Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Возможности реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

ГУСЕВ Вадим Венальевич

ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мякотных Виктор Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковтун Ольга Петровна

кандидат медицинских наук Леспух Николай Иванович

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, г. Челябинск

Защита состоится«_11* <?< 2004 г. в /£/ часов

на заседании диссертационного совет#И( 208.102.02 при ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УГМА МЗ РФ (620219, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По прежнему в центре внимания современной ангионеврологии находится проблема восстановления нарушенных функций головного мозга у больных, перенесших острую сосудистую катастрофу (Мя-котных B.C. с соавт., 1996,2002; Кадыков А.С. с соавт., 1997; Ковальчук В.В., 1998; Белова А.Н., 2000; Леспух Н.И., 2000; Леспух Н.И. с соавт., 2003; Warlow СР., 1998). Особую категорию составляют больные, перенесшие инсульт, но не получившие полного и адекватного курса реабилитационных мероприятий в течение первых 6-12 месяцев после сосудистой катастрофы. В дальнейшем эти больные часто оказываются «за бортом» реабилитационных мероприятий; считается, что в отдаленном периоде инсульта восстановительная терапия почти бесперспективна. При этом указывается не только на необратимость сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей и фоновой для инсульта патологии, но и на формирование стойкого, необратимого патологического стереотипа двигательных, речевых и иных функций (Неретин В.Я., Николаев М.К., 1986; Коган О.Г., Найдин В Л., 1988; Валунов О.А. с соавт., 1996; Белова А.Н., 2000; Виленский Б.С., 2000; Umphred DA, 1990; Evans J.G., Williams T.F., 2002). Тем не менее, у ряда больных процесс реабилитации даже в отдаленном периоде инсульта протекает более или менее благоприятно. По-видимому, поддержание базовых реакций метаболизма мозга обеспечивается не только полнотой его кровоснабжения, но и изменениями в характере самого метаболизма в нейронах, включая переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса (Азии А.Л. с соавт., 1998). В связи с этим не исключается возможность проведения комплекса успешных мероприятий восстановительного лечения и в отдаленном периоде инсульта.

Задачей восстановительной терапии постинсультных больных с двигательными, речевыми, психологическими, социатьными нарушениями является максимально возможное улучшение нарушенных двигательных функций паре-тичных конечностей, речи, с последующей реадаптацией больных к изменившимся для них условиям окружающей среды. Реальный объем такого восстановления может у разных больных варьировать в широких пределах - в зависимости от длительности постинсультного периода, возраста, присутствия и выраженности депрессивных расстройств и т.д. Поэтому целесообразно ориентировочное прогнозирование ожидаемых в каждом конкретном случае результатов, а затем - индивидуализированный подбор восстановительного комплекса в соответствии с исходным состоянием больного.

В течение нескольких лет в Городской клинической больнице № 40 (ГКБ № 40) г. Екатеринбурга проводится реабилитация больных, перенесших ише-мические инсульты несколько лет тому назад, но имеющих побудительные моменты для активного восстановления нарушенных функций. При этом используется программа реабилитации, определенным образом адаптированная именно по отношению к пациентам, в течение длительного времени не получавшим адекватного «набора» восстановительного лечения. Полученные за эти годы результаты как воодушевляют, так и найр^жйвад^^ ¿щфзЬеменно видим и

незначительность полученного эффекта, и возможность отчетливого улучшения у отдельных пациентов, несмотря на длительный срок, прошедший с момента перенесенного инсульта. Поэтому возникла необходимость, во-первых, обобщения полученных результатов, во-вторых, определения прогностических критериев реабилитационных мероприятий.

Цель работы: определение возможностей и прогностических критериев использования программы реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт в каротидных бассейнах в сроки 2 года и более до начала проведения активных мероприятий восстановительной терапии.

Задачи исследования.

1. Выявление возможностей реабилитационных мероприятий у больных, восстановительная терапия у которых начата в поздние сроки, в отдаленном периоде ишемического инсульта в сравнении с пациентами, перенесшими аналогичную церебральную сосудистую катастрофу и получавшими курс реабилитационных мероприятий, начиная с острого и подострого периодов инсульта, в течение первого полугодия.

2. Анализ сравнительного значения длительности постинсультного периода, выраженности неврологического дефекта, речевых, депрессивных нарушений, возраста больных в показателях результативности реабилитационных мероприятий.

3. Определение роли активного участия родственников больного в проведении реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта.

4. На основании возможной динамики результатов исследования церебрального кровотока с помощью транскраниальной ультразвуковой доплерогра-фии (ТК УЗДГ) выявление роли сосудистого фактора в результативности реабилитационных мероприятий у больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.

5. Определение прогностических критериев проведения активных реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ишемический инсульт в ка-ротидном бассейне в сроки 2-х и более лет тому назад, выработка рекомендаций по отбору больных для восстановительного лечения.

Научная новизна.

Впервые представлены прогностические и клинические критерии эффективности и неэффективности реабилитационных мероприятий при использовании оригинальной многоступенчатой программы реабилитации у пациентов, перенесших ишемический инсульт несколько лет тому назад и не получавших адекватного восстановительного лечения в ближайший от перенесенного инсульта период.

Выявлен возможный круг факторов эффективности и неэффективности проводимой реабилитационной терапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне 2 года и более лет тому назад, в сравнении с пациентами, у которых восстановительное лечение было начато в течение первых 6 месяцев после перенесенного инсульта.

Определена роль сосудистого фактора в механизмах реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Практическое значение. Разработана и внедрена оригинальная методика активной реабилитации, адаптированная к больным, перенесшим ишемические инсульты в каротидных бассейнах за несколько лет до начала проведения мероприятий восстановительной терапии. Представлен алгоритм подготовки таких больных к проведению реабилитации, позволяющий комплексно оценить состояние больного, перенесшего острую сосудистую церебральную катастрофу, прогнозировать результаты реабилитации и в максимальной степени преодолеть двигательный, психологический и социальный дефекты, возникшие в результате инсульта. Объективно показаны возможности успешного проведения реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реабилитационные мероприятия у больных, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне несколько лет тому назад, могут быть столь же активными, как и в остром и подостром периодах ишемического инсульта, в течение первого полугодия после сосудистой катастрофы.

2. Значимые результаты реабилитации могут быть получены и в отдаленном периоде ишемического инсульта, возможны даже отдельные случаи достижения хороших результатов реабилитации у пациентов с значительной выраженностью неврологического дефекта, поэтому данный момент не может служить неоспоримо негативным прогностическим критерием.

3. Преимущество в результативности реабилитационных мероприятий имеют лица в относительно молодом, до 50 лет, возрасте без тяжелых депрессивных нарушений, без выраженного неврологического дефицита, при длительности постинсультного периода не свыше 5 лет и в случае активного, заинтересованного участия родственников больного в восстановительном процессе.

4. Сосудистый фактор играет несущественную роль в восстановительном процессе; вероятно, в механизмах восстановления функциональной активности головного мозга более важную роль играет несосудистый фактор церебрального метаболизма, включая изменения в характере самого метаболизма в нейронах и переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в виде 9 научных сообщений, из которых 3 - в центральной печати.

Апробация диссертационной работы: материалы, представленные в диссертации, доложены и обсуждены на конференции, посвященной 50-летию врачебно-физкультурной службы Среднего Урала (Екатеринбург, 2000), на заседании Общества реабилитологов и спортивных врачей г. Екатеринбурга «Реабилитация после инсульта» (2002), на заседании Общества неврологов Свердловской области «Проблемы постинсультного периода» (Екатеринбург, 2003), на заседании Общества неврологов Челябинской области «Амбулаторный прием больных после инсульта» (Челябинск, 2003), на 1-м Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва,

2003), на заседаниях проблемных комиссий по нервным болезням и нейрохирургии при Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2001-2004).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты научной работы внедрены в медицинскую практику ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, используются в преподавании неврологии и клинической геронтологии на кафедрах Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, 22 таблицами. Список литературы включает 136 отечественных и 79 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал наблюдений. Наблюдался 231 больной в различных сроках после перенесенного ишемического инсульта в каротидных бассейнах. Больные были подразделены на две группы - основную и сравнения. Основную группу составили 118 пациентов (54 мужчины и 64 женщины), давность инсульта у которых к моменту начала активных реабилитационных мероприятий превышала 2 года. Группа сравнения была представлена 113 больными (65 мужчин и 48 женщин), реабилитационные мероприятия которым проводились, начиная с первого полугодия после инсульта, в остром и подостром периодах. Средний возраст больных основной группы составил 49,86+0,95 лет, группы сравнения -46,90±0,89 лет. В обеих группах преобладали лица в возрасте от 40 до 60 лет: в основной - 83 (70,3%), сравнения - 77 (68,1%). Длительность катамнеза от начала проведения реабилитационных мероприятий составила в большинстве своем от 1 года до 3 лет: в основной группе - у 95 (80,5%) больных, в группе сравнения - у 85 (75,2%).

Критериями исключения из групп наблюдений явились: а) выявленные злокачественные новообразования или операции по поводу этой патологии в анамнезе; б) заболевания системы крови, в том числе анемии; в) наличие застойной сердечной недостаточности 3-го и более 3-го функционального класса (ФК) (КУНА, Нью-Йорк, 1964), стенокардия 4-го ФК, а также острый инфаркт миокарда с длительностью постинфарктного периода до 40 дней; г) болезнь Альцгеймера и иные варианты деменции, в том числе сосудистая; д) хроническая почечная недостаточность выше 3-й стадии по М.А. Ратнеру; ж) острая воспалительная патология суставного аппарата; з) хронические обструктивные заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной недостаточностью (ДН) 2-3 ст. и проявлениями хронической легочно-сердечной недостаточности; и) облитерирующие артериопатии нижних конечностей 3-4 стадий по Фонтейну; к) тяжелая сенсорная афазия

Такие строгие критерии исключения обоснованы тем, что большинство клинических проявлений вышеперечисленных заболеваний существенно препятствуют проведению активных реабилитационных мероприятий по поводу последствий острой сосудистой церебральной патологии.

Клинические методы исследования включали углубленный сбор анамнестических сведений, изучение амбулаторных карт, архивных историй болезни, выписок, справок С целью исследование динамики клинических проявлений для проведения адекватных реабилитационных мероприятий сравнивались результаты первого и всех последующих обследований.

Объективное исследование производилось с максимальным акцентом на выявление степени нарушения функций, диагностику сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, обозначение нервно-психического статуса. Все пациенты были осмотрены неврологом, психиатром или психологом, терапевтом, окулистом. При постановке диагноза учитывались как результаты тщательного исследования неврологического статуса, так и определения варианта и степени выраженности психических расстройств.

Степень двигательных нарушений оценивалась по 6-балльной шкале оценки мышечной силы (McPeak L.,1996). Дополнительно исследовалось состояние мышечного тонуса, степень спастичности оценивалась по 6-балльной шкале Ашфорта (Белова А.Н., 2002).

Исследование психического статуса базировалось на методиках, в основе которых лежат классические принципы А.Р. Лурия (1970, 1974). Для исследования памяти, внимания и ориентации мы использовали тест Мини-Ментал (Mini-Mental State Examination, MMSE ), разработанный Folstein et al. (1975). Для оценки тяжести депрессии применялась шкала Гамильтона (Gamilton Depression Rating Scale, 1959). Суммарный балл от 0 до 6 расценивался как отсутствие депрессии, от 7 до 15 баллов - как малый депрессивный эпизод (умеренная депрессия), 16 баллов и выше - большой депрессивный эпизод (выраженная депрессия).

Важное значение в реабилитационном процессе играют мотивации, определяющие целенаправленную деятельность субъектов, ведущую к удовлетворению лежащих в их основе потребностей. Прямым путем измерить нарушения мотивации трудно, поэтому мотивацию обычно оценивают косвенно, ориентируясь либо на наличие или отсутствие депрессии (поскольку низкая мотивация - одно из проявлений депрессии), либо измеряя «локус контроля» (locus of control) - психологическое понятие, характеризующее выраженность убеждений пациента и его верований в то, что он сам может в какой-то степени контролировать влияние заболевания на свою жизнь. Для измерения локуса контроля использовался опросник Восстановления Локуса Контроля - Recovery Locus of Control (Белова А.Н., 2002). Суммарный балл ответов на соответствующим образом сформулированные вопросы может варьировать от 0 до 36. Условно мы разделили уровень мотивации на низкий (0-12 баллов), умеренный (13-24 балла) и высокий (25 - 36 баллов). При этом определена очень низкая изначальная заинтересованность пациентов основной группы в участии в процессе вое-

становления нарушенных функций, в связи с чем нам приходилось использовать методы психологической коррекции.

Степень афатических нарушений оценивалась по 5 уровням и также выражалась в баллах.

Для измерения независимости в повседневной жизни использовался индекс Бартела, оценивающий не все ежедневные действия, а только наиболее значимые, рутинные. Исходы реабилитации оценивались по классификации социально-бытовой и трудовой реабилитации постинсультных больных, разработанной Е.В. Шмидтом, и Т.А. Макинским в 1979 году и включающей 5 классов, характеризующих независимость больного от окружающих и его трудоспособность, социальную адаптацию.

Согласно изложенному, нами была разработана модифицированная суммарная шкала, адаптированная к пациентам в позднем периоде инсульта.

4 балла - очень хорошие результаты реабилитации; возвращение к прежнему уровню (до перенесенного инсульта).

3 балла - хорошие результаты; улучшение состояние в виде повышения статуса до 2-х пунктов по любой из шкал или улучшение состояния на 1 пункт по нескольким шкалам.

2 балла - удовлетворительные результаты; улучшение показателей на 1 пункт по одной шкале.

1 балл - незначительная динамика или без динамики.

О баллов - ухудшение или смерть.

Кроме того, для облегчения оценки эффективности всего комплекса реабилитационных мероприятий, проводимых в различных периодах инсульта, мы применили сводный коэффициент дефекта, который отражает суммарное изменение состояния больного как в результате заболевания, так и в результате проводимых мер реабилитации, лечения. При этом учитываются и суммируются по балльной системе все вышеперечисленные нарушения - силы, моторики, психики, речи, жизнедеятельности, социальной адаптации. Общая сумма баллов, в зависимости от общей, суммарной выраженности дефекта, может распределяться в диапазоне от 4 до 31. Сам суммарный дефект оценивается по трем основным позициям - выраженный (от 4 до 12 баллов), умеренно выраженный (от 13 до 20 баллов), легкий (от 21 до 31 балла). В суммарном коэффициенте мы не учитывали некоторые показатели, которые были получены в процессе предварительного исследования больного, например, опускались данные о состоянии мышечного тонуса, хотя они, как правило, четко коррелируют с показателем степени самообслуживания.

Лабораторные и инструментальные исследования. Всем пациентам выполнены общий анализ крови, мочи, флюорография органов грудной клетки, электрокардиография.

Основным методом инструментального исследования, учитывая сосудистый характер патологии наблюдаемых нами больных, была ТК УЗДГ. Анализ доплерограмм строился на оценке средней линейной (систолической и конечной диастолической) скоростей кровотока (ЛСК); по пульсационному индексу Гослинга (ПИ), позволяющему охарактеризовать периферическое сосудистое

сопротивление; индексу вазомоторной (цереброваскулярной) реактивности (ИВМР, ИЦВР), характеризующему диапазон лабильности системы; коэффициенту овершута (КО), позволяющему оценить ауторегуляторные резервы мозгового кровотока. Все пациенты обследованы на компьютерной системе ТС 2000 EME-Nikolet (Германия - США). Усредненные доплерографические показатели рассчитывались по средней мозговой артерии, как наиболее доступной для локации.

Всем больным проводились электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования с помощью копировально-пишущего 8-канального электроэнцефалографа «Bioscript», а также на электроэнцефалографе «Нейрон Спектр-3» с использованием программы «Нейро-Софт». Для объективизации полученных результатов ЭЭГ использовались известные классификации (Жирмунская Е.А. 1963,1991; Жирмунская Е.А., Рыбников А.И., 1987; Гальперина Е.Э. 1999), отражающие варианты изменений церебральной биоэлектрической активности при сосудистой патологии головного мозга. Варианты динамики биоэлектрической активности практически не зависели от результативности реабилитационных мероприятий у пациентов основной группы, а были связаны в основном с вариантом церебральной патологии и ведущим симптомокомплексом, что отражено в литературе (Гальперина Е.Э., 1999). Лишь в отдельных случаях, при наибольшей результативности реабилитации, удавалось зарегистрировать определенную динамику ЭЭГ картины, заключающуюся в основном в уменьшении уровня десинхронизации или некотором снижении вклада медленноволно-вой активности в общую картину регистрируемой записи.

Всем пациентам проведено компьютерное (КТ) или магниторезонансное (МРТ) исследование головного мозга, позволившее верифицировать диагноз ишемического инсульта и уточнить локализацию ишемического очага.

Методы восстановительной терапии. При проведении восстановительного лечения соблюдались основные принципы организации реабилитационного процесса - поэтапность и комплексность проводимых мероприятий. В процессе реабилитации, независимо от периода заболевания, больной проходил 4 ступени, каждая из которых не только расширяла его двигательную активность, но и улучшала качество восстанавливаемых двигательных навыков. Разумеется, приемы и методы реабилитации существенно отличались у пациентов выделенных групп - основной и сравнения.

Тренировки проводились в щадящем режиме с учетом возраста, диагноза, сопутствующей патологии, результатов обследования. Увеличение нагрузки производилось постепенно. Допустимый уровень физической нагрузки контролировался по частоте сердечных сокращений (ЧСС) (Барац С.С., 1988):

ЧСС тренировки = ЧСС покоя + 0,5 (ЧСС пороговая - ЧСС покоя).

Специфика реабилитации больных в отдаленном периоде инсульта обусловлена несколькими причинами: а) наличием стойкого неврологического дефекта, что предполагает снижение эффективности восстановительной терапии по сравнению с больными в раннем периоде после перенесенного инсульта; б) наличием болевого синдрома; в) сформировавшимся патологическим двига-

тельным стереотипом; г) низким уровнем мотивации к занятиям для улучшения своего состояния; д) депрессивным фоном настроения.

Все эти моменты требуют дифференцированного подхода в подготовке и проведении реабилитационных мероприятий, участия психолога, психотерапевта, привлечения к восстановительному лечению родственников и близких.

1-я ступень включала коррекцию мотивационной и эмоциональной сферы. Пациент получал полную информацию о своем заболевании, устанавливался доверительный контакт с медицинским персоналом. Постепенно вырабатывался соответствующий уровень мотиваций. Отдельно проводилась работа с родственниками больного, подчеркивалась их роль в восстановлении утраченных функций - как с точки зрения эмоциональной сферы, так и в плане непосредственного участия в проведении реабилитационных мероприятий.

2-я ступень заключалась в преодолении патологических последствий церебрального двигательного дефекта - снижении мышечного тонуса парализованных конечностей, уменьшении болевого синдрома. С этой целью проводились: а) массаж по «расслабляющей» методике; б) тормозной точечный массаж; в) иглорефлексотерапия (ИРТ); г) тепловые процедуры (парафин, гелевые грелки); д) лечебные блокады (в том числе с дипроспаном); е) физиотерапевтические процедуры - фонофорез и др., в том числе электрофорез с мидокалмом; ж) лекарственная терапия; з) обучение упражнениям на расслабление с использованием элементов аутогенной тренировки.

3-я ступень была направлена на повышение двигательной активности больного. Продолжался массаж (в т.ч., кроме расслабляющего - активизирующий, точечный), ИРТ с использованием активизирующих методик. По показаниям продолжались тепловые процедуры. Проводились лечебная физическая культура (ЛФК) с инструктором, занятия на тренажерах - с инструктором и без, сеансы электростимуляции, в том числе с элементами регулирования на основе биологической обратной связи. Расширялась степень самообслуживания, происходило улучшение навыков ходьбы. На 3-й ступени к работе активно привлекались родственники больного.

4-я ступень - самостоятельная работа больного с помощью родственников или даже целиком самостоятельно. Занятия, проводимые больным дома, включали: ЛФК, совершенствование навыков самообслуживания и ходьбы, массаж и самомассаж, работу по восстановлению речи. Для облегчения самостоятельной работы всем больным выдавались методические разработки. Для контроля и коррекции восстановительной терапии больные повторно консультировались нейрореабилитологом в течение последующего года.

В комплексе реабилитационных мероприятий проводилась стандартная медикаментозная терапия, интенсивность которой зависела от давности патологического процесса. Использовались в основном препараты вазоактивного, метаболического, нейропротективного действия. При наличии артериальной ги-пертензии (АГ) препаратами первого выбора являлись антагонисты кальция группы дигидропиридинов (нифедипин), у которых определяется отчетливая активность при воздействии именно на церебральные сосуды. В комплекс лечебных мероприятий включалась также диета. Основными принципами диети-

ческого режима были: а) ограничение общей калорийности пищи; б) дробное питание; в) легкая перевариваемость и усвояемость пищи, содержащей достаточное количество витаминов; г) нормализация деятельности кишечника, что достигалось достаточным включением в меню овощей и фруктов.

Статистический анализ проводился с использованием компьютерных программ Micrisoft Excel, Statistica, Biostat с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, ошибок средних, стандартных отклонений. Использованы и непараметрические методы, в частности коэффициент корреляции Спермана, тест Манна-Уитнея. Достоверность различий средних оценивалась на основе критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рассматривалась зависимость результативности реабилитационных мероприятий от длительности постинсультного периода, от наличия и степени выраженности наиболее часто встречающейся неврологической и психопатологической симптоматики, от возраста больных, а также от степени участия в реабилитационных мероприятиях родственников больного.

В табл. 1 представлена зависимость степени восстановления нарушенных функций от периода ишемического инсульта.

Таблица 1

Зависимость степени восстановления нарушенных функций _ от периода инсульта _

Степень восстановления в Основная группа Группа сравнения

баллах (n= 118) ' (n= 113)

абс. % абс. %

4 балла 0 0 14 12,4

3 балла 14 11,9 22 19,5

2 балла 72 61,0 57 50,4

1 балл 31 26,3 11 9,7

0 баллов 1 0,8 9 8,0

Полное восстановление (4 балла) наблюдалось исключительно среди больных группы сравнения, рано начавших реабилитацию, и даже при этом условии относительная результативность в 4 балла была незначительной - 12,4%. Среди пациентов основной группы таких наилучших результатов не отмечено. Хорошие результаты восстановительного лечения (3 балла) также несколько чаще встречались среди больных, начавших реабилитационные мероприятия в остром периоде инсульта по отношению к лицам с отсроченными реабилитационными мероприятиями.

У больных основной группы результаты реабилитации, как правило, оказывались удовлетворительными или незначительными - в пределах 2-х баллов. Степень незначительности результатов восстановительной терапии (1 балл) была более высокой (р<0,05) именно среди пациентов основной группы.

Полученные лучшие результаты реабилитации у пациентов, которым реабилитационные мероприятия были начаты еще в остром периоде инсульта,

объясняются возможностью спонтанного восстановления утраченных функций в остром периоде в основном за счет процессов восстановления функциональной активности морфологически сохранных нейронов, а также более активных процессов нейропластичности (№ссе1вШ Р. е! а1., 1988).

Результативность реабилитационных мероприятий у представителей основной группы наблюдений также зависела от времени, прошедшего с момента инсульта. На рис. 1 представлены результаты восстановительного лечения в зависимости от давности постинсультного периода.

Очевидно, что и в позднем периоде инсульта восстановление под влиянием лечения уменьшается с течением времени. В группе больных, перенесших инсульт более 5 лет назад, результаты реабилитации в 54,9% случаев (28 наблюдений из 51) были незначительными или даже нулевыми (0-1 баллов). Среди пациентов, прошедших курс активной реабилитации в течение 2- 5 лет после перенесенного инсульта, наоборот, восстановительная терапия оказалась эффективной (2-3 балла) в 63 (94%) наблюдениях из 67, что достоверно (р<0,01) превышает аналогичный показатель - 45,1% (23 и 51 больного) среди больных реабилитированных в сроки свыше 5 лет после перенесенного ишеми-ческого инсульта.

Выраженный неврологический дефект в момент начала реабилитационных мероприятий отмечен у 39 (33,1%) из 118 больных основной группы и у 49 (43,4%) из 113 группы сравнения (табл. 2). При отсутствии отличных результатов реабилитации (4 балла) в основной группе практически полное восстановление утраченных функций в группе сравнения наблюдалось только при легком и умеренном неврологическом дефекте (рис. 2), причем в последнем случае -значительно (в 4 раза) реже.

Хорошие результаты реабилитации (3 балла) отчетливо преобладают также среди пациентов группы сравнения по отношению к наблюдениям основной группы - соответственно в 22 (19,5%) наблюдениях из 113 и в 14 (11,9%) из 118 (р<0,05). Но при этом подобный высоко позитивный результат

среди больных группы сравнения достигается в основном за счет контингента с легкой степенью выраженности неврологического дефекта - в 17 (77,3%) случаях из 22, а в группе сравнения, наоборот, за счет лиц с умеренной и выраженной степенью дефекта - в 11 (78,6%) наблюдениях из 14. Это свидетельствует о том, что при проведении реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта оказывается возможной реализация ранее неиспользованных резервов компенсации нарушенных функций.

Таблица 2

Результаты реабилитации в баллах Степень выраженности неврологического дефекта

Основная группа (п=118) Группа сравнения (п=113)

Легкая (п=42) Умерен (п=49) Выраж (п=27) Легкая (п=39) Умерен (п=42) Выраж (п=32)

4 (п=0/14) 0 0 0 11 (28,2%) 3 (7,1%) 0

3 (п=14/22) 3 (7,1%) 8 (16,3%) 3 (11,1%) 17 (43,6%) 4 (9,5%) 1 (3,1%)

2 (п=72/57) 19 (45,2%) 39 (79,6%) 14 (51,9%) 10 (25,6%) 31 (73,8%) 16 (50,0%)

1(п=31/11) 20 (47,6%) 2 (4,1%) 9 (33,3%) 0 2 (4,8%) 9 (28,1%)

0 (п=1/9) 0 0 1 (3,7%) 1 (2,6%) 2 (4,8%) 6(18,8%)

А Б В

Рис. 2. Результативность реабилитации больных основной группы в зависимости от изначальной выраженности неврологического дефекта.

Выраженность неврологического дефекта: А - легкая, Б - умеренная, В -выраженная.

Результаты реабилитации в баллах: I* -4 баллаО - 3 балла; Щ-2 балла; Щ-1 балл; | - 0 баллов.

Достоверное преобладание умеренного улучшения, удовлетворительных результатов реабилитации (2 балла) прослеживается более у больных основной группы с изначально умеренно выраженным неврологическим дефектом; подобного рода результаты, но у пациентов с умеренной и выраженной степенью неврологического дефекта, практически равноценны в обеих группах.

Сравнительно низкие результаты реабилитации (1 балл) у пациентов основной группы получены в основном среди лиц с легкой степенью выраженности неврологического дефекта - в 20 (47,6%) случаях из 42. При этом в группе сравнения подобного рода соотношения не наблюдалось вообще, так в большинстве своем, в 38 (97,4%) случаях из 39 (р<0,001), результативность реабилитационных мероприятий у них оценивалась в 2 - 4 балла. С одной стороны, это подтверждает возможность лучшей результативности реабилитационных мероприятий, начатых как можно раньше, с другой - возможность пусть небольшого, но все же эффекта от проводимой реабилитации в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Отсутствие результативности реабилитационных мероприятий в основной группе отмечено всего в I (0,8%) наблюдении из 118, тогда как в группе сравнения - в 9 (8,0%) из 113 (р<0,001). Практически полное отсутствие абсолютно негативных результатов у пациентов основной группы наблюдений заставляет шире использовать у них возможности реабилитации.

Не отмечено сколько-нибудь заметного влияния речевых, афатических расстройств на общие результаты реабилитации пациентов основной группы. В группе сравнения результативность реабилитационных мероприятий оказалась выше среди больных, не имевших отчетливых афатических расстройств, но только при высоком уровне полученных результатов (3-4 балла) - соответственно у 24 (21,2%) из 113 больных без афазии и у 12 (10,6%) - с афазией (р<0,05). Это отчасти объясняется остротой возникновения афатических нарушений и неполным включением компенсаторных возможностей в отношении речевых расстройств при малой длительности постинсультного периода. В дальнейшем даже достаточно выраженные речевые нарушения частично компенсируются, и пациенты становятся более доступными контакту, нежели на начальных этапах, выполняют инструкции. Следует также иметь в виду, что больные с тяжелой сенсорной афазией в наше исследование не включались.

В литературе практически не встречается балльной оценки влияния участия ближайшего окружения больного на результативность реабилитационного процесса у больных, перенесших инсульт. Для того, чтобы заполнить существующий пробел и оценить степень эффективности участия родственников больных в реабилитационном процессе, нами была разработана оригинальная 4-степенная шкала участия родственников в проведении реабилитации:

0 - родственников нет или они не участвуют в процессе реабилитации;

1 - родственники есть и оказывают определенную поддержку (на уровне общего ухода, материальной помощи), но не принимают участия в активных реабилитационных мероприятиях;

2 - кроме названной поддержки, родственники принимают участие в активной реабилитации, но нерегулярно, бессистемно;

3 - поддержка и помощь в реабилитационном процессе осуществляются систематически и в полном объеме.

Данные, представленные на рис. 3, показывают значительную зависимость эффективности реабилитации больных основной группы от участия родственников. Улучшение состояния в этой группе без участия родственников отмечалось в основном у больных с изначально легко выраженным неврологическим дефектом. Зато отчетливо (р<0,05) прослеживается прямая зависимость результата реабилитации, оцениваемого 2-мя баллами (основной, наиболее часто встречающийся показатель - 61,0%), от степени участия родственников в реабилитационном процессе. Причину этой позитивной зависимости мы видим прежде всего в достижении большей интенсивности проводимых восстановительных мероприятий при активном участии родственников, а также в меньшей выраженности депрессивных расстройств и более высокой мотивации, создаваемой у больных при активной поддержке их ближайшего окружения.

85,0%

0 12 3

Рис. 3. Зависимость результатов реабилитации от участия родственников в реабилитационном процессе согласно разработанной шкале (0-3 балла).

Результаты реабилитации в баллах: ¡§¡2 -4баллаД -3 балла; []]-2 балла;§§-1 балл; Щ -0 баллов.

Отчетливой корреляции между степенью участия родственников в восстановительном лечении и хорошим восстановлением среди пациентов группы сравнения почти нет, хотя определенные позитивные тенденции все же имеются, но при отсутствии родственников достоверно больше (р<0,01) плохих результатов реабилитации. Связано это прежде всего с возможностью спонтанного восстановления утраченных функций в остром периоде инсульта. Плохие результаты восстановления в остром периоде инсульта вероятно обусловлены частыми осложнениями, более возможными в этот период при отсутствии родственников.

Нами рассмотрены частота возникновения депрессивных расстройств в зависимости от периода инсульта и зависимость результатов проводимых реабилитационных мероприятий от наличия и выраженности депрессивных расстройств (табл. 3). Мы оценивали депрессивные нарушения только у больных с негрубой афазией (73 - в основной группе, 62 - в группе сравнения). В основной группе мы не получили ни одного хорошего результата реабилитации у больных с первоначально выраженными депрессивными нарушениями, напротив, наблюдалась обратная зависимость - в 16 (13,6%) случаях лечение было практически неэффективным, в одном случае наблюдались отрицательные результаты. У больных с менее выраженными эмоциональными расстройствами, умеренно выраженной депрессией, а также у больных с малыми депрессивными эпизодами и без депрессивных нарушений также получена четкая (р<0,05) зависимость этих показателей и эффективности реабилитационных мероприятий. В группе сравнения такой зависимости не получено.

Таблица 3

Результат Основная группа ( п = 73 из 118) Группа сравнения ( п = 62 из 113)

реабилитации Умеренная Выраженная Умеренная Выраженная

в баллах депрессия (п=29; 39,7%) депрессия (п = 22; 30,1%) депрессия (п =19; 30,7%) депрессия (п= 12; 19,4%)

п % п % п % п %

4 (п=0/14) 0 0 0 0 2 10,5 1 83

3(п= 14/22) 4 13,8 0 0 4 21,1 2 16,7

2 (п = 72/57) 11 37,9 5 22,7 5 26,3 3 25,0

1 ( п = 31/11) 14 48,3 16 72,7 3 15,8 4 33,3

0 ( п = 1/9) 0 0 1 4,5 5 26,3 2 16,7

до40лет 41-50лет 51-60лет болеебОлет

Рис. 4. Эффективность реабилитации и возраст больных. Результаты реабилитации в баллах: | -0 баллов; Н-1 баллЯ -2балла;П-3 балла.

Существует отрицательная коррелятивная связь между нарастанием возраста пациентов и снижением результативности реабилитационных мероприятий в позднем периоде инсульта (рис. 4). Ни одного хорошего результата (3 балла) не получено у 35 больных в возрасте старше 55 лет, а среди пациентов старше 65 лет не отмечалось даже удовлетворительных результатов (2 балла). С другой стороны, большинство больных с отрицательными или незначительными (0 -1 баллов) результатами (24 из 32 - 75%) были в возрасте старше 50 лет.

Эффективность реабилитационных мероприятий представляется очевидной лишь тогда, когда достигнутый результат сохраняется достаточно продолжительное время. В связи с этим нами изучена динамика состояния наблюдавшихся пациентов от момента начала первого курса реабилитации и в катамнезе вплоть до окончания повторного стационарного курса реабилитации, проведенного более, чем через 1 год от начала восстановительной терапии. Динамика оценивалась в зависимости от интенсивности продолжения восстановительной терапии в домашних условиях. При этом мы опирались на разработанную нами условную шкалу, по которой оценивали амбулаторно проводимую терапию:

0 - занятия с больным практически не проводились;

1 - занятия с больным проводились нерегулярно по любым причинам;

2 - проводились регулярные занятия при достаточно активном участии родственников.

За критерий оценки результативности реабилитационных мероприятий в целом в каждом периоде наблюдения принимались средние значения сводного коэффициента дефекта (диапазон 4-31).

Полученные данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Динамика состояния больных основной группы по периодам проведения реа-

билитационных мероприятий и в катамтезе

Периоды подсчета среднего сводного коэффициента дефекта, результативность, регулярность реабилитации, число больных Средний сводный коэффициент дефекта

При первой госпитализации с целью проведения реабилитационных мероприятий (п=118) 19,90+0,36

При выписке после проведения первого курса реабилитационных мероприятий (п=118) 20,76+0,37

Через 1 год после выписки: в целом (п=95) а) при условии того, что занятия с больным после выписки не проводились - 0 по шкале(п=18) б) после выписки из стационара занятия с больным проводились нерегулярно - 1 по шкале (п=54) в) регулярные занятия с больным амбулаторно при активном участии родственников -2 по шкале (п=23) 20,57+0,43 20,14+1,35 20,51+0,62 21,07+1,16

После повторной госпитализации: вцелом(п=41) а) общий результат реабилитации -1 балл (п=8) б) общий результат реабилитации - 2 балла (п=29) в) общий результат реабилитации - 3 балла (п=4) 25,50+0,92 22,0+2,93 22 ,51 +1,06 27,5+7,73

После первой госпитализации суммарный коэффициент дефекта, обратный степени выраженности дефекта, отчетливо увеличивался. Происходило это в основном за счет изменения психологического статуса, повышения мотивации, улучшения речи, а также за счет повышения степени самообслуживания, причем последний показатель, в свою очередь, напрямую зависел от снижения патологического мышечного тонуса и уменьшения болевого синдрома.

Через 1 год после проведения стационарного курса терапии суммарный коэффициент дефекта снижался, причем прослеживалась корреляция между интенсивностью занятий дома и сохранностью достигнутых в стационаре результатов. В случае регулярности занятий в домашних условиях при активном участии родственников улучшение состояния пациента продолжалось.

Также была оценена эффективность повторной госпитализации в позднем периоде инсульта, через 1 год и более после первой, у 41 больного. Оказалось, что у большинства (п=33; 80%) также можно достигнуть определенного улучшения в состоянии и снизить степень дефектности. Однако, повторная госпитализация наиболее эффективна преимущественно для больных с легким и умеренным неврологическим дефицитом (20 наблюдений из 33, то есть 60,6%).

При рассмотрении вопроса о возможности прогнозирования результатов восстановительного лечения в отдаленном периоде ишемического инсульта мы попытались оценить исходное состояние мозгового кровотока по данным ТК УЗДГ, а также динамику его показателей в процессе реабилитации. Полученные данные оценивались в сравнении с динамикой состояния пациента, то есть в зависимости от результатов реабилитации.

Определение разного рода показателей ТК УЗДГ производилось различному числу пациентов. В 118 наблюдениях исследовались средняя ЛСК (ЛСКт), ПИ, КО. Численная оценка цереброваскулярной реактивности с вычислением ИЦВР произведена только 42 (35,6%) больным основной группы, в остальных случаях этот показатель оценивался лишь качественно. Результаты представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5

Зависимость результатов реабилитации от вариантов показателей

первичного УЗДГ обследования (ЛСКт, ПИ, КО)

Показатели УЗДГ Основная группа (п=118)

результаты реабилитации в баллах / число больных

0(п=1) 1(п=31) 2(п=72) 3 (п=14)

ЛСКт 39 58,31+1,22 65,12+2,09 61,32*1,19

ПИ 1,10 1,04+0,02 0,99+0,04 1,01+0,03

КО 1,26 1,31+0,02 1,39+0,03 1,37+0,02

Таблица 6

Зависимость результатов реабилитации от вариантов показателей _первичного УЗДГ обследования (ИЦВР)_

Показатель Основная группа(п=42)

результаты реабилитации в баллах / число больных

0(п=1) 1 (п=12) 2(п=21) 3 (п=8)

ИЦВР 31,5 44,11+ 1,54 52,33+2,54 47,12+1,76

Очевидно, что существует очень незначительная зависимость между показателями мозгового кровотока и результатами реабилитации, определяемой в баллах. В подавляющем большинстве случаев данная зависимость не достигает степени статистической достоверности (р>0,05).

Значительно определенней (р<0,05) такая зависимость прослеживается в отношении показателей ауторегуляторных резервов мозгового кровотока, рассчитанных с помощью КО. Сдвиги показателей КО не достигают крайних вариантов, но определенного рода различия между пациентами с нулевыми и очень незначительными результатами восстановительной терапии (0-1 баллов), с одной стороны, и пациентами с удовлетворительными и хорошими результатами реабилитации (2-3 балла), с другой стороны, присутствуют.

Кроме того, существует некоторая положительная динамика в УЗДГ показателях у отдельно рассмотренных пациентов с наиболее успешными результатами реабилитации (табл. 7), и прежде всего динамика касается показателей цереброваскулярной реактивности (ИЦВР).

Таблица 7

Динамика показателей УЗДГ у больных с наиболее успешными __результатами реабилитации (3 балла)_

Показатели УЗДГ Динамика показателей УЗДГ

До начала реабилитации После проведения реабилитации Различия в относительных показателях (%) Р

ЛСКТ(П=14) 61,32±1,19 60,88+2,03 +0,72 >0,05

ПИ (П=14) 1,01+0,03 0,97+0,04 -2,02 >0,05

КО(П=14) 1,37+0,02 1,39+0,03 + 0,72 >0,05

ИЦВР (П=8) 47,12+1,76 49 07+1,89 + 4,14 -0,05

В целом можно утверждать, что в процессе лечения не произошло достоверных изменений в скоростных показателях мозгового кровотока, но в позитивную сторону изменилась сосудистая реактивность, то есть способность сосудов к адекватным реакциям по отношению к меняющимся условиям среды. Выработалась своеобразная реакция адаптации сосудистой системы мозга к новым, постоянно меняющимся условиям. Но подобного рода изменения допле-рографической картины имеют место только у пациентов с наилучшими результатами восстановительного лечения. При исследовании в динамике пациентов с менее значительными результатами реабилитации (1-2 балла) изменений показателей церебрального кровотока практически не выявлено.

В заключение представляем алгоритм отбора пациентов в отдаленном периоде ишемического инсульта для проведения им мероприятий восстановительного лечения и прогноза результативности реабилитации (табл. 8).

Таблица 8

Алгоритм отбора пациентов и результативности реабилитации

Влияние на результаты реабилитации отчетливо (длительность постинсультного периода; выраженность двигательных нарушений; уровень депрессии и мотиваций; степень участия родственников больного в реабилитации; показатель коэффициента овершута - ТК УЗДГ)

_Лучшие результаты_

1. Длительность постинсультного периода -до 5 лет, возраст до 50 лет

2. Умеренная и легкая выраженность двигательного неврологического дефекта

а) 3 - 4 балла по шкале мышечной силы Ь. МсРеак_

б) 1 - 3 балла по шкале мышечного тонуса Ашфорта_

3. Уровень депрессии по шкале Гамильтона 0-15 баллов

4. Уровень мотивации 25 - 36 баллов по шкале восстановления локуса контроля при активном участии родственников в реабилитационных мероприятиях

5. ТК УЗДГ: исходный коэффициент овер-шута близок к нормальным показателям (1,39+03)_

_Худшие результаты_

1. Длительность постинсультного периода свыше 5 лет, возраст свыше 65 лет_

2. Значительная выраженность двигательного неврологического дефекта_

а) 2 - 0 баллов по шакале мышечной силы Ь. МсРеак_

б) 4 - 5 баллов по шкале мышечного тонуса Ашфорта_

3. Уровень депрессии по шкале Гамильтона 16 и более баллов_

4. Уровень мотивации менее 25 баллов по шкале локуса контроля при отсутствии или незначительности участия родственников в реабилитационных меропритиях

5. ТК УЗДГ: исходный коэффициент овер-шута снижен до 1,31 и менее

Влияние на общую результативность реабилитации неотчетливо • наличие и выраженность афатических расстройств (при исключении больных с тяжелой

_степенью сенсорной афазии)_

Критерии исключения из групп реабилитации: а) злокачественные новообразования или операции по этому поводу в анамнезе; б) заболевания системы крови, в том числе анемии; в) наличие застойной сердечной недостаточности 3-го и более 3-го функционального класса (ФК), стенокардия 4-го ФК, а также острый инфаркт миокарда с длительностью постинфарктного периода до 40 дней; г) болезнь Альцгеймера и иные варианты де-менции, в том числе сосудистая; д) хроническая почечная недостаточность выше 3-й стадии по МА Ратнеру; ж) острая воспалительная патология суставного аппарата; з) хронические обструктивные заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной недостаточностью 2 - 3 ст. и проявлениями хронической легочно-сердечной недостаточности; и) об-литерирующие артериопатии нижних конечностей 3-4 стадий по Фонтейну; к) тяжелая сенсорная афазия

ВЫВОДЫ

1. Реабилитационные мероприятия, начатые в отдаленном, через 2 года и более, периоде ишемического инсульта, могут быть достаточно успешными при условии использования адаптированной программы реабилитации и критериев отбора больных, наиболее перспективных в отношении прогноза результативности восстановительного лечения, хотя даже при этих условиях эффективность реабилитации уступает таковой, начатой в первые полгода от начала ишемического инсульта.

2. Результативность реабилитационных мероприятий, начатых в отдаленном периоде ишемического инсульта, оказывается наиболее высокой у больных в возрасте до 50 лет, перенесших инсульт не более 5 лет тому назад, не имеющих грубых неврологических, в частности двигательных, нарушений и выраженных депрессивных расстройств; из речевых нарушений заметна негативная роль грубой сенсорной афазии.

3. Несомненно позитивным в плане результативности реабилитационных мероприятий оказывается активное участие родственников больного в процессе восстановительного лечения; при этом отчетливо повышается уровень мотивации к восстановлению нарушенных функций, снижается уровень социальной, бытовой дезадаптации, удлиняется время сохранения достигнутого реабилитационного эффекта.

4. Степень результативности реабилитационных мероприятий, проводимых в отдаленном периоде ишемического инсульта, не обнаруживает отчетливой зависимости от динамики основных допплеросонографических показателей церебрального кровотока, хотя сосудистая реактивность несколько адаптируется к изменениям в состоянии больного, происшедшим в процессе реабилитации; позитивным показателем результативности является сохранение нормальных значений коэффициента овершута.

5. Позитивные прогностические критерии проведения реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта совпадают с полученными критериями наиболее высокой результативности реабилитации; негативными критериями являются: длительность постинсультного периода свыше 5 лет, возраст больных старше 65 лет, наличие грубых неврологических выпадений, выраженных депрессивных расстройств, тяжелой сопутствующей соматической и психической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение реабилитационных мероприятий у больных в отдаленном периоде ишемического инсульта целесообразно при условии использования адаптированной многоступенчатой программы реабилитации; при этом представляется перспективным проведение отбора больных согласно клиническим и доплерографическим критериям разработанного алгоритма.

2. Основой контингента пациентов, отбираемых для проведения им реабилитационных мероприятий в поздние сроки после перенесенного ишемиче-ского инсульта, должны быть:

а) лица в возрасте до 50 лет, перенесшие инсульт менее 5 лет тому назад;

б) больные, не имеющие грубых неврологических, в первую очередь двигательных, выпадений и выраженных депрессивных расстройств;

в) пациенты, у которых в процессе проведения им транскраниальной ультразвуковой доплерографии показатель коэффициента овершута не обнаружил тенденции к снижению.

3. При условии активного участия родственников больного в проведении реабилитационных мероприятий возможно использование комплекса данных мероприятий у пациентов и с выраженным неврологическим, моторным дефек-

том, так как активное участие родственников даже в этом случае может значительно усилить эффективность восстановительного лечения.

4. Реабилитационные мероприятия, начатые в отдаленном периоде ише-мического инсульта, обязательно должны иметь свое продолжение в домашних условиях; целесообразно проведение повторных курсов реабилитации в условиях стационара минимум 1 раз в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Гусев В.В. К вопросу о реабилитации больных в периоде отдаленных последствий ишемического инсульта в каротидном бассейне [текст] / В.В. Гусев, Р.А. Салеев // «Нейроиммунология»: сб. тез. и статей IX научно-практ. конф.-СПб.,2000.-С235.

2.Гусев В.В. Возможности заочного мониторинга состояния больных после острых нарушений мозгового кровообращения [текст] / В.В. Гусев, И.С. Марков // «Современные аспекты нейроинфекций»: материалы обл. научно-практ. конф., поев. 50-летию неврологического отделения ОКБ № 1. - Екатеринбург, 2000. - С. 32-34.

3.Белкин АА. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях городского нейрососудистого центра [текст] / АА. Белкин, В.В. Гусев // Юбилейная научно-практ. конф., поев. 50-летию врачеб-но-физкультурной службы Среднего Урала: сб. материалов. - Екатеринбург, 2000.-С. 53-55.

4.Гусев В.В. Эффективность консультативного приема для больных с постинсультными двигательными нарушениями [текст] / В.В. Гусев, И.С. Марков // VIII Всероссийский съезд неврологов: сб. тез. и статей. - Казань, 2001.- С.227.

5.Гусев В.В. Применение препарата мидокалм у больных в отдаленном периоде ишемического инсульта [текст] / В.В. Гусев, Р.А Салеев, И.С. Марков // VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: тез. док. -Москва, 2001.-С. 120-121.

6.Салеев РА Опыт использования мидокалма для коррекции нарушений походки в позднем периоде ишемического инсульта [текст] / РА Салеев, В.В. Гусев // «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина»: материалы меж-обл. научно-практ. конф. - Екатеринбург, 2001. - С. 148-149.

7.Гусев В.В. Проблема профилактики инсульта в г. Екатеринбурге [текст] / В.В. Гусев, ЕА Пинчук // «Шеферовские чтения»: сб. тр. службы нервных болезней и нейрохирургии Городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2002. - С. 132-134.

8.Гусев В.В. Итоги работы приема по вторичной профилактике инсульта в Екатеринбурге [текст] / В.В. Гусев, ЕА Пинчук // 1-й Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт»: сб. тез. - М., 2003.-С.212.

9.Гусев В.В. Анализ ситуации по цереброваскулярной патологии в Екатеринбурге за 2001 - 2002 гг. / В.В. Гусев, ЕА Пинчук // 1-й Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт»: сб. тез. - М., 2003.-С.121.

Гусев Вадим Венальевич ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Автореферат рекомендован к изданию Ученым советом при Уральской государственной медицинской академии Сдано в набор 02 11 2004 Подписано в печать 02 11 2004 Уел п л 1,0 Формат 60x84 1Д6 Бумага типографская №1 Заказ 337 Тираж 100 Отпечатано с готового оригинала в типографии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия МЗ РФ», Екатеринбург, ул Репина, 3 Бесплатно ЛР 020452 от 4 03 98

с РНБ Русский фонд \

2005-4

19196

Актуальность проблемы. По прежнему в центре внимания современной ангионеврологии находится проблема восстановления нарушенных функций головного мозга у больных, перенесших острую сосудистую катастрофу [14,64,73,74,81,84,104]. Особую категорию составляют больные, перенесшие инсульт, но не получившие полного и адекватного курса реабилитационных мероприятий в остром и так называемом восстановительном периоде инсульта, то есть в течение первых 6-12 месяцев после сосудистой катастрофы. Во многом вследствие существующих реабилитационных концепций эти больные оказываются «за бортом» реабилитационных мероприятий; считается, что в отдаленном периоде инсульта восстановительная терапия полностью, либо в основном бесперспективна. При этом указывается не только на необратимость сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей и фоновой для инсульта патологии, но и на формирование стойкого, необратимого патологического стереотипа двигательных, речевых и иных функций [7,14,28,66,92,190,192]. Тем не менее, у ряда больных процесс реабилитации даже в отдаленном периоде инсульта протекает более или менее благоприятно. По-видимому, поддержание базовых реакций метаболизма мозга обеспечивается не только полнотой его кровоснабжения, но и изменениями в характере самого метаболизма в нейронах, включая переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса [98]. Это определенным образом отражается на характере динамики не только и не столько церебрального кровотока в процессе реабилитации, но электрической и радиоволновой активности головного мозга [29,33,73]. В связи с этим представляется возможным проведение комплекса успешных мероприятий восстановительного лечения и в отдаленном периоде инсульта.

Особый интерес в этом плане представляют пациенты, перенесшие ишемический инсульт в каротидном бассейне, так как это — наиболее часто встречающаяся категория больных с острой цереброваскулярной патологией [27,31,73,209].

Методов комплексной восстановительной терапии двигательных, речевых, психологических, социальных нарушений у постинсультных больных очень много, опыт их использования достаточно велик. Задачей восстановительной терапии постинсультных больных с двигательными, речевыми, психологическими, социальными нарушениями является максимально возможное улучшение нарушенных двигательных функций паретичных конечностей, речи с последующей реадаптацией больных к изменившимся для них условиям окружающей среды. Реальный объем такого восстановления может у разных больных варьировать в широких пределах — в зависимости от длительности постинсультного периода, возраста, присутствия и выраженности депрессивных расстройств и т.д. Поэтому до начала активного восстановительного лечения целесообразно ориентировочное прогнозирование ожидаемых в каждом конкретном случае результатов, а затем - индивидуализированный подбор восстановительного комплекса в соответствии с исходным состоянием больного. Имеет значение и степень сосудистых церебральных нарушений, выявляемая, при проведении транскраниальной ультразвуковой доплеросонографии (ТК УЗДГ).

В течение нескольких лет на базе Городской клинической больницы №40 (ГКБ №40) г. Екатеринбурга проводится реабилитация больных, перенесших ишемические инсульты несколько лет тому назад, но имеющих побудительные моменты для активного восстановления нарушенных функций. При этом используется программа реабилитации, определенным образом адаптированная именно по отношению к пациентам, в течение длительного времени не получавшим адекватного «набора» восстановительного лечения. Полученные за эти годы результаты одновременно воодушевляют и настораживают. Мы одновременно видим и незначительность полученного эффекта, и возможность отчетливого улучшения у отдельных пациентов, несмотря на длительный срок, прошедший с момента перенесенного инсульта. Возникла необходимость, во-первых, обобщения полученных результатов, во-вторых, определения прогностических критериев реабилитационных мероприятий, проводимых в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Цель работы: определение возможностей и прогностических критериев использования программы реабилитации больных, перенесших ишемиче-ский инсульт в каротидных бассейнах в сроки 2 года и более до начала проведения активных мероприятий восстановительной терапии.

Задачи исследования.

1. Выявление возможностей реабилитационных мероприятий у больных, восстановительная терапия у которых начата в поздние сроки, в отдаленном периоде ишемического инсульта в сравнении с пациентами, перенесшими аналогичную церебральную сосудистую катастрофу и получавшими курс реабилитационных мероприятий, начиная с острого и подострого периодов инсульта, в течение первого полугодия.

2. Анализ сравнительного значения длительности постинсультного периода, выраженности неврологического дефекта, речевых, депрессивных нарушений, возраста больных в показателях результативности реабилитационных мероприятий.

3. Определение роли активного участия родственников больного в проведении реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта.

4. На основании возможной динамики результатов исследования церебрального кровотока с помощью ТК УЗДГ выявление роли сосудистого фактора в результативности реабилитационных мероприятий у больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.

5. Определение прогностических критериев проведения активных реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне в сроки 2-х и более лет тому назад, выработка рекомендаций по отбору больных для восстановительного лечения.

Научная новизна.

Впервые представлены прогностические и клинические критерии эффективности и неэффективности реабилитационных мероприятий при использовании оригинальной многоступенчатой программы реабилитации у пациентов, перенесших ишемический инсульт несколько лет тому назад и не получавших адекватного восстановительного лечения в ближайший от перенесенного инсульта период.

Выявлен возможный круг факторов эффективности и неэффективности проводимой реабилитационной терапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне 2 года и более лет тому назад, в сравнении с пациентами, у которых восстановительное лечение было начато в течение первых 6 месяцев после перенесенного инсульта.

Определена роль сосудистого фактора в механизмах реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Практическое значение. Разработана и внедрена оригинальная методика активной реабилитации, адаптированная к больным, перенесшим ише-мические инсульты в каротидных бассейнах за несколько лет до начала проведения мероприятий восстановительной терапии. Представлен алгоритм подготовки таких больных к проведению реабилитации, позволяющий комплексно оценить состояние больного, перенесшего острую сосудистую церебральную катастрофу, прогнозировать результаты реабилитации и в максимальной степени преодолеть двигательный, психологический и социальный дефекты, возникшие в результате инсульта. Объективно показаны возможности успешного проведения реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реабилитационные мероприятия у больных, перенесших ишемический инсульт в каротидном бассейне несколько лет тому назад, могут быть столь же активными, как и в остром и подостром периодах ишемического инсульта, в течение первого полугодия после сосудистой катастрофы.

2. Значимые результаты реабилитации могут быть получены и в отдаленном периоде ишемического инсульта, возможны даже отдельные случаи достижения хороших результатов реабилитации у пациентов с значительной выраженностью неврологического дефекта, поэтому данный момент не может служить неоспоримо негативным прогностическим критерием.

3. Преимущество в результативности реабилитационных мероприятий имеют лица в относительно молодом, до 50 лет, возрасте без тяжелых депрессивных нарушений, без выраженного неврологического дефицита, при длительности постинсультного периода не свыше 5 лет и в случае активного, заинтересованного участия родственников больного в восстановительном процессе.

4. Сосудистый фактор играет несущественную роль в восстановительном процессе; вероятно, в механизмах восстановления функциональной активности головного мозга более важную роль играет несосудистый фактор церебрального метаболизма, включая изменения в характере самого метаболизма в нейронах и переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в виде 9 научных сообщений, из которых 3 - в центральной печати.

Апробация диссертационной работы: материалы, представленные в диссертации, доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации специализированной службы Скорой медицинской помощи в Екатеринбурге (Екатеринбург, 2000), VIII и IX Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002), конференции, посвященной 50-летию врачебно-физкультурной службы Среднего Урала (Екатеринбург, 2002), заседании Общества реабилитологов и спортивных врачей г. Екатеринбурга «Реабилитация после инсульта» (2002), заседании Общества неврологов Свердловской области «Проблемы постинсультного периода» (Екатеринбург, 2003), заседании Общества неврологов Челябинской области «Амбулаторный прием больных после инсульта» (Челябинск, 2003), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), заседаниях Проблемных комиссий по неврологии и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (2001- 2004).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты научной работы внедрены в медицинскую практику ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, используются в преподавании неврологии и клинической геронтологии на кафедрах Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, 22 таблицами. Список литературы включает 136 отечественных и 79 зарубежных источников.

100 выводы

1. Реабилитационные мероприятия, начатые в отдаленном, через 2 года и более, периоде ишемичеекого инсульта, могут быть достаточно успешными при условии использования адаптированной программы реабилитации и критериев отбора больных, наиболее перспективных в отношении прогноза результативности восстановительного лечения, хотя даже при этих условиях эффективность реабилитации уступает таковой, начатой в первые полгода от начала ишемичеекого инсульта.

2. Результативность реабилитационных мероприятий, начатых в отдаленном периоде ишемичеекого инсульта, оказывается наиболее высокой у больных в возрасте до 50 лет, перенесших инсульт не более 5 лет тому назад, не имеющих грубых неврологических, в частности двигательных, нарушений и выраженных депрессивных расстройств; из речевых нарушений заметна негативная роль грубой сенсорной афазии.

3. Несомненно позитивным в плане результативности реабилитационных мероприятий оказывается активное участие родственников больного в процессе восстановительного лечения; при этом отчетливо повышается уровень мотивации к восстановлению нарушенных функций, снижается уровень социальной, бытовой дезадаптации, удлиняется время сохранения достигнутого реабилитационного эффекта.

4. Степень результативности реабилитационных мероприятий, проводимых в отдаленном периоде ишемичеекого инсульта, не обнаруживает отчетливой зависимости от динамики основных доплеросонографических показателей церебрального кровотока, хотя сосудистая реактивность несколько адаптируется к изменениям в состоянии больного, происшедшим в процессе реабилитации; позитивным показателем результативности является сохранение нормальных значений коэффициента овершута.

5. Позитивные прогностические критерии проведения реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде ишемичеекого инсульта совпадают с полученными критериями наиболее высокой результативности реабилитации; негативными критериями являются: длительность постинсультного периода свыше 5 лет, возраст больных старше 65 лет, наличие грубых неврологических выпадений, выраженных депрессивных расстройств, тяжелой сопутствующей соматической и психической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение реабилитационных мероприятий у больных в отдаленном периоде ишемического инсульта целесообразно при условии использования адаптированной многоступенчатой программы реабилитации; при этом представляется перспективным проведение отбора больных согласно клиническим и доплерографическим критериям разработанного алгоритма.

2. Основой контингента пациентов, отбираемых для проведения им реабилитационных мероприятий в поздние сроки после перенесенного ишемического инсульта, должны быть: а) лица в возрасте до 50 лет, перенесшие инсульт менее 5 лет тому назад; б) больные, не имеющие грубых неврологических, в первую очередь двигательных, выпадений и выраженных депрессивных расстройств; в) пациенты, у которых в процессе проведения им транскраниальной ультразвуковой доплерографии показатель коэффициента овершута не обнаружил тенденции к снижению.

3. При условии активного участия родственников больного в проведении реабилитационных мероприятий возможно использование комплекса данных мероприятий у пациентов и с выраженным неврологическим, моторным дефектом, так как активное участие родственников даже в этом случае может значительно усилить эффективность восстановительного лечения.

4. Реабилитационные мероприятия, начатые в отдаленном периоде ишемического инсульта, обязательно должны иметь свое продолжение в домашних условиях; целесообразно проведение повторных курсов реабилитации в условиях стационара минимум 1 раз в год.