Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности консервативного лечения рака молочной железы I - III стадии

На правах рукописи

□03067631

Новохацкая Вера Вадимовна

ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1-Ш СТАДИИ

14.00.14 — онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —2006

003067631

Работа выполнена в НИИ КО ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.М. Иванов доктор медицинских наук, профессор С.И. Ткачев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон доктор медицинских наук И.А. Гладилина

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится « 2 » февраля 2007г. в « » часов на заседании диссертационного совета (К.001.17.01.) при ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан <<Ч 2006г.

Ученый секретарь Диссертационного сорртя

Доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Рак молочной железы в России, так же как и в большинстве стран мира занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин. В настоящее время эта патология составляет 19,4% от общей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в разных странах. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев, а прогнозируемый рост числа заболевших к 2010г. составит 1,5млн. В России в 2003г. раком молочной железы заболело более 46 тыс. женщин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003).

Возраст 50-60 лет считается пиковым для рака данной локализации, однако, неоспорим тот факт, что от 30 до 45% пациенток обращается за помощью в возрасте старше 60 лет. Данная возрастная группа характеризуется различной сопутствующей патологией, в определенных ситуациях препятствующей выполнению полноценной лечебной программы.

Сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушение функции печени, почек, обменно-метаболические нарушения с одной стороны представляют большой риск для оперативного вмешательства, с другой стороны суживают показания к комплексной терапии.

Появление новых высокоэффективных лекарственных форм позволяет добиваться более обнадеживающих результатов в лечении рака молочной железы. Большое значение придается использованию у женщин в глубокой менопаузе гормонотерапии. Известно, что больные данной возрастной группы лучше отвечают на гормональное лечение, чем молодые, поскольку у 84% больных в возрасте 65-75 лет и у 91% - старше 80 лет опухоли отличаются положительным статусом рецепторов к стероидным гормонам (Давыдов М.И., Летягин В.П. 2006).

(А

Вопросами дискуссии являются адекватный с учётом сопутствующих заболеваний, объём хирургического вмешательства, а также вариант системного лекарственного и лучевого лечения.

Цель исследования. Определить рациональное сочетание различных вариантов консервативной терапии для улучшения результатов лечения у больных раком молочной железы I - III стадии с тяжёлой сопутствующей патологией.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее эффективные комбинации консервативного лечения в зависимости от стадии опухолевого процесса.

2. Изучить эффективность различных вариантов консервативной терапии в зависимости от возраста пациенток.

3. Оценить побочные эффекты терапии в зависимости от варианта проведенного консервативного лечения.

4. Определить эффективность органосохранной операции в объеме секторальной резекции молочной железы у пациенток с тяжелой сопутствующей патологией.

5. Выработать тактику анестезиологического пособия у больных с отягощенным соматическим статусом.

Научная новизна. На основании анализа клинического материала (335 случаев) изучена эффективность проведения консервативной терапии у больных раком молочной железы I - III стадии. Впервые на большом клиническом материале представлены отдаленные результаты консервативной терапии у пациенток раком молочной железы в зависимости от стадии процесса, рецепторного статуса, возраста.

Обосновано использование органосохранной операции в объеме секторальной резекции при хирургическом лечении пациенток с тяжелой сопутствующей патологией. Разработана оригинальная методика анестезиологического пособия у данной категории больных.

Практическая значимость. На основании изучения большого клинического материала представлены данные по оценке эффективности консервативных методов лечения у больных раком молочной железы.

Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов лечения позволил выявить оптимальные методы консервативного лечения больных раком молочной железы I - III стадии.

Разработано, обосновано и внедрено анестезиологическое пособие позволяющее выполнять экономные оперативные вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом. Показана эффективность и адекватность сохранного хирургического вмешательства у больных пожилого возраста.

Полученные в результате проведенной работы данные могут лечь в основу методических рекомендаций для практических онкологов, а также использоваться в практической работе на кафедре онкологии.

Апробация работы состоялась 26 сентября 2006 года на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, радиологического отделения, отделения радиохирургии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова. Публикации. Опубликовано 23 печатные работы 8 из которых по теме диссертации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация содержит 5¡таблицу и 31 рисунок. Список литературы включает 171 источник, из которых 37 отечественных и 134 зарубежных.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положен анализ 335 историй болезни пациенток раком молочной железы I -III стадий, получавших консервативное лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1989 по 2002 годы.

Средний возраст больных составил 61,25 лет, причем большинство пациенток были в возрасте 60-69 лет (26,5%) и 70-79 лет (26%) - рисунок 1.

Рисунок 1

Распределение больных в зависимости от возраста

5.1«/, 173% 204'. 16,5% 16% ■ до 30 лет □ 30-39 Ш 40-49 ■ 50-59 О 60-69 Н 70-79 ЕЭ старик 80

4,8%

03% |- ;."""'"'!'" 1 I ' | I

Наибольшее число пациенток относилось к периоду менопаузы - 260 (77,6%), причем в 213 клинических случаях (63,6%) срок менопаузы превышал 5 лет. Сохранную менструальную функцию имели 59 пациенток (17,6%), у 16 (4,8%) больных диагностика рака молочной железы совпала с периодом климактерия.

Для определения распространенности опухолевого процесса выполнялась маммография, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклеидное исследование костей скелета, рентгенография органов грудной клетки.

Степень распространенности опухолевого процесса устанавливали в соответствии с международной классификацией злокачественных

новообразований (редакция 2006г.). Преобладали больные Шб стадии - 158 (47,2%). II стадию диагностировали в 77 (23,0%) клинических случаях. Самой малочисленной была группа больных с I стадией всего 22 (6,6%) случая. У 14 (4,2%) больных процесс носил синхронный характер (таблица !)■

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от степени распространенности

процесса

Стадия Абсолютное число %

T1N0M0 22 6,6

T1N1M0, T2N0M0 35 10,4

T2N1M0, T3N0M0 42 12,5

T1N2M0, T2N2M0, T3N1-2М0 45 13,4

T4N0-2M0 158 47,2

T1-4N3M0 19 5,7

синхронный рак 14 4,2

ВСЕГО 335 100

Всем больным до начала лечения в целях верификации диагноза проводилась пункционная биопсия опухоли. Морфологическое подтверждение диагноза получено у 123 пациенток (36,7%) на основании трепанбиопсии, в 28 случаях (8,4%) проводилось гистологическое исследование операционного материала. Наиболее часто диагностировался инфильтрирующий рак - у 134 пациенток (88,7%): протоковая форма - у 51 (33,8%), дольковый рак - у 32 больных (21,2%). Рак Педжета отмечен у 3 (2,0%>) пациенток. Внутрипротоковый рак обнаружен в 7 (4,6%) случаях. Редкие гистологические формы встретились при 7 (4,6%) морфологических исследованиях.

Исследование рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани является важным прогностическим фактором и предопределяет целесообразность использования адьювантной гормонотерапии. При наличии содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона 10 фмоль на 1 мг белка и более опухоль считалась рецепторположительной.

Рецепторы к стероидным гормонам определены у 123 больных (36,7%), в остальных случаях, искомые данные отсутствуют в связи с ретроспективным характером материала. 31 клинический случай (25,2%) составили опухоли, имеющие оба типа рецепторов. 32 (26,0%) опухоли были рецепторотрицательными и по эстрогену, и по прогестерону. В тканях 17 (13,8%) новообразований присутствовали только рецепторы к эстрогенам, в 14 (11,4%) случаях - только к прогестерону. У 28 больных были определены только рецепторы к эстрогенам, из них положительными были 16 (13,0%) опухолей, а отрицательными - 13 (10,6%).

Категорически отказались от хирургического вмешательства 86 (25,6%) больных. У 114 (66%) пациенток основной причиной отказа от операции и выбора консервативного метода лечения явилась тяжелая соматическая патология. Остальным 28 (8,4%) пожилым больным в связи с наличием сопутствующих заболеваний была выполнена секторальная резекция молочной железы.

Первое место среди сопутствующих заболеваний занимала сердечнососудистая патология. У 70,3% больных диагностировано 3 и более сопутствующих заболеваний, 2 заболевания - у 24,9% и в 4,8% клинических случаев - 1 заболевание.

У большинства пациенток имелось сочетание таких патологий как: ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь - 29,9%, ИБС и нарушение ритма - 20,1%, ИБС и патология легких (пневмосклероз, эмфизема, трахеобронхит, бронхиальная астма) - 9,6%, ИБС и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гепатит, панкреатит, холецистит) -

11,6%, ИБС и сахарного диабета - 9,3%. В прочие заболевания вошли хронические заболевания почек, печени, поджелудочной железы, ревматоидные и обменные полиартриты, остеохондроз позвоночника, дисциркуляторная энцефалопатия (8,1%) - таблица 2.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от наличия сопутствующих

заболеваний

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ абс. %

Гипертоническая болезнь ПА - III ст. 125 37,3

Стенокардия напряжения 1-Ш ФК 54 16,1

Инфаркт миокарда (< 6 месяцев) 8 2,4

Постинфарктный кардиосклероз 14 4,2

Атеросклеротический кардиосклероз 154 46,0

Стойкие нарушения ритма сердца 25 7,5

Пороки сердца 8 2,4

Хроническое легочное сердце 2 0,6

Варикозная болезнь н/конечностей 38 11,3

Хронический бронхит, хроническая пневмония (ХНЗЛ) 7 2,1

Бронхиальная астма 5 1,5

Пневмосклероз 27 8,1

Эмфизема легких 8 2,4

Церебральный атеросклероз, постинсультная энцефалопатия 18 5,4

Сахарный диабет I и II типа 43 12,8

Ожирение 23 6,9

Язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки 1 0,3

Хронический гастрит 4 1,2

Хронический колит 9 2,7

Цирроз печени 4 1,2

Хронический гломерулонефрит и хронический пиэлонефрит, в том числе с ХПН 16 4,8

Другие хронические заболевания 27 8,1

Всем больным было проведено различное консервативное лечение. В самостоятельном виде лучевую терапию провели 48 (14,3%) пациенткам, химиотерапию - 21 (6,3%) больной. Гормонотерапию использовали у 22 (6,5%) пациенток. Комбинированный вариант (лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией, либо химио- и гормонотерапия) использован в 147 (43,9%) клинических случаях. Консервативная терапия, включающая лучевую терапию в сочетании с лекарственной терапией, проведена 69 (20,6%) пациентам-таблица3.

Таблица 3.

Распределение больных по методам лечения.

Метод лечения Количество больных

абс. %

Секторальная резекция 4 1,2

Секторальная резекция + лучевая терапия 7 2,1

Секторальная резекция + гормонотерапия 12 3,6

Секторальная резекция + лучевая терапия + гормонотерапия 5 1,5

Лучевая терапия 48 14,3

Гормонотерапия* 22 6,5

Химиотерапия 21 6,3

Лучевая терапия + гормонотерапия 94 28,1

Лучевая терапия + химиотерапия 47 14,0

Гормонотерапия + химиотерапия 6 1,8

Лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия 69 20,6

ВСЕГО 335 100

* Речь идет об использовании антиэстрогенов (тамоксифен), ингибиторов ароматазы.

Оперативное лечение (секторальная резекция без удаления лимфатических узлов) в комплексном, комбинированном и самостоятельном варианте выполнено у 28 (8,4%) больных. Для получения достаточной и в то же время управляемой анестезии было применено многокомпонентное комбинированное обезболивание. Использование гортанной маски позволило

обойтись без интубации трахеи. При минимальной инвазии гортанная маска обеспечила надежную искусственную вентиляцию легких и спонтанное дыхание. Это позволило отказаться от деполяризующих миорелаксантов. Комбинация внутривенного и ингаляционного компонентов с использованием короткодействующих анестетиков и миорелаксантов (фентанил, пропофол, изофлуран, цисатракуриум) позволило значительно (более 2 раз) уменьшить дозы препаратов и уверенно контролировать глубину анестезии на различных этапах операции.

После операции с использованием этих компонентов анестезии больные были активны, при этом отсутствовали вегетативные кризы, тошнота и рвота, не страдали функции сердца и дыхания. Все вышеперечисленное позволяет считать данный метод анестезии оптимальным у пациенток пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями.

Лучевая терапия использовалась у 270 (67,8%) больных: в 12 (4,4%) случаях - в послеоперационном периоде и в 258 (95,6%) - по радикальной программе методом обычного фракционирования дозы (РОД по 2 Гр) расщепленным курсом в 2 этапа. Суммарная доза за весь курс на молочную железу составляла 66 - 78 Гр, на регионарные зоны - 46-50 Гр, на парастернальную - 40 Гр.

В 143 (42,7%) случаях в консервативном лечении больных использована системная химиотерапия. 29 (20,3%) пациенток получили химиотерапию по схеме СШ\ У 81 (56,6%) больной использовались схемы полихимиотерапии с антрациклинами (САР, БЕС, АТ). В 21 (14,7%) случае применялись режимы СМБУР, остальным 12 (8,3%) - другие схемы. У 13 (3,9%) пациенток химиотерапия сопровождалась назначением модификаторов, таких как эритромицин, индометацин, курантил и трихопол. 5 (1,5%) пациенток получали рекомбинантный интерферон «реаферон».

Гормонотерапия использована в 208 (62,1%) случаях с продолжительностью приема от 2 до 5 лет. Смена препарата была связана

только с началом прогрессирования. При содержании рецепторов стероидных гормонов в опухоли у пациенток с сохранной менструальной функцией на первом этапе гормонального лечения проводили выключение функции яичников посредством хирургического, лучевого либо медикаментозного воздействия. Лапароскопическая овариэктомия произведена по стандартной методике 9 (2,7%) пациенткам. Лучевая кастрация была выполнена 10 (2,9%) больным. В 4 (1,2%) случаях применялся золадекс.

Методика статистической обработки материала.

Отдаленные результаты лечения анализировались на 17.02.2006 г. Все сведения были закодированы и внесены в базу данных на основе стандартного пакета программ Microsoft Excel 7,0 для Windows 2000. Статистическая обработка материала проведена с использованием программ: Statistica для Windows (Statsofl Inc., 1998, Version 6.0), MS Exel. При изучении выживаемости использовался интервальный метод построения таблиц дожития («life-table»). Достоверность полученных различий оценивалась с использованием статистического теста Mantel-Haenszel (MN) для выживаемости, который основывался на сопоставлении фактического и ожидаемого числа умерших. Достоверным считалось различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05). Параметры, подчиняющиеся нормальному распределению, анализировались с применением параметрического критерия Стьюдента (t). Измерение и оценка достоверности связи между различными параметрами проводилась с помощью коэффициента корреляции г-Пирсона.

Результаты проведенных исследований.

При анализе критериев выживаемости получено достоверное увеличение продолжительности жизни больных в комплекс лечебных мероприятий, для которых включался хирургический этап в объеме секторальной резекции.

Показатели общей 5-ти и 10-летней выживаемости составили 84,0 ± 8,7% и 72,7 ± 12,8% соответственно. Безрецидивная выживаемость при 5-ти и 10-летнем сроке наблюдения - 83,6 ± 8,9% и 72,5 ± 12,9% соответственно (р<0,05). Процент местного рецидивирования у данной категории больных составил 7,1 (таблица 4).

Таблица 4.

Выживаемость больных в зависимости от вариантов консервативной

терапии

Виды лечения Количество больных Выживаемость, %

абс. % 5-летняя 10-летняя

Лучевая терапия 48 14,3 Общая 46,5 ± 4,5 25,0 ± 4,7

Безрецид. 42,2 ± 4,3 22,7 ± 4,7

Лучевая терапия + гормонотерапия 94 28,1 Общая 54,6 ± 4,5 29,1 ± 4,6

Безрецид. 53,2 ± 4,7 26,5 ± 4,6

Химиотерапия ± гормонотерапия 27 8,1 Общая 38,1 ±8,0 -

Безрецид. 32,7 ± 7,9 -

Гормонотерапия 22 6,6 Общая 44,3 ± 8,0 17,7 ±7,8

Безрецид. 44,2 ± 8,9 13,5 ±8,3

Лучевая терапия + химиотерапия 47 14,0 Общая 50,4 ±4,7 30,9 ±5,5

Безрецид. 46,7 ±4,9 26,4 ± 5,5

Лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия 69 20,6 Общая 46,1 ± 4,6 30,8 ±5,1

Безрецид. 40,8 ±4,7 29,1 ±5,3

Оперативное лечение ± лучевая терапия ± гормонотерапия 28 8,3 Общая 84,0 ±8,7 72,7 ± 12,8

Безрецид. 83,6 ± 8,9 72,5 ± 12,9

* р<0,05

Показатели 10-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных с комбинированным методом лечения, включающим лучевую терапию и гормонотерапию, были выше, чем у пациенток, получавших чисто лучевую терапию - 29,1 ± 4,6%; 26,5 ± 4,6% и 25,0 ± 4,7%; 22,7 ± 4,7% соответственно. Пик возврата заболевания при проведении лучевой терапии в самостоятельном виде приходится на временной интервал до 3 лет, в то время как для комбинированной терапии - в первые 5 лет. Особенностью прогрессирования в группе больных с лучевой терапией явилось метастатическое поражение костного мозга (3,4% клинических случаев), а у пациенток с комбинированным методом лечения - метастазы в другую молочную железу (1,8% случаев). Метастазы в головной мозг, лимфатические узлы средостения чаще были диагностированы у пациенток, получавших лучевую терапию в самостоятельном варианте, по сравнению с больными, получавшими лучевую и гормонотерапию, - 6,9%; 17,2% и 1,8%; 12,7% соответственно.

Наименее высокие отдаленные результаты характеризуют группу пациенток, получавших только системное лечение (химио- или химио-гормонотерапия), без локального (операция, лучевая терапия). Все больные умерли от прогрессирования основного заболевания на 7-летнем интервале. В 65,2% клинических случаев пик возврата заболевания в исследуемой группе пациенток приходился на интервал от 1 года до 3 лет. Множественные органные метастазы преобладали в 65,2% клинических случаев. Продолженный рост опухоли наблюдался в 29,6% случаев.

При анализе выживаемости в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса было выявлено следующее: для больных с I стадией рака молочной железы наиболее эффективным следует считать оперативный метод лечения, дополненной лучевой терапией и гормонотерапией при рецептор положительной опухоли. Общая и безрецидивная 10-летняя выживаемость в данной группе составляет 78,7 ± 14,3% и 77,5 ± 15,2% соответственно. В случаях отказа пациенток от операции терапией выбора

при данной стадии опухолевого процесса может быть лучевая терапия по радикальной программе в самостоятельном виде либо в сочетании с эндокринотерапией. При этом общая и безрецидивная 10-летняя выживаемость равняется 75,0 ± 21,6% по обоим критериям.

Наиболее обнадеживающие отдаленные результаты (72,1 ± 17,1% общая и безрецидивная 10-летняя выживаемость) зарегистрированы в группе пациенток со II стадией опухолевого процесса, лечебная программа у которых также включала хирургическое вмешательство. При применении консервативного лечения в объеме лучевой и эндокринотерапии отмечается тенденция к ухудшению продолжительности жизни (47,6 ± 9,9% общая и 45,4 ± 10,0% безрецидивная 10-летняя выживаемость). Однако разница статистически недостоверна (р>0,05).

Для больных Illa стадией рака молочной железы при использовании комбинации облучения и гормонотерапии, либо лучевого лечения в самостоятельном виде критерии 10-летней продолжительности жизни составили 7,9 ± 7,4% и 19,4 ± 15,5% - общая; 6,9 ± 6,6% и 16,9 ± 14,1% -безрецидивная выживаемость.

При сравнении отдаленных результатов лечения пациенток с Шб стадией рака молочной железы установлено, что лучевая терапия должна быть неотъемлемым компонентом комбинированного консервативного лечения. Общая и безрецидивная 10-летняя выживаемость в группе больных, получивших лучевую терапию и химиотерапию, составила 36,1 ± 6,8% и 30,6 ± 6,7% соответственно. У пациенток, получавших химио-гормонотерапию и гормонотерапию в самостоятельном варианте, отмечены самые низкие показатели как общей, так и безрецидивной 5-летней выживаемости: 16,8 ± 11,1%; 15,3 ± 10,5% и 17,7 ± 14,5%; 15,8 ± 13,2% соответственно. Все больные умерли от основного заболевания в течение 7-летнего срока наблюдения (таблица 5).

Таблица 5.

Выживаемость больных Шб стадии при различных видах лечения (п=156)

Виды лечения Количество больных Выживаемость

абс. % 5-летняя 10-летняя

Лучевая терапия 17 10,9 Общая 41,2 ±7,9 30,8 ± 7,6

Безрецид. 41,0 ±8,1 30,1 ±7,6

Лучевая терапия + гормонотерапия 29 18,6 Общая 44,1 ±6,9 25,2 ± 6,7

Безрецид. 43,4 ±6,7 24,1 ±6,6

Химиотерапия ± гормонотерапия 17 10,9 Общая 16,8± 11,1 -

Безрецид. 15,3 ± 10,5 -

Гормонотерапия 13 8,3 Общая 17,7 ± 14,5 -

Безрецид. 15,8 ± 13,2 -

Лучевая терапия + химиотерапия 34 21,8 Общая 58,8 ±6,5 36,1 ±6,8

Безрецид. 54,2 ± 6,8 30,6 ± 6,7

Лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия 46 29,5 Общая 44,2 ± 6,3 27,7 ± 6,4

Безрецид. 41,4 ±6,3 26,1 ± 6,4

* р<0,05

Для больных с Шс стадией рака молочной железы необходим комплексный метод, включающий лучевой и лекарственный компонент. Показатели общей и безрецидивной 5-ти и 7-летней выживаемости составили 33,3 ± 15,7%; 22,3 ± 13,9% и 11,1 ± 10,4%; 11,1 ± 10,4% соответственно.

При сравнительном анализе отдаленных результатов лечения III стадии опухолевого процесса в разных возрастных группах достоверно более низкие показатели как общей, так и безрецидивной 10-летней выживаемости характерны для больных моложе 50 лет: при проведении лучевой и гормонотерапии - 14,2 ± 13,2% и 14,2 ± 13,2%; лучевой и лекарственной

терапии - 22,8 ± 7,6% и 20,9 ± 7,4% соответственно. То есть хирургический этап для данной категории больных необходим. Общая и безрецидивная 10-летняя выживаемость больных в возрастной группе 50-60 лет при консервативном методе лечения, включающий лучевой и лекарственный компонент, составила 42,9 ± 9,0% и 41,6 ± 9,0%; при проведении лучевой и гормонотерапии - 48,4 ± 16,1% и 44,7 ± 16,5% соответственно. У пациенток старше 70 лет, получивших лучевую и гормонотерапию, 10-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 14,6 ± 12,7% и 14,6 ± 12,7%.

При анализе возникших в процессе проведения консервативного лечения осложнений выявлено следующее: лучевые повреждения наблюдались у 149 больных, осложнения после химиотерапии были выявлены в 92 клинических случаях и после гормонотерапии - в 20 случаях.

Лучевые повреждения кожи представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Частота ранних и поздних лучевых повреждений кожи в зависимости от

вида консервативной терапии

Степень выраженности лучевых повреждений ЛТ (п=48) ЛТ + ГТ (п=94) ЛТ + ХТ (п=47) ЛТ + ХТ + ГТ (п=69)

абс % абс % абс % абс %

Ранние лучевые поврежде ния I степень 3 6,3 10 10,6 6 12,8 7 10,1

II степень 14 29,2 24 25,5 13 27,6 12 17,4

III степень 1 2,0 4 4,3 2 4,3 4 5,8

IV степень - - - - - - - -

Всего 18 37,5 38 40,4 21 44,7 23 33,3

Поздние лучевые поврежде ния I степень 15 31,3 30 31,9 7 14,9 8 11,6

II степень 5 10,4 12 12,8 5 10,6 5 7,2

III степень - - - - - - - -

IV степень - - - - - - - -

Всего 20 41,7 42 44,7 12 25,5 13 18,8

Отмечается некоторое увеличение частоты поздних лучевых повреждений тканей молочной железы и мягких тканей у пациенток,

получавших лучевую терапию в комбинации с гормонотерапией (19,1%) и химио-гормонотерапией (17,4%) - таблица 7.

Таблица 7.

Поздние лучевые повреждения тканей молочной железы и мягких тканей

Степень выраженности лучевых повреждений ЛТ (п=48) ЛТ + ГТ (п=94) ЛТ + ХТ (п=47) ЛТ + ХТ + ГТ (п=69)

абс. % абс. % абс. % абс %

I степень 2 4,2 8 8,5 - - 4 5,8

II степень 3 6,2 6 6,4 - - 5 7,2-

III степень 2 4,2 4 4,2 1 8,5 3 4,4

IV степень - - - - - - - -

Всего 7 14,6 18 19,1 1 8,5 12 17,4

У больных, получавших лучевую терапию одновременно с лекарственной и/или гормонотерапией, отмечается тенденция увеличения поздних лучевых осложнений со стороны легочной ткани (пневмосклероза) по сравнению с пациентками, которым проводилась только лучевая терапия - таблица 8.

Таблица 8.

Ранние и поздние повреждения лёгочной ткани

ЛТ (п=48) ЛТ + ГТ (п=94) ЛТ + ХТ (п=47) ЛТ+ХГ + ГТ (п=69)

абс. % абс. % абс. % абс %

Пульмонит 1 2,1 3 3,2 1 2,1 3 4,3

Пневмосклероз 1 2,1 5 5,3 1 2,1 5 7,2

Осложнения в результате проведения гормонотерапии наблюдалось у 17 (8,1%) пациенток. Гиперплазия эндометрия была диагностирована в 9 (4,3%) клинических случаях, снижение зрения - в 3 (1,4%). На фоне приема тамоксифена у 3 (1,4%) больных развился тромбофлебит нижних

конечностей и у 2 (1,0%) пациенток наблюдалась аллергическая реакция в виде крапивницы.

В нашем исследовании у 34 (23,8%) больных была зарегистрирована гематологическая токсичность при проведении химиотерапии (таблица 9).

Таблица 9.

Частота развития гематологической токсичности при проведении химиотерапии

Степень выраженности ХТ (п=21) ХТ + ЛТ (п=47) ХТ+ЛТ+ ГТ (п=69)

абс. % абс. % абс. %

Лейкоциты I степень 1 4,8 3 6,4 10 14,5

II степень - - 1 2,1 8 11,6

III степень 1 4,8 5 10,6 2 2,9

IV степень - - - - 2 2,9

Всего 2 9,6 9 19,1 22 31,9

Тромбоциты I степень - - 2 4,3 3 4,4

II степень - - - - 2 2,9

III степень - - 1 2,1 1 1,4

IV степень - - 1 2,1 1 1,4

Всего - - 4 8,5 7 10,1

Гранулоциты I степень 1 4,8 - - 1 1,4

II степень - - - - - -

III степень - - - - - -

IV степень - - - - - -

Всего 1 4,8 - - 1 1,4

Как видно из таблицы, частота развития гематологической токсичности была выше у пациенток, получавших лучевую и лекарственную терапию. При проведении химиотерапии в самостоятельном варианте тромбоцитопения не отмечена ни в одном случае. У 2 (1,4%) больных зарегистрировано снижение гранулоцитов I степени. Гастроинтестинальная токсичность зарегистрирована у 95 (66,4%) пациенток. Рвота отмечена в 47 (32,9%) случаях, которая по проявлению чаще была слабой и умеренной

степени. Диарея диагностирована у 5 (3,5%) больных, также слабой и умеренной степени. Стоматит на фоне проведения химиотерапии развился у 3 (2,1%) пациенток, а у 1 (0,7%) больной - винкристиновый полиневрит после проведения химиотерапии по схеме CMFVP. Сенсорная дистапьная полинейропатия была диагностирована у 1 (0,7%) пациентки.

Таким образом, на основании проведенного исследования показаны наиболее эффективные методы консервативного лечения больных раком молочной железы I - III стадии, имеющих тяжелую сопутствующую патологию: при I и II стадиях - это секторальная резекция молочной железы, дополненная лучевой и эндокринотерапией либо лучевая и гормонотерапия; при местнораспространенном раке молочной железы - консервативная терапия, включающая лучевую и химио-гормонотерапию. Эти варианты позволяют добиться более высокой продолжительности жизни, а также улучшить её качество.

Выводы

1. Консервативная терапия при I и II стадиях рака молочной железы у больных с тяжелой сопутствующей патологией в пожилом и старческом возрасте (секторальная резекция + лучевая терапия + гормонотерапия или лучевая терапия + гормонотерапия) является альтернативой комбинированным и комплексным методам лечения, включающим радикальное оперативное вмешательство.

2. Наиболее эффективной в лечении больных пожилого и старческого возраста при ранних стадиях рака молочной железы следует считать комбинацию секторальной резекции с лучевой и гормонотерапией. 10-летняя общая и безрецидивная выживаемость при I стадии составила 78,7 ± 14,3% и 77,5 ± 15,2%, II стадии - 72,1±17,1% и 72,1±17,1% соответственно.

3. Показатели 10-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных пожилого и старческого возраста I стадии рака молочной железы, получивших лучевое и гормональное лечение (75,0 ± 21,6% и 75,0 ± 21,6%) не отличаются от результатов, полученных после выполнения секторальной резекции в комбинации с лучевой и гормонотерапией (78,7 ± 14,3% и 77,5 ± 15,2%).

4. При местнораспространенном раке молочной железы у больных пожилого возраста методом выбора необходимо считать консервативную терапию, включающую лучевую, химио- и химио-гормонотерапию. Это позволяет добиться достоверно более высокой продолжительности жизни (10-летняя общая выживаемость — 36,1 ± 6,8%; 27,7 ± 6,4%, безрецидивная - 30,6 ± 6,7%; 26,1 ± 6,4% соответственно) по сравнению с лекарственным методом лечения.

5. Вне зависимости от проведенного лечения у больных раком молочной железы III стадии достоверно более низкие отдаленные результаты зарегистрированы у пациенток моложе 50 лет (10-летняя общая выживаемость - 22,8 ± 7,6%, безрецидивная - 20,9 ± 7,4%) по сравнению с больными постменопаузального возраста - 50-60 лет (42,9 ± 9,0% и 41,6 ± 9,0% соответственно).

6. У пациенток моложе 50 лет отмечается тенденция к улучшению показателей общей и безрецидивной 10-летней выживаемости при комбинации лучевого, химио- и гормонального лечения (22,8 ± 7,6%; 20,9 ± 7,4%>) по сравнению с лучевой и гормонотерапией (14,2 ± 13,2%; 14,2 ± 13,2%) и достоверное улучшение результатов по сравнению с лекарственным методом лечения.

7. У больных пожилого и старческого возраста имеется тенденция к увеличению поздних лучевых осложнений со стороны легочной ткани (пневмосклероза) при проведении лучевой и химио-гормонотерапии (7,2%); лучевой и гормонотерапии (5,3%) по сравнению с пациентками, получившими только лучевую терапию (2,1%).

(7,2%); лучевой и гормонотерапии (5,3%) по сравнению с пациентками, получившими только лучевую терапию (2,1%).

8. Использование гортанной маски, комбинации внутривенного и ингаляционного компонентов наркоза с применением короткодействующих анестетиков и миорелаксантов позволяет достигнуть управляемой анестезии и выполнить хирургический этап у пожилых больных с отягощающим соматическим анамнезом, не затрудняя контроль глубины анестезии на разных этапах операции.

Список опубликованных работ.

1. Консервативный метод лечения у больных раком молочной железы IIA и ПБ стадий. - Материалы VI Ежегодной Российской Онкологической Конференции. 26-28 ноября 2002, с. 190. (В соавт. с Летягиным В.П., Ткачевым С.И., Ивановым В.М., Погодиной Е.М., Зикиряхождаевым А.Д.).

2. Комбинированное лечение рака молочной железы с локализацией опухоли в инфрамаммарной складке. - Материалы VI Ежегодной Российской Онкологической Конференции. 26-28 ноября 2002, с. 182. (В соавт. с Зикиряхождаевым А.Д., Летягиным В.П.).

3. Факторы прогноза при комбинированном лечении больных местнораспространенным раком молочной железы. - Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». Москва 2003, с. 246-248. (В соавт. с Зикиряходжаевым А.Д., Летягиным В.П., Высоцкой И.В., Погодиной Е.М., Крохиной О.В.).

4. Возможности консервативной терапии у больных раком молочной железы 116 стадии. - Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Научно-

организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». Москва 2003, с. 228-229. (В соавт. с Ткачевым С.И., Летягиным В.П., Ивановым В.М., Погодиной Е.М., Зикиряходжаевым А.Д., Крохиной О.В.).

5. Состояние костномозгового кроветворения и показателей периферической крови у больных с микрометастазами рака молочной железы в костный мозг. - Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». Москва 2003, с. 46-47. (В соавт. с Крохиной О.В., Летягиным В.П., Тупицыным H.H., Шатининой H.H., Паниченко A.B., Зикиряходжаевым А.Д.).

6. Особенности анестезии при хирургическом лечении рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста. - Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии». Москва 2003, с. 180-181. (В соавт. с Буйденком Ю.В., Ивановым В.М., Лагошным А.Т., Николаевой Е.В., Крохиной О.В., Иванцовой Т.А., Жужгиновой О.В.).

7. Рак Педжета молочной железы, клиника, прогноз. - Проблемы клинической онкологии. Сборник статей, посвященных 70-летию профессора Ахмедова Б.П. Москва - Душанбе 2003, с. 38-41. (В соавт. с Сосновских И.А., Высоцкой И.В., Погодиной Е.М., Летягиным В.П., Перадзе H.A., Соколовым Н.Ю.).

8. Микрометастазирование рака молочной железы в костный мозг. Взаимосвязь с биологическими характеристиками опухоли, состоянием регионарных лимфоузлов. - Проблемы клинической онкологии. Сборник статей, посвященных 70-летию профессора Ахмедова Б.П. Москва - Душанбе 2003, с. 16-20. (В соавт. с

Крохиной О.В., Летягиным В.П., Тупицыным H.H., Шатининой H.H., Зикиряходжаевым А.Д.).

9. Хирургическое лечение рака молочной железы с нетрадиционной локализацией опухоли. - Проблемы клинической онкологии. Сборник статей, посвященных 70-летию профессора Ахмедова Б.П. Москва -Душанбе 2003, с. 60-62. (В соавт. с Зикиряходжаевым А.Д., Летягиным В.П., Волченко A.A., Крохиной О.В., Соколовым Н.Ю.).

Ю.Хирургическое лечение первичного рака молочной железы. -Проблемы клинической онкологии. Сборник статей, посвященных 70-летию профессора Ахмедова Б.П. Москва - Душанбе 2003, с. 68-70. (В соавт. с Волченко A.A., Зикиряходжаевым А.Д.).

11.Особенности диагностики, лечения и прогноза рака молочной железы у мужчин. - Проблемы клинической онкологии. Сборник статей, посвященных 70-летию профессора Ахмедова Б.П. Москва -Душанбе 2003, с. 74-78. (В соавт. с Соколовым Н.Ю., Летягиным В.П., Погодиной Е.М., Высоцкой И.В., Зикиряходжаевым А.Д., Сосновских И. А.).

12.Консервативное лечение у больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста. - Проблемы клинической онкологии. Сборник статей, посвященных 70-летию профессора Ахмедова Б.П. Москва - Душанбе 2003, с. 88-90. (В соавт. с Ткачевым С.И., Ивановым В.М., Зикиряходжаевым А.Д., Крохиной О.В., Волченко A.A., Сосновских И.А., Соколовым Н.Ю.).

13.Изменения, возникающие в молочных железах, у больных гиперпластическими процессами эндо- и миометрия. - Материалы I международной онкологической конференции. «Предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы». Баку 2003 15-16 мая, с. 22-24. (В соавт. с Зикиряходжаевым А.Д., Летягиным В.П., Высоцкой И.В., Погодиной Е.М., Крохиной О.В., Акобировой Ш.А., Соколовым Н.Ю.).

М.Взаимосвязь иммунологического обнаружения микрометастазов рака молочной железы в костный мозг с биологическими характеристиками первичной опухоли и поражением лимфатических узлов. - Материалы I международной онкологической конференции. «Предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы». Баку 2003 15-16 мая, с. 70-71. (В соавт. с Крохиной О.В., Летягиным В.П., Тупицыным H.H., Шатининой H.H., Зикиряходжаевым А.Д.).

15.Некоторые аспекты диагностики и лечения сочетанного рака молочной железы и других злокачественных новообразований. -Материалы I международной онкологической конференции. «Предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы». Баку 2003 15-16 мая, с. 79. (В соавт. с Соколовым Н.Ю., Летягиным В.П., Погодиной Е.М., Зикиряходжаевым А.Д.).

16.Место органосохраняющих оперативных вмешательств в комплексном лечении больных раком молочной железы T1-2N1-2M0, T3N1-2M0 стадий. - Материалы I международной онкологической конференции. «Предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы». Баку 2003 15-16 мая, с. 87. (В соавт. с Волченко A.A., Летягиным В.П., Зикиряходжаевым А.Д.).

17.Роль хирургического лечения в комбинированной терапии рака молочной железы с локализацией опухоли в инфрамаммарной складке. - Материалы I международной онкологической конференции. «Предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы». Баку 2003 15-16 мая, с. 87-88. (В соавт. с Зикиряходжаевым А.Д., Летягиным В.П., Крохиной О.В., Волченко A.A., Соколовым Н.Ю, Поляковым К.В.).

18.Факторы, определяющие проведение органосохранных оперативных вмешательств при лечении рака молочной железы ПБ и IIIA стадий. -Материалы I международной онкологической конференции. «Предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы». Баку

2003 15-16 мая, с. 92-93. (В соавт. с Волченко A.A., Летягиным В.П., Зикиряходжаевым А.Д.).

19.Консервативный метод лечения у больных раком молочной железы IIa и 116 стадий. - Материалы I международной онкологической конференции. «Предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы». Баку 2003 15-16 мая, с. 93-94. (В соавт. с Ткачевым С.И., Ивановым В.М., Трофимовой О.П., Зикиряходжаевым А.Д., Волченко A.A., Крохиной О.В., Соколовым Н.Ю.).

20.Морфологические факторы прогноза при проведении органосохраняющего лечения больных местнораспространенным раком молочной железы. - Материалы II международной ежегодной конференции. «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Санкт-Петербург 2005 - 22-24 июня, с. 111. (В соавт. с Волченко A.A., Летягиным В.П., Погодиной Е.М., Зикиряходжаевым А.Д.).

21.Консервативный метод лечения у больных раком молочной железы I - III стадий. - Материалы II международной ежегодной конференции. «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Санкт-Петербург 2005 - 22-24 июня, с. 129-130. (В соавт. с Ткачевым С.И., Летягиным В.П., Ивановым В.М., Погодиной Е.М., Волченко A.A.).

22.Лечение рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста. - Клиническая геронтология. Том 11, №6 - 2005, с.42-50. (В соавт. с Летягиным В.П., Ивановым В.М., Погодиной Е.М., Высоцкой И.В., Буйденком Ю.В.).

23 .Рак молочной железы у больных пожилого и старческого возраста. -Маммология. Москва №1 - 2006, с. 15-22.(В соавт. с Ивановым В.М., Погодиной Е.М., Высоцкой И.В., Буйденком Ю.В.).

Подписано в печатИ 4.12. г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 6вУ Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОЩ РАМН им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблем, В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак молочной железы занимает первое место н и настоящее время составляет 19,4% от обшей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями, Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от >гой патологии в разных странах. Ежегодно в мире регистрируется более t млн, новых случаев, прогнозируемый рост числа заболевших к 2010г. -1,5мли, В России в 2003г. раком молочной железы заболело более 46 тыс женщин, Показатели заболеваемости в Москве зарегистрированы 48,5 и Санкт-Петербурге - 42,6 на 100 тыс, женского населен ни в гад (4).

Рак молочной железы является одной из наиболее частых причин смерти женщин, по сравнению с другими формами злокачественных образований. В странах Северной Америки и Западной Европы эта нозологическая форма является ведущей причиной смерти женщин в возрасте 35 - 54 лет (достигая 20%), а после 55 лет - второй по значимости причиной смерти после сердечно - сосудиспах заболеваний, В России в 2003 году от рака молочной железы умерло 22,6 тыс, женшин. Смертность от рака молочной железы составила 17,1%, Это 3 по значимости причина смерти женского населения после болезни системы кровообращения и несчастных случаев. За период с 1998 по 2003 гг. прирост показателей смертности от рака молочной железы составил t ,9% (4).

Возраст 50-60 лет считается пиковым для рака данной локалнзацин. Однако неоспорим тот факт, что от 30 до 45% пациенток обращается за помощью в возрасте старше 60 лет. Данная возрастная группа характеризуется различной сопутствующей патологией, в определенных ситуациях препятствующей выполнению пол копейной лечебной программы,

Сердечно-сосудистые н легочные заболевания, нарушение функции печени, почек, oGменио-м етаоолинее кн<■ нарушения с одной стороны представляют большой риск для оперативного вмешательства, с другой стороны суживают показания к комплексной терапии (23,151),

Появление новых высокоэффективных лекарственных форм позволяет добиваться более обнадеживающих результатов в лечении рака молочной железы- Однако по вопросу применения химиотерапии у бальных раком молочной железы пожилого возраста единого мнении не существует. По данным одних авторов она ухудшает отдаленные результаты лечения в связи со снижением иммунозащнтных енл организма (7). По другим данным при строго дифференцированном подходе к химиотерапии у лнц данной группы она оправдано улучшает отдаленные результаты леченкя(9).

Большое значение придается использованию у женщин в глубоко» менопаузе гормонотерапии. Известно, что больные данной возрастной группы лучше отвечают на гормональное лечение, чем молодые, поскольку у 84% больных в возрасте 65-75 лет и у - старше 80 лет опухоли отличаются положительным статусом рецепторов к стероидным гормонам <5,55).

В последнее десятилетне отмечается тенденция к возраста и ню роли лучевой терапии в лечении больных раком молочной железы. Это обусловлено разработкой разнообразных методик облучения, а также широким распространением более шалящих оперативных вмешательств в виде резекций молочной железы.

Однако нет единого мнения о том, какой метод консервативной терапии наиболее эффективен у пациенток с сопутствующей патологией, «по связано с недостаточностью публикаций по данной проблеме. Все вышесказанное позволяет считать проблему консервативного лечения рака молочной железы актуальной.

Цель работы

Определить рациональное сочетание различных вариантов консервативной терапии для улучшения результатов лечения у больных раком молочной железы I - 111 стадии с тяжёлой сопутствующей патологией,

Задачи исследования,

1. Определить наиболее эффективные комбинации консервативного лечения в зависимости от стадии опухолевого пропесса

2. Изучить эффективность различных вариантов консервативной терапии в зависимости от возраста пациенток,

3. Оценить побочные 'эффекты терапии в зависимости от варианта проведенного консервативного лечения.

4. Определить эффективность органосохраннон операции в объеме секторальной резекции молочной железы у пациенток с тяжелой сопутствующей патологией,

5. Выработать тактику анестезиологического пособия у больных с отягощенным соматическим статусом.

Научная новизна.

На основании анализа клинического материала {335 случаев) изучена эффективность проведения консервативной терапии у больных раком молочной железы I - 111 стадии- Впервые на большом клиническом материале представлены отдаленные результаты консервативной терапии у пациенток раком молочной железы в зависимости от стадии процесса, рецепторного статуса, возраста

Обосновано использование оргаиосохраиной операции в объеме секторальной резекции при хирургическом лечении пациенток с тяжелой сопутствующей патологией. Разработана оригинальная методика анестезиологического пособия у данной категории больных.

Практическая ?начнмо?Т1и На основании изучения большого клинического материала представлены данные по оценке эффективности консервапшных методов лечения у больных раком молочной железы.

Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов лечения позволил выявить оптимальные методы консервативного лечения больных раком молочной железы I - I]] стадии

Разработано, обосновано и внедрено анестезиологическое пособие, позволяющее выполнять экономные оперативные вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом. Показана эффективность и адекватность сохранного хирургического вмешательства у больных пожилого возраста.

Полученные в результате проведенной работы данные могут лечь в основу методических рекомендаций для практических онкологов, а также использоваться в практической работе на кафедре онкологии. 9

Г. jjhji I,

IIS Выводы

Консервативная терапия при I и II стадиях рака молочной железы у больных с тяжелой сопутствующей патологией в пожилом и старческом возрасте (секторальная резекция + лучевая терапия + гормонотерапия или лучевая терапия + гормонотерапия) является альтернативой комбинированным и комплексным методам лечения, включающим радикальное оперативное вмешательство.

2. Наиболее эффективной в лечении больных пожилого и старческого возраста при ранних стадиях рака молочной железы следует считать комбинацию секторальной резекции с лучевой и гормонотерапией 10* летняя общая if безрецпднвная выживаемость при I стадии составила 78,7 ± 143% и 77,5 ± 15,2%, II стадни - 72т1±17,1% и 72,1±17,1% соответственно.

3. Показатели 10-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных пожилого и старческого возраста 1 стадии рака молочной железы, получивших лучевое и гормональное лечение (75,0 ± 21,6% н 75,0 ± 21,6%) не отличаются от результатов, полученных после выполнения секторальной резекции в комбинации с лучевой н гормонотерапией (78,7* 14,3% и 77,5 ± 15,2%).

4. При мсснораспространснном раке молочной железы в лечении больных пожилого возраста методом выбора необходимо считать консервативную терапию, включающую лучевую, хнмио- и химно-гормонотеранню. Это позволяет добиться более высокой продолжительности жизни (30-летняя общая выживаемость - 36,1 ± 6,8%, 27,7 ± 6,4%, безрециднвная - 30,6 ± 6,7%, 26,1 ± 6,4% соответственно) по сравнению с лекарственным методом лечения.

5. Вне зависимости от проведенного лечения у больных раком молочной железы III стадии достоверно более низкие отдаленные результаты зарегистрированы у пациенток моложе 50 лет (10-летняя общая выживаемость - 22,8 ± 7,6%. безрецидивная - 20,9 ± 7,4%) по сравнению с больными постменопаузального возраст - 50-60 лет (42,9 ± 9,0% и 41,6 А 9,0% соответственно).

6. У пациенток моложе 50 лет отмечается тенденция к улучшению показателей обшей н безрециливной ] 0-летней выживаемости при комбинации лучевого, хнмио- и гормонального лечения (22,8 ± 7,6%, 20,9 ± 7,4%) по сравнению с лучевой и гормонотерапией (14,2 ± J 3,2%, J 4,2 ± 13,2%) и достоверное улучшение результатов по сравнению с одним лекарственным методом лечения,

7, У больных пожилого н старческого возраста имеется тенденция к увеличению поздних лучевых осложнений со стороны легочной тканн (пневмосклероза) при проведении лучевой и хнмио-гормонотерапнн (7ДК); лучевой и гормонотерапии (5,3%) по сравнению с пациентками, получившими только лучевую терапию (2,1%).

8- Использование гортанной маски, комбинации внутривенного н ингаляционного компонентов наркоза с применением короткодействующих анестетиков и миорелакеантов позволяет достигнуть управляемой анестезии и выполнить хирургический этап у пожилых больных с отягощающим соматическим анамнезом, не затрудняя контроль глубины анестезин на разных этапах операции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В настоящее время рак молочной железы продолжает оставаться одной нз наиболее актуальных проблем современной онкологии. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности от этой патологии п разных странах мира. Необходимо также отметить и то. что многообразие методов диагностики и лечения выявляемых узловых образований молочной железы не влияет, к сожалению, на снижение смертности женщин от рака этой локализации.

Пик заболеваемости раком молочной железы приходится на возраст 50 -60 лет, а 30 - 45% заболевших пациентов приходятся в возрасте 60 лет и старше.

Ведущим методом лечения рака молочной железы остается хирургический, однако наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у данной категории больных, суживает показания к комплексному лечению и ведет к ограничению объема оперативного вмешательства. Сердечно -сосудистая патология и легочные заболевания, а также нарушение функции печени, почек, обменных процессов представляют большой риск при оперативном лечении рака молочной железы у данной категории больных и нередко являются основанием для отказа в оперативном методе лечения (23,151).

Появление новых высокоэффективных лекарственных форм позволяет добиваться более обнадеживающих результатов в лечении рака молочной железы. Большое значение придается использованию у женшин в глубокой менопаузе гормонотерапии. Известно, что больные данной возрастной группы лучше отвечают на гормональное лечение, чем молодые Опухоли отличаются положительным статусом рецепторов к стероидным гормонам у 84% больных в возрасте 65-75 лет и у 91% - старше 80 лет (5,55).

Вопросами дискуссии являются адекватный с учетом сопутствующих заболеваний объем хирургического вмешательства, а также вариант системного лекарственного и лучевого лечения.

Целью настоящего исследования явилось определение рационального сочетания различных вариантов консервативной терапии для улучшения результатов лечения у больных раком молочной железы I - Ш стадии с тяжёлой сопутствующей патологией,

Настоящая работа основана на ретроспективном анализе 335 историй болезни пациенток, наблюдавшихся и получавших консервативное лечение в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохнна РАМН за период с 1989 по 2002 годы по поводу I - Ш стадий рака молочной железы. Средний возраст пациенток составил 61,3 лет.

Степень распространенности опухолевого процесса устанавливали в соответствии с международной классификацией злокачественных новообразований (редакция 2006г.), Преобладали больные с III стадией ракз молочной железы - 222 (66,3%), причем Шб стадию имели 47,2% пациенток. II стадию диагностировали в 77 (23,0%) клинических случаях. Самой малочисленной была группа больных с I стадией - всего 22 (6,6%) клинических случая.

Наибольшее число больных откосилось к периоду менопаузы - 260 (77,6%), причем в 213 клинических случаев (63,6%) срок менопаузы превышал 5 лет, Сохранную менструальную функцию имели 59 (17,6%) пациенток, а у 16 (4,8%) больных диагностика рака молочной железы совпала с периодом климактерия. Опухоль локализовалась в левой молочной железе в 175 (52,2%) клинических случаев н в 146 (43,6%) случаев — в правой молочной железе. Синхронный рак был диагностирован у 14 (4.2%) пациенток.

В верхне-наружном квадранте молочной железы опухоль располагалась в 46,4% клинических случаев, в центральном квадранте - в 21,5% случаев. Все остальные варианты расположения встречались реже. У подавляющего большинства больных отмечался узловой тип роста опухоли с одним очагом в молочной железе - 91,6% случаев и только в 8,4% случаев был мультицеитрнчный характер роста опухоли.

Всем больным до начала лечения в целях верификации диагноза проводилась пункцнонная биопсия опухоли Морфологическое подтверждение диагноза получено у 123 (36,7%) пациенток на основании трепаибиопени, в 28 (8,4%) случаях проводилось гистологическое исследование операционного материала. Наиболее часто диагностировался инфильтрирующий рак - у 134 (88,7%) больных: протоковая форма - у 51 (33,8%), долькойын рак - у 32 (21,2%) пациенток. Редкие гистологические формы встретились при 7 (4,6%) морфологических исследованиях, Рак Педжета отмечен у 3 (2,0%) больных, Внутрипротоковый pax был в 7 (4,6%) случаях, Редкие гистологические формы встретились при 7 (4,8%) морфологических исследованиях,

Исследование рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани является важным проз'иостическим фактором и предопределяет целесообразность использования адьювантной гормонотерапии, Рецепторы к стероидным гормонам определены у 123 (36,7%) больных, в остальных случаях искомые данные отсутствуют в связи с ретроспективным характером материала. 32 (26,0%) опухоли были рецепторотрицатсльнымн н по эстрогену н по прогестерону. 31 (25,2%) составили опухоли, имеющие оба типа рецепторов. В тканях 17 (13,8%) новообразований присутствовали только рецепторы к эстрогенам, в 14 (11,4%) случаях - только к прогестерону У 28 больных были определены только рецепторы к эстрогенам, из них положительными были 16 (13,0%) опухолей, а отрицательными - 13 (10,6%).

Категорически отказались от хирургического вмешательства 86 (25,6%) больных, У 221 (66%) пациентки основной причиной отказа от операции и выбора консервативного метода лечения явилась тяжелая соматическая патология, Остальным 28 (8,4%) пожилым больным в связи с наличием сопутствующих заболеваний была выполнена секторальная резекция молочной железы.

Первое место срсдн сопутствующих заболеваний занимала сердечнососудистая патология- У 70,3% больных диагностировано 3 и более сопутствующих заболеваний, 2 заболевания - у 24,9% и в 4,8% клинических случаев - I заболевание.

У большинства больных имелось сочетание таких патологий, как ишемнческая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь - 29,9%, ИБС и нарушение ритма - 20,1%, ИБС н патология легких (пнсвмосклероз. эмфизема, трахеобронхнт, бронхиальная астма) - 9.6%, ИБС и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гепатит, панкреатит, холецистит) — 11,6%, ИБС и сахарный диабет -9,3%. беем больным было проведено различное консервативное лечение. В самостоятельном виде лучевую терапию провели 48 (14,3%) пациенткам, химиотерапию - 21 (63%) больной. Гормонотерапию использовали в 22 (6,5%) случаев. Комбинированный вариант (лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией, либо химио-гормонотерапия) применяли в 147 (43.9%) клинических случаев. Консервативная терапия, включающая лучевую терапию в сочетании с лекарственной терапией, проведена 69 (20,6%) пациенткам,

Оперативное лечение (секторальная резекция без удаления лимфатических узлов) в комплексном, комбинированном и самостоятельном вариант выполнено у 28 (8,4%) больных,

Для получения достаточной и в то же время управляемой анестезин была применена многокомпонентная комбинированная анестезия Использование гортанной маски позволило обойтись без интубации трахеи. При минимальной инвазии гортанная маска обеспечила надежную искусственную вентиляцию легких и спонтанное дыхание Это позволило отказаться от деполяризующих миорелаксаитов, Комбинация внутривенного и ингаляционного компонентов с использованием короткодействующих анестетиков и мнорелаксантов (фентаннл, мропофол, иэафлуран, цисатракурнум) позволило значительно {более 2 раз) уменьшить дозы препаратов и уверенно контролировать глубину анестезин на различных этапах операции.

После операции с использованием этих компонентов анестезии больные были активны, при этом отсутствовали вегетативные кризы, тошнота и рвота, не страдали функции сердца и дыхания. Все вышеперечисленное позволяет считать данный метод анестезии оптимальным у пациенток пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями

Лучевая терапия использовалась у 270 (67,8%) больных: в 12 (4,4%) случаях - в послеоперационном режиме и в 258 (95,6%) - по радикальной программе метолом обычного фракционирования дозы (РОД по 2 Гр) расщепленным курсом в 2 этапа. Суммарная доза за весь курс на молочную железу составляла 66 - 78 Гр, на регионарные зоны - 46-50 Гр, на парастернальную - 40 Гр.

В 143 (42,7%) случаях в консервативном лечении больных использована системная химиотерапия. 29 (20,3%) пациенток получили химиотерапию по схеме CMF. У 81 (56,6%) больной использовались схемы полихнмиотерапни с антрациклннами (CAF, FEC, AT). В 21 (14,7%) случае применялись режимы CMFVP, остальным 12 (8,3%) - другие схемы. У 13 (3,9%) пациенток химиотерапия сопровождалась назначением модификаторов, таких как эритромицин, индометацнн, курантнл и трихопол. 5 (1,5%) пациенток получали рекомбинактный интерферон «реаферон».

Гормонотерапия применялась а 208 (62,1%) случаях и проводилась знтнэстрогенами и ингибиторами ароматазы. Продолжительность приема препаратов составляла от 2 до 5 лет, Смена препарата была связана только с началом прогрссснровання. При содержании рецепторов стероидных гормонов в опухоли у пациенток с сохранной менструальной функцией на первом этапе гормонального лечении проводили выключение функции яичников посредством хирургического, лучевого либо медикаментозного воздействия. Лапароскопическая оварюктомия произведена но стандартной методике 9 (2,7%) пациенткам. Лучевая кастрация была выполнена 10 (2,9%)больным. В 4 (1,2%) случаях применялся золадекс.

При анализе критериев выживаемости получено достоверное увеличение продолжительности жизни больных в комплекс лечебных мероприятий, для которых включался хирургический этап в объеме секторальной резекции. Показатели обшей 5-тн и 10-летней выживаемости составили 84,0 ± 8,7% и 72,7 ± 12,8% соответственно, Безрецидивная выживаемость при 5-тн и 10-легнем сроке наблюдения - 83,6 ± 8,9% и 72,5 ± 12,9% соответственно. Процент местного рецнднвнровання у данной категории больных составил 7,1. В 60% клинических случаев прогресснрованне заболевания наблюдалось после 3-х летнего интервала.

Показатели 10-летней обшей и безреиндивной выживаемости у больных с комбинированным методом лечения, включающим лучевую терапию и гормонотерапию, были выше, чем у пациенток, получавших лучевую терапию в самостоятельном виде - 29,1 ± 4,6%; 26,5 ± 4.6% и 25,0 ± 4,7%; 22,7 ± 4,7% соответственно. Пик возврата заболевания при проведении лучевой терапии в самостоятельном виде приходится на временной интервал до 3 лет, в то время как для комбинированной терапии - в первые 5 лет, Особенностью прогрессировать в группе больных с лучевой терапией явилось метастатическое поражение костного мозга (3,4% клинических случаев), а у пациенток с комбинированным методом лечения - метастазы в другую молочную железу (1,8% случаев), Метастазы в головной мозг, лимфатические узлы средостения чаще были диагностированы у пациенток, получавших лучевую терапию в самостоятельном варнаше, по сравнению с больными, получавшими лучевую и j-армонотерапню. - 6,9%, 17,2% и 1,8%, 12,7% соответственно.

Наименее высокий отдаленные результаты характеризуют группу пациенток, получавших системное лечение (хнмно- или хнлгно-гормонотерапия), без локального (операция, лучевая терапия). Показатели обшей и безремнднанон 5-ти н 7-летней выживаемости составили 38,1 ± 8.0%. 32,7 ± 7.9% н 19,0 ± 10,9% и 19,0 ± 10,9% соответственно. Все больные умерли от прогресснровання основного заболевания на 9-летнем интервале, В 65,2% клинических случаев преобладали множественные органные метастазы. Пик прогресснровання процесса приходится на интервал от I года до 3 лет. Продолженный рост опухоли наблюдался в 8 (29,6%) случаев.

Показатели 10-летней как общей, так и безрепндивной выживаемости в группе больных, получавших гормонотерапию в самостоятельном варианте, были низкими (17,7 ± 7,8% и 13,5 ± 8,3% соответственно). Пик прогрессировал ни заболевания приходился на первый год (43,8% больных). Преобладали множественные органные метастазы (68,7%). Продолженный рост опухоли на фоне проводимой гормонотерапии наблюдался в 50,0% случаев.

В группе больных, получавших лучевую терапию и химиотерапию, зарегистрированы достоверно более высокие показатели 7-летней обшей и бсзреннднвноП выживаемости по сравнению с пациентками, получавшими лучевую и хнмио-гормонотерапию (50,4 ± 4,8%, 46,7 ± 5,0% и 34,6 ± 4.7%, 33,7 ± 4,8% соответственно), однако на 10-летием интерпале разница нивелировалась. В обеих группах преобладали органные метастазы - 21 (77,8%) а 37 (75,5%) случаев соответственно, Пик прогресснровання процесса приходился от 1 года до 3 лет. Особенностью метастаэнровзння в группе пациенток, получивших лучевую н лекарственную терапию, явилось метастатическое поражение головного мозга (4,1% случаев), другой молочной железы (4,1% случаев) и мягких тканей (2% случаев). Поражение лимфатических узлов средостения н забрюшнниых лимфатических узлов

7,4% случаев). В этой же группе больных было диагностировано метастатическое поражение костного мозга в 1 (3,7%) клиническом случае.

Прн анализе выживаемости в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса было выявлено следующее: для пациенток t стадии рака молочной железы с тяжёлой сопутствующей патологией наиболее эффективным следует считать оперативный метод лечения в обьйме секторальной резекции, дополненный лучевой терапией или гормонотерапией прн рецепторположнтельной опухоли. Общая и безрецидивная Ю-летняя выживаемость в данной группе составила 78,7 ± 14,3% и 77,5 ± 15,2%, При отказе от хирургического метода лечения может быть использована лучевая терапия по радикальной программе, дополненной гормонотерапией при рецепторположнтельной опухоли. Общая н безрецнднвная 10-летняя выживаемость в исследуемой группе составила 75 ±21,6% по обоим критериям.

Для II стадии рака молочной железы, наиболее обнадеживающие показатели как общей, так и безрецнднвной 10-летней выживаемости характеризует группу больных с хирургическим методом лечения дополненным лучевой терапией и гормонотерапией (72,1 ± 17,1% и 72,1 ± 17,1% соответственно). При применении лучевой терапии в самостоятельном варианте или в комбинации с гормонотерапией отмечается тенденция к ухудшению общей и безрецнднвной 10-летней выживаемости (47,6 ± 9,9% н 45,4 ± 10,0% соответственно).

Для больных Ilia стадией рака молочной железы прн использовании консервативною лечения, включающего лучевую и гормонотерапию, либо лучевую терапию в самостоятельном варианте показатели 10-летней общей и безрецнднвной выживаемости составили 7,9 ± 7,4%, 6,9 ± 6,6% и 19,4 ± 15,5%, 16.9 ± 14,1% соответственно.

Прн 1116 стадии рака молочной железы отмечено, что наиболее адекватным методом лечения является консервативная терапия, включающая лучевую и лекарственную терапию. Показатели Ю-летней выживаемости в данной группе рольных составили 36Л ± 6,8% и 30,6 ± 6,7% соответственно (р<0,05), У пацис1Гток II16 стадии, получавших химно-гормонотерапию и гормонотерапию, отмечены самые низкие показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости - 16,8 ± 11,1%, 15,3 ± 10,5% и 17,7 ± 14,5%. 15,3 ± 13 Л% соответственно

Для больных Шс стадией рака молочной железы необходим комплексный подход в лечении (лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия), который позволяет получить 7-летнюю общую и безреиидивиую выживаемость -13,1 ± 10,4%, 11,1 ± 10,4% соответственно,

При сравнительном анализе отдаленных результатов лечения III стадии опухолевого процесса н разных возрастных группах более низкие показатели как общей, так и безренндпвной 10-летней выживаемости характерны для бальных моложе 50 лет; прн проведении лучевой и гормонотерапии — 14,2 ± 13,2% н 14,2 ± 13,2%; лучевой и лекарственной терапии - 22,8 ± 7,6% и 20,9 ± 7,4% соответственно, Все пациентки, получившие кимно-гормоцотерапню, умерли от прогрссснровакня основного заболевания на 6-летнем интервале. У бальных 50-60 лет, получивших лучевую терапию и хнмиочормонотералню. показатели 10-летней общей и безрецидивной выживаемости составили 42,9 ± 9,0% и 41,6 ± 9,0%; при проведении лучевой н гормонотерапии - 48,4 ± 16.1% И 44,7 ± !6,5% соответственно. У пациенток старше 70 дет» получивших лучевую и гормонотерапию, 10-летняя общая и безрспидивная выживаемость составила 14,6 ± 12,7% и 14,6 ± 12,7%,

При анализе возникших в процессе проведения консервативного лечения осложнений выявлено следующее: лучевые повреждения наблюдались у 149 больных, осложнения после химиотерапии были выявлены в 92 клинических случаях и после гормонотерапии - в 17 случаях.

Ни в одном клиническом случае прн проведении лучевой терапии не было отмечено таких лучевых осложнений, как некроз кожи, гипертрофический дерматит и лучевая язва. У 2 (1.7%) пациенток при локализации опухолевого процесса в левой молочной железе и у \ (0,9%) больной — в правой молочной железе в результате проведения консервативной терапии в объеме лучевой терапии по радикальной программе и химиотерапии по схемам FET и AT была зарегистрирована отрицательная динамика на электрокардиограмме. Этим больным был сделан перерыв в лечении к проведена соответствующая сопроводительная терапия. Брахиоплекснт был зарегистрирован у 4 (1,5%) больных. Картина катарального эзофапгга была диагностирована а 2 (0t7%) клинических случаях, У больных пожилого и старческого возраста отмечается тенденция к увеличению поздних лучевых осложнений со стороны легочной тканн (нневмосклероэа) при проведении лучевой и химио-гормонотерапин (7,2%). лучевой и гормонотерапии (5,3%) по сравнению с пациентками, получившими только лучевую терапию (2.1%).

Осложнения в результате проведения гормонотерапии наблюдалось у 17 (8,1%) пациенток, Гиперплазия эндометрия была диагностирована в 9 (4,3%) клинических случаях, снижение зрения - в 3 (1,4%). На фоне приема тамокенфена у 3 (1,4%) больных развился тромбофлебит нижних конечностей и у 2 (1,0%) пациенток наблюдалась аллергическая реакция в виде крапивницы.

В нашем исследовании у 34 (23,8%) больных была зарегистрирована гематологическая токсичность при проведении химиотерапии. Частота развития гематологической тогекчностн была выше у пациенток, получавших лучевую и лекарственную терапию. Гастроинтестннальпая токсичность зарегистрирована у 95 (66,4%) пациенток- Рвота отмечена а 47 (32,9%) случаях, которая по проявлению чаще была слабой и умеренной степени. Диарея диагностирована у 5 (3,5%) больных, также слабой и умеренной степени. Стоматит на фойе проведения химиотерапии развился у 3 (2,1%) пациенток, а у 1 (0,7%) больной ■ вннкристнновый полиневрит после проведения химиотерапии по схеме CMFVP. Сенсорная листальная полниейропатня была диагностирована у I (0,7%) пациентки

Таким образом, на основании проведенного исследования были выявлены наиболее эффективные методы консервативного лечения больных раком молочной железы I - III стадий, имеющих тяжелую сопутствующую патологию: при I и II стадиях - это секторальная резекция молочной железы, дополненная лучевой и гормонотерапией либо лучевая и гормонотерапия; при мсстнораспространенном раке молочной железы -консервативная терапия, включающая лучевую и чимио-гормоиотерапню. Эти варианты позволяют добиться более высокой продолжительности жизни, а также улучшить ей качество.