Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей

^ 004608959-------Н" "Равахрукописи

РОДОМАНОВА ЛЮБОВЬ АНАТОЛЬЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ

В РАННЕМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

26 АВГ 20Ю

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кочиш Александр Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Белоусов Анатолий Егорович доктор медицинских наук, профессор Шведовченко Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор Вавилов Валерий Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава».

Защита состоится «28» сентября 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^___

доктор медицинских наук, И.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Актуальность диссертационной работы обусловлена, прежде всего, высоким уровнем травматизма, который в нашей стране за последние 30 лет в среднем достигал уровня 872±6,3 случая на 10 тысяч человек (Тихилов P.M. с соавт., 2010). В структуре травматизма населения России переломы костей верхней конечности составляют 11,7%, нижней конечности - 7,2% (Тихилов P.M. с соавт., 2009). Ведущее место по частоте встречаемости занимают повреждения кисти, доля которых достигает 28 - 30% от всех травм (Дейка-ло В.П., 2003). При этом до 75% таких травм являются открытыми, а в 4,8% случаев они сопровождаются обширными дефектами тканей, требующими пластического замещения (Гришин И.Г. с соавт., 1986; Волкова A.M., 1991, Белоусов А.Е., 1998). Тяжелые повреждения верхних конечностей чаще всего являются результатом производственных травм (Дейкало В.П., 2003), а нижние конечности наиболее часто повреждаются в дорожно-транспортных происшествиях (Талако Т.Е., 2003; Корышков H.A., 2006).

Постоянно возрастающее количество дорожно-транспортных происшествий стало причиной увеличения доли пострадавших с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей. По данным Т.Е.Талако (2003), она достигает 12 - 15% . При этом в 23,5% случаев открытые переломы костей конечностей и повреждения мягких тканей соответствуют группам II Б - III С по классификации А.В.Каплана с соавторами (1975) или 10 2 - 5 по классификации Ассоциации остеосинтеза (Анкин H.JI. с соавт., 2001). Стопа и голеностопный сустав повреждаются в результате автомобильных аварий почти у каждого четвертого пострадавшего (Корышков H.A., 2006).

Последствия тяжелых повреждений конечностей часто становятся причиной инвалидизации пострадавших. Так, в Санкт-Петербурге в 2007 году доля инвалидов трудоспособного возраста в результате травм составила 8,3% (Тихилов P.M. с соавт., 2009), а в целом по Российской Федерации она достигла 9,5% (Лунев В.П., 2007). Основными травмами, приводящими к инвалидности у взрослых, являются переломы костей голени - 25%, множественные и сочетанные повреждения - 25%, травмы кисти - 5,5% и переломы костей в области голеностопного сустава - 4,7%, (Тихилов P.M. с соавт., 2010). При этом инвалидизация пострадавших чаще всего определяется возникновением различных осложнений или последствий травм: несросшихся переломов костей - 21,3% или ложных суставов - 8,8%, остеомиелитом - 10,8%, ампутационными культями конечностей - 10,5% или контрактурами суставов - 8,5%.

На уровень инвалидности вследствие травм влияет ряд факторов, самыми важными из которых являются возрастающая в последние годы тяжесть повреждений и оказание в ряде случаев неадекватной специализированной помощи пациентам в остром периоде после травмы. По данным экспертных оценок, проведенных в ЛПУ СПб сотрудниками РНИИТО им. Р.Р.Вредена (анализ историй болезни инвалидов вследствие травм), дефекты диагностики отмечены в 15,4% случаев, ошибки тактики - в 21,6%, а также зафиксированы

технические ошибки консервативного (18,5%), оперативного (12%) и физио-функционального (12%) лечения.

Хирургическое лечение пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей остается трудной и нерешенной проблемой. При этом необходимость первичного замещения раневых дефектов тканей давно доказана. Еще в 1938 году В.Г.Вайнштейн писал: «... первичная кожная пластика раны - достижение современной хирургии. Основное достоинство метода заключается в том, что оперативно создаваемый кожный покров устраняет все неблагоприятные последствия, связанные с постепенным естественным заживлением кожного дефекта. Рана заживает первичным натяжением там, где никогда это не было бы возможно без применения метода пластики».

В последней четверти XX века быстрое развитие микрохирургических технологий коренным образом изменило представления о возможностях замещения обширных тканевых дефектов и реконструкции травмированных конечностей. За последние 40 лет были разработаны и успешно внедрены в клиническую практику принципиально новые пластические операции, позволяющие одномоментно устранять глубокие дефекты тканей практически любых размеров и локализации (Белоусов А.Е., 1984, 1998; Вихриев Б.С. с со-авт., 1984; Миланов Н.О. с соавт., 1989, Кичемасов С.Х., 1990, 1993; Пше-ниснов К.П, 1992; Юркевич В.В. с соавт., 1992, Кочиш А.Ю., 1998; Галич С.П.,1999; Шведовченко И.В. с соавт., 2006; Yoshimura М. et al., 1985; Guignard К.М., Krupp S., 1986; Zook E.G. et al., 1986, Serafín D. et al., 1987).

Однако эти сложные микрохирургические вмешательства, к сожалению, применяются преимущественно в специализированных центрах и клиниках, имеющих в своем составе отделения реконструктивной микрохирургии. При этом в них проходят лечение преимущественно пострадавшие с уже сформировавшимися последствиями тяжелых травм конечностей. Большинство же травматологов придерживаются тактики и используют методики, разработанные еще в первой половине XX столетия, что нередко существенно снижает анатомические и функциональные результаты лечения пациентов рассматриваемого профиля (Дейкало В.П., 2003; Талако Т.Е., 2003; Валеев М.М. с соавт., 2008).

Первичное замещение дефектов тканей конечностей комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения пока не нашло широкого применения, а встречающиеся публикации на эту тему обычно обобщают опыт специализированных отделений или крупных центров с описанием сравнительно небольшого количества клинических случаев (Миланов Н.О. с соавт., 1992; Богов А.А. с соавт., 1998; Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Dutteille F., 2003; Pu L.L.Q. et al., 2003, 2004, 2007; Koschinick M. et al., 2003; Benito-Ruiz J. et al., 2004; Dumont C. et al., 2004; Gopal S. et al., 2004; Ulusal B.G. et al., 2007). При этом целенаправленный сравнительный анализ результатов ранних и более поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств не проводился. Поэтому до сих пор не определены оптимальные сроки выполнения тех

или иных микрохирургических операций у пациентов с посттравматическими дефектами тканей конечностей. Остаются недостаточно изученными также основные причины и факторы, определяющие эффективность реконструктивных микрохирургических вмешательств у этой категории больных.

Следует также отметить, что для свободной пересадки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения необходимо специальное дорогостоящее оборудование и подготовленные специалисты, а несвободная пластика осевыми лоскутами, не требующая наложения микрососудистых анастомозов, может быть осуществлена практически в любом специализированном отделении. Однако возможности каждого из этих двух основных микрохирургических способов раннего замещения обширных тканевых дефектов изучены недостаточно. В целом, отсутствие обоснованных и проверенных в клинике алгоритмов и схем лечения пациентов рассматриваемого профиля сдерживает широкое и эффективное клиническое применение технологий реконструктивной микрохирургии.

Цель исследования: улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей за счет разработки и внедрения в клиническую практику лечебных алгоритмов и схем, предполагающих раннее применение реконструктивных микрохирургических операций с учетом локализации и размеров ран.

Задачи исследования:

1. Обосновать целесообразность выделения ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у больных с обширными дефектами тканей конечностей, уточнить сроки их выполнения.

2. Провести сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов лечения больных с посттравматическими дефектами тканей верхних конечностей, у которых реконструктивные микрохирургические операции были выполнены в раннем и позднем периодах после травмы.

3. Сравнить результаты ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей нижних конечностей.

4. Установить основные причины и факторы, определяющие эффективность реконструктивных микрохирургических вмешательств при замещении обширных посттравматических дефектов тканей верхних и нижних конечности в различные периоды после травмы.

5. Разработать и апробировать в клинике новые реконструктивные микрохирургические операции у пациентов рассматриваемого профиля.

6. Обосновать рациональные алгоритмы и схемы лечения больных с обширными дефектами тканей конечностей, предполагающие использование современных микрохирургических технологий в раннем периоде после травмы с учетом локализации и размеров ран, оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

1. Впервые на большом клиническом материале доказана более высокая эффективность ранних реконструктивных микрохирургических вмешательств, выполняемых в сроки до 6 - 8 недель после травмы, по сравнению с аналогичными реконструктивными вмешательствами в позднем периоде.

2. Определены основные факторы, обусловливающие возможность выполнения и определяющие результаты ранних реконструктивных операций по замещению обширных посттравматических дефектов верхних и нижних конечностей.

3. Предложены новые реконструктивные микрохирургические операции, защищенные патентами РФ на изобретения, в частности:

- способ восстановления венозного оттока при использовании тыльного лоскута предплечья, ротированного на дистальной сосудистой ножке (патент РФ № 2222263 от 27.01.2004);

- способ замещения дефектов ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута (патент РФ № 2275171 от 27.04.2006);

- два оригинальных способа замещения посттравматических дефектов опорной поверхности стопы с использованием предварительно подготовленных осевых тканевых комплексов (патенты РФ № 2290144 от 27.12.2006 и 2343863 от 20.01.2009);

- способ реконструкции первого пальца кисти предварительно подготовленным комплексом тканей со стопы, включающим второй палец с плюсневой костью (патент РФ № 2345726 от 10.02.2009);

- способ двухэтапной микрохирургической реконструкции суставов пальцев кисти с использованием комплекса тканей, включающего два сустава второго пальца стопы (патент РФ № 2355341 от 20.05.2009).

4. Обоснованы и апробированы в клинике оригинальные алгоритмы и схемы раннего лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, предполагающие применение современных микрохирургических технологий в первые 6-8 недель после травмы.

Практическая значимость результатов исследования

Разработанная периодизация реконструктивных микрохирургических операций и уточнение оптимальных сроков их проведения позволяют повысить эффективность лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей за счет сохранения или своевременного восстановления важных анатомических структур и снижения риска осложнений.

Новые реконструктивные микрохирургические операции, прошедшие успешную клиническую апробацию, расширили возможности замещения обширных тканевых дефектов верхних и нижних конечностей, как в раннем, так и в позднем периоде после травм, что обеспечивает в ряде случаев более быстрое и полное восстановление формы и функции поврежденных сегментов. В частности, предложенная методика двухэтапной пластики, первым этапом которой является префабрикация осевых тканевых комплексов, позволяет в

кратчайшие сроки и в рамках одной госпитализации успешно осуществлять лечение пострадавших со сложными, в том числе, многокомпонентными дефектами.

Научно обоснованные и внедренные в клиническую практику алгоритмы и схемы лечения пострадавших с обширными посттравматическими дефектами верхних и нижних конечностей, основанные на раннем применении современных технологий реконструктивной микрохирургии, обеспечивают снижение частоты общих и местных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения и медицинской реабилитации больных, снижение стоимости лечения и уменьшение частоты возникновения неудовлетворительных анато-мо-функциональных исходов. Благодаря этому, достигаются значительный экономический эффект и благоприятные социальные последствия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реконструктивные микрохирургические операции у пациентов с обширными дефектами тканей конечностей целесообразно разделять на ранние (выполняющиеся в сроки до 6 - 8 недель после травматических повреждений) и поздние, так как они существенно различаются по решаемым задачам, технике и результатам лечения.

2. В рамках ранних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами конечностей следует выделять первичные (выполняющиеся в ходе первичной хирургической обработки ран) и первично-отсроченные операции. Основаниями для такого деления являются характер и степень морфологических изменений в области раневых дефектов, определяющиеся, прежде всего, временем с момента травмы. При этом, несмотря на различие в сроках проведения таких вмешательств, их эффективность вполне сопоставима.

3. Основными факторами, определяющими возможность выполнения и выбор оптимального способа микрохирургического замещения обширных раневых дефектов в раннем периоде после травмы, являются степень повреждения сегментов конечностей и тяжесть общего состояния пострадавшего, размеры, морфологические особенности и локализация дефектов тканей, а также лечебно-диагностические возможности медицинских учреждений.

4. Раннее использование современных микрохирургических технологий в системе лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей позволяет эффективно решать широкий спектр реконструктивных задач и замещать раневые дефекты практически любых размеров и локализации. Такая тактика обеспечивает максимальные возможности сохранения и восстановления поврежденных анатомических структур, что способствует наиболее полному восстановлению анатомии и функции травмированных сегментов.

5. Местные условия для выполнения поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, как правило, значительно хуже, чем в раннем посттравматическом периоде, что определяется, прежде всего, наличием выраженных вторичных патоморфологических изменений тканей по-

врежденного сегмента. При этом основной целью микрохирургических вмешательств, выполняемых в позднем периоде после травмы, является лишь купирование воспалительных процессов и восстановление полноценного кожного покрова для последующей хирургической реконструкции сегмента.

6. Предложенные алгоритмы и схемы лечения больных с обширными дефектами тканей верхних и нижних конечностей, предполагающие раннее использование реконструктивных микрохирургических технологий, более эффективны по сравнению с поздними микрохирургическими вмешательствами. Они позволяют снизить частоту осложнений, сократить сроки стационарного лечения и последующей реабилитации таких пациентов, а также улучшить у них отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.

7. Максимально раннее использование современных методик реконструктивной микрохирургии обеспечивает наибольшие преимущества по сравнению с поздними реконструктивными операциями у больных с обширными посттравматическими дефектами кисти, так как создает предпосылки для наиболее полного восстановления функции этого важнейшего сегмента верхней конечности.

8. В раннем периоде после травмы у пострадавших с обширными или многокомпонентными дефектами тканей конечностей, характеризующимися разрушением глубоких анатомических структур, целесообразно использование двухэтапной тактики их замещения, первым этапом которой является префабрикация осевых тканевых комплексов с целью создания аутотранс-плантатов с определенными заданными свойствами для реконструкции областей с особыми функциональными требованиями.

Апробация результатов исследования

Материалы исследования доложены на Научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (М., 2004); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматолого-ортопедической службы Новгородской области (Великий Новгород, 2004); Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области (Воронеж, 2004); Научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб., 2005); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (СПб., 2006); 1-ом и П-ом съездах общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006; СПб, 2008); VIII Съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); Второй международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (СПб, 2008); Научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (СПб., 2008); Научно-практической

конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (СПб., 2009); Научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), а также на 1167-ом (2004), 1185-ом (2006), 1192-ом (2007) и 1201-ом (2008) заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования отражены в 54 печатных работах, в том числе-, в двух главах в руководствах, 6 статьях в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ, 6 публикациях в бюллетене «Изобретения. Полезные модели», посвященных патентам РФ на изобретения, 4 статьях в других научных журналах и сборниках научных трудов и в 36 тезисах докладов на научных съездах и конференциях.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиник ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» и ФГУ «РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этих институтов по программам дополнительного образования. В частности, проведено три цикла усовершенствования врачей «Реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» и специализированный семинар «Микрохирургические технологии пересадки комплексов тканей» на базе ФГУ «РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий».

Объем и структура диссертации

Материалы проведенного диссертационного исследования изложены на 375 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 76 рисунков и 50 таблиц. Список литературы включает 472 источников, из них 172 отечественных публикаций и 300 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзоре литературы) отражено современное состояние проблемы лечения пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей. Изучение и анализ научных публикаций позволил

сделать вывод о том, что проблема лечения таких больных с использованием технологий реконструктивно-пластической микрохирургии еще весьма далека от своего окончательного решения.

Так, при поиске и анализе научной информации не удалось обнаружить достаточного количества литературных источников, в которых бы освещались результаты комплексных исследований, посвященных проблеме замещения посттравматических дефектов тканей конечностей в раннем периоде после травмы. При этом в литературе преимущественно встречаются лишь разрозненные данные, основанные на небольшом количестве клинических наблюдений. Помимо этого, в своих сообщениях авторы нередко объединяют различающиеся по срокам и по виду пластики реконструктивные микрохирургические вмешательства, что не позволяет оценить их эффективность.

Кроме того, до настоящего времени не определены роль и место реконструктивной микрохирургии в системе лечения пострадавших с тяжелыми открытыми травмами конечностей, не разработаны детально показания к выполнению таких вмешательств, отсутствуют научно обоснованные дифференцированные алгоритмы их проведения у различных категорий пациентов. Недостаточно проработаны также вопросы взаимоотношений с другими ортопе-до-травматологическими лечебными методиками, и, прежде всего, с различными способами фиксации отломков при сопутствующих переломах костей.

Сроки осуществления микрохирургических операций по закрытию обширных дефектов тканей у пациентов с травмами конечностей, по данным научной литературы, являются, пожалуй, наиболее спорным аспектом рассматриваемой проблемы. Так, до конца XX века считалось, что результаты экстренной и ранней пластики, выполняемой в сроки до 7 дней после травмы, значительно лучше, чем отсроченной. В публикациях последнего десятилетия отмечается прямо противоположная тенденция, характеризующаяся увеличением доли отсроченных и поздних реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств и, соответственно, большим количеством сообщений об их высокой эффективности.

Существующие лечебно-тактические подходы к оказанию неотложной и ранней специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с тяжелыми открытыми травмами конечностей разработаны, главным образом, применительно к общетравматологическим мероприятиям, таким как фиксация отломков костей и хирургическая обработка ран. При этом проведенный анализ показал, что в научной литературе отсутствуют работы, в которых бы освещались критерии, определяющие возможность и допустимость выполнения реконструктивно-пластических микрохирургических операций в раннем периоде после травмы. Недостаточно освещены в специальной литературе также результаты оценки травматичности выделения и критерии определения оптимального состава тех или иных тканевых комплексов.

Кроме того, по нашему мнению, специалисты недостаточно акцентируют внимание на особенностях выполнения микрохирургических пересадок комплексов тканей при дефектах верхних и нижних конечностей. При этом мы

считаем, что локализация тканевых дефектов и характер повреждения глубоких анатомических структур, наряду с общей тяжестью травмы, являются ключевыми моментами при разработке современных подходов к лечению пострадавших рассматриваемой категории, поскольку цели и задачи микрохирургических реконструкций на верхних и нижних конечностях существенно различаются. Это обстоятельство требует проведения дополнительных исследований по созданию и клинической апробации новых методик реконструк-тивно-пластических микрохирургических вмешательств по замещению обширных посттравматических дефектов, и, особенно, в наиболее функционально значимых областях верхней и нижней конечностей.

Помимо этого, исследователями не проводилось комплексной сравнительной оценки эффективности ранних и отсроченных микрохирургических реконструкций обширных дефектов тканей. При этом можно отметить лишь работу М.Собта (1986) основанную на результатах лечения 532 таких пострадавших. Однако более чем 20-летний срок давности этих результатов требует, на наш взгляд, выполнения новых сравнительных исследований с критической оценкой и осмыслением полученных данных в свете достижений современной медицинской науки.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы выполненного диссертационного исследования, включавшего изучение результатов лечения двух групп больных, которым для восстановления функции травмированного сегмента потребовалась реконструктивная операция с использованием микрохирургических технологий. Группирующим признаком являлись сроки выполнения такой операции. В основную группу вошли больные, которым с целью замещения обширного дефекта верхней или нижней конечности было выполнено раннее реконструктивно-пластическое вмешательство. Контрольную группу составили пациенты, перенесшие позднюю пластику с использованием микрохирургической техники.

Понятия «ранняя» и «поздняя» реконструктивно-пластическая микрохирургическая операция, на наш взгляд, отличаются не столько временным интервалом, прошедшим с момента образования дефекта, сколько характером изменений, происшедших в области раны. Исходя из этого, к ранним рекон-структивно-пластическим вмешательствам, мы относим первичную пластику, являющуюся завершающим этапом первичной хирургической обработки раны, и первично-отсроченную, выполняемую непосредственно после выполнения вторичной хирургической обработки раны. Поздними реконструктивными вмешательствами считаем операции, выполняемые после заполнения дефекта рубцовой тканью и полной или частичной эпителизации раны.

С учетом перечисленных критериев в основную группу был включен 261 больной, которым в период с 1990 по 2009 год в ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена была выполнена ранняя реконструктивно-пластическая операция с применением микрохирургических технологий. Из них у 190 (72,8%) пациентов была травмирована верхняя конечность, а в 71 (27,2%) наблюдении -нижняя. Поздняя реконструктивно-пластическая операции за этот же период

времени была выполнена в клинике 333 больным, из которых 206 (61,9%) пациентов было с последствиями повреждений верхней и 127 (38,1%) - с последствиями травм нижней конечности.

Для проверки однородности этих групп пациентов нами были использованы непараметрические методы статистического анализа. В частности, оценивали следующие признаки: пол; возраст; механизм и характер травмы; тяжесть повреждения; локализацию и размеры тканевого дефекта (табл. 1).

Таблица 1. .

Сведения об однородности групп пациентов, перенесших раннюю и позднюю реконструктивную микрохирургическую операцию с использованием кровоснабжаемых комплексов тканей.

Признаки Ранние операции Поздние операции

Верхняя конечность Нижняя конечность Верхняя конечность Нижняя конечность

Количество 190 71 206 127

Средний возраст (лет) 38,1±13,3 41±13,5 34,5±11,4 38,5±11,6

Пол (%) Ж 22,1 29,6 15,5 20,5

М 77,9 70,4 84,5 79,5

Вид травмы (%) ДТП 2,1 28,2 9,2 50,4

Производственная 71,1 23,9 53,4 20,5

Бытовая 26,8 15,5 36,4 18,1

Механизм (%) Размозжение 62,6 63,3 49,5 72

Огнестрельная 7,43 - 12,1 5,51

Отрывы 23,58 1,4 17,4 -

Тяжесть повреждения (%) Покровные ткани 13,4 8,5 - 23,6

Глубокие структуры 86,6 91,5 100 76,4

Локализация дефектов(%) Кисть Предплечье Голень Стопа Кисть Предплечье Пле 40 Голень Стопа Бед ро

92,1 7,9 56,3 43,7 84,5 13,6 1,9 56,7 41,7 1,57

Средние размеры дефектов (см ) 106,7±92,0 98,8±93,8 94,5±71,7 127,6±101,2

При статистической обработке данных использовали критерии Колмогорова - Смирнова и Уитни - Манна. Статистически значимых различий между основной и контрольной группами больных получено не было (р>0,05), что позволило считать корректным сравнение результатов их лечения.

В работе использованы клинические, лабораторные, микробиологические, патоморфологический, рентгенологический, ультразвуковой методы исследования и статистические методики обработки количественных данных.

Оценку результатов лечения пациентов с повреждениями верхней конечности осуществляли по опроснику DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), основанному на самооценке пациентом функциональных возможностей конечности, который включает 30 вопросов, касающихся способности выполнения основных функций. Каждый пункт имеет 5 вариантов ответов, оцениваемых в баллах от 1 до 5. Сумму баллов по всем пунктам затем преобразовывают на 100-балльную шкалу по специальной формуле. При этом 0 баллов означает полное восстановление функции и 100 баллов отсутствие возможности выполнения любой функции конечности. Результаты расценивали как отличные в диапазоне от 0 до 25 баллов, хорошие - от 26 до 50 баллов, удовлетворительные - от 51 до 75 баллов и неудовлетворительные -76 и более баллов.

Для объективной оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с обширными посттравматическими дефектами нижних конечностей использовали модифицированную шкалу Neer-Grantham-Shelton. Шкала основана на вычислении интегрального балльного показателя, получаемого путем суммирования значений пяти параметров, характеризующих восстановление анатомии и функции поврежденной конечности. При этом хорошими результатами лечения считали значения интегрального показателя не менее 60 баллов, удовлетворительными - от 25 до 59 баллов, неудовлетворительными -менее 25 баллов.

В третьей главе диссертации представлен анализ хирургического лечения и его результатов у больных, перенесших позднюю микрохирургическую реконструкцию верхней конечности. В эту группу вошли 206 пациентов. Во всех случаях у них первично имелось тяжелое сочетанное повреждение верхней конечности с разрушением нескольких функционально значимых анатомических образований и дефектом покровных тканей различной локализации. Больные этой группы были оперированы в среднем через 12,2±11,3 мес. после травмы. Кисть была повреждена у 84,46% больных, предплечье пострадало у 13,59% пациентов, и плечо - в 1,94% случаев.

Все пациенты были оперированы ранее в различных лечебных учреждениях и перенесли от 1 до 3 оперативных вмешательств. Первичное замещение дефекта было выполнено у 29,1% больных, причем в 90% случаев это была пластика расщепленным кожным аутотрансплантатом. У трети больных (28%) с целью первичного ушивания ран была выполнена чрезмерно радикальная резекция части кисти, лишенной кожного покрова, а еще у 34,5% больных раны были первично ушиты с натяжением. Повторное вмешательство потребо-

валось 35% пациентов, причем в 94% случаев это опять была пластика расщепленным кожным аутотрансплантатом. У остальных больных раны заживали вторичным натяжением. Результатом применения такой тактики стало усугубление тяжести повреждений за счет вторичных изменений изначально ин-тактных анатомических структур, что привело к развитию стойкой комбинированной контрактуры суставов верхней конечности.

При оценке состояния сегмента до реконструкции было выявлено полное отсутствие функции у 36,8% больных, утрата 80% функциональных возможностей сегмента у половины пациентов, а в остальных 13,2% случаев -снижении функции на 50%. Характер поздней микрохирургической реконструкции зависел от состояния травмированной части верхней конечности. При этом было выделено три типа оперативных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств, выполненных больным с повреждениями верхних конечностей.

Характер оперативного вмешательства Сегмент Кол-во больных

п %

Реконструкция утраченной части сегмента Первый палец 65 31,6

Трехфаланговые пальцы 31 15,0

Оба компонента схвата 15 7,3

Коррекция рубцовой деформации, устранение контрактуры Кисть 57 27,7

Предплечье 28 13,6

Плечо 4 1,9

Восстановление пястно-фаланговых суставов Кисть 6 2,9

ВСЕГО 206 100

Реконструкция пальцев кисти была выполнена у 53,9% больных, у 43,2% пациентов показанием к операции стала комбинированная контрактура суставов конечности в сочетании с рубцовой деформацией, а в 2,9% случаев потребовалось восстановление пястно-фаланговых суставов. Выбор трансплантата и способа его пересадки производили в зависимости от требований реципиентной зоны и состояния травмированного сегмента (табл. 3).

Следует отметить, что сложные комплексы тканей, выполняющие не только покровную функцию, были использованы нами у 54,5% больных, а свободную пересадку лоскутов с осевым типом кровоснабжения выполняли в 1,7 раза чаще, чем несвободную.

В семи наблюдениях для реконструкции первого луча кисти потребовалась пересадка одновременно двух осевых тканевых комплексов. В частности, свободную пересадку на кисть второго пальца стопы с частью плюсневой кости дополняли свободной или несвободной пластикой кожно-фасциальным лоскутом, что усложняло вмешательство.

Таблица 3.

Характеристика замещенных дефектов и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для поздней реконструкции верхней конечности.

Характеристики дефектов Сегмент

и трансплантатов Кисть Предплечье Плечо Итого

Средняя площадь дефектов (см2) 89±35 118 ±169 149 ±107

Способ Свободный 120 13 2 135

пересадки Островковый 61 15 2 78

Тканевой Кожно-фасциальный 74 22 1 97

состав Кожно-мышечный 5 2 7

трансплан- Кожно-костный 16 1 1 18

татов Комплекс пальца стопы или кисти 91 - - 91

Для решения этой проблемы нами был предложен способ двухэтапной реконструкции первого пальца кисти, заключающийся в предварительной подготовке трансплантата на стопе путем пересадки лучевого кожно-фасциального комплекса тканей с целью создания на донорском сегменте осевого сосудистого пучка и запаса мягких тканей необходимых размеров (патент РФ № 2345726 от 10.02.2009 г.).

Для восстановления адекватного кожного покрова после устранения деформации использовали преимущественно кожно-фасциальные лоскуты, которые в 56,2 % случаев выделяли на предплечье (осевые лучевой, задний предплечья или локтевой лоскуты). Это было обусловлено стремлением к выбору достаточно тонкого лоскута. Необходимо отметить, что для замещения дефектов ладонной поверхности кисти требуются трансплантаты с особыми свойствами: тонкие, лишенные толстой подкожной клетчатки и с малой сме-щаемостью кожи. После пересадки обычных кожно-фасциальных лоскутов в эту зону часто требуется их коррекция для устранения избытка тканей. Поэтому нами был предложен способ замещения дефектов ладонной поверхности кисти, позволяющий создавать трансплантат с необходимыми свойствами (патент РФ № 2275171 от 27.04.06 г.), который заключается в предварительной подготовке комплекса тканей на основе лучевого сосудистого пучка.

Для реконструкции пястно-фаланговых суставов пальцев нами были использованы два типа оперативных вмешательств: транспозиция сохранившихся межфаланговых суставов пальцев в позицию утраченных пястно-фаланговых суставов на сосудистом пучке и свободная пересадка на кисть суставов пальцев со стопы. Первый из перечисленных способов использовали при множественных повреждениях пальцев в тех случаях, когда были сохранены ладонные пальцевые сосуды. Пересадку второго плюснефалангового сустава выполняли при дефекте пястно-фалангового сустава второго луча. Для замещения дефектов двух пястно-фаланговых суставов нами был предложен способ реконструкции с использованием префабрикованного комплекса тканей второго пальца стопы, позволяющий выполнить пересадку плюсне-фаланго-

вого и проксимального межфалангового суставов второго пальца стопы на одном сосудистом пучке (патент РФ № 2355341 от 20.05.2009 г.).

Несмотря на то, что технически выполнение свободной пересадки комплексов тканей сложнее и в два раза продолжительнее несвободной пластики (р<0,05), а также потребовало в 83% случаев эндотрахеального наркоза, статистически достоверной разницы в количестве ранних послеоперационых осложнений и приживаемости лоскутов в этой группе больных выявлено не было. Полного приживления трансплантатов удалось добиться в 96,1% наблюдений. Отдаленные результаты были прослежены у 51,9% (п=107) больных в сроки от 1 года до 6 лет после окончания лечения и были следующими: отличный - 17,8%; хороший - 42,9%; удовлетворительный - 39,3%.

В четвертой главе диссертации представлен анализ лечебных мероприятий и результатов лечения 190 больных, которым была выполнена ранняя реконструктивная микрохирургическая операция на верхней конечности. Первичную пластику перенесли 52,1% пациентов в среднем через 3,4±2,8 час после травмы, а 47,9% больных была выполнена первично-отсроченная реконструкция в среднем через 21,6±13,4 день после повреждения. В большинстве случаев (86,8%) причиной была механическая травма, приведшая к размозжению части сегмента у 62,6% пострадавших. Кисть была травмирована у 92,1 % больных, у 7,9 % пациентов было повреждено предплечье.

Выполнение первичной и первично-отсроченной реконструкции различаются как по местным условиям выполнения пластики, так и по общему состоянию пациентов. Первичная реконструктивная операция производится в остром периоде после травмы на фоне первичной острой кровопотери. Проведенные расчеты показали, что в среднем она составляла 254±165 мл. Таким образом, при поступлении состояние гемодинамики у всех пациентов было компенсированным. Операционная кровопотеря составила в среднем 871 ±645 мл. При этом ни в одном из наблюдений осложнений, связанных с потерей крови, не наблюдалось. С целью выяснения вероятной зависимости послеоперационных осложнений и исхода пересадки осевого комплекса тканей от величины кровопотери, размеров дефекта и способа пересадки лоскута был проведен корреляционный анализ, который не выявил зависимости по перечисленным параметрам (г < 0,4).

Первично-отсроченные пластические операции выполняли в более поздние сроки, когда состояние больных было стабильным и компенсированным. Однако раны к этому времени становились инфицированными. Проведенный анализ показал, что в 57% случаев микробиологическое обследование раневого отделяемого не производили или посев не дал роста микрофлоры. В остальных случаях высевалась различная микрофлора. Несмотря на инфици-рованность ран, ни в одном из наблюдений в послеоперационном периоде нагноения раны не наблюдалось. Другим отрицательным моментом первично-отсроченной пластической операции было то, что в 35% случаев при вторичной хирургической обработке ран возникала необходимость дополнительной резекции сухожилий (6,9%), костей или суставов (28,1%), утративших жизне-

способность вследствие высыхания или инфицирования. Это усугубляло тяжесть первичного повреждения и являлось показанием к дополнительным оперативным вмешательствам.

Объем выполненных операций зависел от характера повреждений верхней конечности. При этом было выделено и использовано три типа ранних ре-конструктивно-пластических микрохирургических вмешательств (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика ранних реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств, выполненных больным с дефектами верхних конечностей.

Характер оперативного вмешательства Сегмент Количество больных

п %

Хирургическая обработка, замещение дефекта покровных тканей Кисть 95 50

Предплечье 9 4,7

Хирургическая обработка, восстановление поврежденных структур (кости, сухожилия, нервы, сосуды), замещение дефекта покровных тканей Кисть 62 32,6

Предплечье 6 3,2

Хирургическая обработка, реконструкция утраченного фрагмента кисти Первый палец 16 8,4

Трехфаланговые пальцы 2 Ы

ВСЕГО 190 100

Самой многочисленной (54,7%) была группа больных, которым после выполнения хирургической обработки требовалось только восстановление адекватного кожного покрова. Из них у 26,3% пациентов показанием к пересадке комплекса тканей был перчаточный дефект пальцев или части кисти, а в 31,6% случаев - торцевой дефект культи при размозжении дистальных отделов сегмента. Основной целью пластики у этой категории больных было максимально возможное сохранение длины реконструируемого сегмента и создание условий для дальнейшей реконструкции.

Восстановление всех поврежденных образований с последующим замещением дефекта покровных тканей было выполнено 35,8% больных. Переломы костей кисти были у 58% пациентов, дефекты пястных костей или фаланг пальцев встречались реже - в 19,4% случаев. Во всех этих наблюдениях, кроме одного, была произведена костная пластика.

Сухожилия были повреждены у 72,6% пациентов, причем чаще страдали разгибатели. Следует также отметить, что в большинстве случаев имелся дефект сухожильной ткани, который первично не замещался. Шов поврежденных сухожилий был выполнен только у 19% больных, а в остальных слу-

чаях осуществлена их отсроченная пластика. Восстановление поврежденных сосудов и нервов потребовалось 5 больным, у которых было полное или неполное отчленение фрагментов кисти. В двух из этих 5 наблюдений имелся дефект сосудов. Поэтому для восстановления кровоснабжения дистальных отделов кисти нами была использована лучевая артерия осевого комплекса тканей, пересаженного с целью замещения раневого дефекта. При этом микрососудистые анастомозы были наложены на проксимальном и дистальном концах сосудистой ножки лоскута.

Хирургическая обработка с последующей реконструкцией утраченного фрагмента кисти была выполнена 18 больным. В большинстве случаев (88,9%) потребовалось восстановление первого пальца кисти, а двоим больным была произведена реконструктивная операция для воссоздания утраченных трехфаланговых пальцев кисти.

С обширными дефектами тканей предплечья нами было прооперировано 15 больных. Во всех этих случаях повреждения носили сочетанный характер. Следует также отметить, что у половины пациентов (53,3%) имелся перелом или дефект костей предплечья, который в одном из этих наблюдений сочетался с повреждением магистральных сосудов и нервов. В 33,3% случаев у пострадавших были повреждены мышцы-разгибатели или сгибатели и периферические нервы. Еще у двоих больных (13,3%) была выполнена ампутация на уровне предплечья по поводу размозжений этого сегмента. При этом в обоих случаях культю пришлось закрывать посредством реконструктивной микрохирургической операции.

Выбор конкретного аутотрансплантата и способа его пересадки при ранних микрохирургических реконструкциях по поводу обширных дефектов тканей верхней конечности зависел от локализации, площади дефекта и характера повреждений (табл. 5).

Таблица 5.

Характеристика замещенных дефектов и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для ранней реконструкции верхней конечности.

Характеристики дефектов и трансплантатов Сегмент Итого

Кисть Предплечье

Средняя площадь дефектов (см2) 84,9±52,3 194± 192,2

Способ пересадки Свободный 34 8 42

Островковый 143 7 150

Тканевой состав трансплантатов Кожно-фасциальный 150 12 162

Кожно-мышечный - 3 3

Кожно-костный 9 - 9

Комплекс пальца стопы или кисти 18 - 18

Свободная пересадка лоскутов была выполнена в 21,9% случаев, а несвободная - у 78,1% больных. Двум пациентам для реконструкции первого луча использовали одновременно два кровоснабжаемых комплекса тканей. Поэтому количество трансплантатов было больше, чем прооперированных больных. Пластику островковыми лоскутами применяли в 3,6 раза чаще, чем свободные пересадки комплексов тканей (р<0,05). Преобладание несвободной пересадки объясняется тем, что у 92,1% пациентов была повреждена кисть, а средняя площадь дефектов составила 84,9±52,3 см". При этом донорских возможностей предплечья хватало для замещения таких дефектов посредством сравнительно более простых операций несвободной пластики островковыми лоскутами с этого сегмента.

На основании анализа результатов лечения были предложены схемы выбора возможных вариантов ранних реконструктивных микрохирургических операций, учитывающие состояние поврежденного сегмента, локализацию и размеры дефектов тканей кисти и предплечья (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Схема возможных вариантов ранних реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с утраченными фрагментами кисти.

Рис. 2. Схема возможных вариантов раннего пластического замещения дефектов покровных тканей кисти.

Несвободная пересадка

3

« Паховый ; Остров ыовые

» £>50 СИ' ; лоскуты 5<50см2

Смещенный • Смещенвыа ;

лучевой | \ локтевой ;

Свободная пересадка

........ггсгг *

(

Шс&ОЗОДО&Й аересад^а ;

Задний предплечья

Лосты: Лиевой

\ I I

Островковые лоскуты

Латеральный . I

———

пттвач л *

Б<50 см-

оле*! а

Передне-лзгеральзыи

бедра Широчайшем мышцы еппны

ч_____

Лиевой Латеральный плеча

.......к........

в> 50 см: Широчзпшей мышцы спины

Рис. 3. Схема возможных вариантов раннего пластического замещения дефектов покровных тканей предплечья.

Осложнения наблюдались у 12% больных, перенесших пластику ост-ровковыми лоскутами, и у 29,4% пациентов после свободной пересадки осевых тканевых комплексов. Во всех случаях они были связаны с нарушением кровоснабжения лоскута, причем в большинстве наблюдений (82% при пластике островковыми лоскутами и 78% при свободной пересадке комплексов тканей) это была венозная недостаточность, развившаяся в первые сутки после операции. Всем больным были выполнены ревизионные операции, позволившие восстановить кровоснабжение трансплантатов в 80% случаев. В тех наблюдениях, где был использован островковый задний лоскут предплечья, при появлении признаков венозной недостаточности выполняли восстановление оттока крови путем шунтирования сосудистой ножки лоскута по оригинальной методике (патент РФ № 2222263 от 27.01.2004 г.). Этот способ заключается в том, что за счет внедрения центрального конца сосудистой ножки лоскута в просвет подкожной вены реципиентной области адекватный венозный отток обеспечивается обычным путем по венам сосудистой ножки лоскута, и избыток притекающей артериальной крови дренируется в венозное русло.

Полного приживления трансплантатов удалось добиться в 91,6% наблюдений. Отдаленные результаты были прослежены у 83,2% больных в сроки от 1 года до 5 лет после окончания лечения. При этом результат был расценен как отличный у 34,8% больных, хороший - в 48,1% случаев, удовлетворительный - у 11,4% и неудовлетворительный - у 5,7 % пациентов. Отрицательный результат был отмечен у больных, утративших часть сегмента в результате размозжения и отказавшихся от дальнейшей реконструкции.

В пятой главе диссертации представлен анализ хирургических вмешательств и результатов лечения 127 больных, перенесших позднее замещение дефектов тканей нижней конечности. Преобладали механические повреждения (75,6%), ставшие результатом ДТП (50,4%) или производственной травмы (20,5%). Голень была повреждена у 56,7% больных, стопа - в 41,7% случаев, бедро - у 1,6% пациентов. Сочетанный характер первичных повреждений имел место у 76,4% больных, а в остальных 23,6% случаев первично были травмированы только покровные ткани. Все пациенты были неоднократно оперированы, в среднем 2,9±1,2 раз. Ни в одном случае дефект первично замещен не был. Отсроченная пластика расщепленным кожным ауто-трансплантатом была выполнена 52% больных, пластика местными тканями -в 2,4% наблюдений (она во всех случаях закончилась неудачей), а у 41% больных раны заживали вторичным натяжением.

Реконструктивные вмешательства с использованием микрохирургических технологий выполняли в среднем через 16,4±12,6 мес. после травмы. Помимо проблем с покровными тканями (рубец, язва или инфицированный дефект) у больных при поступлении имелись серьезные осложнения, явившиеся результатом лечения на ранних этапах после травмы: хронический остеомиелит - у 40,9% пациентов; дефекты костей - у 7,1%; несросшиеся переломы - у 4,7%; ложные суставы - у 1,6%; неопороспособная культя - у 7,1%;

гнойные артриты - у 1,6%; артрозы - у 11,8%; анкилозы - у 3,1% или контрактуры крупных суставов - у 20,5%, а также контурные дефекты - у 1,6%.

Характер оперативного вмешательства зависел от состояния травмированного сегмента. При этом были выделены и выполнялись пять типов поздних реконструктивно-пластических микрохирургических операций (табл. 6).

Таблица 6.

Характеристика поздних реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств, выполненных больным с дефектами нижних конечностей.

Тип оперативного вмешательства Сегмент Кол-во

Радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита и пластическое замещение объемного дефекта с целью купирования воспалительного процесса Голень 50

Стопа 13

Бедро 1

Восстановление адекватного кожного покрова у пациентов с ограничением функции суставов или инфицированным дефектом с целью обеспечения возможности последующих восстановительных операций Голень 17

Бедро 1

Восстановление сухожилий и адекватного кожного покрова Голень 5

Восстановление кожного покрова в нагружаемых зонах опорной поверхности стопы Стопа 37

Замещения дефектов плюсневых костей и восстановление адекватного кожного покрова Стопа 3

ВСЕГО 127

Чаще всего у пациентов рассматриваемой группы наблюдался хронический остеомиелит (50,4%). Основными задачами реконструктивного вмешательства у этих больных было купирование воспалительного процесса, создание адекватного кожного покрова для восстановления длины и опороспособ-ности конечности и достижение консолидации переломов костей. Кроме того, почти у трети больных (29,1%) требовалось восстановление адекватного кожного покрова на опорной поверхности подошвы стопы.

С целью замещения дефектов тканей нижней конечности при лечении больных с последствиями тяжелых травм были использованы кровоснабжае-мые комплексы тканей, заимствованные из 21 донорской зоны (табл. 7).

Свободная пересадка осевых сложных кожных лоскутов была выполнена в 71,7% случаев, а островковые комплексы тканей использовали для несвободной пластики в 2,5 раза реже (р<0,05). Основными причинами преобладания свободной пересадки были: большая площадь дефектов, выраженный рубцовый процесс в окружающей его зоне, нарушение трофики тканей сегмента, недостаточные донорские ресурсы дистальных отделов нижней конечности.

Кроме того, стопа как реципиентная зона для рассматриваемых операций имеет особенности, создающие трудности при выборе трансплантата.

Таблица 7.

Характеристика замещенных дефектов и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для поздней реконструкции нижней конечности.

Характеристики дефектов и трансплантатов Сегмент Итого

Голень (п=72) Стопа (п=53) Бедро (п=2)

Средняя площадь дефектов (см2) 148,9±97,4 90,58±74,3 340±367

Способ пересадки Свободный 50 41 - 91

Островковый 22 12 2 36

Тканевой состав трансплантатов Кожно-фасциальный 28 43 1 72

Кожно-мышечный 38 8 1 47

Мышечный 6 2 - 8

Прежде всего, даже незначительный избыток тканей лоскута затрудняет ношение обуви. Подошвенная поверхность стопы подвергается высокой механической нагрузке при ходьбе, а кожа подошвы имеет особое строение, адаптированное к такой нагрузке. Помимо этого, донорские возможности стопы ограничены из-за относительно небольшого размера сегмента и нежелательности дополнительной его травматизации при формировании осевого лоскута. Все сказанное объясняет тот факт, что свободная пересадка лоскутов использовалась нами для замещения дефектов на стопе у 77,4% больных, а сами лоскуты в подавляющем большинстве случаев (86,8%) были кожно-фасциальными.

Особого внимания заслуживает проблема замещения дефектов опорной поверхности стопы в нагружаемых зонах - на пятке, в переднем отделе и по латеральному краю подошвы. Наш опыт свидетельствует, что любые трансплантаты, пересаженные на опорную поверхность подошвы из отдаленных участков тела, не выдерживают механической нагрузки и изъязвляются. Единственным исключением, на наш взгляд, является медиальный подошвенный лоскут, включающий кожу неопорной поверхности подошвы стопы. Однако его можно пересадить на постоянной сосудистой ножке только в область пятки и в тех случаях, когда сохранена медиальная подошвенная артерия.

Поэтому нами были разработаны два новых способа замещения дефектов рассматриваемой локализации, позволяющие использовать кожу неопорной поверхности подошвы для целей пластики. Оба способа основаны на предварительном формировании комплексов тканей на медиальном своде стопы путем имплантации осевого сосудистого пучка под кожу донорской зоны. Один из них (патент на изобретение № 2290144 от 27.12.2006 г.) предполагает перемещение кожи медиального свода стопы поврежденной конечности в зону дефекта на вновь сформированной постоянной сосудистой ножке -лучевом сосудистом пучке. Другой (патент № 2343863 от 20.01.2009 г.) предусматривает свободную пересадку комплекса тканей медиального свода сто-

пы с противоположной (здоровой) конечности также на предварительно пересаженном в донорскую зону лучевом сосудистом пучке.

Технически свободная пересадка осевых тканевых комплексов сложнее, а ранние послеоперационные осложнения возникали в 2,9 раза чаще, чем при несвободной пластике (р<0,05). Однако статистически достоверной разницы в исходах этих видов пластики выявлено не было. Полного приживления трансплантатов удалось добиться в 89% наблюдений. Отдаленные результаты прослежены у 65,5% (п=83) больных в сроки от 1 до 6 лет. При этом хороший результат достигнут у 43,4% (п=36) больных, удовлетворительный - у 44,6% (п=37) и неудовлетворительный - у 12% (п=10) наших пациентов.

В шестой главе представлен анализ лечебных мероприятий и результатов лечения 71 больного, перенесшего раннее замещение посттравматических дефектов тканей нижней конечности. Первичная пластика выполнена 15,5% пациентов этой группы в среднем через 6,8±6,0 час после травмы. Остальным 84,5% больным произведена первично-отсроченная реконструктивная операция в среднем через 37,4±21,1 день посте травмы. У большей части из них (57,4%,) в результате травмы и хирургической обработки образовался глубокий дефект тканей, который не был замещен. В остальных 42,6% случаев в результате размозжения мягких тканей или операционной травмы сформировался обширный некроз, потребовавший выполнения вторичной хирургической обработки и реконструктивной операции. Чаще всего причиной повреждений была механическая травма (64,7%). Больных с повреждениями голени было 56,3%, стопа была травмирована в 43,7% случаев.

Характеристика операций, выполненных пациентам рассматриваемой группы, представлена в таблице 8.

Таблица 8.

Характеристика ранних реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств, выполненных больным с дефектами нижних конечностей.

Характер оперативного вмешательства Сегмент Кол-во больных

п %

Хирургическая обработка, замещение дефекта покровных тканей Голень 21 29,5

Стопа 31 43,7

Хирургическая обработка, восстановление поврежденных костей, сухожилий, нервов, сосудов, замещение дефекта покровных тканей Голень 19 26,8

ВСЕГО 71 100

В большинстве случаев (73,2%) им требовалось только восстановление полноценного кожного покрова. Первичное восстановление поврежденных образований было выполнено 19 больным с травмой голени, в том числе рева-скуляризация сегмента в двух наблюдениях.

С целью раннего замещения дефектов тканей нижней конечности использовали кровоснабжаемые комплексы тканей, заимствованные из 17 до-

норских зон. Свободная пересадка лоскутов была выполнена у 50,7% больных, а островковые комплексы тканей использовали у 49,3% пациентов. Следует отметить, что соотношение операций свободной пересадки тканевых комплексов и несвободной пластики островковыми лоскутами было различным на голени и стопе. Это видно из представленной таблицы (табл. 9).

Таблица 9.

Характеристика замещенных дефектов и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для ранней реконструкции нижней конечности.

Характеристики дефектов и трансплантатов Сегмент Итого

Голень (п=40) Стопа (п=31)

Средняя площадь дефектов (см2) 82,6±89,2 119,6±97

Способ пересадки Свободный 12 24 36

Островковый 28 7 35

Тканевой состав трансплантатов Кожно-фасциальный 25 31 56

Кожно-мышечный 8 - 8

Мышечный 7 - 7

На основании анализа исходов лечения были предложены схемы ранних реконструктивных микрохирургических операций на голени и стопе, учитывающие состояние сегментов, локализацию и размеры дефектов (рис. 4, 5).

Технически свободная пересадка кровоснабжаемых комплексов тканей сложнее, чем несвободная пластика. Поэтому в 75% случаев ее выполняли под эндотрахеальным наркозом, продолжительность вмешательства была в 2,5 раза больше (Р<0,05), а ранние послеоперационные осложнения возникали в 4 раза чаще (р<0,05), чем при пластике островковыми лоскутами. Однако статистически достоверной разницы в исходах этих видов пластики не было. Полного приживления трансплантатов у больных рассматриваемой группы удалось добиться в 91,5% наблюдений.

Так как условия выполнения первичной и первично-отсроченной пластики отличаются, нами был проведен корреляционный анализ с целью выяснения вероятной зависимости послеоперационных осложнений и исхода пересадки комплекса тканей от величины кровопотери, размера дефекта и способа пересадки лоскута. При этом никакой зависимости выявлено не было (г < 0,4).

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 85,9 % больных в сроки от 1 до 6 лет. При этом были получены следующие данные: результат расценен как хороший у 75,4% больных, удовлетворительный - у 18% и неудовлетворительный - у 6,6% пациентов.

(3*

Нижняя треп,

Дефект голепи {—г— -[_

Несвободная пересалка I

Л-

( ]1СЛИЯЯ ?рсТ7. 1

■ .Свободная перрсалка 5;>100о15

1!грМ1ЯЯТрг|1>

_______4_____________:

Лоскуты: Суральный Лоскуты на с ерфорз нтв ы х артериях

голев□ Короткий разгибатель паль пев стопы

Лоскуты: Задняя голени

Суральнып КамбалоЕидной мышцы Дтняный разгибатель первого пальца стопы

! ^

Несвободная, оересал ка- .

5<1О0 ог

Г

Объемный

дефект Икроножный

Лоскуты: Лучевое Лзтеральвып плеча Передне-латеральный бедра

Шврочавшен мышцы

Поверхностны» дефект Лоскуты: Латералъныё

бедра За дня и бедра Задний голевн

Рис. 4. Схема возможных вариантов раннего пластического замещения дефектов покровных тканей голени.

Рис. 5. Схема возможных вариантов раннего пластического замещения дефектов покровных тканей стопы.

В седьмой главе представлены результаты сравнительного анализа эффективности раннего и позднего пластического замещения обширных посттравматических дефектов тканей конечностей с использованием технологий реконструктивной микрохирургии.

Целью оперативного лечения больных, как основной, так и контрольной групп было максимально возможное восстановление функции травмированной конечности. Следует отметить, что по характеру первичных повреждений группы пациентов были идентичны, но состояние поврежденных сегментов на момент реконструктивно-пластического вмешательства у них было различным. В частности, вторичные изменения, которые претерпели разные анатомические структуры травмированной верхней конечности в процессе длительного лечения и в результате неоднократных оперативных вмешательств у больных контрольной группы усугубляли тяжесть первичных повреждений и, следовательно, ухудшали условия, предшествовавшие реконструкции. Поэтому кровоснабжаемые комплексы тканей, использованные в сравниваемых группах больных, отличались как по тканевому составу, так и по способу их пересадки (табл. 10).

Таблица 10.

Сравнительная характеристика дефектов тканей и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для реконструкции верхней конечности у больных основной и контрольной групп.

Характеристики дефектов и трансплантатов Поздняя реконструкция (п=206) Ранняя реконструкция (п=190)

Средняя площадь дефектов (см2) 77,5±92,7 106±92,0

Способ пересадки Свободный 135 42

Островковый 78 150

Тканевой состав трансплантатов Кожно-фасциальный 97 162

Кожно-мышечный 7 3

Кожно-костный 18 9

Комплекс пальца стопы или кисти 91 18

В группе больных, перенесших позднюю реконструкцию верхней конечности, свободную пересадку кровоснабжаемых комплексов тканей выполняли в 1,7 раза чаще, чем несвободную пластику. В группе пациентов, подвергшихся ранней реконструкции, соотношение было обратным: количество использованных островковых лоскутов в 3,6 раза превышало число свободных пересадок осевых тканевых комплексов. Такие операции были технически более простыми и менее продолжительными.

По тканевому составу лоскутов также наблюдались важные различия. Так, в группе больных с ранней микрохирургической реконструкцией кожно-

фасциальные трансплантаты применялись в 84,4% случаев, а в группе пациентов, перенесших позднюю реконструкцию - только в 46,9% наблюдений. Это объясняется тем, что в контрольной группе больных в большинстве случаев требовались многокомпонентные трансплантаты, позволяющие восстанавливать не только кожный покров, но и глубокие анатомические структуры.

У больных с последствиями травм нижней конечности исходом длительного лечения с многократными операциями стало развитие вторичных изменений тканей в зоне поражения, усугубивших тяжесть первичного повреждения. В частности, размер дефекта тканей у этой категории пациентов был в 1,3 раза больше (р<0,05), чем у больных основной группы. И если целью раннего реконструктивно-пластического вмешательства было восстановление поврежденных образований и создание условий для первичного заживления ран, то у больных контрольной группы пластическое вмешательство было направлено на купирование воспалительного процесса и восстановление адекватного кожного покрова, как основного условия для обеспечения возможностей дальнейшей реконструкции. Поэтому осевые тканевые комплексы, использованные в сравниваемых группах больных с дефектами тканей нижней конечности, также как и у больных с повреждениями верхних конечностей, отличались по тканевому составу и по способу их пересадки (табл. 11).

Таблица 11.

Сравнительная характеристика дефектов тканей и кровоснабжаемых комплексов тканей, использованных для реконструкции нижней конечности у больных основной и контрольной групп.

Характеристики дефектов и трансплантатов Поздняя реконструкция (п=127) Ранняя реконструкция (п=71)

Средняя площадь дефектов (см2) 127,6±101,2 98,8±93,8

Способ пересадки Свободный 91 36

Островковый 36 35

Тканевой состав трансплантатов Кожно-фасциальный 72 56

Кожно-мышечный 47 8

Мышечный 8 7

В группе больных, перенесших позднюю реконструкцию нижней конечности, свободную пересадку кровоснабжаемых комплексов тканей выполняли в 2,5 раза чаще, чем несвободную пластику. А в группе пациентов, которым была выполнена ранняя реконструкция, оба варианта пластики использовались одинаково часто. Это было связано с тем, что размеры дефектов и состояние окружающих тканей у больных контрольной группы исключали возможность применения более простого способа пластики — несвободной пересадки комплекса тканей. По тканевому составу лоскутов также были отмечены различия. В группе больных, которым была выполнена ранняя реконструк-

тивная операция на нижней конечности, кожно-фасциальные трансплантаты использовали в 78,8% случаев, а в группе пациентов, перенесших позднюю реконструкцию, этот вид осевых тканевых комплексов применяли только в 56,7% наблюдений. В остальных 43,3% случаев для реконструкции потребовались кожно-мышечные или мышечные лоскуты, позволяющие не только восстанавливать кожный покров, но и замещать объемные дефекты, образовавшиеся после санации очагов остеомиелита или резекции костей.

Техника выполнения пластического этапа реконструкции не имела существенных отличий в сравниваемых группах больных, а их послеоперационное ведение было сходным. Поэтому как на верхней, так и на нижней конечности не было выявлено достоверной разницы в продолжительности пребывания пациентов в стационаре и в доле успешных операций, закончившихся полным приживлением пересаженных тканевых комплексов. Однако достоверные различия были отмечены в показателях нуждаемости пациентов в дополнительных оперативных вмешательствах и их в количестве, что свидетельствует о значительно большей продолжительности нетрудоспособности больных контрольных групп (рис. 6, 7).

Приживление трансплантатов

Средний койко-день

Количество больных, нуждающихся в дополнительных оперативных вмешательствах

Среднее количество дополнительных оперативных вмешательств

Рис. 6. Сравнительная характеристика ранних и поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств по замещению дефектов верхней конечности.

Приживление трансплантатов

Средний койко-день

Количество больных, нуждающихся в дополнительных оперативных вмешательствах

Среднее количество дополнительных оперативных вмешательств

Рис. 7. Сравнительная характеристика ранних и поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств по замещению дефектов нижней конечности.

Преимущества раннего использования микрохирургических технологий у пациентов с дефектами тканей верхней и нижней конечностей отчетливо видны на представленных далее диаграммах (рис. 8 и 9). В частности, результаты лечения всегда были значительно лучше в основных группах сравнения. Доля инвалидов была в три раза выше среди больных контрольной группы с травмами верхней конечности и в два раза - среди пациентов контрольной группы с повреждениями нижних конечностей. Показатели же степени восстановления трудоспособности, напротив, всегда были лучше у больных основных групп сравнения.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показал, что ранние реконструктивные микрохирургические операции более эффективны у пострадавших рассматриваемой категории, чем поздние микрохирургические вмешательства. Их использование с учетом разработанных алгоритмов и схем обеспечивает улучшение отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения и сокращает сроки реабилитации пациентов с обширными дефектами тканей верхней и нижней конечностей, что и являлось целью настоящего диссертационного исследования.

охшчные хорошие

УЗОЕЛ

Инвалидность

Результаты

вос-ва снгжега утраче&а

Трудоспособность

Рис. 8. Сравнительная оценка результатов ранних и поздних микрохи рургических реконструкций у больных с дефектами верхней конечности.

Трудоспособность

Рис. 9. Сравнительная оценка результатов ранних и поздних микрохи рургических реконструкций у больных с дефектами верхней конечности.

ВЫВОДЫ

1. Реконструктивные микрохирургические операции у пациентов с обширными дефектами тканей конечностей целесообразно разделять на ранние, выполняющиеся после хирургической обработки ран в первые 6-8 недель после травмы, и поздние, производящиеся после заполнения раневых дефектов рубцовой тканью, так как они существенно различаются по решаемым задачам, способам и результатам хирургического лечения. Среди ранних микрохирургических вмешательств следует выделять первичные, завершающие первичную хирургическую обработку ран, и первично-отсроченные реконструктивные операции, выполняемые после вторичной обработки инфицированных ран.

2. Раннее использование реконструктивных микрохирургических технологий для замещения обширных посттравматических дефектов верхних конечностей более эффективно по сравнению с поздними микрохирургическими вмешательствами, так как позволяет чаще добиваться отличных и хороших результатов лечения (соответственно в 82,9% и 60,7% случаев), снижает частоту осложнений и неблагоприятных исходов, реже требует выполнения дополнительных операций (соответственно в 47,9% и 82,1% случаев) и, благодаря этому, сокращает сроки лечения и последующей реабилитации пациентов с указанной патологией.

3. Сравнительный анализ ранней и поздней микрохирургической реконструкции поврежденных нижних конечностей у пациентов с обширными посттравматическими раневыми дефектами показал преимущества ранних вмешательств по частоте достижения хороших результатов лечения (соответственно 75,4% и 43,4% наблюдений), доле неудовлетворительных исходов (соответственно 6,6% и 12%), потребности в повторных реконструктивных вмешательствах (соответственно 33,8% и 52%) и общих сроках лечения.

4. Применение микрохирургических технологий для лечения пострадавших с обширными дефектами тканей конечностей в раннем периоде после травмы позволяет эффективно решать широкий спектр реконструктивных задач и замещать раны практически любых размеров, формы и локализации. Такая тактика, в отличие от поздних микрохирургических реконструкций, создает предпосылки для сохранения и восстановления поврежденных глубоких анатомических структур и способствует наиболее полному восстановлению формы и функции травмированных сегментов.

5. Важнейшими факторами, влияющими на эффективность реконструктивных микрохирургических операций при замещения обширных посттравматических дефектов верхних и нижних конечностей, являются степень повреждения различных сегментов и тяжесть общего состояния пострадавшего; размеры, морфологические особенности и локализация дефектов тканей; сроки выполнения и травматичность пластических операций; анатомические и функциональные характеристики пересаживаемых комплексов тканей; а также лечебно-диагностические возможности медицинских учреждений.

6. Разработанные новые способы микрохирургической реконструкции поврежденных сегментов верхних и нижних конечностей, предполагающие применение двухэтапной тактики замещения обширных посттравматических дефектов и восстановление утраченных анатомических структур посредством пересадки префабрикованных комплексов тканей, успешно прошли клиническую апробацию и могут быть рекомендованы для использования по соответствующим показаниям.

7. Обоснованные алгоритмы и схемы раннего лечения больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, предполагающие использование реконструктивных микрохирургических технологий с учетом локализации и размеров ран, более эффективны по сравнению с поздними микрохирургическими вмешательствами. Они позволяют снизить частоту осложнений, сократить сроки реабилитации таких пациентов, а также улучшить у них отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики лечения больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей следует отдавать предпочтение первичным реконструктивным микрохирургическим вмешательствам и менее травматичным способам пластики. У пострадавших с тяжелым или нестабильным общим состоянием задачи ранней микрохирургической реконструкции поврежденных сегментов конечностей могут быть успешно решены посредством первично-отсроченных операций, выполняемых в плановом порядке после соответствующей подготовки больных.

2. Местные условия для выполнения поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, как правило, значительно хуже, чем в раннем посттравматическом периоде. При этом основными задачами микрохирургических операций обычно являются купирование воспалительных процессов и восстановление полноценного кожного покрова для последующей хирургической реконструкции сегментов конечностей.

3. При наличии тяжелой травмы конечности с дефектом тканей и нарушением кровоснабжения дистальных отделов сегмента показана реваскуляри-зация, то есть восстановление одной из магистральных артерий и первичное замещение дефекта покровных тканей свободным кровоснабжаемым комплексом тканей. В случаях дефекта магистральных сосудов, сосудистую ножку лоскута целесообразно использовать для пластики одного из поврежденных магистральных сосудистых пучков, путем транзитного ее подключения. В такой ситуации самым подходящим трансплантатом является свободный лучевой кожно-фасциальный лоскут.

4. Задачи раннего замещения обширных посттравматических дефектов кисти в 80% случаев могут быть успешно решены посредством несвободной пластики островковыми лоскутами предплечья, пересаживаемыми на дис-тальной сосудистой ножке. При этом задний лоскут предплечья может быть

использован для пластики тыльной поверхности кисти, локтевого ее края и первого межпальцевого промежутка. Комплексы тканей на осевом локтевом сосудистом пучке предпочтительно использовать для закрытия торцевых дефектов кисти или дефектов другой локализации при отсутствии 4-го и 5-го пальцев. Лучевой лоскут предплечья может быть использован для замещения на кисти раневого дефекта практически любой локализации. Кроме того, в его состав может быть включен кровоснабжаемый фрагмент лучевой кости, пригодный для замещения костных дефектов или для кожно-костной реконструкции первого пальца кисти.

5. У пострадавших с утратой фрагмента кисти, особенно первого ее луча, целесообразно выполнение ранней его реконструкции. При этом выбор способа восстановления зависит от сохранившейся длины луча и состояния других пальцев кисти. При изолированном дефекте первого пальца на уровне основной фаланги методом выбора представляется кожно-костная реконструкция островковым лучевым лоскутом. В случаях, когда дефект первого луча сочетается с повреждением одного из трехфаланговых пальцев кисти, показана поллицизация последнего. При тотальной или субтотальной утрате первого луча методом выбора является микрохирургическая аутотрансплантация на кисть второго пальца стопы с фрагментом плюсневой кости и одномоментное замещение мягкотканого дефекта островковым задним лоскутом предплечья.

6. При множественной травме пальцев кисти с утратой или разрушением нескольких пястно-фаланговых суставов целесообразно первичное замещение поврежденных суставов более перспективных в функциональном отношении пальцев посредством свободной или несвободной пересадки крово-снабжаемыми комплексами тканей «утильных» пальцев, включающих меж-фаланговые суставы и околосуставные покровные ткани.

7. Дефекты предплечья площадью не превышающие 50 см2 могут быть укрыты островковыми комплексами тканей - лучевым или задним лоскутом при локализации раны в дистальной части сегмента; латеральным лоскутом плеча или несвободным комплексом тканей на лучевых сосудах при расположении дефекта в проксимальном отделе предплечья. Если размеры дефекта, расположенного в дистальной трети предплечья, превышают 50 см", может быть выполнена несвободная пластика осевым паховым лоскутом. В остальных случаях показана свободная пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей из отдаленной донорской области.

8. Для замещения дефектов мягких тканей на ладонной поверхности кисти и на опорной поверхности подошвы стопы требуются трансплантаты с особыми свойствами, обеспечивающими устойчивость пересаженных тканей к механическим нагрузкам. Методика предварительной подготовки (префаб-рикации) осевых тканевых комплексов позволяет создавать такие трансплантаты в определенных донорских областях и успешно использовать их для пластики кисти и стопы в указанных зонах. Для этих целей могут быть применены, в частности, предложенные нами реконструктивные операции рассмат-

риваемого типа, защищенные патентами РФ на изобретения (№ 2275171, №2290144 и №2343863).

9. Островковые комплексы тканей могут быть использованы для замещения дефектов голени, расположенных в нижней или верхней ее трети, если площадь раневой поверхности не превышает 100 см2. Особого внимания заслуживают задний лоскут голени на проксимальной или дистальной сосудистой ножке. Лучший результат с эстетической точки зрения удается получить при использовании осевого фасциально-жирового заднего лоскута голени, укрытого расщепленным кожным аутотрансплантатом.

10. Для замещения обширных раневых дефектов на стопе, с учетом ее ограниченных донорских возможностей, в большинстве случаев следует отдавать предпочтение свободной пересадке тонких осевых кожно -Г/.-анальных лоскутов, таких как лучевой лоскут предплечья, латеральный лоскут плеча или передне-латеральный лоскут бедра.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванцова, Т.М. Медицинские и психологические аспекты реабилитации больных и инвалидов при утрате первого пальца кисти / Т.М.Иванцова, Л.А.Родоманова, И.В.Иванцова, А.Г.Полькин // Человек и его здоровье : материалы V Российского национального конгресса с международным участием. -СПб, 2000,- С. 21-22.

2. Иванцова, Т.М. Проблема эндотелиопротекции при микрохирургических оперативных вмешательствах на конечностях / Т.М.Иванцова, Л.А.Родоманова // Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция : сборник научных работ / под ред. Н.Н.Петрищева. -СПб.: изд-во СПб ГМУ, 2003. - С. 98-108.

3. Родоманова, Л.А. Оказание догоспитальной помощи пострадавшим с отчленением сегментов конечностей / Л.А.Родоманова, С.В.Валетова // Амбулаторная хирургия. - 2004. - № 1-2 - С. 26-29.

4. Родоманова, Л.А. Предупреждение и лечение острых тромботиче-ских осложнений при микрохирургических операциях на конечностях / Л.А.Родоманова, Иванцова Т.М. // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение : сборник тезисов. -М., 2004.-С. 43.

5. Полькин, А.Г. Ротированный тыльный кожно-фасциальный лоскут предплечья, преимущества и возможные осложнения / А.Г.Полькин, Л.А.Родоманова, С.В.Валетова // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение : сборник тезисов. -М., 2004.-С. 133.

6. Родоманова, Л.А. Лечение открытых сочетанных повреждений кисти с дефектом мягких тканей / Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин, В.Н.Макридин // Современные проблемы травматологии и ортопедии : материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области. - Великий Новгород, 2004. - С. 66-67.

7. Родоманова, Л.А. Использование различных кровоснабжаемых лоскутов при лечении хронического остеомиелита нижних конечностей / Л.А.Родоманова, И.В.Козлов, А.Г.Полькин, С.В.Валетова, В.Л.Разоренов // Современные проблемы травматологии и ортопедии : материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области. - Великий Новгород, 2004. - С. 76.

8. Родоманова, Л.А. Реконструктивное лечение при утрате пальцев кисти / Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин, С.В.Валетова, Д.Г.Наконечный // Человек и его здоровье : материалы IX Российского национального конгресса. -СПб, 2004.-С. 163.

9. Родоманова. Л.А. Возможности микрохирургии в реконструктивно-восстановительном лечении повреждений конечностей. / Л.А.Родоманова, С.В.Валетова, А.Г.Полькин // Человек и его здоровье : материалы IX Российского национального конгресса. - СПб, 2004. - С. 162.

10. Полькин, А.Г. Решение возможных проблем, возникающих при использовании лоскутов предплечья с реверсивным кровотоком / А.Г.Полькин, Л.А.Родоманова // Современные проблемы травматологии и ортопедии : сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общество травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области. - Воронеж, 2004. - С. 231-232.

11. Родоманова, Л.А. Восстановление функции кисти при утрате пальцев / Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин, С.В.Валетова, Д.В.Наконечный // Современные проблемы травматологии и ортопедии : сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общество травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области. - Воронеж, 2004. - С. 236-238.

12. Кочиш, А.Ю. Возможности пластики осевыми кожными лоскутами в области крупных суставов нижней конечности / А.Ю.Кочиш, Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин, С.В.Валетова, И.В.Козлов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - №3. - С. 72-73.

13. Родоманова, Л.А. Реконструкция первого пальца кисти // Травматология и ортопедия : руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т. 2. Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности. - СПб.: Гиппократ, 2005. - С. 419^143.

14. Родоманова, JI.A. Первичная реконструкция 1 пальца кисти / Л.А.Родоманова // Травматология и ортопедия России. - 2005. - № 3. - С. 11 -20.

15. Родоманова, J1.A. Замещение сегментарных дефектов обеих костей предплечья двойным малоберцовым трансплантатом на общей сосудистой ножке / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, А.Г.Полькин, С.В.Валетова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 4. - С. 78-79.

16. Родоманова, Л.А. Первичное замещение дефектов мягких тканей осевыми сложными кожными лоскутами при открытых тяжелых повреждениях конечностей / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, А.Г.Полькин, С.В.Валетова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. -№4.-С. 80-81.

17. Кочиш, А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование возможностей пластического замещения остеомиелитических дефектов нижних конечностей осевыми поликомплексами тканей / А.Ю.Кочиш, Л.А.Родоманова, И.В.Козлов // Травматология и ортопедия России. - 2005. - № 3 - С. 75-76.

18. Полькин, А.Г. Лечение посттравматических рубцовых деформаций ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» комплекса тканей предплечья / А.Г.Полькин, Л.А.Родоманова, Е.Ф.Аксюк // Травматология и ортопедия России. - 2005. - № 3. - С. 83.

19. Полькин, А.Г. Лечение глубоких дефектов мягких тканей кисти травматического происхождения и их последствий ротационными лоскутами предплечья / А.Г.Полькин, Л.А.Родоманова // Травматология и ортопедия России. - 2005. -№3. - С. 83.

20. Родоманова, Л.А. Использование переднелатерального лоскута бедра в реконструктивной хирургии конечностей / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, А.Г.Полькин, И.В.Козлов // Травматология и ортопедия России. - 2005. -№3.-С. 87.

21. Родоманова, Л.А. Способ замещения посттравматических дефектов тканей опорной поверхности стопы / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, Е.Ф.Аксюк, А.Г.Полькин //Травматология и ортопедия России. - 2005. - № 3 -С. 89.

22. Родоманова, Л.А. Лечение глубоких дефектов мягких тканей кисти и их последствий травматического происхождения ротационными лоскутами предплечья / Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти : материалы второй юбилейной научно-практической международной конференции. -М.,2005.-С. 348.

23. Родоманова, Л.А. Экспериментальное обоснование возможностей пластики комплексами тканей, префабрикованными на основе васкуляризиро-ванной фасции / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, М.Ю.Зайцева. Е.Ф.Аксюк // Травматология и ортопедия России - 2006. - № 2. - С. 253-254.

24. Родоманова, Л.А. Ранняя реконструкция при тяжелой травме верхней конечности / Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин, К.С.Мелихов // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2 - С. 254-255.

25. Кочиш, А. Ю. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым кровоснабжением на нижней конечности у больных травматологического профиля / А.Ю.Кочиш, Л.А.Родоманова, В.Л. Разоренов, И.В.Козлов // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 166.

26. Козлов, И.В. Возможности пластического замещения остеомиелити-ческих дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения / И.В.Козлов, Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш // Травматология и ортопедия России. - 2006.-№ 2.-С. 156-157.

27. Полькин, А.Г. Лечение пациентов с послеожоговыми порочными рубцами верхней конечности / А.Г.Полькин, Л.А.Родоманова // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2 - С. 242.

28. Родоманова, Л.А. Экспериментальное обоснование способов предварительного формирования осевых тканевых комплексов / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, М.Ю.Зайцева, Е.Ф.Аксюк // Травматология и ортопедия России. - 2006. -№ 3. - С. 50-55.

29. Родоманова, Л.А. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности / Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин // Травматология и ортопедия России. -2006,-№4.-С. 15-19.

30. Родоманова, Л.А. Ранняя реконструкция при тяжелой травме кисти / Л.А.Родоманова // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. -2006. -№25 -С. 18-22.

31. Полькин, А.Г. Причины неудач при пластике дефектов кисти ротационными лоскутами предплечья / А.Г.Полькин, Л.А.Родоманова // Сборник тезисов 1-го съезда общества кистевых хирургов России. - Ярославль, 2006. — С. 105.

32. Кочиш, А.Ю. Возможности замещения дефектов тканей голени лоскутами с осевым типом кровоснабжения / А.Ю.Кочиш, Л.А.Родоманова, И.В.Козлов // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов и ортопедов России. - Самара, 2006. - Том 2. -С. 1062-063.

33. Полькин, А.Г. Лечение пациентов с послеожоговыми порочными рубцами верхней конечности / А.Г.Полькин, Л.А.Родоманова // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов и ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. 2. - С.1077-1078.

34. Родоманова, Л.А. Возможности использования префабрикованных комплексов тканей при лечении посттравматических дефектов конечностей / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, А.Г.Полькин, Е.Ф.Аксюк // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов и ортопедов России. - Самара, 2006. - Том 2. - С. 1084-1085.

35. Тихилов, P.M. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности / Р.М.Тихилов, А.Ю.Кочиш, Л.А.Родоманова, В.Л.Разоренов, И.В.Козлов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2007. - № 2. - С. 71-75.

36. Тихилов, P.M. Возможности замещения дефектов тканей опорной поверхности стопы префабрикованным лоскутом из неопорного ее свода / Р.М.Тихилов, Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, Е.Ф.Аксюк // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3. - С. 5-11.

37. Божкова, С.А. Рациональная антибиотикотерапия как залог успеха хирургического лечения рвано-укушенных инфицированных ран. Консилиум у постели больного / С.А.Божкова, С.А. Иванова, Г.Е.Афиногенов, Л.А.Родоманова, Н.Э.Мирзоев // Клинико-лабораторный консилиум. - 2007. -№ 14.-С. 47-50.

38. Кочиш, А.Ю. Анатомо-клинические обоснования вариантов реконструкции кисти лучевым лоскутом предплечья / А.Ю.Кочиш, Л.А.Родоманова, А.Г.Полькин, С.П.Лушников // Лжування травм верхнын кшщвки та Ix наслщмв : материалы научно-практической конференции с международным участием. - Киев, 2007. - С. 113-114.

39. Родоманова, Л.А. Реконструктивные вмешательства на кисти с использованием предварительно подготовленных комплексов тканей / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, А.Г.Полькин, Е.Ф.Аксюк // Лшування травм верхньо'1 ганшвки та i'x наслцшв : материалы научно-практической конференции с международным участием. - Киев, 2007. - С. 121-123.

40. Родоманова, Л.А. Раннее замещение обширных дефектов тканей конечностей / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, А.Г.Полькин // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : материалы 1 Международного конгресса. - М., 2007.-С. 54-55.

41. Полькин, А.Г. Кожно-фасциальный ротационный лучевой лоскут предплечья без включения в его состав лучевой артерии / А.Г.Полькин, Л.А.Родоманова // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : материалы 1 Международного конгресса. - М., 2007. - С. 203-204.

42. Родоманова, Л.А. Двухэтапная поллицизация / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, Е.Ф.Аксюк // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : материалы 1 Международного конгресса. - М., 2007. - С. 341-342.

43. Лушников, С.П.Реконструкция длинных костей верхней конечности кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами / С.П.Лушников, Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 2 (Приложение). - С. 43.

44. Родоманова, Л.А. Реконструкция кисти с использованием предварительно подготовленных сложных кожных лоскутов / Л.А.Родоманова,

А.Ю.Кочиш, А.Г.Полькин // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 2 (Приложение). - С. 72.

45. Родоманова. J1.A. Пластическое замещение поверхностных остео-миелитических дефектов стопы и области голеностопного сустава лоскутами с осевым кровоснабжением / Л.А.Родоманова, А.Ю.Кочиш, И.В.Козлов, А.Г.Полькин, С.В.Валетова // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 2 (Приложение). - С. 130.

46. Кочиш, А.Ю. Возможности замещения раневых дефектов стоп лоскутами с осевым типом кровоснабжения / А.Ю.Кочиш, Л.А.Родоманова //Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2 (Приложение). - С. 120.

47. Тихилов, P.M. Микрохирургия в ортопедии/ Р.М.Тихилов, А.Ю.Кочиш, Л.А.Родоманова // Ортопедия: национальное руководство / под ред. С.П.Миронова, Г.П.Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 718-739.

48. Валетова, С.В. Новые способы устранения постреплантационной нейрогенной деформации кисти / С.В.Валетова, Л.А.Родоманова // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. - С. 123-126.

49. Пат. 2222263 РФ, МПК7 А 61 В 17/00. Способ восстановления венозного оттока при использовании ротированного на дистальной сосудистой ножке тыльного лоскута предплечья / Полькин А.Г., Родоманова Л.А.; заявитель и патентообладатель ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена. -№2001118510/14; заявл. 04.07.01; опубл. 27.01.04, Бюл. № 3, С. 584.

50. Пат. 2275171 РФ. МПК А 61 В 17/00. Способ пластики мягкотканых дефектов ладонной поверхности кисти с использованием «преформированно-го» кожно-фасциального лоскута / Родоманова Л.А., Полькин А.Г.; заявитель и патентообладатель ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена. - № 2004111967/14; заявл. 19.04.04.; опубл. 27.04.06, Бюл. № 12, С. 356.

51. Пат. 2290144 РФ. МПК А 61 F 2/42. Способ замещения посттравматических дефектов опорной поверхности стопы / Родоманова Л.А., Полькин А.Г., Аксюк Е.Ф., Кочиш А.Ю.; заявитель и патентообладатель ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена. - № 2005103347/14; заявл. 09.02.05. ; опубл. 27.12.06, Бюл. №36.

52. Пат. 2343863 РФ. МПК А 61В 17/56. Способ реконструкции мяг-котканных дефектов опорной поверхности стопы / Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Полькин А.Г., Аксюк Е.Ф.; заявитель и патентообладатель ФГУ РНИИТО им. P.P. Вредена. - № 2006141446/14 ; заявл. 23.11.06 ; опубл. 20.01.09, Бюл. №2.

53. Пат. 2345726 РФ. МПК А 61В. Способ двухэтапной пересадки пальца стопы на кисть / Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Полькин А.Г., Наконечный Д.Г., Аксюк Е.Ф.; заявитель и патентообладатель ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена. - № 2007126442/14; заявл. 11.07.07 ; опубл. 10.02.09, Бюл. № 4.

54. Пат. 2355341 РФ. МПК А 61 В. Способ реконструкции суставов пальцев кисти / Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Полькин А.Г., Аксюк Е.Ф.; заявитель и патентообладатель ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена. -№2007126441/14; заявл. 11.07.07; опубл. 20.05.09, Бюл. №14.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 06.07.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ 6206b.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812)297-57-76

Актуальность темы исследования

Актуальность диссертационной.работы обусловлена, прежде всего, высоким уровнем травматизма, который в нашей стране за последние 30 лет в среднем достигал уровня 872±6,3 случая на-10 тысяч человек (Тихилов P.M. с соавт., 2010). В структуре травматизма населения России переломы костей верхней конечности составляют 11,7%, нижней конечности - 7,2% (Тихилов P.M. с соавт., 2009). Ведущее место по частоте встречаемости занимают повреждения кисти, доля которых достигает 28 - 30% от всех травм (Дейка-ло В.П., 2003). При этом до 75% таких травм являются открытыми, а в 4,8% случаев они сопровождаются обширными дефектами тканей, требующими пластического замещения (Гришин И.Г. с соавт., 1986; Волкова A.M., 1991, Белоусов А.Е., 1998). Тяжелые повреждения верхних конечностей чаще всего являются результатом производственных травм (Дейкало В.П., 2003), а нижние конечности наиболее часто повреждаются в дорожно-транспортных происшествиях (Талако Т.Е., 2003; Корышков H.A., 2006).

Постоянно возрастающее количество дорожно-транспортных происшествий стало причиной увеличения доли пострадавших с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей. По данным Т.Е.Талако (2003), она достигает 12 — 15%. При этом в 23,5% случаев открытые переломы костей конечностей и сопутствующие повреждения мягких тканей соответствуют группам II Б — III С по классификации А.В.Каплана с соавторами (1975) или 10 2 - 5 по классификации Ассоциации остеосинтеза (Анкин H.JI. с соавт., 2001). Стопа и голеностопный сустав повреждаются в результате автоаварий почти у каждого четвертого пострадавшего (Корышков H.A., 2006).

Последствия тяжелых повреждений конечностей часто становятся причиной инвалидизации пострадавших. Так, в Санкт-Петербурге в 2007 году доля инвалидов трудоспособного возраста в результате травм составила 8,3% (Тихилов P.M. с соавт., 2009), а в целом по Российской Федерации она достигла 9,5% (Лунев В.П., 2007). Основными травмами, приводящими к инвалидности у взрослых, являются переломы костей голени — 25%, множественные и сочетанные повреждения - 25%, травмы кисти - 5,5% и переломы костей в области голеностопного сустава - 4,7%, (ТихиловР.М. с соавт., 2010). При этом инвалидизация пострадавших чаще всего определяется возникновением различных осложнений или последствий травм: несросшихся переломов костей — 21,3% или ложных суставов — 8,8%, остеомиелитом — 10,8%, ампутационными культями конечностей — 10,5% или контрактурами крупных суставов — 8,5%.

На уровень инвалидности вследствие травм' влияет ряд факторов, самыми важными из которых являются возрастающая в последние годы тяжесть повреждений и оказание в ряде случаев неадекватной специализированной помощи пациентам в остром периоде после травмы. По данным экспертных оценок, проведенных в ЛПУ Санкт-Петербурга сотрудниками РНИИТО имени Р.Р.Вредена (анализ историй болезни инвалидов вследствие травм), дефекты диагностики отмечены в 15,4% случаев, ошибки тактики - в 21,6%, а также зафиксированы технические ошибки консервативного (18,5%), оперативного (12%) и физиофункционального (12%) лечения.

Хирургическое лечение пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей остается трудной и нерешенной проблемой. При этом необходимость первичного замещения раневых дефектов тканей давно доказана. Еще в 1938 году В.Г.Вайнштейн писал: «. первичная кожная пластика раны - достижение современной хирургии. Основное достоинство метода заключается в том, что оперативно создаваемый кожный покров устраняет все неблагоприятные последствия, связанные с постепенным естественным заживлением кожного дефекта. Рана заживает первичным натяжением там, где никогда это не было бы возможно без применения метода пластики».

В последней четверти XX века быстрое развитие микрохирургических технологий коренным образом изменило представления о возможностях замещения обширных тканевых дефектов и реконструкции травмированных конечностей. За последние 40 лет были разработаны и успешно внедрены в клиническую практику принципиально новые пластические операции, позволяющие одномоментно устранять глубокие дефекты тканей практически любых размеров и локализации (Белоусов А.Е., 1984, 1998; Вихриев Б.С. с со-авт., 1984; Миланов Н.О. с соавт., 1989, Кичемасов С.Х., 1990, 1993; Пше-ниснов К.П., 1992; Юркевич В.В. с соавт., 1992, Кочиш А.Ю., 1998; Галич С.П.,1999; Шведовченко И.В. с соавт., 2006; Yoshimura М. et al., 1985; Guignard К.М., Krupp S., 1986; ZookE.G. etal., 1986, Serafín D. etal., 1987).

Однако эти сложные микрохирургические вмешательства, к сожалению, применяются преимущественно в специализированных центрах и клиниках, имеющих в своем составе отделения реконструктивной микрохирургии. При этом в них проходят лечение преимущественно пострадавшие с уже сформировавшимися последствиями тяжелых травм конечностей. Болыиин-ство же травматологов придерживаются тактики и используют методики, разработанные еще в первой половине XX столетия, что нередко существенно снижает анатомические и функциональные результаты лечения пациентов рассматриваемого профиля (Дейкало В.П., 2003; Талако Т.Е., 2003; Вале-ев М.М. с соавт., 2008).

Первичное замещение дефектов тканей конечностей комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения пока не нашло широкого применения, а встречающиеся публикации на эту тему обычно обобщают опыт специализированных отделений или крупных центров с описанием сравнительно нег большого количества клинических случаев (Миланов Н.О. с соавт., 1992; Богов А.А. с соавт., 1998; Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Dutteille F., 2003; Pu L.L.Q. et al., 2003, 2004, 2007; Koschinick M. et al., 2003; Benito-Ruiz J. et al., 2004; Dumont C. et al., 2004; Gopal S. et al., 2004; Ulusal B.G. et al., 2007). При этом целенаправленный сравнительный анализ результатов ранних и более поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств не проводился. Поэтому до сих пор не определены оптимальные сроки выполнения тех или иных микрохирургических операций у пациентов с посттравматиче

V ! скими1 дефектами тканей конечностей. Остаются недостаточно изученными1 также основные причины и факторы, определяющие эффективность реконструктивных микрохирургических вмешательств у этой категории больных.

Следует также отметить, что для свободной пересадки, комплексов тканей- с осевым5 типом« кровоснабжения1 необходимо - специальное дорогостоящее оборудование и подготовленные специалисты, а несвободная пластика осевыми лоскутами, не требующая наложения* микрососудистых анастомозов, может быть осуществлена практически в; любом специализированном отделении. Однако возможности каждого из этих двух основных микрохирургических способов раннего замещения обширных тканевых дефектов изучены недостаточно. В целом, отсутствие обоснованных и проверенных в клинике алгоритмов и схем лечения пациентов рассматриваемого профиля сдерживает широкое и эффективное клиническое применение технологий реконструктивной микрохирургии.

Цель исследования: улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей за счет разработки и внедрения в клиническую практику лечебных алгоритмов и схем, предполагающих раннее применение реконструктивных микрохирургических операций с учетом локализации и размеров ран.

Задачшисследования:

1. Обосновать целесообразность выделения ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у больных с обширными дефектами тканей конечностей, уточнить сроки их выполнения.

2. Провести сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов лечения больных с посттравматическими дефектами тканей верхних конечностей, у которых реконструктивные микрохирургические операции были выполнены в раннем и позднем периодах после травмы. и

3. Сравнить результаты ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций, у пациентов* с обширными посттравматическими« дефектами тканей нижних конечностей.

4'. Установить основные причины и факторы, определяющие эффективность реконструктивных микрохирургических, вмешательств» при > замещении обширных посттравматических дефектов тканей верхних и нижних конечности в различные периоды-после травмы.

5. Разработать и апробировать- в<. клинике новые1 реконструктивные-микрохирургические операции у пациентов »рассматриваемого профиля.

6. Обосновать рациональные алгоритмы и схемы лечения больных с обширными дефектами тканей конечностей, предполагающие использование современных микрохирургических технологий в раннем периоде после травмы с учетом-локализации и размеров ран, оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

1. Впервые1 на большом клиническом материале доказана более высокая эффективность ранних реконструктивных микрохирургических вмешательств, выполняемых в сроки до 6 — 8 недель после травмы, по сравнению с аналогичными реконструктивными вмешательствами в.позднем периоде.

2. Определены основные факторы, обусловливающие возможность выполнения и определяющие результаты ранних реконструктивных операций по замещению обширных посттравматических дефектов верхних и нижних конечностей.

3. Предложены новые реконструктивные микрохирургические операции, защищенные патентами РФ на изобретения, в частности: способ восстановления венозного оттока при использовании тыльного лоскута предплечья, ротированного на дистальной сосудистой ножке (патент РФ № 2222263 от 27.01.2004); способ замещения дефектов ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута (патент РФ № 2275171 от 27.04.2006); два оригинальных способа замещения* посттравматических дефектов опорнойшоверхности стопы с использованием предварительно подготовленных осевых тканевых комплексов (патенты РФ № 2290144 от 27.12.2006 и. 2343863 от 20.01.2009); способ реконструкции первого пальца кисти предварительно? подготовленным комплексом тканей со стопы, включающим второй палец с плюсневой костыо (патент РФ № 2345726 от 10.02.2009); способ двухэтапной микрохирургической реконструкции суставов пальцев кисти с использованием; комплекса тканей, включающего два сустава второго пальца стопы (патент РФ № 2355341 от 20.05.2009).

4. Обоснованы и апробированы в клинике оригинальные алгоритмы и схемы раннего лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, предполагающие применение современных микрохирургических технологий в первые 6 - 8 недель после травмы.

Практическая значимость результатов исследования

Разработанная, периодизация реконструктивных микрохирургических операций и уточнение оптимальных сроков их проведения позволяют повысить эффективность лечения пациентов- с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей за счет сохранения или своевременного, восстановления важных анатомических структур и снижения риска осложнений.

Новые реконструктивные микрохирургические операции, прошедшие успешную клиническую апробацию, расширили возможности замещения обширных тканевых дефектов верхних и нижних конечностей, как в раннем, так и в позднем периоде после травм, что обеспечивает в ряде случаев более быстрое и полное восстановление формы и функции поврежденных сегментов. В частности, предложенная методика двухэтапной пластики, первым этапом которой является префабрикация осевых тканевых комплексов, позволяет в кратчайшие сроки и в рамках одной госпитализации успешно осуществлять лечение пострадавших со сложными, в том числе, многокомпонентными дефектами.

Научно обоснованные и внедренные в клиническую практику алгоритмы и схемы лечения» пострадавших с обширными посттравматическими дефектами верхних и нижних конечностей, основанные на раннем применении современных технологий реконструктивной1 микрохирургии, обеспечивают снижение частоты общих и местных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения и медицинской реабилитации больных, снижение стоимости лечения и уменьшение частоты возникновения неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов. Благодаря этому, достигаются значительный экономический эффект и благоприятные социальные последствия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реконструктивные микрохирургические операции у пациентов с обширными дефектами тканей конечностей целесообразно разделять на ранние (выполняющиеся в сроки до 6 - 8 недель после травматических повреждений) и поздние, так как они существенно различаются по решаемым задачам, технике и результатам лечения.

2. В рамках ранних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами конечностей следует выделять первичные (выполняющиеся в ходе первичной хирургической обработки ран) и первично-отсроченные операции. Основаниями для такого деления являются характер и степень морфологических изменений в области раневых дефектов, определяющиеся, прежде всего, временем с момента травмы. При этом, несмотря на различие в сроках проведения таких вмешательств, их эффективность вполне сопоставима.

3. Основными факторами, определяющими возможность выполнения и выбор оптимального способа микрохирургического замещения обширных раневых дефектов в раннем периоде после травмы, являются степень повреждения сегментов конечностей и тяжесть общего состояния пострадавшего, размеры, морфологические особенности и локализация дефектов тканей, а также лечебно-диагностические возможности медицинских учреждений.

4. Раннее использование современных микрохирургических технологий в системе лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей позволяет эффективно решать широкий спектр реконструктивных задач и замещать. раневые дефекты практически любых размеров и локализации. Такая тактика обеспечивает максимальные возможности'сохранения» и восстановления' поврежденных анатомических структур, что способствует наиболее полному восстановлению анатомии и функции .травмированных сегментов:

5. Местные условшг для. выполнения* поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, как правило, значительно хуже, чем в раннем посттравматическом периоде, что определяется, прежде всего, наличием выраженных вторичных патоморфологических изменений тканей поврежденного сегмента. При этом основной целью микрохирургических вмешательств, выполняемых в позднем периоде после травмы, является* лишь купирование воспалительных процессов и восстановление полноценного кожного покрова для последующей хирургической реконструкции сегмента.

6. Предложенные алгоритмы и схемы лечения больных с обширными дефектами тканей верхних и нижних конечностей, предполагающие раннее использование реконструктивных микрохирургических технологий, более эффективны по сравнению с поздними микрохирургическими вмешательствами. Они позволяют снизить частоту осложнений, сократить сроки стационарного лечения и последующей реабилитации таких пациентов, а также улучшить у них отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.

7. Максимально раннее использование современных методик реконструктивной микрохирургии обеспечивает наибольшие преимущества по сравнению с поздними реконструктивными операциями у больных с обширными посттравматическими дефектами кисти, так как создает предпосылки для наиболее полного восстановления функции этого важнейшего сегмента верхней конечности.

8. В раннем периоде после травмы, у пострадавших с обширными; или: многокомпонентными дефектами: тканей конечностей, характеризующимися разрушением глубоких анатомических структур, целесообразно использование двухэтапной тактики их замещения, первым-; этапом которой! является префабрикация осевых тканевых комплексов? с: целью; создания; аутотранс-плантатов с определенными: заданными свойствами для реконструкции областей с.особыми функциональными требованиями!

Апробация результатов исследования;

Материалы исследования доложены на Научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение» (М., 2004); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматолого-ортопедической службы Новгородской области (Великий Новгород, 2004); Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области (Воронеж, 2004); Научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная, микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб., 2005); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (СПб, 2006); 1-ом и П-ом Съездах Общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006; СПб, 2008); VIII Съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); Второй международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (СПб, 2008); Научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (СПб, 2009); Научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2010); а также на 1167-ом (2004), 1185-ом (2006), 1192-ом (2007) и 1201-ом (2008) заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования отражены в 54 печатных работах, в том числе: в двух главах в-руководствах, 6 статьях в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ, 6 публикациях в бюллетене «Изобретения. Полезные модели», содержащих патенты РФ на изобретения, 4 статьях в других научных журналах и сборниках научных трудов и в 36 тезисах докладов на научных съездах и конференциях.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиник ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» и ФГУ «РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий». Они используются-также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этих институтов по программам дополнительного образования. В частности, проведено три цикла усовершенствования врачей «Реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» и специализированный семинар «Микрохирургические технологии пересадки комплексов тканей» на базе ФГУ «РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий».

Объем и структура диссертации

Материалы проведенного диссертационного исследования изложены на 375 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 76 рисунков и 50 таблиц. Список литературы включает 472 источника, из них 172 отечественных публикаций и 300 работ иностранных авторов.

324 ВЫВОДЫ

1. Реконструктивные микрохирургические операции у пациентов с обширными дефектами тканей конечностей целесообразно разделять на ранние, выполняющиеся после хирургической- обработки ран в первые 6-8 недель после травмы, и поздние, производящиеся после заполнения раневых дефектов рубцовой тканью, так как они существенно различаются по решаемым задачам, способам и результатам, хирургического лечения. Среди ранних микрохирургических вмешательств следует выделять первичные, завершающие первичную хирургическую обработку ран, и' первично-отсроченные реконструктивные операции, выполняемые после вторичной обработки инфицированных ран.

2. Раннее использование реконструктивных микрохирургических технологий для замещения обширных посттравматических дефектов верхних конечностей более эффективно по сравнению с поздними микрохирургическими вмешательствами, так как позволяет чаще добиваться отличных и хороших результатов лечения (соответственно в 82,9% и 60,7% случаев), снижает частоту осложнений и неблагоприятных исходов, реже требует выполнения дополнительных операций (соответственно в 47,9% и 82,1% случаев) и, благодаря этому, сокращает сроки лечения и последующей реабилитации пациентов с указанной патологией.

3. Сравнительный анализ ранней и поздней микрохирургической реконструкции поврежденных нижних конечностей у пациентов с обширными посттравматическими раневыми дефектами показал преимущества ранних вмешательств по частоте достижения хороших результатов лечения (соответственно 75,4% и 43,4% наблюдений), доле неудовлетворительных исходов (соответственно 6,6% и 12%), потребности в повторных реконструктивных вмешательствах (соответственно 33,8% и 52%) и общих сроках лечения.

4. Применение микрохирургических технологий для лечения пострадавших с обширными дефектами тканей конечностей в раннем периоде после травмы позволяет эффективно решать широкий спектр реконструктивных задач и замещать раны практически любых размеров, формы и локализации. Такая тактика, в отличие от поздних микрохирургических реконструкций, создает предпосылки^ для сохранения и восстановления поврежденных глубоких анатомических структур и способствует наиболее полному восстановлению формы и функции травмированных сегментов:

5. Важнейшими факторами, влияющими на эффективность реконструктивных микрохирургических операций при замещении обширных посттравматических дефектов верхних и нижних конечностей, являются степень повреждения различных сегментов и тяжесть общего состояния пострадавшего; размеры, морфологические особенности и локализация дефектов тканей; сроки выполнения и травматичность пластических операций; анатомические и функциональные характеристики пересаживаемых комплексов тканей; а также лечебно-диагностические возможности медицинских учреждений.

6. Разработанные новые способы микрохирургической реконструкции поврежденных сегментов верхних и нижних конечностей, предполагающие применение двухэтапной тактики замещения обширных посттравматических дефектов и восстановление утраченных анатомических структур посредством пересадки префабрикованных комплексов тканей, успешно прошли клиническую апробацию и могут быть рекомендованы для использования по соответствующим показаниям.

7. Обоснованные алгоритмы и схемы раннего лечения больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, предполагающие использование реконструктивных микрохирургических технологий с учетом локализации и размеров ран, более эффективны по сравнению с поздними микрохирургическими вмешательствами. Они позволяют снизить частоту осложнений, сократить сроки реабилитации таких пациентов, а также улучшить у них отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики, лечения: больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей следует отдавать предпочтение первичным реконструктивным микрохирургическим вмешательствам и менее травматичным способам пластики. У пострадавших с тяжелым- или, нестабильным общим состоянием задачи ранней микрохирургической реконструкции поврежденных сегментов^ конечностей-могут быть успешно решены посредством первично-отсроченных операций, выполняемых в; плановом порядке после соответствующей подготовки больных.

2. Местные условия для. выполнения поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, как правило, значительно хуже, чем в раннем посттравматическом периоде. При этом основными задачами микрохирургических операций обычно являются купирование воспалительных процессов и восстановление полноценного кожного покрова* для последующей хирургической реконструкции сегментов конечностей.

3. При наличии тяжелой травмы конечности с дефектом тканей и нарушением кровоснабжения дистальных отделов сегмента показана реваску-ляризация, то есть восстановление одной из магистральных артерий и первичное замещение дефекта покровных тканей свободным кровоснабжаемым комплексом тканей. В. случаях дефекта магистральных сосудов, сосудистую ножку лоскута целесообразно использовать для пластики одного из поврежденных магистральных сосудистых пучков, путем транзитного ее подключения. В такой ситуации самым подходящим трансплантатом является свободный лучевой кожно-фасциальный лоскут.

4. Задачи раннего замещения обширных посттравматических дефектов кисти в 80% случаев могут быть успешно решены посредством несвободной пластики островковыми лоскутами предплечья, пересаживаемыми на дис-тальной сосудистой ножке. При этом задний лоскут предплечья может быть использован для пластики тыльной поверхности кисти, локтевого ее края и первого межпальцевого промежутка. Комплексы тканей на осевом локтевом сосудистом пучке предпочтительно использовать для-, закрытия торцевых дефектов* кисти или дефектов »другой локализации при > отсутствии 4-го и 5—го пальцев. Лучевой лоскут предплечья может быть использован для замещения на кисти раневого* дефекта* практически любой- локализации: Кроме того; в его состав может быть включен кровоснабжаемый фрагмент лучевой кости, пригодный для» замещения? костных дефектов или для кожно-костной реконструкции первого пальца кисти.

5. У пострадавших с утратой фрагмента кисти, особенно первого ее луча, целесообразно выполнение ранней его реконструкции. При этом выбор способа восстановления зависит от сохранившейся длины луча и состояния других пальцев кисти. При изолированном дефекте первого пальца на уровне основной фаланги методом выбора представляется кожно-костная реконструкция островковым лучевым лоскутом. В случаях, когда дефект первого луча сочетается с повреждением одного из трехфаланговых пальцев кисти, показана поллицизация последнего. При тотальной или субтотальной утрате первого луча методом выбора является микрохирургическая аутотрансплан-тация на кисть второго пальца стопы с фрагментом плюсневой кости и одномоментное замещение мягкотканого дефекта островковым задним лоскутом предплечья.

6. При множественной травме пальцев кисти с утратой или разрушением нескольких пястно-фаланговых суставов целесообразно первичное замещение поврежденных суставов более перспективных в функциональном отношении пальцев посредством свободной или несвободной пересадки крово-снабжаемых комплексов тканей «утильных» пальцев, включающих межфа-ланговые суставы и околосуставные покровные ткани.

7. Дефекты предплечья площадью не превышающие 50 см2 могут быть укрыты островковыми комплексами тканей - лучевым или задним лоскутом предплечья при локализации раны в дистальной части сегмента; латеральным лоскутом плеча или несвободным комплексом тканей на лучевых сосудах приг расположении дефекта в проксимальном-отделе предплечья. Если размеры дефекта, расположенного в дистальной трети предплечья; превышают 50 см , может быть выполнена несвободная пластика осевым паховым лоскутом. В остальных случаях показана свободная пересадка' кровоснаб-жаемого комплекса тканей-из отдаленной донорской области.

8. Для* замещения дефектов мягких тканей на ладонной поверхности кисти* и^на опорной поверхности подошвы стопы требуются трансплантаты с особыми свойствами, обеспечивающими устойчивость пересаженных тканей к механическим нагрузкам. Методика предварительной подготовки (префаб-рикации) осевых тканевых комплексов позволяет создавать такие трансплантаты в определенных донорских областях и успешно использовать их для пластики кисти и стопы в указанных зонах. Для» этих целей могут быть прил менены, в частности, предложенные нами реконструктивные операции рассматриваемого типа, защищенные патентами РФ на изобретения (№ 2275171, №2290144 и №2343863).

9. Островковые комплексы тканей могут быть использованы для замещения дефектов голени, расположенных в нижней или верхней ее трети, если площадь раневой поверхности не превышает 100 см . Особого внимания заслуживают задний лоскут голени на проксимальной или дистальной сосудистой ножке. Лучший результат с эстетической точки зрения удается получить при использовании осевого фасциально-жирового заднего лоскута голени, укрытого расщепленным кожным аутотрансплантатом.

10. Для замещения обширных раневых дефектов на стопе, с учетом ее ограниченных донорских возможностей, в большинстве случаев следует отдавать предпочтение свободной пересадке тонких осевых кожно-фасциальных лоскутов, таких как лучевой лоскут предплечья, латеральный лоскут плеча или передне-латеральный лоскут бедра.

329