner, F. Kammerhuber et al. // ECR 1997; 8: 28.

126. Dyer R.B. Intravenous urography: technique and interpretation. / R.B. Dyer, M.Y. Chen, R.J. Zagoria // Radiographics 2001, 21:799-824

127. Eilenberg S.S. Renal masses: evaluation gradient-echo Gd-DTPA-enhanced dynamic MR imaging. /S.S. Eilenberg, J.K. Lee, J. Brown et al. // Radiology. -1990. -Vol. 176. -N 2. -P. 333-338.

128. Ekelund L. Radiological diagnosis of renal tumors. //Gastrointestinal and urogenital radilogy. / L. Ekelund, Ed. Lunderquist A., Pettersson H. London: -Merit Communications, 1991. -P. 270-272.

129. Farrell M.A. Imaging-guided radiofrequency ablation of solid renal tumors. / M.A. Farrell, D.C. Di Marco. // Am J Roentgenol 2003. Vol. 180. - P. 1509-1510.

130. Fergany A.F. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup. / A.F. Fergany, K.S. Hafez, A.C. Novick,

131. H.W. Herr, H.Zincke // J. of Urol. 2000. - Vol.163. - N 2. - P.442-447.

132. Forman H.P. Hyperechoic renal cell carcinomas: increase in detection at US. / H.P. Forman, W.D. Middleton, G.L. Melson, B.L. McClennan //Radiology. -1993.-Vol. 188. -N 2. -P. 431-434.

133. Freed K.S. Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: prospective comparison. / K.S.Freed, D.H. Sheafor, B.S. Hertzberg//Radiology 2000, 217:792-797.

134. Fujii Y. Benign renal tumors detected among healthy adults by abdominal ultrasonography. / Y.Fujii, J.Ajima, K.Oka et al. //Eur. urol. -1995. -Vol. 27. -N 2.-P. 124-127.

135. Gottfried H.W. Kidney carcinoma in Bourneville-Pringle disease. / H.W. Gottfried, K.Miller, R. de-Petriconi et al. //Urologe A. -1992. -Vol. 31. -N 2. -P. 91-93.

136. Goscicka D. Accessory renal arteries in human fetuses./ D.Goscicka, M.Szpinda, J.Kochan // Anat. Anz. 1996. V. 178. № 6. P. 559-563.

137. Farrell M.A. Imaging guided radiofrequency ablation of solid renal tumors. / M.A. Farrell, D.C. Di Marco. //Am. J Roentgenol. 2003. Vol.180. - P. 15091510.

138. Hafez K.S. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. / K.S. Hafez, A.F. Fergany, A.C. Novick//J Urol 1999, 162: 1930

139. Hamper I.A., Power Doppler imaging: clinical experience and correlation with color Doppler US and other imaging modalities. / I.A. Hamper, M.R. DeJong, C.I. Ctiskey, S.Shelh//Radiographics 1997:17:499-513.

140. Hashimoto Y. Usefulness of power Doppler ultrasound in a patient with renal cell carcinoma in the wall of a simple renal cyst. / Y.Hashimoto, G. Kimura, N. Tsuboi // Hinyokika Kiyo 2001 May; 47 (5):325-327.

141. Heneghan J.P. Compression CT urography: a comparison with IVU in the opacification of the collecting system and ureters. / J.P. Heneghan, D.H. Kim, R.A. Leder //J Comput Assist Tomogr 2001, 25:343-347.

142. Herschorn S. Evaluation and treatment of blunt renal trauma. / S. Herschorn, S.B. Radomski, D.A. Shoskes, J. Mahoney, E. Hirshberg, L. Klotz // J Urol 1991, 146:274-276

143. Ho I.B. Renal masses: quantitative assessment of enhancement with dynamic MR imaging. / I.B. Ho, S.I. Allen, M.N.Hood. P.L. Choyke // Radiology 2002: 224: 695-700.

144. Holseher A.N. Invasive ultrasound: value ol intraoperative and laparoscopic ultrasound imaging. / A.N. Holseher //Bildgeburg 1995; 62: Suppl 1: 39 42.

145. Horsimtm W.C. Testicular tumors: findings with color Doppler US. / W.C. Horsimtm, C.I. Melson, W.I. Middlelon, C.L.Antlriole // Radiology 1992:185:733737.

146. House M.K. Using Doppler sonography to reveal renal artery stenosis: An evaluation of the optimal imaging parameters / M.K. House, R.J. Dowling, P.King et al. //Am. J. Roentgenol. 1999. V. 173. P. 761-765.

147. Hughues J. MR urography: evaluation of different techniques in non dilated tracts / J.Hughues, W.Jan, J.Goodie et al. // Clinical Radiology. 2002. V. 57. P. 989-994.

148. Hutschenreiter G. Sonographic: eine wertwolle erganzung der urologichen Diagnostic / G.Hutschenreiter, D.Weitzel // Aktuel. Urol. 1979. Vol. Bd 10 № 2. P. 45-49.

149. Johnson D. Defining the complications of cryoablation and radio frequency ablation of small renal tumors: a multi-institutional review / D.Johnson, S.Solomon, Li-Ming Su et al. // J.Urol. 2004. - Vol.172. - P.874-877.

150. Joshi V.V. Cystic nephroma or multiloculur cyst of kidney? / V.V. Joshi, A.K. Banerjec, K.Yadav et al. //- Cancer (Philad.). Vol. 40. - p. 789-793.

151. Israel G.M. Comprehensive MR imaging in the preoperative evaluation of living donor candidates for laparoscopic nephrectomy: initial experience / G.M. Israel V.S. Lee, M.Edye et al. // Radiology. 2002. V. 225. № 2. P. 427-432.

152. Kabakei N. Echo contrast-enhanced power Doppler ultrasonography for assessment of autogenesis in renal cell carcinoma. / N.Kabakei, M.Igei, M.Seeil el al. // Ulrasound Med 2005:24:6:747 753.

153. Kawashima A. Renal inflammatory disease: the current role of CT. / A. Ka-washima, C.M. Sandler, R.D. Ernst, S.M. Goldman, B. Ravel, E.K. Fishman // Crit Rev Diagn Imaging 1997 38:369^15

154. Kopka V.L. Zystisches hamartom der niere darstellung der magnetresonanztomographie. / V.L. Kopka, R.Tschirpig, M.Kuhn et al. //Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. neuen Bildgeb. Verfahr. -1992. -Bd. 156. N 3. - S. 298-299.

155. Krumme B. Diagnosis of renovascular disease by intra and extrarenal Doppler scanning./ B.Krumme, U.Blum, E.Schwertferger et al. // Kidney Int. 1996. V. 50. P. 1288-1296.

156. Lavopierre A.M. Ultrasound of the renal vasculature / A.M. Lavopierre, R.J. Dowling, A.F. Little et al. // Ultrasound Quarterly. 2000. V. 16. № 3. P. 123-132.

157. Lavopierre A.M., Ultrasound of the renal vasculature ./ A.M. Lavopierre, R.J. Dowling, A.F. Little et al. // Ultrasound Quarterly. 2000. V. 16. № 3. P. 123132.

158. Lencioni R.A. Detection of renal artery stenosis by time intensity analysis of renal enhancement curve at harmonic power Doppler imaging: A pilot clinical study / R.A. Lencioni, S.Pinto, V.Napoli et al. // Radiology. 1999. V. 213. P. 363364.

159. Lowe B.A., Malignant transformation of angiomyolipoma. / B.A. Lowe, J.Brewer, D.C. Houghton et al. // J. urol. -1992. -V01. 147. N 5. -P. 1356-1358.

160. Maj B.J.W. Adult renal hamartomas. / B.J.W. Maj, J.J. Wong-You-Cheong, C.J. Davis//RadioGraphics. 1997. - Vol 17. - N 1. -P. 155-169.

161. Mc Nicholas M.M. Excretory phase CT urography for opacification of the urinary collecting system. / M.M. Mc Nicholas, V.D. Raptopoulos, R.K. Schwartz. //AJR Am J Roentgenol 1998, 170:1261-1267.

162. McTavish J.D. Multi-detector row CT urography: comparison of strategies for depicting the normal urinary collecting system. / J.D. McTavish, M. Jinzaki, K.H. Zou, R.D. Nawfel, S.G. Silverman //Radiology 2002, 225:783-790/

163. Melany M.L. Clinical experience with sonographic contrast agents / M.L.t

164. Melany, E.G. Grant// Semin. Ultrasound, CT, MR. 1997. V. 18. P. 3-12.'

165. Michele Scialpil, Arcangelo Di Maggio Small Renal Masses. /AJR, 2000; 175: 751-75.

166. Millward S.F. Fat ailled postoperative renal pseudotumor: variable appearance in ultrasonography images. / S.F. Millward, H.P. Lanctin, B.J. Lewandowski, P.A. Lum //Can. assoc. radiol. j. -1992. Vol. 43. - N 2. - P. 116119.

167. Mouraviev V. Current status of minimally invasive ablative techniques in the treatment of small renal tumours./ V.Mouraviev, S.Joniau, H.Van Poppel, T.Polascik // Europ. Urol. 2007. - Vol.51. - P.328-336.

168. Nawfel R.D. Patient radiation dose at CT urography and conventional urography. / R.D. Nawfel, P.F. Judy, A.R. Schleipman, S.G. Silverman // Radiology 2004, 232: 126-132.

169. Nolte-Ernsting C.C. Multi-slice CT urography after diuretic injection: initial results. / C.C. Nolte-Ernsting, J.E. Wildberger, H. Borchers, T. Schmitz-Rode,

170. R.W. Guenther // Fortschr Roentgenstr 2001, 173:176-180.179.0kamura K. Small hyperechoic renal tumors displaying no fat content on CT. / K.Okamura, S.Hasegawa, O.Kuriki et al. //Urol. int. 1992. - Vol. 49. -N3.-P. 175-178/

171. Pannu H.K. Multidetector computed tomographic evaluation of the renal artery./ H.K. Pannu, E.K. Fishman // Abdom. Imaging 2002. V. 27. P. 611-619.

172. Prando A. Intratumoral fat in a renal cell carcinoma. / A.Prando // Amer. J. Roentgenol. -1991. Vol. 156. - P. 871.

173. Quintero-Rodriguez R. Conservative treatment of Wunderlich syndrome in a functional monorenal patient. / R.Quintero-Rodriguez, M.Arrabal-Martin, E. Camacho-Martinez et al. // Actas urol. Esp. -1993. -Vol. 17. N 5. - P. 325-328.

174. Radin D.R., CT demonstration of fat density in renal cell carcinoma. / D.R. Radin, P.Chandrasoma // Acta radiol. -1992. -Vol. 33.- N 4. P. 365-367S

175. Reig-Ruiz C., Wunderlich syndrome secondary to the rupture of an aneurysm of the renal artery. Review of the literature. / C.Reig-Ruiz, E.Tremps-Velazgues, C.Margarit-Creixell et al.//Arch. Esp. urol. -1992. Vol. 45. - N 5. - P. 417-420.

176. Richard T. Imaging of Renal Masses Interpreted on CT to Be Suspicious. / T. Richard, D.Brian, M.R. Davison IIASK 2000; 174:1017-1022.

177. Roy C. Evaluation of RARE-MR urography in the assessment of ureterohy-dronephrosis. / C. Roy, C. Saussine, C. John et al. // J. Comput. Ass. Tomogr. 1994; 18:601-608.

178. Rybakova M. Morphological and immunohystochemical criteria of prognosis in renal cell carcinoma / M.Rybakova, S.Al-Shukhri, Y.Ponomareva, A.Loukyanov, Y.Ponomareva // Virchows Archiv. — 2007. Vol. 451, № 2. - P. 415.

179. Sanders L.M. Significance of reversal of diastolic flow in the acute scrotum. / L.M. Sanders, S.Haber, A.Dembner, A.Aquino // J Ultrasound Med 1994:13:137139.

180. Sanelli P.C. Color and spectral Doppler sonography of partial torsion of thespermatic cord. / P.C. Sanelli, B.J. Burke, L.Lee // Am. J. Roentgenol. 1999; 172:49-51.

181. Sarli L. Occulthepatic metastases from colorectal carcinoma diagnostic and prognostic considerations. / L. Sarli, N.Pietra, F. Currents et al. // J Chir 1991; 12: 4: 232-236.

182. Sasaki H. Inferior vena cava tumor thrombus in a patient with renal angi-omyolipoma assotiated with tuberous sclerosis. / H.Sasaki, K.Tozuka, D.Hashimoto et al. // Nippon hinyokika gakkai zasshi. -1994. Vol. 85. -N 11. - P. 1687-1690.

183. Schreyer H.H. Helical CT of the urinary organs. / H.H. Schreyer, M.M. Ug-gowitzer, A.Ruppert-Kohlmayr // Eur. Radiol. 2002, 12: 575-591.

184. Schumpert T. CT urography in renal donors: to compress or not to compress? / T. Schumpert, D.M. Coll, N.Papanicolaou, R.C. Smith // AJR Am J Roentgenol 2001, 176 (Suppl): 93.

185. S chunk K. Computertomographie von Nierentumoren. / K.S chunk, H.Schild,-H.Strunk et al. //Aktuelle Radiol. -1994. -Bd. 4. -N 5.' -S. 235-242.

186. Shirai T. Non-traumatic retroperitoneal from renal adenoma. / T.Shirai, M.Ueda, A.Nishida et al. // Hinyokika kiyo. -1992. Vol. 38. - N 4. - P. 445-449.

187. Silverman S.G. Small (<3cm) hyperechoic renal masses: comparison of helical and conventional CT for diagnosing angiomyolipoma. / S.G. Silverman, G.D.N. Pearson, S.E. Seltzer et al. // Amer. J. Roentgenol. -1996. Vol. 167. - N 4. -P. 877-881.

188. Smith R.C. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. / R.C. Smith, M. Verga, S. McCarthy, A.T. Rosenfield //AJR Am J Roentgenol (1996) 166:97-101.

189. Soulen M.C. Selective embolization for prevention of hemorrhage from renal angiomyolipomas. / M.C. Soulen, M.H. Faykus, R.D, Shlanscky-Goldberg et al. // J. vase, iriterv. radiol. -1994. -Vol. 5. -N 4. P. 587-591.

190. Spuentrup E. Renal arteries: navigator gated balanced fast field echo projection MR angiography with aortic spin labeling: initial experience / E.Spuentrup,

191. W.J. Manning, P.Bornert et al. // Radiology. 2002. V. 225. № 2. P. 589-596.

192. Srigley J.R. Tumors and cysts of the paratesticúlar region. / J.R. Srigley, R.

193. W. Hartwick//Pathol. Ann. 1990; 25: Pt 2:51-108.i

194. Stuart W. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. / W.Stuart//The journal of urology. 1998; 159:1120-1133.

195. Takahashi K. CT pixel mapping in sis of small angiomyolipomas of the kidney. / K.Takahashi, M.Honda, R.S. Okubo et al. //J. comput. assist. .-1993.-Vol. 17.-N l.-P. 98-101.

196. Takeda M. Differential diagnosis of adrenal tumour by 1-131 cholesterol adrenocortical scintigraphy. / M.Takeda, T.Torii, T.Nishiyama et al. // Int. urol. nephrol. -1992. Vol. 24. - N 6. -P. 597-601.

197. Tolley D.A. And the Medical research council superficial bladder cancer working party. / D.A. Tolley, M.K.B. Parmar, K.M. Grigor, G.Lallemand // J Urol 1996; 155:4; 1233- 1238.

198. Trapeznikova M.F. Tumors in kidney fusion anomalies report of,five cases and review of the literature. / M.F.Trapeznikova, V.V.Bazaev, S.B. Urenkóv // Scand J Urol Nephrol 2004;38:6:485-489.

199. Tumeh S.S. Acute diseases of the scrotum. / S.S.Tumeh, C.B. Benson, J.P. Richie//Semin Ultrasound CT MR 1991; 12:115- 130.

200. Uhlenbrock D. Comparison between magnetic resonance imaging, computed tomography and ultrasonography for diagnosis. / D.Uhlenbrock, C.Fisher, H.K. Beyer // Actaradiol. 1988. - Vol. 29. -N 5. - P. 523-526.

201. Van Heesewijk H.P. Ultrasound, CT and MR findings in a case of renal an-giomyoma. / H.P. Van Heesewijk, Y.D. van der Werff, N.A. Giesbers et al. // Eur. j. radiol. -1993. -Vol. 16. -N 3. -P. 221-223.

202. Varsamidis K. Doppler ultrasonography in testicular tumors presmting with acute scrotal pain. / K.Varsamidis //Acta Radiol 2001; 42: 230-233.

203. Wagner B.J. Adult renal hamartomas. / B.J.Wagner, J.J. Wong-You-Cheong, C.J. Davis//Radiographics. -1997. -Vol. 17. -N 1. -P. 155-169.

204. Wang Z.Y. Imaging diagnosis of renal tumors. / Z.Y. Wang // Chung huachung lui tsa chih. -1991. Vol. 13. - N 3. -P. 200-203.

205. Wilbert D.M. Evaluation of the acute scrotum by color-coded Doppler ultrasonography. / D.M. Wilbert, C W. Schaerfe, W.D. Stern et al. // J Urol 1993; 149:1475- 1477.

206. Wolf J.S.Jr., Imaging for ureteropelvic junction obstruction in adults. / J.S.Jr. Wolf, C.L. Siegel, J.A. Brink, R. V. Dayman // J. Endourol. 1996; 10:2: 93104.

207. Woodward P.J. Tumors and tumorlike lesions of the testis: radiologiepathologie correlation. / P.J. Woodward, R. Sohaey. M.J. O'Donoghue, D.E. Green // Radiographics 2002; 22: 189-216.

208. Yamashita Y. Hyperechoic renal tumors: anechoic rim and intratumoral cysts in US differentiation of renal cell carcinoma from angiomyolipoma. / Y.Yamashita, S.Veno, O.Makita et al. // Radiology. -1993. -Vol. 188. N 1. -P. 179-182.

209. Zimmerhackl L.B. Renal involvement in tuberous sclerosis complex: a retrospective survey. / L.B. Zimmerhackl, M.Rehm, K.Kaufmehl et al. // Pediatr. nephrol. -1994. Vol. 8. - N 4. -P. 451-457.

210. Zubarev A.V. Ultrasound of renal vessels. / A.V. Zubarev // Eur. Radiology. 2001. V.ll. №10. P. 1902-1916.