Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни на основе суточного мониторирования и аутометрии артериального давления

На правах рукописи

КУЛИКОВ Р Г Б С

Александр Николаевич 2 9 ЯН В 2004

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ОСНОВЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ И АУТОМЕТРИИ . АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена на кафедре обшей терапии №1 Военно-медицинской академии

Научный консультант:

Доктор медицинских наук профессор J1. Л. Бобров Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор В.А. Яковлев Доктор медицинских наук профессор Ю.Н. Гришкин Доктор медицинских наук профессор В.Н. Хирманов

Ведущее учреждение - Главный Военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко

Защита состоится _2004 г. в 'Щ часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.06 в Е!оенно-медицинской академии (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан «^0 » ( _2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Власенко

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

АМАД - аутометрия артериального давления вне клиники

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВУПАД- величина утреннего подъема АД

ГБ - гипертоническая болезнь

ГБХ - «гипертензия белого халата»

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММлж- индекс массы миокарда левого желудочка

КПД - коэффициент пропорциональности действия

ЛЖ- левый желудочек

МО - минутный объем

НБХ - «нормотензия белого халата»

ОПП - отношение «провал/пик»

ОПСС - общее периферическое сопротивление.

ОТМлж - относительная толщина миокарда левого желудочка

П АД - пульсовое артериальное давление

РПП - разность «провал - пик»

САД - систолическое артериальное давление

СГАД - среднее гемодинамическое АД

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНСАД- степень ночного снижения АД

СПАД - суточный профиль артериального давления

СУПАД - скорость утреннего подъема АД

УО - ударный объем

УПСС - удельное периферическое сопротивление

ФВ - фракция выброса ЛЖ

ЧСС - частота сердечных сокращений

Уа - пиковая скорость наполнения ЛЖ в период систолы предсердий Уе - пиковая скорость пассивного наполнения левого желудочка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Артериальную гипертензию (АГ) называют «величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией» (Профилактика, диагностика и лечение..., 2000). По мнению экспертов ВОЗ, Россию и бывшие советские республики в настоящее время охватывает «вторая волна» эпидемии сердечнососудистых заболеваний (Chalmers J. et al., 1999). На этом фоне эффективность лечения АГ выглядит неудовлетворительной. В России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и у 17,5% жен-шин больных АГ (Шальнова С.А. и соавт., 2000). В других странах ситуация принципиально не отличается. В США, например, несмотря на активное внедрение социальных оздоровительных программ, адекватный контроль АД достигается только у 34% больных АГ (The seventh report..., 2003).

Причинами такого положения дел могут быть недостатки традиционного способа диагностики АГ, слабая приверженность больных к назначенному лечению и неэффективное использование имеющихся антигипертензивных препаратов.

Критерии диагностики АГ, между тем, пересматриваются. Показано, что результаты традиционных (клинических) измерений АД, выполненных в медицинском учреждении, не всегда отражают обычный для данного пациента уровень АД (Аушап D., Goldshine A.DU 1940; Perloff D. et al.,1983). Благодаря активному развитию амбулаторных методов исследования АД - суточного мони-торирования АД (СМАД) и аутометрии АД (АМАД) показано, что АД, наблюдаемое в естественной для пациента обстановке, более тесно связано с сердечно-сосудистым риском, чем данные традиционных измерений (Staessen J.A. et al., 2001).

Таким образом, принятие решения о лечении лиц с повышенным АД будет более эффективным, а оценка результатов лечения более объективной, если учитывать уровень АД при амбулаторном исследовании. Однако неизвестно, в какой степени индивидуальные особенности суточного профиля АД (СПАД) влияют на эффективность антигипертензивной терапии. Мало сведений о том, как те или иные лекарства модифицируют суточный паттерн АД.

Основным фактором,' препятствующим адекватному контролю АД, многие авторы считают низкую приверженность больных к назначенному лечению

(игциЬиап .1., 1994; МапЫа О. а а1, 1997). Самоконтроль АД в домашних условиях мог бы повысить доверие пациентов к рекомендациям врачей.

В официальных документах, посвященных диагностике и лечению АГ (.ЖС-?; ВОЗ/МОАГ, ДАГ-1), СМАД и АМАД рассматриваются как ценные, но дополнительные методики оценки АД Их применение в клинической практике ограничено экономическими причинами, отсутствием общепризнанных норм АД, техническими и методическими проблемами использования. Неясно, в какой мере СМАД и АМАД могут быть полезны для оптимизации антигипертен-зивной терапии.

Цель исследования.

Изучить возможности оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни на основе амбулаторного исследования АД методом суточного мониторирования и аутометрии.

Задачи исследования:

1. Исследовать соотношения между АД, измеренным врачом традиционным способом («клиническое» АД), и АД, определенным при амбулаторном исследовании («амбулаторное» АД), у нормотензивных лиц и у пациентов с АГ;

2. Выяснить особенности суточного профиля АД, показателей центральной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными вариантами соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» АД;

3. Уточнить критерии оценки результатов суточного мониторирования АД с учетом используемого суточного монитора, метода измерения и задач исследования;

4. Определить возможности аутометрии АД при помощи автоматических бытовых приборов для диагностики АГ и контроля эффективности ее лечения;

5. Исследовать действие на суточный профиль АД антигипертензивных средств длительного действия - атенолола, эналаприла, лозартана, зпрозартана, нитрендипина, доксазозина и моксонидина у больных гипертонической болезнью.

6. Выработать алгоритмы для оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни с учетом данных аутометрии и суточного мониторирования АД.

Научная новизна исследования.

Установлено, что использование СМАД и АМАД позволяет уточнить диагноз у 28% пациентов с АГ при первичном обследовании и пересмотреть заключение об эффективности антигипертензивной терапии у 23% больных ГБ.

Впервые выявлено, что пациенты с «гипертензией белого халата» составляют не более трети из числа лиц с АГ в офисе и нормотензией при СМАД, поскольку у большей части обследуемых повышение АД носит транзиторный характер.

Обнаружено, что АД при СМАД и трехдневной АМАД (с использованием автоматических измерителей) воспроизводится лучше, чем АД при традиционных измерениях. Впервые получены данные о многомесячной воспроизводимости различных показателей СПАД.

Доказана необходимость учета метода определения АД и модели суточного монитора АД при разработке критериев оценки результатов СМАД.

Установлено повышение суточной вариабельности АД и снижение суточной вариабельности сердечного ритма у больных ГБ. Зарегистрировано сезонное (зимнее) повышение САД у больных ГБ.

Предложена новая концепция круглосуточного контроля АД, при которой целью терапии является не одинаковый гипотензивный эффект в течение 24 часов, а гипотензивное действие, прямо пропорциональное исходному уровню АД в данное время суток. Для оценки пропорциональности антигипер-тензивного действия лекарства к окончанию междозового интервала рекомендовано использовать новый «коэффициент пропорциональности действия».

Впервые доказано, что вариабельность АД при самостоятельных многократных измерениях, в течение дня меньше, чем при СМАД, а индексы «провал/пик» и «коэффициент пропорциональности действия», рассчитанные по итогам АМАД, менее изменчивы, чем те же показатели, рассчитанные по итогам СМАД.

Показано, что различные антигипертензивные средства длительного действия при однократном приеме в сутки в средних дозах по-разному воздействуют на основные компоненты суточного профиля АД, а эффективность исследуемых препаратов, в свою очередь, зависит от некоторых параметров 24-часовой динамики АД. Установлено, что монотерапия ГБ в целом более эффек-

тивна при избыточном или адекватном снижении АД ночью и менее эффективна при высоком пульсовом АД по данным АМАД.

Впервые установлено, что средства, блокирующие эффекты ангиотензи-на II (эналаприл. лозартан, эпрозартан), уменьшают среднесуточное пульсовое АД - важный фактор сердечно-сосудистого риска.

Продемонстрировано существенное повышение эффективности контроля АД у больных ГБ при включении АМАД и СМАД в стандартную схему обследования и лечения пациентов с АГ.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Доказано, что повторение офисных измерений АД в течение недели и выполнение аутометрии АД при умеренной АГ облегчает дифференциальный диагноз преходящей АГ и истинной «гипертензии белого халата».

Уточнены критерии оценки данных СМАД для суточных мониторов моделей «КТ-4000АД» и «ТМ-2421» с поправкой на метод измерения АД. Разработаны критерии оценки новых показателей устойчивости действия антигипер-тензивных средств - разности «провал-пик» и «коэффициента пропорциональности действия», а также критерии ежемесячной воспроизводимости показателей суточного профиля АД. Предложена классификация АД по итогам СМАД.

Разработаны методики АМАД в зависимости от клинической задачи, включающие исследование суточных колебаний АД, исследование АД в период подбора антигипертензивного лечения, а также в процессе длительного наблюдения. Предложены критерии оценки результатов АМАД. Выполнен сравнительный анализ эффективности представителей основных групп антигипер-тензивных средств суточного действия с точки зрения влияния на компоненты СПАД. Разработан алгоритм назначения антигипертензивных препаратов в зависимости от предполагаемой эффективности при данном варианте СПАД.

Методики, разработанные в настоящем исследовании, классификация АД, а также критерии оценки данных СМАД и АМАД используются в научной, учебной и лечебно-диагностической работе на кафедре и в клинике общей терапии №1, на кафедре физиотерапии и курортологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в 126 Военно-морском госпитале СФ.

Апробация н публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной памяти Н.С. Короткова (Санкт-Петербург. 1998). на III Всероссийской

научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), на III Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003). По теме диссертации опубликовано 30 работ.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 368 страницах машинописного текста, иллюстрированы 124 таблицами и 23 рисунками. Диссертация состоит из введения, восьми глав (обзора литературы, характеристики обследуемых и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 357 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение аутометрии АД и суточного мониторирования АД в комплекс обследования лиц с АГ повышает эффективность диагностики и лечения.

2. Критерии оценки результатов суточного мониторирования АД следует адаптировать к конкретной модели суточного монитора и методу непрямого определения АД.

3. Лица со стойким повышением АД в медицинском офисе и нормальным средним АД за сутки, как и лица с повышенным среднесуточным АД и нормо-тензией в офисе, имеют признаки гипертензиогенного поражения сердца.

4. Представители различных классов антигипертензивных средств длительного действия в средних терапевтических дозах при близкой гипотензивной активности существенно различаются по влиянию на различные параметры суточного профиля АД и по устойчивости эффекта к окончанию междозо-вого интервала, а выраженность их действия зависит от индивидуальных характеристик гипертензионного синдрома.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследуемых пациентов

На начальном этапе обследовано 309 пациентов с указанием на повышение АД (226 мужчин, 83 женщины, средний возраст 42 ± 0,6 года). Группу сравнения составили 105 практически здоровых нормотоников (77 мужчин, 28 женщин, средний возраст 41 ± 1,0 лет). Первоначальная классификация обследуемых пациентов основывалась на данных предшествующего медицинского наблюдения с использованием традиционного метода оценки АД. Лица с 1 стадией ГБ составили 51% пациентов, лица со II стадией ГБ - 49% от общего числа обследуемых. Преобладали пациенты с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (53% и 32% соответственно), средней и высокой степенью абсолютного сердечно-сосудистого риска (26% и 36% соответственно). Лица с Ш стадией ГБ и симптоматическими АГ в исследование не включались.

Первичное обследование больных производилось на фоне полной отмены антигипертензивной терапии в течение не менее 3-х дней. Всем пациентам с АГ и лицам контрольной группы исходно выполняли следующий перечень исследований:

1)аутометрия АД в течение 3-х дней по специальной методике;

2)суточное мониторирование АД

3)суточное мониторирование ЭКГ с исследованием ВСР;

4)эхокардиография;

5)вегетативные тесты;

6)психологические тесты.

После первичного обследования из числа пациентов основной группы выделено 223 больных со стойкой АГ, у которых повышение АД регистрировалось не только при традиционном, но и при амбулаторном исследовании. 164 больным назначена монотерапия в средних дозах одним из следующих антиги-пертензивных препаратов: эналаприлом (35 пациентов), лозартаном (19 пациентов), эпрозартаном (20 пациентов), атенололом (23 пациента), доксазозином (19 пациентов), нитрендипнном (28 больных), моксонидином (20 пациентов). Остальные 59 пациентов (с указаниями на неэффективность монотерапии в прошлом) получали комбинированное лечение гипотензивными препаратами различных классов. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, и среднему

уровню АД. Пациенты принимали лекарства один раз в сутки в утренние часы (с 08:00 до 10:00). После 4-й недели монотерапии больные были обследованы повторно с применением тех же методик.

Для исследования воспроизводимости методов амбулаторного исследования АД у \2 нормотензивных лиц и у 20 больных ГБ, не получавших лечения, аутометрия АД и суточный мониторинг АД выполнены повторно, с интервалом в один месяц (у нормотензивных лиц в течение 11 месяцев). Сезонные колебания АД оценены методом «парных» СМАД в летние и зимние месяцы у 12 нормотоников и у 23 больных ГБ.

На заключительном этапе исследования у 85 больных ГБ на основе разработанных нами рекомендаций была прослежена эффективность диагностики и лечения АГ. В качестве группы сравнения выступали 85 больных ГБ (сходных с опытной группой по возрасту, уровню АД и тяжести течения ГБ), тактика терапии которых зависела только от результатов конвенциональных измерений АД.

Методы исследования

Для суточного мониторирования АД осциллометрическим и звуковым методами использовали приборы «ТМ-2421» (AND, Япония; класс точности «В» по BHS) и «КТ-4000АД» (АОЗТ «Инкарт», Россия; класс точности «В»). Для непрерывной 24-часовой регистрации ЭКГ использовали приборы «КТ-4000АД» и «КТ-4000» (АОЗТ «Инкарт», Россия). Мониторирование выполняли в условиях повседневной деятельности пациента на протяжении 26-27 часов с интервалом между измерениями 15 минут в течение дня и 30 минут в течение ночи. По дневниковым записям пациентов корректировали время бодрствования и сна. Рассчитывали следующие показатели:

1. Среднее систолическое АД (САД), среднее диастолическое АД (ДАД), среднее гемодинамическое АД (СГАД) и среднее пульсовое АД (ПАД) за сутки, день и ночь в мм рт.ст. (рассчитывали как среднее арифметическое итогов всех измерений заданный промежуток времени);

2. Показатели «нагрузки давлением» для САД и ДАД за сутки, день и ночь (Рогоза А.Н. и соавт., 1997): а) индекс измерений (%); б) индекс времени (%); в) индекс площади (мм рт.ст.) г) нормированный индекс площади (мм рт.ст:/ч);

3. Вариабельность САД и ДАД (ВСАД и ВДАД) за сутки, день и ночь в мм рт.ст. (рассчитывали как величину стандартного отклонения от среднего значения АД за данный промежуток времени);

4. Степень ночного снижения САД и ДАД (СНСАД) в процентах (рассчитывали по формуле: (АД,«,,.- АДЮЧЬ)* 100/ АД,,очь);

5. Величина утреннего подъема АД (ВУПАД) в мм рт.ст. и скорость утреннего подъема АД (СУПАД) в мм рт.ст./ч;

6. Показатели устойчивости действия лекарств к окончанию междозового интервала для САД, ДАД и СГАД (без применения плацебо):

а) Отношение «провал/пик» (ОПП) по формуле:

ОПП= ОЭ / МЭ = (АД°ИСХ - АД'1,,,) / (АДМИСЧ - АМЧ„СЧ), ад.;

б) Разность «провал - лик» (РПП) по формуле:

РПП= ОЭ - МЭ = (АД°И„ - АД°ЛСЧ) - (АДМ„СХ - АММЛСЧ), мм .рт.ст.;

в) «Коэффициент пропорциональности действия» (КПД) по формуле: КПД= 00 / МО, - (АД°ИСХ / АД"ЛСЧ) / (АДМИСЧ / АММЛСЧ), ад.; где:

ОЭ - остаточный эффект (период «провала»); МЭ - максимальный эффект (период «пика»); ОО - отношение исходного и достигнутого АД в период «провала»; МО - отношение исходного и достигнутого АД в период «пика»; АД°ИСХ -среднее АД до лечения перед ожидаемым временем приема лекарства; АД°ЛСЧ -среднее АД во время лечения перед приемом очередной дозы лекарства; АДМИСХ - среднее АД до лечения в период ожидаемого максимального действия лекарства; АМмлсч - среднее АД во время лечения в период максимального действия лекарства. Если ОПП > 0,5ед., то действие препарата в течение суток устойчиво.

7. Показатели центральной гемодинамики (рассчитанные по данным СМАД):

УО - ударный объем по формуле Старра (мл); УИ - ударный индекс (мл/м2); МО - минутный объем (л/мин); СИ - сердечный индекс (л/мин*м2); УПСС -удельное периферическое сопротивление (ед.); ОПСС - общее периферическое сопротивление (дин*с*см'5).

Для самостоятельных измерений АД и ЧСС использовали автоматический прибор "11А-767" (АИО, Япония; класс точности «А» по ВН5). Пациенты выполняли аутометрию АД каждый час в период бодрствования в течение минимум трех дней при первичном обследовании и трех дней после 4 недель те-

рапии одним из антигипертензивных препаратов. Рассчитывали следующие показатели:

1. Среднее САД, среднее ДАД. среднее ПАД и средняя ЧСС до и после 4-х недель лечения;

2. Отношение «провал/пик» (ОПП), а также РПП и КПД для САД, ДАД и СГАД по приведенным выше формулам. Период максимального эффекта («пик») определяли как промежуток времени, соответствующий 5 и 6 часам после приема лекарства, на фоне 4-х недельной монотерапии и до начала лечения. За период остаточного эффекта («провал») брали 1 час, непосредственно предшест дующий приему лекарства, на фоне 4-х недельной монотерапии и до начала лечения. Среднюю величину АД в соответствующие периоды рассчитывали по результатам самостоятельных измерений в течение 3-х последовательных дней.

Эхокардиографию выполняли по стандартной методике (Sahn DJ. et al., 1978), а измерения в М-режиме - методом Пенна (Devereux R.B., Reichek N., 1977). Рассчитывали показатели морфометрии ЛЖ, а также: индекс массы миокарда ЛЖ (ИММлж) и относительную толщину миокарда ЛЖ (ОТМлж) по R.B.Devereux et al. (1986), фракция выброса ЛЖ (ФВ), ударный объем (УО) и минутный объем ЛЖ (МО). Из показателей диастолической функции ЛЖ оценивали: пиковую скорость пассивного наполнения ЛЖ (Ve); пиковую скорость в период систолы предсердий (Va), а также процентное отношение «Ve/Va».

Анализ вегетативного статуса проводили по 3 аспектам вегетативной функции (Вегетативные расстройства..., 2000):

1. Показатели вегетативного тонуса - параметры суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР): SDNN, SDANN, RMSSD, TP, VLF, LF, nLF, HF, nHF, nHF/nLF (Heart rate variability...1996).

2. Показатели вегетативной реактивности - синокаротидная проба.

3. Показатели вегетативного обеспечения жизнедеятельности:

а) Ортоклиностатическая проба (активная).

б) Проба с физической нагрузкой (проба Мартине).

в) Тест на «белый халат». Предложен нами для оценки изменений АД и ЧСС, вызванных контактом с врачом в процессе измерения АД. После инициальной оценки АД и ЧСС пациенту предлагали самостоятельно повторить измерения АД через 15 минут, в отсутствие врача. Затем врач возвращался и еще раз из-

мерял у пациента АД и ЧСС. Рассчитывали разность по величине АД и ЧСС между результатами врачебных измерений и аутометрии.

Психологические тестирование обследуемых выполнено по методике Спилбергера-Ханина (1976) для определения выраженности тревожности, как свойства личности (личностная тревожность) и как ситуационного ощущения (ситуационная тревожность). Уровень тревожности оценивали в баллах: низкий - 20-34 балла, умеренный - 35-44 балла, высокий >45 баллов. Методы статистической обработки материала

При статистической обработке электронной базы данных (создана в «Microsoft Ехсе1-97») использовали пакет программ «Statistica 5,0 for Windows». Применяли параметрические (t-критерий Стьюдента, дисперсионный, корреляционный, регрессионный и дискриминантный виды анализа), а при отклонении распределения показателей от нормального - непараметрические методы статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Соотношения между «клиническим» и «амбулаторным» АД. Результаты врачебных измерений АД («клиническое» АД) были сопоставлены с итогами СМ АД и AM АД («амбулаторное» АД) у 201 пациента с различным уровнем АД. Для максимальной сравнимости результатов все врачебные и самостоятельные измерения АД выполнялись автоматическим осцилло-метрическим прибором «UA-767» высшего класса точности, а СМАД - методом осциллометрии при помощи монитора «ТМ-2421» той же фирмы. Кроме того, всем пациентам был выполнен тест на «белый халат».

У каждого из обследуемых были получены и проанализированы результаты нескольких измерений АД, включающих:

1)АД, измеренное врачом в офисе (традиционный способ оценки);

2)АД, измеренное пациентом в офисе (в отсутствие врача)

3)АД, измеренное врачом в офисе повторно;

4)АД при СМАД;

5)АД при трехдневной аутометрии в домашних условиях (АМАД). Результаты врачебных измерений АД оказались в среднем на 4-6 мм

рт.ст. выше (р<0,01), нежели результаты амбулаторных исследований (СМАД

и АМАД). Между тем, значения АД, полученные при СМАД и трехдневной АМАД, существенно не различались (р>0,05).

Итоги теста «на белый халат» свидетельствуют о достоверном снижении АД в офисе в отсутствие врача, однако при повторном измерении АД врачом прессорный ответ не воспроизводится. Среднее САД при аутометрии в офисе по уровню приближается к данным СМАД и АМАД, однако, наблюдается большой индивидуальный разброс значений (5=20,1 мм рт.ст.). В то же время АД при СМАД и АМАД характеризуются наименьшей внутршрупповой дисперсией (8=15,5 мм рт.ст. и 12,8 мм рт.ст соответственно).

По соотношению результатов традиционных измерений АД и данных СМАД у 309 пациентов, обследованных по поводу АГ, выделены 4 категории лиц:

1. Лица со стойкой АГ, у которых повышение АД подтверждено обоими методами исследования (223 пациента - 72,1%);

2. Лица с преходящей АГ - пациенты, у которых повышение АД по данным врачебных измерений имело кратковременный и неустойчивый характер, и к моменту выполнения СМАД АД спонтанно нормализовалось, что подтверждено итогами СМАД (54 пациента -17,5%);

3. Лица с «гипертензией белого халата» (22 человека - 7,1%) - пациенты, у которых АД при врачебном осмотре было устойчиво повышенным (в том числе в начале и при окончании СМАД), но оказалось нормальным по величине среднесуточных показателей (среднее АД за сутки <130/80 мм рт.ст.; за день <135/85 мм рт.ст.; за ночь <120/70 мм рт.ст.);

4. Лица с «нормотензией белого халата» (10 человек 3,2%) - пациенты, у которых при клиническом обследовании АД было в пределах нормы, но при СМАД оказалось повышенным;

У лиц со стойкой гипертензией САД при врачебном определении было выше, чем при СМАД в среднем на 9,8 мм рт.ст. (р<0,05), а ДАД в среднем на 9,4 мм рт.ст. (р<0,05). Между тем, у нормотензивных пациентов группы сравнения уровень САД при измерении в офисе и при мониторировании в течение дня значимо не отличался, и лишь ДАД при врачебном контроле оказалось на 5,2 мм рт.ст. выше (р<0,05). Таким образом, наличие стойкой АГ не исключает, а предполагает значительные различия между «клиническим» и «амбулаторным» АД.

В результате 4-х недельной антигииертензивной фармакотерапии АД при врачебном контроле в исследуемой группе снизилось в среднем на 17,0/7,6 мм рт.ст. (р<0,05/р<0,05), а по результатам СМАД - на 8,3/4,6 мм рт.ст. (р<0,05/р0,05). Следовательно, выраженность гипотензивного эффекта заметно меньше по данным СМАД, чем по итогам врачебного определения АД. Закономерно уменьшились и различия между результатами врачебных и амбулаторных измерений АД. Так, если до начала терапии САД при врачебном исследовании было почти на 10 мм рт.ст. выше, чем при СМАД, то на фоне лечения разность уменьшилась до незначимой (1,1 мм рт.ст., р>0,05). Сходная динамика свойственна и разности по величине ДАД (от 9,7 до 6,4 мм рт.ст.).

Между тем, в результате фармакотерапии заметно увеличилась дисперсия среднего САД за день при СМАД (рост стандартного отклонения от среднего значения АД с 10,6 мм рт.ст. до 16,8 мм рт.ст.), что отражает, вероятно, разнообразие индивидуальных «ответов» на лечение.

До начала терапии величина разности между «клиническим» и «амбулаторным» АД, превышающая 10 мм рт.ст., наблюдалась у 48,9% больных ГБ. При этом «положительное» значение разности - «эффект белого халата» (ЭБХ) наблюдалось у 36,3% больных, а «отрицательное» значение разности - «обратный эффект белого халата» (ОЭБХ) - у 12,6% пациентов. После лечения значимый ЭБХ наблюдался только у 19,3% больных ГБ, в то время как значимый ОЭБХ - у 23,3% пациентов.

У 17,5% больных в процессе терапии нормализовалось «клиническое» АД, но «амбулаторное» АД превышало 135/85 мм рт.ст. (у 13,5% > ¡40/90 мм.рт.ст.), т.е. имела место «нормотензия белого халата» (НБХ). У 5,8% больных произошла нормализация «амбулаторного» АД, но «клиническое» АД оставалось выше 140/90 мм рт.ст., т.е. наблюдалась «гипертензия белого халата» (ГБХ).

Таким образом, на фоне антигипертензивного лечения у 23,3% пациентов с исходно стойкой АГ возникает несоответствие между результатами традиционного определения АД и данными СМАД. У врача при клиническом определении АД может сложиться ложное впечатление об эффективности лечения у большей части этих пациентов (лица с НБХ), и ошибочное мнение о недостаточном эффекте терапии у меньшей части обследуемых (лица с ГБХ).

При анализе показателей СПАД у лиц со стойкой АГ отмечено закономерное повышение среднего АД за сутки, за день и за ночь, а также достоверное повышение вариабельности АД в указанные промежутки времени. Между тем, степень ночного снижения АД и частота пульса в течение суток оказались примерно одинаковыми у лиц со стойкой АГ и у нормотоников группы контроля (р>0,05).

Расчет среднесуточных параметров центральной гемодинамики по итогам СМАД показал, что УО и МО у лиц со стойкой АГ ниже, чем у нормотен-зивных лиц, в то время как ОПСС и УПСС существенно выше. Следовательно, типичный вариант перестройки центральной гемодинамики при устойчивом и круглосуточном повышении АД это уменьшение среднесуточного МО (за счет снижения УО) при повышенном периферическом сопротивлении кровотоку.

Показатели центральной гемодинамики, полученные при помощи эхо-кардиографии, изменяются иначе. Величина УО у пациентов со стойкой АГ оказалась выше, чем в контроле, а рост УО, в свою очередь, был связан с умеренным, но достоверным увеличением ФВ ЛЖ и повышением МО. Вероятно, причина этих несоответствий кроется в гемодинамической реакции на «белый халат», ведь эхокардиография выполнялась в условиях медицинского учреждения.

Данные эхокардиографии у лиц со стойкой АГ отражают закономерное увеличение диаметра аорты, толщины стенок ЛЖ и относительной толщины миокарда ЛЖ, а также рост индекса массы миокарда ЛЖ в сравнении со нор-мотензивными лицами того же возраста. Увеличение диаметра левого предсердия, уменьшение пиковой скорости пассивного наполнения ЛЖ (Ve) и отношения «Ve/Va», а также увеличение пиковой скорости активного наполнения ЛЖ (Va) у больных ГБ свидетельствует о нарушении диастолической функции ЛЖ.

Характерной особенностью вегетативной регуляции кровообращения у пациентов со стойкой АГ по данным ВСР является значительное ослабление парасимпатических влияний в виде снижения уровней RMSSD, общей и нормализованной мощности ВСР в области высоких частот (HF и NHF), а также усиление симпатической активности в виде повышения мощности низких частот (NLF) с уменьшением отношения «NHF/NLF» (0,27 ± 0,008 ед. против 0,36 ±0,02 ед., р<0,05). Типично и снижение общей ВСР (уменьшение SDNN и ТР).

Исследуемой категории пациентов присуще недостаточное снижение АД при стимуляции блуждающего нерва в ходе массажа синокаротидной зоны, отсутствие снижения ДАД и адекватного прироста ЧСС при физической нагрузке, а также существенное удлинение времени восстановления после завершения нагрузки (р<0,001).

У лиц с преходящей АГ среднее АД при врачебном контроле составило 130,1±1,8 / 80,2±1,1 мм рт.ст., и по величине САД было выше, чем у нормотен-зивных лиц контрольной группы (119,3±1,2 / 78,1±0,9, р<0,05).

Разность между результатами врачебных измерений АД и СМАД (или величина ЭБХ) у лиц с преходящей АГ была заметно больше, чем у нормотен-зивных лиц. Исследование 24-часового профиля АД подтвердило, что пациенты с преходящей АГ имеют более высокие цифры САД в течение суток и ночи. Кроме того, у них повышена вариабельность ДАД днем.

Эхокардиография не выявила значимых различий между исследуемой и контрольной группами по большинству параметров. Итоги анализа ВСР и вегетативных тестов также были сопоставимы в обеих группах. Между тем, пациенты с преходящей АГ имели существенно больший, чем у нормотоников, индекс массы тела (27,3 ± 0,4 кг/м2 против 24,4 ± 0,4 кг/м2, р<0,05) и уровень холестерина крови (5,7 ±0,13 ммоль/л против 4,9 ±0,12 ммоль/л, р<0,05). Они употребляли в среднем больше алкоголя в неделю и имели более низкий средний уровень физической активности при повышенном уровне тревожности.

Таким образом, лица с преходящей АГ, не имеют признаков значимого поражения органов-мишеней АГ и расстройств вегетативной регуляции кровообращения. Однако эти лица могут быть отнесены к группе риска развития ГБ, поскольку их АД оказалось больше, а уровень факторов риска (индекс массы тела, холестерин крови) выше, чем у нормотоников того же возраста.

Лица с «гипертензией белого халата» (ГБХ) характеризовались максимальной разностью между «клиническим» и «амбулаторным» АД. На приеме у врача их АД составило в среднем 144,2 ± 1,0 / 91,9 ± 0,9 мм рт.ст., а при СМАД - 128,9 ± 1,0 / 78,0 ± 0,9 мм рт.ст. Пациенты с ГБХ превосходили нормотоников контрольной группы не только по уровню «клинического» (в среднем на 21,9/13.8 мм рт.ст., р<0,001/ р<0,001), но и по уровню «амбулаторного» АД (в среднем на 9,2/4,1 мм рт.ст., р<0,001/ р<0.05).

При исследовании СПАД у лиц с ГБХ отмечена повышенная вариабельность ДАД в течение дня ( 11,0±0,3 мм рт.ст. и 9,2+0,2 мм рт.ст., р<0,01) и более редкий, чем в группе сравнения, ритм сердца в ночные часы. Пациенты с ГБХ имеют существенно меньшее среднесуточное АД, чем лица со стойкой АГ и тем же уровнем «клинического» АД (124,0±1,0 / 74,5±1,3 мм рт.ст. и 137,5+1,0 / 82,9+1,2 мм рт.ст. соответственно, р<0,001/р<0,001), но близкий уровень вариабельности АД. Степень ночного снижения АД была примерно одинаковой у пациентов исследуемой и контрольных групп.

Результаты эхокардиографии показали, что лица с ГБХ имеют более высокие, чем в группе контроля, конечно-диастолические размер и объем ЛЖ, УО и толщину межжелудочковой перегородки. Увеличение диастолического объема ЛЖ и толщины его стенок привело к увеличению индекса массы миокарда ЛЖ (114,3 ± 8,5 г* m3 против 96,9 ± 3,1 г*м"2, р<0,05). По этому показателю не выявлено достоверных различий с пациентами, имеющими стойкую АГ с идентичным уровнем «клинического» АД. Между тем, относительная толщина миокарда ЛЖ (ОТМлж) у лиц с ГБХ оказалась существенно ниже, чем у пациентов со стойкой АГ (0,41+0,01 ед. против 0,45± 0,01 ед., р<0,05).

По параметрам систолической функции ЛЖ (ФВ, МО) пациенты с ГБХ и лица обеих групп контроля значимо не отличались. Анализ состояния диасто-лической функции ЛЖ выявил, что пациенты исследуемой группы имели более высокую Va, чем нормотоники, и, соответственно, более низкое отношение «Ve/Va» (128,5 ± 4,8% против 155,1 ± 7,6%, р<0,05). Косвенным признаком ухудшения диастолического наполнения ЛЖ у пациентов с ГБХ может служить и увеличение размеров ЛП (3,8 ± 0,1см против 3,5 ± 0,07см, р<0,05). Различия в величине скоростных показателей диастолического наполнения ЛЖ между лицами с ГБХ и пациентами со стойкой АГ (с тем же уровнем «клинического» АД) были недостоверны.

Исследование ВСР у пациентов с ГБХ выявило значимое уменьшение RMSSD, HF и NHF- признак снижения парасимпатической активности. В то же время, отмечен рост NLF и отношения «NHF/NLF», что говорит об относительном преобладании симпатического тонуса (0,22 ± 0,01 ед. против 0,36 ± 0,03 ед., р<0,05). При этом не обнаружено различий с нормотониками по величине SDNN и ТР. Это свидетельствует об отсутствии существенного напряже-

ния регуляторных систем. У лиц второй контрольной группы (со стойкой АГ), напротив, отмечены признаки снижения обшей ВСР (уменьшение SDNN и TP) при идентичном с ГБХ отношении «NHF/NLF» (0.22±0,01 ед.).

При ГБХ отмечено недостаточное снижение САД при раздражении блуждающего нерва в ходе синокаротидной пробы. Между тем, симпатическая стимуляция, обусловленная динамической физической нагрузкой, вызвала избыточное повышение АД. Время восстановления после нагрузки у лиц с ГБХ, как и у пациентов с АГ, удлинялось (8,1 ± 0,8 мин против 5,3 ± 0,5 мин в контроле, р<0,05).

Среди клинических характеристик пациентов с ГБХ необходимо отметить избыточный вес, повышенное употребление алкоголя, высокий уровень ситуационной и личностной тревожности. Характерно, что по данным показателям, а также по уровню сахара и креатинина крови обследуемые лица не отличались от лиц со стойкой АГ, но имели более низкий уровень холестерина плазмы (5,0+0,19 ммоль/л против 5,8±0,16 ммоль/л, р<0,01).

Таким образом, у пациентов с ГБХ среднесуточное АД выше, чем у нор-мотензивных лиц того же возраста. Лицам ГБХ свойственно увеличение массы миокарда ЛЖ с тенденцией к эксцентрическому ремоделированию и ухудшению диастолической функции. Преобладание симпатического тонуса у данной группы обследуемых не сопровождается сужением общего диапазона вегетативной регуляции (общая ВСР не изменяется). Лицам с ГБХ свойственна избыточная масса тела, а также повышение ситуационной и личностной тревожности, что, однако, не является специфическим признаком, поскольку наблюдается и у лиц с преходящей и стойкой АГ.

У лиц с «нормотензией белого халата» (НБХ) АД выше, чем у нормотен-зивных лиц контрольной группы при любом способе определения. Так при врачебном измерении АД составило 133,2 ± 2,1 / 83,0 ± 1,3 мм рт.ст., что соответственно на 13,9/4,9 мм рт.ст. выше, чем в контроле (р<0,001/р<0,05). Наибольшие расхождения с нормотониками по уровню АД выявлены в ходе сопоставления результатов СМАД (141,2 ± 1,8 / 80,8 ± 2,7 мм рт.ст. против 119,7 ± 1,0 / 72,9 ± 0,8 мм рт.ст., р<0,001 / р<0,001).

Данные исследования СПАД у лиц с НБХ свидетельствуют о том, что среднее АД за сутки, день и ночь у них выше, чем у нормотензивных пациен-

тов. При этом у большинства лиц исследуемой группы имеет место преимущественно систолическая АГ с большим среднесуточным ПАД.

Вариабельность САД в течение дня и суток у лиц с НБХ выше, чем у нормотензивных пациентов, однако, не отличается от таковой у лиц со стойкой АГ, близких по возрасту и уровню АД при СМАД. Не выявлено значимых различий при сравнении с группами контроля по степени ночного снижения АД и ЧСС в течение суток.

При эхокардиографии у пациентов с НБХ выявлено увеличение ИММлж, а также ОТМлж. Обращает внимание больший, чем у нормотоников диаметр аорты. Значимых различий по указанным параметрам с лицами со стойкой АГ не выявлено.

Среди показателей систолической функции ЛЖ у пациентов с НБХ следует отметить меньшую, чем у лиц с АГ, величину ударного объема, в то время как фракция выброса имела примерно равные значения во всех сравниваемых выборках. При исследовании трансмитрального кровотока у лиц с НБХ выявлено увеличение Va и снижение отношения «Ve/Va» (119,0 ± 9,6%, р<0,05). Достоверных различий по показателям диастолической функции ЛЖ между пациентами с НБХ и со стойкой АГ не выявлено.

Обращает внимание то, что у лиц с НБХ не отмечено каких-либо особенностей суточной ВСР по сравнению с нормотензивными лицами. При этом уровень NLF был выше, а уровни NHF и «NHF/NLF» ниже, чем у пациентов со стойкой АГ.

Лица с НБХ не отличались от нормотоников по итогам синокаротидной и ортостатической проб. Однако при физической нагрузке у них отмечено избыточное повышение САД (36,1 ±4,8 мм рт.ст. против 22,6±2,1 мм рт.ст., р<0,01), отсутствие закономерно снижения ДАД и замедление времени восстановления (9,4±0,9 мин против 5,3±0,5 мин, р<0,01). Подобная реакция сердечнососудистой системы характерна и для пациентов со стойкой АГ.

По своим клиническим характеристикам лица с НБХ не отличались от пациентов со стойкой АГ, а по уровню тревожности, величине индекса массы тела и содержанию холестерина в плазме (6,3±0,3 ммоль/л и 4,9±0,12 ммоль/л, р<0,001) превосходили нормотензивных пациентов.

Таким образом, каждая из категорий пациентов, выделенных по соотношению «клинического» и «амбулаторного» АД, имеет характерные клинико-

инструментальные особенности. Их следует учитывать при диагностике АГ и решении вопроса о дальнейшей лечебной тактике.

При корреляционном анализе установлено, что величина и знак ЭБХ у обследованных нами пациентов в прямой пропорции зависит от уровня «клинического» (г=0,56/0,44), но не «амбулаторного» АД. Следовательно, чем выше АД в клинике, тем больших несоответствий между ним и данными СМАД можно ожидать. Значимые, хотя и менее сильные связи выявлены между ЭБХ и уровнем ситуационной тревожности (г=0,33), отношением «Ve/Va» (г= -0,31 /-0,19), возрастом пациентов (г=0,24), а также временем восстановления после физической нагрузки (г=0,20) и числом лейкоцитов крови (г=0,19).

В то же время, такие известные факторы сердечно-сосудистого риска, как возраст, избыточный вес, длительный стаж курения, гипергликемия, гипер-холестеринемия и признаки поражения органов мишеней АГ (концентрическая гипертрофия ЛЖ) были закономерно связаны с ростом АД, независимо от способа его определения. Подтверждением этому факту являются достаточно тесные корреляции связь между «клиническим» и «амбулаторным» АД (г=0,72 для САД и г=0,74 для ДАД).

«Клиническое» АД, в отличие от «амбулаторного» АД, связано с ситуационной тревожностью и меньше отражает напряженность вегетативной регуляции кровообращения. Коэффициенты корреляции с ИММлж для «клинического» и «амбулаторного» АД имеют близкие значения (г=0,45 против г=0,49, р>0,05).

Для того чтобы решить, какой из способов определения АД обладает большей ценностью, например, для прогнозирования развития гипертрофии ЛЖ, мы построили уравнения множественной регрессии, где в качестве искомой величины рассматривался ИММлж, а в числе независимых факторов уровень АД при клиническом исследовании и среднее АД за день при СМАД.

Среди прочих факторов достоверные ассоциации с ИММлж продемонстрировали: возраст (г=0,38), индекс массы тела (г=0,34), длительность курения (г=0,35), уровень глюкозы сыворотки (г=0,29), уровень креатинина сыворотки (г=0,42), степень ночного снижения частоты пульса (г=0,23).

При статистическом анализе в модель №1 были включены: содержание креатинина сыворотки (коэффициент модели - 0,14, р<0,001), стаж курения (коэффициент модели - 1,37, р<0,05), среднее САД за день при СМАД (коэф-

фициент модели - 0,38, р<0,05) и уровень гликемии (коэффициент модели -3,79, р<0,06). САД в клинике было исключено из модели по причине низкой достоверности (р=0,76).

ДАД при прогнозировании гипертрофии ЛЖ (модель №2) имело низкую достоверность (р>0,05), однако если учесть, что для моделирования допускаются факторы с уровнем значимости р<0,3, то среднее ДАД за день могло быть использовано (р=0,08), в то время как ДАД при врачебном определении - нет (р=0,72).

Таким образом, среднее АД за день (СМАД) имеет преимущества перед данными традиционных измерений, как более надежный показатель при прогнозировании развития гипертрофии ЛЖ.

Критерии оценки данных суточного мониторирования АД

Мы попытались уточнить критерии оценки результатов одиночных и «парных» СМАД в зависимости от модели используемого монитора и метода определения АД.

Сопоставив итоги измерений АД осциллометрическим и звуковым методами у 50 пациентов при выполнении СМАД двумя различными моделями мониторов («ТМ-2421» и «КТ-4000») мы пришли к выводу, что по уровню САД оба метода хорошо согласуются в каждой из моделей мониторов. Однако ДАД при осциллометрии и звуковом определении значимо и существенно различается.

Направленность различий зависит от модели монитора. Так, «ТМ-2421» регистрирует ДАД при осциллометрии в среднем на 3 мм рт.ст. выше, а «КТ-4000АД» - в среднем на 5,5 мм рт.ст. ниже, чем при звуковом определении. В итоге среднее различие между двумя моделями по данным осциплометрии составило 8,9 мм рт.ст.(!) Если говорить о результатах СМАД, то средняя величина расхождения АД более 5 мм рт.ст. весьма значима.

Следовательно, оценивая результаты СМАД необходимо учитывать метод измерения АД и модель используемого суточного монитора.

Чтобы уточнить критерии оценки СМАД с поправкой на указанные факторы использовались три подхода: изучение распределения показателей СМАД у нормотензивных лиц контрольной группы, исследование соответствий между данными врачебных измерений АД и результатами СМАД у всей совокупности

обследуемых, и, наконец, анализ корреляций данных СМАД с показателями поражения органов-мишеней АГ (ИММлж).

При изучении распределения АД у нормотензивных лиц верхнее пороговое значение рассматривалось как сумма среднего значения и 2 стандартных отклонений от него (или 95% всех возможных значений). В качестве порога при изучении корреляций итогов СМАД с данными врачебных измерений рассматривалось АД, соответствующее величине 139/89 мм рт.ст. на графике регрессии. При третьем способе расчета предельным значением АД для СМАД считалась величина, соответствующая ИММлж 118 г/м2, т.к. при данном ИММлж в течение 5 лет наблюдения не развивается гипертензия, (de Simone G. et al., 1991).

Анализ результатов показал, что наиболее низкие пороговые значения АД получены при оценке характера распределения АД у нормотензивных лиц (среднее АД за сутки 130-131/81-83 мм рт.ст.), наиболее высокие - при оценке корреляций АД с ИММлж (132-135/74-84 мм рт.ст.).

При усреднении данных различных способов оценки верхним порогом среднего АД за сутки для монитора «ТМ-2421» является 133/83 мм рт.ст. (ос-циллометрия) и 132/81 мм рт.ст. (звуковой метод), для среднего АД за день -137/84 мм рт.ст. (осциллометрия) и 137/84 мм рт.ст. (звуковой метод), для среднего АД за ночь - 119/70 мм рт.ст. и 118/71 мм рт.ст. соответственно.

Верхнее пороговое среднее АД за сутки для монитора «КТ-4000АД» составило 131/77 мм рт.ст. по данным осциллометрии и 130/81 мм рт.ст. по данным звукового метода, среднее АД за день 135/80 мм рт.ст. при осциллометрии и 134/84 мм рт.ст. по данным звукового метода, среднее АД за ночь - 118/66 мм рт.ст. и 117/72 мм рт.ст., соответственно.

Таким образом, различия между 2 способами определения АД для монитора «ТМ-2421» можно рассматривать как незначительные. При использовании монитора «КТ-4000АД» результаты осциллометрии на 4-6 мм рт.ст. ниже, чем данные звукового метода измерения. Такую погрешность необходимо учитывать при клинической оценке данных СМАД.

Следовательно, общепринятые нормативы для оценки результатов СМАД (130/80 мм рт.ст. для среднего АД за сутки, 135/85 мм рт.ст. для среднего АД за день и 120/70 мм рт.ст. для среднего АД за ночь) можно рассматривать как ориентировочные. Целесообразно уточнять эти критерии для каждой

модели суточного монитора с учетом используемого метода определения АД. Наиболее простой способ «калибровки» прибора - построение уравнения регрессии среднесуточного АД по итогам первичных офисных измерений с ориентацией на общепринятые пороговые значения «клинического» АД - 139/89 мм рт.ст. (<140/90 мм рт.ст.).

Принимая во внимание соответствие выраженности АГ при СМАД и тяжести поражения органов-мишеней (ИММлж) мы сделали попытку классификации степени повышения АД на основе СМАД.

Пороговые значения среднесуточного АД для каждой степени АГ определялись по уравнениям регрессии, как соответствующие общеизвестным пороговым уровням АД при традиционном измерении (140/90, 160/100 и 180/110 мм рт.ст.). Расчеты показали, что уровни среднесуточного АД, соответствующие степеням АГ при традиционном измерении, существенно ниже известных критериев (табл. 1).

Если шкала градации АГ по данным врачебных измерений составляет 20 мм рт.ст. для САД и 10 мм рт.ст. для ДАД, то для среднесуточного АД эти значения составляют соответственно 14 мм рт.ст. и 7 мм рт.ст. Меньшая величина классификационного интервала для СМАД обусловлена увеличением различия между «клиническим» и «амбулаторным» АД с ростом уровня АД. Следовательно, если верхним порогом нормы для среднесуточного АД считать 130/80 мм рт.ст., то I степени АГ будет соответствовать АД >131/81 мм рт.ст., И степени АГ - АД>145/88 мм рт.ст., a III степени АГ - АД>159/95 мм рт.ст.

Таблица 1

Пороговые значения АД при определении степени АГ по данным СМАД

Степень АГ АД при измерении врачом, мм рт.ст. Среднее АД за сутки, мм рт.ст. (звуковой метод)

«ТМ-2421» «КТ-4000АД»

САД ДАД САД ДАД САД ДАД

I >140 >90 >133 >80 >130 >81

II >160 >100 >147 >87 >144 >88

III >180 >1 ю >161 >94 >158 >95

Мы провели сравнительный анализ классификаций АД, основанных на традиционных измерениях АД и на данных СМАД, с точки зрения их соответствия тяжести гипертензиогенного поражения сердца.

Выяснилось, что традиционная классификация АД хорошо отражает линейную связь АД с ростом ИММлж (в том числе, за счет эксцентрической гипертрофии ЛЖ), а классификация АД на основе СМАД адекватно прослеживает выраженность адаптивного концентрического ремоделирования ЛЖ в ответ на хроническое повышение АД. Кроме того, использование СМАД позволяет более четко дифференцировать нормотензивных лиц и пациентов с АГ I степени, если в качестве критерия использовать ИММлж.

Критерии для оценки изменений суточного профиля АД в динамике

Корректное сравнение итогов двух или более последовательных СМАД у данного пациента невозможно без критериев воспроизводимости показателей СПАД, позволяющих дифференцировать значимые изменения АД от случайных девиаций, обусловленных спонтанной вариабельностью.

Мерой изменчивости показателя СПАД выступает стандартное отклонение его различий (Бдх) при повторных измерениях у здоровых лиц. Критерием воспроизводимости служит величина равная 2*5Дх. Следовательно, если разность между, например, уровнем АД при повторных исследованиях, равна или превышает 2*5Дх, то выявленные изменения достоверны (р<0,05).

Для оценки воспроизводимости показателей СПАД мы проанализировали данные ежемесячных СМАД у 12 нормотензивных добровольцев мужчин (средний возраст 20±0,1 лет, длительность наблюдения - 11 месяцев). В дни исследования перед началом мониторинга врач определял АД и традиционным методом.

Выявлено, что спонтанная изменчивость АД при традиционном измерении намного выше, нежели при СМАД (20/15 мм рт.ст. и 13/8 мм рт.ст. соответственно). Следовательно, информация об АД, предоставляемая СМАД, обладает большей надежностью за счет высокой воспроизводимости результатов.

Из показателей СПАД наиболее воспроизводимы (наименее изменчивы) средние значения АД и вариабельность АД. Степень ночного снижения АД, величина и скорость утреннего подъема АД характеризуются выраженной изменчивостью, что делает их оценку в динамике мало информативной.

Предметом нашего специального изучения была методика расчета отношения «провал/пик» (ОПП) у больных ГБ, получавших монотерапию антиги-пертензивными препаратами суточного действия.

Обнаружено, что величина снижения АД в период «провала» почти не зависит от длительности избранного интервала времени (1,2, 3 или 4 часа до приема лекарства). Между тем, выраженность антигипертензивного действия на «пике» максимальна при определении в более короткие интервалы (1 час) и минимальна при использовании для расчета 4-х часовых промежутков времени, в особенности фиксированных 4-х часовых интервалов.

Таким образом, наиболее целесообразными временными отрезками для • определения эффектов лекарств на максимуме и минимуме действия являются одно- и двухчасовые интервалы, как наиболее чувствительные к изменениям антигипертензивного действия. Использование более длительных интервалов приведет к завышению ОПП.

Мы впервые оценили информативность новых критериев устойчивости действия лекарств, предложенных W.H. Stewart (1996), а именно разности между лечебным эффектом на «провале» и на «пике» (РПП), и частного отношений исходного и достигнутого АД на «провале» и «пике» (КПД).

Выяснилось, что данные показатели отражают различные подходы к устойчивому контролю АД в течение суток.

Так, идеальные значения ОПП и РПП (соответственно 1,0 ед. и 0 мм рт.ст.) предполагают равномерное действие лекарства - одинаковую величину снижения АД течение междозового промежутка. Суточные колебания АД при этом сохраняют исходную амплитуду, что чревато, например, эпизодами гипотонии в периоды естественного «минимума».

Идеальный КПД (1,0 ед.) означает устойчивость степени снижения АД по отношению к исходному уровню в течение междозового интервала. При таком «пропорциональном» контроле абсолютная величина гипотензивного эффекта будет больше при более высоком исходном уровне АД, и меньше - при более низком. В результате происходит «сглаживание» амплитуды суточных колебаний АД, пропорциональное степени его снижения. Можно ожидать, что в этом случае эпизоды гипотонии будут встречаться реже.

Расчеты, основанные на том, что величина (степень) снижения АД в период «провала» >50% от таковой в период «пика», показали, что необходимой устойчивостью действия обладают лекарства с величиной РПП > (-10) мм рт.ст. для САД. > (-7) мм рт.ст. для ДАД, > (-8) мм рт.ст. для СГАД. Для КПД

минимально допустимые значения составили 0,93 ед., 0,91 ед. и 0,92 ед. соответственно.

Диагностические аспекты аутометрин АД

При уточнении критериев для оценки результатов 3-х дневной аутомет-рии АД мы воспользовались теми же методами, что и для СМАД. Характерно, что среднее АД за день при АМАД так же тесно коррелировало с ИММлж (г=0,47-0,43, р<0,001), как и среднее АД за день при СМАД (г=0,49-0,40, р<0,001). Поскольку каждое самостоятельное определение АД осуществлялось пациентом как трехкратные последовательные измерения, нами выполнен селективный анализ данных по каждому из 3-х измерений и их усредненным значениям.

Выяснилось, что результаты первых измерений САД были в среднем на 2,3 мм рт.ст. выше, чем итоги вторых (р<0,001), а те, в свою очередь, на 1,5 мм рт.ст. выше, чем итоги третьих (р<0,001). Та же закономерность прослежена для ДАД и частоты пульса. При анализе результатов АМАД целесообразно ориентироваться на усредненное значение из 3-х последовательных измерений, обладающее наименьшей вариабельностью при каждом определении АД.

Для уточнения критериев оценки результатов АМАД использовались подходы, примененные в отношении данных СМАД (см. выше).

Различные методы определения порогового значения АД для целей самостоятельного измерения привели к достаточно близким результатам, а усреднение результатов всех 3-х способов оценки порога АД дало значение 135/87 мм рт.ст. в качестве рабочего критерия верхней границы нормы при оценке результатов АМАД с помощью прибора «иА-767». Это значение почти не отличается от порогов, определенных для среднего АД за день при СМАД.

При сопоставлении данных почасовой АМАД с итогами одновременно проводимого СМАД у 61 пациента с различным уровнем АД оказалось, что среднее АД за день при АМАД довольно хорошо соответствует среднему АД за день при СМАД. Наиболее близки к результатам СМАД итоги усредненных значений из трех последовательных самостоятельных измерений АД. Усредненные по 3-м измерениям значения АД обеспечивают и минимальное стандартное отклонение различий (Бд*), что повышает корректность метода.

В качестве критерия достаточной точности приборов для автоматического измерения АД рассматривается среднее различие с результатами эталонного

метода Н.С. Короткова, не превышающее 5*мм рт.ст., и среднее квадратичное отклонение разности значений (Б.^), не превышающее В мм рт.ст. (ААМ1М№1). Если в качестве эталонного метода рассматривать СМАД, то различия его результатов с данными АМАД не превысят 0,4-1,8 мм рт.ст. для САД и 0,2-2,4 мм рт.ст. для ДАД, а составит 6,1-7,8 мм рт.ст. и 6,2-7,7 мм рт.ст. для САД и ДАД соответственно.

Таким образом, среднее АД за день, полученное при частых самостоятельных измерениях АД в период бодрствования, достоверно не отличается от результатов СМАД.

Воспроизводимость среднего АД за день при АМАД у 12 нормотоников (2*5дх, = 15 /10 мм рт.ст. для САД и ДАД соответственно) почти не уступают таковой при СМАД (13/8 мм рт.ст.) и существенно превосходит в этом отношении результаты врачебных измерений (21/15 мм рт.ст.).

АМАД с успехом может использоваться для определения ОПП и других показателей устойчивости антигипертензивного действия лекарств. Так как информация об уровне АД в периоды «провала» и «пика» суммировалась в течение 3-х последовательных дней, минимизировались случайные факторы, ответственные за вариабельность АД в короткие промежутки времени. К числу недостатков АМАД можно отнести более высокие, чем при СМАД, значения перечисленных индексов, что может быть связано с невозможностью точного определения времени «пика». Последнее диктует необходимость «устрожения» критериев оценки для ОПП (>0,7), РПП (>(-5) мм рт.ст.) и КПД (>0,95 ед.).

В зависимости от клинической задачи мы предложили 3 варианта выполнения АМАД:

1) Мониторинг АД на основе АМАД в течение 1-2 дней, при необходимости быстрого принятия решения и выраженной вариабельности АД (ежечасные трехкратные измерения АД в период бодрствования);

2) АМАД в плановом режиме для целей диагностики и контроля устойчивости антигипертензивного эффекта (трехкратные измерения АД дважды в сутки, оптимально в 07.00 - 08.00 и 18.00 -19.00);

3) АМАД в режиме подбора или изменения антигипертензивного лечения (обязательный контроль АД перед приемом лекарства и 1-2 раза на предполагаемом «пике» действия в первые 3-6 дней лечения).

К числу особых достоинств АМАД следует отнести феномен повышения приверженности пациентов к назначенному лечению. Так, в группе больных, не выполнявших АМАД, лечение в течение первого года наблюдения продолжали только 56,4% (регулярно - лишь 29,5% из числа лечившихся), а в группе пациентов, практиковавших АМАД - 74,4%, (р<0,05).

Эффективность монотерапии различными антигипертензивными средствами по данным суточного мониторирования и аутометрии АД В настоящем исследовании использовались средние терапевтические дозы атенолола (25-100 мг/сут.), эналаприла (5-20 мг/сут.), эпрозартана (300-600 мг/сут.), лозартана (25-50 мг/сут.), нитрендипина (10-40 мг/сут.), доксазозина (1-4 мг/сут.) и моксонидина (0,2-0,4 мг/сут.).

Терапия считалась эффективной, если САД и (или) ДАД у пациента снижалось на величину, равную или больше величины воспроизводимости для данного вида АД. Характеристика антигипертензивной активности исследуемых препаратов по данным СМ АД представлена в таблицах 2 и 3.

Удельный вес пациентов, отреагировавших на лечение, был примерно одинаковым для каждого из лекарств (около 50%), за исключением моксонидина (30%). Абсолютная средняя дельта снижения среднесуточного АД у большинства препаратов также сопоставима. Однако выраженность снижения среднесуточного САД у эпрозартана и лозартана была больше, чем у нитрендипина и у моксонидина (р<0,05), а величина снижения ДАД у моксонидина меньше, чем у эпрозартана, лозартана, нитрендипина и доксазозина (р<0,05).

Таблица 2

Сравнительная характеристика антигипертензивной активности исследуемых препаратов по данным СМАД

Показатели Атено- Энала- Эпро- Лозар- Нит- Докса- Мок-

эффективно- лол прил зартан тан ренди- зозин сони-

сти лечения пин дик

% реакторов 52,0 48,6 55,0 52,6 50,0 47,4 30,0

Д САДсут. 6,2+22 8.5+1,7 10Л±1,7 128+2.1 5,6 ± 1,7 8,5 + 1,7 3,4+3.0

ДДАДсут. 4,8 ±1,6 3.7 ±1,6 5.9 ±1,7 6,7 ± 1.7 6.0± 1.1 5,9 ±1,6 23±13

ОПП>0,5 ± - + + ± + -

РПП>(-8) - ± + + + + -

КПД>0.92 - - + + + + -

Примечания: + - соответствует условию для всех видов АД; ± - соответствует

условию для САД или ДАД или СГАД; - - не соответствует условию.

Таблица 3

Действие исследуемых препаратов на различные компоненты суточного

профиля АД

Показатели Эффективность исследуемых препаратов

СПАД Атено- Энала- Эпро- Лозар- Нит- Докса- Мок-

лол прил зартан тан рендипин зозин сонидин

САДдень I 1 1 1 1 1 I

ДАДдень I 1 1 1 1 1 1

САДночь - 1 1 1 1 1

ДАДночь - 1 I 1 1 -

ПАД - 1 1 1 - -

ВСАД - 1 - - -

ВДАД 1 - - - -

СНСАД 1 - - -

ВУПАД 1 1 - -

СУПАД - 1 - - т

ЧСС 1 - - - (Т) 1

Примечания: - нет влияния; | - снижение; | - повышение; (|) повышение у больных, исключенных из исследования, пустая ячейка - нет данных.

Необходимой устойчивостью действия к окончанию междозового интервала обладали: эпрозартан, лозартан, доксазозин и нитрендипин, в то время как эффект моксонидина, эналаприла и атенолола был недостаточным к моменту приема очередной дозы лекарства.

Исследуемые лекарства существенно различались по действию на СПАД. Большинство препаратов эффективно снижали АД, как в дневной, так и в ночной периоды суток. Однако лекарства, обладающие симпатолитическим действием (атенолол и моксонидин), не обнаружили значимого эффекта в ночные часы. Способностью уменьшать ПАД обладали только средства, воздействующие на систему ангиотензина 11 (эналаприл, эпрозартан, лозартан).

Изучаемые препараты сравнительно мало влияли на вариабельность АД, отмечено лишь уменьшение среднесуточной ВДАД при лечении атенололом, и ВСАД в течение ночи при назначении лозартана.

Выраженность ночного снижения АД уменьшалась на фоне терапии атенололом и эналаприлом и не менялась под воздействием других лекарств. Величина утреннего подъема АД уменьшалась при лечении атенололом и эпро-

зартаном и увеличивалась в случае назначения моксонидина. Скорость утреннего подьема АД достоверно снижал только эпрозартан, в то время как моксо-нидин демонстрировал обратный эффект.

Атенолол и моксонидин приводили к урежению пульса в течение суток. При этом более выраженным симпатоингибирующим действием, судя по динамике показателей ВСР, обладал моксонидин. Назначение нитрендипина, вопреки ожиданиям, не привело к значимому учащению пульса. Лечение докса-зозином вызвало умеренную активизацию симпатических влияний. Более того, у 3-х пациентов на фоне терапии развилась выраженная тахикардия, послужившая причиной отмены препарата и преждевременного исключения из исследования.

Таким образом, исследуемые лекарства при близкой антигипертензивной активности (за исключением моксонидина) существенно отличались по устойчивости эффекта и действию на основные параметры СПАД. Изложенные факты могут стать основной для дифференцированного назначения данных препаратов с целью адекватного круглосуточного контроля АД.

Не менее важна информация о том, насколько эффективность монотерапии зависит от индивидуальных характеристик пациента и особенностей СПАД. При корреляционном анализе доказана зависимость лечебного действия рассматриваемых лекарств от некоторых параметров СПАД.

Так, антигипертензивное действие атенолола и различных антагонистов ангиотензина (эналаприл, эпрозартан, лозартан) отчетливее проявляется у пациентов с более высоким МО, значительным или быстрым подъемом АД в утренние часы, и менее выражено при наличии вторичных изменений сердца (утолщение стенок ЛЖ и дилатация ЛП). Доксазозин и моксонидин, напротив, оказались более эффективными у больных ГБ со сниженным МО. Кроме того, эффект эналаприла, лозартана и моксонидина и нитрендипина, в отличие от других средств, прямо зависел от исходного уровня АД. Эффективность эналаприла, эпрозартана, лозартана и доксазозина была выше при повышенной среднесуточной вариабельности АД.

Между тем, попытка выработать дифференцированные алгоритмы назначения лекарств путем построения уравнений множественной регрессии или дискриминантной функции не привела к успеху. По-видимому, изучаемые препараты могут быть одинаково действенными у различных категорий боль-

ных. В связи с этим мы сочли необходимым исследовать закономерности, описывающие эффективность монотерапии в целом.

По данным корреляционного анализа выраженность снижения АД при монотерапии лекарствами суточного действия достоверно меньше у пациентов с более длительным анамнезом ГБ, высоким ростом и уровнем креатинина плазмы, наличием гипертрофии ЛЖ, высоким пульсовым АД при АМАД. Значительная степень ночного снижения АД, высокий МО, относительная вагото-ния (по данным ВСР) й повышенная вариабельность АД ночью, напротив, ассоциированы с более выраженным «ответом» на лечение.

Для прогнозирования эффективности монотерапии ГБ нами выполнен дискриминантный анализ. Терапия считалась результативной, если величина снижения среднесуточного АД была равна или выше соответствующего критерия воспроизводимости (13мм рт.ст. для САД и 8 мм рт.ст. для ДАД).

Получены 2 модели. Первая модель прогнозирует эффективность монотерапии для снижения САД (Р,=9,4 р<0,0002; дискриминантные функции: У,(нет эффекта) = 1,24*ПАД - 0,09*СНСДАД - 0,17*СНССАД - 30,4; У2 (есть эффект) = 0,91 *ПАД - 0,32*СНСДАД - 0,07*СНССАД - 26,8). Вторая модель предсказывает эффективность контроля ДАД (Р? = 8,5 р< 0,0003; дискриминантные функции: У,(нет эффекта) = 1,37*ПАД - 0,17*СНСДАД + 2,55*МО -41,8; У2(есть эффект) = 1,03*ПАД + 0,13*СНСДАД + 3,25*МО - 35,0).

Решение о вероятной эффективности (или неэффективности) монотерапии принимается в зависимости от того, какое из двух альтернативных уравнений имеет большее значение линейной дискриминантной функции.

Точность прогноза оказалась выше для САД; так чувствительность модели составила около 94%, специфичность - 71%, а общая точность - 87,1%. Для ДАД соответствующие показатели составили 76,8%, 83% и 79,2%.

Подходы к оптимизации антигипертензнвной терапии на основе суточного мониторнрования и аутометрии АД

На основании полученных выше фактов мы сформулировали алгоритм лечебной тактики, использующий данные АМАД и СМАД (рис. 1).

Эффективность диагностики и лечения АГ оценивали у 2-х групп пациентов (по 85 пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, уровню АД и степени абсолютного риска). В первой группе принятие диагностических и терапевти-

ческих решений базировалось только на данных традиционных измерений, во второй группе - на предложенном выше алгоритме диагностики и лечения.

В итоге, применение АМАД и СМАД позволило воздержаться от лечения у 18 пациентов 2-й группы (21,2%) против 9 пациентов (10,6%) 1-й группы. Через 4 недели лечения АД снизилось до нормальных значений у 39 из 76 больных ГБ в 1-й группе и у 46 из 67 больных во 2-й группе. Таким образом, доля пациентов, эффективно контролирующих «клиническое» АД, оказалась большей при использовании данных СМАД и АМАД (68,7%), чем при ориентации только на конвенциональные измерения (51,3%), р<0,05.

Следовательно, включение методов амбулаторного исследования АД в схему обследования и лечения пациентов с АГ увеличивает надежность решений о необходимости лечения, способствует объективизации лечебного эффекта и оптимизации антигипертензивной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ полученных фактов дает основание утверждать, что примерно у четверти пациентов СМАД и АМАД существенно дополняют информацию об АД, полученную традиционным способом. Исследование суточных колебаний АД облегчает выбор наиболее рациональной тактики медикаментозного лечения АГ, а применение аутометрии АД повышает приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций.

В то же время, было бы ошибкой противопоставлять клинический способ оценки АД и методы амбулаторного исследования АД. При анализе классификаций АГ выяснилось, что два альтернативных способа изучения АД дополняют друг друга при оценке сердечно-сосудистого риска, связанного с гипертрофией и ремоделированием ЛЖ.

Таким образом, диагноз АГ, основанный на данных врачебных измерений, целесообразно подтвердить с помощью аутометрии АД, а при несоответствии полученных результатов - верифицировать методом суточного монито-рирования АД. Важной задачей антигипертензивного лечения является достижение целевого АД не только при традиционном контроле, но и при амбулаторном исследовании.

-Т

Лтенотол Э и а л а п р н л М о к с о и и л и п

Л т е н*л о л Э и а л г к р и я Л о 1 а р т я и Эпрозартан

Л т Ж, о л ")иалаприд

Л о I а р ! а '3 п р о 1 а р т а н

Рис. I. Тактика обследования и лечения пациентов с артериальной гипертензией при первичном обращении с учетом данных ЛМАД и СМАД.

Примечания: N - норма АД; ПАД - среднесуточное пульсовое АД; МО - среднесуточный минутный объем; Ц -целевое АД; N - норма АД; ПОМ - поражение органов-мишеней АГ, СКП - сопутствующая клиническая патология.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическое заключение, основанное на итогах традиционного измерения АД, не совпадает с результатами суточного мониторирования АД у 27,8 % пациентов при первичном обследовании и у 23,3% пациентов при контроле эффективности антигипертензивного лечения. У большинства обследуемых по поводу гипертензии АД при измерении врачом в медицинском офисе выше, чем при суточном мониторировании или самостоятельном измерении вне офиса.

2. Сопоставление результатов традиционных измерений АД с данными суточного мониторирования или аутометрии позволяет разделить пациентов, обследуемых по поводу АГ, на 4 категории: лиц с устойчивой АГ, подтвержденной, как при врачебном исследовании, так и при суточном мониторировании АД; лиц с преходящей АГ (преходящее повышение АД при врачебном измерении и нормальное АД при суточном мониторировании); лиц с «гипертензией белого халата» (устойчиво повышенное АД при врачебном контроле и нормальное АД при суточном мониторировании); лиц с «нормотензией белого халата» (нормальное АД при врачебном измерении и повышенное АД при суточном мониторировании).

3.У пациентов с преходящей АГ выявлены факторы риска развития гипертонической болезни при отсутствии гипертрофии миокарда левого желудочка и нарушений вегетативной регуляции кровообращения. У лиц с «гипертензией белого халата» индекс массы миокарда больше, а показатели диастол и ческой функции левого желудочка хуже, нежели у нормотензивных лиц, наблюдается относительное преобладание симпатотонуса, неадекватный прирост АД при физической нагрузке и замедление времени восстановления после ее завершения. У пациентов с «нормотензией белого халата» увеличен индекс массы миокарда и относительная толщина миокарда левого желудочка, уменьшено отношение между пиками Е и А скоростей диастолического наполнения левого желудочка, повышена реактивность АД при физической нагрузке и замедлено восстановление после ее окончания.

4. Среднее АД за день - более надежный предиктор величины индекса массы миокарда левого желудочка, нежели данные врачебных измерений АД. Вместе с тем, результаты суточного мониторирования АД существенно зависят от используемого метода непрямого измерения АД и модели суточного монитора.

3-1

5. Величина АД при многократных самостоятельных измерениях с помощью автоматических бытовых приборов так же тесно, как и при суточном мшш-торировании ассоциирована с выраженностью гипертрофии и концентрического ремоделирования левого желудочка. Уровень АД при многократной почасовой аутометрии в течение дня близок к таковому при суточном мониторировании. С помощью самостоятельных измерений АД автоматическими приборами можно оценивать среднее АД за день, косвенно судить о среднем АД за ночь, оценивать антигипертензивное действие лекарств, а также обеспечивать динамический контроль АД в течение длительного времени. Метод способствует повышению приверженности больных к назначенному лечению.

6. Атенолол, эналаприл, эпрозартан, лозартан, нитрендипин, доксазозин и моксонидин в средних терапевтических дозах при близкой гипотензивной активности существенно различаются по устойчивости эффекта в течение суток и по действию на основные параметры суточного профиля АД. Эпрозартан, лозартан, доксазозин и нитрендипин при однократном приеме в сутки сохраняют значимый антигипертензивный эффект к окончанию междозового интервала, в то время как действие моксонидина, эналаприла и атенолола недостаточно и составляет менее половины от величины эффекта на пике действия.

7. Эналаприл, эпрозартан, лозартан, нитрендипин и доксазозин снижают АД у пациентов со стойкой АГ как в дневные, так и в ночные часы. Атенолол и моксонидин, обладающие симпатолитическим эффектом, не окалывают достоверного влияния на АД в течение ночи. Среднесуточное пульсовое АД эффективно уменьшают лекарства, блокирующие эффекты ангиотензина II (эналаприл, лозартан, эпрозартан). Атенолол и эналаприл уменьшают выраженность ночного снижения АД, а другие средства не влияют на этот показатель. Величина утреннего подъема АД уменьшается при назначении атенолола и эпрозартана и увеличивается при лечении моксонидином. Скорость утреннего подъема АД достоверно снижает эпрозартан, в то время как моксонидин демонстрирует обратный эффект.

8. Использование алгоритма оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни на основе аутометрии и суточного мониторирования АД уменьшает вероятность ошибки решения о начале или изменении антигипертен-зивной терапии и повышает эффективность контроля АД У пациентов с АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам с подозрением на АГ после инициальной врачебной оценки АД целесообразно рекомендовать самостоятельные измерения АД автоматическими приборами в домашних условиях (в течение 3-х и более дней утром и вечером трехкратно). Если заключение, основанное на результатах врачебных измерений АД, не совпадает с итогами самостоятельных измерений (верхняя граница нормотензии - 135/87 мм рт.ст. для прибора «иА-767»), для уточнения диагноза показано проведение суточного мониторирования АД.

2. При совпадении заключений, основанных на данных традиционного метода оценки АД, с итогами аутометрии (суточного мониторирования АД) решение о лечении принимают, ориентируясь на врачебные измерения. Лицам с преходящей гипертензией лекарственная терапия не требуется, однако показана модификация образа жизни. У пациентов с «гипертензией белого халата» медикаментозное лечение целесообразно при наличии признаков поражения органов-мишеней либо сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. При «нормотензии белого халата» необходимо определить степень повышения АД по данным амбулаторного исследования, а затем - принять решение о характере лечения с учетом общего сердечно-сосудистого риска (ВОЗ МОАГ).

3. Для оценки эффективности проводимой терапии наряду с врачебными измерениями АД целесообразно использовать самоконтроль АД пациентами.

4. При необходимости медикаментозного лечения АГ, выполнение дис-криминантного анализа по результатам суточного мониторирования и аутометрии АД дает представление о перспективности монотерапии, что позволяет своевременно назначить комбинированное лечение.

5. При планировании медикаментозного лечения АГ следует иметь в виду, что гипотензивное действие энапаприла, лозартана, нитрендипина и моксо-нидина прямо пропорционально величине исходного среднесуточного АД, а эффективность энапаприла, эпрозартана, лозартана и доксазозина прямо пропорциональна среднесуточной вариабельности АД. Атенолол, эналаприл и эп-розартан активнее при высоком среднесуточном МО, а доксазозин и моксони-дин - при низком МО. Эффективность тех или иных средств в режиме монотерапии служит важным дополнительным основанием для результативного сочетания при необходимости комбинированного лечения АГ.

6. Предикторы эффективности тех или иных лекарств следует сопоставить с особенностями их антигипертензивного действия. Так, пульсовое АД эффективно снижают средства, ослабляющие эффекты ангиотензина II (энала-прил, эпрозартан, лозартан), вариабельность АД могут несколько уменьшить атенолол и лозартан, а скорость утреннего подъема - атенолол и эпрозартан. При высоком риске гипотонии в ночные часы (выраженное снижение АД ночью) целесообразно применение атенолола, моксонидина и эналаприла утром. При значительном утреннем подъеме АД можно рекомендовать эпрозартан и атенолол.

7. Пропорциональный круглосуточный контроль АД при однократном приеме в сутки в средних дозах среди исследованных лекарств обеспечивают эпрозартан, лозартан, доксазозин и нитрендипин.

8. При анализе гипотензивного действия лекарств и долговременной динамики АД у конкретного пациента достоверными считаются изменения среднесуточного АД >13 / >8 мм рт.ст. (для систолического и диастолического АД соответственно). Для среднего АД за день при аутометрии автоматическими приборами соответствующие значения составят >15 и >10 мм рт.ст. Необходимо учитывать и сезонное повышение систолического АД, которое при суточном мониторировании составляет в среднем 4-5% от уровня АД в летние месяцы.

9. Для исследования устойчивости антигипертензивного действия лекарств к окончанию междозового интервала целесообразно использовать новые критерии: «разность провал-пик» (разность между величиной эффекта на минимуме и максимуме действия) и «коэффициент пропорциональности действия» (частное отношений исходного и достигнутого АД на минимуме и максимуме действия). Рекомендуемые значения «разности провал-пик» и «коэффициента пропорциональности действия» для систолического АД составляют более (- 10) мм рт.ст. и более 0,93 ед. соответственно.

10. Общепринятые критерии для оценки результатов суточного монито-рирования полезно адаптировать к используемой модели суточного монитора (класс точности прибора не ниже «В» по ВНБ). На практике целесообразно построение регрессионной зависимости уровня среднесуточного АД от величины АД при традиционном определении. Для этого необходима репрезентативная выборка пациентов (150-170 человек) с различным уровнем АД, не получающих лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бобров Л.Л. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью на фоне применения козаара / Л.Л. Бобров, А.Г. Обрезан, А.Н. Куликов // Науч.-практ. конф. «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний», Санкт-Петербург, 10-13 нояб. 1998 г. : Мед.-соц. акция «Неделя здорового сердца и мозга»: Материалы конф. - СПб., 1998.-С. 23-24.

2. Бобров Л.Л. Суточный контроль артериального давления у здоровых лиц и больных гипертонической болезнью с помощью различных измерительных приборов / Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан // Науч.-практ. конф. «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний», Санкт-Петербург, 10-13 нояб. 1998 г. : Мед.-соц. акция «Неделя здорового сердца и мозга»: Материалы конф. - СПб., 1998. - С. 24 - 25.

3. Бобров Л.Л. Возможности бытовых измерителей артериального давления в оценке его суточных колебаний / Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан // Всерос. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения акад. А.Л. Мясникова : Программа конф., Санкт-Петербург, 18-19 нояб. 1999 г. -СПб., 1999.-С. 36.

4. Куликов А.Н. Точность измерения артериального давления с помощью непрямых методов / А.Н. Куликов, Д.В. Ковлен // Всерос. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения акад. А.Л. Мясникова : Программа конф., Санкт-Петербург, 18-19 нояб. 1999г.-СПб., 1999.-С. 45.

5. Куликов А.Н. Методика использования бытовых измерителей АД у больных артериальной гипертензией / А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 1999. - С. 121 - 122.

6. Обрезан А.Г. Опыт применения козаара в лечении гипертонической болезни / А.Г. Обрезан, А.Н. Куликов, А.Л. Ломакин // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 1999. - С. 163 - 164.

7. Бобров Л.Л. Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней / Л.Л. Бобров, В.В. Гайворонская, А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан, А.Е. Филиппов, Ю.А. Щербак. - СПб.: ВМедА, 2000. - 366 с.

8. Барсуков A.B. Некоторые особенности функционального состояния системы кровообращения и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных мягкой артериальной гипертензией после легкой механической травмы / A.B. Барсуков, А.Н. Куликов, А.Е. Коровин, Э.Л. Котковский, H.H. Лавинская, О.О. Ливенцова // Клинич: медицина и патофизиология. - 2000. - №1. - С. 58 -63.

9. Свистов A.C. Варианты гемодинамической реакции пациентов на измерение АД в условиях клиники / A.C. Свистов, А.Н. Куликов, C.B. Деревянко, Е.П. Уманская // Всерос. науч. конф. «Кардиология - XXI век»: Сб. тез. докл., 22-23 нояб. 2001 г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и.. 2001. - С. 48.

Ю.Свистов А.С. Значение аутометрии АД для диагностики и лечения артериальной гипертонии / А.С. Свистов, А.Н. Куликов, О.В. Чикин, С.В. Дере-вянко // Всерос. науч. конф. «Кардиология - XXI век»: Сб. тез. докл., 22-23 но-яб. 2001 г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и., 2001. - С. 49 - 50.

П.Куликов А.Н. К вопросу о методике расчета коэффициента «провал -пик» при оценке эффективности антигипертензивных препаратов / А.Н. Куликов, Л.Л. Бобров, О.В. Чикин // Всерос. науч. конф. «Кардиология - XXI век»: Сб. тез. докл., 22-23 нояб. 2001 г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и., 2001. - С. 8 -9.

12.Бобров Л.Л. Особенности клинического действия антагонистов рецепторов ангиотензина при лечении артериальной гипертензии / Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан // Всерос. науч. конф. «Кардиология - XXI век»: Сб. тез. докл., 22-23 нояб. 2001 г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и., 2001. - С. 7 - 8.

13.Ковальчук A.M. Естественная вариабельность артериального давления / A.M. Ковальчук, А.Н. Куликов, Е.П. Уманская // V Всерос. науч.-практ. конф.: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 26-27 апр. 2001 г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и., 2001. -С. 72.

14.Бобров Л.Л. К вопросу о феномене «изолированной клинической гипертензии» / Л.Л. Бобров, С.В. Деревянко, О.В. Чикин, А.Н. Куликов // V Всерос. науч.-практ. конф.: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 26-27 апр. 2001 г., Санкт-Петербург. -СПб.: Б.и., 2001. - С. 26-27.

15.Бобров Л. Л. Методика аутометрии артериального давления с помощью бытовых измерителей / Л.Л. Бобров, О.В.Чикин, А.Н. Куликов, A.M. Ковальчук // V Всерос. науч.-практ. конф.: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 26-27 апр. 2001 г., Санкт-Петербург. - СПб.: Б.и., 2001. - С. 27.

16.Шустов С.Б. Эффективность моксонидина у больных мягкой артериальной гипертензией в зависимости от степени стабильности повышения артериального давления / С.Б. Шустов, А.В. Барсуков, А.Н. Куликов, О.О. Ливен-цова, А.В. Конев // Кардиология. - 2001. - Т .41, № 2. - С. 34 - 38.

17-Obrezan A.G. Advances in cardiac rehabilitation - blood pressure control of the hypertensive patients in ambulatory period of rehabilitation / A.G. Obrezan, G.N. Ponomarenko, A.N. Kulikov // EFRR - 7th Euoropean Congress of Research in Rehabilitation / Palacio Municipal de Congresos Parque Juan Carlos I / Madrid 1 al 6 de pbril/april 2001. - Abstracts. - P. 149.

18.Obrezan A.G. Advances in cardiac rehabilitation (II) Self-measurements of the blood pressure of the patients with arterial hypertension / A.G. Obrezan, G.N. Ponomarenko, A.N. Kulikov // EFRR - 7th Euoropean Congress of Research in Rehabilitation / Palacio Municipal de Congresos Parque Juan Carlos I / Madrid 1 al 6 de pbril/april 2001. - Abstracts. - P. 150.

19.Шустов С.Б. Агонист имидазолиновых рецепторов - рациональный выбор в терапии пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией /

С.Б. Шустов, A.B. Барсуков, A.B. Конев, А.Н. Куликов, М.А. Ал-Язиди // Ар-тер. гипертензия. - 2002. - Т. 8, N» 4. - С. 128 - 131.

20.Шустов С.Б. Значение фармакологической блокады рецепторов ан-гиотензина-II первого типа для коррекции нарушений суточного профиля артериального давления с учетом различий степенп его вариабельности у больных артериальной гипертонией 2-й степени / С.Б. Шустов, A.B. Барсуков, М.А. Аль-Язиди, А.Н. Куликов, A.B. Конев // Терапевт, архив. - 2002. - Т. 72, № 2. -С. 52-55.

21.Бобров Л.Л. Методические аспекты аутометрии артериального давления / Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан, О.В. Чикин, C.B. Деревянко // Кардиология. - 2002. - Т. 42, № 2. - С. 44.

22.Свистов A.C. К вопросу о нормативах для суточного мониторирова-ния артериального давления / A.C. Свистов, А.Г. Обрезан, А.Н. Куликов, C.B. Деревянко, О.В. Чикин, Е.П. Уманская // Вестн. аритмологии. - 2002. - Т. 27 : Третья Всерос. конф. «Современные возможности холтеровского мониториро-вания», Россия, г. Санкт-Петербург, 24-25 мая 2002 г. : Тез. - С. 73-74.

23.Бобров Л.Л. Методические аспекты расчета коэффициента «провал-пик» при оценке эффективности антигипертензивных препаратов / Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, C.B. Деревянко, О.В. Чикин // Вестн. аритмологии. - 2002. -Т. 27 : Третья Всерос. конф. «Современные возможности холтеровского мони-торирования», Россия, г. Санкт-Петербург, 24-25 мая 2002 г. : Тез. - С. 15 - 16.

24.Куликов А.Н. Особенности суточного профиля артериального давления в зависимости от этиопатогенетического варианта артериальной гипертен-зии / А.Н. Куликов, О.В. Иванов, О.В. Чикин C.B. Деревянко // Вестн. аритмологии. - 2002. - Т. 27 : Третья Всерос. конф. «Современные возможности холтеровского мониторирования», Россия, г. Санкт-Петербург, 24-25 мая 2002 г. : Тез.-С. 51 -52.

25.Бобров Л.Л. Влияние некоторых антигипертензивных средств суточного действия на различные компоненты 24 часового профиля АД / Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, A.B. Барсуков, Е.П. Уманская // VI Всерос. науч.- практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Воен.- мед. акад. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, 22-23 апр. 2003 г., Санкт-Петербург. - СПб. : Б.и., 2003.-С. 162.

26.Куликов А.Н. Новые критерии оценки стабильности суточного анти-гипертензивного действия лекарств / А.Н. Куликов, Л.Л. Бобров, A.B. Барсуков, Е.П. Уманская // VI Всерос. науч.- практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Воен.- мед. акад. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, 22-23 апр. 2003 г., Санкт-Петербург. - СПб. : Б.и., 2003- С. 226.

27.Куликов А.Н. Соотношение между результатами традиционного измерения АД и данными амбулаторного мониторирования АД / А.Н. Куликов, А.Б. Булычев, C.B. Деревянко, A.M. Ковальчук, Е.П. Уманская // VI Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Воен.-

мед. акад. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. 22-23 апр. 2003 г., Санкт-Петербург. - СПб. : Б.и., 2003.-С. 226.

28.Бобров Л. J1. Модификация суточного профиля артериального давления при лечении различными антигипертензивными средствами длительного действия / J1.JI. Бобров, А.Н. Куликов, A.B. Барсуков, Е.П. Уманская // Кардиология СНГ. - 2003 - Т. 1, № 1, прил. : Сб. тез. Конгр. ассоц. кардиологов стран СНГ : Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. - С.30.

29.Куликов А.Н. Оценка устойчивости антигипертензивного действия лекарств к окончанию междозового интервала / А.Н. Куликов, J1.J1. Бобров, С.Н. Шуленин, О.В. Чикин // Кардиология СНГ. - 2003 - Т. 1, № 1, прил. : Сб. тез. Конгр. ассоц. кардиологов стран СНГ : Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. - С. 153.

30.Шуленин С.Н. Контроль эффективности лечения артериальной гипер-тензии на основе традиционных измерений АД и данных суточного монитори-рования АД / С.Н. Шуленин, Л.Л. Бобров, А.Н. Куликов, C.B. Деревянко, А.Б. Булычев, Е.П. Уманская // Кардиология СНГ. - 2003 - Т. 1, № 1, прил. : Сб. тез. Конгр. ассоц. кардиологов стран СНГ : Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. - С.ЗЗО.

Подписано в печать ZVU.C-V

Объем V/г пл._Тираж юс экз.

Формат 60x84 '/16. Заказ № 13л

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы.

Артериальную гипертензию (АГ) называют «величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией» (Профилактика, диагностика и лечение., 2000). Это состояние, в основном представленное гипертонической болезнью, играет ключевую роль в развитии ишемической болезни сердца и нарушений мозгового кровообращения. По мнению экспертов ВОЗ, Россию и бывшие советские республики в настоящее время охватывает «вторая волна» эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний (Chalmers J. et al., 1999). На этом фоне эффективность лечения АГ выглядит неудовлетворительной. Так, в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и у 17,5% женщин больных АГ (Шальнова С.А. и соавт., 2000). В других странах ситуация принципиально не отличается. В США, например» несмотря на активное внедрение социальных и медицинских оздоровительных программ адекватный контроль АД достигается только у 34% больных AT (The seventh report., 2003).

Возможными причинами такого положения дел могут быть недостатки традиционного способа диагностики АГ, слабая приверженность больных ГБ к назначенному лечению, и, наконец, неэффективное использование имеющихся в распоряжении антигипертензивных препаратов.

Критерии диагностики АГ, между тем, пересматриваются. Показано, что результаты традиционных (клинических) измерений АД, выполненных в медицинском учреждении, не всегда отражают обычный для данного пациента уровень АД (Ayman D., Goldshine A.D.a 1940; Perloff D. et al., 1983). Благодаря активному развитию амбулаторных методов исследования АД — суточного мониторирования АД (СМАД) и аутометрии АД (АМАД) показано, что АД, наблюдаемое в естественной для пациента обстановке, более тесно связано с сердечно-сосудистым риском, чем данные традиционных измерений (Staessen J.A. etal., 2001).

В клинической практике нередко встречаются пациенты с повышенным АД на приеме у врача и нормальным АД при СМАД, а также лица с АГ при СМАД и нормальным уровнем АД при традиционным исследовании. Значение этих состояний для сердечно-сосудистого прогноза интенсивно изучается (Imai Y., 1999; Staessen J.A. et al., 2001; Pose-Reino A. et al., 2002). Взвешенный анализ данных различных способов исследования АД позволит у многих пациентов избежать ненужного лечения, в то время как у некоторых больных сделает лечебную тактику более активной.

Таким образом, принятие лечебно-диагностических решений у лиц с АГ будет более эффективным, а оценка результатов лечения более объективной, если учитывать уровень АД при СМАД и АМАД.

Важной причиной плохого контроля АД в популяции считают низкую приверженность больных к назначенному лечению (Urquhuart J., 1994; Mancia G. et al., 1997). Самоконтроль АД в домашних условиях мог бы повысить доверие пациентов к рекомендациям врачей.

Большое количество измерений, достигаемое при амбулаторном, исследовании АД обеспечивает хорошую воспроизводимость результатов, выявление транзиторной гипертензии и гипотонии, что особенно важно в процессе лечения. При этом неизвестно, в какой степени индивидуальные особенности суточного профиля АД влияют на эффективность антигипертензивной терапии. Мало сведений о том, как те или иные препараты модифицируют суточный паттерн АД.

Однако, СМАД и АМАД в официальных руководствах по лечению АГ (JNC-7; ВОЗ/МОАГ, ДАГ-1) рассматриваются как ценные, но дополнительные методики измерения АД. Применение амбулаторных методов исследования АД в клинической практике ограничено экономическими причинами, отсутствием общепризнанных норм АД, техническими и методическими проблемами использования. Неясно, в какой мере СМАД и АМАД могут быть полезны для оптимизации антигипертензивной терапии.

Цель исследования.

Изучить возможности оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни на основе амбулаторного исследования АД методом суточного мониторирования и аутометрии.

Задачи исследования:

1. Исследовать соотношения между АД, измеренным врачом традиционным способом («клиническое» АД), и АД, определенным при амбулаторном исследовании («амбулаторное» АД), у нормотензивных лиц и у пациентов с АГ;

2. Выяснить особенности суточного профиля АД, показателей центральной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными вариантами соотношений между «клиническим» и «амбулаторным» АД;

3. Уточнить критерии оценки результатов суточного мониторирования АД с учетом используемого суточного монитора, метода измерения и задач исследования;

4. Определить возможности аутометрии АД при помощи автоматических бытовых приборов для диагностики АГ и контроля эффективности ее лечения;

5. Исследовать действие на суточный профиль АД антигипертензивных средств длительного действия - атенолола, эналаприла, лозартана, эпрозартана, нитрендипина, доксазозина и моксонидина у больных гипертонической болезнью.

6. Выработать алгоритмы для оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни с учетом данных аутометрии и суточного мониторирования АД.

Новизна научных исследований.

Установлено, что использование СМАД и АМАД позволяет уточнить диагноз у 28% пациентов с АГ при первичном обследовании и пересмотреть заключение об эффективности антигипертензивной терапии у 23% больных ГБ.

Впервые выявлено, что пациенты с «гипертензией белого халаты» составляют не более трети из числа лиц с АГ в офисе и нормотензией при СМАД, поскольку у большей части обследуемых повышение АД носит транзиторный характер.

Обнаружено, что АД при СМАД и трехдневной АМАД (с использованием автоматических измерителей) воспроизводится лучше, чем АД при традиционных измерениях.

Доказана необходимость учета метода определения АД и модели суточного монитора АД при разработке критериев оценки результатов СМАД.

Установлено повышение суточной вариабельности АД и снижение суточной вариабельности сердечного ритма у больных ГБ. Зарегистрировано сезонное (зимнее) повышение систолического АД у больных ГБ.

Предложена новая концепция круглосуточного контроля АД, при которой целью терапии является не одинаковый гипотензивный эффект в течение 24 часов, а гипотензивное действие, прямо пропорциональное исходному уровню АД в данное время суток. Для оценки пропорциональности антигипертензивного действия лекарства к окончанию междозового интервала рекомендовано использовать новый «коэффициент пропорциональности действия».

Впервые доказано, что вариабельность АД при самостоятельных многократных измерениях в течение дня меньше, чем при СМАД, а индексы «провал/пик» и «коэффициент пропорциональности действия», рассчитанные по итогам АМАД, менее изменчивы, чем те же показатели, рассчитанные по итогам СМАД.

Показано, что различные антигипертензивные средства длительного действия при однократном приеме в сутки в средних дозах по-разному воздействуют на основные компоненты суточного профиля АД, а эффективность исследуемых препаратов, в свою очередь, зависит от некоторых параметров 24-часовой динамики АД. Установлено, что монотерапия ГБ в целом более эффективна при избыточном или адекватном снижении АД ночью и менее эффективна при высоком пульсовом АД по данным АМАД.

Впервые установлено, что средства, блокирующие эффекты ангиотензина II (эналаприл, лозартан, эпрозартан), уменьшают среднесуточное пульсовое АД - важный фактор сердечно-сосудистого риска.

Продемонстрировано существенное повышение эффективности контроля АД у больных ГБ при включении АМАД и СМАД в стандартную схему обследования и лечения пациентов с АГ.

Практическая значимость.

Доказано, что повторение офисных измерений АД в течение недели и выполнение аутометрии АД при умеренной АГ облегчает дифференциальный диагноз преходящей АГ и истинной «гипертензии белого халата».

Уточнены критерии оценки данных СМАД для суточных мониторов моделей «КТ-4000АД» и «ТМ-2421» с поправкой на метод измерения АД. Разработаны критерии оценки новых показателей устойчивости действия антигипертензивных средств - разности «провал-пик» и «коэффициента пропорциональности действия», а также критерии ежемесячной воспроизводимости показателей суточного профиля АД. Предложена классификация АД по итогам СМАД.

Разработаны методики АМАД в зависимости от клинической задачи, включающие исследование суточных колебаний АД, исследование АД в период подбора антигипертензивного лечения, а также в процессе длительного наблюдения. Предложены критерии оценки результатов АМАД. Выполнен сравнительный анализ эффективности представителей основных групп антигипертензивных средств суточного действия с точки зрения влияния на компоненты СПАД. Разработан алгоритм назначения антигипертензивных препаратов в зависимости от предполагаемой эффективности при данном варианте СПАД.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Методики, разработанные в настоящем исследовании, классификация АД, а также критерии оценки данных СМАД и АМАД используются в научной и лечебно-диагностической работе на кафедре и в клинике общей терапии №1, на кафедре физиотерапии и курортологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в 126 Военно-морском госпитале СФ.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной памяти Н.С. Короткова (Санкт-Петербург, 1998), на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999), V Всероссийской*, научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001),„ на III Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003). По теме диссертации опубликовано 30 работ.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 368 страницах машинописного текста, иллюстрированы 124 таблицами и 23 рисунками. Диссертация состоит из введения, восьми глав (обзора литературы, характеристики обследуемых и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82 отечественных и 357 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическое заключение, основанное на итогах традиционного измерения АД, не совпадает с результатами суточного мониторирования АД у 27,8 % пациентов при первичном обследовании и у 23,3% пациентов при контроле эффективности антигипертензивного лечения. У большинства обследуемых по поводу гипертензии АД при измерении врачом в медицинском офисе выше, чем при суточном мониторировании или самостоятельном измерении вне офиса.

2. Сопоставление результатов традиционных измерений АД с данными суточного мониторирования или аутометрии позволяет разделить пациентов, обследуемых по поводу АГ, на 4 категории: лиц с устойчивой АГ, подтвержденной, как при врачебном исследовании, так и при суточном мониторировании АД; лиц с преходящей АГ (преходящее повышение АД при врачебном измерении и нормальное АД при суточном мониторировании); лиц с «гипертензией белого халата» (устойчиво повышенное АД при врачебном контроле и нормальное АД при суточном мониторировании); лиц с «нормотензией белого халата» (нормальное АД при врачебном измерении и повышенное АД при суточном мониторировании).

3. У пациентов с преходящей АГ выявлены факторы риска развития гипертонической болезни при отсутствии гипертрофии миокарда левого желудочка и нарушений вегетативной регуляции кровообращения. У лиц с «гипертензией белого халата» индекс массы миокарда больше, а показатели диастолической функции левого желудочка хуже, нежели у нормотензивных лиц, наблюдается относительное преобладание симпатотонуса, неадекватный прирост АД при физической нагрузке и замедление времени восстановления после ее завершения. У пациентов с «нормотензией белого халата» увеличен индекс массы миокарда и относительная толщина миокарда левого желудочка, уменьшено отношение между пиками Е и А скоростей диастолического наполнения левого желудочка, повышена реактивность АД при физической нагрузке и замедлено восстановление после ее окончания.

4. Среднее АД за день - более надежный предиктор величины индекса массы миокарда левого желудочка, нежели данные врачебных измерений АД. Вместе с тем, результаты суточного мониторирования АД существенно зависят от используемого метода непрямого измерения АД и модели суточного монитора.

5. Величина АД при многократных самостоятельных измерениях с помощью автоматических бытовых приборов так же тесно, как и при суточном мониторировании ассоциирована с выраженностью гипертрофии и концентрического ремоделирования левого желудочка. Уровень АД при многократной почасовой аутометрии в течение дня близок к таковому при суточном мониторировании. С помощью самостоятельных измерений АД автоматическими приборами можно оценивать среднее АД за день, косвенно судить о среднем АД за ночь, оценивать антигипертензивное действие лекарств, а также обеспечивать динамический контроль АД в течение длительного времени. Метод способствует повышению приверженности больных к назначенному лечению.

6. Атенолол, эналаприл, эпрозартан, лозартан, нитрендипин, доксазозин и моксонидин в средних терапевтических дозах при близкой гипотензивной активности существенно различаются по устойчивости эффекта в течение суток и по действию на основные параметры суточного профиля АД. Эпрозартан, лозартан, доксазозин и нитрендипин при однократном приеме в сутки сохраняют значимый антигипертензивный эффект к окончанию междозового интервала, в то время как действие моксонидина, эналаприла и атенолола недостаточно и составляет менее половины от величины эффекта на пике действия.

7. Эналаприл, эпрозартан, лозартан, нитрендипин и доксазозин снижают АД у пациентов со стойкой АГ как в дневные, так и в ночные часы. Атенолол и моксонидин, обладающие симпатолитическим эффектом, не оказывают достоверного влияния на АД в течение ночи. Среднесуточное пульсовое АД эффективно уменьшают лекарства, блокирующие эффекты ангиотензина II (эналаприл, лозартан, эпрозартан). Атенолол и эналаприл уменьшают выраженность ночного снижения АД, а другие средства не влияют на этот показатель. Величина утреннего подъема АД уменьшается при назначении атенолола и эпрозартана и увеличивается при лечении моксонидином. Скорость утреннего подъема АД достоверно снижает эпрозартан, в то время как моксонидин демонстрирует обратный эффект.

8. Использование алгоритма оптимизации диагностики и лечения гипертонической болезни на основе аутометрии и суточного мониторирования АД уменьшает вероятность ошибки решения о начале или изменении антигипертензивной терапии и повышает эффективность контроля АД у пациентов с АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лицам с подозрением на АГ после инициальной врачебной оценки АД целесообразно рекомендовать самостоятельные измерения АД автоматическими приборами в домашних условиях (в течение 3-х и более дней утром и вечером трехкратно). Если заключение, основанное на результатах врачебных измерений АД, не совпадает с итогами самостоятельных измерений (верхняя граница нормотензии - 135/87 мм рт.ст. для прибора «UA-767»), для уточнения диагноза показано проведение суточного мониторирования АД.

2. При совпадении заключений, основанных на данных традиционного метода оценки АД, с итогами аутометрии (суточного мониторирования АД) решение о лечении принимают, ориентируясь на врачебные измерения. Лицам с преходящей гипертензией лекарственная терапия не требуется, однако показана модификация образа жизни. У пациентов с «гипертензией белого халата» медикаментозное лечение целесообразно при наличии признаков поражения органов-мишеней либо сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. При «нормотензии белого халата» необходимо определить степень повышения АД по данным амбулаторного исследования, а затем — принять решение о характере лечения с учетом общего сердечно-сосудистого риска (ВОЗ МОАГ).

3. Для оценки эффективности проводимой терапии наряду с врачебными измерениями АД целесообразно использовать самоконтроль АД пациентами.

4. При необходимости медикаментозного лечения АГ, выполнение дискриминантного анализа по результатам суточного мониторирования и аутометрии АД дает представление о перспективности монотерапии, что позволяет своевременно назначить комбинированное лечение.

5. При планировании медикаментозного лечения АГ следует иметь в виду, что гипотензивное действие эналаприла, лозартана, нитрендипина и моксонидина прямо пропорционально величине исходного среднесуточного АД, а эффективность эналаприла, эпрозартана, лозартана и доксазозина прямо пропорциональна среднесуточной вариабельности АД. Атенолол, эналаприл и эпрозартан активнее при высоком среднесуточном МО, а доксазозин и моксонидин - при низком МО. Эффективность тех или иных средств в режиме монотерапии служит важным дополнительным основанием для результативного сочетания при необходимости комбинированного лечения АГ.

6. Предикторы эффективности тех или иных лекарств следует сопоставить с особенностями их антигипертензивного действия. Так, пульсовое АД эффективно снижают средства, ослабляющие эффекты ангиотензина II (эналаприл, эпрозартан, лозартан), вариабельность АД могут несколько уменьшить атенолол и лозартан, а скорость утреннего подъема -атенолол и эпрозартан. При высоком риске гипотонии в ночные часы (выраженное снижение АД ночью) целесообразно применение атенолола, моксонидина и эналаприла утром. При значительном утреннем подъеме АД можно рекомендовать эпрозартан и атенолол.

7. Пропорциональный круглосуточный контроль АД при однократном приеме в сутки в средних дозах среди исследованных лекарств обеспечивают эпрозартан, лозартан, доксазозин и нитрендипин.

8. При анализе гипотензивного действия лекарств и долговременной динамики АД у конкретного пациента достоверными считаются изменения среднесуточного АД >13 / >8 мм рт.ст. (для систолического и диастолического АД соответственно). Для среднего АД за день при аутометрии автоматическими приборами соответствующие значения составят >15 и >10 мм рт.ст. Необходимо учитывать и сезонное повышение систолического АД, которое при суточном мониторировании составляет в среднем 4-5% от уровня АД в летние месяцы.

9. Для исследования устойчивости антигипертензивного действия лекарств к окончанию междозового интервала целесообразно использовать новые критерии: «разность провал-пик» (разность между величиной эффекта на минимуме и максимуме действия) и «коэффициент пропорциональности действия» (частное отношений исходного и достигнутого АД на минимуме и максимуме действия). Рекомендуемые значения «разности провал-пик» и «коэффициента пропорциональности действия» для систолического АД составляют более (-10) мм рт.ст. и более 0,93 ед. соответственно.

10. Общепринятые критерии для оценки результатов суточного мониторирования полезно адаптировать к используемой модели суточного монитора (класс точности прибора не ниже «В» по BHS). На практике целесообразно построение регрессионной зависимости уровня среднесуточного АД от величины АД при традиционном определении. Для этого необходима репрезентативная выборка пациентов (150-170 человек) с различным уровнем АД, не получающих лечения.

Автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам и руководству кафедр общей терапии №1, терапии усовершенствования врачей, физиотерапии и курортологии ВМедА за доброжелательное отношение и содействие при выполнении исследований. Особая признательность научному консультанту профессору Льву Леонидовичу Боброву, за поддержку и неоценимую помощь в процессе работы над диссертацией.