Возможности лучевой диагностики первично-множественного рака молочной железы и легкого

Крючкова, Оксана Валентиновна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности лучевой диагностики первично-множественного рака молочной железы и легкого

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Крючкова, Оксана Валентиновна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности лучевой диагностики первично-множественного рака молочной железы и легкого

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н.БЛОХИНА

На правах рукописи

КРЮЧКОВА Оксана Валентиновна

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНО - МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЛЕГКОГО

14.00.19 лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор С В. Одинцов

Доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Матякин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Б. И. Долгушин Доктор биологических наук Л.Е. Комарова

Ведущая организация - Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « ».....2004 г. на заседании

Специализированного совета Д.001.17.01 по защите диссертаций на степень доктора наук при Онкологическом научном центре РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « ».....2004г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Интерес к проблеме первично-множественных опухолей постоянно растет, что связано с повсеместно регистрируемым -увеличением числа больных с полинеоплазиями. С ростом общей онкологической заболеваемости, внедрением новых современных методов диагностики и лечения опухолей, увеличением показателей выживаемости больных, возрастает и частота первично множественных злокачественных новообразований (Т.Н.Попова, 2002; М.И.Давыдов, ЕМ. Аксель, 2002; В.И.Чиссов, А.Х. Трахтенберг, 2000; В.Ю.Сельчук, 1994).

Последние два десятилетия ознаменовались революционным преобразованием всех средств визуализации, которые составляют основу современной диагностики злокачественных новообразований. Взаимопроникающая эволюция технологий на рубеже тысячелетий изменила представление о средствах интроскопии. На смену традиционной рентгенологии пришли принципиально новые технологии: цифровая рентгенография, компьютерная томография, ультрасонография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, преобразившие возможности современной клинической медицины. Широкое применение новых технологий не только улучшило диагностику злокачественных новообразований, но и оказало мощное влияние на развитие современных методов лечения, заставило CD_05_I mages, пересматривать многие традиционные подходы к диагностическим алгоритмам (А.Ф. Цыб, В.П. Харченко, 2000; М.М. Алиев, О.П.Модников,2000).

Несмотря на широкие диагностические возможности в выявлении опухолей различных локализаций, остается целый ряд нерешенных проблем в дифференциальной диагностике выявленных изменений. До настоящего времени не разработан алгоритм диагностики ПМЗН, в связи с чем, вторая и последующие опухоли достаточно часто выявляются в запущенной стадии (В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, 2001).

Ежегодное обследование больных, перенесших лечение по поводу злокачественных первую

БИБЛИОТЕКА I CU«ftfj

о» пз

agfl/j

очередь, на диагностику рецидива или метастазов. При этом зачастую недооценивается возможность появления второй, третьей и последующих опухолей у онкологических больных.

Проблема изучения первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН) связана со сложностью длительного и тщательного диспансерного наблюдения больных, излеченных от первого рака. В Медицинском Центре УД Президента РФ налаженная система диспансеризации здорового населения и мониторинга онкологических больных позволяет изучать закономерности развития и возможности своевременной диагностики ПМЗН.

В работе проанализированы возможности диагностики первично-множественных злокачественных новообразований двух основных локализаций: молочной железы и легкого, поскольку при этих формах опухолей ведущее значение в диагностике принадлежит лучевым методам.

Цель_исследования:

улучшение результатов диагностики злокачественных новообразований у больных первично-множественными формами рака молочной железы и легкого в условиях длительного мониторинга.

Задачи исследования

1. Изучить частоту первично-множественных злокачественных новообразований молочной железы и легкого в общей структуре заболеваемости данными формами опухолей в Медицинском Центре. Определить последовательность и «время риска» в диагностике ПМФ рака молочной железы и легкого.

2. Изучить возможности своевременной диагностики повторных злокачественных новообразований у больных раком молочной железы и легкого в течение - длительного времени в условиях диспансеризации Медицинского Центра. Выявить роль современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) в активном выявлении злокачественных опухолей второй и последующих локализаций.

3. Изучить возможности лучевой диагностики мультицентрического и билатерального рака молочной железы в условиях диспансеризации.

4. Изучить возможности лучевой диагностики центрального и периферического рака легкого в условиях диспансеризации. Изучить причины запущенности в диагностике первично-множественных злокачественных новообразований молочной железы и легкого.

5.Оптимизировать алгоритм методов лучевой диагностики с целью раннего выявления повторных злокачественных новообразований.

Научная новизна_

В работе впервые изучена частота возникновения повторных опухолей при длительном мониторинге в условиях диспансеризации с использованием скрининговых программ ранней диагностики злокачественных новообразований.

Впервые оценена роль новых методов лучевой диагностики в возможности активного раннего выявления повторных опухолей.

Впервые оценены причины запущенности и выявлены ошибки диагностики при мониторинге онкологических больных за длительный период времени.

Научно-практическая значимость

Изучение возможностей улучшения ранней диагностики повторных опухолей позволило разработать диагностический алгоритм методов лучевого исследования с целью раннего выявления повторных опухолей у больных раком молочной железы и легкого. Результаты исследования важны для практических онкологов, радиологов и врачей рентгенологов общей лечебной сети, а также для научных работников в области онкологии и лучевой диагностики.

Внедрение результатов в практику_

Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений Медицинского Центра: Центральную клиническую больницу, Объединенную больницу с поликлиникой, поликлинику МЦ, поликлиники N 1, N 2, поликлинику при ЦКБ; в методику преподавания

врачам последипломного обучения Учебно-Научного Центра МЦ УД Президента РФ; студентам факультета фундаментальной медицины МГУ.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместной научной конференции врачей Центральной клинической больницы, Учебно-Научного Центра и поликлиник МЦ 24 ноября 2003 г.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» 9-13 июня 2003 г. в г. Казань.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 99 отечественных и 157 зарубежных источников литературы.

Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками.

Исследование выполнялось в соответствии с планом научно-исследовательских работ Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в Учреждениях Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, в состав которых входит Центральная клиническая больница с 5-ю поликлиниками, Клиническая больница 1, Клиническая больница 2, 11 корпус ЦКБ и ОБП. Численность обслуживаемого населения составила к 2002 г. более 100 тыс. человека Возрастная структура обслуживаемого населения представлена, в основном, взрослым населением (98% лиц старше 18 лет), около 18% составляет группа населения старше 70 лет.

Основным критерием отбора больных для исследования послужил гистологический подтвержденный диагноз первичной множественности злокачественных опухолей. Если имела место сомнительная трактовка первичной множественности, то данный случай в исследование не включался. Рассматривались - как синхронные, так и метахронные злокачественные опухоли молочной железы и легкого. Метахронными опухолями мы считали опухоли, возникшие спустя 12 месяцев после выявления первичного новообразования.

Методы диспансеризации и активного выявления повторных злокачественных опухолей представляют систему клинических и инструментальных исследований с широким использованием лучевых и эндоскопических методов диагностики и обязательного морфологического исследования. Всех больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли наблюдает онколог поликлиники. Каждые 6 месяцев данной категории лиц проводится ренгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, лабораторные тесты, по показаниям сцинтиграфия костей скелета. С целью уточнения диагноза или в плане дифференциальной диагностики выполнялись компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) тех анатомических областей, где это требовала клиническая ситуация.

В лабораторной диагностике широко использовалось определение опухолевых маркеров, таких как КЭА, Са 199, Са 15,3, Са 125, альфа-фетопротеин и другие.

В работе использованы данные о всех больных с ПМЗН молочной железы и легкого за период 1980-2002 годы, наблюдавшихся в Медицинском Центре. Все больные были разделены по последовательности диагностики на две группы:

Первая группа - больные со злокачественными новообразованиями, возникшими в процессе мониторинга после излечения рака молочной железы и легкого (соответственно 300 злокачественных новообразований и 65);

Вторая группа - пациенты, у которых РМЖ и РЛ диагностирован как вторая и последующие злокачественные опухоли в процессе наблюдения за больными других локализаций (265 и 150 больных).

В группе с ПМЗН молочной железы было 554 больных. Первой опухолью рак молочной железы был выявлен у 266 больных, в качестве второй опухоли он диагностирован у 265 пациентов, в качестве третьей у 17, как 4-я опухоль лишь у 4 женщин, а как 5-я

только у 2-х.

Таблица 1

Распределение больных первично-множественными злокачественными новообразованиями МОЛОЧНОЙ ЖЕПЕЭэ! по последовательности -' '_выявления и возрасту в МЦ (1980-2002 г.г.) _

Последовательное - ть диагностики РМЖ Средний возраст (годы) М!п возраст Мах возраст Доверит.95% интервал ' Всего больных

1-я опухоль 58,9 26 84 57,5о60,4 266

2-я опухоль 63,2 32 95 61,7о64,7 265

3-я опухоль - 69,4 37 87 62,7«->76,1 17

4-я опухоль 69,9 62 74 - . 4

5-яопухои» 70,2 69 72 2

Всего. 66,5 26 95 59,54*68,4 554

С увеличением номера опухоли (последовательности выявления) значительно увеличивается средний возраст заболевших. Так, в качестве 3-ей опухоли, рак молочной железы был выявлен у больных со средним возрастом 69,4 года. Кроме этого была сформирована группа больных с мультицентрической формой роста рака молочной железы, включавшая 235 пациентов.

В группе больных с ПМФЗН легкого было 269 пациентов. Среди них, первой опухолью рак легкого был выявлен у 65, в качестве второй опухоли у 178 пациентов, в качестве третьей у 19, как 4-я опухоль лишь у 5, а как 5-я у 2-х больных.

Мужчины достоверно чаще заболели раком легкого в группе ПМЗН легкого (р<0,05). Минимальный возраст заболевших - 26 лет, а максимальный - 95. Средний возраст больных первично-множественными злокачественными новообразованиями легкого составил 66,5 лет при диагностике рака легкого как первой злокачественной опухоли и 75,1 - как 5-ой опухоли.

Таблица 2

Распределение больных первично-множественными злокачественными> новообразованиями ЛЕГКОГО по последовательности выявления и возрасту _______в МЦ (1980-2002 г.г.) _

Последовательное ть диагностики Средний возраст, (годы) Min возраст Мах возраст Доверит. 95% интервал; Всего, больных»

1-а опухоль 66,5 38 88 64,0^69,1 65 •

2-я опухо/ъ 71,2 26 95 69,7о72,7 178

3-я опухоль 74,8 62 89 71,1«->78,5 ■ - ( 19

4-я опухогь 74,9 69 77 . - . 5

5-я onyxoib 75,1 71 78 • 2

Всего 67,8 26 95 63,7о75,7 269

Собственные исследования

Первично-множественный рак молочной железы и легкого может быть представлен следующими клиническими вариантами:

1. по форме роста: мультицентрический (для РМЖ); центральный или периферический (для РЛ).

2. двусторонний рак, выявленный одновременно - синхронно;

3. двусторонний рак, выявленный с интервалом более 1 года -метахронно;

4. рак молочной железы или легкого с одновременным или последовательным выявлением злокачественной опухоли в другом органе. Учитывая современную тенденцию к органосохраняющему хирургическому лечению, дооперационная диагностика мультицентрических форм РМЖ приобретает, особый практический интерес.

Основными методами лучевой диагностики РМЖ до сегодняшнего дня остаются маммография и ультразвуковая томография молочных желез. Широкое применение в последнее время находят компьютерная и магнитно-резонансная томография, используемые для дооперационного уточнения степени распространения опухолевого процесса.

Несмотря на высокие диагностические возможности маммографии, у этого метода есть и определенные ограничения. Возможности метода ограничены у молодых женщин с хорошо сохранившейся железистой тканью молочной железы, особенно на фоне выраженных явлений фиброзно-кистозной мастопатии, при воспалительных изменениях, отеке железы и фоновых заболеваний типа мастита или фиброаденоматоза.

Кроме этого, возможные объективные причины ошибок в рентгенодиагностике связаны в первую очередь с разрешающими возможностями самого метода.

УЗИ молочных желез, обладает достаточно высокой способностью выявления мультицентрического рака молочной железы, особенно у молодых женщин, беременных и кормящих. Ультразвуковое исследование молочных желез, на наш взгляд, должно быть обязательным компонентом комплексной диагностики заболеваний молочных желез.

За 1980-2002 годы в МЦ было диагностировано 235 случаев мультицентрического РМЖ, что составило 11,9% от всех оперированных больных РМЖ (рис.1).

.....Ч Ь1 •' '' I-'* л V*' 1 - >* \ Ч у! • I •' 1 'Д1н~ ¡3?

. • -^"Ту1 • 1 'гГИН

Г* '

^ « V «5 -

Г ~ - '1^1. С* ■* , ' , Г

< „. ''"г* »

• ■ .-а......

Рисунок 1

В зависимости от стадии РМЖ, частота мультицентрического рака составляла от 8% до 19% всех оперированных больных раком

молочной железы. При I стадии мультицентрический рак отмечался у 8% всех оперированных больных, при II стадии у 9 -12%, при III у 14 -19%. При этом, в большинстве случаев, определялось 2 очага злокачественного роста - 141 (60%), 3 очага было у 54 больных (23%), 4 очага у 25 больных (10,6%), 5-6 очагов выявлено у 15 пациенток (6,4%). У 1/3 больных мультицентрическим раком в регионарных лимфатических узлах имелись метастазы.

Несмотря на определенные возможности в дооперационной диагностике мультицентрического рака молочной железы, использование только одного метода в большинстве случаев оказывается недостаточным. Необходим комплексный подход, позволяющий с высокой достоверностью установить правильный диагноз и распространенность процесса, что облегчает хирургу принятие решения о возможности и объеме предполагаемой операции.

Двусторонний РМЖ представляет собой один из вариантов ПМЗН. Клиническая картина двухстороннего синхронного рака молочных желез определяется симптомами каждого первичного узла. Основным методом своевременной диагностики на сегодняшний день остается маммография. Двухсторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены в молочных железах в виде "зеркального отображения".

ч'Л.....О-Л-г

Рисунок 2.

Комплексное обследование больных в Медицинском Центре позволило диагностировать билатеральный РМЖ у 129 (6,5%) от всех оперированных больных РМЖ в МЦ. У 25 (19%) больных выявлены синхронные поражения и у 104 (81%) больных - метахронные. Сроки выявления второй опухоли были следующие: у 51 (49%) от 1 до 5 лет, у 29 (28%) от 6 до 10 лет, у 15 (14%) больных - 11-15 лет и у 9 (9%) - 16 лет и более (рис.2).

На рисунке 3 представлена скорректированная выживаемость больных ПМЗН РМЖ и РМЖ без первичной множественности. По нашим данным 5-летняя скорректированная выживаемость больных мультицентрическим и билатеральным РМЖ составляет около 88%, а в сочетании со злокачественными новообразованиями других органов -70%.

Возможности ранней диагностики злокачественных новообразований в Медицинском Центре делают чрезвычайно актуальной проблему мониторинга больных с целью ранней диагностики повторных злокачественных новообразований. Основное преимущество нашего исследования заключается в том, что в условиях Медицинского Центра мы имеем возможность непрерывно наблюдать

большие контингента больных со злокачественными новообразованиями, в том числе и клинически здоровых лиц после успешного лечения первой опухоли.

Проблема диагностики первично-множественных форм рака молочной железы и легкого состоит из двух аспектов:

• диагностика повторных опухолей после излеченного РМЖ и легкого, т.е. мониторинг данного контингента больных;

• диагностика РМЖ и легкого как второй и последующих опухолей после других локализаций.

Несомненный клинический интерес представляют данные о возможностях лучевой диагностики повторных опухолей при мониторинге больных РМЖ и РЛ. Частота и структура диагностики по стадиям повторных опухолей у больных РМЖ и РЛ представлена в таблице 3.

За изученный период времени- (1980-2002. г.г.) в МЦ было выявлено 2135 случаев первичных заболеваний РМЖ. Морфологическая верификация диагноза - 98%. Активная диагностика РМЖ составила в целом за весь период исследования более 60%.

Таблица 3

Частота первично-множественных форм рака у больных с первой злокачественной огухолью молочной железы и легкого в зависимости от. стадии в МЦ (1980-2002 г.г.) ,

Стадия Число больных Из них больных с ПМФ рака %% Средний возраст больных ПМФ рака (годы) Средний: период до возникновения второго рака (годы)

РМЖ РЛ РМЖ РЛ РМЖ РЛ РМЖ РЛ РМЖ РЛ

1 868 204 147 13 16,9 6,4 61,9 61,9 4,3 5,2

II 838 224 88 12 10,5 5,4 55,9 63,9 4,4 3,9

III 267 175 25 14 9.4 8,0 56,1 59,1 1,8 "1,9

IV 83 225 6 13 7,2 5,8 50,3 62,3 1,6 0,5

Без стадии 79 232 - 13 - 5,6 65,6 - 3,3

Всего 2135 1060 266 65 12,5 6,1 58,6 60,7 4,4 4,0

Рак молочной железы в большинстве случаев выявляется в поликлинике при проведении маммографического исследования или ультрасонографии молочных желез у женщин в возрасте до 35 лет.

За весь период исследования РМЖ в I стадии был выявлен у 40,7%, а доля своевременной диагностики (I+II стадии) достигла 80%. Непальпируемый рак диагностирован у 26% больных.

Среди больных РМЖ за изучаемый период повторные опухоли диагностированы у 12,5%. Достоверно чаще они были выявлены у больных с I стадией-16,9%.

Средний возраст этих больных составил 58±0,76 лет, а средний период до возникновения второй опухоли - 52,7±3,3 месяца или около 4,4 лет. Повторная опухоль у больных с I или II стадиями выявлялась в среднем в период до 5 лет (в среднем 52±5,2месяца), в то время как у пациентов с распространенными стадиями (III и IV) средний интервал уменьшался до 1,5-2-лет.

За изученный период времени в Медицинском Центре рак легкого был выявлен у 1060 пациентов - 778 мужчин (73,4%), и 282 женщин (26,6%).

Рак легкого I стадии диагностирован у 19,3%, а доля своевременной диагностики (I+II стадии) достигла 40,4%. Активная выявляемость рака легкого составила в целом за весь период исследования 50,4%. У больных, диагностированных с I стадией, результаты 10-летней безрецидивной выживаемости приближаются к 50%.

Из 1060 больных раком легкого у 65 были выявлены повторные злокачественные новообразования (6,1%). Причем, значительных различий по частоте выявления в зависимости от стадии рака не установлено. Относительно небольшое число больных можно объяснить высокой степенью злокачественности клинического течения рака легкого и неблагоприятным прогнозом после радикальных методов лечения. У 30 больных (46%) был диагностирован синхронный рак, и соответственно у 35 - (54%) метахронный.

Таким образом, как при раке молочной железы, так и при опухолях легкого средний возраст, возникновения второго рака

составил 59-60 лет. Средний период до возникновения повторного рака также мало различим при опухолях молочной железы и легкого, он составляет около 4 лет.

Высокие показатели скорректированной выживаемости больных раком молочной железы делают актуальным проблему диагностики второй и последующих опухолей у больных РМЖ, особенно у пациентов с локализованными формами.

Длительное наблюдение после излечения больных раком молочной железы выявило некоторые закономерности развития-повторных злокачественных новообразований. Временной интервал и частота развития повторных опухолей у больных РМЖ представлены в таблице 4.

Синхронно - (с интервалом до года) было диагностировано 78 опухолей (29,1%), метахронно - 70,9%. В течение первых пяти лет после лечения РМЖ больше чем в половине случаев (64,6%) диагностировались последующие злокачественные новообразования. В течении 10 лет - подавляющее большинство -87,6%. В интервале от 10 до 20 лет отмечалось более редкое возникновение повторных злокачественных новообразований, но все же исключить возможность их появления, с целью своевременного последующего лечения нельзя.

Таблица 4

Частота выявления первично-множествен»ых форму больных раком молочной железы в МЦ в зависимости от временного интервала

(1980-2002 г.г)

Интервал в 0-0,5 0,5-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-10 10-14 14-20

годах До 5 лет включительно

Число больных ПМФ РМЖ (п=266) 63 15 27 32 21 14 61 22 11

% 23,6 5,5 10,2 12,0 8,0 5,3 23,0 8,3 4,1

64,6% ... 1 , V

Рак молочной железы и легкого может сочетаться с опухолями практически любой локализации, но нами выявлены следующие основные локализации (табл.5).

При РМЖ наиболее часто у больных диагностируется повторная опухоль той же локализации (129 случаев РМЖ - 43%). На втором месте по частоте находятся злокачественные новообразования кожи и меланома (16,7%). У 33 женщин (11,0%) были выявлены злокачественные новообразования половых органов, у 24 (8,0%) рак ободочной и прямой кишки, у 12 (4,0%) рак желудка, легкого и мочевыделительной системы.

Своевременная диагностика повторных опухолей (1+11 стадии) составила 78% у больных РМЖ и 70% у пациентов РЛ.

При раке легкого наиболее частой локализацией явился желудочно-кишечный тракт - 25 (38%) наблюдений (у 10 больных выявлен рака желудка, у 7 колоректальный рак, у 6 рак поджелудочной железы и печени, у 2 - рак полости рта). У 10 больных второй локализацией рака было легкое (15%). У 4-х пациентов рак легкого диагностировался синхронно, а у 6-и метахронно, период до возникновения второго рака легкого у 3-х превышал 5 летний срок наблюдения и у одного больного составил 7 лет. У 10 пациентов второй локализацией были злокачественные новообразования кожи, у 9 - мочевыделительной системы, у 5 - рак молочной железы, у 4-х лимфопролиферативные заболевания. У половины больных (52%) повторный рак был выявлен в I стадии заболевания. В тоже время у 21% была диагностирована IV стадия. К последним относятся опухоли желудочно-кишечного тракта (3 случая колоректального рака и 2 рака желудка выявлены в запущенной стадии). У 7 из 10 пациентов был выявлен повторным рак легкого в I стадии, что является критерием эффективности мониторинга за больными раком указанной локализации. Центральный рак диагностирован у 6 больных, периферический - у 4.

Таблица 5

Частота возникновения и стадии повторных опухолей у больных раком

молочной железы и легкого (М= 300 и 65)

Первая локализация до установления РМЖ или РЛ ВСЕГО РМЖ РЛ 1 стадия' II стадия > III -стадия« IV стадия

РМЖ РЛ РМЖ РЛ РМЖ РЛ РМЖ РЛ'

Молочная железа 129 5 78 5 36 - 10 5- -

Комо и мела нома 50 10 46 10 3 - 1 - . - .

Женские половые органы 33 1 19 1 6 - 6 - 2

Ободочная и прямая кишка 24 7 3 1 7 3 9 -- 5 3

Желудок 12 10 4 1 4 3 1 4 3 2

Легкое 12 10 3 7 2 2 5 1 2 .-■

Почки и мочевой пузырь 12 9 3 5 5 3 2 - 2 1

Щитовидная железа 11 1 3 1 5 - 3 - -

Предстательная железа - - - - - - - - ...

Биллиопанкреатодуо денальная зона 8 6 - - - - - 8 6

Лимфопролифератив ные заболевания 3 4 1 1 1 1 1 1 -- 1

Прочие 6 2 2 2 3 - 1 - ..-

ВСЕГО 300 65 162 34 72 12 39 6 27 13т

% 100 100 54% 62% 24% 18% 13% 9% 9% 21%-

В задачу исследования входило изучение второго аспекта диагностики РМЖ и легкого как второй и последующих опухолей после других локализаций злокачественных новообразований.

В таблице 6 представлены данные по диагностике повторного рака молочной железы и легкого у больных основными локализациями. Как видно из таблицы, РМЖ и РЛ, может быть диагностирован, практически, после любых локализаций злокачественных новообразований. Повторно РМЖ был диагностирован у 265 больных, а рак легкого у 150 пациентов.

Таблица 6

Частота возникновения и стадии повторных опухохвй молочной железы и легкого у больных раком других локализаций (Ы= 265 и 150)

Первая локализация до установления РМЖилиРЛ ВСЕГО РМЖ РЛ I стадия II стадия III стадия IV стадия

РМЖ РЛ РМЖ РЛ РМЖ РЛ РМЖ РЛ

Молочная железа 143 13 80 5 44 5 14 1 5 2

Кожа и меланома 35 38 20 11 10 8 4 9 1 10

Женские половые органы 23 7 13 3 4 1 5 2 1 1

Ободочная и прямая кишка 11 12 3 3 6 1 2 3 * 5

Желудок . 9 16 5 3 3 7 1 4 - 2

Легкое 7 10 5 8 2 1 - 1 - -

Почки и мочевой пузырь 12 14 6 6 4 2 2 4 2

Щитовидная железа 10 4 6 2 4 - 2 - -

Предстательная железа . • 8 2 1 3 • 2

Биллиопанкреатоду оденальная зона 2 1 2 1 "" "

Лимфопролиферат ивные заболевания 2 22 2 2 л 8 7 5

Прочие ...... 11 5 4 1 5 . 2 2 1 - 1

ВСЕГО 265 150 146 47 82 36 30 37 7 30

% 100 100 55% 31% 31% 24% 11% 25% 3% 20%

Надо отметить высокий уровень лучевой диагностики повторного рака молочной железы. В I стадии он был выявлен у 80 (56%) больных, а своевременная его диагностика составила 87%.

Рак легкого, как повторная опухоль была выявлена у 150 больных, излеченных от первого рака. Он был выявлен своевременно у 55% больных. У 30 (20%) больных рак легкого был выявлен в запущенной IV стадии. Решающее значение в диагностике, особенно в ранних стадиях развития новообразования, имеет клинико-анатомическая (центральная или периферическая) форма роста

опухоли и ее гистологическая форма. Комплексное обследование в учреждениях МЦ позволило диагностировать наличие периферического рака легких у 53,3% больных, центрального рака легких у 46,7%.

В настоящее время мы располагаем целым рядом клинических наблюдений диагностики второй опухоли спустя 12-18 лет. после излечения рака легкого. У 30 больных (46%) был диагностирован синхронный рак, и соответственно у 35 больных (54%) метахронный.

В наших наблюдениях вторая первичная опухоль легкого выявлена в сроки от 6 мес. до 20 лет. Риск развития второй опухоли легкого наиболее высок в сроки более 5 лет после первой опухоли. Развитие и выявление рака легкого после излечения других злокачественных опухолей отмечается в любые отдаленные сроки, однако, наиболее часто его выявляют в первые 5 лет, в наших наблюдениях это отмечено у 74% больных (табл.7).

Таблиц7

Частота выявления рака легкого у больных раком других локализаций в МЦ в зависимости от временного интервала (1980-2002 г.г)

Интервал 0-0,5 0,5-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-10 10-14 14-20

в годах До 5 лет включительно

Число больных ПМФРЛ 14 15 23 20 27 12 19 8 12

(п=150)

% 9,3 10,0 15,3 74% 13,3 18,0 8,0 12,7 5,3 8,0

Ведущая роль в уточняющей диагностике повторных злокачественных новообразований легких в МЦ принадлежит компьютерной томографии. Следует отметить высокую информативность метода и значительную разрешающую способность, благодаря которой удается с большой точностью оценить степень распространения опухолевого процесса, индивидуализировать выбор оптимального плана лечения с учетом сведений о локализации и

протяженности опухоли, глубине опухолевой инфильтрации, наличии признаков увеличения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Своевременное выявление периферического рака - прерогатива лучевых методов исследования. Основной задачей лучевых методов исследования является выявление и диагностика ранних и малых форм рака легкого.

Периферический рак легкого'значительно чаще диагностируется в I стадии чем центральный — 37,2% и 6,0% соответственно; во II — 29,8% и 23,4%; в III — 13,5% и 32,6%; и в IV — 19,5% и 38,0% соответственно.

При активном выявлении в 67% диагностировался периферический рак, а при обращении — центральный (64%).

Наибольшие трудности возникают при диагностике синхронных первично-множественных злокачественных опухолей с поражением легких. Анализ клинических наблюдений позволяет утверждать, что при одновременном существовании двух злокачественных опухолей более возможны три причины затруднения своевременной диагностики:

Во первых - выраженная клиническая картина одной из опухолей и отсутствие признаков второй вследствие ее небольшого размера.

Во вторых, выраженная клиническая картина одной из опухолей затушевывает симптомы другой.

И в третьих - при локализации множественных опухолей в одном органе или органах одной системы вследствие суммирования проявлений каждой опухоли создается впечатление, что существует одна опухоль.

Ведущее значение в детализации скиалогической картины при подозрении на периферический рак имеет компьютерная томография. С помощью компьютерной томографии более четко, чем на обычной рентгенограмме, выявляется структура тени, ее контуры, состояние окружающих тканей, а также удается выявить метастазы в лимфоузлах корней. легких и частично средостения. На. томограммах хорошо определяется тень междолевой плевры, что позволяет уточнить локализацию опухоли, переход ее на соседние доли и поражение междолевой плевры. С помощью томографии можно более четко установить связь периферического рака, расположенного в плащевом слое, с висцеральной плеврой. Только с помощью этого неинвазивного

метода можно выявить небольшие (2 см и. менее) метастазы в лимфоузлах средостения, прорастание опухоли в крупные сосуды, перикард и сердце.

Компьютерная томография также позволяет уверенно визуализировать бронхи, однако аксиальная плоскость не, является оптимальной для их изучения, а последующая, мультипланарная реконструкция приводит, к значительному ухудшению разрешения вдоль продольной оси. Выходом служит внедрение многосрезового спирального сканирования, особенностью которого является изотропность изображений (т.е. равное качество во всех плоскостях).

Для уточнения распространенности опухолевого процесса и выработки тактики лечения должна проводиться компьютерная томография, иногда торакоскопия, в ряде случаев лапароскопия, радионуклеидные и другие исследования вплоть до диагностической торакотомии. При мелкоклеточном раке, обязательно выполнение-сцинтиграфии костей, компьютерной томографии брюшной полости и головного мозга, пункции костного мозга.

Дифференциальная диагностика периферического рака легкого при первичной множественности опухолей более сложна: его следует отличать от доброкачественной опухоли, кисты легкого, туберкуломы, солитарного метастаза опухолей других локализаций (средостение, плевра, фудная стенка).

Запущенность (IV стадия) рака легкого в МЦ составила 21,2% против 33,5% по России в 2001 ( ). Запущенность периферического рака легкого (IV стадия) рака легкого в МЦ составила 19,5,2%, центрального - 37,5%.

Среди них объективные причины установлены у 80% больных с запущенными случаями рака легкого. На I месте — скрытое течение рака (35%), на II — трудность диагностики (29%). При центральном раке изменения в легких обычно расценивали как воспалительные, а при периферическом - как метастатические. Около 12% причин связано с нарушением сроков проведения диспансеризации и объема проведения скрининговых обследований.

На субъективные причины приходится около 20% запущенных случаев рака легкого, из них клинические (рентгенологические) ошибки — 9%, не полное и длительное обследование —11%.

Проведенное изучение причин запущенности (Ш-М стадий) РМЖ показало, что объективные причины, такие как скрытое течение, трудность диагностики, отказ от обследования и нарушение сроков их проведения, несвоевременность обращения - составили около 82% случаев рака молочной железы. В 44% запущенные формы рака молочной железы были из-за нарушений объема исследований и сроков их проведения. Трудность диагностики составила 13,2%.

Возможно, что большая часть объективных ошибок при лучевых методах диагностики РМЖ может быть обусловлена именно трудностями дифференциальной диагностики при первичной и уточняющей программе обследования.

В заключение следует сделать вывод о необходимости комплексного клинико-лучевого и эндоскопического обследования больных злокачественными опухолями на всех этапах диагностики и лечения, а также при контрольных осмотрах после лечения первой опухоли.

Всем пациентам с впервые выявленным злокачественным новообразованием молочной железы и легкого с целью исключения первично-множественных опухолей необходимо проведение комплексного лучевого обследования в следующем объеме:

1. КТ средостения (уточняющий метод - рентгенологическое исследование легких).

2. УЗИ.+ КТ брюшной полости.

3. УЗИ + КТ малого таза.

4. Маммографическое исследование + УЗИ для пациенток раком легкого.

5. Рентгенологическое исследование желудка (при необходимости гастроскопия).

6. Ренгенологическое исследование толстой кишки (при необходимости колоноскопия).

7. Сцинтиграфия скелета (при наличии очагов гиперфиксации -прицельное рентгенологическое исследование).

8. КГ или МРТ головного или МРТ спинного мозга при наличии неврологической симтоматики.

Через 3 месяца после хирургического лечения рака молочной железы и легкого, всем пациентам проводят КГ средостения. За этот период «уходят» послеоперационные изменения и, полученная КТ-

картина является исходной для последующего мониторинга данной категории больных.

Каждые 6 месяцев (в течении первых пяти лет) необходимо проводить обследование в следующем объеме:

1. КГ средостения (уточняющий метод - рентгенологическое исследование легких).

2. УЗИ + КТ брюшной полости.

3. УЗИ + КТ малого таза.

Кроме этого один раз в год необходимо проведение:

1. Маммографическое исследование + УЗИ для пациенток раком легкого.

2. Рентгенологическое исследование желудка (при необходимости гастроскопия).

3. Ренгенологическое исследование толстой кишки (при необходимости колоноскопия).

4. Сцинтиграфия скелета (при наличии очагов гиперфиксации -прицельное рентгенологическое исследование).

Независимо от времени - КГ или МРТ головного или МРТ спинного мозга при наличии неврологической симтоматики.

После 5-летнего мониторинга обязательным является проведение вышеуказанного обследования в полном объеме пожизненно.

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваемости рака молочной железы и легкого больные первично-множественными формами составили - по 27% соответственно.

• Повторные опухоли диагностированы у 12,5% больных раком молочной железы. Средний период до возникновения второй опухоли после РМЖ - 52,7 месяца (4,5 года). Синхронно диагностировано 29,1%, метахронно - 70,9% опухолей. В течение первых пяти лет после лечения РМЖ у 64,6% больных выявлялись последующие злокачественные новообразования. В течение 10 лет 87,6%

• Повторные опухоли диагностированы у 6,1% больных раком легкого. Средний период до возникновения второй опухоли - 47,7 месяца (4 года). Синхронно диагностировано 19,3%, метахронно - 80,7% опухолей. В течение первых пяти лет после лечения РЛ у 74% больных выявлялись последующие злокачественные новообразования. В течение 10 лет - у 87%.

2. Комплекс лучевых методов диагностики после излечения больных раком молочной железы позволяют своевременно выявить злокачественные новообразования у 72,3% больных, а после рака легкого у 60,0%. В качестве повторного рака они позволяют своевременно выявить рак молочной железы у 82,7% больных, а рак легкого у 46,3% больных, что позволяет провести своевременное радикальное лечение.

3. Мультицентрический рак молочной железы диагностирован у 12% всех оперированных больных РМЖ (235 случаев). Установление мультицентрической формы роста и истинной распространенности процесса возможно лишь при использовании комплекса лучевых методов ди агн ости ки.

4. Комплексное обследование больных в Медицинском Центре позволило диагностировать билатеральный рак молочной железы у 129 больных (6,5%) от всех оперированных больных. У 19% больных

выявлены синхронные поражения молочных желез, а у 81 % -метахронные.

5. Использование комплекса лучевых методов диагностики позволило своевременно диагностировать периферический рак легкого у 67% больных, у 30,3% центральный. Рак легкого IV стадии выявлен у 19,5% больных периферическим раком и у 37,5% центральным. Несвоевременное и неполное использование выработанного алгоритма лучевой диагностики является причиной запущенности в диагностике повторных злокачественных новообразований.

6. При подозрении на ПМФ рака следует- использовать все имеющиеся возможности лучевой диагностики для точного установления диагноза и степени распространения каждой опухоли. Вновь появившиеся периферические образования в легком у больных злокачественными новообразованиями должны расцениваться как возможный метахронный периферический рак легкого. Диагностический алгоритм с использованием всего комплекса лучевых методов следует расширить при мониторинге до 10 лет после излечения от РМЖ и РЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые аспекты диагностики первично-множественного рака легкого в Медицинском Центре в условиях постоянного наблюдения. Паллиативная медицина и реабилитация. №2 2003

г. стр. 16. Одинцов СВ., Винофадова Н.Н.

2. Опыт диагностики повторных злокачественных новообразований в Медицинском Центре в условиях диспансерного и постоянного мониторинга. Там же, стр. 75. Одинцов С.В., Крючкова О.В., Виноградова Н.Н.

3. Рак молочной железы в аспекте диагностики повторных опухолей у женщин. Кремлевская медицина. Клинический вестник. №2 2003 г., стр. 79-83. Одинцов СВ., Крючкова О.В., Виноградова Н.Н.

4. Возможности своевременной диагностики повторных злокачественных новообразований у больных раком молочной железы и легкого в условиях длительного мониторинга. Сборник Юбилейной конференции, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ, стр.225-227. Крючкова О.В., Одинцов С.В., Виноградова Н.Н.

5. Результаты диагностики первично-множественного рака легкого в Медицинском Центре. Тезисы X Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» 7-11 апреля, 2003 г., стр. 137138. Виноградова Н.Н., Крючкова О.В., Одинцов СВ.

6. Диагностика первично-множественного рака молочной железы. Российский онкологический журнал, 2004, N 1, стр.33-37. Одинцов СВ., Крючкова О.В., Виноградова Н.Н.

1-2519

Лицензия серия ПД № 00987 от 6 марта 2001 г. В печать 05.02.2004 г. Тираж 100 Заказ № 110

Федеральное государственное унитарное предприятие Главный научно-исследовательский вычислительный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Оглавление диссертации Крючкова, Оксана Валентиновна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современное состояние проблемы первично-множественных злокачественных новообразований

1.2 Исторический очерк проблемы первично-Множественных злокачественных опухолей

1.3 Роль ионизирующенго излучения в развитии первично-множественных злокачественных новообразований

1.4 Роль химиотерапевтических методов лечения в развитии первично-множественных злокачественных новообразований

1.5 Роль генетических методов лечения в развитии первично-множественных злокачественных новообразований

1.6 Критерии первичной множественности при полинеоплазиях

1.7 Первично-множественный рак молочной железы

1.8 Первично-множественный рак легкого

Глава II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава III ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Введение диссертации по теме "Онкология", Крючкова, Оксана Валентиновна, автореферат

ПМЗН МЖ 41

3.2. Диагностика мультицентрического РМЖ 43

3.2.1 Рентгеновская маммография 44

3.2.2 Ультразвуковая компьютерная томография 46

3.2.3 Компьютерная и магнитно-резонансная томография моорчных желез 46

3.2.4 Радиоизотопное исследование молочных желез 48

3.3 Роль диспансеризации и профилактических осмотров 49

3.4 Диагностика первично-множественного двустороннего (билатерального) РМЖ 51

3.5 Скрининговая программа диагностики РМЖ в Медицинском Центре и ее результаты 54

3.6 Результаты мониторинга больных РМЖ в Медицинском Центре 57

3.7. Клинические примеры 62

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности лучевой диагностики первично-множественного рака молочной железы и легкого"

ВЫВОДЫ:

6. При подозрении на ПМФ рака следует использовать все имеющиеся возможности лучевой диагностики для точного установления диагноза и степени распространения каждой опухоли. Вновь появившиеся периферические образования в легком у больных злокачественными новообразованиями должны расцениваться как возможный метахронный периферический рак легкого. Диагностический алгоритм с использованием всего комплекса лучевых методов следует расширить при мониторинге до 10 лет после излечения от РМЖ и РЛ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Крючкова, Оксана Валентиновна

1. Айтаков З.Н., Михайловский A.A., Климов А.Б., Крант В.И. Первично-множественный рак легких (диагностика и лечение в условиях онкологического диспансера). Грудная и серд.-сосуд, хирургия. -1996. №2. - С.57-60.

2. Айтаков З.Н., Михайловский А. А. Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях. Рос. онкол. ж. -1999.-№3.-С.14-17.

3. Аксель Е.М., Летягин В.П. Статистика рака молочной железы в России. Маммология, 1998, №1, стр. 3 8.

4. Алиев М.М., Модников О.П. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке эффективности лучевого лечения рака молочной железы Сб. тезисов Радиология 2000. Лучевая диагностики и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Москва 2000, с.ЗО-31.

5. Аникин В.А. Первично-множественньй рак органов дыхания: (клинико-морфологическое исследование): Автореф. канд. дисс. -М., 1985. 22с.

6. Баженова А.П., Агамова К.А., Барвитенко М.И. и соавт. Первично-множественный рак молочных желез. Методические рекомендации., Москва, 1984.

7. Бебякин В.Г. Первично-множественные опухоли: Автореф канд.дисс. Уфа, 1974.

8. Белоусова Н.В., Алексеева Т.Р . , Унгиадае Г.В . , Щукина О.П. Диагностика первично-множественного рака легких. Проблемы торакальной онкологии: Матер, юбилейн. науч. конф., поев. 75-летию проф. Пирогова А.И., Москва, 25 сент. 1997г. М., 1977. С.14.

9. Бехтерева С. А. Клинические аспекты первично-множественных опухолей у больных раком молочной железы. Вестник хирургии. 1996. - т. 155. - №4. - С.18-21.

10. Васильев О. А. Комплексная диагностика, комбинированное, хирургическое и лучевое лечение первично-множественных злокачественных опухолей органов дыхания: Автореф. канд. мед. наук. М., 1994.-25с.

11. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов Н.С. и соавт. Ультразвуковая диагностика узловых образований молочной железы. Хирургия, 1995, № 1, стр.8- 1 1.1& Волченко H.H. Первично-множественный рак молочной железы. Рос.онкол.ж.- 1999.-N2.-С.9-11.

12. Гореликова О.Н. Первично-множественные злокачественные опухоли. Вестник ОНЦ АМН России. 1992. -№4. - С.53-62.

13. Гурбаналиев И.Г., Алязов С.И. Успешное хирургическое лечение двустороннего синхронного рака легких. Хир. -1984,- №6.- С. 17.

14. Давыдов М.И., Акчурин P.C., Герасимов С.С. и др. Симультанные операции в хирургическом отделении торако-абдоминальной онкологии. Высокие технол. в онкол.: Матер. 5 Всерос. съезда онкол. Казань, 4-7 окт. 2000г. Казань, 2000.- т.2. - С. 121-122.

15. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. Российская академия медицинских наук. Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина. Москва 2002 г.

16. Двойрин В.В., Клименков A.A. Методика контролируемых клинических испытаний. Москва, Медицина. 1985.

17. Демидов В.П., Пак Д.Д. Лечебная тактика при первично-множественном ракемолочной железы. Маммология, 1998, №3, стр. 46-52.

18. Демидов В.П., Островцев Л.Д. Первично-множественный рак молочной железы. Рос. онкол. ж. 1998. -№5. - С.21-25.

19. Денисов Л.Е., Сербии A.M. Выявление и лечение непальпируемых образований молочных желез. Хирургия, 1986, №9, стр. 25-28.

20. Денисов JT.E., Николаев А.П., Виноградова H.H., Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций,- Москва, 1997 г.

21. Денисов Л.Е., Ушаков Т.И., Виноградова H.H., Николаев А.П. Структура первично-множественных злокачественных новообразований у постоянно наблюдаемой группы населения. Актуальные проблемы колопроктологии: Матер, тезисов Третьей

22. Всерос. науч.-практич. конф. кололопрокт. и Пленума правления

23. Рос. науч.-мед. общества онколог., 1-3 окт. 1997, Волгоград. 1997. С.317-322.

24. Долгов И.Ю. Первично-множественные метахронные-злокачественные новообразования (клиника, лечение, закономерности развития) Дис. докт. мед. наук.-М., 2000., С.266.

25. Жарков В., Стефанович Ж., Океанов Н. и др. Радикальное лечение первично-множественного рака легких. Онкология на рубеже 21 век: Матер, междунар. научн. форума.-Москва, 19-22 окт.1999г. М., 1999. -С. 122-123.

26. Зайцев А.Н., Орлов A.A., Решетникова Т.С. и соавт. Сопоставление диагностической эффективности маммографии, эхографии и термографии при заболеваниях молочной железы. Межвуз. Сборник науч. трудов. МИРЭА, 1994, № 10, стр. 106 -110.

27. Зауташвили З.О. Мультицентрический рак молочной железы. Автореферат кандидатской диссертации, Москва, 1989 г.3Z Зисман И.Ф., Кириченко Г.Д. Клинические аспекты первичной-множественности злокачественных новообразований Кишинев, 1978.

28. Колбанов К.И., Трахтенберг А.Х. Двусторонний первично-множественный рак легких. Высокие технол. в онкол.: Матер. 5 Всерос. съезда онкол. Казань, 4-7 окт. 2000г. Казань, 2000. - т.2. - С.25-26.

29. Комов Д.В., Ожерельев A.C., Терентьев И.Г. и соавт. Радиотермометрия в комплексной диагностике доброкачественных образований и рака молочной железы. Вестник ОНЦ РАМН, 1992, №1,стр. 34 37.

30. Комов Д.В., Ожерельев JT. С., Терентьев И. Г. и соавт. Дециметровая СВЧ-радиотермометрия в комплексной диагностике заболеваний молочных желез.Методические рекомендации ВОНЦ АМН СССР.Москва, 1990, 12с.

31. Куликов Е.П., Лебедев A.M., Антонова Т.П., Пименов И.В. Анализ заболеваемости и результаты лечения первично-множественных злокачественных опухолей. Рос. онкол. ж. 1998. №5. - С.39-41.

32. Летягин. В.П., Иванов В.М. Керимов P.A. и соавт. Современные проблемы лечения, лечения и прогноза рака молочной железы. Научный обзор (ВНИИМИ), Москва, 1989. 64 с.

33. Летягин В.П., Подвязников С. О. О мультицентрическом раке молочной железы. Вопросы онкологии. 1987, №8, стр. 55 58.

34. Линденбратен Л. Д. Страницы истории маммологии. Рентгенодиагностика. Маммология, 1993, №3, стр.4 8.

35. Максимов С.Я. Возможности своевременного выявления первично-множественного рака тела матки и молочной железы: Автореф. кавд. мед. наук Л , 1990. -С. 23.

36. Мамонтов A.C., Трахтенберг А.Х., Шляков С.Л., Самратов Д.У. Первично-множественный рак пищевода и легкого. Российск. онкол.журнал.-1997.-№6.-С. 15-18.

37. Мачаладзе 3.0. Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях: Дис. канд. мед. наук. М., 1987. - 193с.

38. Мачаладзе З.О., Рындин В.Д., Германов А.Б., Кузина Н.К. Диагностика и лечение рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях. Клин, медицина.-1988.-№12,- С.65-69.

39. И Мерабишвили В.М., Попова С.П., Резникова Т.В. Проблемы учета больных с первично-множественными опухолями. Избр. вопр. онкол.: Матер. Междунар. науч.практич. конф., Барнаул, 1999. Барнаул, 1999.-С.48-50.

40. Михайловский A.A. Эндоскопический метод в комплексной диагностике первично-множественного рака дыхательной системы: Автореф. канд. дисс. М., 1994. - 27с.

41. Модников О.П., Мусина Р.Х. Сочетание рака эндометрия с патологией молочных желез. Случай или закономерность? Актуал. вопр. теории и практ. мед. Тез. 30 науч.-практ. конф.врачей Ульян, обл., Ульяновск, 1995. Ульяновск, 1995. -С.201-202.

42. Непесов А. К. Клиническая оценка распространенности рака молочной железы. Автореферат кандидатской диссертации, Москва, 1985.

43. Непомнящая Е.М. Первично-множественный рак молочной железы в сочетании с опухолями других локализаций. Высокие технол. В онкол.: Матер. 5 Всерос. съезда онкологов. Казань, 4-7 окт. 2000г. Казань, 2000. - т.З. - С.68-69.

44. Огнерубов H.A., Поддубная И. В., Ермилова В. Д. Редкое сочетание синхронных билатеральных злокачественных опухолей молочных желез. Современная онкология, 1999, т. 1, №2, стр. 3 -5.

45. Огнерубов H.A. Синхронные злокачественные опухоли молочной железы и сердца. Рос. онкол. ж. 1999. -№3. - С.52.

46. Ошибки в клинической онкологии. Руководство для врачей. Под ред. Академика В.И. Чиссова, профессора А.Х. Трахтенберга. Москва, «Медицина» 2001 г.

47. Ожерельев А. С., Ориновский М.Б., Пинхосевич Е.Г. и соавт. Использование показателя глубинной СВЧ-радиотермоасимметрии в комплексной диагностике патологии молочных желез. Сборник "Актуальные проблемы маммологии", Москва, 2000, стр.40 43.

48. Павлова Е.А., Островская И.М., Франк Г.А. и соавт. Клинико-рентгено-морфологические аспекты мультицентрического рака молочной железы. Советская медицина, 1984, №2, стр.46 49.

49. Пландовский В.А., Шнитко С.Н., Анисимовец В.Н. Первично-множественный синхронный периферический рак обоих легких. Хир. 1998. - №3. - С.54-55.

50. Плетнев С.Д., Ягунова JI.B. Определение стадии при первично-множественном раке молочных желез. Советская медицина, 1983, №4, стр. 45 49.

51. Плетнев С.Д., Ягунова JT.B. Первично-множественный рак молочной железы. Хирургия. 1983, №9, стр.14 -17.

52. Попова Т.Н. Диагностика и лечебная тактика у больных с первично-множественными синхронными злокачественными опухолями, Автореф. дисс. на соик. ученой степени доктора мед. наук, Москва, 2002 г.

53. Решетов А.В , Оржешковский О.В., Гриднев А.В. Первично-множественный рак органов дыхания тройной локализации. Весгн.хир.- 1998.- 157,№4.-С. 106-107.

54. Рожкова Н.И. Возможности комплексной диагностики заболеваний молочной железы. Маммология, 1992, № 1, стр.10 -13.

55. Самгина А.А. Двусторонний рак молочных желез. Автореферат кандидатской диссертации, Москва, 1977 г.

56. Самсонов В.А. Первично-множественные опухоли при раке легкого (по данным патологоанатомических вскрытий). Вопр, онкол.-1996.-42,N1.-С.93-95.

57. Сельчук В.Ю. Лечение первично-множественных злокачественных новообразований Вестник ОНЦАМН России-М.,1993. Приложение. С.30-33.

58. Сельчук В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и закономерности развития). Автореферат диссерт. на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва 1994 г.

59. Сдвижков A.M., Веснин С.Г., Карташева А.Ф. и соавт. О месте радиотермометрии в маммологической практике. Сборник "Актуальные проблемы маммологии", Москва, 2000, стр. 28 40.

60. Слинчак С.М. Множественные злокачественные опухоли.-Киев,1968.

61. Соколов В.В , Телегин Л.В , Филоненко Е. В ., Кармакова Т.А. Семилетнее наблюдение успешного эндоскопического удаления множественных очагов раннего синхронно-метахронного рака легких. Рос. онкол. ж. -1996. №2. - С.39-40.

62. Соркин В.М., Ефетов В.М. Телькиева Г.Н. Частота выявления и критерии первично множественности злокачественных опухолей у больных раком молочной железы. Клин, хирургия,-1998.5. С.24-26.

63. Софрони Л., Гоборожа Н. Факторы прогноза синхронного и метахронного первично-множественного рака молочных желез. Высокие технол. в онкол,: Матер. 5 Всерос. съезда онкологов. Казань, 4-7 окт. 2000г. Казань, 2000. - т . 3 . - С.103-104.

64. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Заболеваемоость злокачественными новообразованиями и смертность населения стран СНГ в 1998 г. Статистический сборник. Москва, 2000 г.

65. Трахтенберг А.Х., Уткин В.В . , Ким И.К., Аникин В.А. Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях. Рига, 1986. С. 126.

66. Тютин Л.А., Савелло В.Е., Фадеев Н.П. и соавт. Комплексная лучевая диагностика рака молочной железы. Сборник "Актуальные проблемы маммологии", Москва, 2000, стр. 156 157.

67. Фролов И.М. Клинико-рентгено-морфологическая диагностика первично-множественного рака молочных желез. Дис. на соиск. уч. степени канд. мед наук. М, 1990. - 220с.

68. Хайленко В. А., Оджарова А. А., Комов Д.В. и соавт. Сцинтимаммография с 99м-Тс технетрилом в диагностике рака молочной железы. Маммология, 1997, №4, стр.44 -48.

69. Ханов A.M. Эпидемиология, факторы риска и оптимизация диагностики первично-множественных злокачественных опухолей: Дис. канд. мед. наук. М., 1994. - с. 138.

70. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Галил-Оглы Г.А. и соавт. Значение комплексного подхода для диагностики первично-множественного рака молочных желез. Маммология, 1992, №1, стр. 14- 19.

71. Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Гваришвшти A.A. и др. Хирургическое, комбинированное и лучевое лечение первично-множественных злокачественных опухолей органов дыхания.

72. Вопр. онкол. 1999. - 45, №1. - С.77-80.

73. Харченко В. П., Галил-Оглы Г. А., Гуревич JT. А. и др. Современные подходы в диагностике первично-множественных злокачественных опухолей органов дыхания. Вопр. онкол,- 1999. -т.45,№2. С.179-182.

74. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Галил-Оглы Г.А. и др. Первичная множественность злокачественных опухолей и выживаемость больных раком легкого 1 стадии. Вопр. онкол. 1995. - 41, №1. - С.75-78.

75. Холин А.В. Диагностика рака молочной железы: перспективы. Маммология, 1996, №4, стр.33 35.

76. Цыб А.Ф., Харченко, Власов П.В. Основные направления развития современной лучевой диагностики. — Сб. тезисов Радиология 2000. Лучевая диагностики и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Москва 2000, с.7-9.

77. Черевко М.А., Слонимская Е.М., Окунев В.В. и соавт. Возможности диагностики рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной мастопатии. Маммология, 1998, №4, стр.40-43.

78. Чиссов В.И., Бойко А.В . , Дарьялова C.JT. Лечение первично-множественных опухолей. Рос. онкол. ж. -1998.-№5.-С.5Ш.

79. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли Руководство для врачей. М.-Медицина,2000.-С336.

80. Шкроб О.С., Кулакова A.M., Кузнецов Н.С. Двухсторонний рак молочных желез. Хирургия, 1986, №1, стр. 14 18.

81. Ягунова Л.В., Плетнев С.Д. Первично-множественные злокачественные опухоли одной молочной железы. Хирургия, 1976, №4, стр. 60-63.

82. Ackerman J., Baunoch D.A., Gimotti P. et al. The role of p53 mutations in bilateral breast carcinoma. Modern pathology, 1995, v. 8, № 3, p. 244 -248.

83. Adebonojo SA, Moritz DM, Danby CA. The results of modern surgical therapy for multiple primary lung cancers. Chest 1997. -112, N 3. - C.693-701.

84. Anastassiades O., lakovou E., Stavridou N. et al. Multicentricity in breast cancer. A study of 366 cases. American J. of clin. Pathol., 1993, v. 99, №3,p. 238-243.

85. Arimura Т., Fukuda M., Ohtuka T. et al. Evaluation of possibility of breast conserving for patients with synchronous bilateral breast cancer. Journal of Japan Society of cancer therapy, 1994, v. 29, N 2, p. 513.

86. Arroba C.E., Moreno M.L.F. Cancer de mama bilateral. Rev. Cub. Oncol., 1990, v. 6, .No 2, p. 177181.

87. Awad А.Т., El-Husseini G., Anwar M. et al. Bilateral primary breast cancers: a clinicopathological study of the second primary. International surgery, 1996, v. 81, AM, p. 57 60.

88. Baum J.K., Khalkhali I., Villanueva-Meyer J. et al. Diagnostic accuracy of TC-99m sestamibi breast imaging in the mammographically dense breast. Radiology, 1996, Suppl., p. 176.

89. Blunt D.M., Sansom H.E., Nasiri N. et al. Ultrasound in breast carcinoma: what are we looking at? A sonographic/pathological correlation. Breast, 1998, v. 7,JV 3,p. 156- 161.

90. Bonnier P., Body G., Bessenay F. et al. Prognostic factors in ductal carcinoma in situ of the breast: results of a retrospective study of 575 cases. European J. of obstetrics, gynecology and reproductive biology, 1999, v. 84, Ml, p. 27-35.

91. Brankovich MM, Nikolic-Vukosavljevic D., Neskovic-Konstantinovic Z. Et al. Estrogen and progesterone receptor content in bilateral breast cancer. Pathology research and practice, 1995, v. 191, N1, p. 16-24.

92. Brenner H., Engelsman B., Stegmaier C. et al. Clinical epidemiology of bilateral breast cancer. Cancer, 1993, v. 72, .Mb 12, p. 3629 3635.

93. Brescia A., Muratori L., Micheletti A. et al. Tumori bilaterali della mammella. Journal Chir., 1992, v. 1.3, fib 10, p. 493-495.

94. Buchberger W., DeKoekkoek-Doll P.P., Obrist P. et al. Inconclusive findings at mammography: the value of MRI. Radiologe, 1997, v. 37, JV 9, p. 702 709.

95. Ca A Cancer J for Clinicians, 2002, vol. 52, №1, p. 23-47.

96. Carey F.A., Donnelly SC, Walker W.S., et al. Synchronous primary lung cancers: prevalence in surgical material and clinical implications, Thorax. -1993. 48, №4.-C.344-346.

97. Casolo P., Raspadori A., Drei B. et al. A proposito della storia naturale del cancro della mammella: carcinoma lobulare versus carcinoma duttale nella nostra esperienza. Ann. Ital. Chir, 1997, v. 68, JVb 1, p. 43-47.

98. Catturich A., Canavese G., Mansi L. et al. Bilateral breast cancers. European J. of surgical oncology, 1992, v. 18, N 1, p. 21.

99. Chiti A., Agresti R.H., Maffioli L.S. et al. Breast cancer staging using technetium-99m sestamibi and indium-Ill pentetreotide single-photon emission tomography. European journal of nuclear medicine, 1997, v.24, M 2,p.l92- 196.

100. Cody III H.S. Routine contrlateral breast biopsy: helpful or irrelevant? Experience in 871 patients. Annals of surgery, 1997, v. 225, JV 4, p. 370 -376.

101. Colvett K.T. Bilateral breast carcinoma after radiation therapy for Hodgkin's disease. Southern medical journal, 1995, v. 88, N« 2, p. 239 242.

102. Cook L.S., White E., Schwartz S.M. et al. A population-based study of contrlateral breast cancer following a first primary breast cancer. Cancer causes and control, 1996, v. 7, № 3, p. 382 390.

103. Coombs J.H., Hubbard E., Hudson K. et al. Ductal carcinoma in situ of the breast: correlation of pathologic and mammographic features with extent of disease. Am. Surgery, 1997, v. 63, N\2, p. 1079 1083.

104. Coradini D., Oriana S., Mariani L. et al. Is steroid receptor profile in contrlateral breast cancer a marker of independence of the corresponding primary tumour? European J. of cancer, 1998, v. 34, N 6, p. 825 830.

105. Crile G. Multicentric breast cancer. Cancer, 1975, v. 35, M 6, p. 475 -477.

106. Croce A, Neri G, Moretti A, Bianchedi M. Multiple primary malignant tumors of the larynx and lung. G Chir. 1993. 14,N7.-C354-358.

107. Cserni G., Meyer J.S. Reproducibility of a diagnosis of invasive lobularcarcinoma. Journal of surgical oncology, 1999, v. 70, N 4, p. 217 221.

108. Cutuli B., De-La-Rochefordiere A., Dhermain F. et al. Bilateral breast carcinoma after Hodgkin's disease. Clinical and pathological characteristics: analysis of 13 cases. Cancer radiotherapie, 1997, v. 1, NO 4, p. 300 306.

109. Date H, Shimizu N, Aoe M. Et al. Clinical study of synchronous multiple primary cancer involving the lung. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1992. - 30, N 9. - C.1650-1654.

110. Davidson T., Mumtaz H., Hall-Craggs M.A. et al. Impact of magnetic resonance imaging in determining surgical management in breast cancer. Breast, 1997, v.6, .N4, p. 177- 182.

111. Davini M.D., Morelli M., Farinella M. et al. II carcinoma bilaterale della mammella. Presentazione della casistica e revisione della letteratura. Minerva chir., 1993, v. 48, NO 10, p. 521-525.

112. Davis P.L., McCarty K.S. Jr. Sensitivity of enhanced MRI for the detection of breast cancer: new, multicentric, residual and recurrent. Eur. Radiol., 1997, 7 Suppl. 5, p. 289 298.

113. Davis P.L., McCarty K.S. Jr.Magnetic resonance imaging in breast cancer staging. Topics in MRI, 1998, v. 9, JVb l,p. 60-75.

114. Dawson P.J. What is new in our understanding of multifocal breast cancer. Pathol. Res. pract., 1993, v. 189, N" l,p. 1 1 1 -1 16.

115. Dawson P.J. Bilateral and multifocal breast cancer. Cancer control, 1996, v. 3, NO 3, p.258-266.

116. Dawson P.J., Baekey P.A., Clark R.A. Mechanisms of multifocal breast cancer: an immunocytochemical study. Human pathology, 1995, v. 26, Jsfc 3, p. 965 969.

117. Dawson L.A., Chow E., Goss P.E. Evolving perspectives in contrlateral breast cancer. European J. of cancer, 1998, v. 34, N13, p. 2000-2009.

118. De La Rochefordiere A., Asselain B., Scholl S. et al. Simultaneous bilateral breast carcinomas: a retrospective review of 149 cases. Int. J. of radiat., oncology, biology, phvsics. 1994. v. 30, N 1, p. 35 -41.

119. De La Rochefordiere A., Mouret-Fourme E., Asselain B. et al. Metachronous contrlateral breast cancer as first event of relapse. Internationa. J. of radiat., oncology, biology, physics, 1996, v. 36, JVb 3, p. 615-621.

120. De Leo G., Punzo C, Bellapianta M. et al. II carcinoms bilaterale della mammella: nostra esperiena. Minerva medica, 1989, v. 80, JSf 8, p. 901-905.

121. Deschamps C, Pairolero PC, Trastek VF, Payne WS. Multiple primary lung cancers. Results of surgical treatment.-J. Thorac Cardiovasc Surg. -1990. 99, N5. - C. 769-777;

122. Egan R.L. Multicentric breast carcinomas: clinical-radiographic-pathologic whole organ studies and 10-year survival. Cancer, 1982, v. 49, JV1 9, p. 1123-1130.

123. Engin K. Prognostic factors in bilateral breast cancer. Neoplasma, 1994, v. 41, NO 6, p. 353-357.

124. Esserman L., Hylton N., Yassa L. et al. Utility of MRI in the management of breast cancer: evidence for improved preoperative staging. J. of clinical oncology, 1999, v. 17, .No 1. p. 110 -119.

125. Fenlon H.M., Phelan N., O'Sallivan M.P. et al. Scintimammography and MR mammography as adjuncts to screen-film mammography in the evaluation of benign and malignant breast desease. Radiology, 1996, suppl., p. 176-179.

126. Ferguson MK. Synchronous primary lung cancers. Chest. 1993. -103, N 4. - C.398-400.

127. Fish E.B., Chapman J.A., Link M.A. Assessment of tumor size for multifocal primary breast cancer. Annals of surgical oncology, 1998, v. 5, JSfo 5, p. 442 446.

128. Fisher E.R. Sass R. Relation of local breast recurrence to multicentricity. Cancer, 1985, v. 57. M-9. p. 1 7 1 7 1 724.

129. Fisher U., Rodenualdt J.C., Lundertmark C. et al. MR imaging-guided biopsy and localization of the breast. Radiologe, 1997, v. 37, N 9, p. 692 -701.

130. Fu L., Tsuchiya S.I. Matsu\ ama I. et al. Clinicopathologic features and incidence of invasive lobular carcinoma in Japanese women. Pathology international, 1998. v. 48. 5, p. 348 354.

131. Funke M, Fisher U., Grabbe E. MR mammographv: current status and perspectives. Aktuelle-Radiologie. 1996. v. 6. V 3. p. 130-135.

132. Giardina C., Gentile A. Multicentricita e bilateralita del carcinoma mammaria. Giorh. It. SenoL 1986. v. 2 1 ,M 3. p. 135-138.

133. Gollamudi S.V., Gel man R.S., Peiro G. et al. Breast-conserving therapy for stage I II synchronous bilateral breast carcinoma. Cancer, 1997, v. 79, M 7, p. 1362- 1369.

134. Gordon P.B., Goldenberg S.L Malignant breast masses detected only by ultrasound. Aretrospective review. Cancer, 1995. v. 76, JVL 4, p. 626-630.

135. Green I., McCormick B., Cranor M. et al. A comparative study of pure tubular and tubulolobular carcinoma of the breast. Am. J. of Surg. Pathol., 1997, v. 21, .Nb 6, p. 653-657.

136. Greco M, Agresti R., Giovanazzi R. Impact of the diagnostic methods on the therapeutic strategies. Q. J. Nucl. Med., 1998, v. 42, N I, p. 66-80.

137. Gump F.E., Chikora S., Habif D.V. et al. The extent and distribution of cancer in breast with palpable primary tumors. Ann. Surg., 1986, 204, N 4, p. 384 400.

138. Habel L.A., Moe R.E., Daling J.R. et al. Risk of contrlateral breast cancer among women with carcinoma in situ of the breast. Annals of surgery, 1997, v. 225, M 1, p. 69-75.

139. Haga S., Makita M., Shimizu T. et al. Histopathological study of local residual carcinoma after simulated lumpectomy. Surgery today, 1995, v. 25,N4, p. 329 333.

140. Healey E.A., Cook E.F., Orav E.J. et al. Contrlateral breast cancer: clinical characteristics and impact on prognosis. Journal of clinical oncology, 1993, v. 11,M 8, p. 1545- 1552.

141. Heaton K.M., Peoples G.E., Singletari S.E. et al. Feasibility of breast conservation therapy in metachronous or synchronous bilateral breast cancer. Annals of surgical oncology. 1999, v. 6, M 1, p. 102 108.

142. Hemminki K., Vaittinen P. Familial risks in second primary breast cancer based on a family cancer database. European J. of cancer, 1999, v. 35, NO 3, p. 455 458.

143. Herman M., Hartlova M., Myslivecek M. et al. Magnetic resonance and scintimammography new imaging methods for the non-invasive diagnosis of breast disease. Prakticky lekar, 1998, v. 78, NO 9, p. 486 - 490.

144. Hiramatsu H., Ikeda T., Enomoto K. etal. The use of high resolution MR imaging for pre-treatment evaluation of breast cancer: detection of intraductal spread. Nippon igaku hoshasen gakkai zasshi, 1997, v. 57, NO 4, p. 182- 188.

145. Iscovich J.M. Contrlateral breast cancer: definition and implication for breast cancer and incidence rates. Dir. On-going Res. Cancer Epidemiol., 1992/IARC, DKFZ, p. 182, Lyon, 1992.

146. Ishikuro A, Isobe H, Miyamoto H. et al. Clinical study of multiple primary cancers including lung cancer. Gan No Rinsho. -1989. 35, N44. - C. 1636-1640.

147. Iun-ichi A., Masayuki S, Tomoko 0. et al. Microsatellit instability in primary and metastatic lung carcinomas., Jenes, Chromosomes and Cancer. 1995. - Vol.14, N 4. - P.301-306.

148. Kelmendi de Ustaran J., Meiss Roberto P. Cancer bilateral sincronico de mama (aspectos epidemiologicos). Bol. Acad. Nac. Med. Buenos Aires, 1986, v. 64, .No 2, p. 492-502.

149. Khalkhali I., Iraniha S., Diggles L.E. et al. Scintimammography: the new role of technetium-99m sestamibi imaging for the diagnosis of breast carcinoma. Quarterly journal of nuclear medicine, 1997, v. 41, M 3, p.231 238.

150. Kheirallah S., Remvikos Y.1, Mosseri V. et al. Flow cytometric analysis of unilateral and bilateral synchronous breast cancer on 42 fine needle samples. Acta Cytol, 1992, v. 36, JV 5, p, 801.

151. Kinoshita T., Ueda M., Enomoto K. et al. abnormalities in bilateral and unilateral breast cancer. Nz 12, p.2504-2509.

152. Klijanienko J., Veilleux C., Maciorowski Z. et al. comparison of 110 bilateral or bifocal synchronous breast cancer Proc. Annu. Meet. Am. Assoc. Cancer research, 1996,37: A1386.

153. Kollias J., Gill P.J., Beamond B. et al. Clinical and radiological predictors of complete excision in breast-conserving surgery for primary

154. Australian and New-Zealand J. of surgery, 1998, v. 68, JV 10,

155. Comparison of p53 gene Cancer, 1995, v. 76,

156. Clinico-pathological patients.breast cancer, p. 702 706. 177. Koyama S., computer-aided

157. Obata Y., Shimamoto K. et al. Breast diagnosis using fuzzy inference. Journal ofmedicine, 1997, v. 16, N10, p. 665 672.

158. Kowalska bilateral radiotherapy. C.388-390.179. Kramer S

159. T, Olechnowicz H, carcinoma of the Pneumonol Alergol Pol.

160. Mitus J, Reinfuss lung cured with1997. 65ultrasonography: Ultrasound in

161. M. Synchronous surgery and5.6.1. K. etof multicentrical. Magnetic breast cancer.1. Cox Antoncancers: (Pap.)1. Clin. Aspekts,1994. -28, №4.

162. Surgical 2nd Cent. Ljubljana, 13-C.346

163. Schulz-Wendtland R., Hagedorn resonance imaging and its role in the diagnosis Anticancer research, 1998, v. 18, N 3, p. 2163 2164.

164. Lacquet Leon K . , Verhagen Ad F . , treatment of multiple primary lung Eur. Conf. Lung Cancer Biol. and 16 Apr., 1994 Radiol. and Oncol. 350.

165. Langmar Z., Orosz Z. Clinico-pathology Hetil., 1999, v. 140, .Nb 20, p. 1099-1102.

166. Lauro S., Lalle ML, D'Andrea M. et breast cancer (stage 11 A) and contrlateral inflammatory breast cancer (stage I11B). Journal of exp. and clin. Cancer res., 1994, v. 13, N 2, p. 175178.of lobular breast cancer.1. Orv.al. Synchronous locally advanced

167. Lee J.S.Y., Grant C.S., Donohue J.H. et al. Arguments against contrlateral mastectomies and random biopsies for invasive lobular breast cancer. Cancer conference 12th Asia Pacific, p. 19, Singapore, 1995.

168. Lee J.S.Y., Grant C.S. Donohue J.H. et al. Arguments against routine contrlateral mastectomy or undirected biopsy for invasive lobular breast cancer. Surgery, 1995, v. 118, N 4, p. 640 648.

169. Lee M.ML, Heimann R. Powers C. et al. Efficacy of breast conservation therapy in early stage bilateral breast cancer. Breast journal, 1999, v. 5, N 1, p.36-41.

170. Lesser M.L., Rosen P.P. Kinne O.W. Multicentricity and bilaterality in invasive breast carcinoma. Surgery, 1982, v. 91. JN 2, p. 234 240.

171. Lu G., Shih W.J., Huang H.Y. et al. 99Tc-m MIBI mammoscintigraphy of breast masses: early and delayed imaging. Nuclear medicine Communications, 1995. v. 16. N3. p. 150 - 156.

172. Maculotti L., Gandini F. Pradella P. Carcinoma mammario bilaterale. Dodici anni di esperienza. Minerva chirurgica., 1996, v. 51, N 1 2, p. 33 -37.

173. Mansi L., Rambaldi P.P., Procacdini E. et al. Scintimammography with technetium-99m tetrofosmin in the diagnosis of breast cancer and node metastases. Eur. J. Nucl. Med., 1996, v. 23, JV 8. p. 932 939.

174. Mariani L., Coradini D., Biganzoli E. et al. Prognostic factors for metachronous contrlateral breast cancer: a comparison of regression model and its artificial neural network extension, res. and treatment, 1997, 442, p. 167 178.

175. Margolese R.G. Survival of breast cancer subsequent neoplasms. Canadian J. of surgery, 1992, v. 477.

176. Massazza C., Scandroglio I., Branchini L. et al. della mammella. Minerva chin, 1987, v. 42, JSTe 9, p. 821 828.the linear Cox Breast cancerpatients with 35, Nprevious or 5, p. 476 1. carcinoma bilaterale1. Hideshima primarymutation.Tlung Br.

177. Matsuzoe D., of double by p53 gene C. 1549-1552.

178. Mezzasalma F., del carcinoma bilaterale 45, JVbl7, p. 1089-1091.

179. Moran M., Haffty B.J. Lobular breast cancer: the long-term1. Ohshima cancer J. Cancer.1. K.fromet al. intrapulmonary1999.'79,N1. Manganaro T.,metacrono

180. Scarfo P. et della mammella.al.

181. Trattamento e Minerva chir.,

182. Morio A, Miyamoto H, Ou T. et al. A case of synchronous resection of double cancers in the lung and stomach through median sternotomy and abdominal incision. KyobuGeka. 1998. 51, N 4. - C.338-341.

183. Morrow M., Schmidt R.A., Bucci mammografically occult carcinoma. Ann. Surgery,

184. C. Breast conservation 1998, v. 227, N 4, p.for 502-5K

185. Morrow M., Schmidt R.A., Hassett C. et al.

186. Patients selection for breastwith magnification mammography. Surgery, 1995, v.conservation therapy .118, .N4, p. 621 -626.

187. Mose S., Adamietz Mammakarzinoms im nach fünf und zehn Jahren. M4,p. 207-213.

188. Mose S., Adamietz I.A., Thilmann C. et al. versus unilateral disease: review of 498 patients oncology and cancer clinical trials, 1997, v. 20, N 6, p. 541 545.

189. Mose S., Adamietz I.A., Thilmann C.

190. A., Thilmann C. et al. Die prognose des bilateralen Vergleich zum unilateralen mammatumor. Follow-up Strahlentherapie und onkologie, 1995, v. 171,

191. Bilateral breast carcinoma American J. of clinicalet al.1. Comparison of

192. Simultaneous and treatment results.msitu of the breast.1. MRet al. Staging imaging. American journalmetachroneous bilateral breast carcinoma. Tumor diagnostik und therapie, 1997, v. 18, JV 1, p. 8 -13.

193. Mosny D.S. Surgical therapy strategies in carcinoma Schweiz. Rundsch. Med. Prax., 1998, v. 87, AM5, p. 516 519.

194. Mumtaz H., Hall-Craggs M.A., Davidson T. symptomatic breast cancer with Roentgenology, 1997, v. 169, N 2, p. 417 424.

195. Muratori L., Giacomelli L., Brescia mammella: trattamento e profilassi. Chir, 1993, v. 64, JVb5, p. 489 493.

196. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau mammographie and histologic correlation 617-621.

197. Niedner W. Mammakarzinome: ein-bzw. Zweizeitige Doppel-seitigkeit von grosser klinischer und prognostischer bedeutung. Gynecologic, 1989, v. 10, .N 11, p. 319-326.

198. A. et al. II Revisione del lacarcinoma bilaterale letteratura. Annal.of ofdella Ital.

199. C.A. et al. Bilateral breast carcinoma: Radiology, 1995, v. 195, N 3, p.1. Kuroki M. lunget al. canceret al. Discrimination the breast through clonalet al.lung and

200. Nishiyama H, Kaguraoka H, cancers in surgically resected Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1989. 37, N1. - C.56-61.

201. Noguchi S., Aihara T., Koyama H. multicentric and multifocal carcinomas of Cancer, 1994, v. 74, N5, p. 872 877.

202. Noguchi S., Motomura K., Inaji H. et secondary breast cancer with clonal analysis. 458-462.

203. Nos C., Bourgeois D., Darles C. multifocal breast cancer: a comparative 86, tfe 2, p. 184-188.

204. Nosaka S, Nakayama K, Nio Y. synchronous double cancer of the patients over 80 years old and genetical

205. Geka.-1996.-49, N2.-C. 111-115.

206. Nosaka S, Yamauchi N, Sasaki synchronous double cancers of Kyobu Geka -1998. -51, N'5. C.400-402.

207. Okada. M, Tsubota N, Yoshimura approach for multiple primary Cardiovasc Surg.-1998. -115, N 4. C. 836-840.

208. Ohta H., Kosumi T., Kitai T. et al. tumors examined by technetium-99m of nuclear medicine, 1997, v. 11, N 3, p.259 262.

209. Ozer E., Canda T., Kuyucuoolu F. et al. carcinoma. Correlation with Ki-67 expression Cancer letters, 1998, v. 122, Jfei 2, p. 101 - 106.

210. Palmedo H., Grunwald F., Bender H. et al. technetium-99m methoxyisobutylisonitrile: comparison and MR imaging. Eur. J. nucl. Med., 1996, v. 23, Ma 8, p. 940 946.

211. Picciocchi A., Terribile D., Masetti R. et al.1. Multiple patients.primary Nipponbetween analysis.al. Differentiation of primary and Surgery, 1994, v. 115, N« 4, p.et al. Conservative treatment study. Bulletin du cancer, 1999,

212. Two operated and digestivediagnosis.cases tractof1. T. theetlung1. M, lungal. Clinical study and digestive1. Kyobuof tract.1. Miyamoto Y. carcinomas.1. Operative J.Thorac

213. Three patients with bilateral breast sestamibi scintimammography. Annalsp53 mutations in bilateral breast and the mean nuclear volume.

214. Scintimammography with with mammography1. Conservation surgery forbreast cancer. 3, p. 341-351.

215. Prasad A., Mandal A. Kumar, mammographically normal contrlateral British J. of cancer, 1989, v. 60, N 2, p. 235.220. Rabbani F, Grimaldi G,

216. Rays International J. of radiological sciences, 1997, v. 22, №

217. Shinghal V.S. breast in cases1. Russo P. Multipleet al. Changes in of breast carcinoma.primarymalignancies in renal cell carcinoma. J. Urol. 1998. 160, N 4.-C. 1255-1259.

218. Rissanen T.J., Makaraineri H.P., Apaja-Sarkkinen M.A. Mammography and ultrasound in the diagnosis of contrlateral breast cancer Acta-Radiol., 1995, v. 36, N 4, p. 358-366.

219. Rizzatto G., Chersevani R., Abbona M. et al. High-resolui sonography of breast carcinoma. European journal of radiology, 1997, v. 1, NOl,p. 11-19.

220. Robinson E., Rennert G., Bar-Deroma R. et al. The pattern of diagnosis of a second primary tumor in the breast. Breast cancer research and treatment, 1993, v. 25, Ny 3, p. 211 215.

221. Robinson E., Rennert G., Rennert H.S. et al. Survival of first and second primary breast cancer. Cancer, 1993, v. 71, N .1, p. 172 176.

222. Roubidoux M.A., Helvie M.A., Wilson T.E. et al. Women with breast cancer: histologic findings in the contrlateral breast. Radiology, 1997, v. 203, N0 3, p. 691 -694.

223. Roubidoux M.A., Helvie M.A., Lai N.E. et al. Bilateral breast cancer: early detection with mammography. Radiology, 1995, v. 196, N 2, p. 427 -431.

224. Roubidoux M.A., Lai N.E., Paramagul C. et al. Mammographix appiarance of cancer in the opposite breast: comparison with the first cancer. American journal of Roentgenology, 1996, v. 166, N 1, p.29 31.

225. Rubin P., O'Hanlon D., Browell D. et al. Tumour bed biopsy detects the presence of multi focal disease in patients undergoing breast conservation therapy for primary breast carcinoma. European J. of surgical oncology. 1996, v. 22, NO 1, p. 23-26.

226. Rugala A., Heciak J., Wieczorek J. et al. Multifocal breast cancer: diagnostic value of dynamic contrast-enhanced MRI. Polski przeglad radiologii, 1999, v. 64, M 3, p. 218 220.

227. Saarela A.O., Rissanen T.J., Kiviniemi H.O. et al. Mammographic and ultrasonographic findings in bilateral breast cancer: a comparative study. Eur. Radiology, 1998, v. 8, N 4, p. 634 638.

228. Schwartz G.F. Breast conservation therapy: role, techniques and controversies. A personal approach. Breast J., 1997, v. 3, N«5, p. 242 245.

229. Seki T., Hachiya J., Nitatori T. et al. MR imaging for breast cancer, Nippon Geka Gakkai Zasshi, 1996, v. 97, M 5, p. 347-356.

230. Shibata A., Ross R.K., Press M.F.et al. Somatic p53 mutations in bilateral breast tumors. Proc. Annu. Meet. Am. Assoc. Cancer research, 1995,. V 36, .N 4, A3700.

231. Shibata A., Tsai Y.C., Press M.F. et al. Clonal analysis of bilateral breast cancer. Clinical cancer research, 1996, v. 2, N 4, p. 743 748.

232. Sillar R., Howarth D., Clark D. The initial Australian experience of Technetium-99m sestamibi scintimammography: a complementary test in the management of breast cancer. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1997, v. 67, X 7, p. 433 437.

233. Simkovich A.H., Sclafani L.M., Marsi M. et al. Role of contrlateral breast biopsy in infiltrating lobular cancer. Surgery, 1993, v. 114, N 3, p. 555-557.

234. Sinn H.P., Anton H.W., Magener A. et al. Extensive and predominant in situ component in breast carcinoma: their influence on treatment results after breast-conserving therapy. European J. of cancer, 1998, 34/5, p. 646 653.

235. Soldic Z., Bolanca A., Dakovic N. et al. Bilateral breast cancer. Acta clinica Croatica, 1998, v. 37, N I, p. 11 16.

236. Staren E.D., Robinson D.A., Witt T.R. et al. Synchronous, bilateral mastectomy. Journal of surgical oncology, 1995, v. 59, N 2, p. 75 79.

237. Sugimura H, Watanabe S, Tsugane S. et al. Case-control study on histologically determined multiple primary lung cancer. J. Natl. Cancer Inst. 1987. - 79, N 3. - C. 435441.

238. Tarquini A., Nicolosi A., Malloci A. et al. II carcinoma bilaterale della mammella. Minerva chir., 1989, v. 44, № 13 14, p. 1713 - 1716.

239. Teixeira MR., Pandis N., Bardi G. et al. Cytogenetic analysis of multifocal breast carcinomas: detection of karyotypically unrelated clones as well as clonal similarities between tumors. British J. of cancer, 1994, v. 70, 7V25,p.922-927.

240. Teixeira M.R., Pandis N., Bardi G. et al. Discrimination between multicentric and multifocal breast carcinoma by cytogenetic investigation of macroscopically distinct ipsilateral lesions. Genes, chromosomes and cancer, 1997, v. 18,N3,p. 170-174.

241. Telia S., Occhiato R., Speziale A.M. et al. Metachronous tumors of the breast. Mammographic findings. Radiol. Med., 1994, v. 87, N 3, p. 245 249.multiple breast136,

242. Tsuda H., Hirohashi S. IdentificatiW^ oT multiple breast cancers of multicentric origin by hystological observations and distribution of allele loss on chromosome 16q. Cancer research, 1995, v. 55, № 15, p. 3395 3398.

243. Uematsu T„ Shiina M., Kobayashi S. et al. Helical CT of the breast:of breast cancer.1. Nippon1. J. et Res.al. Risk Cancerfactors for epidemiology,

244. R.F. et al. Multicentricity clinical implications. British J.of ofbreast cancer,et al. Bilateral breast cancer. Eur. J.detection of intraductal spread and multicentricity igaku hoshasen gakkai zasshi, 1997, v. 57, № 3, p. 85 88.

245. Van Leeuwen F.E., Rookus M.A., Benraadt contrlateral breast cancer. Dir. On-going 1992, IARC, DKFZ, p. 241 242, Lyon, 1992.

246. Vaidya J.S., Vyas J.J., Chinoy cancer: whole organ analysis and 1996, v. 74, .Nb 5, p. 820-824.

247. Veloso V., Maia N., Gomes D Surg. Oncol., 1992, v. 11, suppl. Ml, p. 27.

248. Wald N.J., Hackshaw A., Chamberlan J. The efficacy and safety of periodic mammographic breast cancer screening: Summary of report of the European Society of Mastology. Clin. Radiol.-1994, vol.49, T 9. P.592-593.

249. Wilson L.D., Beinfield M., McKhann C.F. et and radiation in the treatment of synchronous Cancer, 1993, v.72, Ml, p. 137 142.

250. Wolf G., Heibich T. Mammographic findings of ductal carcinoma in situ and multicentric carcinoma. Acta chirurgica Austriaca, 1997, v. 29, N 3, p. 1 1 1 -114.

251. Xing B., Huang X.Wang Y. The effect of long-term tamoxifen therapy on the occurrence of contrlateral primary breast HutsaChih, 1996. v. 18, N 2, p. 143 145.

252. Yeatman T.J. l.vman (J.H., Smith S.K. et al. rates for lobular breast cancer: considerations Oncol., 1997, v. 4. ,V 3. p. 198 202.

253. Yim J.H., Wick M.R. Philpott G.W. et al. Underlying pathology in mammary Paget's disease. Ann. Surg. Oncol., 1997, v. 4, JVb 4, p. 287 292.al. Conservative ipsilateral breastsurgery cancers.cancer. Chung hua chung

254. Bilaterality and recurrence for treatment. Ann. Surg.