Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов

Банникова, Елена Александровна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Банникова, Елена Александровна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов

На правах рукописи

РГБ ОД

БАННИКОВА 1 2 ФЕВ 2004

Елена Александровна

ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Рабога выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Г.Е.Труфанов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В. И. Амосов доктор медицинских наук профессор А. В. Холин

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский рентгено-радиолошческий институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится "¡^А " 2004 года в 13 ч.

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Во-

енно-м^шшнгкпй ЯКЯПРМИИ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Борис Ионович Ищенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга имеют большое медико-социальное значение в современном мире. Это обусловлено их существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалиднзации больных (Лобзин С.В., 1995; Семин Г.Ф., 1998; Яхно H.H., 2001; Kaufmann A.M., 1999).

Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям является инсульт, при этом доля ишемических инсультов составляет до 85% (Волошин П.В., 1999; Вознюк И.А., 2000; Одинак М.М., 2001; Пинчук Е.А., 2002).

Значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и диагностики инсульта способствовал внедрению новых методов комплексной терапии (ней-ропротекция, тромболизис). Эти методы лечения потребовали быстрого и точного определения характера острого нарушения мозгового кровообращения (Гусев Е.И. с соавт., 1999; Schräger D.L., 1998; Heiss W.D., 2001).

Наиболее информативными и доступными в большинстве лечебных учреждений методами лучевой диагностики ишемического инсульта в настоящее время являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (Трофимова Т.Н., 1998; Мартынов М.Ю., 2000; Холнн A.B., 2000; Ананьева Н.И., 2001; Laughlin S., 1998; Bruckmann Н., 1999). Внедрение их в клиническую практику позволило дифференцировать ишемические и геморрагические инсульты. Появилась возможность динамического наблюдения за изменением величины, формы и характера самого очага, а также выявлять ранние осложнения, приводящие к ухудшению состояния больных (Михайлов А.Б., 1999).

В литературе имеется достаточно много сведений об использовании KT и МРТ в диагностике ишемического инсульта. Однако в литературе нет единой точки зрения относительно возможностей этих методов в раннем периоде ишемического инсульта. Данные относительно применения МРА при ишемическом инсульте противоречивы. Наиболее сложными остаются вопросы целесообраз-

ности проведения МРА, показания к проведению МРА и методика ее проведения.

Цель работы: изучение возможностей рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов, определение их роли в постановке диагноза и выборе правильной тактики лечения.

Задачи исследования:

1. Определить клиническое значение современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, МРА) в комплексном обследовании больных с ишемическими инсультами.

2. Отработать методику высокопольной (1,5 Тл) МРТ головного мозга с применением различных импульсных последовательностей с целью повышения эффективности диагностики ишемических инсультов.

3. Отработать и внедрить в клиническую практику МР-ангиографию головного мозга. Разработать показания к применению MP-ангиографии в остром периоде ишемического инсульта.

4. На основании обобщения результатов лучевых методов исследования уточнить раннюю МРТ и КТ- семиотику ишемических инсультов.

5. Выработать оптимальный диагностический алгоритм лучевого обследования больных при подозрении на ишемический инсульт.

6. Изучить возможности прогнозирования осложнений и исходов ишемических инсультов на основании данных КТ, МРТ и МРА.

Научная новизна. Проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования больных с ишемическими инсультами с использованием рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной ангиографии. Разработаны наиболее рациональные методики КТ и МРТ при ишемических инсультах. Детально изучены возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в ранней диагностике ишемических инсультов. Определена роль КТ и МРТ в постановке ди-

агноза в остром периоде ишемического инсульта и выборе правильной тактики лечения. Отработаны методики проведения MP-ангиографии. Изучены возможности прогнозирования осложнений и исходов ишемического инсульта по данным лучевых методов.

Предложена рациональная последовательность применения методов лучевой диагностики у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что позволяет повысить точность диагностики и эффективность лечения больных.

Практическая значимость. На основе проведенных исследований установлена роль МРТ и КТ в диагностике, планировании лечения и прогнозировании исхода острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Сформулированы практические рекомендации по применению методов лучевого обследования с целью оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики острых нарушений мозгового кровообращения. Отработаны и усовершенствованы методики МРА. Уточнена ранняя КТ и МРТ семиотика и описаны типичные признаки ишемических инсультов.

Использование предложенного алгоритма клинико-лучевого обследования больных с нарушениями мозгового кровообращения, позволяет повысить достоверность диагностики и сократить ее продолжительность.

Положения выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом диагностики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

2. MP-ангиография является дополнительной методикой позволяющей оценить уровень и степень поражения сосудистой системы мозга, изучить анатомические особенности, состояние и возможности коллатерального кровоснабжения.

3. Правильная оценка результатов рентгеновской компьютерной томографии позволяет исключить геморрагический инсульт в остром периоде нару-

шения мозгового кровообращения, что является определяющим в назначении дифференцированной терапии.

4. На основании данных лучевых методов возможно прогнозировать развитие осложнений и исходов ишемических инсультов.

Апробация и внедрение результатов. Результаты научного исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (г. Санкт-Петербург, 2001), итоговой конференции Военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2002), Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2003). Основные положения работы докладывались на межкафедральных и кафедральных конференциях (2001, 2002). По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, нервных болезней, внедрены в диагностический процесс отделений компьютерной и магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, Главного госпиталя СФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, описывающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 180 страницах компьютерного набора, содержит 34 рисунка, 14 таблиц. Список литературы включает 213 источников (из них 90 отечественных и 123 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Для решения поставленных задач обследовано 224 больных, у которых по данным клинических и ультразвукового методов исследований было заподозрено или установлено острое нарушение мозгового кро-

вообрашения по ишемическому типу. Неврологическое исследование было проведено неврологом по общепринятой методике всем больным. При динамическом наблюдении за больными подробно фиксировали характер и сроки изменения неврологической симптоматики с целью сопоставления с изменениями, выявляемыми при КТ или МРТ. У 175 пациентов при первичном или контрольном КТ - МРТ-исследоваиии были выявлены ишемические изменения головного мозга. Эти больные и составили группу для научного анализа. Все больные находились на стационарном лечении в клиниках ВМедА.

Среди обследованных пациентов превалировали мужчины (69,1%). Преобладали больные в возрасте от 51 до 70 лет. Молодые пациенты (до 40 лет) составили 5,7%, что подтверждает тенденцию увеличения заболеваемости инсультом лиц молодого возраста.

Рентгеновская компьютерная томография выполнена 115 больным, магнитно-резонансная томография - 72 и MP-ангиография - 32 больным с ишеми-ческими инсультами. 30 больным выполнены контрольные исследования. Всего проведено 205 лучевых исследований, из них 26,3% - в первые 24 часа от начала клинических проявлений. Из поступивших и обследованных в первые сутки 54 больных - 28 были в крайне тяжелом и тяжелом состоянии. Клиническая картина ишемического инсульта была представлена общемозговыми и очаговыми симптомами, выраженность которых зависела от локализации, объема ишемического повреждения, а также от наличия осложнений в течение инсульта.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографе «Magnetom Symphony» (фирмы «Siemens») с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла.

Обследование больных начинали с применения быстрой поисковой программы с получением ориентировочных срезов головного мозга в стандартных плоскостях. Программа исследования включала получение Т2- и протонно-взвешенных томограмм в аксиальной и корональной плоскостях, Т1-томограмм

в аксиальной и саггитальной плоскостях с использованием SE-последовательности.

При проведении дифференциальной диагностики ишемических инсультов с опухолями головного мозга или с внутримозговыми кровоизлияниями, а также для оценки выраженности отека использовали специальную импульсную последовательность - «TIRM». При обследовании пациентов в бессознательном состоянии использовали сверхбыстрые протоколы «HASTE» - последовательность.

При выявлении патологического очага проводили анализ характера изменений сигнала, уточняли локализацию и объем очага. При множественности поражения учитывалось число очагов и характер каждого из них. Для оценки интракраниальных сосудов наиболее оптимальными явились трехмерные время-пролетные методы (3D TOF). Длительность сбора данных составила около 5 минут. Получаемые срезы толщиной 1 мм являются достаточно информативными и служат в качестве «сырых» данных для построения дальнейших реконструкций. Наиболее часто применяли методику «TOF 3D multislab fast flow» для 512 матрицы (TR=29 мс, ТЕ=б мс, а=20°). Увеличение количества слабов до 3-5 позволяло расширить зону интереса. МРА сосудов шеи также выполняли по методике «3D TOF» с поперечной ориентацией блока срезов.

Для построения трехмерного изображения использовали алгоритм проекций максимальной интенсивности (MIP). При создании трехмерных изображений были использованы модифицированные методики с уменьшением угла получения реконструкций для того, чтобы более точно вывести интересующую зону в оптимальную проекцию. В случае, когда при построении «М1Р» сосудистые структуры противоположной стороны мешали визуализации, их «отсекали» и применяли «М1Р»-алгоритм только для стороны интереса.

Использование программы многоплоскостных реконструкций (MPR) позволило получить реконструкцию в любой произвольно задаваемой плоскости.

Это делает возможным определить связь и взаиморасположение сосудистых структур между собой, оценить протяженность и выраженность поражения. Тем не менее, к результатам работы программы «М1Р» мы относились с некоторой осторожностью. Это связано с тем, что визуализируемые с помощью этой программы сосудистые поражения и аномалии могут являться неистинными, полученными вследствие неправильной математической обработки данных или некорректно заданных пользователем параметров построения, что может привести к диагностическим ошибкам. Поэтому, в случае несоответствия данных аксиальных срезов («сырых» данных) и трехмерных реконструкций окончательное решение у 43% больных было принято на основании аксиальных срезов.

Компьютерную томографию выполняли на аппарате «Somatom Plus 4А» (фирма «Siemens»). Толщина томографического среза на структурах основания составляла 2 мм, шаг стола 2-4 мм, на структурах полушарий мозга толщина среза 5-8 мм, шаг стола 5-8 мм. Исследования выполняли в плоскости параллельной орбито-меатальной линии. При подозрении на поражение структур задней черепной ямки плоскость среза устанавливали параллельно плоскости большого затылочного отверстия. Во всех случаях прибегали к реформации изображений в сагиттальной, фронтальной и косых плоскостях. Полученные изображения анализировали в различных электронных «окнах», что позволяло оценить как состояние головного мозга и ликворных пространств, так и состояние костных структур черепа.

Всего по данным КТ и МРТ у 175 больных выявлено 192 ишемических очага, из них по величине выделено: 16 - обширных, 74 - больших, 51 - средних и 51 малых. Учитывая особенности клинической картины все участки ишемических изменений были распределены на группы в соответствии с их локализацией в артериальных сосудистых бассейнах. Преобладало поражение ветвей каротидного бассейна (82,3%), наиболее часто поражалась средняя мозговая артерия и ее ветви.

Совокупность данных обследованных больных была систематизирована в «Карте обследования больного с ОНМК», включавшей 61 признак с числом градаций от 2 до 6. Данная карта была основным документом банка данных, предназначенных для обработки. Статистический анализ полученных результатов основывался на сопоставлении данных клинического, неврологического, компьютерно- и магнитно-резонансно-томографического исследований. Простейший статистический анализ включал в себя определение числовых характеристик переменных; оценка значимости различий относительных величин частоты по t-критерию Стьюдента с использованием преобразования Фишера; корреляционный анализ.

С целью объективной характеристики возможностей КТ и МРТ в диагностике ишемических инсультов использовали статистический анализ рабочих операционных кривых - «ROCw-анализ (Reciever Operating Characteristics).

Таким образом, все больные с ишемическими инсультами были детально обследованы клинически, включая обследование неврологом. Были выполнены необходимые лучевые методы исследования, позволившие выявить мозговые инфаркты, уточнить их локализацию и объем. Для уточнения уровня поражения мозговой артерии, а также изучения возможностей коллатерального кровообращения выполняли MP-ангиографию сосудов головного мозга.

Результаты КТ - исследования.

Проанализированы данные КТ-исследования 115 больных. В результате проведенного исследования разработана КТ семиотика ишемических инсультов и выделены следующие признаки: симптом гиперденсной артерии, наличие зоны пониженной плотности, сглаженность борозд, отсутствие дифференцировки серого и белого вещества, включая базапьные ядра, нечеткость контуров ост-ровковой извилины, компрессия и/или дислокация срединных структур.

Наиболее ранние признаки ишемического инсульта в различных сочетаниях были выявлены у 4 из 6 пациентов, обследованных в сроки до 6 часов по-

еле начала клинических проявлений. Наиболее частым ранним признаком ишемического поражения явилось отсутствие четкой границы между серым и белым веществом, включая базальные ядра. Сглаженность борозд и нечеткость контуров островковой извилины выявлены только у половины из этих больных. Очаговое снижение плотности вещества мозга отмечено у 2 больных. У 2 больных изменений на компьютерных томограммах выявлено не было, однако проведенные через сутки контрольные исследования подтвердили наличие ишемических изменений.

В группе больных обследованных от 6 до 12 часов от начала клинических проявлений (11 больных) нечеткость границ между серым и белым веществом были выявлены у 8 больных, но в этот период чаще встречалась сглаженность борозд (9), вероятно обусловленная цитотоксическим отеком. Понижение плотности было выявлено у 7 больных. У 2 пациентов при обширных инфарктах наблюдалась компрессия боковых желудочков.

Анализ показал, что отсутствие днфференцировки серого и белого вещества наиболее часто встречается в течение первых 7 суток (72,7% больных). Но, необходимо отметить, что этот признак сохраняется и в более позднем периоде, при инфарктах с вовлечением как серого, так и белого вещества. Более частая «встречаемость» этого признака в течение первых 7 суток объясняется тем, что в первые часы и сутки преобладали больные с обширными и большими инфарктами, а в более поздние сроки - больные с малыми и средними инфарктами, при которых не всегда поражается серое и белое вещество. Сглаженность борозд наиболее часто наблюдалась в первые 48 часов (до 81,8%), к 21 суткам частота выявления этого признака снижалась до 46,1%, а в более поздние сроки обследования не встречалась ни у одного больного. Очаговое снижение плотности вещества мозга выявлеыо у трети больных, обследованных, до 6 часов от начала клинических проявлений, к концу первых суток наблюдалось у 88,2% (р<0,05), а к концу третьих суток - у абсолютного большинства больных. Описанный в литературе ранний симптом «увеличение плотности мозговой арте-

рии» был выявлен у 6 больных. Однако, этот признак не является абсолютно достоверным, так как существует возможность возрастных изменений стенок сосудов головного мозга.

Сроки появления и выраженность изменений на компьютерных томограммах были различными в зависимости от объема поражения и локализации. Проведенный анализ показал, что наиболее рано (до 12 часов) выявляются обширные и большие инфаркты с распространением ишемических изменений на кору и подкорковые структуры. При обширных инфарктах выделенные признаки определялись у всех больных, и их выраженность становилась значительной при увеличении срока от начала клинических проявлений до исследования. Поэтому наличие всех ранних признаков на компьютерных томограммах свидетельствует об обширности поражения и является неблагоприятным прогностическим фактором.

У больных с большими инфарктами зона поражения также захватывала кору и подкорковые структуры. Сужение борозд через 6 часов выявлено у 33,3%, а к третьим суткам у 76,5% больных. Отсутствие дифференцировки серого и белого вещества было выявлено через 6 часов у 66,6% обследованных, а к третьим суткам у 88,2%. В области базальных ядер этот признак встречался только у 52,9% больных с инфарктами в бассейне средней мозговой артерии. Нечеткость границ островковой извилины также наблюдалась только при инфарктах в бассейне средней мозговой артерии. Снижение плотности через 6 часов от начала клинических проявлений было выявлено у 66,6%, а через 48 часов у всех обследованных.

В группе больных со средними по величине инфарктами КТ - симптомы проявлялись в зависимости от локализации ишемического очага и вовлеченности серого и белого вещества. Отсутствие дифференцировки серого и белого вещества наблюдалось у 75%, при этом в области базальных ядер только у 33,3 % больных. Нечеткость контуров островковой извилины выявлена у 29,2%, (при локализации очага только в бассейне СМА). Сужение борозд отмечено у

58,3% больных с вовлечением коры. При инфарктах, локализующихся в глубинных отделах, сужение борозд не выявлено ни у одного больного. КТ - признаком инфаркта, не зависящим от локализации, явилось очаговое понижение плотности вещества мозга. Однако этот признак у больных со средними инфарктами до 6 часов выявить не удалось, к концу первых суток от начала клинических проявлений он определялся только у 50% больных.

Диагностика малых инфарктов представляли большие трудности. Анализ показал, что убедительно высказаться в пользу малого инфаркта было возможно только при наличии участка пониженной плотности. Наличие других КТ-признаков и их выраженность (отсутствие границы между серым и белым веществом (16%), нечеткость дифференциации островковой извилины (6,4%), сужение борозд (16%)) при малых инфарктах зависело от локализации.

Для изучения динамики КТ-картины инсультов сравнивали результаты исследований в разные сроки. Динамика заключалась в изменении характера зоны пониженной плотности от гетерогенного к гомогенному, к более четкому контурированию очага. Изучение динамики изменения рентгеновской плотности ишемического очага позволило выявить определенную закономерность. В первые 6-12 часов определяли незначительное понижение плотности (26...24 НЦ). На 4-9 сутки плотность ишемического участка была пониженной до 18...22 Ни, а на 10-14 сутки выявляли относительное повышение плотности до 24...26 Ни. В более поздние сроки плотность ишемического участка приближалась к значениям спинномозговой жидкости (6-15 Ни).

Таким образом, наиболее достоверным признаком ишемического поражения вещества мозга при компьютерной томографии является очаговое понижение плотности. Косвенные признаки могут помочь в диагностике ишемического инсульта в острый период, однако надежность их с уменьшением величины инфаркта снижается, а при малых могут наблюдаться только единичные косвенные признаки в различных сочетаниях в зависимости от локализации.

Чувствительность компьютерной томографии составила 86,4%, различаясь в зависимости от сроков проведения исследования (до 12 часов - 52,9% и к концу вторых суток 93,1%), специфичность 75%. Точность КТ составила 85,3%.

Результаты МРТ- исследования.

Проанализированы результаты МРТ-исследований 72 больных с ишеми-ческими инсультами. Магнитно-резонансная ангиография проведена 32 больным.

В результате проведенного исследования выделены следующие МР-признаки: отсутствие сигнала оттока крови по сосуду в зоне поражения; изменение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображений; изменения интенсивности сигнала на томограммах взвешенных по протонной плотности; изменение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях; компрессия и/или дислокация срединных crpyioyp; локальный отек.

Анализ показал, что изображение ишемического процесса при МРТ претерпевает определенную динамику и обусловливается сочетанием признаков нарушения кровотока и изменений в веществе головного мозга. Наиболее ранний МРТ-признак отражает изменения кровотока и состояние просвета сосуда (отсутствие сигнала от тока крови по сосуду), но встречается не более чем у 25% больных, обследованных в первые сутки. Этот признак определялся при обширных и больших инфарктах, вызванных окклюзией крупных артериальных стволов мозга. При окклюзии корковых и глубоких ветвей мозговых артерий этот признак достоверно выявить не удавалось.

Изменения в паренхиме головного мозга более точно характеризуют распространенность и динамику ишемического процесса и проявляются изменением интенсивности MP-сигнала и локальным отеком. Локальный отек наиболее часто определялся в период 6-72 часа (до 80%), уменьшаясь к 7-21 суткам; в более поздние сроки не наблюдался ни у одного больного (при этом отмечены

статистически значимые различия (р<0,01) частоты этого признака между группами больных, обследованных в период до 24 ч и после 72 ч). Локальный отек лучше визуализировался в TI-режиме. Наиболее ранние изменения сигнала обнаруживались на Т2- и протонно-взвешенных изображениях через 6-8 часов (66,6%), а у большинства больных - через 10-12 и более часов (80%) (р<0,05). С 10-14 часов от начала клинических проявлений на МР-томограммах отмечалось появление гипоинтенсивного сигнала в Т1 -режиме (40%). Этот признак у большинства больных (82,3) был выявлен к концу вторых суток (р<0,01).

При оценке эффективности исследования в различных режимах, отмечено, что в первые сутки изменения сигнала в Т2 и режиме протонной плотности выявлялись чаще, чем в Т1 -режиме (р<0,01). В период 12-24 часа отмечено статистически значимое увеличение числа очагов с измененной интенсивностью сигнала во всех использованных режимах (р<0,05). При оценке эффективности МРТ-исследования в выявлении очагов различной локализации отмечено более частое изменение сигнала при корковой локализации и стволовых очагах в Т2 по сравнению с Т1 -режимом.

Динамика МРТ-картины заключалась в изменении характера сигнала от гетерогенного к гомогенному и контурированию очага с более четкой демаркацией. Так, в сроки от 6 до 12 часов сигнал был негомогенным у 80% больных, к концу первых суток у 66,6%, а к 21 суткам лишь у 6,6% больных (р<0,01).

Установлено, что в первые и сутки более часто встречались нечеткие контуры очага (91,7%). Однако к 7 суткам определяли заметное увеличение числа очагов очагов с четкими контурами, а к 21 суткам и более, четкие контуры очага выявлены у большинства больных (93,4%) (р<0,001). Четко ограниченные очаги выявлялись чаще в Т2- и режиме протонной плотности (р<0,05).

Анализ полученных данных показал более высокую информативность МРТ, по сравнению с КТ в диагностике инфарктов, расположенных в стволе мозга и задней черепной ямке.

Таким образом, ранними МРТ-признаками ишемического процесса являются сосудистые изменения, отражающие нарушение кровотока и состояние просвета сосуда, а также изменения в паренхиме головного мозга, проявляющиеся изменением сигнала в Т2- и режиме протонной плотности, локальным отеком в Т1.

Чувствительность магнитно-резонансной томографии составила 91,3%, различаясь в зависимости от сроков проведения исследования (до 12 часов -75%, к концу первых суток 91,7%), специфичность 100%. Точность составила 91,6%.

Результаты магнитно-резонансной ангиографии

МР-ангиография интракраниальных и экстракраниальные сосудов выполнена 32 больным, сосудов шеи 18 пациентам.

Наиболее частыми формами поражения экстра- и интракраниальных сосудов у больных с ишемическимн инсультами явились: удлинение сосудов (15) , сужение просвета сосуда (11) или его окклюзия (5). Форма и степень удлинения, извитости или перегиба артерии варьировали! от легкой изогнутости (5) до перегибов под острым углом (6), в некоторых случаях в виде петель (4).Частота выявления изгибов хотя бы одного сосуда у больных с ишемическимн инсультами составила 46,8% (15 больных), у 3 больных изменения носили двухсторонний характер. Анализ локализации выявленных при МРА изменений показал, что наиболее часто страдает начальный сегмент (8 больных) и сифон внутренней сонной артерии.

Таким образом, эта методика позволила без введения контрастного вещества получить у всех обследованных больных многоплоскостное изображение сосудов головного мозга и шеи, установить место и уровень поражения сосудов, а также определить анатомические особенности их строения, что в свою очередь позволило оценить возможности коллатерального кровотока.

Возможности прогнозирования осложнений и неходов ншемнческих инсультов на основании данных КТ и МРТ

С целью определения возможностей прогнозирования исходов ишемиче-ских инсультов проведен рет]>оспективный анализ результатов КТ и МРТ исследований с расчетом объема ишемического повреждения и соответствием его клинической картине и исходу ишемического инсульта.

С этой целью все больные были распределены на три группы в зависимости от клинической симптоматики (уровень сознания при поступлении, выраженность очаговой симптоматики, длительность сохранения неврологического дефицита), исхода заболевания и результатов лучевого исследования.

Объем участка ишемического поражения головного мозга вычисляли с помощью программы, имеющейся в программном обеспечении рентгеновского и магнитно-резонансного томографов.

I группа - пациенты в удовлетворительном состоянии с преобладанием в клинической картине умеренно выраженных очаговых неврологических расстройств, регрессом неврологического дефицита и последующим клиническим восстановлением нарушенных функций (21 больной). Объем измененной ткани мозга по данным КТ и МРТ был не более 30 см3, а локализация поражения соответствовала бассейну внутримозговых артерий, отходящих от передней, средней и задней мозговых артерий. В эту группу были включены и пациенты с бессимптомными «лакунарными» инфарктами, возникающие в клинически «немых» зонах. Эти инфаркты были определены только при использовании КТ и МРТ.

II группа - пациенты в состоянии средней и тяжелой степени тяжести с выраженным неврологическим дефицитом и неполным регрессом его после выписки из стационара (125 больных). На КТ, МРТ объем измененной ткани головного мозга составлял 31 ...100 см3, а локализация поражения соответствовала бассейну передней, средней и задней мозговых артерий. Степень выраженности неврологического дефицита у больных этой группы была различной, что

было обусловлено как локализацией инфаркта, так и соматическим состоянием, на фоне которого развился ишемический инсульт, а также сроками начала дифференцированной терапии.

III группа - пациенты в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с изменением сознания до сопора или комы, клиническо-неврологическими признаками отека мозга и летальным исходом (29 больных).

Третьей группе пациентов соответствовал объем измененной ткани мозга от 100 см3 и более, а локализация поражения соответствовала бассейну интрз-краниального отдела внутренней сонной артерии основного ствола средней мозговой артерии после отхождения глубоких ветвей при недостаточном коллатеральном кровообращении. При этом у 66,6% (18 больных) объем превышал 140 см3. В эту группу вошли больные с инфарктами в полушариях мозжечка с объемом поражения 18-30 см3. Кроме этого у 16 (9,1%) пациентов третьей группы наблюдалось вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань, выявленное только при использовании КТ и МРТ.

Установлена прямая умеренная, значимая связь объема поражения и тяжести состояния (р=0,60, р<0,001); объема поражения и летального исхода (р=0,57,р<0,001).

Анализ КТ и МРТ-данных показал, что наиболее частым осложнением ишемического инсульта явилось объемное воздействие на различные отделы ликворной системы, срединные структуры и стволовые отделы мозга («масс-эффект»). Степень выраженности «масс-эффекта» зависела от величины и локализации инфаркта мозга. Максимальная выраженность «масс-эффекта» с признаками латеральной и аксиальной дислокации определяли при обширных инфарктах. При больших инфарктах в бассейне СМА также наблюдалось смещение срединных структур, однако ни у одного больного оно не достигало такой степени, как при обширных инфарктах. При инфарктах в бассейне передней и задней мозговых артерий объемное воздействие проявлялось компрессией соответствующих отделов боковых желудочков, без смещения срединных

структур. При инфарктах мозжечка определяли компрессию IV желудочка. Объемное воздействие при средних инфарктах, расположенных в глубинных отделах проявлялось в виде компрессии прилегающих отделов желудочков. При малых инфарктах «масс-эффект» отсутствовал. Выявлена прямая сильная, значимая связь объема поражения и возникновения осложнений (/т=0,75, р<0,001).

Таким образом на основании проведенного исследования следует, что выявление обширного инфаркта предполагает возникновение осложнений и крайне неблагоприятный исход. Кроме того, у пациентов с инфарктом, обнаруженным на компьютерных томограммах до 12 ч от начала инсульта, прогноз был хуже, чем у пациентов без изменений на томограммах с таким же клиническим синдромом. Поэтому выявление всех ранних признаков на компьютерных томограммах свидетельствует об обширности поражения и является неблагоприятным прогностическим фактором.

Значимыми критериями неблагоприятного прогноза на МР-томограммах при остром нарушении мозгового кровообращения являются: выраженный пе-рифокальный отек; наличие лейкоареозиса; выраженная внутренняя и наружная гидроцефалия. Сочетание всех трех компонентов позволяет прогнозировать неблагоприятный исход развившегося инсульта. Причем, даже при крупных размерах очага с образованием морфологически значимого дефекта, но при отсутствии трех выше перечисленных факторов положительная клиническая динамика была более выраженной, чем у больных с относительно меньшими размерами очага.

Таким образом, клиническая и КТУМРТ-семиотика и динамика ишемиче-ских инсультов определяется, прежде всего, объемом поражения головного мозга, что позволяем предполагать вероятность развития осложнений и прогноз.

В результате' исследования разработана рациональная последовательность применения методов лучевой диагностики у больных с острыми наруше-

ниями мозгового кровообращения, что позволяет повысить достоверность обследования и сократить его продолжительность.

Алгоритм обследования больных с острым нарушением мозгового кровообращения

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография являются высокоинформативннми неинвазивными методами в диагностике ишемического инсульта, особенно в острой стадии. Они дают возможность выявлять инфаркт головного мозга, динамически наблюдать за изменением величины, формы и характера очага, определять тактику ведения больных, а также предупреждать опасные для жизни дислокационные явления.

2. Использование различных протоколов высокопольной магнитно-резонансной томографии позволяет более точно оценить распространенность и динамику ишемических изменений. Использование «НАБТЕ»-последовательности для получения 72-ВИ дает возможность значительно сократить время обследования больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. При проведении дифференциальной диагностики, а также для оценки выраженности отека необходимо использовать специальную импульсную последовательность -«Т1ЯМ».

3. Проведение бесконтрастной МР-ангиографии позволяет определить место и уровень поражения сосудов, а также анатомические особенности, что в свою очередь дает возможность оценить возможности включения коллатерального кровотока. Магнитно-резонансная ангиография должна быть составной частью стандартного МР-исследования больных с ишемическими инсультами в остром периоде заболевания.

4. Наиболее достоверным признаком ишемического поражения головного мозга при КТ является очаговое понижение плотности. Косвенные признаки: отсутствие дифференцировки серого и белого вещества, сглаженность борозд, нечеткость контуров островковой извилины, симптом гиперденсной артерии, компрессия и/или дислокация срединных структур могут помочь в диагностике острого периода ишемического инсульта. Однако надежность их с уменьшением величины инфаркта снижается, а при малых инфарктах могут наблюдаться только единичные косвенные признаки.

Ранними изменениями, отражающими ишемический процесс в головном мозге при МРТ является выявление зоны с гиперинтенсивным сигналом в Т2 -и локального отека в Т1 - режиме.

5. Предложенная рациональная последовательность применения методов лучевой диагностики у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения позволяет оптимально использовать возможности каждого лучевого метода, что повышает достоверность обследования и сокращает время диагностического процесса.

6. На основании данных КТ, МРТ и МРА возможно прогнозировать развитие осложнений и исход ишемического инсульта. При этом, при малых и средних инсультах наблюдается положительная клиническая динамика и благоприятный прогноз. При обширных и больших инфарктах наблюдается отрицательная динамика, отражающаяся на томограммах «масс-эффектом» в виде латеральной и аксиальной дислокации и развитием неблагоприятного течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии клинической симптоматики острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу оптимальным методом лучевого исследования является магнитно-резонансная томография.

2. Исследование следует начинать с получения Т1-, Т2-взвешенных томограмм. При проведении дифференциальной диагностики с опухолями головного мозга или с внутримозговыми кровоизлияниями, а также для оценки выраженности отека рекомендуется использовать специальную импульсную последовательность - «TIRM». При обследовании пациентов в бессознательном состоянии, с двигательной активностью применять сверхбыстрые протоколы с использованием «HASTE» - последовательности.

3. При проведении бесконтрастной MP-ангиографии сосудов головного мозга наиболее оптимальной являются трехмерная время-пролетная методика (3D TOF). Для нее характерны небольшая длительность сбора данных и высокая информативность. Для расширения зоны интереса и визуализации интра- и экстракраниальные сосудов рекомендуется увеличение количества слабов до 5.

4. При создании трехмерных изображений при МРА рекомендуется уменьшение угла получения реконструкций, для более точного выведения зоны интереса в оптимальную проекцию. Для более детального изучения интересующих сосудов необходимо применять постпроцессорную обработку с неполным набором данных.

5. При использовании MIP-программы в случае несоответствия данных аксиальных срезов («сырых» данных) и трехмерных реконструкций окончательное решение следует принимать на основании аксиальных срезов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дергунова Н.И. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в ранней диагностике ишемического инсульта / Н.И. Дергунова, Г.Е. Труфанов, Е.А. Банникова // Сборник статей научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». - СПб. 2001. - С. 20.

2. Шиков A.B. Возможности компьютерной томографии в ранний период ишемического инсульта / Е.А. Банникова, A.B. Шиков // Тезисы докладов итоговой конференции Военно-научного общества слушателей I факультета и ординаторов. - СПб., 2002. - С. 10-11.

3. Банникова Е.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в ранний период ишемического инсульта / Е.А. Банникова // Тезисы докладов итоговой конференции Военно-научного общества слушателей 1 факультета и ординаторов. - СПб., 2002. - С. 11-12.

4. Ратников В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / В.А. Ратников, Г.Е. Труфанов, Е. А. Банникова, И. В. Пьянов, В.А. Фокин и др. //Материалы 3-го Всерос. съезда нейрохирургов «Современные технологии в нейрохирургии». - СПб., 2002. - С. 668.

5. Банникова Е.А. Ранняя диагностика ишемических инсультов / Е.А. Банникова, В.А. Фокин // Материалы конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - СПб., 2002. - С. 300.

6. Шиков A.B. Влияние возрастных факторов на состояние наружных и внутренних ликворопроводящих пространств головного мозга / Е.А. Банникова, A.B. Шиков // Тезисы докладов итоговой конференции Военно-научного общества слушателей I факультета и ординаторов. - СПб., 2003. - С. 157-158.

7. Труфанов Г.Е. Острый период ишемического инсульта (возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии и ангиографии) / Г.Е. Труфанов, В.А.Ратников, И.А. Вознюк, Е.А. Банникова // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб. 2003. - С. 36-37.

Оглавление диссертации Банникова, Елена Александровна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ (Обзор литературы)

1.1. Состояние проблемы

1.2. Этиология, патогенез и клиника ишемических инсультов

1.3. Возможности и проблемы лучевой диагностики ишемических инсультов

ГЛАВА И. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы обследования больных

2.2.1. Магнитно-резонансная томография

2.2.2. Магнитно-резонансная ангиография

2.2.3. Рентгеновская компьютерная томография

2.3. Методы обработки результатов

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ОМОГРАФИИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ

4.1. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемических инсультов

4.2. Магнитно-резонансная ангиография экстрацеребральных и интрацеребральных сосудов

4.3. Возможности прогнозирования исходов ишемических инсультов на основании данных КТ, МРТ и MP А

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Банникова, Елена Александровна, автореферат

Актуальность исследования.

Сосудистые заболевания мозга имеют огромное медико-социальное значение в современном мире. Это обусловлено их существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалидностью (Лобзин С.В., 1995^ Семин Г.Ф., 1998; Яхно Н.Н., 2001; Holdsworth R.J., 1995; Kaufmann A.M., 1999).

Среди сосудистых заболеваний головного мозга наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям является инсульт, при этом доля ишемических инсультов составляет 85% (Волошин П.В., 1999; Вознюк И.А., 2000; Одинак М.М., 2001; E.Kamarioti et al. 2001). По данным ВОЗ смертность от инсультов головного мозга занимает третье, а в некоторых странах - второе место в общей структуре смертности. Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10000 населения, а к труду возвращаются лишь 20,2% работавших (Гусев Е.И. с соавт., 1999; Пинчук Е.А., 2002). Если учесть, что у 80% больных выживших после инсульта наблюдаются двигательные и речевые расстройства, обусловившие их инвалидизацию, то вполне очевидна высокая медико-социальная значимость данной проблемы и, следовательно, актуальным является изучение диагностических проблем и аспектов инсульта (Широков Е.А., 1995; Виленский Б.С., 1999).

В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и диагностики инсульта. Это обусловлено в первую очередь широким внедрением новейших методов нейро- и ангиовизуализации (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии, позитронно-эмиссионной томографии), которые позволили раскрыть и понять механизмы церебральной гемодинамики, изучить структуру, особенности кровотока и метаболизма мозга. Эта информация явилась основой для обновления концептуального аппарата (факторы риска, ишемическая полутень, гемодинамический резерв мозга, антикоагулопатии и терапевтическое окно), а также для внедрения новых методов комплексной терапии (нейропротекция, тромболизис). Эти методы лечения потребовали быстрого и точного определения характера нарушений мозгового кровообращения и разработки показаний и противопоказаний к их применению с учетом клинико-анатомических особенностей (Мунис М., 2000; Fisher М., 1995; Nasel С., 1996; Salerno S.M., 1996; Schriger D.L., 1998; Heiss W.D., 2001).

Наиболее информативными методами лучевой диагностики при ишемическом инсульте в настоящее время являются рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (Окнин В.Е., 1996; Трофимова Т.Н., 1998; Вордлоу Д., 2000, Холин А.В., 2000; Gholkar А., 1998; GeijerB., 1999; Schellinger P.D., 1999).

Внедрение их в клиническую практику позволило дифференцировать ишемические и геморрагические инсульты. Появилась возможность динамического наблюдения за изменением величины, формы и характера самого очага, а также выявлять ранние осложнения, приводящие к ухудшению состояния больных (Михайлов А.Б., 1997; Aggarwal S.K. et al., 1995; Goldstein L.B. et al., 2000).

В литературе имеется достаточно много сведений об использовании КТ и МРТ в диагностике ишемического инсульта. Данный вопрос хорошо изучен и ему посвящено много публикаций. Однако среди ученых нет единой точки зрения относительно возможностей КТ и МРТ в ранней диагностике ишемического инсульта (Grond Martin, 1997; Grotta J.C., 1999).

Наиболее перспективной методикой МРТ при исследовании сосудов головного мозга является магнитно-резонансная ангиография (Пронин И.Н., 1999; Дубенко О.Е., 2000; Свиридов Н.К., 2000; Bahn М.М., 1996; Hoeffher E.G., 1997; Kim J.H., 1999). Она позволяет определять уровень поражения сосудистой системы, уточнить анатомические особенности, состояние и возможности коллатерального кровоснабжения (Беленков Ю.Н., 1997; Труфанов Г.Е., 2001; Rother J., 1993; Katz D.A., 1995; Barboriak D.P., 1998). Однако данные относительно применения МРА при ишемическом инсульте противоречивы. Наиболее сложными остаются вопросы целесообразности проведения МРА, соответствия выявленных ишемических изменений в головном мозге поврежденному отделу сосудистой системы, показания к проведению МРА и методика ее проведения.

Достижением современной диагностики ишемического инсульта является выявление патологических изменений на уровне нарушения микроциркуляции и первых метаболических изменений. Такими методиками являются: определение перфузии с помощью КТ, МРТ, ОФЭКТ, оценка диффузии с помощью МРТ, определение распределения и концентрации метаболитов с помощью ПЭТ и MP-спектроскопии (Тютин JI.A., 1999; Вордлоу Д., 2000; Подопригора А.Е., 2000; Hommel М.,1990; Alexandrov А.,1995; Rordorf G., 1998; Wintermark М., 2001). Однако, в большинстве своем эти методы трудоемки, сложно выполнимы, доступны для применения лишь в специализированных лабораториях, что не всегда достижимо, учитывая тяжесть состояния больных и небольшой временной интервал, в течение которого исследование должно быть проведено. Все это требует изучения более доступных методик, которые могут быть выполнены в большинстве лечебных учреждений, располагающих стандартными методами лучевой диагностики.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена объективными диагностическими трудностями и вследствие этого необходимостью дальнейшего совершенствования лучевой диагностики ишемических инсультов.

Целью настоящей работы является изучение возможностей рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов, определение их роли в постановке диагноза и выборе правильной тактики лечения.

При этом предполагается решить следующие задачи:

1. Определить клиническое значение современных методов лучевой диагностики (КТ, MPT, МРА) в комплексном обследовании больных с ишемическими инсультами.

2. Отработать методику высокопольной (1,5 Тл) МРТ головного мозга с применением различных импульсных последовательностей с целью повышения эффективности дагностики ишемических инсультов.

4. На основании обобщения результатов лучевых методов исследования уточнить раннюю магнитно-резонансную и компьютерно-томографическую семиотику ишемических инсультов.

Научная новизна исследования заключается в проведении анализа результатов комплексного клинико-лучевого обследования больных с ишемическими инсультами с использованием рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной ангиографии.

Разработаны наиболее рациональные методики КТ и МРТ при ишемических инсультах. Детально изучены возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в ранней диагностике ишемических инсультов. Определена роль КТ и МРТ в постановке диагноза в остром периоде ишемического инсульта и выборе правильной тактики лечения, а также отработаны методики проведения MP-ангиографии. Изучены возможности прогнозирования осложнений и исходов ишемического инсульта по данным лучевых методов.

Предложена рациональная последовательность применения, методов лучевой диагностики у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что позволяет повысить точность диагностики и эффективность лечения данных больных.

Практическая значимость проведенного исследования.

На основе проведенных исследований установлена роль МРТ и КТ в диагностике, планировании лечения и прогнозировании исхода острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Сформулированы практические рекомендации по применению методов лучевого обследования с целью оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики острых нарушений мозгового кровообращения. Отработаны и усовершенствованы методики МРА.

МРТ является предпочтительным методом диагностики ишемических инсультов. КТ предпочтительнее в оценке- повреждений костей черепа полученных при падении из-за быстрой утраты сознания при остром развитии инсульта или повреждении костей черепа вследствие легких черепно-мозговых травм, сопровождающихся "светлым промежутком" до появления неврологической симптоматики.

Использование предложенного алгоритма клинико-лучевого обследования больных с нарушениями мозгового кровообращения позволяет повысить достоверность диагностики и сократить ее продолжительность. Уточнена ранняя КТ и МРТ семиотика и описаны типичные синдромы ишемических инсультов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения.

2. MP-ангиография является дополнительной методикой, позволяющей оценить уровень и степень поражения сосудистой системы мозга, изучить анатомические особенности, состояние и возможности коллатерального кровоснабжения.

3. Правильная оценка результатов рентгеновской компьютерной томография позволяет исключить геморрагический инсульт в острейшем периоде нарушения мозгового кровообращения, что является определяющим в назначении дифференцированной терапии.

4. На основании данных лучевых методов, возможно прогнозировать развитие осложнений и исходов ишемических инсультов.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты научного исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» (г. Санкт-Петербург, 2001), итоговой конференции Военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии, (г. Санкт-Петербург, 2002), Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2003). Основные положения работы докладывались на межкафедральных и кафедральных конференциях (2001,2002).

Личное участие автора.

При непосредственном участии автора проведено обследование 224 человек с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Изученные результаты комплексного клинико-лучевого обследования составили содержание работы и легли в основу положений выносимых на защиту. Тема диссертации тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр - нервных болезней, нейрохирургии.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем, доктором медицинских наук, профессором Труфановым Г.Е. на основании многолетних целенаправленных исследований. Автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также научный анализ полученных данных. Все материалы, использованные в данной работе, получены и обработаны лично автором.

Объем выполненных исследований не мог быть реализован без помощи сотрудников кафедры рентгенологии и радиологии, отделений компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сотрудников кафедр нервных болезней и нейрохирургии Военно-медицинской академии, которым автор выражает глубокую благодарность.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источника (из них 90 отечественных и 123 зарубежных авторов). Работа содержит 34 рисунка, 14 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов"

155 ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография являются высокоинформативными неинвазивными методами в диагностике ишемического инсульта, особенно в острой стадии. Они дают возможность выявлять инфаркт головного мозга, динамически наблюдать за изменениями величины, формы и характера очага, определять тактику ведения больных, а также предупреждать опасные для жизни дислокационные явления.

2. Использование различных протоколов высокопольной магнитно-резонансной томографии позволяет более точно оценить распространенность и динамику ишемических изменений. Использование «HASTE»-последовательности для получения Т2-ВИ дает возможность значительно сократить время обследования больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. При проведении дифференциальной диагностики, а также для оценки выраженности отека необходимо использовать специальную импульсную последовательность -«TIRM».

3. Проведение бесконтрастной MP-ангиографии позволяет определить место и уровень поражения сосудов, а также анатомические особенности, что в свою очередь дает возможность оценить возможности включения коллатерального кровотока. Магнитно-резонансная ангиография должна быть составной частью стандартного MP-исследования больных с ишемическими инсультами в остром периоде заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Исследование необходимо проводить с получения Т1-, Т2- взвешенных томограмм. При проведении дифференциальной диагностики с опухолями головного мозга или с внутримозговыми кровоизлияниями, а также для оценки выраженности отека рекомендуется использовать специальную импульсную последовательность-TIRM. При обследовании пациентов в бессознательном состоянии, с двигательной активностью следует применять сверхбыстрые протоколы с использованием HASTE-последовательности.

4. При создании трехмерных изображений рекомендуется уменьшить угол получения реконструкций для более точного выведения зоны интереса в оптимальную проекцию. Для более детального изучения интересующих сосудов необходимо применять постпроцессорную обработку с неполным набором данных.

158

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Банникова, Елена Александровна

1. Акимов Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней. / Г.А. Акимов, М.М. Одинак СПб: Гиппократ, 2000. - 664с.

2. Ананьева Н.И. Применение методов лучевой диагностики при ишемических поражениях головного мозга. / Н.И. Ананьева, А.В. Холин, А.Н. Евтюхина // Учебное пособие. СПб., 1997. - 20с.

3. Ананьева Н.И. Острый период ишемического инсульта. Возможности МРТ-диагностики / Н.И. Ананьева // Материалы Всеарм. науч. конф. СПб., 1999.-С. 20-21.

4. Ананьева Н.И. Комплексная лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения: Дис. . доктора мед. наук. / Н.И. Ананьева СПб., 2001. - 289 с.

5. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга. / P.M. Беленькая М.: Медицина, 1979. - 173 с.

6. Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний / О.И. Беличенко, Н.Н. Абрамова, С.К. Терновой, С.А. Дадвани СПб., 1998. - 111 с.

7. Беленков Ю.Н. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. / Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой, В.Е. Синицын М.: Видар, 1997. - 142 с.

8. Бондарь Л.В. Новый принцип градации патологических удлинений внутренней сонной артерии по данным ангиографии / Л.В. Бондарь, В.И. Щеглов // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. - С. 305306.

9. Бурцев Е.М. Нейровизуальные и электофизиологические критерии диагностики ишемических нарушений мозга / Е.М. Бурцев // Неврологический вестник. 1997. - Т. 29, вып.3-4. - С.5-8.

10. Верещагин Н.В. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. / Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко, А.Г. Власенко. М.: Медицина, 1993. - 208 с.

11. Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: проблема гетерогенности ишемических поражений мозга / Н.В. Верещагин // Вестник РАМН. 1993. - N7. - С. 8-13.

12. Верещагин Н.В. Компьютерная томография головного мозга. / Н.В. Верещагин, JI.K. Брагина, С.Б. Вавилов, Г.Я. Левина М.: Медицина, 1986. -256 с.

13. Верещагин Н.В. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии / Н.В. Верещагин // Журнал неврологии и психиатрии. -1993.-N2.-С. 90-96.

14. Верещагин Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии. Приложение. 2001. - N1. - С. 37-39.

15. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. / Б.С. Виленский СПб., 1999. - 336 с.

16. Вознюк И. А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. Гемодинамика и нейроморфология. Дис. . доктора мед. наук. / И.А. Вознюк СПб., 2000. - 267 с.

17. Волошин П.В. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / П.В. Волошин, В.И. Тайцлин М: "Знание -М"., 1999. - 555 с.

18. Вордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения преимущества / Д. Вордлоу // Журнал неврологии и психиатрии. -2000. N8. - С. 35-37.

19. Ворлоу Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.

20. Гайгалайте В. Ишемический инсульт у людей в возрасте 85 лет и старше / В. Гайгалайте, Дж. Богусславский // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. -N5.-С. 17-21.

21. Гайдар Б.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты / Б.В. Гайдар, И.П. Дуданов, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов Петрозаводск, 1994. - 76 с.

22. Ганнушкина И.В. Новое в патогенезе нарушений мозгового кровообращения / И.В. Ганнушкина // Журнал неврологии и психиатрии. 1997. - N6. - С. 4-6.

23. Гогин Е.Е. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт / Е.Е. Гогин, В.И. Шмырев // Терапевтический архив. 1997. - т. 69. - С. 5-10.

24. Гринштейн А.Б. Сравнительный анализ причин расхождения клинических диагнозов и результатов КТ и МРТ / А.Б. Гринштейн, М.В. Родиков // Сибирский медицинский журнал. 1997. - N1-2. - С. 49-51.

25. Губская Н.В. Динамическая компьютерная томография в оценке мозгового кровотока / Н.В. Губская, В.Н. Макаренко, А.В. Лаврентьев // Мат. конф. «Компьютерная томография технология XXI века». - 1998. - С. 16-17.

26. Гулевская Т.С. Патология белого вещества полушарий головного мозга при артериальной гипертонии с нарушениями мозгового кровообращения: Автореф. дис. .докт. мед. наук. /Т.С. Гулевская М., 1994. - 32 с.

27. Гусев Е.И. Церебральная и центральная гемодинамика у больных вертебробазилярным инсультом / Е.И. Гусев // Журнал неврологии и психиатрии. 1994. - Т.94, N2. - С. 9-11.

28. Гусев Е.И. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, А.В. Ковеленко, М.А. Соколов // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. - Т.99, N5. - С. 55-61.

29. Гусев Е.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. 1.Первичная нейропротекция / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. - N5. - С. 3-16.

30. Деев А.С. Причинные факторы, течение и исходы ишемического инсульта у лиц молодого возраста / А.С. Деев, И.В. Захарушкина // Неврологический журнал. 1999. - N6. - С. 28-30.

31. Дубенко О.Е. Магнитно-резонансная томография при кардиогенных инсультах / О.Е. Дубенко // Украинский радиологический журнал. 2000. - N1. -С. 31-34.

32. Калашникова JI.A. Особенности локализации и патогенеза инфаркта мозга в каротидном бассейне у больных с артериальной гипертонией в сочетании с атеросклерозом / Л.А. Калашникова // Журнал невропатологии и психиатрии. -1986. N1. - С. 28-29.

33. Калмыкова Л.Ю. Ошибки диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения на амбулаторном и стационарном этапах / Л.Ю. Калмыкова, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб. - 2002. - С. -322.

34. Колтовер А.Н. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А.Н. Колтовер, Н.В. Верещагин, И.Г. Людковская, В.А. Моргунов М., 1975. - 255 с.

35. Куликов В.П. Этиопатогенез патологической извитости внутренних сонных артерий / В.П. Куликов, Н.Г. Хорев, Ю.В. Смирнова // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. - С. 331.

36. Лобзин С.В. Использование методов неинвазивной нейровизуализации в распознавании доинсультных состояний / С.В. Лобзин, И.А. Вознюк, М.М. Одинак // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы: Тез. док. СПб., - 1995. - С. 48.

37. Лобзин С.В. Комплексная диагностика очаговых поражений головного мозга у больных цереброваскулярными заболеваниями: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / С.В. Лобзин СПб., 1993. - 22 с.

38. Людковская И.Г. Атеросклеротическая ангиопатия./ И.Г. Людковская, В.А. Моргунов // Очерки по патологии нервной системы. Под ред. Ю.А. Медведева, Д.Е.Мацко. СПб., - 1996. - С.145-159.

39. Мартынов М.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемических инсультов / М.Ю. Мартынов, М.В. Ковалева, Т.П. Горина // Неврологический журнал. 2000. - N2. - С. 35-41.

40. Мартынов М.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике острого периода ишемического инсульта / М.Ю. Мартынов, Р. Зальбек, М. Кушнеров, С. Райболд, О. Буссе // Неврологический журнал. 1997. - N4. - С. 813.

41. Михайлов А.Б. МРТ данные в оценке динамики мозговых инсультов / А.Б. Михайлов // Тез. докл. междунар. конф. М., 1997. - С. 59.

42. Моргунов В.А. Малые глубинные инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе (патогенез и критерии морфологической диагностики) / В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская // Архив патологии. 1994. - N2. - С. 33-38.

43. Мунис М. Визуализация в остром периоде инсульта / М. Мунис, М. Фишер // Журнал неврологии и психиатрии. Приложение. 2000. - N8. - С. 3537.

44. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Ю.М. Никитин, А.И. Труханов М.: Видар, 1998. - 177 с.

45. Одинак М.М. Сосудистые заболевания головного мозга / М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин СПб: Гиппократ, 1998. -160 с.

46. Одинак М.М. Инсульт в молодом возрасте / М.М. Одинак, П.А. Коваленко, В.И. Шматов, И.А. Вознюк, А.Н. Кузнецов М.: ГВКГ им. Бурденко, 2001. - 62 с.

47. Окнин В.Е. Влияние многократных нейровизуализирующих исследований на классификацию, лечение и исход острого ишемического инсульта / В.Е. Окнин // Русский медицинский журнал. -1996. т.4, N12. - С. 800-801.

48. Петросян C.JI. Магнитно-резонансная томография при ишемическом инсульте высокоэффективный метод диагностики и контроля / C.JI. Петросян, М.М. Сысоев, А.П. Скороходов // Материалы VI науч. практ. конф. по МРТ. -М., 2000.-С. 17-18.

49. Пинчук Е.А. Вопросы эпидемиологии инсульта / Е.А. Пинчук, А.А. Белкин, B.C. Мякотных // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002.-С. 350-351.

50. Подопригора А.Е. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в нейрорентгенологии / А.Е. Подопригора, И.Н. Пронин, JI.M. Фадеева // Медицинская визуализация. 2000. - N4. - С 86-91.

51. Пронин И.Н. Современные возможности диагностики поражений экстра-и интракраниальных сосудов / И.Н. Пронин, В.Н. Корниенко // Материалы Всеарм. науч. конф. СПб., 1999. - С. 102.

52. Савелло А.В. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в комплексной лучевой диагностике заболеваний сосудов головы и шеи: Дис. . канд. мед. наук. / А.В. Савелло СПб., 2000. - 187с.

53. Свиридов Н.К. Диагностическая эффективность и безопасность магнитно-резонансной ангиографии / Н.К. Свиридов, Ю.К. Наполов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2000. - N1. - С. 16-19.

54. Свистов Д.В. Билатеральный допплерографический мониторинг новый способ оценки функционального состояния мозгового кровообращения / Д.В. Свистов // Материалы III съезда хирургов России. СПб., 2002. - С. 362-363.

55. Семин Г.Ф. Надежность кровоснабжения мозга при ишемических цереброваскулярных заболеваниях: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Г.Ф. Семин СПб., 1998. - 35 с.

56. Сергиевский С.Б. Состояние церебральной и центральной гемодинамики у больных ишемическим инсультом / С.Б. Сергиевский, Е.М. Бурцев // Журнал невропатологии и психиатрии. 1992. - N1.-C. 11-13.

57. Скороходов А.П. Клинико-компьютерно-томографическая дифференциальная диагностика псевдоинсульта и ишемического инсульта: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / А.П. Скороходов Москва, - 2001. - 28 с.

58. Смоленский B.C. Об атеросклеротической цереброишемической гипертонии / B.C. Смоленский // Кардиология. 1989. - N11. - С. 28-38.

59. Сорокоумов В.А. Тромбоокклюзирующие поражения головного мозга у больных с геморрагическим и ишемическим инсультом / В.А. Сорокоумов // 1-я Северозападная конференция по проблемам внезапной смерти. СПб., 1996. -С. 102-103.

60. Стулин И.Д. Транскраниальная допплеросонография в сочетании с другими ультразвуковыми методами в диагностике инсульта / И.Д. Стулин // Журнал невропатологии и психиатрии. 1989. - N6. - С. 98-105.

61. Терновой С.К. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография / С.К. Терновой, В.Е Синицын Москва: Видар, 1998. - 142 с.

62. Тихомирова О.В. К вопросу о патогенезе ишемического инсульта в каротидном бассейне / О.В. Тихомирова // Актуальные вопросы клинической и военной неврологии. СПб.,- 1997. -С. 258.

63. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. / В.Д. Трошин -Нижний Новгород: Медицина, 1992. -302 с.

64. Труфанов Г.Е. Оптимизация методики высокопольной МРТ и МРА головного мозга / Г.Е. Труфанов Г.Е, В.А. Ратников // Мат. конф. «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». -СПб.,2001.-С. 118-120.

65. Тютин JI. А. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике заболеваний головы и шеи / Л.А. Тютин, Е.К Яковлева // Вестник рентгенологии и радиологии. 1998. - N6. - С. 4-9.

66. Тютин Л.А. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в диагностике заболеваний головного мозга / Л.А. Тютин, А.В. Поздняков, Л.А. Стуков // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - N5. - С. 4-6.

67. Уордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества / Д. Уордлоу // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - N8. -С. 35-37.

68. Хилько В.А. ТКУЗДГ в диагностике цереброваскулярной патологии / В.А. Хилько // Труды 2 Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. СПб, 1993.- С. 252-253.

69. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы / А.В. Холин // СПб: Гиппократ, 2000. - 192 с.

70. Холин А.В. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу / А.В. Холин, Е.В. Бондарева, Н.В. Захаренко // Медицинская визуализация. 1999. - N3. - С.14-18.

71. Черемисин В.М. Ранние компьютерно-томографические признаки ишемических инсультов / В.М. Черемисин, О.Ф. Позднякова, Н.И. Дергунова //

72. Материалы симп.: «Современные минимально-инвазивные технологии». М., 2000. - С. 59.

73. Чечеткин А.О. Особенности кровоснабжения мозга у больных артериальной гипертонией / А.О. Чечеткин, Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, О.Ю. Реброва // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. - N5. - С. 32-36.

74. Шахнович А.Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. / А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович Москва, 1996. - 445 с.

75. Широков Е.А. Ишемия мозга (диагностическое и профилактическое значение факторов этиологии и патогенеза): Автореф. дис. . докт. мед. наук. / Е.А. Широков М., 1995. 28 с.

76. Яковлева Е.К. Возможности магнитно-резонансной ангиографии в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга: Дисс. . канд. мед. наук. / Е.К. Яковлева СПб., 1997. - 128 с.

77. Ярошевский С.П. Количественная оценка объема необратимых повреждений головного мозга по данным анализа Т2-взвешенных изображений / С.П. Ярошевский, М.П. Плотников // Материалы VI науч. практ. конф. по МРТ. М., 2000. - С. 47-48.

78. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман // М: Медицина, 2001. - 743 с.

79. Aggarwal S.K. Общее руководство по радиологии. / S.K. Aggarwal, India David J. Allison et al.//- NISER. 1995. P. 177-178.

80. Albers G.W. Diffusion-weighted MRI for evaluation of acute stroke / G.W Albers //Neurology. 1998. - Vol. 51, Suppl. 3.- P.47-49.

81. Alexandrov A.V. Noninvasive assessment of intracranial perfusion in acute cerebral ischemia / A.V. Alexandrov, C.F. Bladin, L.E. Ehrlich, J.W. Norris // J. Neuroimaging. 1995. - Vol. 5, N2. - P. 76-82.

82. Atlas S.W. MR angiography in neurologic disease / S. Atlas // Radiology. -1994.-Vol.193., N10.-P. 1-16.

83. Bahn M.M. 3rd. CT and MRI of stroke / M.M. Bahn, A.B.Oser, D.T.Cross // J. Magn. Reson. Imaging. 1996. - Vol. 6, N5. - P. 833-845.

84. Barboriak D.P. MR arteriography of intracranial circulation / D.P. Barboriak, J.M. Provenzale //Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 171, N6. - P. 1469-1478.

85. Baron J. Mapping the ischemic penumbra with PET:. implications for acute stroke treatment / J. Baron // Cerebrovasc. Dis. 1999. - Vol. 9, N4. -P. 193-201.

86. Berry I. Diffusion and perfusion MRI, measurements of acute stroke events and outcome: present practice and future hope / L. Berry, J.P. Ranjeva, P. Duthil, C. Maneife // Cerebrovasc. Dis. 1998. - Vol. 8, Suppl. 2. - P. 8-16.

87. Boiten J. Lacunar infarcts / J. Boiten, J: Lodder // Stroke. 1991. - Vol. 22, N8. -P. 1374-1378.

88. Brant-Zawadzki M. MR imaging and spectroscopy in clinical and experimental cerebral ischemia: a review / M. Brant-Zawadzki, P. Weinstein, H. Bartkowski, M. Moseley // AJNR. 1987. - N8. - P. 39-48.

89. Brant-Zawadzki M. Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) for assessment of cerebral infarction. Initial clinical experience in 50 patients / M. Brant-Zawadzki, D. Atkinson, M. Detrick, et al. // Stroke. 1996. - Vol.27, N7. - P. 11871191.

90. Brant-Zawadzki M. The roles of MR angiography, CT angiography, and sonography in vascular imaging of the head and neck / M. Brant-Zawadzki, J.E. Heiserman// Am. J. Neuroradiol. 1997. - Vol. 18, N10. - P. 1820-1825.

91. Bruckmann H. Neuroradiologische Diagnostik beim akuten Schlaganfall. Neuroradiologic diagnosis in acute stroke. / H. Bruckmann, T. Mayer, H. Bruckmann // Z-Arztl-Fortbild-Qualitatssich. 1999. - Vol. 93, N3. - P. 191-196.

92. Bryan R.N. Nuclear magnetic resonance evaluation of stroke. A preliminary report / R.N. Bryan, M.R. Willcott, N.J. Schneiders, et al. // Radiology. 1983. - Vol. 149, N1.-P. 189-192.

93. Bryan R.N. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CT and MR imaging. / R.N. Bryan, L.M. Levy // Neuroradiol. 1991. - N5. - P. 55 - 59.

94. Coats R.A. Added value of automated clinical proton MR spectroscopy of the brain/R.A. Coats, L. Watson, T. Shonk, et al. //J. Comput. Assist. Tomogr. 1995. -Vol. 19, N3.-P. 480-491.

95. Dillon W.P. CT techniques for detecting acute stroke and collateral circulation: in search of the Holy Grail. / W.P. Dillon // Am. J. Neuroradiol. 1998. - Vol. 19, Nl.-P. 191-192.

96. Eicke B.M. Cardiac microembolism: prevalence and clinical outcome / B.M. Eicke, V. Barth, B. Kukowski, et al. // J. Neurol. Sci. 1996. - Vol. 136, N1-2. - P. 143-147.

97. Fagerlund M.K. Acute neuroradiology: methods, indications and timing / M.K. Fagerlund // Ann. Med. 1995. - Vol. 27, N6. - P. 657-662.

98. Fazekas F. Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities / F. Fazekas, R. Kleinert, H. Offenbacher//Neurology. 1993. - Vol. 43, N9. -P. 1683-1689.

99. Felber S.R: Combined magnetic resonance imaging and proton magnetic resonance spectroscopy of patients with acute stroke / S.R. Felber, F.T. Aichner, R. Sauter, F. Gerstenbrand // Stroke. 1992. - Vol. 23, N8. - P. 1106-1110.

100. Fisher M. New magnetic resonance techniques for evaluating cerebrovascular disease / M. Fisher, C.H. Sotak, K. Minematsu, L. Li // Ann. Neurol. 1992. - Vol. 32, N2. -P.l 15-122.

101. Fisher C. Lacunar strokes and infarcts: a review / C. Fisher // Neurology. -1982. Vol. 236, N2. - P. 871-876.

102. Fisher M. The penumbra, therapeutic time window and acute ischaemic stroke / M. Fisher, K. Takano // Baillieres Clin. Neurol. 1995. - Vol.4, N2. - P. 279-295.

103. Fizek C.M. Emerqency MRI in clinical preacute brain stem and hemispheric stroke / C.M. Fizek, P. Stoeter // 16 symp. Neuroradiol. -1998. N2. - P. 185-188.

104. Fox A.J. The role of angiography in the assessment of atherosclerotic disease. Assessment of the carotid bifurcation / A.J. Fox // Neuroimaging Clin. N. Am. -1996. Vol.6, N3. - P. 645-649.

105. Furst G. The hemodynamics and anatomy of the circle of Willis. The technic and clinical value of selective MR angiography / G. Furst, M. Sitzer, H. Fischer, et al. // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1993. - Bd. 159, H.6.-S.499-505.

106. Gacs G. CT visualization of intracranial arterial thromboembolism / G. Gacs, A.J. Fox, H.J.M. Barnett // Stroke. -1982. P. 356.

107. Garbin L. Vascular reactivity in middle cerebral artery and basilar artery by transcranial Doppler in normals subjects during hypoxia / L. Garbin, F. Habetswallner, A. Clivati // Ital. J. Neurol. Sci. -1997. Vol.18, N3. - P.135-137.

108. Geijer B. Radiological diagnosis of acute stroke / B. Geijer, S. Brockstedt, A. Lindgren, et al. // Acta radiologica. 1999. - Vol. 40. - P.255-262.

109. Gerraty R.P. Microemboli during carotid angiography. Association with stroke risk factors or subsequent magnetic resonance imaging changes? / R.P. Gerraty, D.N. Bowser, B: Infeld, et al. // Stroke. 1996. - Vol. 27, N9. - P. 1543-1547.

110. Gholkar A. Early computed-tomography abnormalities in acute stroke / A. Gholkar, M. Davis, D. Barer, A.D. Mendelow // Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 679.

111. Golstein L.B. Оценка клинического состояния больных с инсультом. / L. В. Golstein //JAMA -2000.- т.З, N4. Р. 32-42.

112. Gonzalez R.G. Diffusion-weighted MR imaging: diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours of stroke symptom onset / R.G. Gonzalez, P.W. Schaefer // Radiology. 1999. - Vol. 210, N1. - P. 155-162.

113. Graf. J. Computed tomographic angiography findings in 103 patients following vascular events in the posterior circulation: potential and clinical relevance / J. Graf, B. Skutta, F.P. Kuhn, A. Ferbert // J. Neurol. 2000. - Vol. 247, N10. - P. 760-766.

114. Grotta J.C. Agreement and variability in the interpretation of early CT changes in stroke patients qualifying for intravenous rtPA therapy / J.C, Grotta, D. Chiu, M. Lu, et al. // Stroke. 1999. - Vol. 30, N8. - P. 1528-1533.

115. Hakim A.M. Sequential computerized tomographic appearance of strokes / A.M. Hakim, A. Ryder-Cooke, D. Melanson // Stroke. 1993. 485 p.

116. Heiland S. Comparison of different EPI sequences in perfusion-weighted MR imaging: which one is the best? / S. Heiland, W. Kreibich, W. Reith // Society of Magnetic Resonance, Book of Abstracts. 1995. - P. 624.

117. Heiss W.D. Imaging in cerebrovascular disease / W.D. Heiss, M. Forsting, H.C. Diener // Curr. Opin. Neurol. 2001. - Vol. 14, N1. - P. 67-75.

118. Hennerici M.G. Cerebrovascular ultrasound / M.G. Hennerici, S.P. Meairs // Curr. Opin. Neurol. -1999. Vol.12, N1. - P. 57-63.

119. Hoeffher E.G. MRA in cerebrovascular disease / E.G. Hoeffher // Clin. Neurosci 1997. - Vol.4, N3. -P. 1 17-122.

120. Holdsworth R.J. Symptoms, stenosis and carotid plaque morphology. Is plaque morphology relevant? / R.J. Holdsworth, P.T. McCollum, J.S. Bryce, D.K. Harrison // Eur. J. Vase Endovasc. Surg. -1995 .-Vol. 9, N1 . P. 80-85.

121. Hommel M. New directions in Magnetic Resonance in acute cerebral ischemia / M. Hommel, S. Grand, P. Devoulon, J.F. Le Bas // Cerebrovasc. Dis. 1994. - Vol. 4.-P.3-1 1.

122. Hommel M. Prospective study of lacunar infarction using magnetic resonance imaging / M. Hommel, G. Besson, J.F. Le Bas, et al. // Stroke.- 1990.- Vol. 21. -P.546-554.

123. Hood D.B Prospective evaluation of new duplex criteria to identify 70% internal carotid artery stenosis / D.B. Hood, M.A. Mattos, A. Mansour, et al. // J. Vase Surg. 1996. - Vol. 23, N2. - P. 254-261.

124. Horowita S.H., Donnarumma R., Patel M., Alvir J. Computed tomographic-angiographic findings within the first five hours of cerebral infarction // Stroke. -1991. Vol. 22. - P.1245-1253.

125. Hunter G.J. Assessment of cerebral perfusion and arterial anatomy in hyperacute stroke with three-dimensional functional CT: early clinical results / G.J. Hunter, L.M. Hamberg, J.A. Ponzo // Am. J. Neuroradiol. 1998. - Vol. 19, N1. - P. 29-37.

126. Johnson M.H. Posterior circulation infarction: anatomy, pathophysiology, and clinical correlation / M.H. Johnson, C.W. Christman // Semin. Ultrasound CT MR. -1995. Vol.16, N3. -P. 237-252.

127. Kamarioti E. КТ-ангиография виллизиева круга в диагностике ишемии / Е. Kamarioti, V. Maniatis, A. Papadopoulos, et al. // Мед. визуализ. 2001. - N4. - P.

128. Kane K.Y. Reading head CT scans in acute stroke / K.Y. Kane, J.J. Stevermer // J-Fam-Pract. 1998. - Vol. 47, N1. - P. 12.

129. Kase C. Intracerebral hemorrhage. In stroke: pathophysiology, diagnosis and management. /С. Kase, J. Mohr, L. Caplan // Ed. By Bamett H. New-York. 1992. -P.561-616.

130. Katz D.A. Circle of Willis: evaluation with spiral CT angiography, MR angiography, and conventional angiography / D.A. Katz, M.P. Marks, S.A. Napel, et al. // Radiology. 1995. - Vol. 195, N2. - P. 445-449.

131. Kaufmann A.M. Ischemic core and penumbra in human stroke / A.M. Kaufmann, A.D. Firlik, et al. // Stroke. 1999. - Vol. 30, N1. -P. 93-99.

132. Kertesz A. The sensitivity and specificity of MRI in stroke / A. Kertesz, S.E. Black, L. Nicholson, T. Carr//Neurology. -1987. Vol. 37, N10. - P.1580-1585.

133. Kessler C. Ultrasound for the assessment of the embolic risk of carotid plaques / C. Kessler, M. von Maravic, H. Brckmann, D. Kumpf // Acta Neurol. Scand. 1995. -Vol .92, N3.-P.231-234.

134. Klotz E. Perfusion imaging of the brain. The use of dinamik CT for the assessment of cerebral ischemia / E. Klotz, W. Kalender //10 European Congress of Radiology ECR 97. -1997. -P. 12-13.

135. Kim J.H Various patterns of perfusion-weighted MR imaging and MR angiographic findings in hyperacute ischemic stroke / J.H. Kim, T. Shin, J.H. Park, et al. // Am. J. Neuroradiol. 1999. - Vol. 20, N4. - P. 613-620.

136. Kittner S.J. Stroke in children and young adults / S.J. Kittner, R.J. Adams // Curr. Opin Neurol. -1996. Vol. 9, N1. - P. 53-56.

137. Knauth M. Potential of CT angiography in acute ischemic stroke / M. Knauth, R. von Kummer, O. Jansen, K. Sartor / AJNR Am. J. Neuroradiol. 1997. - Vol. 18, N6. - P.1001-1010.

138. Kohno K. Early detection of cerebral ischemic lesion using diffusion-weighted MRI / K. Kohno, S. Ohta, K. Kohno, et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. -1995. -Vol. 19,N6.-P. 982-986.

139. Kothari R. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke / R. Kothari, W. Barsan, T. Brott et al. // Stroke. 1995. - Vol. 26, N6. - P. 937-941.

140. Krieger W.D. Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke / W.D. Krieger, A.M. Demchuk, S.F. Kasner, et al. // Stroke. -1999. Vol.30, N2. - P. 287-292

141. Kucharczyk J. Echo-planar Perfusion-Sensitive MR-imaging of Acute Cerebral Ischemia / J. Kucharczyk, Z.S. Vexler, T.P. Roberts // Radiology. -1993. -Vol. 188, N3.-P. 711 -717.

142. Lai M.L. Magnetic resonance spectroscopic findings in patients with subcortical ischemic stroke / M.L. Lai, Y.I. Hsu, S. Ma, C.Y.Yu // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei). 1995. -Vol. 56, N1. - P. 31-35.

143. Laloux P. HMPAO single-photon emission computed tomography in posterior circulation infarcts /Р. Laloux, F. Richelle, P. De Coster, J. Jamart // J. Neuroimaging. 1995. - Vol. 5, N3. -P. 145-151.

144. Lannehoa Y. Analysis of time management in stroke patients in three French emergency departments: from stroke onset to computed tomography scan / Y. Lannehoa, J. Bouget, J.F. Pinel, et al. // Eur-J-Emerg-Med. 1999. - Vol. 6, N2. - P. 95-103.

145. Laughlin S. Central nervous system imaging. When is CT more appropriate than MRI? / S. Laughlin, W. Montanera // Postgrad. Med. -1998. Vol.104, N5. - P. 73-6, 81-4, 87-88.

146. Lecouvet F. Resolution of early diffusion-weighted and FLAIR MRI abnormalities in a patient with TIA / F. Lecouvet, T. Duprez, J. Raymackers, et al. // Neurology. 1999.-Vol. 52, N5. - P. 1085-1087.

147. Lees K.R. Comparison of mean cerebral transit time and single-photon emission tomography for estimation of stroke outcome / K.R. Lees, C.J. Weir, G.J. Gillen, et al. // Eur. J. Nucl. Med.- 1995.-Vol. 22,N11.-P. 1261-1267.

148. Leibovitch F.S. Brain-behavior correlations in hemispatial neglect using CT and SPECT: the Sunnybrook Stroke Study / F.S. Leibovitch, S.E. Black, C.B. Caldwell, et al. //Neurology. 1998. - Vol. 50, N4. - P. 901-908.

149. Lodder J. Are hypertension or cardiac embolism likely causes of lacunar infarction? / J. Lodder, J.M. Bamford, P.A.G. Sandercock, et al. // Stroke. 1990. -Vol. 21, N4. - P.375-381.

150. Maeda M. Application of contrast agents in the evaluation of stroke: conventional MR and echo-planar MR imaging / M. Maeda, J.E. Maley, D.L. Crosby, et al. //J. Magn. Reson. Imaging. 1997. - Vol.7, N1. -P. 23-28.

151. Maekawa M. Efficacy of three dimensional CT angiography (3D-CTA) for a first diagnosis of occlusive cerebrovascular disorders. / M. Maekawa, S. Awaya, A. Teramoto // No-Shinkei-Geka. 1999. - Vol. 27, N7. - P. 617-623.

152. Marchal G. Early spontaneous hyperperfusion after stroke. A marker of favourable tissue outcome? / G. Marchal, M. Furlan, V. Beaudouin, et al. // Brain. -1996.-Vol. 119, Pt. 2.- P. 409-419.

153. Martin P.J. Color-coded ultrasound diagnosis of vascular occlusion in acute ischemic stroke / P.J. Martin, I.F. Pye, R:J. Abbott, A.R. Naylor // J Neuroimaging. -1995.-Vol.5, N3.-P.152-156.

154. Merten C.L. MRI of acute cerebral infarcts, increased contrast enhancement with continuous infusion of gadoliniu / C.L. Merten, H.O. Knitelius, J. Assheuer, et al. //Neuroradiology. 1999. - Vol. 41, N4. - P. 242-248.

155. Mohr J.P. Magnetic resonance versus computed tomographic imaging in acute stroke / J.P. Mohr, J. Biller, S.K. Hilal, et al. // Stroke. 1995. - Vol. 26, N5. - P. 807812.

156. Moneta G.L. Screening for asymptomatic internal carotid artery stenosis: duplex criteria for discriminating 60% to 99% stenosis / G.L. Moneta, J.M. Edwards, G. Papanicolaou, et al. // J. Vase Surg. -1995. Vol. 21, N6. - P.989-994.

157. Morgan V.L. Application of linear optimization techniques to MRI phase contrast blood flow measurements / V.L. Morgan, R.R. Price, C.H. Lorenz // Magn. Reson. Imaging. 1996. - Vol. 14, N9. - P. 1043-1051.

158. Motto C. Hemorrhage after an acute ischemic stroke. MAST-I Collaborative Group / C. Motto, A. Ciccone, E. Aritzu, et al. // Stroke. 1999. - Vol. 30, N4. - P. 761-764.

159. Mull M. Cerebral hemispheric low-flow infarcts in arterial occlusive disease. Lesion patterns and angiomorphological conditions / M. Mull, M. Schwarz, A. Thron // Stroke. 1997. - Vol. 28, N1. - P.l 18-123.

160. Muller M. Vasomotor reactivity and pattern of collateral blood flow in severe occlusive carotid artery disease / M. Muller, K. Schimrigk // Stroke. 1996. - Vol. 27, N2. - P. 296-299.

161. Nasel C. Stable xenon CT in patients with chronic cerebrovascular disease / C. Nasel, S. Trattnig, P. Samec et al. // Neuroradiology. -1996. Vol. 38, Suppl 1. - S. 47-50.

162. Powers W. Magnetic resonance imaging in acute stroke / W. Powers, J. Zivin // Neurology. 1998. -Vol. 50, N4. - P. 842-843.

163. Prichard J. New reasons for early use of MRI in stroke / J. Prichard, R. Grossman // Neurology 1999. - Vol. 52, N7. - P. 1733-1736.

164. Ramadan N.M. Magnetic resonance and clinical cerebrovascular disease. An update / N.M. Ramadan, R: Deveshwar, S.R. Levine // Stroke. 1989. -Vol. 20, N9. -P. 1279-1283.

165. Ricotta J.J. Completion angiography, is it really necessary? / J.J. Ricotta, M.S. O'Brien-Irr // Am. J. Surg.- 1997. Vol. 174, N2. - P. 181-184.

166. Rofsky N.M. Gadolinium-enhanced MR angiography of the carotid arteries: a small step, a giant leap? / N.M. Rofsky, M.A. Adelman // Radiology. 1998. - Vol. 209, N1. -P.31-34.

167. Romi F. Dolikoektasi av intrakraniale arterier og hjerneslag. Dolichoectasia of the intracranial arteries and stroke. / F. Romi, J. Krakenes, L. Thomassen, O.B. Tysnes // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1999. - Vol. 119, N20. - P. 3004-3005.

168. Rother J. Magnetic resonance angiography in vertebrobasilar ischemia / J. Rother, K.U. Wentz,.W. Rautenberg, et al. // Stroke.- 1993. Vol. 24, N9. - P.1310-1315.

169. Rothrock J.F. Brain magnetic resonance imaging in the evaluation of lacunar stroke / J.F. Rothrock, P.D. Lyden, J.R. Hesselink, J.J. Brown // Stroke. 1987. - Vol. 18, N4. - P.781-786.

170. Salerno S.M. The effect of multiple neuroimaging studies on classification, treatment, and outcome of acute ischemic stroke / S.M. Salerno, F.J. Landry, J.D. Schick, E.B. Schoomaker // Ann Intern. Med. 1996. - Vol .124, N1. - P. 21-26.

171. Samuelsson M. Gadolinium-enhanced Magnetic Resonance Imaging in patients with presumed lacunar infarcts / M. Samuelsson, D. Lindell, B. Norrving // Cerebrovasc. Dis. 1994.- N4.- P. 12-19.

172. Saunders D.E. Measurement of infarct size using MRI predicts prognosis in middle cerebral artery infarction / D.E. Saunders, A.G. Clifton, M.M. Brown // Stroke.- 1995.- Vol. 26, N12.- P. 2272-2276.

173. Schellinger P.D. A standardized MRI stroke protocol: comparison with CT in hyperacute intracerebral hemorrahage / P.D. Schellinger, O. Jansen, J.B. Fiebach, et al. // Stroke. 1999. - Vol. 30, N4. 765-768.

174. Schriger D.L. Cranial computed tomography interpretation in acute stroke: physician accuracy in determining eligibility for thrombolytic therapy / D.L. Schriger, M. Kalafut, S. Starkman, et al. // JAMA. 1998. - Vol. 279, N16. - P. 12931297.

175. Shuaib A. D. The impact of magnetic resonance imaging on the management of acute ischemic stroke / A. Shuaib, D. Lee, D. Pelz, et al. // Neurology.- 1992.- Vol. 42, N4.- P. 816-818.

176. Silvestrini M. Transcranial Doppler assessment of cerebrovascular reactivity in symptomatic and asymptomatic severe carotid stenosis / M. Silvestrini, E. Troisi, M. Matteis, et al. // Stroke.- 1996.- Vol. 27, N11.- P. 1970-1973.

177. Steinke W. Topography of cerebral infarction associated with carotid artery dissection / W. Steinke, A. Schwartz, M. Hennerici // J. Neurol.- 1996.- Vol. 243, N4.- P.323-328.

178. Stringaris K. Three-dimensional time-of-flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography in carotid artery dissections / K. Stringaris, K. Liberopoulos, E. Giaka, et al. // Int. Angiol. -1996.- Vol. 15. P. 20-25.

179. Tong D. Correlation of perfusion-and diffusion-weighted MRI with NIHSS score in acute ( <6.5 hour) ischemic stroke / D. Tong, M. Yenari, G. Albers, et al. // Neurology.- 1998.- Vol. 50, N4.- P.864-870.

180. Tomura N. Early CT finding in cerebral infarction obscuration of the lentiform nucleus. /N. Tomura, K. Uemura // Radiology. -1988. -Nl, P. 180-185.

181. Toni D. Los criterios de tomografia axial en la seleccion de pacientes para el tratamiento trombolitico. Computer tomography: selection criteria for thrombolytic treatment. / D. Toni // Rev. Neurol. 1999. Vol. 29, N7. - P. 627-630.

182. Ueda T. Outcome of acute ischemic lesions evaluated by diffusion and perfusion MR imaging / T. Ueda, W.T. Yuh, J.E. Maley, et al. // Am. J. Neuroradiol. 1999. Vol. 20, N6. - P. 983-989.

183. Vanninen R.L. How should we estimate carotid stenosis using magnetic resonance angiography? / R.L.Vanninen, H.I. Manninen, P.K. Partanen, et al. // Neuroradiology.- 1996.-Vol. 38, N4.- P. 299-305.

184. Warach S. Clinical outcome in ischemic stroke predicted by early diffusion-weighted and perfusion magnetic resonance imaging: a preliminary analysis / S. Warach, J.F. Dashe, R.R. Edelman // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1996.- Vol. 16, N1.- P. 53-59.

185. Wehner J.J. Can pretreatment CT findings predict outcome in patients undergoing interasterial thrombolysis in acute ischemic strokec / J.J. Wehner, A.S. Swarnkar, C.A. Jungreis // Sci. conf. Neuroradiol. 1997. - N3, P. 50-54.

186. Wildermuth S. Role of CT angiography in patient selection for thrombolytic therapy in acute hemispheric stroke / S. Wildermuth, M. Knauth, T. Brandt et al. // Stroke. 1998. - Vol. 29, N5. - P. 935-938.

187. Wintermark M. Simultaneous measurement of regional cerebral blood flow by perfusion CT and stable xenon CT: a validation study / M. Wintermark, J.P. Thiran, P. Maeder et al. // Am. J. Neuroradiol. 2001. - Vol. 22, N5. - P. 905-914.

188. Wong K.S. Variability of magnetic resonance angiography and computed tomography angiography in grading middle cerebral artery stenosis /K.S. Wong, W.W. Lam, E. Liang, et al. // Stroke.- 1996.- Vol. 27, N6.- P. 1084-1087.

189. Yuh W. MR Imaging of cerebral ischemia: findings in the first 24 hours / W. Yuh, M. Crain, D. Loes, et al. // Am. J. Neuroradiol.-1991.- Vol. 1, N4.- P.621-629.

190. Zivin J.A. Factors determining the therapeutic window for stroke / J.A. Zivin //Neurology.- 1998.- Vol. 50.- P.599-603.

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ишемических инсультов

Оглавление диссертации Банникова, Елена Александровна :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Банникова, Елена Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Банникова, Елена Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций