Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения

□03052Э49

ЛИ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ

Специальности: 14.00.14 —онкология, 14.00.16 - патологическая физиология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003052949

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН.

доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук Авдеев Сергей Вениаминович

доктор медицинских наук Новиков Валерий Александрович

доктор медицинских наук Бородулина Елена Валентиновна

Ведущая организация - Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН (г. Москва)

Защита состоится «_» марта 2007 г., в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.001.032.01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан_2007 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Комбинированные виды печения в последние годы занимают ведущее место в лечении онкологических больных. Большинство больных, страдающих опухолевыми заболеваниями желудка, подвергаются оперативному вмешательству, которое составляет основной этап комбинированного лечения. Сочетание хирургической операции с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) на 20-25% увеличивают 5-летнюю выживаемость (Бойко А В. и др., 1996; Зырянов Б Н. и др., 2002; Скоропад В Ю., Бердов Б.А, 2005) Работами ряда авторов (Мусабаева Л.И. и др., 2000; Чиссов В И и др., 2000) доказано, что противоопухолевый эффект лучевой терапии тем выше, чем выше доза ионизирующего излучения, подведенная к опухоли. Однако, подведенная однократная доза излучения, вызывает опасность повреждения здоровых тканей, повышая риск развития тяжелых послеоперационных осложнений (Важенин А В и др, 2003; Kramlmg H.-J., 1998; Calvo FA. et al, 2000) Поэтому, ИОЛТ в комбинированном лечении больных раком желудка является дополнительным повреждающим фактором, повышающим травматичность оперативного вмешательства

Развитие злокачественных новообразований приводит к стресс-индуцированным реакциям, нарушению всех видов обмена, активации протеолиза, дисбалансу в системе переписного окисления, энергодефициту (Цветков Д.С. и др, 2004; Barder M.D et al, 2000) На этом фоне, хирургическое воздействие на опухолевые и окружающие здоровые ткани влечёт за собой также повреждение клеток, что ведёт к образованию и выбросу в кровь продуктов их жизнедеятельности, а также биологически активных веществ (Гиммельдфарб Г.Н. и др., 1992; Горобец ЕС и др, 2003). Биологическая активность эндотоксинов нарушает метаболизм органов и тканей, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Прогрессировала СЭИ, приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран, развитию интерстициального отёка, нарастанию эндотоксикоза, нарушению центральной и периферической гемодинамики с развитием метаболического ацидоза, что может привести к развитию полиорганной недостаточности. Уровень эндогенной интоксикации зависит как от интенсивности образования токсинов, так и от состояния органов и систем, отвечающих за дезинтоксикационную функцию организма, основными из которых являются печень, почки и легкие (Чаленко В В, Кутушев В X., 1990, Щербаха Н.А., 1993)

Во время операции на этапе применения интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), происходит дополнительная активация окислительных процессов, с

образованием свободных радикалов, что является дополнительным источником эндотоксемии (Уваров А.И др., 1996; Донскова Ю.С. и др, 2000)

Таким образом, общий уровень интоксикации онкологического больного в раннем послеоперационном периоде при комбинированном лечении в сочетании с ИОЛТ, складывается из интоксикации связанной с опухолевым процессом, последствий хирургического вмешательства, действия электронного облучения на фоне повреждающего воздействия операционной травмы и препаратов наркоза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность методики периоперационной корригирующей медикаментозной терапии в повышении резистентности организма больных к повреждающему действию эндогенной интоксикации в условиях комбинированного лечения рака желудка с применением шгграоперационного облучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка при проведении ИОЛТ.

2. Изучить реакцию стресс-реализующих гормонов в периоперационном периоде у больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение.

3. Оценить динамику основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации у больных раком желудка на этапах хирургического лечения с ИОЛТ.

4 Провести анализ эффективности разработанной методики корригирующей медикаментозной терапии на течение адаптационных процессов после радикальных операции с ИОЛТ.

5. Оценить влияние медикаментозной корригирующей терапии на частоту и степень тяжести послеоперационных осложнений у больных раком желудка

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые исследована степень выраженности эндогенной интоксикации у больных раком желудка, получивших комбинированное лечение с применением ИОЛТ.

Изучена динамика параметров эндокринного ответа организма у больных радикально оперированных по поводу рака желудка с ИОЛТ, в течение операционного и раннего послеоперационного периодов

На основании полученных данных разработана патогенетически обоснованная методика корригирующей медикаментозной терапии, направленная на снижение эндогенной интоксикации и профилактику периоперационных осложнений у больных раком желудка, оперированных с ИОЛТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана и внедрена в клиническую практику методика анестезиологического обеспечения радикальных операций по поводу рака желудка с применением иетраоперационного облучения

Предложена эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, снижающая риск развития нехирургических осложнений в раннем послеоперациошюм периоде у больных раком желудка.

Результаты исследования внедрены в практику и успешно применяются в клиниках 1"У НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Уровень эндогенной интоксикации у больных получивших хирургическое лечение с ИОЛТ достоверно повышается в течепие операционного и послеоперационного периодов по сравнению с исходпым уровнем

2. Повышение степени эндогенной интоксикации оказывает отрицательное влияние на резистентность организма, что увеличивает риск развития послеоперационных нехирургических осложнений

3. Применение медикаментозной корригирующей терапии позволяет достоверно уменьшить степень эндогенной интоксикации у пациентов, перенесших комбинированное лечение с ИОЛТ и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ 6.0. Оценку

достоверности различий при нормальном распределении коэффициента ассимегрии проводили с использованием (-критерия Стьюдента. При анализе распределения, отклоняющихся от нормального, использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Лечение больных осуществлялось в торако-абдоминальном отделении (рук отделения - д.мн Тузиков СЛ.) и отделении анестезиологии - реанимации (зав отделением - д м н Авдеев С В.); лабораторные исследования проводились в клинической лаборатории (зав. лабораторией - Ковалева Н П) ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 128 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 13 рисунками Указатель литературы содержит 220 названий работ, в том числе 139 отечественных и 81 зарубежных авторов

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации были доложены на межотделенченской конференции отделений торако-абдоминальной онкологии, анестезиологии-реанимации, лучевой терапии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, областном обществе онкологов, областном обществе анестезиологов - реаниматологов, на межрегиональной научно -практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (г. Барнаул, июнь 2003 г.), на Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» (г. Томск, сентябрь 2003 г.), на Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, нюнь 2004 г.)

ПУБЛИКАЦИИ.

По результатам диссертации опубликованы 12 печатных работ, в т.ч. 1 статья в центральном журнале, 1 методические рекомендации

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В клиническое исследование включено 56 больных раком желудка с местным распространением опухоли, соответствующим Т3-Т4, с морфологически подтвержденным диагнозом рака желудка, которые до операции не получали какой-либо специальной противоопухолевой терапии. Пациенты находились на стационарном лечении в торако-абдоминальном отделении, в раннем послеоперационном периоде - в отделении анестезиологии и реанимации ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

Всем пациентам выполнялись радикальные операция в сочетании с интраоперационным облучением.

Больные разделены на две репрезентативные группы.

I группа (основная) - 33 больных раком желудка, получивших хирургическое лечение с ИОЛТ в одпократной дозе 10 Гр на фоне специальной корригирующей медикаментозной терапии (КМТ), направленной на предупреждение пери- и ранних послеоперационных осложнений

II группа (контрольная) - 23 больных раком желудка III ст., получивших хирургическое лечение в сочетании с интраоперационным облучением однократной дозой 10 Гр

Формирование исследуемых групп осуществлялось после комплексного обследования, включавшего клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и морфологические исследования методом «случай-контроль». Распределение больных по полу, возрасту, а также по местной распространенности (критерия Т и N), локализации и гистотипу опухолевого процесса в сравниваемых группах практически однородное, без статистически значимых различий (р>0,05) Объемы оперативных вмешательств, выполненных в группах исследования, представлены в таблице 1, достоверных различий в группах нет (р>0,05), что позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов исследования

Таблица 1

Распределение больных в сравниваемых группах по виду операции (абс.ч,%)

Вид оперативного вмешательства Число больных

1 группа 11 группа

Гастрэктомия 13(39,4) 6 (25,9)

Дистальная субютальная резекция желудка 19 (59,6) 15(65,2)

Проксимальная резекция желудка 1 (3,0) 2(8,6)

Всего 33 (100) 23 (100)

Технология ИОЛТ

Интраоперационная лучевая терапия проводилась по стандартной методике, разработанной в НИИ онкологии ТНЦ Источником энергии служил малогабаритный бетатрон, генерирующий пучок быстрых электронов с энергией 6 МэВ. Излучатель бысгрых электронов для ИОЛТ размещен непосредственно в операционной, на специальной подвеске. Проводилось облучение ложа удаленной опухоли и зон регионарного метастазирования в разовой дозе 10 Гр

Методика анестезиологического обеспечения Методика анестезиологического пособия и ведения раннею послеоперационного периода, которая проводилась больным раком желудка, включенным в наше

исследование, условно разделена на несколько этапов, что представлено в таблице 2.

Таблица 2

Этапы анестезиологического пособия

I группа 11 группа

1) подготовка больного к операции и наркозу + КМТ 1) подготовка больного к операции и наркозу

2) индукция 2) индукция

3) поддержание анестезии 3) поддержание анестезии

4) облучение + КМТ 4)облучение

5) ближайший послеоперационный период + КМТ 4) ближайший послеоперационный период

В качестве метода общей анестезии взята за основу комбинированная эндотрахеальная анестезия с ингаляцией закиси азота и галогеносодержащих анестетиков (галотапа, севофлюрана), внутривенпым введением фентанила Для проведения анестезиологического пособия использовался наркозный аппарат Dreger «Fabius». В основной группе в схему наркоза добавлена КМТ, которая может рассматриваться, как специальный компонент общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии Во время сеанса облучения медицинский персонал находился в комнате, расположенной на безопасном расстоянии, в которой установлена аппаратура, следящая за жизнешо-важными функциями организма пациента. Контроль за гемодинамикой проводился с помощью кардиомонитора «NIHON KONDEM» (Япония), в измерение включались: артериальное давление, ЭКГ, БрОг, ЧСС, пульс. Основной задачей анестезиолога в этот период является обеспечение достаточной глубины анестезии и степени миорелаксации.

Методика корригирующей медикаментозной терапии Пациентам основной группы дополнительно к стандартным мероприятиям анестезиологического пособия и интенсивной терапии в послеоперационном периоде, проводилась специально назначенная корригирующая медикаментозная терапия. Целью последней являлась предупреждение и коррекция избыточной активности систем перекисного окисления липвдов и связшшых с ними нарушений регуляции агрегатного состояния крови и детоксикации в предоперационном, операционном и

послеоперационном периодах. Методика КМТ включала комплекс ангиоксидантной терапии примените мексидола, токоферола ацетата в сочетании с антиферментными препаратами КМТ начинали за 1 час до операции путем внутримышечного введения токоферола ацетата в дозе 300 мг и мексидола внутривенно в дозе 200 мг На этапе хирургического удаления опухоли и выполнения лимфодиссекции, за 45-50 мин до проведения ИОЛТ в дозе 10 Гр, внутривенно вводили мексидол в дозе 400 мг и гордокс в дозе 100 000 ЕД После завершения оперативного вмешательства продолжалось внутримышечное введение токоферола ацетата в дозе 300 мг через 8 часов и мексидола в дозе 200 мг внутривенно через 6 часов в течение 3-5 суток раннего послеоперационного периода.

Эффективность методики корригирующей медикаментозной терапии проводили по оценке, функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной, поджелудочной железы, данных общеклинических, биохимических тестов; дополнительных лабораторных методов, отражающих уровень эндогенной интоксикации. Производилось определение эффективной концентрации альбумина, резерва связывающей способности альбумина, лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс интоксикации, коэффициент интоксикации, молекулы средней массы. Забор материала для исследования осуществляли в установленные сроки' перед операцией, после завершения сеанса ИОЛТ, в 1, 3,5 сутки раннего послеоперационного периода

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки степени токсического воздействия нами проанализирована динамика показателей, характеризующих степень интоксикации организма. По полученным данным об изменении индекса «ядерного сдвига» можно заключить, что обе группы пациентов показали адекватную реакцию на операционный стресс, которая выразилась в увеличении значения ядерного индекса интоксикации (ЯИИ), определяемого по методу Г.А. Даштаянц (1978) Непосредственно по окончании оперативного вмешательства величина ЯИИ у пациентов контрольной группы, возросла в 1,6 раза, а в основной группе - в 2,3 раза (рис 1) При этом следует отметить, что достоверных различий между индексами в двух группах выявлено не было. На третьи сутки, после операции у больных контрольной группы, значение ядерного индекса интоксикации превышало аналогичный показатель у пациентов основой группы в 1,6 раза В литературе (Бердов Б А. и др., 2000; Афанасьева А Н и др., 2002) встречаются данные о том, что ИОЛТ может рассматриваться в качестве дополнительного повреждающего фактора Наблюдаемое различие ядерного индекса

интоксикации можно объяснить проводимой медикаментозной коррекцией эндогенной интоксикации в основной группе. Таким образом, пациенты в основной группе показали менее выраженную реакцию нейтрофильного ростка кроветворения

»*

операции

ИI группа (основная) ЕЗ П группа (контроль) Рис. 1 Значение ядерного индекса интоксикации у пациентов сравниваемых групп Примечание. * - различия статистически значимы между сравниваемыми группами (р<0,05), ** - различия статистически значимы по сравнению с исходным уровнем (р<0,05)

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации определяемого по методу Я.Я Кальф-Калиф (1941), также оказалась более выраженной у пациентов в группе контроля, которым оперативное вмешательство с ИОЛТ было проведено без использования специальной медикаментозной коррекции (рис 2). Радикальное оперативное вмешательство в сочетании с ИОЛТ послужило фактором, достоверно повысившим лейкоцитарный индекс интоксикации в обеих группах пациентов по сравнению с исходным уровнем ЛИИ до операции Однако, в основной группе больных раком желудка, на фоне дополнительного применения КМТ, на 1-е сутки после хирургического воздействия уровень был в 1,8 раза ниже, чем в группе контроля Различия между сравниваемыми группами статистически достоверны (р<0,05)

До операции После 1 сутки 3 сутки 5 сутки

операции

ИI группа (основная) Н И группа (контроль) Рис 2. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации у больных раком желудка в зависимости от способа лечения. Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 различия статистически значимы по сравнению с исходными показателями до оперативного вмешательства в соответствующей группе

При анализе показателей гормонального статуса на этапах лечения, была выявлена тенденция повышения значений АКТГ в основной группе, по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля. Значения гормонов щитовидной железы, не имели достоверных различий в исследуемых группах. Наиболее выраженные изменения получены для кортизола и инсулина. У пациентов в контрольной группе уровень инсулина к концу операции уменьшался в 2,5 раза, по сравнению с исходными показателями до операции (табл 3). В послеоперационном периоде в основной группе концентрация инсулина в крови бьиа выше, относительно аналогичного показателя контрольной группы. Повышение кортизола сразу после операции отмечалось в обеих группах, но в большей степени это выражено у пациентов контрольной группы В послеоперационном периоде уровень кортизола был также выше в контрольной группе и сохранялся высоким в течение всего послеоперационного периода (табл. 4).

Таблица 3

Показатели гормонального статуса у больных раком желудка до и после оперативного

вмешательства

Гормоны До операции После операции

I группа 11 группа I группа И группа

Инсулин, ме/мл 10,31+2,56 12,31+5,05 19,93+3,51* 6,08±2,03**

Кортизол, нмоль/л 737,61+76,84 867,48+308,02 1033,93+110,11* 1914+306,12

ТЗ, нг/мл 1,26+0,13 1,25+24,52 1,15±0,14 1,22+0,18

Т4, нг/мл 15,22+1,15 14,31±2,11 17,41 ±0,97* 33,30±19,05

ТТГ, мМЕ/л 2,14±0,34 2,03+0,97 2,44±0,49 2,40+0,56

АКТГ, пг/мл 52,05+28,91 68,13±13,33 30,58+10,06* 79,79±12,45

Примечание. * - различия статистически значимые, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), ** - различия статистически значимые, по сравнению с исходным уровнем (р<0,05)

Таблица 4

Динамика показателей уровня гормонов в сыворотке крови больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде в зависимости от способа лечения

Гормоны 1-е сутки после операции 3-е сутки после операции 5-е сутки после операции

I группа II группа 1 группа II группа 1 группа 11 группа

Инсулин, ме/мл 18,6615,45 16,18±5,90 52,40±6,04* 25,45121,91 11,45121,91 12,3112,56**

Кортизол, нмоль/л 713,96+220,46 1053,92+132,78* 513,071268,52 582,001208,08 737,61176,84* 954,87154,11

ТЗ, нг/мл 1,0410,14* 0,40±0,11 0,61±0,12* 0,89±0,11 1,2610,13 1,2110,18

Т4, нг/мл 17,23±1,06** 41,97131,29 16,32±1,98* 53,17138,41 15,2211,15* 31,1812,54

ТТГ, мМЕ/л 2,08±0,40 2,15±0,99 2,79Ю,79** 1,24±0,39 2,1410,34 2,11±0,84

АКТГ, пг/мл 41,60±15,32 72,83±24,93** 16,38±5,40 45,07120,98»* 45,5110,53 52,05128,91*

Примечание- различия статистически значимые между группами сравнения (р<0,05), **- различия статистически значимые по сравнению с исходными показателями (р<0,01)

Интегральным показателем, позволяющим судить о выраженности реакции организма на любое стрессорное воздействие, служит коэффициент, показывающий отношение инсулина к кортизолу на этапах исследований (рис 3) При анализе

полученных данных установлено, что непосредственно после оперативного вмешательства отношение инсулин/кортизол в группе контроля выражено снизилось' в 6 раз против исходных значений этого показателя (р<0,05) Более того, значение коэффициента, показывающего отношение инсулина к кортизолу, у пациентов этой группы было существенно ниже (в 6,3 раза), чем аналогичный показатель у пациентов, которым проводилась КМТ *

До операции После 1 сутки 3 сутки 5 сутки

операции

ЕЭI группа (основная) НII группа (контроль) Рис. 3. Значение отношения инсулин/кортизол у пациентов сравниваемых групп в раннем послеоперационном периоде Примечание' * - р<0,05; ** - р<0,01, различия статистически значимые по сравнению с исходными показателями.

При динамическом наблюдении, в 1-е сутки раннего послеоперационного периода в основной группе на фоне проводимой корригирующей медикаментозной терапии сохранялось стабильное отношение инсулин/кортизол. При этом в группе контроля, также наблюдалась стабилизация инсулин/кортизолового отношения. На 3-й сутки после операции в обеих группах происходило восстановление названного коэффициента за счет повышения уровня инсулина и снижения концентрации коргизола в сыворотке крови, но при этом положительная динамика анализируемого отношения на 3-й сутки после операции была в большей мере выражена у больных основной группы Вместе с тем, на 5-е сутки после оперативного вмешательства в обеих группах произошло существенное понижение этого отношения

По данным проведенного анализа непосредственно после операции уровень молекул средней массы (МСМ) в обеих сравниваемых группах недостоверно повысился При этом в контрольной группе в несколько большей степени, чем в основной группе (табл. 5). При этом в обеих группах снизились общая и эффективная концентрации альбумина, возрос показатель РСА. Непосредственно после операции индекс токсичности у больных контрольной группы остался без изменений, а у пациентов основной группы он оказался снижен относительно исходных значений в 1,5 раза (р<0,05)

Таблица 5

Динамика показателей эндотоксикоза в сравниваемых группах

Маркеры интоксикации До операции После операции

I II I II

МСМ, ед опт плот 0,456 ±0,089 0,46 ±0,050 0,459 ±0,069 0,474 ±0.052

ОКА, г/л 52±3 51±2 42±1" 43±2»

ЭКА, г/л 40±3 40±2 35±2** 34±1*

РСА, % 76,9±4,6 78,4±5,2 79,5±3,9 84,6±3,1

ИТ, уел ед 0,30±0,05 0,28+0,06 0,20±0,03* 0,26+0,02

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01, различия статистически значимые по сравнешпо с исходными показателями.

Анализ динамики показателей эндогенной интоксикации говорит о том, что у пациентов контрольной группы наблюдается недостоверное повышение МСМ в крови в течение всего раннего послеоперационного периода Тем не менее, судя по анализу изменения уровня средних молекул, степень эндогенной интоксикации в контрольной группе выше, чем в основной группе, где применялась КМТ. Вместе с тем, у больных основной группы на 1-е сутки после операции было выявлено достоверно более высокое значение показателя общей концентрации альбумина (ОКА) и на 3-й сутки - показателя эффективной концентрации альбумина (ЭКЛ), по сравнению с группой контроля (табл. 6) У больных в контрольной группе отмечалась прогрессивная тенденция к снижению резерва связывания альбумина (РСА) в течение всего послеоперационного периода У пациентов, которым проводили медикаментозную корригирующую терапию уровень РСА к 3-м суткам после операции стабилизировался и оставался в дальнейшем.

Интегральный показатель эндогенной интоксикации - индекс токсичности (ИТ) возрастал в послеоперационном периоде в обеих группах обследованных пациентов. Однако, если в контрольной группе пациентов нарастание показателя носило непрерывный характер, то проведение КМТ в основной группе больных, позволило

сдержать рост ИТ и стабилизировать его на 3-й сутки после операции. Таким образом, к 5-м суткам ИТ в контрольной группе пациентов, превышал аналогичный показатель у больных основной группы в 1,2 раза (р<0,05) (табл 6)

Таблица 6

Динамика показателей эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде

Маркеры интоксикации 1-е сутки после операции 3-е сутки после операции 5-е сутки после операции

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

МСМ, ед опт плот 0,429 ± 0,49 0,502 ± 0,30 0,429 ±0,40 0,510 ±0,49 0,409 ± 0,48 0,499 ±0,59

ОКА, г/л 43±1* 39±1 42±1 38±1 42±1 40±2

ЭКА, г/л 35-fct 33±2 33±1» 29±2 33±1 ЗШ

РСА, % 81,4+5,4 82,5±6,2 78,6+1,4 76,3+2,9 78,6+4,1 75,0+3,8

ИТ, уел ед 0,23±0,09 0,22±0,08 0,27+0,09 0,31+0,05 0,27+0,08* 0,33+0,03

Примечание: * - различия статистически значимые по сравнению с исходными показателями (р<0,05).

Изучение маркеров эндотоксикоза позволяет сделать заключение о том, что оперативное вмешательство является мощным сгрессорным фактором и приводит к ухудшению состояния больного, однако проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение эндогенной интоксикации и уменьшение выраженности последствий хирургической агрессии и оксидахивного стресса может способствовать более эффективному репаративному процессу в послеоперационном периоде.

Для более полной оценки состояния пациентов в послеоперационном периоде нами проведена оценка взаимосвязи интегральных показателей эндогенной интоксикации. На 5-е сутки после операции была оценена взаимосвязь биохимических маркеров эндотоксикоза (молекул средней массы и индекса токсичности, рассчитываемого на основании общей и эффективной концентрации альбумина крови) и лейкоцитарного индекса интоксикации Лейкоцитарный индекс интоксикации на пятые сутки после проведенного хирургического вмешательства у пациентов обеих групп положительно коррелировал с уровнем молекул средней массы в крови. Однако взаимосвязь этих показателей в контрольной группе больных была более тесной: коэффициент корреляции Спирмана составлял 0,71 (р=0,002) против 0,64 (р=0,001) у пациентов основной группы, которым проводилось интраоперационная лучевая терапия на фоне КМТ (рис 4-5).

-Г; ■'

ЯЧМ5: р-ОТО!

Рис.4 Взаимосвязь ЛИИ и уровня Рис. 5. Взаимосвязь ЛИИ и уровня молекул средней массы в крови у молекул средней массы в крови у пациентов I (основной) группы, пациентов II (контрольной) группы.

Аналогичные данные получены при анализе сопряженности лейкощггарнош индекса интоксикации и другого интегрального показателя - индекса токсичности. Было выявлено, что теснота взаимосвязи этих показателей синдрома эндогенной интоксикации достоверно выше в контрольной группе, по сравнению с основной группой больных раком желудка: К=0,60; р=0,017 и К=0,54; р=0,044, соответственно (рис. 6-7).

Рис. 6. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса токсичности у нацистов I (основной) группы.

Рис. 7. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса токсичности у пациентов Я (контрольной) группы.

Кроме того, была проанализирована степень корреляции основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы) и интегрального индекса соотношения стресс-реализующих гормонов - инсулин/кортизол (табл 7). Из представленной таблицы видно, что коэффициент корреляции между этими показателя выше в группе контроля, это свидетельствует о более высоком уровне эндогенной интоксикации у данных больных и соответствует более выраженным лабораторным проявлениям синдрома эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде при радикальных хирургических вмешательствах с применением ИОЛТ.

Таблица 7

Корреляция показателей эндогенной интоксикации и интегрального индекса

соотношения инсулин/кортизол

Показатели эндогенной интоксикации Соотношение инсулин/кортизол

Группа I (основная) Группа II (контрольная)

ЛИИ, усл.ед R=0,42 (р=0,004) R=0,56 (р=0,018)

Уровень молекул средней массы R=0,58 (р-0,011) R=0,64 (р=0,009)

Несмотря на успехи современной анестезиологии и совершенствование хирургической техники, операции при местно-распространенном раке желудка по-прежнему сопряжены с высоким риском В среднем послеоперационные осложнения встречаются в 15-33% случаев, а послеоперационная летальность, по данным разных авторов, достигает 10% (Давыдов М.И и др., 2002; Тарасов В.В и др, 2002, Sasako М. et al, 2001)

Оценивая непосредственную эффективность использования корригирующей медикаментозной терапии у больных раком желудка, получивших ИОЛТ, можно констатировать, что КМТ, безусловно, оказывала протекторное действие на организм пациентов. У таких больных быстрее происходило снижение уровня маркеров эндотоксикоза, раньше восстанавливалось нормальное соотношение стресс-реализующих гормонов и слабее была выражена сопряженность показателей интоксикации организма. Но главные аргументы в пользу методики корригирующей медикаментозной терапии

получены при анализе клинических результатов раннего послеоперационного периоде у больных I группы.

Действительно, применение КМТ в комплексе со стандартными мероприятиями интенсивной терапии способствовало более гладкому течению послеоперационного периода у больных основной группы В основной группе отмечается достоверное снижение уровня послеоперационных осложнений по сравнению с группой контроля -9,1% и 34,8% соответственно (р<0,05) При этом улучшения непосредственных результатов комбинированного лечения удалось добиться за счет снижения частоты «нехирургических» осложнений, основой причиной развития которых является снижение реактивности оргапизма в послеоперационном периоде. В основной группе такие осложнения, как послеоперационная пневмония, острый панкреатит встречались в 3,0% случаев каждое, тогда как в группе контроля - в 13% и 8,7% соответственно Напротив, частота хирургических осложнений (недостаточность анастомоза, ранняя спаечная непроходимость, нагноение раны) в сравниваемых группах была одинаковой и составила - 3,0% и 4,3% соответственно

Кроме того, использование методики корригирующей медикаментозной терапии позволило снизить тяжесть развившихся послеоперационных осложнений, что непосредственно отразилось на уровне летальности В основной группе больных послеоперационная летальность составила 3,0%; в контрольной группе - 8,7% Различия в сравниваемых группах статистически значимы (р<0,05). Причем, если в I группе причиной летального исхода в послеоперационном периоде явилась недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза, что, в первую очередь, можно связать с погрешностями хирургической техники, то в контрольной группе больные погибли от «нехирургических» осложнений

ВЫВОДЫ

1. Радикальная операция по поводу местнораспространенного рака желудка в сочетании с интраоперационным облучением в раннем послеоперационном периоде повышает уровень основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса токсичности, концентрации молекул средней массы - в 1,6-2,3 раза по сравнению с исходными значениями

2 Разработана эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, которая применяется на периоперационном этапе комбинированного лечения больных раком желудка, и позволяет нивелировать негативные последствия операционной и лучевой травмы. В раннем послеоперационном периоде в основной группе лейкоцитарный индекс интоксикации равняется 0,88 ± 0,04, индекс токсичности - 0,27 ± 0,08, что достоверно ниже, чем в группе контроля -1,62 ± 0,07 и 0,33 ± 0,03, соответственно (р<0,05)

3 Состояние стресс-реализующего звена эндокринной системы у больных раком желудка при радикальных операциях с применением ИОЛТ зависит от способа ведения периоперационного периода При применении корригирующей медикаментозной терапии отмечается адекватный гормональный ответ на хирургическую агрессию, после операции в основной группе соотношение инсулин/кортизол составляет - 0,019 ± 0,002, тогда как в контрольной группе -0,0055 ± 0,0004, соответственно (р<0,05)

4. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня молекул средней массы, как показателей синдрома эндогенной интоксикации, и коэффициента соотношения инсулин/кортизол при проведении корригирующей медикаментозной терапии достоверно ниже, чем при стандартном ведении периоперационного периода. В основной группе коэффициент корреляции Спирмана составляет 0,42 (р=0,004) и 0,58 (р=0,011), соответственно, тогда как в контрольной - 0,56 (р=0,018) и 0,64 (р=0,009), что свидетельствует о более высоком уровне эндогенной интоксикации.

5. При комбинированном лечении с использованием ИОЛТ у больных раком желудка, дополнительно получавших комплекс препаратов, токоферол, мексидол, гордокс, уровень послеоперационных осложнений и непосредственной летальности составил 9,1% и 3,0%, что достоверно ниже по сравнению с группой контроля - 34,8% и 8,7% соответственно (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для проведения корригирующей медикаментозной терапии (токоферол внутримышечно в дозе 300 мг, мексидола внутривенно в дозе 200-400 мг, гордокса внутривенно в дозе 100000 Ед) у больных раком желудка в периоперационном периоде является радикальное оперативное вмешательство в сочетании с интраоперационной лучевой терапией.

2. У больных раком желудка при комбинированном лечении с применением ИОЛТ в раннем послеоперационном периоде, наряду с определением стандартных клинико-биохимических показателей, рекомендуется проводить мониторинг основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы, индекса токсичности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ИОЛТ - шгграоперационная лучевая терапия

ИТ - индекс токсичности

КМТ - корригирующая медикаментозная терапия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

ОКА - общая концентрация альбумина

РСА - резерв связывания альбумина

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТЗ - трийодгирошш

Т4 - тетрайодгиронин

ТТГ - тиреотрошшй гормон

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ЯИИ - ядерный индекс интоксикации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

СТАТЬИ В ЦЕНТРАЛЬНЫХ ЖУРНАЛАХ:

1. Влияние шгграоперанионной лучевой терапии на гемостатические свойства крови у больных раком желудка // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 4. - С.14-17 (в со авт. с Афанасьевой А.Н, Афанасьевым С.Г., Удутом В В., Зыряновым Б.Н.).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2 Методика обезболивания при интраоперационной лучевой терапии: Методические рекомендации - Томск, 1995. - 9 с (в соавт. с Ляном Н.В., Тузиковым С.А.)

ТЕЗИСЫ

3. The State of the blood coagulative system in patients with gastric Carcinoma after intraoperative radiation II The abstract book: The Second International Conference of the Intraoperative Radiation Therapy. - Boston, USA, October, 26-28, 2000. - P. 89 (в соавт. с Afanasyeva А N, ZyTyanov B.N, Afanasyev S.G).

4 Возможности комбинированного леченая местнораспространенного рака желудка //VI ежегодная Российская онкологическая конференция: Материалы конференции. - М, 2002. - С 151 (в соавт с Афанасьевым С.Г., Поповым Д.Н., Карасевой В В.).

5. Современные подходы к комбинированному лечению местно-распространенного рака желудка // Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции. - Томск, 2003. - С.29 (в соавт. с Афанасьевым С.Г., Тузиковым С.А., Поповым Д.Н., Карасевой В В.).

6. Состояние нейроэндокринной регуляции у больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН - Томск, 2004. - Ч П. - С. 112-113 (в соавт с Афанасьевым С.Г., Авдеевым СВ, Тузиковым С.А., Стукановым СЛ.).

7. Влияние шгграоперационной лучевой терапии на состояние нейроэндокринной регуляции у больных раком желудка // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии. Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2004. - С. 485-486 (в соавт. с Афанасьевым С Г., Авдеевым С.В., Тузиковым С А., СтукановымС.Л.)

8. Особенности нейроэндокринной регуляции у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Новые технологии в онкологической практике.

Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2005. - С. 197-198 (в соавт. с Афанасьевым С Г., Авдеевым С.В , Стукановым С.Л, Тузиковым С.А)

9. Состояние нейроэндокршшой регуляции у больных раком желудка при интраоперационном облучении // Сборник статей научно-практической конференции «60 лет онкологической службы Красноярского края» - Красноярск, 2005. - С. 244245 (в соавт. с Афанасьевым С Г, Авдеевым С В , Тузиковым С.А., Стукановым С Л).

10 Послеоперационный период у больных раком желудка в условиях интраоперационного облучения быстрыми электронами // Здоровье человека как основа национальной безопасности (Первый съезд врачей первичной медико-санитарной помощи Сибирского Федерального округа)' Материалы Сибирского конгресса - Красноярск, 2006. - С. 323 (в соавт. с Афанасьевым С.Г, Авдеевым С В )

11. Особенности послеоперационного периода у больных раком желудка в условиях шгтраоперационной лучевой терапии // Онкология сегодня. Успехи и перспективы' Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии -Казань, 2006. - С. 147 (в соавт с Афанасьевым С.Г., Авдеевым С В , Тузиковым СЛ.).

12. Послеоперационный период у больных раком желудка в условиях интраоперационного облучения // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ - Баку, 2006 - С. 277 (1161) (в соавт. с Афанасьевым С.Г., Авдеевым СВ, Стукановым С Л.)

!

I

Тираж 100 Заказ 116 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр Ленина, 40

АКТУАЛЬНОСТЬ. Комбинированные виды лечения в последние годы занимают ведущее место в лечении онкологических больных. Большинство больных, страдающих опухолевыми заболеваниями, подвергаются оперативному вмешательству, которое составляет основной этап комбинированного лечения. Сочетание хирургической операции с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) на 20-25% увеличивают 5-летнюю выживаемость (Бойко А.В. и др., 1996; Завьялов А.А. и др., 2004; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2005). Работами ряда авторов (Мусабаева Л.И. и др., 2000; Чиссов В.И. и др., 2000) доказано, что противоопухолевый эффект лучевой терапии тем выше, чем выше доза ионизирующего излучения, подведенная к опухоли. Однако, подведенная однократная доза излучения, вызывает опасность повреждения здоровых тканей, повышая риск развития тяжелых послеоперационных осложнений (Важенин А.В. и др., 2003; Kramling H.-J., 1998; Calvo F.A. et al., 2000). Поэтому, ИОЛТ в комбинированном лечении больных раком желудка является дополнительным повреждающим фактором, повышающим травматичность оперативного вмешательства, усиливая местное повреждение тканей. В связи с этим, продолжение поиска путей повышения эффективности комбинированного лечения с интраоперационным применением высокой однократной дозы ионизирующего излучения при раке желудка остается актуальной задачей (Ходкевич Б.С. и др., 2004; Abe М. et al, 1999; Gilly F.N. et al., 2004).

Развитие злокачественных новообразований приводит к 'стресс-индуцированным реакциям, нарушению всех видов обмена, активации протеолиза, дисбалансу в системе перекисного окисления, энергодефициту (Цветков Д.С., Калабухов В.В., Ниждин И.Л., 2004; Barder M.D., Ross J.А.,

Faeron K.C., 2000). На этом фоне, хирургическое воздействие на опухолевые и окружающие здоровые ткани влечёт за собой также повреждение клеток, что ведёт к образованию и выбросу в кровь продуктов их жизнедеятельности, а также биологически активных веществ (БАВ) (Гиммельдфарб Г.Н. и др., 1992; Горобец Е.С. и др., 2003).

Биологическая активность эндотоксинов нарушает метаболизм органов и тканей, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Во время операции на этапе применения интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), происходит дополнительная активация окислительных процессов, с образованием свободных радикалов, что является дополнительным источником эндотоксемии (Уваров А.И. др., 1996; Донскова Ю.С. и др., 2000).

Прогрессирование СЭИ, приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран, развитию интерстициального отёка, нарастанию эндотоксикоза, нарушению центральной и периферической гемодинамики с развитием метаболического ацидоза, что может привести к развитию полиорганной недостаточности. Уровень эндогенной интоксикации зависит как от интенсивности образования токсинов, так и от состояния органов и систем, отвечающих за дезинтоксикационную функцию организма, основными из которых являются печень, почки и легкие. (Чаленко В.В., Кутушев В.Х., 1990; Щербаха Н.А., 1993).

Таким образом, общий уровень интоксикации онкологического больного в раннем послеоперационном периоде при комбинированном' лечении в сочетании с ИОЛТ, складывается из интоксикации связанной с опухолевым процессом, последствий хирургического вмешательства, действия электронного облучения на фоне повреждающего воздействия операционной травмы и препаратов наркоза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность методики периоперационной медикаментозной терапии в повышении резистентности организма больных к повреждающему действию эндогенной интоксикации в условиях комбинированного лечения рака желудка с применением интраоперационного облучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка при проведении ИОЛТ.

2. Изучить реакцию стресс-реализующих гормонов в периоперационном периоде у больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение.

3. Оценить динамику основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации у больных раком желудка на этапах хирургического лечения с ИОЛТ.

4. Провести анализ эффективности разработанной методики корригирующей медикаментозной терапии на течение адаптационных процессов после радикальных операции с ИОЛТ.

5. Оценить влияние медикаментозной корригирующей терапии на частоту и степень тяжести послеоперационных осложнений у больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые исследована степень эндогенной интоксикации у больных раком желудка, получивших комбинированное лечение с применением ИОЛТ.

Изучена динамика параметров эндокринной регуляции организма у больных радикально оперированных по поводу рака желудка с ИОЛТ, в течение операционного и раннего послеоперационного периодов.

На основании полученных данных разработана патогенетически обоснованная методика корригирующей медикаментозной терапии, направленная на снижение эндогенной интоксикации и профилактику периоперационных осложнений у больных раком желудка, оперированных с ИОЛТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана и внедрена в клиническую практику методика анестезиологического обеспечения радикальных операций по поводу рака желудка с применением интраоперационного облучения.

Предложена эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, снижающая риск развития нехирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка.

Результаты исследования внедрены в практику и успешно применяются в клиниках ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Уровень эндогенной интоксикации у больных получивших хирургическое лечение с ИОЛТ достоверно повышается в течение операционного и послеоперационного периодов по сравнению с исходным уровнем.

2. Повышение степени эндогенной интоксикации оказывает отрицательное влияние на резистентность организма, что увеличивает риск развития послеоперационных нехирургических осложнений.

3. Применение медикаментозной корригирующей терапии позволяет достоверно уменьшить степень эндогенной. интоксикации у пациентов, перенесших комбинированное лечение с ИОЛТ и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений.

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Оценку достоверности различий при нормальном распределении коэффициента ассиметрии проводили с использованием t-критерия Стьюдента. При анализе распределения, отклоняющихся от нормального, использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Лечение больных осуществлялось в торако-абдоминальном отделении (рук. отделения - д.м.н. Тузиков С.А.) и отделении анестезиологии-реанимации (зав. отделением - д.м.н. Авдеев С.В.); лабораторные исследования проводились в клинической лаборатории (зав. лабораторией — Ковалева Н.П.) ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 128 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 220 названий работ, в том числе 139 отечественных и 81 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Радикальная операция по поводу местнораспространенного рака желудка в сочетании с интраоперационным облучением в раннем послеоперационном периоде повышает уровень основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса токсичности, концентрации молекул средней массы - в 1,6-2,3 раза по сравнению с исходными значениями.

2. Разработана эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, которая применяется на периоперационном этапе комбинированного лечения больных раком желудка, и позволяет нивелировать негативные последствия операционной и лучевой травмы. В раннем послеоперационном периоде в основной группе лейкоцитарный индекс интоксикации равняется 0,88 ± 0,04, индекс токсичности - 0,27 ± 0,08, что достоверно ниже, чем в группе контроля

- 1,62 ± 0,07 и 0,33 ± 0,03, соответственно (р<0,05).

3. Состояние стресс-реализующего звена эндокринной системы у больных раком желудка при радикальных операциях с применением ИОЛТ зависит от способа ведения периоперационного периода. При применении корригирующей медикаментозной терапии отмечается адекватный гормональный ответ на хирургическую агрессию, после операции в основной группе соотношение инсулин/кортизол составляет

- 0,019 ± 0,002, тогда как в контрольной группе - 0,0055 ± 0,0004, соответственно (р<0,05).

4. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня молекул средней массы, как показателей синдрома эндогенной интоксикации, и коэффициента соотношения инсулин/кортизол при проведении корригирующей медикаментозной терапии достоверно ниже, чем при стандартном ведении периоперационного периода. В основной группе коэффициент корреляции Спирмана составляет 0,42 (р=0,004) и 0,58 р=0,011), соответственно, тогда как в контрольной - 0,56 (р=0,018) и 0,64 (р=0,009), что свидетельствует о более высоком уровне эндогенной интоксикации.

5. При комбинированном лечении с использованием ИОЛТ у больных раком желудка, дополнительно получавших комплекс препаратов: токоферол, мексидол, гордокс, уровень послеоперационных осложнений и непосредственной летальности составил 9,1% и 3,0%, что достоверно ниже по сравнению с группой контроля - 34,8% и 8,7% соответственно (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для проведения корригирующей медикаментозной терапии (токоферол внутримышечно в дозе 300 мг, мексидола внутривенно в дозе 200-400 мг, гордокса внутривенно в дозе 100000 Ед) у больных раком желудка в периоперационном периоде является радикальное оперативное вмешательство в сочетании с интраоперационной лучевой терапией.

2. У больных раком желудка при комбинированном лечении с применением ИОЛТ в раннем послеоперационном периоде, наряду с определением стандартных клинико-биохимических показателей, рекомендуется проводить мониторинг основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы, индекса токсичности.