Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Возможности применения плазмафереза у больных поздними стадиями облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

БЕЛОЦЕРКОВСКИЙ Максим Владимирович

На правах рукописи

возможности ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА У БОЛЬНЫХ ПОЗДНИМИ СТАДИЯМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена в Первом ленинградском медицинском институте имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель профессор Виктор Иванович СТРАШНОВ.

Научный консультант профессор Лев Валерьевич ЛЕБЕДЕВ.

Официальные оппоненты: проф., д-р мед. наук КОСТЮЧЕНКО А. Л.; проф., д-р мед. наук ДУТКЕВИЧ И. Г.

Ведущее учреждение Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт.

Защита диссертации состоится 199 г. в часов

на заседании специализированного совета (шифр Д)

при Государственном институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Почтовый адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук А. И. ШУГАЕВ

-г ' актуальность теш

Лечение больных облитерирующим атеросклерозом сосудов шгших конечностей (ОЛСНК) в настоящее время остается не до конца решенной пробтемой (А.В.Покровский, 197Э, А.А.Грицюк, 1984). Применение хирургических методов коррекции магистрального кровотока позволяет значительно увеличить возможности врача в борьбе с этим тяжелым недутом (А.В.Покровский, 1979). Использование только хирургических методов не решает полностью проблемы курации пациентов с периферическими атеро-склоротическими поражениями сосудов, что ведет к необходимости сочетать хирургические и нехирургические методы лечения. Кроме того, реконструктивные операции на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей нередко сопровождаются осложнениями со стороны системы деток-сикации (К.Н.Лисицин, 1988, Т.М.Оксман, 1988). Это вызвало необходимость оценить возможности применения метода эксчра-корпоральной детоксикации - нлазмафереза в комплексе лечения больных поздними стадиями ОАСНК,

Цель исследования

Изучение возможности и целесообразности применения плаз-мафереза у больных поздними стадиями ОАСНК в комплексе предоперационной подготовки к реконструктивным сосудистым операциям и в комплексе интенсивной терапии этих пациентов при развитии у них в послеоперационном периоде осложнений, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации.

Задачи исследования

1. Изучить состояние свободно-радикальных процессов и системы ДОЗ, их связь с уровнями олигопептщов в плазме крови - маркерами эндогенной интоксикации, традиционными клиническими биохимическими показателями у больных поздними стадиями ОАСНК.

2. Изучить влияние реконструктивных сосудистых операций у больных ОАСНК на состояние процессов ПОЛ, системы АОЗ и

исследовать взаимосвязь этих показателей с развитием послеоперационных нарушений системы детоксикации.

3. Исследовать влияние плазмафереза на состояние процессов ПОЛ и системы АОЗ у больных ОАСНК в зависимости от степени ишемии нижних конечностей и при развитии после реконструктивных сосудистых операций сивдрома эндогенной интов сикации.

4. Оценить показания и противопоказания к включению пла: мафереза в предоперационную подготовку больных поздними стадиями ОАСНК.

Научная новизна

Предложена трактовка состояния больных поздними стадиями ОАСНК как пациентов, у которых развивается хронический эн дотоксикоз, характеризующийся напряженным балансом повреждающих агентов и систем детоксикадии. Вперзые оценена взаимосвязь процессов ПОЛ и системы АОЗ у больных периферически, атеросклерозом, которым выполнялись реконструктивные сосудистые операции на сосудах нижних конечностей, с развитие?, в послеоперационном периоде недостаточности системы детоксикадии. Показано, что реконструктивные операции на сосуда) нижних конечностей сопровождаются активацией свободно-радикального окисления липвдов, степень которой зависит от объс ема выключенных на период реконструкции из кровотока тканей,

Впервые изучено влияние плазмафереза на состояние процессов ПОЛ и систему АОЗ у больных поздними стадиями ОАСНК Показано, что хотя проведение плазмафереза этим пациентам ] сопровождается некоторой активацией параметров АОЗ, это н< приводит к существенной коррекции процессов ПОЛ.

Выдвинуто предположение о механизме улучшения гемодинамики в ишемизированных конечностях после проведения плазмафереза у больных ОАСНК по типу "феномена обкрадывания".

В ходе исследования разработан способ определения содержания в плазме кроме олигопептидов массой 10-30 тысяч Дальтон.

Практическая значимость

Обоснована возможность применения плазмафереза как эле мента предоперационной подготовки' к реконструкциям маги

стральных артерий у больных ОАСНК с 3' стёпент-л ишемии нижних конечностей.

На основании динамики иммунологических, коагулогических к электрофизиологических показателей рекомендован срок не менее 5-7 дней, который должен пройти между окончанием курса плазмазереза и проведением реконструктивной сосудистой операции.

На основании данных исследования больным ОАСНК с -^"степенью ишемии нижних конечностей проведение птазмафереза не рекомендуется.

Получен и обсужден положительный клинический эффект при применении плазмафереза больным с синдромом эндогенной интоксикации при условии адекватного устранения очага эндогенной интоксикзтатп.

Положения, выноси,на защиту

1. У больных ОАСНК с 3-4''степенью ииемии нижних конечностей по классификации Л.В.Покровского развизается состояние хронического эндотокоикоза, тяжесть которого определяется объемом ишемизировантк тканей и степенью нарушений в них гемодинамики.

2. Плазмаферез обладает стимулирующе влиянием па ат;— тивность ферментов передового звена антиоксидантной системы - церулоплазмина и супероксиодисмутазы, однако его проведение не вызывает коррекции процессов ПОЛ у болыгш: позглл.;:' стадиями ОАСНК.

3. У пациентов с З'степенъп ишемии низших конечное?«!® плазмаферез может применяться как элемент прслоперадп >ичо!; подготовки. Проведение плазмаферез.-. не рекоменл.уптгя бо.чыт': с 4/"степеньп ишемии нилпп конечностей.

4. Развитие послеоперациошшх осле.тнон^, сшп.оготдающихся нарушениями тункционированиг ?;:стот:!: дет ч--:-::кацкн, коррелирует с активацией с&оЗсиио-рачикалыпвс пр г осеов в ходе реконструктивнцх сосудистых оперши:-, рл терминалы:".: отделе аорты и магистральных артериях никни;-: ^чточтстс:!.

Практически ценность г,-"юты и геалт.-ция ■оег-.утьтзтов

Рпзработат1!л схемы обслеао'-яття и "••цг^оля за состоя-

и.'ч'нгнп-ов когг-/ лт*. '■:!> •• отбирать к^нтштеч*'!! боль-

них атеросклерозом для проведения им плазмафереза к повысить безопасность проведения данного метода лечения, а также сочетать его с реконструктивными сосудистыми операциями.

Результаты исследования внедрены в клинике факультетской хирургии I ЛШ им.акад.И.П.Павлова, используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии

I „или.

Апробация работы

Основные положения работы доложены в двух научных докладах на заседаниях Ленинградского городского семинара "Физико-химические методы экстракорпоральной детоксикащш" (ноябрь 1990, октябрь 1989), па IУ Всесоюзно" научной конференции "Метаболизм, структура и функция органов после реконструктивных оперший" (Ереван, 1988). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации .

Диссертация изложена на страниц машинописно-

го текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. УказаФель литературы включает 172 названия отечественных и 34 названия работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 5 рисунками.

Материал и методы исследования

Всего было обследовано 105 больных ОАСНК. 61 больной стр дал З'"степенью ишемии нижних конечностей по классификации А.В.Покровского и'44 больных - 4-''степенъю.

Изменения компонентов плазмы в ходе реконструктивных сосудистых операций и в раннем послеоперационном периоде про слежены у 30 больных, которые разделились на 2 группы в зависимости от характера оперативного вмешательства. В первую группу вошло 19 человек с нарушением проходимости в области бифуркации аорты. Им было выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование. Вторую грушу составили II больных с нарушениями кровотока в дистальных отделах сосудистого русл нижних конечностей, которым производились реконструктивные операции на бедренных и подколенных артериях.

65 больным ОАСНК выполнялся фракционный аппаратный плаз-маферсз на фракционаторе крови ФК-3,5 в объеме 25-33$ объема циркулирующей плазмы с возмещением коллоидными и кристаллоид« ыми растворами. Общий объем возмещения на 30-40$ превышал плазмоэксфузию. Всего было проведено 73 сеанса плазма-фереза. 31 больной ОАСНК с 3'степенью ишемии нижних конечностей составили группу А, у 8 из этих больных плазмаферез выполнялся повторно с интервалом в 5 дней. 27 больных с ^степенью ишемии нижних конечностей составили группу Б. Показаниями к проведению плазмафереза больным групп А и Б были дис- и гиперлипидемия и нарушения агрегатного состояния крови, развивающиеся при прогрессировании атеросклеротического процесса. Семерым больным, которые составили группу В птаэ-маферез выполнялся в послеоперапионном периоде с целью экстренной детоксикации. У двоих из них плазмаферез проводился с целью срочной предоперационной подготовки в связи с тромбозом шунтов и развитием острой ишемии нижних конечностей. Троим больным плазмаферез выполнялся для лечения гнойно-септических послеоперационных осложнений. Двум больным плазма-Ьерез производили для лечения острой почечно-печеночной не-юстато'шости, развившейся после реконструктивных сосудистых эпераций.

Влияние инфузионнюс растворов на компонентный состав 1лазш било оценено у 10 больных ОАСНК в ходе проведения кур-за реологической терапии. Компонентный состав плазмы и гемо-шгамические показатели били определена такте у 30 здоровых юноров.

Комплекс применяемых г. работе методик включает клини-1еские методы оценки состояния пациентов, биохимические методики определения концентрации продуктов ГОЛ и ряда пока-ттелей А03, уровня оллгоппптидоп массой 300-1000 Дальтон 'среднемолекулярнне олигоиогг.'-.янО и 10-30 тысяч Дальтон (вн-:оксмолекулярные олпгопгптгош). Оценивались традиционные <&о-симическне и гсматолог-.тчгск:;? патметры, показатели неспеци-Г;ического ииунптетя, копнуло логические и реологические параметры крови. Изучались чяншт" электрокардиографии и тетра-голярной рсогра'ии л ¡"¿г коспсино? оценки состояния сердечно-;оеудкс?г>;' спето*«:. Лее млторпат!' обрпбативллпсь методами ',ариащ!0!шо;: с"\тг::ст::ки с шгчислс-нием среднего квадратичного ¡тклонеш!." средне!! голшпнк. Достоверность различий рас-

считнвялась с помощью критерия Стыоаспта, испари,;стр:.чсскогс критерия Вилкиисона-Манна-Уитни. Для оцегасн г:;а::моовя-:! показателей рассчитывались коэффициенты их попарно;: корреляции, Для оценки влияния плазмафереза на активность пподгссов 1Т0.' и систему АОЗ применен метод главных компонент.

Результаты исследования и их обсуждение

Исходно, несмотря на высокую суперокскпдисмутазнуп активность плазмы крови (ССД-п) у пациентов с З'и 4''' степеньп ишемии нижних конечностей выявляются высокие уровни диеноые конъгагатов (ДК) и окисяяемостн лишиов до ДК (ДКа). Высоко! активностью церулоплазмина (ЦП) модно в опреде;£ешю;: морс объяснить менее отчетливое возрастание содержания малонопо-го диальдегида (ВДА) и индуцированной окисяяемостн липцдо) плазш до ЭДА (ВДАа) при увеличении степени шешш mmuz конечностей, поскольку ЦП препятствует образсванию t-ЩА из Д' Таким образом, можно говорить о супгествоваггпи определенное баланса активности свэбодно-радш;алышх реакции и системы АС у больных поздними стгяшшк 0ACFK. У пациентов с 3 степепы ишемии этот баланс в целом можно считать компенсированным,б годаря напряжении антиоксидантно?. системы, в то лтч?:лл как больных с /^степенью ишемии антиоксидантшю (!.-;к?ори не в со стоянии нейтрализовать иерскисные процессы. У пациентов обе их групп уровень среднемолокуляртк олитопептидов (СМОП) со ответствует верхней границе нормы. Закономерное возраста!::, высокомолекулярных олигопептцдов (ВМОП) свидетельствует большей интенсивности мембранодеструктивных процессов у б'-г ных ОАСНК с ^'степенью ишемии нижних конечностей. Меныгт: г вень общей протеслитической активности у больных с А'с'.г::-гапокии пик них конечностей мокет указывать на начинающую о.1 них депрессии неспецифического гуморального иммунитета, факторов которого (лизоцим, комплемент и др.) обладает л:;" теолитической активностью и на прогрессирующие п-оут-1 юм фибринолитического потенциала плазмы у больных 'А

Повышенная скорость процессов ИОЛ, несмотря к ■■■■•с^ту активность антиокевдантных факторов; повштсннып угг» оя! гопептидов (особенно ШОП); возрастание лейсогсгг.» рого декса интоксикации (ЖО и скорости оседания о^птг'оннт'-при высоком уровне показателен нес лещ&изескогс :пгу";т?от.' возрастание значений всех этих параметров при лр-гроссзгоор:

muí атеросклеротического процесса указывает на развитие у больных поздними стадиями ОАСНК хронического евдотокеккоза. Нормальные величины традиционных биохимических показателей Функционирования печени и почек подтверждают, что процессы ондотоксикоза носят хронический и компенсированный характер. В то же время иммунологические данные и данные клинического анализа крови указывают на выраженное компенсаторное усиление детокевдирующей фушшии крови при возрастании степени ишемш нижних конечностей.

Изменения содержания продуктов ПОЛ в крови пицпентов в ходе проведения юл реконструктивных сосудистых операций были однонаправленными и более выраженными при аорто-бедренном бифуркационном шунтировании и сводились к "смещению" процессов ПОЛ в сторону образования его конечных продуктов. Снижение СОД-п п крови, оттекающей от ишемизироваштх конечностей и после восстановления кровотока в центральной вене вероятно связано с .инактивацией антиокевдантных ферментов избыточными концентрациями кислородных радикалов и ЭДА, образугащишмя в тканях при мтемии и репер'узип (М.Л.Бнленко, Т990). Достоверное возрастание СОД-п через сутки после операции у всех пациентов, по в би.тьщо?! степени nocie аорто-бедрешюго бнтур-катшонного пунтированш, моглго объяснить нарушением вшзеде-нш почками супероксгадисмутагш 0.!сСосл< Г905), накоплени-■-:.* в плазмп крови олигопептндов, обладающих суппрокогищис-г.'утазоподосяиат свойствами (А.Я.Кульбсрг, Í9P9), еще одним источникам нопаяения СОД-п монет быть выход внутриклеточной с; пороксотднемутазы из повреждениях жомиеИ тканей.

Так:!?.! лб;азо:л, реконструктивные операции на сосках ¡ш-»:рноч:»псте" у больных поздними стадиями ОАСНК сопрогог-■■■•: активациеЛ процессов ПОЛ, степень которой гапнент от г''" г-.-: исключении на период реконструкции из кровотока тка-. Однсптлсгаю происходит образование п накоплен:!« в кро-ппсЛучтоя протоояизоолигопептяаоя раялэттк классов. Вози послпопераппошгом черноде нуруюнт Лупкшш гече-!!'.'. почек через различи':е патофизполог'.иескиа моханизш за-•y.'v r¡" степени активации ПОЛ.

T1.-ir!j':i'!:ic сшяромл эндогенно/. интоксикации позло рокон-r:¡\v:rna'!n!x еосудио^'тх операций сопровождалось ахтивацие:: ПОЛ и возрастанием «одоткашот олпгепептндоя., при-

чем неадекватное возрастание активности ферментов АОЗ не тормозило прогрессировал®! повреждения клеточных мембран. Полученные данные соответствуют концепции о ведущей роли свободно-радикальных процессов в патогенезе острой эндогенной интоксикации.

У всех больных, которым выполнялся плазмаферез, уровеш продуктов ПОЛ восстанавливался уже через сутки. Окиспяемост! липвдов возвращалась к исходному уровню к 3-5 суткам посл( процедуры, так же как и уровень общих липвдов. Активность Щ возвращалась к исходному уровню уже через сутки, а коэффициент медь/ЦП к 3-5 суткам после плазмафереза. Только ССЩ-i у больных с З'"степенъю ишемии нижних конечностей даже чере: 5 дней была выше, чем исходный уровень. Все эти факты позволяют оценить влияние плазмафереза у больных поздними стадиями ОАСНК на процессы ПОЛ и антиоксвдантный статус как незначительное и кратковременное. Б то же время у всех больны: ОАСНК имелась тенденция к росту абсолютной и удельной СОД-п что доказывает антиоксвдантный эффект плазмафереза.

Отсутствие коррекции процессов ПОЛ и активности систе^ мы АОЗ вероятно объясняется далеко зашедшей стадии!! ткапево гипоксии.

Проведение повторного плазмафереза не- вызывало сущест венных изменений активности процессов ПОЛ и содержания оли гопептвдов. Неизменность этих показателей связана с сохране нием у пациентов ишемии тканей конечностей. СОД-п после пов торной процедуры сохраняло повышенное значение и, вероятно именно это удерживало несколько сниженными величины ЩА, ДК и ЩАа по сравнению с исходными.

Изменения процессов ПОЛ и системы АОЗ при проведении л фузий тех же растворов, что использовались для возмещени п„азмоэксфузии, были аналогичны таковым при проведении плаз мафереза. Однако, можно отметить, что через сутки после вну тривенного переливания реополиглюкина и 5% альбумина или фи зиологического раствора происходила активация процессов ПС при одновременном достоверном снижении активности ЦП и логи шении коэффициента медь/ЦП. Это мажет указывать на инактива цию ЦП свободными радикалами, количество которых может уве личиваться вследствие улучшения микроциркуляции в хроннчес» игаемизированных тканях как проявление реаксигенации.

Для оценки взаимосвязи параметров ПОЛ и системы АОЗ у больных поздними стадиями ОАСНК и оценки влияния на них ггоз-мафереза до процедуры, после нее и через 24 часа были построены корреляционные матрицы к рассчитаны факторы, определяющие тот или иной вид корреляционной матрицы параметров. Причем после вычисления и исключения факторных нагрузок по первой компоненте удается определить влияние на взаимосвязь параметров следующей компоненты и т.д. Интерпретация первых трех главных компонент указывает, что первая из них, определяющая на всех этапах исследования максимум факторной дисперсии, имеет значительные положительные факторные нагрузки на величину ВДАа - интегральный показатель баланса процессов ПОЛ и системы АОЗ и выраженные отрицательные факторные нагрузки на активность ЦП. Учитывая связь первой главной компоненты с содержанием в плазме общих липвдов, процессами ПОЛ и активностью ЦП, который синтезируется е печени, можно полагать, что он связан с патогенезом основного заболевания -атеросклероза, поскольку при развитии этой болезни наблюдается дисгиперлипвдемия, активация процессов ПОЛ и нарушения функции печени.

На всех этапах исследования вторая по значению главная компонента оказывала значительную положительную факторную нагрузку на концентрацию в плазме крови меди и некоторую положительную факторную нагрузку на ССД-п до и сразу после процедуры, а также на величины ДК и ДКа. Вторая главная компонента оказывала отрицательную факторную нагррку па концентрацию общего белка плазмы. Такое распределение факторных нагрузок второй тлавной компоненты может указывать на связь ее со стадией ОАСНК и развитием ишемии нижних конечностей, поскольку при прогрессировании степени ишемии активируются процессы ПОЛ, возрастает ССД-п вследствие вымывания внутриклеточной супероксццдисмутазы из поврежденных клеток или поступления в общий кровоток обломков клеточных рецепторов. При возрастании степени ишемии у больных ОАСПК также возрастает в. плазме уровень меди (вероятно из-за гемоконцентрации) и снижается содержание общего белка.

Третья главная компонента до плазмафереза составляет 15$ факторной дисперсии и характеризуется положительной нагрузкой на активность ЦП и отрицательно;; на концентрацию

общих лшвддов. Она может быть связана с состоянием печени как органа, нормализующего липцдннй обмол. Возможно, тю эту компоненту можно толковать как фактор сопутствующей патологии печени. Сразу после плазмафереза и через сутки тротил главная компонента была положительно связана с С0Г,-п и пк-тивностью супероксвддисмутазы эритроцитов. Такая взаимосвязь активностей внутриэритроцитаркой супсроксиддисмутпзи и ССД-п может являться следствием травмы эритроцитов при проведении плазмафереза. Тот ({акт, что эта компонента является третьей по величине, вероятно, указывает на небольшую травму (?юрмонпых элементов. Сохране1ше без существенного изменения .характера первой и второй главных компонент указывает на незначительное влияние плазмафереза на активность процессов ПОЛ и состояние А03 у большое поздними стадиями 0АС11К.

Таким образом, проведение плазмафереза болышм поздними стадиями ОАСНК иг вызывает существенной коррекщп* пронос-сов ПОЛ, хотя и сопровпотаится некоторой активацией парамот-ров ЛОП. Увеличение активности антиоксгаантшсх ферментов более выражено у болышх с З'степет-ю «помин нижних конечностей, что согласуется с лучники клиническими результатами плазмафереза в етс/ группе пациентов. Концентрация ол.игоп-ш-тцдов после плазмафереза существенно не изменялась и оставалась выше нормы в течение всего периста наблвдошэт. I

Проведение плг.дманероз'л бояьнчм ОЛСПК не вызывает грубых нарушений функция печени и почек. Система детоксикащп: напитывает большую нагрузку у пшшшттпв с 4'"степенью против: нижних конечностей. У больных с 3'степенью ишемии изменения в большей степени ограничиваются возрастанием лейкоцитоза, ЛИИ и скорости оседания эритроцитов. Сто указывает на компенсаторное усиление механизмов детоксикации в крови. Р> то же время вследствие плазмафереза происходит кратковременное снижение исследованных иммунологических параметров. К 3-5 су"' ка;.". ух. уровень практически восстанавливается у всех вольных с З'степенью ¡пиемии нкжнта конечностей. У пациентов с 4 степенью ишемии проведение плазмафереза вызывает большее напряжение иммунных процессов н возможен срыв адаптационных возможностей иммунной системы.

Коли у больных ОЛСНК поздних стадий, у которых развивается состояние хронического эндотоксикоза, проведение плаз-

мафврека но вызизает выраженного детоксикационного эффекта, то итче выглядит лечебный эпфект плазмафереза у больных ОАСмК,' у котор-.1х развились гчопно-септические и ишемические сслег-нения поело реконструктивных сосудистых операции, со-пропождауицпеся наруиешими аункционированкя системы детокси-:са;;пи. Поело пллзгаТоргяа У этих пациентов существенно снижался уровень питаболитов ПОЛ и олигопептидов, уменьшалась окисляомгсть лототов до ДК и ЩА. После плазмафереза удельная активность СОД-п и ЦП возрастала. Через сутан после процедуры вновь возраста::;-.' в плазг.'о крови количества олигопеп-ткдов, продуктов ПОЛ. Однако их содержание ниже, чем до проведения плазмафереза. Сохраняется несколько повышенный урэ-гс1п. СОД-п и достоверно возрастает удельная и абсолютная активное* у. ЦП. Причем снижается коэффициент медь/ЦП. Все это вероятно свидетельствует о поступление в кровь новссинтези-рованного церулоплазмнна из печени. О повышении синтетической актлвггоотн печени также говорит кабтпздаЕшееся, как правило, снижение количества прямого билирубина и быстрое восстановление уровня обнего белка. Несомненно, что приоритет в лечении острого хирургического эндотокепкоза принадлежит хирургически:.; методам, направленным на удаление очага-источника эндогенной интоксикации (И.А.Ерюхин, Б.В.Шгиков, 1990). Однако, поскольку есстолнпо эндотокепкоза характеризуется за-ши-анпем большого количества порочных кругов, нарушением координации деятельности практически всех органов и систем, то часто использования тотько.хнпурптческих методов недостаточно для его корро:::и:и. Поэтому и целесообразно применение метод >в экстракорпорально.': дптоксихатщи в сочетании с удалением источника интоксикации. В противном случае, эффект лт ;паз'.'п:>>'Г!опа клатко»геет шш!:'. и его применение неэффективно.

У болыпос 'лоздч>~'и стадглми ОАСНК исходно повышена свертываемость цельной нреш при ошюрртячтег.: сштеншт фибрино-литичпекой активности. После плазмафереза имелась тенденция к нормализации всех исходно измененных тостов, кроме фибри-нолитическоп активности. Достоверное и значительное снижение фнбринолитическоп активности после плазмафереза повышает риск ч ромботических ослотнешь при выполнении реконструктивных сосудистых операции в течение первой недели после донной экстракорпоральной процедуры.

Согласно данным электрофизиологических исследований проведение плазмафереза больным поздними стадиями ОАСНК ведет к увеличению нагрузки на сердце. Изменения ЭКГ при этом проявляются положительным хронотропным (увеличение частоты сердечных сокращений), отрицательным дромотропным (нарушение проводимости), положительным батмотропным (увеличение возбудимости миокарда), а также частными нарушениями фазы реполя-ризации, которые можно трактовать как нарушения коронарного кровотока. Плазмаферез приводит к снижению ударного объема и минутного объема кровообращения у исследованной категории больных. Клиническое улучшение кровотока в ишемизированных конечностях действительно происходит после плазмафереза, но его можно сравнить с эффектом обкрадывания, поскольку увеличение кровотока в плохорегулируемых регионах достигается в значительней степени за счет повышения общего периферического сопротивления и, следовательно, нагрузки на миокард. Изменения гемодинамики у больных ОАСНК после проведения плазмафереза носят кратковременный характер.

Следовательно, больные ОАСНК, которым планируется проведение плазмафереза, нуждаются в электрокардиографическом обследовании и кардиологическом наблхдении как до процедуры, так и после нее. У больных с выраженными изменениями электрокардиограммы, выражатимисч в нау^шениях ритма и проводимости или вызванных нарушением коронарного кровотока, эти изменения мсгут являться противопоказаниями к проведению плазмафереза.

Б и в о я и

1. У больных ОАСНК с 3-4 степенью ишемии нижних конечностей развивается состояиио хронического эцдотоксикоза, в частности определяющегося повнпенпым содержанием токсических агентов в крови (продукты ПОЛ, ояигопептиды) при одновременном возрастании активности деточеицирувдих факторов. Шражснность энодотоксикоза коррелирует с объемом шемизи-рованннх тканей и степенью нарупеиия в них кровообращения.

2. При проведении реконструктивных сосудистых, операций активируются процессы ПОЛ и сч;~т>.отея активность показателей АОЗ (ССЦ-п, 1Щ). Степень активации свободно-радикальных процессов у больных ОАС1Ж в ходе операции и после нее керре-

лируот с развитием в послеоперационном периоде недостаточности системы органов детоксикации.

3. При выполнении плазмафереза Сольным с поздними стадиями ОАСНК происходит некоторая активация исследоЕамных (факторов АОЗ, которая, однако, не сопровождается коррекцией нарушений процессов ПОЛ вследствие сохранения в организме больного ишемизированных регионов - источников повышенного радика лообраз ования.

4. Возможно применение плазмафереза как элемента предоперационной подготовки к реконструктивным операциям на магистральных артериях у больных с 3'степенью ишемии нижних конечностей. Последний сеанс плаэмафереза и реконструктивную сосудистую операцию целесообразно разделять сроком не менее 5-7 суток для нормализации нарушений гуморального иммунитета, агрегатного состояния крови и показателей сердечно-сосудистой систем!.

5. Механизм улучшения кровотока в ишемизированннх сла-борегулируемых сегментах, связанны:'! с повышением общего периферического сопротивления и улучшением реологических своГств крови, приводит к повышении нагрузки на миокард.

„ 6. Назначение плазмафереза нецелесообразно больным ОАСНК с 4/степенью ишемии нижних конечностей или с выраженными нарушениями кардиогемодинампки.

7. Проведение плазмафереза больным ОАСНК при развитии у них послеоперационных осложнений, сопровождающихся острым эндотоксикозом, показано в сочетании с адекватной санацией очага-источника эндогенной интоксикации.

Практические рекомендации

При назначении плазмафереза больным ОАСНК необходимо предварительно проверить показатели клинического анализа крови (чтобы исключить возможность проведения процедуры, сопровождающейся развитием транзиторного иммунодефицита, на фоне воспалительных изменений), традиционные биохимические показатели (для контроля за состоянием системы детоксикации и уровнем калия в крови). Необходимо проанализировать электрокардиограмму, и в случае исходных выраженных нарушений воз-буднм.'юти, проводимости и сократимости миокарда, выраженных припнш'эм ишемии, кх следует расценивать как противопоказания I; лрп.'енснию плазмафереза.

г \

После плазмафереза больным ОАСПК желательно назначение антиагрегантов и средств, стимулирующих фибршюлиз в течение первых 3-5 суток после процедуры, поскольку в этот период времени у них снижается фибркнолитическая активность крови при одновременном возрастании агрегации тромбоцитов.

При возникновении у больных ОАСНК протопатичсских болей после проведения плазмафереза показано назначение курса витаминотерапии и физиотерапии (аналогичного, как при лечении ишемического неврита).

В повседневной клинической работе уточнен™ степени тяжести эндогенной интоксикации, для контроля за проведение де- и дезинтоксикационной терапии целесообразно определять в крови больных- содержание метаболитов ПОЛ и олигопептидов (ж пресс-метсдами). Сочетанное использование этих лабораторных тестов позволяет получить больше информации об остром экдо-токсикозе, чем изолированное применение каждого из этих методов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метаболические нарушения и полиорганная недостаточность у больных после реконструктивных операций на. сосуда) нижних конечностей/Д1ат. 1У научн.кснф. "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях". Ереван, 1989. - с.101-102 (соавт. А.Ю.Дубикэйтис, С.Г.Конюхова, В.И.Страгснов, Л.В.Шабуневич, Ю.В.Лукьянов).

2. Взаимосвязь процессов перекисного окисления лкивдов динамики олигопептидов в патогенезе послеоперационных осложнений у больных облитерирумдим атеросклерозом сосудов нижнге конечностей после реконструктивных операций/Д1ат. Всесопзн ангколог.конф. "А1;туальные вопросы ангиологии". - Ростов-на-Дону, 1989. - с. 174-175 (соавт.С.Г.Конюхова, А.К .ДубикаЛтпс

A.В.Гусинский, С.В.Кылимник, К1.В.Лукьянов, В.П.Сттапнов).

3. Изменение показателей иммунитета ьри плазмафефгг;*; ; сольных атеросклерозом сосудов нижних конечностей//' ,'!ен. в; ЬНИИМИ МЗ СССР V1 ¡1 19206 от 0У.02.1<ЛЧ) (-.оаы. Т.а.;:гг>утова.

B.Н.Чесюткевич, Л.Ю.Дубикайтис, С.Г.Коныхова, ¡¿.»¡.Стрг-а-ни.-в'

4. Роль процессов перекисного окисления липидов в развитии осложнений после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей// Анест. и реан., 1990. - № 4. - с.25-27 (соавт.А.Ю.Дубикайтис, С.Г.Конюхова, В.И.Страшнов, В.В.Лукьянов, С.В.Кылымния, Л.В.Шабуневич).

5. Эффекты плазмафероза при его проведении больным поздними стадиями облитерирующего атеросклероза сосудов шсших конечностей //Сб.научн.трудов I ЛМИ, 1990. - с.108-109 (со-авт. Т.В.Дерушова, С.Г.Когпохова, С.В.Кылнмяик, Ж.М.Г^ревич, М.Б.Тимофеева).

6. Коррекция процессов ПОЛ методами экстракорпоральной детоксикации при критических с ос тояших/Д'ат. меяд. конф. (Болгария) "Регуляция свобсдно-радикальных реакций (биомедицинские аспекты)". - Варна, 1989. - с.84. (соавт. С.Г.Конюхова, А.Ю.Дубикайтис, Л.В.Шабуневич).

Рационализаторские предложения

1. "Устройство для проведения плазмафереза с помощью фракционатора крови ФК-3,5". № 785 от II.01.39 I ЛМИ им. акад.И.П.Павлова.

2. "Способ определения среднемолекулярных олигопепти-дов" № 874 от 09.10.89 I ЛМИ им.акад.И.П.Павлова.

3. "Способ органотопического наложения электродов для реографических исследований центральной гемодинамики" № 899 от 04.01.90 I ЛМИ ил.акад.И.П.Павлова.

Зак.Р-75. Тир.100. Уч.-изд.л.I. 29.II.91.

П!Ю "Пегас". Лоцманская, 10.

Бесплатно.