Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита

На правах рукописи

Амирова Альвитта Вячеславовна

ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Гайнутдивов Фазы л Мингазовнч

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Муфазалов Фагим Фанисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович

кандидат медицинских наук Серов Оскар Валентинович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета Д 208.006.02. Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственною образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Защита диссертации состоится «_»

2005 г. в

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

Р Т. Нигматуллин

27733

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) представляет собой одну из наиболее серьёзных и недостаточно изученных проблем в хирургической гастроэнтерологии. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ОП (Кубышкин В.А. и соавт., 2002). По тяжести течения, частоте осложнений и летальности ОП во всем мире занимает одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта (Михайлов A.M. 1994; Габуния Р.И , Колесников Р.К. 1995). В настоящее время интерес к данной проблеме обусловлен, прежде всего, неуклонным ростом числа лиц, страдающих этим заболеванием, требующим хирургического лечения (Фёдоров В Д , Буриев. И М., 1999) Актуальность данной проблемы обусловлена также увеличением доли тяжелых случаев панкреатита (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; My фа зало в Ф.Ф. и соавт., 2001). При этом общая заболеваемость ОП во всём мире возрастает с каждым годом. В последние годы в ряде стран отмечена тенденция к увеличению показателей заболеваемости среди лиц старше 40 лет.

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения во многом обусловлены тем, что существующие методы визуализации поджелудочной железы не позволяют в полной мере определить тактику хирургического лечения, в том числе с использованием новых хирургических технологий (Титов Г.П., 1989, Савельев B.C. и соавт, 1994).

При рассмотрении в целом состояния данной проблемы обращает на себя внимание, что на фоне всесторонних и глубоких изысканий в этой области до настоящего времени остаются неразработанными и не используются в достаточном объеме широкие диагностические возможности, основанные на использовании рентгеновской компьютерной томографии. Разработке этого направления и должна послужить настоящая работа.

Цель исследования. Оптимизировать лучевые методы диагностики острого панкреатита и на этой основе улучшить результаты хирургического лечения

этого заболевания.

Задачи:

1. Усовершенствовать методику компьютерной томографии у больных острым панкреатитом на основе раздельного контрастирования пищеварительного тракта для хирургического лечепия

2. Оценить показатели диагностической информативности разработанной методики компьютерной томографии.

3 Изучить возможности компьютерной томо1рафии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта в выборе показаний к различным видам хирургических вмешательств при остром панкреатите.

4 Определить роль рентгеновской компьютерной томографии в оценке результатов мини-инвазивных методов лечения острого панкреатита.

Научная новизна. Разработана и апробирована в клинической практике новая методика компьютерной томографии у больных острым панкреатитом на основе раздельного контрастирования жслудочнокишечного тракта и показана ее высокая информативность

Уточнена и дополпена компьютерно-томографическая семиотика острого панкреатита, а также определены компьютерно-томографические признаки, характеризующие течение острого панкреатита до и после традиционного и лапароскопического лечения, позволяющие оценить динамику и прогнозировать исход заболевания

Практическая значимость. На основании значительного клинического материала были изучены компьютерно-томографические признаки течения острого панкреатита, а также состояние поджелудочной железы в рапнем и позднем послеоперационном периоде, после традиционных и мини-инвазивных вмешательств. Применение компьютерной томографии в комплексе обследования больных острым панкреатитом позволяет уточнить показания к различным видам оперативных вмешательств и улучшить результаты хирургического лечения

Использование современных лабораторпых и инструментальных методов исследования позволяет прогнозировать течение раннего и позднего послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностические критерии определения форм острого панкреатита существенно улучшают результаты диагностики.

2 Компьютерная томография с раздельным контрастированием желудоч-но кишечного тракта является высокоэффективным методом, позволяющим объективно определять показания к выполнению мини-инвазивных методов хирургического лечения и оценивать результаты эндовидеохирургического лечения острого панкреатита

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на' Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гепатологии» (Уфа, 2002), 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2003), проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» (Уфа, 2004)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, решение о выдаче патента по заявке № 2003106282/14(006635) с приоритетом от 05.03.2003г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 124 страницах машинописи Библиографический указатель включает 123 работы отечественных и 103 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа обобщает опыт применения комплекса диагностических и лечебных эндоскопических процедур у 74 больных острым панкреатитом (основная группа), поступивших в отделение абдоминальной хирургии и гастроэнтерологическое отделение городской клинической больницы № 21 г. Уфы с 1999-2003 годы Данный комплекс, помимо традиционных методов в диагностической части включал в себя компьютерную томографию по разработанной

нами методике Кроме того, контрольную группу составили 30 больных с различными формами острого панкреатита, диагностика которых составляла такой же комплекс методов обследования, но без применения компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта

При оценке формы панкреатита мы придерживались классификации принятой в Атланте (1992) и B.C. Савельевым (2000)

В основной группе 74 больных острым панкреатитом 53 имели отечный (интерстициальный) панкреатит (71,6%), 21 - панкреатит некротический стерильный (ПНС) (геморрагический) (28,4%) (рис 1) Панкреатит некротический стерильный (жировой) выявлен у 16 больных (76,1%), панкреатит инфицированный (ПИ) - у 5 пациентов (23,8%)

до 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 70 и

больше лет

Рис 1. Распределение больных по возрасту и полу

Рис 1 иллюстрирует преобладание деструктивных форм заболевания среди мужчин молодого трудоспособного возраста, что, как правило, связано с нарушением режима питания, злоупотреблением алкоголем У женщин наибольшее число тяжелых деструктивных форм приходится на более старшие возрас-

т муж пне ■ мук пи □жен пне □жен пи

тные группы, в осповпом по мере увеличения заболеваемости желчно-каменной болезнью и развитием ее осложнений.

Распределение больных в основной и контрольной группах по степени распространенности деструктивных изменений представлено в табл. 1

Таблица 1

ХАРАКТЕР И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Панкренекроз

Распрос! ранен ность мелкоочаговый крупноочаговмй

некроза группы

основная контрольная основная контрольная

Некротический стерильный

Геморрагический 7 2 5 1

Жировой 6 2 3 2

Некротический инфицированный

3 1 2 2

Всего больных 16 5 10 5

Больным острым панкреатитом проводили комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований Общеклиническое обследование проводили традиционным методом, которое включало в себя изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса.

Диагностика острого панкреатита и определение его формы основывались на совокупности клинико-лабораторных методов обследования.

Контрольная группа больных острым панкреатитом, в которой не применялась компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, была сопоставима по возрастному и половому составу основной группе больных В этой группе компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта не была проведена по следующим причинам кифосколиоз, не позволяющий провести исследование,

был у 8 больных, радиофобия - у 7 пациентов, неисправность аппарата па момент пребывания больного в клинике - в 5 наблюденях, ожирение IV степени - у 10 больных Из этой группы пациентов с отечной формой панкреатита, 10 - с панкреонекрозом По степени тяжести больные контрольной группы разделились следующим образом: легкая - 9 пациентов, средняя - 8 и тяжелая- 13 больных. Комплексная диагностика больных контрольной группы ничем не отличалась от основной группы, за исключением выполнения компьютерной томографии

В комплекс диагностических мероприятий при остром панкреатите мы предложили включить методику компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта. Обязательным условием ее реализации является правильная подготовка. Эта методика позволяет детально оценить состояние желудка, нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, желчевы-водящих путей (наличие конкрементов), левого фланга толстой кишки - медиальной ее стенки, а также сосудов брыжейки.

Компьютерную томографию проводили при всех формах острого панкреатита независимо от степени тяжести и клинико-этиологического вида заболевания. Показания к проведению исследования у больных острым панкреатитом:

1. Выраженный болевой синдром и высокая активность панкреатических ферментов в сыворотке крови.

2. Сохраняющиеся ферментемия и болевой синдром, несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение в течение 6-12 часов

3. Наличие у больного острым панкреатитом желтухи.

В исследовании использовался компьютерный томограф йотатот СЮС, с шагом томографирования 4, 6, 8, 10, 16 мм. Уровни томографирования устанавливали по предварительным то по граммам.

Для подготовки больных к исследованию накануне вечером и в день исследования (утром) проводили две клизмы.

Перед исследованием пациентам в прямую кишку вводили тонкий зонд на глубину 20-30 см. Через него в прямую кишку вводили раствор контраста в ко-

личестве 300-400 мл В качестве контраста применяли 0,5% настой чая. Технология его приготовления' 33,0 г чая заливали 1056,0 мл воды (с учётом коэффициента водопоглощения) комнатной температуры, далее кипятили на водяной бане при температуре 45°С, приготовленный отвар процеживали через 4 слой-ную марлю Настой готовился из этого же соотношения, кипятили 15 мин , настаивали 45 мин., затем процеживали

После этого заполняли верхние отделы пищеварительного тракта путём приёма внутрь минеральной газированной воды в количестве 200,0 мл При этом не отмечали наличие артефактов от перепадов плотностей, были хорошо различимы рснтгеноконтрастные конкременты в билиарной системе, четко дифференцировались стенки желудка, прилежащие петли двенадцатиперстной кишки и дистальные отделы топкой кишки Оптимально визуализировалась поджелудочная железа с парапанкреатической клетчаткой и прилежащими органами и тканями При наличии патологических изменений в тканях проводили денситометрические измерения плотностных структур с использованием шкалы Хаунсфилда

При наличии неоднородности структуры паренхимы поджелудочной железы проводили в/в введение контрастного вещества «Омнипак 350» или «Уро-графин 76%» в количестве 40,0-50,0 мл.

При использовании данной методики исключается возможность технических дефектов (дефекты наполнения кишки, неравномерность распространения контрастного вещества и др ), которые могли бы привести к ошибочному толкованию.

Объем вводимого в толстую кишку контрастного наполнителя зависел от конституции больного, его возраста, предполагаемого объёма исследования

В каждом конкретном случае мы учитывали клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические результаты, по которым оценивали объём поражения патологическим процессом

Больные были разделены по степени тяжести состояния на 3 группы больные легкой степени, средней и тяжелой. Для определения степени тяжести использованы следующие критерии'

1. Выраженность клинических симптомов - болевой синдром, рвота, признаки раздражения брюшины, парез кишечника, симптомы нарушения микроциркуляции.

2. Признаки эндогенной интоксикации - состояние сознания, частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давлетге, диурез.

3. Лабораторные данные - активность панкреатических ферментов крови (амилаза), уровни билирубина, мочевины, гипергликемии.

Наиболее информативным и наиболее действенным диагностическим мероприятием при остром паггкреатите является проведенная по показаниям компьютерная томография. Диагностические находки при проведении компьютерной томографии отражены в таблице 2

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Данные компьютерной томографии Отечный панкреатит (п=53) Панкреонекроз (п=21)

абс. число % абс. число %

Увеличение размеров поджелудочной железы 53 71,6 21 28,37

Холедохолитиаз 8 10,8 3 4,05

Вирсунголитиаз 1 1,35 2 2,7

Стеноз вирсунгова протока 2 2,7 1 1,35

Расширение вирсуногова протока 4 5,4 2 2,7

Кальцификация поджелудочной железы 3 4,05 1 1,35

Плотность паренхимы поджелудочной железы 14-20 16-27

Рис. 1 Панкреатический паранефрит

Таблица 3

ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ОКРУЖАЮЩИХ ОРГАНОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Данные компьютерной томографии Отечный панкреатит п=53 Панкреонекроз п=21

абс. числа % абс. число %

Изменения плотности паренхимы 54 73,0 20 27,0

Перипанкреатит 41 55,4 20 27

Панкреатогенный плеврит 21 28,37 19 26,57

Панкреатогенный перикардит 4 5,4 2 2,7

Паранефрит 21 27,82 14 18,9

Желчно-каменная болезнь 7 9,5 4 5,4

Жидкостные образования над левой почкой или в околопочечной клетчатке 13 7,56 14 18,9

Нарушение моторики двенадцатиперстной киппш 20 27,0 43 58,1

Без изменений 6 8,1 7 9,5

При оценке компьютерно-томографической картины у больных острым панкреатитом основной группы диагностические находки были следующие' у 54 (73,0%) больных были выявлены изменения плотности паренхимы, у 4 (5,4%) был обнаружен ущемленный камень большого дуоденального соска двенадцатиперстной кишки у 7(9,3%), сужение антрального отдела желудка и у 2 (2,7%) - сдавление и смещение желудка. Кроме того, у 27 (36,5%) больных выявлены жидкостные образования над левой почкой, у 35 (47,2%) изменения в околопочечной клетчатке (рис 2), у 6 (8,1%) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, наличие ЖКБ у 11 (14,8%) Панкреатогенный плеврит у 21 (28,37%) больных отечной формой и у 19 (26,57%) - с панкрео-некрозом (рис 3, табл. 3).

Рис. 2 Панкреатический плеврит

При проведении компьютерной томографии у 8 (10,8%) был выявлен хо-ледохолитиаз, устраненный рассечением Фатерова соска, у 1 больного - вир-сунголитиаз, у 4 (5,4%) человек дилатация Вирсутггопа протока - 1 пациента, у 3 (4,05%) кальцификация поджелудочной железы была выявлена

Срапттителт.ттая оценка информативности различных методов диагностики острого панкреатита позволила заключить, что наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита является компьютерная томография (табл 4)

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Форма панкреатита УЗИ,% Амилаза, % ЭЕХПГ, % Обзорная Я-графия, % КТ,% Лапароскопия, %

Ишерсгициальный 78,6 88,6 93,8 74,3 100 66,5

Некротический 82,1 74,3 96,4 79,6 100 96,4

Лапароскоиия позволяла оценшь распрос граненное гь перигошпа и объективно определить показания к оперативному вмешательству, причем диагностическая ценность данного обследования повышалась при деструктивном панкреатите Ультразвуковая томография обладала относительно меньшей информативностью, особенно \ тучных больных и при парезе поперечно-ободочной кишки Обзорная рентгенография позволяла выявить лишь косвенные признаки панкреатита

Компьютерно-томографическая картина с раздельньм контрастированием пищеварительного тракта, выявленная при исследовании поджелудочной железы и органов брюшной полости, усыновила, чш у 72% больных острым панкреатитом отмечаются изменение плотности паренхимы поджелудочной железы и уплотнение парапанкреатической клетчатки

Компьютерно-томографические признаки интерстициального и некротического стерильного панкреатита отражены в табл 5

При отёчной форме на томограммах железа увеличена в размерах диффуз-но, структура её неоднородная, контуры довольно чёткие, плотность в пределах 20-35 ед.П.

При некротической форме отмечались увеличение в размерах, разреженность структуры, нечеткость контуров, снижение зхоплотности до 15-20 ед Н.

Таблица 5

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО И ПЕКРОШЧЕСКОГО СТЕРИЛЬНОГО И НЕКРОТИЧЕСКОГО ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕАТИТА

Компьютерно-томографические пргонаки Отёчный панкреатит (интерстициальный) Панкреатит некротический (стерильный) Панкреатит некротический (инфицированный)

Распространенность процесса Диффузное или ограниченное увеличение органа Увеличение размеров в 2-3 раза Резко увеличивается в размерах

Протяженность Локальная, тотальная Сегментарная, может бьпъ тотальная Преимущественно в области хвоста

Контуры органа Неровные, размытые Выпуклые края, деформированы гематомой, но относительно чёткие и ровные Контуры становятся нечёпеимии неровными

Состояние паренхимы Отёчная, дольчатая, неоднородная плотность органа (м.б. понижена) или с мелкими кровоизлияниями Снижение и повышение плотности Неоднородная, возможно формирование ограниченных секвестров

Состояние пара-панкреагаческой клетчатки Утолщение парапан-креатического слоя, размытость изображения жировой клетчатки. М.б. серозный, серозно-геморрагический выпот в брюшную полость Выраженное перифо-кальное воспаление с массивной инфильтрацией окружающих тканей Расплавление нек-ротизированной ткани и парапан-креатические абсцессы

Внепанкреатиче-ское распространение процесса Отёк и скопление жидкости в перипан-креатических тканях Распространение процесса на левую переднюю область жировой капсулы почки 50% Инфильтрация забрюшинного пространства Ригидность, парез некоторых участков тонкой кишки, сглаженность в виде водопроводной трубы

Состояние ОЖП Кольцевидное сечение дистальных отделов ОЖП, диаметр более 7 мм

В зависимости от обнаружения изменений области поджелудочной железы больным острым панкреатитом применены различные лучевые методы диагностики, которые отражены в табл б

Таблица 6

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ВЫПОЛНЕННЫЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Методики Панкреатит

исследования отёчный жировой геморрагический

Обзорная рентгенография 24 4 2

Рентгеноскопия ЖКТ 16 3 3

УЗИ поджелудочной железы 11 2 1

Компьютерная томография Г1Ж и ОБП 10 4 4

В комплексном лечении острого деструктивного панкреатита ведущую роль играет раннее адекватное хирургическое пособие. Традиционные широкие лапаротомии характеризуются высоким уровнем хирургической агрессии, происходит кумуляция явлений панкреатогеннош шока В послеоперационном периоде нередко наблюдаются нагноение раны, флегмоны передней брюшной стенки, развитие эвентраций и дигистивных свищей В связи с этим актуальной является проблема мини-инвазивного хирургического пособия с сохранением адекватности операции по решению стоящих перед ней перечисленных задач. В нашей клинике используется лапароскопический способ оперативного вмешательства при остром деструктивном панкреатите.

Показаниями к лапароскопическому вмешательству при остром панкреатите являются

1) ограниченные формы стерильного панкреонекроза,

2) панкреатический абсцесс, не предполагающий обширной и продолжительной секвестрации

Цель лапароскопической операции заключалась в следующем на этапе диагностической лапароскопии уточняются степень деструкции поджелудочной

железы, распространенность перитонита, наличие забрюшинной флегмоны, степень гипертензии желчевыводящих путей.

При наличии признаков панкреонекроза, распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны выполняли лапароскопический этап.

По данной методике оперировано 27 (36,0%) больных с очаговым панкре-онекрозом, забрюшинной флегмоной, диффузным перитонитом. Было проведено по одной лапароскопической динамической плановой санации брюшной полости и от 4 до 8 санаций полости сальниковой сумки и забрюшшшой клетчатки По мере купирования гнойно-воспалительного процесса люмботомные раны и бурсопанкреатостома зажили вторичньм натяжением по дренажу. Эрозивных кровотечений и образования дигистивных свищей не наблюдалось Умер один больной 68 лет на вторые сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности, панкреатогенного шока при неэффективности проводимых реанимационных мероприятий Исход лечения остальных 6 оперированных больных - выздоровление. Летальность составила 14,3%, что свидетельствует об эффективности и перспективности данной методики.

Операция через мини-лапаротомный доступ осуществлялась при ограниченных формах абсцессов сальниковой сумки и тяжелом общем состоянии больных - 14 (19,%) больных. У 33 (45,0%) больных основной группы острый панкреатит купировался консервативно

В контрольной группе операция выполнялась через традиционный широкий лапаротомный разрез, выполнялись операции, включавшие ревизию сальниковой сумки, резекцию поджелудочной железы - у 1 (3,3%) больного, секве-стрнекрчктомию и абдоминизацию поджелудочной железы - у 15 (50,0%), пан-креатобилиарную декомпрессию (холецистостомия у - 9 (30,0%), холедохото-мию и холедохостомию у - 5 (16,6%), дренирование забрюшинной парапан-креатической клетчатки, брюшной полости

Плановая санация брюшной полости была проведена у 12 (40,0%), и от 6 до 10 санаций полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. У 4 (13,3%) наблюдались эрозивные кровотечений и у 3 (10,0%) образование диги-

стивных свищей Умерли 5 больных от прогрессирующей полиорганной недостаточности и панкреатогенного шока при неэффективности проводимых реанимационных мероприятий.

Все вмешательства проводились на фоне комплексной консервативной терапии.

• профилактика гнойных осложнений - антибиотики, сульфаниламиды;

• обеспечение функционального покоя поджелудочной железы - голод, местная гипотермия, атропин, аспирация желудочного содержимого,

• улучшение кровообращения в поджелудочной железе и обмена веществ -реополиглюкин, витамины, белковые препараты, ретаболил, кокарбоксилаза;

• антигистаминная терапия;

• симптоматическая терапия.

Показателем адекватности проведенного лечения больных острым панкреатитом является наличие осложнений и функциональных результатов лечения в ближайшем и отдаленном периодах. В связи с этим мы сочли необходимым провести сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах.

В группе больных с панкреонекрозом в ближайшие сроки после лечения из 21 пациента умерло 6 больных (28,5%), в контрольной группе из 13 больных панкреонекрозом умерло 5 (38,46%). В обеих группах больные погибли при явлениях панкреатогенного шока и эндогенной интоксикации. При отечной форме острого панкреатита не умер ни один больной.

Больные обследовались в сроки от 1 года до 3 лет после лечения. У 53 (77,9%) пациентов основной группы и у 16 (64,0%) больных контрольной в ближайшем послеоперационном периоде исчезли основные проявления заболевания, и они выписались с улучшением на 14-20-е сутки после поступления.

Проведенные перед выпиской больных из клиники ультразвуковые, рештено-эндоскопические (инструментальные) и лабораторные исследования показали, что у этих пациентов была восстановлена функция желудочно-кишечного тракта, хота сохранялись сонографические признаки фиброза ткани поджелудочной железы.

Главным показателем эффективности лечения острого панкреатита являются количество рецидивов заболевания и развитие патологических симптомо-комплексов в отдаленном периоде.

Отдаленные результаты изучены у 44 (59,45%) больных основной группы и 20 пациентов (27%) контрольной группы в сроки от 1 года до 4 лет (в среднем 2 года) после лечения Оценку проводили по трехбалльной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результат считали хорошим, когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания, а при контрольном обследовании не выявлено патологических изменений со стороны органов брюшной полости. Хорошие результаты получены у 31 (41,9%) пациента основной и 12 (40,0%) контрольной группы, все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов

У 7 (15,9%) больных основной группы были удовлетворительные результаты и 4 (13,3%) контрольной группы, которые отмечали улучшение состояния, у некоторых оставались или возникли те или иные нарушения, подтвержденные объективными методами исследования, не требующие стационарного или интенсивного амбулаторного лечения Указанные нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность.

Таким образом, метод компьютерной юмофафии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта (верхние 01делы контрастируются газированной минеральной водой и дистальные отделы толстой кишки 0,5% настоем чая) высокоинформативен, способен оценить состояние поджелудочной жклкзы. В то время как УЗТ, ЭРХПГ имеют более низкие показатели информативности при остром панкреатите.

ВЫВОДЫ

1 С учетом возможностей использования мини-инвазивных технологий в хирургии острого панкреатита компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта позволяет достаточно информативно (чувствительность - 93,7%. Специфичность - 81,25%, точность - 90,3%) оце-

нить состояние поджелудочной железы установить степень поражения, выявить осложнения, оценить состояние органов и тканей брюшной полости и забрю-шинного пространства

2 При хирургическом лечении острого панкреатита компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта на фоне обострения воспалительных заболеваний поджелудочной железы не вызывает осложнений заболевания и легко переносится больными Лучевая нагрузка при этом составляет в среднем 0,07 г, что в 7 раз меньше традиционной рентгеноскопии.

3. При выборе способа хирургического лечения острого панкреатита компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта с применением газированной минеральной воды позволяет оценить состояние верхпих отделов пищеварительного тракта и билиарной системы, показателей плотности согласно шкале Хаунсфилда (в отличие от применения 3% раствора йодсодержащеш контрастного вещества), не вызывает искажения изображения в отличие от традиционного контрастного вещества- сульфата бария.

4 В оценке результатов использования мшгимально-инвазивных методов хирургического лечения острого панкреатита существенная роль принадлежит компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, которая достоверно визуализирует локализацию и характер течения осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение рентгеновской компьютерной томографии поджелудочной железы разработанной смесью в комплекс диагностических мероприятий при остром панкреатите облегчает топическую диагностику заболевания, помогает выбору метода операции и существенно улучшает результаты оперативного лечения

2 Всем больным при подозрении на наличие острого панкреатита, когда обычные лучевые методы не позволяют достоверно диагностировать эту патологию, показано исследование с использованием метода компьютерной томографии.

3. Исследование методом компьютерной томографии показано и после хирургического лечения для более достоверной оценки адекватности оперативного лечения.

4 Использование получеппых результатов по выявлению рентгенологических изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке после операций на поджелудочной железе поможет практическим рентгенологам в дифференциальной диагностике с патологическими изменениями в этой зоне

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Амирова, А.В Возможности компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита / А В Амирова, Ф Ф Муфазалов, Д X Амирова; БГМУ// Здравоохранение Башкортостана - 2003 - № 5 спец вып - С 81

2. Возможности и перспективы использования компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита / А В Амирова, О В Галимов, Ф.Ф Муфазалов, Д.Х Амирова // II Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых учёных и студентов по медицине- сб матер - Тула, 2003.-С. 8-9.

3 Возможное™ применения компьютерной томографии с раздельным контрастированием желудочно-кишечного тракта в диагностике острого панкреатита / О.В Галимов, Ф Ф Муфазалов, А В Амирова [и др ] // Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний матер науч -практич. конф. Ассоц. врачей-онкологов Уральского федерального округа - Челябинск, 2003.-С. 49.

4. Лучевые методы диагностики острого панкреатита / О.В. Галимов, Ф.Ф. Муфазалов, A.B. Амирова [и др.]; БГМУ; Общественная организация «Медики Башкортостана» // Научный прорыв - 2003' сб науч трудов конф учёных Республики Башкортостан - Уфа, 2003. - С. 66-67

5 Методика и тактика обследования больных при остром панкреатите информ.-метод. письмо / Башкирский гос. мед. ун-т. - Уфа, 2003. - 20 с.

6. Опыт использования компьютерной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы / ОБ Галимов, Ф Ф. Муфазалов, А В Амирова [и др], Башкирский гос мед ун-т, Общественная организация «Медики Башкортостана» // Научный прорыв - 2003. сб. науч трудов конф учёных Респули-ки Башкортостан. - Уфа, 2003. - С. 67-68

7 Опыт применения компьютерной томографии с раздельным контрастированием желудочно-кишечного тракта в диагностике заболеваний поджелудочной железы / О В Галимов, Ф Ф Муфазалов, А В Амирова [и др ]; БГМУ // Медицинская наука - 2003- матер. Респ конф. молодых ученых Республики Башкортостан - Уфа, 2003 -С. 32-33.

Рационализаторские предложения и изобретения

1 Способ диагностики поджелудочной железы и органов брюшной полости компьютерной томо1рафисй при раздельном контрастировании пищеварительного тракта: Удостоверение на рац предл , БГМУ № 2625 от 05 03 2003/ О В Галимов, Ф Ф Муфазалов, А В Амирова [и др ]

2. Способ исследования состояния поджелудочной железы и селезенки: рац предл / M А Нуртдинов, О В Галимов, А В Амирова [и др ] - Справка на изобретение № 2003106282/14(006635) от 05 03 2003 г

3. Способ оценки состояния поджелудочной железы и органов брюшной полости компьютерной томографией при раздельном контрастировании пищеварительного тракта- Удостоверение на рац предл, БГМУ № 2624 от 05 03 2003/ О В. Галимов, Ф Ф Муфазалов, А В Амирова [и др ]

Амирова Альвитта Вячеславовна

ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, ул Ленина, 3, тел /факс (3472) 72-73-50

Подписано в печать 14.11.2005 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №231.

»23 9 6 9

РНБ Русский фонд

2006-4 27739