Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности комплексной лучевой диагностики невралгии тройничного нерва для выбора тактики хирургического лечения

На правах рукописи

к

ТОПОЛЬСКОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ДЛЯ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика,

лучевая терапия 14.01.18 нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 т т

Санкт-Петербург 2014

005549587

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Амосов Виктор Иванович

Скоромец Тарас Александрович

Себелев Константин Иванович

Щедренок Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский

университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения нейрохирургии ФБГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт им В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «25» июня 2014 г. в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 на базе ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Россия, 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://rrcrst.ru

Автореферат разослан » о^Л-^Сс^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мус Виктор Федорович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Международная ассоциация по изучению боли определяет невралгию тройничного нерва (НТН) как синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными и повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (ТН), обычно с одной стороны лица. Приступы нестерпимой боли вынуждают пациентов прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии (Щедренок В.В. и соавт., 1999-2014; Шулев Ю.А. и соавт., 2002-2009; Яхно H.H., 2009; Биндер Д.К. и соавт., 2014; Manzoni G.S., Torelli P., 2005; Hall G.S. et al., 2006; Gronseth G. et al., 2008; Prasad S., Galetta S., 2009; Binder D.K. et al., 2010).

Распространенность заболевания достигает 30-50 человек на 100 тыс. населения, а заболеваемость, по данным ВОЗ, находится в пределах 2-4 случаев на 100 тыс. населения (Журавлев В.П., 2001; Филатова Е.Г., 2001; 2005; Гусев Е.И. и соавт., 2007, 2010; Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2007; Гринберг М.С., 2010; Katusic S. et al., 1991, 1997; Hall G.C. et al., 2006). НТН, по современным представлениям, является мультифакторным заболеванием и патологические процессы, способствующие его развитию могут, быть самыми разнообразными.

Применение методик нейровизуализации предлагается осуществлять по принципам «исключения» того или иного патологического процесса (опухоль, сосудистая мальформация, рассеянный склероз) и «определения» топографо-анатомического взаимоотношения корешка ТН с предлежащими сосудами (Гордиенко К.С., 2004; Коновалов А.Н. и соавт., 2008; Мёллер Т.Б., Райф Э., 2008; Отаришвили H.A., 2008; Яновская И.В., 2008; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Шулев Ю.А. и соавт., 2009; Балязин В.А., 2011; Биндер Д.К. и соавт., 2014; Jodicke A. et al., 1999; Greenberg, M.S., 2001; Anderson, W.S., 2006; Burchiel K.J., 2008; Gronseth G„ 2008; Binder, D.K. et al., 2010; Kondziolka D„ 2010).

К настоящему времени установлено, что причиной возникновения НТН является, как правило, компрессия ТН, которая может быть интракраниальной за счет нейроваскулярного конфликта в зоне входа чувствительного корешка ТН в ствол мозга и экстракраниальной за счет туннельного синдрома периферических ветвей в тригеминапьных каналах и выходных отверстиях лицевого скелета. Возможные хирургические пособия, которые были предложены для лечения НТН до сих пор в историческом аспекте ретроспективно можно разделить условно на открытые и малоинвазивные (пункционные). К пункционным операциям отнесены, прежде всего, различные воздействия на периферические ветви ТН и на его чувствительный корешок в зоне тригеминальной цистерны. Были использованы химические агенты, гидротермическая, высокочастотная и радиочастотная деструкции, криодеструкция и баллонная компрессия корешка ТН, лазерное и ультразвуковое облучение (Исмагилова С.Т., 1998-2001; Онопченко Е.В., 2000; Древаль О.Н., Рябыкин М.Г., 2002; Шпилевой В.В., 2001; Троян В.В., 2003; Ясин A.M., 2007; Correa C.F., Teixeira M.J., 1998; Scrivani S.J. et al., 1999; Yoon K.B. et al., 1999; Zakrzewska J.M. et al., 1999; Kanpolat Y. et al., 2001; Apfelbaum R.J, 2002; Blomstedt P.C., Bergenheim A.T, 2002; Brown J.A. et al., 2002; Pollock B.E., 2005).

Следует отметить, что многообразие использованных способов лечения и различных агентов воздействия (химические, физические и механические) в отдаленные сроки после лечения не дали желаемого результата, и рецидивы болевого синдрома возникали не менее чем у 20-30%. Обнаружение возможной компрессии чувствительного корешка ТН в области задней черепной ямки как одной из наиболее часто наблюдающейся причины НТН - основной рекомендуемый алгоритм лучевого обследования пациента (Чудина В.И., 2001; Балязин В.А., Балязина Е.В., 2003; Зозуля Ю.А., Федирко В.О., 2002; Трофимова Т.Н., 2005; Холин A.B., 2007; Яновская И.В., 2008; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Балязина Е.В., 2010, 2012; McLaughlin M.R. et al„ 1999; Anderson W.S. et al„ 2006; Satoh T. et al., 2007; Miller J. et al„ 2008, 2009; Binder D.K. et al„ 2010).

Результаты комплексного лечения многочисленного контингента с этим заболеванием не удовлетворяют ни практических врачей, ни самих пациентов. До сих пор значительный удельный вес занимают фармакорезистентные формы НТН, а эффективность исходов незначительно превышает средние цифры спонтанной ремиссии.

Проблему верификации патологических изменений ТН и окружающих его анатомических структур позволяют с большой достоверностью решить современные методы лучевого исследования, в особенности МРТ с использованием специальных протоколов. Метод МСКТ до сих пор не нашел должного места в алгоритме диагностики НТН, хотя, несомненно, патология околоносовых пазух (ОНП), зубочелюстной системы (ЗЧС), а также костных каналов и выходных отверстий периферических ветвей ТН заслуживает прицельного исследования. Комплексное изучение с помощью современных методов нейровизулизации, включающих МРТ головного мозга с контрастным усилением, МРА церебральных сосудов и их взаимоотношение со структурами ТН, а также МСКТ лицевого скелета у пациентов с НТН не были предприняты в достаточном объеме, алгоритм лучевого обследования при этой патологии окончательно не разработан, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - изучить возможности комплексной лучевой диагностики невралгии тройничного нерва для выбора тактики хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Осуществить морфометрические МСКТ-исследования основания черепа и лицевого скелета при визуализации каналов и выходных отверстий тройничного нерва в норме и у пациентов с тригеминальной невралгией.

2. Оптимизировать протокол лучевого исследования при интракраниальной компрессии чувствительного корешка и экстракраниальной компрессии периферических ветвей тройничного нерва.

3. Провести изучение соотношения сосудистых структур задней черепной ямки и чувствительного корешка тройничного нерва в норме и при вазоневральной компрессии.

4. Разработать алгоритм комплексного лучевого обследования при фармакорезистентных формах невралгии тройничного нерва для выбора тактики хирургического лечения.

5. Сопоставить результаты лучевого дооперационного обследования с интраоперационными данными с оценкой ближайших и отдаленных исходов хирургического лечения.

Научная новизна

1. Впервые разработана и внедрена новая методика морфометрического измерения площади выходных отверстий периферических ветвей тройничного нерва на основании черепа (овальные и круглые отверстия) и в области лицевого скелета (надглазничные, подглазничные и подбородочные отверстия) в норме и при невралгии тройничного нерва. Впервые предложен новый способ диагностики экстракраниальной компрессии периферических ветвей тройничного нерва путем сравнительной морфометрии площади их выходных отверстий (патент на изобретение РФ № 2469649 от 20.12.2012 г., приоритет от 30.09.2011 г.).

2. Впервые разработан и апробирован новый алгоритм комплексного лучевого обследования при фармакорезистентных формах тригеминальной невралгии в аспекте хирургического лечения, позволяющий диагностировать интракраниальную компрессию чувствительного корешка тройничного нерва, экстракраниальную компрессию его периферических ветвей и их сочетание (патент на изобретение РФ № 2408270, приоритет от 29.07.2009 г.).

3. Впервые выделены клинико-лучевые степени вазоневральной компрессии при тригеминальной невралгии в виде нейроваскулярного контакта, нейроваскулярного конфликта без деформации чувствительного корешка тройничного нерва и с его деформацией, что имеет существенное значение для определения показаний к тому или иному виду хирургического лечения (заявка на изобретение № 2013115584, приоритет от 09.04.2013 г., решение Роспатента о выдаче патента на изобретение от 25.02.14).

Практическая значимость

Доказана необходимость МСКТ-исследования с морфометрией выходных отверстий периферических ветвей тройничного нерва на основании черепа и в области лицевого скелета при тригеминальной невралгии, что существенно расширяет возможности диагностики наличия экстракраниальной компрессии.

Среди пациентов с невралгией тройничного нерва почти в каждом пятом случае имеет место сочетание интракраниальной и экстракраниальной компрессии тригеминальных структур, что обуславливает особенности консервативного и хирургического лечения.

Алгоритм диагностики и принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения, среди которого целесообразно выделять пункционные и открытые операции. Более длительная ремиссия с отсутствием болей наблюдается при использовании во время пункционного вмешательства лазерной деструкции периферических ветвей тройничного нерва.

Характер и объем оперативного вмешательства определяется, прежде всего, клиническими данными, а также степенью выраженности различных сочетаний патоморфологических изменений в зоне тригеминальных структур выявленных при МСКТ и МРТ-исследованиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Для улучшения диагностики тригеминальной невралгии необходимо использовать МСКТ-исследование головы пациента со сравнительной морфометрией площади и ширины выходных отверстий периферических ветвей тройничного нерва на основании черепа и в области лицевого скелета с обеих сторон.

2. Степень вазоневральной компрессии в зоне входа чувствительного тригеминального корешка в ствол мозга определяется величиной диастаза между ним и прилежащим сосудом, составляющей в норме 2,4±0,3 мм, и проявляющейся в виде нейроваскулярного контакта либо нейроваскулярного конфликта без деформации и с деформацией тригеминального чувствительного корешка.

3. Алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения. Характер и объем оперативного вмешательства определяется степенью выраженности и различным сочетанием патоморфологических ситуаций, выявленных при лучевом обследовании и заключающихся в интракраниальной компрессии корешка тройничного нерва, экстракраниальной компрессии периферических ветвей тройничного нерва или их сочетанием.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в работе ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ, кабинета компьютерной томографии СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 106», а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 22 ноября 2013 г. на совместном заседании проблемных комиссий кафедр лучевой диагностики и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ и 25 декабря 2013 г. на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностики ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции: Современные вопросы нейрохирургии (Саратов, 2008), Всероссийских научно-практических конференциях: Поленовские чтения (СПб., 2008-2014), научно-практической конференции: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии (Ростов-на-Дону, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (СПб., 2009), научно-практической конференции: Травма и заболевания нервной системы (Кострома, 2009), научно-практической конференции нейрохирургов Украины: Нейрохирургические аспекты диагностики и лечения нейрогенных болевых синдромов (Коктебель, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы

медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни (Липецк, 2009), научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии (Балаково, 2009), научно-практической конференции: Травма и заболевания нервной системы (Вологда, 2010), XV Российском национальном конгрессе: Человек и его здоровье (СПб., 2010), Всероссийском форуме: Пироговская хирургическая неделя (СПб., 2010), Невском радиологическом форуме (СПб., 2011), IV научно-практической конференции неврологов СЗФО Российской Федерации с международным участием: Актуальные проблемы неврологии (Сыктывкар, 2011), V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов: Радиология-2011 (М., 2011), научно-практической конференции с международным участием: Илизаровские чтения (Курган, 2011), Всероссийской научно-практической конференции: Сосудистые заболевания нервной системы (СПб., 2011), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов: Радиология-2012 (М., 2012), сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012), научно-практической конференции с международным участием: Медицина: достижения нового века (Коста-Брава, 2012), VI Невском радиологическом форуме (СПб., 2013), VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов: Радиология-2013 (М., 2013), международной научно-практической конференции «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном научном центре» ( СПб., 2013.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК. Издано учебное пособие «Алгоритм клинико-лучевой диагностики невралгии тройничного нерва в аспекте хирургического лечения» (СПб., 2013), зарегистрировано 2 патента на изобретение, опубликованы монографии «Лицевая и головная боль. Клинико-лучевая диагностика и хирургическое лечение» (СПб., 2013) и «Невралгия тройничного нерва. Клиника, диагностика и лечение» (СПб., 2014).

Личный вклад автора

Автором лично составлена и обоснована программа научного исследования, предложены способы оптимизации лучевого обследования при невралгии тройничного нерва, проведен анализ и обобщены результаты обследования. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку - 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором (100%). В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 261 источника, из них 133 отечественных и 128 зарубежных авторов. Текст сопровожден 50 клиническими примерами, 78 рисунками, 20 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова на протяжении 2010-2013 гг. Первый этап заключался в проведении лучевых исследований у пациентов, не страдающих НТН и обследованных для исключения интракраниального объемного процесса. Эта группа сравнения, рассматриваемая нами как норма, состояла из 120 человек в равном тендерном соотношении, включая 60 наблюдений, у которых было предпринято МСКТ-исследование лицевого скелета, и 60 наблюдений, у которых было сделано МРТ-исследование боковых цистерн моста. Возраст пациентов колебался в пределах 35-45 лет, составляя в среднем 40±3,5 лет. При изучении морфометрических данных МСКТ-исследования лицевого скелета в каждом случае осуществляли оценку полученных результатов по общепринятым зонам лица: верхней, средней и нижней. Это также соответствовало зонам иннервации периферических ветвей ТН (Vi - верхняя зона, иннервируемая надглазничным нервом; V2 - средняя зона, иннервируемая подглазничным нервом; V3 - нижняя зона, иннервируемая нижнечелюстным нервом).

Второй этап заключался в проведении лучевых исследований у 337 пациентов, страдающих НТН. Оно включало использование методов рентгенографии, МСКТ и МРТ, в том числе с применением специальных ИП для визуализации корешка ТН.

Третий этап заключался в осуществлении на основании проведенных лучевых исследований консервативного или хирургического лечения пациентов с НТН. Оперативные методики включали в себя как открытые, так и пункционные вмешательства, а также использование радиологической процедуры с помощью установки гамма-нож. Пункционные операции были предприняты на периферических ветвях и чувствительном корешке ТН.

Четвертый этап исследования заключался в оценке ближайших и отдаленных результатов лечения, проведения в некоторых случаях послеоперационного лучевого обследования, обосновании выводов и практических рекомендаций.

Работа основана на анализе результатов комплексного клинического и лучевого обследования 337 пациентов с НТН (табл. 1).

Тендерное распределение пациентов различных возрастных групп представлено на рис. 1.

Таблица 1

Возраст (лет) Пол

Мужчины Женщины Оба пола

Абс. % Абс. % Абс. %

21-30 14 4,2 9 2,7 23 6,9

31 -40 12 3,6 17 5,1 29 8,7

41-50 23 6,8 34 10,1 57 16,9

51-60 35 10,4 53 15,7 88 26,1

61-70 27 8,0 48 14,2 75 22,2

Старше 70 16 4,7 49 14,5 65 19,2

Всего 127 37,7 210 62,3 337 100,0

Почти в половине случаев сроки заболевания были более 3 лет (54,0%). Отмечали незначительное число пациентов с манифестацией заболевания в течение первого года (12,8%) и у существенно большего числа имело место длительное (свыше 7-10 лет), прогредиентное течение заболевания (46,0%) с эпизодическим, особенно в зимний период, обострением.

Наиболее часто встречающаяся триада при НТН - это пароксизмальные, стреляющие боли в области лица (по зонам иннервации ветвей ТН), наличие триггерных факторов, провоцирующих приступы невралгии и болезненность в точках выхода периферических ветвей ТН, так называемых точках Балле. Распределение пациентов по частоте и локализация поражения отдельных ветвей V нерва (Уь У2 и У3) в различном сочетании представлено в табл. 2. Тактика ведения пациентов во многом зависела от тяжести заболевания, которую оценивали на основе таких критериев, как частота приступов, суточная доза карбамазепина, необходимая пациенту для их купирования, наличие сочетанных или изолированных триггерных факторов, локализация и обширность триггерных или «курковых» зон, а также величина зоны гиперестезии на лице (Щедренок В.В., 2013).

■ Мужчины Женщины

58,6% 59.6% 60.2%

40.4% 39.В%

л лет 36%

I I I

21-30 лет 31-40 лет 41-50лет 51-60лет 61-70л

Рис. I. Тендерное распределение пациентов различных возрастных групп

Таблица 2

Ветви ТН Сторона поражения Всего

Слева Справа

Абс. % Абс. % Абс. %

V, 6 1,8 6 1,8 12 3,6

у2 25 7,4 52 15,4 77 22,8

Уз 31 9,2 31 9,2 62 18,4

V, и У2 12 3,6 18 5,3 30 8,9

У2и Уз 55 16,3 77 22,8 132 39,1

Уь У2и Уз 12 3,6 12 3,6 24 7,2

Всего 141 41,9 196 58,1 337 100,0

Для уточнения клинического диагноза и решения вопроса о тактике ведения пациента во всех случаях было проведено комплексное клиническое обследование, включающее:

• неврологический осмотр с тщательным сбором анамнеза и анализом возможных причин возникновения болевого синдрома, оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ),

• осмотр нейроофтальмолога, отоларинголога, психиатра и других специалистов при наличии соответствующих показаний,

• рентгенографию черепа (обзорная, специальные укладки), МСКТ головного мозга, основания черепа и лицевого скелета,

• МРТ головного мозга, включая специальные программы исследования и использование контрастирования.

Рентгенологическое исследование выполнено на цифровой рентгенодиагностической установке с двумя рентгеновскими трубками «Easy Diagnost Eleva» фирмы Philips. МСКТ-исследование проведено с помощью мультиспиральных рентгеновских компьютерных томографов «Ingenuity Core 128» и «Brilliance 6s» фирмы Philips. МРТ-исследование осуществлено на магнитно-резонансном томографе «Signa Exite 1,5Т» фирмы GE со сверхпроводящим магнитом и напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Кроме того, пункционные хирургические вмешательства проводили под контролем электронно-оптического преобразователя рентгенохирургических мобильных операционных аппаратов «CARMEX 9f» фирмы Italray и «BV Endura» фирмы Philips.

Основным методом диагностики патологии костей лицевого скелета являлась МСКТ, выполненная более чем в половине наблюдений (58,7%), а патологии головного мозга и его сосудов — МРТ, включающая использование специальных программ исследования и дополнительного контрастирования. Она была использована при обследовании 92,2% пациентов. Следует подчеркнуть, что в 30,0% случаев лучевое обследование заключалось в одновременном МСКТ и МРТ-исследовании.

Обследовано 60 пациентов с отсутствием жалоб на наличие лицевых болей. Проведено изучение каналов и выходных отверстий всех 3-х ветвей ТН с оценкой формы, числа и диаметра выходных отверстий, а также их расположения относительно среднеглазничной линии.

На верхнем крае орбиты различают отверстие надглазничного канала и лобную вырезку. Одиночную надглазничную вырезку встречали в 80,0%, а отверстие канала — в 20,0% наблюдений. Локализация множественных надглазничных отверстий и вырезки была непостоянной. Установлено, что надглазничное отверстие располагается медиальнее среднеглазничной линии (в среднем расстояние от нее составляет 2,9±0,4 мм справа и 3,1±0,3 мм слева). Надглазничная вырезка расположена медиальнее среднеглазничной линии на 7,8±0,6 мм справа и на 6,2±0,4 мм слева.

Подглазничное отверстие имело разную форму: круглую (58,3%), полуовальную (26,7%) и щелевидную (15,0%). Одиночное подглазничное отверстие встречали чаще всего (88,3%). Однако в 11,7% наблюдениях имело место удвоение отверстий. Расстояние от нижнего края орбиты до подглазничного отверстия варьировало в пределах 4-13 мм и оказалось равным в среднем 8,2±0,5

мм. Подглазничное отверстие располагалось медиальнее среднеглазничной линии, среднее расстояние составляло 5,4±0,4 мм справа и 6,5±0,5 мм слева.

Подбородочное отверстие располагалось медиальнее среднеглазничной линии, в среднем расстояние составляло 8,9±1,1 мм справа и 13,9±1,2 мм слева. У 71,7% пациентов подбородочное отверстие находилось на расстоянии 24-26 мм от подбородочной точки. У одного пациента (1,7%) было обнаружено два подбородочных отверстия. Расстояние от подбородочного отверстия до нижнего края челюсти варьировало в пределах 3-21 мм, составляя в среднем 12,4±2,6 мм.

При исследовании выходных каналов периферических ветвей ТН было предпринято измерение площади овальных и круглых отверстий на основании черепа, а также надглазничных, подглазничных и подбородочных отверстий в области лица (табл. 3).

Таблица 3

Площадь отверстий периферических ветвей ТН в норме в мм2 (п = 60)

Периферические ветви ТН Площадь выходного отверстия

Овальное отверстие 24,2±4,3

Круглое отверстие 4,5±1,6

VI (надглазничное отверстие) 3,1±1,2

У2 (подглазничное отверстие) 3,8±1,5

Уз (подбородочное отверстие) 5,4±1,6

Площадь выходных отверстий каналов периферических ветвей ТН наименьших размеров составили в верхней зоне лица. Она увеличивается в средней и нижней зоне лица, достигая наибольших размеров в подбородочной области. Однако различие между параметрами зон V,, V2 и V3 статистически недостоверно (р>0,05) и поэтому более существенное диагностическое значение имеет сравнение этих параметров с обеих сторон.

МСКТ головного мозга с ЗО-реконструкцией лицевого скелета предоставляет возможность изучения индивидуальных анатомических особенностей расположения и строения выходных отверстий периферических ветвей ТН, что может в определенной мере способствовать виртуальному планированию пункционных методов лечения НТН.

МРТ-исследование начинали с применения быстрой поисковой программы (Localizer) и получения ориентированных срезов головного мозга в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях. Эти изображения использовали в дальнейшем для позиционирования и выполнения срезов в других проекциях. Всем пациентам производили исследование по стандартному протоколу, включающему послойные томограммы головного мозга в аксиальной плоскости с получением Т2-томограмм, Т2 Flair и T1 Flair в сагиттальной проекции, а также Tl Flair во фронтальной проекции и МРА сосудов головного мозга (программа АХ 3-D TOF SPGR). Для визуализации цистернального сегмента ТН получали изображения в трех плоскостях посредством применения ИП Т2 3D FSE, 3D SPGR и ИП FIESTA-С (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition), модификация С (Cycled phases). Для лучшей визуализации корешка ТН блок срезов устанавливали в зоне входа корешка ТН в мост в сагиттальной и фронтальной проекции, ориентируясь на локализацию корешка ТН в боковых цистернах моста.

Существенно дополняло протокол обследования пациента исследование с контрастным веществом. Методику трехмерной реконструкции изображения проводили с использованием MPR и MIP. Обработку и просмотр изображений головного мозга пациентов осуществляли при помощи редактора eFilm Workstation 3.1.

Известно, что причиной нейроваскулярного конфликта при НТН в подавляющем большинстве случаев является верхняя мозжечковая артерия — ВМА (Гордиенко К.С., 2004; Яновская И.В., 2008). В связи с этим предпринято МРТ-исследование предмостовой цистерны с изучением соотношения ВМА и корешка ТН у входа в ствол мозга с обеих сторон в норме. Установлено, что в норме соприкосновения между ВМА с чувствительным корешком ТН у места входа его в ствол мозга не существует и диастаз между этими анатомическими структурами колеблется в пределах от 1,5 до 3 мм, составляя в среднем 2,4±0,3 мм.

В каждом случае заполняли «Карту пациента невралгией тройничного нерва», которая служила основанием для занесения данных в электронные таблицы Microsoft Excel-7.0. Таблица включала признаки, оценивающие жалобы, анамнез, неврологические данные, объем проведенного обследования, данные лучевой диагностики, сроки и характер оперативного вмешательства, а также катамнестическое исследование после операции. Исходы лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и без эффекта по уменьшению частоты приступов лицевых болей и их интенсивности.

Достоверность различий полученных результатов лечения в разных группах пациентов оценивали сравнением расчетного и табличного критерия Стьюдента. Проведена параметрическая и непараметрическая статистика с использованием корреляционного анализа и определением коэффициента Пирсона (г). Для характеристики информативности диагностических лучевых методик определяли следующие показатели: чувствительность (Se, sensitivity), специфичность (Sp, specificity), точность (Ac, accuracy), прогностичность положительного (PVP, predictive value positive) и отрицательного (PVN, predictive value negative) результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

МСКТ-исследование головного мозга, основания черепа и лицевого скелета выполнено у 198 пациентов с НТН. На серии МСКТ головного мозга визуализировали основные структуры головного мозга для исключения интракраниального объемного образования, отверстия основания черепа и лицевого скелета, через которые выходят ветви ТН. В 77,8% наблюдений выявлена патология каналов и выходных отверстий периферических ветвей ТН. Во всех случаях произведена МСКТ-морфометрия с измерением площади выходных отверстий периферических ветвей ТН с обеих сторон.

Нами предложен способ диагностики компрессии периферических ветвей ТН при невралгии (патент РФ на изобретение № 2469649 от 20.12.2012 г.). Сущность его заключается в МСКТ-исследовании костей лицевого скелета и основания черепа с толщиной среза не менее 3 мм и последующей реконструкцией полученных изображений в планарном режиме во фронтальной (лицевой скелет) и аксиальной (основание черепа) плоскостях. Затем осуществляли измерение

площади выходных отверстий периферических ветвей ТН на лице с больной и противоположной стороны. При уменьшении площади с больной стороны более чем на 25%, диагностировали компрессию периферической ветви ТН в этой зоне.

Для изучения влияния степени сужения выходных отверстий и интенсивности болевого синдрома лица проведен корреляционный анализ между этими показателями с определением коэффициента Пирсона (г). Между показателями стеноза выходных отверстий периферических ветвей ТН и интенсивностью болевого синдрома установлена прямая и сильная зависимость (г = 0,9).

Среди 198 пациентов, которым было предпринято МСКТ-исследование лицевого скелета, в 26,3% случаев была обнаружена различная патология ЗЧС. Это касалось, чаще всего, дистопии зубов в просвет каналов периферических ветвей ТН, наличие в их зоне кист, гранулем и новообразований. В 19,7% случаев была обнаружена различная патология ОПН. Это касалось, чаще всего, поствоспалительных изменений, которые были обнаружены у 66,7% человек. Следует отметить, что среди пациентов с патологией ОНП в половине случаев (48,7%) было обнаружено уменьшением площади выходных отверстий периферических ветвей ТН. У 12,8% пациентов этой группы обнаружен полипоз ОНП и в 5,1% случаев имели место новообразования в области средней зоны лица и в области выходного отверстия подглазничного нерва.

Одной из причин возникновения НТН является компрессия периферических ветвей ТН в его каналах и выходных отверстиях за счет их стеноза, т.е. сужения и уменьшения площади. Этиопатофизиологически развитие этой патологии можно рассматривать как туннельный синдром периферических ветвей ТН. Возникновение различных воспалительных процессов в ЗЧС и ОНП способствуют за счет отека мягких тканей еще большему усугублению туннельного синдрома.

Среди 313 пациентов с НТН, которым было предпринято МРТ-исследование головного мозга с применением специальных программ, в том числе и контрастированием, в 8,9% случаев обнаружена различная патология ЦНС и, прежде всего, новообразования тригеминальных структур. НТН возникала не только при непосредственном поражении структур ТН, но и при локализации патологического процесса в непосредственной анатомической близости к узлу ТН и его корешку. Это в равной степени касалось области передней, средней и задней черепных ямок.

Сосудистые изменения, вызывающие дисфункцию ТН в виде тригеминапьной невралгии, составили наибольшую группу пациентов. В 61,0% случаев обнаружен контакт или конфликт различных сосудов в области задней черепной ямки с чувствительным корешком ТН в зоне входа его в ствол мозга. По данным МРТ-исследования визуализированы различные сосуды, воздействующие на корешок ТН. У преобладающего большинства (90,6%) клиническая картина была представлена классической НТН с наличием односторонних приступообразных лицевых болей в зоне иннервации Vi, V2 и V3 (чаще всего V2 и V3), «курковых» зон, болезненностью точек Вапле и эффективностью препаратов карбамазепинового ряда. Результаты лучевого обследования в 36,1% случаев верифицированы в ходе предпринятого хирургического вмешательства. Чаще всего (84,3%) источником вазоневральной компрессии являлась BMA.

Среди пациентов с вазоневральной компрессией (191 наблюдение) нами выделены следующие степени анатомического взаимоотношения между корешком ТН и прилежащим сосудом: 1) контакт корешка нерва и сосуда (62,8%), 2) нейроваскулярный конфликт без деформации корешка ТН (20,4%) и 3) нейроваскулярный конфликт с деформацией корешка (16,8%). Контакт корешка нерва и сосуда подразумевает уменьшение диастаза между структурами в диапазоне от менее 2 до 0 мм. Нейроваскулярный контакт имел место у большинства пациентов с НТН, у которых с помощью МРТ-исследования было верифицировано наличие вазоневральной компрессии (средние цифры диастаза между структурами составили 0,8±0,3 мм).

Проведен дополнительный анализ с изучением коррелятивной связи каждой клинико-лучевой формы НТН с интенсивностью болевого синдрома и числом болевых приступов в сутки. При этом нейроваскулярный контакт с уменьшением параметра диастаза между корешком ТН и прилежащим сосудом обозначен как I степень ВНК. Нейроваскулярный конфликт без деформации компримированного корешка ТН прилежащим сосудом обозначен как II степень ВНК. И последующая стадия нарастания патологического процесса с деформацией корешка ТН прилежащим сосудом обозначена как III степень ВНК (табл. 4). Представленные данные свидетельствуют о нарастании интенсивности болевого синдрома и частоты приступов болевого синдрома в сутки в соответствии со степенью вазоневральной компрессии. Во всех группах пациентов обнаружена прямая и выраженная корреляционная связь.

Таблица 4

Частота и интенсивность болевого синдрома (М±т) среди пациентов с

вазоневральной компрессией различной степени (п = 191)

Параметры Степень вазоневральной компрессии

I степень II степень III степень

Интенсивность болей по ВАШ 58±4 66±5 73±6

Частота приступов в сутки 23±3 29±4 36±5

Коэффициент корреляции (г) 0,76 0,83 0,94

В работе представлены результаты диагностики у 337 пациентов с НТН, среди которых в 144 случаях (42,7%) проведено консервативное лечение и в 193 наблюдениях (57,3%) выполнены различного вида хирургические вмешательства.

При разработке алгоритма диагностики НТН с помощью лучевых методов обследования, включающих оптимизированные методики МСКТ и МРТ, нами получен патент РФ на изобретение № 2408270 от 10.01.2011 г. Сущность его (рис. 3) заключается в проведении МСКТ-исследования лицевого скелета с обеих сторон, оценки состояния всех каналов и отверстий периферических ветвей ТН, а также ЗЧС и ОНП с определением наличия экстракраниальной компрессии (ЭКК) тройничного нерва.

Рис. 3. Алгоритм диагностики невралгии тройничного нерва

Затем предпринимали МРТ-исследование и визуализировали корешок ТН, устанавливая наличие интракраниальной компрессии (ИКК) его в результате заболевания сосудов или опухолевого поражения головного мозга либо ВНК, манифестирующая в виде нейроваскулярного контакта или конфликта. Затем оценивали полученные результаты и диагностировали НТН с изолированной экстра- или интракраниальной компрессией ТН, либо их сочетание. Это имеет существенное значение при хирургическом лечении НТН, так как устранение только интракраниальной и экстракраниальной ТН при сочетанной форме заболевания может не привести к ожидаемому благоприятному результату. Сочетание ИКК или ЭКК структур ТН было обнаружено в 22,3% случаев.

Из 193 оперированных пациентов с НТН было осуществлено удаление опухолей головного мозга (7,2%) и предприняты хирургические вмешательства на сосудах головного мозга (5,7%). В 87,0% случаев осуществлены вмешательства на различных тригеминальных структурах. Следует подчеркнуть, что в ряде наблюдений у одного того же пациента было использовано несколько видов вмешательства (спирт-новокаиновая блокада, химическая деструкция фенолом, высокочастотная электродеструкция) и воздействие предпринято на различных структурах ТН по принципу «нарастающей радикальности», начиная с более простых видов вмешательства (спирт-новокаиновые блокады) с переходом, при их неэффективности, к более сложным методикам. Кроме того, хирургическое лечение начинали с воздействия на периферические ветви ТН, затем на чувствительном корешке ТН и, в последнюю очередь, предпринимали «открытые» операции типа МВД.

Непосредственная реакция на тот или иной способ воздействия была различной. При спирт-новокаиновых блокадах в половине наблюдений отмечали обострение болевого синдрома в течение нескольких часов с последующим его постепенным уменьшением на протяжении 7±3 суток. Более длительная ремиссия с отсутствием болей наблюдалась при использовании лазерной деструкции, однако

ее преимущество в сравнении с другими способами воздействия оказалось статистически недостоверным (р>0,05).

В связи с установленными различиями степени вазоневральной компрессии при НТН нами предложен способ выбора тактики лечения при интракраниальной нейроваскулярной компрессии ТН. Сущность его заключается в измерении расстояния между BMA (или другим компримирующим сосудом) и корешком ТН. Если оно составляет от 2 до 0 мм при отсутствии деформации корешка ТН, то имеет место нейроваскулярный контакт и выполняют пункционную операцию — деструкцию чувствительного корешка ТН в тригеминальной цистерне. Если расстояние между BMA (или другим компримирующим сосудом) и корешком ТН отсутствует и обнаружена его деформация, имеет место нейроваскулярный конфликт и выполняют открытую операцию - МВД корешка ТН.

Исход хирургического лечения оценивали в ближайшие (до 1 месяца) и отдаленные (от 6 месяцев) сроки после хирургического вмешательства с выделением 3 градаций: хороший результат, удовлетворительный результат и отсутствие эффекта. Под хорошим результатом подразумевали уменьшение частоты, длительности и интенсивности болевого синдрома со снижением дозировки применяемых лекарственных препаратов или полной отмены их приема.

Хорошие результаты были достигнуты у 147 пациентов (76,2%), удовлетворительные — в 39 случаях (20,2%) и отсутствие эффекта установлено только в 7 наблюдениях (3,6%). Наиболее благоприятные результаты получены при хирургическом лечении пациентов с ИКК тройничного нерва с хорошими исходами в 79,6% случаев. Менее благоприятные результаты получены при сочетании ИКК и ЭКК ТН с хорошими исходами в 60,0% случаев, что обусловлено отсутствием одновременного или последовательного устранения как ИКК, так и ЭКК тройничного нерва у всех пациентов с такой патологией.

Для определения диагностической информативности МСКТ и МРТ-исследований проведено ретроспективное изучение чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности методик у 193 оперированных пациентов (табл. 5). Установлено, что диагностическая информативность оптимизированного МСКТ-исследования при экстракраниальной компрессии ТН очень высока, что обусловлено использованием сравнительной морфометрии отверстий периферических ветвей ТН в области основания черепа и лицевого скелета.

Таблица 5

Диагностическая информативность оптимизированных МСКТ-исследований при

ЭКК и МРТ-исследований при ИКК структур ТН в % (п = 193)

Методы лучевой диагностики Показатели информативности

Se Sp Ас PVP PVN

МСКТ-исследование 95,2±1,1 95,8±1,2 95,6±1,0 96,0±1,3 96,3±1,2

МРТ-исследование 98,1±1,2 98,2±1,3 98,5±1,2 98,8±2,0 98,6±2,1

Диагностическая информативность оптимизированного МРТ-исследования при интракраниальной компрессии ТН еще более высока за счет морфометрии степени вазоневральной компрессии и выделения патологической ситуации в виде нейроваскулярного контакта и конфликта.

Использование оптимизированных методик лучевого обследования по предложенному алгоритму диагностики и хирургического лечения позволяют достичь хороших результатов в 76,2% случаев.

ВЫВОДЫ

1. МСКТ-исследование основания черепа и лицевого скелета с визуализацией каналов и выходных отверстий тройничного нерва в норме и у пациентов с тригеминальной невралгией выявляет значительную вариабельность их числа, формы, ширины и локализации по отношению к среднеглазничной линии, что необходимо учитывать при виртуальном планировании хирургического лечения.

2. Оптимизация протокола МСКТ-исследования при экстракраниальной компрессии периферических ветвей тройничного нерва заключается в измерении площади их выходных отверстий на основании черепа (овальное и круглое отверстия) и в области лицевого скелета (надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстия) и сравнительной морфометрии с обеих сторон. Показатели чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности этой методики высокие и составляют соответственно: Бе (95,2%), Бр (95,8%), Ас (95,6%), РУР (96,0%) и РУК (98,6%).

3. МРТ-исследование с помощью специальных программ (Р1ез1а-С) и дополнительного контрастирования позволяет установить степень вазоневральной компрессии в зоне входа чувствительного тригеминального корешка в ствол мозга. Она определяется величиной диастаза между корешком и прилежащим сосудом (чаще всего верхней мозжечковой артерией), составляющей в норме 2,4±0,3 мм, и которая проявляется в виде нейроваскулярного контакта либо конфликта без деформации и с деформацией корешка тройничного нерва при его невралгии. Показатели чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности этой методики высокие и составляют соответственно: Бе (98,8%), Бр (98,2%), Ас (98,5%), РУР (98,8%) и РУЫ (98,6%).

4. Разработан и апробирован у 337 пациентов алгоритм комплексного лучевого обследования тригеминальной невралгии, позволяющий диагностировать интракраниальную компрессию чувствительного корешка тройничного нерва, экстракраниальную компрессию его периферических ветвей и их сочетание, которое наблюдается в 22,3% случаев.

5. Алгоритм диагностики и принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения, среди которого целесообразно выделять пункционные и открытые операции. При использовании оптимизированных методик лучевого обследования и адекватного хирургического лечения на различных структурах тройничного нерва у 193 пациентов с фармакорезистентными формами тригеминальной невралгией достигнуты в ближайшие и отдаленные сроки после операции хорошие результаты в 76,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики невралгии тройничного нерва необходимо использовать МСКТ-исследование головы пациента со сравнительной морфометрией площади и ширины выходных отверстий периферических ветвей тройничного нерва на основании черепа и в области лицевого скелета с обеих сторон.

2. Среди пациентов с тригеминальной невралгией почти в каждом пятом случае имеет место сочетание интракраниальной и экстракраниальной компрессии тригеминапьных структур, что обуславливает особенности консервативного и хирургического лечения.

3. При вазоневральной компрессии, как причины тригеминальной невралгии, наиболее часто (в 84,3% случаев) компримирующим сосудом является верхняя мозжечковая артерия.

4. Степень вазоневральной компрессии в зоне входа чувствительного тригеминального корешка в ствол мозга определяется величиной диастаза между корешком и прилежащим сосудом. Она проявляется в виде нейроваскулярного контакта или конфликта без деформации и с деформацией корешка тройничного нерва.

5. На основании клинико-лучевых сопоставлений с использованием оптимизированных методик МСКТ и МРТ-исследования принимается решение о последующем консервативном или хирургическом лечении, среди которого целесообразно выделять пункционные и открытые операции.

6. Более длительная ремиссия с отсутствием болей наблюдается при использовании во время пункционного вмешательства лазерной деструкции периферических ветвей тройничного нерва.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Топольскова, Н.В. Варианты нейроваскулярного конфликта при тригеминальной невралгии / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, О.В. Могучая, В.И. Чудина. - Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. - СПб, 2008. - С. 172.

2. Топольскова, Н.В. Значение лучевой диагностики в хирургическом лечении невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, Н.В. Топольскова. - Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения.-СПб, 2008.-С. 172-173.

3. Топольскова, Н.В. Способы лечения невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, A.B. Иваненко, Н.В. Топольскова. - Современная лазерная медицина: Сб. статей, вып. 2. - М, 2008. - С. 124 - 125.

4. Топольскова, Н.В. Дифференциальная диагностика лицевых болей / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, Е.А. Теренкаль, Н.В. Топольскова, Т.А. Каурова. -Материалы научно-практической конференции: Современные вопросы нейрохирургии. - Саратов, 2008. - С. 173 - 175.

5. Топольскова, H.B. Комплексная лучевая диагностика прозопалгий / В.В. Щедренок, О.В. Могучая Е.А., Н.В. Топольскова, A.B. Иваненко. -Материалы IV съезда нейрохирургов Украины. - Днепропетровск, 2008. - С. 172 — 173.

6. Топольскова, Н.В. Лучевая диагностика при невралгии тройничного нерва / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, A.B. Иваненко, О.В. Могучая, Е.А. Теренкаль, Т.А. Каурова. — Материалы научно-практической конференции: Современные вопросы нейрохирургии. - Саратов, 2008. - С. 210-212.

7. Топольскова, Н.В. Значение комплексного лучевого обследования в диагностике лицевых болей / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, Н.В. Топольскова, Е.А. Теренкаль, Т.А. Каурова - Материалы научно-практической конференции: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. — Ростов-на-Дону, 2008. — С. 182- 183.

8. Топольскова, Н.В. Способы воздействия на периферические ветви тройничного нерва при его невралгии / В.В. Щедренок, A.B. Иваненко, О.В. Могучая, Н.В. Топольскова, Т.А. Каурова — Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2009. - Том 168, № 2. - С. 50 - 52.

9. Топольскова, Н.В. Современные возможности диагностики тригеминальной невралгии / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, A.B. Иваненко, О.В. Могучая, Е.А. Теренкаль, И.В. Яновская — Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - Вестник Российской BMA. -2009 -№ 1 (25), приложение (часть II). - С. 927.

10. Топольскова, Н.В. Клинико-лучевые критерии различных форм невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, Н.В. Топольскова -Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. - СПб., 2009. - С. 188.

11. Топольскова, Н.В. Классификация невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, A.B. Иваненко, Н.В. Топольскова - Материалы научно-практической конференции: Травма и заболевания нервной системы. - Кострома, 2009.-С. 133- 134.

12. Топольскова, Н.В. Оптимизация диагностики и лечения тригеминальной невралгии / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова. -Украинский нейрохирургический журнал. - 2009, № 3 (47). - С. 33.

13. Топольскова, Н.В. Лучевая диагностика тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, A.B. Иваненко, О.В. Могучая. - Материалы XXII межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. - Липецк, 2009.-С. 264-265.

14. Топольскова, Н.В. Различные варианты нейроваскулярного конфликта при невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, A.B. Иваненко, О.В. Могучая. — Материалы научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. - Балаково, 2009. - С. 169 -171.

15. Топольскова, Н.В. Способ диагностики невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, A.B. Иваненко, О.В. Могучая, Н.В. Топольскова. -

Патент № 2408270, приоритет от 29.07.2009 г., опублнковапо 10.01.2011 г. -Бюл. Изобретения. Полезные модели. - 2011, № 1. - С. 429.

16. Топольскова, Н.В. Лучевая диагностика лицевых болей / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, Н.В. Топольскова, О.В. Могучая. - Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Травма и заболевания нервной системы. - Вологда, 2010. - С. 60 - 62.

17. Топольскова, Н.В. Диагностика и лечение тригеминальной невралгии в пожилом возрасте / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, Н.В. Топольскова, О.В. Могучая. - Материалы XV Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. - СПб., 2010. - С. 64 - 65.

18. Топольскова, Н.В. Значение нейровизуализационного исследования в диагностике и хирургическом лечении невралгии тройничного нерва / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, К.И. Себелев, О.В. Могучая. - Материалы Всероссийского форума: Пироговская хирургическая неделя. - СПб., 2010. - С. 895 -896.

19. Топольскова, Н.В. Клинико-лучевые сопоставления при невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, К.И. Себелев, О.В. Могучая. - Материалы Невского радиологического форума. - СПб., 2011. - С. 272 -273.

20. Топольскова, Н.В. СКТ-метрия лицевого скелета в диагностике компрессии периферических ветвей тройничного нерва при невралгии / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, О.В. Могучая, К.И. Себелев, A.B. Иваненко. -Материалы X Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. - СПб., 2011. - С. 248 - 249.

21. Топольскова, Н.В. Способ диагностики компрессии периферических ветвей тройничного нерва при невралгии / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, О.В. Могучая, К.И. Себелев, A.B. Иваненко. - Патент № 2469649 от 20.12.2012 г., приоритет от 30.09.2011 г. Опубликовано 20.12.2012 г.

- Бюл. Изобретения (патенты). - 2012. - № 35. - С. 62.

22. Топольскова, Н.В. Изучение каналов и отверстий периферических ветвей тройничного нерва с помощью спиральной компьютерной томографии лицевого скелета / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, К.И. Себелев, О.В. Могучая.

- Материалы IV научно-практической конференции неврологов СЗФО Российской Федерации с международным участием: Актуальные проблемы неврологии. -Сыктывкар, 2011. - С. 174 - 175.

23. Топольскова, Н.В. Спиральная компьютерная томография лицевого скелета в визуализации каналов и отверстий периферических ветвей тройничного нерва в норме / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, К.И. Себелев, О.В. Могучая. -Материалы X Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. - СПб., 2011. - С. 241.

24. Топольскова, Н.В. Воздействия на периферические ветви тройничного нерва при невралгии / В.В. Щедренок, A.B. Иваненко, Н.В. Топольскова, К.И. Себелев, О.В. Могучая. - Пермский медицинский журнал. -2011.-Том 28,№ 2 - С. 16-20.

25. Топольскова, Н.В. МРТ-диагностика в аспекте нейрохирургического лечения невралгии тройничного нерва / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, К.И.

Себелев, О.В. Могучая // Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов: Радиология-2011. - М., 2011. - С. 438 - 439.

26. Топольскова, Н.В. Лучевая диагностика в аспекте хирургического лечения тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, К.И. Себелев, О.В. Могучая // Материалы научно-практической конференции с международным участием: Илизаровские чтения. - Курган, 2011. - С. 563 - 564.

27. Топольскова, Н.В. Нейроваскулярный конфликт и контакт при тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. -Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Сосудистые заболевания нервной системы. — СПб., 2011. — С. 68 — 69.

28. Топольскова, Н.В. Алгоритм диагностики невралгии тройиичпого нерва / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, О.В. Могучая, К.И. Себелев. -Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. - 2011. -Том III, №4 - С. 31 - 36.

29. Топольскова, Н.В. Лучевая диагностика тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, К.И. Себелев. - Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. СПб., 2012,- С. 169- 170.

30. Топольскова, Н.В. Нейроваскулярный конфликт при невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, О.В. Могучая, К.И. Себелев. - Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. СПб., 2012. - С. 75 - 77.

31. Топольскова, Н.В. Алгоритмизация лучевой диагностики лицевых болей / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, Н.В. Топольскова, К.И. Себелев // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов: Радиология-2012. - М., 2012. - С. 676 - 677.

32. Топольскова, Н.В. Нейровизулизация при тригеминальной невралгии /

B.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, О.В. Могучая, К.И. Себелев. - Материалы сибирского международного нейрохирургического форума. - Новосибирск, 2012. -

C. 5.

33. Топольскова, Н.В. Современные методы лучевой диагностики тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, К.И. Себелев. — Материалы научно-практической конференции с международным участием: Медицина: достижения нового века. - Коста-Брава (Испания), 2012. - С. 33-34.

34. Топольскова, Н.В. Роль СКТ в диагностике патологии головного мозга и лицевого скелета при тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, К.И. Себелев. - Материалы VI Невского радиологического форума. - СПб., 2013. - С. 14.

35. Топольскова, Н.В. СКТ и МРТ-исследование при тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. - Материалы VI Невского радиологического форума. - СПб., 2013. - С. 15.

36. Топольскова, Н.В. Алгоритм клинико-лучевой диагностики невралгии тройничного нерва в аспекте хирургического лечения / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, А.В. Холин, К.И. Себелев, О.В. Могучая. - Учебное пособие. -СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. - 48 с.

37. Топольскова, Н.В. СКТ и МРТ-исследование при тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. - Российский нейрохирургический журнал им. проф. АЛ. Поленова. - 2013. - Том V. Специальный выпуск. Сборник тезисов. - С. 108 - 109.

38. Топольскова, Н.В. Диагностика тригеминальной невралгии с использованием специальных MP-программ и СКТ / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. - Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов: Радиология-2013. - М., 2013. - С. 421 -422.

39. Топольскова, Н.В. Комплексный подход к диагностике и лечению тригеминальной невралгии/ Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, К.И. Себелев - Материалы научно-практической конференции: Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном научном центре. - СПб., 2013. -С. 58.

40. Топольскова, Н.В. Лицевая и головная боль. Клинико-лучевая диагностика и хирургическое лечение / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, Т.В. Захматова, О.В. Могучая. К.И. Себелев - СПб.: Изд-во Ленинградского областного института развития образования, 2013. - 416 с.

41. Топольскова, Н.В. Невралгия тройничного нерва. Клиника, диагностика и лечение / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, В.И. Чудина, О.В. Могучая, К.И. Себелев - СПб.: Изд-во ЛОИРО, 2014. - 328 с.

42. Топольскова, Н.В. Возможности СКТ и МРТ-исследований в определении степени компрессии тройничного нерва на экстра- и интракраниальном уровне / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, К.И. Себелев. — Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2014. - Том VI, Специальный выпуск. - С. 84.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

ВИ - взвешенное изображение

ВМА - верхняя мозжечковая артерия

ВНК - вазоневральная компрессия

ЗЧС - зубочелюстная система

ИКК - интракраниапьная компрессия

ИП - импульсная последовательность

МВД - микроваскулярная декомпрессия

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НТН - невралгия тройничного нерва

ОНП - околоносовые пазухи

ТН - тройничный нерв

ЭКК - экстракраниальная компрессия

Ас - accuracy (точность)

FIESTA - Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition FLAIR - инверсия-восстановление с подавлением сигнала воды FSE - быстрое спин-эхо

MIP - maximum intensity projection (проекция максимальной интенсивности) MPR - Multiplanar Reconstruction (мультипланарная реконструкция) PVN - predictive value negative (прогностичность отрицательного результата) PVP - predictive value positive (прогностичность положительного результата) SE - спин-эхо

Se - sensitivity (чувствительность) Sp — specificity (специфичность)

SPGR — spoiled gradient echo (некогерентное градиентное эхо)

ТЕ - время эхо

TR - время повторения

VI - первая ветвь тройничного нерва

V2- вторая ветвь тройничного нерва

V3 - третья ветвь тройничного нерва

Топольскова Н.В. Возможности комплексной лучевой диагностики невралгии тройничного нерва для выбора тактики хирургического лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.18 -нейрохирургия / Топольскова Наталья Викторовна. - СПб., 2014 - 23 с.

Подписано в печать « 24 » апреля 2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 120 экз. Заказ № 4964

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.