Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности прогнозирования эффекта антиаритмических препаратов у больных с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма сердца

, Б ОД - 8 ДЕК 1998

На правах рукописи

НЕСТЕРЕНКО ЛАДА ЮРЬЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТА АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ С ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

РИТМА СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена в НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова Российского Кардиологического Научно-производственного комплекса МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Голицын Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Арабидзе Гурами Григорьевич Сулимов Виталий Андреевич

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии

РАМН

Защита диссертации состоится — 1999 г.

в 13.30 на заседании диссертационного совета"^ 074.22.01) по присуждению ученой степени кандидата наук

в Российском Кардиологическом Научно-производственном комплексе МЗ РФ (121552, Москва, ул.З-я Черепковская, 15-А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ Автореферат разослан " & " ¿угС-б.- 1998г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Ю.Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ГГУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

терес современной кардиологии к проблеме лечения злокачественных желудочковых рушений ритма сердца (ЗЖНРС) обусловлен тесной взаимосвязью между желудочковыми (иаритмиями и внезапной смертью (ВС) (Lövrn В.1980, Greene H.L.1990, Goldstein S. 90). Результаты многочисленных исследований доказывают, что проведение фективного антиаритмического лечения в условиях адекватного методического контроля эсобно многократно снизить риск ВС и тем самым существенно улучшить прогноз этой гегории больных (Podrid P.J. 1985, Bigger J.T. 1987, Waller T.J. 1987). Вместе с тем, зможности антиаритмической терапии (ААТ) в предупреждении ЗЖНРС не так велики оло 60%) (Waldo A.L. 1990). Существует большая группа больных со ЗЖНРС, которые гаются рефрактерными к ААТ и требуют применения немедикаментозных методов 1ения. Наиболее прогрессивным из немедикаментозных подходов, реально эдлевающим жизнь больным со ЗЖНРС, является имплантация автоматических эдиовертеров-дефибрилляторов (Block М. 1995, Winkle R.A. 1989).

Выбор конкретного метода лечения ЗЖНРС с учетом всех показаний и этивопоказаний определяет необходимость дифференцированного, индивидуально эснованного подхода в каждом отдельном случае. Результаты лекарственного ггирования антиаритмических препаратов (ААП), как было продемонстрировано в ряде ;ледований (Mason J.W. 1980, Horowitz L.N. 1980), предопределяют эффективность лельной ААТ и жизненный прогноз больных с ЗЖНРС. Именно поэтому особый интерес эдставляет возможность предсказания уже на ранних этапах обследования больного 1гов лекарственных тестов. Их вероятными предикторами, позволяющими сформировать оритм обоснованного выбора медикаментозной или немедикаментозной тактики лечения |й категории больных, может служить ряд показателей клинико-инструментального ;ледования. Изучение реальной роли этих показателей с возможным формированием на основе математической модели для прогнозирования результатов применения ААТ у центов со ЗЖНРС могло бы ускорить выбор метода лечения и своевременно направить сдающихся пациентов на немедикаментозное лечение аритмии. ЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

основе анализа показателей клинико-инструментального обследования изучить можности прогнозирования результатов медикаментозного антиаритмического лечения у [иентов со ЗЖНРС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести ретроспективный анализ результатов клинико-инструментальн< обследования, а также итогов тестирования противоаритмических препаратов у болы со ЗЖНРС.

2. У пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями изуч! эффективность длительной медикаментозной ААТ, проводимой по результат фармакологических проб с применением инвазивного (ЭФИ) и неинвазивного (ХМ Э ВЭМ) методов контроля.

3. По результатам дискриминантного анализа ряда клинических и инструментапы показателей выделить группу признаков, определяющих эффективно медикаментозной терапии или проявление рефрактерности к применению ААП i ЗЖНРС.

4. Разработать математическую модель, позволяющую прогнозировать результ; применения ААТ у больных со ЗЖНРС.

5. Изучить возможности применения данной модели в построе! индивидуальногопрогноза результатов противоаритмического лечения данной катего| больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате исследования впервые на основании многофакторного статистическ анализа 120 переменных были выявлены показатели клинико-инструментальн обследования, определяющие итоги лекарственного тестирования у больных со ЗЖН Определена степень значимости каждого признака в предопределении эффективне антиаритмической терапии. Впервые на основе математического моделирования в услов проспективного наблюдения была изучена возможность прогнозирования результе фармакологического тестирования у больных с жизнеугрожающими желудочков! аритмиями различной этиологии. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определен объем обследования, необходимый для выбора тактики лечения больных ЗЖНРС. На основе показателей клинико-инструментапьного обследова! предопределяющих результаты лекарственного тестирования, были созд математические модели для прогнозирования эффективности медикаментозн антиаритмического лечения или рефрактерности к антиаритмической терапии у больны) ЗЖНРС различной этиологии, в частности, у постинфарктных больных, у пациенто органическим поражением сердца и у больных со ЗЖНРС независимо от наличия серде1

;удистого заболевания. Произведена верификация прогностической точности каждой тематической модели на соответствующих группах больных со ЗЖНРС при зспективном наблюдении. Использование математических моделей может быть вменено в отборе пациентов для немедикаментозного лечения ЗЖНРС еще до введения лекарственных тестов, что позволяет повысить эффективность проводимого <ения и в значительной степени улучшить прогноз этой категории больных. ЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

пученные результаты внедрены в практику научной деятельности Института кардиологии .А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

РОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 30 октября 1998г. на межотделенческой (ференции Института кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация сомендована к защите. БЛИКАЦИИ

новные положения работы были представлены на:

IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1997г.; Всемирном конгрессе "Heart Failure - mechanisms and management", Вашингтон, 1997г.; Региональной научно-практической конференции "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца", Томск, 1997г.;

I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997г.;

Международном симпозиуме "Жизнеугрожающие желудочковые аритмии: современные методы диагностики и лечения", Москва, 1997г.;

XX Конгрессе Европейского кардиологического общества, Вена, 1998г.. теме диссертации опубликовано 9 работ и 1 методические рекомендации . ЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

ссертация изложена на _ страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав,

зодов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 работы :чественных и зарубежных авторов. Работа содержит 15 таблиц и 12 рисунков. кТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 136 больных с документированными злокачественными пудочковыми нарушениями ритма сердца, к которым относили устойчивые пароксизмы пудочковой тахикардии (ПЖТ), неустойчивые ПЖТ, сопровождающиеся нарушениями лодинамики в виде синкопов или пресинкопапьных состояний, а также фибрилляцию пудочков (ФЖ) вне острого периода инфаркта миокарда (ИМ).

Для выполнения намеченных задач были сформированы 2 группы больных, человек составили группу ретроспективного наблюдения (т.н. обучающую группу), человек со ЗЖНРС были набраны из числа вновь поступивших в отдел клиничес электрофизиологии пациентов за период с 1995 по 1998гг. Эти больные образоЕ экзаменующую группу для проверки точности математической модели, построенной результатам обследования обучающей группы.

В составе обучающей группы было 86 (86%) мужчин и 14 (14%) женщин. Сре,с возраст пациентов составил 49,89 (от 18 до 72 лет) года. 72% страдали ИБС, 58% иг*/ анамнез перенесенного ИМ, а у 28% больных сформировалась постинфарктная аневру левого желудочка (АЛЖ). Кроме того, у 6% больных был диагностирс постмиокардитический кардиосклероз, у 6% - дилатационная кардиомиопатия. у 3е. аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка. В 1 случае ПЖТ возникла на ф врожденного порока сердца (частично корригированная тетрада Фалло), у 3% nawet при обследовании был выявлен пролапс митрального клапана и у 9% нарушения pv сердца (НРС) были признаны идиопатическими.

Клинические признаки недостаточности кровообращения отмечались у • пациентов. По классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца НК I функционалы класса (ФК) была зарегистрирована в 9% случаев, II и III ФК - в 40%.

Экзаменующая группа состояла из 36 человек. В нее вошли 31 (86,1%) мужчина (13.9%) женщин. Средний возраст больных этой группы составил 44,06 года ( от 16 дс лет). 22 (61,1%) пациента страдали ИБС, из них 15 (41,7%) перенесли ИМ в анамн после которого хроническая АЛЖ сформировалась у 9 (25%) больных. У 5 (13,9%) челе был диагностирован постмиокардитический кардиосклероз, у 1 (2,8%) - дилатацио» кардиомиопатия, у 8 (22,2%) не было выявлено какого-либо сердечно-сосудис" заболевания кроме НРС. Клинические проявления НК были выявлены у 11 (30,6%) чело у 10 (27,8%) больных - II ФК, у 1 (2,8%) больного - I ФК. У 25 (69,4%) признаков обнаружено не было.

У большинства больных ПЖТ сопровождалась тяжелыми клиническими симптома Так у 56 (56%) пациентов из обучающей группы отмечались синкопальные пресинкопальные состояния во время ПЖТ, 14 (14%) человек были реанимированы пс внезапной смерти в связи с ПЖТ/ФЖ. 43 (43%) больным проводилась электричес кардиоверсия (в связи с остановкой кровообращения на фоне ЗЖНРС неэффективностью медикаментозного купирования нарушений ритма сердца).

Среди лиц экзаменующей группы ПЖТ сопровождались синкопапьными состояниями 14 (38,9%) больных, 4 (11,1%) пациентов были реанимированы в связи с ВС, тектроимпульсная терапия для купирования ПЖТ или в реанимационных целях эименялась у 11 (30,6%) пациентов.

Обследование больных и обучающей, и экзаменующей групп проводилось строго по иному и тому же плану и включало в себя физикапьное обследование, запись ЭКГ покоя в 2 отведениях (на фоне отмены всех ангиаритмических препаратов), ЭХО-КГ, внтгенологическое исследование органов грудной клетки, радионуклидную знтрикулографию. По показаниям проводились коронаровентрикулография, биопсия иокарда, перфузионная сцинтиграфия миокарда с Т1201 в покое и после нагрузки на алоэргометре. Из специальных методов обследования применялись внутрисердечное пектрофизиологическое исследование, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, проба физической нагрузкой на велоэргометре. Эти методы использовались для диагностики меющихся у больных желудочковых НРС, а также для контроля за действием нтиаритмических препаратов.

После завершения контрольного обследования проводилась индивидуальная оценка ействия последовательно назначаемых внутрь МП. В исследовании были использованы ледующие антиаритмические препараты: хинидин (800-1500 мг/сут.), дизопирамид (60000 мг/сут.), мексилетин (800-1200 мг/сут.), дифенин (500-600 мг/сут.), этацизин (150-200 1г/сут.), аплапинин (75-150 мг/сут.), пропафенон (750-1200 мг/сут.), обзидан (40-120 1г/сут.), амиодарон (200 мг/сут. - поддерживающая доза), соталол (160-240 мг/сут.), ерапамил (240-400 мг/сут.). Кроме перечисленных препаратов тестировался нтиаритмический эффект комбинаций кордарона с хинидином или аплапинином, обзидана хинидином или аплапинином. Постинфарктным больным препараты 1С класса не азначапись. Оценка действия ААП проводилась на 4 - 5 день приема, а для кордарона ериод насыщения составлял не менее 3 недель. Назначение каждого ААП проводилось не анее, чем через 5 периодов полувыведения предыдущего, а для кордарона этот период оставлял не менее месяца.

Эффективность антиаритмических препаратов оценивалась при помощи ЭФИ инвазивный контроль) или ХМ ЭКГ (неинвазивный контроль). Нагрузочную пробу на елоэргометре использовали в качестве дополнительного метода оценки действия |репарата у тех пациентов, у которых она проводилась во время контрольного ^следования и при этом демонстрировала воспроизводимость ПЖТ.

Критерием эффективности ААТ при использовании инвазивного метода контро.1 считалось полное устранение возможности индукции желудочковой тахикардии с помощь эндокардиапьной стимуляции различных отделов правого желудочка.

Критериями эффекта ААТ по результатам ХМ ЭКГ считались (Lown В., 1980):

1. Полное устранение желудочковой эктопической активности (ЖЭА) 4Б и 5 градации;

2. г. Уменьшение более чем на 90% ЖЭА 4А градации;

3. . Снижение более чем на 50% общего количества желудочковых экстрасистол и/т , ..уменьшение более чем на 50% количества часов, в течение которых регистрировалась

градация ЖЭА.

Конечным пунктом лекарственного тестирования у больных с ПЖТ при использован! любого из методов контроля была констатация антиаритмического эффекта i соответствующим критериям по крайней мере одного антиаритмического препарата, ли( отсутствия такого эффекта при применении перечисленных ААП и их комбинаций.

' Для статистической обработки данных использовался однофакторный анализ использованием двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями для непрерывж величин я точный тест Фишера для дискретных величин. Для преобразования непрерывш величин к нормальному распределению производилось их логарифмирование. Рассче выполнялись с использованием программ Microsoft Excel for Windows и Instat (IBM PC), целью уточнения прогностической роли клинико-инструментальных показателей применял' многофакторный статистический анализ (метод пошагового дискриминантного анализ; реализованный в статистическом пакете SPSS для IBM PC.

, Однофакторному анализу подвергались только данные, имеющиеся в наличии, а случае многофакторного анализа пропущенные данные заменялись средними значениями.

-•При построении кривых рецидивирования ЖТ и выжевания больных в услови длительного. антиаритмического лечения использовался непараметрический метод Kapla Meier, оценка различий кривых производилась при помощи теста Mantel-Heinszel. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты тестирования антиаритмических препаратов и длительной ' антиаритмической терапии (3-летнее наблюдение) в обучающий группе больных < j злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца. ,„ : : Неинвазивный метод контроля был использован у 41 пациента, инвазивный - у 59. . группе неинвазивного контроля у 27 больных, т.е. в 66% случаев антиаритмический эффе был достигнут при применении не менее чем одного из перечисленных препаратов и. комбинаций, а в группе инвазивного контроля - у 23 больных, т.е. в 47,5% случае

пученные данные согласуются с результатами ряда исследований (СгаЬоуэ Т.В. 1982, 1Боп ХМ, 1993), указывающими на более высокие показатели эффективности ААТ при пользовании неинвазивного контроля за эффективностью ААП по сравнению с ЭФИ. ичиной такого различия может быть сосредоточение наиболее тяжелых, как по общему стоянию, так и по характеристикам ЖТ, больных в группе инвазивного контроля, щественно также принципиальное отличие методик, используемых для контроля фективности ААП. Так, применение ХМ ЭКГ основано на оценке степени подавления )А, являющейся триггером ЖТ. ЭФИ же оценивает воспроизводимость индукции ЖТ/ФЖ в зультате воздействия ААП на субстрат аритмии.

Таким образом, по итогам лекарственного тестирования, проведенного у 100 больных /чающей группы, для 55 из них были индивидуально определены лекарственные зпараты, отвечающие критериям эффективности инвазивного и/или неинвазивного тодов контроля, которые были назначены для длительного приема. Эти пациенты ставили 1 группу (рис.1). 45 больных были признаны рефрактерными к какой-либо гиаритмической терапии и образовали 2 группу. Для амбулаторного применения им были ¡начены препараты, которые оказывали частичное антиаритмическое действие по зультатам выбранного метода контроля, при условии, что применение медикаментозных методов лечения было невозможным по тем или иным причинам.

Суточное мо нитрирование

(п = 41)

« + »27

«-»14 « + »28

1 группа (п = 55)

эффективность антиаритмической терапии

2 группа (П = 45)

рефрактерность к антиаритм ической терап и и

Рис. 1. Общие результаты л ека и ств ениого тестирования у больных с ЗЖА (обучающая группа, п = 100) «-»-» - положительные результаты лекарственного тестирования, «-» - отрицательные результаты.

Все 100 пациентов вышли на этап длительного наблюдения. 98 человек были ¡ючены в проспективный анализ результатов длительной фармакотерапии (с двумя 1ьными из 1 группы контакт был утрачен по причине их отказа от амбулаторного Злюдения).

На рис.2 представлены кривые рецидивирования ЖТ у больных обучающей группы.

"+" 7(13,2%) 18(32,7%) 21(39,6%) 23(43,4%)

21 (46,7%) 30 (66,6%) 31 (68,9%) 33 (73,3%)

Рис.2. Кривые рецидивирования ЖТ при положительных и отрицатель результатах лекарственного тестирования

По оси абсцисс - время наблюдения в месяцах, по оси ординат 1- кумулятивная совокупи больных на момент начала наблюдения. Под графиком указано количество случаев рецидивиров; ПЖТ к 5, 15, 25 и 36 месяцам наблюдения у больных с положительными ("+") и отрицательными результатами лекарственных тестов.

За трехлетний период рецидивы ЖТ имели место у 56 пациентов (57%) из 98. Ср лиц, рефрактерных к антиаритмической терапии, рецидивирование пароксизмов отмечено у 33 человек (в 73,3% случаев), тогда как в группе пациентов, получаю эффективную антиаритмическую терапию, наблюдалось 23 случая рецидивирования и; (43,4%). К 36 месяцу наблюдения кривые рецидивирования больных 1 и 2 группы расхо, с достоверностью 0,0005. Этот факт еще раз демонстрирует важность проведе лекарственного тестирования при подборе ААТ (1_атрег1 1988, 3\уегй1о\л/ 1983, Голицын 1992). Средние сроки сохранения правильного ритма в двух группах за 3 года наблюде составили соответственно 13,5 мес и 23,9 мес.

В процессе длительного наблюдения умерли 25 пациентов из 98 (25,5%). У 24 (! всех умерших) смерть наступила от кардиальных причин. Большинство смертей б внезапными (16 из 25, или 64%), 7 больных (28%) умерли в результате повторного ост| инфаркта миокарда, 1 больной (4%) - вследствие прогрессирования декомпенсг кровообращения, в 1 случае смерть наступила вследствие прогрессировг онкологического заболевания.

Изучение структуры смертности больных с ЗЖНРС в зависимости от итогов дарственного тестирования выявило более чем двукратное превышение доли >итмической смерти в группе больных, рефрактерных к ААТ. В то же время, в структуре лертности последних отсутствуют некардиальные смерти и смерти вследствие югрессирования НК в отличие от пациентов с положительными результатами ¡карственного тестирования.

Проведенный анализ частоты случаев смерти (общей, кардиальной и внезапной) в >еих группах выявил достоверные отличия в пользу больных, которые получали МП, вечающие критериям эффективности того или иного метода контроля, причем степень ¡стоверности отличий между двумя группами возрастает от общей смертности к |езапной.

Кривые выживания с учетом всех случаев смерти к 36-му месяцу наблюдения юходятся с достоверностью р=0,003 (рис.3).

Р=0,003

иеспцм

"+" О

4 (8,9%)

4(7,5%) 12(26,7%)

6 (11,3%) 16 (35,6%)

8 (15,1%) 17 (37,8%)

1С.З. Кривые выживания больных со ЗЖНРС (обучающая группа) при >ложительных и отрицательных результатах лекарственного тестирования (все |учаи смерти).

)д осью X указано количество случаев смерти в группах с положительными ("+") и отрицательными ") результатами лекарственного тестирования к 5, 15, 25, и 36 месяцам наблюдения. Остальные означения те же, что и на рис. 2

Анализ частоты случаев кардиальной смерти больных обеих групп показал, что в 1 уппе больных со ЗЖНРС умерли 13,2%, во 2-й - 37,8%. Причем у пациентов, |фрактерных к МТ, подавляющее большинство смертей (16 из 17) приходятся на первые 2

года' наблюдения. К 36-му месяцу наблюдения кривые выживания расходятся.- I достоверностью 0,001.

В группе пациентов, не получающих эффективной антиаритмической терапии, за 3 летний период 13 (28,8%) человек умерли внезапно, причем 8 умерли в течение первых 2< месяцев наблюдения. В то же время, среди больных, которым была подобран: эффективная МТ, за 3 года имели место всего 3 внезапных смерти, что составило 5,6% о общего количества больных этой группы. Кривые выживаемости пациентов со ЗЖНРС I учетом случаев внезапной смерти к 36-му месяцу расходятся с достоверностью 0,000! (рис.4).

Таким образом, результаты лекарственного тестирования у больных о злокачественными ЖНРС позволяют не только проводить эффективное антиаритмическо лечение, но и дают возможность разделить этих больных по степени риска смерти, прежд всего аритмической. Важность этого положения побудила нас к попытке поиска возможны предикторов достижения или недостижения антиаритмического эффекта у больных с ПЖ7 Для этого в качестве первого шага был проведен сравнительный анализ пациентов 2-вышеуказанных групп по 120 показателям клинико-инструментального обследования.

«+»

.:«,»..........р=о,ооо8

« . ___»Г» «и

3 (5,6%) 13 (29%)

«+»

О

4 (8,9%)

2 (3,8%) 10 (22,2%)

3 (5,6%) 12 (26,7%)

Рис.4. Кривые выживания больных со ЗЖНРС (обучающая группа) при положительных и отрицательных результатах лекарственного тестирования (внезапная смерть).

Под осью X указано количество случаев внезапной смерти к 5, 15 , 25 и 36 месяцам наблюдения группах больных: "+" - с положительными результатами лекарственных тестов; -отрицательными результатами лекарственных тестов. Остальные обозначения те же, что и на рис.2

г-

Результаты сравнительного однофакгорного анализа клинико-шструментальных показателей у больных со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями при положительных и отрицательных итогах лекарственного

тестирования.

Выявлены достоверные отличия по 21 признаку (таб.1). Важным моментом в рмировании итогов лекарственного тестирования явился факт наличия органического эажения сердца, а также признаков, характеризующих его тяжесть. Так, в группе с эицательными результатами подбора ААТ достоверно чаще встречались больные, зенесшие ИМ, имеющие клинические проявления НК. Здесь же было достоверно больше пьных с расширенными полостями левогоо желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЯП), танными регургитациями, имеющих зоны нарушенной сократимости миокарда ЛЖ и чженную глобальную сократимость ЛЖ. Полученные результаты согласуются с данными ia работ, в которых также сообщается об исключительной важности таких показателей, : фракция выброса ЛЖ и НК в предопределении результатов применения ААТ, как на ine фармакологического тестирования, так и а определении жизненного прогноза пьных со ЗЖНРС (Hohnloser S.H. 1987, Swerdlow CD. 1983, Spielman S.R. 1983). По зультатам анализа контрольного ХМ ЭКГ не было выявлено различий между больными 1 и рупп ни по одному из показателей, характеризующих ЖЭА, что согласуется с данными hnloser et al. Лишь максимальная ЧСС на синусовом ритме в течение суток была зтоверно выше в группе пациентов с положительными итогами лекарственного .тирования.

элица 1. Перечень клинико-инструментальных показателей, имеющих стоаерные различия у больных со злокачественными желудочковыми сиаритмиями с положительными и отрицательными итогами лекарственного ггирования.

Признак 1 группа ("+" результаты) 2 группа ("-" результаты) Р

достаточность кровообращения Ж по NYHA) 0 1 II Ш 43 2 7 3 8 7 25 5 <0,00001

>сгинфарктный кардиосклероз 40% 80% 0,00009

>зраст, годы 45,74±11,96 54,96+10,34 0,0002

>л М - 1 Ж - 2 43 12 43 2 0,02

Таблица 1. (продолжение)

ЭИТ в анамнезе 32,7% 55,5% 0,03

Пастозность голеней 0 10% 0,016

Уплотнение аорты 54,5% 86,3% 0,001

Размер левого предсердия, см 3,45±0,84 4,12±0,67 0,00012

КСР левого желудочка, см 3,83+0,94 4,92+1,30 0,00002:

КДР левого желудочка, см 5,71±0,76 6,51±1,08 0,00006:

Недостаточность митрального клапана 38,2% 71,1% 0,002

Недостаточность аортального клапана 0 11% 0,02

% Дв 28,73+4,88 23,5±6,05 0,0003

Наличие зон нарушенной сократимости миокарда 32,7% 68,9% 0,0006

Фракция выброса левого желудочка (по данным РНВГ),% 49,22+16,7 31,25+12,12 <0,0000

Продолжительность интервала Р(3, мс 164,57+28,16 185,14±36,96 0,004

Ширина комплекса ОЯб на синусовом ритме, мс 97,76±17,25 117,49+36,05 0,0026

Нарушение внутрижелудочковой проводимости 14,3% 39,5% 0,01

Наличие блокады левой ножки пучка Гиса 2% 15,8% 0,04

Максимальная ЧСС за сутки, уд/мин. 134,27+31,54 120,91+32,01 0,033

Возможность индукции >1 ЭКГ-морфологии ЖТ 3,6% 38,4% 0,001

Примечание: ЭИТ - электроимпульсная терапия; КДР и КСР - конечно-диастолически конечно-систолический размеры левого желудочка.

Некоторые авторы (Mitchell L. 1986, Swerdlow C.D. 1983) предлагали использовать в качес признаков, предопределяющих результат ААТ, некоторые электрофизиологичес показатели, такие как увеличение времени проведения по системе Гиса-Пурки! величины рефрактерных периодов правого желудочка, возможность индукции ЖТ найме "агрессивными" режимами стимуляции. В настоящем исследовании сравнительный анг электрофизиологических показателей в обеих группах не выявил статистиче достоверных отличий. Единственным показателем, продемонстрировавшим различия, б возможность индукции во время ЭФИ нескольких электрокардиографических морфолс ЖТ, которая достоверно чаще реализовывалась у пациентов, рефрактерных к ААТ. с результат, вероятно, указывает на большую анатомическую протяжение морфологических изменений в миокарде, формирующих субстрат аритмогенной зон! несколькими "выходами" электрических импульсов, или на наличие нескол*

аритмогенных зон в миокарде, что может способствовать формированию рефрактерное ги к ААТ.

Результаты пошагового дискриминантного анализа клинико-инструментальиых показателей у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями.

Для определения значимости каждого из показателей в построении прогноза эезультатов лекарственного тестирования у больных с ПЖТ был проведен многофакторный статистический анализ методом пошагового дискриминантного анализа. В современной медицине дискриминантный анализ широко применяется в целях прогнозирования тех или /шых событий или классификации объектов (Marti V. 1997, Modena M.G. 1997, Carlos M.E. 1997, Шпрах В.В. 1994). В последние годы появились публикации, в которых сообщается об /спешном использовании этого математического подхода в кардиологической, неврологической, биохимической, генетической и других областях.

В качестве исходных переменных для дискриминантного анализа были заданы все показатели клинико-инструментального обследования, имеющие достоверные различия иежду двумя группами. Дополнительной 22-й переменной была выбрана аневризма левого келудочка ввиду предполагаемой исключительной важности этого признака для прогноза эффективности ААТ, хотя различия между группами по этому показателю были недостоверны. Такой шаг не противоречит условиям проведения анализа.

В результате из 22 показателей клинико-инструментального обследования были

¡ыделены 7 независимых предикторов эффективности ААТ для больных со ЗЖНРС. В

таблице 2 они представлены в порядке убывания прогностической значимости.

Таблица 2. Предикторы эффективности антиаритмической терапии у больных со »локачественными ЖНРС. ___

Показатель Коэффициент стандартизованной дискриминантной функции

Фракция выброса левого желудочка -0,70048

Продолжительность интервала РСЗ 0,32444

Недостаточность кровообращения 0,65405

Аневризма левого желудочка 0,66107

Возраст 0,27572

Количество морфологий желудочковой тахикардии, индуцированной на ЭФИ 0,26867

Недостаточность аортального клапана -0,17028

Получив в результате пошагового дискриминантоого анализа необходимые набо признаков и их коэффициенты (табл.2), мы получили возможность вычислить значени дискриминантной функции. Оценка линейной дискриминантной функции получаете подстановкой коэфициентов и постоянных в линейное уравнение, которое имеет ви (Афифи А. 1982):

D = In kiXi, где Xi = (Xi - Mi total) .

ai total

D - дискриминантная функция;

К - коэффициент стандартизованной дискриминантной функции для i-ro признак (постоянная величина);

X - абсолютное значение i-го признака для непрерывных величин, а для дискретнь

величин в случае наличия признака ставится 1, при его отсутствии - 2 (переменна

величина); для недостаточности кровообращения подставляется ее функциональный клаа

мужской пол обозначается индексом 1, женский - 2;

Mtotal - среднее значение i-го признака по группе (постоянная величина);

crtotal - среднее по группе значение стандартного отклонения для i-го признак

(постоянная величина);

п - количество признаков (=7).

' Зная значение постоянных величин, мы преобразовали уравнение, разделив

каждБм слагаемом коэффициент ДФ на ai total. Таким образом мы получили линейну

зависимость следующего вида:

ДФ = 1,48156 (Х1 - 1,73) - 0,99318 (Х2 ■ 1,97) - 0,04686 (ХЗ - 40,52) +

+0,60709 (Х4 - 0,97) + 0,00994 (Х5 - 174,16) + 0,75077 (Х6 -1,24) +

+0,02277 (Х7 - 49,89),

где ДФ - дискриминантная функция XI - аневризма ЛЖ;

Х2 - недостаточность аортального клапана;

ХЗ - фракция выброса ЛЖ;

Х4 - недостаточность кровообращения (ФК);

Х5 - продолжительность интервала PQ;

Х6 - количество индуцированных на ЭФИ морфологии ЖТ;

Х7 - возраст.

Для каждого пациента из обучающей группы в результате дискриминантного анали; были получены значения ДФ и вероятности попадания в ту или иную группу по результата применения ААТ. На основании этих показателей больные были классифицированы. Т. каждому больному был присвоен 1 класс в случае значения ДФ, соответствующего больше вероятности попадания в группу с положительными результатами лекарственно! тестирования, и 2 класс - в случае значения ДФ, при котором выше вероятность попадам в группу рефрактерных к ААТ пациентов. Сопоставив результаты классификации <

мнениями ДФ, мы определили пороговое значение дискриминантной функции, т.е. такое в значение, при котором вероятности положительного и отрицательного результата равны, но оказалось в пределах от 0,09 до 0,12, в среднем 0,11. В таблице 3 представлены эзультаты классификации больных обучающей группы.

Таблица 3. Прогнозируемые и достигнутые результаты лекарственного

тестирования в обучающей группе (п=100).

Количество 1 класс 2 класс

больных ("+" прогноз) ("-" прогноз)

Группа 1 55 47 8

("+" результаты) 85,5% 14,5%

Группа 2 45 5 40

("-" результаты) 11,1% 88,9%

Как видно из таблицы, из группы больных с реально полученными положительными эзультатами лекарственных тестов (группа 1, п=55) правильно классифицированы 47 15,5%) человек (класс 1) остальные 8 (14,5%) отнесены к классу 2, т.е. им были ошибочно эедсказаны отрицательные результаты медикаментозной ААТ. Аналогично в группе 2, т.е. эеди лиц, проявивших рефрактерность к ААТ (п=45), 40 (88,9%) человек были тарифицированы правильно (отнесены к классу 2), а 5 (11,1%) - ошибочно был присвоен iacc 1. Процент правильно и неправильно классифицированных пациентов составил ^ответственно 85,5% и 14,5% для 1 группы, 88,9% и 11,1% для 2 группы. Суммарная эогностическая корректность классификации составила 87,0%. Полученные показатели ¡чности прогнозирования согласуются с результатами авторов, использовавших данный етод в разных областях медицины (Spielman S.R. 1983, Marti V. 1997, Шпрах В.В. 1994).

Как видно, несмотря на высокие показатели прогностической корректности в целом j группе и особенно для лиц с положительными результатами лекарственных тестов, гмечается более низкая точность прогноза для больных, рефрактерных к ААТ, чем в Зучающей группе. Возможно, это можно объяснить меньшей численностью экзаменующей .(борки и малым количеством больных, рефрактерных к ААТ (всего 13 человек).

Мы установили, что ДФ меньше 0,11 позволяет отнести пациента к группе лиц с хпожительными итогами лекарственного тестирования, а значения ДФ, превышающие 11, характерны для больных, рефрактерных к медикаментозной ААТ. Зная пограничное |ачение ДФ, мы получили возможность классифицировать новые наблюдения, пользуясь атематической моделью. В графическом виде зависимость вероятности попадания )льных в группу с положительными (+) и отрицательными (-) результатами лекарственных

тестов от значений дискриминантной функции представлена на рисунке 5. Эти кри( позволяют для каждого пациента с известным значением ДФ определить вероятность

Рис. S. Ii е рйятнис! ■■ положи г е. иного Ii отрина I ельного притом рез}лктатои лекйрсзнсиного iri ¡ировпния 1 больных со 1ЖНРС в зависимости (н шлчс пи ii лискрнминантиАН ф v Ijh'Ullii.

По оси X проставлены значения дискриминантной функции, по оси Y - доля вероятнс положительного и отрицательного прогноза итогов тестирования антиаритмических препара Пунктирными линиями ограничен диапазон значений ДФ с наибольшей вероятностью получе ошибочного прогноза. Жирной линией выделен участок кривой, соответствующей 50-75' вероятности отрицательных результатов лекарственного тестирования,

получения положительного и отрицательного прогноза в отношении эффективно медикаментозного лечения злокачественных желудочковых нарушений ритма серл Равные вероятности положительного и отрицательного прогноза соответствуют значет-ДФ в точке пересечения кривых. Оно равно приблизительно 0,11. Подавляюи большинство ошибочных прогнозов встречается при значениях Дф, соответствующих 75%-й вероятности положительного или отрицательного результата применения А Поэтому всем больным, значения ДФ которых находятся в диапазоне: ограниченном рис.5 вертикальными пунктирными линиями, необходимо проведение лекарственн тестирования с целью определения возможностей ААТ. Максимальная ючность прогн была достигнута в диапазоне вероятности положительного илиотрицательного результата 75 до 99%. Исходя из этого, пациентам, чьи значения ДФ располагаются (см. рис.5) Jiei "диапазона ошибок", безусловно должны быть подобраны эффективные МП в результ лекарственного тестирования. Больные, у которых значения ДФ находятся npai

меченного выше диапазона, имеют наихудшие перспективы применения ДАТ и, вероятно, эгут быть направлены на немедикаментозное лечение без проведения фармакологических >об.

Проверка прогностической корректности математической модели на сзаменующей группе больных со злокачественными желудочковыми нарушениями

ритма сердца.

Проверка математической модели осуществлялась на больных экзаменующей группы, з начала лекарственного тестирования проводилось обследование в объеме, необходимом ш определения 7 вышеперечисленных показателей. Затем, путем подстановки этих :ременных в уравнение, вычисляли значение ДФ для каждого пациента. Больным с :инвазивным методом контроля вместо количества морфологии ЖТ, индуцированной на Ь\Л, в уравнение подставляли среднее по обучающей группе значение этого показателя ,24), а тем пациентам, у которых на ЭФИ не удалось индуцировать ПЖТ, в уравнение често этого показателя подставляли 0. Ориентируясь на выбранный ранее порог юкриминантной функции, мы определяли прогноз эффективности антиаритмической рапии (табл.4). В итоге из 36 человек экзаменующей группы положительный прогноз (1 асс) получили 23 (63,8%), отрицательные результаты применения ААТ (2 класс) были юдсказаны 13 (36,2%) пациентам. Всем больным экзаменующей группы, независимо от шученного прогноза, проводился подбор антиаритмической терапии под контролем |вазивного (26 человек, 72,2%) или неинвазивного (10 человек, 27,8%) методов контроля, эи выборе метода контроля руководствовались теми же принципами, что и в обучающей уппе. Теми же были и критерии оценки действия препаратов (см. раздел "Материал и 5тоды исследования").

|блица 4. Прогнозируемые и достигнутые результаты лекарственного

Количество Класс 1 Класс 2

больных ("+" прогноз) ("-" прогноз)

руппа 1 23 20 3

"+" результаты) 87% 13%

руппа 2 13 3 10

"-" результаты) 23% 77%

Для больных 1 группы (которым по итогам лекарственного тестирования была добрана эффективная ААТ) 20-ти из 23 был предсказан правильный положительный югноз, что составило 87% (табл.4). Во 2-й группе из 13 человек правильный рицательный прогноз был дан 10 пациентам (77%). Процент правильной классификации шьных по всей группе составил 82%.

В литературе, к сожалению, встречается крайне мало работ с применением мет дискриминантного анализа, в которых прогностическая корректность математичес моделей проверяется на экзаменующей выборке, хотя особенности этого метода треб такой верификации.

Как видно из полученной нами математической модели прогнозирования резулы; лекарственного тестирования, 4 показателя (фракция выброса ЛЖ, недостаточнс кровообращения, аневризма ЛЖ, недостаточность аортального клапана) из 7 отраж наличие у больного заболевания сердца и/или характеризуют степень его тяжести. Из эт следует, что пациенты с ПЖТ без выявляемого в результате обследования сердечт заболевания, с большой долей вероятности должны иметь благоприятный прогно отношении возможностей антиаритмической терапии. Проведенный анализ результс фармакологического тестирования в обучающей группа показал, что все пациенты органического поражения сердца имели положительные результаты лекарствент тестирования. Таким образом, само отсутствие сердечно-сосудистого заболевания, видимому, является важным предиктором благоприятного прогноза антиаритмичес» лечения. Для увеличения предсказующей точности математической мод прогнозирования результатов лекарственного тестирования у пациентов с заболевай сердца мы предприняли попытку выявить клинико-инструментальные показатели, наибе значимые для этой категории больных. С этой целью из обучающей группы (п=100) б исключены 13 пациентов без заболевания сердечно-сосудистой системы, а оставшиеся образовали новую обучающую выборку. 42 человека в ней имели положительные результ лекарственных тестов (1 группа), 45 человек - отрицательные результаты (2 группа). Результаты сравнения и дискриминантного анализа кпинико-инструментальни показателей лиц с положительными и отрицательными итогами лекарственног тестирования при наличии органического поражения сердца.

При сравнении больных с ЗЖНРС при наличии заболевания сердечно-сосудис системы с положительными и отрицательными итогами лекарственного тестирова выявлены достоверные отличия по 15 клиника-инструментальным показателям: возра перенесенному ИМ, функциональному классу НК, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, размеру лее предсердия, %Дв, наличию зон нарушенной сократимости миокарда ЛЖ, митраль регургитации, уплотнению аорты, общей фракции выброса ЛЖ, продолжительно интервала РС!, комплекса ОйБ на контрольной ЭКГ, наличию нарушс внутрижелудочковой проводимости, возможности индукции нескольких морфологий ЖТ контрольном ЭФИ.

Все 15 показателей клинико-инструментального обследования и 16-й показатель -

невризма ЛЖ были включены в процедуру пошагового дискриминантного анализа.

ыявлено 11 признаков, которые в совокупности способны разделить больных с

грицательным и положительным прогнозом эффективности антиаритмической терапии. В

1б.5 эти признаки представлены в порядке убывания прогностической значимости.

аблица 5. Предикторы эффективности антиаритмической терапии у больных со ЖНРС, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы._

Показатель Коэффициент стандартизованной дискриминантной функции

Фракция выброса ЛЖ -0,76415

Количество морфологий ЖТ, индуцированной на ЭФИ 0,50563

Продолжительность интервала Ра 0,43786

Аневризма ЛЖ 0,50716

Недостаточность кровообращения 0,50027

Возраст 0,29825

Нарушение внутрижелудочковой проводимости 0,25695

КСР ЛЖ 0,76502

КДР ЛЖ -0,74645

Наличие зон гипо-, акинеза 0,25120

Недостаточность митрального клапана -0,18704

табл.6 представлены результаты разделения обучающей выборки на группу с эогнозируемыми положительными (класс1) и отрицательными (класс2) итогами ¡стирования МП, полученные на основании индивидуальных значений дискриминантной ункции.

зблица 6. Прогнозируемые и достигнутые результатылекарственного гстирования у больных со ЗЖНРС при наличии органического поражения сердца

Количество 1 класс 2 класс

больных ( "+" прогноз) ("-" прогноз)

'руппа 1 42 37 5

"+" результаты) 88,1% 11,9%

'руппа 2 45 6 39

результаты) 13,3% 86,7%

Как видно из таблицы, у 37 (88,1%) больных положительный прогноз совпал с реаль полученными положительными результатами лекарственного тестирования, а 39 (86,7 больным были правильно предсказаны отрицательные результаты. Суммарно по вс выборке правильный прогноз был получен для 76 (87,36%) пациентов.

Пороговое значение ДФ для больных с ограническим заболеванием сердца и ЗЖН оказалось равным -0,055. Дискриминантная функция для этих больных выгля; следующим образом:

ДФ=1,08 (Х1-1.68) + 0,57 (Х2-1.72) - 0,05 (ХЭ-38,67) + 0,5 (Х4-1.43) --0,82 (Х5-6,3) + 0.77 (Х6-4,6) - 0,38 (Х7-1.38) + 0,46 (ХВ-1,09) + +0,014 (ХЭ-177,25) + 1,27 (XI0-1,24) + 0,03 (Х11-51.64)

где

XI - аневризма ЛЖ,

Х2 - нарущение внутрижелудочковой проводимости, ХЗ - фракция выброса ЛЖ,

Х4 - наличие зон нарушенной сократимости миокарда ЛЖ, Х5 - КДР ЛЖ, Х6 - КСР ЛЖ,

Х7 - недостаточность митрального клапана, Х8 - недостаточность кровообращения (ФК), Х9 - продолжительность интервала РО,

Х10 - количество морфологии ЖТ, индуцированной на контрольном ЭФИ,

XII — возраст.

На рис.6 графически изображена зависимость вероятности пoлyчe^ положительного и отрицательного прогноза эффективности антиаритмической терапии значений дискриминантной функции. График помогает оценить вероятность усш лекарственного тестирования у больных с заболеванием сердца при условии, что помощью математической модели вычислено индивидуальное значение ДФ.

Рис.6. Вероятность положительного и отрицательного прогноза результатов тестирования антиаритмичекских препаратов в зависимости от значений дискриминантной функции у больных с ЗЖНРС, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Остальные обозначения, как на ри:; 5

роверка прогностической корректности математической модели прогнозирования результатов лекарственного тестирования на экзаменующей группе больных со злокачественны м и желудочковыми тахиаритмиями. страдающи х забол ев а ни ям и сердечно-сосудистой системы.

Для проверки точности математической модели, она была применена к 28 из 36 циентов экзаменующей группы, у которых по результатам описанного ранее следования был выставлен тот или иной кардиологический диагноз. В резулыате дсчета ДФ для каждого больного, 17-ти (60,7%) пациентам мы должны были предсказать ложительные результаты тестирования ААП, а 11-ти (39,3%) - отрицательные результаты |б 7)

блица 7. Прогнозируемые и достигнутые результаты лекарственного стирования у больных со ЗЖНРС при наличии органического поражения сердца

Количество 1 класс 2 класс

больных ( "+" прогноз) ("-" прогноз)

руппа 1 42 14 1

'+" результаты) 94,3% 5,7%

руппа 2 45 3 10

'-" результаты) 23% 77%

По результатам тестирования пациенты разделились следующим образом: 15-ти 5,6%) из 28 были подобраны эффективные ААП, а 13 (46,3%) проявили рефрактерность к Т. Из 1 группы лишь 1 пациент был классифицирован ошибочно, из 2 группы 3 больным

был неверно предсказан положительный результат тестирования ААП. Таким образом, лиц с заболеванием сердечно-сосудистой системы, страдающих ЗЖНРС, создан математическая модель позволяет прогнозировать положительные результаты подб антиаритмической терапии с точностью 93,4%, отрицательные результаты - с точное 77%. Общая точность прогноза равна 85,7%.

Проведенный в настоящей работе анализ частоты случаев смерти и их при выявил крайне неблагоприятный жизненный прогноз для больных, имеющих анам перенесенного ИМ. Эти больные достоверно чаще оказывались рефрактерными медикаментозной ДАТ, чем пациенты с заболеванием сердца иной этиологии. Подавляю!, большинство случаев ВС относится к постинфарктным больным, причем в услов "частично" эффективной ААТ 62% случаев ВС произошли в течение первого г наблюдения. Для больных, перенесших ИМ и страдающих ЗЖНРС, представляется особе важной своевременность направления на немедикаментозное лечение. Исходя из этогс настоящей работе был целенаправленно проведен анализ показателей клину инструментального обследования данной категории больных для выявления предикто эффективности медикаментозной ААТ.

Выявление предикторов эффективности антиаритмической терапии для пациент со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями. перенесших инфаркт

миокарда.

Для выполнения поставленной задачи из обучающей выборки (п=100) б| сформирована группа из 58 постинфарктных больных, состоящая из 22 пациенте"! положительными итогами лекарственного тестирования и 36 - с отрицательными.

В результате дискриминантного анализа были выявлены 8 независимых предикто эффективности ААТ, которые представлены а таб.8 в порядке убывания прогностичес значимости.

Таблица 8. Предикторы эффективности антиаритмической терапии

Показатель Коэффициент стандартизованной дискриминантной функции

Количество морфологий индуцированной на ЭФИ ЖТ 0,7796

Недостаточность кровообращения (ФК) 0,7345

Аневризма левого желудочка 0,7571

Фракция выброса левого желудочка -0,5879

Возраст 0,3847

CP ЛЖ 1,0725

ДР ЛЖ -1,0879

плотнение аорты 0,2130

По результатам ДА наибольшую прогностическую ценность для постинфарктных льных представляло количество индуцированных на исходном ЭФИ ектрокардиографических морфологии ЖТ, отражающее наличие нескольких путей reentry пораженном миокарде. Вероятно, последнее обстоятельство создает наибольшие /дности при подборе ААП, которые должны предупреждать циркуляцию волны збуждения во всех возможных цепях reentry. Далее следуют в порядке убывания едсказующей значимости: функциональный класс недостаточности кровообращения, ввризма ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, возраст, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, уплотнение аорты. Как жно заметить, первые 5 признаков сохранили значимось для всех больных с ПЖТ, в том :ле и для постинфарктных. Как и в случае для всех больных с органическим поражением рдца, здесь играют важную роль размеры полости ЛЖ. Как показатель, отражающий гросклеротическое поражение крупных сосудов, для постинфарктных больных оказалось ачимым уплотнение аорты.

На основании вышеуказанных признаков в результате дискриминантного анализа гтинфарктные больные были поделены на 2 класса. Результаты этой классификации, а оке сравнение их с реальными итогами лекарственного тестирования представлены в 5.9.

блица 9. Прогнозируемые и достигнутые результаты лекарственного стирования у больных со ЗЖНРС, перенесших инфаркт миокарда (обучающая уппа, п=58)_

Количество Класс 1 Класс 2

больных ("+я прогноз) ("-" прогноз)

эуппа 1 22 19 3

'+" результаты) 86,4% 13,6%

эуппа 2 36 4 32

результаты) 11,1% 88,9%

Из 22 больных с положительными результатами подбора антиаритмической терапии (86,4%) исход лекарственного тестирования был предсказан правильно, а 3 (13,6%) льных были ошибочно отнесены ко 2 классу. Для 36 пациентов, оказавшихся зистентными к какой-либо ААТ, правильный отрицательный прогноз был составлен для 32 1,9%), а 4 (11,1%) были классифицированы неверно. В целом для группы ггинфарктных больных точность классификации на основе 8 вышеуказанных показателей »залась равной 87,93%.

Пороговое значение ДФ для данной группы больных оказалось равным -0,3. Н; графике (рис.7) представлена зависимость от значений ДФ вероятности положительного т отрицательного прогноза возможностей антиаригмической терапии у больных ЗЖНРС перенесших ИМ. ДФ равная -0,3 (точка пересечения кривых) соответствует равно! вероятности положительного и отрицательного прогноза результатов фармакологически, проб.

вид:

- -

^ "■■г- ..-.'В ероятность положительного .•j v'v- 1 -п р о г* о э а -.— Вероятность от р и ц в т « п ь м о го .•.•<] п р о г« о з а

-------:

Я S 5

К

Р н с . 7 . I! е р о и г н о с г и Щ1Л11Х и 1 е л ь н о | о и отрицательного прогнили р е i > -I i. т а т о и лекарственного тестирования > больных с T Ж II Р С' . перенесших инфаркт м и о к а р д а, в 1 а и н с н ч о с т и о т з и а ч с н и й Л и с к р н м и н а и т м о й функции.

Обозначения, как на рис,5.

Дискриминантная функция для постинфарктных больных со ЗЖНРС имеет следующп

ДФ = 1,5046 (Х1 -1,53) + 0,6125 (Х2-1.14) - 0,0544 (X3-33.48) --1,1124 (Х4 - 6,52) + 1,0157 (Х5 - 4,85) + 0,7022 (Хб-1,448) + +1,51 (Х7-1,19) + 0,048 (Х8-54.24),

[де

Х1 - аневризма ЛЖ; Х2 - уплотнение аорты; ХЗ - фракция выброса ЛЖ; Х4 - КДР ЛЖ; Х5 - КСР ЛЖ;

Х6 - недостаточность кровообращения (ФК)

Х7 - количество морфологии ЖТ, индуцированной на ЭФИ;

Х8 - возраст.

юверка прогностической корректности математической модели прогнозирования

результатов лекарственного тестирования на экзаменующей группе постинфарктных больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца, (экзаменующая группат п=15).

Прогностическая точность математической модели была проверена на экзаменующей борке, которую составили 15 постанфарктных больных из общей экзаменующей группы б. 10). Из всех постинфарктных пациентов лишь 3 больных с отрицательными зультатами тестирования МП были классифицированы неправильно, что составило 27,3% числа больных 2 группы. Прогностическая точность модели для больных, рефрактерных к Т, равна 72,7%, для лиц с положительными итогами лекарственных тестов - 100%, т.к. з четверо были классифицированы правильно. Однако, следует учитывать малую зленность экзаменующей выборки в данном случае, особенно это касается группы 1. зможно поэтому не следует оценивать прогностическую точность модели отдельно для льных 1 и 2 группы. Общая корректность созданной математической модели для гтинфарктных больных составила 80%.

блица 10. Прогнозируемые и достигнутые результаты лекарственного

Количество больных Класс 1 Класс 2

("+" прогноз) ("-" прогноз)

зуппа 1 4 4 0

'+" результаты) 100%

эуппа 2 11 3 8

-" результаты) 27,3% 72,7%

При создании трех математических моделей для больных со ЗЖНРС ожидалось, что кдая из них будет обладать наибольшей точностью прогноза для конкретной категории пьных, а именно - вне зависимости от наличия или отсутствия заболевания сердца, с тем 1 иным сердечно-сосудистым заболеванием и, отдельно, для перенесших ИМ. На :лючительном этапе работы было проверено, насколько же возрастает (от одной модели ругой) точность определения исходов лекарственного тестирования в обучающей группе.

Так, для больных с идиопатической ЖТ 100%-ная предсказующая точность отмечена з в 1-ой модели. Все 13 человек, не имеющие заболевания сердца, были правильно ссифицированы. Из всех больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы 1-я цель неправильно определила прогноз 13-ти (15%), 2-я модель - 11-ти (12,6%) больным, эди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ошибочно классифицированы с помощью I модели были 11 (19%), 2-я модель уже выдала 17% ошибки (10 из 58), а 3-я - только

10,4% (6 из 58). Таким образом, проверка всех математических моделей на экзаменую! группах больных показала их высокую прогностическую точность для тех групп больных ЗЖНРС, применительно к которым они были созданы,что свидетельствует об универсальности, возможности применения каждой модели для любых новых пациентов ЗЖНРС. Использование предложенного в настоящей работе подхода к выбору такт лечения больных со ЗЖНРС позволит объективизировать показания к использова» немедикаментозных методов для каждого конкретного больного на основе прогнозирова рефрактерности к лекарственной ААТ. ВЫВОДЫ:

1. Эффективная ААТ, применение которой направлено на профилактику рециди ПЖТ/ФЖ, а также внезапной смерти, может быть подобрана методом лекарственн тестирования под контролем инвазивного или неинвазивного методов контроля у £ больных со ЗЖНРС, тогда как 45% пациентов проявляют рефрактерность к ААТ, крайне отягощает их жизненный прогноз.

2. Результаты лекарственного тестирования реально отражают перспективы ААТ определяют жизненный прогноз у больных со ЗЖНРС. В отсутствии эффективной АА^ 3 года рецидивы ЖТ отмечаются в 73,3% случаев, смертельные исходы - в 37, причем 28,8% составляют случаи ВС. Эффективная ААТ существенно улучи, перспективы больных со ЗЖНРС: рецидивы ЖТ отмечены в 43,4% случаев, смертелы исходы - в 15,1%, ВС - в 5,6% случаев.

3. Показатели клинико-инструментального обследования пациентов со ЗЖНРС, такие величина фракции выброса ЛЖ, недостаточность кровообращения, аневризма . количество морфологий ЖТ, индуцированных во время исходного Э продолжительность интервала РО, возраст, недостаточность аортального клап; являются независимыми предикторами эффективности применения ААТ у больных ЗЖНРС. Математическая модель, построенная на основе перечисленных вь показателей, позволяет предсказать результаты фармакологических проб у пациента! ЗЖНРС с точностью 82%-87%.

4. Неоднородность группы больных со ЗЖНРС диктует необходимость создания несколь математических моделей для наилучшего распознавания рефрактерных к ААТ пациен-

5. Для больных со ЗЖНРС при наличии заболевания сердечно-сосудистой сисп прогнозирование эффективности ААТ опирается на следующие показатели: ФВ . количество морфологий ЖТ, продолжительность интервала РО, продолжительнс интервала РО, аневризму ЛЖ, НК, возраст, нарушение внутрижелудочко

проводимости, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, наличие зон нарушенной сократимости миокарда, недостаточность митрального клапана, перечисленные в порядке убывания прогностической значимости. С учетом перечисленных признаков возможно построение прогноза с точностью 85,7%-87,4%.

Для больных со ЗЖНРС, перенесших ИМ, независимыми предикторами результатов лекарственного тестирования явились: количество индуцируемых морфологии ЖТ, недостаточность кровообращения, аневризма ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, возраст, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, уплотнение аорты (в порядке убывания прогностической значимости). Прогностическая точность математической модели, построенной на основе этих показателей, составляет 80%-87,9%.

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Построение прогноза результатов применения ААП у больных со ЗЖНРС требует обследования, включающего в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, проведение ЭХО КГ, равновесной радионуклидной вентрикулографии и электрофизиологического исследования.

Для прогнозирования результатов лекарственного тестирования больных со ЗЖНРС независимо от наличия сердечно-сосудистого заболевания необходимо определение следующих показателей: 1) наличия аневризмы ЛЖ; 2) недостаточности аортального клапана; 3) величины ФВ ЛЖ; 4)функционального класса НК; 5) продолжительности интервала РО; 6)количества электрокардиографических морфологий ЖТ, индуцированных во время исходного ЭФИ и 7) возраста больного. Эти показатели могут быть использованы для подстановки в математическую модель, позволяющую вычислить индивидуальное значение ДФ для каждого пациента со ЗЖНРС и соответствующие ему вероятности получения положительных и отрицательных результатов лекарственного тестирования.

ДФ=1,48156 (XI - 1,73) - 0,99318 (Х2 - 1,97) - 0,04686 (ХЗ - 40,52) +

+ 0,60709 (Х4 - 0,97) - 0,00994 (Х5 - 174,16) + 0,75077 (Х6 - 1,24) + + 0,02277 (Х7 - 49,89)

Переменные должны быть подставлены в вышеперечисленном порядке. При величине ДФ менее 0,11 пациент имеет большую вероятность положительного результата применения ААП и наоборот, ДФ более 0,11 предрасполагает к рефрактерности к ААТ. У пациентов с тем или иным заболеванием сердечно-сосудистой системы, страдающих ЗЖНРС, должны быть определены: 1) наличие аневризмы ЛЖ; 2) нарушения внугрижелудочковой проводимости; 3) ФВ ЛЖ; 4) наличие зон нарушенной сократимости

миокарда; 5) КДР ЛЖ; 6) КСР ЛЖ; 7) недостаточность митрального клапана; функциональный класс НК; ^продолжительность интервала PQ; 10)количество Э1 морфологий ЖТ, индуцированной во время ЭФИ; 11) возраст пациента для вычисле» индивидуального значения ДФ и вероятности получения положительных и отрицателы-итогов применения медикаментозной ААТ с помощью математической модели:

ДФ=1,08 (XI-1,68) + 0,57 (Х2-1.72) - 0,05 (ХЭ-38,67) + 0,5 (Х4-1.43) -- 0,82(Х5-6,3) + 0,77 (Х6-4,6) - 0,38 (Х7-1.38) + 0,46 (Х8-1,09) + +0,014 (ХЭ-177,25) + 1,27 (ХЮ-1,24) + 0,03 (Х11-51,64) Переменные должны быть подставлены в вышеперечисленном порядке. При величь ДФ менее -0,055 пациент имеет большую вероятность положительного результ; применения МП и наоборот, ДФ более -0,055 предрасполагает к рефрактерности к А 4. У постинфарктных больных со ЗЖНРС для прогнозирования итогов лекарствен» тестирования требуется определение следующих показателей: 1) наличия аневриз ЛЖ; 2)уплотнения аорты; 3) ФВ ЛЖ; 4) КДР ЛЖ; 5) КСР ЛЖ; 6) функционального wiai НК; 7) количества индуцируемых ЭКГ-морфологий ЖТ; 8) возраста пациента. По( подстановки всех показателей в порядке перечисления в математическую модель вычисления индивидуального значения ДФ пациентам могут быть предсказг результаты применения ААТ. ДФ- 1,5046 (Х1-1,53) + 0,6125 (Х2-1,14) - 0,0544 (Х3-33,48) - 1,1124 (Х4-6.52) 4 + 1,0157 (Х5-4.85) + 0,7022 (Х5-1.448) + 1,51 (Хб-1,19) + 0,048 (Х7-54.24)

При величине ДФ менее -0,3 пациент имеет большую вероятность положительн результата применения ААП и наоборот, ДФ более -0,3 предрасполагает рефрактерности к ААТ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Недостаточность кровообращения и перспективы лечения больных со злокачественными желудочковыми аритмиями. //Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". 1997г. - стр.91. (Соавт. С.А.Бакалов, И.Ю.Ефремова, С.П.Голицын).

2. Сравнительные результаты применения кордарона и антиаритмических препаратов I класса у больных со злокачественными нарушениями ритма сердца: эффективность и риск применения. //Сборник тезисов I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - 1997 - стр.251.(Соавт: С.А.Бакалов, И.Ю.Ефрсмова. Н.Б.Шлевков, С.П.Голицын).

3. Клинические предикторы эффективности антиаритмических препаратов у пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями. //Сборник тезисов региональной научно-практической конференции "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца" г.Томск 1997г. стр.47. (Соавт. С.А.Бакалов, И.Ю.Ефремова, С.П.Голицьш).

4. Эффективность и безопасность применеиия кордарона н антиаритмиков I класса в лечении больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца. //Сборник тезисов региональной научно-практической конференции "Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца" г.Томск 1997г. стр. 11-12. (Соавт. С.А.Бакалов, И.Ю.Ефремова, М.Н.Ковешникова, С.П.Голицын).

5. Возможности прогнозирования индивидуальной эффективности антиаритмических препаратов при злокачественных желудочковых аритмиях. //"Трудная и сердечно-сосудистая хирургия",- 1997, - №5 - стр.58. (Соавт. С.А.Бакалов, И.Ю.Ефремова, М.Н.Ковешникова, С.П.Голицын).

6. Left ventricular dysfunction and congestive heart failure as predictors of antiarrhythmic drug effects in patients with malignant ventricular arrhythmias. //World Congress of Heart Failure - mechanisms and management, 1997, Washington, p.143. (Соавт. Bakalov S., Efremova I., Golitsyn S.P.).

7. Предикторы эффективности антиаритмнческон терапии у больных со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями. //"Кардиология", 1998 - №8 -стр.42-47. (Соавт. С.А.Бакалов, И.Ю.Ефремова, С.П.Голицын).

8. Prediction of antiarrhythmic drug efficacy in patients with malignant ventricular arrhythmias. // Eur Heart J, - 1998 - v. 19, abstr. suppl., - p.73. (Соавт. Bakalov S., Efremova I., Golitsyn S.P.).

9. Индивидуальный прогноз возможностей противоаритмнчсского лечения больных со злокачественными желудочковыми аритмиями. //Методические рекомендации (подготовлены и сданы в МЗ РФ). (Соавт. С.А.Бакалов, под ред. проф Голицына С.П.).

10. Эффективность антнаритмической терапии и рефракгсрность к ее применению у больных со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями: построение прогноза. //'Тер. архив", 1999, (Соавт. С.А.Бакалов, И.Б.Крутанов, Е.Б.Майков, Е.П.Мазыгула, В.А.Соболева, С.П.Паша, В.Б.Сергиенко, С.П.Голицын).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗЖНРС - злокачественные желудочковые нарушения ритма сердца;

ВС - внезапная смерть;

ААП - антиаритмические препараты;

ААТ - антиаритмическая терапия;

ЭФИ - электрофизиологическое исследование;

ХМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

ВЭМ - велоэргометрическая проба;

ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия;

ФЖ - фибрилляция желудочков;

ИМ - инфаркт миокарда;

АЛЖ - аневризма левого желудочка;

НК - недостаточность кровообращения;

ФК - функциональный класс;

НРС - нарушения ритма сердца;

ЖЭА - желудочковая эктопическая активность;

ЛЖ - левый желудочек;

ЛП - левое предсердие;

КДР - конечно-диастолический размер;

КСР - конечно-систолический размер;

ЭИТ - элекгроимпульсная терапия;

ДФ - дискриминантная функция;

ДА - дискриминантный анализ;

ЖТ - желудочковая тахикардия;

ФВ - фракция выброса.