Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности клинико-нейровизуализационных данных повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста

На правах рукописи

ДУТОВА Татьяна Ивановна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ДАННЫХ ПОВТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 АВГ 2013

Москва-2013

005532202

005532202

Работа выполнена на кафедре неврологии Института последипломного медицинского образования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой неврологии ИДПО

доктор медицинских наук, профессор Скороходов А.П.

Официальные оппоненты:

Заведующий 3 неврологическим отделением ФГБУ« Научный центр неврологии РАМН »

доктор медицинских наук, профессор Кадыков A.C.

Главный специалист Минздрава Ростовской Области по неврологии, директор «Областного центра неврологии»

доктор медицинских наук, профессор Тринитацкий Ю.В.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» им. В.И. Разумовского

Защита диссертации состоятся 28 августа 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.120.01 при ФГБОУДПОИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга остаются

одной из основных причин летальности и инвалидизации в большинстве

промышленно развитых стран мира. Среди цереброваскулярных заболеваний

ведущее место занимает инсульт. Повторные ишемические инсульты

относятся к числу важнейших проблем современной ангионеврологии и

составляют, по данным разных авторов, от 5 до 31 % всех сосудистых

заболеваний головного мозга. (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова , 2001). Повторные

инсульты, локализующиеся в контралатеральном по отношению к первому

ИИ полушарии, часто значительно уменьшают функциональные

возможности больного. Повторные инсульты в ипсилатеральном полушарии,

как правило, усугубляют имеющуюся неврологическую симптоматику. При

повторных инсультах наблюдается более высокая смертность (Jorgensen С.

А., 1997).

Наиболее информативными методами лучевой диагностики при ишемическом инсульте в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (Беличенко О.И., 1996; Холин A.B., 2000; van der Grond J., 1998).

По данным отечественной и зарубежной литературы МРТ имеет преимущество перед KT, так как дает возможность более точно распознавать мелкие (лакунарные) инфаркты, а главное - выявлять ишемические очаги в мозговых структурах, локализующиеся в задней черепной ямке и плохо определяемые при KT из-за костных артефактов (Hoeffher E.G., 1997; Mohr J.P., 1995; Laughlin S., 1998).

Суслина З.А. с соавторами (2001г.) выделяют пять основных патогенетических подтипов ишемических инсультов: атеротромботический,

гемодинамический, кардиоэмболический, лакунарный, по типу

\

гемореологической микроокклюзии. Но редко отмечается в литературе

частота этих подтипов у лиц молодого и среднего возраста, изучение кровотока в сосудах мозга в зависимости от подтипов инсульта. Самостоятельное значение в формировании тромбофилических состояний имеют нарушения в системе метионин - гомоцистеинового обмена, приводящей к гипергомоцистеинемии, которая по данным литературы признана независимым фактором риска развития тромбозов и атеросклероза. Данное состояние возникает в результате нарушенного метаболизма гомоцистеина (ГЦ) — промежуточного продукта обмена метионина, и может иметь экзогенное происхождение, например, обусловленное недостаточностью кофакторов — фолиевой кислоты, витаминов В12 и Вб (S.Billion; 2004). Однако основными причинами развития гипергомоцистеинемии (ГГЦ) являются генетические дефекты, приводящего к неполноценности ферментов обмена ГЦ - метилен-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), метионинсинтазы-редуктазы (MTR); цистатион-синтазы (Л.А.Калашникова, 2004). Предполагают, что гомозиготное носительство С677Т (ТТ-фенотип) полиморфизма гена метилентетрагидрофолат редуктазы ассоциировано с диспластическими процессами в соединительной ткани, особенно в сердце - пролапс митрального клапана, дополнительные хорды (Л.А.Калашникова, Л.А.Добрынина, М.К., Устюжанина, 2004). Отличительной чертой инсульта в молодом возрасте является преобладание сочетанных этиопатогенетических факторов, совокупность которых приводит к сосудистой катастрофе (М.С. Wong, 1990). Всё вышеизложенное требует дальнейшего изучения и уточнения, что и послужило основанием для проведения, данного исследования.

Цель исследования: выявление особенностей клинической картины и данных нейровизуализации повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической картины ПИИ, включая шкалы МШБ, Оригинальной шкалы.

2. Изучить особенности нейровизуализационных данных ПИИ по результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии у лиц молодого и среднего возраста.

3. Сопоставить состояние кровотока, выраженность неврологических нарушений с патогенетическими подтипами ишемического инсульта.

4. Изучить факторы риска развития ПИИ у лиц молодого и среднего возраста, в том числе наличие гипергомоцистеинемии, оценить их влияние на течение заболевания.

Научная новизна. Установлено, что ПИИ у мужчин возникает на несколько лет раньше, чем у женщин. Высокий процент повторных нарушений мозгового кровообращения отмечается среди безработных. Выявлены значимые факторы риска ПИИ у лиц молодого и среднего возраста (артериальная гипертония, курение, гиперхолестеронемия, ГГЦ), а также факторы риска, влияющие на динамику восстановления нарушенных функций у пациентов в период до 6 месяцев. Сочетание нескольких факторов отмечается у большинства больных с ЕИИ и ПИИ. Впервые выявлена зависимость динамики восстановления нарушенных функций от объёма очага ишемии, индексов желудочков, ширины конвекситальных борозд у лиц молодого и среднего возраста с ПИИ. Выявлено более высокое повышение уровня гомоцистеина при ПИИ, чем при ЕИИ, а уровень витамина В12 при ПИИ ниже, чем при ЕИИ, уровень фолиевой кислоты снижен, как при ПИИ, так и при ЕИИ. Показано, что при ПИИ у лиц молодого и среднего возраста наиболее часто регистрируется гомозиготное состояние мутантного аллеля гена метилентетрагидрофолатредуктазы. Выявлено, что в Воронежской популяции больных с ишемическими инсультами наибольшее распространение имеет ген метионин синтазы редуктазы МТИИ, в котором

аденин 66 в позиции экзона заменен на гуанин, тогда как мутации в других генах (метионин синтазы MTR, 2 мутантных аллеля гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR) встречались существенно реже.

Наличие мутаций оказывает статистически значимое влияние на тяжесть клинических проявлений и объём ишемического очага у пациентов, перенесших ПИИ, при ЕИИ влияние статистически не значимо. У пациентов с ПИИ тяжесть клинических проявлений и объём ишемического очага зависит от наличия мутаций в генах (ГЕ11) Ген MTR(A2756G) и (ГЕ8) Ген MTHFR(C677T). ( Подана заявка на патент № 2013129443). Практическая значимость работы.

У пациентов с ПИИ тяжесть клинического течения инсульта более выражена, чем при ЕИИ, что может быть объяснено более значительными проявлениями очаговых изменений, гидроцефалии, атрофии головного мозга, стенозирующих поражений сосудов головного мозга. Артериальная гипертония, курение и ГТЦ самые значимые факторы риска, влияющие на динамику восстановления нарушенных функций у пациентов молодого и среднего возраста с ПИИ. Мужской пол имеет склонность к более раннему развитию повторного инсульта, чем женский, что необходимо учитывать в профилактике повторного инсульта. Уровень ГЦ при ПИИ значительно выше, чем при ЕИИ. ГГЦ имеет важное значение в патогенезе ИИ. ГГЦ является наследственно - обусловленным фактором риска в большинстве случаев при ПИИ, причем важное значение при этом играет (ГЕЮ) Ген метионин синтазы редуктазы MTRR. Наличие мутаций оказывает статистически значимое влияние на тяжесть клинических проявлений и объём ишемического очага у пациентов, перенесших ПИИ, при ЕИИ влияние статистически не значимо. У пациентов с ПИИ тяжесть клинических проявлений и объём ишемического очага зависит от наличия мутаций в генах (ГЕ11) MTR(A2756G) и (ГЕ8) MTHFR(C677T). ( Подана заявка на патент №2013129443).

Положения, выносимые на защиту.

1 .Клинические картина ПИИ проявляется более выраженной неврологической симптоматикой, чем при ЕИИ, у лиц молодого и среднего возраста.

2.Нейровизуализационные показатели (индекс центральных отделов боковых желудочков, индекс четвёртого желудочка, ширина конвекситальных борозд) у пациентов с ПИИ имеют более высокую величину, чем при ЕИИ.

3. У лиц молодого и среднего возраста чаще возникает атеротромботический подтип инсульта при ЕИИ и ПИИ.

4. При гемодинамическом подтипе самая низкая скорость кровотока в позвоночных артериях у пациентов с ЕИИ и ПИИ.

5. У лиц молодого и среднего возраста артериальная гипертония, курение, ГГЦ являются значимыми факторами риска ПИИ, влияющими на динамику восстановления нарушенных функций после заболевания.

6. Риск возникновения ПИИ увеличивается в случае сочетания у больного нескольких мутаций, приводящих к ГГЦ.

Апробация результатов диссертации.

Основные положения работы обсуждены на международных научно-практических конференциях:

«Актуальные вопросы соматоневрологии» (Украина, г. Луганск, 2010 г.), «Актуальные вопросы нейроэндокринологии» (Украина, г. Луганск, 2011 г.); «Неотложные состояния в неврологии» (Украина, г. Луганск, 2012 г.);

на всероссийских научно-практических конференциях: «Ежегодные Давиденковские чтения» (Россия, Санкт-Петербург, 2011 г.); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Россия, г. Нижний Новгород, 2012 г.); II Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Россия, г. Москва, 2012 г.);

на региональных научно-практических конференциях: посвященной 25-летию ГКБСМП№1 (Россия, Воронеж, 2011 г.); научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Инновационные разработки молодых учёных Воронежской области на службу региона» г. Воронеж-2012; «Кардионеврология» (Россия, г. Воронеж, 2013 г). Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам обследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 34 таблицами, содержащимися в тексте. Библиография содержит 164 наименований, в том числе 95 отечественных и 69 иностранных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы. За период с 2007 по 2012 гг. на базе первичного неврологического и неврологического отделений МУЗ ГО ГКБСМП№1 г. Воронежа проведено обследование 60 пациентов (38 мужчин , 22 женщины), перенесших ПИИ - (основная группа), 30 (21 мужчина и 9 женщин) -пациенты, перенесшие ЕИИ (контрольная группа). Средний возраст мужчин с ПИИ равен 51,05±0,83 год, женщин 54,14±0,91 года, при ЕИИ возраст мужчин 45,43±1,88 лет, женщин - 48,22±1,69 лет.

Критерии «включения» в исследование: пациенты перенесшие ПИИ возраст от 25 до 60 лет - основная группа. Критерии «исключения» пациенты старше 60 лет, перенесшие повторный (третий) инсульт.

Клинический метод. Данный метод включал опрос больного, сбор анамнеза, неврологический осмотр. Тяжесть клинического течения оценивали по шкалам NIHSS, Оригинальной шкале.

Инструментальные исследования. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) проводили на аппарате «SIEMENS» , Компьютерная

томография проводилась на аппарате «GE BRIGHT SPEED.» Оценивали локализацию, объём, плотность и характер очага поражения.

УЗДС БСА проводилось с использованием датчика Logic 7 по стандартной методике. Стеноз сосуда более 50% считался гемодинамически значимым. Также исследовали скорость кровотока в позвоночных артериях. Лабораторный метод. Кровь для исследования на биохимический и общий анализ брали натощак, утром, между 8 и 9 часами. Исследование проводилось на базе клинической и биохимической лабораторий ГКБСМП №1.

Уровень (ГЦ) определяли автоанализатором IMMULITE 2000 (Siemens) в лаборатории «Диагностика-плюс» г. Воронежа. Уровень витамина В 12 и фолиевой кислоты определяли с помощью автоанализатора Elecsys 2010 фирмы F.Hoffman-La Roche, Швейцария) в лаборатории «Новые медицинские технологии» в г. Воронеже. Анализ ДНК на наличие мутаций в генах, генетическую предрасположенность к ГГЦ — определяли с помощью метода полимеразной цепной реакции в г. Санкт-Петербурге в лаборатории «СПБ-ЛАБ».

Статистическая обработка данных.

Результаты представлены в виде среднего арифметического (М) и его ошибки (т). Сравнение количественных показателей проводили по тесту Стьюдента при условии нормального распределения показателей в выборке. Статистически значимыми считали различия при более, чем 95 % вероятности (р<0,05). Также проводились множественный регрессионный и корреляционный анализ. Различия между подтипами ишемического инсульта сравнивались в непараметрических методах для нескольких независимых групп по критерию Краскела - Уоллиса и медианному Т-тесту.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности клинических проявлений ПИИ.

Проведено обследование 60 пациентов (38 мужчин , 22 женщины), перенесших ПИИ - (основная группа), 30 (21 мужчина и 9 женщин) -пациенты, перенесшие ЕИИ (контрольная группа). Средний возраст мужчин при ГОШ 51,05±0,83 год, женщин 54,14±0,91 года (р<0.05), при ЕИИ возраст мужчин 45,43±1,88 лет, женщин 48,22±1,69 лет (р<0.05). Группы пациентов были разделены по виду профессиональной деятельности. У пациентов, перенесших ПИИ, наибольший процент отмечался у безработных людей -35% . У пациентов, перенесших ЕИИ, наибольший процент у людей, в профессии которых преобладает физическая нагрузка - 46,7%. Самый малый процент ПИИ и ЕИИ у пациентов, в профессии которых преобладает интеллектуальный труд. Повторный инсульт возникал у женщин через 7,4±0,8 лет, а у мужчин через 2,5 ± 0,2 года после первого инсульта, т.е. у мужчин значительно раньше, чем у женщин (р<0,05).

Неврологическая симптоматика оценивалась по шкале Оригинальной и по шкале МНБВ. В табл. 1 представлены средние значения баллов при поступлении - 1 сутки, при выписке из стационара - 20 сутки, и через 6 месяцев после инсульта. При оценке баллов по шкалам видно, что пациенты, перенесшие ПИИ имели более выраженную клиническую картину, чем больные с ЕИИ при поступлении и при выписке из стационара.

Таблица 1.

Средние значения баллов по шкалам в группах исследования в остром периоде и через 6 месяцев после инсульта.

Показатели ЕИИ ПИИ ^критерий Стьюдента

Оригинальная шкала (баллы

1-ые сутки 35,43 ±0,44 33,15±0,36 0,00015 *

20 сутки 39,60 ±0,51 37,30±0,38 0,00087 *

Через 6 месяцев после инсульта 42,42 ±0,40 41,31±0,55 0,10525

ЫШБЗ (баллы)

1-ые сутки 10,47±0,63 12,60±0,33 0,00370*

20 сутки 6,20±0,5 7,70±1,6 0,000012*

Через 6 месяцев после инсульта 4,67±0,4 4,69±0,62 0,967132

По данным нейровизуапизации у пациентов, перенесших ЕИИ плотность ишемического очага на КТ была равна 21 ±0,46 ЕД., у пациентов, перенесших ПИИ, плотность ишемического очага на КТ - 20,94±0,34 ЕД. Объем ишемического очага был несколько больше у больных с ПИИ, чем у больных с ЕИИ (см. табл.2).

Таблица 2.

Объем ишемических очагов при ЕИИ и ПИИ.

Нейровизуализация Обьём ишемического очага см3

ЕИИ ПИИ

КТ 7,5 ± 2,9 8,1 ±1,91

МРТ 12,1±4,5 13,23±2,17

Был проведен анализ частоты совпадений первых и повторных очагов ишемии в определенных областях головного мозга, выявленного при проведении нейровизуализации, у больных с ПИИ (см. рис 1). Наиболее частое совпадение очагов ишемии отмечалось в теменной доле.

тал а мус затылочная доля мост

базальные ядра височная доля лобная доля мозжечок теменная доля

й

0,0%

5,0% 10,0% 15,0

20,0% 25,0% 30,0%

Рис. 1. Частота совпадений очагов ишемии у пациентов с ПИИ.

Был проведен анализ частоты совпадений поражений одинаковых сосудистых бассейнов при ПИИ: в ЛСМА - 44,4%, в ПСМА 59,1%, в ВББ -45%.

При изучении морфометрических нейровизуализационных показателей выявлено, что индексы желудочков и ширина ковекситальных борозд имеют численно более высокое значение при ПИИ, чем при ЕИИ.(Табл.З).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика морфометрических нейровизуализационных показателей.

Морфометрические нейровизуализационные показатели Норма ЕИИ ПИИ ^критерий Стьюдента

Индекс передних рогов боковых желудочков 24-26,3 24,1 ±0,47 24,6±0,33 0,381896

Индекс центральных отделов боковых желудочков 18,4-22,0 18,1±0,92 21,2±0,74 0,011503 *

Индекс IV желудочка 11,3-13 12,4±0,41 14,2±0,36 0,004024 *

Ширина конвекситальных борозд (мм) 2-4 4,53±0,5 5,58±0,34 0,0935417

При анализе признаков гидроцефалии по индексу центральных отделов боковых желудочков отмечено, что у пациентов, перенесших ЕИИ в 29

12

(96,7%) случаях выявлялась незначительно выраженная гидроцефалия, в 1 (3,3%) - умеренно выраженная гидроцефалия, и ни у одного пациента не было выраженной гидроцефалии. У пациентов, перенесших ПИИ в 55(91,7%) случаях отмечалась незначительно выраженная гидроцефалия, в 4 (6,7%) умеренно выраженная гидроцефалия и у одного пациента (1,6%) -выраженная гидроцефалия. Таким образом, признаки гидроцефалии по индексу центральных отделов боковых желудочков незначительно чаще отмечалась у пациентов с ПИИ, чем у пациентов с ЕИИ Анализ признаков атрофии коры головного мозга по ширине конвекситальных борозд показал, что признаки умеренной и выраженной атрофии головного мозга незначительно чаще преобладали у лиц с ПИИ, чем с ЕИИ. (табл.4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика атрофии головного мозга при ЕИИ и ПИИ.

Показатель конвекситальных борозд ЕИИ ПИИ

Норма 2 (6,7 %) 3 (5 %)

Незначительная атрофия 14 (46,7 %) 25(41,7%)

Умеренная атрофия 11 (36,6 %) 25(41,7%)

Выраженная атрофия 3(10,0%) 8 (13,3 %)

При проведении корреляционного анализа объёма ишемического очага с уровнем сознания у больных с ПИИ, была выявлена прямая взаимосвязь г = 0,34. Также выявлена прямая зависимость объёма ишемического очага и степени гемипареза г = 0,32. Чем больше ишемический очаг, тем выше количество баллов по шкале МШБ , г = 0,66. Чем больше объём очага, тем меньше количество баллов по Оригинальной шкале, то есть, более выражен неврологический дефицит, г = 0,36.

При ЕИИ оценка взаимосвязи объёма очага и уровня сознания г = 0,42. Между объемом ишемического очага и степенью гемипареза прямая зависимость г = 0,25. Чем больше ишемический очаг, тем выше количество баллов по шкале N11188 , г = 0,62. Чем больше объём ишемического очага, тем меньше количество баллов по Оригинальной шкале, более выражена тяжесть клинического течения, г = 0,62. Общее описание кровотока.

Всем пациентам было проведено УЗДС БСА. У пациентов, перенесших ПИИ выявили гемодинамически значимый стеноз ВСА (более 50%) в 18 случаях, в 4 случаях отсутствие стеноза. У 38 человек гемодинамически незначимый стеноз (менее 50%). У пациентов, перенесших ЕИИ выявлено 2 случая гемодинамически значимого стеноза. У 19 человек отсутствие стеноза, в 9 случаях гемодинамически незначимый стеноз. Среднее значение стеноза при ЕИИ 18±5%, при ПИИ 43 ±3%.Обьём ишемического очага, выявленный при проведении нейровизуализации имеет прямую зависимость, как при ЕИИ и ПИИ. Чем больше степень стеноза, тем больше объём ишемического очага, коэффициент корреляции при ЕРШ г=0,34, при ПИИ 0,35.

Сравнительные характеристики кровотока в соответствии с патогенетическими подтипами ИИ.

У пациентов с ЕИИ в 3 (10%) случаях встречался лакунарный инсульт (ЛИ), в 7 (23,3%) - кардиоэмболический (КЭИ), в 15(50%) -атеротромботический (АТИ), в 5(16,7%) - гемодинамический (ГДИ). У пациентов с ПИИ в 7(11,67%) случаях ЛИ, в 9(15%) - КЭИ, в 32(53,3%) АТИ, в 12(20%) - ГДИ. (Рис.2,3). Как видно из представленных данных в обеих группах чаще встречался атеротромботический инсульт.

Рис.2 Патогенетические подтипы при ЕИИ.

Рис.3 Патогенетические подтипы при ПИИ.

Был проведен анализ зависимости скорости кровотока в позвоночных артериях согласно патогенетическим подтипам ИИ. У пациентов с ЕИИ самая высокая скорость кровотока в правой позвоночной артерии (ППА) при ЛИ. Самая низкая скорость кровотока в правой позвоночной артерии у пациентов с ГДИ. Самая высокая скорость кровотока в левой позвоночной артерии (ЛПА) у пациентов при КЭИ. Самая низкая скорость кровотока у пациентов с ГДИ. При исследовании скорости кровотока у пациентов с ПИИ отмечена самая высокая скорость кровотока в правой и левой позвоночной

артерии при КЭИ. Самая низкая скорость кровотока в правой и левой позвоночной артерии при ГДИ. (Рис.4).

ЕИИ

ш Скорость кровотока ППА ш Скорость кровотока ЯПА

Рис.4 Скорость кровотока в позвоночных артериях при ЕИИ и ПИИ.

У пациентов с ЕИИ самое высокое значение толщины комплекс интима-медиа (КИМ) как в правой, так и в левой общей сонной артерии отмечался у пациентов с АТИ. У пациентов с ГДИ отмечалась самая низкая толщина КИМ. При исследовании КИМ у больных с ПИИ отмечена самая наибольшая толщина интимы при АТИ. Самая наименьшая толщина интимы при ЛИ и ГДИ. (Рис.5).

ЕИИ

■ Величина ингимы-медиа правой ■ Величина ингимы-медиз левой

Рис.5 Толщина КИМ при ЕИИ и ПИИ.

Факторы риска развития ПИИ у лиц молодого и среднего возраста.

У лиц молодого возраста при ЕИИ и ПИИ самыми значимыми факторами риска являются артериальная гипертония (АГ) курение. У лиц среднего возраста самыми значимыми факторами риска являются артериальная гипертония, курение, гиперхолестеринемия. (Табл.5)

Таблица 5.

Сравнительная характеристика факторов риска ИИ у лиц

молодого и среднего возраста.

Факторы Пациенты Пациенты Пациенты Пациенты

риска с ЕИИ с ПИИ с ЕИИ с ПИИ

молодого молодого среднего среднего

возраста возраста возраста возраста

Артериальная 91,7% 100% 88,9% 98%

гипертония

Курение 77,8% 66,7% 77,8% 66,7%

Гиперхолестеринемия 50% 77,8% 50% 72,5%

Стеноз ВСА 16,7% 44,4% 16,7% 45,1%

Сахарный диабет 16,7% 17,6% 25% 22,2%

Мерцательная 11,1% 21,6% 16,7% 22,2%

аритмия

Влияние факторов риска на клиническое течение, динамику восстановления нарушенных функций у пациентов с ЕИИ и ПИИ.

Нами был проведен множественный регрессионный анализ влияния факторов риска ИИ на выраженность клинического течения, восстановление неврологического статуса пациентов для выявления наиболее значимых параметров. Оценку проводили через 6 месяцев после инсульта.

При наличии сахарного диабета коэффициент влияния оценки восстановления при ЕИИ равен 9,6, при ПИИ - (-1.26). Коэффициент

17

достоверности при ЕИИ 0.04.(1-0,04)*100=96%, при ПИИ - 0.8.(1-0,8)* 100=20%. Эти данные указывают на то, что после ЕИИ сахарный диабет как фактор риска оказывает более значительное отрицательное влияние на восстановление нарушенных функций, чем у больных с ПИИ. При оценке артериальной гипертонии коэффициент влияния при ЕИИ равен — 9,3, при ПИИ - (-16.3). Коэффициент достоверности при ЕИИ равен 0.07.(1-0,07)* 100=93%, при ПИИ - 0.1 (1-0,1)* 100=90%. Таким образом, при ЕИИ и при ПИИ пациенты с артериальной гипертонией более тяжело восстанавливались через 6 месяцев после инсульта. При оценке мерцательной аритмии коэффициент оценки влияния при ЕИИ (- 3.3.) при ПИИ (- 4.7). Коэффициент достоверности при ЕИИ - 0.5.(1-0,5)* 100=50%, при ПИИ 0.3.(1-0,3)* 100=70%. Мерцательная аритмия играла не значительную роль в восстановлении нарушенных функций у пациентов с ЕИИ через 6 месяцев после инсульта, а у больных с ПИИ оказывала некоторое отрицательное влияние. Коэффициент оценки влияния курения при ЕИИ был равен (-5,11), при ПИИ - (-3.72), коэффициент достоверности при ЕИИ - 0,2 (1-0,2)*100=80%, при ПИИ 0.3 (1-0,3)* 100=70%. Таким образом, полученные данные указывают на то, что курение оказывает значительное отрицательное влияние на восстановление нарушенных функции после перенесенного ИИ у лиц молодого и среднего возраста.

Роль ГГЦ в патогенезе ПИИ, генетическая предрасположенность. У 22 больных из основной и 22 из контрольной групп проведено обследование на содержание уровня ГЦ, уровня витамина В12, фолиевой кислоты, анализ ДНК на носительство мутаций ГГЦ в крови. Обнаружено, что уровень ГЦ в крови при ЕИИ был равен 15,67±1,84 мкмоль/л, при ПИИ был гораздо выше - 23,53±3,51 мкмоль/л (р<0.05). Этот факт указывает на значительную роль ГЦ в развитии повторного инсульта. При ЕИИ уровень фолиевой кислоты был равен 2,6±0,4 нг/л, при ПИИ -2,6±0,5 нг/л, отмечалось снижение её уровня в обеих группах. У пациентов с

ЕИИ уровень витамина В12 равнялся 240,9±17,6 СИ, а у пациентов с ПИИ уровень витамина В12 был значительно ниже - 120,5±2,9 СИ (р<0.05). При оценке влияния уровня гомоцистеина на восстановление нарушенных функций после ЕИИ установлено, что коэффициент регрессии при этом равнялся -1,4, коэффициент достоверности был равен 0,03(1-0,03)* 100=97%. После ПИИ коэффициент регрессии равнялся -0,4, коэффициент достоверности - 0,1 (1-0,1)* 100=90%, то есть пациенты с высоким уровнем гомоцистеина более тяжело восстанавливались через 6 месяцев после инсульта. Таким образом, повышение уровня ГЦ влияет на динамику восстановления неврологического статуса после перенесенного ЕИИ и ПИИ.

Существует 4 модификации гена МТИРЯ. В проведенном исследовании нами выявлено, что (ГЕ8) Ген метилентетрагидрофолатредуктазы МТНР11(С677Т) - влияет на снижение ферментативной активности при единичных ИИ в 40,9% случаев, при ПИИ в 45,5%; (ГЕ9) Ген метилентетрагидрофолатредуктазы МТНИ1(А1298С) - влияет на снижение ферментативной активности при единичных ИИ в 68,2%, при ПИИ в 63,6%; (ГЕЮ) Ген метионин синтазы редуктазы МТШ1(А660) - влияет на снижение ферментативной активности при ЕИИ в 90,9%, при ПИИ в 72,7%; (ГЕН) Ген метионин синтазы МТК(А2756в) - влияет на снижение ферментативной активности при ЕИИ в 40,9%, при ПИИ в 31,8%. Таким образом, по нашим данным самое большое количество «генетических поломок» произошло на уровне - (ГЕЮ) Ген метионин синтазы редуктазы МТШ1(А660), что указывает на его важное значение в развитии ГГЦ и его влияния на клиническое течение ИИ. При ПИИ в 13,6% выявлены носители генотипа Т\Т, который даёт самый высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. При ЕИИ не выявлен ни в одном случае.

Наличие мутаций оказывает статистически значимое влияние на тяжесть клинических проявлений и объём ишемического очага у пациентов, перенесших ПИИ, при ЕИИ влияние статистически не значимо. У пациентов с ПИИ тяжесть клинических проявлений и объём ишемического очага

зависит от наличия мутаций в генах (ГЕ11) MTR(A2756G) и (ГЕ8) MTHFR(C677T). (Подана заявка на патент № 2013129443).

Выводы:

1. Клинические проявления ПИИ у лиц молодого среднего возраста проявляются более выраженной неврологической симптоматикой, чем при ЕИИ.

2. Наиболее частым подтипом ПИИ и ЕИИ у лиц молодого и среднего возраста является атеротромботический инсульт.

3. При ПИИ наиболее ярко выражены морфометрические характеристики KT и МРТ головного мозга - степень гидроцефалии, атрофия головного мозга, чем при ЕИИ.

4. При ПИИ и ЕИИ у пациентов с ГДИ самая низкая скорость кровотока в позвоночных артериях.

5. Самая большая величина толщины комплекса интима - медиа и выраженность стеноза ВСА у пациентов с АТИ.

6. Артериальная гипертония, курение, гиперхолестеринемия и ГГЦ достоверно значимые факторы риска ПИИ у лиц молодого и среднего возраста.

7. Уровень гомоцистеина достоверно значимо коррелирует с уровнем холестерина и клинической картиной.

8. Наибольшую распространённость в Воронежской популяции у больных молодого и среднего возраста с ПИИ и ГГЦ имеет значение ГЕ (10) Ген метионин синтазы редуктазы MTRR(A66G), при ПИИ выявлены носители генотипа Т\Т, который даёт самый высокий риск сердечнососудистых заболеваний. При ЕИИ не выявлен ни в одном случае. Наличие мутаций в генах (ГЕ11) MTR(A2756G) и (rE8)MTHFR (С677Т) прогнозируют большой очаг поражения и тяжелое клиническое течение.

Практические рекомендации.

1. У пациентов с ПИИ для прогнозирования течения и исхода заболевания целесообразно сочетанно оценивать данные нейровизуализации (степень гидроцефалии, атрофии головного мозга, локализацию, объём ишемического очага), наличие в анамнезе и выявленные при обследовании значимые факторы риска (артериальная гипертония, курение, гиперхолестеренемия и ГГЦ).

2.У пациентов молодого и среднего возраста ПИИ чаще всего встречается атеротромботический характер инсульта, это необходимо учитывать в диагностике и лечении больных.

3. Пациентов молодого и среднего возраста после ЕИИ необходимо брать на строгий диспансерный учет с назначением антихолестериновых, гипотензивных и антиагрегационных препаратов.

4. Пациентам молодого и среднего возраста с ЕИИ и ПИИ необходимо исследовать уровень ГЦ в крови. При выявлении ГГЦ и высокого генетического риска ГГЦ, необходимо рекомендовать пациенту препараты, снижающие уровень ГЦ.

По материалам диссертации опубликованы печатные работы:

1. Скороходов А.П. Особенности клинико-нейровизуализационных данных повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Актуальные проблемы неврологии : материалы Воронежской обл. науч.-практ. конф. неврологов. — Воронеж, 2009. — С. 127-129.

2. Скороходов А.П. Особенности клинико-нейровизуализационных данных повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Украинский Медицинский Альманах. - 2010. - № 4. - С. 42-45.

3. Головная боль при повторных ишемических инсультах / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова, O.A. Велик, М.А. Мануйлов // Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория,

методология и практика : сб. тр. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2011. -С. 110-111.

4. Скороходов А.П. Гипергомоцистеинемия при повторных ишемических инсультах у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Украинский Медицинский Альманах. — 2011. - № 4. — С. 9395.

5. Гомоцистеин как фактор риска повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова, В.В. Белинина, Ю.Г. Романова, O.A. Велик // Сосудистые заболевания нервной системы : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 2011. - С. 163-164.

6. Клинико-инструментальные особенности повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова, Ю.Г. Романова, М.А. Мануйлов // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы (к 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1) : сб. науч.-практ. работ. - Воронеж, 2011. - С. 134-138.

7. Повторный ишемический инсульт в молодом и среднем возрасте -особенности клинико-нейровизуализационных данных / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова, Ю.Г. Романова, М.А. Мануйлов // Нарушения мозгового кровообращения: Диагностика, профилактика, лечение : материалы Рос. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2011. - С. 115116.

8. Скороходов А.П. Генетический полиморфизм гомоцистеина при повторных ишемических инсультах у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. -Нижний Новгород, 2012.-С. 151.

9. Скороходов А.П. Генетический риск гипергомоцистеинемии при повторных ишемических инсультах у лиц молодого и среднего

возраста и способы его коррекции / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Украинский Медицинский Альманах. - 2012. - № 5. - С. 437-440.

10. Скороходов А.П. Зависимость клинико-нейровизуализационных характеристик повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста от уровня гомоцистеиа в крови / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова, О.П. Карпеева // Нарушения мозгового кровообращения: Диагностика, профилактика, лечение : материалы Рос. науч.-практ. конф. - Самара, 2012.-С. 110-111.

11. Клинические и нейровиуализационные особенности повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста, их взаимосвязь с уровнем гомоцистеина в крови / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова, О.П. Карпеева, В.В. Шарыкин // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими вузами. - Казань, 2012. - С. 128-130.

12. Скороходов А.П. Сравнительные характеристики нейровизуализационных показателей при повторном ишемическом инсульте у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Физиотерапия и курортология. Проблемы, решения и перспективы : сб. статей. - Воронеж, 2012. - С. 246-251.

13. Скороходов А.П. Факторы риска ишемического инсульта у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Кардионеврология : сб. ст. и тез. II Нац. конгресса. - Москва, 2012. - С. 352.

14. Скороходов А.П. Анализ влияния факторов риска развития повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста на тяжесть клинического течения / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. -№ 1.-С. 120-125.

15. Скороходов А.П. Анализ полиморфизма генов, определяющих носительство гипергомоцистеинемии при повторных ишемических инсультах у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Неврологический вестник им. В.М.Бехтерева. - 2013. - № 1. -С. 40-44.

16. Скороходов А.П. Особенности сравнительных характеристик клинической картины и нейровизуализации при повторных ишемических инсультах у лиц молодого и среднего возраста / А.П. Скороходов, Т.И. Дутова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - № 1. — С. 288-295. Рационализаторские предложения:

№ 1304 от 31.01.2013 «Прогнозирование факторов риска развития повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста»

№ 1305 от 15.02.2013 «Оценка генетического риска гипергомоцистеинемии, как фактора развития повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста»

Список сокращений.

ИИ - ишемический инсульт, ПИИ - повторный ишемический инсульт. ЕРШ - единичный ишемический инсульт. ГЦ - гомоцистеин. ГГЦ-гипергомоцистеинемия.

УЗДС БСА - Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография.

ЛСМА — левая средняя мозговая артерия. ПСМА - правая средняя мозговая артерия. ВББ - вертебробазиллярный бассейн. АТИ - атеротромботический инсульт ГДИ-гемодинамический инсульт

ЛИ - лакунарный инсульт КЭИ - кардиоэмболический инсульт КИМ — комплекс интима-медиа МА - мерцательная аритмия АГ - артериальная гипертония СД - сахарный диабет

Отпечатано в Репроцентре издательства «Кварта» 26.07.2013 г. г. Воронеж, пер. Ученический, 5 (Памятник Славы) Тираж 65 экз.