Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности одномоментных реконструктивных операций при лечении больных раком молочной железы II - III стадии

Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний среди женщин как в России, так и в странах Западной Европы и Америки, частота его неуклонно растет. В России доля этой формы рака составила в 2000 г. 19,3%. Во всех странах СНГ за период с 1990 по 2000 гг. имело место увеличение доли рака молочной железы в структуре онкологической заболеваемости. В 2000 г. в России заболело 44,8 тыс. женщин. За период с 1990 по 2000 гг. прирост стандартизованных показателей заболеваемости составил 32,5% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002 г.). Значительную часть заболевших составляют женщины трудоспособного возраста. Тем самым проблема лечения рака молочной железы приобретает огромное социальное значение, поэтому исследования по проблеме рака молочной железы занимают одно из передовых мест в современной онкологии. Несмотря на постоянное совершенствование терапии, разработку новых препаратов, результаты лечения рака молочной железы остаются стабильными, не имея тенденции к улучшению (Летягин В.П., Поддубная И.В., 1996г.). Остается неудовлетворительным и качество жизни женщин, подвергшихся лечению по поводу рака молочной железы, поскольку, несмотря на широкое применение органосохраняющего лечения, радикальная мастэктомия по-прежнему остается основным типом оперативного вмешательства даже при ранних стадиях рака молочной железы (Демидов В.П., Чиссов В.И., 1997г.). Кроме того, органосохраняющее лечение имеет ряд противопоказаний и ограничений к применению. В настоящее время активно ведется разработка новых методик реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы, в том числе мастэктомии с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией. Существуют данные, что предоперационная химиотерапия улучшает отдаленные результаты лечения и создает благоприятные условия для выполнения органосохраняющих и реконструктивных операций на молочной железе, что в значительной степени улучшает психологическое состояние больных (Bonadonna G., 1996). Наиболее эффективной считается предоперационная полихимиотерапия с включением антрациклиновых производных. В последние годы изучаются возможности применения таких препаратов как производные платины, таксаны. К сожалению, в настоящее время не существует единого мнения о возможности выполнения одномоментной маммопластики больным, которым в составе комплексного и комбинированного лечения проводится предоперационная химиотерапия с включением антрациклиновых производных и платины. Не оценено влияние столь агрессивных схем предоперационного лечения на возможные ранние и поздние послеоперационные осложнения. Кроме того, неоднородны данные и о влиянии первичных реконструктивных операций на отдаленные результаты безрецидивной и общей выживаемости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение возможности реабилитации больных раком молочной железы с помощью первичной маммопластики в условиях современного комбинированного и комплексного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить возможность выполнения первичной маммопластики в зависимости от эффективности предоперационной полихимиотерапии у больных первично-операбельным раком молочной железы.

2. Оценить возможность выполнения первичной маммопластики в зависимости от эффективности индукционной химио- и химиолучевой терапии у больных первично-неоперабельным раком молочной железы.

3. Провести анализ послеоперационных осложнений при выполнении одномоментной маммопластики в зависимости от сроков и характера противоопухолевой терапии.

4. Определить влияние первичной маммопластики на сроки проведения и объем адъювантного лечения.

5. Провести анализ общей и безрецидивной выживаемости больных, которым после неоадъювантного лечения выполнялась радикальная мастэктомия в сочетании с одномоментной маммопластикой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА При изучении научно-медицинской литературы и патентной документации не обнаружено работ, изучающих влияние неоадъювантного лечения больных раком молочной железы с включением антрациклиновых производных, платины и химиолучевой терапии на возможность выполнения различных вариантов первичной маммопластики с использованием собственных тканей и сил тконовых имплантатов с анализом ближайших и отдаленных результатов. Тема является новой разработкой в данной области.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленных задач проведен анализ архивных материалов и собственных клинических наблюдений. Объектом исследования послужили больные раком молочной железы I - ШБ стадий, с различными схемами предоперационного лечения и первичной маммопластикой с использованием TRAM-лоскута и силиконовых экспандеров. Количество наблюдений - 122. Методики исследования - статистическая обработка материала. Работа выполнена на базе хирургического отделения восстановительного лечения РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного исследования и полученных данных расширены показания к выполнению различных вариантов одномоментной реконструкции молочной железы при лечении больных первично-операбельным и первично-неоперабельным раком в условиях применения различных режимов предоперационного лечения.

выводы

1. Одномоментная реконструкция молочной железы при раке может быть выполнена при различных вариантах современного неоадъювантного лечения. Послеоперационные осложнения являются следствием технических ошибок и не зависят от схемы и количества курсов неоадъювантной терапии.

2. Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией является методом выбора у больных первично-операбельным раком молочной железы, которые имеют противопоказания или ограничения к применению органосохраняющего лечения. Эта методика обеспечивает наилучший эстетический эффект, не увеличивая количества осложнений и рецидивов. Вариант реконструкции (TRAM-лоскут, силиконовые имплантаты) определяется индивидуально с учетом антропометрических характеристик больной.

3. Структура осложнений указывает на то, что при первично-неоперабельном раке, когда необходимо широкое иссечение тканей и имеется высокая вероятность послеоперационной лучевой терапии, наиболее предпочтительной является одномоментная реконструкция TRAM-лоскутом.

4. Выполнение одномоментной реконструкции не оказывает влияние на сроки проведения и объем адъювантного лечения.

5. Выполнение одномоментной реконструкции при первично-операбельном и первично-неоперабельном раке не ухудшает отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак молочной железы остается самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин. Значительную часть заболевших составляют женщины молодого и среднего возраста. Тем самым исследования по проблемам лечения и реабилитации больных раком молочной железы имеют огромное социальное значение.

В последние десятилетия на основании теории Фишера, согласно которой рак молочной железы рассматривается как системное заболевание, значительно изменились подходы к лечению рака молочной железы. Акцент теперь делается на системное лечение, что дает возможность уменьшать объем хирургического вмешательства. Методом выбора для больных 1-Й стадий является органосохраняющее лечение, так как не ухудшается общая выживаемость, а с другой стороны это позволяет сохранить молочную железу. Это особенно важно в том смысле, что в настоящее время особый интерес приобретает качество жизни больных. При изучении конечных результатов лечения качество жизни считается одним из ключевых параметров. Однако, несмотря на внедрение в онкологическую практику маммографического скрининга, позволяющего выявлять рак молочной железы на ранних стадиях, когда возможно выполнение органосохраняющих операций, доля больных местно-распространенным, первично-неоперабельным раком остается высокой. Кроме того, органосохраняющее лечение имеет ряд противопоказаний и ограничений к применению. Абсолютными противопоказаниями являются мультицентрический рост, центральная локализация опухоли, беременность, предшествующая лучевая терапия на область молочной железы. К относительным противопоказаниям относят молочные железы небольшого размера, когда выполнение резекции адекватного объема приводит к значительной деформации молочной железы, опухоль более 4 см, выраженный внутрипротоковый компонент с положительными краями резекции, а также системные заболевания соединительной ткани, которые могут иметь значительные осложнения в результате проведения лучевой терапии после органосохраняющего лечения. Некоторые исследователи предполагают осторожность в использовании органосохраняющего лечения при инфильтративном дольковом раке из-за мультицентрического роста и склонности ДИР инфильтрировать окружающую ткань молочной железы. Это приводит к высокой частоте позитивных краев резекции после органосохраняющих операций и ведет к последующим ре-резекциям и мастэктомиям с целью достижения локального контроля. Также следует отметить, что основная цель органосохраняющего лечения является сохранение молочной железы в косметически приемлемом виде при условии радикального удаления опухоли. По данным литературы от 20 до 30% пациентов после органосохраняющего лечения имеют значительную деформацию молочной железы, что требует хирургической коррекции. Таким образом, несмотря на хороший косметический эффект в целом, существует проблема неудовлетворительных результатов. Следовательно, одним из наиболее сложных вопросов является выбор техники операции в каждом конкретном случае для обеспечения максимальной эффективности лечения с онкологической точки зрения и получения наилучшего косметического результата. Одним из важнейших и ведущих реабилитационных мероприятий в ситуациях, когда мастэктомия -единственно возможное хирургическое решение, является реконструкция молочной железы.

Целью настоящего исследования было рассмотрение вопроса о возможности выполнения различных вариантов первичной маммопластики в условиях проведения неоадъювантной полихимиотерапии антрациклин- и платиносодержащими схемами, а также химиолучевого лечения.

Основу работы составил анализ результатов лечения 122 больных раком молочной железы в возрасте от 26 до 63 лет. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 65 больных первично-операбельным раком молочной железы T1-3N0-1 стадий, которые получали предоперационную

ПХТ по схемам FAC и FAP. Вторую группу составили 57 больных первично-неоперабельным раком T2-3N2, T4N0-2, получавшие индукционную ПХТ по схемам FAC, FAP, либо ПХТ в сочетании с лучевой терапией.

В группе первично-операбельного рака в процессе исследования не было выявлено значительных различий в клинической эффективности схем предоперационной ПХТ по схемам FAC и FAP (процент полных и частичных регрессий составил 53,8% и 53,9% соответственно). При исследовании лечебного патоморфоза опухоли оказались одинаково чувствительными к данным схемам (лечебный патоморфоз II-IV степени наблюдался в 52 % случаев FAC и в 53,9% случаев FAP). Количество курсов проводимой ПХТ и изначальный статус аксиллярных лимфоузлов также не оказали существенного влияния на эффективность лечения. При дальнейшем анализе было выявлено, что статистически значимое влияние на выраженность лечебного патоморфоза оказывают гистологический тип опухоли и степень злокачественности. Так, дольковый инфильтративный рак, смешанный дольково-протоковый рак и редкие типы опухолей (тубулярный, медуллярный) особенно I степени злокачественности оказались нечувствительными или малочувствительными к проводимой ПХТ.

25 больным группы первично-операбельного рака были выполнены одномоментные реконструктивные операции. Вариант одномоментной реконструкции определялся индивидуально в каждом конкретном случае с учетом стадии заболевания, клинического эффекта после проведенной предоперационной противоопухолевой терапии, планируемой адъювантной терапии, антропометрических характеристик больной, а именно - массы тела, выраженности подкожно-жирового слоя, размера молочных желез, выраженности птоза молочной железы, а также желания самой пациентки. Только соблюдение всех этих принципов позволяет достичь максимального косметического эффекта.

После проведения предоперационной ПХТ 25-ти больным были выполнены реконструктивные операции, причем 16-ти из них - в сочетании с мастэктомией с сохранением кожи. Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией как собственными тканями, так и силиконовыми экспандерами может рассматриваться как метод выбора в тех ситуациях, когда не может быть выполнено органосохраняющее лечение. При этом железистая ткань удаляется полностью, что позволяет избежать местного рецидива опухоли, связанного с ее внутрипротоковым распространением, а так же удалить все опухолевые узлы при мультицентрическом росте. Основным же достоинством данной операции является ее высокая эстетичность, так как отсутствуют грубые рубцы в области декольте, сохраняются естественной формы молочной железы, что позволяет добиться максимальной симметрии.

Радикальная мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом может быть выполнена больным с небольшими опухолями, даже если эффект от предоперационной ПХТ оценивается как стабилизация или с опухолями большего размера, но с частичной или полной регрессией после ПХТ. Основным показанием к реконструкции молочной железы силиконовым экспандером является небольшой объем молочных желез и отсутствие выраженного птоза. Предпочтительней является радикальная мастэктомия с сохранением кожи у больных с хорошим клиническим эффектом после ПХТ, когда имеется низкая вероятность лучевой терапии.

В тех случаях, когда при опухолях ТЗ эффект от предоперационной ПХТ оценивается как стабилизация или частичная регрессия и имеется высокая вероятность послеоперационной лучевой терапии, может быть рекомендована мастэктомия с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом.

Одномоментная реконструкция сосково-ареолярного комплекса была выполнена у 4 больных с мастэктомией с сохранением кожи с реконструкцией TRAM - лоскутом (44,4%).

Число осложнений после реконструкции TRAM-лоскутом составило 18,8%, пластики экспандером - 11,1% и, в основном, было следствием технических ошибок в процессе отработки методик операций. Кроме нагноения серомы, повлекшее удаление экспандера, остальные осложнения после заживления не ухудшали косметический эффект. Количество курсов и схема предоперационной ПХТ не оказывали влияние на частоту осложнений. При анализе причин, приведших к осложнениям, были изменены подходы к планированию оперативного вмешательства, интраоперационной технике, а также стало уделяться более пристальное внимание послеоперационному ведению больных. По количеству осложнений, продолжительности операции, потребности в интраоперационном переливании компонентов крови мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией после предоперационной ПХТ сопоставима с данным типом операций, выполняемым на I этапе лечения.

Завершающие этапы реконструкции были выполнены 7 больным (33,3%) в сроки от 4 до 15 месяцев (в среднем 7,7 месяца) Причины нежелания выполнения повторных вмешательств заключались в основном в хороших эстетических результатах и удовлетворении ими больной после первичного оперативного вмешательства.

Адъювантное лечение (ПХТ, лучевая терапия, выключение яичников) после одномоментной реконструкции проводилось в необходимом объеме и в положенные сроки. Причем проведение предоперационной ПХТ с последующей оценкой степени выраженности лечебного патоморфоза позволяет in vivo определить эффективность проводимого лечения и, с учетом этого, назначить наиболее адекватную схему адъювантного лечения. Так, у 2 больных первой группы после проведения предоперационной ПХТ по схеме FAC при гистологическом исследовании имелись следующие находки: отсутствие лечебного патоморфоза в опухоли, внутриорганное распространение опухоли, наличие раковых эмболов в лимфатических щелях, метастатическое поражение большого числа лимфатических узлов (8130

9) с прорастанием капсулы и инфильтрацией прилежащей клетчатки. Все это послужило поводом для изменения схемы лечения. Пациенткам (в том числе одной с мастэктомией с сохранением кожи с реконструкцией TRAM-лоскутом) была проведена а адъювантном режиме монотерапия таксотером. Обе больные живы без признаков заболевания в сроки наблюдения 20 и 32 месяца.

Средний период наблюдения за больными 1 группы составил 54 месяца, то есть 4,5 года (от 16 до 119 месяцев).

В 1 группе местные рецидивы возникли у 5 больных (7,7%), 4 из них получали FAC (7,7%) и одна получала FAP (7,7%). Рецидивы возникали в период от 10 до 51 месяца, в среднем 30,8 месяцев. После одномоментной реконструкции рецидив возник в одном случае (4%) через 27 месяцев, после радикальной мастэктомии рецидивы возникли в 10% случаев в среднем через 33 месяца.

Отдаленные метастазы возникли у 11 больных 1 группы (16,9%), 8 из них были из группы FAC (15,4%) и 3 больных из группы FAP (23,1%). Метастазы возникали в сроки от 12 до 82 месяцев, в среднем 36,7 месяца После одномоментной реконструкции метастазы возникли у 5 больных (20%) в среднем через 28,6 месяца, после радикальной мастэктомии - у 15% больных в среднем через 36,2 месяца.

При анализе различных морфологических и анамнестических факторов в отношении возникновения отдаленных метастазов статистически значимыми оказались такие факторы как гистологический тип опухоли и количество пораженных лимфоузлов. Такие типы опухоли как дольковый инфильтративный рак, смешанный дольково-протоковый рак и редкие типы (тубулярный, медуллярный) метастазировали в 31,8% случаев, в то время как протоковый инфильтративный рак и ПИР с выраженным внутрипротоковым компонентном метастазировали лишь в 10% случаев (р=0,042). В тех случаях, когда после проведения предоперационной ПХТ не обнаруживались метастазы в регионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы возникали в 3,1% случаев, а в случае поражения более 4 лимфоузлов, метастазы обнаруживались у 42,8% больных (р=0,014). В 4 раза чаще метастазы возникали у больных в возрасте до 35 лет, по отношению к больным старше 55 лет (р=0,3). Ни в одном случае метастазы не возникали у больных с опухолями I степень злокачественности. В два раза чаще метастазировали рецептороотрицательные опухоли (р=0,194). У больных с IV степенью лечебного патоморфоза в опухоли метастазы не возникали.

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 85,1% для схемы FAC и 75,5% для схемы FAP, безрецидивная пятилетняя - 72,3 и 64,7% соответственно (различия не достигли статистической значимости).

Общая трехлетняя выживаемость составила 95,6% для схемы FAC и 90% для схемы FAP, общая пятилетняя - 79,5 и 90% соответственно (различия не достигли статистической значимости).

В рамках данной работы наибольший интерес представляет изучение влияния первичных реконструктивных операций на показатели общей и безрецидивной выживаемости больных.

Безрецидивная трехлетняя вь.,^ааемость составила 78,6% для больных, которым выполнялись одномоментные реконструктивные операции и 86,1% для тех, которым данные операции не выполнялись, безрецидивная пятилетняя выживаемость - 72,5 и 69,9% соответственно (различия не достигли статистической значимости). Общая трехлетняя выживаемость составила 88,9% для больных, которым выполнялись одномоментные реконструктивные операции и 95,8% для тех, которым данные операции не выполнялись. Общая пятилетняя выживаемость - 75,2 и 84,3% соответственно (различия не достигли статистической значимости). Более низкие показатели общей выживаемости больных с одномоментной реконструкцией связаны с более высокой частотой отдаленного метастазирования среди больных до 35 лет, которых было достоверно больше в группе с реконструкцией.

Таким образом, проведение предоперационной ПХТ позволяет в большинстве случаев выполнить мастэктомию с сохранением кожи, что значительно улучшает эстетические результаты первичной реконструкции. Кроме того, значение предоперационной ПХТ заключается в изучении биологических свойств опухоли in vivo. Необходим дальнейший углубленный анализ факторов, предсказывающих высокую эффективность предоперационной ПХТ, что позволит в будущем осуществлять более тщательный отбор больных для проведения предоперационной химиотерапии с целью улучшения показателей выживаемости.

В группе первично-неоперабельного рака в процессе исследования так же не было выявлено значительных различий в клинической эффективности индукционной ПХТ по схемам FAC и FAP и химиолучевой терапии (процент полных и частичных регрессий составил 58,1%, 66,7% и 57,1% соответственно).

По влиянию на степень лечебного патоморфоза в опухоли не было выявлено существенных различий при проведении ПХТ по схемам FAC и FAP, так лечебный патоморфоз II-IV степени наблюдался в 54,8% случаев при проведении FAC и в 66,6% FAP (при этом процент полных регрессий составил 9,7% и 8,3% соответственно). Процент полных регрессий был значительно выше при проведении химиолучевой терапии (35,7%), однако различия не достигли статистической значимости. Количество курсов проводимой ПХТ и «1 тачальный статус аксиллярных лимфоузлов также не оказал существенного влияния на эффективность лечения. Не было выявлено статистически значимых различий среди различных факторов по их влиянию на степень лечебного патоморфоза.

17 больным группы первично-неоперабельного рака были выполнены первичные реконструктивные операции.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом может быть выполнена больным первично-неоперабельным раком после проведения индукционной ПХТ или химиолучевой терапии, когда клинический эффект оценивается как стабилизация, частичная и полная регрессия опухоли. При этом в условиях, когда остается частичный отек и инфильтрация ткани молочной железы, возможно широкое иссечение тканей с замещением дефекта TRAM-лоскутом. Выполнение одномоментной пластики экспандером не рекомендуется при первично-неоперабельном раке, так как из-за необходимости широкого иссечения имеется дефицит тканей, что ведет к значительному натяжению краев раны и последующим осложнениям. Так же при первично-неоперабельном раке имеется высокая вероятность послеоперационной лучевой терапии. Поэтому, методом выбора в условиях первично-неоперабельного рака является реконструкция с использованием TRAM-лоскута.

Число осложнений после реконструкции TRAM-лоскутом составило 21,3%, что сопоставимо с данными операциями при первично-операбельном раке (18,8%) и, в основном, было связаны с ошибками, допущенными при планировании операций и техническими ошибками. В этой группе также не было выявлено зависимости возникновения послеоперационных осложнений от количества курсов и схемы индукционного лечения.

II этап пластики был выполнен 4 пациенткам (23,5%) в сроки от 3 до 21 месяца (в среднем 10,8 месяца).

Адъювантной лечение (ПХТ, лучевая терапия, выключение яичников) после одномоментной реконструкции проводилось в необходимом объеме и в положенные сроки.

Средний период наблюдения за больными 2 группы составил 52,6 месяца, то есть 4,4 года (от 10 до 113 месяцев).

В 2 группе местные рецидивы возникли у 4 больных, у 2 из группы FAC (6,5%), у 1 больной из группы FAP (8,3%) и у одной больной, получившей химиолучевое лечение (7,1%). Рецидивы возникали в период от 11 до 49 месяцев, в среднем 25 месяцев. После одномоментной реконструкции рецидив возник в двух случаях (11,8%) в среднем через 20 месяцев, после радикальной мастэктомии рецидивы возникли в 5% случаев в среднем через 30 месяцев.

Отдаленные метастазы возникли у 21 больной 2 группы (36,8%), у 10 больных из группы FAC (32,2%), у 5 больных из группы FAP (41,7%) и у 6 больных, получавших химиолучевое лечение (42,9%). Метастазы возникали в сроки от 7 до 92 месяцев, в среднем 25,6 месяца. После одномоментной реконструкции метастазы возникли у 6 больных (35,3%) в среднем через 24,7 месяцев, после радикальной мастэктомии - у 37,5% больных через 25,9 месяцев.

При анализе различных морфологических и анамнестических факторов в отношении возникновения отдаленных метастазов статистически значимыми оказались такие факторы как рецепторный статус опухоли и степень лечебного патоморфоза. Рецептороотрицательные опухоли метастазировали в 57,1% случаев, в то время как рецептороположительные -в 25,7% случаев (р=0,05). При наличие в опухоли лечебного патоморфоза IV степени отдаленные метастазы возникали лишь в 11,1% случаев, при лечебном патоморфозе III степени - в 57,1% (р=0,04). В два раза чаще метастазы возникали в группе с дольковым инфильтративным, смешанным дольково-протоковым раком и редкими формами рака по сравнению с группой ПИР и ПИР с преобладанием внутрипротокового компонента (р=0,182). В случае обнаружения метастазов в более чем 4 регионарных лимфоузлах, отдаленные метастазы возникали в два раза чаще, чем при отсутствии поражения лимфоузлов (р=0,149)

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 70,8% для схемы FAC, 58,3% для схемы FAP и 62,5% для группы химиолучевой терапии. Безрецидивная пятилетняя выживаемость - 58,3, 48,6 и 52,1% соответственно. При сравнении групп попарно различия не достигли статистической значимости. Общая трехлетняя выживаемость составила 92,9% для схемы FAC, 75% для схемы FAP и 71,5% для группы химиолучевой терапии, общая пятилетняя выживаемость - 72,9, 64,3 и 71,5% соответственно. При сравнении групп попарно различия не достигли статистической значимости.

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 58,2% для больных, которым выполнялись одномоментные реконструктивные операции и 68,9% для тех, которым данные операции не выполнялись. Безрецидивная пятилетняя выживаемость - 51 и 56% соответственно (различия не достигли статистической значимости). Для больных первично-неоперабельным раком, которым выполнялись одномоментные реконструктивные операции, общая трехлетняя выживаемость составила 87,5% и 80,4% для тех, которым данные операции не выполнялись. Общая пятилетняя выживаемость - 78,8 и 65,4% соответственно (различия не достигли статистической значимости). Более низкие показатели безрецидивной выживаемости больных с одномоментной реконструкцией связаны с несколько большей частотой местных рецидивов в группе с маммопластикой.

Таким образом, после проведения индукционной химио- и химиолучевой терапии возможно выполнение первичной реконструкции TRAM-лоскутом, при этом возможно широкое иссечение тканей и проведение послеоперационной лучевой терапии.

Эстетический эффект реконструкции оценивался как хороший и удовлетворительный практически у всех больных (кроме больных, которым потребовалось удаление экспандера). При мастэктомии с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией эстетический эффект был хорошим в большинстве случаев.

Все эти данные позволяют расширить показания к выполнению одномоментной реконструкции с использованием собственных тканей и силиконовых имплантатов как при раннем, так и первично-неоперабельном раке молочной железы в условиях проведения всего необходимого спектра неоадъювантной и адъювантной терапии.