Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы на основании анализа желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца

На правах рукописи

005010930

козии

Анастасия Викторовна

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ НА ОСНОВАНИИ АНАЛИЗА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА

14.01.05 —кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НАР ^12

Санкт-Петербург

2012

005010930

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Олесин Александр Иосифович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 05» марта 2012 года в « » часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

6).

Автореферат разослан «£??6>

2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.Е.Филиппов

Введение

В настоящее время установлено, что у пациентов без структурных изменений сердца, в том числе в возрасте до 40 лет, достаточно часто выявляется желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) (Бокерия JI.A. и соавт., 1998, 2002, Кушаковский М.С., 1998, 2004, Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2005, Zipes P.D. et al„ 2006, Braunwald E., 2007). У молодых пациентов (после исключения кардиальной патологии и экстракардиальных причин) в подавляющем большинстве случаев наличие ЖЭ расценивается как проявление соматоформной вегетативно-сосудистой дисфункции или нейроциркуляторной астении (дистонии) (Маколкин В.И. и др., 1995, 1996, 2005). ЖЭ у этих пациентов, в большинстве случаев, протекает бессимптомно, не имеет самостоятельной прогностической значимости, в связи с чем ее относят к разряду неопасной аритмии (Маколкин В.И. и др., 1995, 1996, 2005, Кушаковский М.С., 1998, 2004). Однако результаты проспективных наблюдений свидетельствуют, что у пациентов без СИС при выявлении ЖЭ в среднем в 5 раз увеличивается частота возникновения инфарктов миокарда (ИМ) и внезапной кардиальной смерти (Bikkina М. et al., 1992). ЖЭ может быть единственным проявлением начала развития различных заболеваний кардиоваскулярной системы, таких, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), гемодинамически значимый пролапс митрального клапана (ПМК), миокардит, кардиомио-патии и т.д. (Бокерия JI.A. и соавт., 1998, 2002, Zipes P.D. et al., 2006, Braunwald E., 2007). Эти заболевания в большинстве случаев выявляются при проспективном наблюдении, и реже - после биопсии аритмогенного очага, например, при проведении радиочастотной катетерной абляции (Бокерия Л.А. и соавт., 1998, 2002, Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2005, Zipes P.D. et al., 2006). ЖЭ у пациентов без СИС может ухудшать качество жизни, а также вызывать развитие «аритмией индуцированной кардиомиопатии» (Redfeam D.P. et al., 2003, Yarlagadda R.K. et al., 2005, Takemoto M. et al., 2005), что может потребовать назначения антиаритмической терапии, а иногда и использование кардиохирургических методов, включая имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (Zipes P.D. et al., 2006, Braunwald E., 2007).

Для стратификации риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с ЖЭ, в том числе без СИС, используют различные методики: учитывают количество экстрасистол за сутки наблюдения, характер и морфологию ЖЭ (мономорфная, полиморфная, политопная, право- и левоЖЭ (ПЖЭ и ЛЖЭ), развитие устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и

т.д.), определяют дисперсию интервала С?Т (С2Т<1), поздние потенциалы желудочков (ППЖ), турбулентность ритма сердца (ТРС) и т.д. (Бокерия Л.А. и др., 1998, 2002, Ардашев В.Н., 2009, Zipes Р.Э. е1 а1., 2006, ВгаипшаШ Е., 2007). Однако анализ литературных данных показал несовершенство существующих в настоящее время риск-стратификаций, отсутствие единого мнения в отношении прогноза при выявлении ЖЭ у пациентов без СИС, что не позволяет выделить лиц с неблагоприятным течением, нуждающихся в постоянном контроле и активной терапии.

Цель исследования: определение риска развития органических заболеваний миокарда в зависимости от характера желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного исследования пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца определить наиболее информативные предикторы для оценки риска развития органических изменений миокарда.

2. При проспективном исследовании изучить значение предикторов, выявленных при ретроспективном исследовании, для оценки риска развития органических заболеваний миокарда у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца.

3. Определить значение известных предикторов развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (поздние потенциалы желудочков, дисперсия интервала С?Т, вариабельность ритма сердца, линейное отклонение корригированного пре-дэктопического интервала желудочковой экстрасистолии, индекс риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий) для оценки риска развития органического поражения миокарда у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца.

4. Проанализировать эффективность лечения желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца в зависимости от ее характера, распределения в течение суток и риска развития органических заболеваний миокарда.

Научная новизна исследования

Впервые на основании ретроспективного и проспективного исследований установлено, что развитие органического поражения миокарда у пациентов без структурных изменений сердца наблюдается преимущественно при выявлении мономорфной желудочковой экстрасистолии.

Впервые для стратификации риска развития органических заболеваний миокарда у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца предложено использование нового предиктора - индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий. При этом показано, что выявление патологических значений линейного отклонения предэктопического интервала желудочковой экстрасистолии и индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, рассчитанных отдельно для право- и левожелудочковой экстрасистолии, позволяет выделить пациентов с высоким риском развития органических заболеваний миокарда.

Новизну исследования составляет метод выбора дифференцированной терапии желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца в зависимости от риска развития органической патологии миокарда, характера и типа распределения желудочковой экстрасистолии в течение суток.

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования установлено, что в 70% случаев у пациентов с мономорфной желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца предикторами органического поражения миокарда являются: увеличение индекса массы миокарда и/или формирование диастолической дисфункции левого желудочка, выявляемой при выполнении стресс-эхокардиографии.

По результатам исследования разработаны принципы дифференцированного выбора терапии желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца в зависимости от риска развития органического поражения миокарда. У пациентов с риском развития органических заболеваний сердца с симпатическим и смешанным типами распределения мономорфной желудочковой экстрасистолии в течение суток наиболее эффективными оказались препараты ЩШ) классов, при вагусном типе - средства с холинолитическими свойствами.

Установлено, что у пациентов без структурных изменений сердца более чем в 70% случаев наблюдается изменение формы комплекса (ЗЯБ мономорфной желудочковой экстрасистолии при ее рецидивировании после отмены терапии, и в 85% - через год после первичного обследования. Этот факт необходимо учитывать при планировании кардиохирургических вмешательств.

По результатам исследования разработаны рекомендации прогнозирования развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов без структурных изменений сердца: «Тактика ведения больных с желудочковыми аритмиями». По теме диссертации получен патент на изобретение «Способ прогнозирования раз-

вития внезапной смерти у больных с лево- и правожелудочковой экстрасистоли-ей» №2312591 заявл. 14.06.06; опубл. 20.12.07.

Дифференцированный выбор антиаритмической терапии желудочковой экс-трасистолии у пациентов без структурных изменений сердца внедрен в лечебнодиагностическую практику городской больницы Святой Елизаветы, ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ г.Санкт-Петербурга, в лечебный и учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (в настоящее время в связи с реорганизацией академия переименована в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации).

Положения, выносимые на защиту

1. При выявлении мономорфной желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца имеется высокая вероятность развития органического поражения миокарда.

2. У пациентов без структурных изменений сердца с мономорфной желудочковой экстрасистолией предикторами органического поражения миокарда являются увеличение индекса массы миокарда и/или формирование диастолической дисфункции левого желудочка, выявляемой при проведении стресс-эхокардиографии.

3. При мономорфной желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца предикторами развития органических заболеваний миокарда являются патологические значения линейного отклонения предэктопического интервала желудочковой экстрасистолии и индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

4. При выявлении мономорфной правожелудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца при проспективном наблюдении отмечается вероятность развития неклассического (немиксоматозного) пролапса митрального клапана.

5. При решении вопроса о необходимости назначения антиаритмической терапии пациентам с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца следует учитывать риск развития органического поражения миокарда.

Личное участие автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах выполнения диссертации и включало: планирование исследований, формулирование целей и задач, определение методов исследования, проведение исследований по всем разделам работы, статистическую обработку результатов, анализ и обобщение полученных данных. Автором проводился анализ суточного мониторирования электрокардиограммы с определением поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT, вариабельности ритма сердца, наклона линейной регрессии и линейного отклонения корригированного предэктопического интервала желудочковой экстра-систолии, индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Проводилось лечение и диспансерное наблюдение включенных в исследование пациентов.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 патент на изобретение и 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты работы доложены на конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (2007, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2007), международной конференции по элекгрокардиостимуляции «Кардиостим-2008» (2008), «Кардиостим-2010» (2010).

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения и 4 глав. Собственные результаты исследования изложены в 2 главах. Общий объем диссертации — 184 страницы машинописного текста, таблиц — 35, рисунков — 18. Список литературы включает 340 источников: 120 отечественных и 220 иностранных названий.

Материал и методы

На кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в том числе на клинической базе вышеназванной кафедры — кардиологическом отделении больницы Святой Елизаветы, а также в 442 окружном военном клиническом госпитале наблюдалось 329 пациентов без СИС с ЖЭ II-IV классов (по В. Ryan (1984), в возрасте 18-35 лет (в среднем 26,58±0,76 лет). У 125(37,99%) пациентов без СИС прогнозирование развития органических заболеваний сердца про-

водилось на основании ретроспективного анализа клинико-инструментальных исследований. 204(62,01%) пациента были подвергнуты проспективному наблюдению. Контрольную группу составили 62 здоровых пациента без нарушений ритма или с аритмиями, не превышающими допустимые физиологические пределы (Zipes D.P. et al., 2006, Braunwald E., 2007), в возрасте от 18 до 33 лет, при условии отсутствия развития у них заболеваний кардиоваскулярной системы в течение 10 лет после первичного обследования.

Критерии включения в ретроспективное исследование: наличие органической патологии сердца (пациенты с ИБС и (или) ГБ); регистрация более 120 ЖЭ за сутки или > 5 в час; отсутствие СИС после первичного обследования (до выявления органических заболеваний миокарда); наличие результатов исследований, позволяющих исключить после первичного обследования кардиальную и экстракар-диальную патологию (см. ниже, критерии исключения), записей суточного мониторирования ЭКГ, результатов выполнения тестов с физической нагрузкой.

Критерии включения в проспективное исследование: регистрация более 120 ЖЭ за сутки или > 5 в час; отсутствие структурных изменений сердца после первичного обследования; информированное согласие пациентов для последующего наблюдения в течение 5-10 лет после первичного обследования.

Критерии исключения из исследования: выявление ЖЭ V класса (по В. Ryan, 1984) й выявление, наряду с ЖЭ, более 50 за сутки наджелудочковых экстрасистол; устойчивая и неустойчивая фибрилляция предсердий, ЖТ, предсердные тахикардии, включая катехоламин-индуцированную ЖТ; кардиальные заболевания, самостоятельно или опосредованно приводящие к развитию ЖЭ (кардиомио-патйи, пороки сердца, миокардиты, тиреотоксикоз, постмиокардитический кардиосклероз, метаболический синдром, ИБС1, ГБ2, ПМК3 и т.д.); наличие синдрома удлиненного или укороченного синдрома QT ( QT более 500мс и менее ЗООмс соответственно), ранней реполяризации, в том транзиторных; полной блокады правой или левой ножки пучка Гиса,

1 - для исключения ИБС всем пациентам использовались стресс-тесты; при наличии профес-

сии пациента, связанной с риском для жизни других людей (летчики и т.д.) проводилась коро-

нароангиография, при сомнительных результатах стресс-тестов - мультиспиральная компьютерная томография; 2 - исключались пациенты с максимальным артериальным давлением, по данным суточного мониторирования давления, превышающим 139/89 мм рт. ст.; 3 - исключались пациенты с толщиной створок митрального клапана > 5 мм и (или) прогибом (пролабированием) створок этого клапана > 2 мм.

хотя бы одного большого или двух малых критериев аритмогенной дисплазии правого желудочка1; экстракардиальные заболевания, самостоятельно или опосредованно приводящие к развитию ЖЭ (анемии различного генеза, хронические заболевания легких, носоглотки (хронический тонзиллит, ринит, синусит и т.д.), легочное сердце, сахарный диабет заболевания желудочно-кишечного тракта, такие, как язвенная болезнь, эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отдела диафрагмы, дискинезии, аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей и т.д.); использование лекарственных препаратов (в первую очередь сердечные гликози-ды, диуретики и т.д.) и токсических продуктов2, а также наличие дисэлектролит-ных нарушений, способных индуцировать развитие ЖЭ; желудочковые парасис-толии; профессиональные спортсмены.

У всех пациентов учитывалось наличие факторов риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы, таких, как отягощенная наследственность, гипо-ди- намия, избыточные психоэмоциональные нагрузки, злоупотребление кофе, вредные привычки (курение, употребление алкоголя (в пересчете на 96° спирт) и Т.д.

При проведении проспективного исследования всем пациентам была рекомендована модификация образа жизни, включающая отказ от вредных привычек и т.д.. Для устранения ЖЭ вначале проводилась кардиопротективная терапия (препараты калия, полиненасыщенные жирные кислоты и т.д.), а при отсутствии эффекта и/или субъективном ощущении аритмии, или выявлении ЖЭ > 10 в час применялись препараты II(IV) классов: пропранолол в дозе 60-120 мг в сутки, ме-топролол или атенолол в дозе 100-150 мг в сутки соответственно, верапамил в дозе 160 - 240 мг в сутки и т.д. При неэффективности препаратов II(IV) классов использовались средства I класса (1а и 1с) и П1 класса или их комбинации: аллапинин в дозе 50-75 мг в сутки, дизопирамид в дозе 400 - 800 мг в сутки, пропафенон 300 - 600 мг в сутки, соталол в дозе 160-320 мг в сутки и в последнюю очередь - кор-дарон в дозе 600 - 800 мг в сутки (Zipes D.P. et al., 2006, Braunwald E., 2007).

1 -для исключения аритмогенной дисплазии правого желудочка (при выявлении одного большого или двух малых критериев этого заболевания) использовалась магнитно-резонансная томография; 2 - исключались пациенты, употребляющие более 50 gm этанола в сутки, из расчета, что, например, 10 gm содержится в 30 мл 43° крепких напитков (джин, виски и т.д.), так как при превышении 50 gm в сутки этанола возможно индуцирование как ЖЭ, так и алкогольной кар-диомиопатии (Schucki М.А., 2000, Spies С.Р. et al., 2001). .

Длительность применения антиаритмических средств составила не менее 3 -5 дней, а кордарона - 8 -10 дней. Для исключения аритмогенного действия проти-воаритмической терапии всем пациентам при ее назначении до или вначале приема и при дальнейшем применении не реже 1 раза в 2-4 дня на протяжении 7 -14 дней проводилось суточное мониторирование ЭКГ (Хирманов В.Н., 2002, Куша-ковский М.С., 2004, Zipes D.P. et al., 2006, Braunwald E., 2007). Критерием положительного эффекта рассматривалось уменьшение количества ЖЭ на 75% и более в сравнении с их исходной частотой, но не более 10 ЖЭ в час, а также устранение парной, групповой ЖЭ и пробежек ЖТ, при их наличии, по данным суточного мо-ниторирования ЭКГ (Хирманов В.Н., 2002, Braunwald Е., 2007). При отсутствии эффекта от терапии пациенты направлялись на консультацию к кардиохирургу для определения возможности проведения радиочастотной абляции аритмогенного очага с целью предотвращения развития «аритмией индуцированной кардиомио-патии» (Zipes D.P. et al., 2006). В дальнейшем эти пациенты исключались из исследования. Противоаритмическая терапия проводилась на протяжении 3-6 месяцев. Затем через 7-14 дней после ее отмены, а в случае применения кордарона -через 30-45 дней, проводилось суточное мониторирование ЭКГ и при возобновлении ЖЭ терапия была продолжена. Контроль за состоянием пациентов, регистрацию ЭКГ проводили 1 раз в месяц, суточное мониторирование ЭКГ - не реже 1 раза в 3 месяца. Регулярный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений пациенты осуществляли самостоятельно. Длительность наблюдения обследованных пациентов составила от 3 до 10 лет.

Всем пациентам, помимо общеклинического обследования, осуществлялся контроль за состоянием гемодинамики, проводилось суточное мониторирование ЭКГ с оценкой характера ЖЭ, ее предэктопического интервала, корригированного по частоте желудочковых сокращений (ПДИкор.) и артериального давления, определялись вариабельность ритма сердца по данным 5-минутных записей ЭКГ, ППЖ по методу М.В. Simpson (1981), QTd по методу C.D. Day et al. (1990), TCP по методу G. Smidt et al. (1999) с расчетом начала (TO) и наклона (TS) TCP, оценка психоэмоционального перенапряжения и гиподинамии.

Ультразвуковое сканирование сердца проводилось эхокардиографом SIM-5000 PLUS, Hitachi EUB-5500 с допплер-эхокардиографическим исследованием. Расчет параметров гемодинамики проводилось общепринятым по методам, описанным Р. Шиллером, Н.В. Осиповым (1993) и X. Фейгенбаум (1999).

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью системы Кардиотехника-4000, Кардиотехника-04 (АОЗТ «ИНКАРТ» НИИ кардиологии М3 и МП России, Санкт-Петербург), МЭКГ-ДП-НС-02с (фирма «Союз») с регистрацией 3 -12 отведений ЭКГ с анализом результатов по общепринятой методике с оценкой характера ЖЭ и ПДИкор. ЖЭ. По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивалась вариабельность ПДИкор. отдельно для ЛЖЭ и ПЖЭ, путем использования линейного отклонения (ЛО) (в мс) (Гланц С., 1999, Олесин А.И. и соавт., 2000, 2005, 2007, 2008). Патологическими значениями считали ЛО ПДИкор. ЖЭ < 10 мс (Олесин А.И. и соавт., 2007).

Для оценки состояния вегетативной регуляции хронотропной функции сердца применялся анализ колебаний частоты желудочковых сокращений по данным 5-минутных записей ЭКГ с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр» (фирма «Нейрософт», г. Иваново) с расчетом среднеквадратического отклонения интервалов RR ЭКГ (в мс), спектральной плотности мощности (в мс2) очень низких частот (VLF) - 0,0033-0,04 Гц, низких частот (LF) - 0,04-0,15 Гц, высоких частот (HF) - 0,15-0,4 Гц и их соотношения (LF/HF), а также абсолютной суммарной мощности во всех диапазонах, согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации (1999).

Для выявления ППЖ всем больным регистрировалась ЭКГ с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). Запись сигнал-усредненной ЭКГ проводилась с применением трех ортогональных отведений X, Y, Z по Франку и усреднением последовательных сердечных циклов (200-500) (Simpson М.В. et al., 1981). Анализ ППЖ представлял собой оценку временных показателей после фильтрации в диапазоне 40-250 Гц. Определялась продолжительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRS), длительность низкоамплитудных (< 40 мкВ) сигналов терминального комплекса QRS (LAS-40), среднеквадратическая амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS-40). Критериями выявления ППЖ являлись: Tot QRS > 114 мс, LAS-40 > 38 мс, RMS-40 < 20 мкВ с уровнем шума менее 0,5 мкВ. Наличие ППЖ определяли, если имелись, как минимум, два выявленных критерия (Breithardt G. et al., 1991).

Оценка QTd (в мс) всем больным проводилась путем регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях автоматическим методом с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр» (фирма «Нейрософт», г. Иваново), причем патологическими значениями считались QTd > 80 мс (Day С.Р. et al., 1990).

Определение TCP проводилось по методике G. Schmidt et al. (1999). Для анализа TCP использовались результаты суточного мониторирования ЭКГ, содержащие 3-5 синусовых интервалов RR, идущих подряд до ЖЭ и 15-20 интервалов, следующих за компенсаторной паузой (Bauer A. et al., 2002, 2003). Для оценки TCP определялись два показателя: ТО (turbulence onset) и TS (turbulence slop). Значения ТО < 0% и TS > 2,5 мс/RR считали нормальными, а ТО > 0% и TS < 2,5 мс/RR - патологическими (Schmidt G. et al., 1999, 2000,2001).

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью аппаратов системы «Валента», «Кардиотехника». Оценка психоэмоционального перенапряжения проводилась путем использования анкет-опросников О.С. Копиной (1994), JI. Ридера (1995), а также учитывались стрессогенные для пациентов жизненные ситуации, выходящие из-под их контроля (Бальсевич В.К., 2000).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ PC/AT Pentium IV-1200 с расчетом М, сигма, + т, критерия «t» Стьюдента, у! (Гублер Е.В., 1990, Гланц С., 1999), а также с помощью непараметрических тестов Вилкоксона, Ман-Уитни, дисперсионного и регрессионного анализа, многомерных методов, используя стандартные пакеты программы SPSS, версия 11,0.

_ Результаты и их обсуждение

Ретроспективное исследование. Структурные изменения сердца у обследованных пациентов были представлены увеличением массы миокарда и/или формированием диастолической дисфункции левого желудочка в результате развития у 38(30,40%) пациентов ИБС и у 43(34,40%) ГБ П стадии, причем у 12(27,91%) и 31(72,09%) из них была выявлена I и II степень артериальной гипертензии соответственно, с очень высоким (IV) риском развития осложнений. У остальных пациентов, включенных в ретроспективное исследование, заболеваний кардиоваскулярной системы и экстракардиальной патологии выявлено не было. У 7,89% из 38 пациейтов ИБС была диагностирована по данным патологоанатомического исследования, 40,00% из оставшихся 35 пациентов перенесли ИМ, у остальных была выявлена стенокардия П-Ш функционального класса: у 85,71% из них диагноз был верифицирован с помощью коронарной ангиографии (у них был выявлен стеноз > 50% средних, а также поражение мелких коронарных артерий) и у 14,29% - с по-мощьф стресс-эхокардиографии. У этих пациентов в среднем за 4,9 ±1,3 года до формирования органической патологии сердца регистрировалась только ЖЭ.

Структурные изменения сердца, заболевания кардиоваскулярной системы и экст-ракардиальная патология выявлены не были.

У пациентов без СИС при первичном обследовании, но с дальнейшим развитием органической патологии сердца как после первичного выявления ЖЭ, так и при рецидивировании экстрасистолии после отмены терапии достоверно чаще выявлялась мономорфная ЖЭ. У остальных пациентов регистрировалась полиморфная ЖЭ. После отмены терапии ЖЭ рецидивировала у всех пациентов с органическими заболеваниями миокарда и только у 31,82% пациентов без развития СИС. В терапии ЖЭ у пациентов до развития органической патологии миокарда как после первичного обследования, так и при рецидивировании ЖЭ были эффективны преимущественно бета-адреноблокаторы, у пациентов без формирования СИС - модификация образа жизни и кардиопротективная терапия.

Результаты дисперсионного факторного анализа клинико-инструментальных показателей показали, что наибольшая значимость (> 0,5) для развития СИС за счет формирования ИБС была выявлена для мужчин в возрасте 29-35 лет с моно-морфной ЛЖЭ, ЛО ПДИкор. ЛЖЭ <10 мс, а за счет ГБ - для мономорфной ПЖЭ. Наибольший относительный риск (Relative Risk Ratio) (> 8) развития СИС за счет формирования ИБС отмечался для мономорфной ЛЖЭ, ЛО ПДИкор. ЛЖЭ < 10 мс, а за счет ГБ — для мономорфной ПЖЭ. При этом значения этих показателей достоверно увеличивались при рецидивировании ЖЭ после отмены терапии. Для оценки риска развития СИС дополнительно был определен новый показатель -индекс риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (ИРРЖЖА) (Олесин А.И. и соавт., 2007, 2009), рассчитанный по формуле: ИРРЖЖА = А-5-В, где ИРРЖЖА - индекс риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (в относительных единицах), А - ЛО ПДИкор. (в мс) не менее чем в 20 ЖЭ, рассчитанное отдельно для ЛЖЭ и ПЖЭ, В — количество ЖЭ, используемых для исследования в единицу времени, выраженное в количестве ЖЭ в час. Значения ИРРЖЖА после первичного обследования были достоверно меньше для ЛЖЭ у пациентов с развитием органических изменений сердца, обусловленных ИБС. Достоверного различия этого показателя для ПЖЭ между пациентами с органической патологией миокарда и пациентами без развития СИС (см. таблицу 1) выявлено не было. При рецидивировании ЖЭ после отмены терапии, а также при развитии органической патологии миокарда достоверного изменения значений этого показателя в сравнении с исходными данными не наблюдалось (см. таблицу 1). Наибольший относительный риск развития СИС при выявлении ИРРЖЖА < 0,5

ЛЖЭ до начала терапии и при рецидивировании ЖЭ после отмены терапии наблюдался у пациентов с развитием органической патологии миокарда, обусловленной ИБС и составил 9,8 и 19,7 соответственно.

Таблица 1.

Значения индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий после первичного обследования (А), при рецидивировании желудочковой экстра-систолии после отмены терапии (Б) и при выявлении ишемической болезни сердца

Группы больных Без развития СИС п = 44. ИБС п =38 ГБ п =43

А Б В А Б В А Б В

ЛЖЭ 1,63± 0,26 0,32± 0,07* 0,27± 0,05* 0,29± 0,04* 1,32± 0,20° 1,3 8± 0,21*° 1,44± 0,23*°

ПЖЭ 1,82± 0,27 1,96± 0,29 1,86± 0,24 1,63± 0,22 1,71± 0,25 1,68± 0,24 1,88± 0,28 1,84± 0,31 1,95± 0,34

» ----------- ли^днуоа^ллрпип 1/П1/1ЬМЫ, • - дисгивсриосгь роЗЛИЧИЯ

показателей в сравнении с пациентами без заболеваний КВС, о - с ИБС, ♦ - с исходными данными (при р<0,05), прочерк - показатели не регистрировались.

Проспективное исследование. Все пациенты были распределены на две группы. В I группу вошло 106(51,96%) пациентов с мономорфной ЖЭ, остальные 98(48,04%) пациентов с полиморфной ЖЭ составили П группу. У пациентов I группы достоверно чаще встречалась гиподинамия в сравнении с остальными обследованными пациентами. Достоверного различия по полу, возрасту, по индексу массы тела, социальному положению, отягощенной наследственности, наличию вредных привычек, жалобам, изучаемым клинико-инструментальным показателям, частоте ЖЭ у пациентов I и II группы как между собой, так и в сравнении с контрольной группой выявлено не было. 34(35,85%) пациентам I группы с прогностически неблагоприятными критериями в отношении развития ИБС, выявленными по данным ретроспективного исследования, были проведены стресс-тесты: у 26(76,47%) пациентов проведена стресс-эхокардиография, у остальных — стресс-сцинтиграфия с технецием-99-пирфотех. 8(23,53%) из этих 34 пациентов проведена коронароангиография в связи с наличием профессии, связанной с риском для жизни других людей (летчики, водители общественного транспорта и т.д.), а остальным - мультиспиральная компьютерная томография. У всех этих пациентов после первичного обследования положительного ишемического теста и сужения венечных артерий выявлено не было.

Распределение регистрации ЖЭ у пациентов I и И группы в течение суток было неоднородно. У 59(55,66%) и 26(22,45%) пациентов I и II группы соответственно ЖЭ регистрировалась в период бодрствования (в утренние, дневные часы — более 80% ЖЭ за сутки) (р < 0,05), что было обозначено как симпатический тип, у 24(22,64%) и 44(44,90%) - в вечерние (после 21 ч) и ночные часы - более 80% ЖЭ за сутки, что было обозначено как вагусный тип, у остальных пациентов - ЖЭ регистрировалась с одинаковой частотой как в период бодрствования, так и вечером и ночью, что было обозначено как смешанный тип распределения ЖЭ в течение суток (р < 0,05). Примеры распределения регистрации ЖЭ в течение суток по данным суточного мониторирования ЭКГ представлены на рис. 1. У 34(57,63%) и 24(24,49%) пациентов I и II группы соответственно с симпатическим типом распределения ЖЭ в течение суток регистрировалась ЛЖЭ, у остальных пациентов этих групп с этим типом и у всех с вагусным и смешанным типом - ПЖЭ. Симпатический тип распределения ЖЭ в течение суток высоко коррелировал с избыточными психоэмоциональными нагрузками (г = 0,97), индексом массы тела < 19,5 (г = 0,93), употреблением алкоголя > 550 мл/неделю (г = 0,87), кофе более 4 чашек в день (г = 0,79), поваренной соли > 5 г/сутки, курением (г = 0,74), увеличением мощности ЬБ и увеличением соотношения ЬБ/ОТ (г = 0,71), вагусный тип - с обильным употреблением пищи позже 21 ч (г = 0,98), индексом массы тела > 25,0 (г = 0,94), гиподинамией (г = 0,86), увеличением мощности ОТ и уменьшением соотношения и/Ш7 (г = 0,84), смешанный тип - с употреблением алкоголя (г = 0,64), кофе более 4 чашек в день (г = 0,62), курением (г = 0,57). После первичного обследования у пациентов I и II группы при сопоставлении характера терапии с типом распределения ЖЭ в течение суток оказалось, что положительный эффект у обследованных пациентов при симпатическом и смешанном типах распределения ЖЭ в течение суток высоко коррелировал с использованием бета-адреноблокаторов (г=0,89), а при вагусном - с модификацией образа жизни и кар-диолротективной терапией, холинолитическими средствами (беллоид и т.д.), а также препаратами 1с класса (аллапинин, дизопирамид).

* '« I* и 1« I* М Л « 1 4 « « ш

Д 1 ' • > •.•г — : -

Ь*! . : .... .. ..1.

Рис. 1. Примеры распределения регистрации желудочковой экстрасистолии в течение суток по данным суточного мониторирования электрокардиограммы: вагусный (А), симпатический (Б) и смешанный тип распределения желудочковой экстрасистолии в течение суток. А - у пациента С., 24 лет наблюдается преимущественное выявление желудочковой экстрасистолии в вечерние и ночные часы, Б - у пациента А., 28 лет отмечается преимущественная регистрация желудочковой экстрасистолии в утренние и дневные часы (период бодрствования), В -у пациента К., 22 лет регистрируются желудочковые экстрасистолы с одинаковой частотой как в период бодрствования (днем), так и в вечерние и ночные часы.

Через 6-8 месяцев после отмены терапии ЖЭ рецидивировала у 86(81,13%) и 54(55,10%) пациентов I и II группы соответственно (р < 0,05), причем у 18(16,98%) пациентов I группы была выявлена неустойчивая левожелудочковая тахикардия: у 11 из них — мономорфная, а у остальных - полиморфная, причем для ее купирования у 11 из 18 пациентов наиболее эффективными оказались препараты 1П класса (соталол или бета-адреноблокатор+амиодарон). У 3(2,83%) пациентов I группы положительно эффекта ААТ не наблюдалось и они были исключены из исследования. При рецидивировании ЖЭ после отмены терапии у всех пациентов I групп наблюдался только симпатический и смешанный тип распределения ЖЭ в течение суток, причем чаще - симпатический, в то время как во П группе - вагусный. При

сопоставлении характера терапии с типом распределения ЖЭ в течение суток оказалось, что положительный эффект у обследованных пациентов при симпатическом и смешанном типе распределения ЖЭ в течение суток высоко коррелировал с использованием бета-адреноблокаторов (г=0,89), а при вагусном - с модификацией образа жизни и кардиопротекгивной терапией. При повторном обследовании, в том числе при рецидивировании ЖЭ после отмены терапии, было выявлено, что в течение года после первичного обследования в среднем у 20% пациентов I группы наблюдалось увеличение индекса массы миокарда и/или формирование диастолической дисфункции левого желудочка, проявляющейся, в среднем у 66%, достоверным снижением соотношения Е/А <1,0 после физической нагрузки. Достоверного изменения остальных изучаемых показателей в сравнении с исходными данными не отмечалось.

У 34(32,08%) пациентов I группы через 5-8 лет (в среднем 6,1±0,4 года) после первичного обследования была выявлена ИБС, причем у 6(17,65%) из них в сочетании с ГБ, у 36(33,96%) - через 3-6 лет (в среднем 4,3±0,2 года) после первичного обследования была выявлена ГБ, у 10(9,43%) - через 0,6-1,5 (в среднем

0,8±0,1 год) года после первичного обследования был выявлен немиксоматозный (неклассический) ПМК с толщиной створок менее 5 мм и их пролабированием более 2 мм (в среднем 2,8±0,1 мм), у остальных — органической патологии сердца выявлено не было. У 51(52,04%) пациентов II группы - через 0,5 - 1,5 года (в среднем 1,1±0,1 года) после первичного обследования была выявлена экстракар-диальная патология, представленная преимущественно заболеваниями желудочнокишечного тракта. 16(47,06%) из 34 пациентов ИБС была диагностирована по факту перенесенного ИМ, у остальных диагноз был верифицирован с помощью стресс-эхокардиографии и коронарной ангиографии и/или мультиспиральной томографии (у них был выявлен стеноз > 50% средних и/или мелких коронарных артерий). У всех пациентов была выявлена II стадии ГБ с высоким риском развития осложнений, причем у 25(69,44%) была выявлена I, у остальных - II степень артериальной гипертензии. У 6(60,00%) пациентов ПМК был диагностирован через 6-8 месяцев после первичного обследования при повторном проведении стресс-теста, проводимого при рецидивировании ЖЭ при отмене терапии, а у остальных - при наблюдении в течение 1,5 лет. Следует отметить, что при сопоставлении результатов первичного обследования и при рецидивировании ЖЭ после отмены терапии у пациентов с развитием ИБС при проспективном исследовании была выявлена высокая корреляция с мономорфной ЛЖЭ (г=0,94), ЛО ПДИкор. ЛЖЭ < 10 мс

(г=0,92), ИРРЖЖА < 0,5 (r=0,94), при развитии ГБ и ПМК - с мономорфной ПЖЭ (г=0,89 и г=0,78 соответственно).

Изменение морфологии комплекса мономорфной ЖЭ наблюдалось у всех пациентов I группы: в 70% случаев при рецидивировании экстрасистолии после отмены терапии и более чем в 85% - через год после первичного обследования, что следует учитывать при планировании кардиохирургических вмешательств у этой категории пациентов.

Результаты дисперсионного факторного анализа клинико-инструментальных показателей показали, что у пациентов без СИС после первичного обследования наибольшая значимость (> 0,5) для развития в последующем органических заболеваний сердца: для ИБС была выявлена для мужчин в возрасте 29-35 лет, употребления алкоголя > 550 мл/неделю, избыточных психоэмоциональных нагрузок, гиподинамии, мономорфной ЛЖЭ, ЛО ПДИкор. ЛЖЭ < 10 мс, ИРРЖЖА < 0,5, для ГБ - для гиподинамии, мономорфной ПЖЭ и для ПМК — для женщин в возрасте 18-22 года, индекса массы тела < 19,5 ед., мономорфной ПЖЭ. Наибольший относительный риск (Relative Risk Ratio) (> 2) развития СИС за счет формирования ИБС отмечался для мономорфной ЛЖЭ, ЛО ПДИкор. ЛЖЭ < 10 мс, ГБ и ПМК -для мономорфной ПЖЭ. У пациентов без СИ С после первичного обследования прогностическая значимость > 60% для развития органического поражения сердца в результате формирования ИБС и ГБ была выявлена для мономорфной ЖЭ в в сочетании с симпатическим и смешанным типами распределения экстрасистол в течение суток, ЛО ПДИкор. < 10 мс, ИРРЖЖА <0,5.

ВЫВОДЫ

1. На основании ретроспективного и проспективного исследований установлено, что выявление мономорфной желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца является предиктором развития органического поражения миокарда.

2. Выявление патологических значений линейного отклонения предэктопиче-ского интервала экстрасистолии и индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов без структурных изменений сердца уже после первичного обследования свидетельствуют о высоком риске развития органической патологии сердца.

3. У 20% пациентов без структурных изменений сердца с мономорфной желудочковой экстрасистолией в течение 1-2 лет после первичного обследования отмечается увеличение индекса массы миокарда. При выполнении стресс-

эхокардиографии у 50% пациентов выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, у 9% - неклассический (немиксоматозный) пролапс митрального клапана.

4. У пациентов без структурных изменений сердца при выявлении мономорф-ной левожелудочковой экстрасистолии прогностически значимыми в отношении риска развития органической патологии миокарда являются: симпатический тип распределения экстрасистолии в течение суток (более 60%), патологические значения линейного отклонения предэктопического интервала экстрасистолии и индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (более 80%).

5. В качестве антиаритмической терапии у пациентов с мономорфной желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца и риском развития органической патологии миокарда наиболее эффективными являются антиаритмиче-ские препараты П(Ш) классов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам без структурных изменений сердца с желудочковой экстрасистолией рекомендовано определение выявленных предикторов риска развития органической патологии миокарда: характера и типа распределения желудочковой экстрасистолии в течение суток, линейного отклонения предэктопического интервала желудочковой экстрасистолии, индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковой аритмий.

2. При выборе терапии желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца следует учитывать риск развития органических заболеваний миокарда. При симпатическом и смешанном типах распределения мономорфной желудочковой экстрасистолии в течение суток наиболее эффективными являются препараты И(П1) классов, при вагусном типе - средства с холинолити-ческими свойствами.

3. Пациентам без структурных изменений сердца с мономорфной желудочковой экстрасистолией показано диспансерное наблюдение с проведением суточного мониторирования ЭКГ, стресс-эхокардиографического исследования.

4. При планировании хирургического лечения желудочковой экстрасистолии необходимо учитывать, что у пациентов без структурных изменений сердца более чем в 70% случаев наблюдается изменение формы комплекса мономорфной желудочковой экстрасистолии при ее рецидивировании после отмены терапии, и в 85% - через год после первичного обследования.

Основные работы, опубликованные по теме диссертации

1. Козий А.В. Пат 2312591 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/0452. Способ прогнозирования развития внезапной смерти у больных с лево- и правожелудочковой экстрасистолией / А.И. Олесин, А.В. Шабров, А.В. Козий, О.А. Коновалова, О.Н. Просяникова, Е.В. Семенова; заявитель и патентообладатель - ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава - № 2006121134/14; заявл. 14.06.06; опубл. 20.12.07, Бюл. № 35.

2. Козий А.В. Возможность выбора дифференцированной терапии желудочковых нарушений сердечного ритма в зависимости от механизма их развития / А.И. Олесин, А.В. Шабров, А.В. Козий, К.А. Полянская, Е.В. Семенова // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - №4. - С.66-69.

3. Козий А.В. Возможность использования турбулентности ритма сердца лево-и правожелудочковой экстрасистолии в оценке риска внезапной смерти у больных ИБС / А.И. Олесин, А.В. Шабров, А.В. Козий, О.А. Коновалова, Е.В. Семенова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 6. - С. 267-268.

4. Козий А.В. Клиническая оценка исследования предикторов внезапной смерти у больных с желудочковой экстрасистолией коронарогенной и некоронароген-ной патологией / А.И. Олесин, А.В. Козий, О.А. Коновалова, Е.В. Семенова // Кардиология без границ: Тезисы Российского национального конгресса кардиологов.-Москва, 2007.-С. 145.

5. Козий А.В. Использование турбулентности ритма сердца в оценке развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца / А.И. Олесин, А.В. Козий, Е.В. Семенова // Кардиостим-2008: тезисы международного конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб, 2008. - С.270.

6. Козий А.В. Возможность использования линейного отклонения предэктопического интервала желудочковой экстрасистолии для прогнозирования жизнеугрожающих желудочковых аритмий // А.И. Олесин, А.В. Козий, О.А. Коновалова, Е.В. Семенова // Кардиостим-2008: тезисы международного конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб, 2008. - С.271.

7. Козий А.В. Желудочковая экстрасистолия у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ: оценка риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (клинико-экспериментальное исследование)

/ А.И. Олесин, О.А. Коновал она, А.15. Колш, Е.В. Семенова, Г.А. К\\лрчш», А.В. Шабров // Российский кардиологический журнал. - 2009. - №1. - С.24-30.

8. Козий А.В. Оценка определения предикторов развития желудочковых аритмий у пациентов без структурных изменений сердца / А.И. Олесин, А.В. Козин, О.А. Коновалова, Е.В. Семенова, А.В. Шабров // Российский кардиологический журнал. - 2010. - № 1. - С. 5-12.

9. Козий А.В. Мономорфная желудочковая экстрасистолия - предиктор развития заболеваний кардиоваскулярной системы / А.И.Олесин, А.В.Козий, А.В .Шабров // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2010.-С. 153.

10. Козий А.В. Желудочковая экстрасистолия у пациентов без структурных изменений сердца один из предикторов развития заболеваний кардиоваскулярной системы (проспективное исследование) / А.И. Олесин, А.В. Козий, О.А. Коновалова, Е.А. Семенова // Кардиостим-2010: тезисы международного конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб, 2010. - С. 41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - гипертоническая болезнь ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИРРЖЖА - индекс риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий

ЛО - линейное отклонение

ПДИ - предэктопический интервал ЖЭ

ПДИкор. - ПДИ, корригированный по частоте желудочковых сокращений ПМК - пролапс митрального клапана ППЖ - поздние потенциалы желудочков

ПЖЭ и ЛЖЭ - правожелудочковая и левожелудочковая экстрасистолия СИС - структурные изменения сердца TCP - турбулентность сердечного ритма ЭКГ - электрокардиограмма

HF, LF, VLF - мощность спектра в диапазоне высоких, низких и очень низких частот вариабельности ритма сердца QTd - дисперсия интервала QT

ТО и TS - начало (turbulence onset) и наклон (turbulence slope) TCP

Подписано в печать «26» декабря 2011 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная.

Усл.печ.л. 1,3.Тираж 100экз.3аказ№ 155

Типография «Восстания -1»

191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.