Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Возможности повышения эффективности лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы

ш

На правах рукописи

Лысяк Ирина Викторовна

ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛИЗИРОВАННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.01.07 - Глазные болезни О

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗДЗиь^й

Красноярск - 2010

003490646

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Штилерман Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Комаровских Елена Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Сорокин Евгений Леонидович

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Москва)

Защита диссертации состоится «*%>> 2010 года в « часов на

заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

Автореферат разослан ¿о^д 2009 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02 при КрасГМУ

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Значительное распространение глаукомы и неблагоприятный прогноз заболевания, а также двусторонний характер поражения вызывают настоятельную необходимость дальнейшего всестороннего изучения этой серьёзной патологии. В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз в Российской Федерации доля глаукомы составляет 24% и именно глаукома занимает первое место среди причин слепоты (Либман Е.С., 2005).

Несмотря на достигнутые успехи в области лечения первичной открыто-угольной глаукомы (ПОУГ), стабилизация зрительных функций при этой патологии остаётся трудной задачей. По мнению большинства исследователей (Нестеров А.П., 1991; Егоров Е.А., 2002; Курышева Н.И., 2006), их ухудшение наблюдается у 55% больных с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД), что обусловлено множеством факторов. К ним относятся: изменение кровообращения в диске зрительного нерва (ДЗН) (Шамшинова A.M., 1999; Osborne N. et al., 2001), накопление в нейронах сетчатки токсических веществ (оксида азота, глютамата, свободных радикалов), повышение уровня внутриклеточного кальция и эндотелина -1, нарушение агрегационных свойств крови, а также иммунологические и нейротрофические нарушения (Flammer J., Haefliger I., 1998; Бунин А.Я, 1999).

Существует много разных способов лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН), однако далеко не всегда удается добиться стабилизации глаукомного процесса. С этой целью применяется комплексная медикаментозная терапия (Филина A.A., 1999; Сеннова Л.Г., 2004). Кроме того, было предложено значительное количество хирургических методов лечения, таких, как декомпрессионные (Шмырева В.Ф. с соавт., 1989-2002), вазореконструк-тивные (Шилкин Г.А. с соавт., 1989) и реваскуляризирующие операции (Нестеров А.П., 1993), субтеноновая имплантация коллагеновой инфузионной системы (Басинский С.Н., Нестеров А.П., 1991).

Однако все предложенные методы имеют те или иные недостатки. Так, терапевтические методы отличаются кратковременностью и низкой эффективностью, а хирургические вмешательства - последующим рубцеванием и ухудшением кровоснабжения. К сожалению, подходы к лечению глаукомы остаются в настоящее время одинаковыми при повышенном и нормальном офтапьмото-нусе (Егоров В.В., 1999; Егоров E.A., 1999; Levin L., 1999; Волков ВБ., 2001; Нестеров А.П., 2003; Курышева Н.И., 2006). При этом целью лечения глаукомы

V;

является предотвращение снижения зрительных функций вследствие прогрес-сирования глаукомной оптической нейропатии.

По мнению большинства исследователей, достижение этой цели связано с устранением факторов, приводящих к гибели функционально активных структур сетчатки и зрительного нерва (Федоров С.Н., 1981; Егоров В.В., 1999; ЕгоровЕ.А., 1999; Flammer J., 1999; Levin L„ 1999; Волков В.В., 2001; Нестеров А.П., 2003; Краснов М.М., 2003; Курышева Н.И., 2006). Тенденция к про-грессированию ГОН, несмотря на нормализацию внутриглазного давления и консервативное лечение, диктует необходимость поиска новых методов лечения больных первичной глаукомой.

В последние годы была предложена, апробирована и получила распространение, так называемая, «адресная» доставка лекарственных препаратов в лечении различных глазных заболеваний (Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2002; Ба-синский С.Н., 2004). Высокая эффективность этого метода лечения послужила основой для исследования возможностей его применения у больных первичной открытоугольной глаукомой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения больных нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом.

Задачи исследования:

1. Разработать пробу для определения толерантного внутриглазного давления у больных нестабилизированной ПОУГ с «нормализованным» офтальмотонусом.

2. Разработать и оценить эффективность нового способа лечения больных нестабилизированной глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом, включающего в себя сквозную трофическую склерэктомию с циклодиализом и «адресную» доставку кортексина.

3. Провести сравнительный анализ эффективности предложенного и традиционного способов лечения больных нестабилизированной ПОУГ в развитой стадии.

Научная новизна исследования

Впервые предложена функциональная траватановая проба, позволяющая определить уровень толерантного ВГД у больных нестабилизированной ПОУГ с «нормализованным» офтальмотонусом.

Сочетание сквозной трофической склерэктомии с циклодиализом и последующим курсом «адресной» доставки кортексина позволяет повысить эффективность лечения и стабилизировать глаукомный процесс у больных развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы.

Клинически подтверждена высокая эффективность предложенной методики лечения больных развитой стадией нестабшгазированной ПОУГ в сроки до 1,5 лет.

Практическая значимость работы

Предложен и внедрен в практику способ определения толерантного внутриглазного давления у больных нестабилизированной первичной открыто-угольной глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом.

Разработан метод, позволяющий повысить эффективность лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы с «нормализованным» офтальмотонусом. Даны практические рекомендации по использованию данного метода в офтальмологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

Новый метод лечения, включающий проведение операции сквозной трофической склерэктомии, дополненной циклодиализом, с последующим курсом «адресной» доставки кортексина обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса у 78% больных развитой стадией ПОУГ, что в 1,5 раза эффективнее традиционного лечения.

Предложенный новый метод лечения сохраняет свою эффективность и обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса у больных развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы на протяжении 1,5 лет. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

■ на заседаниях Амурского областного офтальмологического общества (Благовещенск, 2005-2008);

• УНТ Региональной научно-практической конференции ((Молодежь 21 века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007);

■ IV Российско-Китайском медицинском форуме (Благовещенск, 2007);

■ Российско-Японском медицинском симпозиуме «Медицинская наука и здравоохранение в России и Японии в начале XXI века. Пути развития и перспективы» (Благовещенск, 2007);

• межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» (Благовещенск, 2008).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Изданы методические пособия для врачей-офтальмологов «Способ определения интолерантного внутриглазного давления у пациентов с первичной нестабилизированной открытоугольной глаукомой с псевдонормальным дав-

лением» и «Способ лечения первичной нестабилизированной глаукомы с псевдонормальным давлением» (Благовещенск, 2008).

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, самостоятельном обследовании больных глаукомой, выполнении операций с последующим проведением курса лечения кортексином, наблюдении пациентов в отдаленные сроки, систематизации клинического материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов исследования. Структура и объём диссертационного исследования Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 диаграммами, 5 рисунками, содержит 4 таблицы. Указатель литературы включает 199 источников: 129 отечественных и 70 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Амурской государственной медицинской академии на базе клиники глазных болезней МУЗ ГКБ № 1 г. Благовещенска. На первоначальном этапе было обследовано 255 больных первичной глаукомой всех стадий, с разным уровнем внутриглазного давления, обоих полов, разных возрастных категорий, лечившихся и наблюдавшихся в городских поликлиниках №1-4 г. Благовещенска Амурской области.

Из них были отобраны 122 пациента (188 глаз), имеющие развитую стадию ПОУГ с нестабилизированным течением на фоне «нормализованного» с помощью В - адреноблокаторов ВГД. Развитая стадия глаукомы была избрана как стадия с достаточно четкими клиническими проявлениями ГОН.

Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя:

■ визометрию по таблицам Сивцева-Головина;

■ тонометрию тонометром Маклакова в 10,0г;

■ периметрию на автоматическом компьютерном периметре «Периком» (Россия);

■ офтальмобиомикроскопию;

■ электротонографию на тонографе ОТГ-01 (ВНИИМП) с импрессионным датчиком Шиотца с расчетом коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) - С.

■ допплерографию с определением единой пиковой систолической скорости кровотока (Vmax) в глазничной артерии. Исследование проводили на УЗ-

аппарате линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования;

■ исследование зрительных вызванных корковых потенциалов (пЗВКП) на паттерн-стимуляцию (частота стимуляции -1 Гц, размер клеток 12',25', 50 '), изображение предъявляли с расстояния в 1 метр.

■ исследование проводимости зрительного нерва на аппаратно-программном комплексе «MBN» (Россия).

Всем больным развитой нестабилизированной глаукомой (122 пациента, 188 глаз) была проведена предложенная нами функциональная траватановая проба для определения соответствия уровня ВГД толерантному уровню.

Этому предшествовало измерение ВГД тонометром Маклакова, исследование проводимости зрительного нерва, регистрация пЗВКП, компьютерная статическая периметрия в режиме «все точки» (сокращённый скрининг), допплерография в глазничной артерии.

Затем пациентам однократно на ночь закапывали раствор Траватана 0,004%, чей выбор был обусловлен его влиянием, как аналога простагландинов, на увеасклеральный отток. В современной офтальмологии Траватан позиционируется как препарат, позволяющий дополнительно снизить уровень ВГД у больных глаукомой, уже получающих В-адреноблокаторы.

Все вышеперечисленные обследования повторяли через 12 часов, на фоне максимального гипотензивного эффекта после инсталляции Траватана.

Исходный уровень истинного внутриглазного давления (Ро) до проведения функциональной траватановой пробы в среднем составил 18,9±2,0 мм рт. ст. После пробы среднее значение Ро стало 13,3±2,2 мм рт. ст. (Р<0,05). Таким образом, под воздействием траватана в среднем снижение истинного ВГД превысило 5 мм рт. ст.

Основной при оценке результатов функциональной траватановой пробы была динамика светочувствительности сетчатки. Критерием достижения толерантного уровня ВГД после «разгрузки» траватаном являлось уменьшение латентности сетчатки более чем на 4% от исходной при увеличении числа нормально воспринимаемых стимулов на 5% и более. Мы исходили из того, что исходный уровень ВГД был интолерантным, чем можно было объяснить отсутствие стабилизации глаукомного процесса.

В результате исследования, из 122 пациентов (188 глаз), статистически достоверное улучшение показателей световосприятия сетчатки после проведения пробы с траватаном отмечалось у 81 (66,4%) (120 глаз, 63,8%). У 34 (27,9%) больных на 56 глазах (29,8%) показатели остались без достоверных изменений, что было расценено нами как положительный факт, свидетельствующий о толерантности (переносимости) для сетчатки и

зрительного нерва имеющегося у них уровня ВГД. Достоверное ухудшение показателей наблюдалось у 7 (5,7%) больных глаукомой на 12 глазах (6,4%), что можно интерпретировать как инвертную реакцию.

По результатам траватановой пробы нами были отобраны 81 больной развитой стадией нестабилизированной ПОУГ, с «нормализованным» на фоне местной гипотензивной терапии ВГД, нуждающиеся в проведении лечения, способствующего стабилизации глаукомного процесса.

Средний возраст всех пациентов составил 58,3±3,2 года, варьируя от 46 до 74 лет.

В 10% случаев ПОУГ сопутствовала миопия, в 43% - катаракты разных стадий. По заключению терапевтов, у 22% пациентов имелась артериальная гипертензия, в 62% - атеросклероз.

В зависимости от проводимого лечения, больные были разделены на две группы: основную (I) - 39 больных (58 глаз) и группу сравнения (II) - 42 больных (62 глаза). Группы были репрезентативны по полу и возрасту.

Поло-возрастная характеристика пациентов обеих клинических групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОУГ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

ХАРАКТЕРИСТИКИ I ГРУППА (ОСНОВНАЯ) II ГРУППА (СРАВНЕНИЯ)

Средний возраст, лет 59,0 ± 3,2 57,2 ± 3,5

Мужской пол (абс., %) 22 (56,4 %) 23 (54,7 %)

Женский пол (абс., %) 17(43,6%) 19(45,3%)

Больным I (основной) группы с целью достижения толерантного ВГД и стабилизации глаукомной оптической нейропатии, на фоне ранее проводимой местной гипотензивной терапии (тимолол 0,5% х 2 раза в день) была проведена операция сквозная трофическая склерэктомия (СТС), дополненная циклодиализом (ЦЦ). Со второго дня после операции они ежедневно дополнительно получали инъекции кортексина под конъюнктиву (10 мг препарата, разведённого в 1 мл натрия хлорида 0,9 %) №10.

Больные группы сравнения (II) с этой же целью на фоне идентичной местной гипотензивной терапии тимололом, дополнительно получали ежедневные инъекции кортексина аналогичного разведения парабульбарно №10 и инсталляции Траватана ежедневно, однократно, на ночь.

Во 2 таблице представлено распределение пациентов в зависимости от вида получаемого лечения.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОУГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЛЕЧЕНИЯ

№ ГРУППЫ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ/ГЛАЗ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

I 39/58 Местная гипотензивная терапия (тимолол 0,5% х 2 раза в день) + СТС + циклодиализ + кортексин под конъюнктиву №10

II 42/62 Местная гипотензивная терапия (тимолол 0,5% х 2 раза в день) + кортексин парабульбарно №10 + траватан на ночь

Всего больных 81 (120 глаз)

Больных обеих клинических групп комплексно обследовали до лечения, сразу после него, затем через 1,6, 12 и 18 месяцев, то есть в отдаленные сроки наблюдения - до 1,5 лет.

Статистическая обработка клинического материала

Статистическая обработка клинического материала проводилась на IBM PC с использованием программы Microsoft Exel 2003. Статистически значимая вероятность различий средних принята при уровне Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных основной группы (I) сразу после лечения среднее значение истинного внутриглазного давления (Ро) снизилось с 18,9±2,2 мм рт. ст. до 13,1 ±2,5 мм рт. ст. (Р<0,05), во II группе - с 18,8±2,2 мм. рт. ст. до 14,9±2,4 мм. рт. ст., что было статистически значимо (Р<0,05).

При сроке наблюдения до 1 месяца уровень Ро в I группе составил 14,5±2,3 мм рт. ст. (Р<0,05), во II группе - 15,2±2,5 мм рт. ст. (Р<0,05). Через 6 месяцев в основной группе в среднем уровень Ро был равен 16,2±2,5 мм рт. ст. (Р<0,05), в группе сравнения -15,8±2,4 мм рт. ст. (Р<0,05).

Контрольное обследование через 12 месяцев показало, что средний уровень истинного ВГД в I группе был в пределах 16,3 мм рт. ст. (Р<0,05), во И группе - 16,4±2,5 мм рт. ст. (Р<0,05). К концу наблюдения средний уровень Ро в основной группе был равен 17,9±2,4 мм рт. ст., в группе сравнения -17,2±2,2 мм рт. ст. (Р<0,05).

Динамика истинного внутриглазного давления (Ро) у больных глаукомой обеих клинических групп в течение 1,5 лет наблюдений представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Динамика Ро у больных ПОУГ обеих клинических групп.

Таким образом, максимальный эффект наблюдался у пациентов основной группы сразу после хирургического лечения - проведения операции СТС, дополненной циклодиализом. Однако и в группе сравнения добавление в лечение инсталляций Траватана также вызвало достаточно сильный гипотензивный эффект. К окончанию наблюдения через 1,5 года офтальмотонус в обеих группах был ниже, чем исходный. Таким образом, оба варианта лечения позволили снизить ВГД на достаточно продолжительный срок примерно с одинаковой эффективностью.

Интересовал вопрос - за счет чего произошло снижение ВГД у пациентов обеих клинических групп? Это удалось выявить при анализе гидродинамических изменений, происходящих под воздействием лечения.

По данным электротонографии, у пациентов обеих групп до лечения наблюдалось значительное снижение лёгкости оттока ВГЖ. После проведённого лечения коэффициент лёгкости оттока (С) в основной группе увеличился в 2 раза (с 0,09±0,001 мм3/мин/мм рт. ст. до 0,18±0,001, Р<0,05). В группе сравнения С повысился в 1,7 раза (с 0,1±0,001 мм3/мин/мм рт. ст. до 0,17±0,002 мм3/мин/мм рт. ст., Р<0,05).

В отдалённые сроки наблюдения данный показатель оставался в пределах нормы и в среднем составил в основной группе 0,14±0,001 мм /мин/мм рт. ст., в группе сравнения - 0,15±0,002 мм3/мин/мм рт. ст., что нашло отражение на диаграмме 2.

мм3/мин/мм рт. ст.

лечения лечения

• Группа I ""3—Группа II

Диаграмма 2. Динамика коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (С) у больных ПОУГ обеих клинических групп.

Нами была прослежена динамика остроты зрения в обеих группах, хотя в развитой стадии ПОУГ это и не отражает сути процесса, но в данном случае это был очень важный показатель, характеризующий стабилизацию ГОН, так как в лечении обеих групп применялся кортексин, обладающий нейропротекторным, ноотропным, антиоксидантным и рядом других эффектов. Препарат вводился пациентам под конъюнктиву в основной группе и парабульбарно - в группе сравнения. Динамика остроты зрения у больных ПОУГ, как характеристики функции центрального зрения, представлена на диаграмме 3.

лечения лечения

■ Группа I □ Группа II

Диаграмма 3. Динамика остроты зрения у больных ПОУГ.

Исходная острота зрения у больных основной группы составила в среднем

0,53±0,04, в группе сравнения она была сопоставимой - 0,55±0,04. После проведенного лечения повышение остроты зрения в основной группе отмечалось в 75,4 % случаев, в контрольной группе - в 52,4 % случаев. Таким образом, на всем протяжении наблюдения острота зрения в основной группе оставалась выше, чем в группе сравнения. Прирост остроты зрения сразу после лечения в первой группе составил 0,1, в группе сравнения - 0,04.

Автоматическая компьютерная периметрия проводилась на периметре «Периком» в мезопических условиях, с предварительным определением порогового уровня яркости. Диапазон яркости тест-объектов находился в пределах от 0 до 50 дБ. Использовался режим «Тотальная периметрия» (сокращённый скрининг), с предъявлением 153 тест-объектов. Диаметр величины предъявляемых объектов равнялся 2,25 мм. В процессе исследования определялось количество нормально воспринимаемых точек, скотом 1-го, 2-го порядка и абсолютных скотом. Данные обследования архивировались в компьютерной базе, а также представлялись на бланках стандартной формы с изображением зон «норма» и

«патология» 3-х уровней в виде областей. Изначально удельный вес абсолютных и относительных скотом у больных основной группы и группы сравнения был примерно одинаков. Динамика световосприятия сетчатки у больных ПОУГ отражена на диаграммах 4-9 и в таблицах 4 и 5.

Основная группа (I) Группа сравнения (II)

□ норма □ скотома 1 И скотома 2 Рабс.скотома | |Рнорма Шскотома 1 И скотома 2 Шабс.скотома |

Диаграмма 4. Исходные показатели светочувствительности сетчатки у больных ПОУГ обеих клинических групп. Основная группа (I) Группа сравнения (II)

[□норма В скотома 1 йскотома 2 Шабс.скотома | норма Шскотома 1 Шскотома 2 □абс.скотома |

Диаграмма 5. Показатели светочувствительности сетчатки у больных ПОУГ сразу после лечения. Сразу после лечения удельный вес скотом 2 порядка значительно

уменьшился в основной группе, в обеих группах увеличилось число нормально

воспринимаемых точек-на 13,5% и 9%, соответственно.

Основная группа (I)

Группа сравнения (II)

|р норма □ скотома 1 И скотома 2 □ абс.скотома [ |онорма Искотома 1 Вскотома 2 Шабс.скотома

Диаграмма 6. Показатели светочувствительности сетчатки у больных ПОУГ через 1 месяц после лечения.

Р норма □ скотома 1 а скотома 2 □ абс.скотома | |£! норма Ш скотома 1 В скотома 2 □ абс.скотома |

Диаграмма 7. Показатели светочувствительности сетчатки у больных ПОУГ через 6 месяцев после лечения.

Через полгода после лечения в группе сравнения число абсолютных скотом возросло до 12,5%, а в основной группе их было только 8,2%. Число нормальных точек в группе сравнения уменьшилось с 75,5 до 67,5%, в то время, как в основной группе оно уменьшилось незначительно - с 77,2 до 74,2%, то есть лишь на 3%.

Через 1 месяц после лечения удельный вес нормально воспринимаемых точек остался увеличенным в обеих группах, удельный вес абсолютных скотом значительно уменьшился.

Основная группа (I) Группа сравнения (II)

В дальнейшем наблюдалось прогрессирующее уменьшение числа нормально воспринимаемых точек в группе сравнения. В основной группе больных их количество оставалось по-прежнему практически неизменным.

Основная группа (I) Группа сравнения (II)

□ норма □ скотома 1 Яскотома 2 Пабс.скотома (□норма Шскотома 1 Оскотома 2 Оабс.скотома

Диаграмма 8. Показатели светочувствительности сетчатки у больных ПОУГ через 12 месяцев после лечения.

Через один год после лечения сохранялась тенденция ухудшения светочувствительности сетчатки в группе сравнения и относительной стабильности - в основной группе.

Основная группа (I) Группа сравнения (II)

|р норма □ скотома 1 В скотома 2 □ абс.скотома | |п норма □ скотома 1 й скотома 2 □ абс.скотома

Диаграмма 9. Показатели светочувствительности сетчатки у больных ПОУГ через 18 месяцев после лечения.

К окончанию наблюдения в основной группе удельный вес нормально воспринимаемых точек сохранялся больше исходного, абсолютных скотом было меньше в 2 раза. Также уменьшился удельный вес скотом 2 уровня (табл. 3-4).

Таблица 3

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПЕРИМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

СРОК НАБЛЮДЕНИЯ НОРМА (%) СКОТОМА 1 (%) СКОТОМА 2 (%) АБСОЛЮТНЫЕ СКОТОМЫ (%)

До лечения 64,3 11,0 10,0 14,7

После лечения 77,8 11,0 1,7 9,5

Через 1 месяц 77,2 14,0 1,5 7,3

Через 6 месяцев 74,2 13,6 4,0 8,2

Через 12 месяцев 72,3 14,5 6,0 7,2

Через 18 месяцев 70,3 16,0 7,4 6,3

В группе сравнения число «нормальных» точек вернулось к исходному к 6 месяцу наблюдения, увеличился удельный вес относительных скотом, однако удельный вес абсолютных скотом оставался меньше исходного.

Таблица 4

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПЕРИМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ

СРОК НАБЛЮДЕНИЯ НОРМА (%) СКОТОМА 1 (%) СКОТОМА 2 (%) АБСОЛЮТНЫЕ СКОТОМЫ (%)

До лечения 66,5 9,5 8,2 15,8

После лечения 75,5 7,5 8,0 9,0

Через 1 месяц 75,5 10,0 7,4 7,1

Через 6 месяцев 67,5 13,0 7,0 12,5

Через 12 месяцев 66,3 15,1 9,0 9,6

Через 18 месяцев 63,5 16,4 12,0 3,1

Таким образом, с помощью компьютерной периметрии удалось проследить продолжительность и выраженность лечебного эффекта у больных глаукомой на протяжении 18 месяцев. Можно констатировать, что под воздействием лечения в обеих группах отмечался положительный результат, наблюдалось уменьшение количества скотом разного уровня, при этом более выраженный эффект был

прослежен в основной группе. В этой группе максимальный эффект развивался сразу после лечения, сохранялся стабильно высоким на протяжении 6 месяцев, к 12 месяцам незначительно снижался, к концу наблюдения удельный вес нормально воспринимаемых точек были выше исходного на 6% (Р<0,05). В группе сравнения максимальный эффект был отмечен также сразу после лечения и сохранялся на высоком уровне до полугода, в последующие 6 месяцев отмечалось его постепенное уменьшение и к концу наблюдения показатели были несколько ниже исходных.

Нами были исследованы зрительные вызванные корковые потенциалы на паттерн у больных ПОУГ в динамике. Анализ проводился по изменению амплитуды волны и латентности зрительного нерва. Наблюдение до 1,5 лет показало тенденцию к постепенному ухудшению функционального состояния зрительного нерва в обеих группах по сравнению с показателями сразу после лечения. Однако к концу наблюдения отмечено, что показатели в I (основной) группе были выше исходных, в то время как во 11 группе (сравнения) значение показателей приближалось к первоначальным (диагр. 10).

мс

лечения лечения

■ Группа I □ Группа II

Диаграмма 10. Изменение латентности зрительного нерва по данным исследования п ЗВКП у больных ПОУГ обеих групп.

Изменения скорости кровотока в глазничной артерии, исследованные при помощи допплеровского исследования, представлены на диаграмме 11. Так, в основной группе (I) мы наблюдали увеличение V шах сразу после проведения лечения с 0,31±0,02 см/с до 0,42±0,02 см/с (Р<0,05), данный показатель через 6 месяцев в среднем по группе был равен 0,39±0,02 см/с. В дальнейшем показатель V max в глазничной артерии оставался высоким на протяжении 12 месяцев после проведения СТС с ЦД с последующим курсом инъекций кортексина, и к сроку наблюдения до 12 месяцев был равен 0,37±0,02 см/с (Р<0,05), несколько снижаясь к концу наблюдения до 0,35±0,02 см/с (Р<0,05).

Во II группе (сравнения) изменения V max в глазничной артерии оказались менее выраженными. Сразу после лечения отмечен в среднем по группе роет значений V max в глазничной артерии с 0,31 ±0,02 см/с до 0,38±0,03 см/с (Р<0,05), а далее наблюдалась четкая тенденция к снижению среднего значения показателя. Так, уже через 6 месяцев он составлял 0,34±0,02 см/с (Р<0,05). В сроки наблюдения до 18 месяцев показатель V max практически возвращался к исходному и составил 0,33±0,03 см/с (Р<0,05) (диагр. 11).

V max (см/с)

0,44 0,42 0,4

0,38 0,36 0,34 0,32 0,3

до лечения после 1 мес 6 мес 12 мес 1,5 года лечения

♦ Группа 1 Группа II

Диаграмма 11. Динамика скорости кровотока в глазничной артерии у больных ПОУГ обеих групп.

Таким образом, после обоих курсов лечения у больных развитой стадией ПОУГ повышалась острота зрения, снижалось ВГД, увеличивался отток ВГЖ, повышалась светочувствительность сетчатки, улучшалась гемодинамика в глазничной артерии. У больных основной клинической группы эффект от лечения был выражен достоверно больше и сохранялся дольше - на протяжении 1,5 лет. У 78% больных этой клинической группы ГОН не прогрессировала. В группе сравнения к этому сроку положительный эффект лечения сохранялся только у 52% больных глаукомой.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная функциональная траватановая проба позволяет выявить пациентов с интолерантным внутриглазным давлением среди больных развитой стадией нестабилизированной ПОУГ с «нормализованным» офтальмотонусом и определить тактику их дальнейшего лечения.

2. Сочетание сквозной трофической склерэктомии, дополненной циклодиа-лизом и «адресной» доставкой кортексина в раннем послеоперационном периоде, позволяет повысить эффективность лечения больных развитой стадией нестабилизированной ПОУГ.

3. Новый способ лечения позволяет стабилизировать ПОУГ на протяжении 1,5 лет у 78% больных, что значительно превышает эффект традиционного лечения, при котором стабилизация достигалась лишь в 52% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Рекомендуем проведение функциональной траватановой пробы больным ПОУГ с нестабилизированным течением на фоне внутриглазного давления, «нормализованного» с помощью местных гипотензивных препаратов (за исключением аналогов простагландинов).

2. Для стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций рекомендуем применять сквозную трофическую склерэктомию в сочетании

с циклодиализом и последующим курсом «адресной» доставки кортексина к склерэктомическому «окну» в раннем послеоперационном периоде. 3. После проведения СТС с ЦЦ рекомендуем повторять курсы лечения кортексином в виде подконъюнктивальных инъекций к склерэктомическому «окну» не реже 2 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эффективность сквозной трофической склерэктомии с циклодиализом у пациентов с псевдонормальным давлением / А.Л. Штилерман, Э.А. Ми-хальский, И.В. Лысяк, А.Ф. Борисов, В.И. Кочмарева //Сборник научно-практических статей, посвященный 110- летнему юбилею городской больницы №1 г. Благовещенска Амурской области. - Благовещенск, 2005.- С.187.

2. Штилерман, А.Л. Способ определения интолерантного внутриглазного давления / А.Л. Штилерман, Э.А. Михальский, И.В. Лысяк // Сборник научно-практических статей, посвященный 110-летнему юбилею городской больницы №1 г. Благовещенска Амурской области.- Благовещенск, 2005.- С.185.

3. Лысяк, И.В. Сквозная трофическая склерэктомия в комплексном лечении первичной нестабилизированной глаукомы / И.В. Лысяк // VII региональная межвузовская научно-практическая конференция «Молодёжь 21 века: шаг в будущее»: матер, конф. - Благовещенск, 2006. - С. 107-108.

4. Штилерман, А.Л. Способ определения интолерантного внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой /АЛ. Штилерман, И.В. Лысяк, Э.А. Михальский // Роль хирургических кафедр в формировании специалиста: матер, конф., посвященной 50-летию кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии АГМА,- Благовещенск, 2006,-С.55-56.

5. Клиническое применение функциональной пробы на интолерантное внутриглазное давление у больных первичной глаукомой / И.В. Лысяк, А.Л. Штилерман, Э.А. Михальский, В.И. Кочмарёва // Сборник юбилейной научно-

практической конференции «Фёдоровские чтения - 2007».- Москва, 2007,-С. 125-126.

6. Лысяк, И.В. Новый подход к диагностике и лечению больных первичной глаукомой с псевдонормальным офтальмотонусом / И.В. Лысяк, А.Л. Штилер-ман, Э.А. Михальский // Дальневосточный медицинский журнал.-2007.-№ 4.-С.70-72.

7. Clinical application of functional test for intolerablepressure with patients being operated about primary glaucoma / I.V. Lysyak, A.L. Shtilerman, E.A. Mikhalskiy, V.I. Kochmaryova // Japan and Russia medical forum: abstracts.- Blagoveshensk, 2007,-P.70.

8. Mikhalskiy, E.A. Transparent trophy sclerectomy with cyclodialysis in treatment of patients with intolerable intraocular pressure / E.A. Mikhalskiy, I.V. Lysyak, A.L.Shtilerman // IV Russia and China medical forum «Medi-cal-biological bases of drug therapy in traditional east and up-to-date medicine»: abstracts. - Blagoveshensk, 2007.-P. 46-47.

9. Михальский, Э.А. Методы лечения глаукомной оптической нейропатии / Э.А. Михальский, И.В. Лысяк // Дальневосточный медицинский журнал.-2009.-№2.-С. 126-129.

10. Способ определения интолерантного внутриглазного давления у пациентов с первичной нестабилизированной открытоугольной глаукомой с псевдонормальным давлением: методическое пособие / А.Л. Штилерман, И.В.Лысяк, Э.А. Михальский. - Благовещенск. - 2008. - 6 С.

11. Способ лечения первичной нестабилизированной глаукомы с псевдонормальным давлением: методическое пособие / А.Л. Штилерман, И.В.Лысяк, Э.А. Михальский. - Благовещенск. - 2008. - 6 С.

вгд вгж гон пзвкп

ПОУГ

с

стс цц

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

внутриглазное давление

внутриглазная жидкость

глауком ная оптическая нейропатия

зрительный вызванный корковый потенциал на паттерн

первичная открытоугольная глаукома

коэффициент легкости оттока ВГЖ

сквозная трофическая склерэктомия

циклодиализ

Лысяк Ирина Викторовна Возможности повышения эффективности лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы

Автореф. дисс.... канд. мед. наук

Подписано в печать 02.12.09. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Значительное распространение глаукомы и неблагоприятный прогноз заболевания, а также двусторонний характер поражения вызывают настоятельную необходимость дальнейшего всестороннего изучения этой серьёзной патологии. В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз в Российской Федерации доля глаукомы составляет 24% и именно глаукома занимает первое место среди причин слепоты [73].

Несмотря на достигнутые успехи в области лечения первичной откры-тоугольной глаукомы (ПОУГ), стабилизация зрительных функций при этой патологии остаётся трудной задачей. По мнению большинства исследователей [36, 67, 86], их ухудшение наблюдается у 55% больных с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД), что обусловлено множеством факторов. К ним относятся нарушения кровообращения в диске зрительного нерва (ДЗН) [125,176], накопление в нейронах сетчатки токсических веществ - оксида азота, глютамата, свободных радикалов, повышение уровня внутриклеточного кальция и эндотелина -1, нарушение агрегационных свойств крови, а также иммунологические и нейротрофические изменения [24, 142].

Существует множество различных способов лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН), однако далеко не всегда удается добиться стабилизации глаукомного процесса. С этой целью применяются: комплексная медикаментозная терапия [120], физиотерапевтические методы [20]. Кроме того, было предложено значительное количество хирургических методов лечения, таких, как декомпрессионные [127], вазореконструктивные [126] и реваскуляризирующие операции [16, 55, 98], субтеноновая имплантация коллагеновой инфузионной системы [19].

Однако все предложенные методы имеют свои недостатки, так, терапевтические отличаются кратковременностью и низкой эффективностью, хирургические вмешательства - последующим рубцеванием и ухудшением кро воснабжения. Кроме того, к сожалению, основные подходы к лечению глаукомы одинаковы как при повышенном, так и при нормальном офтальмотону-се [30, 37, 39, 67, 87, 163,]. При этом целью лечения всегда является предотвращение снижения зрительных функций вследствие прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН). По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, достижение этой цели связано с созданием необходимых условий для устранения факторов, приводящих к гибели функционально активных структур сетчатки и зрительного нерва [30, 37, 61, 67, 101, 118, 142, 163,199]. Тенденция к прогрессированию ГОН, несмотря на нормализацию внутриглазного давления (ВГД) и проведение консервативного лечения, диктует необходимость поиска новых методов лечения больных первичной глаукомой.

В последние годы была предложена, апробирована и получила распространение, так называемая, «адресная» доставка лекарственных препаратов в лечении различных глазных заболеваний (А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, 2002; С.Н. Басинский, 2004). Высокая эффективность этого метода лечения послужила основой для исследования возможностей его применения у больных первичной открытоугольной глаукомой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать пробу для определения толерантного ВГД у больных нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом.

2. Разработать и оценить эффективность нового способа лечения больных нестабилизированной ПОУГ с «нормализованным» офтальмотонусом, включающего в себя сквозную трофическую склерэктомию с циклодиализом и «адресную доставку» кортексина.

3. Провести сравнительный анализ эффективности предложенного и традиционного способов лечения больных нестабилизированной ПОУГ в развитой стадии. :

С >

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые предложена функциональная траватановая проба, позволяющая определить уровень толерантного ВГД у больных нестабилизированной ПОУГ с «нормализованным» офтальмотонусом.

Сочетание сквозной трофической склерэктомии с циклодиализом и последующим курсом «адресной доставки» кортексина позволяет повысить эффективность лечения и стабилизировать глаукомный процесс у больных развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы.

Клинически подтверждена высокая эффективность предложенной методики лечения больных развитой стадией нестабилизированной ПОУГ в сроки до 1,5 лет.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Новый метод лечения, включающий проведение операции сквозной трофической склерэктомии, дополненной циклодиализом, с последующим курсом «адресной доставки» кортексина обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса у 78% больных развитой стадией ПОУГ, что в 1,5 раза эффективнее традиционного лечения.

2. Предложенный новый метод лечения сохраняет свою эффективность и обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса у больных развитой стадией ПОУГ на протяжении 1,5 лет.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложенные методы лечения, практические и теоретические результаты исследований внедрены в практическую деятельность глазного отделе ния ГКБ №1 г. Благовещенска, областного глаукомного центра, микрохирургического центра отделения платных услуг ОКБ г. Благовещенска.

Отдельные результаты* исследования используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней Амурской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Амурского областного офтальмологического общества (Благовещенск, 2005-2008); VIII Региональной научно-практической конференции «Молодежь 21 века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007); IV Российско-китайском медицинском форуме (Благовещенск, 2007); Российско-Японском медицинском симпозиуме «Медицинская наука и здравоохранение в России и Японии в начале XXI века. Пути развития и перспективы» (Благовещенск, 2007); межкафедральном заседании ГОУ ВПО Амурская ГМА (Благовещенск, 2008).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 диаграммами, 5 рисунками, содержит 4таблицы. Указатель литературы включает 199 источников: 129 отечественных и 70 зарубежных авторов.

выводы

1. Разработанная функциональная траватановая проба позволяет выявить пациентов с интолерантным внутриглазным давлением среди больных развитой стадией нестабилизированной ПОУГ с «нормализованным» оф-тальмотонусом и определить тактику их дальнейшего лечения.

2. Сочетание сквозной трофической склерэктомии, дополненной циклодиа-лизом и «адресной доставкой» кортексина в раннем послеоперационном периоде, позволяет повысить эффективность лечения больных развитой стадией нестабилизированной ПОУГ.

3. Разработанный новый способ лечения позволяет стабилизировать ПОУГ на протяжении 1,5 лет у 78% больных, что значительно превышает эффект традиционного лечения, при котором стабилизация достигалась лишь в 52% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Проведение функциональной траватановой пробы рекомендуется больным ПОУГ с нестабилизированным течением на фоне внутриглазного давления, «нормализованного» с помощью местных гипотензивных препаратов (за исключением аналогов простагландинов).

2. Для стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций рекомендуем применять сквозную трофическую склерэктомию в сочетании с циклодиализом и последующим курсом «адресной доставки» кортексина к склерэктомическому «окну» в раннем послеоперационном периоде.

3. После проведения СТС с ЦД рекомендуем повторять курсы «адресной доставки» кортексина к склерэктомическому «окну» 2 раза в год.