Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения

ДИССЕРТАЦИЯ
Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения - тема автореферата по медицине
Ли, Андрей Анатольевич 0 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения

□03052Э49

ЛИ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ

Специальности: 14.00.14 —онкология, 14.00.16 - патологическая физиология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003052949

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН.

доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук Авдеев Сергей Вениаминович

доктор медицинских наук Новиков Валерий Александрович

доктор медицинских наук Бородулина Елена Валентиновна

Ведущая организация - Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН (г. Москва)

Защита состоится «_» марта 2007 г., в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.001.032.01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан_2007 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Комбинированные виды печения в последние годы занимают ведущее место в лечении онкологических больных. Большинство больных, страдающих опухолевыми заболеваниями желудка, подвергаются оперативному вмешательству, которое составляет основной этап комбинированного лечения. Сочетание хирургической операции с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) на 20-25% увеличивают 5-летнюю выживаемость (Бойко А В. и др., 1996; Зырянов Б Н. и др., 2002; Скоропад В Ю., Бердов Б.А, 2005) Работами ряда авторов (Мусабаева Л.И. и др., 2000; Чиссов В И и др., 2000) доказано, что противоопухолевый эффект лучевой терапии тем выше, чем выше доза ионизирующего излучения, подведенная к опухоли. Однако, подведенная однократная доза излучения, вызывает опасность повреждения здоровых тканей, повышая риск развития тяжелых послеоперационных осложнений (Важенин А В и др, 2003; Kramlmg H.-J., 1998; Calvo FA. et al, 2000) Поэтому, ИОЛТ в комбинированном лечении больных раком желудка является дополнительным повреждающим фактором, повышающим травматичность оперативного вмешательства

Развитие злокачественных новообразований приводит к стресс-индуцированным реакциям, нарушению всех видов обмена, активации протеолиза, дисбалансу в системе переписного окисления, энергодефициту (Цветков Д.С. и др, 2004; Barder M.D et al, 2000) На этом фоне, хирургическое воздействие на опухолевые и окружающие здоровые ткани влечёт за собой также повреждение клеток, что ведёт к образованию и выбросу в кровь продуктов их жизнедеятельности, а также биологически активных веществ (Гиммельдфарб Г.Н. и др., 1992; Горобец ЕС и др, 2003). Биологическая активность эндотоксинов нарушает метаболизм органов и тканей, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Прогрессировала СЭИ, приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран, развитию интерстициального отёка, нарастанию эндотоксикоза, нарушению центральной и периферической гемодинамики с развитием метаболического ацидоза, что может привести к развитию полиорганной недостаточности. Уровень эндогенной интоксикации зависит как от интенсивности образования токсинов, так и от состояния органов и систем, отвечающих за дезинтоксикационную функцию организма, основными из которых являются печень, почки и легкие (Чаленко В В, Кутушев В X., 1990, Щербаха Н.А., 1993)

Во время операции на этапе применения интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), происходит дополнительная активация окислительных процессов, с

образованием свободных радикалов, что является дополнительным источником эндотоксемии (Уваров А.И др., 1996; Донскова Ю.С. и др, 2000)

Таким образом, общий уровень интоксикации онкологического больного в раннем послеоперационном периоде при комбинированном лечении в сочетании с ИОЛТ, складывается из интоксикации связанной с опухолевым процессом, последствий хирургического вмешательства, действия электронного облучения на фоне повреждающего воздействия операционной травмы и препаратов наркоза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность методики периоперационной корригирующей медикаментозной терапии в повышении резистентности организма больных к повреждающему действию эндогенной интоксикации в условиях комбинированного лечения рака желудка с применением шгграоперационного облучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка при проведении ИОЛТ.

2. Изучить реакцию стресс-реализующих гормонов в периоперационном периоде у больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение.

3. Оценить динамику основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации у больных раком желудка на этапах хирургического лечения с ИОЛТ.

4 Провести анализ эффективности разработанной методики корригирующей медикаментозной терапии на течение адаптационных процессов после радикальных операции с ИОЛТ.

5. Оценить влияние медикаментозной корригирующей терапии на частоту и степень тяжести послеоперационных осложнений у больных раком желудка

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые исследована степень выраженности эндогенной интоксикации у больных раком желудка, получивших комбинированное лечение с применением ИОЛТ.

Изучена динамика параметров эндокринного ответа организма у больных радикально оперированных по поводу рака желудка с ИОЛТ, в течение операционного и раннего послеоперационного периодов

На основании полученных данных разработана патогенетически обоснованная методика корригирующей медикаментозной терапии, направленная на снижение эндогенной интоксикации и профилактику периоперационных осложнений у больных раком желудка, оперированных с ИОЛТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана и внедрена в клиническую практику методика анестезиологического обеспечения радикальных операций по поводу рака желудка с применением иетраоперационного облучения

Предложена эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, снижающая риск развития нехирургических осложнений в раннем послеоперациошюм периоде у больных раком желудка.

Результаты исследования внедрены в практику и успешно применяются в клиниках 1"У НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Уровень эндогенной интоксикации у больных получивших хирургическое лечение с ИОЛТ достоверно повышается в течепие операционного и послеоперационного периодов по сравнению с исходпым уровнем

2. Повышение степени эндогенной интоксикации оказывает отрицательное влияние на резистентность организма, что увеличивает риск развития послеоперационных нехирургических осложнений

3. Применение медикаментозной корригирующей терапии позволяет достоверно уменьшить степень эндогенной интоксикации у пациентов, перенесших комбинированное лечение с ИОЛТ и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ 6.0. Оценку

достоверности различий при нормальном распределении коэффициента ассимегрии проводили с использованием (-критерия Стьюдента. При анализе распределения, отклоняющихся от нормального, использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Лечение больных осуществлялось в торако-абдоминальном отделении (рук отделения - д.мн Тузиков СЛ.) и отделении анестезиологии - реанимации (зав отделением - д м н Авдеев С В.); лабораторные исследования проводились в клинической лаборатории (зав. лабораторией - Ковалева Н П) ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 128 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 13 рисунками Указатель литературы содержит 220 названий работ, в том числе 139 отечественных и 81 зарубежных авторов

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации были доложены на межотделенченской конференции отделений торако-абдоминальной онкологии, анестезиологии-реанимации, лучевой терапии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, областном обществе онкологов, областном обществе анестезиологов - реаниматологов, на межрегиональной научно -практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (г. Барнаул, июнь 2003 г.), на Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» (г. Томск, сентябрь 2003 г.), на Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, нюнь 2004 г.)

ПУБЛИКАЦИИ.

По результатам диссертации опубликованы 12 печатных работ, в т.ч. 1 статья в центральном журнале, 1 методические рекомендации

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В клиническое исследование включено 56 больных раком желудка с местным распространением опухоли, соответствующим Т3-Т4, с морфологически подтвержденным диагнозом рака желудка, которые до операции не получали какой-либо специальной противоопухолевой терапии. Пациенты находились на стационарном лечении в торако-абдоминальном отделении, в раннем послеоперационном периоде - в отделении анестезиологии и реанимации ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

Всем пациентам выполнялись радикальные операция в сочетании с интраоперационным облучением.

Больные разделены на две репрезентативные группы.

I группа (основная) - 33 больных раком желудка, получивших хирургическое лечение с ИОЛТ в одпократной дозе 10 Гр на фоне специальной корригирующей медикаментозной терапии (КМТ), направленной на предупреждение пери- и ранних послеоперационных осложнений

II группа (контрольная) - 23 больных раком желудка III ст., получивших хирургическое лечение в сочетании с интраоперационным облучением однократной дозой 10 Гр

Формирование исследуемых групп осуществлялось после комплексного обследования, включавшего клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и морфологические исследования методом «случай-контроль». Распределение больных по полу, возрасту, а также по местной распространенности (критерия Т и N), локализации и гистотипу опухолевого процесса в сравниваемых группах практически однородное, без статистически значимых различий (р>0,05) Объемы оперативных вмешательств, выполненных в группах исследования, представлены в таблице 1, достоверных различий в группах нет (р>0,05), что позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов исследования

Таблица 1

Распределение больных в сравниваемых группах по виду операции (абс.ч,%)

Вид оперативного вмешательства Число больных

1 группа 11 группа

Гастрэктомия 13(39,4) 6 (25,9)

Дистальная субютальная резекция желудка 19 (59,6) 15(65,2)

Проксимальная резекция желудка 1 (3,0) 2(8,6)

Всего 33 (100) 23 (100)

Технология ИОЛТ

Интраоперационная лучевая терапия проводилась по стандартной методике, разработанной в НИИ онкологии ТНЦ Источником энергии служил малогабаритный бетатрон, генерирующий пучок быстрых электронов с энергией 6 МэВ. Излучатель бысгрых электронов для ИОЛТ размещен непосредственно в операционной, на специальной подвеске. Проводилось облучение ложа удаленной опухоли и зон регионарного метастазирования в разовой дозе 10 Гр

Методика анестезиологического обеспечения Методика анестезиологического пособия и ведения раннею послеоперационного периода, которая проводилась больным раком желудка, включенным в наше

исследование, условно разделена на несколько этапов, что представлено в таблице 2.

Таблица 2

Этапы анестезиологического пособия

I группа 11 группа

1) подготовка больного к операции и наркозу + КМТ 1) подготовка больного к операции и наркозу

2) индукция 2) индукция

3) поддержание анестезии 3) поддержание анестезии

4) облучение + КМТ 4)облучение

5) ближайший послеоперационный период + КМТ 4) ближайший послеоперационный период

В качестве метода общей анестезии взята за основу комбинированная эндотрахеальная анестезия с ингаляцией закиси азота и галогеносодержащих анестетиков (галотапа, севофлюрана), внутривенпым введением фентанила Для проведения анестезиологического пособия использовался наркозный аппарат Dreger «Fabius». В основной группе в схему наркоза добавлена КМТ, которая может рассматриваться, как специальный компонент общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии Во время сеанса облучения медицинский персонал находился в комнате, расположенной на безопасном расстоянии, в которой установлена аппаратура, следящая за жизнешо-важными функциями организма пациента. Контроль за гемодинамикой проводился с помощью кардиомонитора «NIHON KONDEM» (Япония), в измерение включались: артериальное давление, ЭКГ, БрОг, ЧСС, пульс. Основной задачей анестезиолога в этот период является обеспечение достаточной глубины анестезии и степени миорелаксации.

Методика корригирующей медикаментозной терапии Пациентам основной группы дополнительно к стандартным мероприятиям анестезиологического пособия и интенсивной терапии в послеоперационном периоде, проводилась специально назначенная корригирующая медикаментозная терапия. Целью последней являлась предупреждение и коррекция избыточной активности систем перекисного окисления липвдов и связшшых с ними нарушений регуляции агрегатного состояния крови и детоксикации в предоперационном, операционном и

послеоперационном периодах. Методика КМТ включала комплекс ангиоксидантной терапии примените мексидола, токоферола ацетата в сочетании с антиферментными препаратами КМТ начинали за 1 час до операции путем внутримышечного введения токоферола ацетата в дозе 300 мг и мексидола внутривенно в дозе 200 мг На этапе хирургического удаления опухоли и выполнения лимфодиссекции, за 45-50 мин до проведения ИОЛТ в дозе 10 Гр, внутривенно вводили мексидол в дозе 400 мг и гордокс в дозе 100 000 ЕД После завершения оперативного вмешательства продолжалось внутримышечное введение токоферола ацетата в дозе 300 мг через 8 часов и мексидола в дозе 200 мг внутривенно через 6 часов в течение 3-5 суток раннего послеоперационного периода.

Эффективность методики корригирующей медикаментозной терапии проводили по оценке, функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной, поджелудочной железы, данных общеклинических, биохимических тестов; дополнительных лабораторных методов, отражающих уровень эндогенной интоксикации. Производилось определение эффективной концентрации альбумина, резерва связывающей способности альбумина, лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс интоксикации, коэффициент интоксикации, молекулы средней массы. Забор материала для исследования осуществляли в установленные сроки' перед операцией, после завершения сеанса ИОЛТ, в 1, 3,5 сутки раннего послеоперационного периода

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки степени токсического воздействия нами проанализирована динамика показателей, характеризующих степень интоксикации организма. По полученным данным об изменении индекса «ядерного сдвига» можно заключить, что обе группы пациентов показали адекватную реакцию на операционный стресс, которая выразилась в увеличении значения ядерного индекса интоксикации (ЯИИ), определяемого по методу Г.А. Даштаянц (1978) Непосредственно по окончании оперативного вмешательства величина ЯИИ у пациентов контрольной группы, возросла в 1,6 раза, а в основной группе - в 2,3 раза (рис 1) При этом следует отметить, что достоверных различий между индексами в двух группах выявлено не было. На третьи сутки, после операции у больных контрольной группы, значение ядерного индекса интоксикации превышало аналогичный показатель у пациентов основой группы в 1,6 раза В литературе (Бердов Б А. и др., 2000; Афанасьева А Н и др., 2002) встречаются данные о том, что ИОЛТ может рассматриваться в качестве дополнительного повреждающего фактора Наблюдаемое различие ядерного индекса

интоксикации можно объяснить проводимой медикаментозной коррекцией эндогенной интоксикации в основной группе. Таким образом, пациенты в основной группе показали менее выраженную реакцию нейтрофильного ростка кроветворения

»*

операции

ИI группа (основная) ЕЗ П группа (контроль) Рис. 1 Значение ядерного индекса интоксикации у пациентов сравниваемых групп Примечание. * - различия статистически значимы между сравниваемыми группами (р<0,05), ** - различия статистически значимы по сравнению с исходным уровнем (р<0,05)

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации определяемого по методу Я.Я Кальф-Калиф (1941), также оказалась более выраженной у пациентов в группе контроля, которым оперативное вмешательство с ИОЛТ было проведено без использования специальной медикаментозной коррекции (рис 2). Радикальное оперативное вмешательство в сочетании с ИОЛТ послужило фактором, достоверно повысившим лейкоцитарный индекс интоксикации в обеих группах пациентов по сравнению с исходным уровнем ЛИИ до операции Однако, в основной группе больных раком желудка, на фоне дополнительного применения КМТ, на 1-е сутки после хирургического воздействия уровень был в 1,8 раза ниже, чем в группе контроля Различия между сравниваемыми группами статистически достоверны (р<0,05)

До операции После 1 сутки 3 сутки 5 сутки

операции

ИI группа (основная) Н И группа (контроль) Рис 2. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации у больных раком желудка в зависимости от способа лечения. Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 различия статистически значимы по сравнению с исходными показателями до оперативного вмешательства в соответствующей группе

При анализе показателей гормонального статуса на этапах лечения, была выявлена тенденция повышения значений АКТГ в основной группе, по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля. Значения гормонов щитовидной железы, не имели достоверных различий в исследуемых группах. Наиболее выраженные изменения получены для кортизола и инсулина. У пациентов в контрольной группе уровень инсулина к концу операции уменьшался в 2,5 раза, по сравнению с исходными показателями до операции (табл 3). В послеоперационном периоде в основной группе концентрация инсулина в крови бьиа выше, относительно аналогичного показателя контрольной группы. Повышение кортизола сразу после операции отмечалось в обеих группах, но в большей степени это выражено у пациентов контрольной группы В послеоперационном периоде уровень кортизола был также выше в контрольной группе и сохранялся высоким в течение всего послеоперационного периода (табл. 4).

Таблица 3

Показатели гормонального статуса у больных раком желудка до и после оперативного

вмешательства

Гормоны До операции После операции

I группа 11 группа I группа И группа

Инсулин, ме/мл 10,31+2,56 12,31+5,05 19,93+3,51* 6,08±2,03**

Кортизол, нмоль/л 737,61+76,84 867,48+308,02 1033,93+110,11* 1914+306,12

ТЗ, нг/мл 1,26+0,13 1,25+24,52 1,15±0,14 1,22+0,18

Т4, нг/мл 15,22+1,15 14,31±2,11 17,41 ±0,97* 33,30±19,05

ТТГ, мМЕ/л 2,14±0,34 2,03+0,97 2,44±0,49 2,40+0,56

АКТГ, пг/мл 52,05+28,91 68,13±13,33 30,58+10,06* 79,79±12,45

Примечание. * - различия статистически значимые, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), ** - различия статистически значимые, по сравнению с исходным уровнем (р<0,05)

Таблица 4

Динамика показателей уровня гормонов в сыворотке крови больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде в зависимости от способа лечения

Гормоны 1-е сутки после операции 3-е сутки после операции 5-е сутки после операции

I группа II группа 1 группа II группа 1 группа 11 группа

Инсулин, ме/мл 18,6615,45 16,18±5,90 52,40±6,04* 25,45121,91 11,45121,91 12,3112,56**

Кортизол, нмоль/л 713,96+220,46 1053,92+132,78* 513,071268,52 582,001208,08 737,61176,84* 954,87154,11

ТЗ, нг/мл 1,0410,14* 0,40±0,11 0,61±0,12* 0,89±0,11 1,2610,13 1,2110,18

Т4, нг/мл 17,23±1,06** 41,97131,29 16,32±1,98* 53,17138,41 15,2211,15* 31,1812,54

ТТГ, мМЕ/л 2,08±0,40 2,15±0,99 2,79Ю,79** 1,24±0,39 2,1410,34 2,11±0,84

АКТГ, пг/мл 41,60±15,32 72,83±24,93** 16,38±5,40 45,07120,98»* 45,5110,53 52,05128,91*

Примечание- различия статистически значимые между группами сравнения (р<0,05), **- различия статистически значимые по сравнению с исходными показателями (р<0,01)

Интегральным показателем, позволяющим судить о выраженности реакции организма на любое стрессорное воздействие, служит коэффициент, показывающий отношение инсулина к кортизолу на этапах исследований (рис 3) При анализе

полученных данных установлено, что непосредственно после оперативного вмешательства отношение инсулин/кортизол в группе контроля выражено снизилось' в 6 раз против исходных значений этого показателя (р<0,05) Более того, значение коэффициента, показывающего отношение инсулина к кортизолу, у пациентов этой группы было существенно ниже (в 6,3 раза), чем аналогичный показатель у пациентов, которым проводилась КМТ *

До операции После 1 сутки 3 сутки 5 сутки

операции

ЕЭI группа (основная) НII группа (контроль) Рис. 3. Значение отношения инсулин/кортизол у пациентов сравниваемых групп в раннем послеоперационном периоде Примечание' * - р<0,05; ** - р<0,01, различия статистически значимые по сравнению с исходными показателями.

При динамическом наблюдении, в 1-е сутки раннего послеоперационного периода в основной группе на фоне проводимой корригирующей медикаментозной терапии сохранялось стабильное отношение инсулин/кортизол. При этом в группе контроля, также наблюдалась стабилизация инсулин/кортизолового отношения. На 3-й сутки после операции в обеих группах происходило восстановление названного коэффициента за счет повышения уровня инсулина и снижения концентрации коргизола в сыворотке крови, но при этом положительная динамика анализируемого отношения на 3-й сутки после операции была в большей мере выражена у больных основной группы Вместе с тем, на 5-е сутки после оперативного вмешательства в обеих группах произошло существенное понижение этого отношения

По данным проведенного анализа непосредственно после операции уровень молекул средней массы (МСМ) в обеих сравниваемых группах недостоверно повысился При этом в контрольной группе в несколько большей степени, чем в основной группе (табл. 5). При этом в обеих группах снизились общая и эффективная концентрации альбумина, возрос показатель РСА. Непосредственно после операции индекс токсичности у больных контрольной группы остался без изменений, а у пациентов основной группы он оказался снижен относительно исходных значений в 1,5 раза (р<0,05)

Таблица 5

Динамика показателей эндотоксикоза в сравниваемых группах

Маркеры интоксикации До операции После операции

I II I II

МСМ, ед опт плот 0,456 ±0,089 0,46 ±0,050 0,459 ±0,069 0,474 ±0.052

ОКА, г/л 52±3 51±2 42±1" 43±2»

ЭКА, г/л 40±3 40±2 35±2** 34±1*

РСА, % 76,9±4,6 78,4±5,2 79,5±3,9 84,6±3,1

ИТ, уел ед 0,30±0,05 0,28+0,06 0,20±0,03* 0,26+0,02

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01, различия статистически значимые по сравнешпо с исходными показателями.

Анализ динамики показателей эндогенной интоксикации говорит о том, что у пациентов контрольной группы наблюдается недостоверное повышение МСМ в крови в течение всего раннего послеоперационного периода Тем не менее, судя по анализу изменения уровня средних молекул, степень эндогенной интоксикации в контрольной группе выше, чем в основной группе, где применялась КМТ. Вместе с тем, у больных основной группы на 1-е сутки после операции было выявлено достоверно более высокое значение показателя общей концентрации альбумина (ОКА) и на 3-й сутки - показателя эффективной концентрации альбумина (ЭКЛ), по сравнению с группой контроля (табл. 6) У больных в контрольной группе отмечалась прогрессивная тенденция к снижению резерва связывания альбумина (РСА) в течение всего послеоперационного периода У пациентов, которым проводили медикаментозную корригирующую терапию уровень РСА к 3-м суткам после операции стабилизировался и оставался в дальнейшем.

Интегральный показатель эндогенной интоксикации - индекс токсичности (ИТ) возрастал в послеоперационном периоде в обеих группах обследованных пациентов. Однако, если в контрольной группе пациентов нарастание показателя носило непрерывный характер, то проведение КМТ в основной группе больных, позволило

сдержать рост ИТ и стабилизировать его на 3-й сутки после операции. Таким образом, к 5-м суткам ИТ в контрольной группе пациентов, превышал аналогичный показатель у больных основной группы в 1,2 раза (р<0,05) (табл 6)

Таблица 6

Динамика показателей эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде

Маркеры интоксикации 1-е сутки после операции 3-е сутки после операции 5-е сутки после операции

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

МСМ, ед опт плот 0,429 ± 0,49 0,502 ± 0,30 0,429 ±0,40 0,510 ±0,49 0,409 ± 0,48 0,499 ±0,59

ОКА, г/л 43±1* 39±1 42±1 38±1 42±1 40±2

ЭКА, г/л 35-fct 33±2 33±1» 29±2 33±1 ЗШ

РСА, % 81,4+5,4 82,5±6,2 78,6+1,4 76,3+2,9 78,6+4,1 75,0+3,8

ИТ, уел ед 0,23±0,09 0,22±0,08 0,27+0,09 0,31+0,05 0,27+0,08* 0,33+0,03

Примечание: * - различия статистически значимые по сравнению с исходными показателями (р<0,05).

Изучение маркеров эндотоксикоза позволяет сделать заключение о том, что оперативное вмешательство является мощным сгрессорным фактором и приводит к ухудшению состояния больного, однако проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение эндогенной интоксикации и уменьшение выраженности последствий хирургической агрессии и оксидахивного стресса может способствовать более эффективному репаративному процессу в послеоперационном периоде.

Для более полной оценки состояния пациентов в послеоперационном периоде нами проведена оценка взаимосвязи интегральных показателей эндогенной интоксикации. На 5-е сутки после операции была оценена взаимосвязь биохимических маркеров эндотоксикоза (молекул средней массы и индекса токсичности, рассчитываемого на основании общей и эффективной концентрации альбумина крови) и лейкоцитарного индекса интоксикации Лейкоцитарный индекс интоксикации на пятые сутки после проведенного хирургического вмешательства у пациентов обеих групп положительно коррелировал с уровнем молекул средней массы в крови. Однако взаимосвязь этих показателей в контрольной группе больных была более тесной: коэффициент корреляции Спирмана составлял 0,71 (р=0,002) против 0,64 (р=0,001) у пациентов основной группы, которым проводилось интраоперационная лучевая терапия на фоне КМТ (рис 4-5).

-Г; ■'

ЯЧМ5: р-ОТО!

Рис.4 Взаимосвязь ЛИИ и уровня Рис. 5. Взаимосвязь ЛИИ и уровня молекул средней массы в крови у молекул средней массы в крови у пациентов I (основной) группы, пациентов II (контрольной) группы.

Аналогичные данные получены при анализе сопряженности лейкощггарнош индекса интоксикации и другого интегрального показателя - индекса токсичности. Было выявлено, что теснота взаимосвязи этих показателей синдрома эндогенной интоксикации достоверно выше в контрольной группе, по сравнению с основной группой больных раком желудка: К=0,60; р=0,017 и К=0,54; р=0,044, соответственно (рис. 6-7).

Рис. 6. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса токсичности у нацистов I (основной) группы.

Рис. 7. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса токсичности у пациентов Я (контрольной) группы.

Кроме того, была проанализирована степень корреляции основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы) и интегрального индекса соотношения стресс-реализующих гормонов - инсулин/кортизол (табл 7). Из представленной таблицы видно, что коэффициент корреляции между этими показателя выше в группе контроля, это свидетельствует о более высоком уровне эндогенной интоксикации у данных больных и соответствует более выраженным лабораторным проявлениям синдрома эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде при радикальных хирургических вмешательствах с применением ИОЛТ.

Таблица 7

Корреляция показателей эндогенной интоксикации и интегрального индекса

соотношения инсулин/кортизол

Показатели эндогенной интоксикации Соотношение инсулин/кортизол

Группа I (основная) Группа II (контрольная)

ЛИИ, усл.ед R=0,42 (р=0,004) R=0,56 (р=0,018)

Уровень молекул средней массы R=0,58 (р-0,011) R=0,64 (р=0,009)

Несмотря на успехи современной анестезиологии и совершенствование хирургической техники, операции при местно-распространенном раке желудка по-прежнему сопряжены с высоким риском В среднем послеоперационные осложнения встречаются в 15-33% случаев, а послеоперационная летальность, по данным разных авторов, достигает 10% (Давыдов М.И и др., 2002; Тарасов В.В и др, 2002, Sasako М. et al, 2001)

Оценивая непосредственную эффективность использования корригирующей медикаментозной терапии у больных раком желудка, получивших ИОЛТ, можно констатировать, что КМТ, безусловно, оказывала протекторное действие на организм пациентов. У таких больных быстрее происходило снижение уровня маркеров эндотоксикоза, раньше восстанавливалось нормальное соотношение стресс-реализующих гормонов и слабее была выражена сопряженность показателей интоксикации организма. Но главные аргументы в пользу методики корригирующей медикаментозной терапии

получены при анализе клинических результатов раннего послеоперационного периоде у больных I группы.

Действительно, применение КМТ в комплексе со стандартными мероприятиями интенсивной терапии способствовало более гладкому течению послеоперационного периода у больных основной группы В основной группе отмечается достоверное снижение уровня послеоперационных осложнений по сравнению с группой контроля -9,1% и 34,8% соответственно (р<0,05) При этом улучшения непосредственных результатов комбинированного лечения удалось добиться за счет снижения частоты «нехирургических» осложнений, основой причиной развития которых является снижение реактивности оргапизма в послеоперационном периоде. В основной группе такие осложнения, как послеоперационная пневмония, острый панкреатит встречались в 3,0% случаев каждое, тогда как в группе контроля - в 13% и 8,7% соответственно Напротив, частота хирургических осложнений (недостаточность анастомоза, ранняя спаечная непроходимость, нагноение раны) в сравниваемых группах была одинаковой и составила - 3,0% и 4,3% соответственно

Кроме того, использование методики корригирующей медикаментозной терапии позволило снизить тяжесть развившихся послеоперационных осложнений, что непосредственно отразилось на уровне летальности В основной группе больных послеоперационная летальность составила 3,0%; в контрольной группе - 8,7% Различия в сравниваемых группах статистически значимы (р<0,05). Причем, если в I группе причиной летального исхода в послеоперационном периоде явилась недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза, что, в первую очередь, можно связать с погрешностями хирургической техники, то в контрольной группе больные погибли от «нехирургических» осложнений

ВЫВОДЫ

1. Радикальная операция по поводу местнораспространенного рака желудка в сочетании с интраоперационным облучением в раннем послеоперационном периоде повышает уровень основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса токсичности, концентрации молекул средней массы - в 1,6-2,3 раза по сравнению с исходными значениями

2 Разработана эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, которая применяется на периоперационном этапе комбинированного лечения больных раком желудка, и позволяет нивелировать негативные последствия операционной и лучевой травмы. В раннем послеоперационном периоде в основной группе лейкоцитарный индекс интоксикации равняется 0,88 ± 0,04, индекс токсичности - 0,27 ± 0,08, что достоверно ниже, чем в группе контроля -1,62 ± 0,07 и 0,33 ± 0,03, соответственно (р<0,05)

3 Состояние стресс-реализующего звена эндокринной системы у больных раком желудка при радикальных операциях с применением ИОЛТ зависит от способа ведения периоперационного периода При применении корригирующей медикаментозной терапии отмечается адекватный гормональный ответ на хирургическую агрессию, после операции в основной группе соотношение инсулин/кортизол составляет - 0,019 ± 0,002, тогда как в контрольной группе -0,0055 ± 0,0004, соответственно (р<0,05)

4. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня молекул средней массы, как показателей синдрома эндогенной интоксикации, и коэффициента соотношения инсулин/кортизол при проведении корригирующей медикаментозной терапии достоверно ниже, чем при стандартном ведении периоперационного периода. В основной группе коэффициент корреляции Спирмана составляет 0,42 (р=0,004) и 0,58 (р=0,011), соответственно, тогда как в контрольной - 0,56 (р=0,018) и 0,64 (р=0,009), что свидетельствует о более высоком уровне эндогенной интоксикации.

5. При комбинированном лечении с использованием ИОЛТ у больных раком желудка, дополнительно получавших комплекс препаратов, токоферол, мексидол, гордокс, уровень послеоперационных осложнений и непосредственной летальности составил 9,1% и 3,0%, что достоверно ниже по сравнению с группой контроля - 34,8% и 8,7% соответственно (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для проведения корригирующей медикаментозной терапии (токоферол внутримышечно в дозе 300 мг, мексидола внутривенно в дозе 200-400 мг, гордокса внутривенно в дозе 100000 Ед) у больных раком желудка в периоперационном периоде является радикальное оперативное вмешательство в сочетании с интраоперационной лучевой терапией.

2. У больных раком желудка при комбинированном лечении с применением ИОЛТ в раннем послеоперационном периоде, наряду с определением стандартных клинико-биохимических показателей, рекомендуется проводить мониторинг основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы, индекса токсичности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ИОЛТ - шгграоперационная лучевая терапия

ИТ - индекс токсичности

КМТ - корригирующая медикаментозная терапия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

ОКА - общая концентрация альбумина

РСА - резерв связывания альбумина

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТЗ - трийодгирошш

Т4 - тетрайодгиронин

ТТГ - тиреотрошшй гормон

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ЯИИ - ядерный индекс интоксикации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

СТАТЬИ В ЦЕНТРАЛЬНЫХ ЖУРНАЛАХ:

1. Влияние шгграоперанионной лучевой терапии на гемостатические свойства крови у больных раком желудка // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 4. - С.14-17 (в со авт. с Афанасьевой А.Н, Афанасьевым С.Г., Удутом В В., Зыряновым Б.Н.).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2 Методика обезболивания при интраоперационной лучевой терапии: Методические рекомендации - Томск, 1995. - 9 с (в соавт. с Ляном Н.В., Тузиковым С.А.)

ТЕЗИСЫ

3. The State of the blood coagulative system in patients with gastric Carcinoma after intraoperative radiation II The abstract book: The Second International Conference of the Intraoperative Radiation Therapy. - Boston, USA, October, 26-28, 2000. - P. 89 (в соавт. с Afanasyeva А N, ZyTyanov B.N, Afanasyev S.G).

4 Возможности комбинированного леченая местнораспространенного рака желудка //VI ежегодная Российская онкологическая конференция: Материалы конференции. - М, 2002. - С 151 (в соавт с Афанасьевым С.Г., Поповым Д.Н., Карасевой В В.).

5. Современные подходы к комбинированному лечению местно-распространенного рака желудка // Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции. - Томск, 2003. - С.29 (в соавт. с Афанасьевым С.Г., Тузиковым С.А., Поповым Д.Н., Карасевой В В.).

6. Состояние нейроэндокринной регуляции у больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН - Томск, 2004. - Ч П. - С. 112-113 (в соавт с Афанасьевым С.Г., Авдеевым СВ, Тузиковым С.А., Стукановым СЛ.).

7. Влияние шгграоперационной лучевой терапии на состояние нейроэндокринной регуляции у больных раком желудка // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии. Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2004. - С. 485-486 (в соавт. с Афанасьевым С Г., Авдеевым С.В., Тузиковым С А., СтукановымС.Л.)

8. Особенности нейроэндокринной регуляции у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Новые технологии в онкологической практике.

Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2005. - С. 197-198 (в соавт. с Афанасьевым С Г., Авдеевым С.В , Стукановым С.Л, Тузиковым С.А)

9. Состояние нейроэндокршшой регуляции у больных раком желудка при интраоперационном облучении // Сборник статей научно-практической конференции «60 лет онкологической службы Красноярского края» - Красноярск, 2005. - С. 244245 (в соавт. с Афанасьевым С Г, Авдеевым С В , Тузиковым С.А., Стукановым С Л).

10 Послеоперационный период у больных раком желудка в условиях интраоперационного облучения быстрыми электронами // Здоровье человека как основа национальной безопасности (Первый съезд врачей первичной медико-санитарной помощи Сибирского Федерального округа)' Материалы Сибирского конгресса - Красноярск, 2006. - С. 323 (в соавт. с Афанасьевым С.Г, Авдеевым С В )

11. Особенности послеоперационного периода у больных раком желудка в условиях шгтраоперационной лучевой терапии // Онкология сегодня. Успехи и перспективы' Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии -Казань, 2006. - С. 147 (в соавт с Афанасьевым С.Г., Авдеевым С В , Тузиковым СЛ.).

12. Послеоперационный период у больных раком желудка в условиях интраоперационного облучения // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ - Баку, 2006 - С. 277 (1161) (в соавт. с Афанасьевым С.Г., Авдеевым СВ, Стукановым С Л.)

!

I

Тираж 100 Заказ 116 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр Ленина, 40

 
 

Оглавление диссертации Ли, Андрей Анатольевич :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Рак желудка - современное состояние проблемы.

1.2. Синдром эндогенной интоксикации у больных раком желудка.

1.3. Значение эндокринного ответа в обеспечении адекватных адаптационных реакций при комбинированном лечении рака желудка.

1.4. Изменения системы гемостаза на хирургическом этапе комбинированного лечении рака желудка.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методика анестезиологического обеспечения.

2.3. Методика корригирующей медикаментозной терапии.

2.4. Анестезиологическая тактика во время интраоперационного облучения. Технология ИОЛТ.

2.5. Методики определения гормонального статуса и клинико-лабораторных показателей.

2.6. Методика оценки уровня эндогенной интоксикации.

2.7.Методы математической обработки полученных результатов.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Гематологические показатели у больных раком желудка в зависимости от способа лечения.

3.2. Динамика основных биохимических показателей.

3.3. Основные показатели коагулограммы у больных сравниваемых групп.

3.4. Гормональный статус у больных раком желудка в зависимости от метода лечения.

3.5. Взаимосвязь показателей уровня эндогенной интоксикации.

3.6. Клинические результаты применения КМТ на фоне интраоперационной лучевой терапии.

 
 

Введение диссертации по теме "Онкология", Ли, Андрей Анатольевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ. Комбинированные виды лечения в последние годы занимают ведущее место в лечении онкологических больных. Большинство больных, страдающих опухолевыми заболеваниями, подвергаются оперативному вмешательству, которое составляет основной этап комбинированного лечения. Сочетание хирургической операции с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) на 20-25% увеличивают 5-летнюю выживаемость (Бойко А.В. и др., 1996; Завьялов А.А. и др., 2004; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2005). Работами ряда авторов (Мусабаева Л.И. и др., 2000; Чиссов В.И. и др., 2000) доказано, что противоопухолевый эффект лучевой терапии тем выше, чем выше доза ионизирующего излучения, подведенная к опухоли. Однако, подведенная однократная доза излучения, вызывает опасность повреждения здоровых тканей, повышая риск развития тяжелых послеоперационных осложнений (Важенин А.В. и др., 2003; Kramling H.-J., 1998; Calvo F.A. et al., 2000). Поэтому, ИОЛТ в комбинированном лечении больных раком желудка является дополнительным повреждающим фактором, повышающим травматичность оперативного вмешательства, усиливая местное повреждение тканей. В связи с этим, продолжение поиска путей повышения эффективности комбинированного лечения с интраоперационным применением высокой однократной дозы ионизирующего излучения при раке желудка остается актуальной задачей (Ходкевич Б.С. и др., 2004; Abe М. et al, 1999; Gilly F.N. et al., 2004).

Развитие злокачественных новообразований приводит к 'стресс-индуцированным реакциям, нарушению всех видов обмена, активации протеолиза, дисбалансу в системе перекисного окисления, энергодефициту (Цветков Д.С., Калабухов В.В., Ниждин И.Л., 2004; Barder M.D., Ross J.А.,

Faeron K.C., 2000). На этом фоне, хирургическое воздействие на опухолевые и окружающие здоровые ткани влечёт за собой также повреждение клеток, что ведёт к образованию и выбросу в кровь продуктов их жизнедеятельности, а также биологически активных веществ (БАВ) (Гиммельдфарб Г.Н. и др., 1992; Горобец Е.С. и др., 2003).

Биологическая активность эндотоксинов нарушает метаболизм органов и тканей, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Во время операции на этапе применения интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), происходит дополнительная активация окислительных процессов, с образованием свободных радикалов, что является дополнительным источником эндотоксемии (Уваров А.И. др., 1996; Донскова Ю.С. и др., 2000).

Прогрессирование СЭИ, приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран, развитию интерстициального отёка, нарастанию эндотоксикоза, нарушению центральной и периферической гемодинамики с развитием метаболического ацидоза, что может привести к развитию полиорганной недостаточности. Уровень эндогенной интоксикации зависит как от интенсивности образования токсинов, так и от состояния органов и систем, отвечающих за дезинтоксикационную функцию организма, основными из которых являются печень, почки и легкие. (Чаленко В.В., Кутушев В.Х., 1990; Щербаха Н.А., 1993).

Таким образом, общий уровень интоксикации онкологического больного в раннем послеоперационном периоде при комбинированном' лечении в сочетании с ИОЛТ, складывается из интоксикации связанной с опухолевым процессом, последствий хирургического вмешательства, действия электронного облучения на фоне повреждающего воздействия операционной травмы и препаратов наркоза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность методики периоперационной медикаментозной терапии в повышении резистентности организма больных к повреждающему действию эндогенной интоксикации в условиях комбинированного лечения рака желудка с применением интраоперационного облучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка при проведении ИОЛТ.

2. Изучить реакцию стресс-реализующих гормонов в периоперационном периоде у больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение.

3. Оценить динамику основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации у больных раком желудка на этапах хирургического лечения с ИОЛТ.

4. Провести анализ эффективности разработанной методики корригирующей медикаментозной терапии на течение адаптационных процессов после радикальных операции с ИОЛТ.

5. Оценить влияние медикаментозной корригирующей терапии на частоту и степень тяжести послеоперационных осложнений у больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые исследована степень эндогенной интоксикации у больных раком желудка, получивших комбинированное лечение с применением ИОЛТ.

Изучена динамика параметров эндокринной регуляции организма у больных радикально оперированных по поводу рака желудка с ИОЛТ, в течение операционного и раннего послеоперационного периодов.

На основании полученных данных разработана патогенетически обоснованная методика корригирующей медикаментозной терапии, направленная на снижение эндогенной интоксикации и профилактику периоперационных осложнений у больных раком желудка, оперированных с ИОЛТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана и внедрена в клиническую практику методика анестезиологического обеспечения радикальных операций по поводу рака желудка с применением интраоперационного облучения.

Предложена эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, снижающая риск развития нехирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка.

Результаты исследования внедрены в практику и успешно применяются в клиниках ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Уровень эндогенной интоксикации у больных получивших хирургическое лечение с ИОЛТ достоверно повышается в течение операционного и послеоперационного периодов по сравнению с исходным уровнем.

2. Повышение степени эндогенной интоксикации оказывает отрицательное влияние на резистентность организма, что увеличивает риск развития послеоперационных нехирургических осложнений.

3. Применение медикаментозной корригирующей терапии позволяет достоверно уменьшить степень эндогенной. интоксикации у пациентов, перенесших комбинированное лечение с ИОЛТ и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений.

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Оценку достоверности различий при нормальном распределении коэффициента ассиметрии проводили с использованием t-критерия Стьюдента. При анализе распределения, отклоняющихся от нормального, использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Лечение больных осуществлялось в торако-абдоминальном отделении (рук. отделения - д.м.н. Тузиков С.А.) и отделении анестезиологии-реанимации (зав. отделением - д.м.н. Авдеев С.В.); лабораторные исследования проводились в клинической лаборатории (зав. лабораторией — Ковалева Н.П.) ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 128 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 220 названий работ, в том числе 139 отечественных и 81 зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения"

ВЫВОДЫ

1. Радикальная операция по поводу местнораспространенного рака желудка в сочетании с интраоперационным облучением в раннем послеоперационном периоде повышает уровень основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса токсичности, концентрации молекул средней массы - в 1,6-2,3 раза по сравнению с исходными значениями.

2. Разработана эффективная методика корригирующей медикаментозной терапии, которая применяется на периоперационном этапе комбинированного лечения больных раком желудка, и позволяет нивелировать негативные последствия операционной и лучевой травмы. В раннем послеоперационном периоде в основной группе лейкоцитарный индекс интоксикации равняется 0,88 ± 0,04, индекс токсичности - 0,27 ± 0,08, что достоверно ниже, чем в группе контроля

- 1,62 ± 0,07 и 0,33 ± 0,03, соответственно (р<0,05).

3. Состояние стресс-реализующего звена эндокринной системы у больных раком желудка при радикальных операциях с применением ИОЛТ зависит от способа ведения периоперационного периода. При применении корригирующей медикаментозной терапии отмечается адекватный гормональный ответ на хирургическую агрессию, после операции в основной группе соотношение инсулин/кортизол составляет

- 0,019 ± 0,002, тогда как в контрольной группе - 0,0055 ± 0,0004, соответственно (р<0,05).

4. Взаимосвязь лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня молекул средней массы, как показателей синдрома эндогенной интоксикации, и коэффициента соотношения инсулин/кортизол при проведении корригирующей медикаментозной терапии достоверно ниже, чем при стандартном ведении периоперационного периода. В основной группе коэффициент корреляции Спирмана составляет 0,42 (р=0,004) и 0,58 р=0,011), соответственно, тогда как в контрольной - 0,56 (р=0,018) и 0,64 (р=0,009), что свидетельствует о более высоком уровне эндогенной интоксикации.

5. При комбинированном лечении с использованием ИОЛТ у больных раком желудка, дополнительно получавших комплекс препаратов: токоферол, мексидол, гордокс, уровень послеоперационных осложнений и непосредственной летальности составил 9,1% и 3,0%, что достоверно ниже по сравнению с группой контроля - 34,8% и 8,7% соответственно (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для проведения корригирующей медикаментозной терапии (токоферол внутримышечно в дозе 300 мг, мексидола внутривенно в дозе 200-400 мг, гордокса внутривенно в дозе 100000 Ед) у больных раком желудка в периоперационном периоде является радикальное оперативное вмешательство в сочетании с интраоперационной лучевой терапией.

2. У больных раком желудка при комбинированном лечении с применением ИОЛТ в раннем послеоперационном периоде, наряду с определением стандартных клинико-биохимических показателей, рекомендуется проводить мониторинг основных маркеров синдрома эндогенной интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы, индекса токсичности.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Ли, Андрей Анатольевич

1. Абрамов В.В. Взаимодействие иммунной и нервной систем / В.В. Абрамов. Новосибирск: Наука, 1988. - С. 41-43.

2. Азаров В.А. Вазоактивные средства в анестезиологии и интенсивной терапии: Лекции для врачей-слушателей / В.А. Азаров. Л.: Медицина, 1986. - С. 10-13.

3. Алиев М.А. Осложнения рака желудка и их хирургическое лечение / М.А. Алиев, Ш.Ш. Жураев, Н.А. Исабеков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. — Т. XIII, № 5. - Приложение № 21. - С. 17.50.

4. Аллахвердян А.С. Оценка эффективности комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака: Автореф. дис. . канд. мед. наук/А.С. Аллахвердян.-М.,1993. 18 с.

5. Афанасьева А.Н. Сравнительная оценка уровня эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп / А.Н. Афанасьева // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. — № 6. — С. 11-12

6. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М: «Ньюдиамед-АО», 1999. - 224 с.

7. Белопухов В.М. Влияние озоно-оксигенированных кристаллоидов на процессы перикисного окисления липидов в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных / В.М. Белопухов, Л.Р. Мингалина, Е.А. Ацель 2006. - С. 3-7.

8. Бенфорд А. Транспортировка пучков заряженных частиц / А. Бенфорд. М.: Атомиздат, 1969. - 239 с.

9. Богданов А.И. Зависимость аналгезии у крыс от уровня кортикостероидов / А.И. Богданов, Н.И. Ярушкина // Рос. физиол. журн. им. Н.И. Сеченова. 1999. - Т. 85, № 3. - С. 466-468.

10. Богданов А.И. Влияние АКТГ на болевую чувствительность крыс / А.И. Богданов, Н.И. Ярушкина // Бюлл. эксп. биол. мед. 2001. - Т. 131, №3.- С. 260-262.

11. Богданов А.И. Механизмы влияния адренокортикотропного гормона на болевую чувствительность крыс / А.И. Богданов, Н.И. Ярушкина // Рос. физиол. журн. им. Н.И. Сеченова. 2002. - Т. 88, № 5. -С. 596601.

12. Бок Р. Методы разложения в аналитической химии / Р. Бок. М.: Химия, 1984.-400 с.

13. Бунатян А.А. Руководство по анестезиологии / А.А. Бунятян. М.: Медицина, 1994.-С. 51-52

14. Буров Н.Е. Нейрогуморальные показатели как критерий адекватности ксеноновой анестезии // Н.Е. Буров, Г.В. Ибрагимова, М.В. Шулунов // Вестник интенсивной терапии. 1996. - Т. 1. - С. 45.

15. Вашакмадзе JI.A. Место паллиативных операций в лечении распространенного рака желудка: современное состояние проблемы / Л.А. Вашакмадзе, О.В. Пикин // Российский онкологический журнал. -2000.-№ 5.-С. 47-50.

16. Веронский Г.И. Острый панкреатит после операций на желудке / Г.И. Веронский, В.Г. Вискунов // Хирургия. 1993. -№ 1. - С. 17-21.

17. Вишняков А.А. Современные аспекты, клиники, диагностики и лечения рака желудка / А.А. Вишняков // Русский медицинский журнал.-2000.-Т. 6, № Ю.-С. 651-657.

18. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков. М.: Медицина, 1972. -217 с.

19. Влияние метода анестезиологического пособия на функциональное состояние фагоцитов послеоперационных больных / И.П. Назаров, Н.И. Терехов, Ю.А. Фокин и др. // Красноярск.

20. Возможности интраоперационной лучевой терапии в улучшении результатов хирургического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта / Б.А. Бердов, Ю.С. Мардынский, В.Ю. Скоропад, JI.H. Титова // Вопросы онкологии. 1995. - Т. 41, № 2. - С. 94-96.

21. Гаврилов В.Б. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови / Гаврилов В.Б., Бидула М.М., Фурманчук Д. А., Конев С.В., Алейникова О.В. //.Клин. Лаб. Диагностика. 1999. - № 2. - С. 13-17.

22. Гарин A.M. Злокачественные опухоли пищеварительной системы / A.M. Гарин, И.С. Базин. -М.: Изд-во «Инфомедиа Паблишерз», 2003.

23. Гаркави Л.И. Антистрессорные реакции и активационная терапия / Л.И. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко Т.С. М., 1998. - С. 43,67,136.

24. Глюко- и минералокортикоидная функция надпочечников при пролонгированной проводниковой анестезии в послеоперационном периоде / Н.Е. Буров, М.Ф. Расулов, В.П. Лапшин, Л.И. Гонина // -Анест. реаним. 1986. -№ 5. - С. 25-27.

25. Гологорский В.А. О проблеме адекватности общей анестезии / В.А. Гологорский, Т.Ф. Гриненко, Л.Д. Макарова // Анест. и реаниматол. -1988.-№2.-С. 3-6.

26. Горобец Е.С., Свиридова С.П. Проблемы и достижения анестезиологии и реаниматологии в современной онкохирургии Вестник РАМН, 2002,№1, С.29-33.

27. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. М., 1992. - 292 с.

28. Гусева З.А. Динамика ЭКГ у больных раком желудка при хирургическом и комбинированном лечении с пред- иинтраоперационной лучевой терапией / Э.А. Гусева, Б.А. Бердов, В.Ю.

29. Скоропад // Российский онкологический журнал. 1998. - № 5. - С. 18 " 1931. Давыдов М.И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торако-абдоминальной клинике / М.И. Давыдов // Вопросы онкологии. - 2002. - Т. 48, № 4-5. - С. 468-479.

30. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология / Г.А. Даштаянц. Киев, 1978.-230 с.

31. Джагвадзе Д.К. Морфофункциональное состояние желудочного трансплантата после операций по поводу рака кардии и пищевода / Д.К. Джагвадзе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2001. - Т. 160, №2. -С. 109-112.

32. Евдокимов Е.А. Изучение микроциркуляции в клинических условиях с помощью радиоактивного ксенона / Е.А. Евдокимов, Е.А. Дамир // Вест. Акад. Наук СССР. 1972. - № 8. - С. 26-28.

33. Ефуни С.Н. Анестезия в хирургии печени / С.Н. Ефуни // В кн.: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. М., 1972. — С. 86-93.

34. Зборовская И.А. Антиоксидантная система организма, ее значение в метаболизме. Клинические аспекты / И.А. Зборовская, М.В. Банникова // Вестник РАМН. 1995. - № 6. - С. 53-60.

35. Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. - 264 с.

36. Значение средних молекул в оценке уровня эндогенной интоксикации / А.А. Кишкун, А.С. Кудинова, А.Д. Офитова, Р.Б. Мишурина // Военно-мед. журнал. 1990. - № 2. - С. 41-44.

37. Зуй B.C. Сравнительная оценка различных методик предоперационного облучения при комбинированном раке желудка / B.C. Зуй // Медицинская радиология и радиационная безопасность. -1994. Т. 39, № 2. -С. 40-44.

38. Зырянов Б.Н. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных раком легкого и раком желудка / Б.Н. Зырянов, С.Г. Афанасьев, А.А. Завьялов // Сибирский онкологический журнал. 2002. - № 1. - С. 19-24.

39. Интраоперационная лучевая терапия / А.В. Бойко, В.И. Чиссов,

40. A.В.Черниченко и др. // Российский онкологический журнал. 1996. -№3'.-С. 15-19.

41. Интраоперационное облучение опухолей / Б.Н. Зырянов, B.JI. Чахлов, Б.С. Ходкевич, И.И. Анисеня // Вопросы онкологии. 1992. - Т. 38, № 5.-С. 585-592.

42. Использование нового антигипоксанта мексидола в интенсивной терапии ишемических инсультов / С.В. Астраков, С.С. Рабинович,

43. B.И. Ярохно и др.//- С. 99.

44. Использование средних молекул плазмы крови больных с уремией с помощью жидкостной хроматографией высокого давления и тонкослойной хроматографии / Я.Ф. Ковалишин, В.Г. Николаев, Е.Я. Баран и др. // Вопр. мед. химии. 1988. Т. 34, Вып. 6. — С. 23-26.

45. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. 1941. -№ 1.-С. 31-35.,

46. Карякина Е.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений / Е.В. Карякина, С.В. Белова // Клин. лаб. диагностика. 2004. - № 3. - С. 3-8.

47. Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Руководство для врачей / Е.С. Киселева. — М.: Медицина, 1996. 462с.

48. Клименков А.А. Современные возможности хирургического лечения рецидива рака желудка / А.А. Клименков, С.Н. Неред, Г.И. Губина //

49. VIII Российский онкологический конгресс: Материалы конгресса. -М., 2004.-С. 13-16.

50. Клинический диагноз лабораторные основы / под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1997. - 385 с.

51. Козлов И.А. Инсулин в анестезиологии и реаниматологии / И.А. Козлов, А.В. Мещеряков // Анест. реаним. 1985. - № 1. - С. 70-78.

52. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чиссова. М.: Медицина, 1989. - 560 с.

53. Комбинированное и комплексное лечение больных распространенным раком желудка: Пособие для врачей / В.И. Чиссов, JI.A. Вашакмадзе, А.В. Бойко и др.- М., 2001.- 14 с.

54. Корнева Е.А. Гормоны и иммунная система / Е.А. Корнева, Э.К. Шхинек. Л.: Наука, 1988.

55. Корнус В.В. Аспекты ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной онкохирургии / В.В. Корнус, А.К. Гамидов, Ю.Л. Шальков // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004. - Ч. 2. - С. 148.1

56. Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н. Аутоиммунные механизмы регуляции системы гемостаза //Сибирский онкологический журнал 2005 -№1 (13)-С 88-95.

57. Ланкин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М.: Высшая школа, 1980. -293 с.

58. Липоперекисный гомеостаз при ИОЛТ злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта / Б.А. Бердов, A.M. Дьякова, В.В. Вапняр и др.//Российский онкологический журнал. 1997. -№1.-С. 14-17.

59. Макарова Н.П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе / Н.П. Макарова, И.Н. Коничева // Анест. реаним. 1995. - № 6. - С. 4-6.

60. Малахова М.Я. Определение молекул средней массы / М.Я. Малахова // Медицинские лабораторные технологии. СПб, 1999. - Т. 2.

61. Малахова М.Я. Оценка эндогенной интоксикации у населения, проживающего в различных экологических условиях Севера и Северо-Запада России / М.Я. Малахова, О.В. Зубаткина, СЛ. Совершаева // Эфферентная терапия. 1998. - Т. 4, № 2. - С. 50-56.

62. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. 2000. - Т. 6, № 4. - С. 3-14.

63. Маневич А.З. Нейроанестезиология / А.З. Маневич, В.И. Сталалыхин. М: Медицина, 1977. - С. 176-180.

64. Маррак Ф. Т-клетка и ее рецепторы / Ф. Маррака, Дж. Каплер // В мире науки. 1986. - № 4. - С. 53-58

65. Мексидол как компонент регионарной анестезии при цистэктомии / Аль-Бадави Сабер, В.М. Женило, С.В. Здирук, Ж.А. Руденко.1

66. Мелконян Г.А. Клиническая оценка содержания молекул средней массы при хирургическом лечении больных раком желудка: Дис. . канд. мед. наук / Г.А. Мелконян. М., 1988. - 124 с.

67. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии / В.А. Гологорский, И.Я. Усватова. А.А. Ахундов и др. // Анест. и реаниматол. 1980. - № 2. -С. 13-17.

68. Механизмы развития анемии при раке желудка / Е.А. Степовая, В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева и др. // Вопросы онкологии. — 2004. Т. 50, №2. -С. 208-213.

69. Микунис Р.И. Содержание в крови среднемолекулярных пептидов при сердечно-сосудистых заболеваниях / Р.И. Микунис, М.И. Векслер // Клин, медицина. 1990. - Т. 68, № 5. - С. 124-126.

70. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов К. Д. Тоскин, В.В. Жебровский. М.: Медицина, 1990. - 560 с.

71. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) / Редакторы русского перевода С.А. Тюляндин, Н.И. Переводчикова, Д.А. Носов. — М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. 50 с.

72. Михаевич О.Д. Некоторые особенности процессов перекисного окисления липидов у онкологических больных и возможности их коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Д. Михаевич. — М., 1992.-29 с.

73. Михайлович В.А. Клофелии как компонент анестезиологического пособия / В.А. Михайлович. СПб, 1994.

74. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология / Дж.Э. Морган, С.М. Мэгид. М.-СПб, 1998.

75. Мусабаева Л.И. Интраоперационная лучевая терапия: результаты и перспективы / Л.И. Мусабаева, В.А. Лисин // I съезд онкологов стран СНГ: Материалы съезда. М., 1996. - Т. 2. - С.607.

76. Назаренко Г.И. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. -М., 2002. 567 с.

77. Назаров И.П. Анестезия и интенсивная терапия (избранные лекции) / И.П. Назаров, Ю.С. Винник. Красноярск, 1999. - Т. 1. - С. 22-56.

78. Николаев А.В. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии / А.В. Николаев, В.Д. Слепушкин // Будьте Здоровы. -2000.-С. 14-16.

79. Оруджев А.Г., Гусейнова Э.Э., Халилова И.С., Джавадов С.А. Оценка эндогенной интоксикации при талассемии // Клин. Лаб. Диагн. -2003 -№3 С.39-41.

80. Осипов С.А. Изменения почечного кровотока у хирургических больных на этапах анестезии и операции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Осипов. М., 1989.

81. Осложнения при комбинированном лечении рака проксимального отдела желудка / О.Н. Волков, В.И. Столяров, С.В. Канаев, А.П. Малинин // Хирургия. 1988. - № 11. - С. 104-106.

82. Особенности биохимического гомеостаза у больных раком желудка после интраоперационного облучения / Б.А. Бердов, A.M. Дъякова, В.В. Вапняр и др. // Российский онкологический журнал. 1997. - № 6.-С. 19-22.

83. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови / В.В. Гаврилов, М.М. Бидула, Д.А. Фурманчук и др. // Казанский медицинский журнал. 2006. - Т. 87, № 3. - С. 13-17.

84. Оценка тяжести эндогенной интоксикации и выбор метода детоксикационной терапии у обожженных по данным лейкоцитограммы и биохимического мониторинга / В.К. Гусак, Э.Ц. Фисталь, И.И. Сперанский И.И. и др. // Клин. лаб. диагностика. -2000. -№10.-С. 36.

85. Парфенкова Г.А. Средние молекулы маркер эндогенной интоксикации / Г.А. Парфенкова, Н.Ф. Чернядьева, В.К. Ситина // Врачебное дело. - 1987. - № 4. - С. 72-77.

86. Патоморфоз рака желудка после предоперационной лучевой терапии по схеме динамического фракционирования / Т.А. Белоус, Г.А. Франк, А.Г. Репина, C.JI. Дарьялова // Медицинская радиология. -1992. Т. 37, № 2. - С. 41-44.

87. Петров Р.В. Иммунология / Р.В. Петров. М.: Медицина, 1987.

88. Половцева Т.В. Понятие о структуре и функциях иммунной системы / Т.В. Половцева // Гематология и трансфузиология. — 1993. № 4. - С. 14-17

89. Привалов А.В. Концепция осложнений комбинированного лечения с предоперационным облучением / А.В. Привалов, А.В. Важенин. — Сибирский онкологический журнал. 2003. - № 1. - С. 8-17.

90. Привалов А.В. Нежелательные клинические эффекты комбинированного лечения рака желудка, прямой кишки и молочнойжелезы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.В. Привалов. Челябинск, 2004.-46 с.

91. Прохоров Д.В. Молекулы средней массы маркер эндогенной интоксикации у больных микробной экземой / Д.В. Прохоров, О.А. Притуло // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. -2001. -№ 1 (4). -С. 95-97.

92. Пути улучшения хирургического лечения рака пищевода и кардии /

93. B.Ф. Саенко, П.Н. Кондратенко, А.Ю. Иоффе и др. // Журнал Академии медицинских наук Украши. 1999. - Т. 5, № 3. - С. 575588.

94. ЮО.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М.: Издательство Медиа Сфера, 2003. 312 с.

95. Рейс Б. А. Выделение токсического полипептида средней молекулярной массы при экспериментальном разлитом перитоните / Б.А. Рейс, JI.B. Полуэктов // Бюлл. экспер. биол. мед. 1983. - № 7.1. C. 53-55.

96. Розен В.Б. Основы эндокринологии / В.Б. Розен. М.: Высшая школа. 1984.-С. 289-294.

97. Самцов Е.Н. Послеоперационный лучевой мониторинг при раке легкого / Е.Н. Самцов, С.А. Величко. Томск: Изд-во «САЛЮТ-2000», 2001.-128 с.

98. Горизонтов П.Д. Гомеостаз М.»Медицина- 1981 544, 551, 557,

99. Сидоренко С.В. Инфекции в интенсивной терапии / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев. М., 2003. - 206 с.

100. Скоропад В.Ю. Рак тела желудка: сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного лечения / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Г.А. Хичева // Вопросы онкологии. 2004. - Т. 50, № 1. - С. 86-90.

101. Скоропад В.Ю. Экспериментальные исследования интраоперационной лучевой терапии / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Ю.С. Мардынский // Российский онкологический журнал. -1997. № 5. - С. 53-56.

102. Слепушкин В. Д. Использование нейропептидов в клинике: Методические рекомендации для врачей-курсантов / В.Д. Слепукин // Новокузнецк, 1993.

103. Слепушкин В.Д. Механизмы патологических • реакций / В.Д. Слепушкин. Новокузнецк, 1991. - С. 81-83.

104. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии / В.Д. Слепушкин // Анест. реаним. 1997. - № 6. - С. 59-61.

105. Смертность от злокачественных новообразований населения г. Томска в 1998-2001 гг. / Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова и др. // Сибирский онкологический журнал. 2004. - № 2-3. - С. 98-101.

106. Совершенствование процесса интраоперационного облучения / Б.Н.

107. Зырянов, В.Л. Чахлов, Б.С. Ходкевич и др. // Бюллетень сибирскоймедицины. 2002. - № 3. - С. 13-16.

108. Современная лучевая терапия: достижение и перспективы / А.В. Бойко, Г.В. Голдобенко, С.В. Канаев и др. // Вопросы онкологии. -1995.-Т. 41, №2.-С. 83-90.

109. Современные методики эндоскопической диагностики и лечения предопухолевой патологии и раннего рака пищевода / А.Г. Агамов, Я.В. Политов, С.В; Кашин и др. // Альманах эндоскопии. 2002. - № 1. -С. 45-47.

110. Способ определения «средних молекул» / В.В. Николайчик, В.М. Моин, В.В. Кирковский и др.//Лаб. дело. 1991.-№ 10.-С. 13-18.

111. Средние молекулы образование и способы определения / В.В. Николайчик, В.В. Кирковский, В.М. Моин и др. // Лаб. дело. - 1989. -№8.-С. 31-33.

112. Сыромятникова Е.Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите / Е.Д. Сыромятникова // Клин, лаб. диагностика. 2000. -№ 10. - С. 15-16.

113. Тарутин И.Г. Современные взгляды на проблему радиационной защиты пациентов в лучевой терапии / И.Г. Тарутин // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004. - Ч. 1. - С. 353.

114. Ткачев С.И. Современные тенденции в развитии лучевой терапии злокачественных новообразований / С.И. Ткачев // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004. - Ч. 1. - С. 353.

115. Ультразвуковая диагностика рака желудка / JI.M. Портной, Т.Б. Легостаева, Н.В. Яурова, Л.Е. Гаганов // Российский онкологический журнал. 1999. - № 4. - С. 22-29.

116. Филаретов А. А. Стресс-вызванная аналгезия. Роль гормонов гипофизарно-адренокортикальной системы / А.А. Филаретов, А.И. Богданов, Н.И. Ярушкина // Физиол. журн. им. Н.И. Сеченова. 1995. -Т. 81, №2.-С. 40-46.

117. Хвастунов Р.А. Результаты хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком и возможные пути их улучшения / Р.А. Хвастунов, С.П. Мишарев 7/ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1999.-№ 4.-С. 57-60.

118. Химкина Л.Н. Значение эндогенной интоксикации при хронических дерматозах. Методы коррекции / Л.Н. Химкина, Н.А. Добротина, Т.В. Копытова // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. № 5. — С. 40-43.

119. Хирургическое лечение больных раком желудка в возрасте 70 лет и старше / В.Д. Чхиквадзе, A.M. Сдвижков, А.Н. Лисицкий и др. // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. — Минск, 2004. -Ч. 2.-С. 178-179.

120. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка / В.А. Тарасов, М.В. Виноградов, В.З. Клечиков и др. // Практическая онкология. 2001. - № 3. - С. 52-58.

121. Хонелидзе Г.Б. Группы повышенного риска заболевания раком желудка и эффективность диспансеризции / Г.Б. Хонелидзе, И.А. Яковлева // Вопросы онкологии. 1982. - Т. 28, 6. - С. 62-68.

122. Чаленко В.В. Эндогенная интоксикация в хирургии / В.В. Чаленко, Ф.Х. Кутушев // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1990. - № 4. - G.3-8.

123. Черноусов А.Ф. Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка / А.Ф. Черноусов, Ф.А. Черноусов, И.М. Селиванова // Хирургия. 2004. - № 7. - С. 4-8.

124. Шалимов С.А. Структура заболеваемости населения Украины злокачественными опухолями / С.А. Шалимов, З.П. Федоренко, JI.O. Гулак // Онкология . 2001. - Т. 3, № 2-3. - С. 91-95.

125. Шатхин М.Р. К вопросу о прогнозировании эффективности и лечения рака желудка / М.Р. Шатхин, В.И. Соловьев, И.В. Абраменкова // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004. -Ч. 2.-С. 180.

126. Шишло И.Ф. Гнойно-септические инфекции у больных со злокачественными новообразованиями гастроэнтерологической локализации / И.Ф. Шишло // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Минск, 2004. - Ч.2.-С.181.

127. Шулунов М.В. Влияние комбинированной анестезии закисью азота и ксеноном на гормональные показатели / М.В. Шулунов, Н.Е. Буров // Пленум Всероссийского науч. об-ва анестз. и реаниматол.: Тезисы. -Н.Новгород, 1995. С. 85-86.

128. Шулунов М.В. Оценка адекватности ксеноновой анестезии по данным гормональных, гемодинамических и биохимических показателей: Дис. . канд. мед. наук/М.В. Шулунов.-М., 1995.

129. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р.Т. Эванс. -Киев: Изд-во «Книга плюс», 2000. 227 с.

130. Юпатов С.И. Окислительное действие эфира и фторотана на молекулу гемоглобина / С.И. Юпатов, JT.H. Зеньков // Анест. реаним. 1982. -№5. -С. 23-24.

131. Ярмоненко С.П. Клиническая радиобиология / С.П. Ярмоненко, А.Г. Коноплянников, А.А. Вайнсон. -М.: Медицина, 1992. 317 с.

132. Ярушкина Н.И. Центральное серое вещество среднего мозга: роль кортикостероидов в обезболивающем эффекте / Н.И. Ярушкина, А.И. Богданов, А.А. Филаретов // Физиол. журн. СССР. 1991. - Т. 77, № 4. -С. 83-89.

133. A permissive role of corticosterone in an opioid form of stress-induced analgesia: blockade of opiate analgesia is not due to stress-induced hormone release / L.C. Sutton, M. Fleshner, R. Mazzeo et al. // Br. Res. 1994.-Vol. 663, № 1.-P. 19-29.

134. A ten year experience of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma / M. Kobayashi, K. Araki, K. Matsuura et al. // Hepatogastroenterology. -1994. -Vol. 41. -P. 13.

135. Abe M. Fundamental studies on surgical irradiation. Histological and hematological changes following irradiation during laratomy of dogs / M. Abe, M. Arakawa // Jap. Soc. Cancer Ther. 1967. - Vol. 2. - P. 271-278.

136. Abe M. Intraoperative radiation therapy for gastric cancer / M. Abe, Y. Nishimura, Y. Shibamoto // World J. Surg. 1995. - Vol. 19. - P. 554557.

137. Abe M. Intraoperative radiotherapy past, present, future / M. Abe // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1984. - Vol. 10, № 10. - P. 1987-1990.

138. Agugiaro S. Impiego della radioterapia intraoperatoria (IORT) nel trattamento del carcinoma gastrico / S. Agugiaro, N. Natale // Acta chir. ital. 1992. - Vol. 48, № 6. - P. 953-956.

139. Arsenian M.A. Cardiovascular sequenlae of therapeutic thoracic radiation / M.A. Arsenian // Progr. Cardiov. Diseases. 1991. - Vol. 33, № 5. - P. 299-312. ,

140. Award J.F. / J.F. Award, J.L. Horn, L.J. Roberts, J.S. Franks // Anesthesiology. 1996. - P. 15-21.

141. Beck C. External roentgen treatment of internal structures eventration treatment / C. Beck//N. Y. Med. J. 1909. - Vol. 89. - P. 621-622.

142. Bone degeneration after IORT / M. Kobayashi, K. Araki, K. Matsuura et al. // Revista de medicina. Universidad de Navarra. 1998. - Vol. XLII. - P. 32.

143. Budach V.G.F. The role of radiation therapy in the managment of gastric cancer / V.G.F. Budach // Ann. Oncol. 1994. - Vol. 5, №3. - P. 37-48.

144. Calvo F.A. Intraoperative radiation therapy. Clinical experiences and results / F.A. Calvo // Springer, Berlin, 1991. 160 p.

145. Calvo F.A. Intra-operative radiotherapy: a developmental technique for loco-regional intensification of cancer treatment / F.A. Calvo // Pathol. Biol. 1991.-Vol. 39, №9.-P. 883.

146. Calvo F.A. IORT: 20 years of clinical experience, technological development and consolidation of results / F.A. Calvo, H.G. Hoekstra, Т.К. Lehnert // Europ. J: Surg. Oncol. 2000. - Vol. 26, Suppl. - P.3-7.

147. Cancer incidence in five continents / D.M. Parkin, J. Ferlay, L. Teppo, D.B. Thomas. Lyon / APC. - 2002. - Vol. 8. - 704 p.

148. Cancer mortality among Iowa farmers: recent results, time trends and, lifestyle factors (United States) / I.R. Cerlah, K.P. Cantor, K. Williamson et al.//Cancer Causes Control. 1998. - Vol. 9, № 3. - P. 311-319.

149. Cancer statistics 2001 / R.T. Greenle, M.B. Hill-Harman, T. Murray, M. Thun / CA: Cancer J. Clin. 2003. - Vol. 5.1, № 1. - P. 15-36.

150. Clinical highlights from national cancer data base, 2000 / A.K. Stewart, K.I. Bland, L.S. McGinnis et al. // ONE: Oncol. Econ. 2001. - Vol; 1, № 12. -P. 40-46.

151. Clinicopatologic characteristics and prognosis of gastric stump: cancer / C.N. Chen, W. J. Lee, Р.Ы. Lee et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1996. -Vol. 23, № 4.-P. 251-255.

152. Corticotropin-releasing1 hormone receptor/ expression? on normal and tumorous human adrenocortical cells / H.S. Willenberg, M. Haase, C. Papewalis et al. // Neuroendocrinology. 2005: - Vol: 82, № 5-6. P. 274281.

153. Dagorn 1.С./ LCI Dagorn, I. Sahel, H. Sarles // Gastroenterology. 1977. -Vol. 73, №1.-P; 42-45.

154. DiLeeps B. Cancer statistics 2001. Quo vadis or whither goest thou? / B. DiLeeps // CA: Cancer J. Clin. 2003; - Vol; 51!, № 1.- P. 11-14.

155. Dobelbower R.R. Gastrointestinal caner. Radiation therapy / R.R. Dobelbower. Springer, Berlin, 1991.-301 p.

156. Intraoperative radiation therapy for gastric cancer Dugmke E. Stellenwent der. Besttrahlung beim Magencarzinom: / E. Diigmke // Therapiewoche. — 1985. -Bd. 35. S. 177-181.

157. Eddleston J.M. Antioxydant therapy in-critical illness7 J.M. Eddeleston // In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1996. P. 96104.

158. Effects of corticotrophin on pain behavior and BDNF, CRF levels in frontal cortex of rats suffering from chronic pain / H.W. Xu, X.C. Li, H.D. Li et al. //Acta Pharmacol. Sin. 2000; - Vol. 21, № 7.- P.600-604.

159. Ellis P. Managment of carcinomas of the upper gastrointestinal tract / P. Ellis, D; Cunningham // Br. Med. J. 1994. - Vol. 308. - P. 834-838.

160. Farrow D.C. Temporal and regional variability in the surgical treatment of cancer among older people / D;C. Farrow, W.C. Hunt, J:M. Samet // J. Am. Geriatr. Soc. 1996. - Vol. 44, №5. - P: 559-564.

161. Findlay M. Current advances in treatment of gastrointestinal malignancy. Critical reviews in oncology / M. Findlay, D. Cunningham // Hematology.- 1993. Vol. 14. - P; 127-152:

162. Forceville X. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis and: outcome in critivally ill patients / X. Forceville // Grit. Care Med. 1998. — Vol. 26.-P. 1536-1544.

163. Gastric cancer: 120 cases. Experiences of the French group1 for intraoperative radiation therapy (GFRPO) / F. Guillemin, F:N. Gilly, J.B. Dubois et al.//Hepatogastroenterology. 1994. - Volv 41. - P. 13.

164. Haglung U. Toxic factors in shock / U. Haglung // Z. med; laborator. Diag.- 1985. Vol. 26, №4. - P. 183-187.

165. I laji-Michael P.G. Antioxidant therapy in. critically ill / P.G. Haji-Michael // Br. J. Intensive Care. 2000. - May-June. - P. 88-93.178: Helmy M.H., Ismail S., Ramadan M. I. // Anesthesia. Toxicology. 1998. -Vol. 128, № 1.-P. 25-34.

166. Henry J.E. Facilitation of the tail flick reflex by noxious thermal stimulation of the skin in the anas thetized rat: antagonism; by a substance P analogue / J.L. Henry, R.A. Gridland// Regul; Peptides. 1988. - Vol. 22. -P: 85.

167. IOR'I' and postoperative external beam radiation therapy (PEBR) in gastric adenocarcinoma with Ro-Rl surgical resection / F.N. Gilly, J.P. Gerard, G. Braillon G: et al. // Revista de medicina. Universidad de Navarra. 1998. — Vol. XLII. - P. 48.

168. I0RT at the Essen University Hospital / W. Sauerwein, A. Hoederath, B.

169. Hultenschmidt et al. // Hepatogastroenterology. 1994. - Vol. 41. - P. 10. 182.IORT in gastric adenocarcinoma / F.N. Gilly, J.P. Gerard, G. Braillon et al. // Hepatogastroenterology. - 1994. - Vol. 41. - P. 14.

170. Janss A.J. Brainstem and spinal pathways mediating descending inhibition from the medullary lateral reticular nucleus in the rat / A.J. Janss, G.F. Gebhart // Br. Res. 1988. - Vol. 440. - P. 109-122.

171. Karpen M.S. Cancer of Stomach / M.S. Karpen, D.P. Kelsen, J.E. Tepper // Cancer Principles a Practice of Oncology / Eds. V.T. De Vita. 2002. - P. 1092-1126.

172. Korotkina R.N., Korostelev A.N., Sitnikov A.V. et al. Related Articles, Links Metabolic effects of mexidole during cardiosurgical operations using extracorporeal circulation. Anesteziol Reanimatol. 2005 May-Jun;(3):21-3. Russian.

173. Lariviere W.R. The role of corticotropin-releasing factor in pain and analgesia / W.R. Lariviere, R. Melzack // Pain. 2000. - Vol. 84, № 1. - P. 1-12.

174. Lokale tumorcontrole met intraoperatieve radiotherapie / H.J. Hoekstra, R.T.M. Wijffels, D.M. Mehta et al. // Med. tijdschr. geneesk. 1991. - Vol. 135, №40.-P. 1833-1835.

175. Lymph node staging in gastric cancer: its location more important than number. An analysis of 1038 patients / M.S. Karpen, L. Leon, D. Kimistra, M.F. Brennan // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232, № 3. - P. 362.

176. Muller M.K. Epidemiologische Aspektedes Magenkarzinomas / M.K. Muller // Verdauungskrankheiten. 2000. - Vol. 18, № 2. - P. 63-73.

177. Multinational randomized phase II trial of doxetaxel and cisplatin with or without 5-fluorpuracil in patients with advanced gastric or GE Junctionadenocarcinoma / J.A. Ajani, M. Fodor, E. van Cutsem et al. // Proc. ASCO. 2000. - Vol. 19. - Abstr. 957.

178. Natanson C. Anti-inflammatory therapies to treat sepsis and septic shock: a reassessment / C. Natanson // Crit. Care Med. 1997. Vol. 25. - P. 10951100.

179. National Cancer Institute randomozed trial of intraoperative radiotherapy in carcinoma of the stomach / W.F. Sindelar, T.J Kinsella, J. Tepper, E. Glatstein // Hepatogastroenterology. 1994. - Vol. 41. - P.2.

180. Nazarov LP., Popov A.A., Voloshenko E.V. Related Articles, Links Stress protection therapy in surgical patients. Anesteziol Reanimatol. 1996 Jul-Aug;(4):45-6. Russian. PMID: 8975572 [PubMed indexed for MEDLINE],

181. Neugut A.I. Epidemiology of gastric cancer / A.I. Neugut, M. Hayek, G. Howe // Semin. Oncol. 1995. - Vol. 23. - P. 281-291.

182. Noto Т. / T. Noto, S. Vasuda, H. Isida H. // International Congress of Radiation Oncology. Kyoto, 1993. - P. 579.

183. Ogawa M. Upper gastrointestinal tumors / M. Ogawa, K. Taguchi // Cancer Chemother. Biol. Response. Modif. 1996. - Vol. 16. - P. 487-494.

184. Oxaliplatin, 5-fluoroucil and folinic acid (FOLFOX6) in advanced / metastatic gastric carcinoma patients: Final results of a multicenter phase II study / P. Artru, T. Andre, J. Tigaud et al. // Proc. ASCO. 2001. - Vol. 20.-Abstr. 654.

185. Pancreatic function following upper abdominal intraoperative and external irradiation. A long-term clinical analysis / J.J. Aristu, I. Azinovic, R. Martinez et al. // Strahlenther. Onkol. 1992. - Vol. 168, № 8. - P. 483.

186. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy / W.F. Sindelar, H. Hoekstra, G. Restrepo, T.J. Kinsella // Am. J. Clin. Oncol. -1986. V. 9, № 6. - P.504-509.

187. Prognostic indicators for survival after curative resection for patients with carcinoma of the stomach / C.W. Wu, M.C. Hsieh, S.S. Lo et al. // Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol. 42, № 6. - P. 1265-1269.

188. Prognostic value of preoperative peripheral blood monocyte count in patients with hepatocellular carcinoma / A. Sasaki, Y. Iwashita, K. Shibata et al. // Surgery. 2006. - Vol. 139, № 6. -P. 755-764.

189. Radical surgery for gastric cancer. A review Japanese experiences / Y. Nogushi, T. Imada, A. Matsumoto et al. // Cancer. 1989. - Vol. 64. - P. 2053.

190. Resected Gastric Adenocarcinoma: randomized trial of adjuvant chemotherapy with 5-FU cisplatin / M. Ducreux, B. Nordiner, M. Ychou et al. // Proc. ASCO. - 2000. - Vol. 19. - Abstr. 932.

191. Rosch T. Upper gastrointestinal tumors / T. Rosch // Endoscopy. 2001. -Vol. 33, № 11.-P. 917-919.

192. Santos M. Toxicity in intraoperative radiation therapy, long time analysis / M. Santos, D. Ortiz de Urdina, F.A. Calvo // Revista de medicina. Universidad de Navarra. 1998. - Vol. XLII. - P. 29-30.

193. Selye H. Hormones and resistans / H. Selye. New York, Springer-Verlad, 1971.

194. Siewert J.R. Treatment strategy of locally advanced cancer / J.R. Siewert // Plenary lecture in the scientific program of the 3rd International Gastric Cancer Congress. Seoul, Korea, 1999.

195. Skoronad V.Yu., Bedrov B.A. Related Articles, Links Neojuvant radio-, chemoradio- and chemotherapy for locally advanced stomach cancer. Vopr Onkol. 2006;52(l):15-24. Review. Russian. No abstract available. PMID: 16715698 [PubMed indexed for MEDLINE].

196. Terman G.W. Relation of stress-induced analgesia to stimulation-produced analgesia / G.W. Terman, J.C. Liebeskind // In: Stress-induced analgesia / Ed. D.D. Kelly // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1986. - Vol. 467. - P. 300-308.

197. Time trends in diagnostic strategy, treatment, and prognosis of gastric cancer in the elderly: a population based study / A.M. Benhamiche, J. Faivre, A.M. Tazi et al. // Eur. J. Cancer. Prev. 1997. - Vol. 6, № 1. - P. 71-77.

198. Todoroki T. Radiation therapy for primary gallbladder cancer / T. Todoroki // Hepato-Gastroenterology. 1997. - Vol. 44. - P. 1229-1239.

199. Torn B.E. Ability of periaqueductal gray subdivisions and adjacent loci to elicit analgesia and ability of naloxone to reverse analgesia / В/Е/ Torn, L. Applegate, S. Warner // Behav. Neurosci. 1989. - Vol. 103, № 6. -P.1335-1339.

200. Travis E.L. Late radiation damage in normal tissue / E.L. Travis, K.A. Mason // Cancer Bull. 1992. - Vol. 44, № 2. - P. 105-110.

201. UICC & AJCC Cancer Staging Manual, 5th Edition. Lippincott Raven Pubis, 1997.

202. Wang J. Injury of canine normal organs after single large dose intraoperative irradiation / J. Wang, Y. Zhong // Revista de medicina. Universidad de Navarra. 1998. - Vol. XLII. - P. 33.

203. Wang Q. Analgesia from electrical stimulation of the hypothalamic arcuate nucleus in pentobarbital-anesthetized rats / Q. Wang, I. Mao, J. Han // Br. Res. 1990. - Vol. 526. - P. 221-227.

204. Xi-Cheng L. Serotonin of hippocampus and hypothalamus taking part in the analgesic effect of adrenocorticotropic hormone in rats / L. Xi-Chehg, L. Hai-Di, Z. Bang-Yun // Acta pharmacol. Sin. 1990. - Vol. 11, № 1. - P. 89-92.

205. Yue Qi-jun / Yue Qi-jun, Qian Chong-kuan, Zhang Zhi-qiang et al. // Clin. J. Gen. Surg. 2002. - Vol. 11, № 4. - P. 199-201.