Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексное лечение первичной далекозашедшей открытоугольной глаукомы с применением лекарственного препарата цитофлавин

На правах рукописи

Гусев Александр Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ЦИТОФЛАВИН

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

9 янв 2014

005544219

Красноярск - 2013

005544219

Работа выполнена на кафедре офтальмологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

Красногорская Виктория Николаевна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Комаровских Елена Николаевна доктор медицинских наук, профессор

кафедры офтальмологии с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Егоров Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор

академик РАЕН, заслуженный врач России, заведующий кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Ведущая организация: МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита состоится « »_2014 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан « »_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Кочетова Людмила Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вгд - внутриглазное давление

ГА глазничная артерия

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

зтс - задняя трепанация склеры

зн - зрительный нерв

кг - коллагеновая губка

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

стэ - синустрабекулэктомия

тсэ - трофическая склерэктомия

ЭЛ - электролабильность зрительного нерва

эч - электрочувствителыюсть зрительного нерва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Борьба со слепотой в настоящее время относится к интернациональной медико-социальной проблеме современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения, значительными зрительными расстройствами страдают около 150 миллионов человек, в том числе, на долю больных глаукомой приходится 5,2 миллиона человек, и их число неуклонно растет. В России на сегодняшний день насчитывается более 1 млн. 25 тыс. больных глаукомой, и это не окончательная цифра. Снижение распространённости слепоты и инвалидности по зрению в этой категории больных рассматривается как социально значимая проблема. Большую надежду в её решении возлагают на деятельность и достижения врачей-офтальмологов и оф-тальмохирургов (Егоров В.В. с соавт., 2005; Казарян Э.Э., 2009; Либман Е.С. с соавт., 2003; 2006; Quigley H.A., 2000). Однако, несмотря на достижения врачей и множество способов лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), стабилизация зрительных функций у больных глаукомой остается одной из наиболее актуальных и важных задач в офтальмологии.

Проводимые исследования в области эффективности лечения больных да-лекозашедшей стадией ПОУГ доказали, что разработка новых подходов и методик в стабилизации глаукомной оптической нейропатии (ГОН) остаётся основной нерешенной проблемой. Существует множество способов лечения ГОН, однако не всегда удается добиться значительных положительных результатов.

Применение разнообразных хирургических, медикаментозных и лазерных методов лечения больных ПОУГ ограничивается имеющимися недостатками: хирургические операции с использованием клапанных и безклапанных дренажей, снижая внутриглазное давление (ВГД), в последующем приводят к ухудшению кровотока и рубцеванию тканей в зоне операции; медикаментозные методы отличаются кратковременностью воздействия; лазерные способы также отличается кратковременностью эффекта. Современная офтальмологическая литература свидетельствует об отсутствии единого мнения о выборе метода лечения ПОУГ. Нормализация внутриглазного давления не приводит к стабили-

зации глаукомного процесса, особенно у больных далекозашедшей стадией глаукомы. Наблюдаемое при этом прогрессирование глаукомной оптической нейропатии, обусловливает актуальность дальнейшего поиска новых методов лечения этой категории больных.

Оптимальным лечением в данных случаях было бы применение у больных ПОУГ современных многокомпонентных препаратов, оказывающих сочетанное антиоксида! 1тное, антигипоксантное, антиагрегантное действия, улучшающих региональную и местную гемодинамику, нормализующую обменные процессы и, в конечном итоге, проиводящую к стабилизации ГОН. Еще одной задачей для решения является преодоление при этом гематоофтальмического барьера. По мнению ряда авторов, в данных случаях целесообразным является использование возможностей «адресной» доставки, позволяющей создать оптимальную концентрацию лекарственного вещества в структурах сетчатки и зрительного нерва (Егоров Е.А. с соавт., 2002; Басинский С.Н. с соавт., 2005).

Все вышеперечисленное явилось основой для поиска новых комплексных методов лечения ПОУГ, определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ явилась разработка комплексного метода лечения больных далеко-зашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы, способствующего стабилизации глаукомной оптической нейропатии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить влияние препарата Цитофлавин на состояние гемодинамики и электрофизиологические показатели больных далекозашедшей стадией ПОУГ.

2. Разработать способ комплексного лечения больных далекозашедшей стадией ПОУГ, включающий «адресную» доставку препарата Цитофлавин и проведение магнитолазеростимуляции зрительного нерва.

3. Проанализировать эффективность комплексного лечения больных ПОУГ в виде «адресной» доставки Цитофлавина с последующей магнитолазеростиму-ляцией зрительного нерва в сравнении с хирургическим лечением.

4. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения больных не-стабилизированной далекозашедшей стадией ПОУГ в амбулаторных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые предложено и апробировано использование препарата Цитофла-вин в комплексном лечении больных нестабилизированной ПОУГ в далекозашедшей стадии.

Установлена клиническая эффективность предложенного комплексного способа лечения больных нестабилизированной ПОУГ в далекозашедшей стадии в виде «адресной» доставки Цитофлавина и магнитолазеростимуляцией зрительного нерва.

Впервые доказано, что предложенный комплексный способ лечения способствует стабилизации зрительных функций у больных далекозашедшей стадией ПОУГ и уменьшает риск прогрессирования глаукомной оптической ней-ропатии.

Научно обоснована и клинически доказана эффективность проведения курсов лечения препаратом Цитофлавин больным прогрессирующей далекозашедшей стадией ПОУГ не реже двух раз в течение года.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан и внедрён в клиническую практику способ лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы (Патент РФ №2464000 от 20. 10. 2012 г.).

Проведен сравнительный анализ ранних и отдаленных результатов лечения больных нестабилизированной далекозашедшей ПОУГ новым способом, включающем «адресную» доставку Цитофлавина, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение.

Клинически апробировано использование допплерографического исследования регионарного и местного кровотока у больных ПОУГ для оценки эффективности предложенного способа комплексного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанный способ комплексного лечения больных прогрессирующей далекозашедшей стадией ПОУГ позволяет стабилизировать глаукомный процесс и уменьшить риск прогрессирования ГОН.

2. Променение комплексного способа лечения, включающего «адресную» доставку препарата Цитофлавин и магнитолазеростимуляцию зрительного нерва у больных далекозашедшей стадией ПОУГ с нестабилизированными зрительными функциями улучшает местную и регионарную гемодинамику и замедляет прогрессирование глаукомной оптической нейропатиии в 87% случаев.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Отдельные положения и выводы проведенного исследования внедрены в практическую работу офтальмологических отделений Амурской областной клинической больницы и Городской клинической больницы г. Благовещенска. Избранные разделы диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: IX межвузовской региональной научно-практической конференции (Благовещенск, 2010); VII международной россиийско-китайской международной конференции (Харбин, 2010); II международной китайско-японско-корейской конференции (Харбин, 2010); областной конференции офтальмологов Амурской области (Благовещенск, 2012); VIII Дальневосточном медицинском конгрессе (Владивосток, 2011); IX Дальневосточном медицинском конгрессе (Владивосток, 2012).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликовано 16 статей, из которых 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ на соискание степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ (Красногорская В. Н., Якимец А.А., Басинский С.Н., Гусев А.Н. Способ лечения нестабилизированной первичной глаукомы. Патент РФ №2464000 от 20.10.2012 г.).

Личный вклад автора заключается в патентно-информационном поиске и анализе литературы по теме исследования, проведении клинических и электрофизиологических обследований больных глаукомой, статистической обработке полученных данных, анализе и интерпретации результатов исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 121 странице компьютерного текста, состоит из оглавления, списка использованных сокращений, введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследований», результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц и иллюстрирована 32 рисунками. Список литературы включает 273 источника, из них: 185 отечественных и 88 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические и электрофизиологические исследования проведены на кафедре глазных болезней Амурской государственной медицинской академии, а также на базе глазного отделения муниципальной клинической больницы г. Благовещенска в течение 2009-2012 гг.

На добровольной основе под нашим наблюдением находился 141 больной нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой в далекозашед-шей стадии, из них 73 (51,8%) мужчин и 68 (48,2%) женщин. Для проведения

исследования и выполнения поставленных задач все больные глаукомой были разделены натри группы.

Больные первой и второй групп находились на стационарном лечении. В первую группу вошли 54 больных ПОУГ (85 глаз), из них 23 (42,6%) мужчины и 31 (57,4%) женщина, средний возраст составил 54,4±6,2 года. Больным первой группы проводили комплексное лечение: для достижения гипотензивного эффекта проводили синустрабекулэктомию (СТЭ), затем в нижне-наружном квадранте на расстоянии 8-10 мм от лимба осуществляли трофическую скле-рэктомию (ТСЭ). Затем в эту область укладывали гемостатическуго коллагено-вую губку, смоченную физиологическом раствором, размером 4x5 мм. Часть губки располагали над склеральным отверстием. На вторые сутки под конъюнктиву в нижне-наружном квадранте вводили раствор Цитофлавина в дозе 0,5 мл (производитель ООО «Научно-технологическая фармацевтическая фирма Полисам»). Затем в течение 10 дней больным глаукомой проводили курс лечения магнитолазеростимуляцией зрительного нерва на аппарате «Милта-1».

Во вторую (контрольную) группу вошли 51 больной ПОУГ (67 глаз), из них 28 (54,9%) мужчин и 23 (45,1%) женщины, средний возраст составил 56,5+8,2 года. Больным второй группы были выполнены операции синустрабе-кулэктомия (СТЭ) и задняя трепанация склеры (ЗТС).

В третью группу вошли 36 больных нестабилизированной оперированной ПОУГ в далекозашедшей стадии (49 глаз), из них 17 (47,3%) мужчин и 19 (52,7%) женщин, средний возраст составил 53,3+7,5 года. Больным третьей группы в амбулаторных условиях проводили субконъюнкти-вальное введение препарата Цитофлавин в дозе 0,5 мл, а также магнитолазеро-стимуляцию зрительного нерва в течение 10 дней.

У больных всех трех клинических групп была выявлена сопутствующая соматическая патология: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь 1 и 2 степеней (33%), атеросклероз магистральных и мозговых сосудров (74%).

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Больным, лечившимся стационарно, проводили комплексные обследования неоднократно: до лечения, спустя 10 дней, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после лечения. Применяли традиционные офтальмологические, исследования гидродинамики глаз, гемодинамические и электрофизиологические исследования. В комплекс были включены: традиционная визометрия; офтальмоскопия с помощью офтальмоскопа «HEINE EN 100 BETA 200S» (Германия); офтальмо-биомикроскопия с помощью щелевой лампы «LS-45 SLIT LAMP»; тонометрия по Маклакову; гониоскопия линзой Гольдмана; периметрия на автоматическом компьютерном периметре «PERIKOM» (Россия) с использованием программы «Глаукома». Исследования проводили в мезопических условиях, с предварительным определением порогового уровня яркости. Яркость тест-объектов изменяли в границах от 0,32 до 1000 кд/м2, количество предъявляемых тест-объектов 153, диаметр предъявляемых объектов 2,25 мм. Проводили определение относительных и абсолютных скотом в поле зрения, проводили количественную оценку по дефициту площади поля зрения. Кроме того, проводили ультразвуковое исследование скорости кровотока в глазничяной артерии с помощью аппарата «ALLOKA SSD 1700». Регистрировали пиковую систолическую скорость (V шах), конечную диастолическую скорость (V min), индекс резистентности (Ri) и пульсаторный индекс (Pi), среднюю скорость (V ср) в глазничной артерии. Электрочувствительность и электролабилыюсть зрительного нерва исследовали на аппарате «Диагност» (Россия).

СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ СТАДИЕЙ ПОУГ

Способ лечения больных первой клинической группы описан ранее в главе «Материалы и методы исследований». Проводили фистулизирующие операции СТЭ и ТСЭ с имплантацией коллагеновой гемостатической губки в субте-ноновое пространство для создания депо лекарственного препарата в заднем отделе глаза и последующей реваскуляризации хориоидеи. В послеоперационном периоде больным делали подконъюнктивальные инъекции препарата Ци-

тофлавин в область склерального отверстия и магнитолазеростимуляцию зрительного нерва.

Выбор препарата Цитофлавин обусловлен его свойствами. В состав препарата входят янтарная кислота, никотинамид, рибоксин, рибофлавина моно-нуклеотид. Препарат улучшает процессы утилизации кислорода тканями, активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах у-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является нейромедиатором, активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, улучшает коронарный и мозговой кровоток. Комплексное лечение пациентов 1 группы осуществляли по схеме (рис. 1).

Рисунок 1- Схема комплексного лечения пациентов 1 группы.

Методика выполнения операции СТЭ и ТСЭ (1 этап).

После выполнения местной анестезии раствором дикаина 0,5% и ретро-бульбарной анестезии 2% раствором новокаина выполняли разрез конъюнктивы и отсепаровку конъюнктивального лоскута. Производили выкраивание непроникающего склерального лоскута треугольной формы основанием к лимбу. После этого делали иссечение участка склеры в проекции шлеммова канала и выполняли базальную иридэктомию. Затем в верхнем наружном квадранте вы-

полняли сквозную склерэктомию размером 3x4 мм. В субтеноновое пространство укладывали коллагеновую губку размерами 4x5 мм, смоченную физиологическим раствором, прикрывающую склеральное отверстие. На конъюнктиву накладывали непрерывный шелковый шов. В конце операции под конъюнктиву вводили 0,5 мл раствор дексаметазона 0,4%.

Методика медикаментозной терапии (2 этап).

На следующий день после операции под конъюнктиву глаза в область трофической склерэктомии вводили раствор Цитофлавина 0,5 мл (производитель ООО «Научно-технологическая фармацевтическая фирма Полисан») с раствором 0,5% новокаина 0,3 мл.

Магиитолазеростимуляция зрительного нерва (3 этап).

На третьем этапе проводили магнитолазеростимуляцию зрительного нерва в течение 10 дней, для чего использовали аппарат «Милта-1»: лазерное инфракрасное излучение с длиной волны 0,89 нм, частотой - 5 гц, мощностью - 4 мВт; магнитная индукция - 10 Тл, время - 2 мин., площадь - 4 см2, непрерывный режим. Магнитолазероизлучатель устанавливали на кожу у височной области орбиты, глаза больного были закрыты.

Всем больным ПОУГ второй (контрольной) группы после гипотензивных операций СТЭ и ЗТС в послеоперационном периоде в течение 10 дней проводили курс медикаментозной и физиотерапевтической терапии, включающий в себя внутривенное введение Sol. Cavintoni - 10,0 мл на изотоническом растворе натрия хлорида и Ас. Ascorbinici 5% - 6.0 мл; внутримышечное введение витаминов В1 и В6, электрофорез 1% никотиновой кислоты. Все стационарные больные глаукомой в послеоперационном периоде получали традиционную противовоспалительную терапию в виде инсталляций Sol. Levomycetini 0,25% и Sol. Diclo-F 0,1% в течение 10 дней. У пациентов 1 группы коллагеновую гемо-статическую губку оставляли с целью реваскуляризации заднего отдела глаза.

Пациентам 3 группы на фоне гипотензивной терапии проводили местно медикаментозную терапию, которая включала в себя субконъюнктивальные инъекции препарата Цитофлавин 0,5 мл с раствором 0,5% новокаина 0,3 мл и

проведение магнитолазеростимуляции зрительного нерва. Комплексное лечение осуществляли в течение 10 дней в амбулаторных условиях (дневной стационар поликлиники).

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

Статистическую обработку материала проводили на IBM PC PIV с использованием программы QUATRO PRO, версия 5.0, и Microsoft Excel 7.0а. Вычисляли следующие величины: среднее арифметическое - М, ошибку средней арифметической - м, разность средних арифметических - ДМ, критерий различия Стьюдента - t, на основании которого определяли показатель достоверности различия - р.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ДИНАМИКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Исследование зрительных функций у больных ПОУГ с нестабилизиро-ванными зрительными функциями и далекозашедшей стадией всех клинических групп в результате использования разных способов лечения показало достоверное увеличение остроты зрения.

Острота зрения у больных 1 группы повысилась на 0,11±0,01 в сравнении с исходной, через 3 месяца - на 0,17+0,02, через 6 месяцев - на 0,09+0,01, и спустя 1 год оставалась на 0,05+0,01 (Р<0,01) выше, чем исходная. Во 2 (контрольной) группе за тот же промежуток времени острота зрения повысилась на 0,02+0,01; 0,03±0,01 (Р<0,01) и 0,01±0,04, соответственно, а по истечении года вернулась к исходному уровню и составила 0,14+0,01. У больных глаукомой 3 клинической группы после проведенного курса лечения острота зрения повысилась от исходного уровня через 10 дней лечения на0,05±0,01 (Р<0,01); через 3 месяца на 0,08±0,02 (Р<0,01); 6 месяцев на0,04±0,01 (Р<0,01) и через 1 год оставалась выше исходной на0,03±0,01.

Таким образом, у больных 1 и 3 групп острота зрения на протяжении всего периода наблюдения после проведенного комплексного лечения остава-

лась на достаточно высоком уровне в сравнении с исходными данными. У пациентов 2 (контрольной группы) в течение года также было отмечено повышение остроты зрения в сравнении с исходной, однако результаты были хуже, чем у больных 1 и 3 групп.

ДИНАМИКА УРОВНЯ ОФТАЛЬМОТОНУСА

У пациентов 1 группы по истечении 10 дней после хирургического лечения достигнуто снижение ВГД на 44,6% от исходного уровня, через 3 месяца -на 47,6%, через 6 месяцев - на 48,5% (Р<0,01). Во 2 (контрольной) группе наблюдали снижение ВГД на 47,1 %, 48,7%, 49,8%, соответственно (Р<0,01).

Через 12 месяцев у больных 1 группы была достигнута стабилизация оф-тальмотонуса в 87% случаев и средний уровень ВГД составил 18,1+0,12 мм рт.ст., во 2 группе больных глаукомой этот показатель был равен 19,2±0,13 мм рт.ст., стабилизация произошла в 70% случаев (Р<0,01).

Результаты наблюдения за пациентами 3 группы показали недостоверные изменения ВГД за весь период наблюдения. Средний уровень ВГД через 10 дней составил 20,1+0,14 мм рт.ст., через 3 месяца - 19,8+0,13 мм рт.ст., через 6 месяцев - 20,1 ±0,13 мм рт.ст. и спустя 1 год - 20,2±0,12 мм рт.ст. (Р<0,01). Стабилизация ВГД была достигнута в 62% случаев.

Таким образом, у пациентов 1 группы после комплексного лечения в 87% случаев удалось добиться нормализации уровня ВГД на протяжении 1 года, что уменьшило риск прогрессирования ГОН. Во 2 группе нормализация уровня ВГД в течение одного года наблюдения отмечалась в 60% случаев. У больных 3 группы по истечении одного года наблюдения достоверного снижения ВГД выявлено не было.

ДИНАМИКА СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ

По истечении 10 дней после комплексного лечения больных 1 группы выявили уменьшение количества абсолютных скотом на 27,9% от исходного уровня, через 1 месяц - на 40,5% (РсО.001), через 3 месяца было достигнуто максимальное снижение количества абсолютных скотом - на 42,7% (Р<0,01).

Через 6 месяцев наблюдался рост количества абсолютных скотом от трехмесячного уровня на 2,3% (Р<0,05). По истечении одного года наблюдениий этот показатель еще несколько возрос от максимального снижения на 8,9%. Количество относительных скотом у пациентов 1 группы по истечении 10 дней уменьшилось на 8,4% от исходного, через 1 месяц - на 20,7%, через 3 месяца -на 26,1% (Р<0,001). Однако через 6 месяцев количество скотом увеличилось по сравнению с результатом 3-месячного наблюдения на 3,4% (Р<0,01), а к 12 месяцам на 7,8% (Р<0,05). Количество увиденных точек у больных 1 группы после курса лечения увеличилось на 9,1% в сравнении с исходным состоянием (Р<0,01), через 1 месяц - увеличилось на 16,8% (Р<0,001), через 3 месяца - на 24,6% (Р<0,01), через 6 месяцев - на 23,6% (Р<0,001) и спустя один год было больше на 14,6% (Р<0,001).

У больных 2 группы количество абсолютных скотом после 10 дней лечения уменьшилось на 11,8%, через 1 месяц - на 17,7%, через 3 месяца - на 14,5%, через 6 месяцев - на 11,9%, по истечении одного года - на 5,1%. Количество относительных скотом за те же промежутки времени уменьшилось на 12,2%, 16,5%, 11,1%, 7,7% (Р<0,001) и 4,4% (Р<0,05), соответственно. Количество увиденных точек у пациентов 2 группы увеличилось после курса лечения от исходного уровня на 10,1%, через 1 месяц - на 11,2%, через 3 месяца - на 8,1 %, через 6 месяцев - на 5,5% и спустя один год - на 4,5%.

У больных 3 группы после 10 дней лечения количество абсолютных скотом от исходных показателей стало меньше на 20,8%, через 1 месяц - на 10,2%, через 3 месяца - на 18,9%, через 6 месяцев - на 24,8% и спустя один год - на 9,4%. В те же временные промежутки у больных 3 группы количество относительных скотом уменьшилось на 4,3%, 9,8%, 12%, 19,2% и 9,4%, соответственно. Количество увиденных точек также возросло по истечении 10 дней на 2,5%, через 1 месяц - на 4,9%, через 3 месяца - на 8,1%, через 6 месяцев - на 11,3% и спустя один год - на 11,3%.

Таким образом, светочувствительность сетчатой оболочки после комплексного способа лечения у больных 1 группы в статистически значимо повы-

силась и сохранялась на этом уровне в течение одного года наблюдения. От исходного уровня количество абсолютных скотом уменьшилось на 33,8%, относительных - на 7,8%, а количество увиденных точек увеличилось на 12,6%. Во 2 (контрольной) группе после проведенного лечения отмечено увеличение абсолютных и относительных скотом уже через 3 месяца после лечения. В концу срока наблюдения количество абсолютных скотом стало меньше на 5,1% от исходного, а относительных скотом - на 4,4%, количество увиденных точек увеличилось на 4,5%. У больных 3 группы максимальное уменьшение количества абсолютных и относительных скотом наблюдалось к 6 месяцам после лечения. К концу первого года наблюдения было отмечено уменьшение количества абсолютных скотом на 3,2%, относительных скотом - на 9,4%, а количество увиденных точек увеличилось на 11,3% от исходного уровня.

Сравнительный анализ результатов лечения больных трех клинических групп свидетельствует о значительном преимуществе комплексного способа лечения, использованного в 1 группе больных глаукомой, и включающего проведение СТЭ и ТСЭ, применение препарата Цитофлавин и магнитолазерости-муляцию зрительного нерва, по отношению к результатам лечения больных 2 (контрольной) группы, которым проводили СТЭ, ЗТС и традиционное функциональное лечение, и больных 3 группы, получавших местную гипотензивную терапию, субконъюнктивальные введения препарата Цитофлавин и магни-толазеростимуляцию зрительного нерва.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ КРОВОТОКА В ГЛАЗНИЧНОЙ АРТЕРИИ

Проведенное лечение больных далекозашедшей стадией ПОУГ провело к повышению максимальной систолической скорости кровотока в глазничной артерии. У больных глаукомой 1 группы наблюдали увеличение Ушах с 22,51 ±0,63 до 27,4±0,81 см/с (р<0,001), что превысило исходный уровень на 21,7%; у больных 2 группы - с 20,93+1,28 до 23,34±0,64 см/с (р<0,001), что выше на 11,5%; у больных 3 группы - с 22,45±0,73 до 24,41+0,81 см/с (р<0,01), что на 8,7% выше исходных данных. К концу первого месяца после лечения у

больных I фупиы отмечено повышение Ушах на 25.7%, у больных 2 группы -на 15.6** и больных 3 группы - на 17,1%. Через 3 месяца после лечения Ушах в среднем у пациентов I, 2 и 3 групп было выше исходного уровня на 33.7%, 12,3% и 16.7%. соответственно (р<0.001). Таким образом, к 3 месяцу после лечения было достигнуто максимальное увеличение Ушах в глазничной артерии у больных всех клинических групп. Однако через полгода было отмечено снижение Ушах во всех группах глаукомных больных. У пациентов I группы ттот показатель был выше исходного па 23.9%, во вгорой фунпс • на 8,4% и в третьей группе - на 17.5%. Но истечении года в среднем Утах во всех группах был выше исходного на 20.4%, 6.1% и 12.5%, соответственно. Динамика изменений Ушах н глазничной артерии но всех исследуемых фуппах отражена па рисунке 2.

35----

30 25

о 20

® 15 10 5 О

до после через I через 3 через 6 через 12 лечения лечения месяц месяца месяцев месяцев

срок наблюдения

Рисунок 2 - Динамика Ушах в глазничной ар1ерин у больных исследу емых

фупн (см/с)

Результаты наблюдения Утгнп в глазничной артерии отражены на рисунке 3. У больных 1-3 групп но истечении 10 дней после лечения наблюдали повышение Утш на 30.1%, 44.7% и 25,1%. соответственно, от исходного уровня. По истечении I месяца у больных I группы было отмечено увеличение Утшп прак-

■ I

□ 1 группа ■ 2 группа

□ 3 группа

тически в дна раза в сравнении с исходным состоянием, оно составило 95.1%. тогда как у пациентов 2 и 3 Групп показатель увеличился на 54,9"* и 38.0%, соответственно (рсО.ОО!). Через 3 месяца Vmin в глазничной артерии достигло максимальною значения - в I группе 113% от исходного уровня, во 2 группе увеличилось на 65.9%. у больных 3 группы • на 62.9%. К шестому месяцу наблюдения средний показатель Vmin в глазничной артерии у больных I группы оставался на достаточно высоком уровне (67,1%). во 2 (контрольной) группе 45%. в 3 труппе - 52%. В последующем было отмечено снижение Vmin к финалу наблюдения, однако повышение уровня кровоснабжения в сравнении с исходными данными соаавило в I группе 58.1%. во 2 ipyniie 30.2*. в 3 ipynne 30.8% (р<0.01).

В процессе наблюдения за пациентами в течение 10 дней наблюдали рост значений Vcp в глазничной артерии во всех грех группах. По истечении 3 месяцев в I и 3 группах был достигнут пик роста этих значений, после чего появилась тенденция к снижению показателей Vcp в ГА. однако у пациентов 2 группы эта тенденция появилась уже через 1 месяц. Через полгода наблюдений был отмечен незначительный рост показателя у пациентов 2 группы в сравнении с уровнем через 1 и 3 месяца. У пациентов 1 и 3 группы Vcp в глазничной артерии оставалось на достаточно высоком уровне, увеличившись на 36.8% и 31.2% (р<0.001), соответственно, в сравнении с исходным состоянием (рис. 3).

Исследование индекса резистентности (Ri) показало его снижение но истечении 10 дней наблюдения в 1 исследуемой ipynne на 4.8%. во 2 - на 18,2%. в 3 группе - на 9*. Максимальное снижение лот показателя у больных всех ipynn в сравнении с исходными данными было достигнуто к 3 месяцу наблюдения. II I группе оно составило 21.6%. во 2 группе -15.2%. в 3 группе - 19.4%. К шестому месяцу наблюдения этот показатель оставался выше первоначального в I группе на 7.7%. bit 2 группе на 7,6%. в 3 группе на 16.5%. К концу срока наблюдения достигнут пик Ri. который был выше исходного уровня у пациентов I группы на 9.3%. во 2 группе - на 6.1% и в 3 ipynne - на 12%.

Через I гол наблюдения у больных I фупны отмечено увеличение Уср от исходного уровня на 32.8*. во 2 (контрольной) группе - на 5.8*. в 3 группе - на 18,7%.

до лечения

после лечения

через 1 через 3 месяц месяца

срок наблюдения

через б через 12 месяцев месяцев

Рисунок 3 • Динамика Уср в ГЛ у больных исследуемых групп (см/с).

Таким образом, в результате лечения у больных лалекозашедшей стадией ПОУГ I и 3 групп в глазничной артерии отмечено существенное повышение скорости кропогока. которое приводит к улучшению трофических процессов в зрительном нерве и сетчатке, способствуя стабилизации ГОН. С нашей точки зрения, это обусловлено снижением ВГД, мшниголазерной стимуляцией зрительного нерва, полифармакологичсским действием пропарена I(игофлавин. Эффективность лечения сохраняется на протяжении одного года наблюдениия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

До лечения у больных I группы показатель злекгрической чувствительности ОЧ) зрительного нерва составил 511.1 ±5,1 мкА. после 10 дней комплексного лечения - 423.1 ±16.3 мкА. Через I месяц наблюдения был достигнут максимальный тффект. показатель )Ч составил 421.3±5.6 мкЛ. Далее, с 3 до 12 месяцы наблюдения, получили прогрессирующее снижение )Ч до 443.4±6.4

мкА, но все же этот показатель был выше исходного на 13,3%- У больных 2 группы до лечения ЭЧ составила 535,3+5,3 мкА. Через 1 месяц это значение возросло до 450,4±5,4 мкА. При динамическом наблюдении через год показатель снизился на 4,7%.

У пациентов 1 группы показатель ЭЧ повысился в 85% и был достаточно стабильным в течение года у 76% больных. Во 2 группе показатель ЭЧ по истечении 12 месяцев значительно не улучшился. У больных 3 группы ЭЧ повысилась у 82% и был стабилен у 71% обследованных.

Результаты исследования электролабильности зрительного нерва (ЭЛ) у пациентов 1 группы свидетельствует, что по истечении 10 дней этот показатель возрос на 7,9 Гц, во 2 группе он вырос на 3,1 Гц и в 3 группе - на 0,7 Гц. Через 1 месяц у пациентов 1 и 3 групп отмечали повышение ЭЛ от начальных показаний на 9,5 Гц и 1,1 Гц, а у пациентов 2 группы появилась тенденция к снижению ЭЛ, о чём говорит уменьшение на 0,2 Гц по сравнению с результатом 10-дневного курса лечения. Через 3 месяца у пациентов 1 и 3 групп отмечена тенденция к повышению ЭЛ, электролабильность была выше на 11,1 Гц и 1,8 Гц, соответственно. Во второй группе наблюдали снижение ЭЛ на 0,9 Гц. Через 6 месяцев отмечалось снижение ЭЛ зрительного нерва у больных 1 и 3 групп, оно составило в среднем 21,2+1,3 и 18,2±1,3 Гц, у больных 2 (контрольной) группы - 15,2±1,2 Гц (Р<0,01). Через 12 месяцев у пациентов 2 группы ЭЛ достигла исходного уровня у 62% больных, тогда как в 1 и 3 группах ЭЛ сохранялась на достаточно высоком уровне от исходного, что составило 19,6±1,2 Гц и 18,1±1,3 Гц, соответственно.

Таким образом, проведенные нами исследования при комплексном лечении нестабилизированной ПОУГ в далекозашедшей стадии свидетельствуют об эффективности предложенного способа. Применение физиотерапевтического лечения магнитолазеростимуляции зрительного нерва усиливает терапевтическую эффективность препарата Цитофлавина, способствует сохранению зрительных функций, улучшает электрофизиологические показатели и скорость кровотока в сосудах глазного яблока. Полученные результаты у больных глау-

комой обусловлены созданием оптимальной концентрации Цитофлавина в тканях глазного яблока вследствие его «адресной» доставки, его полифармакологическим действием вкупе с магнитолазерной стимуляцией зрительного нерва.

ВЫВОДЫ:

1. Предложен способ комплексного лечения больных нестабилизированной ПОУГ в далекозашедшей стадии, включающий «адресную» доставку в ткани глаза лекарственного препарата Цитофлавин и проведение магнитолазерости-муляции зрительного нерва.

2. Комплексный способ лечения больных нестабилизированной ПОУГ с «адресным» введением препарата Цитофлавин и магнитолазеростимуляцией зрительного нерва приводит к улучшению глазной гемодинамики, улучшению светочувствительности сетчатой оболочки, повышению электрочувствительности и электролабильности зрительного нерва, и стабилизации глаукомной оптической нейропатии.

3. По результатам динамического наблюдения применение комплексного лечения больных нестабилизированной ПОУГ в далекозашедшей стадии обеспечивает устойчивое повышение клинико-функциональных показателей у 6087% больных в течение одного года.

4. Эффективность предложенного метода амбулаторного лечения больных ПОУГ в далекозашедшей стадии с использованием препарата Цитофлавин и магнитолазеростимуляции зрительного нерва позволяет добиться стабилизации глаукомного процесса у 76% больных в течение одного года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Применение комплексного способа лечения показано больным с любой стадией нестабилизированной ПОУГ.

2. Первый этап комплексного лечения включает проведение СТЭ с трофической склерэктомией и имплантацией коллагеновой гемостатической губки.

Второй этап заключается в ежедневном введении под конъюнктиву в области ТСЭ раствора Цитофлавина 0,5 мл №10. Третий этап - проведение ежедневной магнитолазеростимуляции зрительного нерва №10.

3. Противопоказанием являются выраженные проявления сердечнососудистой недостаточности и выраженные нарушения функций печени и почек.

4. Метод малотравматичен, легко переносится больными, не вызывает побочных реакций, прост в использовании и может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику, в том числе, в амбулаторных условиях.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гусев, А.Н. Лечение нестабилизированной декомпенсированной первичной далекозашедшей открытоугольной глаукомы с применением магнитолазер-стимуляции в сочетании с кортексином / Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Трусова JI.P., Соломина Е.В., Борисов А.Ф., Гусев А.Н. // Съезд врачей пульмонологов Сибири и дальнего востока, 2-й: Тез. докл. - Благовещенск, 2007. -С. 150-153.

2. Гусев, А.Н. Применение магнитолазерстимуляции при лечении первичной открытоугольной далекозашедшей глаукомы / Гусев А.Н., Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Трусова Л.Р. // Молодежь XXI века: шаг в будущее: Матер. 11 научно-практ. конф., посвященной 65 годовщине Победы в Великой Отечественной войне. - Благовещенск, 2010. - С. 199-200.

3. Гусев, А.Н. Современные подходы в лечении первичной открытоугольной далекозашедшей глаукомы с применением Цитофлавина и магнитолазерстимуляции / Гусев А.Н., Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Трусова Л.Р. // Доказательная медицина - основы современного зравоохранения: 9 Междун. Конгресс. - Хабаровск, 2010. - С. 102-103.

4. Gusev, A.N. Not compensated primary open - angle severe stage glaukoma complex treatment with Citoflavin (medicin) application / Gusev A.N., Krasnogors-

kaya V.N., Basinsky S.N., Trusova L.R. // The 2 China, Japan and Korea international conference for TCM and the 7 Sino-Russia biomedical forum. - Harbin, 2010. - P. 50.

5. Гусев, A.H. Результаты применения Цитофлавина в комплексном лечении первичной нестабилизированной далекозашедшей открытоугльной глаукомы / Красногорская В.Н., Гусев А.Н., Трусова J1.P. // Съезд офтальмологов Росиии, 9-й: Тез. докл. - Москва, 2010. - 156с.

6. Гусев, А.Н. Оценка эффективности применения магнитолазерстимуляции и препарата Цитофлавин при лечении первичной открытоуголыюй далекозашедшей глаукомы / Гусев А.Н., Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Якимец H.A. // Доказательная медицина - основы современного зравоохранения: 10 Междун. Конгресс. - Хабаровск, 2011. - С. 55-57.

7. Гусев, А.Н. Оценка эффективности применения магнитолазерстимуляции и препарата Цитофлавин при лечении первичной открытоуголыюй далекозашедшей глаукомы / Гусев А.Н., Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Якимец H.A. // Доказательная медицина - основы современного зравоохранения: 10 Междун. Конгресс. - Хабаровск, 2011. - С. 55-57.

8. Гусев, А.Н. Оценка эффективности применения магнитолазерстимуляции и препарата Цитофлавин при лечении первичной открытоуголыюй далекозашедшей глаукомы / Гусев А.Н., Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Якимец H.A. // Доказательная медицина - основы современного зравоохранения: 10 Междун. Конгресс. - Хабаровск, 2011. - С. 55-57.

9. Гусев, А.Н. Результаты оценки гемодинамики у больных с первичной открытоуголыюй далекозашедшей глаукомой с применением магнитолазерстимуляции / Красногорская В.Н., Гусев А.Н., Чинякова И.В., Белецкая Н.В., Трусова JI.P. // Актуальные вопросы оториноларингологии: Матер. Межрег. Науч-но-практ. конф. Сибири и дальнего востока. - Благовещенск, 2011. - С. 166-167.

10. Гусев, А.Н. Магнитолазерстимуляция зрительного нерва при лечениипер-вичной открытоугольной далекозашедшей глаукомы / Красногорская В.Н., Гусев А.Н., Трусова Л.Р., Якимец H.A., Чинякова И.В., Разина Ю.В. И Актуальные

вопросы оториноларингологии: Матер. Межрег. Научно-практ. конф. Сибири и дальнего востока. - Благовещенск, 2011. - С. 170-171.

И. Гусев, А.Н. Комплексное лечение первичной далекозашедшей глаукомы / Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Гусев А.Н., Якимец A.A. // Тихоокеанский мед. журнал. - Владивосток, 2011. - № 3. - С. 44-45.

12. Гусев А.Н. Применение препарата Цитофлавин в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы далекозашедшей стадии / Гусев А.Н., Красногорская В.Н., Сорокина Е.В. // Тихоокеанский мед. журнал. - Владивосток, 2012. - № 3. - С. 19-20.

13. Гусев А.Н. Оценка результатов комплексного лечения первичной открытоугольной далекозашедшей глаукомы с применением препарата Цитофлавин и магнитолазерстимуляции зрительного нерва / Красногорская В.Н., Гусев А.Н., Басинский С.Н. // Актуальные вопросы офтальмологии: Мат. Юбилейной науч-но-практ. конф. - Омск, 2012. - С. 140-142.

14. Gusev, A.N. Use of the drug Cytoflavin in the complex treatment of glaucoma dalekozashedshey / Gusev A.N., Krasnogorskaya V.N., Yakimets N.A. // The 9 Sino-Russia biomedical forum. - Harbin, 2012. - P. 213-214.

15. Гусев, А.Н. Результаты комплексного лечения первичной открыто-угольной далекозашедшей глаукомы / Гусев А.Н., Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Трусова Л.Р., Девятерикова H.A. // Дальневост. мед. журнал. - Хабаровск, 2013. - № 1. - С. 76 - 79.

16. Гусев, А.Н. Комплексное лечение далекозашедшей глаукомы с применением препарата Цитофлавин и физиотерапевтического лечения / Гусев А.Н. // Воен.- мед. журн. - Москва, 2013. - Т. 334, №3. - С. 53 - 55.

17. Гусев, А.Н. Результаты лечения нестабилизированной далекозашедшей глаукомы с применением магнитолазерстмуляции зрительного нерва и комплексного медикаментозного препарата Цитофлавин / Научно-практ. конф. по офтальмол. с междун. участ. - Уфа, 2013. - С. 178 - 179.

18. Гусев, А.Н. Эффективность комплексного лечения первичной нестабилизированной далекозашедшей глаукомы с применением лекарственного препа-

рата Цитофлавин / Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Гусев А.Н., Рыковская

H.A. // Доказательная медицина - основы современного зравоохранения: 12 Междун. Конгресс. - Хабаровск, 2013. - С. 121 - 123.

Патент

I. Красногорская В. Н„ Якимец A.A., Басинский С.Н., Гусев А.Н. Способ лечения нестабилизированной первичной глаукомы. Патент РФ №2464000 от 20.10.2012.

Предоставлено в печать 18.12.2013. Формат А-5. Бумага оф. Гарнитура Times. Тираж 100 экз. Заказ №41986 Полиграфическая компания БУКВИЦА 675000 г. Благовещенск, ул. Богдана Хмельницкого, 9 Тел. (4162) 53-14-69